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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

Promoo e Proteo da Sade


da Criana e do Adolescente

Organizao:
Elza Daniel de Mello
Roberta Ferlini

2009

Sumrio

CONCEITOS GERAIS EM SADE ...................................................................


Lorena Vanni Reali, Clcio Homrich da Silva

p. 1

DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA ...........................................


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Luciani Oliveira, Roberta Ferlini

p. 5

ALEITAMENTO MATERNO .............................................................................


Izabela vila, Edila Pizzato Salvagni

p. 15

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA ............................................


Roberta Ferlini, Elza Daniel de Mello

p. 19

SUDE BUCAL ....................................................................................................


Rosange Maria Benatti, Bruna Karla Perozzo

p. 25

IMUNIZAO ......................................................................................................
Roberta Ferlini, Elza Daniel de Mello

p. 30

VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE .........................


Danilo Blank

p. 35

RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA BSICA NA CRIANA


Eliana de Andrade Trotta

p. 45

CONCEITOS GERAIS EM SADE


Lorena Vanni Reali
Clcio Homrich da Silva
O Que Sade
Primeiramente, a sade era entendida como o estado de ausncia de doena,
tendo o mdico como agente, atuando em um hospital. Neste modelo, o centro das
atenes era a patologia em si. O controle de sua evoluo e o retorno ao estado de no
doena eram os objetivos de todas as atividades.
Com o desenvolvimento de novas habilidades e conhecimentos, a medicina foi
fragmentando-se, dando origem e espao para outros profissionais de sade. A
atividade ambulatorial somou-se s desenvolvidas em ambientes hospitalares e desta
integrao surgiu a noo de sistema de sade. Aos aspectos fsicos ou biolgicos,
foram sendo agregados os psicolgicos e os sociais, igualmente reconhecidos como
causas de doenas.
Desta forma, a sade, de um simples estado de ausncia de doena, passou a ser
entendida como um estado de bem estar fsico, mental e social.

Conceitos Centrais
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define sade como O estado de
completo bem-estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doena ou
enfermidade. Conceitos:
Sade no significa ausncia de doena. Ao desvincularmos a sade da doena
temos grandes mudanas conceituais.
Sade no se limita apenas ao corpo. Inclui a mente, as emoes, as relaes
sociais, a coletividade.
Existe a necessidade do envolvimento de outros setores sociais e da prpria
economia para que as pessoas possam de fato ter sade.
A sade, alm de ter um carter individual, tambm envolve aes das estruturas
sociais, incluindo necessariamente as polticas pblicas.
A noo de que a sade um processo continuado e interdependente de
preservao da vida criou uma nova dimenso social. A sade passou a ser tambm um
processo de cidadania. Desta forma, todos cidados tm direitos, mas so igualmente
responsveis pela manuteno. A sade, dentro deste enfoque, ocorre e conseqncia
de aes realizadas em toda a sociedade. Isto no exime o Estado, o mdico e outros
profissionais de sade de suas responsabilidades, mas agrega uma varivel fundamental
de respeito ao individuo, doente ou sadio, atravs do compromisso social solidrio na
consecuo do objeto maior de garantir condies dignas de vida a cada ser humano.
Este modo de entender a sade abrange aspectos individuais e coletivos,
envolvendo questes ambientais e sociais.
Este conceito foi revisto na Conferncia Internacional sobre a Promoo da
Sade, na cidade de Ottawa, em novembro de 1986, onde surgiu o conceito de
promoo de sade.

CONCEITOS GERAIS EM SADE

Promoo Sade
De acordo com a Carta de Ottawa (1986), a promoo sade o processo de
capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade,
incluindo maior participao em seu controle. Para atingir um completo bem-estar
fsico, mental e social, indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer
necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como
um recurso para a vida e no como objetivo de viver.
Este novo conceito traz mudanas importantes:
A sade deixa de ser uma utopia e passa a ser uma possibilidade.
A sade um processo, isto , no acontece de um momento para o outro,
requer tempo e envolvimento de vrias pessoas.
Inclui uma ao nova e fundamental: o controle desse processo passa a ser
responsabilidade de todos os cidados. Ou seja, o controle social.
Em 1988, a Constituio Federal do Brasil passou a definir a sade como um
direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos, e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao.
Diante do conceito trazido pela Constituio de que "sade direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e
servios para sua promoo, proteo e recuperao", abandonou-se um sistema que
apenas considerava a sade pblica como dever do Estado no sentido de coibir ou evitar
a propagao de doenas que colocavam em risco a sade da coletividade e assumiu-se
que o dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de
polticas econmicas e sociais, alm da prestao de servios pblicos de promoo,
preveno e recuperao. A viso epidemiolgica da questo sade-doena, que
privilegia o estudo de fatores sociais, ambientais, econmicos, educacionais que podem
gerar a enfermidade, passou a integrar o direito sade.
Esse novo conceito de sade considera as suas determinantes e condicionantes
(alimentao, moradia, saneamento, meio ambiente, renda, trabalho, educao,
transporte etc.), e impe aos rgos que compem o Sistema nico de Sade o dever de
identificar esses fatos sociais e ambientais e ao Governo o de formular polticas pblicas
condizentes com a elevao do modo de vida da populao.
Desta forma, no se pode mais considerar a sade de forma isolada das
condies que cercam o indivduo e a coletividade. Considerar a sade sem levar em
conta o modo como o homem relaciona-se com o seu meio social e ambiental voltar
poca em que a doena era um fenmeno meramente biolgico, desprovido de qualquer
outra interferncia que no fosse to somente o homem e seu corpo.

Avanos
A sade passa a ser um direito e no um favor de algum governo.
O Estado tem o dever de garantir esse direito.
A sade est diretamente ligada s polticas sociais e s condies econmicas
que sustentam essa poltica.
Prope-se a democratizao no acesso igualitrio e universal. Todos tm o
mesmo direito, independentemente das diferenas.
Trata-se de promoo da sade, o que garante a preveno da mesma.
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CONCEITOS GERAIS EM SADE

Conceito em Sade: Fases


Eliminao da doena.
Estado de completo bem-estar fsico, mental e social.
Construo social.
Desenvolvimento humano integral.
Direito humano fundamental.
Bem pblico como prrequisito para o desenvolvimento socioeconmico.

Promoo e Proteo da Criana e do Adolescente


A promoo e a proteo do desenvolvimento realizam-se por meio de polticas,
programas e aes que favorecem fatores facilitadores do desenvolvimento e evitam,
eliminam ou reduzem condies clnicas e ambientais de risco para deficincias e
incapacidades no pensar e agir das crianas.
No nvel ambulatorial, a promoo e a proteo do desenvolvimento da criana
ocorrem principalmente por meio de aes de educao para a sade, acompanhamento
da sade da famlia e ateno integral sade da criana.
Todas as atividades em cuidados sade so potencialmente educativas,
destacando-se o acompanhamento pr-natal e as consultas sistemticas de reviso da
sade da criana, individuais ou em grupos. Durante essas atividades, aspectos clnicos
e psicossociais da gestao, do parto e da infncia devem ser abordados. Procura-se
ouvir, informar e discutir assuntos relacionados sade e ao desenvolvimento das
crianas, como a relao entre habilidades desenvolvidas, modos de explorar o
ambiente, riscos de acidentes e medidas para sua preveno.
O acompanhamento do desenvolvimento etapa indispensvel das consultas
sistemticas de reviso da sade de todas as crianas. O diagnstico de deficincias de
desenvolvimento com tratamento precoce melhora a sade mental da me, o
relacionamento precoce entre os pais e entre pais e filhos, diminui problemas
emocionais na criana, melhora seu ajuste social, seu comportamento e desempenho
escolar, e ainda aumenta a chance de concluir o ensino mdio e conseguir emprego,
alm de diminuir a chance de engravidar na adolescncia.
Para melhorar detectar as deficincias de desenvolvimento, recomenda-se que
todas as crianas sejam avaliadas periodicamente. J as crianas de alto risco devem
receber ateno especial e acompanhamento clnico mais freqente.
No decorrer das avaliaes, constri-se um perfil do desenvolvimento da
criana, baseado na histria e exames clnicos, que podem incluir vrios testes e at
mesmo avaliao por especialistas. Tal perfil servir de base para as condutas clnicas.
A construo do perfil de desenvolvimento deve incluir no mnimo sete etapas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Identificao de fatores de risco para a sade.


Identificao de problemas de sade.
Escuta das informaes e opinies dos pais sobre o desenvolvimento do filho.
Avaliao clnica de comportamentos funcionais adaptativos.
Exame de reflexos primitivos.
Exame do tnus muscular.
Pesquisa de sinais neurolgicos.

CONCEITOS GERAIS EM SADE

Referncias Bibliogrficas
1. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
2. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. Art 196 e 198. Disponvel
em: http://www.dji.com.br/constituicao_federal/cf196a200.htm
3. http://jus.uol.com.br/doutrina/texto
4. www.oncoteste.org
5. Carta de Ottawa. Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade,
Ottawa, novembro de 1986. Disponvel em:
http://www.opas.org.br/promocao/uploadArq/Ottawa.pdf

DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Luciani Oliveira
Roberta Ferlini
Introduo
Pediatria a Medicina do ser humano em desenvolvimento.
Crescimento e desenvolvimento so processos dinmicos e contnuos que tem
sua origem na concepo de um novo ser e estende-se ao longo de toda a vida.
Sob o ponto de vista fisiolgico o crescimento e o desenvolvimento so
processos diferentes:
Crescimento: o aumento fsico do corpo como um todo ou em suas partes;
aumento do tamanho ou do nmero de clulas.
Desenvolvimento: o aumento da capacidade do indivduo na realizao de
funes cada vez mais complexas.
Na questo do desenvolvimento fsico, o tempo se faz determinante para
correes de dficit de crescimento identificando e intervindo na causa de forma
precoce.
Com relao ao desenvolvimento neuropsquico, tambm importante estar
atento a cada aquisio e o momento onde ela ocorre. O desenvolvimento depende de
adequadas condies do sistema nervoso central, neuromuscular e do estmulo
proveniente do ambiente onde este indivduo est, ou seja, onde ele vive.
Para avaliar o desenvolvimento global da criana dos aspectos fsicos e de
capacitao utilizamos mtodos para acompanhar sua evoluo e, no caso de haver
deficincia/incapacidade, poder intervir a tempo.
A OMS define deficincia como comprometimento de uma estrutura ou funo
corporal, caracterizada como perda, ausncia, reduo, aumento, excesso ou outro
desvio considerado normal para a idade e o gnero do individuo em uma populao
especifica. Incapacidade significa uma desvantagem ao processo individual ou social
devido a deficincias, limitaes na atividade e restries na participao.
Objetivando facilitar as avaliaes tanto do crescimento quanto do
desenvolvimento, faremos uso das CURVAS DE CRESCIMENTO (na avaliao do
crescimento) e utilizaremos o TESTE DE DENVER II na triagem do desenvolvimento.

Fatores Determinantes
Os fatores determinantes do desenvolvimento global dividem-se em:
Fatores Intrnsecos (relacionados s causas orgnicas e individuais).
Fatores Extrnsecos (relacionados s causas ambientais, nutricionais,
psicossociais, ao acesso sade, adequadas condies de vida...).

DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Fatores Genticos
Os fatores genticos podem determinar grande variedade de tipos morfolgicos.
Ritmo de crescimento: determinadas famlias tm crescimento acelerado e
maturao mais precoce do que outras de acordo com sua herana gentica.
Tipo morfolgico da famlia: o desconhecimento de que a herana gentica pode
levar uma criana a ser hipossmica poder acarretar em uma super alimentao
desta criana, com possibilidade de obesidade, diarria ou vmito.
- Normossmico: peso e estatura em harmonia.
- Hipossmico: peso e estatura abaixo do normal.
- Hiperssmico: desenvolvimento excessivo de altura e peso.
- Longilnio: desproporo entre altura e peso, com reduo dos dimetros
transversais.
- Brevilnio: estatura mdia ou inferior e aumento dos dimetros
transversos.
O desconhecimento de que a herana gentica pode levar uma criana a ser
hipossmica poder, por exemplo, acarretar uma conduta errnea de super alimentao,
com possibilidade de obesidade, diarria e/ou vmito.
Fatores Neuroendcrinos
O mecanismo neuroendcrino est relacionado com as diversas funes
metablicas do corpo, essenciais ao crescimento corporal de cada indivduo (Figura 1).

