TALLER DE

ANTICOAGULACIN ORAL
EN ATENCIN PRIMARIA

Rafael Alonso Roca, mdico de familia Centro de Salud de Grin, Area 10 Madrid

ANTICOAGULACIN ORAL EN ATENCIN PRIMARIA.

Los anticoagulantes orales clsicos o antivitamina K (aVK) son frmacos utilizados
desde hace 60 aos en la prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica. El
tratamiento anticoagulante oral (TAO) presenta unas caractersticas especiales que hacen
necesario un cuidadoso control de su dosificacin y una continua vigilancia clnica y analtica.
Por ello, el hematlogo fue tradicionalmente el encargado del control del TAO en nuestro
pas, a travs de la existencia de unidades de anticoagulacin en los hospitales que
garantizaban la calidad de la asistencia. Estas especiales caractersticas del TAO se pueden
resumir en:
- Dosis diaria muy variable en cada individuo.
- Escasa separacin entre dosis insuficiente y excesiva.
- Interferencias con otros frmacos y por cambios en la dieta.
- Complicaciones hemorrgicas a pesar de un buen control.
- Necesidad de controles analticos frecuentes.
Un control inadecuado no slo hace al TAO ineficaz en la prevencin de la
enfermedad tromboemblica, sino que puede generar complicaciones graves o mortales.

1. EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA Y EL PACIENTE ANTICOAGULADO.

Posteriormente se produjeron una serie de evidencias que indican que pueden existir
ventajas en el seguimiento clnico del TAO por parte de los mdicos de AP:
-

Los ensayos clnicos de los aos 80 y 90 dieron lugar a un aumento de indicaciones de

TAO, con el consiguiente aumento de pacientes anticoagulados, principalmente en lo que
respecta a la fibrilacin auricular no valvular. Adems, cada vez son pacientes de ms
edad, con mayor dificultad de desplazamiento. Esto conllev la correspondiente
sobrecarga asistencial de las unidades de control hospitalarias.

El desarrollo y expansin del nuevo modelo de AP en los aos 90, con la mejor formacin
clnica de sus profesionales.

La estandarizacin de la medicin del tiempo de protrombina para el TAO en 1985,

mediante la utilizacin del INR en Espaa a partir de los aos 90, junto con la
disminucin de los niveles recomendados para las distintas indicaciones, ha
proporcionado una mayor seguridad en el tratamiento.

La importancia de la accesibilidad a los servicios sanitarios en AP: proximidad del

domicilio al centro de salud, consulta a demanda, posibilidad de extraccin en domicilio si
es necesario.

La importancia en el seguimiento del TAO de la atencin integral al paciente, ya que el

mdico de AP es el encargado de manejar los procesos intercurrentes y el resto de la
medicacin.

La buena situacin de AP (enfermera) para la educacin sanitaria, fundamental en estos

pacientes.

2. FISIOLOGA DE LA COAGULACIN SANGUNEA.

El sistema hemosttico est constituido por un endotelio vascular ntegro y la presencia
en el torrente circulatorio de plaquetas y factores de coagulacin. Su principal funcin es
mantener la fluidez de la sangre y detener la hemorragia cuando se produce un dao
vascular. Se requiere un complejo equilibrio entre los mecanismos de coagulacin o de
formacin de fibrina, y los mecanismos fibrinolticos o de destruccin de aqulla.
El cogulo de fibrina es el resultado final de la activacin del sistema hemosttico en el
que se distinguen tres fases imbricadas entre s: vascular (vasoconstriccin local),
plaquetaria (formacin de la red plaquetaria, liberacin de factores que aumentan la
vasoconstriccin y la adherencia plaquetaria e inicio de la coagulacin plasmtica) y la
coagulacin.
La coagulacin es la interaccin de unas protenas plasmticas denominadas factores
de coagulacin, cuyo objetivo final es la formacin de fibrina. El modelo clsico de las dos
vas de la coagulacin, intrnseca y extrnseca, se ha revisado en los ltimos aos,
integrndose en una nica va (figura 1). Este sistema est regulado por una serie de
enzimas inhibidores de la coagulacin: antitrombina-III, protena C y protena S.
Las fases vascular y plaquetaria constituyen la hemostasia primaria, que puede ocluir
un vaso lesionado si es de pequeo calibre. Si no es suficiente, entra en funcionamiento la
coagulacin plasmtica o hemostasia secundaria crendose una red de fibrina que
consolida el tapn plaquetario, siendo al final degradado por el sistema fibrinoltico (figura
2) y cubierta la lesin de la pared vascular por endotelio.
Figura 1: Va nica de la coagulacin

TF + VII
FOSFOLIPIDOS
TF-VII
TF-VIIa

IX
VIIIa

VIII

IXa

Xa

Va
XIII
FIBRINA

TROMBINA

PROTROMBINA

XIIIa

POLIMEROS
DE FIBRINA

FIBRINA

FIBRINOGENO

TF: Factor tisular

Figura 2: Esquema del sistema fibrinoltico.

Activador del
plasmingeno
Inhibidor del Activador
del Plasmingeno

PLASMINGENO

PLASMINA

2-Antiplasmina
FIBRINA

PRODUCTOS DE DEGRADACIN
DE LA FIBRINA

3. FARMACOLOGA DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (aVK).

-

Los aVK se utilizan para la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad

tromboemblica. No se usan en las trombosis agudas, ya que no tienen accin
inmediata ni actan sobre la fibrina ya formada.
Mecanismo de accin: inhiben la sntesis de factores de la coagulacin vitamina Kdependientes: factores II, VII, IX y X, as como dos protenas anticoagulantes:
protenas C y S, de la forma siguiente:
Inhiben el paso de vitamina K epxido (inactiva) a vitamina K reducida
(hidroquinona), que es la forma activa. sta es cofactor necesario para la
carboxilacin de los factores, necesaria para su unin al calcio.

Residuos c. glutmico

Carboxilasa

Vit. K reducida
Vitamina K
reductasa

-carboxiglutmico

Vitamina K epxido

aVK

Vitamina K
epxido reductasa

Vitamina K

El descenso de los factores en plasma depende de la semivida de cada uno: factor

VII y protena C (6 horas), IX (24 horas), X (30-40 horas) y II (60 horas)
Vitamina K:
K1: fitomenadiona (verdura, alimentos), liposoluble. Konakion (ampollas de 10
mg/ml).
K2: menaquiona (flora intestinal)
K3: menadiona, hidrosoluble, de sntesis. Kaergona (ampollas im e iv).

Los aVK poseen una estructura semejante a la vitamina K. Se clasifican en:

Derivados de la 4-hidroxicumarina: dicumarol, acenocumarol, warfarina,
femprocumn y biscumacetato.
Derivados de la indan 1 3 diona: fenindiona y difenadiona.
Los ms utilizados:
Warfarina (Aldocumar 1, 3, 5 y 10 mg): ms usado en EEUU y Gran Bretaa.
Acenocumarol (Sintrom: 1mg, 60 comp.; 4 mg, 20 comp.)
Farmacocintica:
Absorcin oral (primera porcin de intestino delgado).
Pico mximo a las 3 horas. Semivida de 24 horas.
Unin a protenas plasmticas en un 97%.
Atraviesan barrera placentaria y mnimamente a leche materna.
Biotransformacin en hgado a derivados no anticoagulantes y eliminacin renal.

4. NECESIDAD DE CONTROL ANALTICO.

El control analtico peridico es imprescindible por diversas razones:

La respuesta a una misma dosis es individual por:
Diferencias en la absorcin y aclaramiento metablico.
Diferencias en la respuesta hemosttica a las distintas concentraciones del TAO.
La respuesta es inestable (diferencias en el mismo individuo a lo largo del tiempo) por:
Factores farmacocinticos ya mencionados. Disfuncin heptica y renal.
Factores farmacodinmicos: dieta (vegetales verdes, alcohol), administracin de
frmacos, malabsorcin, malnutricin, diarrea, fiebre, hipertiroidismo. Tratamiento
de la insuficiencia cardiaca (al revertir la congestin heptica, aumento de la
sntesis de factores por lo que disminuye efecto del TAO).
Existe un estrecho margen teraputico, entre dosis insuficiente y excesiva.
Factores tcnicos:
Incorrecciones en la prueba de laboratorio.
Mal cumplimiento del paciente.
Mala comunicacin entre paciente y mdico.

