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Verso 13/09/2013
DADOS DA EMPRESA
(conforme carto CNPJ da Receita Federal)*
10833767000155
BALANAS MERCOSUL LTDA.
9049911472
45-3231-8500
45-9991-3169
JEFFERSON.TOMA@BALANCASCAPITAL.COM.BR
NOME COMPLETO/CARGO
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
EMAIL
CONTATO FINANCEIRO*
ROSANGELA
45-3231-8510
NOME COMPLETO/CARGO
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
EMAIL
CONTATO TCNICO*
JEFFERSON TOMA
45-2101-7373
45-9991-3169
JEFFERSON.TOMA@BALANCASCAPITAL.COM.BR
DADOS ADICIONAIS*
DATA PARA VENCIMENTO DA FATURA
25
ID DO REGISTRO.BR OU DOMNIO.BR
BALANCASCAPITAL.COM.BR
OBSERVAES
ENDEREO DE INSTALAO 1
NMERO DA UNIDADE CONSUMIDORA
(disponvel na fatura de energia da Copel Distribuio)
RUA
COMPLEMENTO
8450034
ROD BR 277
AREA INDUSTRIAL
BAIRRO
CEP
CIDADE
85825000
SANTA TEREZA DO OESTE
SALA DE TI
COORDENADAS GEOGRFICAS
(latitude e longitude)
Caso no possua o Nmero da Unidade Consumidora
VELOCIDADE
8 Mbps
ENDEREO DE INSTALAO 2
RUA
COMPLEMENTO
(no. da casa, apartamento, bloco, etc...)
BAIRRO
CEP
CIDADE
LOCAL DE INSTALAO DO EQUIPAMENTO
(Ex: Sala de TI, Escritrio principal, Almoxarifado, etc.)
COORDENADAS GEOGRFICAS
(latitude e longitude)
Caso no possua o Nmero da Unidade Consumidora
VELOCIDADE
Clique aqui e depois na seta a direita
OBSERVAES:
Ser verificada a viabilidade pela equipe de engenharia, para velocidades acima de 100 Mbps.
Caso seja necessrio inclua outros endereos, copiando os campos de endereo de instalao.
Os dados informados so de responsabilidade do cliente. Informaes incorretas podero inviabilizar o atendimento.
Declaro que as informaes fornecidas neste formulrio so verdadeiras e estou ciente de que a falsidade do presente
formulrio pode implicar na sano penal prevista no art. 299 do Cdigo Penal, conforme transio abaixo: "Art. 299 - Omitir,
em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante: Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs anos, e multa, se
o documento particular.