Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
frascos,
conexiones
y aspiraciones.
Drenajes torcicos.
De tubos,
frascos,
conexiones
y aspiraciones.
Drenajes torcicos.
Dr. Antoni Cant
Con la colaboracin de Mara Cant
Dedicatoria
A Begoa, una valiente mujer que me ense con su ejemplo, entre otros valores, a estimar lo que para otros no es lo esencial y pasar por alto el valor solo a lo material. Que me ha
enseado a respetar todas las ideas respetables, a que el querer es poder y que la felicidad es
fcil alcanzarla a nivel individual, pero muy difcil si pensamos en los dems.
A mis hijos, Toni, Javier, Silvia, lex y sobre todo a Mara, que me ayud con su experiencia, y a Daniel, que puso paz en ms de una ocasin, en mi lucha con el ordenador.
A SEPAR, de la que siempre recib ayuda no solo cientfica, sino en amistades y cario de
colegas de las dos especialidades, inolvidables, y sobre todo a los que ya no van a poder leer
este libro.
El ser humano que se pregunta y el que no lo hace se diferencian en que el primero busca
saber y acepta su ignorancia, y al segundo le importa un bledo preguntarse y le es ms cmodo
creer lo que le expliquen, aunque sea increble.
ndice
Prlogo
11
01. Introduccin
13
17
49
61
65
69
73
08. La toracocentesis
79
85
109
115
127
131
143
149
10
Prlogo
Este libro que tenemos en las manos es un libro sorprendente por el amor que respira hacia
la ciruga torcica. En sus pginas no encontramos solo un breve recorrido histrico por las
tcnicas que desarroll la especialidad desde los tiempos ms remotos y la experiencia en el
aprendizaje de un cirujano torcico, sino que nos ofrece todo este saber desde una perspectiva muy personal y desde luego nos transmite una dedicacin apasionada tras una vida de
experiencia en esta especialidad. El Dr. Antoni Cant es un ser humano que se pregunta,
que acepta su ignorancia y que busca saber. Con estas mismas palabras distingue l a los
que aceptan sin ms las explicaciones de otros, de los hombres y las mujeres que con inquietud y curiosidad desean aprender por s mismos. A los profesionales de los pioneros, quizs.
Pues al Dr. Antoni Cant le toc ser pionero. Fue pionero en la prctica de la Toracoscopia
o Pleuroscopia y pionero en Europa en la prctica de la reduccin del volumen pulmonar.
Todos reconocemos en el Dr. Cant a un reputado especialista con una trayectoria profesional de ms de 45 aos en el campo de la Ciruga Torcica, a quien vale la pena escuchar y en
esta ocasin disfrutar con la lectura de este libro.
Antoni Cant curs la carrera de Medicina en la ciudad de Valencia y se form en Ciruga
Torcica en la Ctedra del Doctor Carbonell. Ha sido Jefe de Servicio del rea de Ciruga
Torcica en el Hospital Universitari de Bellvitge, en Barcelona, y en el Hospital General
Universitario de Valencia. A su faceta hospitalaria se aade la de investigador. En su currculum destacan 292 publicaciones, una treintena de colaboraciones y libros, 200 ponencias
11
12
01|
Introduccin
Durante los siglos VI y V a.C. se desarrolla en Grecia el trnsito desde la medicina emprico-mgica a la medicina tcnica, contribuyendo
a elaborar el Corpus Hippocraticum, como seala el Prof. G. Ramos.
Los conocimientos que nos llegan sobre la que ser conocida
como medicina hipocrtica an nos siguen sorprendiendo por su
actualidad, siendo comprensivos con sus defectos hoy da al depurarlos con los adelantos tecnolgicos y nuevos materiales, y que
estamos seguros que seguirn evolucionando con el tiempo.
Los conocimientos anatmicos, la minuciosa exploracin por inspeccin y palpacin, su
precisin y los detalles teraputicos contrastan con otras civilizaciones, no solo anteriores,
sino incluso posteriores, que se explican por los perjuicios religiosos, inexistentes en la civilizacin griega de la poca.
Hipcrates de Cos (460-377 a.C.) es el primero en utilizar la denominacin pleuritis
para interpretar toda clase de dolor de costado. La palabra pleuresa toma su nombre de
dicho concepto, que es el sntoma principal. Distingue dos tipos de infecciones pleurales y
relata que en casos de empiemas tratados con cauterio o incisin, la materia es pura,
blanca y no ftida, o de carcter sanguinolento y sucio.
13
14
A los cirujanos torcicos y a los neumlogos nos sorprenden las medidas de asepsia y la
localizacin del empiema (pioneumotrax, suponemos), si pensamos que el mtodo auscultatorio lo describir Laenec ms de 2.000 aos despus. Tambin el tiempo de espera,
la interpretacin del necessitatis, la hemostasia, la prevencin del edema pulmonar ex
vacuo, los lavados pleurales y la tcnica del mechado para evitar cierres prematuros.
Todo ello, como seala G. Ramos, es prueba de un noble humanismo en el ejercicio
del arte, que se concreta en la frase primum non nocere.
15
16
02|
Un poco
de historia
Si la Ciruga Torcica es una especialidad relativamente joven, el uso del drenaje torcico
es conocido desde la Antigedad.
La historia del drenaje pleural, en sus comienzos para el tratamiento de los empiemas
pleurales, se resume en evitar sus complicaciones y disminuir la mortalidad con distintas
tcnicas.
Si uno se pone a pensar ante los sistemas de drenaje actuales, con sus variantes segn
las casas comerciales, tiene que asombrarse al recapacitar que algo tan sencillo haya
costado siglos de evolucin.
Al revisar la historia hasta nuestros das observamos que se desarrollan lo que podamos
llamar cuatro maneras evolutivas de drenar las colecciones pleurales:
1 En la Antigedad dicho tratamiento se efecta mediante la apertura de la pared torcica (Toracostoma abierta).
2 Hay una segunda poca en que a la evacuacin de la efusin pleural mediante la
toracostoma abierta, sin dejar de practicarla, se le suma la realizada con tubos de drenaje
(Toracostoma cerrada).
3 Casi al mismo tiempo se desarrollan distintos mtodos de aspiracin, para acelerar
dicha evacuacin y evitar la entrada de aire en la cavidad pleural.
17
Hasta esta poca, el agente etiolgico de los empiemas estar dominado por las neumonas y la tuberculosis. Las carcinomatosis pleurales de manera paulatina irn aumentando, aunque en un principio no sern diagnosticadas en su totalidad y al final de dicha
poca superarn en nmero a la tuberculosis, al disminuir esta patologa con la aparicin
de los antibiticos.
4 En la actualidad, con el desarrollo de la Ciruga Torcica y de la Neumologa y con
la aparicin de nuevos materiales y sistemas de aspiracin, se utilizan los drenajes ante
otras patologas pleurales emergentes y se van indicando y adaptando ante los avances de
variadas tcnicas diagnsticas y teraputicas.
Tambin al mismo tiempo sern utilizados por otras especialidades quirrgicas y mdicas, que necesitan de la colocacin de drenajes pleurales o del cuidado de ellos, como la
Ciruga Cardaca, Ciruga General y Digestiva, Neurociruga, Traumatologa, Cuidados
Intensivos, Urgencias, Oncologa y de modo especial la Enfermera.
Analicemos las cuatro pocas:
sables a los que se les haba cortado el extremo distal a modo de trocares. Una vez llegaban al espacio pleural aplicaban el primer vaco conocido en la historia de la medicina, la
propia succin. Por ello se les llamaba los chupadores de heridas.
En Espaa debemos mencionar al cirujano Francisco Romero. Nacido hacia 1770,
en Concabella, provincia de Lrida, dicesis de Urgel, alcanz el grado de bachiller en
Teologa. Por ello aprendi perfectamente el latn, idioma en que escribe sus principales
obras mdicas. Estudi Medicina en la universidad de Huesca y complet sus estudios
en el Colegio de Ciruga de Barcelona, donde obtuvo la licenciatura. Ejerci la medicina
en Almera.
En 1815 present en la Escuela Mdica de Pars cinco casos de hidrotrax drenados
mediante la apertura del trax, usando el escalpelo. No eran empiemas y explicaba:
La hidropesa de pecho observada por m, mata a los hombres a lo sumo en
cuarenta das tras atormentarlos durante varios meses. La hidropesa de pecho
consiste en una acumulacin de lquido seroso fuera de lo natural en la cavidad
del pecho; este lquido puede estancarse en ambas cavidades del pecho, o en el
pericardio, o en el mediastino, o puede ocupar la tela celulosa de los pulmones,
o sus intersticios.
Adems de drenar pleuresas, dren tambin cavidades pericrdicas y debido a sto
muchos lo consideran el pionero de la ciruga cardiotorcica, ya que en Almera realiz la
primera operacin de corazn documentada que se hizo en el mundo.
cultad de escuchar ruidos en pacientes obesos y la incomodidad del sistema, que impeda
la exploracin de zonas torcicas, sobre todo en mujeres por sus glndulas mamarias.
Haba que colocar el drenaje en el sitio con ms declive de la cavidad pleural, para
que fuese ms efectivo (Fig. n 1) o estar seguros de que el drenaje haba cado en la zona
donde se coleccionaba el empiema.
Figura 1. Drenar la zona con ms declive o colocar el drenaje en dicha zona (Kirschner).
Segn el tipo de empiema y a veces solo por su densidad, color, olor o existencia de fstula pleural, se emplearn indistintamente tanto la toracostoma abierta como la cerrada.
21
22
Laugier exhibe otro aspirador, que modifica Mathieu, y en noviembre de 1869 Gubler
presenta, en representacin de Dieulafoy, un nuevo sistema que pronto tendr dos variantes ms, con la pretensin de que sirviera para drenar otros procesos (abcesos profundos,
quistes ovricos, derrames articulares, etc.) y fracasando con alguna de sus aplicaciones.
Georges Paul Dieulafoy (1839-1911), conocido esencialmente por su Manuel de
pathologie interne y la publicacin del Trait de laspiration des liquides morbides.
Mthode mdico-chirurgicale de diagnostic et de traitement (1906), da a conocer
un aparato que consta de un cuerpo de bomba de cristal (parecido a los anteriores) y un
mbolo con dos aberturas, una para la cnula y el trocar y otra para el tubo de salida,
ambas controladas por sendas llaves.
El mismo Dieulafoy relata que se inspir con el sistema del belga Van der Corput.
23
Dato curioso, en noviembre del 2010 y en el Museo Etnogrfico de Don Benito (Badajoz), uno de los tres aparatos que dise Dieulafoy se declara pieza del mes (Fig. n 4).
Destaca tambin el aparato de Potain, que consta de otro cuerpo de bomba el cual
comunica, por medio de un tubo, con un frasco de cristal que hace las veces de depsito.
De dicho frasco sale otro tubo de goma que se une a una aguja tubulada con llave de paso
(ver la Fig. n 5). La novedad es un recipiente de recogida.