5. ANALTICA PARA EL CONTROL DEL TAO

Es el tiempo de protrombina. Se realiza aadiendo tromboplastina (factor tisular) y
calcio a un plasma anticoagulado con citrato. Se mide el tiempo que tarda en formarse
fibrina.
Es sensible a 3 de los 4 factores vitamina K-dependientes (II, VII y X), as como al V y
fibringeno. Existen diferentes formas de expresin:
-

Porcentaje de actividad de protrombina:

No se puede comparar entre los diferentes laboratorios, ya que los resultados
dependen de la tromboplastina (reactivo) utilizada. sta tiene diferentes
sensibilizadas segn su origen y proceso de obtencin.
Fue hasta hace 20 aos la forma ms frecuentemente utilizada; debe sustituirse
siempre en los pacientes con TAO por el INR.

Ratio: t protrombina paciente/t protrombina control. Sigue influyendo la sensibilidad

de la tromboplastina utilizada.

- INR (Razn normalizada internacional).

Incorpora un factor de correccin, el ndice de sensibilidad internacional (ISI), para
cada tromboplastina.
La OMS design una tromboplastina de referencia internacional, con un ISI = 1.
Cuanto ms cercano a 1 es el ISI, ms sensible es el reactivo.
INR = RatioISI .
Los resultados interlaboratorios son comparables (todava puede haber fallos por
errores en la calibracin de aparatos inexactitudes en el ISI). Se establecen los
rangos teraputicos con INR.

6. EFECTOS ADVERSOS.
- Hemorragias: Se pueden clasificar, de forma prctica para el manejo clnico, en:
- Poco significativas: conjuntival, epistaxis leve, esputos sanguinolentos,
gingivorragia nocturna, equimosis aisladas, sangre roja en heces, metrorragia.
- Obligan a control temprano: epistaxis recidivante, gingivorragia recidivante,
equimosis grandes espontneas, esputos hemoptoicos, hematuria.
- Remitir a urgencias hospitalarias: cefalalgia brusca intensa, prdida brusca de
visin, prdida de conciencia, alteraciones en el habla, parlisis de miembros,
dolor brusco o hinchazn de miembros, disnea brusca con dolor en trax, epistaxis
u otras hemorragias externas incohercibles, hemoptisis, hematemesis, melenas,
hematoma de pared abdominal, abdomen agudo.
Incidencia: 5-30%.
Con ms frecuencia en los 3 primeros meses de tratamiento.
Severas: 1%. Mortalidad 0,5-1%.
La hemorragia intracraneal es la ms grave.
La H. gastrointestinal y urinaria, las ms frecuentes, pero pueden producirse en
cualquier localizacin.
Aunque el paciente est en TAO, siempre buscar causa subyacente de la
hemorragia.
Son ms frecuentes con INR > 5.
Factores de riesgo: hipertensin, disfuncin renal o heptica, ictus, antecedentes de
hemorragias, labilidad en el control del TAO, edad > 65 aos y antecedentes de
drogas o alcohol.
- Hipersensibilidad (excepcional)
- Intolerancia gastrointestinal.
- Osteoporosis.
- Alopecia.
- Prurito. Urticaria.
- Uricosuria.
- Teratogenicidad: ms frecuente entre semanas 6 y 9 (abortos, hemorragias, hipoplasia
nasal, alteraciones epifisiarias y del SNC). Semanas antes del parto, hemorragia fetal y
placentaria.

Sndrome del dedo prpura: decoloracin dolorosa de caras laterales y plantar de los
dedos de los pies. Suele ser transitorio al inicio del tratamiento. No es necesario cesar
el TAO.
Necrosis hemorrgica de la piel (en pacientes con dficit de protena C o S): raro,
aparece al 3-10 da del inicio del TAO. Afecta a zonas con abundante tejido celular
subcutneo (mamas, nalgas, muslos) y es ms frecuente en mujeres. Se debe a una
trombosis de la microvasculatura cutnea. Se debe suspender el TAO y aportar protena
C (plasma fresco). Despus reiniciar lentamente el TAO.

7. INTERACCIONES.
Mecanismos:
Aumento del efecto del TAO:
- Disminucin de su metabolismo (por inhibicin de la sntesis o funcin de las enzimas,
competicin por ellas).
- Desplazamiento de la fijacin a protenas plasmticas.
- Disminucin de la sntesis de factores de la coagulacin o aumento del catabolismo de los
mismos.
- Interferencia con otros componentes de la hemostasia (plaquetas, fibrinolisis).
- Disminucin de la sntesis y/o absorcin intestinal de vitamina K, o bien alteracin en el
metabolismo o distribucin de la vitamina.
Reduccin del efecto del TAO:
- Aumento de su metabolismo por induccin enzimtica
- Disminucin de la absorcin.
- Aumento de la sntesis de factores de la coagulacin.
Las interacciones medicamentosas son una de las causas ms frecuentes de alteracin
de la respuesta al TAO. En la tabla 1 se pueden ver los frmacos de uso en AP que con ms
frecuencia afectan a los pacientes con TAO (en maysculas, los ms importantes).
Otros factores no medicamentosos: dieta (Tabla 2), alcohol, enfermedades hepticas y
renales, hipermetabolismo (fiebre, hipertiroidismo), edad avanzada, insuficiencia cardiaca
(sobre todo despus del tratamiento, al disminuir la congestin heptica), alteraciones de la
absorcin intestinal, infecciones, tumores.

TABLA 1: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES.

GRUPO

Interaccionan con el TAO

Recomendados

Digestivo

Potencian: Anticidos con magnesio, cimetidina, omeprazol, cisaprida.

Inhiben: Sucralfato, mesalazina, misoprostol.

Almagato, magaldrato, ranitidina, famotidina, metoclopramida,

loperamida, pantoprazol, lactulosa, psyllium.

Cardiovasculares

Potencian: AMIODARONA, quinidina, propafenona, dipiridamol, TICLOPIDINA, diazxido, cido

etacrnico, propanolol, metoprolol, metildopa, fosinopril, pentoxifilina.
Inhiben: Espironolactona, indapamida, clortalidona.

Antagonistas del calcio, isosrbide, hidroclorotiacida, furosemida,

digoxina, prazosn, hidralazina, captopril, enalapril, atenolol,
bisoprolol, losartan, irbesartan, candesartn, valsartn.

Hipolipemiantes

Potencian: CLOFIBRATO, FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO, gemfibrozilo, cido nicotnico,

probucol, lovastatina, simvastatina, fluvastatina.
Inhiben: COLESTIRAMINA, Colestipol.

Pravastatina, atorvastatina (sta con precauciones, mejor monitorizar

INR).

Sistema nervioso

Potencian: IMAO, antidepresivos tricclicos, paroxetina, primidona,.

Inhiben: BARBITURICOS, carbamazepina, haloperidol, FENITONA (potencia inicialmente),
mianserina, trazodona, clordiazepxido, glutetimida.

Benzodiacepinas, meprobamato, ergotamina, levodopa, biperideno,

fluoxetina, sertralina, citalopram, venlafaxina, valproato, etosuximida
rivastigmina, donecepilo, clorpromacina, haloperidol, olanzapina,
risperidona..

Endocrino

Potencian: Prednisona a altas dosis, esteroides anabolizantes, clorpropamida, tolbutamida, acarbosa,

tiroxina, glucagn, danazol, propiltiouracilo, carbimazole.

Insulina, glibenclamida, metformina, repaglinida, ciproterona,

finasteride.

Inhiben: estrgenos, anticonceptivos orales.

Antiinfecciosos

Potencian: COTRIMOXAZOL, cefalosporinas de 2 y 3 generacin, aminoglucsidos, eritromicina,

CLARITROMICINA, azitromicina, clindamicina, cloxacilina, aztreonam, isoniacida,
MICONAZOL, FLUCONAZOL, KETOCONAZOL cido nalidxico, penicilina G a altas dosis,
quinina, SULFONAMIDAS, TETRACICLINAS, cloramfenicol, METRONIDAZOL, quinolonas.
Inhiben: RIFAMPICINA, GRISEOFULVINA, dicloxacilina.

Amoxicilina, ampicilina, amoxi-clavulnico, josamicina,

roxitromicina, cido pipemdico, mebendazol, terbinafina,
fanciclovir.

Aparato locomotor

Potencian: AAS y SALICILATOS, FENILBUTAZONA, diflunisal, fenoprofen, flurbiprofen, cido

mefenmico, indometacina, ketoprofeno, piroxicam, sulindac, sulfinpirazona, dipironas (metamizol),
alopurinol, paracetamol a altas dosis, tramadol, dextropopoxifeno, glucosamina, rofecosib, celecoxib.