Figura 1 Sistema Neuroendcrino (Marcondes et al, 2002)


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DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Reconhecer a origem da baixa estatura o primeiro passo para determinar a


teraputica (Tabela 1).
Tabela 1 Origem de alguns tipos de baixa estatura
Tipos de baixa estatura
Carncia afetiva ou psicossocial
Deficincia seletiva de HC
Deficincia de somatomedina
Ausncia de resposta de rgos perifrica (pigmeu)

Origem
HT
HF
Heptica
Gentica

A baixa estatura por privao social, por exemplo, resulta em retardo do crescimento
acompanhado de distrbios do desenvolvimento neuropsicomotor e emocional. Este
quadro, entretanto, pode ser reversvel quando a criana retirada do meio hostil e
inserida em meio onde ocorra a sua estimulao. Dai a importncia do diagnstico
diferencial e rpido.
Fatores Ambientais
Os fatores ambientais refletem a interao entre o homem e o seu meio
ambiente. Podem ser divididos em 2 fases:
Pr-natal: herana e fatores ambientais pr-natais integrados sendo impossvel
diferenciar suas contribuies. Injrias por fatores:
- Nutricionais: falta de vitaminas, iodo.
- Mecnicos.
- Endcrinos: me com DM, idade dos pais.
- Actnios: irradiaes.
- Infecciosos: rubola, toxoplasmose, sfilis, HIV.
- Imunolgicos: incompatibilidade materno-fetal de grupo sangneo.
- Anxicos.
- Drogas de efeito teratognico.
Ps-natal. Adaptao fisiolgica de:
- Nutrio.
- Atividade fsica.
- Alteraes climticas.
- Alteraes ambientais fsicas.
- Estmulos biopsicossociais afeto e impacto da urbanizao.
Pr e ps natal
- Ambiente fsico: renda, moradia, desorganizao, abusa, negligncia,
rudo excessivo.
- Discriminao social: crianas indesejadas, feias, agressivas, tmidas,
portadoras de necessidades especiais, portadoras de malformaes,
estigmatizadas.
- Condies paternais: escolaridades, uso de drogas, alcoolismo,
transtornos psiquitricos, conflitos familiares.

Desenvolvimento Neuropsicomotor da Criana

DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Como abordamos anteriormente, o ser humano se desenvolve desde o momento


da concepo. Com o passar do tempo, um ser totalmente dependente evolui
gradativamente desenvolvendo suas capacidades at atingir a sua autonomia e plenitude.
Este processo parte do desenvolvimento normal de todos os indivduos.
Desenvolvimento Neuropsicomotor do Beb (DNPM)
avaliado pela observao da criana e pelo seu exame neurolgico.
O crebro cresce muito nos primeiros meses de vida (Tabela 2).
Tabela 2 Crescimento do permetro ceflico
Idade
RN a termo
6 meses de vida
12meses

Permetro ceflico
PC= 34 a 35 cm
PC= 44 cm
PC= 47 cm

Aprender implica em plasticidade cerebral, ou seja, o sistema nervoso central


procura adaptar-se aos estmulos e ao meio ambiente.
Para melhor detectar e intervir nas deficincias de desenvolvimento das crianas
recomenda-se avaliaes peridicas.
As opinies dos pais so um complemento ao exame do mdico.
Saber quando surgem habilidades so fundamentais, pois a falta de uma
habilidade ou a quebra na cronologia pode decorrer de processos patolgicos.
O comportamento neurolgico depende da idade gestacional.
A cada semana temos mudanas no feto.
A atividade neurolgica do feto em torno da oitava semana de reaes
musculares isoladas.
As principais mudanas entre o nascimento e o primeiro ano de vida ocorrem
inicialmente em semanas, aps em trimestres e posteriormente em anos (Figura 2).

semanas
trimestres
anos
FETAL

1 ano

Figura 2 Velocidade das mudanas no comportamento neurolgico de acordo com


a faixa etria
Modificaes do Desenvolvimento
Reflexos primitivos independem do controle voluntrio e so produzidos em
resposta a estmulos especficos. Durante o primeiro ano de vida, uma srie de
atividades reflexas desaparece ou d lugar atividade similar, mas voluntria.

DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Principais reflexos que devem ser pesquisados no lactente so: reflexo de apoio
plantar, suco reflexa, reflexos de preenso palmar (Figura 3), dos artelhos e cutneo
plantar, reflexo de Moro e reflexo tnico-cervical.

Figura 3 Reflexos infantis


O tnus global da criana modifica-se muito durante o primeiro ano de vida. O
RN a termo apresenta hipertonia geral, fazendo o RN apresentar a sua postura
caracterstica: com os quatro membros flexionados e resistncia abduo das coxas.
No quinto ms, entretanto, j h hipotonia fisiolgica, que permite que a criana brinque
com seus ps.

Etapas do Desenvolvimento e Coordenao dos Reflexos


Primeiro trimestre:
Reflexos arcaicos.
Atitude assimtrica no RN e simtrica aos trs meses.
Fixao do olhar
Sorriso social
Primeiros balbucios usando vogais
Suco dos dedos da mo.
Final do 3 ms CONTROLE DA CABEA.
Segundo trimestre:
Palavras de slabas repetidas sem significado.
SORRI, RI e dobra a risada
Ao deitar, levanta a cabea e o tronco
Interesse pelo rosto humano
Interesse pelo que est a sua volta.
Fixao ocular: acompanha objetos no sentido transversal em at 180
6 ms Preenso voluntria (pina inferior)
Remove a fralda do rosto
ROLA ateno especial, prevenir acidentes protegendo a cama
Em posio sentada, cabea no oscila; tronco tende a cair pra frente

DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Terceiro trimestre:
Conscincia de si mesmo
Diferencia familiares de estranhos
Palavras de slabas repetidas com significado
ENGATINHA (em torno dos nove meses)
Coloca objetos na boca.
Joga tudo no cho.
Passa o objeto de uma mo pra outra.
Movimento de pina superior
Entre o 8 e o 9 ms FICA EM P COM APOIO
Quarto trimestre:
Denomina objetos e familiares com slabas ou onomatopias.
Palavras de slabas no repetidas
FICA EM P SEM APOIO
MARCHA SEM APOIO
Pina superior individualizada
Compreende expresses rotineiras.
Bate palmas.
Participa ativamente da alimentao.

Desenvolvimento da Linguagem
A audio acontece a partir do quinto ms de gestao, sendo o feto capaz de
escutar os rudos provenientes do funcionamento do organismo materno, a audio dos
sons externos chega de forma muito atenuada, havendo maior nitidez para os sons
graves. A fala:
1 ano: rudos e primeiras palavras.
18 meses: palavras-frases (usa mais ou menos dez palavras)
Dois anos: frases com duas palavras ou mais (usa em torno de cinqenta
palavras)
Trs anos: a fala pode apresentar dislalias
Quatro anos: fala corretamente

Escalas de Avaliao do Desenvolvimento


O acompanhamento do desenvolvimento da criana baseia-se principalmente na
observao.
A normalidade um conceito obtido atravs de um padro de comparao com
grupos divididos por faixas etrias, sexo, origem social, etc.
Padronizar a normalidade facilita a identificao e a interveno do mdico
inclusive profilaticamente.
Existem vrias e diferentes escalas utilizadas para avaliao das capacidades da
criana, entre elas: Gesell e Denver II. Estes testes investigam o desenvolvimento de
habilidades e no de inteligncia.
A escala de desenvolvimento de Gesell divide a conduta do beb em quatro
setores: motor, adaptativo, linguagem e sociabilidade. A faixa etria deste teste engloba
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DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

de zero aos cinco anos. O teste utiliza objetos simples de acordo com a faixa etria, e as
habilidades observadas so convertidas em pontos. O somatrio corresponde ao
Quociente de Desenvolvimento (QD), e existem valores esperados para cada idade.
Utilizaremos aqui, entretanto, o Teste de Denver II.

Teste de Denver II
O Teste de Denver II (Figura 4) um teste de triagem que avalia crianas do
nascimento at os seis anos de idade, procurando identificar possveis problemas de
desenvolvimento.
O Teste de Denver II busca identificar crianas cujo desenvolvimento pode
necessitar um estudo crtico.
Os desempenhos suspeitos devem ser avaliados em relao a fatores temporrios
que podem interferir nas respostas da criana.
um teste de fcil aplicao, que avalia quatro reas:
Motor grosseira
Motor fina-adaptativa
Pessoal-social
Linguagem
A escala lida a partir da idade da criana avaliada. Coloca-se a rgua sobre a
linha (traada perpendicularmente a partir da idade conhecida da criana) e avaliamos se
esta criana capaz de realizar as habilidades (que so representadas por barras
retangulares) que se encontram prximas esquerda da marcao e as cruzadas pela
linha em todas as reas. As extremidades esquerda e direita de cada uma das barras
indicam, respectivamente 25% e 90% da populao de crianas originalmente testadas
que apresentaram a habilidade solicitada.
Para realizao e interpretao deste teste necessrio utilizar a folha do teste
padronizada, aplicando e interpretando o teste conforme a orientao do manual
especfico. Tambm utilizamos um kit com blocos de madeira, fio colorido, boneca e
outros materiais, alm de espao fsico adequado para a observao da criana ou para
que ela possa executar as tarefas solicitadas.pelo examinador, tais como atividades
motoras: caminhar, pular, manter-se em um p s.
Um ambiente amistoso importante para que a criana sinta-se confortvel.
Aqui apresentamos um exemplo prtico da aplicao do Teste de Denver II:
1 Fase: identificao do paciente, data da realizao do teste e anotao da data
de nascimento da criana, a fim de calcularmos a idade da criana avaliada no
teste. No caso deste exemplo, a criana avaliada tem quinze meses de idade.
2 Fase: traar linha perpendicularmente na folha teste, a partir da idade
conhecida da criana. Observar as barras que so cortadas pela linha e as
totalmente ultrapassadas, que esto esquerda desta linha. Veja os itens que so
avaliados neste teste:
Pessoal-social: barras seccionadas pela linha (alimenta boneca/remove peas do
vesturio/usa colher e garfo/ajuda em casa/bebe em xcara/imita atividades/joga bola
com examinador)
barras testadas que esto prximas a linha traada, mas totalmente
esquerda da mesma (acena tchau/indica o que quer/bate palmas)
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DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Motor-fino/adaptativo: barras seccionadas pela linha (torre de dois cubos/despejar


passas/rabiscar)
barras testadas que esto prximas a linha traada, mas
totalmente esquerda da mesma (colocar blocos em recipiente/bater dois cubos um
contra o outro com as mos/pina)
Linguagem: barras seccionadas pela linha (seis palavras/trs palavras/duas palavras/uma
palavra)
barras testadas que esto prximas a linha traada, mas totalmente
esquerda da mesma (dada mama especfico/fala algo incompreensvel consigo
mesmo/combina slabas)
Motor grosseiro: barras seccionadas pela linha (sobe degraus/corre/caminha para
trs/caminha bem/pra e recomea)
barras testadas que esto prximas a linha traada, mas totalmente
esquerda da mesma (ficar de p sozinha/fica de p por dois segundos/senta-se)
3 Fase: Com o resultado dos itens testados utilize o manual e avalie se o teste
pode ser considerado normal, suspeito ou se ser necessrio repeti-lo.

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DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Figura 4 Teste de Denver II

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DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANA


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole Ltda, 2007.
2. Portal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Mtodos de Avaliao do
Desenvolvimento.
http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=322&tip
o_detalhe=s
3. Marcondes, E. Pediatria Bsica. 9 edio. So Paulo: Savier, 2002. v. 1.
4. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
5. Rotta, Newra Tellechea; Ohlweiler,Lygia; Riesgo, Rudimar dos Santos. Rotinas
em Neuropediatria. 1 edio.Porto Alegre: Artmed, 2005.
6. Nelson; Vaughan; McKay; Behrman. Tratado de Pediatria. 11 edio. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara, 1986.
7. Costa, Maria Conceio de Oliveira; Souza, Ronald Pagnoncelli. 2 edio. Rio
de Janeiro: Editora Revinter, 2005.

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ALEITAMENTO MATERNO
Izabela vila
Edila Pizzato Salvagni
Introduo
Entre 1850 e 1970 o leite materno e o hbito de amamentar foram cedendo lugar
a praticidade de leites de outras espcies ou industrializados. No entanto, a partir da
dcada de 70, vem havendo um movimento em prol da retomada da amamentao como
alimentao primordial do recm nascido.
No entanto, no Brasil, as taxas de amamentao esto muito abaixo do
recomendvel. O tempo mdio de aleitamento de apenas 10 meses, e de amamentao
exclusiva, 23 dias.
O leite materno o alimento ideal para os lactentes, garante a promoo do
crescimento e desenvolvimento adequados criana, alm de prevenir muitas doenas
pois contm anticorpos maternos.
Na alimentao dos prematuros, o aleitamento materno especialmente
importante. No entanto, apesar de esforos incentivadores como o Mtodo Me
Canguru, as taxas de aleitamento materno nesses casos ainda esto aqum do esperado.

Definies
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o aleitamento materno
classificado em:
Aleitamento materno exclusivo: criana recebe somente leite materno, direto do
seio ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou
slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos
minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante: criana recebe, alm do leite materno, gua
ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas,
soluo de sais de reidratao oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e
medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades limitadas).
Aleitamento materno: criana recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de estar recebendo ou no outros alimentos.
Aleitamento materno complementado: criana recebe, alm do leite materno,
qualquer alimento slido ou semi-slido com a finalidade de complementar o
leite materno e no substitu-lo. Assim, leites de outras espcies utilizadas para
substituir o leite materno no so considerados alimentos complementares.
soma das categorias aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno
predominante d-se o nome de full breastfeeding, sem traduo consensual para o
portugus.