24
Durante estos aos se pueden encontrar unos veinte ms con sistemas parecidos y pequeas variantes, todos alrededor de una bomba de cristal y un frasco de recogida. Unos
con reseccin costal y otros entrando por el espacio intercostal.
Para evitar la lesin de los vasos intercostales, complicacin frecuente y peligrosa en
aquellas pocas, Par en el siglo XVI defenda drenar la pleura a travs de la costilla y ms
tarde Langenbeck y Nlaton recomendaban realizar idntica tcnica.
Heister fue el primero que emple un trocar, que introduca a travs de un espacio
intercostal. La herida se mantena abierta con tubos de oro o plata.
Morand fue el primero en emplear el trocar ms de una vez y en el mismo paciente,
para evitar la distensin brusca de los pulmones, ya que en ocasiones estaban muy colapsados por la presin de una gran cantidad de lquido pleural, precaucin a la que de
manera asombrosa ya aluda Hipcrates.
El empleo de la toracotoma mnima se indica por Ruts hace ms de 160 aos. Intervencin que de todas formas se consideraba en aquella poca como muy grave y con una
alta mortalidad.
25
Roser en 1859 propone abrir la pared torcica a travs de una reseccin costal.
Thiersch emplea el primer sistema valvular, empleando un dedil de goma provisto de
una pequea abertura que se coloca en el tubo de drenaje y se fijaba a l firmemente en
su extremo distal. El dedil permitira la salida de fluidos e impedira la entrada de aire.
Sin embargo, fue Blau quien hizo probablemente la mayor contribucin, con su
nombre, al uso de los tubos de trax. Por fin surge la idea que da lugar a un sistema
valvular ms seguro, el sello bajo agua, que evita muchas de las complicaciones comentadas (Fig. n 6).
26
El drenaje del paciente se coloca siempre conectado al tubo bajo agua; si no pasar lo
que ocurre en la figura n 7, sobre todo cuando el paciente tosa.
Figura 7. Siempre bajo agua el tubo conectado al del paciente (A. von Hippel).
El drenaje en sifn de Blau fue publicado por Jaffe en 1881 y Blau explica el procedimiento en 1891. No fue el nico. Tambin Playfair y Hewett en aquellos aos utilizaron
sistemas de drenaje bajo agua en el tratamiento de los empiemas.
Hewett ya en 1878 utiliza un drenaje conectado a un tubo de cristal, que pasa a travs
de un tapn de goma de una botella y que llega al fondo de ella, donde pona un lquido
antisptico. El lquido sala por la fuerza de la gravedad y cuanto ms bajo estuviera del
trax ms se facilitaba su salida. Si se llenaba el frasco pinzaba el drenaje y lo cambiaba por
otro vaco.
Todos estos sistemas son sencillos, aunque lentos, y no dejan entrar aire, pero puede
dejar secuelas graves, como el enclaustramiento pulmonar y la deformidad de la pared
torcica. Prcticamente no hay diferencia entre ellos, pero a pesar de lo comentado pasar
27
28
29
Iselin (1916) aspiraba con jeringuilla de doble paso el empiema, tcnica de gran lentitud y que poda dar origen a la entrada de aire en la cavidad pleural. Defendi su sistema
justificando que la entrada de una pequea cantidad de aire favorecera la propia aspiracin del empiema y solo vea peligro si se acumulaba aire en el vrtice del hemitrax, que
poda originar una cavidad residual.
Sergent (1922), segn el tipo de empiema, en cuanto a cantidad y densidad, utiliza el
simple sifn de Duguet (Fig. n 9), sin sistema valvular y fcil de comprender viendo la
figura o el aparato de Potain.
Demel (1929) idea un ingenioso aparato (Fig. n 10) que permite, adems, lavados
pleurales ocasionales. Tiene la ventaja de que la fijacin del drenaje a la pared es tan segura que parece imposible que se deslice. Consta de dos tubos en forma de tenaza distal, que
una vez introducidos en la pared se cierran abrazando una costilla. La parte del cierre, que
es metlica, queda dentro de la cavidad pleural y est perforada, permitiendo la aspiracin
del lquido pleural. De este modo se convierte en un sistema completamente hermtico,
pero suponemos que molesto y doloroso para el paciente.
30
Algunos autores utilizaban dos trocares para permitir los lavados, pero hay que reconocer que el sistema de Demel era original, aunque la aspiracin con sistema de bomba
era lenta.
31
Hartert (1918) haba fabricado un dispositivo con tres frascos (Fig. n 11), recomendando la aspiracin tras practicar toracostomas cerradas con reseccin de una pequea
porcin costal. Conectada esta suave aspiracin primero dos veces al da y tras pasar un
lapso de tiempo la dejaba da y noche hasta la solucin del problema si se solucionaba.
32
Sauerbruch en 1929, Kirschner y otros autores utilizan la toracostoma abierta, en ciertos empiemas, y tras un cierto perodo de tiempo insertan un tubo de goma y conectan
la aspiracin.
Tiegel (1934) describe un aspirador que corresponde al de Iselin y aunque parece a
primera vista muy (Fig. n 12) aparatoso, puede improvisarse fcilmente.
33
Tiegel tambin expuso un trocar con tubos de metal de zinc (Fig. n 13), algo flexibles
y de varios tamaos, que adems de adaptarse a la pared torcica dispona de un sistema
valvular con una membrana de goma que se colocaba por encima del tubo de goma.
(a)
(b)
Figura 13. Trocares de (a) Tiegel con membrana y (b) simple (Kirschner).
Glazer expone su dispositivo de alta depresin por trompa de agua que permite una
aspiracin continua, aunque dbil (Fig. n 14).
34
Ms simple que la anterior y que se utilizar durante muchos aos, es la ejecutada con
una sola pieza de cristal (Fig. n 15). Era una bomba de agua que se colocaba conectada
a un tubo de goma y a su vez iba enchufada a un grifo y en su salida al desage de la pila.
En un lateral existe otra conexin que se adapta al tubo que viene del frasco del paciente
en Blau. El mecanismo es lento y las aspiraciones, aunque no muy grandes, toleran el
procedimiento cerrado.
Empiezan los sistemas de ms de un frasco a aparecer en los hospitales, uno recogido
con dos tubos cortos a travs del tapn y el siguiente en Blau.
Como a menudo ocurre en la Ciruga, slo las guerras descubren lo importante de los
avances en esta ciencia. Tras la Primera Guerra Mundial se observ la alta mortalidad
como consecuencia de infecciones pleuropulmonares. Se cre la denominada Empyema
Commission al frente de la cual estuvo el Cirujano Torcico y General del Ejrcito de los
Estados Unidos de Amrica E.A. Graham. El resultado del estudio fue tan categrico que
empez a generalizarse el uso de los drenajes torcicos.
Figura 15. Bomba de agua de cristal. G: grifo. AS: goma del Blau. P: pila de desage (Cant A).
35
En general los autores de esta poca consideran que a cada tipo de empiema le corresponder un tratamiento distinto entre los conocidos hasta entonces. Todos, o casi todos,
los procedimientos conocidos se utilizarn hasta los alrededores de 1960-70, segn pases
y segn hospitales.
Kirschner en 1944 destaca e indica los siguientes:
a) La puncin con aguja (Fig. n 16) y jeringuilla (toracocentesis) o las modificaciones
de Dieulafoy y Potain para extraer no grandes cantidades de pus segn la intencin o
como preparacin previa a intervenciones quirrgicas mayores, incluida la toracotoma si
transcurridas dos o tres semanas no se solucion el problema.
Los inconvenientes sern la hemorragia, las fstulas bronquiales y la embolia gaseosa.
Charles K. Kirby en 1954 aconsejaba para realizar la toracocentesis, pinchar primero
la costilla y luego deslizar la aguja hacia el borde inferior para entrar en pleura. An no
se aplicaba el principio de ir por el borde superior de la costilla inferior o este autor
conoca muy bien la anatoma costal, con su canal inferior donde se resguarda el paquete
vasculonervioso y, convencido, as lo dibuja (Fig. n 16).
36
En el mismo tratado Kirby y Johnson exponen que la aguja se puede deslizar sobre el
borde superior en qu quedamos? Y lo dibujan para que no haya dudas (Figs. n 16 y
17). Nosotros aos despus, diremos que somos partidarios de no pinchar ni el periostio
ni el pericondrio si se pueden palpar las costillas, pues ambos duelen y mucho.
Una vez introducida la aguja se puede obtener una muestra o con mucha paciencia
extraer mas lquido por medio de una jeringuilla (Fig. n 18), evitando la entrada de aire.
37
Es curioso que Kirschner describa que cuando el lquido aspirado aparece ligeramente teido de sangre, la cavidad generalmente ha desaparecido y la mezcla de
sangre procede del tejido de granulacin herido. Este aspecto hemorrgico, aunque
no estemos de acuerdo con el origen que dicho autor describe, lo hemos presenciado de
manera muy frecuente al final de la aspiracin de un empiema y tambin ha sido para
nosotros un signo de que el empiema estaba prcticamente evacuado.
b) El drenaje en sifn de Blau
Gerhardt lo realiza, pero tras una pequea incisin en la piel y colocando y cambiando
un drenaje cada vez ms grueso con un trocar al que se adapta una aspiracin. Recomienda adems practicar lavados pleurales.
En general los lavados se realizaban con solucin Dakin por la mayora de autores y con
gasa yodofrmica y/o vaselina para taponar las brechas de la pared torcica.
c) La toracostoma
El mtodo ms antiguo, con o sin reseccin costal, prefiriendo la mayora este ltimo
con ayuda de trocares, sin adaptacin o adaptados a la aspiracin (Fig. n 3 y 19).
38
4.- En la actualidad
La toracocentesis se generaliza y se utiliza como diagnstico de un derrame pleural o
como tratamiento para evacuar la totalidad del derrame.
En un principio las botellas se igualan respecto a su morfologa. Son frascos de cristal
grandes con tapones de caucho, con dos o tres orificios donde se encuentran instalados
uno o dos tubos de cristal cortos y uno largo hasta la base, que es el que estar bajo
agua (en Blau). En los hospitales espaoles se utilizarn, incluso tras la aparicin de los
aspiradores elctricos personales y con las aspiraciones centrales. Se aade un tercer frasco
con tres orificios en el tapn, dos para conectarlo y uno bajo agua que va al aire (Fig. n
20-2). Est marcado con una escala en centmetros. Y el nivel de agua, dentro del frasco,
depender de la aspiracin que queramos conectar: a ms centmetros, ms aspiracin.
39
(a)
(b)
Figura 20. Sistemas con tres frascos (Le Brigand).
Algunos autores colocaban una botella para cada drenaje (Fig. n 21), pero se simplific con las conexiones en Y o en T, que permiten la utilizacin de una sola botella para
los dos drenajes, pero colocados antes de los frascos. Le Brigand ya aconsejaba evitar los
bucles en los tubos (Fig. n 20-b).
