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22/05/2014

PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTAL I


Leccin 21

PATOLOGA PERIAPICAL

Prof. Juan J. Segura Egea


Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental
Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla

PATOLOGA PERIAPICAL
- Introduccin * Ante cualquier tipo de agresin, la pulpa reacciona desarrollando
una respuesta inflamatoria inespecfica: pulpitis.
* La interrelacin anatomo-funcional directa entre la pulpa y los
tejidos periapicales, conlleva la repercusin inmediata de la
patologa pulpar (pulpitis, necrosis) a ese nivel: periodontitis apical.

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CONEXIN ANATMICA PULPOPERIAPICAL

Aunque se habla de periodontitis apical, pueden producirse procesos


inflamatorios perirradiculares en relacin con conductos laterales y
secundarios, as como en la furcacin: periodontitis perirradicular.

PERIODONTITIS APICAL
- Concepto Proceso inflamatorio del periodonto apical
y/o lateral del diente.
El objetivo de la endodoncia es prevenir
y/o curar la periodontitis apical.

22/05/2014

PREVALENCIA DE
PERIODONTITIS APICAL

61% de las personas


4.2% de los dientes

Int Endod J 2004; 37:167-173.

Int Endod J 2004; 37:167-173.

PERIODONTITIS APICAL
- Epidemiologa -

Ms incidencia en molares (p < 0.05).


Ms incidencia en mayores de 50 aos (p< 0.05).

22/05/2014

PERIODONTITIS
APICAL
- Patogenia -

Restos necrticos, bacterias,


metabolitos y toxinas presentes en
el conducto radicular infectado
y/o necrtico invaden la regin
periapical y producen la reaccin
inflamatoria.

PERIODONTITIS APICAL
- Patogenia -

22/05/2014

PATOGENIA DE LA PERIODONTITIS APICAL


Restos necrticos, bacterias
Toxinas, LPS, antgenos
Metabolitos, mediadores inflamat.
Traumatismo, sobreinstrumentacin

Periodontitis
apical

LESIN TISULAR

Invasin del periodonto apical


Respuesta vascular:
alteracin microvascular, hiperemia
periapical, edema.
Respuesta celular:
PMN, macrfagos, linfocitos.
Respuesta humoral:
IgG, IgA, complemento, aminas

Activacin macrofgica:
IL-1, TNF, PGE2
Respuesta inmune linfocitaria:
IL-2, IL-4, IL-6, IFN, IFN
Reabsorcin tisular.

PERIODONTITIS APICAL AGUDA

Respuesta humoral
Respuesta vascular

DOLOR, CALOR, RUBOR, TUMOR,


IMPOTENCIA FUNCIONAL

Respuesta celular

- Inicio brusco, sntomas manifiestos, corta duracin (min-horas-das).


- Exudativa: acumulacin de fluidos y componentes plasmticos en el
peripice.
- Predominio de leucocitos polimorfonucleares.

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CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA DE
LA PERIODONTITIS APICAL AGUDA
a) Serosa.
b) Purulenta.
- Absceso apical agudo.
- Absceso subperistico.
- Absceso submucoso.
- Celulitis crvico-facial (flemn).

Absceso (delimitado
por tej. granulacin)

Flemn (en intersticio)

PERIODONTITIS APICAL CRNICA


- Instauracin paulatina, sntomas solapados, larga duracin (meses).
- Productiva: proliferacin de vasos sanguneos y tej. conectivo.
- Predominio de plasmocitos, linfocitos y macrfagos.

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CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA DE LA
PERIODONTITIS APICAL CRNICA
a) Granulomatosa.
b) Supurada.
c) Quiste apical.

PERIODONTITIS APICAL
Clasificacin histopatolgica

Aguda

Serosa

Crnica

Granulomatosa
Granuloma apical

Supurada
Supurada
Absceso Apical
Agudo
Absceso
Subperistico

Absceso apical
crnico

Quiste apical

Absceso
Submucoso
Celulitis Crvico-Facial
(Flemn)

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CLASIFICACIN CLINICA
DE LA
PERIODONTITIS APICAL

PERIODONTITIS APICAL
Sintomtica
(Aguda)

Reversible

Asintomtica
(Crnica)

Irreversible

Absceso Apical Agudo

Cura sin tto.


endodncico

Granuloma Apical
(Granulomatosa)
Absceso Apical Crnico
(Supurada)

Absceso Subperistico

Quiste apical
Absceso Submucoso

Celulitis Crvico-Facial

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA REVERSIBLE

Inflamacin aguda del periodonto apical y/o lateral, que as autolimitada


y/o puede remitir con el tratamiento o eliminacin del factor que la
provoca.