Paracetamol, codena, diclofenac, ibuprofen, naproxeno, ketorolaco,

nabumetona, meloxicam, colchicina (si no provoca diarrea).

Otros

Potencian: alcohol (consumo agudo), disulfiram, vitaminas A y E a dosis altas, interfern,

tamoxifeno, ciclosporina, L-carnitina.
Inhiben: alcohol (consumo crnico), vitamina K, xantinas.

Vitamina C, bifosfonatos, difenhidramina, broncodilatadores,

budesonida, N-acetilcistena, dextrometorfan Vacuna antigripal.

NOTA: Los AO potencian, con riesgo de toxicidad, a sulfonil ureas, tolbutamida, clorpropamida, difenilhidantoina.
Los frmacos escritos con maysculas son desaconsejados. El resto se pueden usar con precaucin.

TABLA 2: INTERACCIONES POR LA DIETA Y MEDICINAS

ALTERNATIVAS
Alimentos con alto
contenido en Vitamina K

Alimentos con contenido

medio/moderado de
vitamina K
Medicinas alternativas

Otros

Espinaca, coliflor, col rizada, coles de Bruselas, t verde, alfalfa,

hojas de castao de Indias, cilantro, amaranto, perejil, menta,
brcoli, grelos, hojas de rbano, alcachofa, ortigas, piel de
pepino, aguacate, endibia, algas marinas.
Guisantes, hojas verdes de lechuga, judas verdes, legumbres,
esprragos, zanahoria, apio, piel de manzana y ciruela, aceite de
soja, maz, pltano, hgado y riones, pistachos, tomate verde.
Potencian: ajo (grandes cantidades) o perlas de ajo, ginkgo
biloba, salvia, papaya, matricaria.
Inhiben: ginseng, coenzima Q10, t verde, hierba de San Juan,
soja.
No alteran: jalea real, manzanilla, jenjibre, valeriana. No hay
datos sobre la homeopata
- El estrs puede aumentar el INR.
- En primavera y verano puede disminuir el INR, pero parece
que es por los cambios dietticos.

Notas:
- Hervir, cocinar, congelar o el microondas no alteran el contenido en vitamina K de
los alimentos.
- Se debe recomendar a los pacientes respecto a los alimentos con vitamina K que
eviten cambios drsticos y el aporte sea ms o menos constante. Las dietas
especiales (adelgazamiento o por problemas metablicos) deben tenerse en cuenta al
iniciarse o suspenderse.

8. MANEJO CLNICO.
8.1. INICIO DE TRATAMIENTO.
- Antes de comenzar un TAO es necesario realizar una valoracin en cada paciente del
riesgo individual de hemorragias (contraindicaciones del frmaco), sobre todo en los
mayores de 75 aos con fibrilacin auricular, en los que la indicacin debe valorarse con
cuidado: riesgo de traumatismo por barreras arquitectnicas, inestabilidad inexistencia de
cuidadores responsables, modificacin frecuente de la dieta y hbitos de vida (rotacin por
domicilios), polimedicacin.
- Los riesgos modificables deben ser evaluados y controlados antes de empezar el TAO:
alcohol, paciente mal cumplidor.
- Cuando la necesidad de anticoagulacin es urgente, se comienza con heparina y
anticoagulantes orales de forma simultnea, lgicamente durante el ingreso hospitalario,
suspendiendo la heparina cuando el INR est en niveles adecuados al menos 2 o 3 das.
- Sin embargo, cuando la situacin no es urgente, por ejemplo, en el caso de la fibrilacin
auricular crnica, se puede comenzar el TAO en AP.
- La dosis inicial suele ser de 1-2 mg de acenocumarol 2,5-5 mg de warfarina (dosis
menores en ancianos, malnutridos, insuficiencia heptica renal). Posteriormente se
realiza un control a los 2 das, y despus cada 4-5 das con ajuste de dosis segn INR hasta
la estabilidad del mismo.
- Es importante realizar un control en la semana siguiente a cualquier alta hospitalaria para
valorar la influencia en la respuesta al TAO de los cambios en la dieta, la actividad fsica o
la posibilidad de consumo de tabaco y alcohol.
8.2. TERAPIA A LARGO PLAZO.
- Una vez encontrada la dosis que mantiene al paciente en el nivel deseado, la periodicidad
de los controles analticos ser cada 4 semanas, intentando siempre manejar en cada
paciente una nica presentacin del frmaco (recordar que el acenocumarol se
comercializa en presentaciones de 1 y 4 mg y la warfarina en 1,3,5 y 10 mg).
- Dado que los cambios en la dosificacin no se comenzarn a reflejar en el INR hasta al
menos 36 horas, los ajustes que realicemos en los pacientes que estn fuera del rango
terapetico deben basarse en la dosis total semanal (DTS), y no volver a realizar un
control analtico hasta al menos 4 o 5 das despus del cambio.
- La relacin entre la dosis de anticoagulantes orales y el INR no es lineal, de forma que
pequeas variaciones en la dosis total semanal pueden corregir el INR.
- El control analtico debe realizarse antes de la toma del da para poder modificarla si es
necesario.
- Siempre que cambiemos una dosis tiene que ser basndose a un control analtico reciente
(preferible en el mismo da), no es suficiente con la valoracin clnica.
10.3. ACTITUD ANTE UN PACIENTE FUERA DEL RANGO TERAPEUTICO.
La actitud ante un paciente fuera de rango teraputico ser:
a) Buscar una causa externa que lo justifique: frmacos, infecciones, alcohol, cambios en
la dieta y, la ms frecuente, olvidos o duplicacin de dosis. Si existe una causa, se ajustar
provisionalmente ese da, pero despus, una vez eliminada la causa, hay que mantener la
dosis anterior y adelantar el prximo control. Si el descontrol es muy pequeo (por
ejemplo, 1 o 2 dcimas del INR), es preferible muchas veces mantener dosis y adelantar el
prximo control que modificarla, siempre valorando individualmente el riesgo de
complicaciones en cada paciente.

10

b) Ajuste de dosis: Los cambios en la DTS se pueden realizar de la forma expresada en el

siguiente ejemplo: un paciente que toma 2 mg de acenocumarol los lunes, mircoles y
viernes, y 3 mg el resto de das, toma una DTS de 18 mg. Un descenso del 5% en la DTS
supone 1 mg menos a la semana, que se puede suprimir bajando un solo da de la semana,
por ejemplo el domingo, de 3 a 2 mg. Como norma general, cuando se ha decidido
modificar la dosis en un paciente, se puede actuar de la forma sealada en la tabla 4.
TABLA 3. ACTITUD Y MODIFICACIONES DE DOSIS ANTE UN PACIENTE
FUERA DE RANGO TERAPEUTICO
SITUACION
ACTITUD
INR entre 1,1 y 1,4
INR >1,5 y < rango inferior
INR > rango superior y <4,9
INR entre 5,0 y 8,9 sin sangrado
significativo

INR mayor de 9 sin sangrado

significativo
Hemorragia seria

Aumentar la DTS un 10-20% (procurar subir la dosis el

primer da) y control en 1 semana
Aumentar la DTS un 5-10% y control en 2 semanas
Disminuir la DTS un 5-10% y control en 1-2 semanas.
Puede omitirse la dosis el primer da
- Si no hay factores de riesgo hemorrgico aadidos: no
tomar TAO 1-2 das y reducir la DTS un 10-20%, con
control en 2-5 das
- Si existen factores de riesgo: suspender prxima dosis
de ACO y administrar vitamina K por va oral 13 mg, y
repetir el control en 1-2 das.
- Si se requiere reversin rpida (ciruga o extraccin
dental): vitamina K oral 2-4 mg.
Suspender TAO y administrar vitamina K oral a dosis de
3-5 mg y monitorizar INR diariamente. Puede repetirse
la dosis de vitamina K. Reiniciar cuando el INR < 5.
Remitir urgentemente al hospital.

NOTA: cuando se ha administrado vitamina K puede ser necesario pautar heparina hasta que el efecto de
la vitamina K haya revertido, sobre todo en pacientes con indicaciones de TAO de alto riesgo
tromboemblico.

En el algoritmo que se muestra en la siguiente pgina se resume el manejo habitual

del control del TAO a largo plazo.

11

Paciente en seguimiento de TAO

Determinacin del INR
3-5
(1) 3,5-5

>5

<2
(1) <2,5

2-3
(1) 2,5-3,5

Preguntar sobre
posible causa

Causa puntual:
-Error en la toma.
-Proceso agudo.
-Frmaco para
proceso agudo.
-Cambio puntual
en la dieta.