40
(a)
(b)
41
El neumotrax quirrgico
Hablamos del neumotrax que supone la apertura de la cavidad torcica en el
curso de una toracotoma. Cuando esta intervencin se practicaba el colapso pulmonar,
junto con las fuerzas elsticas del hemitrax contralateral, condicionaba el desplazamiento mediastnico hacia el lado no operado, con el acodamiento correspondiente de la vena
cava superior, la disminucin del retorno venoso y de la precarga y en definitiva el fallo
cardiaco (Fig. n 22).
El tratar de solucionar dicho problema, aunque mal entendido y mal explicado, contribuy de manera positiva a la evolucin de la ciruga torcica en el intento de evitarlo.
El desarrollo de la ciruga extrapleural, sin abertura de la cavidad torcica, evolucionaba de manera paralela con innumerables tcnicas, sobre todo con el tratamiento de
la tuberculosis pulmonar. Spengler (1890) y Turban (1899) comienzan a desarrollar las
toracoplastias. Murphy (1898), desconociendo los trabajos de Forlanini (1888) sobre
el neumotrax teraputico, comunica el procedimiento en Alemania pero alcanza escaso
inters, y tendrn que pasar siete aos hasta que Mosheim Brauer, y Muralt-Saugman un
ao despus, publiquen otro trabajo sobre las bondades de la tcnica, que comenzarn a
desarrollar Rovsing, Sauerbruch y sobre todo Jacobeus.
Es un hecho indiscutible la gran mortalidad operatoria que significaba la apertura de
la cavidad torcica y la provocacin del neumotrax quirrgico. El cuadro clnico que
provocaba lo explicaban sin ningn tipo de dudas. Le llamaban bamboleo mediastnico, trmulo mediastnaco(Garr), aire pndulo(Brauer) y se una a la atelectasia pulmonar la mezcla del aire intratraqueobronquial oxigenado con el no oxigenado y dems
alteraciones. Sauerbruch explicaba el hecho por excesiva replecin sangunea del pulmn
afecto, pero su idea no fue aceptada. He de confesar que aunque los dibujos que nos
exponan en mi poca de estudiante (Fig. n 22) eran bien simples, yo no los entend
aunque s saba explicarlos. Ni los entend aos despus ya especialista y menos cuando
comenc a practicar cientos de Toracoscopias con anestesia local y dejando que se colapsase el pulmn, ya que a mayor neumotrax mejor resultado de la exploracin. Nunca
presenci aquello del bamboleo mediastnico, trmulo y dems.
He pensado siempre, en relacin al tema que nos ocupa, cmo estara el pulmn contralateral, la ventilacin de ambos pulmones durante la intervencin quirrgica, en el dolor, en
el funcionalismo cardaco, la oxigenacin, el que no hubiese una valoracin preoperatoria
y tantos elementos ignorados que podran influir en la muerte de estos pacientes. Habra
42
que aadir adems los problemas graves postoperatorios, infecciones y fstulas bronquiales
sobre todo, y tendramos que llegar al ao 1960 para que Young diese valor a la exploracin
preoperatoria.
43
de las vas areas superiores haba que tratar de hacer una abertura en el tronco de la trquea, donde colocarse un tubo de junco o caa; luego soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo. Tiene suerte de dedicarse a otros estudios en la Fbrica,
corrigiendo aspectos anatmicos descritos por Galeno y otros muchos trabajos sin meterse
con la Iglesia de la poca, ni opinar sobre Filosofa, al contrario que su amigo Miguel Serveto
Conesa (M. Servet en Francia), que describe la circulacin pulmonar y termina muerto en la
hoguera en 1553, pero no por este hecho como dicen algunos sino por ideas contra la Trinidad y su rechazo al bautismo infantil. Se puede afirmar, pues, que fue condenado a muerte
por catlicos y protestantes. Se opone a las ideas de Calvino, a quien conoce en Pars, y publica Restitucin del Cristianismo considerada su obra ms importante, donde est expuesto
y no deja de ser curioso, su estudio sobre la circulacin menor. No describe la circulacin
mayor pero da pistas de que la conoce, aunque la verdad es que quien primero describi la
circulacin menor fue Ibn an-Nafis (1245), que tuvo la mala suerte de que su manuscrito
fuese encontrado en 1924, por lo que Servet pasa a la Historia como su descubridor.
Hook en 1667, Hunter en 1755 y otros muchos seguirn el experimento de Vesalio sin
mucho eco en los medios mdicos de la poca, que no eran adems muchos.
En 1895, Garre, Tuffier y Hallion demuestran de modo experimental que el pulmn
no se colapsa si se insufla aire por la trquea.
En 1896, Quenue y Longuet piensan que hay dos modos que evitan el colapso pulmonar: aumentando la presin en el rbol traqueobronquial o disminuyendo la presin
sobre la superficie pulmonar.
ODwyer y Matas en 1899 prueban una bomba rtmica aspirante-impelente.
Auer y Meltzer (1909) experimentan de nuevo y con xito la insuflacin intratraqueal
en animales y un ao despus Elsberg y Carell lo prueban en el ser humano.
Haban pasado muchos aos desde los experimentos de Vesalio, cuyo mrito adems
se olvid.
En plena epidemia de poliomielitis en Copenhague, los mdicos recomendaban en las
crisis agudas la ventilacin pulmonar con un fuelle.
Pasan los aos y cada vez se da ms importancia a evitar el colapso del pulmn al abrir
el trax.
44
Mller (1897) describira la maniobra que lleva su nombre, y que consista en llevar
el pulmn hacia la herida quirrgica por medio de pinzas o con la ayuda de una mano.
Bayer describe la neumopexia, fijando el pulmn a los bordes de la toracotoma.
Garr (1904) colocaba al paciente en posicin lateral, de modo que el pulmn colgase
fuera del trax, y Elsberg por la misma razn los colocaba en decbito prono.
Es curioso que pasase de manera casi desapercibida la observacin de Delageniere
en 1901, que adverta que si se instaura de una manera lenta el neumotrax quirrgico,
se reduca la mortalidad y por este hecho aconsejaba dejar entrar aire por una pequea
incisin sobre la pared torcica y a las 24 horas practicar la toracotoma. Solo Dollinger
un ao despus lo intentara.
Otros rellenaban la cavidad pleural con compresas.
Nos preguntamos: estaban cmodos los cirujanos? Vean bien el pulmn y el proceso
a tratar? Los malos resultados podran contestar a nuestras preguntas.
En 1904, Sauerbruch describe el mtodo de baja presin y Brauer el de alta presin
sobre la pared torcica, y ambos dentro de cmaras especiales.
En 1908, Kuhn practica la insuflacin intratraqueal.
Al mismo tiempo evoluciona la anestesia local y de conduccin en una primera poca, despus aparecen las inyecciones perineurales, la anestesia raqudea y la general, con
mascarilla, primero, utilizando ter y cloroformo, gas hilarante, etc., hasta llegar a 1937,
cuando se instaura la intubacin traqueal, no aceptada por todos ya que se opinaba que
los gases utilizados inducan a la reactivacin de las lesiones tuberculosas.
Las infecciones postoperatorias eran de todas formas muy frecuentes. Las cavidades
residuales eran una constante postoperatoria, en parte debido a tejido pulmonar con
lesiones fibrosas, que se trataban con pequeas o grandes toracoplastias que en ocasiones
aumentaban los riesgos quirrgicos.
Todos cerraban las toracotomas sin drenajes y algunos en dos tiempos.
Witzel rellena la cavidad pleural con lquido estril y una vez cerrada la toracotoma,
por una pequea incisin lo aspiraba y completaba el cierre (no era mala idea).
45
En 1925 Lilienthal describe mejores resultados sobre el cncer de pulmn, concluyendo que en estos no hay infeccin como pasaba con la tuberculosis, pero duda en colocar
drenajes postoperatorios, aunque aconseja que si se ponen hay que colocarlos bajo agua.
La anestesia sigue evolucionando. Se utilizan mascarillas y aparatos de hiperpresin con
aire. Los problemas persisten. La espiracin se dificulta con este sistema, se oxigena mal
al paciente y la aspiracin de los vmitos es frecuente. Tiegel y Henle emplean oxgeno,
en vez de aire en la anestesia general, y aconseja dejar un drenaje bajo agua.
La intubacin endotraqueal revolucionara la anestesia y, a pesar de autores que en un
principio aconsejaban cerrar hermticamente el trax tras la toracotoma (Nissen en 1960
y Diebold en 1963), la colocacin de drenajes pleurales se implantara.
El cambio de la patologa pulmonar con la disminucin de las tuberculosis y bronquiectasias, el aumento de los cnceres pulmonares, la aparicin de los antibiticos y la
colocacin de los drenajes pleurales postoperatorios ayudarn a mejorar los resultados de la Ciruga Torcica y su evolucin como especialidad.
En los sucesivos captulos comentaremos, sobre todo, nuestra propia experiencia,
con la que podrn estar de acuerdo o no los lectores. A nosotros nos ha ido bien. Trataremos de no citar determinadas casas comerciales (lo vern reflejado en los dibujos),
aunque reconocemos que existen pocas diferencias entre el material que tenemos oportunidad de escoger y las nuevas variantes con ciertas ventajas.
Estamos seguros de que repetiremos algunos conceptos en los diferentes captulos
y no por error, sino por el inters de que se entienda lo que tratamos de comunicar.
46
Bibliografa
47
48
03|
La anatoma
de la pleura
Al hablar de drenajes torcicos es obligatorio el recordar la anatoma torcica sobre todo
de la pared, de la cavidad pleural y de los rganos que alberga.
La cavidad pleural est formada por dos hojas que se unen a nivel del hilio pulmonar (Fig.
n 23): la ms interna, que recubre el pulmn, y la ms externa, que tapiza la pared costal
interna, como mediastino y en diafragma. A la primera se la conoce como pleura visceral y
a la segunda pleura parietal.
Entre las dos hojas existe una cavidad que nos empeamos en llamarla virtual, pero que es
real desde el momento en que contiene una pequea cantidad de lquido viscoso y adherente, de caractersticas linfticas y dispuesto a modo de pelcula muy fina de un espesor de 10
a 20 micras y discutible su existencia a nivel apical, donde las serosas (parietal y visceral) se
encuentran en ntimo contacto. Es real, pues, en estado fisiolgico normal, ya que le llamamos cavidad, y es real por supuesto en estado patolgico, bien cuando este lquido aumenta
de volumen (pleuresa) o porque se introduce aire (neumotrax) en dicha cavidad, o por
ambas circunstancias (hidroneumotrax). Ahora bien, tras procesos patolgicos (infecciosos
o tumorales) o iatrognicos (pleurodesis) puede ocurrir que dicha cavidad pleural no exista,
al quedar pegadas ambas hojas pleurales, o que existan tabicaciones y/o adherencias o que
estemos hablando del elefante, que al parecer no tiene.
Por lo tanto, el trmino virtual para la cavidad pleural es por lo menos discutible.
49
Tres son los aspectos anatmicos que debemos recordar para entender los problemas a
tratar en el presente texto: la estructura pleural, la del espacio intercostal y la topografa de
la pared torcica en relacin con los sacos pleurales y los rganos internos que recubren,
en especial el pulmn.