ETIOLOGA:
* Traumatismos: concusin, subluxacin, luxaciones, fractura
* Contacto prematuro o interferencia oclusal: obturacin, CRT
* Movimientos ortodncicos.
HISTOPATOLOGA
- Respuesta inflamatoria aguda muy intensa.
- Gran hiperemia periapical.
- Vasodilatacin intensa.
- Trasudado: edema periapical intenso (serosa).

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA REVERSIBLE


- Patogenia Agente etiolgico

Lesin tisular periapical

Vasodilatacin. Trasudado.
Hiperemia periapical.
Liberacin de mediadores.

Periodontitis
apical
Reparacin
tisular
del
reversible
periodonto
apical

Reaccin inflamatoria
periapical aguda serosa.
Respuesta inmune inespecfica.

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA REVERSIBLE


- CLNICA -

* VITALIDAD:

Variable ( en pulpitis sintomtica).

* DOLOR ESPONTNEO:

Ausente. Tensin que calma al ocluir.


Dolor en pulpitis sintomtica.

* PALPACIN:

Ligero.

* PERCUSIN:

Ligero - intenso. Segn la etiologa.

* MOVILIDAD:

Ausente.

* AFEC.TEJ. BLANDOS:

Ausente.

* RADIOLOGA:

Aumento del espacio


periodontal.

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA REVERSIBLE


- Caso clnico -

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA REVERSIBLE


- DIAGNSTICO * ANAMNESIS (aunque sea una urgencia debe ser detenida):
- Antecedente de obturacin reciente (contacto prematuro).
- Antecedente de colocacin de prtesis (CRT, esqueltico...).
- Antecedente de traumatismo dental: concusin, subluxacin
- Bruxismo.
* EXPLORACIN CLNICA.
* ANALISIS OCLUSAL.
* EXPLORACIN RADIOLGICA.
* D/D: con diente fisurado (duele al ocluir).

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA REVERSIBLE


- TRATAMIENTO -

TRATAMIENTO ETIOLGICO (eliminacin de la causa).


- Alivio de la oclusin + AINE.
- Contacto prematuro:
Ajuste oclusal de la obturacin.
Tallado selectivo y ajuste oclusal en prtesis.
- Tratamiento del diente traumatizado (ferulizacin, AINE).
- En ortodoncia: AINE.

ES UNA URGENCIA FRECUENTE


EN LA CLNICA DIARIA

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PERIODONTITIS APICAL
Sintomtica
(Aguda)

Reversible

Asintomtica
(Crnica)

Irreversible

Absceso Apical Agudo

Cura sin tto.


endodncico

Granuloma Apical
(Granulomatosa)
Absceso Apical Crnico
(Supurada)

Absceso Subperistico

Quiste apical
Absceso Submucoso

Celulitis Crvico-Facial

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA


IRREVERSIBLE
Inflamacin aguda del periodonto apical y/o lateral
asociada a pulpitis irreversible o necrosis pulpar, que va a
precisar tratamiento de conductos o, en su caso, retratamiento endodncico.

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


ETIOLOGA:
* Patologa pulpar: es la causa ms frecuente.
- Pulpitis irreversible.
- Necrosis pulpar.
* Traumatismos graves: (necrosis pulpar + infeccin).
- Subluxacin.
- Luxaciones.
- Fracturas dentarias.
* En dientes endodonciados:
- Sobreinstrumentacin durante el tto. de conductos.
- Extrusin pastas, cementos o irrigadores.
- Fracaso endodoncia: persistencia de la infeccin.

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Patogenia -

Agente etiolgico

Lesin tisular periapical

Vasodilatacin. Trasudado.
Hiperemia periapical intensa.
Liberacin de mediadores.

Periodontitis apical
irreversible

Reaccin inflamatoria
periapical aguda serosa.
Respuesta inmune inespecfica.

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

1.- Primaria: tras la pulpitis irreversible / necrosis pulpar.

PULPA NECRTICA

2.- Secundaria: reactivacin de una P. A. Irreversible Asintomtica.

REAGUDIZACIN
Absceso Fenix

OSTEOLISIS
PERIAPICAL

EDEMA

P. A. Sintomtica
Irreversible

P. A. Asintomtica

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

Periodontitis Apical
Sintomtica Irreversible

Serosa

Purulenta o supurativa

(No supurada)

(Absceso agudo)

- Respuesta inflamatoria aguda


muy intensa.

- Consecutiva a necrosis pulpar.

