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ANESTESIA
INHALA
TORIA
INHALATORIA
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71
Edicin de textos:
Dr. Gustavo Reyes-Universidad de Caldas
Dr. Juan Carlos Bocanegra-Universidad de Caldas
Dr. Mario Granados.
Diseo de Imgenes:
Dr. Gustavo Reyes Duque-Universidad de Caldas
Diagramacin:
OROXCO
Edicin General:
Dr. Gustavo Reyes Duque.
Impresin:
ISBN:
Bogot DC, Marzo de 2007
FARMACOCINTICA DE LOS
ANESTSICOS INHALADOS
INTRODUCCIN
El estudio de la farmacologa se divide en dos grandes campos:
la farmacocintica y la farmacodinamia. La primera estudia el
comportamiento cintico de un medicamento dentro del organismo.
Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye,
se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocintica
trata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento.
La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento en
el organismo; es decir, que trata
sobre lo que el medicamento le hace
al organismo. Los agentes
anestsicos inhalados son vapores
que se administran por la va
inhalatoria, y su dosificacin se
regula mediante un vaporizador.
Despus, el agente pasa desde la
mquina de anestesia hacia el circuito
respiratorio, y en virtud del
movimiento de gases que genera la
ventilacin pulmonar, el caudal de
gases en el cual ha sido diluido el
vapor anestsico se moviliza hasta el
alvolo pulmonar; luego, por un
movimiento de difusin pasiva,
atraviesa la membrana
alvolo-capilar para llegar al circuito
pulmonar, donde se diluye en la
sangre. El movimiento de la sangre
que origina la bomba cardiaca lo
conduce hasta la circulacin
sistmica; y, por ltimo, es llevado al
cerebro, donde es captado por el
tejido para ejercer su accin
(Ver figura 1).
Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar los
anestsicos inhalatorios. El agente anestsico debe pasar del equipo con el cual se dosifica
hacia la mquina de anestesia y de all hasta los pulmones; luego, debe pasar a la
circulacin pulmonar y sistmica; por ltimo, debe ser llevado al tejido cerebral, en donde
es captado para ejercer su accin.
70
INDICE GENERAL
Pg.
FARMACOCINTICA DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. . 3
Introduccin ......................................................................................... 3
Induccin de la anestesia .................................................................... 6
Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado. ................ 6
Paso del agente del circuito al alvolo y concentracin alveolar. ..... 7
Captacin del anestsico .................................................................. 13
Paso del agente anestsico inhalado de los alvolos a
la sangre y transporte de este al cerebro. ....................................... 13
Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos
los tejidos del organismo. ................................................................ 17
Eliminacin del anestsico ................................................................ 18
Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia ..... 19
La recuperacin postanestsica ....................................................... 20
POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS. ..................................... 26
C.A.M.95, C.A.M.DESPIERTO, C.A.M.5INTUBACIN,
C.A.M.BAR, C.A.M.EXTUBACIN. .............................................................. 27
La C.A.M. y la presin baromtrica. ................................................. 29
FARMACODINAMIA DE LOS INHALADOS. MECANISMO DE ACCIN.31
Acciones a nivel macroscpico. ....................................................... 31
Acciones a nivel microscpico. ........................................................ 32
Acciones a nivel molecular. ............................................................... 33
EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DEL
SEVOFLURANO. ..................................................................................... 35
CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA. ............. 40
PRIMER ESLABN:
La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet). ......... 41
SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN:
La importancia de los equipos adecuados para administrar
anestsicos inhalados. ...................................................................... 45
QUINTO ESLABN:
Sistema de eliminacin del medicamento y del CO2
exhalado adecuado. .......................................................................... 46
SEXTO ESLABN:
Programa de reporte de reacciones adversas
mediC.A.M.entosas. .......................................................................... 47
Agitacin psicomotora ...................................................................... 49
Naseas y vmito postoperatorios (N.V.P.O.) .................................. 52
Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales 53
CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS INHALADOS. 59
Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano. .................................. 62
69
42
43
68
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
En los prrafos siguientes se analizar con mayor detalle los
fenmenos fsicos y qumicos que van presentando en los diferentes
trayectos anatmicos a medida que el anestsico va pasando por ellos
hasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en la
velocidad de induccin y recuperacin anestsica.
Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado
En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar el
anestsico desde el vaporizador y el circuito anestsico hasta la va
area del paciente. Como el movimiento de los gases se debe a un
gradiente de presin entre los compartimientos, el primer objetivo se
cumple si se alcanza una concentracin adecuada del anestsico en la
mezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuito
respiratorio; es decir, el anestesilogo debe crear un gradiente de
presin entre el compartimiento inicial (circuito de la mquina y la
mscara facial, en el caso de una induccin inhalatoria) y el segundo
compartimiento (la va area). La concentracin inhalada del agente
anestsico, que generalmente se expresa en mililitros de vapor
anestsico por cada 100 ml de gas de la mezcla inspirada (volmenes
por ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificacin del
agente anestsico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo de
gases frescos que se est administrando (flujmetros). Esto quiere
decir que para obtener en un corto periodo de tiempo una
concentracin alta de anestsico en la mezcla de gases del circuito, el
anestesilogo puede aumentar la concentracin de anestsico que
agrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayor
o elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gases
diluyentes con los flujmetros.
Un ejemplo de la importancia clnica de este hecho es el prellenado
del circuito anestsico, lo cual se utiliza actualmente en los adultos
y en los nios1 con el propsito de lograr un efecto de sobre-presin
para realizar la induccin en menos tiempo. El efecto de
sobre-presin, se logra ocluyendo el circuito respiratorio2 con una
vlvula con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizador
a 8 Vol % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante
Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction
in children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384.
2
Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical Device
To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During Inhaled
Induction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9.
6
66
Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo.
65
35
Cul circuito anestsico se debe emplear? Cp. 29 pg. 294-300 Jairo Restrepo
Torres en: Anestesiologa Peditrica. Jaramillo Meja Jaime, Reyes Duque
Gustavo, Gmez Menndez Juan Manuel. 1 Edicin. Editorial Legis. Sociedad
Colombiana de Anestesia. 2003.
36
64
-Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake of
anesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517.
-Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and
tissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1.
9
Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh
Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990.
10
63
34
62
11
Concentracin
Gradiente
Boca
Alvolo
Halotano
1%
0,50 %
50 %
Enflurano
1%
0,60 %
40 %
Isoflurano
1%
0,70 %
30 %
Sevoflurano
1%
0,85 %
15 %
Desflurano
1%
0,90 %
10 %
12
CAPT
ACIN DEL ANESTSICO
CAPTACIN
Hasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso del
agente anestsico desde el circuito anestsico hacia el alvolo.
En los prrafos siguientes se analizarn los factores que condicionan
el paso del agente desde el alvolo hacia la sangre y desde ella hacia
el cerebro.
Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la
sangre y transporte desde all hacia el cerebro.
En condiciones normales, la membrana alvolo-capilar no representa
ninguna limitacin para el paso del agente anestsico inhalado.
Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores
que determinan la velocidad del paso de los agentes anestsicos
inhalados desde el alvolo hacia la sangre: la solubilidad del agente
anestsico inhalado, la diferencia gradiente de concentraciones del
agente anestsico inhalado entre el alvolo y la sangre y la velocidad
del flujo sanguneo pulmonar el gasto cardaco.
Los estados de la materia (lquido, slido, gas) no son ms que
diferentes grados de cohesin entre las molculas que la conforman.
