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Ameloblastoma slido convencional en mandbula. Reporte de un caso


Conventional solid ameloblastome in the jaw. A case report

Graterol Mara S.1, Fuenmayor Jos 1, La Riva Luisana 1*, Laviera Kisnoly 1, Guilln
Gerardo2

Estudiante de pregrado. Facultad de Odontologa. Universidad del Zulia. Maracaibo,


Estado Zulia. Venezuela
2

Cirujano Oral y Maxilofacial, Doctor en Odontologa. Profesor Titular. rea de Patologa


y Cnica. Instituto de Investigaciones. Facultad de Odontologa. Universidad del Zulia.
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela

Correo
electrnico:
mary.graterol.v@gmail.com,
jose_oyevier@hotmail.com,
luisana.lariva@hotmail.com, kistacha_21@hotmail.com, geraldguillenr@hotmail.com

*Autor para correspondencia. Facultad de Odontologa. Av. 19 esquina con calle 65.
Universidad del Zulia, Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela. Telfono: 0414-9702735

Resumen
Introduccin: El ameloblastoma es una neoplasia benigna localmente invasiva constituida
por una proliferacin de epitelio odontognico que representa entre el 11-13 % de todos los
tumores odontognicos. Se manifiesta durante la cuarta y quinta dcadas de vida, sin
predileccin por el sexo, constituyendo el 1% de todos los tumores y quistes maxilares y el
11% de los tumores odontognicos maxilares. Objetivo: Describir las caractersticas
clnicas, imagenolgicas, histopatolgicas y el tratamiento de un ameloblastoma, mediante
la presentacin de un caso clnico. Presentacin del Caso: Paciente femenino de 58 aos
de edad, quien acudi a consulta del Servicio de Ciruga Bucal del Hospital Manuel
Noriega Trigo, por presentar asimetra facial del lado izquierdo, de evolucin indefinida. La
evaluacin clnica extraoral confirm el hallazgo y al examen clnico intraoral evidenci el
aumento de volumen desde zona anterior hasta la zona molar izquierda mandibular,
radiogrficamente se observ imagen radiolcida unilocular, bien definida , corticalizada en
relacin con el rea anterior y parte del cuerpo mandibular izquierdo, los exmenes de
laboratorio reportaron valores dentro de los lmites normales, se planific biopsia incisional
la cual reporto Ameloblastoma Solido Convencional. Bajo anestesia general, se realiz
exresis de la lesin y reseccin en bloque de la misma. Conclusin: El ameloblastoma
puede ser correctamente manejado al eliminarlo quirrgicamente con los mrgenes de
seguridad adecuados, considerando la restitucin de la funcin del sistema estomatogntico
y la esttica facial. Su deteccin oportuna mediante estudios clnicos-radiogrficos e
histopatolgicos de rutina y su tratamiento debe ser realizada por profesionales entrenados
en el rea.
Palabras clave: Ameloblastoma, Mandbula, Tumores Odontognicos, Reseccin en
bloque.
Abstract
Introduction: The ameloblastoma is a locally invasive benign neoplasm composed of a
proliferation of odontogenic epithelium. Accounts for 11-13% of all odontogenic tumors. It
is manifested during the fourth and fifth decades of life without sex predilection.
Constitutes 1% of all tumors and maxillary cysts and 11% of maxillary odontogenic
tumors. Objective: To describe the clinical, imaging, histopathological and treatment of
maxillary ameloblastoma, by filing a case. Case Presentation: Female patient, 58 years
old, attended the clinic of Oral Surgery Hospital Manuel Noriega Trigo, to present facial
asymmetry left side, indefenida evolution. The extraoral clinical evaluation to confirm the
finding and intraoral clinical examination volume increase is evident from anterior
mandibular left molar to the mandibular area, radiographically, well defined, corticalized in
relation to the mandibular anterior area and part of unilocular radiolucency was observed
left mandibular body, laboratory tests reported values within normal limits, incisional
biopsy was reported Conventional Solid ameloblastoma was planned. Under general

anesthesia, surgical excision and en bloc resection of the mandible was performed.
Conclusion: The ameloblastoma can be properly handled to remove surgically with
adequate safety margins, considering restitution short, medium and long term function of
the stomatognathic system and facial aesthetics. Must be detected early through clinicalradiological and histopathological studies and routine treatment should be performed by
trained professionals in the area.
Keywords: Ameloblastoma Jaw Odontogenic tumors , resection .

