GUIA DE DISCUSIN N 5

7.- Explique El Plan De Seguimiento Que Debe Realizarse A Estos Nios,

Al Salir De Alta, Considerando Las reas De Mayor Riesgo.

ALTA DEL PREMATURO Y CUIDADOS POSTERIORES

I. Alta. Se dar cuando el prematuro se alimente correctamente cada 3 horas,

gane el peso adecuado y no presente apneas. Generalmente supone una
edad gestacional de 35-36 semanas y un peso corporal de 2.000-2.100 g
pero depender de la edad gestacional al nacimiento y de la patologa
durante el ingreso. Tambin es posible el alta precoz del prematuro hacia
los 1.800-1.900 g, siempre que vaya acompaada de una estrecha
vigilancia domiciliaria (mdica y de enfermera) y la situacin familiar lo
permita. En estos casos se constata un mejor aumento de peso y una
relacin padres-hijo ms estrecha.
II. Normas de conducta. Deben ser facilitadas a los padres, sobre todo para
prevenir la sobreproteccin, as como para informar sobre la conveniencia
de valorar al nio segn su "edad corregida" (al menos durante los
primeros 18-24 meses de vida) y alertar de la posible patologa, en especial
las frecuentes hernias inguinales e infecciones respiratorias en los que han
sido ventilados o presentan una displasia broncopulmonar. Existe tambin
un mayor riesgo de muerte sbita por apnea, pudiendo estar indicada la
monitorizacin domiciliaria durante el sueo (en especial de la frecuencia
cardiaca), en los seis primeros meses o hasta un mnimo de 3 meses sin
apneas ni bradicardias, si algn hermano ha fallecido de muerte sbita o el
nio presenta una displasia broncopulmonar o antecedentes de intubacin
prolongada o apneas recurrentes rebeldes al tratamiento. Dormir en
decbito supino.
III. Alimentacin. La leche se administrar como lactancia materna o una frmula
adaptada normal, no superando la cantidad de 200 mL/kg/da o 130-150

mL/kg/da cuando se padezca una displasia broncopulmonar. Si coexiste

un sndrome de intestino corto (por una enterocolitis necrotizante previa)
podr ser necesario indicar una leche sin lactosa e incluso una dieta
elemental. Cuando al alta el peso sea inferior al percentil 10 para la edad
corregida ser mejor indicar una frmula para prematuros, como mnimo
hasta que doble el peso de alta. La alimentacin complementaria se
introducir segn tolerancia y orientndose por la edad corregida.
IV.Suplementos farmacolgicos. Se mantendr la vitaminoterapia D a 400-800
UI/da, como mnimo durante los 3-4 primeros meses de crecimiento
rpido, la Vitamina A a 2.000 UI/da si existe displasia broncopulmonar y la
ferroterapia(hierro) a 2-4 mg/kg/da, bajo control clnico y de la
hemoglobina, sobre todo cuando sta no alcance los valores normales al
alta. Aumentan las necesidades de vitamina D, la administracin de
anticomiciales, el raquitismo del prematuro (hasta 10.000 UI/da), las
infecciones crnicas, la hepatopata colestsica (mejor administrar 1 g/da
de calcidiol) y la insuficiencia renal (es preferible indicar 0,5-1 g/da de
calcitriol).
V. Seguimiento neuropsicolgico y somatomtrico. En los prematuros
extremos y siempre que haya existido una patologa grave sobreaadida,
se practicar un programa de seguimiento, el cual permite detectar
prontamente

alteraciones

habitualmente

transitorias

que

pueden

beneficiarse de programas de estimulacin precoz y rehabilitacin. Tambin

es til como control de calidad del hospital de referencia. Al ao de edad
corregida ya es posible conocer si existen secuelas neurolgicas mayores
(sobre todo una dipleja espstica) y a los 2-3 aos suele haber finalizado
el fenmeno de recuperacin del crecimiento.
Esta recuperacin del crecimiento depende de la inexistencia de retraso de
crecimiento intrauterino, de una correcta nutricin en las primeras 4-6
semanas de vida, de una estimulacin ambiental satisfactoria y del control
adecuado de las afecciones frenadoras del desarrollo (sobre todo displasia
broncopulmonar, sndrome de intestino corto y anemia). Durante el
seguimiento se vigilar especialmente la posible aparicin de alteraciones
visuales, como estrabismo, defectos de refraccin (sobre todo, miopa) y

