Semiologia Clinica Tomo 2

A. J. MUNIAGURRIA J.
LIBMAN
SEMIOLOGA
CL ICA
EXAMEN FSICO
SEGUNDA REIMPRESIN
ALBERTO J. MUNIAGURRIA
Profesor Titular de Semiloga Clnica, Facultad de Ciencias Mdicas,

Universiaad Nacional de Rosario.
Jefe del Servicio Clnico del Hospital de Da - Ho~ital Provincial del Centenario - Rosario
Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
JULIO LIBMAN
Profesor Titular de Patologa Mdica I'V, Area de Endocrinologa y Nutricin,

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario.
, Fellow National Institute ofHealth, en Endocrinologa,
Departamento de Medicina Interna, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.
Con la colaboracin de
EDUARDO BARAVALLE
Profesor Adjunto de Semiologa Clnica, Facultad de Ciencias Mdicas,

Universidad Nacional de Rosario.
Doctor en Medicina y Ciruga de la Universidad de Navarra, Espaa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Muniagurria, Alberto J.
Semiologa clfnica: examen fsico 1Alberto J. Muniagurria; Julio Libman;
Eduardo Baravalle (colaborador) -1il ed.segunda reimpresin- Rosario: UNA Editora- Universidad Nacional de Rosario, 2007.
338 P. ; 26x18 cm.
ISBN 978950-673390-2
1. Semiologa Clnica l. Libman, Julio 11. Eduardo Baravalle (colab.).lll Tftulo
CDD333.91
SEMIOLOGIA CLINICA
MOTNOS DE CONSULTA
Introduccin - La historica clnica - Relacin mdico-paciente- Mtodo del pensamiento mdico (de la historia clnica al plan)- Sistema orientado en lista de problemas.
El dolor- Fiebre- Fatiga y debilidad (astenia)- AnorexiaPolifagia -Polidipsia -Obesidades - Prdida de peso - Edema - Disnea y otros trastornos respiratorios.
Diseo de tapa y diseo interior UNA Editora

Ictericia - Hipoxemia - Hipoxia - Cianosis - Palidez (anemia) -Lesiones cutneas - Hirsutismo -Alopecia- Prurito
- Baja estatura.
Lesiones oculares- Palpitaciones- Tos- Hemoptisis- Expectoracin - Disfagia - Odinofagia.
Regurgitacin- Nuseas y vmitos -Acidez -Indigestin
- Diarreas - Constipacin - Hematuria - Proteinuria Oliguria y anuria- Uremia- Poliuria- Nocturia y nicturia
- Trastornos de la miccin.
Trastornos ginecolgicos y mamarios - Galactorrea Ginecomastia - Disfunciones sexuales.
ISBN 1O: 950-673-390-2
ISBN 13: 978-950-673-390-2
Alberto J. Muniagurria: Julio Libman 2007
Esplenomegalia - Linfadenopatas - Alteraciones: de la

motilidad~ de la sensibilidad, de la coordinacin y los reflejos.
Mareos y vrtigos - Sncopes - Comas - Alteraciones del
sueo -Afasias -Alteraciones de la coagulacin - Distensin abdominal.
Consideraciones sobre la consulta del paciente anciano,
de la mujer embarazada.
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REOCBEOITORIAU!S
CEUMVl!IISICACES
NACIONAL!! S
EDITORIALES
DE LA A.U.G.M.
A!ICC!ACIOII CE IJNtVI!RSICACBS
ORUPO MONTEVIDEO
IMPRESO EN LA ARGENTINA 1PRINTED IN ARGENTINE

UNA EDITORA EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO
SECRETARIA DE EXTENSIN UNIVERSITARIA REPUBUCAARGENTINA
Trastornos mentales - Homosexualidad - Alcoholismo Conceptos bsicos sobre psicopatologa psicoanaltica.
INDICE
La concrecin de esta obra es el resultado de un esfuerzo editorial mancomunado, consecuencia de una unidad basada en lazos de afecto, objetivos cientficos y docentes afines y experiencia diaria compartida apoyada en el esfuerzo de los colaboradores.
No se puede dejar de mencionar a seores profesores que de una manera
u otra nos han estimulado en el deseo de ser un poco mejores. Aquellos que ya
no estn y producen una profunda tristeza, no por ellos, que ya pertenecen a la
historia, sino por nosotros, que hemos perdido la oportunidad de seguir aprendiendo: Juan M. Gonzlez, David Staffieri, Juan Jos Staffieri, Pablo Borrs,
Juan Corts, Fernando Gaspary, Alberto Morelli. Otros que siguen siendo fuente
permanente de estmulo como Osvaldo Robiolo, Proctor W. Harvey, Hyman
Zimerman, Richard F. Manengold, Robert J. Jacobson.
La mayora de las ilustraciones, grficos y diseos fue realizada por un
joven valor que supo interpretar cabalmente las necesidades de la obra, Carlos
Piccini.
Sin duda, nuestros ms importantes apoyos fueron nuestras esposas
Raquel y Clara que, junto a nuestros hijos, supieron tolerar nuestro "encierro"
para trabajar sin cuestionar jams. Pero con fe y conviccin en lo que estbamos haciendo.
Prof. Dr. ALBERTO J. MUNIAGURRIA
Prof. Dr. JUUO LIBMAN
La historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 ALBERTO
J. MUNIAGURRIA
17
27.
Examen ftsico normal ....................................... .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE
3 Inspeccin general . ......................................... .

Signos vitales .............................................. .

ALBERTO J. MUNIAGURAIA 1EDUARDO BARAVALLE
Examen fsico de la piel normal ............................... .

ALBERTO J. MUNIAGURAIA 1EDUARDO BARAVALLE
6 Examen fsico de la cabeza y el cuello normales ................... .

7 Examen fsico del trax normal
............................... .
Examen fsico del aparato cardiovascular normal ................. .

JUAN C. LINARES CASAS 1ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE
34
37
47
49
56
64
...........................
78
1O Examen fsico del abdomen normal. . . . . . . . .. .. . . .. . .. . . . . . .. . . . .
81
11
88
Examen fsico de las mamas normales

12
13
Examen fsico de los genitales masculinos y femeninos normales . . . . . .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA/ EDUARDO BARAVALLE
Examen fsico de los miembros y de la columna vertebral normales . . . .
96
Examen neurolgico normal .................................. .

14 Hallazgos anormales en el estado de conciencia....................
102
117
15 Hallazgos anonnales en la actitud o postura ..................... .
120
16 Hallazgos anormales en los signos vitales ....................... .
124
17 Hallazgos anormales en la exploracin de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
135
ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE
........................................... .
18 Facies anormales
J.
1
139
19 HallazgosJ. anonnales en la exploracin de los ojos ................
147
20
Hallazgos anormales en la exploracin del odo ..............
151
21
Hallazgos anormales en la exploracin de la nariz y

de los senos paranasales ..........................
ALBERTO
ALBERTO
MUNIAGURRIA EDUARDO BARAVALLE
MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE
155
22
Hallazgos anormales en la exploracin de la boca
ll
157
23
Hallazgos anormales en la exploracin del cuello .................. .
165
24
Hallazgos anormales en el examen ganglionar ....................
25
Hallazgos anormales en la exploracin del trax ..................
167
169
Hallazgos anormales en la exploracin del aparato cardiocirculatorio . ..
26
JUAN C. LINARES CASAS 1ALBERTO J. MUNIAGUARIA 1EDUARDO BARAVALLE
27
Hallazgos anormales en la exploracin de las mamas . .............. .
179
220
28
Hallazgos anormales en la exploracin del abdomen ............... .
223
Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales masculinos
29
30
Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales femeninos
235
238
31
Hallazgos anormales en el examen fsico de los miembros ........... .
243
32
Hallazgos anormales en el examen neurolgico ................... .
269
33
Historia clnica neurolgica infantil ............................ .
310
BERNARDO O. VILARIO
34
La historia clnica
Examen fsico en bsqueda de lesiones neoplsicas ................ .
324
Indice alfabtico . .......................... :
328
La historia clnica es el registro completo de la informacin obtenida a travs del interrogatorio del paciente, el examen fsico y de los estudios complementarios que se efecten. Es el arma
bsica de trabajo del mdico. Cumple varios propsitos~ corno aportar datos para poder construir
el razonamiento mdico cuyo objetivo es el diagnstico y el tratamiento, y ser til para comprobaciones y comparaciones ulteriores. Tambin cumple una funcin legal y sirve para efectuar estudios estadsticos y cientficos de investigacin, y a su vez permite confrontaciones necrpsicas.
Debe ser cierta, completa, entendible y coherente, y a su vez seguir siempre un orden. A medida que aumenta la experiencia la historia clnica puede hacerse ms concreta pero nunca debe
ser incompleta. No pueden faltarle datos que, aunque negativos, tienen jerarquia, por ejemplo el
hecho de no fumar.
La mejor historia clnica es aquella que expone claramente todos los problemas que aquejan a un paciente. No solo los biolgicos, sino tambin los psicosociales.
A travs de ella se obtiene la informacin para iniciar el razonamiento mdico. El mdico
no es slo un trascribiente de informacin, sino que debe describr en forma lgica de acuerdo
con las lneas de pensamiento que orientan hacia el diagnstico clnico. Por lo tanto, la historia
clnica debe seguir un orden coherente, metdico, que permita ir clasificando la informacin.
La forma de razonamiento se dirige, no a pensar en enfermedades, sino en los problemas
que plantea el individuo que consulta (sus sntomas, signos o sndromes).
El orden que se sigue para efectuar la historia clnica en forma orientada con el fin de
obtener una lista de problemas consiste en:
I. Informacin bsica
1. Interrogatorio o anarnnesis
2. Examen fsico
3. Laboratorio
4. Radiologa
5. Tcnicas especiales
II. Lista de problemas
m.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Posibilidades diagnsticas
Plan de evaluacin y de educacin del paciente para cada uno de los problemas
Notas de evolucin
Indicaciones mdicas
Notas de enfermera y grficos
Epicrisis
Historia Clnica/ 17
El tiempo que apremia en los consultorios externos es a veces tm enemigo nahrral de la minuciosidad en la recabacin de datos. Cuando la historia se efecta a un paciente internado el tiempo
disponible es mayor. Pero tma vez ms es necesario decir que esto no puede alterar el criterio acerca
de lo completo que debe ser el interrogatorio. La capacidad de sntesis que se adquiere con la prctica
le da tma ventaja a la experiencia. En algunas clnicas se utiliza el interrogatorio "impreso" para que
el paciente lo llene antes de iniciar la entrevista con el mdico. Este mtodo hace que la informacin
sea ms completa y que no consuma exageradamente el tiempo del profesional, pero le resta la parte
humana del contacto mdico-paciente que es necesaria.
El que se inicia con el estudio de la semiologa mdica clnica y toma su primer contacto
conel paciente debe obtener la informacin bsica, ejecutar la lista de problemas y razonar las
posibilidades diagnsticas.
l. Informacin bsica
l. Interrogatorio o anamnesis
El interrogatorio es el primer paso de la historia clnica. Se puede efectuar al paciente o a tm
testigo de su dolencia (pariente, vecino, u observador ocasional). Se interrogar sobre todo aquello que
aporte informacin acerca del rea fsico-biolgica, psicolgica o sociolgica del individuo.
Se inicia, por lo general, dejando que el paciente exponga espontneamente sus problemas,
interrumpindolo solamente para evitar disociaciones o la prdida de hilo del pensamiento.
Mientras se obtiene la informacin se ir evaluando la voz, el lenguaje y el nivel intelectual. Es
caracterstico del paciente neurtico la marcada expresividad y mmica, as como la falta de
stas en el deprimido o en el hipo tiroideo.
No es necesario escribir "el paciente opina ... " o "el paciente refiere.. /' pues est claro que
lo que se describe es lo que el paciente siente. Asimismo, en vez de escribir ''en momentos en
que llova intensamente, luego de un da caluroso y mientras estaba lavando los platos, sinti
un violento dolor en el pecho" sino que "gozaba de plena salud hasta que comenz con un
dolor precordial opresivo e intenso, que le oblig a detener el esfuerzo que realizaba".
Despus de dejar hablar a la persona que consulta, el mdico iniciar el interrogatorio dirigido, lo cual no significa que debe conducir la pregunta hacia el diagnstico que l presupone1 sino
que debe hacerlo mantenindose dentro de los mrgenes de la objetividad. El interrogatorio dirigido orientar e ir llevando la informacin hacia los datos que tienen importancia diagnstica.
Es fundamental saber escuchar al paciente, por ejemplo, no retirando la vista para mirar el
reloj, o repitiendo preguntas ya efectuadas. El escuchar atentamente da al enfermo una sensacin de seguridad y pone lmites a su ansiedad.
En la narracin es necesario mantener un orden lgico, tratando de agrupar los distintos
sntomas y signos como problemas que luego el mdico deber seguir y resolver. Como es
conocido, el objetivo final del mtodo clnico ser el diagnstico etiolgico, pero el punto de
partida es un dato aislado. De estos datos aislados llamados sntomas1 signos o problemas, se
debe obtener la mayor informacin posible, como lugar de origen, intensidad, momentos de
aparicin, etc. Uno a uno estos datos deben ser interrogados en detalle. La anamness encierra
el 50% de las claves para llegar a un diagnstico.
El interrogatorio debe tener una ficha asignada con una enumeracin propia, lo cual permitir el registro de toda futura informacin que strrja. A su vez, se debe anotar la fecha en que
la historia clnica es efectuada.
1.1. Datos personales

Los datos personales del paciente debn ser anotados en el encabezamientg del interrogatorio. El nombre, su direccin y nmero de telfono, la ocupacin, la edad, el sexo, la raza, el
estado civil, la nacionalidad y la religin. As tambin el nombre del mdico que lo refiere.
Cada uno de esos datos, adems de encuadrar al paciente en el tiempo, aportan por s
mismos una informacin. Las diferentes incidencias de enfermedad y de diversos agentes
18
etiolgicos de acuerdo con la edad, el sexo, la raza, etc., son claramente conocidas. Valga como
ejemplo la frecuencia de tumores de Ewing en la infancia y de tumores de pulmn en el adulto, de
mama en la mujer, del neumococo como inductor de meningitis en el nio y del Haemophilus
influenzae en el adulto, la mayor incidencia del cncer de endometrio en vrgenes y de cncer de
cuello de tero en mujeres con actividad sexual. Son conocidas, asinsmo, la incidencia de ciertas
anemias hemoticas _en poblaciones del Mediterrneo y del cncer de estmago en los japoneses,
o las enfermedades ocupacionales y las que se presentan en grupos con hbitos de vida y de
alimentacin a los cuales orientan las diversas religiones.
A su vez, el paciente necesitar durante su enfermedad del apoyo espiritual de su prroco,
rabino o pastor, y por lo tanto el conocimiento de su religin permitir a la unidad asistencial
reconocer sus deseos.
Se debe dejar constancia sobre la fuente de informacin, que puede ser el paciente mismo,
tm familiar o terceras personas, haciendo mencin sobre el grado de confiabilidad que merecen
tales versiones.
1.2. Motivo de consulta

Es la razn (sntoma o signo) que impulsa al paciente a buscar ayuda. Es lo que siente con
mayor intensidad o lo que ms lo preocupa. Sera como el titular de la noticia periodstica. Debe
ser escrita con los trminos que usa el paciente; por ejemplo: "falta de aire de cuatro das de
duracin".
1.3. Enfennedad actual
Es la narracin del episodio que motiv la consulta mdica. En forma ordenada, lgica y
gramaticalmente correcta se irn describiendo uno a uno los sntomas y signos que movilizaron
a buscar la opinin del facultativo. Se lo har tanto con los datos presentes como con algunos,
que por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la comprensin de los diferentes problemas.
Debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos
de sntomas y signos, problemas. Se anotar el momento de aparicin de los sntomas, fechando
la ltima poca en que el paciente se sinti bien.
Se ir desarrollando la informacin en orden cronolgico, sealando el nmero de horas,
das, semanas, meses o aos que han trascurrido vinculados con cada dato. Incluso se pueden
escribir fechas. En enfermedades de larga dtrracin es til dejar constancia de la edad del paciente en el momento de aparicin de cada sntoma.
Una costumbre til es utilizar diferentes prrafos para cada perodo cronolgico de la
enfermedad actual, subrayando el tiempo de cada tmo de ellos (por ejemplo: "un mes antes de
su atencin... "). Dentro de cada uno de estos prrafos se debe describir cada sntoma en lo que
hace a su comienzo, caractersticas y curso, sin dejarlo hasta que toda la informacin referente
al mismo haya sido recabada.
Por lo tanto, se deben seguir dos lneas de descripcin: una es la de cada uno de los sntomas o signos que se han ido evaluando a travs del interrogatorio y la otra es la de las fechas,
tiempos en que se van produciendo la aparicin, el aumento, la disminucin o variacin en
calidad, etc., de los sntomas en cuestin.
Anlisis del sntoma
Cada sntoma o signo, cada dato, debe ser minuciosamente analizado para obtener
la mxima informacin posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida
simplemente por no haber profundizado suficientemente en la bsqueda.
A su vez, se debe ser sistemtico y preguntar en el siguiente orden:
l. Caractersticas del sntoma. Se debe determinar su localizacin e irradiacin (dolor), carcter o calidad, intensidad y severidad, factores que lo mejoran o lo
agravan, el carcter temporal (si es continuo o intermitente) y los sntomas
asociados.
Historia Clnica/
19
2. Duracin total.
3. Comienzo. Se indagar sobre la fecha de comienzo, la forma en que se inici
(~adual.o ~bita) y los factores precipitantes (emociones, ejercicio, fatiga_, funClon orgaruca, embarazo, medio ambiente, traumatismos, infecciones, toxinas
o alergias, frmacos, etc.).
4. Curso desde el comienzo. Se debe determinar su incidencia (ataque crnico o re~urrente, di~rio o pe.ridico/ episodios crnicos continuos), su progresin (meJOr, peor o sm camb10s} y los resultados con los tratamientos efechtados.
En la enfermedad actual se deben anotar todas las medidas teraputicas utilizadas en
el proceso, dando los nombres de los medicamentos, la cantidad, la duracin del tratamiento, los resultados y los eventuales efectos secundarios.
A su vez se debe anotar en forma cronolgica, en la enfermedad actual, las internaciones
previas relacionadas con sta.
1.4. Antecedentes personales.

.
En esta seccin del interrogatorio se debe tomar nota de todos los episodios mdicos sufrido~ p~r el pacie~te desde su nacimiento. Hacer un resumen de las internaciones previas. No
rei:etir SI ya se lo hizo en la enfermedad actual. Por cada internacin dar fechas de entrada y de
salida y un resumen de los problemas del paciente y hallazgos, operaciones, evolucin, resultado del tratamiento y diagnsticos finales.
Se le de~e p~egun~ por la presencia de alergias/ reacciones a drogas o alimentos, si ha
presentado ep1Sod1os de fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero.
. Tomar nota -sobre todo en nios o en pacientes extranjeros, o en aquellos que deben viajar- de
las ~uniz~ciones. La fecha de ap~cacin y l~s reacciones a stas. Se debe preguntar por enfermedades infecCiosas como neumopatas, pleuresias, tuberculosis, etc.
. Tambin tiene ~arcado inters conocer las intervencione~ quir(rrgicas previas, eventuales
les10nes por traumatismos y otras enfermedades de la infancia y edad adulta. En los varones se
preguntar si cumplieron el servicio militar, y de no haberlo efectuado cul fue la razn.
1.5. Antecedentes familiares.
En esta seccin se preguntar sobre las enfermedades que pueden tener 1.ma vinculacin
h~reditaria o gentica con el paciente. Se debe interrogar sobre los padres, abuelos, hermanos e
hiJOS. Esto se efectuar con mayor detalle cuando se desee encontrar una explicacin heredofamiliar a la enfermedad del paciente. La averiguacin de la salud del cnyuge tiene importancia
para aportar datos sobre enfermedades infectocontagiosas. Si alguno de los familiares hubiera
fallecido, tomar nota de la edad~ la caus del bito.
1.6. Revisin de rganos y sistemas.
Esta seccin de la historia clnica tiene por finalidad completar la informacin que pudiera
haberse pasado por alto en la enfermectad actual. Los sntomas y signos que fueron referidos en
ella no debern ser repetidos en la revisin de rganos y sistemas. Es conveniente seguir siempre un or~en ~ara no p:rder ninguna informacin. Preguntar sobre sntomas y signos de piel,
cabeza/ OJOS, 01dos, nanz y senos paranasales, cavidad oral, cuello1 ganglios, mamas, sistema
cardiorrespiratorio/ aparato gastrointestinal y genitourinario, extremidades y sistema nervioso
central, sistemas hematopoytico y endocrino.
1.7. Historia personal.
En esta seccin se obtiene informacin sobre las costumbres (viajes), hbitos (sueo, dieta,
diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol y medicamentos, drogas).
l!eguntar siempre por el consumo de aspirina, que no es considerado frmaco por el vulgo.
Tambin se debe preguntar sobre la educacin e historia ocupacional. Es de importancia interrogar sobre aquellas ocupaciones que exponen a riesgos de salud (asbestosis1 intoxicacin
plmbica, radioistopos, deshollinadores, etc.).
20
Tiene especial inters el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personaL
el conocimiento de la vinchuca y otras parasitosis. Se debe tomar nota de la reaccin psicolgica
del paciente hacia su enfermedad, o sea de la comprensin de sta y su actitud.
2. Examen fsico.
El mtodo para registrar el examen fsico deber seguir el orden adoptado para el examen
desde la cabeza a los pies, que se indica en el listado siguiente. Excepto en la seccin sobre apariencia
general, se permite ser conciso en forma telegrfica.
2.1. Apariencia general.
Escribir un prrafo que d t.ma nocin clara del estado del paciente en el momento del
examen. Recordar los siguientes puntos: edad aparente, hbito, estado nutricional, estado aparente de salud (saludable, aguda o crnicamente enfermo), tipo y grado de malestar, signos
fsicos obvios (sudoracin, cianosis, conducta, lenguaje, estado emocional, aspecto personal,
cooperacin, deformidad grosera, postura, movimientos, estacin de pie y marcha).
2.2. Signos vitales.

Pulso arterial (P): si el ritmo es irregular1 registrar la freclJencia en la arteria radial y en el
impulso ventricular izquierdo. Presin arterial (P A) en ambos brazos: indicar si el paciente
estaba sentado o acostado; registrar la presin arterial en los muslos si es un hipertenso. Frecuencia respiratoria (R). Temperatura (T): especificar va (axilar, rectal).
2.3. Piel y mucosas.
La piel de todo el cuerpo es estudiada ya sea como una entidad separada o en conjuncin
con el examen sistemtico de cada regin del cuerpo. Al terminar el examen fsico, las observaciones sobre la piel sern registradas bajo t.m encabezamiento.
Piel: color (palidez, enrojecimiento, cianosis1 pigmentacin anormal, ictericia), cicatrices o lesiones (tipo, configuracin distribucin), vascularidad superficial, edema, caractersticas fsicas (humedad, temperatura, textura, turgencia, movilidad, espesor).
Uas: color, lesiones, textura, tamao y forma (por ejemplo, en vidrio de reloj).
Pelo: cuero cabelludo, cara, axilas1 pubis, tronco1 extremidades; cantidad, distribucin, color, textura.
2.4. Cabeza.
Crneo: contorno, sensibilidad, regularidad del crneo, espesor y sensibilidad
de las arterias temporales, soplos.
Cara: simetra, movimientos, sensibilidad, hinchazn localizada.
Ojos: cejas, superficie externa de los prpados, posicin y movimiento de los
prpados y globos oculares (movimientos extraoculares en seis direcciones)1
conjuntivas, esclertica, crnea1 iris, lagrimales1 pupilas (tamao, forma, igualdad, reaccin a la luz, visin cercana)1 agudeza visual, campos visuales.
Examen oftalmoscpico: lentes, discos pticos, mculas, vasos retinianos (calibre, reflejo a la luz, cruces arteriovenosos), hemorragia o exudados, cuerpos
coroides.
Odos: audicin (especificar mtodos de inspeccin grosera): pruebas de Rinne y
de Weber, examen otoscpico de tmpanos (marcas seas, reflejo a la luz, color,
alteraciones patolgicas) 1 conductos auditivos (tamao, estado de la piel)r
secreciones. Anomalas congnitas.
Nariz y senos paranasales: nariz externa, veshbulo, mucosa, permeabilidad de
las vas nasales, carcter y localizacin de supuracin, tabique (desviacin o
performacin), cornetes/ sensibilidad sobre las reas sinusales.
Historia Clnica/ 21
Cavidad oral: aliento (olor caractsrstico), labios (forma, color, humedad, superficie,
fisuras1 lesiones, herpes, edema), mucosa (color, pigmentacin, lceras,leucoplasias
u otras lesiones), encas (hlpertrofia, sangrado,pigmentacin, textura), dientes (cantidad, caries, mordida, prtesis, higiene dental), lengua (apariencia, tamao1 color,
htunedad, papilas, posicin y movimiento), piso de la boca, paladar duro y blando,
vula, angdalas (color, criptas, exudado), faringe (color, tejido linftico, goteo
posnasal, reflejo nauseoso), laringe y descripcin de la voz, cuerdas vocales.
2.5. Cuello.
Simetra/ postura, movimientos (de flexin, extensin, rotacin y lateralizacin), sensibilidad de la colurrula cervical, regiones paraespinales y msculos, tono de los msculos. Estructuras
anteriores: hueso hioides1 cartlago tiroides, trquea, glndula tiroides.
La glndula tiroides debe ser auscultada para hallar soplos y palpada en bsqueda de
frmito. Cada ganglio linftico es evaluado en cuanto a su localizacin, arquitectura, consistencia, sensibilidad, movilidad y fijacin a las estructuras adyacentes.
Glndulas salivales: partida, submaxilares, sublinguales: describir las aberturas de los conductos excretores y caractersticas de ras secreciones.
Masas en el cuello: si las hubiera. Las masas (tumores, quistes) son evaluadas
en lo que hace al nmero, posicin arquitectura, consistencia, sensibilidad,
movimiento, fijacin a la piel y estructuras adyacentes, transiluminacin.
2.6. Ganglios linfticos.
Estudiados en conjunto con cada regin o evaluados como sistema.

Cervicales: occipitales, submentonianos, submaxilares, cervicales posteriores,
supraclaviculares, yugulares, preauriculares y retroauriculares.
Axilares: pectorales anteriores, subescapulares, laterales, centrales, infraclavi.
culares.
Epitrocleares.
Inguinales: inguinales superficiales, subinguinales superficiales y proftmdos.
2.7. Trax (pared torcica y pulmones).
Inspeccin: tamao/ forma, simetra, deformidades, desarrollo muscular, movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, tiempo de inspiracin, amplitud, simetra).
Palpacin: simetra de los movimientos respiratorios, sensibilidad (piel, msculos, cartlagos), tono, tumor o hinchazn, frmito vocal.
Percusin: resonancia pulmonar, posicin de las bases pulmonares (anterior,
posterior, lateral}, excursin de los diafragmas (en centmetros). Signo del desnivel.
Auscultacin: sonidos respiratorios, ruidos de la voz, ruidos de cuchicheo, frotes, sibilancias, crackles u otros ruidos agregados (roncus, etc.).
.
Pulso venoso yugular: nivel medio de la presin venosa con referencia al ngulo estema!; forma de las ondas "a" y "v", y de las descendentes "x" e "y";
soplo venoso1 reflujo hepatoyugular.
Pulso y presin arterial: frecuencia, rihno del pulso radial. Controlar la amplitud y forma en las arterias cartidas y braquiales y su igualdad a ambos lados.
Escuchar si hay soplos carotdeos. Controlar todos los otros pulsos para investigar amplitud, igualdad de ambos lados. Palpar las paredes de los vasos para
investigar consistencia, sensibilidad. Buscar pulso alternante, pulso paradoja!,
pulso capilar, nudo en disparo.de pistola y signo de Duroziez (arteria femoral).
En cuanto a la presin arterial, como se ha descripto en "Signos vitales".
2.8. Aparato cardiovascular.
22
Corazn: examinar en posiciones supina, decbito lateral izquierdo o de pie:

a) Inspeccin: saliencia, aplanamiento o depresin precordial, impulso apical
(localizacin, tamao y carcter), pulsaciones paraesternales (supraesternal,
epigstrica).
b) Palpacin: soplos, ondas de llenado, frotes pericrdicos, puntos de sensibilidad precordiales.
e) Auscultacin: frecuencia y ritmo del corazn, carcter del primer ruido {Rl) y
del segundo ruido (R2), desdoblamiento de Rl y R2, ruidos sistlicos y diastlicos (esto es, sonidos de eyeccin, clics sistlicos, chasquido de apertura,
galopes diastlicos). Soplos sistlicos o diastlicos: duracin, intensidad (grados 1 a 6), agudos o graves, calidad, sitio de mxima auscultacin y trasmisin, efecto de la posicin, la respiracin y el ejercido. Frotes: localizacin,
tiempo del ciclo, efecto de la respiracin.
2.9. Mamas (examen en posicin de pie y supina).
Pezones: piel de la arola y el pezn, tamao, posicin, sensibilidad, tumor, supuracin.
Mamas: piel (por ejemplo, piel de naranja), arquitectura (tamao, forma, simetra),
posicin, consistencia, sensibilidad, tumores o quistes.
2.10. Abdomen.
Inspeccin: piel (cicatrices, venas}, tamao, forma, simetra, abultamiento local, lesiones locales, desarrollo muscular, posicin y condiciones del ombligo,
.
movimientos (respiratorio, pulstiles, peristlticos).
Auscultacin: ruidos peristlticos, soplos vasculares.
Palpacin: confirmacin y extensin de hallazgos notados en la inspeccin anterior, sensibilidad (local, referida y de rebote), tono1 tumores o masas (localizacin, arquitectura, consistencia, sensibilidad, movilidad, latidos) y rganos.
a) Hgado: tamao (confirmar por percusin y expresar tamao en centmetros)
contorno superficial, carcter de los bordes, consistencia, sensibilidad, movimientos con la respiracin, latidos.
b) Bazo: si es palpable, tamao (confirmar por percusin), contorno superficial,
escotadura esplnica, consistencia, sensibilidad.
e) Riones: localizacin, arquitectura (tamao, forma, simetra)1 consistencia,
movilidad, sensibilidad costovertebral, puopercusin.
d) Vejiga urinaria: distensin (confirmar por percusin).
e) Aorta.
f) Colon: ciego (sensibilidad, movilidad, gorgoteo), ascendente, descendente,
sig-moides (consistencia, sensibilidad).
Percusin: onda lquida, matidez de los flancos.~ signo del desnivel, rea de
matidez del hgado, bazo, vejiga urinaria, masas.
Hernias (examen en posiciones supina y de pie): localizacin (epigstrica,
umbilical, femoral, inguinal, crural, incisional), tamao, forma, consistencia, sensibilidad, reductibilidad. Tomar nota del tamao de los anillos inguinales externos y del impulso con la tos.
2.11. Genitales externos masculinos (utilizar guantes).
Pene: prepucio, glande, frenillo, cuerpo, meato uretral. Control de la presencia
de cicatrices, lceras, erupciones, supuracin uretral y alteraciones de la estructura y del desarrollo.
Escroto: piel, hinchazn.
Contenidos del escroto: tamao, consistencia y sensibilidad de testculos, epiddimo y cordones espermticos, varicocele e hidrocele, masas (transiluminacin).
Historia Clnica/ 23
...
2.12. Ano y recto: tacto rectal (utilizar guantes y vaselina).

Regin anal: colpr, lesiones de la piel, hemorroides, fisuras y stulas_, condicin del
cuerpo perineal, tono del esffuter, sensibilidad o tumores del canal anal.
Regin rectal:
a) Gl11dula prosttica: tamao {normal, agrandamiento mnimo, moderado o
acentuado), forma, simetra, consistencia, sensibilidad, fluctuacin, ndulos.
b) Vesculas seminales: palpacin.
e) Fosa rectovesical: sensibilidad e implantes nodulares1 sacro y cxis.
d) Ampolla rectal: caractersticas de las heces en el examen con guante y resultados del test del guayaco (presencia de sangre).
Marcha: firmeza, amplitud de la base, movimientos asociados.

Funciones de la cabeza: evaluar y registrar las funciones de los pares craneales
la XII.
Funciones del cuello, el tronco y las extremidades: investigar en cada caso.
a) Funciones motoras
- Arquit~ctura de los msculos
e Tamao, forma, simetra (atrofia, hipertrofia)
e Contractura
e Posicin anormal
- Movimientos invobmtarios (temblor, tic, corea, fasciculaciones, etc.)
- Fuerza del movimiento (debilidad, parlisis, fatigabilidad)
- Tono-resistencia a la extensin pasiva
- Sensibilidad y consistencia de los msculos
- Coordinacin (punta a punta y movimientos alternativos rpidos)
2.13. Examen plvico femenino (utilizar guantes).

Genitales externos: monte de Venus, labios, cltoris, cuerpo perineal, meato uretral
y glndulas de Skene, introito e himen, glndulas de Bartholino. Cistocele, rectocele
y prolapso.
Examen con espculo: prdida vaginal (cantidad y caractersticas), paredes
vaginales, cervix (posicin, apariencia, laceraciones, erosin, eversin). Extendido de Papanicolaou.
Examen bimanual: vagina, cervix, cuerpo del tero y anexos para detectar alteraciones estructurales positivas, tumores, consistencia; movilidad.
2.14. Espalda (examinar en posiciones sentada, de pie, prona y supina).
Posicin de pie: postura (plana, redondeada, lordosis, escoliosis, cifosis, etc.). Sensibilidad de la columna vertebral y de las regio~es adyacentes, msculos, articulacin lumbosacra1 muescas sacroiliacas. (Notar la localizacin precisa de los puntos
de disparo de la sensibilidad y realizar pruebas por percusin para la sensibilidad)
Movimientos de flexin, extensin, flexin lateral y rotacin. Marcha.
Posicin sentada: la ms favorable para probar la rotacin de la columna vertebral.
Posicin prona: la ms favorable para investigar puntos de sensibilidad (especialmente de la articulacin sacroilaca) y para la extensin del muslo y la columna.
Posicin supina: signo de Lasegue de la elevacin de la pierna extendida; prueba
de Patrick (flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera) para las articulaciones de la cadera y sacroilaca.
2.15. Extremidades (examinar las superiores e infen'ores como unidades separadas).
Uas: manos y pies.
Sistema vascular: a) arterias: como se viera en el examen cardiovascular; cambios
en el color y la temperatura de la piel en la elevacin y en declive; b) venas: varicosidades, tromboflebitis, signo de Homans. Prueba de Trendelenburg s estuviera
indicada; e) linfticos: edema linftico.
Huesos y articulaciones (manos, codos y hombros; pies, rodillas y caderas):
deformaciones (estticas o flexibles), enrojecimiento, hinchazn (localizada o
difusa), efusin, calor, sensibilidad (de origen articular o de partes blandas),
cre-pitacin, amplitud del movimiento de las articulaciones (pasivo y activo/
registrar de acuerdo con el principio neutral-grado cero).
2.16. Examen neurolgico.
Estado mental: estado de alerta, conducta, lenguaje (afasia, verborragia, articulacin de la palabra), estado emocional, desorden del contenido del pensamiento, orientacin y memoria, estado intelectual). Pruebas especiales para la
afasia, si estuvieran indicadas, y lo mismo para evaluar el estado mental. Si es
necesario, una evaluacin psiquitrica completa.
Estacin de pie: ojos abiertos, ojos cerrados (signo de Romberg).
24
b) Sensibilidad
- Superficial (dolor1 tacto, calor, fro)
- Profunda (dolor, posicin, vibracin)
- Discriminativa (reconocimiento de objetos comunes, discriminacin de dos puntos, escritura de cifras en la superficie cutnea,
extincin)
e) Sistema nervioso autnomo: vasomotricidad, glndulas sudorparas, pelo.
d) Funciones plvicas: esffuteres (vejiga, recto, rganos sexuales):

sensibilidad sobre el rea de silla de montar.
3, 4 y 5. Datos de laboratorio, radiologa y tcnicas especiales
Establecer los hallazgos en los anlisis de laboratorio de rutina (hematcrito, recuento y
frmula de glbulos blancos, anlisis de orina, guayaco para heces, etc.).
Incluir tambin los resultados de cualquier otro estudio (por ejemplo, radiografa de trax,
ECG, extendidos, anlisis de lquido pleural o cefalorraqudeo, etc.) que hayan sido realizados.
II. Lista de problemas
El listado de problemas consiste en el agrupamiento de aquellas variables que modifican el estado del paciente. El conocimiento de la fisopatologa de las enfermedades permite
agrupar estos problemas para trabajar en el diagnstico, la teraputica, el seguimiento y la
educacin del paciente. Enumerar todos los problemas en orden sucesivo. La lista de probleo
mas incluye:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sntomas o signos (por ejemplo: fiebre)

Diagnsticos (diabetes)
Sndromes (insuficiencia cardaca)
Alergias
Problemas socioeconmicos y psicolgicos
Factores de riesgo (cigarrillo)
Resultados de anlisis y de otros estudios complementarios
Especificar, de ser conocida, la fecha de aparicin y desaparicin de los problemas. Una lista
de problemas incompletas constituye, de por s, un problema.
Historia Clnica/ 25
III. Posibilidades diagnsticas

En esta seccin se deben comentar los diagnsticos posibles para cada uno de los problemas.
En general esto permite al docente evaluar la interpretacin del cuadro clnico por parte del alumno y tiene fundamentalmente valor acadmico. Puede ser de utilidad para auditora mdica.
IV. Plan de evaluacin y educacin del paciente para
cada uno de los problemas
Se deben incluir los mtodos de laboratorio, radiologa y estudios especializados para
evaluar al paciente. A la vez, un breve comentario sobre lo que se le debe decir al enfermo
(factores etiolgicos, curso clnico y teraputica).
V. Notas de evolucin
La evolucin peridica-del paciente debe ser trascripta mencionando los sntomas subjetivos. los signos objetivos, y especificando el plan para cada problema, tanto diagnstico como
teraputico.
VI. Indicaciones mdicas
Deben ser escritas siguiendo siempre un orden. En primer lugar se debe escribir el diagnstico del paciente para que el personal paramdico comprenda el objetivo de la indicacin.
Luego es preciso describir la actividad permitida, los signos vitales, la dieta y los estudios solicitados. A continuacin Jos planes de hidratacin, si estn indicados, para luego anotar las indicaciones de drogas con nombre, dosis, va de administracin y horarios.
A. Ordenes generales
l. Diagnstico o condicin (estable, activa, grave, etc.)
2.Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
3.Signos vitales (controles, horarios, etc.)
4.Dieta general o especfica
5.Laboratorio
6.Radiologa, estudios especiales
7.Interconsultas
B. Plan de hidratacin
C:. ~edicamentos
VII. Notas de enfermera y grficos

Se refieren al pulso, presin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, diuresis, peso
corporal y otros parmetros y observaciones que pudieran ser de importancia para la evaluacin del paciente.
VIII. Epicrisis
Constituye el resumen de toda la informacin obtenida en la historia clnica al dar de alta al
paciente internado, incluyendo los estudios realizados, la evolucin y los resultados teraputicos.
26
n
1
2
Examen fsico normal
Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle
El interrogatorio es tm mtodo que consiste en tomar los datos subjetivos y objetivos del
paciente y transcribirlos correctamente, con el idioma apropiado y con imparcialidad; implica
tambin saber presentarlos en forma concreta y precisa, sin dar lugar a divagaciones o explicaciones suplementarias.
El examen fsico es un arte que se aprende por la repeticin de su prctica. A pesar de que
existen diferentes mtodos o tcnicas para efectuar dicha prctica, es conveniente, para quien se
inicia, interiorizarse en las tcnicas que han adquirido valor con el trascurrir de los aos. Una
vez conocidas estas maniobras, en la actividad mdica diaria se podrn ir seleccionando aquellas que se adecuen ms a la preferencia o las posibilidades del observador.
Asimismo es importante recordar que el mdico u observador debe realizar todas las
maniobras de la historia clnica, tanto del interrogatorio como del examen fsico, con actitud
profesional.
La mejor manera de aprender el examen fsico es a travs de la prctica supervisada. Por
ser una actividad manual es ms fcil adquirirla con la prctica que con el estudio. A medida
que se incorporan conocimientos mdicos se mejorar la ejecucin de las maniobras, debido a la
comprensin de aquello que se pretende encontrar.
Los datos del examen fsico deben ser siempre evaluados en el contexto general del paciente, y no como hallazgos nicos y aislados.
En el examen fsico se debe establecer una metodologa y un orden de trabajo. Es necesario
que se tengan en claro algunos principios. C:ul es la utilidad del examen fsico? Qu informacin se debe buscar? Qu errores se pueden cometer? Qu elementos accesorios se deben emplear en el examen fsico? Hoy se sabe que ms del SO% de los diagnsticos etiolgicos surgen del
estudio d~_la historia clnica, y a su vez se debe reconocer que el mayor porcentaje de los errores
aparecen por un examen fsico incorrecto o incompleto. Con respecto a la informacin que se
requiere buscar, esto es, los cambios que produce la enfermedad en el organismo y que se manifiestan a travs de los signos o datos objetivos, es necesario que previamente se conozca qu es lo
normal. Tampoco se debe olvidar que la normalidad est sujeta a cambios; un examen fsico normal no significa que la normalidad habr de mantenerse siempre en los siguientes exmenes. Por
tanto, es importante repetir el examen todas las veces que la situacin lo requiera.
Dado que en el examen fsico se utilizan los sentidos {vista para la inspeccin, tacto para la
palpacin y odo para la percusin y la auscultacin) que estn siendo percibidos a travs de la
conciencia, con los errores que pueden surgir de la limitacin de estos mtodos, debe existir una
Examen Fsico Nonnal /
27
conducta objetiva y equilibrada, reconociendo la normalidad con sus variantes, para diferenciar o distinguir los hechos anormales. Es imprescindible que exista concentracin para poder
desarrollar la tcnica correcta siguiendo un mtodo de trabajo que no vare con los diferentes
pacientes, para evitar la omisin de hallazgos y para poder describir los signos de manera idntica a otro observador. El examen fsico debe ser realizado en forma ordenada y completa; en
ocasiones puede estar dirigido por el interrogatorio hacia el rgano enfermo o el sntoma, sin
perder una actitud objetiva en busca de anormalidades. Es decir que la observacin de los signos en el examen fsico debe ser completa, ordenada, objetiva y reproducible.
Se han visto entonces algunos puntos de inters para el observador. Se presentarn ahora
algunas consideraciones desde el punto de vista del observado. Es fcil imaginar todas las razones que puede tener un paciente para sentir ansiedad y temor ante el examen fsico. Para minimizar esta desagradable sensacin que se provoca y contar con una cooperacin total del paciente
son necesarios ciertos elementos que se deben conocer.
La actitud del observador ante el examen fsico debe ser serena y paciente, pero firme; se
debe anticipar al paciente todas las maniobras a realizar y lo que se solicita de l, de manera
clara y concreta. Es necesario trasmitirle la sensacin de una rutina reglada a la que se adaptar
de manera natural.
Examen fsico
Hay que tratar de aprovechar al mximo las posiciones que va adquiriendo el paciente
para evitar los cambios continuos y aumentar la eficiencia y rapidez del examen. Se deben tener
al alcance de la mano todos los elementos a utilizar.
El examen fsico se efecta con el paciente en la mesa o camilla de examen o en su cama
cuando ste se encuentre internado o en su domicilio. Se lo realiza rutinariamente luego de
ejercitar el interrogatorio. El examen fsico consta de cuatro pasos sucesivos, que varan en su
orden de aplicacin de acuerdo con el aparato que se est examinando, y que consisten en la
inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. El mdico aplica todos sus sentidos para, a
travs de ellos, obtener informacin sobre los hechos estticos y dinmicos del cuerpo humano.
El examen comienza, en realidad, cuando el paciente entra en el consultorio o cuando se lo
observa por primera vez en Sl.t lecho, la informacin que da la expresin de su cara, el color de la
piel y las mucosas, y la forma y estructura de su anatoma, aportan datos de utilidad. Al estrecharle las manos se toma contacto con el paciente, y ser posible apreciar su firmeza o debilidad, la
humedad o la sequedad, hechos que contribuirn a la valoracin final del individuo.
Para efectuar un examen fsico completo y minucioso conviene tener en cuenta una serie
de factores o elementos de gran importancia para que la informacin obtenida sea lo ms completa posible.
1. Ambiente. Deber ser espacioso como para incluir un escritorio con una silla para el
mdico y dos para el paciente y un familiar. Contar adems con una camilla con la
altura ~}lficiente para permitir obtener las posiciones deseadas con comodidad y a
su vez! para poder efectuar en ella prcticas especiales, como el tacto rectal o el tacto
vaginal. Debe ser posible circular alrededor de la camilla para ejercitar las maniobras, tanto a la derecha como a la izquierda del paciente, pese a que el examinador
efectuar mejor las maniobras del lado derecho del paciente.
Adems de la camilla conviene tener una mesa o estantera donde se apoyarn los
instrumentos necesarios para un examen fsico completo.
La habitacin debe estar, en lo posible, aislada de los ruidos, con un sistema de
ventilacin, calefaccin y refrigeracin apropiados y silenciosos. La temperatura
ser agradable para permitir una correcta exploracin del paciente, sin despertar
sensacin de fro ni de excesivo calor. El paciente es explorado con la menor cantidad de ropa posible; cubierto, para proteger su pudor. La iluminacin debe ser
de luz natural y directa. Tambin se debe contar con un lavatorio y un vestidor.
28
2. Instrumental. El mdico utilizar para el examen fsico una serie de instrumentos

que colaborarn en la obtencin de datos sobre el paciente:
Balanza
Tensimetro
Estetoscopio
Termmetro
Oftalmoscopio
Otoscopio
Rinoscopia
Lintema
Bajalenguas descartables
Martillo de reflejos
Diapasn de 128 a 256 ciclos por segundo
Alfileres
Algodn y alcohol
Guantes
Vaselina o cremas de uso habitual en tratamientos de hemorroides
Inspeccin. Es reconocer con atencin; implica un conocimiento anterior proporcionado

por los conocimientos tericos y la experiencia previa.
La inspeccin es el mtodo que permite obtener informacin directa sobre las formas
tamaos, lmites, coloracin, superficie, movilidad, actitud, nivel de conciencia, hbito desa~
rrollo sexual, expresin facial (dada por los movimientos musculares de la cara) y movinrlentos
del cuerpo. No slo se debe efectuar sobre el paciente, sino observando las personas que acompaan a ~ste, ya ~ue, si e~tn vinculadas por lazos de sangre, pueden presentar anomalas similares. La mspecon corruenza cuando el paciente entra en la habitacin, se mantiene durante el
interrogat~rio y _forma parte de todo el examen fsico. Tambin se realiza sobre sus ropas, que
p~eden bnndar informacin sobre la personalidad del individuo, sus gustos, sus hbitos hlgirucos, sus costtrmbres. La ausencia de situaciones normales o la presencia de situaciones anmalas deben llamar la atencin del observador.
.
E~ paciente d7be estar desprovisto de sus ropas, defendiendo su pudor con un pao que se
rr comendo sucesivamente de acuerdo con la zona a explorar. La iluminacin debe ser perpendicular, preferentemente de luz natural. Cuando se desea observar movimientos, la luz ser
tangencial, lo cual es til, por ejemplo, en el examen de los latidos.
La inspeccin se efecta tanto en la superficie como con la ayuda de instrumentos especiales, que permiten la observacin de estructuras profundas.
Palpacin. Consiste en tocar algo con las manos para reconocerlo mediante el sentido del tacto.
~ palpaci?n c~mienza, ~?moya se ha mencionado, al darle la mano al paciente. A travs de la palpa~.n se obtie~~ info:macr~nsobre la forma: tamao,lmites, consistencia, superficie y humedad, sensi-
bilidad, movilidad mducrda porla palpacrn y temperatura, y tambin permite evaluar si la estructura palpada constituye parte de formaciones superficiales o si se ubica en la profundidad. Cuando se
realiza la palpacin de estructuras internas, como la bo'ca o el recto, la maniobra se denorrna tacto.
.AFIGURA 21: Palpacin unlmanuaf
La palpacin se efecta con la mano derecha del observador, o con ambas manos si la exploracin es bimanual. La palpacin unimanual (figura 21) puede ser
superficial o profunda, y se realiza por
tanteo flexionando las articulaciones metacarpofalngicas. En la exploracin bimanual, en general, una mano ayuda o
colabora con la otra, fijando rganos o
estructuras.
Examen Fsico Nonnal
/29
La exploracin bimanual puede ser con

manos yuxtapuestas, manos superpuestas o manos opl.testas. Con manos yuxtapuestas (figura 2-2) consiste en la superposicin de los dedos pulgares e ndice,
para ampliar la superficie palpatoria.
La palpacin con manos superpuestas (figura 2-3) consiste en colocar una mano encima de la otra, y se utiliza en la palpacin
de rganos profundos; una mano presiona
y la otra palpa. La palpacin con manos
opuestas (figura 2-4) tiene por finalidad
acercar el rgano por palpar a la otra mano.
AFIGURA 23: Palpacin blmanual con manos superpueslas
La percusin p.uede ser directa o indirecta. Es directa cuando se efecta con dos o tres dedos de la mano
(ndice, medio y anular) que percuten sobre la superficie a estudiar, y se la utiliza para percutir huesos, como la columna dorsal, o para tener una nocin general de la sonoridad torcica. Es indirecta
cuando se utiliza un dedo plexmetro (figura 2-5) y
un dedo percutor (figura 2-6). El dedo plexmetro se
apoya sobre la superficie a explorar rrentras el dedo
percutor golpea el dedo plexmetro, obteniendo de
esta manera el sonido (figura 2-7)
A FIGURA 25: Dedo plexrmetro
Fonna: Se debe describir la forma de acuerdo con sus caractersticas geomtricas y no

por su parecido con estructuras conocidas.
Ejemplo: se debe decir de forma redondeada y no "como una naranja".
El dedo plexmetro es el dedo medio de la mano

izquierda; los otros dedos de esta mano deben levantarse para impedir que modifiquen el sonido
obtenido al frenar las vibraciones indt.tcidas por
el golpe. El dedo percutor es el dedo medio de la
mano derecha que, parcialmente flexionado, eject.tta un golpe seco y rpido a travs de un movirrento de la mueca. Se percute con la punta del
dedo y no con el pulpejo. Para una mejor ejecucin de la maniobra las uas deben estar recortadas. Los golpes no deben ser intensos, sino suficientes para obtener \.m sonido claro,. y apropiadamente separados uno de otro para evitar la superposicin de las vibraciones.
FIGURA 26: Dedo percutor
Tamao: Debe ser expresado en centmetros

o milmetros, en sus dimetros mayor y menor. Ejemplo: de 5 cm en su dimetro mayor horizontal y 3 cm en su dimetro vertical, y no "del tamao de una mandarina".
Lmites: Se precisar si los lmites son netos o difusos, esto ltimo en el caso de que
se confundan con estructuras vecinas.
~GURA 2-4:
Palpacin bimanual con manos opuestas
A travs de la percusin se obtienen diferentes

sonidos segn se trate de un parnquima slido,
de aire tabicado o de aire libre.
Consistencia: La consistencia vara de blanda a ptrea pasando por elstica y fibrosa.
Superficie: Se debe descnbir la superficie en cuanto ala existencia o no de irregularidades o nodulaciones.