Introduccin
Los tumores odontognicos representan lesiones derivadas de elementos epiteliales,
los cuales son parte del sistema formador de las piezas dentarias, por lo tanto pueden
encontrarse en ambos maxilares, siendo ms frecuente en la mandbula (80%) en la zona
posterior a nivel de la rama ascendente (70%), en la zona de premolares y el sector anterior
(10%). Estas lesiones, suelen mostrar microscpicamente rasgos similares a los otros
tumores odontognicos, ya que su patrn de crecimiento representa muchas de las
estructuras y tejidos embrionarios que aparecen con anterioridad a la formacin de tejido
duro, por lo tanto, puede proceder de cualquiera de las numerosas fuentes de epitelio
odontgeno que permanecen en el tejido blando alveolar y en el hueso1.
El ameloblastoma es definido como un tumor epitelial de los maxilares, polimorfo,
benigno pero localmente invasivo, compuesto por una proliferacin de epitelio odontgeno
2,3
, se presenta generalmente con un patrn folicular o plexiforme y se deriva de las clulas
con potencialidad para producir estructura del rgano del esmalte antes de que se haga
funcional y produzca este tejido4 Esta neoplasia representa entre el 11-13% de los tumores
odontognicos, manifestndose entre la cuarta y quinta dcada de vida, sin predileccin por
el sexo 5.
Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud 6-7, se conocen cuatro
tipos de ameloblastomas, los cuales son: ameloblastoma slido, ameloblastoma perifrico,
ameloblastoma desmoplsico y ameloblastoma uniqustico. Entre ellos, el tipo ms comn
es el slido, el cual se origina de forma central pero tambin puede crecer en diferentes
direcciones, invadiendo desde tejido blando hasta tejido duro. Generalmente estos tumores
son asintomticos teniendo como sintomatologa ms comn, la presencia de tumefaccin
intraoral 8, tienen un crecimiento lento, por lo que la deteccin inicial suele ser dificultosa.
Esta lesin del tipo slido, se clasifica en dos subtipos histolgicos principales: folicular y
plexiforme 9,10. Presentando as diferentes variantes, dentro de las cuales tenemos el subtipo
acantamatoso, en el cual las clulas que ocupan la posicin del retculo estrellado, sufren
una metaplasia escamosa, presentando as una formacin de queratina en la porcin central
de los islotes tumorales.
Radiogrficamente el ameloblastoma ofrece una imagen radiolcida, pudiendo
presentar patrones variables, entre ellos el ms frecuente es el multilocular, donde la

apariencia es en pompas de jabn, los lmites de la imagen pueden ser lisos o presentar
ciertas irregularidades. Otras veces la imagen puede ser unilocular o asociada a un diente
retenido, teniendo un aspecto muy semejante a un quiste dentgero 11.
En la eleccin del tratamiento de los ameloblastomas se debe valorar el tipo clnico,
la localizacin, y el tamao del tumor, as como la edad del paciente 12-14. Cuando el tumor
tiene gran recidiva, como lo es el tipo slido, se recomienda la realizacin de una reseccin
en bloque, la cual consiste en la remocin quirrgica intacta de la lesin con una porcin de
hueso perifrico ntegro para as mantener la continuidad del margen de la mandbula, sin
embargo, sin embargo el margen de seguridad debe ser lo ms amplio posible para evitar
una recidiva.
El objetivo del presente trabajo fue
Evaluar las caractersticas clnicas,
radiogrficas, histopatolgicas y el tratamiento para el Ameloblastoma slido convencional
mediante el estudio de un caso clnico.
Presentacin del caso
Paciente femenino, identificado con las siglas M.J.G, de 58 aos de edad, raza
mestiza, sin ningn tipo de alergia o compromiso sistmico, quien fue atendido en la
consulta del Servicio de Ciruga Bucal del Hospital Manuel Noriega Trigo, para ser
evaluada por presentar aumento de volumen en zona anterior mandibular de evolucin
imprecisa y quien manifest el deseo de que fuera eliminada. Los antecedentes mdicoodontolgicos y familiares no revelaron hallazgos relevantes ni de importancia que tuviesen
relacin con la patologa encontrada. Exceptuando, que el paciente refiri la asimetra que
se reflejaba en su rostro se iba incrementando con el pasar del tiempo.
Al examen extraoral, se evidenci asimetra facial moderada localizada en el tercio
inferior de la cara, especficamente en su zona anterior mandibular siendo esta ms
prominente en el rea izquierda del mentn (Figura 1a). No present limitacin a la
apertura bucal. Adems, neg disfagia, disgeusia o dislalia. No fueron palpables ningn
tipo de adenopatas cervicales. Al examen clnico intraoral, se evidenci un paciente
parcialmente edntulo (Figura 1b). Se apreci expansin mandibular en su zona anterior,
sin movilidad dental de los dientes adyacentes, circunscrita al rea mentoniana y una
pequea porcin del cuerpo mandibular, recubierta por mucosa normal, firme y
asintomtica a la palpacin, sin evidencia de parestesia o dificultad en la movilidad de la
lengua.
Se realizaron estudios imagenolgicos complementarios tales como una imagen
panormica de cone beam y tomografa computarizada (TC). En el corte panormico, se
pudo evidenciar una imagen radiolcida con bordes definidos, corticalizados, con un patrn
unilocular, sin reabsorcin de races de los dientes relacionados, sugestiva de tumoracin o
neoplasia a nivel mandibular. Los elementos seos de la articulacin temporomandibular de
ambos lados, sin lesin aparente. En la TC se observ en sus cortes coronales y axiales,
imgenes hipodensas, circunscritas, redondeada, de contornos regulares y bien definidos
con expansin de sus corticales en la zona mandibular anterior (Figuras 2a y 2b)

