HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

BAJO
Jos Flix Patio Restrepo, MD,FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Departamento de Ciruga, Fundacin Santa Fe de Bogot.

El paciente con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo representa un serio desafo,
tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico.
Se define la hemorragia gastrointestinal baja como el sangrado que ocurre a partir de
un lugar distal al ligamento de Treitz y a una rata de = 30 ml/hora. El trmino
"hemorragia gastrointestinal baja" es un descriptor, no un diagnstico.
La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos
cesa en forma espontnea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. Adems, durante
el episodio agudo, el sangrado tiende a ser intermitente.
Es ms frecuente en personas mayores de 50 aos. El sangrado intestinal bajo es motivo
frecuente de admisin a las unidades de cuidado intensivo, especialmente en los grupos
de la poblacin de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%.
El advenimiento de la colonoscopia flexible ha permitido la identificacin de la
angiodisplasia como una entidad definida y causa principal de hemorragia en la poca
actual.
La hemorragia puede variar desde un sangrado oculto hasta un sangrado masivo que
produce shock.
El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar as:

Sangrado crnico
Oculto
Visible
o Melena
o Hematoquezia
Sangrado agudo

Moderado

Severo

La presentacin de la hemorragia puede ser de dos tipos:

Hematoquezia: es la eliminacin de sangre roja fresca o de color marrn,

indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, 11-20% de los casos de
hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia
por razn del trnsito intestinal rpido.

Melena: es la evacuacin rectal de material negro y ftido, el resultado de la

degradacin bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz
intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de
Treitz. Pero en pacientes con trnsito colnico lento, un sangrado a nivel del
colon proximal puede presentarse como melena.

Se denomina sangrado oculto a la hemorragia crnica y lenta, en que la sangre no es

visible en la materia fecal. Este tipo de sangrado produce anemia, que puede ser el signo
de presentacin en el paciente afectado. La prueba de guayaco (Hemoccult) en heces
permite la deteccin de sangre oculta.
En oposicin a la hemorragia del tracto gastrointestinal alto, donde el sitio del sangrado
es nico y fcilmente identificable (Mallory-Weiss, lcera, vrices esofgicas) o afecta a
un rgano fcilmente accesible (gastritis hemorrgica), la hemorragia del tracto
gastrointestinal bajo tiende a ser de difcil localizacin. Adems, la lesin que origina el
sangrado con frecuencia es mltiple y de distribucin difusa en la totalidad del colon
(enfermedad diverticular) o en zonas (enfermedad diverticular, angiodisplasias), y aun
cuando es nica (plipo, neoplasia), sigue siendo difcil su identificacin.
Cuatro entidades son responsables de la gran mayora de los casos de hemorragia
gastrointestinal baja:

Malformaciones arteriovenosas

Diverticulosis

Plipos y neoplasmas

Hemorroides internas

La ms frecuentes son las malformaciones arteriovenosas (ectasias vasculares,

angiodisplasias, angiomas) y la enfermedad diverticular ("diverticulosis") del colon.
Puesto que ambas son prevalentes en las personas de edad, con frecuencia resulta
imposible diferenciarlas como causa del sangrado. Afortunadamente estos tipos de
hemorragia tienden a ser autolimitante, o sea a cesar en forma espontnea.
Otras causas menos frecuentes de sangrado gastrointestinal bajo son:

Sndrome de lcera rectal solitaria

Vrices colnicas

Insuficiencia vascular mesentrica (colitis isqumica)

Divertculos del intestino delgado

Divertculo de Meckel

Fstula aorto-entrica

Vasculitis

Ulceracin del intestino delgado

Endometriosis

Lesiones intestinales inducidas por irradiacin

Intususcepcin

En nuestro medio, la fiebre tifoidea puede en ocasiones causar hemorragia masiva

(Supelano y Cadena,1987).
Segn Chung, el 40% de los pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo
presenta lesiones especficas que pueden ser identificadas en colonoscopia. Estas son,
en orden de frecuencia, las siguientes (Chung,1987):