Mantener dosis total semanal

(DTS), es decir, seguir tomando lo
mismo, y volver en 4 semanas

Causa desconocida

Valorar estabilidad previa

del control del TAO

Estable:
ltimos 5-6 controles
sin cambios de dosis

Mantener DTS y volver en

7-15 das (2)

Hemorragia seria

Remitir urgente
al hospital.
Administrar
vitamina K 510 mg IV lenta

>9

5 8,9

Inestable:
Algn cambio de dosis en
los ltimos 5-6 controles.

Modificar DTS segn INR (2)

Suspender TAO y dar

vitamina K oral 3-5 mg y
monitorizar INR cada da.
Puede repetirse la dosis de
vitamina K. Reiniciar
cuando el INR < 5

Suspender prxima dosis

de TAO y administrar
vitamina K por va oral 1
3 mg, y repetir el control
en 1-2 das

Causa permanente:
-Inicio o cese de frmaco
crnico o cambio de
dosis.
-Inicio proceso cnico.
-Cambio permanente en
la dieta.

3,1- 4,9
(1) 3,6-4,9

1,4 1,9
(1) 1,9-2,4

Disminuir la
DTS un 5-10%
y control en 1-2
semanas.

Valorar la presencia de
factores de riesgo
hemorrgico (4)

Aumentar
la DTS un
5-10% y
control en
2 semanas

No

< 1,4
(1) <1,8

Aumentar la DTS un
10-20% y control en 1
semana. Puede darse
HBPM si alto riesgo
trombtico (3).

No tomar TAO 1-2 das y

reducir la DTS un 1020%, con control en 2-5
das

(1) Si el rango teraputico indicado para la patologa del paciente est entre 2,5 y 3,5: prtesis valvulares
mecnicas, TVP-TEP recidivantes a pesar de TAO, embolismos a pesar de TAO correcto).
(2) Puede modificarse la dosis del 1 da para corregir ms rpidamente el INR.
(3) Prtesis valvulares mecnicas, tromboembolismo a pesar de TAO en niveles correctos, TVP-TEP recientes.
(4) Hemorragias previas, ACVA previo, edad >65 aos, insuficiencia renal o heptica, INR lbil, HTA, drogas y
12
alcohol.

9. INDICACIONES.
Las indicaciones y los niveles de anticoagulacin recomendados para cada una de ellas
estn en continua revisin. La tabla 4 est basada en las recomendaciones de las pautas de
consenso del American College of Chest Physicians de 2007, publicadas en la revista
Chest (se renuevan cada 3 aos).
Respecto a la fibrilacin auricular no reumtica, las controversias respecto a la eleccin
de TAO o AAS se basaban en diferentes metaanlisis que sugeran mayor evidencia hacia
AAS, o mayor efectividad en el TAO. Las revisiones sistemticas Cochrane revisadas en
2007 confirman la mayor eficacia del TAO, aunque en trminos absolutos el beneficio es
mayor en pacientes con mayor riesgo de ictus. Por ello lo ms recomendable en el
momento actual es individualizar la indicacin en cada paciente en funcin de:
- Factores de riesgo trombticos:
- ACVA o TIA previo (prevencin secundaria)
- Edad >75 aos.
- Insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular.
- Hipertensin arterial.
- Diabetes.
Actualmente se utiliza un sistema de clasificacin llamado CHADS2 en el que se
valoran estos criterios, otorgando 2 puntos al ACVA previo y 1 punto a los restantes.
Se debe anticoagular a partir de 2 puntos, en que el riesgo anual de ictus es del 4%, y
aumenta a un 6% con 3 puntos, 8,5% con 4, 12,5% con 5 y 18% con 6. El consenso de
cardilogos europeos y americanos de 2006 ratifica estas recomendaciones:
anticoagular siempre en prevencin secundaria y tambin con 2 factores de riesgo; Con
uno solo individualizar para TAO o AAS, y si no existe ninguno, antiagregar.
- Factores de riesgo hemorrgicos: recientemente se ha postulado un score de riesgo
hemorrgico bastante simple denominado HAS-BLED: H (hipertensin), A (anormal
funcin heptica o renal), S (stroke-ictus), B (bleeding-historia previa de sangrado o
predisposicin), L (labilidad en los INR), E (edad >65 aos), D (frmacos o alcohol).
Si el paciente tiene un score > de 3, el riesgo hemorrgico debe considerarse.
- Facilidad para el control y seguimiento del TAO; la calidad del seguimiento puede
influir en el riesgo del tratamiento anticoagulante.
- Preferencias del paciente, tras una informacin adecuada, valorando calidad de vida, y
explicando claramente los riesgos y beneficios, as como las limitaciones en la vida del
paciente que supone el tratamiento.

13

TABLA 4: INDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

Indicaciones
Rango
Comentarios
TVP, TEP
Prevencin secundaria *

Recurrencia (bien anticoagulado)

Prevencin secundaria cardiopata isqumica

2-3

2,5-3,5
2-3

Prevencin embolismo de origen cardiaco:

Patologa valvular:
- Mitral.

2-3

- Artica.
- Prtesis biolgicas,

2-3
2-3

Recurrencias (bien anticoagulado)*

- Prtesis mecnicas*:
Modelos nuevos: St Jude artica
Bjrk, St. Jude mitral o FA
Modelos antiguos (Starr-Edwards)

Recurrencias (bien anticoagulado)*

Enf. Cavidades cardiacas:
- Miocardiopata dilatada
- IAM

- Fibrilacin auricular:
Con valvulopata o ictus previo
Con 2 FR alto: edad >75, ICC, HTA o
diabetes.
Con 1 FR alto
No FR

2-3
2,5-3,5
2,5-3,5 +
AAS

Duracin, segn causa:

Postoperatorio: 3 meses
Esencial: 6-12 meses
Causas persistentes: indefinido
(dficit de protena C o S, neoplasias, etc)
Recidivante: indefinido
Alternativa a antiagregantes
contraindicados.

si

stos

estn

Si FA, AI > 55 mm embolismo previo.

Mayor riesgo en estenosis que en insuficiencia.
No ACO sin otra indicacin (FA, ictus).
En los 3 primeros meses.
Indefinido si existe FA, trombos en AI, AI > 55 mm
embolismo previo
Aadir AAS, dipiridamol, o clopidogrel

Alternativa: 2-3 + AAS (100 mg/da)

2,5-3,5 +
AAS
2-3
2-3

2-3
2-3

2-3 o AAS
AAS

Si fibrilacin auricular o FE<25%

Si IAM anterior extenso, FE<35%, embolismo
previo trombosis mural (3 meses)
Si FA, indefinido

Excepto contraindicacin, calidad de vida muy

limitada, dificultad de seguimiento, riesgo de
sangrado.
Individualizar riesgo. Presencia de FR bajo: edad
65-74 aos, cardiopata isqumica, hipertiroidismo.
AAS a dosis de 80-325 mg/da.

Cardioversin
2-3
2-3 semanas antes y hasta 4 semanas despus
Recurrencias (bien anticoagulado)*
Aadir AAS (100) o subir a 2,5-3,5
TVP: trombosis venosa profunda. TEP: tromboembolismo pulmonar. HBPM: heparinas de bajo peso
molecular. FA: fibrilacin auricular. AI: aurcula izquierda. FE: fraccin de eyeccin. AAS: cido
acetilsalicilco. IAM: infarto agudo de miocardio. FR: factores de riesgo. ACO: anticoagulantes orales.
* Indicaciones de alto riesgo tromboemblico.