La correlacin de los hallazgos clnicos e imagenolgicos, permitieron establecer


los siguientes diagnsticos presuntivos: Tumor Odontognico Queritinizante,
Ameloblastoma y Tumor Odontognico Adenomatoide. Se solicitaron exmenes de
laboratorio de rutina, los cuales se encontraron dentro de los parmetros normales para
realizar la toma de una biopsia incisional.
El paciente se prepar siguiendo las directrices universales de asepsia y antisepsia,
utilizando 144 mgs. (4 carpules) de anestesia local de lidocana al 2% con epinefrina
1:100.000. Previa puncin y aspiracin de la lesin, la cual fue improductiva, se realiz la
biopsia incisional del rea de la tumefaccin y fue tomada una muestra irregular de tejido
blando que midi 1.4 cm x 0.5 cm x. 0.2 cm. Fijado en Formalina al 10%. Posteriormente
se realiz sntesis de los tejidos con sutura Vycril 3-0 con aguja SH
El examen histopatolgico revel mltiples secciones de tejido blando compuesto
por un tejido neoplsico odontognico constituido por un delicado nmero de
interconexiones y proliferaciones epiteliales interdigitalizadas con tejido conectivo fibroso.
Este tejido se encontraba compuesto de abundantes islas tumorales pequeas, formadas por
una capa perifrica de clulas cuboidales o columnares con ncleos polarizados semejantes
a los ameloblastos y una porcin central de clulas polidricas similares al retculo
estrellado que asemejaba al folculo dental normal. Basado en lo reportado en las
caractersticas histopatolgicas el diagnstico definitivo de la lesin result en
Ameloblastoma Solido Convencional.
Una vez obtenido el diagnstico definitivo de la lesin y de acuerdo a la
presentacin clnica en cuanto a tamao y agresividad de la misma. Se decidi preparar al
paciente para realizar un nuevo procedimiento quirrgico, el cual se realiz bajo anestesia
general balanceada e intubacin nasotraqueal. Siguiendo las normas universales de asepsia
y antisepsia, se administr ampicilina-sulbactam (3 gr.) por va intravenosa y lidocana 1%
con epinefrina 1:100.000, 10 ml infiltrada intra y extraoralmente con fines principalmente
hemostticos. Se realiz un abordaje intraoral para el desprendimiento de la mucosa
remanente, el cual permiti realizar una diseccin cuidadosa a travs de los planos
anatmicos hasta llegar al tumor. El nervio facial (VII par craneal) fue preservado y la vena
y arteria facial se ligaron con seda 3-0. Se realiz la reseccin en bloque de la totalidad del
tumor desde el cuerpo mandibular izquierdo hasta la parasnfisis derecha. Los rganos
dentarios involucrados se incluyen en el segmento resecado. Se coloc una placa de
reconstruccin de 2.7, la cual se adapt y se fij en su lugar con tres tornillos bicorticales,
tanto en el segmento proximal como en el distal. Se realiz la sntesis quirrgica por planos
de los tejidos con sutura Vycril subcuticular 3-0 y monocryl 3-0 . Macroscpicamente,
la muestra tomada midi 5 cm x 3 cm x 3 cm y fue enviada nuevamente a estudio
histopatolgico cuyo resultados fueron compatibles con la biopsia previa y los mrgenes
estaban libres de tumor (Figura 3)
En el postquirrgico inmediato, se mantuvo la medicacin endovenosa con
antibitico (Unasyn 1,5 gr c/8 horas), analgsico (Profenid 100mg c/8horas),
antiinflamatorio esteroideo (Dexametasona 8 mg por tres dosis), antiemtico (Irtopam 10