retinopata del prematuro (controles despus del alta hasta la finalizacin

de la vascularizacin retiniana, en especial si ha habido alteraciones
durante el ingreso).
Tambin se descartarn alteraciones auditivas, como hipoacusia de
conduccin en los que estuvieron intubados durante largo tiempo e
hipoacusia neurosensorial global o slo a frecuencias altas en los que
padecieron anoxia grave, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia y
tratamiento con frmacos ototxicos (aminoglucsidos, furosemida). La
audicin se valorar con potenciales evocados auditivos.
VI.Prevencin de infecciones respiratorias. Se indicar a la familia que
conviene lavarse las manos frecuentemente, cualquiera que toque al nio;
usar pauelos de un solo uso y tirarlos una vez usados; limpiar los juguetes
del nio; preparar si es posible habitaciones separadas para el nio y sus
hermanos; evitar las guarderas y fiestas infantiles; evitar que se le
acerquen personas resfriadas; evitar ambientes con humo lo mismo que
espacios llenos de gente durante la temporada invernal; administrar
anticuerpos monoclonales antivirus respiratorio sincitial (palivizumab) en
prematuros con enfermedad pulmonar crnica, edad gestacional de 32
semanas o menos, o de entre 32 y 35 semanas con factores de riesgo
importantes sobreaadidos, durante el periodo epidmico del VRS
(habitualmente aqu entre el 1 de octubre y el 31 de marzo), indicando la
primera dosis 3-5 das antes del alta, a 15 mg/kg IM, y repetir
mensualmente hasta un mximo de 5 dosis. En caso de enfermedad
pulmonar crnica, adems de las vacunas sistemticas, son convenientes
la vacunacin antineumoccica y antigripal (administrar tambin a los
adultos que contacten con el exprematuro menor de 6 meses).
VII.

Vacunaciones para los prematuros. Durante su ingreso se vacunar de

la hepatitis B a los neonatos cuyas madres sean HBsAg positivas, al
nacimiento o en los 7 primeros das; adems se les administrar una dosis
de 0,5 mL de IgHB antes de las 12 horas de vida, independientemente del
peso y la edad gestacional. Tambin se vacunar de la hepatitis B (sin
IgHB) a los hijos de madre VIH positiva.
Los nios se vacunaran siguiendo el calendario oficial recomendado, en su
edad cronolgica (La respuesta inmunolgica es similar en intensidad,

perdurabilidad, tolerabilidad y reactogenicidad a la de los neonatos a

trmino); se incluye la vacuna anti poliomieltica tipo Salk, la vacuna anti
tosferina a celular, la antimeningoccica y la vacuna frente al Haemophilus
b. Las vacunaciones en el prematuro no provocan reacciones adversas
especiales, si bien pueden aumentar las apneas. Los ttulos vacnales
alcanzados son ms bajos pero suficientes, si bien algunos autores
recomiendan dar una dosis adicional de la vacuna de la hepatitis B. La
vacunacin contra la gripe est contraindicada en menores de 6 meses
pero, a partir de esta edad, se recomienda en nios con enfermedades
respiratorias crnicas, cardiacas, displasia broncopulmonar, defectos
inmunitarios, enfermedades renales y metablicas. As mismo, se vacunara
a padres, hermanos y convivientes de estos nios. La vacuna del
Rotavirus, mucho ms discutida, parece efectiva y segura en los nios
prematuros tras su alta hospitalaria.

RECOMENDACIN PARA EL ALTA DE PREMATUROS

La prematurez es uno de los problemas que ms contribuyen a las cifras de
mortalidad infantil. La prevalencia de recin nacidos de muy bajo peso al nacer
(RNPT-MBPN) es de alrededor de 1-2% y la supervivencia de este particular
grupo poblacional es del 50% aproximadamente (datos de UNICEF).

El objetivo de esta recomendacin es resaltar los aspectos ms importantes a

tener en cuenta al momento de decidir el alta de un recin nacido prematuro.
sta debe decidirse y programarse en una reunin conjunta de la que
participarn el equipo asistencial de internacin y de seguimiento de pacientes
de alto riesgo.
Si la institucin donde nace el nio no cuenta con equipo de seguimiento, es
necesario contactar un centro reconocido, lo ms cercano al domicilio de la
familia y con el cual el equipo de la UCIN pueda mantener fluida comunicacin.
Aspectos clnicos
1. Patrn de ganancia de peso sostenido en la ltima semana (15
g/kg/da).
2. Ingreso calrico adecuado (120-150 cal/kg/da), preferentemente por
succin (considerar casos especiales: sonda orogstrica (SOG),
gastrostoma, etc.).
3. Detectar los riesgos nutricionales (dificultades en la alimentacin,
aumento de prdidas intestinales, entre otros) y tomar las previsiones
necesarias.
4. Mantenimiento de temperatura corporal normal durante la ltima
semana, en cuna, vestido y a temperatura ambiente.
5. Estabilidad respiratoria, sin apneas, sin xantinas, durante una semana
6.

antes del alta.

