SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de Informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Sarampin cdigo INS: 730 - Rubola cdigo INS: 710

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-022 V:03 AO 2014

B. Tipo de ID* C. N de identificacin

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. INFORMACIN GENERAL
5.1 Nombre del padre o de la madre del paciente
Cdigo

5.2 Ocupacin del padre o de la madre

5.3 Direccin del trabajo

5.4 Caso detectado por

1. Consulta

2. Laboratorio

3. Bsqueda activa institucional

5.5 Vacuna contra el sarampin 5.5.1 Dosis

4. Bsqueda activa comunitaria

5.5.2 ltima dosis (dd/mm/aaaa)

1. S
2. No
3. Desconocido

5.6 Vacuna contra la rubola

1. S
2. No
3. Desconocido

1. Carn
2. Verbal
3. Registro de salud o RIPS

5.6.2 ltima dosis (dd/mm/aaaa)

5.6.1 Dosis

5. Investigacin de contactos

5.5.3 Fuente

6. Comunidad

8. Desconocido

1. Sarampin S
3. Triple viral SRP

2. Sarampin rubola SR

5.6.4. Tipo de vacuna

5.6.3 Fuente

1. Carn
2. Verbal
3. Registro de salud o RIPS

7. Otros

5.5.4. Tipo de vacuna

1. Sarampin S
3. Triple viral SRP

2. Sarampin rubola SR

6. DATOS CLNICOS

6.5 Inicio de erupcin (dd/mm/aaaa)

/
6.10 Adenopata?

6.11 Artralgia?

1. S
2. No
3. Desconocido

6.12 Embarazada? 6.13 Nmero de semanas

1. S
2. No
3. Desconocido

1. S
2. No
3. Desconocido

6.8 Coriza?

1. S
2. No
3. Desconocido

Das

1. Mculo papular
2. Vesicular

6.7 Tos?

6.6 Duracin de la erupcin

6.4. Tipo de erupcin

6.3 Inicio de fiebre (dd/mm/aaaa)

6.2 Diagnstico inicial CIE 10

6.1. Visita domiciliaria (dd/mm/aaaa)

3. Otro
4. Desconocido

6.9 Conjuntivitis?

1. S
2. No
3. Desconocido

1. S
2. No
3. Desconocido

6.14 Lugar probable de parto Departamento/municipio

Cdigo

Semanas

7. POSIBLE FUENTE DE INFECCIN

7.1 Hubo contacto con otro caso confirmado de sarampin/rubola 7 - 23
1. Sarampin
das antes de inicio de la erupcin?
7.2 Hubo algn caso confirmado de sarampin/rubola en el rea antes de
1. Sarampin
este caso?
7.3 Viaj durante los 7-23 das previos al inicio de la erupcin?
7.4 A dnde?
1. S
2. No
3. Desconocido

2. Rubola

3. Ambos

2. Rubola

3. Ambos

4. Ninguno

5. Desconocido

4. Ninguno
Departamento

7.5 Tuvo contacto con una mujer embarazada entre los cinco das antes del inicio y los siete das despus del inicio de los sntomas?

1. S

5. Desconocido
Municipio

2. No

3. Desconocido

8. DATOS DEL LABORATORIO

Tome una muestra de sangre al primer contacto con el caso; a todo caso que est en los primeros siete das de inicio de erupcin, tome adicionalmente muestra para aislamiento y deteccin viral (hisopado nasal/farngeo y orina)

8.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

8.2 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

8.3 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)

/
/
8.4 Fecha de toma (dd/mm/aaaa)
/
/
Marque as

Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)
Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

Valor registrado
Valor registrado
Valor registrado
Valor registrado

MUESTRA 1. Sangre - 2. Orina - 3. Hisopado

PRUEBA
2. IgM INDIRECTA - 3. IgGEIA - 4.PCR - 5. AISLAMIENTOS -6. OTRA - 7. DESCONOCIDA
AGENTE
1. SARAMPIN - 2. RUBEOLA - 3. DENGUE - 4. CITOMEGALOVIRUS - 7. HERPES 6 - 55 - PARVOVIRUS B19 - 8. OTRO - 9. DESCONOCIDO
RESULTADO 1. POSITIVO - 2. NEGATIVO - 3. NO PROCESADA - 4. INADECUADO - 5.DUDOSO - 9. DESCONOCIDO

9. SEGUIMIENTO, AJUSTES Y CLASIFICACIN FINAL

9.2 Hubo monitoreo rpido de cobertura?
9.3 Se hizo seguimiento a contactos?

9.1 Hubo vacunacin de bloqueo?

1. S

Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepcin (ddmm/aaaa)

2. No

1. S

3. Desconocido

2. No

3. Desconocido

9.4 Si el caso fue confirmado, seale fuente de infeccin

1. Importado

2. Relacionado con importacin

3. Fuente desconocida

9.6 Si el caso es descartado, seale el criterio para descartar

1. Laboratorio

2. Reaccin vacunal

3. Dengue

correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

4. Parvovirus B19

4. Autctono
5. Herpes 6

1. S

2. No

3. Desconocido

9.5 Si el caso fue importado o relacionado con

importacin De qu pas?
6. Reaccin alrgica

7. Otro diagnstico

0645028634