1. plipo (15%)

2. carcinoma (10%)

3. enfermedad inflamatoria no sospechada (7%)

4. angiodisplasia (5%)

La hemorragia como complicacin frecuente de las angiodisplasia y de la enfermedad

diverticular del colon generalmente es de origen arterial y, en consecuencia, de carcter
masivo. Las primeras pueden ser la causa del sangrado masivo tan frecuentemente, o
ms, que la enfermedad diverticular.
En la mayora de los casos de sangrado gastrointestinal bajo est indicado el manejo
conservador no intervencionista. Pero si con el primer episodio el paciente requiere ms
de dos unidades de transfusin o se mantiene hipotenso, debe ser sometido a
colonoscopia, angiografa o escintigrafa de urgencia para identificar la causa y el sitio
del sangrado y proceder con una intervencin teraputica endoscpica o radiolgica o
con una operacin de emergencia. Por supuesto, la recurrencia del sangrado obliga a
emprender tales estudios.
DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MASIVA
En el paciente con sangrado oculto crnico la colonoscopia y/o el enema de bario
(ojal de doble contraste) son los exmenes primordiales. La proctosigmoidoscopia con
instrumento rgido, que es un procedimiento de fcil ejecucin y para el cual basta una
sencilla preparacin con enemas Travad, tiene las limitaciones pertinentes al reducido
territorio que se puede examinar. En general est indicado tambin el examen
endoscpico del tracto gastrointestinal alto.
En presencia de sangrado agudo, antes de emprender los procedimientos diagnsticos
se debe haber completado el proceso de resucitacin y estabilizacin hemodinmica del
paciente.
En general, en los casos de hemorragia aguda, es ms importante determinar el sitio o
ubicacin que la causa del sangrado..
En el enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal bajo, se debe tener en cuenta
que el cuadro puede corresponder a una de las siguientes situaciones clnicas:

Sangrado reciente menor o sangrado oculto

Sangrado severo que ha cedido

Sangrado severo activo

En la mayora de los pacientes con sangrado rectal masivo, el primer procedimiento

diagnstico debe ser la anoscopia y rectoscopia con un instrumento rgido. Este
sencillo e inocuo procedimiento se realiza sin preparacin y permite excluir la regin
ano-rectal como el origen del sangrado. Tambin hace posible evacuar sangre y heces,
en preparacin para colonoscopia.
Simultneamente, se practica aspiracin y lavado del estmago, o directamente
esfago-gastroduodenoscopia, a fin de excluir la posibilidad de hemorragia
gastrointestinal alta.
La colonoscopia es el procedimiento diagnstico primario y definitivo que permite la
identificacin y ubicacin del sitio del sangrado y, al mismo tiempo, la realizacin de
terapia local, como la inyeccin peridiverticular de epinefrina. Cuando el sangrado es
activo, el efecto catrtico de la sangre hace posible la visualizacin adecuada de la
mucosa colnica, una vez que se han evacuado los cogulos de la ampolla rectal
mediante el sigmoidoscopio rgido.
Cuando el paciente ha dejado de sangrar pero hay abundante residuo hemtico y de
heces, el examen puede ser imposible. En tal situacin la colonoscopia de urgencia
puede ser practicada con preparacin rpida del colon mediante lavado por va oral, con
un alto grado de eficacia.
La intervencin radiolgica para angiografa selectiva permite la identificacin del
sangrado en casos debidamente seleccionados (cuando la hemorragia ocurre a una rata
de 0.5 ml/min), as como la inyeccin de vasopresina o la oclusin vascular
superselectiva mediante embolizacin.
La angiografa por substraccin digital es de gran valor en los casos en que se decida
embolizacin, pero es un mtodo que slo se halla disponible en centros de alta
tecnologa.