- Gran hiperemia periapical.

- Paso de gran cantidad de toxinas bacterianas


y productos metablicos terminales.

- Vasodilatacin intensa.
- Trasudado: edema periapical
intenso.

- Invasin bacteriana del peripice; (absceso).


- Gran respuesta celular (PMN, piocitos).

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


La produccin de pus y su diseminacin provoca que se desarrolle en una
serie de fases clnicas

Serosa

Absceso Apical Agudo

Absceso Subperistico

Absceso Submucoso

Celulitis Crvico-Facial

CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA PERIODONTITIS


APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE SEROSA
* VITALIDAD:

Negativa

* DOLOR ESPONTNEO:

Muy intenso, continuo y localizado.


No se alivia con la presin (
edema).

* PALPACIN:

Intenso.

* PERCUSIN:

Muy intenso.

* MOVILIDAD:

Ligera.

* AFEC.TEJ. BLANDOS:

Ausente.

* SINTOMAS GENERALES: Ausentes.


* RADIOLOGA:

Aumento del espacio periodontal


Desdibujamiento de la lmina dura

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA


IRREVERSIBLE SEROSA

EDEMA

Sin tratamiento evoluciona a la forma supurada o a la periodontitis


apical irreversible asintomtica (crnica), segn la virulencia de los
grmenes y la capacidad defensiva del huesped.

PULPA NECRTICA

PULPA NECRTICA

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA


IRREVERSIBLE PURULENTA O SUPURADA

EDEMA

PUS

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CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA PERIODONTITIS


APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE SUPURADA
* VITALIDAD:

Negativa

* DOLOR ESPONTNEO:

Muy intenso, pulsatil, localizado, irradiado

* PALPACIN:

Intenso

* PERCUSIN:

Muy intenso

* MOVILIDAD:

Ligera / Moderada / Intensa

* AFEC.TEJ. BLANDOS:

Leve enrojecimientoflemn y celulitis

* SINTOMAS GENERALES: Presentes. Progresivos: fiebre, malestar,


astenia, escalofros, trismus, adenopatas.
* RADIOLOGA:

Aumento del espacio periodontal (1)


Desdibujamiento de la lmina dura (1)
Imagen radiolcida periapical (2)

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Clnica y diagnstico -

Ensanchamiento del espacio periodontal


Prdida de la lmina dura
P. A. Sintomtica Irreversible Supurada
Primaria

Imagen radiolcida periapical


P. A. Sintomtica Supurada Irreversible
Secundaria a la reagudizacin de una
Periodontitis Apical Asintomtica
(Crnica)

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Clnica y diagnstico -

- Incisivos inferiores: submentonianos (A).


- Cordales: yugulo-digstricos (C).
- Resto dientes: submandibulares (B).

PUS

ABSCESO APICAL AGUDO


Enrojecimiento mucosa periapical
Palpacin periapical dolorosa

PULPA NECRTICA

PULPA NECRTICA

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Fases evolutivas -

Secrecin
purulenta en los
espacios medulares
seos

ABSCESO SUBPERISTICO
Enrojecimiento mucosa periapical
Palpacin periapical muy dolorosa
Tumefaccin periapical

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PULPA NECRTICA

Secrecin
purulenta en los
espacios medulares
seos

ABSCESO SUBPERISTICO
Enrojecimiento mucosa periapical
Palpacin periapical muy dolorosa
Tumefaccin periapical

PERIOSTIO

PERIOSTIO

PULPA NECRTICA

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Fases evolutivas -

Secrecin
purulenta a nivel
submucoso

ABSCESO SUBMUCOSO
Mucosa periapical eritematosa
Tumefaccin periapical
Masa fluctuante periapical

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Fases evolutivas -

CELULITIS
FACIAL
ODONTGENA

PULPA NECRTICA

ABSCESO APICAL AGUDO


EVOLUCIONANDO HACIA LA
CELULITIS

Secrecin
purulenta a nivel
submucoso

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

- Absceso submucoso Tumefaccin periapical - Flemn -

Flemn
Acmulo de secrecin
purulenta en el
instersticio
submucoso.

Aspecto clnico de la regin


periapical de dientes con P. A.
Sintomtica Irreversible
Supurativa

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

- Absceso submucoso Tumefaccin periapical - Flemn -

Flemn
Acmulo de secrecin
purulenta en el
instersticio submucoso.

Aspecto clnico de la regin


periapical de dientes con P. A. I.
Sintomtica Supurativa

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

- Flemn Celulitis facial odontgena -

CELULITIS
Expansin de la secrecin
purulenta a travs del
tejido celular subcutneo
crvico-facial.