A Produo do Leite
Uma vez que a me expele a placenta, os nveis de estrognio e progesterona
caem e os de prolactina aumentam, estimulando a produo do leite nas glndulas
mamrias.
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ALEITAMENTO MATERNO

Alm desse estmulo inicial, o que promove a produo do leite a suco do


lactente, ao estimular as terminaes nervosas areolares. Esse estmulo provoca na
adenohipfise a produo da prolactina. Esse hormnio garante a produo de leite para
a prxima mamada.
A suco do leite tambm provoca a secreo de ocitocina pela neurohipfise
que tem o papel de contrair os msculos em volta dos alvolos, expelindo o leite para os
ductos e seios lactferos.
Esses reflexos podem ser bloqueados por estresse, baixa auto-estima, medo e dor
(via adrenalina).
SUCO
PRODUO DE PROLACTINA
(terminaes nervosas
(adenohipfise)
da arola)

PRODUO DO LEITE

SUCO
PRODUO DE OCITOCINA
(terminaes nervosas
(neurohipfise)
da arola)

DESCIDA DO LEITE

Tipos de Leite
Colostro: leite secretado nos primeiros dias aps o parto. rico em eletrlitos,
protenas, vitaminas, IgA e apresenta baixo teor de gordura e lactose.
Leite de transio: leite de composio intermediria entre o colostro e o leite
maduro, produzido de 7 a 14 dias do ps-parto.
Leite maduro: leite produzido a partir da 2 quinzena do ps-parto. rico em
gorduras e lactose, e sua composio de protenas e IgA proporcionalmente
menor em relao ao colostro.

Diferenas e Riscos no Uso do Leite em P x Leite Materno


Como a maioria dos leites em p produzida base de leite de vaca, h chance
do lactente desenvolver alergia ao leite de vaca, alm de anemia por espoliao da
mucosa duodenal.
Crianas alimentadas com leite em p tem mais chance de desenvolver infeces
como: otites, amidalites, bronquiolites, diarria e sepse, pois seu sistema imunolgico
est mais vulnervel, j que no recebe anticorpos maternos. Crianas alimentadas com
leite em p esto mais sujeitas a desenvolverem diabetes tipo I e serem indivduos
obesos na idade adulta.
A UNICEF calcula que por ano morram cerca de 1,5 milho de crianas por falta
de aleitamento materno.

Benefcios do Aleitamento ao Lactente


O leite materno de fcil digesto, composto por gua (88%), protenas, lactose
e lipdeos que garantem nutrio adequada para o crescimento do lactente. O efeito mais
importante da amamentao a reduo da mortalidade infantil. Alm disso, por conter
anticorpos maternos que promovem transferncia imunolgica da me para o lactente,
protegendo-o contra doenas respiratrias, diarrias, otites, asma e alergias.

16

ALEITAMENTO MATERNO

O movimento de suco promove tambm o crescimento e amadurecimento da


musculatura mandibular e da articulao tmporo-mandibular, alm de favorecer o
alinhamento dos dentes.

Benefcios do Aleitamento Purpera


O hormnio ocitocina promove a involuo uterina o que contribui para diminuir
a hemorragia ps-parto. A amamentao auxilia tambm na perda de peso.
Nos 6 primeiros meses, quando a me est amamentando exclusivamente, ocorre
a amenorria lactacional, que diminui em 98% a chance de engravidar.
Alm disso, amamentar protege contra cncer de mama e de ovrio, osteoporose,
e promove o vnculo afetivo me-beb.

Tcnica da Amamentao
O corpo do lactente deve estar bem de frente para o corpo da me (barriga com
barriga), a me deve aproximar o lactente do peito, e no o contrrio. Com o lactente
bem posicionado, com o queixo no peito da me e o nariz ao nvel do mamilo, ele, com
a boca bem aberta, deve abocanhar o mamilo, de maneira que pegue o bico do seio e
tambm a arola. Deste modo as narinas do lactente devem permanecer livres, o que a
me pode fazer abaixando o seio com a mo prxima s narinas do lactente.
O horrio da amamentao deve ser livre, sempre que o lactente solicitar e
estiver com fome (livre demanda). Mamadas noturnas so importantes.
Depois da mamada deve-se deixar o lactente em posio elevada para eructar o
ar que engoliu. s vezes, aps este procedimento a criana aceita mais leite e, portanto,
a me pode ofertar novamente a mama. Alm disso deve reforar a oferta das duas
mamas em cada mamada.
Os lactentes costumam adormecer durante a amamentao, a me deve
gentilmente pelo toque estimul-la e ela retornar a sugar.
Ao afastar a criana do peito, aps o trmino da mamada, a me pode colocar
seu indicador entre os lbios do lactente fazendo assim que ele se afaste com a boca
entreaberta, sem machucar o mamilo que ele apreendeu para sugar.
Uma razo para a m posio na mamada a criana que faz uso de chupeta,
pois o modo de sugar a chupeta diferente do modo de mamar no peito, isso pode
resultar em mamada no produtiva, ou seja, o lactente no consegue sugar o leite
devidamente; ou ainda pode machucar o mamilo da me.

Recomendaes da Organizao Mundial de Sade Relativas


Amamentao
As crianas devem ter aleitamento materno exclusivo at aos 6 meses de idade.
Ou seja, at essa idade, o lactente deve tomar apenas leite materno e no se deve
dar nenhum outro alimento complementar ou bebida, nem gua. importante
tranqilizar a me que o aporte de gua totalmente preenchido pelo leite
materno.
A partir dos 6 meses de idade todas as crianas devem receber alimentos
complementares e manter o aleitamento materno.
As crianas devem continuar a ser amamentadas, pelo menos, at completarem
os 2 anos de idade.

17

ALEITAMENTO MATERNO

Contra-Indicaes ao Aleitamento Materno


H situaes em que o aleitamento pode significar risco sade da criana
amamentada, nesses casos o mdico deve avaliar os riscos e os benefcios da
amamentao.
Contra-indicaes amamentao:
HIV e leses herpticas nas mamas (HSV).
Uso de medicaes: antineoplsicos, imunossupressores, amiodarona.
Recm-nascido com doena metablica: galactosemia.

Dez Passos para o Sucesso da Amamentao, segundo recomendaes


da OMS/UNICEF
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente
transmitida a toda a equipa de cuidados de sade.
2. Treinar toda a equipa de cuidados de sade, capacitando-a para implementar esta
norma.
3. Informar todas as grvidas atendidas sobre as vantagens e a prtica da
amamentao.
4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps o parto.
5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo que tenham
de ser separadas de seus filhos.
6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite
materno, a no ser que seja por indicao mdica.
7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mes e os bebs permaneam
juntos 24 horas por dia.
8. Encorajar a amamentao sob livre demanda (sempre que o beb quiser).
9. No dar bicos artificiais (tetinas) ou chupetas a crianas amamentadas.
10. Encorajar a criao de grupos de apoio amamentao, para onde as mes
devem ser encaminhadas por ocasio da alta hospitalar.

Referncias Bibliogrficas
1. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, rea de Sade da
Criana. Prevalncia de aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito
Federal. Braslia: Ministrio da Sade; 2001.
2. http://www.leitematerno.org/oms.htm
3. http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm
4. Breastfeeding: a scientific contribution to the practice of health care providers.
Jornal de Pediatria. Vol.80 no.5 Porto Alegre Nov. 2004
5. World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding practices.
Genebra, World Health Organization, 1991.
6. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
7. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
8. Ferreira, JP. Pediatria, Diagnstico e Tratamento. 1 edio. Porto Alegre:
Artmed, 2005.
18

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA


Roberta Ferlini
Elza Daniel de Mello
Introduo
Uma alimentao saudvel de fundamental importncia para a sade da
criana, principalmente nos primeiros anos de vida. A dieta alimentar deve garantir uma
ingesto adequada de energia e nutrientes necessrios manuteno da sade e
preveno de doenas. Desta forma, a adoo de um comportamento alimentar saudvel
por crianas e adolescentes uma medida importante para a promoo e proteo da
sade, com repercusses positivas na vida adulta.
O comportamento alimentar de crianas e adolescentes depende das
necessidades fisiolgicas e ambientais, refletindo as mudanas fsicas e o ambiente em
que esto inseridos. Atualmente, o consumo excessivo ou insuficiente de energia e
nutrientes a causa mais comum de alteraes nutricionais encontradas em crianas e
adolescentes.

Necessidades Nutricionais
As necessidades nutricionais dependem de faixa etria, sexo, peso, estatura,
atividade fsica e estado nutricional. Uma boa nutrio imprescindvel para o
crescimento satisfatrio e para a preveno de doenas.
De acordo com suas caractersticas, os alimentos so divididos em protenas,
lipdeos, carboidratos, vitaminas e minerais.
Principais fontes de cada grupo:
Protenas: leite e derivados, carnes, ovos e leguminosas.
Carboidratos: acar, farinhas, cereais, mel, razes e tubrculos.
Lipdeos: produtos de origem animal e leos vegetais.
Vitaminas e sais minerais: frutas, hortalias, ovos, leite e derivados e carnes.
- Ferro: lactentes nascidos a termo, recebem quantidades suficientes de
ferro pelo leite materno at os 6 meses de idade, quando deve ser iniciada
suplementao. Lactentes pr-termos e com baixo peso devem receber
suplementao antes dessa idade. O ferro do leite materno o mais bem
absorvido (70%), sendo seguido pelos alimentos de origem animal (22%)
e vegetal (1-6%).
- Vitamina K: oferecida rotineiramente nas maternidades (1mg
intramuscular), para prevenir a doena hemorrgica.
- Vitamina D: no h necessidade de suplementao de vitamina D em
lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol ou que
recebam pelo menos 500ml/dia de frmula infantil.

Alimentao do Lactente
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade
(MS), o leite materno deve ser usado exclusivamente at os 6 meses de vida, perodo
durante o qual supri totalmente as necessidades nutricionais do lactente. A partir dos 6
19

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA

meses, deve-se introduzir alimentos complementares, de acordo com a faixa etria, at


os dois anos, quando a dieta passa a ser baseada na pirmide alimentar.
No h benefcios em iniciar a alimentao complementar antes disso, a no ser
que o lactente no cresa satisfatoriamente, a despeito do aleitamento materno exclusivo
em livre demanda. A introduo precoce desses alimentos aumenta a morbimortalidade,
diminui o consumo de leite materno e conseqentemente os fatores de proteo,
interfere na absoro de nutrientes importantes do leite materno, aumenta o risco de
contaminao, alm de aumentar a predisposio a alergias alimentares.
A introduo de novos alimentos deve ser feita em pequenas quantidades, a cada
3 a 7 dias, para que sejam identificadas reaes adversas de cada alimento. A
composio da dieta deve ser variada e balanceada. Geralmente, para que a criana
aceita um dado alimento, este deve ser oferecido 8 a 10 vezes.
A consistncia dos alimentos deve ser progressivamente elevada, respeitando a
capacidade de mastigao e digesto da criana. Entre 6 e 8 meses de vida, as crianas
devem receber os alimentos de transio, ou seja, alimentos especialmente preparados
para a criana at que ela possa receber os mesmos alimentos consumidos pela famlia.
Tais alimentos so oferecidos em forma de papas, contendo cereais ou tubrculos,
leguminosas, hortalias e protena animal (Tabela 1). A partir dos 8 meses, a criana
passa a receber a comida da famlia, com alimentos amassados, desfiados, picados ou
cortados em pedaos pequenos (Tabela 2). Os alimentos devem ser oferecidos em copo
ou colher.
Tabela 1 Grupos de alimentos e seus componentes
Cereais ou tubrculos
Leguminosas
Arroz
Feijo
Milho
Soja
Macarro
Ervilha
Batata
Lentilha
Mandioca
Gro-de-bico
Inhame
Fonte: adaptao do Tratado de Pediatria

Hortalias
Verduras
Legumes

Protena animal
Carne de boi
Vsceras
Frango
Ovos
Peixe

importante salientar que a freqncia das mamadas no deve ser alterada


devido introduo de alimentos complementares.
Tabela 2 Esquema para introduo de alimentos em crianas em aleitamento
materno
Faixa etria
Tipo de alimento
At o 6 ms
Leite materno
6 ms
Papa de frutas
6 ao 7 ms
Primeira papa salgada, ovo, frutas
8 ms
Segunda papa salgada
9 ao 11 ms
Gradativamente passar para a comida da famlia
12 ms
Comida da famlia
Fonte: adaptao do Tratado de Pediatria

A freqncia da alimentao complementar e as necessidades nutricionais


variam de acordo com a faixa etria:
6 a 8 meses de vida: 200 kcal/dia, divididas em 2 a 3 refeies (duas papas de
sal e uma de frutas).
9 a 11 meses de vida: 300 kcal/dia, divididas em 3 a 4 refeies.