Hernias inguinales corregidas antes del alta, salvo excepciones que no

lo permitan clnicamente.
7. Vacunacin: las obligatorias correspondientes a la edad cronolgica
segn calendario. Sera conveniente la aplicacin de las siguientes:
antigripal al nio o a su familia y cuidadores si es menor de 6 meses de
vida, antineumoccica, evaluar la administracin de palivizumab.
8. Resultado de la pesquisa metablica obligatoria.
9. Realizar control hematolgico pre alta de: hemoglobina, hematocrito,
reticulocitos, proteinograma con albmina, calcio, fsforo y fosfatasa
alcalina.
10. Se realizar pre alta la pesquisa universal de hipoacusia.
11. Se realizar pesquisa para detectar retinopata del prematuro mediante
fondo de ojo hasta la completa vascularizacin retiniana; recordar que al
alta an puede ser inmadura.

12. Realizar ecografa cerebral entre las 36 y las 40 semanas de edad

gestacional.
13. Realizar un detalle antes del alta de las provisiones especiales que
necesitar el nio al retirarse del hospital: frmula para prematuros,
sulfato ferroso (2-3 mg/kg/da), vitaminas ADC, cido flico, sondas,
bolsas de colostoma, etc).
14. Confeccin de epicrisis neonatal detallada con identificacin de
problemas no resueltos. Proporcionar a los padres una fotocopia.
Preparacin de la familia para el alta
1. Conocer la capacidad de la familia para brindar cuidado y atencin al
nio antes de dar el alta.
2. Corroborar las posibilidades socioeconmicas, intelectuales y fsicas del
entorno en el que vivir.
3. Se entrenar a la familia desde la internacin para el cuidado de su
beb. De ser posible, se efectuarn los cambios y adaptaciones que se
crean necesarios para la correcta atencin del nio.
4. Las familias que se encuentran en riesgo psicosocial, pueden necesitar
la presencia peridica de una enfermera domiciliaria o de una asistente
social que supervise y apoye el cuidado del nio. Tambin deben tener
previsto el apoyo psicoteraputico para el paciente y su familia.
5. Se deben tener reuniones con los padres antes del alta para asegurarse
que hayan comprendido todos los cuidados que deber tener su hijo y
satisfacer sus dudas e inquietudes.
6. Indicar la realizacin del curso de reanimacin cardiopulmonar como
parte de la educacin de quienes cuidarn al nio.
7. Fomentar la lactancia materna como el mejor alimento para el nio
prematuro.
8. Es importante la adecuacin del nio a la posicin decbito dorsal antes
del alta para dormir y adiestrar a los padres en la implementacindel
sueo seguro.
9. Prevencin de intercurrencias y reinternaciones:
Evitar la asistencia a guarderas o jardines maternales.
Restriccin de visitas durante la poca invernal, en especial de
personas con cuadros catarrales.
Restriccin de salidas en la estacin otoo/invierno, en las que el
nio est expuesto a los virus de la comunidad.

 Lavado frecuente de manos, especialmente antes de atender al

nio.
Destacar la importancia de la alimentacin al pecho.
Ambiente sin humo. No fumar en el hogar.
Cumplir los controles peditricos programados y estimular la
consulta precoz ante signos de alarma.
Cuidados coordinados en el hogar
1. Se dar el alta al nio con un plan coordinado de cuidado hogareo.
Entregar un cronograma de seguimiento personalizado escrito con un
esquema

de

controles mdicos y

evaluaciones

peridicas. Se

programar una consulta de control no ms all de las 72 horas posalta.

2. Explicar a dnde deben dirigirse en caso de dudas o urgencias; anotar a
los padres: nombres, apellidos, telfonos y direcciones.
3. Implementar la utilizacin de un cuaderno en el que se escriban las
indicaciones, los estudios pendientes, los tiempos de las futuras
vacunaciones

evaluaciones

con

el

equipo

de

seguimiento,

especialistas involucrados y pediatra de cabecera. Anotar pautas

mnimas de puericultura que deben conocer. Los padres podrn escribir
sus dudas para tenerlas presentes cuando hagan las consultas de
control.
4. Ensear cules son los signos y sntomas de alarma y distrs en los
bebs.
5. Aconsejar posiciones que pueden favorecer el desarrollo de los bebs,
evitar la incorporacin de patrones patolgicos y maximizar los
momentos de interaccin.

BIBLIOGRAFA
1- M. cruz-Tratado de Pediatra Edicin: 10 Especialidad: Pediatra
Neonatologa, Espaa.

2- Dres. Gustavo Goldsmit, Vernica Cravedi, Patricia Fernndez, Nora

Balanian, Lidia Giudici, Gabriel Musante, Mara Laura Gendra y Patricia
Bellani. Comit de expertos Comit de Estudios Fetoneonatales
(CEFEN)-Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):560-562 / 560 (consultado el
17 de noviembre del 2014)
http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/v104n6a13.pdf
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