La localizacin de la tumefaccin nos


orienta sobre el diente causante.

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

- Tromboflebitis del seno cavernoso -

Grave complicacin; canino maxilar.

A travs del hueso vestibular


extendindose a la vena facial, que no
tiene vlvulas.

Resultado: proceso infeccioso fluye


retrgradamente hacia el suelo de la
rbita, llegando a la afectacin
intracraneal del seno cavernoso.

Tratamiento: terapia antibitica agresiva.

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PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

- Angina de Ludwig -

Grave complicacin; dientes posteriores


inferiores cuando sus pices estn bajo
el msculo milohioideo.

Invasin del espacio submandibular;


hacia el cuello.

Resultado: afectacin laringe; disnea.

Tratamiento: terapia antibitica agresiva


y traqueotoma (si es precisa).

PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE


- Tratamiento -

* Objetivos:
- Eliminar la pulpa necrtica que estimula la inflamacin.
- Conseguir una va de drenaje de la coleccin purulenta.
* Tcnicas:
- Apertura cameral y tratamiento de conductos.
- Incisin quirrgica y drenaje.
- AINEs: ibuprofeno.
- Antibiticos (pacientes comprometidos):
> 1 Eleccin: Amoxicilina.
> 2 Eleccin (alrgicos): Clindamicina.
* Control en consulta o por tfno. a las 24 h.

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PERIODONTITIS APICAL
- Clasificacin clnica Granulomatosa
(Granuloma apical)

Supurada

Sintomtica
(Aguda)

Asintomtica

(Absceso apical
crnico)

(Crnica)
Quiste apical

PATOGENIA DE LA PERIODONTITIS APICAL


ASINTOMTICA GRANULOMATOSA
* Conducto radicular con pulpa necrtica: fuente continua de material
antignico, bacterias, toxinas para el periodonto apical.
* Reaccin defensiva inflamatoria crnica proliferativa:

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PERIODONTITIS APICAL
ASINTOMTICA
- Granuloma periapical -

PERIODONTITIS APICAL
ASINTOMTICA
- Granuloma periapical -

Periodontitis apical crnica.


Granuloma periapical.

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HISTOPATOLOGA DE LA PERIODONTITIS APICAL


ASINTOMTICA GRANULOMATOSA

GRANULOMA PERIAPICAL

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PERIODONTITS APICAL CRONICA GRANULOMATOSA


- ZONAS DE FISH (1939) 1- ZONA DE INFECCIN Y NECROSIS
* Bacterias.
* Exotoxinas.
* Endotoxinas.
* Factores quimiotcticos.
* Restos de proteolisis.
* Infiltrado leucocitario.

PERIODONTITS APICAL CRONICA GRANULOMATOSA


- ZONAS DE FISH (1939) 2 Z. DE CONTAMINACIN (Exudativa)
* Sin bacterias.
* Toxinas.
* Destruccin tisular.
* Inflamacin exudativa.
* Infiltrado: PMN, macrfagos y linfoc.
* Resorcin sea; osteolisis.
* Necrosis sea; secuestros.

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PERIODONTITS APICAL CRONICA GRANULOMATOSA


- ZONAS DE FISH (1939) 3- ZONA DE IRRITACIN (Granulomatosa)
* Pocas toxinas (neutralizadas).
* Inflamacin proliferativa.
* Osteoclastos y macrfagos.
* Clulas espumosas.
* Reaccin granulomatosa.
- Capilares neoformados.
- Fibroblastos.

PERIODONTITS APICAL CRONICA GRANULOMATOSA


- ZONAS DE FISH (1939) -

4- ZONA DE ESTIMULACIN O
REGENERACIN (Fibrosa)
* Sin toxinas.
* Fibrosis productiva.
* Fibroblastos y osteoblastos.
* Neoformacin colgena.
* Neoformacin sea.

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CLNICA DE LA PERIODONTITIS APICAL


IRREVERSIBLE ASINTOMTICA GRANULOMATOSA

* VITALIDAD:

Negativa

* DOLOR ESPONTNEO:

Ausente

* PALPACIN:

Ausente

* PERCUSIN:

Ausente

* MOVILIDAD:

Ausente

* AFEC.TEJ. BLANDOS:

Ausente

* RADIOLOGA:

Imagen radiolcida.

Puede reagudizarse en cualquier momento por aumento de la virulencia


de las bacterias o por disminucin de las defensas del huesped.

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA


Granulomatosa?