50
Figura 24. El paquete vasculonervioso intercostal discurre por la cara inferior de las costillas. En la parte
posterior (P) y lateral (L) en el canal inferior y en la anterior (A) por detrs del borde inferior.
51
Por encima se encuentran otras capas musculares que pueden ser muy potentes y que
dejan muy pequeas reas torcicas por cubrir. La parte superior del trax, que es la
ms expuesta a los traumatismos, se protege con la cintura escapular y con una serie de
potentes msculos que la unen al trax. Las reas no protegidas por estos msculos son la
clavcula, la escpula, el esternn y las apfisis espinosas vertebrales.
52
53
Lneas:
1.
1. Clavicular. Sigue el trayecto de la clavcula.
2.
2. Medioclavicular. En vertical, va desde el punto medio de la clavcula pasando por
la mamila. Por eso se llama tambin lnea mamilar.
3.
3. Tercera costal. Horizontal desde la lnea de insercin del tercer cartlago costal en
el esternn hasta la lnea axilar anterior.
4.
4. Paraesternal. Lnea vertical trazada a mitad de la medioclavicular y la lnea esternal.
5.
5. Sexta costal. Horizontal entre la sexta articulacin condroesternal y la lnea axilar
posterior.
6.
6. Esternal. Sigue el borde externo del esternn.
7.
7. Medioesternal. Divide en dos el esternn y va desde la horquilla hasta la apfisis
xifoides.
Regiones:
a.
a. Supraclavicular. En la base del cuello, est limitada por la lnea clavicular, el borde
externo del esternocleidomastoideo y por el borde externo del trapecio. El vrtice
pulmonar sobresale de 2 a 4 cm de la clavcula.
b.
a. Infraclavicular. En el hemitrax derecho corresponde a la mayor parte del lbulo
superior derecho y en el izquierdo a la mitad superior del lbulo superior izquierdo.
54
55
Lneas:
1.
1. Axilar anterior. Vertical que pasa por la parte anterior del hueco axilar.
2.
2. Axilar media. Vertical trazada desde el vrtice de la axila.
3.
3. Axilar posterior. Vertical que pasa por el parte posterior de la axila.
4.
4. Sexta costal.
5.
5. Esternal.
Regiones:
a.
a. Axilar. En el hemitrax derecho se proyecta parte de los tres lbulos pulmonares.
En el izquierdo, parte anterior y superior del lbulo superior, y en su parte posteroinferior el lbulo inferior.
b.
a. Infraaxilar. Por debajo de la lnea sexta costal. En la izquierda, corresponde a la
parte inferior del lbulo inferior y el fondo de saco pleural. En el lado derecho, a la
parte inferior del lbulo inferior y el fondo de saco pleural.
56
Lneas:
1.
1. Escapuloespinal. Horizontal que sigue las espinas de las escpulas.
2.
2. Vertebral. Vertical que sigue las apfisis espinosas.
3.
3. Escapular. Vertical que pasa por el borde interno escapular.
4.
4. Infraescapular. Horizontal que pasa por los ngulos inferiores escapulares.
5.
5. Axilar posterior. Vertical que pasa por la parte posterior del hueco axilar.
6.
6. Duodcima dorsal. Horizontal trazada desde la apfisis espinosa de la duodcima
vrtebra dorsal hasta la lnea axilar posterior.
Regiones:
a.
a. Supraescapular interna. Por la parte superior llega hasta la apfisis de la sptima
vrtebra cervical. En relacin con el vrtice posterior pulmonar.
b.
a. Supraescapular externa. En su porcin interna tiene relacin con el lbulo superior pulmonar.
c.
a. Escapulovertebral. En su mayor parte en relacin con el lbulo inferior y en su
porcin superoexterna con una pequea porcin del lbulo superior. Sobre esta
regin se proyecta el inicio del bronquio-tronco y sobre la quinta vrtebra dorsal el
punto de bifurcacin traqueal.
d.
a. Escapular. En relacin con los lbulos superior e inferior.
e.
a. Infraescapular interna. En relacin con lbulos inferiores pulmonares y fondos
de saco pleurales inferiores.
f.
a. Infraescapular externa. En relacin con lbulos inferiores pulmonares y fondos
de saco pleurales inferiores.
57
58
Figura 29. Relacin de las pleuras en inspiracin y espiracin con la parrilla costal. Visin lateral.
Figura 30. Relacin de las pleuras en inspiracin y en espiracin con la parrilla costal. Visin anterior.
59
Figura 31. Relacin de las pleuras en inspiracin y espiracin con la parrilla costal. Visin posterior.
60
04|
La histologa
de la pleura
La estructura y funcin precisa de la pleura no es del todo conocida. Su misin principal
consiste en evitar la friccin entre la superficie pulmonar y la pared costal durante los movimientos respiratorios.
Las pleuras derecha e izquierda estn completamente separadas por el mediastino, funcionando de forma independiente.
La cavidad pleural se convierte en un espacio rellenable por lquido, y limitado por la pleura
visceral y parietal ipsilateral, que en el adulto sano no es mayor que 1 mL. Ambas pleuras se
fusionan en el hilio pulmonar. El rea que ocupan en un adulto varn es de 2.000 cm2.
La pleura visceral recubre al pulmn en toda su longitud, quedando en ntimo contacto
con el mismo. La pleura parietal es dividida en cuatro regiones anatmicas:
pleura costal, recubriendo la superficie de las costillas y msculos intercostales;
pleura diafragmtica, cubriendo el diafragma;
pleura cervical, alcanzado el cuello y la primera costilla;
pleura mediastnica, adherida a las estructuras que conforman el mediastino.
61
Figura 32. a: arco costal, b: espacio intercostal, c: fascia endotorcica, d: tejido conectivo, e: fibras elsticas,
f: mesotelio parietal, g: espacio pleural, h: mesotelio visceral, i: fibras elsticas, j: tejido conectivo.
62
63
64
05|
Fisiologa
y fisiopatologa de la
cavidad pleural
De una forma esquemtica, podemos decir que la pleura posee cuatro funciones principales, que son:
Funcin secretora: la pleura produce un lquido (el lquido pleural) que permite el
deslizamiento de las hojas pleurales durante los movimientos respiratorios.
Funcin reabsortiva: a travs de los linfticos subpleurales, tiene la capacidad de
absorber los fluidos que se coleccionan en su cavidad, ya sean lquidos o gaseosos. La
cantidad que la pleura es capaz de absorber es de aproximadamente 200 cc diarios.
Cuando este mecanismo se ve sobrepasado, se produce el acmulo del fluido en el espacio pleural. En el caso de los gases, su absorcin depender del grado de solubilidad
de stos en sangre. As, el CO2 es rpidamente absorbido, el oxgeno ms lentamente,
y el nitrgeno aun ms lentamente.
Funcin inmunolgica: la pleura es capaz de desarrollar una respuesta inflamatoria,
en respuesta a estmulos infecciosos (la pleura es un rgano muy sensible a la infeccin), o bien a cuerpos extraos, como por ejemplo la presencia de un drenaje torcico.
Funcin mecnica (Fig. n 33): durante la inspiracin, las costillas toman una posicin ms vertical mediante la musculatura inspiratoria, mientras el diafragma se
contrae, ejerciendo un efecto de mbolo contra las vsceras abdominales. Esto condiciona una presin subatmosfrica intratorcica, lo que favorece la entrada de aire en el
65
interior del trax. Se trata de una inspiracin activa. Se produce un aumento en los
dimetros del trax y la consiguiente entrada de aire. En cambio, la espiracin es
pasiva. Se produce como consecuencia de una relajacin de toda esta musculatura
inspiratoria, as como del diafragma, con lo que el contenido abdominal vuelve a
hacer presin contra el trax lo que hace que disminuyan los dimetros torcicos y
condiciona la salida del aire del trax.
66
67
68
06|
Funcin
del drenaje torcico
En general, los drenajes torcicos cumplen una mltiple funcin:
Evacuar fluidos (areos o lquidos).
Conducir el pulmn a pared (expansin pulmonar).
Volver a crear la presin negativa intrapleural.
Crear adherencias y snfisis de las hojas pleurales (lo que no siempre se consigue).
Permiten realizar lavados de la cavidad pleural.
En el caso de los drenajes postoperatorios, su funcin es la de suprimir la existencia de
fluidos que:
Impidan la reexpansin pulmonar.
Puedan infectarse.
Al absorberse puedan dar lugar a engrosamientos pleurales (paquipleuritis), lo que
disminuye el funcionalismo pulmonar.
69
Adems, en las neumonectomas pueden ser tiles para conseguir un equilibrio mediastnico.
El neumotrax quirrgico
Vamos a hacer un inciso para comentar un hecho que, aunque pertenece al pasado,
se explica por las caractersticas fisiopatolgicas que hemos comentado. Hablamos del
neumotrax quirrgico, del que supone la apertura de la cavidad torcica en el curso de
una toracotoma. Cuando esta intervencin se practicaba sin intubacin (hace ya algunos
aos), el colapso pulmonar junto con las fuerzas elsticas del hemitrax contralateral,
condicionaban el desplazamiento mediastnico hacia el lado no operado. Nosotros ya
comentamos que nunca hemos entendido dicho bamboleo mediastnico ni lo hemos
presenciado. Solo lo exponemos como constatacin de un hecho que se sigue explicando
en la literatura mdica y que no compartimos, pero que otros lo pueden aceptar.
70
La aparicin de la intubacin con anestesia general, y ms an de la intubacin selectiva (Fig. n 34) equilibrara estas fuerzas, adems de la enorme ventaja que le supone al
cirujano operar con el pulmn colapsado.
71
72
07|
Estados
patolgicos
Por qu colocar drenajes torcicos?
Ya comentado en el captulo anterior: para que la cavidad pleural retorne a su estado fisiolgico normal cuando se encuentra ocupada, bien en circunstancias patolgicas, bien tras
una intervencin quirrgica sobre el trax.
Revisemos los estados patolgicos.
aquellos casos en que se instaura un mecanismo valvular por el cual se permite la entrada
de aire a la cavidad pleural pero no su salida.
Por otro lado, la presencia de aire en el espacio pleural dificulta la expansin pulmonar,
con lo que la funcin de ste se ve comprometida, y si permanece mucho tiempo puede
formarse una paquipleuritis que enclaustre el pulmn y cronifique el neumotrax, obligando a una decorticacin pleural, o infectando la cavidad pleural y dando lugar a un
empiema. Esto ocurra sobre todo con los neumotrax teraputicos que se instauraban
antiguamente para el intento de la curacin de la tuberculosis pulmonar.
Todo ello hace evidente que el neumotrax, en funcin de su cuanta y de su evolucin,
es una indicacin de drenaje torcico, como veremos ms adelante.
74
75
Los empiemas pleurales, siempre drenados, son entidades habitualmente loculadas, en las que la cavidad pleural se tabica, se compartimentaliza, se divide en pequeas cavidades que contienen el lquido purulento. Esto condiciona la dificultad
de manejo mediante drenajes, siendo necesario en ocasiones aadir tratamientos
fibrinolticos intrapleurales, e incluso el desbridamiento quirrgico de la cavidad
pleural.