La escintigrafa (gamagrafa) con 99m Tc es un mtodo no invasor que ayuda a localizar

el origen de la hemorragia intestinal: en presencia de hemorragia activa, el medio se
vierte a la luz intestinal, donde causa una mayor radioactividad. El uso de los
radioistopos facilita la localizacin del territorio donde se origina la hemorragia,
puesto que permite dirigir la angiografa hacia el sitio exacto del sangrado, lo cual
acorta el tiempo del estudio angiogrfico, al limitarlo a un solo vaso.
Por razn de resultados falsos de localizacin, hasta en la mitad de los casos, se
considera que la escintigrafa de por s y como nico mtodo de ubicacin del sangrado
no es confiable para decidir sobre ciruga.
Otros mtodos de diagnstico como la enteroclisis, indicada en la investigacin del
sangrado crnico, y la enteroscopia intraoperatoria, han sido utilizados con variables
resultados.
TRATAMIENTO
En la absoluta mayora, = 80% de los casos, el sangrado cede espontneamente. Pero si
el sangrado persiste y se requieren ms de tres transfusiones de sangre, se hace
necesario emprender acciones teraputicas de emergencia. Es por ello que es
recomendable referir todo paciente con sangrado intestinal bajo a un centro con
capacidad para realizar endoscopia, por lo menos, y tratamiento quirrgico en los casos
de hemorragia persistente.
El tratamiento puede ser de tres tipos:

Endoscpico

Angiogrfico

Quirrgico

La colonoscopia hace posible la terapia local intraluminal mediante tcnicas de termo y

electrocoagulacin, as como de infiltracin con epinefrina y agentes hemostsicos.
Estos procedimientos revisten mayor riesgo que en el tracto gastrointestinal alto, debido
a lo delgado y frgil de las paredes del colon.

La fotocoagulacin por Nd YAG lser sobresale como un mtodo endoscpico

promisorio de tratamiento a largo plazo de las malformaciones vasculares.
La vasopresina en inyeccin intra-arterial en el curso de la angiografa selectiva ha
demostrado eficacia en el control temporal de la hemorragia. Su uso, y el de los agentes
que inducen vasoconstriccin mesentrica, se limita principalmente al control de la
hemorragia por angiodisplasia o divertculos. El control de la hemorragia puede lograrse
hasta en 90% de los casos, aunque la tasas de resangrado es considerable, del orden de
5-15%.
En aquellos casos en que la inyeccin intra-arterial de vasopresina no resulta efectiva y
que no sean candidatos para ciruga, se puede ensayar la embolizacin superselectiva. El
riesgo es la isquemia del colon, la cual se puede evitar haciendo la inyeccin del
material de oclusin en los vasos ms perifricos y utilizando mnima cantidad de
material y partculas de muy pequeo tamao. Hay acuerdo general en emplear la
embolizacin slo cuando la vasopresina ha fallado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico est indicado pacientes con sangrado masivo persistente en
quienes han fallado los procedimientos colonoscpicos y angiogrficos.
Habiendo definido bien la ubicacin de la lesin sangrante, es posible realizar
resecciones segmentarias del colon.
Cuando la hemorragia masiva contina y no es posible identificar su origen o
controlarla mediante mtodos no operatorios, se hace necesario emprender la
colectoma subtotal con anastomosis leo-rectal. Este procedimiento ha sido
recomendado tambin para los pacientes con enfermedad diverticular extensa, an si el
lugar de la hemorragia ha sido identificado.
En los casos en de sangrado por angiodisplasias limitadas al colon derecho, se prefiere
la hemicolectoma derecha con ileo-transversostoma, sin que la extensin de la
reseccin del colon sea alterada por la presencia de diverticulos no complicados en el
colon izquierdo.
La hemicolectoma izquierda en presencia de enfermedad diverticular extensa o de
angiodisplasias en el colon derecho, an si se ha identificado el lugar de sangrado en el
colon izquierdo, no es aconsejable por la alta tasa de sangrado recurrente. En tal
situacin la colectoma total con ileo-proctostoma puede ser emprendida como
procedimiento de escogencia.
PROTOCOLO DE MANEJO
En la Fundacin Santa Fe de Bogot la hemorragia gastrointestinal baja, igual que la
hemorragia gastrointestinal alta, es enfocada como una accin interdisciplinaria a cargo
de cirujanos, gastroenterlogos, endoscopistas y radilogos, mediante la aplicacin de
un protocolo de consenso:

