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AURICULOACUPUNTURA

Data ____/____/____
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Endereo:
Profisso:

Est. Civil :

Telefone

Queixa Principal:

Tratamento e exames anteriores:


Medicamentos em uso:
Alergia a algum medicamento ou alimento ?

( ) Metal

( ) Esparadrapo

Doenas Pregressas:
Cirurgias:
Histrico (pessoal, familiar, profissional):
Descreva sua rotina diria?
Pratica alguma atividade fsica regular?
Aparelho Respiratrio:
Asma ( ) Tosse ( ) Expectorao ( ) Cor ( ) Aspecto ( ) Sangue ( ) Dispnia ( ) Bronquite ( ) Pneumonia ( ) Amigdalite ( )
Sinusite ( ) Rinite ( )
Palpitao ( ) Mos e ps frios ( ) Mos e ps Quentes ( ) Varizes ( ) Presso ( )
Descreva sua alimentao:
Apetite:

Mastigao:

Nusea / Vmito:

Funo Intestinal:

Fezes:

Hemorridas:

Alimentos no digeridos:

Gastrite:

lcera:

Litase Biliar:

Boca seca:

Bebe muita gua:

Boca Amarga:

Sem sede:

Emoes que mais se identifica: Tristeza ( ) Preocupao ( ) Alegria/Euforia ( ) Raiva ( ) Medo ( )


Sabor que mais se identifica: Picante ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Salgado ( ) cido ( )
APARELHO GENITO - URINRIO
Cor da Urina:

Dor:

Freqncia:

Dor ou peso:

Incontinncia:

Reteno:

Infeces:

Corrimento:

Menstruao:

Cor:

Cogulo:

Durao:

Intensidade:

TPM:

Vida sexual ativa:

Gravidez:

Parto:

Aborto:

Anticoncepcional:

SISTEMA NEVORSO
Sensibilidade:

Concentrao:

Insnia:

Sonhos:

Horrio:

Sonolncia:

Memria:

OUTROS
Cefalia:

Vertigens:

Tontura:

Zumbido no ouvido:

Transpirao:

Audio:

Viso:

Ossos:

Pele/Pelos:

Cabelos:

Unhas:

Dores:

Artrite:

Artrose:

Vcios:

MADEIRA
RGO

Fgado

VSCERA

Ves. Biliar

SENTIDO

Viso
Tendes
Msculos
Raiva
Reatividade
Grito
Lgrima
Ranoso
Verde
Azedo
Frango
Leste
Primavera
Vento

TECIDO
EMOO
PSIQUISMO
RUDO
EXCREO
ODOR
COR
SABOR
CARNE
*DIREO
ESTAO
CLIMA

FOGO
Corao /CS Funo
Intes. Delg./TA Funo
Fala

TERRA

METAL

GUA

Bao/Pncreas

Pulmo

Rim

Estmago

Intes. Grosso

Bexiga

Gustao

Olfato

Audio

Vaso

Tecido conjuntivo

Pele e Pelos

Osso

Alegria
Vitalidade
Riso
Suor
Queimado
Vermelho
Amargo
Carneiro
Sul
Vero
Calor

Preocupao
Reflexo
Canto
Saliva
Perfumado
Amarelo
Adocicado
Boi
Centro
Cancula
Umidade

Tristeza
Subconsciente
Choro
Catarro
Podre
Branco
Picante
Cavalo
Oeste
Outono
Secura

Medo
Vontade
Gemido
Urina
Ptrido
Escuro
Salgado
Porco
Norte
Inverno
Frio

* De acordo com a Localizao da China em relao Linha do Equador, para ns a colocao inversa.

OBS:_____________________________________________________________________________________
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1 CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Presso arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observaes sobre a PA _____________

Objetivos desta aplicao:


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RUBRICA DO TERAPEUTA
ASSINATURA DO(A) PACIENTE
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2 CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Presso arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observaes sobre a PA______________

Resposta clnica do paciente a aplicao anterior:


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_________________________________________________

Objetivos desta aplicao:


______________________________________________________________________________________

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RUBRICA DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO(A) PACIENTE

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