Humedad: La humedad de la piel, junto con el tonismo, estn en relacin con el estado de hidratacin del paciente.
Sensibilidad: La palpacin puede producir dolor, el cual es normal a nivel de ciertas vsceras (mamas,
aorta, testculos). Tambin mediante la palpacin es posible descubrir zonas hipoalgsicas.
Movilidad: En este aspecto se describir la presencia o no de movilidad sobre p~anqs profundos

y superficiales, los movimientos espontneos, respiratorios, digestivos y neurolgicos, los
JA. FIGURA 27: Percusin Indirecta

De esta forma pueden obtenerse diferentes calidades de sonidos: mate, submate, timpnico,
sonoro e hipersonoro (tabla 2-1). Se denomina matidez al sonido suave, apagado y amortiguado, de timbre alto y duracin corta, tpico, de los rganos slidos y colecciones lquidas. La
sonoridad tpica de los campos pulmonares normales (aire tabicado) se caracteriza por un sonido alto, prolongado, de tono grave. El timpanismo (aire libre), q1.1e es un sonido semejante al del
tambor, es intenso, de timbre musical, tpco de la cmara gstrica.
latidos fetales, etc., que debern ser registrados minuciosamente.
Tabla 2..1. Tipos de sonidos que se obtienen con la percusin
Temperatura: Se obtiene apoyando el dorso de los dedos que exploran con la superficie a palpar.
Adems debe realizarse una estimacin comparativa en el caso de estructuras simtricas.
Percusin. Consiste en golpear o percutir la zona a explorar para producir ruidos y vibraciones que definan ciertos caracteres de las estructuras subyacentes. El objetivo de esta tcnica es
reconocer las caractersticas sonoras y 1o vibratorias de un rea determinada, perrrtiendo as definir los lmites de los rganos. El aumento o disminucin, o la ausencia o variacin de los sonidos
habituales sugiere la existencia de hallazgos anmalos en el examen. Tambin se utiliza la percusin comparativa de lados simtricos para investigar si la calidad de los sonidos es igual. La percusin es una tcnica ms precisa que la palpacin para definir el tamao de los r~anos.
30
Tipo de sonido
Caractersticas
Localizacin
Mate
Suave, apagado, amortiguado. Timbre alto,

frecuencia medianaalta, duracin corta.
Organos slidos y colecciones lquidas
Sonoro
Baja frecuencia, tono grave, prolongado
Pulmn
Timpnico
Intenso, musical
Cmara gstrica
Hipersonoro
Muy intenso, frecuencia baja
Neumotrax, enfisema
Examen Fsico Nonnal /
31
La submatidez se presenta, por ejemplo,

al percutir la lengeta pulmonar sobre ellgado; la hipersonoridad es de timbre ms alto
que la sonoridad, sin llegar al timpanismo, y
es caracterstica del neumotrax o del trax
enfisema toso.
Auscultacin. Es el mtodo que permite
escuchar los sonidos que se producen en el
cuerpo en forma espontnea.: puede ser inmediata o directa o bien indirecta, mediante un estetoscopio (figura 2-8)
El tono es la frecuencia de vibracin, es la
mayor o menor elevacin del sonido producida por la mayor o menor rapidez con que
vibran los cuerpos sonoros. El timbre es el sonido tpico de un objeto, dado por las caractersticas propias de su material; tiene una
.-.:S:
dominante, junto con otras menovibracin
....
res, denominadas sobretonos, que pueden ser
armnicos. La intensidad es la amplitud o altura de las vibraciones; es mayor cuanto mayor sea la energa y menor la rigidez del sistema vibratorio.
El sonido es la suma de vibraciones de una
-~
frecuencia dominante o tono fundamental,
ms la vibraciones de una frecuencia mltiple del tono fundamental, conocidas como
sobre tonos armnicos. Tambin se llama sonido fundamental. Cuando el tono o frecuencia de vibracin es desigual, irregular, con tonos disarmnicos, se denomina ndo. En el
ciclo cardaco, la terminologa hispana designa con el nombre de ruido a los fenmenos
.. : ausculta torios valvulares normales! en tanto
que la terminologa anglosajona habla de so.... FIGURA 2.-8: Auscullacln
nidos.
Estetoscopio: Es uno de los instrumentos ms tiles e importantes de que dispone un mdico moderno. Los estetoscopios varan significativamente en cuanto a su calidad y efici~nda. El
mdico debe elegir aquel estetoscopio que mayor informacin le proporcione teniendo en cuenta los siguientes factores:
1) Capacidad de detectar soplos y ruidos graves y a su vez los soplos ms suaves de alta
frecuencia.
2) Las olivas no deben ser ni muy apretadas ni muy flojas, y deben tener el tamao mejor
que se adapte al conducto auditivo del observador. Si son muy pequeas y apretadas
penetrarn en el conducto produciendo dolor y distrayendo la atencin. Tambin se debe
tener en cuenta su angulacin, que influye en la adaptacin del conducto auditivo.
3) Las gomas deben ser flexibles y lo ms cortas posibles_, aproximadamente 25 cm, y con
las mejores condiciones para la trasmisin de soplos y ruidos. No deben golpear entre
s durante la maniobra, porque estos golpes perturban la auscultacin.
4) Deben tener membrana (diafragma) y campana. El diafragma toma las frecuencias ms
altas, y por lo tanto es conveniente que sea rgido. La campana recoge los sonidos de
baja frecuencia, como el tercero y cuarto ruidos. La cabeza del estetoscopio debe tener el
32
peso suficiente como para mantener la campana en posicin, sin producir una compresin exagerada. Al comprimir progresivamente la campana sobre el precordio, la piel se
extiende y recoge las vibraciones ms agudas, o sea que la piel empieza a funcionar como
membrana. Por tanto, para sonidos o soplos o ruidos de baja tonalidad o graves el contacto sobre la piel debe ser muy suave. Esta maniobra puede ser til cuando se quiere diferenciar un sonido de alta frecuencia de uno de baja frecuencia.
....
,.,....
Examen Fsico Normal /
33
.
l
~~
Afecto. Es la respuesta instantnea o inmediata ante las distintas situaciones, que se expresa a
travs de la actitud, o la voz o la expresin facial.
El pensa:ruento abarca tanto la capacidad cognoscitiva (conocer) como aquellas capacida-
13'
~--....l
Inspeccin general
ESTADO MENTAL
La evaluacin del estado mental debe tener en cuenta una serie de manifestaciones exteriores que representan los sntomas de las funciones superiores del cerebro. Es tremendamente
difcil conseguir ser preciso en un campo en el cual la investigacin ha llegado a interpretar slo
en forma parcial los mecanismos ntimos de la produccin de tales sntomas. Se deben considerar los factores sociales, educacionales, religiosos, diferencias sexuales, de edad, de costumbre,
factores o pautas sectoriales, etc., que influyen directamente en las caractersticas que presentarn todas las manifestaciones del estado mental.
Estas manifestaciones a que se hace referencia son el comportamiento general, el estado
de nimo, los mecanismos y contenidos del conocimiento y la comprensin y la inteligencia.
A continuacin se presenta una serie de definiciones sobre trminos que deben tenerse en
claro para comprender el captulo sobre estado mental.
Pensamiento: conocimiento y comprensin

des que permiten comprender o entender. Interesa consignar la diferencia entre proceso de pensamiento y contenido del pensamiento. El proceso de pensamiento es la metodologa que se sigue
en orden jerrquico, de lgica y de coherencia para completar una idea. El contenido se refiere a la
riqueza o pobreza de la idea.
Dentro del contenido del pensamiento es importante definir la orientacin, la atencin, la
memoria y el lenguaje escrito.
Orientacin. Es la capacidad de ubicacin en tiempo, espacio y gente, dependiendo de la memoria y de la atencin.
Atencin. Es la capacidad de concentracin en el tiempo a travs de una actividad.
Memoria. Es la capacidad de grabar o registrar informacin para poder recordarla cuando sea
necesaria. Se habla de memoria r-eciente cuando se refiere a episodios de los ltimos das
u horas. Y de memoria remota cuando se refiera a aos pasados.
Lenguaje escrito. Es la capacidad de comprender el significado de las palabras, escritas o habladas,
y la capacidad de escritura.
Inteligencia
Resulta ficticia la separacin de pensamento e inteligencia si uno piensa en trminos genricos en Stt sentido ms amplio. La razn para efectuar esta divisin radica en la posibilidad de
comprender mejor los mtodos de estudio del estado mental del paciente. La inteligencia es la
capacidad integradora de las funciones intelectuales superiores que dependen de la claridad
con que se integran las percepciones,la plasticidad mental, la memoria, la riqueza de asociacones, la ~aginacin y la capacidad de relacionar las ideas entre s, y tambin de factores propiamente mtelectuales como la atencin, el control volitivo y la ambicin de triunfar.
Dentro de la inteligencia se encuentran el pensamiento abstracto, que es la capacidad de
compren~er y explicar i~eas sin lmites concretos, el vocabulario, la informacin general y el juicio,
que consiSte en la capac1dad de llegar a una idea integradora o conclusin a travs de un razonamiento o de una comparacin bien elaborados.
Con un breve interrogatorio, el explorador debe estar en condiciones de evaluar si el pa.
Clente se halla en estado de alerta, es decir, con conciencia normal.
Tabla 3-1. Evaluacin del estado mental
Comportamiento general
Est conformado por una serie de factores o elementos, a saber:
Candencia. Es la capacidad de alerta, de reconocimiento de s mismo y del ambiente que lo rodea al
individuo.
Conversacin. Es la capacidad de una persona de manifestar su pensamiento a travs del lenguaje
hablado.
Relaciones interpersonales. Es la capacidd de mantener una comunicacin equilibrada con las

personas que le rodean, teniendo en cuenta las diferencias existentes en cuanto a rango,
posicin, edad, etc.
Relaciones con las cosas. Es la capacidad de comunicacin con el medio ambiente animal e inanimado.
Actividad. Es la capacidad de desarrollar un comportamiento adecuado en relacin con sus funciones, costumbres, pautas culturales, etc.
Hbitos de ingesta, sueo e higiene. Se refiere a las costumbres educacionales, con respecto a la
alimentacin, sueo e higiene, adecuadas a factores culturales,sociales, religiosos, etc.
Estado de nimo
Se refiere a la emocin sostenida o estable que colorea la forma en que una persona contempla el mundo.
34
1. Comportamiento general
- Conciencia
- Conversacin
- Relaciones interpersonales
- Relaciones con las cosas
-Actividad
- Hbitos de sueo, ingesta, higinicos
2. Estado de nimo y afecto
3. Pensamiento: conocimiento y comprensin

- Metodologa y contenido del pensamiento
- Orientacin
-Memoria
-Atencin
- Lenguaje escrito, hablado
Inspeccin general/ 35
4. Inteligencia
- Informacin
- Vocabulario
- Pensamiento abstracto
-Juicio
ACTITUD O POSTURA
La actitud es la posicin que adopta el paciente en forma espontnea con la finalidad de
aliviar un dolor o un malestar, o simplemente por comodidad. La actitud normal se adopta por
comodidad, y por tanto no es imprescindible ni ica. El exam~n de la acti~d empieza.cu~do el
paciente entra en el consultorio, o al comenzar el interrogatono en los paaentes hospitalizados.
Tambin se debe observar la mayor o menor facilidad con que se realizan los movimientos para
adoptar esa actitud o postura, la ausencia o no de movimientos involuntarios y el equilibrio y la
seguridad en los movimientos.
Signos vitales
FACIES
Es el aspecto o fisonoma del rostro de una person.a. Depende de l.a .forma de la cara, d; l.a
coloracin y del tono o contraccin de los msculos faaales. En el anlis1s de estas carac:en.sticas se deben tener en cuenta las variaciones normales de acuerdo con la raza o el grupo etnco,
la edad, la profesin y el sexo. La coloracin y el tono muscular determinan expr~siones de
miedo, de dolor, de ansiedad, de concentracin, de sueo, de tristeza, etc. La coloraan depende del pigmento melnico, del grosor de la piel, de la canti~~d de vasos san~eos y de su
flujo, del contenido de hemoglobina u otros pigmentos. Tamb1en se de~e descnb~ la ~arma y la
simetra de la cara. Es til solicitar al paciente una foto de su rostro de tiempo a tras e mterrogar
a un familiar sobre eventuales cambios ocurridos.
Comprenden el pulso, la presin arterial, la respiracin, la temperatura, el peso y la altura,

y el hbito.
PULSO
El volumen de sangre eyectado en cada sstole ventricular produce en el rbol arterial una
onda de pulso, denominada pulso arterial (figura 4-1).
AFIGURA 41. Pulso arterial. Se observa la onda del pulso que es suave vredondeada. En la parte descendente
se aprecia la Incisura dicrUca, que marca el comienzo de fa distole. ta presin del pulso es de 30 mm Hg.
Ciertos pulsos son examinados en forma rutinaria, y otros slo en forma selectiva en ciertos padentes. Su examen comprende la inspeccin, la palpacin y la auscultacin. En nios
menores de 2 aos se palpan el pulso braquial y el femoral; en nios mayores y en jvenes se
agregan el pulso carotdeo y el radial; en los ancianos se palpan las arterias cartidas, la subclavia,
la aorta, las femorales, las tibiales posteriores y las pedias. La auscultacin en los nios adquiere inters en la fosa supraclavicular, mientras que en los adultos y los ancianos se auscultan las
arterias cartidas, subclavias, aorta y femorales.
El paciente debe estar en decbito dorsal y el observador en una posicin cmoda para
concentrar toda su atencin en las ondas del pulso. El pulso radial se encuentra en la extremidad inferior del antebrazo.. en la corredera radial (figura 4-2), situada en la parte externa de
36
Signos vitales /
37
dicha extremidad. El pulso cubital (figura 4-3) se halla

en la extremidad inferior del antebrazo, en situacin
interna. El pulso braquial se palpa en la cara anterior
del codo, por dentro del tendn del bceps. El pulso
humeral se busca enla parte extema de la cavidad axilar.
El pulso femoral (figura 44) se encuentra en el pliegue
inguinal, a mitad de camino entre la espina ilaca
anterosuperior y la espina del pubis. El pulso poplteo
(figura 4-5) se busca, con la rodilla flexionada y la pierna relajada, con los pulpejos de ambas manos en el
hueso poplteo, por fuera de la lnea media. Es frecuente que no se lo halle. El pulso tibia! posterior (figura 4-6)
se encuentra por detrs del malolo interno d:el tobillo y
se lo palpa con la extremidad distal de los dedos 1dice
y medio. El pulso pedio (figura 4-7) se encuentra en el
dorso del pie, en situacin lateral respecto del msculo
extensor del primer dedo.
AFIGURA 4-3: Palpacin del pulso cubital.
A FIGURA 4-4: Palpacin del pulso femoral.
38
El estudio del pulso comprende el anlisis de la

frecuencia y el ritmo,la amplitud y la forma.
La frecuencia es el nmero de ondas por minuto.
La frecuencia cardaca se determina habitualmente
por la palpacin del pulso arterial con el pulpejo de
los dedos ndice y medio, por lo general en la arteria
radial. No debe palparse con el dedo pulgar para
evitar sentir el pulso propio. Se controla con un reloj, por lo menos durante 30 segundos, si el ritmo es
regular; si es irregular conviene auscultar el corazn para determinar la frecuencia central. La frecuencia en el adulto normal es de 65-85 pulsaciones
por minuto en reposo, siendo mayor en la infancia.
El aumento se llama taquisfigmia, y su disminucin
bradisfigmia.
El ritmo ser normal cuando los tiempos entre las
sucesivas ondas del pulso son iguales. Dentro de las
alteraciones normales del ritmo se debe mencionar la
presencia de extrasstoles aisladas.
La amplitud y la fonna de la onda del pulso se palpan mejor en las cartidas debido a la proximidad del
corazn. Por la inspeccin se pueden observar en el
cuello las ondas del pulso de las arterias cartidas,
que a diferencia del pulso venoso, se ven y se palpan,
no cambian con la posicin ni con los movimientos
respiratorios, y se localizan en situacin medial respecto del esternocleidomastoideo.
Haciendo rotar la cabeza hacia el mismo lado que
la cartida examinada, para relajar el msculo esternocleidomastoideo, se palpa con los dedos ndice y
medio en el borde interno de este msculo a nivel de
la mitad inferior del cuello. En la palpacin se evala la amplitud del pulso, lo cual permite tener una
nocin acerca del volumen sistlico,la elasticidad de
la pared arterial y la velocidad de eyeccindela sangre
del ventrclllo izquierdo. Adems, ambas cartidas deben ser auscultadas (figura 4-8). El contorno de la onda
del pulso determina una onda de ascenso rpido llamada onda de percusin, que sigue inmediatamente al
primer ruido cardaco. Posteriormente se aprecia una
muesca denominada muesca o incisura dicrtica producida por el cierre de la vlvula artica, que se contina con una onda de descenso hasta la siguiente
eyeccin ventricular. La subida normal es suave y rpida. Se debe poner atencin a los cambios de amplitud
entre onda y onda y a los cambios producidos por los
movimientos respiratorios.
PRESION ARTERIAL
Ja. FIGURA 4-5: Palpacin del pulso popll!eo.
AFIGURA 46: Palpacin del pulso libia!.
AFJGURA 4-7: Palpacin del pulso pedio.
Antes de la introduccin del esfigmomanmetro,

el dedo de un observador entrenado era capaz de
obtener una idea aproximada de la presin arterial.
Una presin de compresin del pulso suave indica
120 mm Hgy una presin de compresin considerable marca una cifra entre 120 y 160 mm Hg.
La medicin de la presin arterial se realiza con el
esfigmomanmetro (figura 4-9). El esfigmoman-metro tiene un manguito de goma recubierto de un material inelstico. Dicho manguito est conectado al
sistema de lectura y posee adems una pera de goma
para inflarlo con una vlvula para posteriormente
desinflarlo. El ancho del manguito debe ser el40% de
la circunferencia del brazo, en tanto que el largo debe
ser del 80% de la circunferencia del miembro. El
esfigmomanmetro aneroide debe ser controlado peridicamente para calibrar su sensibilidad.
Metodologa. Para medir la presin arterial por el
mtodo indirecto o auscultatorio se necesitan un
esfigmomanmetro y un estetoscopio. El paciente
debe estar en decbito dorsal y con el brazo a nivel
del corazn. En el primer control se medir la presin arterial en ambos brazos, y tambin en la posicin sentado y en la posicin de-pie. En las personas
adultas la presin arterial en el brazo derecho tiende
a ser 15 mm Hg mayor que en el brazo izquierdo.
Al ponerse de pie la presin arterial sistlica desciende 5-15 mm Hg, acompandose de un discreto
aumento de la presin diastlica, que ocurre debido
al aumento de la frecuencia.
El manguito se coloca a nivel del brazo, a unos centmetros por encima del pliegue del codo, teniendo especial cuidado de que no ocurra su abombamiento. Se
insufla aire en la bolsa plstica a travs de la pera de
insuflacin, y de este modo la presin del manguito se
trasmite al brazo comprimiendo la arteria. Con la otra
Signos vitales /
39
A. FIGURA(Tomado
4-9: Esfigmomanmelros de mercurio (A} y aneroide. (B}.
de Cabot y Adams; Physical Diagnosis)
40
mano se palpa el pulso braquial por dentro del tendn

del bceps. Se sube la presin del manguito a 20-30
mm Hg por encima del punto en que desaparece el
pulso arterial. Una vez realizada esta maniobra (figura 4-10), se comienza a desinsuflar el manguito lentamente hasta la aparicin del primer latido, que marcar la presin arterial sistlica palpatoria; de esta manera se evita el llamado pozo auscultatorio (vase captulo 16). Posteriormente se coloca la membrana del
estetoscopio o la campana (es un sonido grave) sobre
la arteria braquial y se vuelve a insuflar el manguito
por encima de la presin sistlica palpada. Se comienza nuevamente y en forma lenta a desinsuflar el
maguinto, para auscultar los llamados ruidos de
Korotkoff. El primer ruido representa la presin arterial
sistlica, en tanto que el amortiguamiento o la desaparicin de los ruidos corresponde a la presin arterial
diastlica. Se prefiere, por su reproducibilidad y por
su comparacin con estudios de la presinintraarterial,
a la desaparicin de los ruidos de Korotkoff como el
momento para determinar la presin arterial
diastlica. La desinsu.flacinno debe ser tan lenta como
para provocar una congestin venosa que produzca
descenso de la presin arterial sistlica y aumento de
la presin arterial diastlica. Si se quiere volver a tomar la presin arterial es conveniente esperar un minuto para insuflar nuevamente el manguito.
El mtodo ausculta torio para determinar la presin arterial sistlica y diastlica no es exacto, sino
slo aproximado. Las razones de su inexactitud son:
1) la presin del manguito no se trasmite enteramente a la pared arterial, ya que parte de esta energa se pierde en los tejidos del brazo; la prdida es
mayor cuanto ms grueso sea ste; 2) la persona que
ausculta vara en su capacidad auditiva; esta capacidad mejora con el entrenamiento y la prctica; 3)
si el manguito no est firmemente aplicado sobre el
brazo, la bolsa de goma puede sobresalir y la presin no es trasmitida en forma pareja; 4) si la presin del manguito es descendida con dema.. 1.ia lentitud, produce molestias en el miembro que pueden
elevar la presin arterial.
La presin arterial puede tomarse en el antebrazo
palpando y auscultando la arteria radial. Esta medicin se realiza en pacientes obesos en los que el manguito no alcanza a cubrir el brazo. Tambin puede
medirse en el miembro inferior. El pulso poplteo es
frecuente que slo genere ruidos de Korotkoff
sistlicos. La presin arterial puede tomarse sobre la
arteria tibial posterior y sobre la arteria pedia. La presin arterial auscultada en la arteria femoral es 10
mm Hg mayor que la presinintraarterial.
En los nios, el manguito debe ser de tamao ms
pequeo y apropiado.
co~~~~~da ~ ~ V~
t
stnllu[o
~~
co~~~~~da ~
t
conll~o ~
Arteriano
comprimida
Flujo normal
~
\:
J~
\(
Silencio
)120 mm Hg.
j j
80mmHg.
---!\~---
.--l--~-
----
Presin
sistlica
Sonidos
auscultables
Presin
diastlica
Silencio
Onda del pulso

.&FIGURA 410: Medicin de la presin arlerfaL
Fisiologa. Si se considera un tubo largo lleno de agua, similar a la caera de agua de una
casa de familia, al abrir la canilla el flujo de agua aumenta ms cuanto ms abierta est la canilla. La canilla representa tma resistencia al flujo; cuando se halla cerrada, la resistencia es absoluta; en trminos cualitativos la resistencia ser infinita. Cuando la canilla est enteramente
abierta la resistencia se aproxima a cero. Distintos grados de apertura de la canilla expresan
grados cualitativos de resistencia que variarn de cero a infinito. Por lo tanto, la canilla es una
resistencia variable. El monto de esa resistencia puede variar en un rango amplio.
La canilla es una resistencia perifrica, entendiendo por perifrico que se encuentra lejos
del centro de presin; el flujo se reduce cuando la resistencia aumenta. La resistencia es
inversamente proporcional al radio del tubo.
Presin. Al abrir la canilla el agua no gotea sino que es eyectada con fuerza hacia la
pileta. La fuerza es trasmitida por la corriente de agua. Esta fuerza se llama presin.
Cuanto ms grande sea la presin mayor ser la fuerza que moviliza el agua y por lo tanto
mayor ser el flujo. En el cuerpo humano la presin se genera por el accionar de una bomba, que es
el corazn. Cuanto mayor sea la salida de la bomba ms grande va a ser la presin, y ms alta la
velocidad del flujo. El flujo (F) es proporcional a la presin (P) e inversamente proporcional a la
resistencia (R); por tanto, la resistencia es igual a P /F y la P=Fx.R. O sea que la presin puede
aumentar si se incrementa el flujo y 1o la resistencia perifrica. En caso de aumentar el gasto <:ardaco
la presin arterial se va a elevar si la resistencia se mantiene normal. Cuando la resistencia perifrica
aumenta, la presin arterial se elevar si el gasto cardaco se mantiene igual.
Siempre existe presin a nivel de las arterias. La energa para producir esta presin es
suministrada por la bomba del ventrculo izquierdo. La presin en las arterias es cclica, aumenta cuando el ventrculo eyecta sangre en la aorta, y disminuye cuando el ventrculo entra en
distole. Si se inserta una aguja en la arteria braquial y se la conecta con una columna de mercurio a travs de t.m tubo flexible se puede medir la presin arterial.
El peso de la columna mercurial va a ejercer una fuerza. Cuanto ms alta sea la columna de
mercurio mayor ser el peso o fuerza. La presin ejercida por la sangre elevar la columna de mercurio
cuando esa presin exceda la presin del peso de la columna de mercurio. El grado de la fuerza de
presin puede ser expresado en diferentes trminos, por ejemplo, en milmetros de mercurio.
Cuando el ventrculo izquierdo se contrae, se eleva la presin intraventricular hasta que
sobrepasa la presin artica, con lo cual se abre la vlvula artica y se eyecta la sangre a la aorta
y al sistema arterial. A medida que prosigue la contraccin del ventrculo la presin contina
Signos vitales /
41
elevndose. Esta elevacin es conocida como presin arterial sistlica. Cuando el ventrculo finaliza su contraccin y empieza a relajarse, la presin intraventricular comienza a disminuir, hasta
que la vlvula artica se cierra cuando la presin del ventrculo izquierdo es menor que la presin
en la aorta. El cierre de la vlvula marca el final de la sstole.
La presin arterial puede ser medida con
precisin solamente si se inserta una aguja o
catter dentro de la arteria (figura 4-11). En
100este caso el manmetro de mercurio conectado a la aguja slo medir la presin arterial
somedia, debido a que la columna de mercurio
60
posee demasiada inercia como para seguir
con fidelidad las rpidas oscilaciones de la
40
presin del pulso. Si se mide la presin sangunea en el ventrculo izquierdo y en la aor20
ta al mismo tiempo, se observar que la presin artica no aumenta hasta que la presin
ventricular llega a un valor de 80 mm Hg (figura 4-12). El nivel de presin alcanzada variar de persona en persona dependiendo de
ARGURA 411: Medicin de la presin arterial media.
la presin diastlica de la aorta. En este nivel
la vlvula artica se abre
y la presin artica se ele120
va, con lo cual comienza
la fase sistlica de la pre8
sin del pulso artico. La
presin artica sigue en
so
paralelo a la presinintraventricular hasta un punto. Este punto es la presin
40
artica sistlica y ocurre a
mitad de camino de la fase
A
sistlica de la presin de
pulso artico, que en casos
normales es de 120mmHg.
AtauRA 412: Curva de presin del ventriculo izqule!do (A) y curva de presin aortlca (B).
La presin artica contina en paralelo con el impulso ventricular hasta que la presin ventricular comienza a decaer ms rpidamente que la presin
artica. En este punto la vlvula artica se cierra y marca una pequea muesca, llamada incisura,
seguida por una onda de rebote, conocida como onda dicrtica que se inscnbe en la grabacin de la
presin artica. La presin artica cae gradualmente a medida que la sangre fluye hacia las arterias,
capilares y venas; esta presin contina descendiendo hasta que la presin intraventricular abra una
vez ms la vlvula artica en un nuevo ciclo cardaco. Ese punto menor es conocido com<:rpie de la
presin del pulso artico y representa la presin diastlica arterial, que encaso normales es de 80mmHg.
Los lmites superiores de la presin arterial normal en el adulto y en el anciano se.ubican en <120
y <80 y 140-90 mmHg; pero el menor de estos valores debe ser considerado sospechoso en el caso de
un adolescente. Por tanto, la lectura de la presin arterial debe ser realizada en tres visitas separadas
e interpretada de acuerdo con el conocimiento previo del paciente y de su estado clnico.
RESPIRACION
Los cambios de presin que ocurren en la cavidad torcica por la contraccin y relajacin de
los msculos respiratorios (diafragma y msculos intercostles) producen la entrada y salida de
aire de las vas areas. Es un movimiento automtico, controlado por el centro respiratorio del
42
s~ tema nervioso central. La pared
torcica se moviliza hacia arriba, adelante y lateralmente, y los

relajacin de los mlsculos respiratorios y
la elasticidad del pulmn producen la espiracin. En condiciones normales, la espiracin dura el
doble que la inspiracin. En el sujeto normal el movimiento respiratorio produce un susurro que
se oye con dificultad en la boca del paciente, llamado sonido blanco.
diafra~as descienden durante el acto inspira torio. La
. ~etodologa. Se d~be evaluar la frecuencia y el ritmo respiratorio y la relacin inspiracin/

espiracin. Para determmar la frecuencia respiratoria o el nmero de ciclos respiratorios por
minuto, se coloca al paciente en decbito dorsal, sin que el individuo advierta que la atencin del
observador est dirigida a controlar la frecuencia respiratoria. La frecuencia normal es de 12-16
ciclos por minuto.
TEMPERATURA
La temperatura corporal est controlada por el centro termorregulador del rea preptica del
hipotlamo. La temperatura normal en la boca puede variar entre 35,8 y 37,3C y la axilar hasta
3~C. La temperatura rectal es 0,5 ms alta que la temperatura bucal. El mtodo para determinarla
puede ser manual, con el dorso de los dedos en la frente, o mediante un termmetro mercurial,
digital o elctrico, graduado desde 35 hasta 42C.
Metodologa. La temperatura puede medirse en la boca del paciente, debajo de la lengua,
donde se coloca el termmetro durante 3-5 minutos, con la boca cerrada. Posteriormente se lee
el registro, y se vuelve a insertar en la boca por un minuto ms. Si se encuentra una variacin
entre las dos mediciones se vuelve a repetir el procedimiento hasta que la temperatura se
estabilice.
Para medir la temperatura rectal se introduce el termmetro en 35C en el recto, donde se
dejar durante 3 minutos. Este mtodo es til en infantes y nios. En stos la temperatura rectal
es mayor que en el adulto, no inferior a 37,2C hasta los cuatro aos. Puede llegar hasta los 38C
luego de un da de actividad. En el caso de un infante, se lo coloca sobre la falda de la madre o
la enfermera y, separando las nalgas con una mano, se introduce el termmetro lubricado en la
cavidad rectal. La temperatura axilar, de uso habitual, aporta datos inexactos.
PESO Y ALTURA
La determinacin del peso y la alhtra, como la de la superficie corporal mediante el uso de
tablas, se utiliza en el seguimiento de algunas enfermedades y para la administracin de ciertas
drogas.
El peso ideal tiene tm rango amplio (tabla 4-1), y est regido por motivaciones culturales y
estticas. Los extremos del mismo, caquexia y obesidad, se asocian con mayor nmero de enfermedades y complicaciones.
HABITO
El hbito se define como la forma o tipo constitucional o proporciones generales del cuerpo.
Se agrupa clsicamente en tres tipos corporales (figura 4-13). El tipo astnico-longilneo o
ectomrfico es delgado/ con brazos y piernas alargadas, dedos finos y torx con dimetro
anteroposterior reducido. El tipo pcnico es de brazos y dedos cortos, abdomen sobresaliente,
con trax ancho y de aspecto adiposo, llamado tambin endomrfico. El tipo muscular, de trax
y cuello gruesos, es de aspecto macizo y se lo llama mesomrfico. Las figuras 4-14 y 4-15 corresponden a esquemas del crecimiento y el desarrollo sexual en el hombre y la mujer.
Signos vitales /
43
Tabla 4-1. Pesos y alturas en relacin con la edad. (Tomada de Surs ].: Semiologa Mdica)
VARONES
MUJERES
Talla
en cm.
Pesos en kg.
15
142,5
145
147,5
150
152,5
155
157,5
160
162,5
165
167,5
170
172,5
175
178
180
Talla
en cm.
20
25
30
aos
aos
aos
aos
40,8
45,3
51,3
41,2
45,8
51,6
41,7
46,2
52,1
42,6
47,1
53,0
43,5
48,5
54,4
44,8
49,8
55,3
46,2
51,2
57,5
47,1
52,5
59,3
48,9
54,4
61,2
50,7
56,2
63,4
52,1
58,0
65,2
53,9
59,8
67,5
55,3
61,6
69,3
57,1
63,4
71,6
59,3
65,7
73,9
61,2
68,0
76,1
43,0
47,6
53,0
43,5
48,5
53,9
44,4
49.4
55,7
45,3
50,3
56,6
46,7
51,6
58,0
47,6
53,0
59,8
48,9
54,4
61,2
50,3
55,9
62,5
51,2
57,1
64,3
53,0
58,9
66,1
54,9
60,7
68,4
56,2
62,5
70,2
57,5
63,9
72,0
59,3
65,7
73,8
60,7
67,5
76,1
63,0
69,8
78,4
44,0
49,0
55,3
44,8
49,8
56.2
45,8
50,7
57,1
46,7
51,6
58,0
47,1
52,6
59,3
48,5
53,9
60,7
50,3
55,7
62,5
51,2
57,1
64,3
52,5
58,4
65,7
54,4
60,2
67,5
55,7
62,1
69,8
57,5
63,9
71,6
59,3
65,7
73,8
60,7
67,5
75,7
62,1
68,9
77,5
63.4
70,7
79,7
45,3
50,3
56,6
46,2
51,2
57,5
47,1
52,1
58,4
47,6
53,0
59,8
48,5
53,9
60,7
49,8
55,3
62,1
51,2
56,6
63,9
52,5
58,4
65,7
53,9
59,8
67,5
55,7
61,6
69,3
57,1
63,4
71,6
58,9
65,2
73,4
60,2
67,0
75,7
61,6
68,4
77,0
63,4
70,2
78,9
64,8
72,0
81,1
Pesos en kg.
15
150
152,5'
155
157,5
160
162,5
165
167,5
170
172,5
175
177,5
180
183
185,5
188
20
25
30
aos
aos
aos
aos
41,7
46,2
51,6
42,6
47,1
53,0
43,5
48,5
54.4
44,9
49,8
56,2
46,2
51,2
57,5
47,6
53,0
59,3
49,4
54,8
61,6
51,2
56,6
63,4
52,5
58,4
65,7
54.4
60,2
67,5
55,7
62,1
69,8
58,0
64,3
72,0
59,8
66,6
74,7
62,1
68,9
77,5
63,9
71,1
79,7
66,1
73,4
82.4
45,8
50,7
57,1
46,7
51,6
58,0
47,6
53,0
59,3
48,9
54,4
61,2
50,3
55,7
62,5
51,6
57,5
64,8
53,5
59,3
66,6
55,3
61,2
68,9
56,6
63,0
70,7
58,4
64,8
73,0
59,8
66,6
74,7
61,6
68,4
77,0
63,9
70,7
79,3
65,7
72,9
82,0
68,0
75,2
84,3
69,8
77,5
87,0
47,6
53,0
59,3
48,5
53,9
60,7
49,4
54,8
61,6
50,7
56,2
63,0
52,1
58,0
65,2
53,9
59,8
67,0
55,7
61,6
69,3
57,1
63,4
71,1
58,9
65,2
73,4
60,2
67,0
75,2
62,1
68,9
77,5
63,9
71,1
79,7
66,1
73,4
82,4
68,4
75,1
85,6
71,1
78,8
88,3
73,0
81,1
91,1
49,4
54,8
61,6
50,3
55,7
62,5
51,2
56,6
63.4
52.1
58,0
65,2
53,5
59,3
66,6
55.3
61,2
68,9
56,6
63,0
70,7
58.4
64,8
72,9
59,8
66,6
74,7
61,6
68,4
77,0
63,9
70,7
79,3
65,7
72,9
82,0
68,0
75,7
85,2
70,7
78,4
87,9
72,9
81,1
91,1
75,7
83,8
94,2
ENDOMOAFICO
MESOMOAFICO
ECTOMOAFICO
A FIGURA 413: Hbito o Upos conslltuclonales.
10
12
14
16
18
Edad
AFIGURA 4-14: Crecimiento y desarrollo sexual en el hombre.
44
Signos vitales /
45
51
Examen fsico de la piel normal

10
12
14
16
18
Edad
AFIGURA 415: Crecimiento y desarrollo sexual en la muer.

Clasificacin de Hipertensin Arterial ONC 7)
Categora
Normal
Prehipertensin
Hipertensin estadio 1
Hipertensin estadio 11
PAS
PAD
< 120
120 -139
140- 159
3 160
< 80
80-89
90-99
3
100
Evaluacin de los principales factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares

Hipertensin
Obesidad
Dislipemia
Tabaquismo
Sedentarismo
46
Micro o albuminua
lndice de filtracin glomerular < 60 mllm
Edad
Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular
El examen de la piel se efecta a travs de la inspeccin y la palpacin. La piel es estudiada

en forma integral o jtmto con el examen sistemtico de cada regin del cuerpo. Para examinarla
es necesario desnudar al paciente en un ambiente de temperatura adecuada, sobre todo cuando
se trate de nios o ancianos, en quienes las temperaturas extremas producen molestias; la luz
debe ser apropiada, y en ocasiones es necesario usar una lupa. La luz que se requiere para el
examen de la piel es la luz fluorescente, debido a que es difusa y brillante.
En la piel se describirn el color, la temperatura, la humedad, la textura o turgencia, la
movilidad y el espesor.
El color de la piel presenta gran variabilidad entre los individuos normales. Estas variaciones estn relacionadas con la cantidad de hemoglobina oxigenada y con el flujo de la circulacin,
que darn la tonalidad rosada; con la cantidad de pigmento melnico, que da la tonalidad marrn; y con el color habitual del colgeno y de las fibras elsticas, que da la tonalidad amarillenta.
La edad produce variaciones en la coloracin de la piel El nio presenta una piel fina, bien
vascularizada, que permite observar con facilidad cambios de vasoconstriccin y vasodilatacin. En
las primeras veinticuatro horas de vida el recin nacido presenta un color eritematoso que se compara con el color de la langosta hervida. Los cambios vasomotores en los nios pequeos, producidos por la temperatura, generan un moteado que se conoce como piel marmrea. En el recin nacido
se descnbe un fenmeno interesante, donde un hemicuerpo es rojo y el otro plido, y cuya causa es
desconocida. Es habitual hallar una ictericia fisiolgica en los primeros das de vida.
La raza y la nacionalidad influyen significativamente en la coloracin de la piel es habitual que los nrdicos sean blancos/los africanos negros y los orientales amarillentos. Asimismo,
es importante considerar el grado de exposicin solar y la actividad laboral del sujeto para
evaluar la coloracin normal de la piel.
La temperatura, en condiciones normales, debe ser igual en toda la piel. Puede verse aumentada luego del ejercicio, debido al mayor aporte circulatorio.
La humedad depende de la actividad de las glndulas sudorparas; las glndulas sebceas
le dan la lubricacin normal. La ansiedad frente al examen mdico puede provocar un aumento
de la sudoracin.
Examen fsico de la piel normal /
47
La edad influye en su textura y turgencia. En el nio pequeo, para evaluar su hidratacin

y la cantidad de tejido subcutneo, el observador debe tomar la piel entre el dedo ndice y el
pulgar. De esta manera se evala su consistencia. La movilidad y el espesor varan de acuerdo
con la regin examinada, el estado de hidratacin, la cantidad de tejido celular subcutneo y
con la edad. En el anciano, la piel se vuelve ms plida por la prdida de fibras elsticas, pierde
turgencia y se toma fra y brillante.
Pelo o cabello. El examen del pelo se realiza por la inspeccin y la palpacin. Debe ser
descrito en cuanto a su longitud, color, brillo, localizacin, textura, fragilidad y la facilidad con
que puede ser arrancado. Su distribucin vara de acuerdo con la edad, el sexo, los hbitos y la
raza. En un examen fsico se debe observar el cuero cabelludo, las axilas, el pubis y los miembros, sin dejar de examinar las cejas y las pestaas, los bigotes y la barba.
Examen fsico de la cabeza y el cuello normales

CABEZA
Crneo. La inspeccin y la palpacin evalan el contorno,
la regularidad y la sensibilidad.
Fonlanela anterior
Fonlanela posterior
Se deben palpar y auscultar las arterias \ \
temporales.
En los recin nacidos, los huesos
\
del crneo estn separados unos de
otros por tejido fibroso, constituyendo
las llamadas suturas. Las zonas donde
las suturas se juntan se denominan
fontanelas (figura 6-1). Las suturas
se palpan como anillos y las fontanelas
como bordes deprimidos. El examen de
las fontanelas debe realizarse con el nio
tranquilo y sin que efecte esfuerzos. En
ocasiones los huesos dei crneo pueden
hallarse cabalgando uno sobre otro, hecho
que se produce por el pasaje a travs del
canal del parto y que desaparece con los das.
Sutura
lambdoldea
Facies. El estudio de la facies permite no

slo reconocer el grado de salud o enfermedad del
paciente, sino tambin el estado de nimo y su
inteligencia.
Es importante en la inspeccin de la facies que no
existan arreglos cosmticos; segn la autora de novelas
AFIGURA 6-1: Fontanelas.
policiales Agatha Christie, la verdad se encuentra por debajo del maquillaje.
Se observan la expresin, el color y la forma.
48
Examen fsico de la cabeza y el cuello nonnal /
49
M~b4~
La exp,r~si6n est en relacin con el tono muscular y con la coloracin de la piel. Existen
variaciones?cfentro de la normalidad, pudiendo observarse miedo, ansiedad, concentracin, etc.
El color de la facies depende de los pigmentos hemticos y melnicosf del estado circulatorio del!.piel y de la cantidad de tejido colgeno. Estos factores pueden variar de acuerdo con la
raza, la edad, la exposicin al sol, la actividad laboral, la emocin, etc.
La forma de la facies depende de la estructura sea y de los tejidos blandos, que tienen
ntima relacin con la raza, la edad, variaciones familiares, sexo, etc. Los nios muy pequeos
pueden presentara una asimetra facial luego de dormir sobre un lado en forma constante, en
posicin supina, lo cual desaparece cuando el beb se vuelve ms activo.
La percusin del hueso parietal con el dedo medio de la mano produce un ruido a vasija
rota. La percusin directa por debajo del hueso cigomtico provoca la contraccin de los msculos faciales (signo de Chvostek). Este signo puede persistir hasta la infanda.
Ojos. El examen de los ojos se efecta mediante la inspeccin, la palpacin y la auscultacin, y utilizando el oftalmoscopio, la linterna, la lmpara de hendidura, etc. (figura 6-2).
El examen del ojo-comienza sacro
con la inspeccin de las cejas,
ubicacin y presencia de pelo.
Posteriormente se observan los
prpados, en cuanto a su forma,
Comete -t--f-!~
simetra y la presencia de
superior
pestaas. Una vez realizada la
inspeccin, con el pulgar de la
mano derecha se desciende el
Meato --t-.....,..-_:-J
prpado inferior izquierdo del
medio
paciente para observar la
conjuntiva bulbar y palpebral.
Se realiza la misma maniobra
con el pulgar izquierdo que baja
al prpado inferior derecho.
Para estudiar la conjuntiva del
prpado superior se debe evertir el
mismo (figura 6-3). Con tal finalidad,
y mientras el paciente mira hacia
abajo, se toma el borde inferior del
prpado superior con los dedos ndice
y pulgar derechos y, con la ayuda de
una torunda, se lo evierte hacia arriba.
La conjuntiva y la crnea son lubricada
por las glndulas lagrimales; las lgrirr
drenan por el conducto lagrimal, cuyo
orificio se puede observar en el extrem1
interno del borde superior del prpado
inferior. Se debe palpar el saco lagrima
evaluar si existe regurgitacin de algr
material hacia el ojo.
El color del iris es variable y depe
factores genticos. La crnea debe ser t
brillante y clara al iluminarla con la lin
debe observar su tamao (10 mm) y su
La esclertica es de color blanco.
La vascularizacin de la conjuntiva vara
50
r,
~ )\
\
/'
p7
63: Maniobra para evertlr ef prpado superfor.