Los slidos y los lquidos tienen un menor grado de cohesin y ello
permite que una cantidad variable de molculas pueda ocupar un
volumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale a
la suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias que
ocupan el recipiente. En cambio, las molculas de los gases tienen una
energa que repele las molculas entre s, y en virtud de este hecho la
ley de Avogadro establece que a presin y temperatura constantes la
cantidad de molculas gases que puede ocupar un volumen
determinado es fija (nmero de Avogadro), y que por tanto la cantidad
de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso
molecular sino de la presin y de la temperatura dentro del recipiente.
Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesin entre las molculas,
los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre s y
tambin se pueden mezclar fcilmente con un solvente lquido slido.
Sin embargo, sta solubilidad es diferente a la que se observa cuando
se mezclan dos lquidos y a la de un soluto slido mezclado con un
solvente lquido, donde la solubilidad se expresa como la masa del
soluto, slido lquido, que se diluye en un volumen de solvente
(por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que se expresa
en mol/L gr/L).
13
Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of
lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 112436
14
59
58
Desflurano
xido Nitroso
Sevoflurano
Isoflurano
Enflurano
Halotano
Coeficiente
Sangre: gas
0.45
0.46
0.63
1.46
1.90
2.54
Tabla 2
2. Coeficientes de particin sangre/gas de los anestsicos inhalados.
30
56
rganos
tejidos
% de masa
corporal
Perfusin
(% del gasto cardaco)
AL
TO
ALTO
FLUJO
MEDIANO
FLUJO
Cerebro,
corazn,
Masa
muscular
Tejido
graso
Hueso
10
50
20
20
75
19
POBRE MNIMO
FLUJO FLUJO
FRECUENCIA (Hz)
0.1-3.5
4-7.5
8-13
14-40
+40
Desflurano
xido Nitroso
Sevoflurano
Isoflurano
Enflurano
Halotano
Sangre/
gas
Cerebro /
sangre
Msculo /
sangre
Grasa /
sangre
0.42
0.47
0.69
1.4
1.8
2.5
1.3
1.1
1.7
1.6
1.4
1.9
2.0
1.2
3.1
2.9
1.7
3.4
27
2.3
48
45
36
51
Figura 15. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) y
registro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la induccin
anestsica con Sevoflurano en altas concentraciones. En el caso de la sedacin, se
observan ondas tipo beta (13-20 Hz); pero con anestesia profunda inicialmente se
observan ondas con una frecuencia correspondiente a ondas theta (4-7.5) y luego por
ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo se visualiza una lnea isoelctrica. Es decir, en
anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a una lnea
isoelctrica. En induccin con Sevoflurano a altas concentraciones muestra un patrn
similar al descrito pero con una excepcin: cuando se pierde el reflejo parpebral, el
electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), la cul
es seguido por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz al final del segundo minuto
de iniciada la induccin donde se acelera la predominancia de ondas delta (2-4 Hz); es
decir, primero hay un efecto parecido cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas
beta) y luego pasa directamente a ondas delta sin presentar las ondas theta, como
sucede en el caso de una anestesia estndar.
55
26
27
LA RECUPERACIN POST
ANESTSICA
POSTANESTSICA
28
29
22
23
24
52
Stoelting RK, Eger EI II. The effects of ventilation and anesthetic solubilitv on
recovery from anesthesia: an in vim and analog analysis before and after
equilibrium. Anesthesiology 1969; 30:250-6.
8
18
19
Eger EI al, Johnson BH. Rates of awakenine from anesthesia with desflurane,
halothane, isoflurane, and seuvoflurane: a test of the effect of anesthetic
concentration and duration in rats. Anesth Analg 1987; 66:977-82.
10
11
James M Bailey, MD, PhD. Context-sensitive half times and other decrement
times of inhaled anesthestics in. Anesth Analg 1997; 85:681-6)
22
21
(hace 45 aos) con el Halotano. Por otra parte, los resultados de los
diferentes estudios que evalan la incidencia de la agitacin
psicomotora en nios no son homogneos, y ello quizs se deba a la
diversidad de escalas para evaluar clnicamente su presentacin. Por lo
anterior, se han reportado incidencias que varan entre el 10% y el 67%.