1. Resucitacin y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y

asegurar buena oxigenacin. Es imprescindible estimar la magnitud y tasa del
sangrado. Canular una vena perifrica de grueso calibre para iniciar solucin
salina balanceada (Lactato de Ringer) y transfusin segn necesidad. Gases
sanguneos. Oxgeno por mscara.

2. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto gastrointestinal alto. Cuidadosa

historia (lcera pptica, cirrosis, AINES, aspirina, etc.?), tubo nasogstrico para
aspiracin y lavado (recordar que un nmero significativo de casos de sangrado
alto exhiben lavado gstrico negativo). Esofagogastroduodenoscopia en casos
seleccionados.

3. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros? Cantidad y naturaleza del contenido

rectal.

4. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rgido, por su fcil

manejo e inmediata disponibilidad, para observar y evacuar el recto. Luego se
har colonoscopia.

El enema de bario no tiene indicacin en el manejo del paciente con sangrado

activo.

5. Vasopresina. En infusin por cateterismo arterial selectivo.

6. Gamagrafa (escintigrafa). Con el objeto de identificar el origen de la

hemorragia aguda o de la hemorragia aguda intermitente, se prefiere la tcnica
de eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida media de 24 a 30 horas permite
repetir el estudio sin necesidad de reinyeccin del istopo, para identificar
posibles sitios de sangrado intermitente.

Si los resultados de la escintigrafa son anormales, de inmediato se procede a la

verificacin mediante angiografa y, de ser posible, se instauran las medidas
tendientes a lograr la hemostasia por medio de la infusin de vasopresina o de la
embolizacin a travs del catter de angiografa.

7. Angiografa. A cargo de un radilogo experimentado; requiere equipos

especiales.

8. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia para limpiar

el recto de cogulos, es el mtodo que aporta la informacin directa ms valiosa
y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.

LECTURAS RECOMENDADAS
Buchman TG, Bulkley GB. Current management of patients with lower gastrointestinal
bleeding.
Surg Clin North Am 67:651, 1987
DeMarkles MP, Murphy JR. Acute lower gastrointestinal bleeding.
Med Clin North Am 77:1085, 1993
Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract.
Am J Gastroenterol 88:807, 1993
Gomes AS, Lois JF, McCoy RD. Angiographic treatment of gastrointestinal
hemorrhage: comparison of vasopressin infusion and embolization.
Am J Roentgenol 146:1031, 1986
Glombicki AP, Smith JL. Diagnstico de la hemorragia gastrointestinal baja.
Trib Mdica 77:6, 1988
Jensen DM, Machicado A. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of
urgent colonoscopy after purge.
Gastroenteology 95:1569, 1988