A SeFIGURA
realiza con la ayuda de un hisopo.
(.}~
17'iv/
~ ~"t~
. del individuo. El paciente robusto tendr conjuntiva ms vascu,~~~
~ zad~~'
con 1~ :omplex1n
;;
cond1oones normales es posible encontrar una pequea cantidad de secrecin en]~' rt~'f'ir!"
~' ~0
~ -v
na del borde palpebral.
11
e"'>
Las pupilas deben ser trasparentes; se observar su tamao, ubicacin y si:'ii " 1;1,
globos.o~ula~es ~o~ paralelos en la visin a distancia las crneas, por ello, deben estar ub~1-..::....;..-!R"'
en pos1c1n simetri.ca.
Concluidas la inspeccin y la palpacin, en algunos casos se realiza la ausculacin de los
globos oculares para descartar la presencia de soplos.
El resto de la exploracin del globo ocular se describe junto con el examen neurolgico.
Orificio externo
Odo. Se lo examina mediante la

del conducto
audilivo externo
inspeccin, 1a palpacin y con
procedimientos especiales. Se comienza
con el examen del pabelln auricular u oreja,
cuya forma y tamao varan de acuerdo con
factores genticos y raciales. Habihtalmente la
oreja est insertada formando un ngulo de 30
sobre la .cabeza. Su funcin auditiva no parece
ser ms rmportante que la de sostener anteojos
o llevar aras. Est conformada por el hlix,
el antehlix, el trago y el lbulo (figura 6-4).
El conducto auditivo externo se examina
rectificando la direccin normal del canal mediante
la traccin del pabelln hacia arriba y hacia atrs.
La palpacin de la zona preauricular se realiza con el
dedo ndice, que se apoya hacia adelante,
para palpar el cndilo de la articulacin
temporomandibular,lo cual no debe producir
Apfisis masloidea
dolor. Posteriormente se palpa la regin mastoidea,
A FIGURA 6-4: Anatom!ada la orea.
que en condiciones normales debe ser indolora.
En el tercio externo del conducto auditivo
existen folculos pilosos, glndulas sebceas
y cerumen. En la unin de los tercios
medio y externo el conducto se
estrecha para formar la zona
denominada istmo.
La membrana del tmpano, que
se halla al final del conducto y marca
los lmites del odo medio, se observa
con la ayuda del otoscopio. Para ello,
el pa:ci~nte rota su cabeza hacia el
lado opuesto/ se tracciona el pabelln
hacia arriba, atrs y algo hacia fuera,
y se inserta el otoscopio (figura 6-5).
-~~...,._~
El tmpano es una membrana
oblicua, hundida en su centro
hacia adentro por el malolo,
cuyo proceso corto protruye por
encima del martillo.
Caractersticamente produce, con la
iluminacin, un }:eflejo conocido como
cono de luz. Su color normal es gris
perla y deben ubicarse las partes
Figura 6-5: Maniobras para Insertar el otoscopio. A) tomare! pabeH6n traccionando hacia
Aarriba
anatmicas (figura 6-6).
y atrs. B) maniobrada ublldad en el nio. C) colocac!n del otoscopio en adultos.
Examen fsico de la cabeza y el cuello normal /
51
Cono luminoso
Parstensa
Ombligo
AFJGURA 6-6: Membrana deltlmpano.
Nariz. Su examen comprende la inspeccin de

la nariz, la palpacin y percusin de los sen~s
paranasales,la trasiluminac~n de ~tos, y ~a
menes especiales como la nnoscop1a mediante el espculo nasal y el otoscopio adecuado
con un espculo amplio.
En el examen corriente se observan las caractersticas anatmicas de la nariz, su forma, tamao, coloracin y simetra. El espc~o s~ inserta con la mano izquierda en la narma, fiJando su posicin con el dedo ndice, que se apoya en la fosa nasal observada. Con la misma
mano se observan ambas fosas nasales. La
fuente de luz puede ser el espejo fr~~t~l, una
linterna o una lmpara con luz dmgtda. El
otoscopio, de uso ms prctico, se utiliza con
un espculo corto y amplio ~n su luz. .
Se deben examinar las porcrones supenores e
inferiores de las fosas nasales, observando: 1)
la mucosa {colorybrillo),2) el tabique nasal, y
3) los cometes medio e inferior y el meato medio (figura 6-7).
-~---- Senofronlal
Cavldadcraneat - - - - - - . . . . ,
IT'-
~-----::;:-"""lr-\~"
!J
8
Vest
T'""M""""' _____,. ,.
JA FIGURA 6-7: Anatoma de la nariz.
' - - - - - - - Paladarduro
La palpacin de los senos frontales se efecta presionando a nivel de la zon~ intem~ de l~s
reas supraorbitarias, y la de los senos maxilares haciendo lo propio en la zona mfraorb1trana,
sobre el maxilar superior.
b' t
La trasiluminacin se realiza cuando se sospecha alguna patologa. En un am 1en e oscuro se coloca dentro de la boca una fuente de luz potente cuando se desee observar lo~ sen~
m~xilares, y en el arco supraorbitario cuando el o~jetivo sea examinar los senos front es.
condiciones normales, se observa una suave luz roJiza.
Boca. El examen sico de la boca se efecta mediante la ~pecn ,Y la palpa?n, junto

con maniobras especiales que incluyen la utilizacin de un espeJO retrovisor, un baJalengua Y
una linterna.
b 1 fald
1
El paciente, sentado en forma cmoda con los brazos entrecruzados so re a
a, Y e
52
mdico, en posicin sentada o de pie, con los elementos necesarios para el examen, llega a observar la parte posterior de la lengua, la faringe y la glotis. En ocasiones puede ser til la percusin,
como por ejemplo, la percusin de los dientes en busca de dolor.
El examen de los labios consisten en la evaluacin de su forma, simetra y movilidad. La
forma vara de acuerdo con las caractersticas
familiares y raciales. Es normal un color rosado intenso, sujeto a variaciones, y tambin es
posible observar la presencia de lneas verticales. Se solicita al paciente que abra la boca,
y que extraiga las posibles prtesis que puedan dificultar el examen {figura 6-8).
La humedad se evala asimismo en los labios.
Al abrir la boca, con el bajalengua o con los
dedos del explorador y con la ayuda de una
linterna, se observan las caras internas de labios y mejillas, junto con las encas. En la cara
interna de las mejillas es posible encontrar,
en la mucosa yugal, una linea blanca horizonPilar
tal que representa la lnea de oclusin de los
Amlgdalas
anlerlor
1
dientes. Tambin en esta zona se observan
1
Pilar poslerior
mculas blanco-amarillentas, conocidas como
manchas de Fordyce, que representan glndu.i.FJGURA 68: Analomia de la boca.
las sebceas. El orificio de Stensen u orificio
de salida de la partida, se halla en la mucosa yugal a nivel del segundo molar. La mucosa yugal es
hmeda y de coloracin rosada, y puede estar pigmentada con melanina en sujetos de piel oscura.
En este momento se examinarn las encas, que deben cubrir el proceso alveolar; son de
color rosa y se proyectan a los espacios interdentales como papilas interdentales.
Los dientes deben ser examinados en cuanto a su nmero y forma, efectuando una percusin liviana con el bajalengua o con el espejo, que debe ser indolora. Tambin se observar la
oclusin mandibular; la apertura bucal debe tener una amplitud similar al ancho de tres dedos
del paciente.
Posteriormente se solicita al paciente que eleve
la lengua para observar el conducto de Wharton
(figura 6-9), o conducto de salida de las glndulas
submaxilares. En condiciones normales se encuentra
cierta cantidad de saliva. Luego se le pide que abra
ms la boca para examinar el paladar seo y
blando, las amgdalas y la faringe. En el paladar
seo se observarn la forma y el color, y se ordenar
al paciente que diga "A" para constatar la elevacin
normal del paladar blando. Frecuentemente las
amgdalas se hallan ausentes debido a su extraccin
----- Conduelo submaxilar
quirrgica; estn ubicadas entre los pilares de la
faringe y pueden tener un tamao variable.
AFtGURA 69:Anato~la de la boca. regin sublingual
Luego se solicita al paciente que protruya la
lengua, evaluando tanto su superficie ventral como dorsal, observando su forma, tamao, simetra y movilidad. La mucosa del dorso lingual presenta papilas fungiforme.-filiformes. En la
cara ventral se observa el frenillo con las carnculas sublinguales; las vnulas linguales que no
deben ser prominentes.
Se proceder a palpar la lengua y el piso de la boca para completar el examen de la cavidad
oral. La palpacin debe ser minuciosa, con guante, y evaluar las glndulas sublinguales y la
lengua. Las glndulas submaxilares se pueden palpar en forma bimanual, y en el anciano
como caracterstica normal, pueden estar aumentadas de tamao. Las partidas se localizan por
53
delante de la oreja y normalmente no deben ser palpables. Con la boca abierta, la lengua deprimda por el bajalengua y una buena iluminacin se observa la faringe, que puede presentar un
aspecto ms pulido.
El examen de la naso faringe y la laringofaringe no forma parte de un examen fsico rutinario. Se lo describe en el captulo referido al examen fsico en busca de neoplasias.
CUELLO
El cuello se examina mediante la inspeccin, la palpacin y la auscultacin. Normalmente
se deben identificar los msculos estemocleidomastoideos, escaleno y trapecio, la arteria cartida
y el pulso venoso, y puede palparse la glndula tiroides, y los carh1agos larngeos y traqueales.
De ser posible el paciente debe estar sentado, con la mirada hacia adelante, y se le solicitar que
efecte los movimientos de flexin-extensin, rotacin, flexin lateral y circunduccin del cuello, para evaluar la movilidad cervical. En condiciones normales, y con la boca cerrada, el paciente debe poder tocar con el mentn la cara anterior del trax.
Se observar la simetra del cuello y la presencia de latidos carotdeos y venosos. El pulso
venoso se describe junto con la semiologa cardiovascular, en tanto que el pulso carotdeo ya
fue descrito con los signos vitales.
En el cuello se palparn, asimismo, las cadenas ganglionares, donde no deben hallarse
linfadenopatas. Este examen debe hacerse siguiendo un orden determinado para no olvidar
ningn grupo ganglionar (figura 6-10):
1) preauricular, por delante
del trago;
,
Auncular
2) tonsilares o amigdalinos,
'
posterior
en el ngulo submandibular
3) submaxilares, entre el
ngulo submandibular
y el mentn;
4} occipitales; en la parte
(
Tonstlar
V
\
"
posterior del crneo;
1
o
D(Jp
.
5) retroauriculares, a
1
nivel de la apfisis
mastoides;
6) cervicales superficiales,
siguiendo la superficie
del msculo estemocleidomastoideo, y profundos
por debajo de l;
7) cadena cervical anterior,
en el borde anterior
del trapecio; y
8) supraclaviculares,
entre el esternocleidomastoideo
A FIGURA 610: Cadenas ganglionares del cuello!.
y la clavcula.
P- \
o_. ',,~gkr~'. C:
Para palpar la glndula tiroides, el paciente estar sentado, con la cabeza ligeramente exten-
di~a,. Yel explorador enfrentado a l. Con los pulpejos de ambos pulgares por debajo del cartlago
cn~01des se b~sca el istmo, y para facilitar esta maniobra se solicita al paciente que trague a a 0
sahva. Posteno;mente, h~ciendo.flexionar la cabeza hacia ellado palpado para flexionar el ~s
culo e~temocleidom~st01deo, se Identifica el lbulo tiroideo, mientras los dedos ndice y medio
compnmen por detras del msculo estemocleidomastoideo.
El dedo pulgar de la otra mano empuja la
~
trquea hacia el lado palpado (figura 6-11).
Para palpar el otro lbulo se realizan idnticas
maniobras en sentido inverso.
La glndula tiroides tambin puede ser
palpada desde atrs (figura 6-12) del paciente.
El explorador, ubicado a espaldas del paciente.
con lo~ dedos pulgares apoyados en la parte postenor del cuello, identifica con los pulpejos
de los dedos ndice y mayor el cartlago
cricoides y por debajo de l el istmo tiroideo.
Se solicita al paciente que trague y se
movilizan los dedos ligeramente a los
A
lados para palpar los lbulos, pidindole
.tiiFIGURA 6-11: Palpacin da la glndula llroides desde adelanle.
nuevamente que trague. Luego se le hace
flexionar el cuello ligeramente hacia delante )
a la derecha, desplazando el cartlago tiroidee
la derecha con los dedos de la mano izquierd;
Palpando con la mano derecha, se coloca el
pulgar profundamente y por detrs del
esternocleidomastoideo y los dedos ndice
y mayor enfrente de l. Se solicita al
paciente que trague. Para palpar el
lado opuesto se realiza el
procedimiento inverso.
La glndula tiroides debe ser
auscultada para constatar la ausencia
~GURA 612: Palpacin de la glndula tiroides desde atrs.
de soplos. Tambin, Y con el mismo
objetivo, deben auscultarse las
arterias cartidas.
Se deben identificar la trquea y los cartlagos tiroides y cricoides, constatando que se

hallen en la lnea media. Posteriormente se palpar la glndula tiroides, en la cual se describirn la forma, tamao, simetra, lmites, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad con la
deglucin; es conveniente darle al paciente un vaso de agua y que trague para evaluar la movilidad. Frecuentemente, y en condiciones normales, la glndula tiroides no es palpable; el istmo
puede ser identificado como una banda trasversal situada por debajo del cartlago cricoides.
54
55
ubicar determinadas reas: a) la lnea medioestemal es una lnea vertical que pasa por la
del esternn; b) la lnea hemiclavicular tambin es vertical y se traza a partir del punto
medio de la clavcula; e) la lnea axilar posterior se ubica paralela a la pared posterior de la axila
e) entre ambas lneas axilares, en un punto equidistante entre una y otra, se encuentra la lnea
axilar media; y f) la lnea vertebral coincide con la apfisis espinosas.
rmta~
l.lllea vertebral
Borda escapular
medio
Uneaaxlfar
posJorlor
7
Examen fsico del trax normal
A FIGURA 71: Reparosanatmlcosdel!rax.

TORAX
Incluye el examen de la piel, de las estructuras osteomusculares, de las mamas, del aparato respiratorio y del aparato cardiovasc'L.uar.
. .
.
.
Para examinar el trax el paciente se coloca en pos1an sentada, frente al mdico, respl.
rando tranquilamente y con una iluminacin adecuada.
El examen se realiza mediante la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultaan.
Dicho examen comienza con la inspeccin de la piel, en la cara anterior y dorsal del trax, y con
la palpacin de las estructuras osteoarticulares del trax, y c?n la .percu~in de ~a col~a
torcica. Posteriormente se efecta el examen del aparato resprratono mediante la mspecaon,
la palpacin, la percusin y la auscultacin. Luego se comienza con el examen mamario en la
posicin sentada (ver captulo 9). Se coloca al paciente en decbito dorsal a 45 para completar
el examen mamario y para efectuar el examen cardiovascular {ver captulo 8).
APARATO RESPIRATORIO
El examen del aparato respiratorio incluye la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultan. La radiografa de trax, de frente y perfil_, debe formar parte del examen completo del trax.
Inspeccin
. .
En la inspeccin se deben tener en cuenta las estructuras anatom1cas subyacentes. Para

ello es til conocer los reparos anatmicos, a saber: a) el ngulo de Louis o ngulo de uni~ ~el
manubrio estema! con el esternn, que coincide con el segundo cartlago costal y que se util1za
como punto de referencia para contar los arcos costales y espacios U:tercosta~es; b) las dav~~
las; e) los omplatos, cuyo lmite inferior se halla a nivel de la sptima costilla; d) la apfisis
prominente de la sptima vrtebra cervical; y e) el ngulo epigstrico, con el vrtice formado
por la apfisis xifoides y los lados por-los ltimos cartlagos costales.
.
Tambin se deben conocer ciertas lneas imaginarias (.figura 7-1) que ayudan a limitar o
56
. Es importante conocer la representacin de los lbulos y de la segmentacin bronco-pulmonar

en las paredes del trax. El pulmn derecho es ms grande y est dividido en tres lbulos: superior,
medio e nferior. El pulmn izquierdo es ms pequeo, por el espacio que ocupa el corazn, y tiene
dos lbulos: superior e inferior. Cada lbulo est cubierto por la pleura visceral, conformando de
esta forma las cisuras. El pulmn derecho posee una cisura mayor y una cisura menor. La cisura
mayor separa al lbulo superior del inferior y, ms hacia adelante, al medio del inferior. Tiene una
direccin de arriba abajo y de atrs adelante, a partir de la quinta vrtebra dorsal hasta el ngulo
costofrnico. La cisura menor separa al lbulo superior del lbulo medio; parte de la quinta costilla
a nivel de la lnea axilar media y llega hasta la cuarta costilla en la extremidad anterior. En el pulmn
izquierdo la cisura mayor separa al lbulo superior del lbulo inferior, y se dirige de arriba abajo y
de atrs adelante. Por lo tanto, en el lado derecho el examen de la pared anterior del trax permite
evaluar el lbulo medio y el lbulo superior. En el lado izquierdo, por delante se examina el lbulo
superior y por detrs el lbulo inferior. El lmite inferior de los pulmones se halla por detrs a nivel
del dcimo arco costal, llegando en inspiracin hasta la duodcima costilla. Esto, junto con un esquema de la anatoma pulmonar segmentaria, se observa en la figura 7-2.
La inspeccin debe comenzar evaluando la frecuencia respiratoria, el ritmo, la simetra
torcica, la expansin respiratoria y la relacin inspiracin/ espiracin auscultada, que en condiciones normales es de 2:1. Esta misma relacin, en la inspeccin, normalmente es de 1:2.
Palpacin
La palpacin del aparato respiratorio incluye la palpacin de la expansin respiratoria y
del frmito vocal.
Expansin respiratoria. Esta maniobra se realiza para comprobar los cambios de volumen que ocurren en los pulmones con la inspiracin y la espiracin. Con los dedos pulgares a
nivel de la dcima vrtebra dorsal y con el resto de la mano apoyada de plano sobre la parrilla
costal, se observa la apertura del ngulo as formado que ocurre con los movimientos respiratorios y la simetra de este movimiento (figura 7-3). Este maniobra tambin se puede realizar por
delante con los pulgares en el ngulo epigstrico.
Examen fsico del trax nomzal /
57
A~GURA 72A: Anterior.
JA FIGURA72D:Derecha
Figura 7-2. A-D. Anatoma pulmonar segmentaria. En las radlogratras se han delineado los segmentos
broncopulmonaras tal como se proyectan sobre la superficie del pulmn y, en consecuencia, sobra la
pared torcica, donde los hallazgos fislcos podrn ser referidos por separado a su localizacin respectiva. Las lineas no representan necesariamente la proyeccin radiogrficas de la totalidad de cada segmento. Todas las proyecciones sobre la pared exterior del trax estn dibujadas de manera que corres
pendan con la posicin en que es tomada la radiografa. Las lineas llenas representan las cisuras
lnterlobulares; las punteadas, los planos segmentarlos. La nomenclatura broncopulmonar segmentarla
depende de la anatoma y de la nomenclatura de los bronquios correspondientes. (Tomada de Judge y
Zuidema: El examen clnico. El Ateneo. Buenos Aires, 19).
PULMON DERECHO
PULMON IZQUIERDO
Lbulo superior
Lbulo superior
1.
2.
*2'.
3.
3.
Segmento apical
Segmento posterior
Subsegmento axilar
Segmento anterior
Subsegmento axilar
Divisin Superior
***12. Segmento apical-posterlor
3. Segmento anterior
Divisin Inferior (lingular)
4. Segmento lingular superior
5. Segmento Ungular Inferior
Lbulo medio
4. Segmento lateral
5. Segmento medio
Lbulo inferior
Lbulo inferior
6.
***7.
8.
9.
10.
Segmento superior
Segmento basal medio
Segmento basal anterior
Segmento basal lateral
Segmento basal posterior
6.
***78.
9.
10.
Segmento superior
Segmento basal anteromedio
Segmento basal lateral
Segmento basal posterior
.. Estas subdivisiones axilares son Incluidas como tales debido a la frecuencia con que se afectan en conjunto,
independientemente del resto de sus respectivos segmentos.
El segmento basal medio no tiene representacin en la superficie del pulmn por debajo de la pared torcica.
_A. FIGURA 72 C: Izquierda.
58
Los segmentos apical-posterlor y basal anteromedio del pulmn izquierdo son considerados segmentos con
subdivisin subsegmentarla, porque cada uno de ellos recibe un t:nlco bronquio segmentarlo. En algunas clasificaciones se menciona al segmento posterior como 3, al segmento anterior como 2.
Examen fsico del trax normal /
59
Frmito vocal. Las vibraciones producidas por la articulacin de la palabra son trasmitidas a la pared torcica
por el tejido broncopulmonar. Se las percibe a nivel de la
pared del trax como una vibracin palpable o frmito. Se
debe evaluar su presencia, y compararlas en ambos campos
pulmonares; normalmente son ms intensas en la pared anterior del trax, donde los bronquios estn relativamente ms
lejos de la pared. Aumentan con la gravedad de la voz y con
la mayor intensidad de sta. Tambin se utilizan para evaluar los lmites pulmonares nferiores.
Esta maniobra se efecta con la superficie palmar de
los dedos que se apoyan suavemente sobre la pared posterior del trax, siguiendo una lnea imaginaria interescapulovertebral que se aleja de la columna vertebral por debajo
de las escpulas.
Cada vez que se apoyan los dedos sobre esta lnea el paciente deber decir "treinta y tres". Una vez palpadas ambas
lneas, se llevar a cabo la palpacin comparativa. En la pared anterior del torx se realiza la misma maniobra, siguiendo las lneas hemiclaviculares. En condiciones normales, el
frmito vocal estar ausente o disminuido en el rea cardaca.
Las vibraciones vocales sern ms intensas cerca de los bronquios fuente y ms dbiles en las reas perifricas.
Para evaluar los lmites pulmonares inferiores se utiliza el borde cubital de la mano, hasta hallar el punto donde
desaparecen las vibraciones vocales (figura 7-4).
Percusin
AAGURA 7-3: Expansin de bases. Ala
Izquierda, por delrs;a la derecha, por delante.
del Umlle pulmonar

A FIGURA 7-4: Demarcacin
infeor.
60
La percusin del torx produce sonidos audibles y vibraciones palpables que permiten diferenciar los parnquimas con aires, lquidos o slidos. Sirve para comprobar la
existencia de la sonoridad pulmonar normal y compararla
con la del lado opuesto, y para determinar el nivel de las
bases pulmonares y la excursin de stas.
Esta maniobra se realiza de arriba abajo siguiendo la
lnea interescapulovertebral, espacio intercostal por espacio,
colocando el dedo plexmetro paralelo al arco costal, hasta
sobrepasar los omplatos, donde paulatinamente se aleja de
la columna. Se percuten ambos campos pulmonares, y luego se realiza la percusin comparativa. Debe obtenerse un
sonido sonoro;
Al llegar el lmite inferior de los pulmones, se observar el cambio de la sonoridad normal al sonido mate del
ruafragma.
Para evaluar la excursin de las bases se solicita al paciente que realice una inspiracin profunda percutiendo hasta el lmite nferior de la sonoridad. Se observar una sonoridad normal durante la inspiracin y-matidez durante la espiracin. La sonoridad o la excursin pulmonar llegan habitualmente hasta la altura de la duodcima vrtebra dorsal.
En la pared anterior se percute siguiendo la lnea hemiclavicular. En el hemitrax siguiendo la lnea hemiclavicular. En
el hemitrax izquierdo se hallar la submatidez cardaca, mientras que del lado derecho se debe
encontrar la sonoridad pulmonar, luego la submatidez producida por el pulmn y el hi'gado, y
ms hacia abajo la matidez heptica.
Auscultacin
La auscultacin respiratoria puede ser directa o indirecta. La auscultacin directa se realiza aplicando la oreja del explorador sobre la pared toracica, con la ayuda de un pao, evitando
que sea de nailon para que no se produzcan ruidos agregados. La auscultacin indirecta se
lleva a cabo con el estetoscopio.
El paciente debe estar en posicin sentada, con los brazos cruzados hacia delante para
s?parar los omplatos y luego debe levantar los brazos para poder auscultar las axilas; postenormente se auscultar la pared anterior del trax. En caso de existir mamas voluminosas se
pedir a la paciente que las levante. No se debe auscultar sobre la ropa de nailon por los ruidos
agregados que sta genera. Otras causas de ruidos agregados son el vello y los temblores.
El estetoscopio debe ser aplicado firmemente sobre la pared torcica. En caso de utilizarse
la campana~ puede aplicarse con ms presin para que la piel del paciente se convierta en membrana. El explorador debe tener cuidado de no respirar sobre la tubera del estetoscopio para no
generar ~ti dos agregados. Se instruir al paciente para que respire con la boca abierta, con ms
profundidad y con mayor frecuencia. A medida que se realiza el acto ausculta torio se le indicar si es necesario que lo haga ms profundamente, o con mayor o menor rapidez que tosa, que
diga letras como "i" y tambin palabras como "treinta y tres".
El estetoscopio debe seguir una lnea de auscultacin en ambos hemitrax, primero en un

lado, despus del otro y luego en forma comparativa, cubriendo todos los segmentos
broncopt.tlmonares.
Si a ttn principiante que sale de un concierto se le solicita que describa las caractersticas
sonoras del piano, es probable que no le haya prestado atencin. Al volver a escuchar el concier~o, su atencin se dirigir exclusivamente al sonido del piano tratando de anular al resto de
lo~ mstrumentos. Este esfuerzo de concentracin para separar los fenmenos auscultatoros
ex1g~ una metodologa que debe ser aprendida. En la auscultacin pulmonar, por tanto, se
segmrn los siguientes pasos:
1. Detectar el sonido respiratorio
2. Evaluar la inspiracin
3. Evaluar la espiracin
4. Evaluar la relacin inspiracin/ espiracin
5. Investigar la presencia de ruidos agregados
6. Hacer toser al paciente
7. Auscultar la voz
Acstica. Los ruidos pulmonares son producidos por fluctuaciones rpidas de la presin
del gas o por oscilaciones de los tejidoa,slidos; pueden atenuarse o ser filtrados al ser h-asmitidos al estetoscopio.
Patrones de flujo. El gas que recorre un tubo fluye en forma laminar. No existen cambios bruscos de oscilaciones en la presin capaces de generar ondas sonoras. El flujo
gaseoso en los bronquios terminales y alvolos es silencioso.,
Sin embargo, por encima de una velocidad de flujo crtica laslfueas de corrientes se rompen, y peql.leas parcelas de gas comienzan a movilizarse en forma cruzada y en contra de la
direccin del flujo (fluj~_ turbulento) producindose fluctuaciones en la presin del gas, y originando de esta forma rmdos que varan entre 200 y 2000 hertz. Por analoga con el espectro de la
luz blanca, se los llama ruidos blancos.
El ~unto crtico de velocidad depende de la inercia y de fuerzas viscosas, que se expresa
por el numero de Reynolds, calculado de acuerdo con la siguiente frmula:
Examen fsico del trax normal/
61
Velocidad de flujo x dimetro del

tubo de gas
N9 de Reynolds=
Viscosidad del gas
En el rbol bronquial, depende adems de los obstculos al flujo y de los cambios abruptos en la direccin de ste. En trquea y los grandes bronquios el flujo es turbulento, y laminar
en los bronquios perifricos donde el nmero de Reynolds es menor de uno. Entre ambas zonas
(bronquios segmentarlos-bronquios de quinta generacin) el flujo est cortado por vrtices.
Vrtices. Cuando una corriente de gas pasa desde una hendidura u orificio circular a un
conducto de mayor tamao o que cambia de direccin, se oiginan fuerzas en el lmite del chorro
del gas y el fluido circundante. Estas fuerzas tienen sentido circular y se mueven a distintas velocidades. Son los llamados vrtices y se originan cuando el nmero de Reynolds llega a un valor
crtico. Por encima de este nmero, la aparicin de vrtices depende slo de la velocidad del gas.
Aspectos tcnicos. El estetoscopio ser eficiente si trasmite bien sonidos de alta y baja
frecuencia. Los sonidos pulmonares tienen una amplia gama de frecuencias. Los ruidos agregados son bajos; en cambio, los sonidos respiratorios estn cerca del umbral del odo y pueden
pasar inadvertidos en un ambiente ruidoso si el estetoscopio no es apropiado.
Mediciones. Es posible medir la intensidad de las ondas sonoras para valorar intensidad y
frecuencia. Bsicamente, el dispositivo consiste en un micrfono, un grabador y un osciloscopio,
conectados a la boca. Las mediciones sobre la pared son ms dificultosas, ya que estos sonidos
son dbiles y propensos a modificarse por depresin sobre el micrfono y la piel. Existen grabadores de luz ultravioleta que quiz sean de ms utilidad en investigacin.
Intensidad. Debido a la gran variacin de amplitudes entre los sonidos dbiles e intensos se
los compara en escala logartmica. Lc;t unidad es el decibel. Dentro de ciertos lmites la correlacin entre el flujo areo y la amplitud de los sonidos es lineal.
Trasmisin. La trasmisin del sonido a travs del trax se mide comparando la intensidad
del sonido de la voz en la boca y en la pared torcica, que se registran simultneamente, y con
un grabador estreo se integran en un amplificador operacional en forma anloga o digital,
comparando la prdida de energa entre ambos.
El murmullo :esi~ul~~ o sonido re~pi~atorio es un sonido de tono bajo, suave y musical,

que se auscult~ en msprraaon. En la esprraan ocupa el primer tercio del momento espiratorio.
Se ausculta a ruvel de la pared torcica, sobre todo en la pared posterior. La onomatopeya es la
letra V.
L~ fuente del. sonido bronquial y del murmullo vesicular se halla a nivel de los grandes
bronqwos Yno a ruvel de los bronquiolos respiratorios y alvolos, como se pensaba en el siglo
XIX.
Se correl~ciona ~on el ~ujo areo, o sea con la ventilacin pulmonar. Como se comprende,
puede haber diferencias regwnales. En las bases es ms intenso al final de la inspiracin y en
'
los pices se har ms dbil a medida que trascurre la inspiracin.
Auscultacin de la voz. La voz tiene fundamentalmente sonidos de baja frecuencia, de
150Hz en el hombre y 230Hz en la mujer. Cada vocal tiene un par de frecuencias parciales que
.pueden a~canzar 400-2400 Hz. Estos tonos parciales, llamados formantes, tienen una frecuencia
U::depend1ente del tono fundamental que es la misma para el hombre y la mujer. Cuando se
p1erden los f~rmante~ en la trasmisin, el habla se toma incomprensible.
Los sorudos baos, de hasta 200 Hz, son bien trasmitidos. Por ello, la mayora de los
~o:ma~t:s vocales se pierden y el habla se escucha en la pared como un murmullo 0 sonido
mmtehg1ble. La voz auscultada a nivel de la trquea es entendible.
Sonido o ruido bronquial. Murmullo vesicular (sonido respiratorio). Estos sonidos o

ruidos son producidos por los movimientos respiratorios. Tienen una amplitud variable que
oscila entre los 200 y 2000 Hz.
Existen importantes diferencias entre los sonidos escuchados en la boca y los escuchados
en la pared torcica. La respiracin normal es apenas audible en la boca abierta y se escucha
como un susurro, que se conoce como sonido blanco. Es un flujo turbulento y est compuesto
por una gran variedad de frecuencias.
El sonido bronquial y el murmullo vesicular se originan en el flujo turbulento del rbol
respiratorio, desde la boca hasta los bronquios segmentarlos, con la posible contribucin de
vrtices de alguna zona ms perifrica. El sonido viaja bien en el gas con un flujo turbulento de
la tubera area desde la trquea hasta los bronquios segmentarlos. Los pequeos bronquios
ofrecen resistencia a las oscilaciones del gas en las frecuencias acsticas. Por lo tanto, ms all
de los bronquios segmentarlos el sonido respiratorio viaja por el parnquima pulmonar. La
intensidad del fenmeno ausculta torio escuchado en la pared depender de la distancia entre la
fuente de sonido y la pared. En su trasmisin hasta la pared el sonido sufre atenuaciones y
fi.ltraciones por parte del tejido pulmonar. A nivel de la boca se oyen frecuencias de 200-2000
Hz; a nivel de la pared torcica, por encima de 200 Hz se van atenuando.
El sonido bronquial o ruido laringotraqueal es un sonido de tono alto, inspiratorio y
espiratorio. Pnomatopyicamente como la letra G. Se ausculta en la trquea y en los bronquios
fuente.
62
Examen fsico del trax normal /
63
n
8
Examen fsico del aparato cardiovascular normal
Juan C. Linares Casas - Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle
El examen del aparato cardiovascular comprende el examen del pulso venoso yugular,
del pulso arterial, de la tensin arterial y el examen cardaco efectuado a travs de la pared
anterior del trax. Para comprender en su totalidad el
Laboratorio
aparato cardiovascular se debe tener en
cuenta que este sistema est conformado
por cmaras y tuberas, que guardan
diferentes presiones. Estas diferencias
de presin generan un movimiento de
quidos en las tuberas y en las cmaras.
En distintas regiones del cuerpo se
pueden detectar movimientos y ruidos
que ayudan al mdico a ubicarse en los
diferentes momentos del ciclo cardaco.
Es conveniente que el estudioso de esta
metodologa conozca en detalle la
fisiologa del aparato cardiovascular,
tanto en su parte mecnica como elctrica,
para interpretar los hallazgos del examen
fsico. Es por ello que ser de suma utilidad
conocer en forma aislada y combinada los
diferentes registros grficos del pulso venoso,
el pulso arterial, el impulso ventricular izquierdo,
el electrocardiograma y el fonocardiograma. En
A
t 1 ul
t 1 1 ul
tr' ul
&FIGURA 81: Los "cinco dedos de Harvev.
conJun o, e p so ar ena , e 1mp so ven 1c ar
izquierdo (M) y los ruidos cardacos registran las actividades de las cavidades izquierdas. El
pulso venoso es ~1 parmetro hemodinmic.o de las cavidades derechas. Los hallazgos del examen del aparato cardiovascular tienen un alto ndice de correlacin con los hallazgos efectuados en la necropsia del paciente. El examen del aparato cardiovascular se efecta empleando la
metodologa que sugere Proctor W. Harvey, de "los cinco dedos": interrogatorio, examen fsico, laboratorio, radiologa y estudios complementarios (figura 8-1).
64
PULSO VENOSO
El pulso ve~oso, p~so venoso cervical o pulso venoso yugular, es una onda de volumen que
se observa en la mspecc1n de la vena yugular interna y externa en ella do derecho del cuello. Es
tm elemento clnico de gran valor, que expresa la dinmica del retomo venoso al corazn derecho.
Las ondas del pulso venoso reflejan los cambios de volumen de la aurcula derecha en cada momento del ciclo cardaco. La presin venosa indica la presin auricular derecha. Estos datos permiten obtener una informacin valiosa sobre el llenado del ventrculo derecho.
Tcnica del examen. La onda pulstil debe ser buscada en la zona de insercin clavicular
del msculo esternocleidomastoideo, que es
donde se encuentra la vena yugular interna,
'-....,
o bien directamente en la vena yugular
~
externa. Esta ltima puede pasar
/)
inadvertida en casos de hipertensin
venosa. Por ello, para medir la presin
venosa, se debe tomar siempre como
-)
referencia el extremo OSCilante del
Seno carotrdeo
pulso venoso de la yugular interna
derecha (figura 8-2).
El paciente debe ubicarse en
decbito dorsal con la cabecera de la
cama elevada a 45. En esta posicin,
el extremo oscilante de la vena yugular
se encuentra inmediatamente por encima
de la clavcula. Al reclinarse el paciente el
nivel ascender a lo largo del cuello
hasta esconderse en el ngulo
mandibular. En la posicin erguida,
en cambio, el pulso desaparecer por
detrs de la clavcula.
Si bien lo ideal es trabajar con una
!RGURA 82: Pulso venoso yugular. Anatomfa normal.
cama con cabecera mvil, ello no siempre es
posible. Si se utiliza una almohada para inclinar al enfermo, la misma debe incluir los hombros;
de lo contrario, al flexionar el cuello se puede dificultar la observacin.
El mdico deber_ ubicarse a la derecha del paciente y contar con una luz tangencial que
fav~rezca la pr~~u~crn de so~bras. tem;1es, que facilitarn la visin de la onda pulstil. El
pacrente debe dingr la cara hacra la 1ZqtUerda, en tanto que el mdico, con su mano derecha,
debe buscar un latido arterial prximo a fin de utilizarlo como referencia en el ciclo cardaco.
Este latido puede ser el de la cartida izquierda o el impulso ventricular izquierdo.
El pulso venoso debe ser evaluado del lado derecho del cuello, puesto que en un 25% de
personas normales se puede observar una ingurgitacin yugular del lado izquierdo por la presencia de la arteria innominada que comprime la vena yugular.
Caractersticas del pulso venoso. Hay elementos que definen claramente el pulso venoso,
que fueron estudiados por T. Lewis y P. Wood:
a) el pulso venoso es suave, difuso y ondulante, como la marea;
b) pue.sto que se trata de una onda de volumen, se ve pero no se palpa;
e) el ruvel de la onda vara con la respiracin, siguiendo en forma pasiva las modificaciones de la presin intratorcica. Desciende en la inspiracin y sube en la ~spiracin:
d) el nivel del pulso vara con los cambios de postura siguiendo la influencia de la
gravedad, y por tanto es ms alto en la posicin horizontal que en la vertical;
e) si se comprimen las venas yugulares en la base del cuello desaparecer el pulso
venoso y se ingurgitarn las venas yugulares;
Examen fsico del aparato cardiovascular normal /
65
f) la compresin abdominal normalmente eleva la presin venosa yugular, a veces

por aumentar la presin venosa de llenado y otras veces porque modifica la presin intratorcica; esto es momentneo.
g) la caracterstica ms llamativa del pulso venoso es su configuracin.
Configuracin del pulso venoso. Por cada ciclo cardaco el pulso venoso consta de dos
ondas con cuatro crestas (a, e, v y /1) y dos senos (x e y} (figura 8-3).
Por. tant.o, y a d.iferencia del latido arterial, el pulso venoso se caracteriza por el clsico
colapso s1sthco, debtdo a que la onda dominanfe normal es el seno x. Para ubicarlo en el tiempo se puede tomar como referencia el prmer ruido o, mejor an, el pulso carotdeo, que coincide exactamente con el ~e~o x descendente (figura 8-4). La cresta a, por su parte, es presistlica;
la cresta v ocurre en la ltima parte de la sstole, y el seno y es evidentemente diastlico. Todas
estas ondas son claramente distinguibles en casos de frecuencia ventricular lenta. Las diferencias entre pulso venoso y pulso carotdeo se observan en la tabla 8-1.
Tabla 8-1. Diferencias entre pulso venoso y pulso carotdeo
XV
v-y
Pulso venoso
Pulso carotdeo
Se ve y no se palpa
La onda a est antes del primer ruido
Difuso y ondulante
Cuatro ondas positivas y dos negativas
Cambia de nivel con la posicin
Desaparece por la presin
Desciende en la inspiracin
Reflujo hepatoyugular (patolgico}
Se ve y se palpa
Onda pulstil despus del primer ruido
Vigoroso
Una onda positiva
No cambia de nivel con la posicin
No desaparece por la presin
No desciende en la Inspiracin
No hay reflujo hepatoyugular
Presin venosa. Constituye el otro captulo del

examen del pulso yugular. La altura del pulso venoso se correlaciona con la presin venosa central. La
distancia vertical entre el tope oscilante de la vena yugular interna y el ngulo estema! de Louis mide la
presin venosa central (P.V.C.) en centmetros de sangre, similares a centmetros de agua, debido a que la
densidad de la sangre es de 1,056. Lewis eligi el ngulo estema! porque gt.tarda una relacin fija con la
aurcula derecha, unos 5 cm por encima de su centro
geomtrico, tanto en posicin erguida como en decbito. La presin venosa yugular normal oscila entre
+3 y -7 cm con referencia al ngulo de Louis y con el
paciente en posicin horizontal (Zarco) (figura 8-5).
Cuando se estima la presin venosa central es preciso
sealar la posicin del paciente, pues la gravedad
modifica levemente la presin venosa, que es mxima en decbito y mnima en la vertical.
ECG
FCG
FIGURA 8-3: Morfologla de la onda del pulso venoso yugular.
La cresta a (u onda a) (auricular) se debe a la contraccin auricular; es, pues, presistlica, y

precede al latido carotdeo. El seno x es la onda dominante del pulso venoso; se produce casi con
certeza por la relajacin de la aurcula (distole auricular), expresando as la disminucin de la
presin auricular durante la fase expulsiva de la sstole ventricular, y es la r!S?onsable del clsico
colapso sistlico del pulso venoso. Cabe sealar que algunos autores consideran que el seno x se
origina por el desplazamiento sistlico del plano tricuspdeo hacia la punta. La cresta e (carotdea),
que interrumpe a menudo al seno x descendente, fue atribuida por Mackenzie al efecto contiguo
del pulso carotdeo. Se produce durante la fase de expulsin de la sstole ventricular.
La cresta v (ventricular) .corresponde al llenado de la aurcula derecha y se cree que se
-
debe al aumento de presin intraauricular consecutivo al abombamiento de la vlvula
tricuspdea. Comienza al final de la fase de expulsin. Su trazo ascendente se debe a la acumulacin progresiva de sangre en la aurcula y las venas cavas, mientras permanece cerrada la
vlvula tricspide. Su vrtice corresponde a la apertura de sta, o sea, al vaciado venoso.
El seno y descendente es la vertiente descendente de la onda v, como el seno x lo es de la
onda a, y expresa por tanto la fase del llenado ventricular rpido. Es, pues, un seno diastlico (x
es sistlico), poco marcado, porque en condiciones normales el desnivel tensional o gradiente
auriculoventricular derecho es pequeo y las presiones se igualan rpidamente.
La cresta h es pequea y de escaso valor clnico. Se presenta si la frecuencia cardaca es
baja. En condiciones normales no es visible, pero s registrable al final del seno y.
66
CA
A\P
PAD
PVO
EXAMEN CARDIACO
Inspeccin y palpacin del precordio

La inspeccin y la palpacin del precordio han
sido profundamente estudiadas y perfeccionadas en los
ltimos aos; proporcionan datos de notable utilidad
y exactitud. Estas maniobras presuponen conocer la
localizacin de las estructuras cardacas y vasculares
YGMA
23 4
1
6 7
...... FIGURA 8-4: Correlacin de los periodos del ciclo cardiaco en los diferentes registros exter
nos e in Ira cardiacos. ~CG, eleclrocardiograma; FCG, fonocardlagrama; PA, prasin arllca;
PAI, presin aurlcula IZquierda; PVI, presin ventriculo Izquierdo: CA, carolidograma; PUD,
presin ventriculo derecho; YGMA, yugulograma; PAD, presin auricula derecha.
Examen fsico del aparato cardiovascular nonnal /
67
Los latidos precordiales son en general ms

perceptibles a la inspeccin y la palpacin en los
nios y adolescentes, as como en las personas de
trax delgado.
FIGURA 8-7: Al Iniciar la bsqueda del impulso ventricular zqurerdo

(lVI), se cornlenza con la mano da plano sobre el precon:lio, con las
exrremldadesdlstalesdelaslalangesenlazonadeiiVL
AIGURA 85: Medicin de la presin venosa central a 45v Qzquierda) y con el individuo sentado (derecha).
que se hallan por detrs de la pared torcica. El ventrculo derecho se encuentra .en los ~spados
intercostales izquierdos cuarto y quinto, mientras que su infundb_ulo y la arten~ pulmonar se
proyectan en el tercero y segundo espacios intercostales izquierdos, Junto al estemon. La aurcula
derecha, en su reborde derecho, se encuentra en la porcin inferior del borde estema! derecho,
en tanto que la aurcula izquierda est por detrs del ventrculo derecho y slo sobresale la
orejuela a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo. La raz artica se proyecta a la derecha
.
del esternn, a la altura del segundo espacio.
El examen clnico debe llevarse a cabo con el paciente en decbito dorsal con la cabeza
levemente levantada o, mejor an, con el tronco inclinado a 30 o 45 de la horizontal, y despus
en decbito lateral izquierdo (figura 8-6). Es recomendable el uso de una lmpara de mano para
86: En la mayor parte del examen llslco, el paciente debe estar a45~ con las extremidades superiores descansando a ambos lados
~URA
vez, cuando
(A}. Cuando se busca la amplificacin de sonidos pulmonares el Individuo debe hallarse sentado. y_con llexln de_l tronco (B).
y
As~
se desea magnificar ellal!do del Impulso ventricular Izquierdo, al paciente sera colocado en decub1to lateral izqUierdo (C). Los rUidos tercero V
cuarto se detecten mejor de esta manera.
proyectar una luz tangencial sobre las diversa~ regiones tor~ci~as y cervicales. De este ~odo se
harn ms evidentes las elevaciones y retraccrones de las distintas zonas que se exarrunan. El
mdico debe situarse a la derecha del paciente. Realizar la palpacin colocando s~ mano d~re
cha sobre el precordio, abarcando primero la regin apexiana, luego el mesocard10 y la_ r~g1n
esternal baja, y por ltimo la base a ambos lados del esternn, tomando la mano del medtco la
forma del corazn (figura 8-7).
68
Areas. Para la inspeccin y palpacin se deben

evaluar las siguientes zonas: a) apical o del choque de
la punta del corazn; b) ventricular derecha o rea
tricuspdea; e) pulmonar o paraestemal izquierda, a
nivel del segundo espado intercostal; d) artica o
paraesternal derecha, a nivel del segundo espado
intercostal; e) epigstrica; f) esternoclavicular derecha
e izquierda. A estas regiones se debe agregar la zona
situada a la derecha del latido apexiano, hasta el es
ternn y el apndice xifoides.
Area apical. En el rea apical se palpa el impulso ventricular izquierdo, que es habitualmente el movimiento precordial ms
notable. Tambin se lo conoce con el nombre de choque de la punta, latido
apexiano o punto de mxima intensidad. No debe confundirse como el punto de
mxima intensidad (P.M.!.) precordial, ya que, si bien en los sujetos sanos y en
muchos enfermos ambos coinciden, en algunos pacientes cardipatas pueden
ser diferentes. En muchos pacientes con crecimiento ventricular derecho o
biventricular el P.M.I. corresponde en realidad al latido del ventrculo derecho.
El impulso ventricular izquierdo se palpa y a veces se observa en las personas normales a

nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, y excepcionalmente en el tercero, cuarto o sexto
espacios intercostales izquierdos, sobre o por dentro de la lnea medioclavicular. Constituye
una elevacin sistlica de 1 a 2 cm de dimetro y de 0,5 a 1 mm de amplitud.
En realidad no es palpable en todas las personas. SegnNichaus y Wright, slo se
lo encuentra en la cuarta parte de los sujetos sanos de diez
a ochenta aos; es ms comn
percibirlo en los jvenes de
dieza veinte aos (55%) y raro en los mayores de cuarenta aos (15%). Tambin es
ms palpable en sujetos delgados y en las mujeres que en
los obesos y en los hombres.
En general puede afirmarse
que un latido apexiano visible o fcilmente palpable en
decbito dorsal, en adultos
mayores de treinta aos, debe
despertar la sospecha de, ~a
condicin patolgica.
FIGURA S.S:Con el paciente en supinacin, el Impulso ventricular Izquierdo se localiza por dentro de fa linea hemlclavlcular
(A y B), crilerlo ste que es vAlido para sacar conclusiones sobre el tamao del ventriculo Izquierdo. Cuando no es
palpable en esra posicin se puede poner en evidencia en decbito lateral Izquierdo (C). En esta posicin, el impulso
ventricular Izquierdo se encuentra m~s hacia la Izquierda debido al desplazamiento del corazn (25 cm).
69
Es interesante sealar que las rela~-.,..,..,----.....,;

-ciones entre el impulso ventricular izquierdo y el corazn visto radioscpicamente
no son siempre sencillas. Si bien el latido
corresponde habitualmente al vrtice o
punta del ventrculo izquierdo, a veces coincide mejor con una zona situada a 1 cm
por encima y por fuera de la parte ms inferior e izquierda de la silueta cardaca
(Fishleder).
Normalmente el impulso ventricular
izquierdo se desplaza de 2 a 5 cm a la izquierda si el individuo se coloca en decbito lateral izquierdo (figura 8-8) y de o~
a 3 cm hacia la derecha si se ubica en decbito lateral derecho.
Si bien en la produccin de los latidos
precordiales participan varios factores,
el impulso ventricular izquierdo tiene su
&uRA 89: Formacin del impulso venlricular Izquierdo. El ventriculo iz
qulerdo, debido a la rotacin derecha durante las sfstoie, ocupa un poco
gnesis en la torsin del corazn hacia la
m~s de fa superficie cardiaca anterior, y a su vez se moVI1iza hacla abalo y
derecha (figura 8-9) que da lugar a un
hacia afuera, empujando con su punta la pared torcica. El ventrculo dere
cho contribuye en esencia muy poco en fa gnesis del impulso ventricular
mejor contacto del ventrculo izquierdo
Izquierdo, de modo que puede considerarse que ste corresponde a la acll
y del tabique interventricular con la pared
vidad del ventriculo izquierdo.
torcica, especialmente a nivel del apex
izquierdo, con el consiguiente levantamiento
sistlico. Para examinar el impulso ventricular izquierdo se debe colocar la mano, con la palma
hacia abajo, sobre la pared torcica, ubicando el pulpejo de los dedos en el rea apical descrita,
a la izquierda del esternn. En los individuos

normales se pueden percibir suaves pulsaciones, que en forma ocasional pueden ser ms
amplias, sobre todo en adultos delgados o
nios ansiosos.
Area artica. Los latidos en esta zona

son siempre anormales.
Area epigstrica o subxifoidea. Se localiza en el ngulo formado por el apndice
xifoides y los cartlagos costales. En individuos normales y delgados se puede palpar el latido artico. En los nios es til la
palpacin de esta zona tratando de percibir la pared inferior del ventrculo derecho;
para ello se coloca la mano de plano y hacia arriba, con el pulpejo del ndice derecho dirigido hacia el hombro izquierdo del
nio hasta hacer impacto con el ventrculo
derecho. Esta maniobra se hace ms evidente en la inspiracin sostenida.
Area esternoclavicular. Esta rea incluye
el manubrio esternal y las articulaciones
esternoclaviculares derecha e izquierda. Normalmente no se palpa ninguna pulsacin.
A
FIGURA 811: Impulso venfricular Izquierdo. A: aorta; A.P.: arteria
pulmonar;A.O.:auricutaderecha;V.O.:venlrlculoderecho;V.I.:venlrfculo
tzqulerdo.
Auscultacin
. Fishled_er define a la auscultacin como el arte de explorar las ftmciones del corazn por
medro del 01do. Y es que, en la actualidad, este mtodo exploratorio ha resurgido renovado
desde los bajos niveles en que haba sido colocado. Esta trasformacin respondi a dos causas:
al cono~ento ~s pro~mdo de la fisiologa y la fisiopatologa cardiovasculares y a la confrontacr?n de 1~ srgnolog~ no slo con lo,s hallazgos necrpsicos, sino con la hemodinamia y la
anatOirua en vtda del pacrente. Se podra decir que la auscultacin es la etapa cumbre de la
exploracin clnica del corazn.
.FJGURA S10:Bsqueda del impulso ventricular Izquierdo.
hasta localizar el punto geomtrico de mximo impulso (figura 8-10). Si no se percibe all, se
deber colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y buscar el latido en espiracin profunda, recordando los desplazamientos que ocurren en el impulso al adoptar los decbitos laterales. No slo se deber precisar su localizacin, sino tambin su extensin y carcter (amplitud,
duracin.y fuerza). La duracin del impulso ventricular izquierdo ocupa el primer tercio de la
sstole cardaca (figura 8-11).
Area ventricular derecha. Esta rea se halla en los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto
70
Breves nociones de acstica. Los ruidos que nacen en las estructuras cardacas tienen una
frecuencia que vara entre 5 y 700 c/seg y alcanzan raramente, para ciertos soplos, valores de
hasta 1000 ~/.seg o ms. Recordando que los sonidos cuyas vibraciones son inferiores a 16 e/ seg
no son audibles po~ e~ hombre, cierto nmero de ruidos ca.rdacos caen en la zona infrasonora y
no pueden ser percrb1dos. Estos son los causados sobre todo por el impulso ventricular izquierdo y por los fenmenos que se producen eri el curso de la contraccin de las aurculas y del
llenado ventricular rpido.
Los sonidos de baja frecuencia (16-128 c/seg) no son fciles de auscultar, pues se hallan
cerca de los lmites inferiores de la audibilidad. El tercero y el cuarto ruidos pertenecen a esta
c~tego;a. Los sonidos de frecuencias medias (128-256 c/seg) constituyen la mayora de las
vtbrac10nes sonoras auscultables de origen cardaco. Los sonidos de alta frecuencia (256-512 e/
seg) tambin son de muy poca intensidad. Algunos soplos diastlicos dbiles de insuficiencia
artica y los ntidos de prtesis valvulares pertenecen a este grupo. Los ruidos normales casi no
tienen vibraciones audibles superiores a 250 e/ seg.
71
El estetoscopio (del griego stetos, pecho, y skopein, examinar) es unnstrumento que permite
escuchar los ruidos originados en el cuerpo sin aplicar directamente el odo sobre la zona en
estudio. Fue inventado por Laennec en 1816. El estetoscopio ideal para el examen cardiovascular
debe tener dos. piezas, una para las frecuencias bajas y otras para las altas. Por ello. el biauricular
provisto de campana y membrana en una pieza nica es el que se ha extendido universalmente.
El estetoscopio de campana es superior para auscultar los ruidos dbiles de media y baja
frecuencia, como los ruidos tercero y cuarto y los soplos diastlicos de llenado mitra!. Por otra
parte, la sensibilidad de la campana depender de la presin con que sea aplicada a la pared:
una presin suave trasmite mejor las bajas frecuencias (tercero y cuarto ruidos, soplos mesodiastlicos); en tanto que una presin fuerte hace que la campana se comporte como membrana, al
convertir a la piel en un diafragma rgido, y elimina los sonidos de baja frecuencia.
El estetoscopio de membrana filtra los ruidos de frecuencia baja en beneficio de una mejor
percepcin de los de tonalidad ms alta y de escasa intensidad. Por ello la membrana es mucho
ms til en la auscultacin de las zonas de base, especialmente en los soplos diastlicos de
regurgitacin y en el desdoblamiento de los ruidos.
.
Incluso existen soplos dbiles de alta frecuencia (en la insuficiencia artica, por ejemplo)
que se oyen mejor con la oreja desnuda y que no son percibidos con el estetoscopio de membrana. Ello est perfectamente de acuerdo con la extrema sensibilidad del odo humano a las frecuencias altas.
Tcnica de la auscultacin. La auscultacin es una tcnica que slo se adquiere por el
aprendizaje junto a la cabecera del paciente. Como sealara acertadamente Paul Wood, cuando
un mdico experto oye un dbil soplo diastlico, ello no quiere decir que tenga mejor odo ni
mejor estetoscopio sino que ha adquirido un poder ms selectivo de concentracin.
Realmente esta tcnica semiolgica se basa fundamentalmente en la aptitud de concentracin del mdico explorador.
La habitacin donde se ausculta debe ser silenciosa
~rea
~
y lo ms aislada posible con cortinas y aifombras,
pulmonar
bien iluminada y con temperatura agradable.
El mdico estar sentado a la derecha del
paciente, en posicin confortable. El paciente,
Area
artica
recostado en una camilla, debe hallarse
cmodo y tranquilo.
Si es un hombre, tendr el torso desnudo,
y si es una mujer deber colocarse un pao
durante la auscultacin, desplazndolo de
acuerdo con el rea a examinar.
La auscultacin debe realizarse
siguiendo una tcnica.sistematizada. As,
es necesario conocer los llamados focos o
reas clsicas de la auscultacin cardaca,
que son los siguientes (figura 8-12).
AFIGURA 812: Principales reas de auscullachin.
ulJ
1. El rea mitra! o rea apical o, mejor an, rea ventricular izquierda, se

localiza habitualmente a nivel del apex (cuarto o quinto espacio
intercostal izquierdo y lnea hemiclavicular).
2. El rea tricuspdea, o rea ventricular derecha, incluye la parte ms
baja del esternn y los espacios intercostales cuarto y quinto, de 2 a 4
cm a la izquierda y 2 cm a la derecha del esternn.
3. El rea artica se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho,
junto al borde estema!.
4. El rea pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo paraestema!. Se extiende por arriba hasta la clavcula y por abajo hasta el
tercer espacio intercostal.
72
Aunque estas reas y sus localizaciones

son de gran importancia desde el punto de vista
didctico y por su difusin en la nomenclatura
cardiolgica, el explorador no deber limitar su
examen a ellas. Es importante examinar tambin
el mesocardio, que.es la zona comprendida entre
las cuatro reas ya citadas el rea accesoria
artica, en el tercer espacio.intercostal izquierdo,
adyacente al esternn, el epigastrio; las regiones
carotdeas y supraclaviculares las zonas axilar
e infraclavicular izquierdas y el hueco
supraesternal junto con las articulaciones
estema-claviculares. La auscultacin incluir
tambin el dorso torcico, en especial el espacio
interescapulovertebral.
Se debe comenzar la auscultacin por el
rea mitra!, y desde all se ir desplazando el
estetoscopio hacia el extremo inferior del borde
estema! izquierdo, avanzando una distancia similar al tamao de la membrana del estetoscopio, centmetro a centmetro. Despus se investigarn las reas de la base (pulmonar y artica),
siguiendo el borde estema! izquierdo. Posteriormente se explorarn el mesocardio y las restantes zonas mencionadas (figura 8-13).
Cada una de estas regiones debe ser explorada con la campana y con la m~mbrana.
Localizado el foco mximo de auscultacin de
un evento sonoro, se deber estudiar su propagacin centmetro a centmetro para establecer su propagacin.
Concluida esta exploracin en decbito
dorsal, se debe repetir lo mismo en otras posiciones: decbito lateral izquierdo, sentado, de
pie, y en cuclillas.
Despus --o simultneamente- se evaluarn los cambios de los fenmenos aU$cultados
con la respiracin, para lo cual la mano libre del
mdico indicar al paciente que inspire o espire
de acuerdo con el cambio que desee producir
(figura 8-14}. Tambin se pueden efectuar las
maniobras de espiracin forzada con la glotis
cerrada o de Muller (toser) para exagera o atenuar un determinado fenmeno sonoro.
Maniobras clnicas para modificar los
fenmenos auscultados. Las ms importantes
son las siguientes:
..FIGURA 813: Avance de la auscultacin cardiaca:

centfmetro a cenlfmetro
l. Maniobra de Valsalva ->disminucin del retomo venoso ->disminucin del volumen ventricular izquierdo.
2. Cierre de la mano ->aumento de la resistencia perifrica ->aumento de la
presin arterial->aumento de la frecuencia del pulso->disminucin de
Examen fsico del aparata cardiovascular nonnai /
73
la contratilidi::ld ventriatlarizquierda->disminucin del volumen del final de la distole.
3. Masaje carotdeo->disminucin
de la frecuencia cardaca.
4. Inspiracin->aumento del retorno venoso venoso.
Posiciones. Existen distintas posiciones
del cuerpo que son tiles en la auscultacin:
l. Sentado.
2. Decbito lateral izquierdo:
acerca el corazn a la superficie.
3. Elevar los miembros
inferiores->aumenta el
retorno venoso.
4. Cuclillas->disminucin del
retorno venoso->aumento de
la presin arterial. Si se hace
rpidamente->aumento de la
presin intraabdominal->aumento
del retorno venoso y a su vez
compresin de las arterias
femorales->aumento de la
presin artica central,
aumento de la resistencia a
A FIGURA 814: Auscullaci6n cardiaca durante ros momentos
la eyeccin cardaca.
5. Pararse->disminucin del
respiratorios.
retorno venoso->disminucin del volumen del final de distole del ventrculo izquierdo->aumento del tono simptico->au~ento de la fuerza
de contraccin ventricular izquierda. Al pararse rp1dame~te de_ lapo sicin en cuclillas->disminucin importante del volumen dtastlico del
ventrculo izquierdo.
Maniobras farmacolgicas. Inhalacin de nitrato de amilo->produce rpidamente disminucin de la resistencia perifrica con disminucin de la presin arterial y del retorno venoso y
reduccin del volumen de final de distole en el ventrculo izquierdo.
Fenmenos auscultatorios normales. Lo primero que se d~be localizar son los ruidos car.
dacos. Slo despus se deber precisar si se auscultan sonidos agregados. .