Una situacin intermedia sera la de aquellos casos de derrame pleural paraneumnico que, aunque por sus caractersticas no puede ser considerado como purulento, se comporta como tal, con un pH cido, tendencia a la multiloculacin y a
la evolucin trpida. Su manejo es semejante al de los empiemas pleurales.
El hemotrax constituye siempre una indicacin de drenaje torcico, con una mltiple finalidad:
- por una parte, evacuar la cavidad pleural, intentando as restablecer la expansin pulmonar.
- por otra parte, la propia expansin pulmonar puede ejercer un efecto hemosttico en los hemotrax de causa parenquimatosa o de la propia pared
torcica.
- por ltimo, interesa tener un control de la magnitud del sangrado, con el fin
de determinar la actitud a seguir.
Sobre las indicaciones de intervencin quirrgica en casos de hemotrax se hablar
en captulos sucesivos.
El quilotrax es una entidad poco frecuente, que consiste en la coleccin de quilo
en la cavidad pleural, procedente de la lesin del conducto torcico. Aunque su
primer tratamiento puede ser el drenaje, su manejo es complicado y su evolucin
trpida.
Otros (oleotrax, etc.).
76
77
78
08|
La toracocentesis
Modificado de: A. Cant: De la toracocentesis. Ms en serio que en broma.
LHospital. Revista peridica del Hospital General Universitario de Valencia.
Vol. 1; Num. 1. Ao 1997. Dep. Legal V-2092-1997.
La toracocentesis o toracentesis, es la mnima expresin del drenaje de la cavidad pleural. A travs de un espacio intercostal y mediante una aguja hipodrmica se llega a la cavidad
pleural y se extrae el fluido lquido o gaseoso contenido en la misma (Fig. n 18).
Segn se utilice para extraer una muestra de fluido o vaciar la cavidad la denominaremos:
Toracocentesis diagnstica o exploratoria.
Toracocentesis evacuadora o teraputica (parcial o total).
La primera es bien sencilla. Consiste simplemente en la puncin de la cavidad pleural
con aguja y jeringa y la extraccin del lquido. Nos sirve para localizar por un lado cmaras
areas pleurales localizadas, o bien para conseguir y analizar muestras de lquido pleural con
fines diagnsticos.
En cuanto a la toracocentesis evacuadora, pretende vaciar el contenido patolgico de la
cavidad pleural, ya sea lquido o aire. Se suele realizar en pacientes ingresados, y puede
usarse para tratar pequeas colecciones. Para realizarla, se construye un sistema formado por
un trocar de tipo Abbocath, un equipo de gotero, un sistema de coleccin bajo agua y un
sistema de aspiracin, conectados todos ellos en serie. Se procede entonces a la puncin de
la cavidad, consiguindose el fcil vaciado gracias a la aspiracin. Es importante evitar la rpida expansin del parnquima pulmonar, con el fin de evitar el edema pulmonar ex vacuo.
79
La existencia del sistema bajo agua elimina el riesgo de entrada de aire que se produce al
manipular equipos conectados mediante llave de tres pasos.
Se practicar deslizando la aguja por el borde superior de la costilla inferior.
Recuerdo de mi poca de estudiante la primera vez que escuch la clebre y grandilocuente frase. Cuanto ms cara de asombro e incomprensin ponamos tratando de entender
lo expuesto por el profesor, ms sonriente y satisfecho le veamos. Despus se acerc a
la enorme pizarra y dibuj con gran habilidad unos cortes sagitales de dos arcos costales
superpuestos. Por debajo de cada uno de ellos, y mediante tres secos golpes, seal otros
tantos puntos y, elevando la voz, explic que correspondan al paquete vasculonervioso.
Termin con el trazado de una lnea horizontal, de forma rpida, como si quisiera firmar
su dibujo y que, segn explic, representaba una aguja que tena que pasar, de manera
obligada por el borde superior del arco costal inferior para evitar la lesin de los
vasos intercostales.
Concluy con la tcnica de la anestesia local y yo, por lo menos, sal impresionado y temeroso de la clase, por si algn da tena que realizar una toracocentesis. Nunca olvidara
la susodicha frase por distintos motivos durante toda mi vida profesional.
Cuando comenc a desarrollar mi periodo de aprendizaje en Ciruga Torcica, al practicar mis primeras toracocentesis mis temblorosos dedos buscaban el borde superior
de la costilla inferior. Y en pacientes obesos o con enfisema subcutneo donde en ocasiones resultaba imposible dicha maniobra, buscaba la costilla con la punta de la aguja y
tras lesionar su periostio mediante continuos pinchazos lograba entrar a travs del espacio
intercostal a la cavidad pleural. Segn tambin nos explicaron en su da, nos dara la sensacin de atravesar la piel de un tambor. Yo ni siquiera haba tenido un tambor en toda
mi vida (y si lo hubiese tenido, por qu tendra que haberlo atravesado con una aguja?),
pero lo que s recuerdo es no haber pinchado nunca un vaso intercostal.
Con el tiempo, comenc a colocar drenajes pleurales mediante gruesos trocares metlicos. Me pareci curioso que para ellos no nos explicasen las mismas precauciones que
con la toracocentesis, pero yo siempre los colocaba por el borde superior de la costilla
inferior, aunque algunos ocupaban todo el espacio dado su calibre. Tampoco lesion
una intercostal de esta forma.
Tiempo despus vendran las toracoscopias y los drenajes armados con vainas metlicas,
aumentando los calibres y con puntas romas que dificultaban su colocacin. En ocasiones
necesitaba de la ayuda de una tijera para abrirles camino, y segu sin lesionar una intercostal.
80
Figura 38. Entre los dos arcos costales. L: pulmn; Cp: cavidad pleural.
81
La toracocentesis (Fig. n 38) es una tcnica de gran sencillez y que puede salvar vidas.
Por qu no desdramatizarla? Podra explicarse ms o menos as: un dedo en cada costilla
(si se palpan) y el pinchazo entre los dos. Si no se palpan y si no encontramos el espacio
intercostal a la primera, lo ms seguro es que notemos la costilla y despus el espacio. De
todas formas lo que ms duele es el periostio y el pericondrio por lo que si es posible hay
que evitar pincharlos. De este modo sabrn siempre a qu profundidad se encuentra. De
hecho, con un poco de humor, el nico peligro de la toracocentesis es pincharte un dedo
de tu propia mano (Fig. n 39).
Un ltimo dato. No es necesario utilizar anestesia local para realizar una toracocentesis
diagnstica (no as para la evacuadora). Ms vale un solo, seguro y rpido pinchazo ms
tolerable para el paciente, que los mltiples que se realizan para la infiltracin anestsica.
Adems, la anestesia podra negativizar algunas muestras bacteriolgicas. Por otro lado,
no estaramos anestesiando el trayecto solamente para sacar la aguja? Existe el peligro de
que, con las sucesivas infiltraciones anestsicas durante la bsqueda de una cmara pleural, dejemos una pared torcica de aspecto parecido al que deja un enjambre de avispas
tras un furibundo ataque. Y cmo se te queda la cara delante del paciente! Sobre todo si
no consigues localizar la coleccin pleural.
Recuerdo durante una ponencia, donde comentaba el no utilizar la anestesia para la toracocentesis diagnstica o para la bsqueda de la cmara con fluido areo o lquido, que
un amigo y compaero no estaba muy de acuerdo y coment que haba presenciado ms
de un sndrome vagal. Pero a mi pregunta de si l utilizaba la anestesia local me dijo que
s. Yo, sin negar que puede ocurrir, no recuerdo haber pasado ese susto, pero he de decir
que siempre le quito importancia delante del enfermo al pinchacito y, entre bromas,
cuando se da cuenta la toracocentesis est realizada (en virtud de mi edad he practicado
cientos, hasta en rgimen ambulatorio).
82
83
84
09|
De los tubos
85
- Cmaras habituales areas pueden drenarse desde con catteres finos de tipo
Pleurecath hasta con tubos de pequeo calibre (14 CH a 18 CH).
- Cuando la fuga prevista a travs del drenaje es importante, suelen ser necesarios calibres ms altos para recoger todo el flujo areo producido (desde
20 CH a 32 CH).
- Cuando se asocia la presencia de lquido y aire (hidroneumotrax), se precisan calibres segn las caractersticas del lquido, como ya hemos comentado.
Adems, existen tubos de drenaje de doble luz que facilitan la realizacin de lavados
pleurales a travs de ellos.
86
87
Qu necesito
En segundo lugar, nos plantearemos el material necesario para colocar el tubo, as como
la preparacin del paciente. Anestesia local (mepivacana al 2%, lidocana al 2%) as
como jeringuillas y agujas para la infiltracin y para la comprobacin de la cmara pleural. En cuanto al material, precisaremos poco; estrictamente solo se precisan unas tijeras
o unas pinzas de hemostasia, al margen de una hoja de bistur. Adems, es necesario
material de sutura para la fijacin del drenaje: portaagujas, seda n 1 con aguja triangular,
pinza de diseccin, as como gasas estriles y, por supuesto, el drenaje pleural elegido.
Evidentemente, precisaremos el recipiente donde conectar el drenaje y una conexin, de
lo que hablaremos ms adelante.
90
91
Una vez confeccionado el citado tnel, se colocan las suturas para la fijacin del drenaje
y la futura retirada del mismo y se introduce el drenaje cargado en su trocar metlico,
cuidndose de la lesin del parnquima pulmonar subyacente (Fig. n 42). Para ello, una
mano se encarga de empujar el trocar (desde la bola), mientras que la otra lo sujeta
sobre la piel, pues la fuerza se ejerce desde lejos, la punta no es afilada y en ocasiones
presionamos contra costilla primero y luego con la misma fuerza resbala y se introduce en
la cavidad pleural. De esta manera conseguiremos no atravesar al paciente como en una
coleccin de insectos.
El drenaje se dirigir hacia la zona apical o hacia la basal en funcin de las consideraciones realizadas anteriormente, nunca hacia el mediastino (he visto dos necropsias en los
primeros tiempos en que apareci este sistema y todo el mundo crea que poda colocarlos
con facilidad).
92
En algunas ocasiones, puede ser interesante o necesario comprobar la posible existencia del pulmn pegado a pared mediante la exploracin digital de la cavidad, previa a la
colocacin del drenaje (Fig. n 43). Con ello comprobaremos la ausencia de adherencias
pleurales a ese nivel, que hagan peligrosa la introduccin del trocar.