Adems, en la literatura le han dado varias denominaciones al mismo
cuadro clnico, pues lo han llamado agitacin psicomotora, delirium
postoperatrio excitacin postanestsica.
La definicin que se ha sugerido para este trastorno es la siguiente: "la
agitacin psicomotora es un incidente crtico que consiste en un disturbio mental que se presenta inmediatamente despus de la anestesia
general en el paciente peditrico. Se caracteriza por la presencia de
alteraciones preceptales, como alucinaciones, ilusiones confusin de
inicio sbito; es autolimitada y se acompaa de llanto, desorientacin e
hiperactividad motora involuntaria, que puede conducir a autolesiones".
En el momento, la escala ms adecuada para su evaluacin es la descrita por Nancy Sikich y colaboradores17, la cual tiene un puntaje mximo
de 20. Entre ms alto el valor, mayor probabilidad de presentar el
trastorno.
CARACTERSTICA
1. El nio hace contacto con los ojos
con quien lo cuida
PUNT
AJE
PUNTAJE
4 = Nunca
3 = Ocasionalmente
2. Los movimientos del nio tienen un propsito 2 = Parcialmente
1= Muy presente
3. El nio es consciente de su alrededor
0 = Siempre presente
0 = Siempre presente
1= Muy presente
2 = Parcialmente
3 = Ocasionalmente
4 = Nunca
50
23
Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD. The incidence and etiology of postanesthetic
Excitement. Anesthesiology 1961; 22:667673.
49
Probabilidad de no
detectar una R.A.M.
95.1%
90.5%
77.9%
60.7%
47.2%
36.8%
22.3%
13.5%
8.2%
5.0%
15
48
12
Philippe Juvin, MD*, Christophe Vadam, MD, Leslie Malek, MD, Herve Dupont,
MD, Jean-Pierre Marmuse, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD. Postoperative
Recovery After Desflurane, Propofol, or Isoflurane Anesthesia Among Morbidly
Obese Patients: A Prospective, Randomized Study Anesth Analg 2000; 91:7149).
13
Shahbaz R. Arain MD, Christofer D. Barth MD1, Hariharan Shankar MD, Thomas J.
Ebert MD, PhD. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient:
sevoflurane or desflurane. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 413419.
25
Cuando se solicita a las autoridades sanitarias que aprueben un medicamento para comercializarlo, la demostracin de su eficacia y la evaluacin de su seguridad se basan generalmente en estudios con unos
pocos miles de pacientes (promedio: 4.000). Bajo tales circunstancias,
resulta difcil evaluar de manera profunda el perfil de seguridad de un
47
Edad
IC 95%
80 aos (+ % C.A.M.50)
1 ao
40 aos
Halotano
0,95
0,75
0,58
Isoflurano
1,49
1,17
0,91
Enflurane
2,08
1,63
1,27
17
Sevoflurano
2,29
1,80
1,40
Desflurano
8,3
6,6
5,1
10
xido Nitroso
133
104
81
DISMINUCIN DE LA C.A.M.
Hipotensin
Hipotermia
Hiponatremia
Hipercapnia
Embarazo
Edad Avanzada
Medicamentos:
Opioides
Benzodiazepinas
Oxido Nitroso
a2-agonista
AUMENTO DE LA C.A.M.
Abuso de Anfetaminas
Cocana
Efedrina
Nios y lactantes
Hipertermia
C.A.M.95, C.A.M.
C.A.M. EXTUBACIN.
, C.A.M.
DESPER
TAR
DESPERT
, C.A.M.
INTUBACIN
.,
B.A.R
C.A.M. 50%
(V
ol. %)
(Vol.
6,0
105
2,0
1,2
1,7
0,75
C.A.M. 95%
(V
ol. %)
(Vol.