20

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA

12 a 23 meses de vida: 550 kcal/dia, divididas em 3 a 4 refeies e dois lanches


com frutas ou leite
A criana no amamentada deve receber 5 refeies por dia entre os 6 e os 11
meses de vida.
Se, por algum motivo, a criana no est recebendo aleitamento materno, ela
deve receber frmulas infantis, de acordo com as necessidades de cada faixa etria. As
frmulas infantis para lactantes (primeiro semestre) so indicadas at os 6 meses de
vida. A partir do 6 ms, recomendam-se as frmulas de seguimento (segundo semestre)
em adio aos alimentos complementares.
Caractersticas das frmulas infantis:
Gorduras: mistura de leos vegetais.
Carboidratos: lactose exclusiva ou associao de lactose com polmeros de
glicose.
Protenas: reduo da quantidade de protenas e desnaturao protica, com
melhor relao protena/casena.
Minerais: modificao nos teores dos minerais, tentando aproximar os seus
teores aos do leite materno, com adequada relao clcio/fsforo.
Vitaminas: atendem s necessidades da criana saudvel.
Embora de mais fcil acesso, principalmente por famlias de baixa renda, o leite
de vaca deve ser evitado antes do primeiro ano de vida.
Caractersticas do leite de vaca:
Gorduras: baixos teores de cidos graxos essenciais, sendo necessria a adio
de leos vegetais.
Carboidratos: quantidade insuficiente de carboidratos, sendo necessrio o
acrscimo de outros acares.
Protenas: altas taxas de protenas, com relao inadequada de casena/protenas,
comprometendo a digestibilidade.
Minerais: baixos teores de ferro e altas taxas de sdio, contribuindo para o
desenvolvimento de anemia ferropriva e para a sobrecarga renal, principalmente
em recm-nascidos de baixo peso.
Vitaminas: baixos nveis de vitaminas D, E e C.
Em 2002, o Ministrio da Sade e a Sociedade Brasileira de Pediatria
estabeleceram dez passos para a alimentao saudvel para crianas menores de 2 anos
(Tabela 3).
Nos primeiros anos de vida, devem ser evitados bebidas aucaradas, produtos
industrializados e embutidos. O mel tambm deve ser evitado at os 12 meses, pelo
risco de botulismo. Alimentos como nozes, amendoim, ovo e peixe, devem ser evitados
se houver histria familiar de alergia.

Alimentao do Pr-Escolar
A fase pr-escolar compreende o perodo entre os 2 e 6 anos de idade. Nessa
fase, o ritmo de crescimento pndero-estatural menor do que nos dois primeiros anos.
O padro alimentar da criana se altera, passando a alimentao para segundo plano. A
neofobia, no aceitao de novos alimentos, comum neste perodo, sendo necessrias
vrias exposies ao alimento para que ocorra a sua aceitao.
21

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA

Tabela 3 Dez passos para uma alimentao saudvel


Passo 1
Passo 2
Passo 3
Passo 4
Passo 5
Passo 6
Passo 7
Passo 8
Passo 9
Passo 10

Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou outro alimento
A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o
leite materno at os 2 anos de idade ou mais
Aps 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas,
frutas ou legumes) 3 vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e 5 vezes ao dia, se
estiver desmamada
A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se
sempre a vontade a criana
A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher;
comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a
consistncia at chegar alimentao da famlia
Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma
alimentao colorida
Estimular o consumo dirio de frutas, legumes e verduras nas refeies
Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e
conservao adequados
Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao
habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao

Para a formao de hbitos saudveis, importante o estabelecimento de


horrios para as refeies, preferencialmente junto famlia. O pr-escolar deve receber
cinco a seis refeies por dia (caf da manh, merenda, almoo, lanche, janta e ceia). Os
pais ou responsveis devem oferecer alimentos saudveis, em refeies diversificadas e
coloridas, respeitando, no entanto, a aceitao pela criana. Guloseimas devem, na
medida do possvel, ser evitadas. Sucos artificiais e refrigerantes devem ser consumidos
com moderao, preferindo-se sucos naturais.
A alimentao de crianas de 2 a 6 anos baseia-se na pirmide alimentar (Figura
1), que, para essa faixa etria, mais larga, devido a maior necessidade energtica. Em
mdia, o pr-escolar deve receber 6 pores dirias de cereais, massas e vegetais, 3
pores de frutas, 3 pores de vegetais, 3 pores de leite e derivados e 1 poro de
carnes, ovos e feies. Acares e gorduras devem ser usados com moderao no
preparo dos alimentos.

Figura 1 Pirmide alimentar para faixa etria dos 2 a 6 anos de idade


22

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA

Alimentao do Escolar
Essa faixa etria compreende crianas de 7 a 10 anos. Esse perodo caracterizase por aumento da atividade fsica, velocidade de crescimento constante, com ganho de
peso proporcionalmente maior que o crescimento estatural. Nessa fase, a criana tornase mais independente e a escola, junto famlia, passa a exercer papel fundamental na
manuteno da sade fsica e psicolgica da criana.
A quantidade e qualidade da alimentao devem ser adequadas para permitir um
crescimento adequado. Alm disso, deve suprir o gasto energtico decorrente da prtica
de atividades fsicas. A alimentao deve ser variada e conter todos os grupos
alimentares. Nessa faixa etria, comum o aumento do consumo de refrigerantes, sucos
artificiais e guloseimas, o que compromete a ingesto de clcio e eleva o risco de
doenas cardiovasculares. Desta forma, tais alimentos devem ser evitados. A ingesto
de sal deve ficar restrita a menos do que 6g/dia, para evitar doenas como a hipertenso
arterial sistmica.
A atividade fsica deve ser incentivada, para evitar o sedentarismo e o aumento
de distrbios nutricionais, como a obesidade, to comum nesta faixa etria. Para isso,
deve-se limitar o tempo gasto com televiso ou videogame em 2h/dia ou menos.
Para o escolar, os hbitos familiares so de extrema importncia, sendo,
portanto, fundamental incentiva hbitos alimentares e estilo de vida saudvel para toda a
famlia.

Alimentao do Adolescente
A adolescncia uma fase dinmica, que compreende a passagem da infncia
para a idade adulta, caracterizando-se por crescimento e desenvolvimento rpidos e por
mudanas psicolgicas profundas. Segundo a Organizao Mundial de Sade, a
adolescncia compreende a faixa etria dos 10 aos 20 anos. No Brasil, o Estatuto da
Criana e do Adolescente estabelece que esse perodo inicia aos 12 anos e perdura at
os 18 anos de vida.
Durante a adolescncia, alguns eventos, como o incio da transformao
pubertria, a acelerao do crescimento, o aumento da massa corporal, a modificao da
composio corporal e as variaes de atividade fsica determinam as necessidades
nutricionais. Devido a estas transformaes, as necessidades energticas esto
aumentadas.
O padro alimentar nesta faixa etria caracteriza-se pelo consumo elevado de
acares, gorduras saturadas e sdio, sendo pobre em frutas, vegetais, legumes e
laticnios. Tais hbitos aumentam o risco de desenvolvimento de doenas crnicas na
vida adulta, como obesidade e hipertenso arterial.
As recomendaes do nmero de pores alimentares dirias adequadas, com
base na pirmide alimentar, esto descritas na Tabela 4.
Tabela 4 Nmero de pores dirias de cada grupo alimentar por gnero
Grupo alimentar
Pes e cereais
Verduras e legumes
Frutas
Leguminosas
Carne e ovos
Leite e derivados
Acar e doces
leo e gorduras

Nmero de pores
Sexo feminino: 11-18 anos Sexo masculino: 11-14 anos / 15-18 anos
7
8/9
4
4/5
4
4/5
2
1/1
2
2/2
3
3/3
1
2/2
1
2/2
23

ALIMENTAO SAUDVEL EM PEDIATRIA

Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
2. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
3. Ferreira, JP. Pediatria, Diagnstico e Tratamento. 1 edio. Porto Alegre:
Artmed, 2005.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Cientfico de Nutrologia.
Manual de orientao para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar,
do adolescente e na escola. 2 edio. So Paulo: SBP, 2008.
5. Ministrio da Sade, Secretria de Polticas da Sade, Organizao PanAmericana de Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois anos. 1
edio. Braslia: 2002.

24

SUDE BUCAL
Rosange Maria Benatti
Bruna Karla Perozzo

Introduo
Os odontopediatras observam ainda hoje elevados ndices de crie em crianas
brasileiras apesar de a fisiopatogenia envolvida no processo da cariognese ser
conhecida h bastante tempo, assim como os procedimentos preventivos para seu
controle.
Com base nessa problemtica, faz-se clara a necessidade de interao entre
profissionais da sade na busca de cuidados sade do paciente como um todo, sem a
restrio dos cuidados bucais aos profissionais da odontologia.
Mdicos devem estar atentos tambm integridade da boca, visando, alm do
bem-estar geral do paciente, o risco de disseminao de microorganismos patognicos
do aparelho bucal a outros stios do organismo.

Anatomia Dentria Bsica


Humanos possuem duas denties durante a vida: decdua (ou de leite) e
permanente. Os dentes de leite so em nmero de 20 (8 incisivos, 4 caninos e 8
molares), sofrem erupo prximo dos seis meses e completam o desenvolvimento aos
dois anos de idade. O incio da substituio dessa dentio pela permanente inicia aos
seis anos e termina aos dezoito anos (podendo haver variaes pessoais). Os dentes
permanentes incluem 8 incisivos, 4 caninos, 8 pr-molares e 12 molares.
Estruturalmente, o dente tem uma coroa visvel que se projeta sobre a gengiva. A
camada externa dessa coroa constituda pelo esmalte (estrutura mais dura de todo o
corpo), no meio est a dentina (tecido conjuntivo mineralizado) e internamente,
encontra-se a polpa (tecido conjuntivo frouxo permeado por vasos, nervos, fibras).
Similarmente, a raiz dos dentes tem como camada externa o cemento (avascular,
acelular, une a raiz ao osso adjacente), a dentina como intermediria e a polpa, central.
O dente ancorado sua cavidade por ligamentos periodontais.

www.wwow.com.br/portal/imagem/periodonto2.jpg
25

SADE BUCAL

Crie Dental
A crie um processo destrutivo da estrutura mineralizada do dente, com
etiologia multifatorial, de natureza infecciosa, contagiosa, acar-dependente e
associada ao nvel cultural, social e econmico do indivduo.
A incidncia de crie dentria vem diminuindo em todo o mundo. A maioria dos
autores atribui essa queda ao uso do flor nas suas diversas formas. Os ndices mais
utilizados para medir a freqncia da crie dentria em populaes so o CPO-D, para
dentes permanentes, e o CEO-D, para dentes temporrios. A Organizao Mundial da
Sade vem estabelecendo, desde os anos 60, padres para os levantamentos de crie
dentria, a fim de melhorar a validade e a confiabilidade dos dados.
O processo inicia-se com a apresentao rugosa e opaca do esmalte dental. A
continuao do processo dada pelo surgimento de manchas brancas que, se no
tratadas, continuaro a sofrer a ao de cidos produzidos pela placa bacteriana,
transformando-se em uma cavidade. Essa destruio do esmalte dental poder atingir a
dentina, quando ocorrero as primeiras manifestaes dolorosas a estmulos qumicos
(acares) ou fsicos (frio e calor). A desmineralizao provocada pelos cidos
produzidos pelas bactrias da placa dental (Streptococcus mutans e lactobacilos) como
resultado do metabolismo de carboidratos.
Quando a leso evolui, a sintomatologia dolorosa ser mais intensa, ocorrendo
hiperemia do tecido pulpar, que poder evoluir para uma pulpite infiltrativa, podendo
levar necrose da polpa central. Nos casos de pulpites, os pacientes referem dor
espontnea, permanente e pulstil. Nessas situaes, deve-se utilizar analgsicos e
antiinflamatrios para reduzir a manifestao dolorosa. Como a doena crie raramente
autolimitada, embora seja uma enfermidade crnica que progride lentamente, a
ausncia de tratamento pode levar necrose pulpar e instalao de um processo
inflamatrio no peripice radicular que, em sua forma crnica, poder manifestar-se
como um abscesso crnico, granuloma ou cisto.
Na dentio temporria, pode ocorrer a forma conhecida como crie de
mamadeira, caracterizada por leso aguda, com intensa e rpida destruio das coroas,
que acomete principalmente os dentes ntero-superiores. Este tipo de leso est
relacionado principalmente mamadeira noturna, adoada e sem posterior higienizao
adequada Pode tambm ocorrer com aleitamento materno efetuado de forma
indiscriminada, quando a criana permanece com o mamilo na boca durante a noite
inteira.