Nosotros utilizamos dos suturas de seda n 1 (Fig. n 44). Ms finas tienen el peligro
de romperse con un movimiento del paciente, o al movilizarlo para realizarle una prueba
(en general la Rx de trax). Una se usa para cerrar el peritubo y fijar el drenaje. La otra,
para ser utilizada en el momento de la retirada del drenaje (hay variantes segn gusto del
profesional, y todas buenas). Un detalle: en muchas ocasiones es necesaria la movilizacin
del drenaje antes de su retirada. En estos casos la nueva fijacin del drenaje tras su movilizacin exigira la colocacin de una nueva sutura. Para evitarlo, realizamos en el momento de la colocacin del tubo una vaga en el punto de fijacin del drenaje, con lo cual
la nueva seda puede pasarse a travs de de la misma, evitndose un pinchazo al paciente.
Una vez colocado el drenaje, un aspecto muy importante es conseguir la reexpansin
pulmonar de forma gradual, mediante el pinzado-despinzado alternante del drenaje. Una
expansin excesivamente rpida puede provocar un cuadro de desplazamiento mediast93
nico brusco y dar lugar a lo que se conoce como edema pulmonar ex vacuo. En ocasiones,
como en la Toracoscopia diagnstica lo dejamos sin aspiracin, hacemos toser al paciente
y al poco tiempo la colocamos, apreciando en muchos casos que el aire sali por s solo.
Otro modo de fijar el drenaje, si no se dispone de material necesario, sera mediante un
apsito que abrace adecuadamente al drenaje (Fig. n 45).
Figura 44. Cmo fijar un drenaje torcico tras su movilizacin, usando la vaga de la fijacin anterior.
94
95
96
En lugar de introducir el drenaje cargado en un trocar metlico, se puede introducir cargado en una pinza de hemostasia o de tipo Bengolea (Fig. n 47). Consiste
en realizar el mismo tnel que en el mtodo tradicional, incluso comprobando con
el dedo su trayecto (Fig. n 43), para posteriormente cargar el drenaje en una pinza
de hemostasia e introducirlo en el trax de esta manera:
Figura 47. Modo de cargar en la pinza un drenaje torcico para su introduccin en la cavidad pleural.
Drenajes tipo Charcot para toracocentesis evacuadoras continuas. Se basa en establecer un sistema de aspiracin conectado al kit de toracocentesis, de modo que
conseguimos una evacuacin mantenida de lquido pleural.
Se han comercializado kits de colocacin de drenajes torcicos basados en el mtodo de Seldinger. Tras la localizacin de la cmara pleural mediante aguja fina, se
introduce a su travs una gua metlica. El kit dispone de una serie de dilatadores
que van siguiendo la gua y de calibres crecientes. Al final, el ltimo dilatador porta
el drenaje.
97
98
La tcnica de colocacin consiste en la incisin cutnea y diseccin de planos de la misma forma que comentamos para el caso del drenaje a trax cerrado, pero en esta ocasin
controlando el interior del espacio y defendiendo el pulmn mediante la otra mano del
cirujano a travs de la toracotoma.
Yo aconsejo que el orificio de piel no coincida con el del espacio intercostal, de modo
que al retirarlo sea ms difcil la entrada de aire, ayudndonos con la presin de un dedo
sobre este ltimo como veremos mas adelante.
El drenaje se extrae de dentro a fuera, y se fija como ya se explic con anterioridad. En
este caso, es muy importante la direccin que tome el trayecto creado para la introduccin del drenaje. Si el trayecto se dirige hacia una situacin no correcta, el drenaje jams
se posicionar hacia donde debe.
99
100
101
102
Figura 53. Cmo repermeabilizar un drenaje torcico: a) expresin del tubo y extraccin
del obstculo; b) fragmentacin del obstculo; c) aspiracin del obstculo; d) extraccin del
obstculo mediante sonda de Fogarty.
103
Acodamientos. Producen tambin una obstruccin del drenaje. Pueden deberse a varias razones: tubos demasiado blandos, por la postura del paciente, por excesiva longitud
pre-conexin, por una colocacin muy posterior y sin proteccin (con lo que el propio
trax comprime el drenaje) (Fig. n 54), por colapso por aspiracin elevada, por una
colocacin incorrecta de una conexin en T, etc. Lo ms habitual es que se deba a una
incorrecta longitud de uno de los drenajes hasta la conexin en Y o en T. Esto se soluciona
cortando drenaje a la longitud adecuada (Figuras del captulo de conexiones).
Bucles del tubo. Ocurre cuando el tubo es excesivamente largo. Esto debe ser evitado,
pues supone un freno al drenado de la cavidad pleural (Fig. n 55).
Figura 55. Hay que evitar la formacin de bucles en el trayecto de un drenaje torcico.
104
106
mos cerrado el orificio mediante el famoso pellizco o presin con la punta de dedo (Fig.
n 57-2).Un poco de vaselina sobre la herida impide tambin la entrada de aire.
Figura 57. Retirada de un drenaje pleural y cmo solucionar un punto redundante con otro
o colocando uno metlico.
En este momento, indicaremos al paciente que realice una maniobra de Valsalva (contraccin abdominal, tos), con el fin de que en el momento de la retirada, la presin
intrapleural sea lo menos negativa posible, y de esta forma evitar la entrada de aire en
el espacio pleural. Durante esta maniobra retiraremos el drenaje. Si hay dos drenajes, se
pinza primero el que no se va a retirar y en segundo lugar se pinza el extrado y repetimos
la operacin con el que queda.
107
En general, a veces pueden pinzarse los drenajes y realizar un control radiolgico posterior previamente a su retirada. Si el pulmn est expandido, se retirar el drenaje. En
caso contrario, se movilizarn los drenajes, se retirarn o se sustituirn por unos nuevos.
En el captulo de los frascos analizaremos como identificar el origen de una fuga area.
La primera exploracin radiolgica o las sucesivas si hay fugas areas, conviene realizarlas con Rx porttil.
108
10|
De las conexiones
110
111
112
Las conexiones demasiado rgidas son ms fciles de romperse por sus acodamientos
y no se ven a simple vista. Las conexiones ms blandas son ms difciles de fisurarse por
los ngulos.
Recordar siempre que los tubos de silicona o derivados ni se deben pinchar para extraer
muestras, ni recortarlos de modo irregular junto a las conexiones. Todo ser dar facilidades a las entradas de aire.
113
114
11|
De los frascos
Una vez analizados los diferentes drenajes que podemos emplear para la cavidad pleural,
pasemos a estudiar los sistemas a los que podemos conectar estos drenajes. Bsicamente
sern cuatro (los tres primeros los veremos en este captulo): los sistemas de tipo Blau (lo
que vulgarmente conocemos como lechera), los sistemas compactos de tres cmaras, los
sistemas especiales para neumonectomas y las vlvulas de Heimlich.
115
El Blau o lechera puede ser utilizado como un sistema pasivo, de coleccin, que sirve
para recoger los fluidos que el paciente produzca por los drenajes pleurales (adems de
impedir su retorno). Cuando se utiliza de esta manera, los fluidos abandonan el trax
segn las presiones intrapleurales fisiolgicas, es decir, durante la tos, los fenmenos de
Valsalva y las espiraciones forzadas (momentos en los que la presin intrapleural se hace
nula o dbilmente positiva). Si tratamos con un paciente poco colaborador, que ventile de
forma superficial y produzca presiones muy leves, esta forma de usar el sistema de Blau
ser probablemente ineficaz.
Sin embargo, tambin puede ser usado como un sistema activo, mediante su conexin
a un equipo de aspiracin continua. De esta manera, el drenado de los fluidos pleurales
ya no depender de las presiones intrapleurales fisiolgicas, sino de las que se le apliquen
desde el equipo de aspiracin continua.
Quizs, si queremos buscarle algn inconveniente al sistema de Blau, dificulta la movilizacin del paciente. Por otro lado, es bastante ms barato que los sistemas que veremos
a continuacin.
116
117
Figura 64. Los actuales sistemas de tres cmaras se basan en tres frascos conectados en serie.
118
119
120
121
Los sistemas de neumonectoma se basan, a diferencia de los de tres cmaras convencionales, en un sistema de tres frascos en Y:
En primer lugar, se coloca la cmara de coleccin, con las mismas caractersticas y
funcin que en los sistemas de tres frascos.
Sin embargo, a esta cmara se le conectan otras dos en Y (Fig. n 65). La segunda
cmara sera la cmara de control de presiones positivas. Se trata de una cmara de
sellado convencional abierta al exterior, con una altura del nivel de agua de 1 cm.
Cuando se produce una presin positiva en la cavidad de neumonectoma mayor
de 1 cm H2O, se produce la salida de aire a travs de esta cmara, impidindose su
retorno.
La tercera cmara es la de control de presiones negativas. Dispone de un tubo
abierto al exterior sumergido en un nivel de agua de 13 cm de altura y conectado a
la cmara de coleccin. Cuando se produce una presin negativa en la cavidad de
neumonectoma menor de -13 cm H2O, se produce la entrada de aire a travs de
esta cmara hacia la cavidad, con el consiguiente burbujeo.
As, cuando las presiones generadas en la cavidad de neumonectoma oscilen entre -13
y +1 cm H2O no se producir movimiento de aire en esta cavidad, mientras que cuando
se encuentren fuera de este rango la presin que se transmitir quedar filtrada por
estos niveles de agua (por ejemplo, si se produce una presin de -15 cm H2O, dado que
existe un nivel de 13 cm de agua, solamente se transmitirn al interior de la cavidad -2
cm H2O).
Un dato muy importante en relacin al sistema que conectar a un paciente neumonectomizado es nunca conectarlo a aspiracin. Los equipos especialmente diseados para
las neumonectomas no poseen conexin para la succin. Si por error se colocara a un
paciente neumonectomizado un sistema convencional de coleccin (sistema de tres frascos), nunca hay que conectarlo a aspiracin, ni dejarlo en Blau, pues producira el
desplazamiento brusco o lento del mediastino hacia el lado operado, con el consiguiente
riesgo vital para el paciente.
122
123
124
125
126
12|
De las aspiraciones
128
129
Figura 68. Sistema aspirativo por aspiracin con jeringa, bombn, etc.
130
13|
Los drenajes torcicos en
las diferentes patologas
y tcnicas exploratorias
1.- En el neumotrax
El neumotrax significa la existencia de aire en la cavidad pleural
La etiologa de los neumotrax los divide en traumticos y espontneos. Los traumticos a
su vez en accidentales y iatrognicos, y estos ltimos en diagnsticos y teraputicos.
El espontneo es el que se produce a consecuencia de una patologa pulmonar o pleuropulmonar, y dentro de este grupo existe una mayora que se presenta en el joven de constitucin astnica o longilnea. Para m todos son secundarios y no acepto llamarlos primarios,
pues siempre hay patologa, y si no se encuentra por VATS o por toracotoma es que era muy
pequea y cicatriz con el colapso pulmonar, lo cual hace de manera muy rpida. El aire sale
de algn sitio siempre, por lo que es secundario.