14

10. CONTRAINDICACIONES.
10.1. Absolutas:
- Diatesis hemorrgicas.
- Alergia al medicamento.
- Hemorragia activa, incluyendo:
Ulcus sangrante
Neoplasias ulceradas
Retinopata hemorrgica
- Hemorragia intracraneal previa riesgo de la misma (tumores, ciruga)
- Aneurisma intracerebral.
- Aneurisma disecante
- HTA severa no controlable (TAD>120).
10.2. Relativas: se deben valorar individualmente en cada paciente, atendiendo al tipo de
patologa que indica el TAO (de alto o bajo riesgo), apoyo sociofamiliar, etc...
- Trastornos de la marcha (riesgo de cadas)
- Enfermedad heptica renal severa.
- Coagulopatas.
- Ciruga reciente de sistema nervioso central u oftalmolgica.
- Historia anterior de hemorragias con ACO.
- Ulcus activo.
- Esteatorrea.
- Alcoholismo.
- Alteracin del estado mental. Falta de colaboracin
- Trastornos psiquitricos con tendencia al suicidio.
- Gestacin.
- Pericarditis con derrame, endocarditis bacteriana.
GESTACIN.
- Los aVK son teratgenos.
- El embarazo debe evitarse con mtodos de barrera o definitivos.
- Las mujeres en edad frtil deben ser advertidas de los riesgos antes de la concepcin, y de
la necesidad de realizar test de embarazo antes de la 6 semana de gestacin.
- La heparina (incluida la de bajo peso molecular) no atraviesa la barrera placentaria y por
tanto se emplea en el embarazo con seguridad. Debe usarse siempre hasta la 14 semana y
a partir de la 36. Puede usarse el TAO entre la 15 y 35, sobre todo si tolera mal las
inyecciones subcutneas. Antes del parto programado debe suspenderse la heparina 24
horas antes para evitar el riesgo de sangrado periparto.
- La lactancia natural no est contraindicada. Los aVK se excretan en pequeas cantidades
en la leche materna, por lo que algunos autores aconsejan administrar 1 mg de vitamina K
a la semana de manera profilctica.

11. EDUCACIN SANITARIA.

El mejor modo de evitar las complicaciones del TAO es la comprensin clara por
parte del paciente de los riesgos que conlleva el defecto o exceso de anticoagulacin y las
15

frecuentes interacciones. Los aspectos que se deben revisar con el paciente, tanto al principio
del tratamiento como peridicamente, se reflejan en la tabla 5, realizando una valoracin
como la indicada en la tabla 6 . El anexo de 4 pginas a continuacin puede ser un modelo de
informacin que se entregue al paciente.
Adems, debemos asegurarnos en cada visita que el paciente comprende la dosis que
se le ha pautado, dando por escrito la informacin, bien mediante tarjetas u otras hojas
explicativas.
Tanto el mdico como la enfermera de AP estn en una privilegiada posicin para
realizar esta funcin educadora al paciente anticoagulado, junto con otras tareas de educacin
sanitaria ya integradas en su quehacer diario, mxime si el control clnico y la dosificacin se
realizan en AP.
TABLA 5: TEMAS A REVISAR CON EL PACIENTE QUE COMIENZA UN
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
Qu es la coagulacin y cmo actan los anticoagulantes.
Analizar y comprender la indicacin por la que se le ha puesto el TAO y su duracin.
Conocer la dosis de anticoagulante y establecer un horario estricto para su ingesta.
Comprender la necesidad del estricto cumplimiento.
Monitorizacin del seguimiento con el INR.
Conocer los factores que pueden interaccionar con el TAO: cambios en la dieta (alimentos
con alto contenido en vitamina K), actividad fsica, enfermedades concomitantes.
Efectos de la ingesta de alcohol.
Efectos del AAS y los antiinflamatorios no esteroideos.
Evitar los deportes de contacto, en los que se pueda producir traumatismos.
Identificar el riesgo de cadas y consultar ante hematomas, heridas o hemorragias.
Consultar ante el inicio o cese de cualquier medicacin o productos de herbolario.
Consultar antes de una intervencin odontolgica, endoscopia u otra ciruga.
Evitar el embarazo.
Llevar consigo la hoja o tarjeta con los resultados del INR y la dosificacin hasta el prximo
control.
Expresar vivencias y experiencias con respecto al TAO.
Modificada de Bridgen
Tabla 6: Valoracin de enfermera
Cognitivo/perceptivo Nivel de conocimientos
Problemas de comprensin
Percepcin de la
Consumos de productos de farmacia y herbolario.
salud
Cumplimiento de los tratamientos pautados previamente.
Hbitos txicos (alcohol)
Nutricional
Ingesta de alimentos ricos en vitamina K, cambios en la dieta
Eliminacin
Trastornos del ritmo intestinal
Hematuria, sangre en heces
Actividad, ejercicio Riesgo de cadas
Prctica de deportes violentos
Rol, relaciones
Ocupacin (dificultad para control por viajes, riesgo de
accidentes)
Si discapacitado, cuidador, red de apoyo familiar
Sexualidad
Embarazo, anticoncepcin, sangrado

16

INFORMACIN AL PACIENTE ANTICOAGULADO

Qu es la Coagulacin?
La Coagulacin el mecanismo por el cual la sangre se solidifica.
Por qu se coagula la sangre?
La sangre se coagula para detener la hemorragia que se produce cuando se
rompe algn vaso sanguneo.

Puede coagularse la sangre sin que exista una herida?

La sangre puede coagularse por causas hereditarias o adquiridas (reposo en
postoperatorio, etc...) las cuales por s mismas o cuando coinciden favorecen
que la sangre se coagule, provocando una inflamacin de las venas que se
llama tromboflebitis.
Otras veces, por mal funcionamiento del corazn, por que se tenga alguna
vlvula artificial o por otras causas, la sangre se remansa en l y se pueden
producir cogulos. Estos cogulos pueden desprenderse y desplazase a travs
de venas o arterias produciendo embolias, pudiendo ser muy graves.

Qu son los anticoagulantes orales?

Los anticoagulantes orales son frmacos que hacen que la sangre tarde ms
tiempo en coagular. Hay varios tipos de anticoagulantes orales, los ms
utilizados son el Sintrom y el Aldocumar.
En nuestro pas el ms utilizado es el Sintrom del que hay dos presentaciones,
de 1 y 4 mg. Generalmente cada paciente solo utilizar una de estas
presentaciones.

Causan complicaciones los anticoagulantes orales?

La complicacin ms frecuente de los anticoagulantes orales es el sangrado
por el sitio ms insospechado, incluso sin golpes (hemorragia) si el paciente
est anticoagulado en exceso.
Debe consultar ante prdidas anormales de sangre por encas, nariz, orina
heces (heces negras), as como la aparicin de cardenales sin golpes que los
provoquen. A veces, pueden existir sntomas por los que debe acudir a

17

Urgencias, como dolor de cabeza intenso y brusco, alteraciones en la visin

en el habla.
Si el paciente no est suficientemente anticoagulado pueden producirse
cogulos, con la posibilidad de embolia correspondiente.

Cmo sabe el paciente la cantidad de Sintrom que debe tomar?

Realizando pruebas de anticoagulacin, que son anlisis de control que deben
realizarse peridicamente, segn el criterio del mdico. Al principio son ms
frecuentes pero luego suelen hacerse mensualmente, segn la respuesta y la
estabilidad de la misma.
Cada persona necesita una dosis diferente y sta puede no ser siempre la
misma en el mismo paciente.
Nunca el paciente debe modificar la dosis de Sintrom por su cuenta.

Cundo hay que hacerse el anlisis de Sintrom?

El da sealado en su hoja de tratamiento y, de forma extraordinaria, si ha
tenido algn signo de alarma que indique un exceso de coagulacin o alguna
otra situacin que pueda influir en el resultado, como por ejemplo,
enfermedad heptica, diarreas prolongadas, toma de nuevos medicamentos o
suspensin de medicacin habitual. No es necesario estar en ayunas para
hacerse el control de Sintrom.

Cuando hay que tomar el anticoagulante?

El anticoagulante oral ha de tomarse siempre a la misma hora para evitar
olvidos, en la maana, a medioda o por la noche. No importa si antes o
despus de las comidas.
Qu debe hacer en caso de olvido?
Si se olvida un da no debe variar la dosis, no tome el doble al da siguiente,
tome la que le corresponda y dgaselo a su mdico.

18

Qu puede hacer el paciente anticoagulado?

Debe hacer una vida normal, lo ms regular y ordenada posible, sin cambios
bruscos de vida ni de alimentacin.
No tome bebidas alcohlicas y sobre todo no las debe tomar en exceso.
No es aconsejable introducir cambios bruscos en la dieta, ni dietas
desequilibradas o agresivas, ni comer en exceso verduras de hojas muy
verdes. Si usted va a seguir una dieta debe decrselo a su mdico antes de
comenzar.
No es aconsejable realizar ejercicios violentos, por el riesgo de
hemorragias.
No es aconsejable ponerse inyecciones intramusculares, por el riesgo de
hematomas.
No es aconsejable quedarse embarazada, por el riesgo que el Sintrom
puede provocar al feto. Tan pronto como sospeche un embarazo debe
comunicarlo inmediatamente a su mdico.

Qu medicamentos puede tomar con Sintrom?

