Sie sind auf Seite 1von 3

FORMULRIO DE SOLICITAO DE SERVIOS

Internet Corporativa
Verso 13/09/2013

OBRIGATRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS DADOS


PREENCHA E ENVIE EM ANEXO PARA O EMAIL: vendastelecom@copel.com

DADOS DA EMPRESA
(conforme carto CNPJ da Receita Federal)*

CNPJ (sem traos, barras ou espaos)


RAZO SOCIAL
INSCRIO MUNICIPAL
INSCRIO ESTADUAL
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
EMAIL

10833767000155
BALANAS MERCOSUL LTDA.
9049911472
45-3231-8500
45-9991-3169
JEFFERSON.TOMA@BALANCASCAPITAL.COM.BR

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA*


ENDEREO/BAIRRO/CEP
85825000
CIDADE/ESTADO
SANTA TEREZA DO OESTE

NOME COMPLETO/CARGO
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
EMAIL

CONTATO FINANCEIRO*
ROSANGELA
45-3231-8510

NOME COMPLETO/CARGO
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
EMAIL

CONTATO TCNICO*
JEFFERSON TOMA
45-2101-7373
45-9991-3169
JEFFERSON.TOMA@BALANCASCAPITAL.COM.BR

DADOS ADICIONAIS*
DATA PARA VENCIMENTO DA FATURA

25

FORMA DE RECEBIMENTO DA FATURA

Enviado em papel via Correios

ID DO REGISTRO.BR OU DOMNIO.BR

(sem estas informaes o link no ativo. Por exigncia da ANATEL,


estes dados devem ser informados. Domnios .com e .net no so
vlidos)

BALANCASCAPITAL.COM.BR

OBSERVAES

AGUARDO UMA PROPOSTA PARA ANALISE

(para incluir alguma informao que achar importante, opcional)

ENDEREO DE INSTALAO 1
NMERO DA UNIDADE CONSUMIDORA
(disponvel na fatura de energia da Copel Distribuio)

RUA
COMPLEMENTO

8450034
ROD BR 277
AREA INDUSTRIAL

(no. da casa, apartamento, bloco, etc...)

BAIRRO
CEP
CIDADE

85825000
SANTA TEREZA DO OESTE

LOCAL DE INSTALAO DO EQUIPAMENTO


(Ex: Sala de TI, Escritrio principal, Almoxarifado, etc.)

SALA DE TI

COORDENADAS GEOGRFICAS
(latitude e longitude)
Caso no possua o Nmero da Unidade Consumidora

VELOCIDADE
8 Mbps
ENDEREO DE INSTALAO 2

NMERO DA UNIDADE CONSUMIDORA


(disponvel na fatura de energia da Copel Distribuio)

RUA
COMPLEMENTO
(no. da casa, apartamento, bloco, etc...)

BAIRRO
CEP
CIDADE
LOCAL DE INSTALAO DO EQUIPAMENTO
(Ex: Sala de TI, Escritrio principal, Almoxarifado, etc.)

COORDENADAS GEOGRFICAS
(latitude e longitude)
Caso no possua o Nmero da Unidade Consumidora

VELOCIDADE
Clique aqui e depois na seta a direita

OBSERVAES:
Ser verificada a viabilidade pela equipe de engenharia, para velocidades acima de 100 Mbps.
Caso seja necessrio inclua outros endereos, copiando os campos de endereo de instalao.
Os dados informados so de responsabilidade do cliente. Informaes incorretas podero inviabilizar o atendimento.

Declaro que as informaes fornecidas neste formulrio so verdadeiras e estou ciente de que a falsidade do presente
formulrio pode implicar na sano penal prevista no art. 299 do Cdigo Penal, conforme transio abaixo: "Art. 299 - Omitir,
em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante: Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs anos, e multa, se
o documento particular.