Preveno em Sade Bucal


As medidas preventivas em sade bucal tm como objetivos reduzir a patogenia
bacteriana, reduzir o potencial cariognico dos alimentos e aumentar a resistncia dos
dentes.
A reduo da patogenia bacteriana d-se atravs de uma higienizao adequada
da cavidade bucal, que deve ser iniciada mesmo antes da erupo dos dentes, atravs da
limpeza diria, de preferncia aps a ltima mamada, utilizando uma gaze esterilizada
ou fralda limpa, umedecida em gua limpa. Com o irrompimento dos primeiros molares
decduos, por volta de 16 a18 meses, deve ser introduzida a escova dental infantil, com
a freqncia de trs vezes ao dia. O uso da pasta dental com flor recomendado a
partir dos trs anos de idade, quando a criana j consegue cuspir, evitando a ingesto
de flor.
A reduo do potencial cariognico dos alimentos deve ser realizado com a
restrio da ingesto de alimentos aucarados, tanto em quantidade quanto em
26

SADE BUCAL

freqncia, dando preferncia a alimentos com menor concentrao de acar e menor


grau de adesividade sobre a superfcie dos dentes.
O aumento da resistncia dos dentes pode ocorrer ao melhorar a mineralizao
dos dentes com o uso do flor. A interveno com maior custo-efetividade para isso a
poltica de sade pblica em adicionar fluoretos numa concentrao de 0.7 a 1.0 partes
por milho (ppm) no suprimento municipal de gua. O uso tpico do flor pode ser
realizado atravs de dois mtodos: o de alta freqncia e baixa concentrao (escovao
diria com creme dental fluoretado e bochechos dirios com soluo de fluoreto de
sdio a 0,05%) e o de baixa freqncia e alta concentrao (feita periodicamente pelos
dentistas, de acordo com a necessidade do paciente- considerando baixo,mdio ou alto
risco para crie).
A primeira visita da criana ao odontopediatra, segundo vrios autores, deve
ocorrer aos 6 meses de idade, para que sejam feitas as orientaes preventivas aos pais.

Intoxicao Aguda por Fluoretos


A intoxicao aguda por fluoretos resulta da ingesto nica de uma grande
quantidade de flor. Apresenta os seguintes sinais e sintomas:
Gastrintestinais: nusea, vmito, diarria, dores estomacais e clicas.
Neurolgicos: parestesia, paresia, tetania, depresso do sistema nervoso central e
coma.
Cardiovasculares: pulso fraco, hipotenso, palidez, choque, irregularidade de
batimentos cardacos e, no ltimo estgio, falncia.
Bioqumica sangunea: acidose, hipocalcemia e hipomagnesemia.

Intoxicao Crnica por Fluoretos


A intoxicao crnica por fluoretos ocorre em decorrncia da ingesto
prolongada de flor durante o perodo de mineralizao dos tecidos dentais. Manifestase tanto na dentio decdua quanto na permanente. Caracteriza-se por interferncia na
estrutura do esmalte, aumentando a porosidade, tornando o dente opaco e rugoso. Varia
desde linhas brancas finas e opacas, que cruzam a superfcie do dente, at amplas reas
de hipomineralizao. Por essa razo, o uso da suplementao pelo clnico s deve ser
prescrito se o paciente no tem acesso a outras fontes de flor, como gua fluoretada e
creme dental fluoretado.

Doenas Periodontais
As doenas periodontais inflamatrias crnicas so enfermidades extremamente
comuns no ser humano. Quase todas as pessoas apresentam algum grau de inflamao
no periodonto. Existem dois tipos dessa doena:
Gengivites: limitadas ao periodonto de proteo.
Periodontites: que j se estenderam ao periodonto de suporte e destroem parte
das estruturas que sustentam o dente, podendo levar perda da pea dentria.
O fator primordial para que essas doenas estabeleam-se o acmulo de
bactrias prximo linha de gengiva. Os patgenos podem penetrar o epitlio gengival,
desencadear uma resposta inflamatria, e, em ltimo caso, a destruio do periodonto.

27

SADE BUCAL

Doenas periodontais podem ser transmitidas pela saliva (maior chance em


indivduos suscetveis). Essas infeces podem ser a causa de febres de origem
desconhecida. Alm disso, procedimentos para tratar doenas periodontais podem
conduzir a uma bacteremia - grande perigo para pacientes idosos ou
imunocomprometidos. Pacientes que possuem desordens estruturais cardacas so
particularmente vulnerveis endocardite depois de certos procedimentos periodontais.
Pesquisas indicam uma associao entre doena periodontais, aterosclerose e
doenas vasculares. Estudos recentes demonstraram que tratamentos bem sucedidos de
periodontite otimizam a funo endotelial.

Radiografia de processo de periodontite esquerda comparado a uma estruturao


ntegra direita.

Pulpite
Pulpite, uma inflamao da polpa do dente, pode ocorrer quando cries ou os
subprodutos bacterianos invadem a polpa dentria, seguindo uma infeco, ou quando
patgenos entram na polpa atrs do forame apical ou atrs de uma fratura na superfcie.
Pulpite reversvel ocorre quando a crie invade a polpa. Isso est associado com
inflamao de mdio porte e dor de mdia intensidade que pode ser aliviada com
mudanas de temperatura, especialmente bebidas geladas. A remoo da crie com
posterior reconstruo reverte a situao.
Danos irreversveis ocorrem quando h uma inflamao contnua dentro do
rgido compartimento pulpar. Nessa situao, um aumento de presso, ocluso dos
vasos sangneos na altura do forame apical, isquemia e uma possvel necrose podem
ocorrer.
Uma complicao da pulpite o abscesso no tecido periodontal ao redor do
forame apical.

28

SADE BUCAL

Referncias Bibliogrficas
1. American Academy Pediatrics. Policy statement on oral health risk assessment
timing and establishment of the dental home-section on Pediatric Dent
2003;111:1113-6.
2. American Family Physicians. Common Dental Infections in the Primary Care
Setting. Volume 77, Number 6, March 15, 2008.
3. Benatti RM, Trotta EA. A sade bucal da criana e do adulto aspectos atuais.
Revista HCPA 2000; 20(1): 37-43.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for using
fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR
Recomm Rep. 2001;50(RR-14):1-42.
5. Heifetz SB, Horowitz HS. The amounts of fluoride in current fluoride therapies:
safety considerations for children. ASDC J Dent Child 1984; 51: 257-69
6. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em
Evidncias. 3 edio. Bruce B. Duncan, Maria Ins Schmidt, Elsa R. J.
Giugliani e colaboradores.
7. NARVAI, Paulo Capel et al . Diagnstico da crie dentria: comparao dos
resultados de trs levantamentos epidemiolgicos numa mesma populao. Rev.
bras. epidemiol. So Paulo, v. 4, n. 2, 2001. Disponvel em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415790X2001000200002&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 29 Mar 2008. doi:
10.1590/S1415-790X2001000200002.
8. SILVA, Berenice Barbachan e; MALTZ, Marisa. Prevalncia de crie, gengivite
e fluorose em escolares de 12 anos de Porto Alegre - RS, Brasil, 1998/1999.
Pesqui. Odontol. Bras. , So Paulo, v. 15, n. 3, 2001 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151774912001000300006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 29 Mar 2008. doi:
10.1590/S1517-74912001000300006.
9. Silva HC, Silva RH. Sade bucal ao alcance de todos. Florianpolis: Editora da
UFSC;1997
10. Stuani AS, Stuani SS, Freitas AC, Paula e Silva FW, Queiroz AC. Como realizar
a higiene bucal em crianas. Pediatria (So Paulo) 2007; 29 (3): 200-207.

29

IMUNIZAO
Roberta Ferlini
Elza Daniel de Mello
Introduo
notria a importncia da imunizao atravs de vacinas, dada a sua capacidade
em erradicar, controlar surtos e prevenir diversas doenas. No Brasil, o Programa
Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973, disponibiliza grande parte das vacinas
recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SNP).

Definies
Vacinao: administrao de qualquer vacina (todo ou parte do organismo) ou
toxide (produto modificado do organismo).
Imunizao: ao de induo de imunidade artificial, atravs da administrao
de antgenos ou anticorpos especficos.
- Imunizao ativa: processo no qual o sistema imunolgico estimulado
a produzir defesas imunolgicas (anticorpos e resposta imune celular)
contra infeces futuras, atravs da administrao de vacinas ou
toxides. As vacinas so compostas de microorganismos vivos atenuados
ou inativados, podendo produzir imunidade completa ou parcial.
- Imunidade passiva: processo no qual oferecida proteo temporria a
uma doena, atravs da administrao de anticorpos produzidos
exogenamente.
Soroconverso: surgimento de anticorpos especficos, secundrios vacinao
ou doena.
Vacina combinada: vacina composta por antgenos de vrios agentes infecciosos
diferentes, que so aplicados numa s administrao.
Vacina conjugada: vacina composta por um antgeno polissacardeo unido a um
derivado protico com o objetivo de aumentar sua capacidade imunognica.
Vacina recombinante: vacina produzida por engenharia gentica, na qual o gene
do microorganismo responsvel pela produo do antgeno a ser utilizado para
produo da vacina introduzido em um microorganismo.
As vacinas so muito superiores s imunoglobulinas (Tabela 1).
Tabela 1 Comparao entre vacina e imunoglobulina
Propriedade
Durao da proteo
Proteo aps aplicao
Eliminao de portadores sos
Erradicao de doenas
Custo

Vacina
Longa
Aps algumas semanas
Possvel
Possvel
Varivel, em geral baixo

Imunoglobulina
Transitria
Imediata
Impossvel
Impossvel
Geralmente alto

Calendrio de Imunizaes
Vrios so os calendrios vacinais, que variam de acordo com os aspectos
epidemiolgicos, a resposta imunolgica e a operacionalidade. Aqui, abordaremos os
30

IMUNIZAO

calendrios do PNI (Tabela 2), determinado pelo Ministrio da Sade, e da Sociedade


Brasileira de Pediatria (Tabela 3).
Tabela 2 Calendrio de vacinao do Ministrio da Sade (2008)
Idade
Ao nascer

1 ms

Vacinas

Doses

BCG - ID

Dose nica

Vacina contra hepatite


B (1)
Vacina contra hepatite
B

Vacina tetravalente
(DTP + Hib) (2)

1 dose

Hepatite B

2 dose

Hepatite B

1 dose

2 meses
VOP (vacina oral
contra plio)
VORH (vacina oral de
rotavrus humano) (3)

Vacina tetravalente
(DTP + Hib)

1 dose
1 dose

2 dose

4 meses
VOP (vacina oral
contra plio)
VORH (Vacina Oral
de Rotavrus Humano)
(4)

Vacina tetravalente
(DTP + Hib)

2 dose
2 dose

3 dose

6 meses

9 meses
12 meses

15 meses

4-6 anos

10 anos

VOP (vacina oral


contra plio)
Vacina contra hepatite
B
Vacina contra febre
amarela (5)
SRC (trplice viral)

Doenas evitadas
Formas graves de
tuberculose

3 dose

Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia
infantil)
Diarria por
Rotavrus
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia
infantil)
Diarria por
Rotavrus
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia
infantil)

3 dose

Hepatite B

Dose inicial

Febre amarela

Dose nica

VOP (vacina oral


contra plio)
DTP (trplice
bacteriana)
DTP (trplice
bacteriana).