Al hablar de medicamentos se incluyen tambin las especialidades
farmacuticas publicitarias, como la Aspirina, Calmante vitaminado, Okal
etc...o productos de herbolario que parecen inofensivos.
No tome ningn producto que no sea autorizado por su mdico, al cual debe
advertirle que est tomando Sintrom.
La Aspirina y derivados del cido acetil saliclico aumentan el riesgo de
sangrar cuando se est tomando Sintrom, no la tome nunca salvo indicacin
de su mdico.
Hay algunos medicamentos de uso frecuente que estn permitidos, como
Paracetamol para los dolores. Amoxicilina, para las bronquitis, infecciones
urinarias, etc, los cuales pueden tomarlos si su mdico de cabecera lo estima
oportuno.
Es muy importante consultar siempre al mdico antes de tomar cualquier
nueva medicacin

19

Las Heridas En Los Pacientes Anticoagulados.

Cuando una persona toma Sintrom es normal que si se hace una pequea
herida sangre ms de lo habitual, en ese caso slo requiere que est ms
tiempo haciendo presin sobre ella.
Tambin es hasta cierto punto normal que sangre algo ms que antes al
cepillarse los dientes, que aparezca algn pequeo hematoma por pequeos
golpes, o que las mujeres presenten un poco ms de hemorragia durante la
menstruacin.
Sin embargo, cuando estos sangrados sean mayores de lo habitual o aparezcan
sntomas de alarma como fuerte dolor de cabeza o de riones, orina roja,
heces negras o con sangre, sangrado por la nariz o encas o aparicin de ms
cardenales de lo habitual, debe suspender el tratamiento de Sintrom y acudir a
hacerse un anlisis de control. En caso de que fuera una hemorragia
importante acuda a su Centro de Salud u Hospital.
Qu debe hacer si necesita sacarse una muela o cualquier otra operacin
que pueda implicar sangrado?
El paciente anticoagulado debe comunicar al odontlogo que est tomando
Sintrom y fijar el da de la operacin. Avisar entonces a su mdico para que le
indique la pauta que debe seguir en cada caso.
Si el paciente tiene una alteracin de las vlvulas cardiacas o tiene puesta una
prtesis o padece otras cardiopatas, debe consultar a su mdico, que le
pautar una medicacin para hacer profilaxis de la endocarditis infecciosa con
antibiticos, antes de realizar cualquier procedimiento que pueda producir
sangrado (tambin en una limpieza dentaria).

20

12. SITUACIONES ESPECIALES.

Los protocolos de actuacin ante las distintas situaciones varan en algunos aspectos
entre los diferentes servicios de los hospitales de nuestro pas, por lo que se recomienda al
lector que contacte con su servicio de referencia y realice las pautas recomendadas por el
mismo. Aqu se expone una de ellas.
12.1. CIRUGA Y EXTRACCIONES DENTARIAS.
Se debe establecer el riesgo trombtico de cada paciente, en funcin de la
indicacin por la que est anticoagulado.
Alto riesgo: prtesis valvular mitral o de modelos antigos, embolismo arterial reciente,
embolismo estando en rango teraputico, TEP reciente de repeticin.
Moderado riesgo: FA con antecedentes de ictus previo
Bajo riesgo: el resto.
+ Ciruga mayor programada: el control siempre es hospitalario. Se mantiene el INR entre
1.2 o 1.5 dependiendo del riesgo tromboemblico del paciente. Si se va a controlar en el
hospital, se debe enviar 5 das antes para pasar a HBPM. (7 das en el caso de la
warfarina). Si el INR es mayor de 1,5 antes de la intervencin, se administrar 1 mg de vit
K oral. La dosis de HBPM previa a la intervencin se administrar unas 12 horas antes, y
la siguiente unas 12-24 horas despus, cuando se constate que no hay sangrado.
En intervenciones especialmente cruentas e indicaciones de bajo/moderado riesgo
trombtico, pude obviarse la HBPM hasta 48-72 horas despus.
+ Extracciones dentarias: en todos los casos se deber realizar un control de INR 1-3 das
antes para comprobar que el nivel de anticoagulacin es correcto y, en ningn caso,
excesivo. Existen diferentes pautas recomendadas que se exponen a continuacin:
* No suspender, ni siquiera reducir, la administracin del TAO antes de la prctica de
exodoncias. Se recomienda la siguiente pauta: irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con
una ampolla de 500 mg de cido tranexmico (Amchafibrin 6 ampollas, 3,41 euros) y a
continuacin se podrn aplicar puntos de sutura. Despus el paciente realizar compresin
activa de la zona con gasa empapada en otra ampolla de cido tranexmico durante 20
minutos. Posteriormente, enjuagues de 2 minutos de duracin cada 6 horas durante dos
das con cido tranexmico. No comer ni beber durante una hora tras ellos y evitar los
alimentos duros o calientes. En endodoncias y limpieza bucal, o si se va a realizar el
procedimiento en el hospital, esto es suficiente.
* Muchos odontlogos todava prefieren que se disminuya algo el nivel de anticoagulacin
antes de una exodoncia, as como ante biopsias superficiales; ciertamente el
cirujano/odontlogo debe prever si la intervencin va a ser especialmente cruenta, por lo
en el caso de que nos pida esa disminucin del nivel de anticoagulacin, podemos hacer lo
siguiente: Disminuir la dosis de TAO, o suspenderlo, el da anterior, tras comprobar que el
INR est en rango correcto. Aplicar hemostasia segn se ha relatado en el apartado anterior
y volver a continuacin con el TAO a las dosis habituales. En pacientes con indicaciones
de alto riesgo tromboemblico (prtesis valvulares mecnicas, TVP reciente o recidivante,
pacientes con episodios tromboemblicos previos estando con TAO en niveles correctos),
se administrarn HBPM a dosis profilctica (Enoxaparina 40, dalteparina 5000 o
nadroparina 3800, una dosis diaria) durante dos das (da de la exodoncia y siguiente). En
algunos modelos de prtesis antiguas o en posicin mitral, o pacientes con muy alto riesgo
trombtico puede ser necesario pautar dosis teraputicas de HBPM.

21

No hay que olvidar que en algunas indicaciones del TAO los pacientes requieren
realizar quimioprofilaxis de endocarditis con antibiticos, fundamentalmente todos
aquellos con valvulopatas cardiacas o portadores de vlvulas mecnicas.
Actualmente se recomienda la siguiente pauta:
- Amoxicilina 2 gramos por va oral 1 hora antes de la extraccin (50 mg/kg en nios)
Alrgicos a penicilina: siempre 1 hora antes
- Clindamicina oral 600 mg (20 mg/kg en nios)
- Azitromicina o claritromicina 500 mg (15 mg/kg en nios)

+ Ciruga menor y endoscopias:

Pacientes con bajo riesgo trombtico
Suspender ACO
No tomar ACO
Hacer INR (comprobar que es inferior al rango teraputico) antes de la
intervencin. Reiniciar dosis de ACO tras la intervencin
Pacientes con alto/moderado riesgo trombtico
Da -2
Suspender ACO. Iniciar HBPM.
Da -1
HBPM
Da 0
Hacer INR previo a la intervencin. Iniciar ACO tras ella y HBPM.
Da 1
ACO + HBPM
Da 2
Control INR. Si rango teraputico, suspender HBPM y seguir ACO.
Si toma warfarina, suspender TAO 4 das antes (en lugar de 2). La HBPM se sigue
comenzando a administrar 2 das antes en caso de ser necesario.
En pacientes con alto riesgo trombtico, pautar dosis teraputicas de HBPM; en moderado
riesgo, dosis profilcticas.
Da - 2
Da -1
Da 0

13. ORGANIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA.

Para que el seguimiento del TAO en AP se lleve a cabo con unos niveles de calidad
aceptables, se precisan unos determinados requisitos estructurales y organizativos (en lo
que respecta a la realizacin de anlisis y a la consulta) y formativos. Asimismo se
recomienda la realizacin de auditoras clnicas peridicas.
13.1.REALIZACIN DE LOS CONTROLES ANALTICOS.
- Se requiere la capacidad de proporcionar los resultados analticos en el mismo da de la
extraccin.
- La extraccin perifrica de muestras, el transporte al laboratorio y el envo de resultados
por fax puede ser suficiente, aunque se necesita un periodo de tiempo no superior a 2 horas
entre la extraccin y el procesamiento de la muestra.
- En nuestra experiencia, aunque hemos funcionado as durante 9 aos, en demasiadas
ocasiones los resultados llegaban despus de terminar el horario asistencial, con las
consiguientes molestias para el profesional y para el paciente, as como la existencia de
dudas sobre la fiabilidad del resultado.
- Existen sistemas para la monitorizacin del tiempo de protrombina en sangre capilar
mediante tiras reactivas, que calculan el INR en 2 minutos, en cualquier momento y sin
preparacin previa, as como en el domicilio. Tanto Coaguchek como ProTime parecen
22

estar suficientemente validados en la literatura. Las ventajas que presenta su uso en AP

son manifiestas: menor traumatismo en la extraccin, resolucin del control en una sola
visita, mayor accesibilidad (flexibilidad de horarios), disminucin de las extracciones
generales del centro, extracciones a domicilio, aumento de la visita concertada, y
resultados inmediatos y no dependientes del envo desde el hospital. La eleccin del
aparato depender de la facilidad de uso (mejor para Coaguchek), los conocimientos
sobre su fiabilidad en cada momento y, sobre todo, del coste de los consumibles.