Kim YI, Marcon NE. Injection therapy for colonic diverticular bleeding. A case study.
J Clin Gastroenterol 17:46, 1993
McKusick KA, Froelich J, Callahan RJ et al: 99 Tc red blood cells in detection of
gastrointestinal bleeding: Experience with 80 patients.
AJR 137:1113, 1981
McLeod RS, Fazio VW. The surgical management of diverticular disease. En: common
Surgical Problems. The Surgical Practice of the Cleveland Clinic. Edited by RE
Hermann.
Year Book Medical Publishers Inc. Chicago, 1985
Patio JF. Tratamiento de la hemorragia gastrointestinal alta.
Rev Col Ciruga 5:46, 1990
Reinus JF, Brandt LJ. Vascular ectasias and diverticulosis. Common causes of lower
intestinal bleeding.
Gastroenterol Clin North Am 23:1, 1994
Rex DK, Lappas JC, Maglinte DDT, et al. Enteroclysis in the evaluation of suspected
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Gastroenterology 97:58, 1989
Richardson JD. Vascular lesions of the intestines.
Am J Surg 161:284, 1991
Rossini FP, Ferrari A, Spandre M, et al. Emergency colonoscopy.
World J Surg 13:190, 1989
Shapiro MJ. The role of the radiologist in the management of gastrointestinal bleeding.
Gastroenterol Clin North Am 23:123, 1994
Schrock TR. Colonoscpic diagnosis and treatment of lower gastrointestinal bleeding.
Surg Clin North Am 69:1309, 1989
Steinbech FU. Hemorragia gastrointestinal baja: enfoque diagnstico.
Trib Mdica 74:11, 1986

Supelano Escobar G, Cadena Gutirrez M. Hemorragia masiva ocasionada por fiebre

tifoidea.
Rev Col Gastroenterol 2:31, 1987
Welch CE, Athanasoulis CA, Galdabini JJ. Hemorrhage from de large bowel with
special referencia to angiodysplasia and diverticular disease.
World J Surg 2:1973, 1978

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LAVADO PERITONEAL
Hctor Ral Echavarra A.
Universidad del Valle - Cali

El procedimiento consiste en la introduccin a la cavidad peritoneal de una solucin de

lactato de Ringer y su recuperacin posterior con fines diagnsticos.
INDICACIONES
Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados.
Est indicado en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones
y del resto de los parmetros diagnsticos es negativo, en pacientes inconscientes por
trauma, en pacientes con seccin medular a un nivel que causa abolicin de la
sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser
llevados a una ciruga diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar
patologa abdominal.
Hay centros donde se emplea rutinariamente como procedimiento primario en pacientes
con el sensorio alterado por trauma craneoenceflico, por intoxicacin alcohlica, por
abuso de drogas y en heridas toracoabdominales.
Su utilidad en el trauma cerrado del abdomen est claramente definida; en casos de
heridas penetrantes abdominales y toracoabdominales es menos clara, especialmente en
las ltimas.
Se considera un mtodo ms efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar
sangrado intra-abdominal.

La indicacin del lavado en el diagnstico del abdomen agudo de tipo mdico no es

clara en la actualidad.
TECNICA
Como la paracentesis, el lavado peritoneal debe hacerse despus de tomar las
radiografas pertinentes para evitar confusiones diagnsticas. El paciente debe evacuar
la vejiga antes del procedimiento.
El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 ml para anestesia, agujas
hipodrmicas 18 y 22, campo perforado, mango de bistur No.3, hoja de bistur No.11,
dos pinzas hemostticas de Kelly, un par de separadores de Farabeuf, una tijera de
diseccin, un porta-agujas, un trcar No.14F y una sonda de Nlaton No. 10F.
El sitio de preferencia para la puncin es en la lnea media, a 2 3 cm. por debajo del
ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirrgicas en la lnea media, debe evitarse este
acceso, haciendo la incisin a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del
recto abdominal a la altura del ombligo.
El catter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que
se conoce como mtodo cerrado, o abriendo la pared por planos incluyendo peritoneo,
lo que se conoce como mtodo abierto. Preferimos la tcnica abierta porque se
acompaa de escasas complicaciones y produce menos resultados falsos positivos.
Los pasos a seguir son:
a. Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona
b. Anestesia de piel celular subcutneo con lidocana al 2% con epinefrina para
disminuir las posibilidades de sangrado
c. Incisin longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en fascia de 0.5 cm
d. Hemostasia meticulosa para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad
abdominal alterando el resultado
e. Anestesiar el peritoneo e incidirlo
f. Pasar una sonda de Nlaton nmero 10 o un catter subclavio con perforaciones
mltiples al interior de la cavidad peritoneal
g. Aspirar, si se obtiene sangre se termina el procedimiento. Si no se obtiene se
procede a introducir lactato de Ringer o solucin salina buferizada con 50 ml de
bicarbonato de sodio al 7.5% (la solucin salina sla tiene un pH bajo que irrita
el peritoneo, lo cual puede confundir el cuadro clnico). La dosis es de 10 a 20
ml por kilogramo de peso, con un mximo de 1000 ml para pasar en 10 a15
minutos. No debe introducirse dextrosa en ninguna forma.
h. Girar el paciente para que la solucin entre en contacto con toda la cavidad
peritoneal
i. Colocar el frasco donde vena la solucin por debajo del nivel del paciente para
que drene el lquido por efecto de sifn
j. Una vez recuperado el lquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separados
INTERPRETACION DE RESULTADOS