El primer ruido cardaco es ms grave, duradero e in~enso en los focos zn:.tr~ y tricusp1deo.
El segundo ruido es ms breve, agudo y de mayor intensidad en lo~ focos. aortico y pulmona~.
Estos ruidos se deben correlacionar con el pulso carotdeo, que cae ;nme,~~t~en~,e tras. el p~
mer ruido. Los espacios existentes entre estos dos tonos se denomman. silenCios . El silencio
ubicado entre el primer y segundo ruido corresponde a la sstole vent;~cular, y el que se halla
entre el segundo y el primero es ms prolongado y corresponde a la diastole.
.
Se cambia la membrana a campana para ausatltar los llamados tercero y cuarto rwdos
cardacos, que son de tonalidad grave y se auscultan en la zona inferior d7l bord: estema!
izquierdo y en el rea mitral. Posteriormente, con la membrana del estetoscopio, se atiende a la
sstole y a la distole en busca de soplos, clics, chasquidos, etc.
Primer ruido normal (Rl). Tiene lugar al comienzo de la sstole ventricular. Se ausculta y
se reaistra en todo el precordio, pero muestra su mxima intensidad en el foco mitra! o en la
zona~emprendida entre el apex y el borde estema! izquierdo. Es ms grave y prolongado que el
segundo tono , y contiene vibraciones de baja frecuencia.
74
Si se desea relacionarlo cronolgicamente con el latido carotdeo, se observa que ste se

inicia al final del primer ruido.
Su gnesis 'ha sido tema controvertido desde Laennec. En 1950 se sealaron cuarenta teoras diferentes sobre las causas de su produccin. En la actualidad, incluso, no hay unanimidad
de criterios.
Rushmer propuso la teora del" generador sonoro cardiohemtico". Segn dicha teora, los
ruidos cardacos seran el resultado de las aceleraciones y desaceleraciones del .flujo sanguneo en
las cavidades del corazn durante las distintas fases del ciclo. Estos movimientos haran vibrar a
las diferentes estructuras cardacas (vlvulas_, miocardio, vasos), configurando as los ruidos.
Schutz y Luisada apoyan la teora de Rushmer.
La teora "valvular", en cambio, considera que son las vlvulas los principales elementos
generadores de los ruidos cardacos, ya que son las estructuras que vibran con frecuencia ms
elevada y mayor intensidad, sobre todo al cerrarse, por cuanto estn formadas por velos delgados y resistentes. Leatham, Fishleder y Dock sostienen este punto de vista.
La secuencia de los fenmenos que configuran el primer ruido es la siguiente: primero se
produce el cierre valvular mitral, despus el tricuspdeo y les sigue la apertura de las vlvulas
sigmoideas pulmonar y artica.
Los componentes mitra! y tricuspdeo constituyen el segmento principal o audible del
primer ruido. El primero de ellos es el ms intenso, y se ausculta con mayor facilidad a nivel del
apex y la regin apexiana-xifoidea, disminuyendo hacia las reas de la base. Al cesar la maniobra de Valsalva (espiracin forzada contra la glotis cerrada) ocasiona un refuerzo tardo, del
sexto al dcimo latido, del componente mitra!. El ntido de cierre tricuspdeo sigue al anterior
sin solucin de continuidad o est separado de ste por un intervalo silencioso de una a dos
centsimas de segundo. Se ausculta con mxima intensidad a nivel de los espacios intercostales
izquierdo tercero a quinto, junto al borde estema!.
Inmediatamente despus de la maniobra de Valsalva se refuerza el componente tricuspde, por la bntsca irrupcin de sangre venosa en las cavidades derechas. Las vibraciones ocasionadas por el movimiento de apertura de las vlvulas ~igmoideas son subaudibles. Slo en
condiciones patolgicas aumentan su intensidad y adquieren el carcter de chasquidos.
Con frecuencia, ambos componentes, mitral y tricuspdeo del primer tono, se identifican por
separado junto al apndice xifoides, dando origen as al desdoblamiento fisiolgico del primer ndo. Este fenmeno se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiracin. Se lo observa en sujetos
jvenes y adultos normales, y se debe a la contraccin asincrnica de ambos ventrculos por activacin ms precoz del tabique interventricular
izquierdo.
La intensidad del primer ruido cardaco depende
fundamentalmente de la posicin de las vlvulas
auriculoventriculares al comienzo de la sstole
ventricular (figura 8-15). Por consiguiente, el
primer ruido ser fuerte cuando estas vlvulas
estn ampliamente abiertas en el momento de
la sstole y para cerrarse deban recorrer un
largo camino. Ello ocurre por prolongacin
del paso de flujo desde las aurculas a los
ventrculos. En forma normal tiene lugar
cuando el espacio PR est acortado; el
ejercicio, que se acompaa de aumento de
frecuencia, tambin aumentar la intensidad del primer ndo.
A. FIGURA 815: Primer ruido cardiaco. La Intensidad del prl
mer ruido cardiaco est determinada por el grado de se
paracln de las valvas de la vlvula mitra! al comienzo de
la slstole y por la fuerza de contraccin durante la lasa
lsovolumtrica sistlica.
Segundo ruido normal (R2). El segundo

ruido es ms breve y agudo que el primero, y se
75
produce por el cierre de las vlvulas sigmoideas, artica y pulmonar, al final de la sstole mecnica ventricular, cuando la presin intraventricular desiende por debajo de la sistmica y pulmonar.
El primero y el segundo nudo marcan, por lo tanto, el comienzo y el final respectivamente de la
sstole mecnica ventricular y, hemodinmicamente, indican los dos puntos cruciales del cambio
de la presin intraventricular.
El segundo ruido consta de dos elementos: el componente artico (A2) y el componente
pulmonar (P2), producidos por el cierre de las vlvulas respectivas (figura 8-16). El componente
artC01 el primero, es ms intenso que el pulmonar en condiciones fisiolgicas, se ausculta como
elemento exclusivo del segundo ruido en el rea artica, en el territorio de la punta y en las
cartidas, y como elemento dominante en el rea tricuspdea, en el tercer espacio intercostal
izquierdo paraestemal, e incluso en el rea pulmonar. El componente pulmonar, ms dbil, se
ausculta en un rea que se circunscribe al foco pulmonar yal tercer espacio intercostal izquierdo
junto al borde estema!.
A p
1 ~
R1
R2
1 ~~
R1
R2
hiGURA 816: Ruidos cardiacos primero (R1) y segundo (R2)
Es en el rea pulmonar donde se auscultan los dos componentes del segundo ruido con un
desdoblamiento fisiolgico durante la inspiracin. El desdoblamiento se debe, fundamentalmente, al retraso del componente pulmonar durante dicha fase inspiratoria. La inspiracin aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y, por lo tanto, el volumen sistlico del
ventrculo derecho, al tiempo que ejerce un efecto opuesto, aunque leve, sobre el retomo venoso del corazn izquierdo. De manera que, durante la inspiracin, se produce un aumento selectivo del volumen de expulsin del ventrculo derecho, prolongacin de la sstole mecnica derecha y consiguiente retraso del componente pulmonar del segundo tono. Simultneamente se
acorta la sstole ventricular izquierda y se adelanta el componente artico, aunque en un grado
mucho menor, ya que el ventrculo izquierdo ("bomba de presin") es mucho menos sensible a
cambios pequeos en la oferta diastlica que el ventrculo derecho ("bomba de volumen").
De esta manera, el desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido se puede demostrar en
el rea pulmonar, durante la inspiracin, en la mayora de los nios y adultos jvenes e incluso
en muchos ancianos. Se trasmite bien a toda el rea paraestemal izquierda, a veces al rea
artica, pero nunca se ausculta en el territorio de la punta, a no ser que la misma est formada
por el ventrculo derecho o que exista hipertensin pulmonar.
Pero es un hecho importante recordar que en la espiracin, por condiciones fisiolgicas
opuestas, se aproximan lo~ cierres de las sigmoideas articas y pulmonar, sus componentes se
funden en un solo ruido, o bien el desdoblamiento es mnimo. Por ello, la espiracin marca la
pauta en la consideracin de los desdoblamientos patolgicos del segundo ruido.
Es de destacar que en la inspiracin, no solamente se retrasa el componente pulmonar
sino que, al aumentar el volumen sistlico del ventrculo derecho, se eleva la presin arterial
pulmonar y se acenta el componente pulmonar del segundo ruido.
~o ruido que lo precede.~or un intervalo silencioso corto ("silencio mnimo"). A veces es ms

mtenso, sobre ~~do en runos o adolescentes con eretismo cardaco.
. La.s condicione~ ~ue favorecen su percepcin son el decbito horizontal, el decbito late~~11~qlllerdo Yla pos1crn de Azoulay {elevacin de los miembros inferiores del sujeto en dec:to orsal), as como el esfuerzo fsico. A la inversa, se apaga en posicin vertical, en la inspiraCIn y durante la fase de presin de la marobra de Valsalva
Es un ruido mesodiastlico. Coincide con el seno y della.tido venoso, como lo describieron
O~as Y Braun Menndez, es decir, con el final del perodo de llenado ventricular rpido y se
atrib~ye a la s.bita diste~in ventricular. Otros autores piensan que su origen es val;ular;
esta~a produ:1do por el cierre momentneo de las vlvulas auriculoventriculares en el primer
terc1~ de la distole, ~ causa de ~ inversin transitoria del gradiente de presin auriculoventrtcular. Pero s,:t baJa frecuencra, su semejanza con el cuarto ruido y, sobre todo, el hecho de
que suele acompanarse ~e un cho~ue palpable que expresa claramente una onda diastlica de
llenado, hacen mucho mas verosrml que este sonido se origine en la sbita distensin ventricular
de un efecto "martillo de agua".
.
~uarto. ruido o ~do auricular (R4). Normalmente, el ruido ~uricular es prcticamente
m~udible: Solo exc~pc1~nalmente se ausculta como si fuera un desdoblamiento presistlico del
pnmer r~do en SUJeto~ Jvenes de pared torcica delg-ada1 con eretismo cardaco. De ah que el
cuarto rutdo normal solo pueda estudiarse en los registros grficos. El cuarto ruido audible
'
excepto en los raros casos mencionados, es casi siempre patolgico.
El :~arto ~uido coincide con la fase de "llenado activo ventrcular" y depende, no de la
con~acc1on auncular p_er se, respo~able d; las primeras vibraciones fonocardiogrficas, sino
del rmpacto en el ve~tr:ulo del fluJO sangutneo, impulsado por la sstole auricular. Es un sonido de llenado ve~tncular (Leat?am) producido por un efecto de "martillo de agua~~.
El cu~rto rUido se oye meJqr en el rea tricuspdea, ejerciendo muy suave presin con el
estetoscopio de campana, y preferentemente en decbito lateral izquierdo.
Tercer ruido normal (R3). El- tercer ruido se registra fonocardiogrficamente con ms frecuencia de lo que se ausculta.
Se lo encuentra y registra fundamentalmente en nios y jvenes/ en el apex o ligeramente
hacia adentro, en un rea de poca extensin. Es sordo, poco intenso, y est separado del segun-
76
77
r-1
1
l
Examen fsico de las mamas normales

El examen mamario es un procedimiento que incluye la inspeccin y la palpacin. A su

vez, debe servir como enseanza a cada mujer que efecte su propio autoexamen, que debe ser
realizado en forma peridica.
La mama normal puede mostrar variaciones de acuerdo con la edad, el estado nutricional,
la relacin con las fases del ciclo menstrual, etc. En pacientes jvenes la mama es elstica, firme
y en forma de cono, y los pezones son claros. Los lmites del tejido mamario se reconocen con
facilidad y es posible mover las mamas sobre la pared costal anterior. En pacientes de edad
avanzada la mama est pndula, ha perdido turgencia y los lmites son menos precisos. En las
pacientes obesas la mama es grande y pndula, mientras que en las delgadas es pequea. Durante el ciclo menstrual la mama se vuelve ms sensible a la palpacin, con cambios en la h.rrgencia. El tejido mamario normal puede presentar nodularidad generalizada. El embarazo se
acompaa de pigmentacin de los pezones.
Numerosas mujeres pueden sentir vergenza al reconocer que no efectan su propio
autoexamen. La forma de acercarse a este tema es preguntando si se les ha enseado sobre
dicho mtodo. Otras mujeres sienten que son muy jvenes para hallarse en sih.tacin de riesgo
potencial. El riesgo debe sedes aclarado. Es preciso explicar el propsito del examen rutinario y
la importancia de reconocer en los tejidos normales los cambios o anormalidades. El examen
mamario es un reasegmo de la salud y no una bsqueda de enfermedad.
El autoexamen debe ser realizado todos los meses, en el perodo posmenstrual, evitando
as la turgencia y el dolorimiento del perodo premenstrual.
Puede ser til que la mujer se autoexamine dmante un primer ciclo, todas las semanas, para
reconocer los cambios que se producen en el tejido mamario dmante las distintas fases del ciclo
menstrual. De all en ms lo realizar en forma mensual. La paciente deber hacer su primer
autoexarnen en presencia del profesional. Si ha realizado el autoexamen mamario1 se le debe
preguntar sobre el hallazgo de anormalidades. Es frecuente que la paciente que haya descubierto
anormalidades sienta temor de comentar su problema, esperando que su mdico las descubra.
efecto~ e~trognicos), contornos, hundimientos o masas. Tambin

deberan mspeccionarse los pezones, describiendo su
color y forma, y observar si existen secreciones. De
modo similar, esta parte del examen debe ser realizada
por la paci~~te en su c~sa y frente a un espejo.
Tamb1en se exammarn las mamas con la
mov~izacin de dfferentes grupos musculares,
en busqueda de adherencias. Se le solicita a la
paciente que eleve sus manos por encima de
la cabeza (figura 9-2) y que luego las baje. Se le
de~e ped~, asimismo, que coloque los brazos
en Jarra (figura 9-3) y que realice una presin
sobre la cintura,
rf1/h
/i;1/
y solicitarle
que se flexione
hacia delante
para observar
las mamas.
Se deben
palpar adems
las axilas,
AFrGURA 91: Examen mamarlo con fa paciente
los huecos
sentada Ylas manos reposando sobre los muslos.
supraclaviculares
y las mamas en
posicin sentada.
Posicin supina.
Se efecta con la
paciente cubierta de
la cinh.rra para abajo
1
1
(figura 9-4), con los
1
brazos por detrs de
AFIGURA 92: Examen de las mamas con
la nuca y con una
los brazos elevados sobre la cabeza.
almohada por debajo
de los hombros. Se usar la parte plana de los
dedos, aplicando una presin firme sobre el
trax. La mama debe dividirse en cuatro
cuadrantes, examinando bien los tejidos
alrededor y debajo del pezn. Asimismo, es
necesario saber distinguir el fino tejido
glandular y la consistencia irregular de la
mama normal. Se debe exprimir la mama en
busca de secreciones, y averiguar si la paciente tiene
preguntas que formular. Se le puede recomendar
que realice su autoexamen con la mano enjabonada
dmante el bao.
AFIGURA.93: Posicin con los brazos en jarra,

hac1endo presin sobre ras caderas.
Posicin sentada. La paciente debe encontrarse con los brazos a los costados (figura 9-1),
y se examinarn sus mamas visualmente observando su simetra, tamao (que demuestra los
78
Examen fsico de las manas normales /
79
-<! FIGURA 9-4: Con la paciente en posicin supina, el
Alberto ]. Muniagurria - Eduardo Baravalle
explorador palpa todos los cuadranles mamarlos, y

al final exprime el pezn en busca da secreciones.
La superficie abdominal puede ser dividida topogrficamente en nueve regiones por medio
de dos lneas horizontales, una a nivel del reborde costal inferior y otra a nivel de las espinas
ilacas anterosuperiores, y dos verticales a nivel de la mitad del arco crural (figura 10-1). Cada
regin topogrfica representar la localizacin de diferentes rganos de la cavidad abdominal. En
forma ms simple tambin puede ser dividida en cuatro regiones o cuadrantes, dos superiores
derecho e izquierdo, y dos inferiores, tambin derecho e izquierdo (figura 10-2).
--1--1-1
--1--LA.
FIGURA 11J.1:0ivisi6ntopogrlicadelabdomen. f:hJpocondrlo

derecho; 2: epigastrio; 3: hipocondrio IZQUierdo; 4: llaneo derecho; 5: regln umbiUcal; 6: naneo Izquierdo; 7: fosa illaca
derecha; 8hipogasllio: 9: fosa maca Izquierda.
FIGURA 11J.2: Divisin topogrfica del abdomen en cualro

cuadranlas, mediante una linea horizontal yotra vertical que
se cruzan parpendfcufarrnente anivel del ombligo.
El hipocondrio derecho es el rea de proyeccin del hgado, la vescula biliar y el duodeno,

mientras que en el epigastrio se proyectan el estmago, el lbulo izquierdo del hgado y el
80
Examen fsico del abdomen norntal /
81
pncreas. El hipocondrio izqterdo corresponde al estmago y al brazo; en la zona umbilical el

intestino delgado; en el flanco derecho el colon ascendente y el rin derecho; en eHlanco izquierdo el colon descendente y el rin izquierdo; en las fosas ilacas, el ciego a la derecha y el sigmoides
a la izquierda. En el hipogastrio se proyectan la vejiga y el tero.
El examen fsico del abdomen se comienza con la inspeccin, se contina con la auscultacin, para terminar con la percusin y la palpacin. El paciente debe hallarse en decbito dorsal,
con sus msculos relajados, su cabeza reposando sobre una almohada plana y con los miembros
superiores e inferiores descansando extendido sobre la camilla de exploracin. El paciente debe
respirar tranquilamente, con sus genitales cubiertos y la vejiga vaca. La luz debe ser perpendicular y se utilizar una luz tangencial cuando se consdere necesario resaltar un latido o un movmiento a travs del juego de sombras que as se produce. La temperatura de la habitacin ser la
adecuada para evitar la contraccin muscular. La posicin del examinador puede ser de pie o
sentado; habitualmente a la derecha del paciente, aunque en ciertas oportunidades, para el examen del hipocondrio izquierdo, ser conveniente ubicarse a la izquierda del paciente. Es importante una adecuada temperatura de las manos del examinador, para evitar la contraccin de la
musculatura de la pared abdominal; ello se consigue .frotando las manos o colocndolas en agua
caliente. Es conveniente lavarse las manos antes de comenzar cualqter maniobra semiolgica. Es
comn que el estudiante o principiante tenga las manos fras y temblorosas, lo cual disminuye la
calidad de la informacin recogida. La aproximacin al paciente debe ser con movimientos y
gestos lentos y suaves, distrayendo la atencin si es necesario con la conversacin. Se le debe
solicitar que colabore a travs de los movimientos respiratorios, la maniobra de Valsalva, etc., con
voz firme y suave. Es conveniente observar la cara del paciente en busca de gestos de dolor.
Inspeccin
Se debe observar la forma, el color de la piel, el estado de nutricin, la presencia de vello,
las caractersticas del ombligo, los movimientos respiratorios, la presencia de latidos normales
o de movimientos fetales.
Una vez inspeccionado el abdomen, se le solicita al paciente que realice un esfuerzo para
distenderlo y otro para retraerlo, siguiendo con atencin los signos que se pongan de manifies
to. Los msculos rectos anteriores se observan con daridadcuando el paciente eleva la cabeza.
El abdomen del adulto normal no debe sobrepasar una I1ea imaginaria que una la apfisis
xifoides con el pubis. En el nio, el abdomen tiende a ser ms globuloso y redondeado; mientras
que en el anciano se acumula tejido adiposo en las zonas inferiores, con flojedad de los msculos
de la pared. De existir anormalidades, el paciente debe ser examinado en la posicin de pie. El
ombligo consta de un rodete y de tm surco umbilical, y en condiciones normales se observa como
una depresin que no debe protruir con la bipedestadn ni con las maniobras de Valsalva.
Auscultacin
En el abdomen, la auscuitacln precede a la percusin y a la palpacin, para que los sonidos auscultados sean los espontneos del paciente, y no los inducidos por la percusin o la
palpacin de las vsceras abdominales. Esta maniobra tiene real utilidad en presencia de patologa. La membrana del estetoscopio debe ser calentada previamente con la palma de la mano.
Los ruidos intestinales se trasmiten bien en la cavidad abdominal, lo cual hace innecesario auscultar ms de dos reas.
Los ruidos intestinales normales son agudos y se originan casi en su totalidad en el intestino delgado. Tienen caractersticas de gorgoteo (glu-glu), con una frecuencia de 5 a 30 por
minuto. Los borborigmos son gorgoteos prolongados que se escuchan cuando la peristalsis est
aumentada. Es difcil describirlos, pero se los identifica con fadlidad una vez que han sido
escuchados. En algunos pacientes es posible auscultar soplos en el epigastrio, que carecen de
significado y son de causa desconocida.
82
Palpacin
Las uas deben estar recortadas y las manos limpias, y se las debe calentar antes de comenzar la palpacin. El iniciar la palpacin con manos fras puede generar rechazo, contraccin
de la musculatura de la pared anterior y poca colaboracin por parte del paciente.
Si se despiertan cosquillas durante estas maniobras, se debe conversar y distraer al paciente, manteniendc;> una actitud seria y profesional.
Palpacin superficial. Esta palpacin se realiza con movimientos de la mano sobre la
superficie abdominal, con suaves flexiones de las articulaciones metacarpofalngilas (tanteo) o
deslizamiento de los dedos exploradores sobre tma zona del abdomen (rastreo). Estas maniobras ayudan a relajar al paciente; su duracin en el abdomen normal es corta y precede a la
palpacin profunda. Se debe sentir la relajacin de los msculos durante la espiracin.
Palpacin profunda. A travs
de la superficie palmar de Jos dedos
que se profundizan en el abdomen,
a nivel de los cuadrantes derechos
e izquierdos superiores e inferiores,
se realiza la palpacin profunda.
Existe tma serie de estructuras y
rganos que en ocasiones pueden
ser palpados (figura 103).
El hgado, que normalmente est
cubierto por la caja costal, puede ser
sentido en ocasiones durante la
inspiracin profunda. El borde es
firme, regtuar y liso, y a veces se lo
palpa slo como una resistencia.
El polo inferior del rin derecho
puede ser palpado en sujetos normales,
con abdmenes delgados y relajados.
Con las manos yuxtapuestas, el colon
sigmoide tambin puede ser palpado
en condiciones normales en la fosa
ilaca izquierda, reconocindolo como
un tubo que rueda bajo los dedos del
A FIGURA 10.3: Estructuras palpables en el abdomen. El hlgado ser
explorador; en ocasiones esta palpacin
palpable slo en algunas ocasiones en la Inspiracin profunda.
puede despertar ligeras mOlestiaS en el
paciente. En la fosa ilaca derecha normalmente se puede palpar, con manos yuxtapuestas/ el
ciego,lo cual despierta un ligero dolor. En los sujetos sanos y delgados, en ocasiones es posible
palpar el promontorio del sacro, que es de consistencia ptrea. En el hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el tero grvido. Normlmente.esposible palpar la aorta abdominal en
los cuadrantes superiores; en los inferiores se pueden sentir los pulsos ilacos.
Maniobras para la palpacin del hgado. El hgado habitualmente se encuentra por
debajo de la parrilla costal y por lo tanto no es palpable. Cuando ste rebasa el borde seo,
como ocurre en la inspiracin profunda, ya sea porque el hgado est aumentado de tamao
o descendido, se lo puede palpar. El hgado tiene amplia movilidad respiratoria, con un borde que es romo o agudo.
Existen diversas maniobras para poder palpar el hgado, la cual es una maniobra de palpacin profunda. Es conveniente hallarse familiarizado con una de ellas. El paciente, en decbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y cuando se apoya la mano exploradora se le solicita
que respire con profundidad. La o las manos exploradoras comienzan a palpar por la fosa ilaca
Examen fsico del abdomen nonnal /
83
derecha, aprovechando cada espiracin para ir ascendiendo. Pueden ser colocadas en diversas
posicione~: la mano derecha "en cuchara# apoyada sobre el borde cubital (figura 10-4, A), con
los dedos Juntos y semiflexionados que intentarn atrapar o percibir el borde inferior del hga
do en el momento inspira torio.
Tambin puede ser palpado con la
mano derecha del explorador, situada en
una lnea paralela a la lnea hem.iclavicular
(figura 10-4, B}, que percibir con los
pulpejos de los dedos el borde inferior del
hgado, que es sentido como un resalto. La
maniobra bimanual, con manos yuxtapuestas, "en gancho", y el explorador mirando
hacia los pes del paciente (figura 10-4, C),
intentar palpar el borde inferior del hgado en cada inspiracin del paciente.
Existe otra maniobra bimanual de gran
utilidad. Se coloca la mano izquierda por detrs del paciente, en forma paralela a las cos
tillas undcima y dcima y empujando hacia
arriba; la mano derecha, con los dedos al costado del recto anterior y apuntando a la cabeza del paciente o en una discreta posicin
oblicua, comienza la palpacin del hgado
desde la fosa ilaca derecha (figura 10-4, D).
Maniobras para la palpacin del
bazo. En condiciones normales el bazo no
es palpable. La palpacin del bazo es una
palpacin superficial y se la puede realizar
desde la derecha o desde la izquierda del
paciente. En caso de palprselo se hallar
un polo que puede presentar una escotadura y no un borde, con su eje mayor dirigido
hacia la zona umbilical. Posee movilidad
respiratoria. Con el explorador a la derecha
del paciente (figura 10-5~ A), la mano izquierda se apoya en la regin lumbar y atrae
el hipocondrio izquierdo hacia la mano derecha del explorador. Esta ltima mano, si'
tuada en forma oblicua, avanza desde el ombligo hacia la undcima y duodcima costiHas en cada movimiento espiratorio. Para
/
efectuar esta maniobra se le solicita al paciente que respire profundamente.
Con el explorador a la izquierda del pa.AFJGURA 10-4: Maniobras para la palpacin del hlgado.
dente se pueden efectuar maniobras mono.
manuales o bimanuales. La mano izquierda
en cucha:a, ~alpand~ suavem~te, ~v~ar desde el ombligo hacia las costillas, aprovechando
cada esp~aan. Al final de ~a msptraan profunda intentar palpar el bazo (figura 10-5, B).
Esta m~ruobra pue~e ser meJ?rada apoyando la mano derecha sobre el hipocondrio izquierdo
del pacrent7 y presio~ando dicha zona; la mano izquierda es la mano palpatoria.
Tambin es posible palpar el bazo con el paciente en decbito lateral derecho con la rodilla izquierda flexionada (figura 10-5, C).
'
84
Esta posicin facilitara el descenso

de un bazo agrandado. Luego se procede
como en las dos maniobras anteriores. La
palpacin del bazo se completar con las
maniobras de percusin, con el fin de es
tablecer el contorno_ del rgano.
Maniobras para la palpacin de los
riones. La maniobra para la palpacin de
los riones es tma maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada espiracin profunda para profundizar la mano exploradora. El rin tiene contacto lumbar,lo cual le -----~---:-------.:...__ _.:__::__
permite una movilidad anteroposterior que
es conocida como peloteo lumbar. La movilidad respiratoria es menor que la del hgado,
caracterstica por la cual puede ser retenido
con las manos exploradoras en la posicin
que adquiere en la inspiracin profunda.
Adems es sensible al tacto.
El explorador se sita a la derecha del
paciente para la palpacin del rin derecho y el izquierdo. El rin izquierdo tambin puede ser palpado desde la izquierda del paciente.
Para la palpacin del rin derecho
o del rin izquierdo desde el lado derecho,
la mano izquierda se sita en la zona lumbar, con los pulpejos apoyados sobre la ma
sa de m(tSculos paravertebrales, el borde
radial sobre el borde inferior de las costillas
y el borde cubital sobre la cresta ilaca. La
mano derecha se ubica paralela al msculo
recto anterior, o con ligera oblicuidad. En
el pico de la inspiracin se presionan
ambas manos, ejerciendo ms presin
C
con la mano anterior. Cuando el paciente
comienza a espirar se le solicita que
-=---A-_----.-------_.::::.__
detenga la espiracin, se realiza menor
.mFIGURA 105: Maniobras para la palpacin del bazo.
presin con la mano anterior y se sente que el rin se desliza hacia arriba, en caso de habrselo
capturado (figura 10-6, A). Para palpar el rin izquierdo desde el lado izquierdo se realiza la
misma maniobra pero de manera inversa.
Maniobras para la palpacin de la aorta. La aorta se palpa con frecuencia en el epigastrio.
Es dolorosa y la caracterstica semolgica ms importante es su latido. Para palparla se presiona en el epigastrio, directamente a la izquierda de la lnea media. Si la pared abdominal es
gruesa, la palpacin debe ser bimanual, con cada mano apoyada sobre la pared lateral de la
aorta. En caso de abdmenes delgados, tambin se puede palpar la aorta entre el pulgar y el
ndice de la mano derecha.
Percusin
La percusin es una maniobra til en el examen sico del abdomen. Se utiliza alterna-
Examen fsico del abdomen nonnal /
85
damente y al mismo tiempo que la

palpacin, para determinar el tamao de
los rganos, en general del hgado y
del bazo, identificar aire en el estmago
o en la cavidad del abdomen y descartar
la presencia de liquido o ascitis en la
cavidad abdominal.
La presencia de aire en el
estmago produce a la percusin un
sonido de tono alto, denominado
timpanismo. El sonido que produce
la percusin del tejido adiposo y de
vsceras como ellgado y el bazo se
denomina matidez.
La percusin debe ~er suave,
mediando entre cada golpe un tiempo
prudencial, para evitar que el sonido
del golpe subsiguiente apague al del
golpe anterior.
La percusin del hgado se ejecuta
siguiendo la lnea hemiclavicular
(figura 10-7); se comienza en el tercer
espacio intercostal y se desciende
espado por espado. Al principio el
sonido ser sonoro debido a las
caractersticas del parnquima
pulmonar, al llegar al cuarto-quinto
costales noveno y dcimo, y no sobrepasa el undcimo arco costal; a nivel del dcimo arco costal
no debe sobrepasar la lnea axilar media.
~1 timpanism.o ,del aire gstrico debe buscarse en el hipocondri izquierdo (figura 10-8).
T~mb1n se percutiran las fosas lum~ares con la superficie cubital del puo derecho cerrado
(figura 10-6, B). Normalmente el paciente percibe el golpe, pero sin sensacin dolorosa.
A FIGURA 10.6: A: palpacin del rin; 8: puo percusin.

espacio intercostal se obtendr un sonido submate
por la interposicin del pulmn sobre el borde
superior dellgado. Posteriormente el sonido
ser mate. Esta matidez no debe sobrepasar
hacia abajo el reborde costal, donde el
sonido ser timpnico. La matidez
heptica no debe sobrepasar en altura, a
nivel de la lnea hemiclavicular, los 10 cm.
AFIGURA 111-7: Percusin del hlgado.

La percusin del bazo debe ser una
percusin suave. Con el paciente en decbito
lateral derecho, se la inicia sobre la lnea axilar
media, donde se obtiene un sonido sonoro por
la presencia del tejido pulmonar. La matidez
esplnica se encuentra a nivel de los arcos
86
A FIGURA 1Q.8:Pen:uslndelabdomen.Areanegra,matidez;
rea de puntos, submaUdez; &Wa dellrnea,limpanlsmo.
Examen fsico del abdomen normal /
87
'jj
11
Examen fsico de los genitales
masculinos y femeninos normales
Escr~to ..se debe inspeccionar el color y la textura de la piel escrotal, y tambin palpar con el
pulgar, el mdice y el dedo medio los testculos y el epiddimo. Se tomar en cuenta la forma el
t~mao, la superficie y la consistencia.; es normal que esta palpacin produzca un dolor de tlpo
VISCeral.
.
Se palparn asimismo, los cordones espermticos. Con el fin de confirmar la normalidad de
los testculo~ ~e puede utilizar 1~ transihuninacin, para la cual, en un ambiente oscuro, se dirige
un haz lunuruco potente a traves del escroto. En condiciones normales el contenido permite la
transiluminacin.
Se le solicita al paciente que realice maniobras de Valsalva y se palpan entonces los orificios
herniarios. No se deben observar protrusiones ni palpar vsceras abdominales en el tringulo de la
debilidad inguinal, en el orificio superficial del
conducto inguinal ni en el orificio crural.
Para palpar el orificio superficial del conducto
inguinal, el dedo ndice del examinador se
introduce en el escroto y, llevando la piel
con el dedo, palpar el orificio externo del
conducto inguinal, identificando el cordn
espermtico, el tamao y permetro del anillo
superficial y el rea del tringulo de
Hesselbach (figura 11-1).
GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

El examen de los genitales externos masculinos puede causar ansiedad en el paciente, as
como tambin en las estudiantes mujeres, e incluso en algunos estudiantes varones. Esta ansie
dad es una reaccin normal; en ocasiones el paciente puede llegar a tener una ereccin, y en tales
circunstancias el mdico debe terminar su examen sin darle trascendencia al hecho. En otras
oportunidades el paciente varn puede rehusar ser examinado por una mujer; asimismo una
mujer puede rechazar que su examen plvico sea realizado por un hombre; en ambos casos se
deben respetar los deseos y derechos del paciente, solicitando ayuda a un/ una colega.
El orden a seguir para el examen de los genitales externos es:
-
Inspeccin externa del vello, el pene y el escroto.

Palpacin de ganglios regionales, pene, testculo, epiddimo y cordn espermtico.
Control del estado de los orificios herniarios.
Examen rectal, para evaluar el tono del esfnter anal, la ampolla rectal, la prstata
y la presencia de sangre oculta en materia fecal.
El examen genital se efecta con el paciente acostado y luego en la posicin de pie, para
buscar hernias y la presencia de un varicocele. Se utilizan guantes de goma, y de no ser as es de
buen hbito la higiene manual anterior y posterior al examen.
Inspeccin. Palpacin
Se debe evaluar el desarrollo sexual, observando las caractersticas del vello pubiano y de
los genitales.
Pene. En el pene se observan las caractersticas de la piel, su forma y tamao. Se le solicita al
paciente que retraiga el prepucio.; en caso de higiene deficiente se observar en el surco balanoprepucial
un material cremoso1 blanco amarillento, denominado esmegma. Se debe comprimir el glande para
producir la apertura del orificio uretral, del cual no debe brotar ninguna secrecin.
88
A FIGURA 111:Palpacindelconductotngulnal.
Tacto rectal. Es una maniobra de extrema utilidad

por la informacin que aporta, y no debe omitirse
nunca en el examen fsico de varones por encima
de 40 aos. Al igual que para el examen genital,
la actitud profesional del mdico es muy importante
en este examen; se le debe explicar al paciente el
objetivo de la maniobra y de esta forma slo habr de
experimentar un ligero malestar.
Para la realizacin del tacto rectal, el paciente debe
tomar las siguientes posiciones: la posicin preferida
por la mayora de los examinadores, sobre todo
para personas mayores o ancianas, es el decbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda

parcialmente flexionada y la derecha
francamente flexionada, el brazo izquierdo
cruzado bajo el pecho y el brazo derecho
colgado sobre la mesa (figura 11-2). Otra
posicin que puede ser de utilidad es la de
rodilla-hombro, en la cual el paciente apoya
A FIGURA 112: Posfcinparaeltactoreclal.
sus dos rodillas en forma separada sobre la
mesa exploradora y el hombro izquierdo,
con el brazo izquierdo por debajo de l1 se
apoya asimismo en la mesa exploradora;
los tobillos y los pies se extienden fuera de
la mesa (figura 11-3).
Tambin puede ser realizado con el
paciente en posicin de pie. Al borde de la
cama o camilla, el paciente, en posicin de
pie, apoya sus manos o codos sobre la
A FIGURA 113: Posicin para ellaclo reclal.
cama (figura 11-4). La regin deber estar bien
iluminada para observar correctamente la zona anal. En condiciones normales, la piel perianal es
ms pigmentada.
Examen fsico de los genitales masculinos y femeninos normales /89
El examinador, con la mano derecha

enguantada, introduce el dedo ndice lubricado
a travs del esfnter anal, mientras la mano
izquierda separa la nalga. El esfnter anal se
cierra alrededor del dedo explorador y se
comienza palpando las caras laterales y
posterior del recto, que deben tener una
superficie lisa, y que puede contener materia
fecal (figura 11-5).
Luego se palpa la pared anterior del recto para
evaluar las caractersticas de la prstata, su
forma, lbulos y surco medio, tamao, lmites,
superficie, consistencia y sensibilidad, teniendo
en cuenta que su palpacin puede despertar el
A. FIGURA 11-4:Posfcl6nparaellactorectal.
deseo miccional. El dedo explorador debe ser retirado con suavidad, observando los restos de material para buscar la presencia de sangre en materia
fecal. Se le ofrece al paciente una gasa para que retire el exceso de vaselina.
JA. FIGURA 115:Tacto rectal.
GENITALES FEMENINOS
El examen de los genitales externos femeninos puede producir ansiedad en algt.mas pacientes; esta ansiedad es una reaccin normal, que el explorador debe comprender y efectuar el examen con actitud profesional. Se explicarn siempre las maniobras a realizar. Cada nuevo movimiento debe ser anunciado con anterioridad. Esto prepara a la paciente para las diferentes situaciones que acompaan a. las distintas etapas del examen. De esta manera podr ir er:t~endiendo
que las maniobras se desarrollan como corresponde.
Todos los mdicos internistas, -cirujanos, gineclogos y pediatras deberan realizar el examen plvico de sus pacientes.
El mdico debe dirigirse a la paciente por el nombre, evitando trminos suplementarios
como "abuela", "mam", 11 querida" 1 11pichona" 1 y obviando trminos con connotaciones sexuales. As, se debe emplear el trmino examinar en lugar de sentir o tocar o palpar; decir" deje que sus
rodillas caigan a los costados" en lugar de 11Separe las piernas"; e "insertar" en lugar de 11introducir". Tambin se aprovechar la oportunidad para educar a la paciente utilizando trminos legos
y tcnicos, tratando de evaluar su nivel de conocimiento para adecuarse a l. Si se decide mostrar
el espculo, se debe explicar cmo funciona; de otra manera su uso puede ser malinterpretado y
generar miedo en esta parte del examen. Es necesario aceptar y reconocer las propias limitaciones
y cmo ellas pueden afectar la relacin con la paciente. Tambin se debe intentar no hacer presun-
90
clones sobre su grado y tipo de actividad sexual. Esta actitud del mdico puede hacer que la paciente
pregunte sobre sus dudas. Las pacientes habitualmente concurren al mdico en bsqueda de respuestas pennisivas. Es importante ser cuidadoso, tomar una actitud no ambivalente y no estimular
a la paciente ms all de su propia responsabilidad, apoyndola en sus emociones. O sea que se
debe construir un estilo para cada paciente, con su colaboracin.
El orden a seguir para el examen de los genitales externos femeninos es:
-Examen del vello pubiano
-Inspeccin y palpacin de la vulva
-Examen en el espculo. Extendido de Papanicolaou
-Tacto vaginal
La paciente debe estar en decbito dorsal, con las piernas separadas y sostenidas en los
estribos correspondientes, con las nalgas unos centmetros por fuera de la camilla. Es necesario
que la paciente est apropiadamente cubierta, y que haya vaciado previamente su vejiga. Lo ideal
es que se vista con una bata abierta hacia atrs.
Antes de colocar a la paciente en la posicin adecuada se debe asegurar que se cuenta con el
material necesario. La fuente de luz y el banco para apoyar un pie deben estar ubicados en el lugar
correspondiente. Las manos del explorador y el espculo tendrn una temperatura apropiada.
El espculo es un instrumento que se utiliza para abrir la vagina, normalmente cerrada, con
el objeto de visualizarla, y tambin para ver el cuello del tero. Los espculos pueden ser metlicos
o plsticos; estos ltimos, al abrirse producen un sonido metlico que puede asustar a aquellas
pacientes q1.1e no estn prevenidas.
Existen espculos de distintos tamaos, y se debe elegir el correcto para cada paciente. Los guantes
sern descartables. Almenas se debe usar un guante en la mano que se introduce en la vagina, teniendo
la precaucin de no tocar la fuente de luz o materia fecal para evitar contaminaciones.
En este momento se debe solicitar a la paciente que deje caer las rodillas hacia ambos costados. Para evitar que se sobresalte es una buena costumbre avisarle el momento en que se la va
tocar, y comenzar hacindolo en un rea fuera de la genital. Tambin se debe tener cuidado con el
vocabulario utilizado, evitando el uso de palabras como largo, pequeo, etc.
En las adolescentes sin actividad sexual no se realizan estas maniobras y slo se evala el
vello pubiano. El vello pubiano debe tener una forma triangular de base superior, variando de
acuerdo con el desarrollo sexual de la paciente. Posteriormente se inspeccionarn y palparn los
labios mayores y menores, observando la presencia o no del himen. Se apartan los labios menores
y se visualiza el vesh'bulo (figura 11-6), observando el introito as como el meato uretral. Para
estudiar las glndulas de Skene se exprimen los labios menores a la altura de las horas 11 y 1
(considerando a la zona de la vulva como incluida en la esfera de un reloj) con el fin de evaluar la
presencia de secrecin. Se debe examinar el soporte de la pared vaginal; para ello se le solicita a la
paciente que realice una maniobra de Valsalva positiva, observando la pared anterior, en contacto
con la vejiga, y la posterior, en relacin con el recto.
El espculo debe ser colocado en forma lenta y firme; se apoyan dos dedos exploradores
sobre el perin, separando los labios para visualizar el introito, y se introduce el espculo en forma
oblicua, a 45 (figura 11-7), apoyado sobre la pared posterior.de la vejiga (figura 11-6, B). El
espculo debe ser introducido en forma lateral; una vez introducido totalmente se lo gira y se lo .
abre, quedando una valva superior y otra inferior, y exponiendo de esta forma el cuello del tero;
con anterioridad se previene a la paciente que va a sentir una presin.
Se debe evaluar la forma, el color y la posicin del cuello uterino. La forma del cuello variar de
acuerdo con la edad de la paciente y con la existencia o no de partos. En la paciente nulpara el
orificio del cuello es puntiforme; mientras que en la multpara tiene forma de hendidura o estelar. Su
color debe ser rosado. La posicin del cuello uterino es til para evaluar la posicin del tero.
Con una torunda de algodn que se hace girar en ambas direcciones se debe extraer secrecin para estudiarla (figura 11-6, C), y con una esptula apropiada se obtiene material celular del
cuello uterino y la pared vaginal para un examen citolgico (figura 11-6, D). El extendido de
Papanicolaou (figura 11-8) se realiza para determinar si existen cambios celulares a nivel del
canal endo o ectocervical; inclusive puede revelar infecciones vaginales.
Examen fsico de los genitales masculinos y femeninos nonnales /91
_____!.::::=:::::::::_.:::::=-.:--~:!.._----
~-====::=~=:::::=====:._
__
_______:::::::;;:::=:===:...___
A.
FIGURA 11-6: Examen grnecolgtco. A, separacin de labios; B,

Introduccin del espculo; e, extraccin de secreciones con una
torunda de algodn; O, extraccin de secreciones con una esptula
92
Para investigar la presencia de gonococos se

utilizan un algodn estril y un medio de cultivo
de Thayer Martin. Tan pronto como el espculo
fue introducido y abierto, se introduce el algodn
en el canal cervical, dejndolo de quince a treinta
segundos para que absorba la secrecin vaginal.
Luego se lo aplica al medio de cultivo con un movimiento en rodillo, cerrando el tubo o recipiente
que contiene el medio.
El preparado hmedo en solucin salina se
utiliza habitualmente para la identificacin de
tricomonas mviles y para observar las clulas
caractersticas del Haemaphilus. Tambin se lo puede humedecer con hidrxido de potasio para identificar hongos. Adems es posible identificar otros
grmenes con la coloracin de Gram-Nicolle. Se
puede aprovechar este momento para obtener una
muestra de orina limpia.
Todos estos estudios se realizarn antes de
aplicar lubricantes. La paciente no debe haberse
higienizado en las ltimas veinticuatro horas. El
cultivo para gonococos puede. efectuarse durante la
menstruacin si la hemorragia es mnima, pero el
Papanicolaou y las muestras de secrecin no son
confiables salvo que la hemorragia sea mnima.
Al retirar el espculo con el tornillo suelto y
abierto con los dedos, se inspeccionan las paredes
de la vagina. En condiciones normales es posible
observar en la vagina la presencia de moco, producido por las glndulas de Bartholino y por las clulas cervicales. Este moco variar durante el ciclo
menstrual1 con la excitacin sexual~ el embarazo, el
estrs, la ansiedad.
La presencia de moco es controlada por la fluctuacin de las hormonas reproductivas, fundamentalmente estrgenos yprogesterona. Los niveles de
estas hormonas son regulados por un complejo balance entre el sistema nervioso central, el hipotlamo,
la hipfisis y los ovario. El interjuego entre estas glndulas y sistemas produce los cambios del ciclo menstrual, incluyendo la cantidad y consistencia del moco. Al comienzo del ciclo, tanto los estrgenos como
la progesterona se encuentran en niveles bajos; al
avanzar el ciclo se elevan los niveles de estrgenos
hasta gatillar la produccin de hormona luteinizante, que provoca la ovulacin. Este aumento en
el nivel de estrgenos es el causante de la secrecin de moco. Cuando existen niveles bajos de estrgenos el moco es grueso; en cambio, cuando el
nivel estrognico aumenta el moco se vuelve fino,
acuoso, traslcido, elstico, acelular y con consistencia de clara de huevo. Este moco es frtil y ayuda a la motilidad del espermatozoide. Con la ovu-
lacin los niveles de estrgeno caen, y desde este momento predomina la progesterona. El moco se
seca y se vuelve ms gomoso. El control de estas caractersticas puede alertar a la paciente sobre
sus das frtiles.
El tacto vaginal se
realiza introduciendo los
dedos ndice y medio de
la mano exploradora
enguantada y lubricada
con sustancia estril; el
pomo no debe tocar el
guante. Se introduce el dedo ndice, con la palma
hacia abajo, palpando las
paredes vaginales e identificando el cervix. L1.tego
se introduce el dedo medio y se torna la palma haA
cia arriba. Posteriormente
------------------------------------------------- sennrndeapoyoalapalpacin bimanual.
Se deben palpar las
paredes vaginales y el
cuello uterino, evaluando
su forma, lmites, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad, palpando tambin los fondos
de saco. La mano abdominal, sin guante, entre el
ombligo y la pelvis, colaborar para la palpacin
birnanual, maniobra que
se utiliza para examinar
B
A
los ovarios y anexos y deFIGURA 118:ManiobraparalaoblencindelextendidodePapanlcolaou.A,
terminar la posicin del
delcuello;B.delfondodesaco.
tero (figura 11-9).
Se comienza palpando el fondo uterino. describiendo su forma, posicin, sensibilidad y la
eventual presencia de masas;
la respiracin profunda
contribuir a la relajacin de la
paciente. Ambas manos,
abdominal y vaginal, trabajan
juntas para obtener la sensacin
del tero.
Sacando suavemente los
dedos del cervix, se insertan en
los frnices del lado que se
desea palpar; se debe evitar
raspar el cuello con los dedos.
La maniobra abdominal
comenzar a nivel de la cresta
ilaca, deslizando la mano hacia
el pubis con una presin sostenida.
JA. FIGURA 117: Maniobra para Introducir el espculo.
Examen fsico de los genitales masculinos y femeninos normales /
93
Al tener el ovario entre las dos manos,

se percibir como si ste escapara. La maniobra se repite del lado opuesto.
Se puede terminar la exploracin de la
paciente, cambindose el guante, e introduciendo el dedo ndice en la vagina y el medio
en el recto, para evaluar la pared posterior de
la vagina. El tero retrovertido slo puede
palparse de esta manera.
La posicin uterina puede variar de
acuerdo con dos factores: la rotacin y la
flexin. La versin se refiere a la posicin del
cuerpo con respecto al eje longitudinal o axial
del canal vaginal, y en tal sentido retro significa posterior al eje, ante significa anterior y
medio significa que coincide con el eje
vaginal; la flexin, a su vez, se refiere al grado de rotacin del cuerpo. Todas estas posiciones son normales y no tienen efecto sobre
la fertilidad (figuras 11-10 y 11-11).
Al terminar el examen se debe ayudar a
la paciente a sentarse y ofrecerle una toalla
para que se quite el exceso de lubricante y no
se entrar en detalles sobre el examen hasta
que no est vestida.
FIGURA 1111:Tacto rectal en la mujer.
A FIGURA 119: Maniobras da palpacin bimanual.