ORGANIZACIN DE LA CONSULTA.
- El mdico y la enfermera que realizan el control ha de tener unas condiciones mnimas de
espacio y tiempo (puede ser suficiente una consulta concertada de 5-7 minutos, menos si el
paciente est en rango teraputico). La carga de trabajo no ser grande, dado que cada mdico
tendr una media, por ahora, de 10 a 35 pacientes anticoagulados, dependiendo del grado de
envejecimiento del cupo. En los casos en que el paciente est en rango teraputico la actividad
puede ser delegada a la consulta de enfermera.
- Si se dispone de historia clnica informatizada, o de un ordenador en la consulta, existen
programas informticos que facilitan el seguimiento, ya que incorporan una base de datos de
pacientes con todos los resultados previos que facilita las auditoras, proporcionan en cada
control una hoja de informacin al paciente con la dosis de cada da hasta el prximo control
y, en algunos casos, orientan al mdico en la dosis a prescribir en cada situacin en funcin
del INR obtenido.
- Si no se dispone de uno de estos programas, es muy recomendable el mantenimiento de los
informes/tarjetas del paciente donde se anotan estos datos, que pueden ser los mismos que los
de la unidad de referencia, ya que es frecuente que estos pacientes requieran visitas o ingresos
en el hospital en los que se debe conocer su situacin clnica.
* Captacin de pacientes:
Se deben evitar siempre los cambios masivos de pacientes desde el hospital a AP, ya
que generan por un lado malestar en los pacientes y por otro pueden generar situaciones
complicadas en los centros de AP que degeneran en una merma en la calidad de la atencin.
La captacin debe partir del propio profesional mdico de AP, que ofertar la
posibilidad de seguimiento a sus propios pacientes. Estos habitualmente consultarn con su
Unidad de Anticoagulacin, que les corroborar que su tratamiento va a ser seguido en AP
con similar nivel de calidad. De esta forma, el transvase de pacientes se ir realizando de
forma paulatina, a medida que cada centro de AP y cada mdico adquieran la infraestructura y
la formacin necesarias para llevar a cabo la actividad. An en el caso de que en un futuro
todos los centros de AP ofertaran el servicio, siempre seguir siendo necesaria la existencia de
las Unidades de Anticoagulacin para atender todos los casos que se deriven desde AP, as
como un importante grupo de pacientes que preferirn continuar siendo atendidos en dichas
Unidades.
* Derivacin de pacientes:
A la Unidad de Anticoagulacin: siempre en funcin del protocolo coordinado de cada Area.
- Inicio de tratamiento: en la mayor parte de los casos, el inicio se producir durante el ingreso
del paciente en el Hospital. En algunos casos (fibrilacin auricular crnica) el inicio se
producir ambulatoriamente, en los centros de AP o, si se considera ms prudente por el
mdico de AP, en las Unidades de Anticoagulacin, debido a la necesidad de controles
frecuentes.

23

- Pacientes de difcil control: aqullos en los que son necesarios frecuentes cambios de dosis
(ms de 6-8 al ao) o con 3 controles seguidos <1,5 o >4, sin causa aparente que lo justifique.
- Pacientes con contraindicaciones relativas al TAO: se valorar en cada caso la dificultad
para realizar el seguimiento en AP.
- Coagulopatas u otras patologas con alto riesgo hemorrgico.
- Gestantes o que desean embarazo.
- Pacientes a los que se va a realizar ciruga mayor programada, enviar 5 das antes de la
intervencin.
- Ciruga menor: se valorar en cada caso la necesidad de suspender el TAO, y en caso de ser
necesario, se derivar.
- Exploraciones endoscpicas, dos das antes de la exploracin.
- Exodoncias dentales: en general, no es necesario derivar a excepcin de casos concretos:
pacientes que han sufrido complicaciones hemorrgicas o trombticas previas o que requieren
mrgenes terapeticos altos.
- Resistencia al TAO (> 8mg/da de acenocumarol o >20 mg/da de warfarina)
A Urgencias Hospital:
- Sospecha de complicacin hemorrgica o trombtica.

Existen otros sistemas organizativos desarrollados en nuestro pas (Asturias, Galicia)

que combinan la extraccin de muestras y determinacin analtica en atencin primaria (junto
con la realizacin de un cuestionario de incidencias), el envo de resultados a las Unidades de
Anticoagulacin, la dosificacin desde estas Unidades y el envo de la pauta nuevamente a los
centros de atencin primaria.
En nuestra opinin, este sistema (que utiliza a las enfermeras de atencin primaria sin
ninguna implicacin del mdico de familia), adems de requerir un complejo sistema
organizativo, no da respuesta al manejo integral del paciente anticoagulado (dosificando a
distancia sin la presencia del paciente) y slo estara justificado como medida provisional
mientras el mdico de familia adquiere la formacin y experiencia necesarias.

13.3. EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL SEGUIMIENTO DEL TAO.

- Es recomendable la realizacin de auditoras para monitorizar la calidad del control
teraputico en los pacientes con TAO.
- El mtodo utilizado es el anlisis transversal del archivo; en las Unidades de
Anticoagulacin se suele realizar mensualmente, tomando un resultado de cada paciente
visitado ese mes (si ha sido visto ms de una vez, se toma el resultado ms prximo a una
fecha tomada al azar). En AP, al ver menos pacientes, se puede realizar anualmente, tomando
de cada paciente, por ejemplo, 6 resultados (uno cada 2 meses) a partir de una fecha aleatoria.
La informatizacin de la historia clnica puede permitir evaluaciones continuas (algunas
Comunidades Autnomas ya lo hacen).
- El indicador utilizado es el porcentaje de resultados dentro de rango teraputico, existiendo
un estndar de buen control reconocido internacionalmente del 70%. El programa informtico
TaoChek mencionado antes y otros, permiten obtener estos datos automticamente.

24

14. EXPERIENCIA EN ATENCIN PRIMARIA.

- En el Area 10 de Madrid se lleva a cabo la actividad desde hace 20 aos. Actualmente se
controlan en el centro el 82% de los pacientes con TAO. Los resultados de las auditoras han
sido de un 67,2% de INR en los mrgenes teraputicos, aunque se observ una tendencia a la
baja ante cambios organizativos en el centro, que se resolvi con medidas de formacin
continuada. Esto nos reafirma en la conviccin de la necesidad de realizar auditoras.
Tampoco hemos observado diferencias con el hospital de referencia en la calidad del
seguimiento clnico.
- Contrariamente a la opinin generalizada de que se trataba de una actividad que no se
realizaba en AP, en un estudio realizado en centros de salud del estado espaol en 1998, un
23% de ellos realizaban el seguimiento del TAO, que ascenda a un 28% cuando se trataba de
centros rurales. Posteriormente, el control del TAO en AP se extendi a diferentes
Comunidades Autnomas: en Navarra el 100% de los centros de AP realizaban el
seguimiento, y en zonas de Castilla-Len, Madrid (Areas 1, 2, 6 y 10), Aragn, Andaluca y
Catalua tambin se realizaba. Actualmente se est desarrollando un plan en la Comunidad de
Madrid para que al menos el 70% de la poblacin tenga esta cobertura en AP.
- Existe asimismo experiencia internacional del seguimiento de estos pacientes en AP,
fundamentalmente en el Reino Unido y pases escandinavos.

15. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES.