La efectividad del procedimiento ha sido demostrada desde que se comenz a emplear

para el diagnstico de trauma abdominal en 1965. Se ha visto que el 80% de los
pacientes con punciones negativas y lavado peritoneal positivo, tienen lesiones
viscerales significativas.
El lavado se considera positivo cuando se encuentran ms de 50.000 eritrocitos por mm3
, o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasas o materia fecal en la muestra del
lquido de retorno. El criterio ms empleado es el del recuento de eritrocitos.
Cuando el mtodo se describi inicialmente, se consideraba que el lavado era positivo si
se encontraban ms de 100.000 eritrocitos por mm3 . Actualmente, esta cifra se ha
reducido a 50.000. Hay autores que incluso lo consideran positivo cuando hay ms de
20.000 eritrocitos por mm3 . Sinembargo, parece que este ltimo criterio aumenta en
forma importante la incidencia de la laparotomas en blanco.
Creemos que la cifra de 50.000 eritrocitos por mm3 es un criterio adecuado en el
momento.
El recuento de leucocitos puede ser muy til en lesiones intestinales donde la presencia
de eritrocitos puede ser negativa.
La precisin diagnstica del mtodo va del 90 al 95%. Los falsos negativos van del 1.6
al 5% y se ven principalmente en heridas penetrantes, en heridas retroperitoneales y en
heridas aisladas de intestino. Los falsos positivos son del orden del 2.4% y se ven
primordialmente en heridas penetrantes, en fracturas de pelvis o en grandes hematomas
retroperitoneales.
CONTRAINDICACIONES
No se debe hacer en presencia de vejiga llena, de tero grvido, en pacientes que no
colaboran o en pacientes distendidos por obstruccin intestinal o ileo adinmico. Debe
evitarse la vecindad de cicatrices quirrgicas donde se adhieren asas.
COMPLICACIONES
En 1.6% de los casos se presentan infeccin de la herida, perforacin de vejiga,
laceracin de vasos ilacos, perforacin de una vscera, desgarro del mesenterio,
hematoma de pared o hernia en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha
practicado una incisin muy amplia que no se cerr).
LECTURAS RECOMENDADAS
Henao F, Jimnez H. Traumatismo abdominal cerrado. En: Manual de Urgencias en
Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna.
Ediciones Acta Md Col. Santaf de Bogot, 1994
Lavado Peritoneal. En: Protocolos de Urgencias. Hospital General de la Samaritana.
Santaf de Bogot, 1994

Lazrus HM et al. A technique for perotoneal lavage without risk or complication. Surg
Gynecol Obstet 149:889, 1979
Krome R. Urgencias gastrointestinales. En: Urgencias Mdicas.
Salvat Editores. Barcelona, 1988
Sierra JM, Alvarez A, Giraldo G. Trauma de abdomen. En: Protocolos de Urgencias.
Hospital Universitario San Vicente de Paul. Medelln, 1992

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