JA FIGURA 1110: Palpacin blmanual para
determinar la posicin utenna.
94
Examen fsico de los genitales masculinos y femeninos nonnales /95
12
A FIGURA 121: Palpacin de las articulaciones ln!erfalngcas rea

!izada con los dedos pulgar e ndlca.
Examen fsico de los miembros y de la

columna vertebral normales
Nos referiremos, sucesivamente, al examen de los miembros superiores (mano, codo y hombro), de los miembros inferiores (pie, rodilla, cadera) y de la columna vertebral.
Miembros
Manos. El examen fsico de los miembros comienza con el examen de las manos, que deben
ser evaluadas en su forma, tamao, coloracin, temperatura y movilidad. En la mano se identifican las salientes seas del radio y del cbito, y en el dorso de la mano se palpa la articulacin de
la mueca. Los huesos del carpo no se palpan, pero s los metacarpianos. En la extensin de la
mano se observan los tendones de los extensores de los dedos. En la cara palmar se deben identificar las eminencias tenar e hipotenar. La coloracin de la mano tendr las variaciones de color
descriptas en la parte general del examen de la piel. Se debe tener en cuenta la profesin del
paciente, que puede influir en la coloracin y la forma de la mano.
La temperatura de la mano se aprecia desde el comienzo de la entrevista, cuando e~t::'echa
mos la mano del paciente. En un ambiente templado, debe tener una temperatura que no difiera de
la temperatura corporal.
La mano debe ser capaz de extender, separar y flexionar los dedos, y tambin de extender y
flexionar la mueca y de realizar con sta movimientos de lateralidad y circunduccin. Con los
dedos el paciente debe poder efectuar los movimientos de oposicin del pulgar.
Se deben palpar todas las articulaciones interfalngicas (figura 12-1), metacarpofalngicas
(figura 12-2) y la articulacin radiocarpiana (figura 12-3). Esta palpacin se lleva a cabo con los
dedos pulgar e ndice del examinador.
Junto con el examen de las manos se inspeccionarn las uas en cuanto a su forma, tamao,
consistencia, y la coloracin del lecho ungueal.
Codo. Se evala por inspeccin y palpacin (figura 12-4). Se identifican el olcranon, ambos
epicndilos y la interlnea articular. La membrana sinovial es palpable entre el olcranon y ambos
epicndilos. En el surco cubital se puede palpar el nervio cubital. El codo tiene movimientos de
flexin y extensin, pronacin y supinacin..
96
A FIGURA 123: Palpacin de la articulacin de la mueca.
FIGURA 12-4: Palpacin del codo.
Hombro. Se evala a travs de la inspeccin, la palpacin, la percusin y el examen de su

motilidad. Se identifican la articulacin esternoclavicular, la clavcula, el acromion, la cabeza del
hmero y la escpula. Se puede palpar y marcar con tinta el extremo anterior del acromion y, con
la clavcula elevada, palpar la articulacin acromoclavicular. Por debajo y por dentro se halla la
apfisis coracoides, identificndola con un punto. Por debajo y por fuera de la articulacin
acromioclavicular se palpa el troquter o tubrculo mayor del hmero. El tringulo as formado
orienta sobre la anatoma del hombro (figura 12-5).
Tambin se deben inspeccionar los msculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso. Se
observarn el contorno seo y la posicin de la cabeza del hmero. Mediante la palpacin se
delimitan las estructuras evaluando el desarrollo muscular.
El hombro posee movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin interna y
externa, y circunducdn.
Pie. Se examinan a travs de la inspeccin, la palpacin y la percusin, junto con la evaluacin
de su movilidad. Se debe observar la forma, simetra, coloracin, temperatura, y el estado trfico de
las uas. Se palparn los malolos interno y externo, el tendn de Aquiles, la cabeza de los
metatarsianos, as como tambin las articulaciones metatarsofalngicas, las interfalngicas y los
huesos del tarso. Se percutir para comprobar la ausencia de dolor. El taln debe seguir el eje de la
pierna. Se debe observar el estado de la piel, el trofismo muscular y la presencia o ausencia de vello.
Examen fsico de los miembros y de la columna vertebral nonnales /
97
La movilidad se investiga con la dorsiflexin y extensin del pie; y tomando

con la mano el pie se debe realizar la eversin e inversin de ste (figura 12-6}. En la
pantorrilla se evaluarn la piel, el trofismo muscular y el estado del sistema venoso.
Rodilla. El examen comprende la inspeccin, la palpacin y la evaluacin de la
motilidad. Se debe identificar el borde ante... rior de la tibia hasta llegar a la tuberosidad
anterior del hueso, marcndola con un ptmto.
Luego se sigue medialmente el borde de la tibia hasta llegar a tma prominencia sea, el
cndilo tibial interno; se ubica luego el cndilo tibial externo y ambos se delimitan con un
punto, quedando formado as un tringulo
issceles {figura 12-7). Por fuera y por debajo
del cndilo externo se halla la cabeza del
peron. Luego se ubicar el tubrculo del
aproximador del muslo, por debajo del cual
se halla el cndilo femoral. Debe palparse la
rtula, en el tendn del cuadrceps, y por arriba de ella, el msculo cuadrceps, que mediante una contraccin puede identificarse con facilidad; debe presentar una concavidad a
ambos lados de la rtula, por arriba y por fuera de ella. Por debajo de estas reas se halla la
cavidad articular. Normalmente la sinovial no
se palpa. A ambos lados del espacio articular,
a ambos lados de la rtula, se palpa una almohadilla adiposa. La rodilla posee movimientos de flexin y extensin.
A FIGURA 127: Reparos anatmicos de la rodilla.
A FIGURA 125: Reparos anatmicos del hombro.
A FIGURA 12-8: Maniobra de Lasgue.

do, que debe ser indolora. La flexin brusca del pie no debe producir dolor, y tampoco la flexin de
la cadera junto con la rotacin externa.
Columna vertebral
A FIGURA 12-6: Inversin y eversin del pie.

Cadera. Se examina por inspeccin y palpacin y evaluando su motilidad.
Normalmente no presenta ninguna referencia anatmica, excepto el trocnter mayor, que
puede ser palpado. La movilidad comprende: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
interna y externa y circunduccin.
La maniobra de Lasegue (figura 12-8} se realiza con la flexin del miembro inferior, extend-
98
El observador debe ~ihtarje. por detrs del paciente, e identificar las apfisis espinosas, los
msculos paravertebrales;1as escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores.
La lnea que une las c:sestas ila<::as pasa por la apfisis espinosa de L4 (figura 12-9). Vista lateralmente, la columnapresenta una concavidad cervical y otra lumbar, separadas por una convexidad torcica (figura 12-10).
Una vez identificados los reparos anatmicos, se debe evaluar su movilidad. El cuello es la
porcin ms mvil. La flexin y extensin se realizan fundamentalmente entre la cabeza y la primera vrtebra; la rotacin principalmente entre la primera y segunda vrtebras cervicales, mientras que
los movimientos laterales se prodt1cen en el resto de las vrtebras cervicales (figura 12-11).
Los movimientos del resto de la columna estn sujetos a una mayor variacin, y requieren
evaluar la flexin, la extensin, la rotacin y las inclinaciones laterales (figuras 12-12 y 12-13).
Examen fsico de los miembros y de la columna vertebral normales /
99
Concavidad
cervical
Convexidad
torcica
Concavidad
lumbar
JA. FIGURA 1210: Vista lateral de la columna

vertebral.
AFIGURA 1212: Mov111dad de la columna torcica y

lumbar, en flexin vextensin.
FIGURA 1213: MoVIlidad lateral de la columna.
A. FIGURA 129: Reparos anatmicos de la

columna vertebral.
A. FIGURA 1211:MovffidaddelacolumnaceNical.
lOO
1O1
r
1
1
Examen neurolgico normal
El examenneurolgico comprende:
A Examen de la motilidad
1. Examen de la motilidad y fuerza
2. Examen del tono muscular
3. Examen del trofismo
4. Presencia de movimientos normales
5. Examen de la coordinacin muscular o taxia
6. Examen de los reflejos
B. Examen de la sensibilidad
C Examen de los pares craneales
D. Estudio de la palabra y el lenguaje
EXAMENDELAMOTILIDAD
La musculatura estriada, inervada por el sistema nervioso de la vida de relacin, ejecuta los
movimientos voluntarios. Existen movimientos que no dependen de la voluntad, que son los
movimientos asociados y los movimientos automticos, y los movimientos reflejos.
Para que un movimiento se ejecute normalmente_, con toda la eficiencia que ello implica, es
necesario que ocurra una adecuada contraccin y relajacin de los msculos agonistas, sinergistas,
fijadores y antagonistas.
El examen de la motilidad incluye el estudio de los circuitos neuronales de la va piramidal,
relacionados con la actividad voluntaria; de la va extrapiramidal, vinculada con la actitud y la
postura; de los reflejos; y tambin del cerebelo, que es el coordinador fundamental de los movimientos-y del tono.
Examen de la motilidad general y fuerza. Para estudiar la motildad general se observarn los
102
movimientos que realiza espontneamente el paciente al entrar en el consultorio, al estrechar la

mano, al sentarse, al hablar, al quitarse la ropa, al incorporarse de la cama, al caminar, etc.
Con el fin de realizar un examen minucioso de los diferentes grupos musculares se le imparten indicaciones al paciente para que movilice cada grupo muscular. As, por ejemplo, se le pedir
que incline el cuello hacia adelante, af:l's, a ambos lados y que mire hacia atrs, para evaluar la
flexin, la extensin, las inclinaciones laterales y las rotaciones de la columna cervical. Sucesivamente se irn evaluando todos los grupos musculares, recordando los distintos movimientos que
se realizan a cada nivel.
Una vez examinados los movimientos se debe evaluar la fuerza de ese movimiento, que
puede variar ampliamente de acuerdo con la edad! el sexo y el grado de entrenamiento muscular.
Como esta exploracin se realiza fundamentalmente comparando el lado izquierdo con el lado
derecho del paciente, se tendr en cuenta, adems. el hemisferio dominante o si se est inspeccionando el lado derecho o izquierdo del paciente. Esta maniobra se ejecuta solicitando al paciente
que realice movimientos contra una resistencia que se le oponga. As, por ejemplo, para evaluar la
flexoextensin del miembro superior se intentar
vencer la flexin y
posteriormente se tratar de flexionar el
brazo extendido (figura 13-1). Para cada
grupo muscular se debe
realizar una maruobra
similar; por ejemplo, el
explorador deber evaluar la fuerza de los
msculos de la mano
intentando juntar los dedos
separados (figura 13-2, B);
el paciente con los dedos
juntos y el ndice y pulgar
opuestos por los pulpejos
se opondr a que el ex-_ _ __._.:__ _ _ _....:...----l
plorador con su pulgar
los separe (figura 13-2,
C); el paciente deber
apretar con su mano
los dedos mayor e
ndice del explorador,
A
quien deber tener
dificultad parg retirarlos
& FIGURA 131: Examen de lamotlfidad Vluerza de los miembros superiores.
(figura 13-2, A). (Los dedos medio e ndice se ofrecern superpuestos para evitar el dolor a la
compresin}.
En el miembro inferior, el explorador se opondr a la flexin de la cadera y a la extensin de
la pierna previamente flexionada (figura 13-3), y evaluar la fuerza que se realiza oponindose a
la flexin y extensin del pie (figura 13-4). Tambin se le solicitar al paciente que camine con los
talones y con la punta de los pies.
Cuando se sospecha una disminucin de la motilidad y 1o de la fuerza que estn disimuladas por la compensacin que proporciona la vista para mantener el equilibrio entre los msculos,
se le debe solicitar al paciente que flexione los miembros superior!=!s a 90, con las palmas hacia
arriba_, y que cierre los ojos. El paciente debe ser capaz de mantener esta posicin (figura 13-5). Esta
misma maniobra se debe realizar en los miembros inferiores; el paciente, con ojos cerrados, en
Examen fsico de los miembros y de la columna vertebral nonnales
/103
A. FIGURA 132: Examen de la momldad yfuerza de la mano.
Mediante la palpacin se evala la consistencia

muscular, que debe ser elstica en el mttSculo normal.
Se le solicita al paciente que se relaje o afloje, y el explorador toma el antebrazo del paciente con su mano izquierda, y con su mano derecha flexiona y extiende la
mueca del paciente evaluando el tono muscular. En
forma anloga, har lo mismo en la flexin y extensin
del codo. Estas maniobras se repetirn del otro lado y
se realizar una evaluacin comparativa. Se efectuar
en los miembros inferiores evaluando la flexin de la
rodilla y acercando el taln del pie a la zona gltea
normalmente, el taln no debe alcanzar a tocar sta.
Los estados de tensin nerviosa pueden producir alteraciones del tono muscular; es por ello que
puede distraerse al paciente con la conversacin.
Es posible recurrir a otra maniobra para evaluar el
tono muscular. Con el paciente relajado, el explorador
toma el antebrazo de ste, lo sacude sucesivamente y observa los movimientos de la mano.
A FIGURA 135: Maniobra para evaluar la fuerza de los brazos.
A. FIGURA 133: Examen de la molllidad yluerza de la cadera yla rodHia.
A FIGURA 13-4: Examen de fa motilldad y tuerza del p1e.
decbito dorsal, debe ser capaz de mantener las caderas flexionadas a 45 con las piernas en horizontal (figura 13-6), y en decbito ventral deber ser capaz de mantener las rodillas flexionadas
(figlira 13-7).
Examen del tono muscular. El tono es el estado de semicontraccin permanente que presentan
los msculos estriados, que les confiere una particular consistenciq a la palpacin. Se produce por un
reflejo segmentarlo ymonosinptico, que es el reflejo de estiramiento.
104
FIGURA 136: Maniobra para evaluar la fuerza de las

piernas en decbito dorsal.
A FIGURA 137: Maniobra para evaluarla fuerza de las

piernas en decbl!o ventral.
Examen del trofismo. El trofismo muscular depende de la motoneurona perifrica y del

estado circulatorio. Se inspeccionarn la normalidad de la piel, los pelos y las uas y la ausencia
de lesiones trficas. A su vez se deben evaluar el volumen de las masas musculares y la normalidad de las articulaciones.
Con la edad es posible observar cierta prdida de las masas musculares, y a nivel de las
manos puede existir una ligera atrofia de las eminencias tenar e hipotenar y observarse los tendones del dorso de la mano mas prominentes.
105
Presencia de movimientos anormales. Existe un temblor fisiolgico de amplitud tan pequea (10 oscilaciones 1seg) que pasa inadvertido. Se detecta por medios electrofisiolgicos.
Examen de la coordinacin muscular o taxia. Hay mecanismos que regulan la coordinacin
motora y que les dan a los movimientos armona y regularidad. Esta coordinacin se halla regulada por la sensibilidad profunda, el laberinto y el cerebelo. La vista tambin colabora en conservar
este equilibrio.
Para explorar la coordinacin muscular y la marcha existen diversas maniobras.
Se le solicita al paciente que camine por la habitacin, que vaya y venga/
observando los movimientos de brazos
y piernas y los movimientos asociados
de balanceo. Luego caminar en lnea
recta con taln-puntilla o marcha en
tndem (figura 13-8, A).
Prueba de Romberg. Con el paciente

B
A
de pie, los pies juntos y los brazos
levantados o junto al tronco.. se le
solicita que cierre los ojos. En condiciones normales, el paciente debe
..,
.
ser capaz de conservar el equilibrio ~
y es posible observar mnimas osciA FIGURA 13B:A, marcha en tndem; B, maniobra para demoslrarla funcin
ladones. Pueden producirse empt~es
malora del cerebelo y el sentldq posicional normales.
mnimos hacia atrs, adelante o a los lados y el paciente debe conservar su posicin.
Cuando se examina un sujeto relativamente sano, se le puede solicitar que salte alternativamente sobre cada pie en el mismo lugar; la normalidad de esta maniobra indica una funcin
motora intacta en los miembros inferiores, una funcin cerebelosa normal y un buen sentido
posicional (figura 13-8, B).
Coordinacin de brazos. Se le solicita al paciente que palmee con la mano derecha sobre la
izquierda, y que lo haga alternativamente con la palma y con el dorso. Posteriormente har
la misma maniobra pero en forma inversa. Luego se le solicita que, con los brazos extendidos, realice movimientos de pronacin y supinacin rpidos. Tambin se le pide que con su
dedo ndice se toque la punta de su nariz y la punta del dedo ndice del observador; esta
maniobra ser efectuada, asimismo, con los ojos cerrados.
Se le indicar al paciente que realice movimientos de oposicin al pulgar con todos los
dedos.
Examen de los reflejos. Los reflejos constituyen los actos ms simples del sistema nervioso
central y son1 a su vez, tma manifestacin fundamental.
La evaluacin de los reflejos se efecta en ambos hemicuerpos y se realiza una comparacin
entre ambos lados. Si la zona de estmulo es un hueso o tm tendn, el reflejo ser osteotendinoso,
y si el rea estimulada es la piel o la mucosa, se denominar cutaneomucoso.
Para obtener un reflejo osteomuscular el paciente debe estar relajado, con los miembros en la
posicin correspondiente para cada reflejo, y se debe estimular con el martillo en forma rpida y
directa en el rea reflexgena.
Los estmulos no sern muy prximos entre s para evitar que acten en el perodo refractario.
El martillo se tomar con la mano, con
el ndice y el pulgar, para dar el golpe con
ms precisin. Se debe evaluar la amplitud y
rapidez de la respuesta, y la relajacin. Si
hubiese dificultad para obtener un reflejo,
se descartar que esto se deba a la tensin
nerviosa del paciente. Para ello existen
maniobras de distraccin, a saber: 1) preguntarle sobre hechos precisos de su vida o de
su familia (fechas de nacimiento y 1o edades),
y 2) que realice un esfuerzo hacia afuera con
las manos enganchadas (figura 13-10).
A FIGURA 131D:Manlobradedislracclnparalaoblencindelosrellelos.
La respuesta puede ser 4+, 3+, 2+, 1+ y O. Una respuesta 4+ seala un reflejo muy rpido e
hiperactivo; en general indica enfermedad y habitualmente est asociado con clonus; 3+ es ms
rpido que el normal y no necesariamente indica enfermedad; 2+ es normal; 1+ est disminuido
por debajo del normal y en el Ono se obtiene respuesta.
Reflejos osteotendinosos. Reflejo bicipital (C5-C6). El miembro superior debe estar en ligera
flexin a nivel del codo, con la Sttperfide palmar hacia abajo. El explorador colocar su pulgar o
su dedo sobre el tendn del bceps y estimular ese dedo con el martillo de reflejos en busca de la
flexin del antebrazo, observando y sintiendo la contraccin del bceps (figura 13-11).
Coordinacin de los miembros inferiores. Con el paciente acostado o sentado, se le indicar que
con el taln derecho toque la rodilla izquierda, descienda por la cresta anterior de la tibia y
que coloque el miembro inferior en su posicin original (figura 13-9). Esta maniobra se debe
realizar con ambos miembros y tambin, seguidamente, con los ojos cerrados.
. FIGURA 139: Coordinacin de los miembros Inferiores.
106
FIGURA 1311: ReRe!o blcipilal.
Reflejo tricipital (C6-C7-CB). Con el codo flexionado y las palmas hacia abajo o apoyado
suavemente sobre el trax, se estimula el tendn del trceps, por encima del codo. Se debe
observar una contraccin que produce la extensin del codo (figura 13-12).
107
Reflejo aquz1eo (Sl-52). Se obtiene con la pierna flexionada a nivel de la rodilla y dorsiflexionada a nivel del tobillo, estimulando el tendn de Aquiles y observando la extensin del
pie (figura 13-15).
A FIGURA 1315: Relleloaqufieo.
A FIGURA 1312: Reflejolriclpilal.

Reflejo supinador o braquiorradial (C5-C6). Con el
brazo en la misma posicin que para obtener el
reflejo bicipital, o descansando sobre el muslo
con la palma hacia abajo, se estimula el radio,
por encima de la mueca. Se debe observar la
flexin y supinacin del antebrazo (figura 13-13).
Reflejos cutaneomucosos. Los reflejos cutaneomucasos abdominales TB a TIO por encima del ombligo
y T10-T12 por debajo del mismo, se obtienen estimulando a ambos lados del ombligo, con un bajalenguas o aguja, de afuera adentro! y observando la
contraccin de los msculos abdominales, que se manifiesta por la desviacin del ombligo hacia el lado
estimulado (figura 13-16).
Estos reflejos estn ausentes en el nio pequeo,
ya que aparecen a los seis meses de vida.
Reflejo cubitopronador (C7-CB). Con el brazo en

la misma posicin que para obtener el reflejo
bicipital, se estimula el cbito por encima de
la mueca. Se debe observar la extensin y
pronacin del antebrazo.
Reflejo rotuliano (L2-L3-L4). Tambin llamado
reflejo patelar, se obtiene con el paciente sentado o acostado; sosteniendo la rodilla desde el
hueco poplteo se estimula el tendn rotuliano. Se debe observar la contraccin del cuadrceps con extensin de la pierna (figura 13-14).
108
A FIGURA 13-13: Reflejobraqulorradlal.
El reflejo plantar (L4-L5-S1-S2) se obtiene estimulando la planta del pie, con una llave o con una aguja, siguiendo una lnea paralela a su borde externo, desde el
taln hasta el primer dedo. Se debe producir la flexin
de todos los dedos (figura 13-17A). La dorsifl.exin del
primer dedo y la apertura del resto de los dedos en abanico
(signo de Babinski) se observan normalmente en el nio
hasta la edad de dos aos (figura 13-178). Su presencia
posterior es siempre patolgica.
A FIGURA 1316: Refiejos culaneomucososabdomlnales.
El estiramiento brusco del tendn de Aquiles obtela flecha gruesa indica el reflejo cremaslerlano.
nido por un impulso mtltiple y firme contra la cara
plantar del antepi, puede producir pequeos movimientos de fl.exoextensin del pie de rpida extincin. Cuando esta respuesta no se extingue se llama clonus. Tambin puede obtenerse a nivel de la
rtula mediante unestiramiento brusco del cuadrceps por encima de la rodilla.
La estimulacin de la zona mentoniana puede producir un movimiento de hociqueo o besuqueo. Esta respuesta es normal en los nios, pero adquiere valor patolgico en los adultos. La
estimulacin manual de las palmas de las manos puede inducir a la mano estimulada a intentar
atrapar la mano del explorador. Este reflejo se denomina"grasping", y tiene el mismo significado
que el reflejo del hociqueo.
El reflejo cremasteriano se obtiene estimulando por compresin la cara interna del muslo. Se
debe producir la contraccin del msculo cremster, con elevacin del escroto (figura 13-16).
El reflejo bulbocavernoso (83-84) se obtiene estimulando con una mano la piel del glande,
mientras que con la otra mano se siente la contraccin del msculo bulbocavernoso, a nivel de la
porcin bulbar de la uretra.
109
A FIGURA 1317A:Reneoplantar.
FIGURA 13178: Signo de Bbinskl
1
JI>
El reflejo corneano se describe con la exploracin del V par craneal.
EXAMEN DE LA SENSffiiLIDAD
En los pacientes sin sntomas neurolOgicos bastar con un ~xamen que e~~l~e la s;n~ibi
lidad dolorosa y vibratoria de manos y pies, un examen comparativo de la sens1bllidad.~c:U de
brazos y piernas, y un breve examen de la estereognosis. El examen detall~do de la sens1bilid~d,
que fatiga al paciente y con el cual se obtienen resultad~s no r~producrbl~s, debe estar. b1en
planificado y destinado slo a pacientes con sintomatologa del Sistema nervtoso o alteraCiones
cutneas.
Para este examen se utilizan una torunda de algodn, un alfiler y un diapasn apropiado. Se
le dar al paciente una explicacin adecuada sobre los exmenes a realizar y se le solicitar que
cierre los ojos. Se evaluarn zonas simtricas para que sirvan de comparacin.
Examen de la sensibilidad dolorosa y tctil. Alternativamente, con la torunda de algodn y
con el alfiler, se van examinando los distintos dermatomas (figuras 13-18.y 13-19) desde la
cabeza hasta los pies, y luego se realiza una evaluacin comparativa entre ambos
hemicuerpos. El paciente, con los ojos cerrados, deber responder cada vez que se le toque o
se le pinche.
Examen de la sensibilidad trmica. Con dos tubos, uno lleno con agua caliente y otro con
agua fra, se van estimulando los distintos dermatomas. Este examen no se realiza en forma
habitual. sino solamente cuando se sspeche alguna alteracin.
Examen de la sensibilidad vibratoria. El diapasn de 256Hz se golpea contra la mano para
ponerlo en vibracin y se apoya en las zonas a explorar: las prominencias seas. Se debe
preguntar al paciente qu siente; de no estar seguro se le interrogar hast~ qu momento
siente vibraciones y se controlar esto con los dedos del observador. Habttualmente se la
realiza en las extremidades seas de los dedos y en los malolos.
Examen de la sensibilidad posicional. Evitando el contato del dedo grande del pie con su
dedo vecino, con los dedos ndice y pulgar de la mano del observador se moviliza el dedo
gordo del paciente. Se le preguntar en qu posicin est su dedo.
110
FIGURA 1318: Distribucin metamrica de la sensibilidad

{vlsla anterior).
.A
FIGURA 13-19: Distribucin melamrlca de la sensibHidad
(vlsta poslerlor).
Examen de la estereognosis. Se coloca un objeto fcilmente r~cbnocible (por ejemplo, moneda, llave, etc.) en la mano del paciente y se le solicita que lo identifique. Asimismo, se pueden
ir dibujando nmeros en la piel del paciente para que los reconozca. Tambin se le pide que
discrimine entre dos puntos cercanos cuando se estimula el pulpejo de los dedos, intentando buscar la menor distancia posible en que identifique a los dos puntos como diferentes. En
condiciones normales esta distancia es de 2-3 mm. Adems, el paciente debe ser capaz de
poder sealar o localizar con su dedo el punto donde se ha producido el estmulo. Cuando
se estimulan dos sitios diferentesi debe ser capaz de discriminar los sitios estimulados.
Puede decirse que el paciente que realice correctamente estas tres ltimas pruebas tiene una
corteza sensitiva normal.
Debe tenerse en Cl.;lenta que con la utilizacin de agujas y alfileres es posible trasmitir el virus
de la hepatitis. Por consiguiente, los antecedentes de enfermedad heptica o la aparicin de
sangre con la estimulacin obliga a descartar las agujas empleadas.
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES

El examen de los pares craneales, o sea de aquellos nervios que inervan las estructuras de la
cabeza, se separa del de los nervios que surgen de la mdula espinal. Sistemticamente se pueden
estudiar desde el par I al par XII.
Par I o nervio olfatorio. El examen del nervio olfatorio se ~ealiza a travs de la
111
capacidad de identificar los olores. Se evala cada orificio nasal por separado
con sustancias no irritantes como el caf y el tabaco. Se ocluye un orificio nasal y
con los ojos cerrados se le hace oler un aroma determinado. Posteriormente se
realiza la misma prueba con el otro orificio nasal.
Par TI o nervio ptico. El examen de este nervio incluye la evaluacin de la agudeza visual, del campo visual. del fondo de ojo y de la visin de los colores.
Agudeza visual. Es el medio para evaluar la funcin de la mcula. Se realiza en cada ojo por
separado, con diferentes escalas de letras de distinto tamao. El paciente debe estar colocado a 6 m de las escalas graduadas, y teniendo un ojo cubierto debe leer con el otro la lnea de
menor tamao posible. La agudeza visual se expresa en una fraccin, por ejemplo 20/30,
donde 20 es la distancia a la cual el paciente identifica las letras de la escala y 30 es la
distancia a la cual lo ve el ojo normal.
Campos visuales. Es un mtodo para evaluar

la visin perifrica. Cuando se sospecha una
alteracin a nivel de los campos visuales se
solicitar la realizacin de una campimetra.
Como mtodo rpido, al lado de la cama del
paciente, ste y el mdico se sentarn frente
a frente, con los ojos a la misma altura y
con una separacin de 55 cm. Se le solicita
~.
al paciente que se tape el ojo derecho con la
mano derecha mientras el mdico se tapa el
A FIGURA 13-20:
Mlodo para examinar los
ojo izquierdo con la mano izquierda. El dedo
campos visuales
ndice derecho del explorador es colocado en
distintos sitios del campo visual. Cada vez que el mdico lo vea, tambin debe ser visto por
el paciente (figura 13-20). Para evaluar el ojo izquierdo, se realiza una maniobra idntica.
Fondo de ojo. La inspeccin del fondo de

ojo se realiza con el oftalmoscopio, en
una habitacin a oscuras y generalmente
con la pupila del paciente sin dilatar.
En situaciones especiales, cuando se requiere un examen ms minucioso, se
puede dilatar la pupila con una droga
midritica; el paciente debe mirar a la
distancia, tratando de no mover los ojos.
El ojo derecho se examina con el oftalmoscopio en la mano derecha, y el ojo
izquierdo con la mano izquierda. Es
conveniente que el paciente mantenga
los dos ojos abiertos; al comenzar a
mirar a travs del oftalmoscopio el mdico se debe guiar por el reflejo rojo
hasta lograr una buena observacin
AFIGURA 1321:Fondodaolo.
(figura 13-21). Para localizar el disco
de la papila se seguir el trayecto de los vasos; las venas, al acercarse a la papila, van
aumentando de calibre. El disco se observa como una estructura oval o redondeada, de color
amarillo-cremoso. En este momento se deben acomodar las dioptras del oftalmoscopio para
observar con nitidez las estructuras del fondo de ojo. Normalmente, el borde nasal de la
papila puede estar borrado; asimismo, sus bordes pueden tener pigmentaciones blanquec-
112
nas o parduscas. En las venas que emergen del disco es posible observar pulsaciones. Se
deben identificar las arteriolas y las venas. Las arteriolas son de color rojo brillante y suave,
dos tercios o tres cuartos del dimetro de las venas, y poseen a la luz un reflejo brillante. Las
venas son de color rojo oscuro y no poseen reflejo a la luz. Los vasos se deben segt.r en su
trayectoria hacia la periferia para observar los cruces arteriovenosos (figura 13-22). La mcula es difcil.de observar sin dilatar la pupila, y se presenta como una zona avascular de
mayor tamao que la papila y que se halla a dos discos de distancia hacia fuera del disco
ptico. Si se desea evaluar la presencia de opacidades a nivel de los lentes o del humor vtreo,
se deben cambiar las dioptras del oftalmoscopio a +10 o +12 para focalizar en la zona ms
anterior del ojo.
L1
1
1
Pared arteriola
(na visible)
Columna
desangra
6----Paredarterlofa
ReHejo de luz
JI*;,__--- Arteriola
A FIGURA 1322: Represenlacin esquemtica da las arteras ylas venas del fondo da ojo.
Visin de los colores. Se efecta con un muestrario de lanas de diversos tonos, solicitndole al
paciente que indique los tonos verdes, azules, rojos, etctera.
Pares III, IV y VI (motor ocular comn, pattico y motor ocular externo). Para
evaluar estos pares oculomotores se debe observar el tamao y la forma de las
pupilas, y buscar el reflejo fotomotor, el reflejo de la acomodacin y el reflejo
consensual. Tambin se examinarn los movimientos de los globos oculares en
los seis planos.
En cuanto a las pupilas se debe observar su forma circular, su situacin central, su tamao
(que vara de 2 a 5 mm) y su igualdad.
La respuesta a la luz se investiga con el paciente mirando a la distancia. Con una luz dirigida
hacia el ojo estimulado se debe observar la respuesta constrictiva del iris (reflejo fotomotor) e igual
respuesta en el otro ojo no estimulado (reflejo consensual). El reflejo fotomotor se produce debido a la
respuesta pupilar a la luz. El haz luminoso, al estimular la retina, se vehiculiza por el nervio ptico
hasta el cerebro medio donde hace sinapsis con el ncleo de Edinger y Westphal o ncleo fotomotor.
Desde all, a travs del m par o nervio motor ocular comn, llega hasta los msculos del iris,
produciendo la contraccin de la pupila. Al estimular la retina derecha, las fibras del lado nasal de
la retina se vehculizan hasta el quiasma ptico izquierdo, al cerebro medio, teniendo idnticas
conexiones; de esta forma se produce la miosis de la pupila izquierda o reflejo consensual.
El reflejo de la acomodacin se busca con el paciente mirando a la distancia, y solicitndole que
mire al dedo del explorador que se va acercando hasta 7-10 cm del puente de la nariz. Se debe
observar una contraccin pupilar y la convergencia de los globos oculares provocada por los
msculos oculomotores. En el reflejo de la acomodacin se producen tres movimientos: 1) contraccin pupilar, 2) convergencia, y 3) engrosamiento de los lentes por relajacin de la musculatura
intrnseca del ojo. Este ltimo movimiento no se ve. Las vas sensitivas de este reflejo son similares
a las de la visin, y van desde la retina a la corteza occipital y desde all al cerebro medio, llegando
al globo ocular a travs del motor ocular externo.
El ncleo fotomotor es un ncleo par!lsimptico. Las fibras simpticas se originan a nivel
113
cervical y llegan al ojo a travs del plexo pericarotdeo que sigue a la cartida interna y a sus ramas
oculares. Estas fibras simpticas producen la dilatacin de la pupila y la elevacin del prpado
superior.
El examen de la motilidad ocular se efecta haciendo seguir con la mirada, sin movimiento
de la cabeza, al dedo del explorador, que se moviliza en sentido horizontal, luego vertical y luego
en diagonal (a la derecha, a la derecha y arriba, a la derecha y abajo, a la izquierda, a la izquierda
y arriba y a la izquierda y abajo}. Se debe observar el movimiento en pndulo o conjugado de
ambos ojos, poniendo atencin a la aparicin de incoordinacin o de fatiga muscular. En la
mirada lateral extrema pueden aparecer unas pequeas sacudidas de nistagmos, que se agotan
rpidamente. Este fenmeno es normal.
En condiciones normales el prpado superior cubre el iris, y en los movimientos de arriba
hacia abajo no se debe observar la esclertica supracorneal.
El movimiento coordinado de los ojos se realiza por la accin conjunta de seis msculos:
recto superior, recto inferior, recto externo, recto interno, oblicuo mayor y oblicuo menor. El VI par
inerva al recto externo; el IV par al oblicuo mayor; y todos los dems msculos extrnsecos estn
inervados por el VI par o motor ocular comn. Este nervio inerva adems al elevador del prpado
superior y, como ya se ha dicho, otorga la inervacin parasimptica a la pupila.
Par V o nervio trigmino. El V par craneal es un nervio motor y sensitivo. Inerva
a los msculos masticadores, y otorga la sensibilidad a los dos tercios anteriores
de la lengua y a la cara. Para estudiar la motilidad de los msculos masticadores,
se le solicita al paciente que cierre con fuerza la boca y se palpan los msculos
temporales y los maseteros.
La parte sensitiva se evala en el territorio de sus tres ramas: oftlmica, maxilar superior y
maxilar inferior. Con una torunda de algodn y con un alfiler se va evaluando la sensibilidad al
tacto y al dolor, realizando tambin una evaluacin compara tiva entre las dos hemicaras.
Reflejo corneano. Se obtienen estimulando

con una torunda de algodn la crnea del
paciente. Se debe obtener la oclusin de
la hendidura piilpebral. Este reflejo se
vehiculiza por los pares V y Vil, a travs
del orbicular de los prpados (figura 13-23).
Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta
se percute el ndice del observador colocado
sobre el mentn del paciente. Se debe observar
la oclusin de la boca. Este reflejo es
trigmino-trigeminal.
Par VII o nervio facial. Este nervio motor
inerva a los msculos faciales, y adems
proporciona la inervacin gustativa a los
dos tercios anteriores de la lengua por
medio de una de sus ramas, la cuerda del tmpano.
JA FIGURA 1323: ReHejo comeano.
El examen de la motilidad se realiza observando la contraccin y simetra del msculo

occipitofrontal, cerrando los ojos e intentando abrirlos, mostrando los dientes, sonriendo, inflando las mejillas. El explorador debe buscar asimetras y debilidad muscular.
Habitualmente no se explora la parte sensorial, que slo se lleva a cabo en determinadas
situaciones.
Par VIII o nervio auditivo. El ne:rvio auditivo tiene dos ramas: la rama coclear o
auditiva, y la rama vestibular en relacin con el equilibrio.
114
Rama coclear. En forma grosera se investiga con el tic-tac del reloj o con el ruido de las uas o
el frotar de los dedos del explorador. Se lleva a cabo primero en un odo y luego en el otro. En
caso de ciertas anomalas se le indicar al paciente la realizacin de una audiometra.
Prueba de lateralizacin o prueba de Weber. Se coloca un diapasn en vibracin en el medio de

la frente o en~a sutura interparietal, y se le pregunta al paciente dnde siente las vibraciones.
En condiciones normales las vibraciones no se deben lateralizar; se las debe sentir en el
medio o en ambas orejas.
Prueba de la comparacin entre la va area y la va sea o prueba de Rinne. Se coloca el diapasn
en vibracin sobre la apfisis mastoides y, cuando el paciente lo ha dejado de percibir, se lo
coloca rpidamente cerca de la oreja. En condiciones normales la va area conduce durante
ms tiempo que la va sea. El paciente deber or la vibracin en la oreja luego de haberla
dejado de escuchar en la mastoides.
Rama vestibular. Para explorar la rama vestibular se evala la presencia de nistagmo,
espontneo y provocado, la prueba de Romberg, y las pruebas de coordinacin esttica
(pruebas de Rademaker) y dinmica (dedo-nariz) y la marcha. En esta seccin se describir
slo el nistagmo. Las dems pruebas se describen en otras secciones.
El nistagmo es un movimiento oscilante, tembloroso, rtmico, bilateral y simtrico que se
puede presentar en la mirada lateral extrema de los ojos. Tiene dos fases de movimiento, una
rpida y otra lenta, y de ellas es la fase rpida la que le otorga la direccin; por ejemplo, si la fase
rpida es a la derecha, el nistagmo ser un nistagmo a la derecha. El nistagmo se puede observar
en la mirada extrema vertical o en la mirada extrema horizontal. Este movimiento rtmico puede
presentarse en un individuo normal, pero en este caso es de muy pronta extincin.
El nistagmo puede ser inducido con movimientos rotatorios o por mtodos calricos o
galvncos. Aparece cuando se estimula un laberinto, con la fase rpida dirigida hacia el laberinto
irritado.
Para estudiarlo con el movimiento rotatorio se coloca al paciente en una silla que posea un
movimiento giratorio, se la hace girar y se la detiene bruscamente. En el sujeto normal se puede
observar un nistagmo con su fase rpida dirigida en sentido inverso al sentido de rotacin, que
debe agotarse a los 40 segundos. La falta de aparicin del nistagmo es anormal.
Para obtener el nistagmo por mtodos calricos se introduce agua a 44C en el conducto
auditivo externo. En condiciones normales se debe observar unnistagmo con su fase rpida hacia
el odo estimulado. Con agua fra {28C) el nistagmo se dirige hacia el lado no estimulado.
La pnteba galvnica se realiza estimulando las apfisis mastoides con corriente galvnica,
de 2 a 5 mAmp. Normalmente aparece un nistagmo dirigido hacia el polo negativo.
El nistagmo anormal es un trastorno de la postura ocular. Se produce por enfermedad del
laberinto, del cerebelo, por toxicidad por drogas, o por irritabilidad de la columna cervical debida
a osteoartritis. Cuando ambas fases del nistagmo son iguales se denomin'l nistagmo pendular.
Exisfe ademsnistagmo rotatorio.

Pares IX y X (glosofarngeo y vago). El IX pa~ craneal (glosofar:tgeo) es un nervio
sensitivo y motor. Lleva la sensibilidad y el sentido gustativo de la parte posterior
de la lengua y la sensibilidad de la orofaringe. Adems proporciona la motilidad
a los msculos de la orofaringe.
Se le debe solicitar al paciente que diga "A" y observar cmo se eleva el paladar blando, en
un movimiento simtrico; se evaluar tambin el sentido del gusto de la parte posterior de la
lengua. Con un toque suave a nivel de la orofaringe se debe producir el reflejo nauseoso. La
exploracin de este par craneal incluye la evaluacin de las caractersticas de la voz.
El X par o nervio vago inerva la faringe y la laringe, y lleva la inervacin parasimptica a los
pulmones, el corazn y el tubo digestivo.
liS
Par XI o espinal. El nervio espinal es un nervio motor. Rige la motilidad de los

msculos trapecio y estemocleidomastoideo. Su exploracin incluye la evaluacin del estado trfico de ambos msculos y la presencia o ausencia de
fasciculaciones a ese nivel. Se debe solicitar al paciente que eleve los hombros y
los lleve hacia adelante para explorar el msculo trapecio. Para la exploracin
del msculo estemocleidomastoideo se le solicita al paciente que haga movimientos de rotacin del cuello en contra de una resistencia (figura 13-24).
1
Hallazgos anormales en el
estado de conciencia
A FIGURA 1324: Exploracin del XI par (nervio espinan.