mg c/8horas), protector gstrico (Ranitidina 50 mg c/8 horas), vitaminas y suplementos. Se


realiz un control radiogrfico panormico inmediato postoperatorio que revel una buena
adaptacin de la placa de reconstruccin, las cabezas condilares se encentraban simtricas y
en sus respectivas fosas articulares. Luego de 24 horas en recuperacin, se decide dar de
alta mdica del paciente, se le conserv la medicacin con instrucciones postoperatorias,
antibiticoterapia y terapia analgsica por un periodo de siete (7) das.
Se realizaron controles postoperatorios peridicos. A los 8 das postquirrgicos, se
evidenci una ptima apertura bucal (41mm), puntos de sutura cumpliendo funcin, los
cuales fueron retirados en ese momento, sin rasgos de secreciones hemticas ni purulentas,
descartndose signos de inflamacin e infeccin. Asimismo, el paciente refiri encontrarse
asintomtico. A los 6 meses se evidenci una excelente cicatrizacin de los tejidos blandos
con una adecuada funcin mandibular y simetra facial. Un ao despus de la ciruga, el
paciente es valorado nuevamente sin mostrar signos de recurrencia y es considerado libre
de enfermedad y seria valorado para realizarle en su oportunidad su reconstruccin y
rehabilitacin mandibular (Figura 4).
Discusin
El Ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento lento, localmente agresiva,
capaz de generar deformidad facial, con alta tasa de recurrencia debido a su capacidad de
infiltrar hueso trabecular y son asintomticos, lo cual corresponde con el caso expuesto
debido a la deformidad encontrada en nuestro paciente en el sector anteroinferior izquierdo.
La edad de aparicin la literatura reporta que se produce en pacientes entre la tercera
y quinta dcada de la vida, no teniendo una preferencia por sexo o raza, teniendo en cuenta
la historia clnica del paciente, esto coincide con lo reportado ya que la paciente manifest
un crecimiento progresivo durante su quinta dcada de vida2,6,9.
Algunos autores reportan que ms del 70 % de los casos se presentan en la rama o
ngulo de la mandbula16 y puede estar relacionado con dientes retenidos, esto no
concuerda con lo encontrado en nuestro estudio ya que la lesin se localiz a nivel de la
snfisis y el cuerpo de la mandibular. Sin embargo corresponde con lo reportado por
Neville10 quien seala que un 85% de los casos tiene predileccin por la zona mandibular
y por la zona de premolares y molares.
Sciubba reporta que estas tumoraciones a pesar de que generalmente es benigno, es
capaz de alcanzar proporciones gigantes causando deformidad en los pacientes e
invadiendo estructuras anatmicas importantes, 24 , esto difiere con el caso estudiado ya
que a pesar de encontrar una lesin lo suficientemente grande esta causaba ligeras
asimetras faciales y no invadan estructuras anatmicas de importancia.
La literatura reporta que radiogrficamente, se puede observar una imagen
radiolcida con patrones variables. El patrn multilocular es el ms comn, dando
apariencia de pompas de jabn, donde los lmites de la imagen pueden ser lisos o presentar
ciertas irregularidades23, esto difiere con el caso expuesto, debido a que el patrn

encontrado fue unilocular de bordes esclertidos. Sin embargo, esto es compatible a lo