1 reforo

SRC (trplice viral)

Reforo

Vacina contra febre


amarela

Reforo

Reforo

2 reforo

Sarampo, rubola e
caxumba
Poliomielite (paralisia
infantil)
Difteria, ttano e
coqueluche
Difteria, ttano e
coqueluche
Sarampo, rubola e
caxumba
Febre amarela

31

IMUNIZAO

Observaes:
1. A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na
maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema
bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para
a segunda e de 180 dias da primeira para a terceira dose.
2. O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina
Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro
reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.
3. possvel administrar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a
partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias (6 a 14 semanas de vida).
4. possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a
partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de
vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4
semanas.
5. A vacina contra a febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses
de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO,
MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns
municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR e RS) e rea de risco potencial
(alguns municpios dos estados: BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco,
vacinar contra a Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
Tabela 3 Calendrio de vacinao da Sociedade Brasileira de Pediatria (2008)
Vacinas
Hepatite B

Ao
nascer
x

1
m
x

2
m

3
m

4
m

5
m

Idade
6
7
m m
x

12
m

15
m

18
m

4-6
anos

14-16
anos

BCG-id
Rotavrus

DTP ou DTPa

x
x

Dt ou dTpa
Hib
VOP ou VIP

x
x

x
x

x
x

Pneumoccoco conjugada
Influenza

x
x

x
x
x

SCR
Varicela

x
x

Hepatite A
Meningoccoco conjugada

x
x

Febre amarela

x
x
x
x

A partir dos 9 meses de idade

Observaes:
1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A
segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianas com peso
de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou com menos de 33 semanas de vida
devem receber o seguinte esquema vacinal: 1 dose ao nascer; 2 dose um ms
aps; 3 dose um ms aps a 2 dose; 4 dose 6 meses aps receber a 1 dose
(esquema 0, 1, 2 e 6 meses).
2. Os resultados dos estudos realizados no pas para avaliao do efeito protetor da
segunda dose da vacina BCG demonstraram que esta dose adicional no
ofereceu proteo adicional. Em junho de 2006, a aplicao da segunda dose da
32

IMUNIZAO

vacina BCG foi suspensa do Calendrio Nacional de Imunizao. A indicao


fica mantida apenas para os comunicantes domiciliares de hansenase
independente da forma clnica, com intervalo mnimo de 6 meses aps a
primeira dose.
3. A 1 dose da vacina contra rotavrus deve ser aplicada aos dois meses de idade
(idade mnima de 6 semanas at no mximo 14 semanas) e a 2 dose aos 4 meses
(idade mnima de 14 semanas at no mximo 25 semanas).
4. A vacina DTP (clulas inteiras) eficaz e bem tolerada. Quando possvel,
aplicar a DTPa (acelular) devido a sua menor reatogenicidade.
5. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada a vacina dTpa (trplice
acelular tipo adulto) aos 15 anos. Esta vacina apresenta proteo adicional para
coqueluche.
6. Se usada uma vacina combinada Hib/DTPa (trplice acelular), uma quarta dose
da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para
evitar o ressurgimento de doenas invasivas a longo prazo.
7. Recomenda-se que todas as crianas com menos de cinco anos de idade recebam
VOP nos Dias Nacionais de Vacinao. A vacina inativada contra a poliomielite
(VIP) pode substituir a vacina oral (VOP) em todas as doses, preferencialmente
nas duas primeiras doses.
8. A vacina contra Influenza est recomendada dos seis meses aos dois anos para
todas as crianas. A partir da, passa a ser indicada para grupos de maior risco,
conforme indicao do Centro de Imunobiolgicos Especiais. A primovacinao
de crianas com idade inferior a nove anos deve ser feita com duas doses com
intervalo de um ms. A dose para aqueles com idade entre seis meses e 36 meses
de 0,25ml e depois dos trs anos de idade de 0,5 ml / dose. A partir dos nove
anos administrado apenas uma dose (0,5 ml) anualmente. A doena sazonal e
a vacina indicada nos meses de maior prevalncia da gripe, estando disponvel
apenas nessa poca do ano, sendo desejvel a sua aplicao antes do incio da
estao.
9. A segunda dose da SCR (contra sarampo, caxumba e rubola) pode ser aplicada
dos quatro aos seis anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as
crianas e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de SCR, com
intervalo mnimo de um ms. No necessrio aplicar mais de duas doses
10. A vacina de varicela em dose nica protege contra formas graves da doena.
Recomenda-se uma segunda dose em crianas menores de quatro anos de vida
que receberam apenas uma dose da vacina e apresentem contato domiciliar ou
em creche com criana com a doena. A vacina pode ser aplicada at 96 horas
aps o contato. O intervalo entre a primeira e segunda dose deve ser de trs
meses.
11. A vacina contra febre amarela est indicada para os residentes e viajantes para as
reas endmicas, de transio e de risco potencial. A aplicao desta vacina deve
ser feita a partir dos nove meses.
12. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra Meningococo C no
primeiro ano de vida, e uma dose de reforo entre 12 e 18 meses de idade. Aps
os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose nica.
Os dois calendrios so diferentes, pois o Ministrio da Sade e a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP) tm funes diferentes. O Ministrio da Sade tem o dever
de assegurar o fornecimento gratuito de todas as vacinas do seu calendrio nos posto de
sade. Por isso, antes de disponibilizar a vacina, precisa analisar os aspectos
epidemiolgicos, relao custo-benefcio, efeitos adversos, segurana e eficcia. No
33

IMUNIZAO

entanto, a SBP tem como funo informar os pediatras e a populao a existncia de


novas vacinas, desde que seguras e eficazes.

Reaes Adversas
As vacinas so os produtos biolgicos mais seguros, entretanto diversos eventos
adversos podem ocorrer aps a sua aplicao. A incidncia de tais reaes varia de
leves, como dor local, febre, edema e eritema, a graves, como convulses febris e
anafilaxia. Na maioria das vezes, as manifestaes so benignas e transitrias. Apesar
dos riscos, os sintomas causados pelas vacinas so sempre menores do que os da doena
correspondente.
O Ministrio da Sade acompanha a ocorrncia de eventos adversos secundrios
imunizao atravs do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos
Adversos Ps-Vacinao.
Os eventos adversos podem ser esperados, de acordo com as caractersticas
imunobiolgicas, ou inesperados. Os inesperados so aqueles nunca antes identificados
ou os relacionados qualidade dos produtos utilizados na fabricao da vacina.
Das vacinas do calendrio do Ministrio da Sade, a DTP a mais reatognica,
podendo causar febre, choro inconsolvel, convulses e episdio hipotnicohiporresponsivo. O componente pertussis o principal responsvel por estas reaes.
A vacina BCG, apesar de bastante segura, pode causar eventos adversos locais
regionais ou sistmicas. Os dois primeiros, na maioria das vezes, resultam da tcnica
incorreta de aplicao da vacina. Entre os sintomas locais, pode-se citar lcera maior
que 1cm, abscesso subcutneo e linfadenopatia regional. As leses disseminadas, como
as osteoarticulares, so mais raras.
A vacina trplice viral raramente acompanhada de reaes adversas. Ardncia
no local da injeo, eritema e hiperestesia podem ocorrer, mas so incomuns.
Apesar de incomum, a vacina oral contra a poliomielite pode causar poliomielite
aguda associada com a vacina, que se caracteriza quadro agudo febril, dficit motor
flcido e ausncia de diminuio da sensibilidade, com melhora aps alguns dias.
A vacina contra hepatite B pode cursar com abscessos, dor e endurao no local
da injeo.
A vacina contra a febre amarela bem tolerada, raramente cursando com
eventos adversos.
Apesar do risco de eventos adversos, a aplicao das vacinas tem sido um dos
principais mtodos de preveno de doenas.

Contra-indicaes
de fundamental importncia o conhecimento dos eventos adversos de cada
vacina e das caractersticas de cada indivduo a ser vacinado, para melhor
aproveitamento da vacina.
As principais contra-indicaes so infeces agudas febris, alergia grave a uma
dose prvia da vacina, alergia grave a um componente da vacina, imunodeficincia
adquirida ou congnita, neoplasias malignas, uso de corticosterides em altas doses ou
de outros imunossupressores.
Constituem motivos de adiamento da vacinao, doena febril grave, tratamento
com imunossupressores ou altas doses de corticosterides, devendo-se esperar 3 meses
do trmino do tratamento, e transfuses sangneas ou de hemoderivados nas ltimas 6
a 8 semanas, pelo risco dos anticorpos neutralizarem o efeito da vacina.
So consideradas contra-indicaes falsas, tosse, coriza, doena de pele, diarria,
desnutrio, uso de antimicrobiano, vacinao contra raiva, doena neurolgica
34

IMUNIZAO

pregressa ou estvel, tratamento curtos e com baixas doses de corticosterides, baixo


peso ao nascimento (exceto BCG) ou prematuridade e internao hospitalar, histria ou
diagnstico clnico pregresso de hepatite B, tuberculose, ttano, difteria, coqueluche,
sarampo, caxumba, rubola, poliomielite.

Gestao
Por precauo, as gestantes s devem ser vacinadas se a vacina for
comprovadamente segura e se a contaminao pela doena causar risco para me ou
para o feto. Afora essas situaes, recomenda-se que a vacinao seja feita antes da
gestao ou logo aps o parto.
As vacinas contra ttano e difteria devem ser aplicadas 20 dias antes do parto
para evitar contaminao do recm-nascido pelo cordo umbilical. A vacina contra
rubola deve ser evitada, principalmente no primeiro trimestre de gestao, pelo risco,
mesmo que terico, de malformao fetal. A amamentao no constitui contraindicao para a vacinao.

Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
2. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
3. Ferreira, JP. Pediatria, Diagnstico e Tratamento. 1 edio. Porto Alegre:
Artmed, 2005.
4. Portal do Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/saude/
5. Portal da Sociedade Brasileira de Pediatria: http://www.sbp.com.br
6. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Centro Nacional de
Epidemiologia. Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos
Ps-Vacinao. 1998. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pos-vacinao.pdf
7. Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Comisso Permanente de Assessoramento
em Imunizaes, Secretaria do Estado de So Paulo. Norma do Programa de
Imunizao. 1998. Disponvel em:
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/norma_imu1411.pdf

35

VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE


Danilo Blank
Definio
a fora provocada intencionalmente, por um adulto, que leva a traumatismo
fsico e/ou emocional contra a criana ou o adolescente.
Trata-se de fenmeno complexo, com associao entre fatores individuais e
sociais. A combinao desses fatores leva a um comportamento parental abusivo,
causando dano ao processo de crescimento, desenvolvimento e bem-estar normais da
criana.
Abuso, maus-tratos, vitimizao, negligncia e punio so termos sinnimos.
Todo ato ou omisso praticado por pais, parentes ou responsveis contra
crianas e/ou adolescentes que, sendo capaz de causar dano fsico, sexual e/ou
psicolgico vtima, implica, de um lado uma transgresso do poder/dever de proteo
do adulto e, de outro, uma coisificao da criana, isto , uma negao do direito que
crianas e adolescentes tm de ser tratados como sujeitos de direitos e pessoas em
condio peculiar de desenvolvimento

Fatores de Risco
Fatores de risco relacionados aos pais so socioculturais e individuais, incluindo
pobreza, desemprego, isolamento social, relao conjugal instvel e desequilibrada,
problemas sociais e de afetividade, estresse perinatal, educao rgida com estilo
punitivo, inverso de papis, falta de planejamento familiar, baixa auto-estima, histria
pregressa de depresso, abuso de drogas ou lcool, transtorno ou doena psiquitrica.
Qualquer um desses fatores quando associados principalmente com o abuso de
lcool e de substncias qumicas podem geram conflito familiar, desencadeando um
descontrole e levando agresso propriamente dita contra a criana e o adolescente.
Fatores de risco relacionados com a criana so prematuridade (o vnculo mefilho dificultado pela internao prolongada), malformaes congnitas (conflito entre
o beb real e o imaginado), adoo, crianas menores do que 3 anos (no sabem correr
ou se defender), fases difceis do desenvolvimento psicomotor (clicas dos primeiros
meses, anorexia, controle dos esfncteres entre 18 e 24 meses).
As diversas formas de violncia fsica apresentam caractersticas peculiares e,
com freqncia, ocorrem simultaneamente, podendo a criana e o adolescente serem
vtimas de vrias formas de violncia ao mesmo tempo.
A histria mdica deve ser obtida de forma clara e detalhada, protetora e no
deve ser crtica, pois isso pode afastar os pais que, na maioria das vezes, esto em busca
de ajuda.
importante diferenciar o trauma acidental do intencional para se poder buscar
uma abordagem adequada da criana e da famlia, tendo como objetivo principal a
reorganizao dos vnculos familiares.
O diagnstico precoce da violncia infantil fundamental na preveno de
seqelas.