Par XII o hipogloso. El nervio hipogloso da la inervacin a los msculos de la
lengua. Se le solicita al paciente que lleve la lengua hacia delante, hacia arriba y
hacia los lados. Adems se le pide que con la punta de la lengua empuje los
carrillos y se evala as la fuerza de los msculos de la lengua; tambin se debe
observar la presencia o ausencia de fasciculaciones.
ESTUDIO DE LA PALABRA YEL LENGUAJE

El estudio de la palabra y del lenguaje se describen en la seccin: "Estudios de la funcin
intelectual", en el captulo 32.
Si bien son clsicos los trminos de inatencin, confusin, coma, estupor y sueo, es ms
prctico detallar los hallazgos clnicos del paciente y no usar estos trminos, para definir su nivel
de conciencia.
La conciencia puede definirse en trminos fisiolgicos y 1o psicolgicos. Desde el punto de
vista fisiolgico es posible definir los distintos niveles de conciencia as como tambin su contenido. Las distintas experiencias y emociones residen en sitios anatmicamente especficos del cerebro. La confusin es un desorden en el contenido de la conciencia. En contraste, el estado de alerta
es mantenido por las neuronas talmicas, el sistema reticular activador y las conexiones corticales.
Por lo tanto, la depresin de estas estructuras puede alterar el estado de alerta, impidiendo la
evaluacin del contenido de la conciencia.
Sueo. El sueo es un perodo fisiolgico de inactividad fsica y psquica del cual es posible
despertar y pasar al estado de alerta. Existen variaciones individuales y con la edad; el nio
duerme ms y el anciano menos. Habitualmente se duermen 7,5 horas diarias como promedio, con
una variacin normal de 4 a 10 horas. La persona que duerme responde a ciertos estmulos y tiene
a veces sueos como manifestacin de cierta actividad cerebral, que en ocasiones se recuerdan.
Las alteraciones del sueo pueden ser: 1) disminucin e insomnio; 2) aumento o hipersomnia; y 3)
trastornos del sueo que no afectan su duracin.
Inatencin y confusin. Cuando el paciente no torna en cuenta todos los elementos del medio
ambiente se habla de inatencin. El paciente inatento tiene alterada la capacidad de concentrar su aten
ci6n. Es el primer nivel de anormalidad de la conciencia. Si se profundiza se convierte en confusin.
Los trminos confusin y delirio se usan mal cuando se los toma como sinnimos. Es cierto
que el paciente delirante (con alucinaciones y agitacin) est confundido, y tiene en comn con el
paciente inatento o confundido el hecho de que siempre existe un elemento de impercepcin y
distraccin de la atencin. En cambio, el paciente confundido slo muestra alteraciones en la
velocidad y coherencia de su pensamiento, sin presentar alucinaciones. Es evidente la relacin
que existe entre inatencin, confusin, estupor y coma; el paciente puede pasar por todos estos
estados, bien al entrar en coma o bien al salir de l.
116
Hallazgos anonnales en el estado de conciencia /
IJ7
En los pacientes inatentos, con un grado mnimo de confusin, el trastorno puede pasar
inadvertido si no se exploran con cuidado la conversacin y el comportamiento. En los grados
moderados de confusin, el pensamiento es lento e incoherente; estos pacientes saltan de un tema
a otro y pueden conversar durante algunos minutos. En los grados severos de confusin, los
pacientes slo pueden responder a algunas rdenes simples y se caracterizan por la extrema
pobreza de su pensamiento, hablando con pocas palabras.
Estupor. Los pacientes estuporosos se caracterizan por presentar: 1) actividad mental y
fsica reducidas al extremo; 2) no pueden responder a rdenes o slo lo hacen con monoslabos y
lentamente 3) no muestran alteraciones en los reflejos tendinosos ni plantares. Por otra parte/ es
frecuente observar 11grasping" y reflejos de succin, actividad motriz estereotipada y movimientos
temblorosos.
Coma. El paciente comatoso es aquel no que no es capaz de responder adecuadamente a
estmulos externos o internos, con prdida completa de la conciencia. Los reflejos tendinosos,
plantares y pupilares suelen estar ausentes. La frecuencia respiratoria generalmente est
enlentecida o aumentada, y pueden existir alteraciones del ritmo respiratorio. Hay diversos grados de coma. En los comas ms superficiales algunos reflejos se hallan preservados.
Para determinar el grado o extensin del coma o la prdida de conciencia existen diversos
sistemas de evaluacin, y entre ellos la escala de Glasgow.
La escala de Glasgow se calcula con un puntaje que se otorga a la apertura de los ojos, a la
respuesta verbal y a la respuesta motora. El paciente ms crtico tendr el resultado ms bajo
(tabla 14-1}.
~ac~~o patolgico, cuyas condiciones deben ser vigiladas cuidadosamente; y de menos de 3 son
md1c10 de gravedad y obligan a aplicar urgentes medidas de reanimacin.
Tabla 14-2. Test de Apgar
Signo
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Tono muscular
Irritabilidad reHeja
Color
No se detecta
Apneico
Flccido
Sin respuesta
Ciantico-plido
2
Menor de 100
Lenta-irregular
Alguna flexin
Mueca
Tronco rosado; las
extremidades pueden
estar cianticas
Mayor de 100
Adecuada
Muy activo
Uanto
Normal
Tabla 141. Escala de Glasgow

Signo
Apertura de los ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Respuesta
Resultado obtenido
Espontnea
A la voz
3
2
1
Al dolor
Ninguna
Orientada
Confusa
Palabras lnapropiadas
Palabras incomprensibles
Ninguna
Obedece a rdenes
Localiza el dolor
Retira por el dolor
Flexiona por el dolor
Extiende por el dolor
Ninguna
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
Esta escala de valores (mximo 15, mnimo 3) tiene significado pronstico, existiendo una
buena correlacin entre las cifras ms bajas y los peores pronsticos. As, por ejemplo, la cifra
menor es 3 e indica un pronstico psimo, mientras que la cifra mayor es 15 y corresponde al
estado de lucidez. A pesar de que una misma cifra sumatoria puede revelar diferentes estados de
conciencia, estadsticamente representa el mismo grado de probabilidad pronstica.
Para los recin nacidos existe un sistema de evaluacin denominado test de Apgar. El recin
nacido es evaluado un minuto despus de nacer en cuanto a la frecuencia cardaca, el ritmo
respiratorio, el tono muscular, los reflejos y el color (tabla 14-2). Cada uno de los respectivos
signos tiene un valor de Oa 2. El resultado final est entre 1 y 10.
Los valores de 7 a 10 indican un estado clnico excelente; de 4 a 6 corresponden a un recin
118
Hallazgos anormales en el estado de candencia /
119
15
Hallazgos anormales en la
actitud o postura
. A.ctitud o postu1.~ l.~ la posi~n que adopta el enfermo en forma espontnea con finalidad
antilgca o de comodidad. La actitud se puede evaluar tanto en la posicin de pie como acostado
o sentado.
Alteraciones de la posicin de pie. Los pacientes pueden presentar alteraciones en la posicin erecta, tanto para adoptarla (traumatismos, parapleja), como para mantenerla. Tambin pueden existir
alteraciones en las caractersticas de la posicin erecta (anteroflexin, aumento de la base de sustentacin al separar las piernas,
miembros contracturados, etc.)
Es posible observar algunos pacientes con una posicin de
pie viciosa, caracterizada por una inclinacin hacia un lado, con
el brazo adosado al cuerpo, el miembro inferior homnimo en
abduccin y el pie en rotacin interna, y con facies asimtrica,
todo lo cual es caracterstico de la hemipleja espstica (figura 15-1).
El tronco puede verse en anteroflexin como sucede en
algunos pacientes obesos o en personas afectadas por una
espondilitis anquilopotjtica (figura 15-2). Esta misma posicin
puede observarse en personas con dolor abdominal, a veces
acompaada por una facies dolorosa y con las manos
comprimiendo el abdomen.
Los pacientes con enfennedad de Parkinson (figura 15-3)
tambin pueden tener el tronco flexionado hacia adelante, y
presentan adems acinesia, dificultad para iniciar los movi'-.____?.
mientos y temblores. Asimismo, el tronco puede verse en
flexin posterior o en extensin en las enfermedades musculares.
A
Otras veces se observa una separacin de los pies (figura
FIGURA 151: Paciente con hemiplera es
pstica.
Facies eslmlrlca, miembro superior
15-4} para aumentar la base de sustentacin y mantener as el
llexlonado vadosado al cuerpo, ymiembro In
equilibrio, como sucede en los sndromes cerebelosos y en la tabes dorsal.
feriar en abduccln con rotacin Inlema del pie.
120
FIGURA 152: Paciente con espondililis

anqunopoyUca. Existe anteronexfn del dar
so y prdida de la concavidad lumbar posterior
normal
FIGURA 153: Paciente con enfermedad de

Parkfnson. Presenta anteroHexln del tronco,
posturarlgida y falta de movimientos acampa
antes
FIGURA 15-4: Paciente qua presenta separa

cfn de los pies para aumentar la base de
sustentacin. Puede observarse adems fa
existencia de temblores, como sucede en el
slndrome cerebeloso.
Alteracin de los decbitos. El decbito es la actitud en posicin acostada, y su observacin

puede ayudar a reconocer algunos sndromes o enfermedades. Existen varios decbitos: dorsal,
ventral y laterales, y pueden ser facultativos u obligados. El paciente adoptar el decbito dorsal
en las siguientes condiciones: 1) gravedad extrema o coma; 2) adinamia; 3) ascitis; 4) grandes
tumores abdo~nales; 5) peritonitis (acompaada por flexin de los miembros inferiores); 6)
dolores abdommales; 7) parlisis extensas o hemiplejas; 8) lumbociatalgias, en las cuales el
paciente se halla semisentado, con las piernas flexionadas y coloca una almohada debajo de las
rodillas. Existe un decbito dorsal llamado opisttonos que se caracteriza por la contractura de
todos los msculos extensores; el cuerpo se apoya en la cabeza y los pies, toma la forma de un arco,
y es caracterstico del ttanos y de la intoxicacin por estricnina.
En pocas o~~siones el decbit~ ventral ad~uiere un significado patolgico. Algunos pacientes con obstrucc10n duodenal por aerre de la pmza aortomesentrica adoptan esta postura para
favorecer la apertura de dicha pinza al ser arrastrada por las asas intestinales.
El paciente adoptar el decbito lateral en las siguientes situaciones: 1) en los derrames
pleurales (sobre el lado del derrame para facilitar la respiracin); 2) en algunas tumoraciones
abdominales (para evitar la compresin); 3) en
los clicos abdominales (en el clico vesicular,
el paciente adoptar el decbito lateral derecho
en el clico renal, el decbito lateral del lado
afectado); 4) en las meningitis, el paciente se
encuentra sobre un decbito lateral, con cuello
extendido y miembros flexionados, siendo la
llamada "posicin en gatillo de fusil" (figura 15-5).
FIGURA 15-5: Paciente con contractura de los mosculos para
Otras veces el paciente se encuentra sentado
espinales, extensin del cuello vflexin de los mrembros.
en la cama, como sucede en algunas enfermedades del abdomen superior: abscesos subfrnicos,
hernia hiatal, pancreatitis; con el o los pies colgando, como se observa en los pacientes con enfer-
Hallazgos anonnales en la actitucl o posturu /
121
medades arteriales de los miembros inferiores,

y en los pacientes con disnea de reposo u
ortopnea. Estos pacientes pueden inclinarse
hacia delante (figura 15-6) (posicin de plegaria
mahometana o signo del almohadn): en un
intento de disminuir el retomo venoso, y
tambin pueden verticalizar los pies (figura
15-7). Otras veces el paciente se coloca en
cuclillas (figura 15-8) con las rodillas flexionadas, apoyando los glteos en los
Jl
talones. Esta posicin la adoptan los
FIGURA 15-6: Paciente en posicin sentada, inclinado haca adelante, que compri
nios portadores de cardiopatas conme su abdomen. Con esta posicin y con el almohadn logra disminuir el retomo
venoso. La posicin es caraclerlsUca de la disnea de reposo uortopnea
gnitas con cianosis. Otros tipos de actitudes se ilustran en las .figuras 15-9,
~FIGURA 1510:Eipacenlees!lnm
vil sobre la cama, con respiracin su

perficlalylemerosode lodo movimiento
qua incremente su dolor. Es cruacterfs
Uco de los cuadros abdominales agu
dos por perforacin da vscera hueca o
proceso fnHamatorio pancretico.
15-10 y 15-11.
FIGURA 15-11:Paaenlequedwan- ~
te la noche se ha despertado con
dolor abdominal, qua comprime su
abdomen yque habla llevado asu
mesa de luz un vaso de leche y
anticidos. Es caracterlstlco de la
lcera duodenal.
:---------
FIGURA 158: Paciente en cucliUas, con las rodnlas Oex!onadas y los glteos tocando los !alones. Es la posicin
que adoptan los nlllos yjvenes con carcllopatlas congnitas acompaadas de cianosis.
FIGURA 15-7: Paclenre en posicin sentada, que ha descendido Jos miembros

Inferiores para disminuir el retomo venoso. Esta posicin se observa en pacientes
con disnea da reposo uortopnea.
FIGURA 159: El paciente muestra dolor abdominal, apoya las manos sobre el abdomen. naxlonalos mlem
bros Inferiores yse moviliza en su decbito, lodo lo cual es caracter!sllco del clico renal.
122
Hallazgos anormales en la actitud o postura /
123
16
Hallazgos anormales en los signos vitales
ALTERACIONES EN EL PULSO ARTERIAL

El pulso arterial puede ser anormal debido a alteraciones en la frecuencia, el ritmo, la forma,
la amplitud y la tensin. El estudio de estas cualidades puede proporcionar datos muy valiosos
sobre la eyeccin del ventrculo izquierdo. La bsqueda de hallazgos anormales en el pulso
arterial se realiza habitualmente al evaluar el pulso radial; en su ausencia las anormalidades
pueden buscarse en el pulso carotdeo. El pulso se debe tomar durante sesenta segundos, sobre
todo si es irregular. El pulso arterial puede estar ausente si la arteria palpada ha sido cateterizada
anteriormente.
Alteraciones de la frecuencia. Cuando el pulso arterial tiene una frecuencia menor de 60
pulsaciones, se denomina bradisfigmia, y cuando tiene ms de 100 se habla de taquisfigmia.
No debe tomarse a la frecuencia del pulso como ndice de la frecuencia cardaca. La
taquicardia sinusal (100-150 latidos/ min) es un ritmo que se origina en el ndulo sinusal y
se conduce por vas normales., y puede constituir una respuesta normal ante el ejercicio,la
ansiedad, el hipertiroidismo, la anemia o la fiebre, o ser un mecanismo de compensacin
frente a una disminucin del gasto cardaco. La bradicardia sinusal (50-60 latidos/min) es
de origen sinusal y en ella la conduccin es normal. Se la observa normalmente en individuos entrenados y en el hipotiroidismo, el sndrome del seno sinusal, el bloqueo
auriculoventricular (A-V) de seg.mdo grado y el bloqueo A-V completo, y con el uso de
drogas como la amiodarona y los bloqueantes beta.
Alteraciones del ritmo. En condiciones normales el ritmo debe ser regular. Tambin en estas
condiciones pueden aparecer extrasstoles aisladas o contracciones ventriculares prematuras.
Las variaciones del ritmo pueden ser de tipo regular, irregular y regular-irregular; este ltimo
pulso, dentro de su regularidad, presenta rtmica o arrtmicamente una irregularidad. Cuando se
palpa un pulso irregular se debe sospechar una arritmia sinusal, y si la irregularidad es total
puede tratarse de una fibrilacin auricular o de un aleteo (jlutter) auricular con bloqueo variable.
124
El pulso regular-irregular puede deberse a contracciones prematuras auriculares o nodales

(supraventriculares) o a contracciones prematuras ventriculares.
Dentro de los ritmos cardacos regulares y rpidos se encuentran la taquicardia sinusal, que
ya ha sido descrita, las taquicardias supraventriculares, el aleteo auricular con una respuesta
ventricular normal y la taquicardia ventricular. La taquicardia supraventricular (160-200 latidos 1min) es un ri~o rpido que se presenta en episodios paroxsticos y que afecta a individuos
jvenes sin evidencia de enfermedad cardaca; en estos casos, la respuesta a la estimulacin vagal
puede ser de aceleracin, de enlentecim.iento y tambin pueden no registrarse cambios. El aleteo
auricular 150-160 latidos 1min) con respuesta ventricular normal es un ritmo rpido, y habitualmente existen un bloqueo parcial en el ndulo auriculoventricular. El ritmo auricular se encuentra
alrededor de los 300 latidos por minuto, y la respuesta a la estimulacin vagal es la misma que la
de la arritmia anterior. Cuando existe un grado de bloqueo A-V mayor, por ejemplo 4 a 1, y este
bloqueo se mantiene en forma continua, la frecuencia del pulso ser de 60-100 latidos/min, con
una respuesta vagal idntica a la anterior.
La taquicardia ventricular es una arritmia de muy mal pronstico, y precede a la fibrilacin
ventricular y a la muerte sbita. Usualmente se asocia a enfermedad cardaca severa, se origina en
los ventrculos y tiene una frecuencia de 150-200 latidosmin adems, no responde a la
estimulacin vaga!.
Dentro de los ritmos cardacos regulares y lentos se deben mencionar la bradicardia sinusal,
ya descrita en un prrafo anterior, el bloqueo A-V de segundo grado, y el bloqueo A-V completo.
En el bloqueo A-V de segundo grado (35-60 latidos 1min) los impulsos auriculares falln en
su llegada a los ventrculos, y slo algunos pueden despolarizar a stos en forma regular; la causa
ms frecuente es el uso de digitlicos. En el bloqueo A-V completo se produce el bloqueo total o
completo de las vas normales de conduccin auriculo-ventricular. Los latidos ventriculares se
originan en los mismos ventrculos. La causa ms comn es el infarto de miocardio.
La fibrilacin auricular, el aleteo auricular con respuesta variable y la arritmia sinusal
constituyen los ritmos irregulares. En la fibrilacin auricular no es posible observar las ondas P en
el electrocardiograma (ECG). La frecuencia cardaca est en relacin directa con el grado de bloqueo existente. En la arritmia sinusalla variacin del ritmo es cclica; aumenta en la inspiracin y
disminuye con la espiracin.
Entre los ritmos regulares-irregulares se encuentran las extrasstoles o contracciones prematuras de origensupraventricular, ya sean auriculares o nodales, y las extrasstoles ventriculares.
Alteraciones de la amplitud y la forma. a) Disminucin de la amplitud de la onda depuJso. Una
menor amplitud de la onda pulstil indica una disminucin del volumen de eyecdn, sea por
una obstruccin por detrs de la.bomba ventricular (estenosis mitra!) o por delante de sta
(estenosis artica). En la estenosis mitra! la onda del pulso, si bien cuantitativamente estar
disminuida, conservar su forma normaL En la estenosis artica, debido a que la obstruccin
est por delante de la bomba ventricular, la onda de pulso deber prolongarse en el tiempo,
luchando as contra la obstruccin y alterando su forma.
Pulso parvus (figura 16-1, A). Es un p1.tlso pequeo y flojo, de baja amplitud y
caracterstico de todos los estados de bajo volumen minuto, donde las cifras de
tensin sistlica y diastlica se acercan a la tensin arterial media. Se trata de un
pulso pequeo pero de forma normal, y se lo puede encontrar en las estenosis
artica de bajo grado, mitra!, pulmonar severa y tricuspdea/ en la hipertensin
pulmonar importante, en el infarto de miocardio y en cualquier situacin asociada a un bajo volumen minuto (shock, pericarditis constrictiva).
Pulso filifonne o decapitado. Es el pulso caracterstico del shock, cualquiera que sea
su causa; se caracteriza por ser muy pequeo y porque la cspide no se palpa.
Pulso anacrtico. Es un pulso sostenido, como en meseta, de ascenso lento y en el
cual la cspide se halla retrasada de la onda de pulso. Es el pulso caracterstico
Hallazgos anormales en los signos vitales /
125
Pulso parvus
Pulso blsferlens
~~C'-\,~
~ f:':..__ ~~B
Pulso amplio
Pulso paradjico
o
E
f'ulso allemante
~~
Contmoolo~
de la estenosis artica moderada y severa. En la onda de ascenso (anacrtica)

puede palparse una muesca (muesca anacrtica) que ser tanto ms temprana
cuanto mayor sea la estenosis. Este ascenso lento de la onda del pulso desaparece
cuando aumenta la frecuencia cardaca.
Pulso bisferiens o de doble latido (figura 16-1, B). Este pulso se caracteriza por la
presencia de dos ondas gemelas separadas por una onda central. Ambas ondas
son semejantes y una muesca anacrtica profunda las separa. Se trata de un pulso
caract~tico de la doble l~si~ artica, insuficiencia y estenosis, con predominio
de la pnmera. Puede cons1derarselo como una variante del pulso anacrtico, en la
cual la muesca est muy retrasada debido a la existencia de una estenosis artica
leve, y es profunda por el gran volumen sistlico debido a la insuficiencia artica.
b) A~ent? de~ amplitd de la onda de pu1so. Indica unaumento del volumen de eyeccin del
ventr1~~o IZqwerdo, y consecuentemente. una tensin diferencial anplia (figura 16-1, C). La
~teraoon de su forma depender de la existencia de anormalidades en el tracto de salida.
Puls? cler _o en martillo de agua. Es caracterstico de la insuficiencia artica y de la

perststenaa del co!lducto arterioso. Se trata de un pulso de amplitud aumentada
Yde fo~a llamativa: ascenso sbito, con cspide nfima, y descenso rpido, lo
cual ongma un pulso saltn.
En la insuficiencia artica, la regurgitacin sangunea produce un incremento del
llenado diastlico ventricular y aumenta la tensin inicial de las fibras miocrdicas.
Estos paciente~ pre~e~~ una presin mxima mayor con una fase de eyeccin
corta y la presin siStolica cae abruptamente, lo cual condiciona la aparicin de
una onda del pulso de comienzo abrupto, grande1 con colapso rpido.
126
Tambin se describen otros pulsos:
Pulso dicrtico. Es un pulso doble sin trascendencia clnica alguna. La onda del
pulso se contina con la onda dicrtica, que ocurre en la distole, constituyendo
un pulso doble. Se lo puede hallar en pacientes jvenes afectados por alguna
1
enfermedad infecciosa como la fiebre tifoidea o la endocarditis.
FIGURA 161: Alteraciones del pulso. ~
Po. . blgornlnodo
Pulso saltn. Tambin se caracteriza por una onda de percusin grande pero con
forma redondeada. Se lo encuentra en los estados hlpercinticos: hipertiroidismo,
calor, enfermedad de Paget, alcoholismo, tero grvido, beriberi. En realidad,
entre el pulso cler y el pulso saltn slo existe una diferencia de intensidad. En
ambos est aumentado el volumen sistlico, pero en el cler la baja resistencia
artica produce una cada rpida de la onda del pulso.
Pulso paradjico (figura 16-1, D). En el sujeto normal el pulso se acelera durante 1~
inspiracin y se hace ms lento en la espiracin, sin que se observen modificaciones en su volumen. Si se registra la presin en el rbol vascular pulmonar y en los
vasos sistmicos se detectar durante la inspiracin un aumento de las resistencias pulmonares, con leve cada de la tensin sistmica. El pulso paradjico es
una exageracin de los hechos que ocurren normalmente: se caracteriza por
desaparecer o hacerse muy pequeo durante la inspiracin. A este pulso lo encontramos en la pericarditis constrictiva, en los derrames pericrdicos a tensin
y en algunas miocardiopatas de bajo volumen minuto. Cuando se lo halla en
forma unilateral se est en presencia de un sndrome del escaleno.
Pulso altemans o alternante (figura 16-1, E). Se caracteriza por ser un pulso rtmico
pero de latidos desiguales, en el cual se alternan ondas grandes y pequeas. Lo
podemos encontrar en la insuficiencia ventricular izquierda, en la estenosiS artica,
en la hipertensin arterial sistmica grave, en el infarto de miocardio y en el aleteo
auricular. Junto con la auscultacin del tercer ruido, el pulso alternante es un
hallazgo de valor semiolgico en la insuficiencia ventricular izquierda.
Pulso bigeminado (figura 16-1, F). Se caracteriza por presentar a las ondas del pulso
agrupadas en parejas. En forma habitual se produce por una contraccin normal,
seguida de otra contraccin prematura (extrasstole) y ms pequea. Estas ondas
estn separadas de las subsiguientes por una pausa compensadora. Los bloqueos
auriculares 3:2 tambin se presentan con un ritmo bigeminado, pero a diferencia
del caso anterior ambos la ti dos son iguales en forma y tiempo, y estn separados
del grupo subsiguiente por un espacio doble al del ciclo normal.
Pulso trigeminado. Se caracteriza por presentar los latidos agrupados en ondas de

a tres. Lo hallamos en los bloqueos auriculoventriculares 4:3 y en las extrasstoles
dobles que se acoplan al latido normal.
Alteraciones de la tensin. El aumento de la tensin de la onda del pulso debe hacer sospecharla posibilidad de una hipertensin arterial.
ALTERACIONES DE LARESPIRACION
Como consecuencia de los cambios de volumen y de presin producidos por los msculos
respiratorios, el aire fluye hada el trax. La espiracin ocurre debido a la relajacin de dichos
Hallazgos anormales en los signos vitales /
127
msculos y a la elasticidad del trax, quepennitenla salida del aire que ha ingresado en los pulmones.
Dentro de las alteraciones que se pueden presentar en el acto respira torio se deben mencionar:
1. Alteraciones de la frecuencia y del ritmo respiratorios. La taquipnea (figura
16-2, B) es el aumento de la frecuencia
respiratoria que se acompaa de incremento del volumen minuto. Por otra parte, si la respiracin es superficial. la
taquipnea puede deberse a dolor
pleural, fiebre, elevacin de diafragmas.
La bradipnea (figura 16-2, D) es la disminucin de la frecuencia respiratoria;
se observa en los colapsos y en los comas, habitualmente con aumento de la
presin endocraneana.
Respiracin de Kussmaul. Es caracterstica de los estados de acidosis metablica

(acidosis diabtica, acidosis renal, o
por drogas). Se caracteriza por ser una
respiracin que ha aumentado su profundidad (figura 16-2, C) en un intento
de lavar el anhdrico carbnico acumulado, y que puede tener una frecuencia
normal, lenta o rpida.
Respiracin de Chetj1te-Stokes. Es un ritmo
respiratorio irregular que se interrumpe
durante unos quince segundos y comienza con movimientos respiratorios pequeos que luego se van haciendo cada vez
ms rpidos ypro.ft.mdoshastainterrumpirse nuevamente (figura 16-2, E). Todo
este ciclo puede durar un minuto y comprender, en ese lapso, unos treinta movimientos inspiratorios. Este ritmo respiratorio se encuentra en aquellos pacientes
en quienes la sensibilidad del centro respiratorio al anhdrido carbnico se halla
disminuida.
4. Apnea. Es la detencin, de mayor o menor duracin, de la respiracin. Puede observarse

en tumores cerebrales, meningitis, hipertensin endocraneana y trombosis de las arterias
vertebrales.
A
HALLAZGOS ANORMALES EN LA PRESIN ARTERIAL

Dentro de los hallazgos anormales que se pueden obtener al tomar la presin arterial se
encuentran (ver cuadro a continuacin):
8
l. Hipertensin arterial. Es el aumento de. la presin arterial1 sistlica o diastlica. Puede
ser de causa desconocida o esencial o secundaria a otros padecimientos. El hallazgo de
una presin arterial elevada, en una sola determinacin, no define al paciente como
hipertenso. Por lo tantor debe ser controlada en algn otro momento del examen fsico,
debido a que ocurren modificaciones con los estados de ansiedad. La presin arterial es
un parmetro dinmico y no esttico. Para definir una hipertensin arterial las cifras
tensionales elevadas en ambos brazos deben ser halladas en dos o tres visitas mdicas.
La elevacin de la presin sistlica puede ocurrir en pacientes con aumento del gasto cardaco.
En estos pacientes se incrementa la presin diferencial por aumento del volumen de salida. Es el
cuadro producido por anemias, hipertiroidismo, beriberi, alcoholismo. Con la edad la elasticidad de
las arterias disminuye, produciendo un incremento de la presin arterial sistlica, conocida como
hipertensin sistlica. Las fstulas arteriovenosas, los embarazos y la insuficiencia artica bajan la
presin diastlica. La presin puede encontrarse aumentada en un miembro solamente o en los
miembros superiores y no en los inferiores como sucede en la coartacin de aorta.
FIGURA 162: Alteraciones del rUmo respiratorio. k ritmo normal: B:

existen aumento de la frecuencla respiratoria (laquipnea); C: la respira
cin es frecuente y profunda (hlperpnea); D: bradlpnea; E: ritmo de
Cheyne-Stokes: F: respiracin de BloL
Respiracin de Biot. Es otro ritmo repratorio irregular, que a diferencia del anterior
no muestra ninguna periodicidad. Se observan movimientos respiratorios lentos,
alternando con movimientos rpidos, que en otros momentos se presentan como
movimientos respiratorios superficiales y en otros como profundos (figura 16-2,
F). Su caracterstica ms importante es la de carecer de ritmo.
2. Alteracin de la relacin inspiracin/espiracin. Cuando existe una obstruccin al flujo
areo (asma, enfisema, bronquitis crnica), el organismo debe incrementar la presin torcica
para espirar el aire, lo cual se refleja en una espiracin prolongada y en el uso de los
msculos espiratorios con fijacin de los msculos abdominales. La espiracin se prolonga
sobre la inspiracin, rompiendo la relacin normal inspiracin/ espiracin de 3:1.
128
3. Hiperventilacin. Es el aumento de los movimientos respiratorios, que lleva a una disminucin de la presin parcial de anhdrido carbnico. Se presenta en la acidosis o cuando
se irritan los centros nerviosos por accin bacteriana o por agentes qumicos.
2. Cambios ortostticos de la presin arterial. Los cambios ortostticos de la presin arterial

se deben a una disfuncin del sistema nervioso autonmico, como ocurre en la diabetes o en
el tratamiento con drogas hipo tensoras, o cuando existen prdidas de volumen como en las
hemorragias o en la deshidratacin. La cada de 10 mm Hg con el cambio de posicin del
paciente, de acostado a sentado (tilt test), nos indica una falta de volumen, producida por
una prdida de sangre o de lquidos. A su vez, si con la posicin erecta no hay disminucin
de la presin arterial, pero s existe una incremento de 25-30 latidos por minul:o en la
frecuencia cardaca, este hallazgo puede ser signo de hipovolemia efectiva.
3. Hipotensin. Puede estar presente en los cuadros de shock, insuficiencia suprarrenal y
caquexia. En un paciente asintomtico el hallazgo de una presin mxima de 90 mm Hg
est dentro de lo normal. No se puede hablar de shock sin repercusin clara de hipoflujo
sanguneo a nivel de los rganos fundamentales: oliguria, taquicardia, excitacin, obnubilacin.
4. Arritmias. Cuando el paciente es portador de una arritmia cardaca (ejemplo: fibrilacin
auricular), la presin arterial debe registrarse varias veces para luego obtener un promedio de los valores; estos pacientes presentan cambios de flujo y de resistencias y la auscultacin puede variar de latido en latido. En tales casos el descenso del manguito de presin
debe realizarse lentamente.
5. Pozo auscultatorio. Es un perodo de silencio entre la presin mxima y la mnima que
puede hallarse en algunos pacientes hipertensos. En stos se debe utilizar la palpacin
Hallazgos anonnales en los signos vitales/ 129
...
TCNICAS DE MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL (PA)
* CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL
:--.
Mtodo
Notas
<80
Consultorio
Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado en un sl!a con el brazo a la altura del precordfo.
80-89
Moniloreo ambulatorio
de laPA
Indicado para la evaluacin de la "hipertensin de guardapolvo blanco". La ausencia de disminucin

de 1020% de la PA durante el sueo podria Indicar un riesgo CV aumentado.
Autocontrol
del paciente
Proporcionar lnfonnacin sobre la respuesta al tratamiento podrfa ayudar a mejorar la adhesin a

tratamiento es til para la evaluacin de la "hipertensin de guardapolvo blanco.
PAS
Normal
Prehipertensin
<120
Hipertensin, Estadio 1
140-159
Hipertensin, Estadio 2
~160
PASaPrasln a~;rlllsls16llca
PADPmln ~trbl dlu16llc:ll
y
o
o
o
PADMMHG
Categorfa
120-139
...;;
9099
:?!100
JNC7 Gufas para la Prevencin, Deteccin y Evaluacin de la Hipertensin.
DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN
Evaluacin de factores de riesgo ycomorbilidades.
Detectarcausas Identificables de hipertensin.
Evaluar la presencia de dao en el rgano blanco.
Antecedentes y examen flslco.
Obtener pruebas de laboratorio: anlisis de orina, glucosa en sangre,

perfil lipldico y hematcrito, potasio en suero. creatinlna ycalcio.
Opcional: lndice creatinina/albumina urinaria.
EVALUACIN DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE LA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (EC)
Hipertensin
Obesidad (lndice de masa corporal ~30 kg/m2)
Disfipidemia
Tabaquismo
Sedentarismo
Microalbuminuria
Indica de filtracin glomerularestimado (<60 mVmln)
Edad
111 Antecedentes familiares de EC
CAUSAS DE HIPERTENSIN RESISTENTE

-Mediciones lnapropiadas de la PA
-Exceso en el consumo de sodio
-Terapia diurtica inadecuada
-Medicacin
Dosis inadecuadas
Acciones einteracciones medicamentosas (por ejemplo, drogas anliinflamatorias no asteroides,
drogas ilegales, simpatomimticas, anticonceptivos orales)
Drogas de venta libre {OTC) ysuplementos homeopticos
- Excesos en el consumo de alcohol
-Causas identificables de hipertensin (HTA-secundaria)
EVALUACIN DE CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSIN

Apnea del sueo
Inducida/relacionada a drogas
Enfennedad renal crnica
Aldosteronismo primario
111
130
Enfennedad renovascular
Slndrome de Cushlng otratamiento con asteroides
111 FeocromocHoma
Enfennedad tiroidea/paratiroidea
Hallazgos anormales en los signos vitales
/131
antes de auscultar la presin, para detectar el primer latido palpado, que marcar la
presin sistlica.
6. Diferencia mayor de 10 mm Hg. Ncirmaimente la diferencia de la tensin arterial medida
en ambos brazos no debe ser superior a 10 mm Hg. Se observa una diferencia mayor en el
sndrome de la costilla cervical, la oclusin arterial, la diseccin de la aorta, la oclusin
externa de la arteria {por compresin tumoral), la coartacin de aorta, la arteritis de
Takayasu, y tambin cuando existe una diferencia notable en el tamao de ambos brazos,
o posterior a la operacin de Blalock-Taussig (simpaticectoma), o por error en la medida.
7. Pulso paradjico o alternante. Es la cada de 10 o ms mm Hg que se produce durante la
inspiracin en pacientes con pericarditis, asma o enfisema.
Ji FIGURA 16-S:Caquexfaomarasmo.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA ALTURA Y EN EL PESO
El control del peso se utiliza para determinar trastornos del estado nutricional y del metabolismo ldrico. Los cambios de peso que se producen en el lapso de horas o de pocos das estn
vinculados en general, con trastornos del metabolismo del agua, y son de suma importancia para
el seguimiento de pacientes ascticos o edematosos. El peso es muy importante para controlar el
desarrollo de los nios y de las embarazadas y adems se lo utiliza para la dosificacin de ciertos
medicamentos. El paciente siempre deber ser medido y pesado, para posteriormente determinar
si se encuentra dentro de los valores normales para su edad, raza y contextura fsica, y poder
definir de este modo si existe una falta o un exceso de peso. Tambin debe ser comparado con su
peso habitual.
Obesidad. Es el incremento del peso

ptimo arbitrario por encima dellS-20%
del que se obtiene en un estudio poblacional para esa edad, altura y sexo, con correccin para la estructura sea. La adiposidad, en cambio, se presenta en aquellas personas con peso normal pero con
cantidad excesiva de tejido graso.
Se han descripto algunos tipos de
obesidad, como la ginecoide {acmulo
de grasas en la mitad inferior del cuerpo), androide (en la mitad superior) y
monstruosa (alcanza proporciones gigantescas) (figura 16-3}. La obesidad
tambin puede ser centrpeta o central
como en el sndrome de Cushing (figura
16-4) y centrfuga como en la obesidad
comn.
Delgadez. Es el estado opuesto al
..6.
A
FIGURA 16-3: Obesidad monstruosa. FIGURA 16-4: Obesidad cenital que se observa en
anterior, y se caracteriza por la falta de
el sindrome de Cushing. La obesidad predomina en
tejido graso. La caquexia o marasmo
elt6raxyelabdomenmlentrasquelosmlembros
.
~-~
(figura
16-5) es el estado extremo de de1gadez o inanicin, con prdida de la masa muscular y de la grasa, ojos hundidos en las rbitas y
pmulos prominentes.
La altura tambin se encuentra tabulada de acuerdo con
132
~a edad, la raza y el sexo. Las desviaciones hacia abajo o hacia

!arriba de las medias aritmticas con sus desvos estndar, deterarn la existencia de enanismo y gigantismo (figura 16-6 a
9). Estas alteraciones pueden ser armnicas o disarmnicas,
gn que exista o no relacin con el tamao de los miembros,
y con o sin desarrollo sexual.
HALLAZGOSANO~ESENLA
TEMPERATURA
~e dice que un paciente est febril cuando presenta temeratura axilar por encima de 37'C, u oral por encima de 37,3C,
rectal por encima de 37,5C. Cuando la disminucin de la
emperatura se presenta en un miembro, se debe a una disminucin del aporte sanguneo. La inflamacin peritoneal
produce una diferencia axilo-rectal mayor de un grado centgrado.
FIGURA 16-6~ Gigantismo eunucolde. Se obser

~a la falla de desarrollo sexual con acmula de
grasa en la milad Inferior del cuerpo.
FIGURA 16-7:
Enanismo del
slndrome de Tumer.
....
FIGURA 16-8:
Enanismo disanndn!co
econdroplsico.
!Hallazgos anonnales en los signos vitales
V133
17
A
FIGURA 16-9: De derecha aizquierda se observa aun sujeto de altura normal, un enano disarmmco, un
enano acondroplaslco, un enano hipopltuilario, un enano renal y un enano hipoliroldeo.
exploracin de la piel
La semiologa de la piel se realiza a travs de la inspeccin y la palpacin en forma sucesiva
y simultnea. Los hallazgos deben ser descritos en cuanto a su ubicacin, forma, tamao, lmites,
consistencia, sensibilidad, relacin con los planos profundos y temperatura. Es de importancia
observar si existen lesiones de rascado, que orientarn a ciertas causas etiolgicas. Las lesiones
deben ser definidas de acuerdo con sus caractersticas semiolgicas (mcula, ppula, ampollas,
vesculas, mixtas, etc.).
La variedad de color de piel es muy amplia; la coloracin rosada depende del pigmento
hemoglobnico, la coloracin marrn de la melanina, y la amarillenta del pigmento del colgeno.
Es as como resultan de mucho valor los cambios de color que haya sufrido el paciente, y no la
coloracin tal cual la ve el mdico, que puede ser constitucional. Estos cambios pueden ser generalizados o localizados.
La observacin de la piel se efecta durante todo el examen fsico. Lo primero que se observa
es el color, buscando reas de cianosis en los labios, el lecho ungueal y el lbulo de la oreja. La
cianosis puede ser central o perifricas o por metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia. Se
debe inspeccionar el color de la esclertica, buscando el color amarillo en las ictericias (las
conjuntivas no estn amarillas en las carotinemias que colorean las palmas y las plantas, en las
anemias perniciosas, durante el uso de la quinacrina y en los insuficientes renales por retencin
de cromgenos urinarios). La esclertica puede presentar un color azulado como sucede en la
osteognesis imperfecta. Tambin es posible observar una coloracin plida amarillenta en la
anemia, o el rubor en las mejillas, como ocurre en la fiebre o en el sujeto de hbito etlico.
Otras veces se encuentra una coloracin amarronada, como ocurre en la enfermedad de
Addison, en la porfiria cutnea tarda y en la esclerodermia, o el color bronceado de la hemocromatosis. Tambin en el arsenicismo puede existir hiperpigmentacin g~neralizada. Es posible apreciar un color grisceo de la piel en pacientes tratados con fenotiazinas, sales de oro y plata. Puede
haber hipopigmentacin generalizada como ocurre en el hipopituitarismo, o en el albinismo por
falta de pigmento en la piel, el pelo y el tracto uveal (esta enfermedad se trasmite en forma autosmica
recesiva y se acompaa de agudeza visual disminuida, traslucencia del iris y nistagmo), o por
falta de hormona melanoforodispersante, y tambin en el mixedema.
Los cambios regionales de coloracin pueden ser hiperpigmentados como ocurre en el escorbuto, la pelagra, la porfiria cutnea tarda, el doasma gravdico y el lupus discoide, que puede
134
Hallazgos anormales en la exploracin de la piel /
135
evolucionar hacia lesiones hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Otras veces se observan manchas color caf o "caf au lait" (caf con leche), caractersticas de la neurofibromatosis. En el
sndrome de Peutz-Jeghers, o poliposis intestinal, se observa melanosis periorifidal.
Tambin es posible encontrar manchas azules o negras, del tamao de una lenteja, situadas
en cara, cuello o espalda, conocidas con el nombre de lunares. Cuando se hallan distribuidos por
todo el cuerpo, pueden formar el cuadro de la lentiginosis progresiva, que se acompaa de estenosis pulmonar y anormalidades electrocardiogrficas. Otra posibilidad son las reas o parches
despigmentados, o vitligo, que son zonas de bordes irregulares, encontrndose las reas normales hiperpigmentadas. En ocasiones se observan lesiones redondeadas hipopigmentadas, ms
frecuentes en verano1 que constituyen la pitiriasis versicolor.
La turgencia de la piel puede estar disminuida, como sucede en las deshldrataciones de cualquier etiologa, en la prdida de fibras elsticas de la vejez, y en la esclerodermia. En la enfermedad
de Ehlers-Danlos se observa hiperlaxitud de la piel, al igual que el sndrome de Marfan. La sequedad
o disminucin de la lubricacin de la piel o xerosis, que es habitual en personas por encima de los
sesenta aos, se encuentra en los jvenes que se baan muy frecuentemente. Rara vez significa
dficit de hormonas tiroideas o sexuales.
La temperatura aumentada, como en la fiebre o en un ambiente caliente, o en estados hipermetablicos, puede incrementar la humedad de la piel. Esta tambin puede encontrarse aumentada en el hipertiroidismo.
La disminucin de la temperatura puede ser localizada, como en los insuficientes arteriales
que presentan el miembro inferior mal irrigado y fro, y generalizada en los cuadros de shock
hipovolmico y en el coma hipotiroideo e hipoglucmico.
Las lesiones de la piel pueden ser primarias, secundarias o vasculares (figura 17-1). Las lesiones primarias de la piel comprenden: mcula, ppula, vescula, ampolla, pstula, ndulo, placa y
tumor, mientras que las secundarias: erosin, lcera, costra, escama, fisura, liquenificacin, atrofia, excoriacin y cicatrices de cualquier etiologa. Las lesiones vasculares comprenden: nevos
rubes, telangiectasias, petequias, vbices, equimosis y hematomas. En todas las lesiones se debe
describir la localizacin, configuracin, distribucin y caractersticas.
Se debe explorar la sensibilidad de la piel; la lepra constituye un diagnstico diferencial

importante en presencia de cualquier mcula con alteraciones de la sensibilidad.
Hallazgos anormales en la exploracin del pelo

En la exploracin del pelo es necesario observar su distribucin, cantidad, color y caractersticas o textur,a; y de existir alteraciones, si stas son localizadas o generalizadas y si coexisten con
otras anormalidades.
La distribucin del pelo no slo difiere en cuanto a edad, raza y sexo, sino que tambin
puede ser signo de enfermedad. Se llama lampio al sujeto que carece de vello, lo cual no tiene
significadn patolgica. Los cambios en la disposicin normal del vello pubiano pueden constituir una seal de anormalidades hormonales, tanto sea en su produccin como en su
metabolizacin.
El hirsutismo es el aumento del vello en la mujer,
que adquiere caractersticas masculinas (figura 17-2).
Constituye un motivo de consulta frecuente a dermatlogos e internistas y obedece a distintas causas, pudiendo ser de origen familiar o racial. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad de que sea secundario a la ingesta de
drogas (corticoides, diazxido, progestgenos, minoxidil e hidantonas).
Las pacientes hirsutas pueden mostrar signos de
desfeminizacin (amenorrea, disminucin del tamao de
los senos y prdida de los contornos) o signos de
virilizacin (aumento del tamao del cltoris, zonas de
pelada, enronquecimiento de la voz, acn y ensanchamiento de los hombros) (tabla 17-1). Las hirsutas desfeminizadas, presentarn aumento de andrgenos o disminucin
deestrgenos. Los sndromes virilizantes se producen por
enfermedad ovrica (enfermedad poliqustica o sndrome
de Stein Leventhal, hiperplasia del estroma y tumores
secretantes de andrgenos: arrenoblastoma y tumor de
Krukenberg) o por enfermedad suprarrenal (adenomas,
carcinomas e hiperplasias).
Existe adems un hirsutismo simple o idioptico,
donde la menstruacin y la funcin suprarrenal son
A FIGURA 172: Paciente hirsuta.
normales al igual que los niveles de 17 -cetosteroides.
Tabla 17-1. Signos clnicos de desfeminizacin y de virilizacin
A FI~URA 171: Representacin esquemtica delasleslonesprimarlasdelapiei.Amlla: de izquierda aderecha: A. mcula~s. ppula; e, placa; O, ndulo
otubrculo: E, veslcula.Abalo, de Izquierda aderecha: F. bulla; G, pstula; H, ndulo subculneo; 1, fisura; J, erosln; K, lcera.
136
Signos de desfeminizacin
Signos de viri/izacin
Amenorrea
Disminucin del tamao mamario
Prdida de los contornos femeninos
Clltoromeglla
Acn
Voz ronca
Ensanchamiento de los hombros
Areas de pelada
En algurias intoxicaciones por plaguicidas (hexaclorobenceno) aparece una gran cantidad

de pelo uniformemente distribuida por todo el cuerpo, dando lugar a los llamados "nios monos"
de la clebre intoxicacin de Turqua de los aos cincuenta.
La alopeC:a, o f~lta de pelo, puede ser localizada o generalizada (tabla 17-2). En ambas formas
de alopecia debemos distinguir las que cursan con enfermedad del cuero cabelludo de aquellas en
Hallazgos anormales en la exploracin de la piel /
137
las que el cuero cabelludo se encuentra sano.

Tabla 17-2. Clasificacin de las alopecias
Las alopecias localizadas sin enfennedad del cuero cabelludo se pueden producir por sfilis seA. Localizadas
cundaria, diabetes, alopecia areata (el india. Sin enfermedad del cuero cabelludo:
viduo pierde sbitamente reas de pelo, deSffllls
jando una zona de calvicie; los pacientes afecAlopecia areata
Diabetes
tados de esta enfermedad cuentan que al desTrlcotilomana
pertar encuentran gran cantidad de pelo soSeudopelada de Brocq
bre sus almohadas y un rea de calvicie donb. Con enfermedad del cuero cabelludo:
de cay el pelo), tricotilomana (tic que impulPsoriasis
sa a ciertos individuos a arrancarse los cabeLupus discoide
llos, pestaas, barba y pelos de axilas y puTias
bis), o la seudopelada de Brocq, que consiste
B. Generalizadas
en manchas desprovistas de pelo, pequeas,
a. Sin enfermedad del cuero cabelludo:
debidas a una atrofia cicatriza! de la piel de
Posparto
origen desconocido, probablemente por foliPosterior a enfermedad grave
culitis. Las formas localizadas con enfermeEnfermedad tiroidea
dad del cuero cabelludo se pueden observar
Tratamiento con drogas
en la psoriasis (enfermedad descamativa que
secaracterizaporplacasmsornenosextendib. Con enfermedad del cuero cabelludo:
Dermat!t!s seborreica
das de escamas,de etiologa desconocida, blanDermatitis de contacto
quecinas, que descansan sobre una base eritema tosa), en el lupus eritematoso discoide, y
en las tias, que son afecciones rnicticas del cuero cabelludo de las cuales existen tres tipos de
variedades: rnicrosprica (propia de los adolescentes), tricoftica, que se localiza en zonas velludas o ungueales o lampias, y fvica. La amiantcea (falsa tia) se debe al estrectococo.
Las alopecias generalizadas sin enfermedad del cuero cabelludo se observan en algunas mujeres que cursan el posparto, o luego de afecciones graves, en la enfermedad tiroidea, en la alopecia
totalis, en defectos congnitos del cabello y luego de la ingesta de drogas, tales corno anticonceptivos,
anticoagulantes, quimioterpicos, radiaciones ioniZantes y en la intoxicacin por talio.
Las alopecias generalizadas con enfermedad del cuero cabelludo se observan en las dermatitis seborreicas y de contacto.
Tambin es posible encontrar zonas con prdida de pelo en algunos trastornos genticos;
as, por ejemplo, en la distrofia muscular miotnica se puede observar calvicie o disminucin del
pelo en el rea frontal. El sndrome de Waardenburg se caracteriza por la presencia de pelo blanco
y escaso con sordera, cejas muy espesas y nariz de base amplia. En otro trastorno gentico, la
porfiria cutnea tarda, es posible observar un aumento del pelo alrededor de las cejas y en los
miembros inferiores, y en algunos casos el pelo es ms duro.
En el mixedema y en la lepra el pelo es invariablemente poco denso y duro, seco y sin brillo,
y puede observarse prdida de la cola de las cejas.
Durante la infeccin por Pediculus capitis (piojo de la cabeza) el pelo est enmaraado y
cubierto de liendres. Una observacin cuidadosa demostrar numerosos piojos movindose entre
los pelos. Es comn enconll'ar en estos pacientes ganglios agrandados en las zonas posauricular
y mastoidea.
18
Facies anormales
L~ cara es el espejo de la mente y por ello puede mostrar alegra o tristeza, dolor, ansiedad,
depresin y miedo. A su vez, en la cara tambin se manifiestan enfermedades generales, o cambios
de pigmentacin o alteraciones metablicas. Es en la observacin de la cara donde primero se
detecta al paciente plido, rubicundo, ciantico, eritrociantico o ictrico. Se debe observar la
expresin, la coloracin y la forma de la facies. En los prrafos siguientes se describen las facies
ms caractersticas.
Facies correspondientes a enfermedades endocrinas
;::_~~~
Hipertiroidea (figura 18-1). El primer signo

que llama la atencin es la mirada ansiosa (cara
de asustado), que puede acompaarse de
exoftalmos y retraccin palpebral; la piel es .
aterciopelada y hmeda, los cabellos son finos
y puede haber agrandamiento del cuello. El
exoftalmos puede ser uni o bilateral, y se ve
con ms frecuencia en la enfermedad de GravesBasedow. Cuando estos pacientes dirigen la
mirada hacia abajo, el prpado superior deja al
descubierto la esclertica, debido a que el prpado
no acompaa los movimientos oculares (signo
de la retraccin palpebral).
Hipotiroidea. Edematosa o abotagada, es
fundamentalmente somnolienta (figura 18-2).
Existe agrandamiento lingual, labios gruesos,
......
FIGURA 18-1: Facies hiperliroldea:mirada ansiosa, exoftatmra, adelgazamiento.
138
Facies anonnales /
139
y piel plida por la anemia, seca y fra. La hendidura palpebral est achicada y el pelo es ralo, con
prdida de la cola de las cejas. El aspecto somnoliento la diferencia de la facies del renal crnico.
En la facies cretina por hipo tiroidismo congnito
(figura 18-3) se agregan la debilidad mental, la lengua afuera y el escurrimiento salival. El llanto se
asemeja a un quejido casi inaudible.
..
;}:i_.;,_
:.~
-
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;? ::ff. -~:~:>_.,;:::::'~
.
A FIGURA 182: Facies hlpertlroldea: somnolienta. abotagada,

.& con disminucin de la hendidura palpebraty labios gruesos.
:(
--~
.., ..:..
~.
~i_;_:.-~
:; .,::~f~> .
..
A FIGURA 185: Facles cushlngolde: redondeada,

a
boca de pescado
A FIGURA 187: Facies m1as!nlca ocon mirada

deastr6nomo.
Acromeglica. Esta facies se caracteriza por el

agrandamiento del cartlago de la nariz, prognatismo del maxilar inferior, que se debe al crecimiento de la mandbula, con dientes separados y agrandamiento de los senos paranasales. La lengua es
grande_, y los arcos superciliar y cigomticos son
prominentes. Es la facies de Frankenstein (figura
18-4). Se la encuentra en los pacientes con tumores
hipofisarios de clulas productoras de somatotrofina.
De la enfermedad de Addison. Es una facies
inexpresiva, en la cual llaman la atencin el oscurecimiento de la piel y la presencia de pigmentacin gris o marrn en la boca o en las encas.
Del sindrome de Cushing (figura 18-5 y 18-6). Es
redondeada, rubicunda, con moretones y equimosis. El tejido adiposo se deposita en la zona cervical y dorsal. La obesidad es central, con miembros
delgados. El mediastino puede estar ensanchado
por incremento del tejido adiposo, y es frecuente el
hirsutismo.
A FIGURA 18-6: Facies de la enfermedad de Cushlng, antes (A) y despus {B)dela

Irradiacin de la hipfisis (Primer caso reconocido en la Universidad John Hopklns).
Facies correspondientes a enfermedades neurolgicas