reportado por Hendarmin25 quien hace referencia a que independientemente del tipo de
ameloblastoma que se presente, la imagen puede ser unilocular o multilocular.
Estos tumores han sido divididos en dos tipos: slidos y qusticos, de los cuales la
literatura expone que los uniqusticos son lesiones qusticas con proyecciones
intraluminales o intramurales de su revestimiento y los de tipo slido son de crecimiento
lento, localmente invasivos ya que pueden infiltrar hacia estructuras adyacentes, tienen gran
recurrencia y sin tendencia a la metstasis. Ambos pueden ser encontrados en mandbula,
en la zona posterior de los molares con la diferencia de que el tipo qustico se presenta en
pacientes jvenes y el tipo slido en pacientes entre 40-60 aos. En este estudio se encontr
una lesin de tipo slida que se corresponde plenamente con lo precitado en la literatura
para este tipo de lesin.
Desde el punto de vista histolgico la literatura describe cinco (5) tipos: folicular,
plexiforme, acantomatoso, de clulas granulares y vascular17, de los cuales, mencionado en
diversas literaturas el tipo folicular es el ms comn4,17,18 coincidiendo esta ltima variante
con el hallazgo realizado en nuestro caso reportado.
Haciendo referencia al tratamiento, la literatura indica que depende del tipo
histolgico que se presente, se toma una actitud teraputica radical o conservadora26, la
conducta a elegir en ameloblastomas de tipo slido folicular, al igual que en el caso
expuesto, por ser tan agresivo, debe ser quirrgico, una reseccin en bloque, as lo exponen
Shafer4 y Nevielle10 ya que as se evita la recidiva de la lesin.
Segn Scciuba17 los ameloblastomas presentan una recidiva de hasta un 50% en un
tiempo menor a 3 meses. En nuestro caso, el paciente no presento signos y sntomas de
recidiva en las evaluaciones consecutivas de seguimientos post operatorios en tres meses,
seis meses y un ao.
Conclusiones
1. El Ameloblastoma puede ser correctamente manejado al eliminarlo quirrgicamente
con los mrgenes de seguridad adecuados, tomando en consideracin la restitucin a
corto, mediano y largo plazo de la funcin del sistema estomatogntico y la esttica
facial.
2. Es un tumor odontognico que se debe detectar a tiempo a travs de estudios
clnicos-radiogrficos e histopatolgicos de rutina y su tratamiento debe ser
realizado por profesionales entrenados en el rea.
3. El Ameloblastoma posee un mnimo porcentaje de incidencia reportado, lo que
constituye un aporte cientfico en el rea de odontologa y del campo de la ciruga
bucal y maxilofacial.
4. La edad de aparicin se encuentra entre la tercera y quinta dcada de la vida sin
predileccin por gnero no se encuentra plenamente establecida, aunque parece
tener cierta en estas edades, segn lo encontrado en nuestro caso clnico, no

podemos descartar el reporte de otros casos en nios, adolescentes y adultos


jvenes.
5. El Ameloblastoma, presenta un desarrollo lento, agresivo e invasivo, pudiendo
llegar a ser lesiones patolgicas de gran tamao que invaden estructuras importantes
y vitales de los pacientes.
6. El tratamiento que se realiza para los Ameloblastoma depende de su
comportamiento clnico. Sin embargo en la mayora de los casos es quirrgica
radical.
7. La aplicacin del conocimiento cientfico-tcnico en el campo de la ciruga bucal y
maxilofacial, permiti manejar un caso clnico patolgico-quirrgico de forma
correcta y en el tiempo preciso, al realizar la exresis de un tumor diagnosticado
como Ameloblastoma, cuyo tratamiento fue el ms acertado ya que en un ao (1)
de seguimiento postquirrgico no se evidenci signos de recidiva.
Recomendaciones
1. Se recomienda la oportuna y completa realizacin de la Historia Clnica, como
herramienta fundamental para el manejo de los pacientes que acuden a consulta ya
sea en el servicio pblico o privado, ya que esto permite detectar con prontitud
patologas de comportamiento benigno que pueden evolucionar desfavorablemente
si no son tratadas a tiempo.
2. Recopilar de manera organizada, sistemtica y exhaustiva toda la informacin
mdico-odontolgica que lleve al clnico a la obtencin de un diagnstico acertado
de las patologas presentes en los pacientes tratados.
3. Manejar el conocimiento cientfico de una amplia variedad de patologas, que
incluyan las de menor frecuencia en cavidad bucal para realizar diagnsticos,
pronsticos y tratamientos oportunos.
4. Realizar estudios histopatolgico a toda lesin que se presente en la cavidad bucal y
realizar un registro estadstico de los mismos que ayuden a construir una base de
datos epidemiolgicos de las patologas sean frecuentes e infrecuentes encontradas
en la regin del estado Zulia.

1A
Figura 1A: Vista extraoral del paciente donde se evidencia asimetra facial en el sector anteroinferior
izquierdo. 1B Vista oclusal intrabucal en la cual se observa expansin de las tablas oseas en el sector
posteroinferior izquierdo.

1B

10

2A

2B

FFigura. 2A: Vista panormica de Cone Bean, donde observa una imagen hipodensa con bordes definidos,
corticalizados, con un patrn unilocular, sin reabsorcin de races de los dientes relacionados. 2B: Corte
axial de TC donde evidencia expansin y adelgazamiento de las tablas seas vestibular y lingual.

11

3A

3B

3C

Figura 3: Secuencia del procedimiento quirrgico. 3A Cavidad luego de haber sido removido el tumor.
3B: Placa de titanio colocada. 3C: Sutura.

12

4
Figura 4: Radiografa panormica postquirrgica inmediata, donde se observa
la placa de reconstruccin.

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Referencias
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