36

VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

Formas de Violncia
As formas de violncia so:
Fsica
Sexual
Emocional
Negligncia
Sndrome de Munchausen por procurao
Sndrome do beb sacudido
Violncia Fsica
Trata-se da forma mais comum e a de mais fcil diagnstico, geralmente
associada disciplina ou punio. uma causa importante de morbidade e morte na
infncia, atingindo mais freqentemente menores de 3 anos.O pediatra o primeiro, na
maioria das vezes, a identificar a violncia. A anamnese deve ser obtida de forma clara,
detalhada, tranqila e sem crtica aos agressores, de forma a fazer com que a criana
sinta-se protegida, e os pais, cientes de que a interveno do profissional de ajuda para
a famlia.
Sabe-se que na famlia em que existe violncia, os cuidadores so incapazes de
concretizar um apego positivo, pois, geralmente, tambm foram vtimas de maus tratos
na infncia.
As manifestaes de violncia fsica podem ocorrer em qualquer rea do corpo.
Sendo assim, o mdico deve estar atento ao reconhecimento de uma variedade de sinais
de alerta.
Sinais de alerta:
As informaes so absurdas e duvidosas.
Discrepncia na histria contada pelos pais e pela criana.
Demora em procurar ajuda.
Os traumas ocorrem em horrios imprprios (entre 24 e 6h da manh).
Os irmos so responsabilizados pelo ocorrido.
Observar se h leses semelhantes nos irmos.
Responsabilizao de lcool, droga ou doena mental.
As leses traumticas de peles so as mais freqentemente encontradas, podendo
ser inespecficas ou especficas:
Equimoses.
Contuses.
Mordida.
Queimadura.
Alopecia.
As crianas e adolescentes esto mais propensos a sofrerem leses sseas em
funo de suas atitudes. No entanto, a presena repetidas leses sseas, a caracterstica
ou a localizao delas deve levantar a suspeita de violncia. Por exemplo: A presena de
um traumatismo grave ou fatal como conseqncia de uma queda pequena (menos de
1m), indicativa de abuso da criana. A queda acidental do bero, da cama, do sof ou
da escada no costuma causar traumatismo grave de crnio ou do sistema nervoso.
37

VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

Fraturas suspeitas:
Mltiplas costelas e ossos longos
Lasca metafisria/ epifisria
Formao de calo sseo
Hematoma subperiostal
Ala de balde
Diferentes estgios de consolidao
ngulo/ espiral / oblqua
Crnio
As fraturas transversais simples, impactadas, em espirais e metafisrias ou
hematoma subperistico dificilmente podem ser atribudas a quedas acidentais ou
devidas ao comportamento infantil em atividades ldicas, sendo indicativas de
violncia. O exame fsico deve ser minucioso, com palpao de todos os ossos em busca
de evidncia de dor, crepitao ou formao de calo sseo (dado mais precoce de
cicatrizao de fratura, ocorrendo aps 7 a 10 dias).
Os padres radiogrficos patognomnicos so fraturas mltiplas em estgios
diferentes de calcificao, envolvendo os ossos longos e as costelas de um beb ou de
uma criana jovem e lasca metafisria (fratura em ala de balde, fratura em ngulo).
O traumatismo craniano intencional a principal causa de morbidade e
mortalidade em crianas vtimas menores de um ano. A principal causa a Sndrome do
beb sacudido.
Pode resultar do impacto de bofetadas, socos, batidas da cabea contra um
objeto ou objetos atirados contra a cabea, podendo no haver marcas externas.
Podem estar associados a hematomas subgaleanos (hemorragia observada sobre
uma rea extensa de alopecia), hematomas epidurais, alopecia por trao, equimoses
periorbitrias e fraturas de crnio.
A incidncia varia de 7 a 75% dos casos de violncia fsica, sendo que os
lactentes tm maior risco (mais de 90% das leses ocorrem em crianas menores de 2
anos).
O trauma abdominal a forma mais grave de violncia fsica em crianas,
constituindo-se na segunda causa de bito das crianas espancadas. As crianas afetadas
podem apresentar vmitos recorrentes, distenso abdominal, rudos hidroareos
ausentes, dor localizada palpao ou choque.
As leses mais freqentes so ruptura de fgado e de bao, perfurao intestinal,
hematoma duodenal, leso vascular mesentrica, leso pancretica (pela posio do
pncreas sobre a coluna vertebral, traumatismo a causa mais comum de pancreatite
aguda em crianas) e traumatismo renal.
Caracteristicamente as leses resultam de socos e pontaps violentos ou do
choque contra objetos fixos. Se a criana for golpeada com o punho fechado pode ser
vista uma fileira de trs a quatro equimoses de 1cm em forma de lgrima, formando
uma curva discreta.
Como a parede abdominal flexvel, a pele sobre ela pode estar isenta de
contuses. Ento, em geral, no h sinais externos, o que dificulta a deteco de trauma,
sendo a suspeita feita sempre que houver apresentao, pela criana, de choque ou
peritonite sem explicao, especialmente se houver associao com anemia ou vmitos
biliares.
O trauma torcico inclui contuses miocrdicas e pulmonares, lacerao
pulmonar e hemorragia do timo ou subpleural. A queixa principal pode ser dificuldade
respiratria, dor torcica ou colapso sbito.
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VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

Violncia Sexual
Abuso sexual inclui qualquer atividade sexual com uma criana antes da idade
de consentimento legal, visando gratificao sexual de um adulto ou de uma criana
significativamente mais velha.
O abuso sexual inclui:
Contato orogenital, gnito-genital, gnito-retal, manual-genital, manual-retal ou
manual-mamrio.
Exposio da anatomia sexual.
Visualizao forada da anatomia sexual.
Demonstrao de pornografia para a criana.
Uso da criana na produo de pornografia.

Atos sexuais (e neste caso abrangendo toda e qualquer atitude ou


comportamento desde expresses verbais, estimulao fsica at o contato genital
propriamente dito) realizados por crianas mais jovens, fora da poca em que
comumente se espera estas atitudes, so comportamentos aprendidos e se associam a
experincias de abuso sexual ou a exposio a sexo com adultos ou pornografia. Os
agressores masculinos so os mais comuns, mas as mulheres tm sido responsabilizadas
pelo abuso sexual com uma freqncia cada vez maior. mais comum a participao
passiva da me, a qual concede um consentimento pela omisso, na tentativa de evitar
represlias (muitas vezes ela tambm vtima de violncias) e o rompimento da relao
incluindo pais, padrastos, avs, tios, irmos, conhecidos da famlia, vizinhos, babs e
professores.
Segundo dados estatsticos, a grande maioria das mes de crianas vtimas de
inconscientemente esse padro de interao com seus filhos como tentativa de elaborar
o seu prprio trauma psquico. Sendo assim, a transgeracionalidade uma caracterstica
de extrema importncia a ser investigada no decorrer da avaliao, pois esse um
crculo vicioso ao qual o mdico deve estar preparado para bloquear.
Caractersticas da famlia incestognica:
Erotizao da relao de afeto.
H ausncia de limites entre as fronteiras intergeracionais e confuso nas
identidades dos seus membros (troca de papis).
uma organizao fundada no segredo que pode persistir por vrias geraes.
H grande vulnerabilidade a situaes de estresse (famlia conflitiva).
Um dos membros da dupla parental impulsivo e necessita exercer o seu poder
e exigir obedincia, enquanto o outro membro mostra-se passivo, com baixa
auto-estima.
A criana vtima apresenta sinais de estresse ps-traumtico. Pode apresentar
conduta hipersexualizada por no conseguir distinguir
afeto de sexualidade.
Quando expostos revelao, utilizam-se do mecanismo de negao.
O abuso de filhas pelos pais e padrastos a mais comum das formas de incesto.
Estudos de agressores adultos presos indica que o abuso sexual comea com a seleo
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VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

de vtimas vulnerveis e disponveis, contato fsico inocente e seduo atravs de


Muitas vezes, a revelao do abuso feita de forma casual pela criana a um
adulto prximo confivel (tia,madrinha, amiga, professora) ou, quando h oportunidade,
a um mdico durante uma entrevista particular ou durante o exame fsico.
Sintomas fsicos causados por abuso sexual:
Dor vaginal, peniana ou retal.
Sinal do pneu (eritema e edema na regio anal).
Corrimento, contuses, eritema ou sangramento.
Angulao da extremidade himenal e rompimentos himenais.
Disria crnica, constipao.
Encoprese e enurese noturnas.
Distrbios do sono e alimentares.
Terror noturno.
Suco do dedo (regresso).
Distrbios da fala.
Puberdade mais prematura no sexo feminino (raramente).
Grande parte dos casos de abuso sexual no envolve violncia fsica, sendo o
exame fsico normal.
Suspeita de abuso fsico:
Comportamento excessivamente retrado ou extrovertido.
Comportamento sexualizado.
Mudana sbita de comportamento.
Masturbao excessiva.
Baixo rendimento escolar.
Medo de adultos.
Sensao de que a criana esconde algum segredo que envolve sua famlia.
A anamnese mais importante do que o prprio exame fsico e deve ser
realizada com tranqilidade em todos os casos confirmados ou suspeitos de abuso
sexual. importante estar atento para o comportamento da criana que, em geral,
mostra-se excessivamente retrada ou extrovertida, com comportamento sexualizado,
masturbao excessiva, mudana sbita de comportamento, baixo rendimento escolar e
medo do adulto de um modo geral. Por causa do silncio, por desejo de proteger o
abusador ou a famlia ou por ameaas do agressor, a causa dos sintomas ou
ou violento, tambm pode haver negao dos fatos pelo parceiro pelo parceiro noagressor e dependente.
No exame fsico, fundamental observar a evidncia de outros abusos, tais
como marcas de cinto e contuses, higiene geral, cicatrizes, aspecto nutricional, como
peso e altura, anatomia ou defeitos congnitos, dificuldade para andar ou sentar, marcas
de arranhes ou estrangulamento, criana deprimida ou silenciosa, presena de smen
nas roupas.
Violncia Emocional
Caracteriza-se pela depreciao das capacidades da criana, pela humilhao,
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VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

conseqncia, a criana vivencia os sentimentos de medo, vergonha e humilhao. A


criana pode tambm, ser levada a crer que no o filho (a) que os pais desejam
(queixas freqentes, dificuldades na expresso do afeto e superexigncias).
Refere-se a toda mensagem implcita ou explcita presente na conduta parental
capaz de causar dano emocional cri
a forma mais sutil de maltrato, passando muitas vezes sem ser notada. Est
presente em todas as outras manifestaes da violncia.
A maioria das crianas e adolescentes que sofrem esse tipo de violncia tem
baixssima auto-estima, podendo evidenciar sintomas depressivos os quais podem ser
evidentes ou mascarados e prejuzos cognitivos e sociais importantes.
Essa forma de abuso to grave quanto as demais. Entretanto, costuma ser
subestimada quanto a suas conseqncias para o desenvolvimento infantil e
negligenciada na execuo de diagnsticos clnicos. O fato de apresentar-se de forma
sutil ou ainda de estar relacionada a formas intensas de violncia, exige que haja muita
ateno do profissional de sade, com enfoque para anlise dos vnculos parentais e,
sobretudo, para anlise de qual o lugar e a importncia atribudos pela famlia
criana.
Negligncia
Enquanto as violncias fsicas, sexuais e emocionais ocorrem por alguma ao
dos responsveis, a negligncia, ao contrrio, ocorre pela sua omisso em prover os
cuidados bsicos essenciais ao desenvolvimento sadio da criana, tais como proteo,
alimentao, afeto, higiene. Pode haver, tambm, privao de necessidades mais
complexas, como ausncia de registro de nascimento, inobservncia do calendrio de
vacinaes, falta de matrcula e/ou evaso escolar. As maiores vtimas so crianas
condies para atender a alguma dessas necessidades, o que caracteriza violncia
Como conseqncia, h prejuzos severos, principalmente no desenvolvimento
cognitivo da criana ocorrido pela carncia de estmulos sensoriais. Pode, tambm, em
casos mais graves, haver bloqueio no desenvolvimento da criana. A falta de cuidados
adequados e/ou a demora na procura por atendimento mdico so comuns, levando a
reincidncia ou agravamento de doenas de fcil preveno e controle.
Existe uma grande dificuldade de diagnstico de negligncia quando questes
sociais graves esto envolvidas (misria, desemprego, condies insalubres de moradia),
o que requer prudncia do profissional na proposio de medidas legais e sociais.
Formas de negligncia:
No cumprimento das recomendaes mdicas.
Demora ou falha em procurar ajuda mdica.
Alimentao inadequada.
Exposio de crianas e RN a drogas e lcool.
Ambientes de risco.
Superviso inadequada.
Abandono.
Afeio inadequada.
Indicadores de dificuldade de desenvolvimento:
Hipotrofia por causas no-orgnicas.
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VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

Crianas com falhas no desenvolvimento ou por privao materna ou abuso


emocional.
Retardo do crescimento nos primeiros 3 anos de vida.
Desnutrio grave.
Sndrome de Munchausen por Procurao
considerada uma sndrome psiquitrica em que um dos pais, geralmente a
me, simul
causar sintomas por expor repetidamente a criana a uma toxina, medicamento, agente
infeccioso ou trauma fsico, inclusive asfixia, ou alterar amostras de laboratrio ou
medidas de temperatura.
Principais sintomas e mtodos de induo:
Apnia (sufocao).
Vmitos intratveis (intoxicao ou falso relato).
Sangramento (intoxicao ou adio de tintas, corantes, cacau).
Exantemas (intoxicao, arranhes, aplicao de custicos, pintura da pele).
Crises convulsivas (intoxicao, falsos relatos, sufocao).
Diarria (intoxicao por laxativos).
Febre (falsificao da temperatura ou da curva trmica).
As crianas mais afetadas so aquelas que tm menos de 6 anos, as quais
apresentam doenas persistentes ou recorrentes sem explicao mdica. O prognstico
ruim, levando, muitas vezes morte. O abuso ocultado pelo perpetrador(a) que
demonstra muito carinho, aparente interesse e um envolvimento excessivo nos cuidados
Roy Meadow foi um grande estudioso dessa sndrome e sugeriu uma lista de
no se separa do seu filho;muito cooperativa com a equipe mdica;com reao
inapropriada gravidade. Queixa-se de se estar fazendo muito pouco para diagnosticar
a doena do filho, doena persistente ou recidivante sem explicao; os sintomas e
sinais no ocorrem quando a me est ausente, convulses que no respondem a
anticonvulsivantes usuais; mes com histria prpria de Sndrome de Munchausen e
com conhecimentos paramdicos; ausncia de pai.
Segundo esse estudioso, o diagnstico deve ser feito com base no estudo
detalhado da histria clnica atual e dos pronturios de internaes anteriores,
determinando eventos reais e fabricados, deve ser realizada pesquisa judiciosa da
histria pessoal, social e familiar da me, contato com outros membros da famlia
contato com o mdico da me para obter informaes sobre possvel histria de
Munchausen na famlia ou de mortes sem explicao, afastamento da me da criana
para observar se ocorre interrupo da sintomatologia.
O manejo dessa sndrome deve ser executado por uma equipe multidisciplinar, a
qual deve envolver pediatras, psiclogos, assistentes sociais, psiquiatras e advogados.
Sndrome do Beb Sacudido
a forma de leso abusiva de cabea que ocorre quando uma criana sacudida
com fora, em resposta perda de controle do responsvel diante do choro contnuo ou
do comportamento irritvel de um lactente.