A FIGURA 18-4:Faclesacromegllca:mandlbulapromlnente,oreA as grandes, arcos supercmares marcados.
Acondroplsica. Se caracteriza por presentar una frente amplia con nariz aplastada, y se la
observa en los enanos con cabeza grande.
De virilizacln. Son mujeres hirsutas, con acn facial y calvicie; tienen apariencia masculina.
140
De Hutchinson. En esta facies el paciente tiene los prpados cados y para poder dirigir la
mirada inclina la cabeza hacia el lado que desea mirar; se debe a la parlisis de todos los
msculos oculares.
Miastnica. Es una facies semejante a la anterior, en la cual existe ptosis ocada palpebral
bilateral e inmovilidad muscular; para poder dirigir la mirada el paciente se inclina hacia
atrs. Tambin se la conoce como facies con mirada de astrnomo (figura 18-7). Estos pacien-
Facies anormales /
141
tes, a diferencia de los anteriores, se encuentran mejor durante la maana debido al reposo
nocturno, por la acumulacin de acetilcolina en las placas neuromusculares.
Seudobulbar. Se caracteriza por inexpresividad, alternando con episodios de risa o de
llanto injustificados.
De la parlisis facial. Cuando la parlisis facial es
perifrica el individuo presenta, del lado afectado,
ptosis palpebral, epfora y desviacin de la comisura labialhacia el lado sano (figura 18-8). La cara
del lado afectado parece ms lisa y sin relieves que
la del lado sano. Al intentar cerrar el ojo, no lo
puede hacer, y el globo ocular asciende y deja al
descubierto la esclertica (signo de Bell); a su vez
al intentar mirar hacia arriba el ojo enfermo
excursiona ms que el sano (signo de Nigro).
De la rubola congnita. Existen microcefalia, cataratas bilaterales y alteraciones del cartlago de las orejas; adems hay hipoacusia y distintas malformaciones cardacas.
De la enfermedad de Chagas. En la fase aguda se caracteriza por un edema inflamatorio
unilateral a nivel oculopalpebral (signo de Romaa) debido al rascado ocasionado por el prurito
que producen las deyecciones de la vinchuca. Se puede acompaar de adenopata satlite.
Sifiltica congnita. Se observan dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar y frente
olmpica; en esta ltima zona se encuentran abultamientos conocidos con el nombre de
nudosidades de Parrot.
De las paperas o fiebre urliana. Se caracteriza por hipertrofia uni o bilateral de las glndulas partidas. Debe tener se en cuenta, no obstante, que no todas las hipertrofias parotdeas
son de origen infeccioso.
Hidroceflica. En esta facies la cabeza es de gran

volumen y la frente abultada.
:..:--.. :'.!
A FIGURA18&:Faclesdeunapamlislslaclalperilrlca
lzqurertla.
Facies correspondientes a enfermedades

respiratorias
De la insuficiencia artica. Presenta movimientos

sincrnicos hacia adelante y atrs o signo del"ss", caracterstico de la insuficiencia de esta vlvula (signo de Musset).

del colgeno
Del soplador rosado (pink puffer). El paciente

muestra una facies de coloracin plida, con
un tinte rosado, y respira soplando, produciendo con los labios una resistencia que intenta evitar el colapso alveola?=. Se la encuentra
en pacientes con enfermedades pulmonares
obstructivas crnicas.
142
Sardnica o del espasmo cnico. En este caso existen arrugas en la frente y en el ngulo externo de
los ojos, y las cejas y las alas de la nariz se hallan
elevadas. Las comisuras labiales estn desplazadas hacia afuera y arriba y la boca entreabierta,
contrastando la expresin de dolor de la hemicara
superior con la de risa de la hemicara inferior. La
observamos en el ttanos, en la intoxicacin por
estricnina y en el espasmo tnico del facial.

cardacas
Neumnica. En algunos pacientes con neumona

se observa una vasodilatacin a nivel de la mejilla
del lado de la afeccin pulmonar, debida a
una accin refleja del simptico (signo de la
cachetada neumnica).
Azulabotagada (blue bloater). Corresponde a
Adenoide. Esta facies presenta una nariz estrecha, con respiracin bucal, prognatismo del
maxilar superior, una arcada palatina elevada, y maxilar inferior chico (figura 18-9).
Facies correspondientes a enfermedades infecciosas
De la hemorragia cerebral o facies vultuosa. Esta

facies se caracteriza por la inmovilidad de la cabeza, desviada hacia un lado, y el abultamiento de la
mejilla del lado paralizado con cada movimiento
respiratorio (signo del fumador de pipa).
De la enfermedad de Sturge-Weber. Se caracteriza por la presencia de un angioma drmico en la

mejilla de color vino de Oporto, con el iris de diferentes colores. Existe una angiomatosis cerebral
con predominio occipital y puede auscultarse un
soplo ceflico.
pacientes cianticos, con facies abotagada y aleteo nasal. Se la observa en individuos con
enfermedades pulmonares obstructivas crnicas.
A FIGURA 18-9: Facies adenoidea.
Lpica. En el40% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico, a veces como reaccin a la luz solar, aparece una lesin eritematoso-descamativa,con
edema, a nivel de las mejillas y del arco nasal. Es el
llamado eritema en ala de mariposa o en vespertilio
(figura 18-10).
A FIGURA 1810; Facies dellupus enlemaloso: lesin

eritematoescamosa en alas de mariposa.
Facies anonnales /143
En la fase crnica de la enfermedad la piel se atrofia y aparecen en ocasiones telangiectasas,

pudindose tambin observar zonas de calvi?e El lupus di~coide (enfer~eda~ crnica de la
piel del crneo, la cara y el cuello), con atrofia. y descamac1~, bordes ~pe!p~gmentados Y
zonas depiladas en parches, raramente evoluciona a lupus en tematoso s1stermco, pero puede formar parte del mismo.
De la esc.lerodermia o facies de pajarito. Se caracteriza por una disminucin de la apertura bucal,
debido a la atrofia y dureza de la piel (figura
18-11), con relieves faciales prominentes, remedando a la cara de algunos pjaros.
De heliotropo. Es la facies que se observa en la
dermatomiositis. Uama la atencin el color morado o helio de la cara, alrededor de los ojos y
del maxilar superior.
Del sndrome de Ehlers-Danlos. En este cuadro la piel laxa, deformable y elstica; a veces
estos pacientes pueden tocarse la nariz con la
punta de la lengua y presentan adems hiperlaxitud de los ligamentos.
Marfanoide. La cara es alargada, con paladar
y con dificultad visual por subluxacin
A. deFIGURA
18-11: Facies de la esclerodermia: dlsmlnucln
oiival
1
d
la apertura bucal. Tambin suelen observarse relieves
del cristalino, lo cual se observa en el60% e
seos prominentes.
los casos. La subluxacin subrepticia se diag
. .
nostica mediante la lmpara de hendidura. Esta facies forma parte de un smdrome hereditario.
Facies correspondientes a alteraciones hematolgicas

De la talasemia mayor. Estos pacientes son plidos, habitualmente nios rubios con pmulos salientes y frente ancha; presentan retardo en la apa~ci?n ~e los ca:acte:e~ se~uales
secundarios y estn desnutridos. En ocasiones pueden eXIstir s1gnos de msufioenaa cardaca congestiva.
Policitmica. Es tma facies rubicunda eritrsica.
Leonina. Se observa en las filtraciones leucmicas y en el sndrome de Szary, y tambin en
la lepra nodular. Se caracteriza por infiltracin de la piel de las mejillas, produci~dose
pliegues que le dan un aspecto de len. Puede coexistir con prdida del pelo de las ceJaS.
Del sndrome de Claude Bernard-Homer. En estos pacientes se observa seudoexoftalmos,

ptosis palpebrat anhidrosis y miosis por destruccin del ganglio estrellado de la cadena
simptica cervical.
Del sndrome de Pourfour du Petit. La facies se caracteriza por exoftalma, midriasis y
lagoftalma debido a la irritacin del ganglio estrellado del simptico.
Dislipmica. Es una facies envejecida con el cabello entrecano y arco senil a nivel de la
crnea. Es de inters el hallazgo de una lnea horizontal en la parte superior del lbulo de la
oreja. Se encuentra en los pacientes con ciertas alteraciones de los Ipidos sanguneos.
De la enfermedad de Hand-Schller-Christian. Tambin llamada facies de sapo, se caracteriza por presentar exoftalmos uni o bilateral y cada de los prpados superiores.
De la insuficiencia renal (figura 18-12). Es una facies abotagada, con edema palpebral, de coloracin
plida o amarillenta y con cabello ralo. Se diferencia de la facies hipotiroidea porque el paciente presenta ansiedad y depresin motivadas por su enfermedad.
Monglica. La cara es redondeada y pequea, con
epicanto (o tercer prpado) exagerado que borra el
ngulo interno del ojo. Las orejas son salientes, en
forma de asa, los labios gruesos y la lengua prominente. Es caracterstica del sndrome de Down o
trisonoma 21, que cursa con grados variables de
dficit intelectual.
Hipocrtica. Es una facies plida, con rasgos afilados y ojeras violceas circundando a los ojos que
se hallan hundidos. Es caracterstica de los cuadros de deshidratacin y de shock.
Del sndrome de Williams o facies de duende. Se
caracteriza por la presencia de ojos prominentes,
nariz respingada y deficiencia intelectual, aunque
la mirada es brillante. A veces se observa una estenosis artica supravalvular y frecuentemente existen lesiones similares en la arteria pulmonar. En
ocasiones coexiste con una hipercalcemia idioptica
o hipervitaminosis D.
FIGURA 1812: Facies de la lnsullclencla renal: redondeada,

edemalosa,lrlsle.
Manaca. Se trata de una facies exaltada e hiperactiva, con mirada brillante.

De la demencia senil. Combina signos de la facies de Parkinson (falta de movimientos Y
rigidez) con una mirada desorientada, azorada y desconectada de la realidad..
Miscelnea
Del sndrome mediastnico. Es una facies voluminosa, edematosa, con ojos salientes; las
venas se hallan marcadas e ingurgitadas y se observa edema en esclavina (hombro y cuello).
Puede haber cianosis. Se produce por obstruccin mediastnica debida, en general, a un
tumor ubicado en esta zona.
144
Hemihipertrfica. En esta facies una hemicara es ms grande que la otra. Se la encuentra en

la hemihipertrofia facial o enfermedad de Friedreich-Montgomery; que consiste en el crecimiento excesivo del hueso por hemangioma, linfangioma o neuro.fibroma.
Hemiatrfica. Es una facies opuesta a la anterior con atrofia de la piel, los msculos y los
huesos, como sucede en la enfermedad de Romberg.
Alcohlica. Se caracteriza por una mirada brillante, con inyeccin conjuntiva!, telangiectasias
y neves arcnidos. En ocasiones se encuentra una hipertrofia parotdea bilateral.
Del sndrome de Turner. Las pacientes afectadas tienen una cara infantil, con desarrollo
Fades anormales /
145
exagerado de los msculos cutneos del cuello; de los bordes laterales del cuello parten unos
pliegues que le dan aspecto de facies alada o de esfinge. Se trata de un cuadro de
intersexualidad caracterizado por la presencia de un cromosoma X nico, con genotipo XO
y ausencia de ovarios.
Mioptica. Se observa saliencia hacia adelante del labio superior, por atrofia y flaccidez
muscular (hocico de tapir). La boca y los ojos no cierran bien, la risa se hace en sentido
trasversal y la ejecucin del silbido es imposible. El aspecto es triste, con atrofia de la frente
y de la mejilla (rostro en careta).
De rana. Es una facies con exoftalma, estrabismo divergente y gran distancia entre ambas
rbitas. El crneo es braquicfalo, con prominencia de la bveda en forma de techo a dos
aguas. Se la observa en la disostosis craneofacial o enfermedad de Crouzon.
19
Delsndrollle de Wemer. Se caracteriza por la presencia de cabellos grises, pelada de la

frente, cataratas oculares y piel atrfica. Es la facies del envejecimiento precoz.
!Hallazgos anormales en la
!exploracin de los ojos
De Hrler o del gargoilismo. Es una facies grotesca. Los ojos estn separados, con puentes
supraorbitarios prominentes, y los labios y dientes son pequeos. Estos pacientes son anchos de frente y aplanados de perfil. Se la observa en las mucopolisacaridosis (depsitos de
mucopolisacridos en los tejidos).
De la sarcoidosis. Se caracteriza por una protrusin lateral de los globos oculares, debido al
engrosamiento de las glndulas lagrimales.
Del sndrome de Gardner. La facies es deforme debido a la presencia de osteomas frontales
que constituyen el sndrome de Gardner. Existen adems mltiples osteomas en otras localizaciones, quistes epidermoides y poliposis intestinal.
Del nio golpeado. Se caracteriza por la presencia de hematomas y excoriaciones de reciente y de larga data, con ojeras y expresin de tristeza.
1 Alberto
J. Muniagurria - Eduardo Baravalle
~e deben describir las alteraciones de las cejas, la presencia de exoftalmos, las anomalas de
~os prpados, del aparato lagrimal, de las conjuntivas, de la crnea, del cristalino y el iris, de las
>upilas; se debe explorar la motilidad y los reflejos oculares, la agudeza visual y el fondo de ojo.
!Los ltimos cuatro aspectos se tratan en el captulo 32.
Cejas!. Pueden estar ausentes en forma congnita o por costumbres culturales y o religiosas.
otras ocasiones falta la parte externa o cola de las cejas, como en pacientes hipo tiroideos,
abticos, sifilticos o leprosos, y puede observarse. tambin en el envejecimiento. Otras
ces se encuentra descamacin seborreica.
.
Exoftalmosl. Es la protrusin de los globos oculares (figura 19-1) que puede ser uni obilateral.
es unilateral, las causas ms comunes son las tumoraciones retrooculares, primarias o
etastsicas (las metstasis ms frecuentes son las del cncer de mama). En ocasiones se
roduce un acmulo de tejido graso que lleva a la protrusin del globo ocular.
FIGURA
19-1~ Exoftalmos. A} retraccin del prpado superior por contratacin del
~levador del prpado superior (signo deStellwag). B) proIlUsin del globo ocular. que
~upere las bordes de la rbifa; acompaa ala enfermedad de Graves-Basedow. C)
cuando el paciente mira hacia aba!ose obsetva la esclertica (signo de von GraefeJ.
146
!Hallazgos anormales en la exploracin de los ojos
V147
~--
Enfermedad de Graves-Basedow. El exoftalmos puede ser unilateral, aunque ms frecuentemente es bilateral, y otorga a
la cara un aspecto de miedo o de terror (figura 18-1). La
enfermedad de Graves-Basedow puede no acompaarse
de exoftalma, produciendo retraccin palpebral (signo de
la retraccin palpebral) que puede manifestarse pidindole al paciente que siga el dedo del examinador de arriba
hacia abajo; en estas circunstancias se pondr en evidencia la esclertica supracorneal, que normalmente no debe
observarse.
Tambin puede existir una falta de parpadeo. Estos signos
obedecen a una sobre-estimulacin simptica, a diferencia
de la exoftalma y sus manifestaciones, que se producen
por el proceso infiltrativo que caracteriza al sndrome
hipertiroideo. La exoftalma puede acompaarse de quemosis o inyeccin conjuntiva!, edema periorbitario, ulceraciones corneales y parlisis de la motilidad ocular. Si la
evolucin es rpida, se habla de exoftalmos maligno.
148
~quepuedeori~porunpr~
eso inflamatorio agudo o por una inflamacin crrca que acompaa a

os procesos obstructivos. Los proceos inflamatorios y tumorales de la
glndula lagrimal desplazarn el glo0 ocular hacia abajo y hacia dentro.
conjuntiva y cme~. La pingucula

es un ndulo amarillento de la conjuntiva ocular, cercano a la crnea, o
alejado de ella. Sise extiende desde la
crnea hasta el ngulo interno del ojo
~e denomina pterigin. En ocasiones
;puede observarse la esclertica de co~or azul, como rasgo de la osteognesis imperfecta. El arco senil o arco
orneal se observa como un crculo
erifrico de la crnea, de color blano amarillento; que se asocia con las
dislipemias TI y my con la senilidad.
la enfermedad de Wi1son, o degelneracin hepatolenticularl puede observarse un anillo de color marrn oro
lo verde llamado de Kayser-Fleischer.
Prpados. Los prpados pueden estar alterados en su forma/

color, tamao, por lesiones agregadas o por trastornos en su
motilidad (ver captulo 32).
La forma puede estar modificada por inversin palpebral hacia adentro (entropin), con irritacin de la conjuntiva y la crnea.
Cuando est invertido hacia afuera, se acompaa de lagrimeo por
alteracin del drenaje de las lgrimas y se llama ectropin. Ambos
son frecuentes en el anciano. En ocasiones, el ngulo interno del ojo
est borrado por la existencia de un tercer prpado vertical o
epicanto. Se observa en el mongolismo o sndrome de Down.
El color de los prpados se corresponde con el color de la piel.
Debido a la laxitud de los tejidos, los traumatismos en la zona ocular se acompaan de acumulaciones hemticas, constituyendo el
ojo"en compota" que, a medida que se metaboliza la hemoglobina,
va cambiando de coloracin, de violceo a verde amarillento. Las
ojeras, o coloracin oscura del surco palpebral, habitualmente denotan cansancio; carecen de significacin patolgica.
El tamao de los prpados puede encontrarse aumentado por
edema o infiltracin grasa, que se acumula con facilidad debido a la
laxitud de los tejidos. El edema puede ser de causa local o general
(hlpotirodismo, sndrome nefrtico). La grasa se acumula ms frecuentemente en el prpado inferior, produciendo "bolsas de grasa".
En cuanto a las lesiones agregadas, los prpados pueden ser
asiento de distintas patologas. Los depsitos de lpidos, o xantelasmas, se ven como placas amarillentas circunscriptas y en general
se asocian a la hipercolesterolemia familiar. La inflamacin crnica e indolora, de forma nodular, que se localiza en un prpado
normal a nivel de la glndula de Meibomio, se denomian chalazin.
Puede sufrir procesos inflamatorios agudos.
El orzuelo es la infeccin de un folculo piloso del borde palpebral, que al principio se observa com una tumoracin de 5 mm,
de coloracin rojiza. La blefaritis es la inflamacin del borde palpebral. El prpado tambin puede ser asiento de tumoraciones.
Aparato lagrimal!. La compresin del

saco lagrimal en el ngulo interno del
~o produce la salida de liquido en
asos de obstruccin del conducto
asolagrimal. La dacriocistitis es la
tumefaccin dolorosa del saco lagri-
!En
FIGURA 19o2:Anomallas de los ojos. A) ptosis.

Es la calda del pspado superior, que pueda ser
producida por lesin dellll par C!illleal, opor una
afeccin muscular (mfas!enfa gravis) opor alte
racin slmpUca (sndrome de Clauda Bemard
Homerl. 8} exoltalmos. Es laprotrusin del glo
bo ocular, que puede ser un! o bHateral y se
acompaa de disminucin del parpadeo. Pueda
ser producido por hipertlroldlsmo, hemorragia,
celulals,tumoro trombosis venosa de la rbita
cuando es unnateral. C) ectropin o reversin
del pAlpado Inferior. 01 entropn oinversin del
prpado Inferior. E) edema periorbllarlo. Puede
obedecer acualquier eliologfa y es de let1 acu
mulacln debido afa laxitud deltepdo celular.
G~
A
FIGURA 19-3: Anomallas da los ojos. A) orzuelo. Es una tumoracln roPza rasullanta de una
infeccin del lollculo piloso del borde palpabral.
8} chalazlon. Es una lnOamacin crnica de una
glndula da Meibomio. C) xantelasmas. Son placas amarillenlas ydiscretamente elevadas producidas por acumulacin de llpldos, que se de
posilan en los pspados en algunas cislipermras.
O) carcinoma basocelular. Habilualmente se
localiza en el prpado Inferior yse observa como
un circulo Indoloro, aveces ulcerado. El agrandamiento da la glndula lagrimal. F) dacrioctsUs.
Es una hinchazn dolorosa del saco lagrimal.
G) pterigion. Consiste en una placa lrallsparente,lriangular de base Interna y qua se prolonga
hasta el iris.
FIGURA 19-4:Anomallasdalosojos.A)gfaucomaagu.SaobseNaunapup'lalaladaalravsdaunacmea
paca,quehaperdidobrillo;adamssevenvasosdilados alrededor del Iris, decolorviolceoo rosada, que
atfsponenenformadarayos,msintensosenlacer
!a del iris. B) Jnyecctdn ciliar. irilis olridociclills. La
upila es pequea onormal, yen ocasiones pueda ser
rregufar; elenro!eclmiento da los vasos profundos alreedor del Iris se obseJVa frracindosa hacia afuera. da
lorviolceoorosado. C} inyeccidnconjuntival oconunlivills.l..a pupHa es de !amao normal yexiste dila
acin dalas vasos ciliares superficiales que no llegan
Iris; los vasos superficiales, adiferencia de Jos pros,puedenmoviUzarsesobmefgoboocularconla
presloodel prpado Inferior. DJ blefaritis. Se obser
un enrojecimfento del borde palpebraly la presencia
secreciones en las pestaas, la pupila es normal. E)
emorra;ia subconjuntival. Debida atraumatismos, oa
maniobras de Valsalvabruscas, oaenlermedadhamo,agrpara,saobservacomounamancharojaenlacon[unlivabulbarporextravasac!oosangufnea.
!Las cicatrices corneales se producen ~or viejas lesiones inflamatorias

de la! crnea o por traumatismos. El
ueratocono, a su vez, es una afecin congnita en la cual la crnea
ene forma de cono.
n la queratoconjuntivitis seca que
compaa al sndrome de Sjogren
e observa una crnea desecada, sin
rillo, con signos de irritacin conuntival, trastornos. producidos por
a falta de lubricacin normal del
aparato lagrimal. Las lceras coreales son erosiones de la crnea,
de causa traumtica o infecciosa,
que producen dolor, sensacin de
!CUerpo extrao a nivel ocular y la,gtimeo. Corresponden a un despup.imiento del epitelio, y para observarlas es necesario el uso de la lmIPara de hendidura.
Hallazgos anormales en la exploracin de los ojos
V149
En la conjnntiva bulbar. tambin es posible observar hemorragias pnntiformes que van confluyendo. Son producidas por el enterovirus 70 y pueden presentarse en epidemias constituyendo
la conjuntivitis hemorrgica aguda. En ocasiones se acompaa de radiculomielitis.
Otras veces se encuentran hemorragias redondeadas, con un centro plido, como puede
ocurrir en la endocarditis bacteriana.
Cristalino e iris. Sus alteraciones se describen junto al TI par craneal (captulo 32).
Ojo congestivo-rojo
En el diagnstico diferencial del ojo rojo se deben tener en cuenta el glaucoma, la uvetis
aguda, la conjuntivitis aguda, la blefaritis y la hemorragia subconjuntival. En la tabla 19-1 se
detallan los hechos sobresalientes de cada proceso.
Tabla 19-1. Diagnstico diferencial del ojo rojo
Secrecin
Glaucoma
Uveitis
aguda
Conjuntivitis
aguda
Blefaritis
Hemorragia
No
No
Moderada o
copiosa, clara
o mucopurulenta
Escasa
No
exploracin del odo
Dolor
Severo
Puede ser
severo
Sensacin
quemante
Leve
No
Visin
Mala
Puede ser
mala
Normal
Normal
Normal
Presin
Intraocular
Elevada
Normal o
elevada
Normal
Normal
Normal
Crnea
Edematosa
Puede estar
edematosa por
exudados
posteriores
Normal
Normal
Normal
Pupila
Dilatada
Contrada
Normal
Normal
Normal
Otros
sntomas
Nuseas y
vmitos
Pocos
En ocasiones,
infeccin de vas
areas superiores
Edema
inflamatorio
palpebral, que
comienza en
la glndula
sebcea de
la ceja
Hemorragia
entre la
conjlmtiva y
la esclertica
ISO
2Qj
El paciente que requiere nn examen de odo generalmente se queja de dolor, disminucin de
la audicin, tinnitus, secreciones o vrtigos.
Se comienza observando la forma y el color, la presencia de secreciones, de tumores, y luego
se lleva a cabo un examen otoscpico.
El dolor de odo constituye un motivo de consulta, yput;:!de ser un sntoma de enfermedad de la
oreja o el primer indicio de una afeccin de la mandibula y 1o de la articulacin tempero-mandibular.
Algunos pacientes se introducen objetos punzantes en el conducto auditivo externo, intentando quitar la cera, y de esta manera daar la membrana del tmpano. Los nios pueden presentar disminucin de la audicin, por infecciones frecuentes, y secreciones purulentas, consecutivas
a la introduccin de cuerpos extraos en el conducto auditivo externo. La cera o cerumen, cuando
es negra, es caracterstica de la alcaptonuria.
Las alteraciones en la forma de la oreja pueden observarse en algunas enfermedades sistmicas
con malformaciones genitourinarias, enfermedades renales y asociada a retardo mental. Las orejas de los pugilistas presentan deformidades en forma tal que se denominan orejas en coliflor; esta
deformidad se debe a las repetidas hemorragias traumticas o infecciosas entre el cartlago y el
pericondrio, con la consiguiente fibrosis y prdida del cartlago. Las orejas en asa son aquellas
que estn separadas de la regin mastoidea y no tienen significacin patolgica.
La macrotia (oreja grande), la microtia (oreja chica) y la poliotia (varias orejas pequeas)
pueden carecer de significado patolgico, aunque a veces se acompaan de otras malformaciones
en el odo interno. En las dislipemias se puede observar una lnea horizontal que cruza el lbulo
de .la oreja. En la gota, a su vez, no es raro encontrar depsitos de cristales de cido rico en elhlix
o el antihlix (figura 201, A) del pabelln auricular, y en el surco retroauricular. Asimismo, en
algunas enfermedades metablicas se ven depsitos de calcio o de pigmentos.
La oreja y el conducto auditivo externo pueden presentar forunculosis y otitis externa aguda o
crnica, con o sin ruptura de la membranadel tmpano; el paciente tiene excoriaciones o eccema de
las paredes del conducto auditivo, con dolor, hinchazn, prurito y disminucin de la audicin.
En raras ocasiones falta el pabelln auricular y 1o el conducto auditivo externo, y estn
reemplazados por un rodete que limita el orificio del conducto. Debido al distinto origen embrio
lgico de los odos externo, medio e interno, estos pacientes presentan una audicin conservada
en su parte sea.
Hallazgos anormales en la exploracin del odo/ 151
El tubrculo de Darwin (figura 20-1_, C) es un resabio del odo animal, y se observa como un
pequeo ndulo en la parte superior del reborde auricular; carece de significado patolgico. Otras
veces se encuentra en el hlix un ndulo pequeo y doloroso que puede confundirse con un tofo o
con un cncer de piel. Es la llamada condrodermatitis del hlix, ms comn en el hombre.
Debe inspeccionarse la regin mastoidea, a la cual pueden propagarse las infecciones, borrando el surco retroauricular y produciendo gran dolor a la compresin de dicha regin.
Es important la palpacin anterior de la porcin externa del conducto auditivo externo y del
trago en busca de dolor, que puede constituir el nico signo de enfermedad en el odo medio.
El hallazgo de sangre clara en el conducto auditivo externo luego de un traumatismo encefalocraneal es signo de fractura de la base del crneo.
Examen otoscpico. A veces se observan tumefacciones no dulares no dolorosas que dificultan
la observacin otoscpica, y que sugieren la presencia de osteomas. La otitis externa aguda se
acompaa de hinchazn, dolor, y angostamiento y enrojecimiento del conducto.
Audicin. Variando la intensidad de la voz, se va evaluando la capacidad auditiva del paciente. Otras veces se le hace escuchar el tictac del reloj. Si hay prdida de audicin, debemos clasificarlas con el diapasn o vibrador en hipoacusias de conduccin o de percepcin. En las hipoacusias
de conduccin la prueba de Weber estar lateralizada hacia el odo enfermo, y en estos pacientes la
de Rinne ser negativa en ese odo. En las hipoacusias de percepcin o sensorineurales (presbiacusia,
toxicidad por drogas, compresin tumoral del octavo par) el Weber se oye mejor en el odo sano
(figura 20-3 y 20-4). Los aspectos relacionados con la audicin se tratan con ms detalle en el
captulo 32.
A AGURA 20.1:Anomallas de la oreja. Al tolos gotosos:
a el cido rico se deposita en el hllx yel antehlill del

pabelln auricular. B) quistes sebceos: se localizan
habitualmente detrs de la oreJa vmuestran un punto
negro central qua ocluyo la glndula. C) tubrculo de
Darwln: es un resabio de la vida animal vconsiste en un
pequeo ndulo en el reborde auricular.
AGURA2D2:Anomallas de la membrana del tlmpano. ~
A) mlrlngitis bullosa: se obselVan ve~!culas formadas
en el curso de ln!eccfones virales ypor Mycoplasma. B)
oUIIs media purulenta: se puede ver la membrana del
llmpanohlpremica. C)yD)perforac!ndelamembrana
ydepsitos clcicos, respectivamente; ambos signos
revelan ln!eccfonas.
En el lbulo de la oreja, debido a la delgadez de la capa crnea, se observan fcilmente los

cambios en la coloracin, como palidez y cianosis. En la alcaptonuria las orejas pueden verse
azuladas.
La oreja puede ser asiento ~e tumores benignos, como quistes sebceos, que habitualmente
son retroauriculares (figura 20-1, B) y que muestran un punto negro central, que ocluye la glndula; los adenomas y cicatrices queloides son ms comunes en la raza negra y en zonas donde se
colocan aros, y tambin es posible encontrar fibromas. Otras veces las tumoraciones son malignas;
las ms frecuentes son los epiteliomas, aunque asimismo se desarrollan sarcomas. En ocasiones
se palpan adenopatas pre y posauriculares.
152
Membrana del tmpano. Puede presentar alteraciones en su forma y color, prdida del reflejo a la
luz, y en ocasiones perforaciones. A veces se ven a su travs niveles lquidos en el odo medio.
La membrana puede encontrarse retrada cuando el martillo aparece ms corto y horizontal,
lo cual ocurre por reabsorcin del aire en el odo medio debido a oclusin de la trompa de Eustaquio.
Puede haber disminucin o ausencia del cono de luz. En la otitis serosa media se observa 1m nivel
hidroareo, por debajo se halla un lquido de color mbar o burbujas creas producidas por una
infeccin viral o por bloqueo de la trompa de Eustaquio, con otitis serosa.
La m.iringitis bullosa (figura 20-21 A) es caracterstica de las infecciones por Mycoplasma
pneumoniae y se manifiesta por vesculas que se forman en la membrana del tmpano, y que se
hallan en esta enfermedad y en las enfermedades virales.
En la otitis media purulenta aguda (figura 20-2, B) los vasos se encuentran hipermicos en
toda la extensin de la membrana, a.diferencia de aquellos vasos dilatados y aislados que suelen
observarse normalmente a nivel del mango del martillo. La membrana luego aparece abombada, y
posteriormente puede perforarse.
Las perforaciones antiguas se C?bservan en situacin central o marginal {figura 20-2, C) y
tambin pueden encontrarse cicatrices y depsitos clcicos como signos de infecciones pasadas
(figura 20-2, D).
e
l!
V
1
J. FIGURA203: Hlpoacusla de conduccin. Al en!ennedad en !a oreja y/o en el conducto audlUvo extemoy/uo!do medio. B) el paciente no escucha el
& ruido del reloj yla prueba de Weber est laterallzada hacia ellado en!enno. C}la prueba de Rlnne revela mayor percepcin de las vibraciones atravs
de la vla sea que a travs da fa vfa area.
Hallazgos anormales en la exploracin de los ojos /
153
y
A. FIGURA 20-4: Hlpoacusia sensorlneural. A) enlermedad del oldo tnlemo. B) el paCJenle no escucha el ruido del reloj y la prueba de Weber est
A raternazada hacia el oldo sano. C)la prueba de Rinne muestra melorconduccln area que sea.
21
Hollazgos anormales en la exploracin de
la nariz y de los senos poranasales
La nariz puede presentar alteraciones en su color y forma; puede hallarse dolor en la palpacin y observarse secreciones.
Color. En el permetro de las narinas es posible observar una coloracin azulada en la cianosis. Otras veces la nariz se encuentra enrojecida como en la roscea, el lupus eritematoso, los
procesos infecciosos o en el alcoholismo. En el lupus eritematoso sistmico se hallan lesiones
eritematoescamosas, que toman las mejillas y la nariz en forma de mariposa, y que pueden evolucionar dejando cicatrices. Las manchas melnicas perinasales y peribucales sugieren una poliposis
colnica familiar o sndrome de Peutz-Jeghers.
Forma. La nariz puede estar agrandada, como en el rinofima y en la acromegalia. En el
rinofima se encuentra adems enrojecida y el crecimiento es bulboso, por hipertrofia de la piel, las
glndulas sebceas, los folculos pilosos y el tejido conectivo.
En algunas enfermedades asociadas con respiracin dificultosa, como en la neumona y en
afecciones cardacas, las narinas se dilatan con cada inspiracin y se contraen con cada espiracin. Otras veces el dorso de la nariz se halla deprimido (nariz en silla de montar), por erosin de
los huesos propios de la nariz, como ocurre en la sfilis congnita o luego de repetidos traumatismos.
En ocasiones esto carece de significado patolgico.
La nariz es ancha y chata por infiltracin edematosa en el mixedema. En ciertas ocasiones se
deforma por lepromas y lesiones tuberculosas. En la esclerodermia se puede observar una nariz
afilada y estrecha. Otras veces aparecen en la nariz pequeas vesculas que siguen el trayecto de
un nervio, dolorosas, causadas por un herpes zoster. En el imptigo se observan costras melicricas
perinasales.
Dolor. La palpacin de los senos maxilares y frontales puede causar dolor cuando se los
comprime externamente, lo cual sugiere que dichas cavidades se hallan ocupadas o afectadas por
un proceso inflamatorio (sinusitis) usualmente esto se acompaa de fiebre y rinorrea posterior y
con relativa frecuencia, de cefalea generalizada.
154
Hallazgos anormales en la exploracin de la nariz y de los senos paranasales f
155
La trasiluminacin de los senos maxilar y frontal se realiza para determinar la existencia o

no de enfermeCiad sinusal. Las secreciones purulentas o las masas intrasinusales interferirn con
la trasiluminac!rl, mientras que las secreciones claras darn una imagen normal.
La rinoscopia permite observar el veshbulo nasal, las anormalidades de la mucosa, la permeabilidad de las fosas nasales, el carcter y localizacin de las infecciones, el aspecto del tabique
y los cometes~ y tambin la presencia de tumoraciones (figura 21-1 ).
DESVIACION DEL TABIQUE
POLIPOS NASALES
exploracin de la boca
Plipos nasales
A FIGURA211: A) desviacin dellabicue: en la mayorla de los adullos se observa algn grado de deSV1aci6n dellabique, que puede producir obstruccin
nasal aunque en general son aslnlomUcas. B) plipos nasales: son de aspeclo gelatinoso ygrtsceo yaparecen en pacienles con rinitis alrg1ca.
Los fornculos son frecuentes en el veshbulo nasal, y en raras ocasiones se requiere el

rinoscopia para el diagnstico. El rea se encuentra roja, dolorosa, edema tiza da y tiene la forma
tpica de una pstula, lo cual obliga a una manipulacin cuidadosa. La mucosa est roja y
edematizada en la rinitis aguda, con secreciones nasales acuosas, que luego pueden infectarse
trasformndose en purulentas. La mucosa tambin est edematosa en la rinitis alrgica, pero es
plida y de un color grisceo. Estos mismos cambios pueden observarse en la rinitis vasomotora
no alrgica. Se hallar congestiva en el cocainmano, y con costras malolientes en la rinitis crnica atrfica u ocena.
Secreciones. Pueden ser de origen infeccioso, alrgico o vasomotor. Cuando la causa es alrgica
se acompaa de prurito nasal, estornudos y lagrimeo, y las secreciones sern de tipo acuoso.
Cuando es viral tambin sern acuosas, y purulentas si existe infeccin bacteriana. En la
difteria la secrecin es sanguinolenta y se observan membranas grisceas indoloras.
Otras anormalidades. La obstruccin nasal puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral
sugiere desviacin del tabique, cuerpo extrao o tumor. Cuando es bilateral, las causas ms
comunes son las rinitis y en los nios, la hipertrofia adenoidea.
La perforacin del tabique puede ser traumtica o infecciosa (sfilis, tuberculosis). Otras
veces se la observa en el lupus eritematoso sistmico, o por el uso de aerosoles con catecolaminas
o en los adictos a la cocana.
En pocas ocasiones se pueden observar rinorrea y sinusitis que se acompaan a veces de
nariz en silla de montar. Las lesiones en las vas areas superiores pueden conformar granulomas_,
como ocurre en la granulomatosis de Wegener. La presencia de ulceraciones de la mucosa nasal y
encas, dificultad para respirar, dolor en la nariz, los ojos y los senos paranasales, con destruccin
de los tejidos faciales, debe hacer sospechar un granuloma de la lnea media.
156
LABIOS
La funcin de los labios en el habla,la ingesta, el control de la secrecin salival y en la mmica
est gobernada por el m~culo orbicular. Debido a que cubren la dura estructura de los dientes, se
daan con facilidad. En cU.anto a las anormalidades de los labios se describen alteraciones congnitas, de la forma, del color, i:lel tamao, de la superficie, de la humedad, y lesiones agregadas.
Los labios pueden estar deformados desde el nacimiento, como ocurre en el labio leporino,
que se debe a la falta de unin de los pliegues nasolabiales durante la vida fetal. El defecto puede
afectar uno o ambos lados del labio superior, extenderse por el piso de la nariz a travs de las
encas y el paladar, e incluso ser completo en su camino hasta la faringe.
La macroqueilia, o labios grandes, se observa en pacientes con hemangiomas y linfangiomas.
Son ms frecuentes en el labio superior.
En cuadros con edemas generalizados los labios pueden edematizarse, como en pacientes
nefrticos o en mixedematosos (figura 22-1, D); o bien pueden formar parte de cuadros ms localizados, como en el edema de Quincke y en el edema heredofamiliar. Los labios pueden estar
extremadamente secos, como ocurre en los pacientes febriles o con diabetes mellihts ocon deshidratacin severa de cualquier etiologa.
El cuadro del herpes labial, o simple, o fuego, es una infeccin frecuente que comienza con
pequeas vesculas del tamao de una cabeza de alfiler, trasparentes, rodeadas por urt halo rojo,
dolorosas, que rpidamente pasan a ser costras (figura 22-1, C). Esta erupcin puede extenderse a
la nariz y a las mejillas.
Los grandes fumadores pueden presentar lesiones en placa, de color blanco, situadas frecuentemente en los labios inferiores, llamadas leucoplasias. Asimismo, en individuos aosos que
presentan queratosis con induracin y ulceracin, se debe sospechar la posibilidad de un carcinoma de clulas escamosas que comienza en la unin cutaneomucosa (figura 22-1, B) y es frecuente
en el labio inferior y en el hombre. Tambin se lo puede observar como un ndulo con adenopata
satlite. Es posible que a nivel de los labios o de cualquier lugar de la boca aparezca una lesin
indolora, negra o marrn, o decolorada, a veces ulcerada, que constituye un melanoma.
Otras veces se observa una tumoracin redondeada, regular, azulada o traslcida, denominada mucocele o quiste de retencin mucosa (figura 22-1, E); se trata de una lesin benigna de
importancia fundamentalmente esttica.
Hallazgos anormales en la exploracin de la boca /
157
El labio inferior puede ser asiento de un chancro, cuya

existencia debe ser sospechada en un paciente que sufre una
lesin indolora, persistente y firmemente indura. Los adultos
que cuando nios han sufrido una sfilis congnita, frecuentemente presentan finas lneas cicatrizales que partiendo de
la boca recorren labios y mejillas. Son las llamadas rgades.
En ocasiones se observan lesiones maculopapulares, ulceradas o no, que forman parte de la sfilis secundaria. La sfilis
A
.:...::..___~~-~~;.;;;;.;~~~ terciaria se presenta con lesiones gomosas que pueden llegar
a la ulceracin de la lengua, el paladar o los labios. Las prcticas sexuales orogenitales pueden originar lesiones
gonoccicas en labios, amgdalas,lengua y faringe.
En las deficiencias de riboflavina no es inusual observar
_ ---~'i!:ih~,--1 la existencia de fisuras labiales (figura 22-1, A); las queilitis
~:::::..--~_...___......
ms frecuentes se producen por avitaminosis. La infeccin de
la comisura labial por monilias, o perleche, produce engrosamiento y descamacin del epitelo de las esquinas de la boca
..;;;;;.------~..,;,,:;.;.;.,._-- dando lugar a la aparicin de fisuras (queilosis). Estas lesiones
se observan principalmente en nios, pero tambin pueden
afectar a los adultos. Pueden aparecer lesiones similares cuando, por la existencia de una mala dentadura, la saliva drena
hacia las comisuras, produciendo ulceracin de la piel.
En el lupus discoide, cuando afecta a los labios, se observa
una zona despigmentada,con unmargenhiperpigmentado. En
los labios tambin es posible apreciar el color azulado de los
pacientes cianticos, o el color gris amarronado de los paentes
con insuficiencia suprarrenal.
En los labios se observan, asimismo, alteraciones de los
vasos sanguneos. Por ejemplo, pequeos puntos azules o venas
varicosas, o pequeos ndulos de color frutilla, sobreelevados,
_ que son hemangiomas o linfangioma. ~ la enfermeda.d de
Rendu-Weber..Qsler se ven pequeos angt.omas de color rOJO de
localizacin subcutnea. En el sndrome de Peutz-Jeghers (figura 22-1, F) se observan manchas o puntos pigmentados en la
superficie oral de los labios y mejillas, asociados con poliposis
intestinal.
1-=------------1
ENCIASYDmNTES
- Los dientes y las encas pueden ser asiento de manifestaciones de enfermedades sistmicas, y tambin su estado
puede afectar la salud del paciente. Las encas pueden presentar lesiones infecciosas, inflamatorias y tumorales y tam1-!!:.------....;;;.;,._._ _-1 bin pueden alterar su color en distintas enfermedades.
:f~~;~~~;~~~~~~~~~~~~~~;~~~
La piorrea alveolar (figura 22-2, A) (enfermedad de Riggs)

se caracteriza por la retraccin de las encas de las races
dentales y la presencia de pequeas cantidades de pus que
mana desde los alvolos. En las personas mayores esta enfermedad lleva a la prdida de las piezas dentales.
La inflamacin de las encas caracterizada por enrojecimiento, hinchazn, dolor y ulceracin de los tejidos gingivales
se conoce con el nombre de gingivitis necrotizante aguda o boca
de trinchera o estomatitis de Vincent (figura22-2, B). Puede verse, adems, ulceracin de las papilas interdentales y membranas grisceas sobre los bordes inflamados y ulcerados.
Aunque raros por su .frecuencia, las encas tambin pueden dar origen a tumores. Se observan fibromas, que aparecen en
pacientes con esclerosis tuberosa, o bien formaciones aisladas, a
modo de un tumor duro en el borde gingival, unido por un
pedculo estrecho, llamado pulis (figura 22-2, D), un tumor de
clulas gigantes que se origina por una reaccin inflamatoria.
Tanto el pulis como los fibromas son tumoraciones benignas.

Las encas tambin pueden afectarse en la neurofibromatosis de
vonRecklinghausen, dando lugar a la aparicin de los tumores
tJ~~~:4~~~~~~~ caractersticos de esta enfermedad.
En la intoxicacin por plomo se observa la lnea plmbica o lnea de Burton, caracterizada por ser una lnea negra o
griscea/ finamente punteada, que se encuentra en la enca
justo por debajo de donde emerge el diente o en el borde entre
diente y enca. Otras intoxicaciones con metales pesados, el
bismuto en especial, pueden ser la causa de una lnea similar.
El envenenamiento mercurial crnico produce encas esponjosas, con prdida de los dientes. Una lfu.ea semejante aman' .......".-.,.:.-,.... , ' chas de coloracin marrn-azul-gris se observa en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Esta pigmen~~~~~;;. tacin es normal en sujetos de raza negra y en sujetos de piel
oscura, y tambin, ocasionalmente, en personas de piel clara.
En el dficit de vitamina C, o escorbuto, las encas pueden
estar blandas, doloridas, esponjosas y con hemorragias; en
estos casos los dientes pueden ser extrados con los dedos. En
la hipertrofia o agrandamiento gingivallas encas cubren
parcialmente los dientes,lo cual se observa en la pubertad, en
el embarazo, durante el tratamiento con ldantomas y en la
leucemia monoctica aguda.
La presencia de manchas equimticas en las encas debe
hacer sospechar la existencia de enfermedades hemorragparas.
Los dientes pueden verse alterados en su cantidad por
extracciones previas, o presentar caries, o tener alteraciones en
su forma o en su color. En el examen se debe observar tambin la
oclusin mandibular y el orificio del conducto parotdeo.
10
~ FIGURA221:Anomallas da los labios. A)queRosls angular: eruojeclmlenlo y nsurasque seobser
158
van en uno oen embos ngulos del otlficio bucal. Slcarcinomalablal:comlenza habllualmenteen
la unin culaneomucosa, con ulceracin eInduracin. C) herpes labial: pequellas ves!culas del
lamailo de una cabeza da alfiler, de boltfes poligonales, aisladas oconnuyenlas, dolorosas yque
se rodean dacoslras. O) edema de labios: puede~rrlr en el slndrome nelr6tlcoyel mixedema, o
porlraumallsmos ocomo caracterlsUca heredofamillar. El mucocele oquiste de retencin mucosa:
llene una coloracin azulada. F} slndrome de Peutz-Jeghers: se observan mltiples zonas da
hlperpfgmentacln pertoriHclal asociadas a una poliposis Intestinal.
FIGURA222:Anomallasdeencias ydienles.A) piolreaopetlodonlilis:seobserr.uellacd6n dalas

encas en las rafees denlales yla presencia da pequeas canUdades da pus que emana desde los
alvolos. B) gingivitis necrolizanle aguda: exisle necrosis a nivel da los lejidos glnglvales, con
ulceracin y edema. Cl bruxlsmo: se obse!W el desgaste de las superficies da oclusin da los
dienles. 0) pufw. es una lumoracin dUta qua sa ogina en algn puniD de las enclas. E) caes: se
obselvancomoundepsllodematerialblanquecinoeneles~nalle,queluegosalomamarrnonegm
ypostertonnenle se ulcera.
Hallazgos anonnales en la exploracin de la boca /
159
La anodoncia o falta de dientes es una entidad rara,

existiendo casos familiares. Es igualmente excepcional el caso
'
de nios con doble hilera dental.
La caries dental, afeccin frecuente de los dientes, primeramente se ve como un depsito de yeso blanco en la superficie del esmalte de los dientes, y luego como una cavidad
blanca de color pardo o negro (figura 22-2, E). Muchas veces
no se ven a simple vista y son necesarias tcnicas dentales
especiales, incluyendo los rayos X.
Los dientes permanentes, o ms frecuentemente los incisivos centrales superiores, pueden estar recortados en las su-
l ~~--.:::~;;f~~~~~j perficies de corte, ser ms pequeos y estar ms separados, con