El neumotrax espontneo es una entidad que, bien por la cantidad de aire coleccionado, bien por la afectacin que produzca en el paciente, puede requerir la colocacin de un
drenaje torcico. En general, estar indicado su uso cuando el neumotrax sea mayor de un
25-30%, cuando sea visible toda la lnea pleural desde el pex hasta la base (por el riesgo de
neumotrax a tensin), o cuando produzca un grado de compromiso respiratorio importante en el enfermo, independientemente de su magnitud. La va de colocacin estndar es
la lnea axilar anterior, a nivel del 4 o 5 espacio intercostal. Tras ello, es prudente demorar
131
132
Un caso particular de hidroneumotrax es el que se aprecia debido a una fstula broncopleural tras una neumonectoma. En ese caso, puesto que no hay parnquima pulmonar
subyacente, el drenaje debe dirigirse directamente al seno costofrnico (puesto que su intencin es la de vaciar la cavidad de neumonectoma). Por ello, la va de acceso ser la convencional en el caso de derrames pleurales lnea axilar posterior, 5 espacio intercostal.
133
134
En los derrames pleurales benignos (por insuficiencia cardiaca, secundarios a una cirrosis heptica, etc.) se suelen practicar toracocentesis evacuadoras (Fig. n 70) y solo en
ocasiones colocaremos drenajes torcicos cuando la cantidad de derrame acumulado
produzca una atelectasia del parnquima pulmonar suficientemente importante. En estos
casos, podemos aprovechar este drenaje para instilar a travs de l algn tipo de sustancia
irritante (talco en suspensin, tetraciclinas, bleomicina, etc.) para conseguir una pleurodesis que solucione a largo plazo el problema del derrame. En los derrames pleurales
malignos (debidos a metstasis pleurales de cualquier origen o a afectacin pleural de
tumores pulmonares), el drenaje torcico se mantendr por lo general entre 48 y 72 horas
tras la pleurodesis (sea a travs del tubo o mediante videotoracoscopia), retirndose tras
ese plazo aunque los dbitos sean importantes (lo que indicara la ineficacia de la pleurodesis practicada). Como regla bsica, un dbito por debajo de 200 cc, de caractersticas
serosas, permite la retirada del drenaje.
Los empiemas pleurales, comprobados previamente mediante toracocentesis y estudio
microbiolgico del lquido, deben ser drenados siempre. La misma consideracin debe
realizarse sobre los llamados derrames paraneumnicos complicados (aquellos que, aunque sin caractersticas microbiolgicas ni macroscpicas purulentas, presentan un pH cido que indica su evolucin hacia la situacin de empiema). El tubo de trax se mantendr
tanto tiempo como el drenado siga siendo de caractersticas empiematosas.
6.- En el quilotrax
El quilotrax es la coleccin en la cavidad pleural de un lquido de caractersticas quilosas especficas: aspecto lechoso debido a la presencia de grasas emulsionadas. Su composicin bioqumica se basa en una mezcla de colesterol y triglicridos con un ratio colesterol
/ triglicridos menor de 1, y una concentracin de triglicridos sricos mayor de 1,24
mM. Las patologas que pueden provocar un quilotrax son variadas: traumatismos, neoplasias, infecciones, congnitas, etc.
Un quilotrax diagnosticado mediante estudio bioqumico del lquido pleural es siempre tributario de drenaje torcico. Su funcin no ser solamente la de permitir la correcta
expansin pulmonar, sino tambin la de controlar la evolucin de la enfermedad. Mientras persistan las caractersticas de este drenado, deber mantenerse el tubo de trax y sin
aspiracin generalmente.
135
137
Figura 72. Aspiracin pleural temporal en el curso de las simpatectomas. 1: aspiracin por drenaje;
2: retirar el drenaje, cerrar la herida y bajar el brazo.
139
140
141
142
14|
Cuidados de los drenajes
por los responsables
de enfermera
Por M. Cant
Si el personal de enfermera tiene la obligacin de conocer el funcionamiento de los sistemas de drenajes torcicos, la responsabilidad recaer siempre en el profesional que los
mand colocar o en el que realiz la intervencin quirrgica. Puede suceder que haya cambiado, dicho personal, durante los turnos laborables la enfermera o que el paciente ingrese
en una sala donde desconocen su funcionamiento. De ah que las indicaciones precisas para
su cuidado sean reflejadas diariamente en la Historia Clnica, hoy en da mucho ms fcil
de llevar a cabo, por cuanto dichas historias estn informatizadas y existe un apartado de
rdenes mdicas.
El personal de las UCIs de ciruga general o cardaca tienen ya hbito con el manejo de los
sistemas de drenaje y de la solucin de problemas si se presentan.
De todas formas soy partidaria de organizar, peridicamente, unas conferencias sobre el
tema a tratar con el estamento de enfermera, y tengo la experiencia de un xito de asistencia
e inters siempre que las he realizado, bien en la clnica privada o en nuestros hospitales.
A un buen cuidado y funcionamiento de los drenajes torcicos, le corresponde el
xito de la intervencin quirrgica, y por el contrario complicaciones o fracasos. De
aqu el gran papel que realiza el estamento de enfermera.
143
144
vilizacin, activa o pasiva, puede ayudar el familiar acompaante o si es preciso el fisioterapeuta, y conviene explicarles a ambos que es imposible que se rompan las suturas,
circunstancia a la que siempre aluden con temor.
Los espirmetros incentivos ayudan a la movilizacin de todo el sistema respiratorio,
tanto a nivel torcico como diafragmtico, ambos muy importantes, sobre todo ste
ltimo cuando el paciente huye del dolor de la herida quirrgica; de ah la importancia
de una buena analgesia adems.
Hay que ensear al paciente a movilizarse y como debe levantarse de la cama de hospitalizacin.
Los datos de orden particular sobre el sistema, lleve o no aspiracin, los exponemos a
continuacin.
a. Si el sistema est conectado a la aspiracin de pared, se debe de comprobar todos
a.
los das su correcto funcionamiento. Se aconseja desconectar el tubo de la fuente
de vaco y aplicando de modo intermitente un dedo, taponando su entrada, observar la movilidad de la aguja y su correcto funcionamiento. No es infrecuente el
cambio o nula intensidad de las aspiraciones centrales o el mal funcionamiento de
los vacumetros de pared.
b. Revisin de los tubos interconexiones. Son los tubos que conectan los drenajes
a.
al frasco colector y los que van desde ste a la fuente de vaco. Los primeros, en
general, son del mismo material que el propio drenaje. Hay que evitar acodaduras,
bucles, obstrucciones de su luz, estrangulamientos y procurar que est fijo a la sbana del paciente o a la cama y que caiga vertical desde el nivel del trax al frasco
colector. La obstruccin se soluciona de manera fcil al desconectarlo del drenaje
torcico y dejar funcionar a la aspiracin. Luego se vuelve a conectar. Suelen ser
provocados por cogulos de sangre, fibrina o material purulento. Si no es posible
se cambia por otro tubo estril nuevo. Su longitud en la cama debe permitir los
movimientos del paciente y evitar que durante estos, conscientes o inconscientes
durante el sueo, tiren del drenaje y lo puedan extraer del trax.
a. Los segundos suelen ser de caucho de paredes gruesas, no hace falta que sean transparentes y su longitud no influye en el correcto funcionamiento del sistema. Permiten la movilidad del paciente al pasarlo a un silln o al caminar por la habitacin.
Los cuidados son los mismos que los que observamos con los primeros.
145
a. Es conveniente que se tenga un sistema preparado ante la rotura accidental del que
lleva el paciente, para poderlo sustituir de manera rpida. Si el paciente se traslada
en su propia cama o en silla de ruedas, el sistema colector sobresale de su espacio
fsico y es fcil el golpe contra quicios de puertas o ascensores.
a. En ocasiones se pide la exploracin con los drenajes pinzados, como prueba por el
especialista, antes de retirarlos.
g.
a. Preparacin del sistema colector y valvular.
a. Lleve un sistema simple, como la clebre lechera, o uno compacto, el personal de
enfermera procurar que est colocado por debajo de la vertical del trax, que
mantenga su correcta posicin y fijarlo a la cama si tiene poca estabilidad.
a. Existen diversos modelos de ambos, pero suelen estar muy bien documentados,
incluso de manera grfica, en cuanto a su preparacin y hasta donde deben llegar
los niveles de agua.
a. El personal de enfermera vigilar que los niveles sean correctos, tanto en los
modelos simples como en los de neumonectomas. De ellos depende que el sistema
completo funcione en cuanto a sus necesidades.
a. Diariamente, y si es a la entrada y salida del turno laboral del mismo personal mejor, ya que detectar mejor las diferencias, anotar:
g1.
a. La cantidad de lquido drenado y su aspecto en cuanto a color y consistencia. Anotar si aparece olor y de qu tipo.
a. Si es hemorrgico la periodicidad del volumen anotado se realizar en minutos, horas o das, bajo indicacin siempre del mdico responsable, pues
podra hasta requerir una toracotoma o retoracotoma.
a. Si los drenajes han sido colocados tras una esternotoma las medidas a tomar son iguales.
g2.
a. Si el drenado de lquido llena la cmara de recogida es conveniente cambiarla, tras pinzar el drenaje y colocar una nueva. En los sistemas simples
se puede colocar, entre el drenaje torcico y el sello bajo agua, un frasco
de recogida, como apuntamos en el captulo dedicado al mismo. Esto solo
debe ocurrir en el drenado de grandes derrames de origen infeccioso o
carcinomatoso.
147
g3.
a. Si el sello bajo agua oscila con los movimientos respiratorios revisar el sistema aspirativo, si lo debe llevar, y por qu no est funcionando adecuadamente. Como se dice de manera coloquial, est en Blau, y la indicacin
puede ser correcta y debe de estar anotado en las rdenes mdicas.
g4.
a. Si existe salida de aire anotarlo siempre comparando con la anterior anotacin, y en cuanto a mayor o menor fuga area.
g5.
a. Si el burbujeo es muy vigoroso y llena todo el sistema de espuma se puede aadir alcohol u otro lquido antiespumante en el lquido de sello bajo
agua. Se debe avisar al mdico responsable por si encuentra razonable disminuir la presin de aspiracin o tomar otra alternativa.
g6.
a. Ante un paciente con gran prdida de aire por los drenajes, el estudio
radiogrfico nos guiar hacia las medidas a tomar y que debe conocer el
personal de enfermera, pues es quien est en contacto permanente con el
paciente y familiares, que los suelen acosar con preguntas sobre el tema.
Puede pasar que el especialista considere:
a. Si el pulmn est expandido, tranquilidad y paciencia. Movilizar los drenajes e ir retirndolos poco a poco durante unos das. Cuando dejen de fugar,
retirarlos.
a. Si existe colapso pulmonar completo y sucede tras una reseccin pulmonar,
realizaremos una fibrobroncoscopia y decidimos la retoracotoma.
a. Si el paciente no tolera la aspiracin, se pone plido, sudoroso y disneico,
suprimirla, incluso dejar entrar aire por el drenaje y realizar una fibrobroncoscopia. Estamos desplazando el mediastino por culpa de un pulmn que
no ventila. No har falta la fibrobroncoscopia en los casos que conozcamos
que el pulmn est enclaustrado por una patologa conocida, ya sea benigna o maligna (diagnosticada por biopsia con aguja o por una Toracoscopia). En el primer caso decidiremos la decorticacin si el paciente lo permite
y en el segundo retiramos el drenaje por inefectivo.