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TEJIDO INFLAMATORIO CRNICO

TEJIDO DE GRANULACIN
REPARACIN TISULAR

PERIODONTITIS APICAL
Sintomtica
(Aguda)

Granulomatosa
Granuloma apical

Supurada

Asintomtica

Absceso apical
crnico

(Crnica)

Quiste apical

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PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICA


SUPURADA (Absceso apical crnico)

CLNICA DE LA PERIODONTITIS APICAL


ASINTOMTICA SUPURATIVA

* VITALIDAD:

Negativa

* DOLOR ESPONTNEO:

Ausente

* PALPACIN:

Ausente

* PERCUSIN:

Ausente

* MOVILIDAD:

Ausente

* AFEC.TEJ. BLANDOS:

Fstula

* RADIOLOGA:

Imagen radiolcida

Puede reagudizarse en cualquier momento por aumento de la virulencia


de las bacterias o por disminucin de las defensas del huesped.

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PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA


- Sinus fistulosos -

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA


-Sinus fistulosos -

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PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA


- Sinus fistuloso supurando a la presin -

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICA SUPURADA


- Fistulizacin en el surco gingival -

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PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA


- Sondaje de la fstula con gutapercha -

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA


- Radiografa de trazado con gutapercha -

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PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA


- Radiografa de trazado con gutapercha -

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA SUPURATIVA

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REAGUDIZACIN DE LA PERIODONTITIS APICAL


ASINTOMTICA
PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA IRREVERSIBLE

1.- Primaria: tras la pulpitis irreversible / necrosis pulpar.

PULPA NECRTICA

2.- Secundaria: reactivacin de una P. A. Irreversible Asintomtica.

REAGUDIZACIN
Absceso Fenix

OSTEOLISIS
PERIAPICAL

EDEMA

P. A. Sintomtica
Irreversible

P. A. Asintomtica

CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA PERIODONTITIS


APICAL ASINTOMTICA SUPURADA

Imagen radiolcida periapical


P. A. Sintomtica Supurada por
reagudizacin de una Periodontitis Apical
Asintomtica

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PERIODONTITIS APICAL
Sintomtica
(Aguda)

Granulomatosa
Granuloma apical

Supurada

Asintomtica

Absceso apical
crnico

(Crnica)
Quiste apical

ORIGEN DEL QUISTE APICAL


RESTOS
EPITELIALES DE
MALASSEZ

VAINA
EPITELIAL
DE HERTWIG

PERIODONTITIS
APICAL CRNICA

ESTMULO
PROLIFERATIVO
CRNICO

Macrfagos
Linfocitos T8

QUISTE
RADICULAR
APICAL

Mitogen-activated protein (MAP)

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CLNICA DEL QUISTE APICAL

* VITALIDAD:

Negativa.

* DOLOR ESPONTNEO:

Ausente

* PALPACIN:

Ausente

* PERCUSIN:

Ausente

* MOVILIDAD:

Ausente

* AFEC.TEJ. BLANDOS:

Ausente

* RADIOLOGA:

Imagen radiolcida periapical.

Puede reagudizarse en cualquier momento por aumento de la virulencia


de las bacterias o por disminucin de las defensas del huesped.

CLNICA DEL QUISTE APICAL

Puede reagudizarse en cualquier momento por aumento de la virulencia


de las bacterias o por disminucin de las defensas del huesped.

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QUISTE PERIAPICAL

TIPOS DE LESIONES PERIAPICALES


- Nair et al., Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; 1996 TYPES AND INCIDENCE OF HUMAN PERIAPICAL LESIONS
OBTAINED WITH EXTRACTED TEETH (N = 256)

ABSCESO EPITELIZADO

GRANULOMA EPITELIZADO

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INFLAMACIN PERIAPICAL
- Histopatologa -

Periodontitis apical crnica.

Periodontitis apical crnica.

Granuloma apical con restos


epiteliales de Malassez.

Restos epiteliales de Malassez


en la pared de un quiste

REPARACIN DEL QUISTE PERIAPICAL

1) SOLO CON TRATAMIENTO ENDODNCICO.


(Weine, Ingle, Maisto).
2) MECANISMO: DESTRUCCIN DEL EPITELIO
QUSTICO DE REVESTIMIENTO.
* Lisis enzimtica.
* Hemorragia subepitelial.

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REPARACIN DEL QUISTE PERIAPICAL

REPARACIN DEL QUISTE PERIAPICAL

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PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTAL I


Leccin 21

PATOLOGA PERIAPICAL

Prof. Juan J. Segura Egea


Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental
Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla

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