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VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

a forma de violncia que apresenta maior complexidade diagnstica,


acometendo crianas menores de um ano, especialmente aquelas menores de 6 meses.
Crianas dessa faixa etria, tm caractersticas que facilitam essa forma de abuso, tais
como o tamanho da cabea relativo ao corpo, fraqueza da musculatura cervical, elevada
quantidade de gua cerebral, espao subaracnideo largo.
No processo de acelerao-desacelerao, ocorre rotao da cabea sobre o
pescoo, movimento diferencial entre o crnio e estruturas intracranianas, estiramento e
rompimento de vasos cerebrais , contuso e lacerao cerebral
Caracteriza-se por fraturas do tipo metafisria, hemorragia de retina e
hematomas subdurais devido a foras transversas de acelerao e desacelerao que
rompem vasos frgeis entre a dura-mter e o crtex, alteraes no nvel de conscincia,
sonolncia, irritabilidade, coma, convulses, opisttono, problemas respiratrios, parada
respiratria, hipoventilao e morte.

Conduta
O conhecimento prvio do Estatuto da Criana e do Adolescente fundamental
para a atuao do profissional da sade. Frente a sinais ou sintomas sugestivos, o
profissional deve realizar anamnese e exame fsico mais minuciosos em busca de
indicativos que reforcem a suspeita ou at confirmem o fato. Persistindo a suspeita ou
confirmando-se o fato obrigatria a comunicao aos rgos responsveis (Conselho
Tutelar e Delegacias de Polcia e/ou Ministrio Pblico) com o envio de um documento
detalhando os achados e suspeitas.
O atendimento da criana ou do adolescente vtima de violncia deve incluir a
realizao de uma entrevista cautelosa, de exame fsico completo, incluindo
estadiamento de Tanner e avaliao de leses e cicatrizes, alm de coleta de material
forense, sempre que necessrio, e diagnstico, tratamento e preveno de DSTs.
Devem, ainda, ser tomadas medidas de proteo criana com encaminhamento
de avaliao psicolgica junto famlia.
A entrevista com a criana e o adolescente vtimas deve ser realizada com
calma, sendo atribuda credibilidade palavra do entrevistado. Deve ser avaliado o
desenvolvimento geral da criana, sua capacidade de distinguir realidade e fantasia, seu
conhecimento sobre cores, formas, alfabeto, datas e, alm disso, necessrio questionla sobre o conhecimento das prprias partes do corpo (nomeao).
Pesquisas apontam que os maus-tratos esto enraizados na estrutura social, nos
aspectos culturais, psicolgicos e jurdicos. Sendo assim, a fim de combater o abuso
sexual, a explorao e os maus-tratos necessrio que haja aes articuladas de
mobilizao. possvel, nesse sentido, estabelecer algumas medidas capazes de
prevenir, proteger, atender e at mesmo reintegrar a criana e/ou o adolescente
Medidas de preveno:
Impedir a violncia (fsica e emocional), atravs de meios educativos, sendo
direcionados para a orientao familiar e da populao em geral, mantendo o
alerta para sinais e acontecimentos nos quais a criana solicita auxlio e
incompreendida.
Romper o silncio (denncia): necessrio que a gravidade da situao seja
reconhecida e que a passividade seja rompida. Deve-se investigar objetivamente
os relatos, a fim de diminuir os maus-tratos, bem como suas conseqncias.
Acompanhamento familiar: preciso criar condies para que a famlia assuma
seu papel de proteo, aconchego e educao. Para tanto,seu atendimento deve
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VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

ser prioritrio no sentido de evitar que essa se torne abusadora ou no sentido de


recuper-la, atravs do trabalho educativo, social, psicolgico e jurdico.
Desmistificar aspectos culturais: de acordo com algumas culturas, o castigo
fsico considerado educativo, sendo, por isso mesmo, entendido como
necessrio. Deve-se, ento, exercitar a reavaliao desses aspectos,
desmistificando-os e reforando a necessidade de respeito integridade fsica e
psicolgica.
Mobilizao e discusso: buscar, por meio de atividades educativas realizadas
junto a crianas e adolescentes, o conhecimento do corpo, bem como da
sexualidade, tornando-os aptos a avaliar comportamentos abusivos em relao a
esses.

Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
2. Ferreira, JP. Pediatria, Diagnstico e Tratamento. 1 edio. Porto Alegre:
Artmed, 2005.
3. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
Camargo Beatriz, Santos Jos Adair, Martins Mrcia, Zanchet Odete, Pletsch
Rosane, Maus-tratos e Abuso Sexual contra Crianas e Adolescentes: uma
abordagem multidisciplinar. So Leopoldo. Srie de cadernos do Centro de
Defesa da Criana e do Adolescente Berthold Weber.

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RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA BSICA


NA CRIANA
Eliana de Andrade Trotta
Parada Cardaca
a cessao sbita da atividade mecnica cardaca, diagnosticada pela ausncia
de resposta (inconscincia), ausncia de ventilao (apnia) e ausncia de
movimentao (ou de pulso central). uma situao potencialmente reversvel.

Suporte Bsico de Vida


Tambm conhecido como MANOBRAS BSICAS DE RESSUSCITAO, a
realizao de manobras de reanimao cardiorrespiratria sem equipamentos ou
medicamentos, at a chegada do socorro avanado. So excees o uso de mscara e
balo (ambu), oxignio, equipamentos de barreira ou desfibrilador externo automtico
(DEA) (Figuras 1, 2 e 3)

Figura 1 Ambu

Figura 2 Equipamento de
Barreira

Figura 3 Desfibrilador
Externo Automtico

Para efeitos das tcnicas de ressuscitao, definem-se as vtimas de parada


cardiorrespiratria (PCR) como segue:
Recentemente nascido: nascido h menos de 5 min, estando ainda na Sala de
Parto
Lactente: at 1 ano de idade
Criana: de 1 a 8 anos de idade
Adulto: acima de 8 anos de idade ou com sinais de puberdade.

Epidemiologia e Fatores de Risco para PCR em Crianas


A PCR, em crianas, raramente evento sbito, diferente do que acontece no
adulto. Nestes, 90% das PCR ocorrem em ambiente extrahospitalar e predominam as
causas cardacas primrias, sendo fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem
pulso os ritmos mais comuns de parada. Nas crianas, 90% sofrem de PCR no ambiente
hospitalar, secundariamente a doenas no-cardacas, e tendo a assistolia como ritmo
mais freqentemente encontrado (90%). Por isso, o prognstico da PCR pior na
criana: apenas 10% se recuperam de assistolia, e a maioria com seqelas neurolgicas.
A seqncia mais comum de eventos na criana HIPXIA E HIPERCAPNIA
FALNCIA RESPIRATRIA
BRADICARDIA
ASSISTOLIA. Se a criana
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RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA BSICA NA CRIANA

for bem conduzida ainda na fase de falncia respiratria, h mais de 70% de chance de
recuperao.
Por esse motivo, a seqncia da CADEIA DA SOBREVIVNCIA, na criana,
difere do adulto (Figura 4).

PREVENO

SBV

CHAMADA
DE SOCORRO

SOCORRO
AVANADO

Figura 4 Cadeia de Sobrevivncia

Socorrer Primeiro ou Chamar Socorro Primeiro


Quando houver apenas um socorrista e for necessrio deixar a vtima para pedir
socorro:
Crianas menores de 8 anos: fazer dois minutos de manobras de reanimao e
depois chamar de socorro. Excees: criana portadora de cardiopatia,
intoxicao ou abuso de drogas, pois nessas situaes provavelmente a PCR de
origem cardaca primria.
Crianas maiores de 8 anos: chamar socorro e depois fazer manobras de
reanimao. Excees: afogamento e outras situaes de hipxia, pois nessas
situaes provavelmente a PCR secundria.
Chamada de Socorro Avanado:
Na rua SAMU fone 192
No HCPA, ramal 655

Passos para o Atendimento de Criana Vtima de PCR


1. Verificar a segurana do local para o socorrista: na rua, no se expor a ambiente
perigoso. No ambiente hospitalar, usar mscara, culos e luvas.
2. Verificar a conscincia da criana, chamando pelo nome e batendo levemente no
ombro. No sacudir a criana.
3. Verificada inconscincia, iniciar as manobras de ressuscitao ou chamar
socorro avanado, conforme a idade da criana (vide acima).
4. Posicionar a criana em decbito dorsal, sobre superfcie rgida. Movimentar a
criana em bloco, evitando flexo ou extenso da cabea para evitar lesionar ou
piorar leses na medula.
5. Iniciar o ABCD da ressuscitao:
- A Airway
ABRIR A VIA AREA
- B Breathing
BOCA - A BOCA
- C Circulation
CIRCULAO
- D Defibrillation DESFIBRILAO

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RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA BSICA NA CRIANA

ABCD da Ressuscitao
Abrir a Via Area
Utilizar a manobra de extenso da cabea com elevao da mandbula. No
hiperextender a cabea para no obstruir a via area. Ao elevar a mandbula, tocar
apenas na parte ssea da mandbula (Figura 5).

Figura 5 Abertura da Via Area


Boca a boca
Verificar se h entrada de ar. Com o rosto prximo ao rosto da criana, escutar
se h rudo de entrada e sada de ar, olhar se h movimentao do trax e sentir se h ar
quente exalado do pulmo (Figura 5). No demorar mais do que 10 segundos nessa
etapa. Se no houver ventilao, promover 2 ventilaes de resgate, por boca-a-boca e
nariz (nos lactentes) ou boca-a-boca (nas crianas e adolescentes) (Figura 6).

BOCA A BOCA E NARIZ

BOCA A BOCA

Figura 6 Ventilao Boca a Boca


Nos ambulatrios e hospitais, deve ser usado o AMBU com oxignio ao invs
do boca-a-boca. Nesses casos, necessrio haver dois ou mais socorristas e necessrio
saber manusear o equipamento.
Havendo falha na obteno de ventilao efetiva, reposicionar a criana pois a
causa mais comum obstruo respiratria por mau posicionamento. Se no houver
novamente ventilao eficaz, deve ser inspecionada a boca para verificao se h corpo
estranho. Se no houver corpo estranho, no dispender tempo com tentativas de
ventilao e passar para a circulao.

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RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA BSICA NA CRIANA

Circulao
Aps as 2 ventilaes de resgate, verificar se h circulao. Profissionais da
sade devem procurar pulso central, sendo o braquial nos lactentes e carotdeo nas
crianas e adolescentes. No demorar mais do que 10 segundos nessa etapa. Como os
leigos costumam ter dificuldade em buscar o pulso, devem passar diretamente para as
compresses torcicas.
Se no houver pulso central, ou a pulsao menor do que 60 bpm em lactentes
e h sinais de baixo dbito cardaco (palidez, cianose), passar para a fase das
compresses torcicas externas.
Nos lactentes, as compresses devem ser feitas com 2 dedos, sobre o esterno, na
linha intermamilar, na freqncia correspondente a 100 cpm. O trax deve afundar 1/3 a
do seu dimetro antero-posterior. O tempo de compresso deve ser igual ao de
descompresso. Intercalar 30 compresses com 2 ventilaes se houver um nico
socorrista, ou 15 compresses com 2 ventilaes, se houver dois socorristas. Usar
apenas uma das mos a outra dever manter a via area aberta.
Nas crianas, as compresses devem ser feitas com o calcanhar de uma das
mos, sobre a metade inferior do esterno, na freqncia correspondente a 100 cpm. O
tempo de compresso deve ser igual ao de descompresso. Intercalar 30 compresses
com 2 ventilaes se houver um nico socorrista, ou 15 compresses com 2 ventilaes,
se houver dois socorristas. Usar apenas uma das mos a outra dever manter a via
area aberta.
Nos adolescentes, as compresses devem ser feitas no meio do trax, com as
duas mos, intercalando 30 compresses com 2 ventilaes, com um ou dois socorristas,
na freqncia correspondente a 100 cpm (mesma tcnica do adulto) (Figura 7).

Figura 7 Compresses Cardacas


Desfibrilador
Aps 5 ciclos, ou 2 minutos, deve ser chamado socorro (se ainda no foi feito),
aplicado o DEA, se for adequado para a idade da criana, ou trocadas as funes do
socorrista, se houver mais de um.

Referncias Bibliogrficas
1. American Hearth Association. Circulation 2005; 156-166.

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