7,80
136,5
2,6
1,56
2,21
0,98
Agente
C.A.M.Despertar
C.A.M.Intubacin,
C.A.M.B.A.R.
xido nitroso
0,66 atmsfera
>1,2 atmsfera
ND
Xenn
0,31 atmsfera
ND
ND
Desflurano
2,6 Vol.%
ND
9,42 Vol %
Sevoflurano
0,67 Vol.%
4,52 Vol %
4,15 Vol %
Isoflurano
0,37 Vol.%
1,76 Vol %
1,5 Vol %
Halotano
0.,38 Vol.%
1,12 Vol %
1,07 Vol %
C.A.M.50 a una
presin
baromtrica de
760 mm Hg de
1 atmsfera,
expresa en
% de la PB
C.A.M.50,
expresada
en
atmsferas
Presin
parcial que
ejercen en el
alvolo, en
estado de
equilbrio,
expresada
en mm Hg
Desflurano
0,06
45,6
Sevoflurano
1,58 - 2,05
0,0158-0,0205
15,2
1,15
0,0115
8,74
Isoflurano
30
43
42
32
PRIMER ESLABN:
La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet)
Molcula estable en recipiente adecuado
El Sevoflurano fue lanzado en 1990 en Japn por Maruishi y en el ao
de 1992 comenz su uso a nivel global. Sin embrago, en el ao de 1997
se tuvo que modificar la molcula original del Sevoflurano para lograr
otra con mayor estabilidad, que fue llamada "Sevoflurano estabilizado",
y para evitar la produccin del Fluoruro de Hidrgeno, cuando el
Sevoflurano original reaccionaba con los cidos de Lewis.
41
33
39
38
Hoy se conoce que los agentes anestsicos inhalados actan sobre una
protena especfica de la membrana neuronal que permite el movimiento
de los iones durante la excitacin de la membrana. Es probable que
este efecto se deba a una unin directa del agente anestsico con los
canales proteicos de la membrana con sus lpidos circundantes,
con ambos. Tambin existe la posibilidad de que los agentes
anestsicos inhalados acten indirectamente a travs de la produccin
de un segundo mensajero. La capacidad de los agentes anestsicos
inhalados para modular el flujo de iones a travs del complejo
canal-receptor-neurotransmisor puede ser alterada por la mutacin
selectiva de aminocidos nicos en las protenas del canal.
Estos aminocidos crticos pueden ser el sitio especfico al cual se unen
los anestsicos inhalados.
En la actualidad se desarrollan investigaciones que sugieren firmemente
una accin a nivel enzimtico, que es independiente de las ya clsicas
teoras de interferencia con las protenas de membrana, con los
receptores y con los canales inicos. Adems, los datos
experimentales que sitan a varias de estas estructuras sobre la
neurogla han permitido liberar nuevas lneas de investigacin sobre los
efectos de los agentes anestsicos inhalados sobre el tejido no
neuronal del S.N.C.
Podemos concluir que los agentes anestsicos inhalados ejercen sus
acciones mediante mltiples mecanismos, que estas acciones ocurren
a diferentes niveles de la funcin celular y que no es posible definir los
efectos de un anestsico dado en funcin de alguna de sus acciones
por separado.
EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES)
DEL SEVOFLURANO
Varios estudios han comprobado que la inmovilidad que se menciona
cuando se describe la C.A.M.50 de los anestsicos se debe a un efecto
que sucede primordialmente en la mdula espinal y no en los centros
cerebrales superiores.
La replicacin de modelos experimentales que usaron la mdula espinal
de ratas para estudiar los efectos analgsicos de los narcticos, de la
sinergia farmacolgica entre narcticos y los anestsicos inhalatorios y
la realizacin de experimentos clnicos que usaron el "bolo inhalatorio"
de Sevoflurano para controlar las respuestas hemodinmicas al estrs
quirrgico permitieron demostrar que los efectos analgsicos del
Sevoflurano se localizan en la mdula espinal. A continuacin se
describirn en detalle estas tres situaciones porque ellas son el
35
36
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