148
15|
Ejemplos de drenajes
pleurales colocados de
modo correcto e incorrecto
Anecdotario para recapacitar y no olvidar
La colocacin correcta de los drenajes torcicos ayuda al xito de la intervencin
quirrgica (Fig. n 74)
Cuando colocamos dos drenajes, siempre la idea estar condicionada a que uno de ellos, el
superior, aspire en fluido areo ayudando a la completa expansin pulmonar, y el basal como
recolector de los fluidos lquidos.
149
Pasar a comentar algunos casos de drenajes mal colocados por qu ocurre dicha situacin y como evitarla.
a.
a. Recuerdo un caso que ocurri en un hospital espaol y que vale la pena comentar
por las enseazas que se pueden extraer de l.
a. Un profesional de la medicina estaba dispuesto a colocar un drenaje pleural a un
paciente con un neumotrax total que presentaba disnea intensa. Una vez colocado comprueba que por el drenaje no sala aire, solo espuma sanguinolenta. La
radiografa de trax estaba colocada en el negatoscopio. Se acerc a verla de nuevo
y supongo que un sudor fro le recorri todo el cuerpo. Era un enfermo delgado. El
mediastino estaba centrado y mostraba un corazn de los llamado en gota, pero
se dio cuenta de que la cmara gstrica estaba en el lado derecho. La familia estaba
tras la puerta esperando el informe e hizo lo que deba haber hecho antes de colocar
el drenaje. Auscult ambos hemitrax. La radiografa estaba colocada al revs. Con
gran frialdad sali de la habitacin y les dijo a los familiares: Ya hemos solucionado un lado, ahora vamos al otro, y coloc otro drenaje en el hemitrax correcto.
a. Solucion el problema satisfactoriamente y tras comprobar el resultado con una
nueva radiografa pudo retirar el drenaje equivocado. Este suceso se solucion satisfactoriamente porque no se lesion el pulmn no colapsado, pero poda haber
ocurrido.
a. La presentacin de este caso, adems de la ancdota, es para hacernos entender
que no debemos olvidar que la exploracin de los pacientes es necesaria siempre. El
examen con detenimiento de la radiografa, que pueden haber colocado de forma
no adecuada como en este caso o ser de otro paciente, es obligatoria, y cuesta poco
tiempo su examen en profesionales con experiencia .
a. La inspeccin nos puede indicar cul es el hemitrax inmvil.
a. El timpanismo est presente siempre que el paciente est delgado o no tenga enfisema subcutneo.
a. Ser elegante llevar el fonendoscopio colgado al cuello, pero de vez en cuando hay
que utilizarlo. No es un adorno.
a. En la Fig. n 75, que no es del caso comentado, observamos otro incidente de las
mismas caractersticas.
150
a. Tambin hay que evitar en urgencias confiar en que la Tc resolver todos los diagb.
nsticos, en cuanto a la patologa pleural, y no remitir a los pacientes sin explorar
a que les realicen dicha exploracin, pues a menudo hay que colocar por la va de
la urgencia un drenaje en la mesa de exploraciones, no de forma adecuada y con
grave riesgo vital.
c.
a. Comentamos tambin, en este captulo, la necesaria comprobacin de la situacin
de los drenajes colocados tras la ciruga torcica antes de cerrar la toracotoma, ya
que puede ocurrir que drenajes que creemos bien colocados nos sorprendan en la
primera RX postoracotoma.
a. Al insuflar, por parte del anestesista, el pulmn y al quitar la almohadilla o similar, que colocamos por bajo del paciente en las toracotomas laterales, se pueden
descolocar incorrectamente uno o ambos drenajes, como observamos en algunos
ejemplos (Fig. n 76).
151
152
154
f.
a. Evitar el peligroso neumotrax hipertensivo.
a. No intubar un paciente sin comprobar que su disnea no es causada por un neumotrax, sobre todo en un paciente enfisematoso. Se provocar un neumotrax
hipertensivo al intubar al paciente y solo la rapidez en colocar un drenaje pleural
le salvar la vida.
a. Si se va a realizar una toracotoma bastar con colocar un grueso Abbocath o similar
por un espacio intercostal, y retirarlo cuando lleguemos a abrir el espacio pleural.
a. Si por necesidad hay que intubar a un paciente por otra causa quirrgica, drenaremos siempre el neumotrax antes o mientras el anestesista est intubando al
paciente.
155
a. La aspiracin debe ser revisada por nosotros o por personal y que sabemos que tieg.
ne experiencia en manejarla. Aunque es casi imposible, yo he visto personalmente
como una estudiante, sin preparacin, intentaba colocar el tubo de conexin a
pared en la toma de oxgeno, que siempre est al lado (Fig. n 80).
a. En otras ocasiones, el colocar una aspiracin demasiado fuerte puede provocar un
edema pulmonar ex vacuo, generalmente tardo, o intensa disnea al llevar el mediastino hacia el hemitrax afecto si no est expandido el pulmn. En la instauracin de la aspiracin tiene que comprometerse siempre el profesional que haya
decidido y colocado el drenaje, o el de su confianza.
156
Aprovecho al terminar con unos estudios radiogrficos para recordar con admiracin a
FELSON, que en uno, o el libro mas serio de la Radiologa del Trax se atrevi a incluir
detalles de humor que ayudan, en ocasiones, a no olvidar lo esencial y divertirse aprendiendo. Por supuesto no he tratado de imitarlo ya que este libro no tiene el valor del suyo,
solo quiero agradecerle lo que aprend y que gracias a l aprob mi primera oposicin.
Por ltimo, mis primeros contactos con los drenajes pleurales
Los que queden de aquella poca recordarn que (ms o menos) as se haca en 1967 y
aos ms tarde:
Estaba en un fra habitacin con unas bonitas vistas al viejo cauce del ro
Turia y a la Gran Va Jacinto Benavente de Valencia. Haba una cama de tubo
metlico pintada de blanco y sobre ella un muchacho joven, delgado y plido
que respiraba superficial y rpidamente. Solo llevaba el pantaln del pijama, a
rayas por supuesto, y con sus ojos hundidos me miraba con expresin asustada.
Terminaba de entrar y comenc a tranquilizarlo, incluso a bromear con l comentndole lo que le iba a hacer, que no le iba a causar dao, que empleaba la
mejor anestesia local que haba y de una excelente cosecha y que si haca falta le
pondra varios litros de ella. Sobre todo lo bien que iba a respirar despus. Hizo
algn esfuerzo y le arranqu alguna sonrisa.
Lo haba visto en radioscopia a medio da en el ambulatorio. Tras un proceso
neumnico presentaba todo un hemitrax velado, lleno de lquido, fiebre y disnea, por lo que lo ingres de urgencias en el sanatorio.
El hemitrax derecho, pintado de yodo, estaba como abombado e inmvil, y
contrastaba con las rpidas respiraciones del izquierdo.
Al lado de la cama haba una gran botella de cristal con tapn de goma atravesado por dos tubos, tambin de cristal. El ms largo, que casi tocaba el fondo de
la botella, donde haba unos tres dedos de agua, estaba conectado a un tubo de
goma amarillo de paredes gruesas, que estaba sujeto a las sbanas por un gran
imperdible y reposaba al lado del paciente. El otro tubo de cristal, ms corto,
que apenas atravesaba el tapn, tambin tena conectado otro tubo de goma
igual pero de unos cuantos metros, que llegaba al bao y se conectaba a un artilugio de cristal cogido al grifo del lavabo que estaba abierto.
157
Todo estaba preparado, pues ya les haba dicho a las monjas que ira a ponerle
un drenaje pleural a dicho paciente. La mesita de noche, que tambin era de
da, era de un tubo blanco mas estrecho que el de la cama y con estantes de
madera no muy blancas. Encima y sobre un pao haba un punto de seda y un
pequeo estuche metlico con alcohol, dentro del que se vea una aguja curva
y unas pinzas.
Sin parar de hablar con el paciente, empezamos a or un tintineo metlico que
se iba acercando a la habitacin. Se abri la puerta de la habitacin y entr una
monja sonriente con un plato en sus manos, sobre el que haba una cazuelita de
color rojo de porcelana con agua humeante, dentro de la cual haba un trozo de
goma roja de unos 30 cm y un trocar universal que era el causante del ruido
junto a dos jeringuillas de cristal, al chocar con las paredes al ritmo de los pasos
de la monja. Lo dej sobre la mesita y me acerc una especie de estuche, que
sac del bolsillo y que estaba hecho de tela blanca, seguro que hecho por ella,
de donde cog unos guantes de goma con talco por todas partes. El talco por lo
menos estara estril?
Me haba puesto una mascarilla de tela que haba en un bolsillo de mi bata
blanca, sobre todo porque intua lo que me esperaba.
En aquella poca todo lo que veamos se diagnosticaba de entrada como de
origen tuberculoso, pero no era por eso. Cuntas veces pens el tiempo que
perdieron muchos jvenes con neumotrax espontneos, que los vea ingresados
o los enviaban a casa instaurndoles reposo absoluto con los antibiticos de la
poca. Algunos aos despus los decorticaramos por cmaras pleurales crnicas.
Pero seguro que se contabilizaban como casos de tuberculosis curados. Otros de
aquellos tuberculosos con derrames pleurales no tendran esa suerte y moriran
por una desconocida carcinomatosis pleural.
La monja se fue al lavabo, tir el agua de la cazuela y ech un chorro de alcohol
sobre el fondo de la misma para enfriar el material que haba dentro. As pude
coger una jeringuilla y una aguja. Me acerqu a la cama y le dije al paciente que
no mirase lo que le iba a hacer. La monja le levant el brazo, le trat de calmar
con palabras cariosas y le acariciaba el pelo mientras yo palpaba las costillas, y
por el espacio infraaxilar, huyendo de musculaturas, clav con rapidez la aguja.
El paciente ni lo not.
158
y la misma cara como pretendiendo que me dejase el olor, cosa que era imposible
y que lo sufrira hasta la noche por lo menos. Volv sin prisas a la habitacin
y comprob que todo funcionaba correctamente. La botella estaba a medio llenar y el material purulento empezaba a adquirir una coloracin hemtica. Ya
habra salido casi todo, pens al notar dicho cambio de coloracin. El paciente
movilizaba ahora los dos hemitrax y su sonrisa ya no era forzada. Le gast
alguna broma y me acerqu a la hermana a por el premio que me daba siempre
que me vea. Un caramelo de caf con leche de su tierra. Y de dnde lo sac?
Al da siguiente le realizaran una Rx con porttil, y no quedando cmaras
pleurales se retirara el drenaje a los pocos das. En caso de existencia de pequea
cmara tras retirar el drenaje mecharamos la herida y poco a poco la iramos
retirando.
Entre Hipcrates y esta actualidad haban pasado unos 2.400 aos y,
ms o menos, vemos muchas diferencias en lo esencial? La idea era la
misma.
160