El hecho de que los frmacos aVK necesiten frecuentes controles y ajustes de dosis
por sus frecuentes interacciones con frmacos y alimentos, ha hecho particularmente
atrayente el desarrollo de nuevos frmacos anticoagulantes.
El ximelagatran fue un profrmaco que se administraba por va oral y se converta
tras su absorcin en el melagatran, un inhibidor directo de la trombina. No necesitaba
controles ni ajuste de dosis (se administraba a dosis fijas de 36 mg dos veces al da). Se
comprob su eficacia similar a la heparina de bajo peso molecular y a la warfarina en la
prevencin del TEV-TEP y el tratamiento de la TVP establecida. En fibrilacin auricular
se realizaron dos ensayos clnicos en fase III comparando ximelagatran y warfarina (INR
entre 2 y 3), publicados en 2005, obteniendo resultados similares en tasas de ictus,
emblicos, hemorrgicos, as como hemorragias mayores. La elevacin de las
transaminasas unas 3 veces el lmite superior normal se observ en el 6% de los pacientes
entre 2 y 6 meses despus del inicio del tratamiento, y se produjeron 2 fallecimientos.
El ximelagatran podra haber sido por tanto una alternativa futura al tratamiento con
antivitamina K. No obstante, la FDA consider que se necesitaba mayor informacin sobre
sus efectos secundarios hepticos y otros a largo plazo y no autoriz su comercializacin
en EEUU, as como tampoco la Agencia Europea. La valoracin de otros inconvenientes
como la ausencia de prueba analtica para determinar su administracin correcta, la
inexistencia de antdoto en caso de sobredosificacin (aunque la duracin del efecto es
corta) y el coste, probablemente tambin limitaron su potencial expansin.
En septiembre de 2010 se public el ensayo RE-LY para FA, que estudia un nuevo
frmaco inhibidor directo de la trombina, el dabigatran, frente a warfarina, con amplia
divulgacin incluso en la prensa general.
El dabigatran ya haba demostrado su eficacia y se ha autorizado su
comercializacin en la profilaxis posquirrgica de ETV (prtesis de rodilla y cadera). Los
resultados demuestran la no inferioridad de dabigatran frente a warfarina. La dosis menor

25

estudiada (110mg/12h) obtiene resultados similares en episodios emblicos e ictus, y algo

mejores en hemorragias (aunque el NNT para prevenir un ictus hemorrgico frente a
warfarina es 370). La dosis mayor (150 mg/12h), al contrario, obtiene resultados similares
en hemorragias, y algo mejores en ictus (NNT para prevenir un episodio isqumico 357).
No parecen existir problemas hepticos, aunque s aparecieron con mayor frecuencia
sntomas disppticos y una mayor tasa de abandonos con dabigatran.
En el momento de elegir un frmaco, en este caso un anticoagulante, deben tenerse
en cuenta la efectividad del mismo, la seguridad (efectos secundarios raros, a largo plazo),
el coste (el ximelagatran no result coste-efectivo) y la autonoma informada del paciente.
Respecto a la efectividad, pueden aparecer dudas respecto al cumplimiento en
condiciones reales, ya que no se monitoriza el seguimiento y en el ensayo hubo una mayor
tasa de abandonos, probablemente por los sntomas disppticos. Asimismo, algunos
pacientes con FA e indicacin de TAO (valvulopatas, prtesis valvulares) no fueron
incluidos en el estudio.
Respecto a la seguridad, el hecho de tratarse de un nico ensayo clnico, a pesar de
tener un nmero importante de pacientes y 2 aos de seguimiento, no puede informarnos
de los efectos secundarios raros o a largo plazo. En cualquier caso se necesitaran estudios
post-comercializacin para conocer estos aspectos.
Tampoco con este frmaco existe una prueba analtica para determinar su
administracin correcta, ni existe antdoto en caso de sobredosificacin (aunque la
duracin del efecto es corta). No se han finalizado estudios coste efectividad en FA.
Los inhibidores del factor Xa (rivaroxaban y apixaban) tambin pueden constituir
una alternativa a los aVK en la FA. Rivaroxaban tambin ha sido aprobado para profilaxis
quirrgica de TVP en prtesis de cadera y rodilla (alternativa a enoxaparina) y apixaban
acaba de publicar su primer ensayo en prtesis de rodilla. El ensayo ROCKET de
rivaroxaban frente a warfarina se va a presentar en los prximos meses. Apixaban ha
presentado el ensayo AVERROES en FA frente a AAS en pacientes con contraindicacin a
aVK, con muy buenos resultados.
Claramente estos frmacos constituiran una alternativa al TAO clsico aunque,
como todos los frmacos con un mecanismo de accin novedoso, y tras la experiencia con
ximelagatran, su indicacin debera realizarse con precaucin, principalmente en pacientes
con problemas para la administracin y seguimiento de los aVK clsicos.
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28

CASOS PRCTICOS
CASO 1:
Paciente varn de 70 aos de edad, con antecedentes de HTA, hiperlipidemia, doble lesin
vlvula arica, fibrilacin auricular y cardiopata isqumica con enfermedad de 1 vaso, que
en 1989 es intervenido quirrgicamente (prtesis mecnica artica e injerto coronario).
Anticoagulado desde 1980.
Tratamiento actual: Uniket, enalaprilo, y acenocumarol con DTS de 12 mg: 1/4 L y V, resto
(Sintrom 4mg).
Presenta INR en rango teraputico en los ltimos 6 meses.
Fecha

INR

10-4-96

2,99

Dosis

Observaciones

29

Fecha

INR

Dosis

Observaciones

30

CASO 2:
Mujer de 76 aos de edad con antecedentes de HTA, Diabetes tipo 2, hipercolesterolemia,
hiperuricemia, artritis gotosa, cardiopata isqumica, valvulopata mitroartica, fibrilacin
auricular crnica e insufciencia cardiaca con FE 52%.
Tratamientos actuales: Uniket, atenolol, digoxina, y anticoagulada desde 1986. Ningn
descontrol en los ltimos dos aos con una DTS de 10,5 mg: Sintrom 1mg, alternando 2
comp. y 1 comp. al da.
Fecha

INR

Dosis

3-4-97

2,87

2-1 alternos

9-5-97

2,66

Igual

12-6-97

2,23

Igual

24-7-97

2,92

Igual

Observaciones

31

CASO 3:
Mujer de 82 aos de edad, con antecedentes de enfermedad de Parkinson, ulcus duodenal y
hernia de hiato, actualmente inactivos. Amputacin traumtica de miembro inferior
derecho. Tratamiento con Artane, Sumial, Noctamid y Deanxit. Vive en una miniresidencia (casa particular) con otras 3 ancianas. En junio de 2000 ingresa por episodio de
fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida; al alta, sin anticoagular ni
antiagregar, en FAC. En octubre de 2000 ingresa por AIT. Le pautan clopidrogel, pero lo
cambio por anticoagulacin tras informar a la paciente. El 29-10 inicio -
Fecha

INR

Dosis

Observaciones

31-10-00

32

CASO 4:
Paciente varn de 49 aos de edad que acude por primera vez a consulta en julio de 1996 por
cansancio, ansiedad y dolor abdominal inespecfico de varias semanas de evolucin. Haba
sido ingresado 5 meses antes durante las vacaciones por dolor precordial atpico que fue
catalogado como angina y tratamiento con AAS. A la exploracin fsica se detectan edemas
en ambas piernas, hepatomegalia, y latido cardiaco arrtmico a 150 lat/min. No ingesta de
alcohol.
Es enviado a Urgencias con diagnstico de sospecha de insuficiencia cardiaca derecha y
fibrilacin auricular por posible hipertiroidismo, lo que se confirma durante el ingreso.
Al alta, tratamiento con digoxina, atenolol, furosemida, potasio, famotidina, antitiroideos a
dosis altas y acenocumarol de 1mg, con una DTS de 17 mg (L,X,V: 3. Resto 2)
Fecha

INR

17-12-96

1,77

Dosis

Observaciones

33

CASO 5:
Mujer de 81 aos de edad sin antecedentes de inters salvo osteoartrosis e intervencin de
cataratas en 1994. Acude en septiembre de 1996 por palpitaciones y disnea. Se detecta
fibrilacin auricular con respuesta ventricular a 140 lat./min.y sibilancias en la auscultacin
pulmonar por lo que se enva a Urgencias. All se digitaliza, se descarta fallo izquierdo, y se
enva a domicilio con digoxina, AAS y Ventoln. 10 das despus est en ritmo sinusal y el
cardilogo decide no anticoagular.
2 meses despus acudo a domicilio urgentemente por cuadro de vmitos, inestabilidad y
disartria, con latido arrtmico a 110 lat/min. Es ingresada con diagnstico de ACVA
vertebrobasilar del que se recupera con mnimas secuelas. Al alta, toma acenocumarol de
1mg, con una DTS de 5 mg (L,X,V: 1/ resto 1/2). El primer INR es de 3,6
Fecha

INR

2-1-97

3,6

Dosis

Observaciones

34