1~
sus lados ms estrechos. Son los llamados dientes de

Hutchinson que integran, junto con una queratitis intersticial
y la enfermedad laberntica, la trada de Hutchinson, caracterstica de la sfilis congnita. Aqulos dientes afectados son los
permanentes, y no los accesorios. Los dientes tipo destornillador tambin pueden observarse en la sfilis congnita, al igual
que el macro y m.icrodontismo.
La presencia de exceso de fluoruro en el agua de bebida
produce una coloracin amarillenta, marrn o negra en los
dientes, dando lugar a la aparicin de los dientes caractersticos de la fluorosis o esmalte moteado (sur de Crdoba, Ro
.
Cuarto y sur de Buenos Aires).
Sobre la lnea gingivodental se puede acumular una
sustancia terrosa, llamado sarro, producida por microor1----""'f"""'"'"'o:.;;o.~.....;;...--.. ganismos y sales alcalinas (placas bacterianas).
En el bruxismo, movimientos de raspado o de rechinamiento que se realicen durante el sueo o inconscientemente
en la vigilia, las superficies de oclusin de los dientes se observan desgastadas (figura 22-2, C).
Tambin debemos evaluar la oclusin mandibular. Una
maloclusin puede indicarnos_, luxacin, fracturas de los
maxilares o de la cara; ambas son frecuentemente el resultado
de una anomala congnita o del desarrollo. Una alteracin
brusca en la oclusin del maxilar producir dolor en la articulacin temporomandibular, y tambin puede ser causa de
cefaleas (sndrome de Costen).
El orificio del conducto parotdeo, u orificio de Stenon,
se encuentra en la mucosa de la mejilla frente al segundo
molar. Puede hallarse inflamado, como ocurre, por ejemplo,
en la fiebre urliana o parotiditis. Es alrededor de este orificio
donde tambin encontramos los puntos de Koplick, de color
blanco, redondeados, con un pequeo halo eritematoso, caractersticos del sarampin. Tambin es posible observar grnulos de color amarillento, o manchas de Fordyce, que corresponden a glndulas sebceas.
160
FlGURA223:Anomallasde la lengua. A) lengua escrotal: se caracteriza por la presencia de lisuras

en la cara dorsal,. Bl venas lfnguales varicosas: se observan como cmataciones azuladas en la cara
ventral de la lengua. Cl lengua vellosa: producida por la elongacin de las papilas, es de color
amarillenta amarronada y de etio!ogla desconocida. 01 lengua geogrfica: tiene el aspecto de un
mapa. con areas rojas ylisas alternando con reas normales.
LENGUA
~ :xamen cuidadoso de la lengua es una prctica que se realiza desde los primeros tiempos de
la mediana y que puede aportar signos que ayuden al diagnstico de la enfermedad.
. Deb:mos observ~ la simetra de la lengua y la coordinacin muscular en la protrusin de la
rmsma, as1 como t~~bin l~s caractersticas del dorso lingual; adems, retraerla lateralmente para
ver su part.e pos tenor y el ptso de la boca. Es en esta zona donde asientan frecuentemente enfermedades ~~as. Ordenarem?~ al pa.ciente que toq~e el paladar con la punta de la lengua para ver
su superfic~e v~tral. La movilidad lingual es esenCial para diversas funciones: habla, masticacin
'
gusto y sahvaClon.
Se ~ueden observar alteraciones en su tamao, color y forma, cambios en las papilas, presen.
Cia de lesiones venosas, tumo~ales y erosivas, motilidad y movimientos anormales, y puede faltar
la humedad normal de la cavidad bucal.
La le~gua grande o macroglosia puede verse en el hipotiroidismo, el sndrome de Down, la
ac:omegalia, o en enfermedades inflamatorias, qusticas o neoplsicas. Tambin es posible observar
asrmetras causad~s po~ neur?fibromas, hemangiomas o linfangiomas y amiloidosis.
.
~a len~a r~Ja y sm ~apilas, proceso que comienza generalmente en los bordes, sugiere defiCienCia ~e Vlt~na B12, ruacina o hierro y constituye la llamada lengua lisa. En cambio, cuando
la.s papilas es tan ~l~gadas, de coloracin pardusca, constituyen la denominada lengua vellosa
(fi~a 22-3, C), chrucamente benigna, de etiologa desconocida, que alarma y molesta al paciente.
~a~ fisuras pueden aparecer~ la lengua con la edad y ser muy numerosas, dando lugar a la apanCl~n de la lengua.escrotal (ftgura 22-3, A), que en algunas ocasiones se asocia a deficiencia de vi~ BY que meJo:a con e~te co~plejo. La lengua geogrfica, alarmante en apariencia, se caracteriZa por prese~tar areas roJ~S y lisas ~temando con reas normales, dando el aspecto de un mapa ~ue va cambiando con el tiempo (figura 22-3, D). Esta alteracin es benigna y de causa descoX:oClda. La lengua .sa~ur:al es una lengua blanquecina, que se produce por falta de la descamaCIn natural del epitelio lingual; en general se la encuentra en pacientes que no ingieren alimentos
por va oral. .otras veces se o.bservan placas engrosadas, blancas, adheridas a la mucosa, con el
a~pecto de pmtura blanca. Son las denominadas lesiones leucoplsicas, cuyo significado es vanable; se las observa con frecuencia en los fumadores y pueden constituir lesiones premalignas.
. . En algunas enfermedades infecciosas la lengua tiene un aspecto caracterstico. En la fiebre
tifot?ea se encuentra arrugada y cubierta por llagas marrones. En la escarlatina puede estar roja con
papilas agrandadas y enrojecidas, ~gerame~te .sab.urral, dando lugar a la llamada l~gua
a~ambuesada, que contrasta con la palidez penorbttana. Otras veces es posible observar la presen~a de ::na costra bl~ca, ~uave, de aspecto aterciopelado, denominada muguet, producida por una
infecCion por Candzda albzcans. Es frecuente en los nios y en los pacientes inmunodeprimidos.
~n otra~ :ntidades se aprecia una lengua plida, suave, brillante y atrfica, como sucede en la
anerma perruCI~~a, en el sndrome de Plummer-Vincent y en el esprue. En los primeros estadios de
la anerma perrucrosa! ~ p7sar de estar ~amada, puede parecer normal. Tambin en algunos casos
de esprue se la ve :oJa, inflamada y fisurada. En la pelagra primero tiene un aspecto spero y
edematoso, y posten~n:n~te se trasforma en ~~ave e intensamente roja con signos de glositis. En los
fumadores puede existir ~erto grado de glositis con manchas marrones o grisceas. Algunas veces,
~la enfe~edad de Addison, la lengua presenta manchas irregulares, redondeadas u ovaladas, de
P.l~enta~tn marr.n o negra. Los antimalricos, anticonceptivos y tranquilizantes pueden producrr hiperpi~entacrn de la mucosa oral y lingual. En la angina de Ludwig puede verse una lengua
agudamente infl~~da, dolorosa, y tan edematizada que el paciente no puede cerrar la boca.
En,la superfic1e ventral de la lengua pueden aparecer pequeas protuberancias de color
o purp~a llamadas por su aspecto "lesiones de caviar", que constituyen vrices de las venas
~guales (figura 22-3: B) y carecen de valor patolgico. La observacin de un quiste tenso en el
p1so d7 la boca, .debaJO de la lengua y vecino a los molares, se debe a una glndula sublingual
obstrwda. El qwste ge~e~almente es nico y est lleno de un lquido mucoso, espeso y claro.
. Los golpes par~XIsticos de tos y los accesos de tos ferina causan protrusin de la lengua;
deb1do a ello el frenillo es traumatizado constantemente contra los bordes de los incisivos y
c:zw
Hallazgos anonnales en la exploracin de la boca /
161
pueden producirse erosiones o lceras. En la histoplasmosis tambin aparecen, en ocasiones, lceras sublinguales. En la tuberculosis a veces se observa una lcera de bordes indurados, con un
fondo exudativo, mientras que en la actinomicosis pt,tede existir tma supuracin de color amarillento, ubicada en cualquier sitio de la cavidad oral.
Las aftas son lceras pequeas, dolorosas, con una base inflamada y crter proftmdo, que
generalmente se encuentran en los bordes linguales. Estas lceras pueden ser mltiples y afectar
la lengua, la mucosa yugal, el paladar o el piso de la boca. En el sndrome de Beh~et se observan
lceras tipo aftas en boca, ojos, genitales y piel, junto con manifestaciones en el sistema nervioso
central y en el tubo digestivo.
Tambin podemos observar cicatrices en la lengua1 frecuentes en epilpticos que durante las
convulsiones han sufrido mordeduras de su lengua.
Acompaando a lesiones dermatolgicas, el pnfigo puede manifestarse en la cavidad oral
por lesiones ampollosas y vesiculares, al igual que el eritema multiforme y el sndrome de StevensJohnson.
Las erosiones induradas y que no curan rpidamente deben hacer sospechar la posibilidad
de una neoplasia.
La glndula submaxilar puede estar agrandada por procesos destructivos, inflamatorios o
tumorales. Debe observarse su orificio de salida en el piso de la boca, y la presencia o no de dolor
y adenopatas perifricas, que orientarn hacia procesos obstructivos inflamatorios yneoplsicos,
respectivamente.
En las lesiones del sistema nervioso central que afectan al ncleo del XII par, o nervio
hipogloso mayor, la lengua no protruye en la lnea media y se desva hacia ellado lesionado. En
la enfermedad de Parkinson se pueden observar movimientos rtmicos de protrusin y retraccin,
y en los sujetos con parlisis cerebral movimientos atetoideos junto con excesiva salivacin. En la
miastenia gravis la lengua muestra una fatigabilidad extrema, tal como ocurren en los prpados
y en otros msculos voluntarios. La sequedad de la mucosa bucal y la ausencia de la cantidad
normal de saliva en el piso de la cavidad oral, pueden observarse en la deshidratacin severa,
despus de una terapia radiante y en la xerostoma o sndrome de Sjogren.
OROFARINGE
En cuanto a las alteraciones de la orofaringe se deben describir los cambios de color y de
forma, la presencia de placas y1o exudados, y la existencia de hunoraciones.
El enrojecimiento general de la garganta o faringe indica la existencia de una congestin
farngea o una faringitis, o el primer estadio de una escarlatina o difteria, o algn otro proceso
infeccioso de diversa etiologa. Los pacientes fumadores presentan enrojecimiento difuso de la
mucosa oral y la faringe.
Clsicamente la infeccin estreptoccica produce hinchazn y enrojecimiento de las amgdalas (figura 22-4, D}, los pilares y la vula con el agregado de placas blancas o amarillas. La difteria
(figura 22-4, C), rara actualmente, &e caracteriza por presentar una garganta de color oscuro y
tumefacta, con formacin de un exudado firme de color grisceo, que se puede extender sobre el
paladar blando y la vula; la remocin del exudado deja una ~l!P~rfip~ sangrarlte. Las membranas
mucosas de la cavidad oral, que a veces incluyen la lengua, forman parte del sridrome de PlummerVinson (disfagia, anemia ferropnica y membranas mucosas}. Cuando la inflamacin de la faringe
toma caractersticas gangrenosas-necrotizantes, por accin de grmenes anaerbicos, se denomina
angina de Vincent. En la faringitis viral (figura 22-4, B) se puede observar hiperplasia de los folculos
linfoides, y en las de origen herptico es posible apreciar, adems, pequeas vesculas.
Un enrojecimiento farngeo con o sin fenmenos hemorrgicos a nivel de las encas puede
formar parte del cuadro clnico de la fiebre hemorrgica, en tanto que los virus tipo Coxsackie A
dan lugar a vesculas dolorosas en la orofaringe, que se ulceran y se acompaan de lesiones en palmas
y plantas; constituyen la llamada enfermedad de boca, palmas y plantas.
162
Cuando la infeccin es producida por un a~enovirus,

generalmente se acompaa de conjuntivitis. Los virus tipo
parainfluenza pueden ocasionar faringitis, pero fundamentalmente se caracterizan por originar rinitis o coriza.
La mononucleosis infecciosa produce una inflamacin
tonsilar y peritonsilar dolorosa con un exudado blanquecino
espeso/ mientras que en la candidiasis existe un exudado blanquecino a nivel de pilares, faringe y lengua.
En las enfermedades hematolgicas {leucosis, trombopenias y leucopenias) es posible observar hemorragias y ulce;!aciones de la faringe, el paladar blando,las endas, la lengua
y la vula. Los linfomas pueden presentar lesiones a nivel
~:.....-....:=::::::;:::=:::=::...
-1 amigdalina. En la faringitis crnica se observa asimismo un
enrojecimiento de la faringe, junto con despulimiento de la
mucosa e hiperplasia de los folculos linfoides.
En el paladar duro y blando pueden originarse tumores,
benignos y malignos. El llamado torus palatinus es un tumor
duro, de la lnea media, de apariencia sea, benigno, pero que
interfiere en la funcin del paladar. El paladar seo y el paladar blando pueden dar origen a un tumor mixto de las glndulas salivales accesorias que se manifiesta por una masa moderadamente dura y redondeada. Los tumores malignos del paladar son raro& por su frecuencia, y se presentan con masas o
ndulos ulcerados. Entre los masticadores de tabaco, en especial en el sudeste asitico, que comnmente mascan una mezL--....:=:;=:=::=~-----i cla de nueces/ cal muerta y tabaco, pueden aparecer lesiones
r
ulceradas/ fijas a la mandbula, que constituyen el carcinoma
del surco gingivoyugal.
La perforacin del paladar fue, en pocas pasadas, casi
exclusividad de la sfilis, pero en la actualidad se la ve en pacientes con carcinoma o que han recibido terapia radiante. En
algunas ocasiones, la perforacin puede ser congnita. En el
sndrome de Marfan y en el de Tumer se observa un paladar
alto y arqueado.
La orofaringe, la nasofaringe y la hipofaringe pueden ser
palpadas. Para ello, al paciente con la boca abierta, se le sujetar la
lengua con una gasa. El dedo, cubierto con un guante, suave y
cuidadosamente podr ir explorando en todas direcciones, incluyendo la parte alta y posterior del paladar blando. Es as como se
pueden palpar abscesos retrofarngeos en nios que padecen tuberculosis vertebral. Estos nios tendrn una tos peculiar que los
franceses llaman 11cri du canard" (grito de pato).
Algunos pacientes con abscesos periamigdalios se pueden presentar con imposibilidad para abrir la boca, rigidez del
cuello y fiebre, sntomas que pueden llevar a un falso diagnstico de ttanos. Debido a la imposibilidad de la apertura de la
boca, una buena palpacin digital de la cavidad bucal1 en lo
posible, es necesaria en estos pacientes con enfermedad oral.
. ___
~ FIGURA 22-4: Anomallas da la laringe. A) hipertrofia lonsRar.las amgdalas sa hallan agrandadas
sin estar infectadas. S) laringitis viral: hay hlperplasla de los folculos llnfoideos, lo cual tambin se
observa en la laringilis crnica. C} difteria: la faringe se halla edemaUzada vde color rojo oscuro, y
con un exudado grisaceo. DI faringitis estreptoccica: se observa edema y enroecmiento de pila
res, amigdala y vula, con la presencia de placas blancas o amarillentas en las amfgdalas.
Hallazgos anomcales en ln exploracin de la boca /
163
En ocasiones se observa una vula bfida dentro del cuadro de palatosquisis, que habitualmente incluye voz nasal. La vula bfida puede producir tos irritativa, ms intensa durante la
noche, debido a que el decbito permite que la vula descanse sobre la base de la lengua. Otras
veces, en pacientes con insuficiencia artica, se aprecia en la vula un latido sincrnico con el
latido cardaco. Es frecuente la inflamacin de la vula y del paladar blando al da siguiente de
una abundante ingesta alcohlica.
PAROTIDA
Localizada por delante y por debajo de la oreja, y extendida desde el msculo masetero al
estemocleidomastoideo, puede ser asiento de distintas enfermedades que producen agrandamiento de la glndula. Este agrandamiento puede ser agudo o crnico. Entre los primeros merecen
citarse las causas infecciosas, especialmente el virus de la fiebre urliana, adems de clculos,
tapones mucosos del conducto de Stenon y las causas traumticas. Los agrandamientos crnicos
son ms variados e incluyen: intoxicacin por plomo, sndrome de Sjogren, linfomas, infiltraciones
leucmicas, tumores slidos de la partida, alcoholismo, diabetes, sarcoidosis y actinomicosis. -
ARTICULACIONTEMPOROMANDffiULAR
Esta articulacin puede presentar subluxaciones anteriores y posteriores. Tambin puede
afectarse en cuadros de osteoartritis y menos frecuentemente en la artritis reumatoidea. La enfermedad que afecta ms comnmente a esta articulacin es el sndrome de dolor miofacial, caracterizado por dolor facial y disfuncin mandibular sin evidencia clnica ni radiolgica de lesin
orgnica. El estudio de resonancia magntica nuclear es el que define la subluxacin.
164
exploracin del cuello
Las lesiones de la piel del cuello no se diferencian de las lesiones drmicas descritas en la
seccin "Hallazgos anormales en la exploracin de la piel". Tambin es posible observar cicatrices, de las cuales la ms frecuente es la cicatriz de la ciruga tiroidea, que se ve como tm corte
paralelo a los pliegues del cuello.
En la regin del cuello se pueden palpar masas ganglionares o agrandamientos de los rganos
cervicales (tiroides, glndulas submaxilares, porcin cervical de la partida, aneurismas carotdeos,
divertculos esofgicos, quistes del conducto tirogloso, tumoraciones o desviaciones traqueales).
En presencia de agrandamiento ganglionar se debe definir la ubicacin, la forma, el tamao,
la consistencia, la sensibilidad, la adherencia a planos superficiales o profundos, y la fistulizacin
a planos superficiales. El dolor est vinculado con procesos inflamatorios y la dureza y adherencia a los tejidos vecinos se relaciona con procesos tumorales.
El agrandamiento de la glndula tiroides se denomina bocio. Puede ser difuso (liso o
multinodular) o existir un ndulo solitario. Entre los agrandamientos difusos lisos merecen citarse el bocio endmico y la enfermedad de Graves-Basedow, mientras que entre los bocios difusos
multinodulares el ms comn es el de origen metablico. Los ndulos solitarios pueden ser qusticos
o slidos, malignos o benignos, y dependientes o no de la tirotrofina. La presencia de un soplo a
nivel de la glndula tiroides debe hacer sospechar una enfermedad de Graves-Basedow. Siempre
que se observe un agrandamiento tiroideo se buscarn adenopatas satlites.
Los aneurismas de la cartida, a nivel cervical, son J?OCO .frecuentes y se manifiestan por una
tumoracin pulstil, en el trayecto de la cartida, que puede acompaarse de la auscultacin de
tmsoplo. Los divertculos esofgicos, a su vez, son tumoraciones que aumentan de tamao durante la ingesta de alimentos y los pacientes se quejan de halitosis.
El conducto tirogloso se extiende desde la V lingual hasta el cartlago tiroides, y normalmente se oblitera durante el desarrollo fetal. Por anomalas de su desarrollo, estos orificios pueden ser
visibles y encontrarse tumoraciones qufsticas en su trayecto.
Las desviaciones de la trquea hacia la derecha o hacia la izquierda pueden producirse por
tumores del cuello o por patologa intratorcica, que por variaciones de presin o por traccin o
retraccin desplazan a las estructuras (derrames pleurales, atelectasias masivas, neumotrax,
toracoplastia).
Hallazgos anormales en la exploracin del cuello/ 165
Tambin es posible encontrar ingurgitacin venosa en el cuello y edema en la regin de los

hombros y cuello (edema en esclavina), que forman parte del sndrome mediastnico.
Al palpar los msculos del cuello es posible encontrar espasmos, que pueden debe:se ~
procesos traumticos, inflamatorios localizados o .infecci~sos ~eneralizados (ttanos, ~:ru::'g:t
tis), y con frecuencia la contractura es una manifestaCin de histena u obedece a postur~s antialg:tca~.
Otras veces la palpacin superficial permite detectar crepitaciones correspondientes al enfisema subcutneo que se observa en algunos pacientes con neumotrax.
El pulso carotdeo debe ser palpado y auscultado. Las alte~acio:r:es en su frea;encia, ritmo~
.amplitud y forma han sido descritas en el captulo 16. Para determmar si un pulso est presente o SI
existe una disminucin de la onda del pulso se deber comparar con el del lado opuesto. La ausencia o deficiencia de pulso o diferencia de tensin arterial entre dos brazos sugiere una oclusin de la
arteria subclavia en su parte proximal. En algunos pacientes esta oclusin estimula el desarrrollo de
una circulacin colateral hada el brazo afectado, que proviene del sistema vertebral. Esta comunicacin puede producir el cuadro conocido como sndrome de robo de la subclavia, en el cual el pacien.
te, durante el ejercicio, presenta manifestaciones de insuficiencia vertebral.
Cuando se ausculta un soplo por debajo del ngulo mandibular se debe buscar la les1n en
la bifurcacin de la arteria cartida. Un soplo auscultado en la base del cuello, a nivel de la mitad
de la clavcula, corresponde a una estenosis de la arteria subclavia, y tambin se lo escucha en el
hueco axilar.
El examen del pulso venoyugular se describe en el captulo 26.
24
examen ganglionar
El aumento de tamao o de consistencia de los ganglio~ linfticos se denomina adenopata
o adenomegalia. El ganglio puede agrandarse por aumento del nmero y1o del tamao de los
folculos linfoideos debido a proliferacin de linfocitos o de clulas reticuloendoteliales o por
infiltracin neoplsica. La proliferacin de las clulas ganglionares se produce en respuesta a
cualquier estmulo que aumente la actividad fagocitarla o en respuesta a antgenos o a proliferacin neoplsica. La infiltracin celular ganglionar puede ser producida por clulas neoplsicas,
leucmicas, polimorfonucleares o macrfagos llenos con sustancias como en las enfermedades de
depsito. A veces es manifestacin clnica de una patologa local y otras, de una enfermedad
sistmica.
La presencia de linfadenopatas tiene mayor importancia semiolgica en el adulto que en el
nio, debido a que los nios responden con adenopatas generalizadas ante estmulos menores.
En ocasiones, algunas adenopatas de apariencia benigna, pueden ser manifestacin de una
enfermedad sistmica grave.
El paciente puede consultar por el agrandamiento ganglionar, o en oportunidades tratarse
de un hallazgo importante en el examen fsico. La adenopata puede ser dolorosa o no, acompaarse
de signos congestivos en la piel, estar o no adherida a los tejidos vecinos y su consistencia variar
~hl~a~~
Las adenopatas duras, no mviles, indoloras y sin signos inflamatorios orientan a pensar
en neoplasias, mientras que en la ~eccin aguda el ganglio se encuentra doloroso, con aumento
de la temperatura, y es mvil. Las adenopatas de la cabeza y el cuello estn vinculadas a patologa de odo, nariz, boca y
garganta. En un 35% de los tumores de cabeza y cuello la primera manifestacin es una metstasis
en los ganglios cervicales. La sintomatologa del paciente orienta a pensar en determinada enfermedad. Asla fiebre, el sudorr la prdida de peso y el prurito orientan hacia un linfoma maligno.
Una infeccin reciente de garganta junto con esplenomegalia hacen pensar en mononucleosis
infecciosa, mientras que el contacto con gatos sugiere una toxoplasmosis. Ciertos medicamentos,
como la clifenilhidantona, pueden producir adenopatas. El ganglio retroclavicular izquierdo,
conocido como ganglio de Troisier, es asiento de metstasis de cncer gstrico o de otras neoplasias
abdominales: pncreas, ovarios, testculo o rin. Los cnceres de tero se pueden manifestar con
166
Hallazgos anonnales en el examen ganglionar /
167
adenopatas cervicales. El ganglio retroclavicular derecho puede agrandarse debido a enfermedades originadas en el trax1 ya sean pulmonares o mediastnicas.
Cuando se acompaan de exantema o fiebre,las adenopatas retroauriculares u occipitales
sugieren la presencia de rubola. Las adenopatas auriculares anteriores estn vinculadas con el
sndrome oculoganlionar {Chagas, tularern.ia, tracoma, fiebre por araazo de gato,sfilis, tuberculosis).
Las infecciones dentarias u orofarngeas pueden causar adenopatas submaxilares.
El hallazgo de adenopatas axilares exige evaluar minuciosamente las mamas. Los linfomas
tambin pueden presentarse con hipertrofia ganglionar en esta localizacin. Las adenopatas
epitrocleares son frecuentes en los linfomas y en la sfilis secundaria.
Las adenopatas inguinales son originadas, a menudo, por infecciones cutneas bacterianas
o micticas de los miembros inferiores, aunque tambin son asiento de infecciones venreas como
ellinfogranuloma venreo y el chancro blando. La sfilis primaria de los genitales se acompaa de
una adenopata satlite bilateral. En ocasiones pueden sermetastsicas, y en estos casos su origen
se debe buscar en el recto, la vagina y el tero.
Las adenopatas hiliares que se observan en la placa de trax pueden ser unilaterales, como
ocurre en el carcinoma metastsico de pulmn y en la tuberculosis, o bien asimtricas bilaterales,
comunes en los linfomas tipo Hodgkin y no Hodgkin, en la sarcoidosis, en la tuberculosis y en la
cocddiodomicosis.
Las adenopatas son manifestacin de una enfermedad sistmica: toxoplasmosis, artritis
reumatoidea, enfermedad del suero, hiperplasia producida por difenilldantona, linfomas,
leucemias linfocticas agudas y crnicas, mononucleosis infecciosa, lstiocitosis, brucelosis, infeccin por citomegalovirus, tuberculosis, hepatitis infecciosa1 sfilis secundaria, histoplasmosis.
Las causas ms comunes de adenopatas son:
1. Reactivas
a. Infecciosas:
Bacteriana (piognica y tuberculosis). Viral (citomegalovirus,
mononucleosis infecciosa). Mictica (coccidioidomicosis). Parasitaria (toxoplasmosis).
b. No infecciosas:
Sarcoidosis. Enfermedad del tejido conectivo. Dermatolgicas.
Inducidas por drogas (difenilldantona).
2. Infiltrativas
a. Benigna (histiocitosis, lipidosis).
b. Maligna (linfoma primario, carcinoma metastsico.
exploracin del trax
El examen fsico del trax incluye la exploracin de la piel, de las estructuras osteomusculares
y articulares, y el examen de las mamas (captulo 27) y de los aparatos respiratorio y cardiovascular
(captulo 26).
El examen del trax se realiza por la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.
PARED TORACICA
Piel
.
Los hallazgos anmalos de la piel del trax no difieren de los hallazgos anormales de la piel
en general. En la piel del trax se pueden localizar nevos arcnidos, que se observan como araas
vasculares constituidas por un punto central del cual parten vasos de neoformacin, y que desaparecen con la vitropresin. Este hallazgo es caracterstico de las enfermedades hepticas crnicas, y en ocasiones aparecen durante el tratamiento con estrgenos. En otras oportunidades,
siguiendo el trayecto de los nervios intercostales se encuentran vesculas con bordes estelares,
sobre una zona eritematosa, con intenso prurito y dolor, propias del herpes zoster.
La palpacin de la piel torcica puede revelar la presencia de aire en el tejido celular subcutneo; esto se evidencia por crepitaciones y se observa en algunos pacientes con neumotrax y
neumoperitoneo.
Sistema articular y osteomuscular
A nivel torcico.se encuentran las articulaciones condrocostales y condroesternales y la
articuladn estemocostoclavicular. Estas articulaciones pueden ser asiento de procesos
inflamatorios, con dolor en la palpacin superficial y 1o profunda. Cuando se halla afectada la
articulacin estemocostodavicular se produce un cuadro doloroso conocido con el nombre de
sndrome de Tietze, debe ser diferenciado de otros dolores toracdcos. Si existe dolor en la palpacin en uno o varios arcos costales, deben sospecharse fisuras o fracturas costales.
La hipertrofia de los msculos respiratorios accesorios se observa en los pacientes con
insuficiencia respiratoria crnica. En ocasiones existe una disminucin de las masas musculares,
constituyendo las atrofias musculares (neuritis, poliomielitis, etc.).
168
Hallazgos anormales en la exploracin del trax/ 169
Formas anmalas de trax

Normalmente no existe una simetra torcica perfecta, debido al mayor desarrollo muscular de
un hemicuerpo (por ejemplo, el derecho en los diestros) o a pequeas variaciones inducidas por el
hbito. En condiciones normales la relacin del dimetro anteroposterior del trax con respecto al
dimetro lateral vara de 1:2 a 5:7 (figura 25-1, A). Cuando esta relacin se aproxima a 1 el trax tendr
forma de barril o de tonel, lo cual se observa en el anciano y en los pacientes con enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas (figura 25-1, B) cuando existe la depresin del esternn y el diametro
anteroposterior disminuye se habla de pectum excavatum (figura 25-1, C), malformacin que puede
encontrarse asociada al sndrome de Marfan, al prolapso de la vlvula mitra! y al sndrome de la
espalda recta. El desplazamiento del esternn hada adelante da lugar al trax carinado o pecho de
paloma (figura 25-1, D).
(~)
,\___/,
'-,''-~--";/
FIGURA25-1:Anomaltas
torcicas. A) trnx normal:
la relacin enlre el d"IAmetro enterior y el diamelto
lalesalvarfade 1:2a5:7.B)
trax enfiSema!oso: la relaci6nenlrelosdosmeIros se aproxima a 1. C)
pectUmexravaflm:depmsin de la porcin inferior
del esternn. O) trax
carlnado oped1o da paiCJo
ma: elexlernnseencuenlla desplazado hacia adelanta.
El torx puede presentar asimetras en pacientes que han sufrido neumonectomas o

toracoplastias y en pacientes con deformidades a nivel de la columna torcica. Estas deformidades incluyen la cifosis, la escoliosis y la lordosis. La cifosis consiste en una exageracin de la
curvatura normal de la columna torcica (figura 25-2, B). Es posible observarla en los
ancianos, conformando una curva de concavidad anterior, debido a la disminucin de
altura en la parte anterior de los cuerpos vertebrales, y tambin en sujetos con osteopoross y en pacientes con tuberculosis vertebral.
La lordosis torcica es una malformacin menos frecuente, de convexidad anterior,
que puede presentarse como compensacin
de una cifosis en pacientes con debilidad de
los msculos espinales y con exceso de peso
abdominal.
La columna torcica tambin puede presentar una curva de concavidad derecha o izquierda, la cual, si se combina con una cifosis,
da lugar a una cifoescoliosis (figura 25-2, A).
La causa ms comn es un desarrollo anormal
B
de los cuerpos vertebrales, que tambin se encuentran rotados.
AFIGURA 252: Anomallas lorc!cas debidas ade!onnaciones
vertebrales. A) clfoascollosis. B) cifosis.
170
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin
Se evalan en primer lugar la frecuencia y el ritmo respiratorio, ya descritos en el captulo
sobre signos vitales. La frecuencia puede estar aumentada {taquipnea) o disminuida (bradipnea).
El ritmo puede hallarse alterado, y en ocasiones se observan ritmos irregulares como los de CheynesStokes, y de Biot (captulo 16). La mayor duracin de la espiracin en relacin con la inspiracin
puede encontrarse en situaciones anormales.
Los espacios intercostales a veces se retraen en la inspiracin o protruyen en la espiracin,
este fenmeno se denomina tiraje y se lo puede observar en las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas y en pacientes con insuficiencia respiratoria. Tambin es posible que estos pacientes presenten aleteo nasal y cierre de los labios durante la espiracin {boca de trompetista).
En ciertos casos la inspeccin permite observar una disminucin localizada de los movimientos respiratorios. Este hecho sugiere la presencia de enfermedad de la pleura o del tejido
pulmonar subyacente.
Palpacin
La movilidad respiratoria puede hallarse disminuida en forma global o localizada, lo cual
sugiere la existencia de enfermedad pleural o pulmonar, o de enfermedades osteomusculares.
El frmito vocal puede estar aumentado, disminuido o abolido. Se encontrar aumentado en
las condensaciones pulmonares con bronquio permeable (por ej., neumopata aguda) o en la
condensacin pulmonar que puede presentarse por encima de un derrame pleural, con bronquio
permeable y siempre que esta condensacin est en contacto con la pared torcica. El frmito vocal
se hallar disminuido o abolido cuando exista disminucin de la intensidad de la voz, en la
obstruccin bronquial, en los derrames pleurales y el neumotrax, y si hay interposicin de tejido
slido entre el pulmn y la superficie palpatoria.
En ciertas ocasiones con la mano sobre la parrilla costal se puede recoger una sensacin
palpatoria raspante, que corresponde a un frote pleural. Esto se presenta en pacientes con inflamacin pleural sin derrame, se acompaa de dolor, no desaparece con la tos, y aumenta con la
presin de la mano.
Percusin
La percusin debe comenzar por el sitio ms alejado del lugar donde se sospeche la existencia de una lesin.
En condiciones anormales, en lugar de la sonoridad normal, pueden aparecer en el trax
matidez, subma tidez, hipersonoridad y timpanismo. La matidez se encuentra en las condensaciones
pulmonares, con bronquio permeable o no, y en los derrames pleurales. En este ltimo caso, y al
existir un derrame pleural mvil, los cambios de posicin del paciente producirn un desplazamiento de la matidez hacia el lugar de ms declive. Es el llamado signo del desnivel. La hipersonoridad
se detecta en los pacientes con neumotrax y en los sujetos enfisematosos. Cuando el neumotrax se
encuentra a tensin es posible obtener un sonido timpnico. Tambin pueden hallarse reas localizadas de hipersonoridad en los pacientes con bullas solitarias.
Auscultacin
El sonido respiratorio auscultado a nivel de la pared torcica puede encontrarse, en situaciones patolgicas, disminuido o ausente.
Se halla disminuido o ausente cuando exista gran diferencia en las propiedades vibratorias
desde el sitio de origen del sonido hasta la pared torcica. Es as como puede hallarse disminuido
en los sujetos obesos, en los que el tejido adiposo filtra el sonido respiratorio. De modo similar,la
interposicin de lquidos o de aire (derrame pleural o neumotrax, respectivamente) en la cavidad
pleural tambin produce disminucin o ausencia del sonido respiratorio. En los pacientes con
enfisema el tejido pulmonar se encuentra hiperinsuflado, lo cual modifica sus propiedades acsticas
y dificulta la trasmisin del sonido entre el tejido pulmonar sobredistendido y la pared torcica.
Hallazgos anormales en la exploracin del trax/ 171
Adems, en el pulmn enfisematoso el ruido bronquial es ms suave o dbil, y contribuye de esta forma
a la disminucin del sonido respiratorio. En el enfisema primario, la compresin bronquial ocurre por
la prdida de la tensin elstica del pulmn; es as que el flujo areo en los grandes bronquios es
normal. En la boca el flujo inspira torio es silencioso, con un flujo espiratorio extremadamente afectado.
En contraste, en la bronquitis crnica y el asma, el .flujo inspiratorio a nivel de la boca es ruidoso.
Cuando existe obstruccin de un bronquio, a ese nivel no se genera el ruido bronqtal. En la atelectasia
pulmonar, o consolidacin pulmonar producida por la obstruccin de ese bronquio, no se auscultar
sonido respiratorio en la parte del trax correspondiente al segmento obstrtdo.
En casos de estenosis bronquial, como sucede en el asma y en la bronquitis crnica, se produce una turbulencia mayor que genera un aumento del sonido respiratorio auscultado. En el
asma la obstruccin no es uniforme, y se caracteriza por cambios en el calibre de los bronquios con
gran variacin regional. El sonido de los bronquios severamente contrados contribuye ms de lo
debido a la produccin del sonido respiratorio, lo cual explica la existencia de reas con sonido
respiratorio aumentado.
En la bronquitis crnica, donde la obstruccin es uniforme en todo el pulmn, no se encuentran grandes diferencias en la intensidad del sonido respiratorio.
Sonido bronquial
En determinadas ocasiones, la turbulencia generada a nivel de los grandes bronquios (sonido bronquial) puede ser auscultada como tal en la pared torcica, reemplazando al murmullo
vesicular o sonido respiratorio normal se lo conoce como ruido principaL este sonido auscultado
con el estetoscopio es el mismo que el que se escucha normalmente a nivel de la trquea y en la
zona estema!, y conserva las caractersticas de frecuencia elevada, de respiracin soplante y de
ser auscultado en inspiracin y espiracin. Esto ocurre cuando existe una consolidacin pulmonar
con bronquio permeable, como se observa, por ejemplo, en neumonas y en las atelectasias con
bronquio permeable. Es importante recalcar que el bronquio que produce la turbulencia no debe
estar obstruido.
Ruidos agregados
En cuanto a los ruidos pulmonares, se han utilizado numerosos trminos para nominar los
fenmenos patolgicos del parnquima pulmonar. Estos nombres, que reconocen su origen en la
terminologa usada por Laennec, han sufrido superposiciones y confusin, y llevaron a una falta
de claridad para describir hechos anatmicos precisos.
En los ltimos aos se ha vuelto a pensar sobre estos trminos tratando de clasificarlos con
una nueva denominacin.
Tanto los ruidos explosivos como los musicales eran llamados en un principio "rales" o
"estertores", trmino que surgi del gorgoteo que se escucha en el paciente moribundo.
Se habl asimismo de sonidos adventicios que podan ser mucosos, hmedos y sibilantes. Se
utiliz el nombre de crepitacin para aquellos ruidos supuestamente secos y subcrepitacin para
explicar la presencia de secreciones en la va area fina. Se intent clasificar a los sonidos agregados de acuerdo con la luz bronquial en ruidos de burbuja fina, mediana y gruesa.
Progresivamente se lleg a dividir estos ruidos agregados o patolgicos enroncus y rales,
llamndose roncus a los sonidos musicales de baja frecuencia, y rales a los ruidos explosivos de
corta duracin no musicales.
Del anlisis de los trminos acsticos y de su correlacin con los hechos fisiolgicos, Paul
Forgacs propuso, en 1957, utilizar la clasificacin de Robertson y Coope.
Estos autores clasificaron a los ruidos agregados en "wheezes" o sonidos continuos y" crackles"
o sonidos interrumpidos. Los sonidos continuos o musicales o "wheezes" fueron clasificados,
segn su tono en roncus si el tono es bajo y sibilancias si es alto; por su duracin en prolongados
y cortos; por la localizacin en el ciclo respiratorio en inspira torios y espiratorios; y teniendo en
cuenta su complejidad en mono fnicos y polifnicos.
Los "crackles" o sonidos interrumpidos son ruidos explosivos, no musicales, que se clasifican
por su nmero en aislados o profusos; por su ubicacin en el ciclo respiratorio en inspira torios y
172
espiratorios; si son suaves, muy cortos y de tono alto se los dcmornina crepitantes o finos, y si son ms
intensos, algo menos cortos y de tono bajo se los llama subcrepitantes o gruesos.
En nuestro medio, por dificultades semnticas, cuesta comprender que los roncus, sonidos directamente vinculados con secreciones bronquiales, sean clasificados como un sonido silbante o "wheeze". La
razn estriba en que al trmino "wheeze", al ser traducido, se lo vincula con un sonido silbante, cuando en
realidad se refiere a.unsonido continuo, que puede graficarse como una lnea recta.
Sonidos continuos o "wheezes" (roncus y sibilancias)
Siempre se crey que el pulmn produca sonidos
continuos, musicales o "wheezes" por un mecanismo semejante al de un instrumento de viento. El instrumento que se
asemeja ms como modelo es la trompeta de los nios. Estas trompetas slo pueden dar una nota, y en ellas el tono
depende la elasticidad de la boquilla. Se puede pensar a
los bronquios como esta trompeta, en que las paredes opuestas estn en contacto y donde la corriente de aire produce,
al separarlas, una nota musical. Una masa grande y
blanduzca, cuando es puesta en vibracin, producir una
nota baja (roncus), mientras que el tono ser alto (sibilancia)
cuando el tejido oscilante sea liviano y duro (figura 25-3).
Por lo tanto, el tono del"wlzeeze" es independiente del largo
del bronquio. El tejido puesto en vibracin puede estar representado por una estenosis, secreciones, tumores, etc.
Los sonidos continuos pueden tener una variedad de
componentes musicales que, cuando todos comienzan y
terminan al mismo tiempo, se denominan polifnicos (figura 25-4, E). Cuando los componentes musicales comienzan y terminan en tiempos diferentes (figura 25-4, D) se los
llama monofnicos.
Los sonidos continuos o "wheezes" son caractersti- _ __.;;.;_.;.;;.;;;;.;;.;;;....=.-----cos de las enfermedades pulmonares obstructivas.
Aplicaciones clnicas
Sonido continuo o ''wheeze" monojnco yfijo. Es caracterstico de la oclusin incompleta de un bronquio
principal o lobar por tumor, cuerpo extrao, estenosis cicatriza! o granuloma intrabronquial (figura 254, C). Si la masa que ocluye la luz bronquial es grande, el tono del "wheeze" ser bajo. Pueden ser inspira torios o espiratorios, o en ambos momentos de la
respiracin y pueden modificarse con los cambios de
posicin del paciente.
Sonidos continuos monofnicos al azar. Las vas areas
A.
FIGURA25-3: Sonidos musicales (wheezes). Se observa la luz
bronquialconcfiS!inlasmasasendo!umlnalesquaalvibtarproducen
sonidos dilerenles. Al masa grande yblanduzca cm pedlcuto rmo
(sonidos bajos). Bl masa grande blanduzca con pedfculo grueso
{roncus). C) masa liviana y dura (sonido ano: sbilanclas).
estrechadas por espasmo o edema de la mucosa

pueden producir sonidos musicales o "wlleezes"
monofnicos al azar (figura 25-4, D). Pueden ser
inspiratorios o espiratorios, o hallarse en inspiracin y espiracin. Su amplitud es grande y
son bien trasmitidos a la pared. Los que se originan en bronquios centrales se escuchan a
nivel de la boca y en la pared torcica, mientras que los "wheezes" que se originan en las vas
perifricas no se escuchan en la boca. Son caractersticos del asma.
"Wheezes" secuenciales inspiratorios. Se auscultan caractersticamente en las bases pulmonares

Hallazgos anormales en la exploracin del trax /
173
en la alveolitis estenosante, la asbestosis y otras intersticiopatas. Son de distinto tono, se

originan en territorios colapsados que se abren tardamente en la inspiracin y no se superponen unos a otros (figura 25-4, E).
~
-=::
"Wheezes espiratorios polifnicos. En la

1
'
bronquitis crnica, y con la espiracin forzada, es posible escuchar 11Wheezes" con la

oreja (figura 25-4, E). El hecho caracterstico consiste en que todos los componentes
concurren al mismo tiempo hasta terminar juntos al final de la espiracin. Su buena trasmisin a la boca y a la pared y su
tono bajo indican su origen central. Son
un signo importante de obstruccin bronquial difusa cuando no se producen solamente en la espiracin forzada. Los sujetos sanos pueden, con la espiracin forzada, originar 11Wheezes".
Estridor. Es caracterstico del espasmo la-
...
Ausencia paradjica de Wheezes Algunos
11
pacientes con obstruccin bronquial difusa

no generan 11Wl1eezes". Esto ocurre en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crnicas que poseen un flujo areo
demasiado bajo como para originarlos. Esta
ausencia de 11Wheezes" no debe confundirse
con una mejora del paciente.
~"
'-' ,
"d
CracJU.eS OSOm OSinterrumpl OS
---
rngeo. Su mecanismo es semejante al de

la fonacin. En el estridor las cuerdas vocales estn juntas no slo por la accin de
los msculos larngeos sino tambin por
el edema existente. Un estridor puede escucharse, asimismo, en la estenosis traqueal. Ser inspira torio si la trquea afectada es la porcin cervical.
11
.. .
. . ..
---
.......
A
FJGURA254: Ruidos agregados. A} cracklesinspiratorios
alfinaldelainspiracl6n.B}"crackles"lnsplralorfostempranos
yesptratoriostardios.C)sonldomuslcalmonofnlcoylijo.Ol
sonidos musicales monofnlcos al azar. El sonidos musica
les secuenciales insplratorios. F} sonidos musicales
polifnicos espiratorios.
Los 11crackles'' son ruidos cortos, explosivos,

se es chan a trave~s de la pa 1
CU
no mUSlCa es, que
red torcica, o de la boca, y son atribuidos a la presencia de secreciones burbujeantes en las vas areas. Esta explicacin es sin duda correcta cuando existan secreciones en los bronquios. Sin embargo, no se explica por qu habitualmente estn
confinados a la inspiracin y por qu se producen en enfermedades como la fibrosis alveolar, en
. ...~ . . . .
la cual no hay secreciones.
Es ms factible que los 11 crackles" sean producidos por tm dmbio explosivo en la presin de
gas, ms que por las oscilaciones bruscas de los tejidos distendidos. Cuando los gradientes de
presin en la va area son pequeos, la apertura de dichas vas es silenciosa. Por otra parte, cuando
ocurre un gran cambio en la presin del gas se pueden generar ruidos explosivos sin participacin
alguna del tejido pulmonar. Es posible, sin embargo, que las paredes de algunas vas a~reas estn en
contacto durante un tiempo corto despus de abrirse y que produzcan pocas oscilaciones por un
mecanismo de lengetas vibradoras cuando son separadas. Estas oscilaciones terminan en tres
milisegundos y no pueden ser escuchadas por el odo. Se ha sugerido que la distensin brusca de los
alvolos puede generar ruidos explosivos, semejantes a los producidos por una vela de velero al
llenarse de aire, o una bolsa de papel inflada a su mayor capacidad. Sin embargo, las propiedades
174
elsticas de estos materiales duros no son similares a la elasticidad pulmonar, y la insuflacin

brusca de un pulmn distendido a su mayor capacidad, no produce"crackles".
La presin del gas intrabronquial o la traccin del pulmn que se expande puede abrir las
vas areas cerradas. En la obstruccin de las vas areas, localizada o universal, la presin del
gas p1.1ede ser suficiente para reabrir las vas ligeramente ocluidas. El gradiente de presin cae, y
luego la va area se cierra nuevamente. El paso de cada bolo areo se acompaa de un ruido
explosivo. El ciclo se reproduce varias veces en el curso de una sola respiracin, generndose una
serie de "crackles". La intensidad del "crackle" depende de la presin diferencial y del tamao de
ambos reservorios, y el tono est determinado por las frecuencias de resonancia de los
compartimentos gaseosos y de sus lmites slidos.
En los pulmones desinflados, como por ejemplo en la alveolitis fribrosante, muchas vas
areas perifricas permanecen cerradas hasta un estadio tardo de la inspiracin. Cuando el
pulmn se expande y sube la tensin elstica, estas vas se abren una por una y permanecen
abiertas durante el resto de la inspiracin. La apertura de cada va area es acompaada por un
11
crackle". Es decir que los '1 crackles" pueden producirse por la apertura secuencial de diferentes
vas areas o por la apertura repetida de la misma va area durante el ciclo respiratorio. Los
11
crackles" de una misma secuencia pueden ser generados por cualquier mecanismo; los 11crackles"
espaciados, de igual sonoridad, indican la apertura repetida de la misma va area.
Los 11 crackles" auscultados a nivel de la pared anterior del trax, en sujetos que respiran bajos
volmenes pulmonares, no son necesariamente anormales.
Aplicadones clnicas
"Crackles" al final de la inspiracin. Constituyen un signo caracterstico de la fibrosis pulmonar
y del edema pulmonar intersticial (figura 25-4, A). Tambin se oyen en territorios pobremente
ventilados, como por ejemplo cuando los movimientos diafragmticos son restringidos, o en sujetos normales durante las primeras inspiraciones luego de una respiracin poco profunda y prolongada. Su distribucin es basal y simtrica.
Estos crackles se oyen profusamente al final de la inspiracin y se repiten con cada ciclo
respiratorio, y como se trasmiten pobremente, cambian con los pequeos movimientos del estetoscopio. Raramente se los escucha en la boca. Algurtos 11 crackles" cesan inmediatamente con los
cambios de posicin, otros se vuelven ms espaciados, y otros no sufren modificaciones. Todas
estas condiciones clnicas hacen pensar que estos 11crackles1' son un signo de apertura retardada
de las vas areas pequeas.
En la fibrosis intersticial, la asbestosis y otras fibrosis intersticiales difusas, algunos alvolos
estn llenos de clulas o destruidos por la fibrosis. Los alvolos sanos reciben un mayor volumen
areo, y muestran poca distensibilidad debido a estos cambios sucesivos en el volumen respiratorio.
En la fase de resolucin de la neumona lobar, con alvolos llenos de exudado, la excursin
respiratoria alveolar es extremadamente larga. Como en la fibrosis alveolar, se crea un gradiente
de presin, donde la reapertura de los alvolos est retardada hasta el final de la inspiracin.
En el fallo ventricular izquierdo y en la hipertensin pulmonar se los atribuye al burbujear
del edema pulmonar. Los crackles" en el edema intersticial se deben a una ecualizacin de la
presin gaseosa que se produce al final de la inspiracin cuando se abren los alvolos estrechados
por el edema peribronquial.

Otro hecho importante es la desaparicin de los 11 crackles" con los cambios de postura, que
servr para evaluar el grado de severidad de la alteracin pulmonar. Se hallarn ms afectados si
no se modifican con los cambios de postura; si lo hacen en la posicin horizontal debido a la
fuerza de gravedad estarn menos afectados.
11
1
'
11
"Crackles" en la inspiracin temprana y en la espiracin tarda. Son comunes en los comienzos de la

obstruccin de las vas areas, de tono bajo, y escasos y frecuentes (figura25-4, B). Se trasmiten tambin
a las vas areas grandes y por lo tanto pueden orse con el estetoscopio en la boca del paciente.
Estos 11cracklesl' se originan debido al pasaje del gas por una va ligeramente estrechada, que
se abre intermitentemente cuando el gas al~anza la presin crtica. Su escasez, su buena trasmiHallazgos anonnales en la exploracin del trax f
175
sin y el hecho de que se escuchen en la boca, significan que su origen est en las vas centrales.
Cualquiera que sea el mecanismo de cierre intermitente de los grandes bronquios, la correlacin
entre estos"crackles'' y la obstruccin area est bien establecida. Estos"cmckles" se correlacionan
bien con las obstrucciones medidas en el espirmetro, mientras que los "crackles" tardos lo hacen
bien con las enfermedades restrictivas o en las que est poco afectada la relacin FEV1 1CV (volumen espiratorio forzado en el primer segundo/ capacidad vital).
"Crackles" basales inspiratorios. Se los encuentra en la bronquitis crnica y en la insuficiencia cardaca izquierda y sus diferencias se enuncian en la tabla 25-1. Se agrega la
diferencia con fibrosis que puede ser secuencia evolutiva de ambas:
TABLA 25-1
Diferencias entre los ucrackles" de la bronquitis crnica y los

de la insuficiencia cardaca izquierda
Fibrosis
Tardos
Escasos
Tono mediano
No trasmitidos
No cambian con la
postura
Bronquitis crnica
Tempranos
Escasos
Tono bajo
Trasmitidos a la boca
No se afectan con la postura
Insuficiencia cardaca
izquierda
Tardos
Profusos
Tono alto
Inaudibles en la boca
Se modifican con los cambios
deposicin
sea que se altera el parnquima normal, los forman tes vocales y las frecuencias altas se trasmiten
en forma correcta, y entonces la voz auscultada se toma entendible. Este fenmeno se llama
broncofona, y se lo halla cuando el pulmn se ha consolidado y conserva el bronquio permeable.
Cuando las cuerdas vocales separadas no oscilan, como ocurre en la voz cuchicheada, el
sonido se produce por oscilaciones htrbulentas en la trquea, la faringe y la glotis. Normalmente,
esta voz no se trasmite debido a que le faltan los tonos bajos. En el pulmn consolidado, en cambio,
se ausculta perfectamente. Este fenmeno se denomina pectoriloquia fona; tiene las mismas
bases fisiolgicas que la respiracin bronquial auscultada en la pared torcica y la broncofona, y
junto con ellas constituye la trada de la consolidacin
En los derrames pleurales y en el neumotrax, la voz y el ruido respiratorio son inaudibles. La
condensacin que puede existir por encima de una pequea capa de derrame pleural pennite slo la
trasmisin de los sonidos de alta frecuencia (1000Hz), dando a la voz auscultada las caractersticas
de voz nasal. Este fenmeno se denomina egofona. Se le solicita al paciente que diga la letra I y se
ausculta con el estetoscopio en la pared torcica a nivel de la condensacin, la letra E.
La tabla 25-2 resume los hallazgos semiolgicos bsicos en los principales procesos patolgicos que afectan o repercuten en el pulmn.
TABLA25-2
Semiologa pulmonar en distintos procesos patolgicos
Percusin
Vibraciones
vocales
Auscultacin
Ruidos
agregados
Insuficiencia
cardfaca
congestiva
Sonoro
(cuando no hay
derrame}
Normales
Sonidos respiratorios
crack/eS' inspiralorios
espiratorios en las bases,
0
WheezeS' en ocasiones
Neumonra
Mate
Aumentadas
Broncofonia
Egofona
Pectoriloqula fona
Sonido bronquial
"Crack/eS'
lnspiralorios-espiratorios
Bronquitis
Sonoro
Normales
Prolongada espiracin
Enfisema
Hipersonoro
Disminuidas
Disminucin del sonido

respiratorio yrespiracin
prolongada
altos. Son ms fuertes al final de la espiracin y cuando el paciente se apoya sobre el lado
izquierdo. Estos sonidos se originan en el espacio pleural, sea por un desplazamient? sb~to
del aire atrapado en la pleura mediastinal o por impacto del corazn sobre la cara mediastnica
del pulmn.
Derrame
pleural
Mate
Disminuidas
oausentes
Disminucin oabolicin del

sonido respiratorio.
Respiracin bronquial y
egofonia
Tos suelta. Durante la tos pueden escucharse ruidos semejantes a aquellos que se escuchan
en las obstrucciones de las vas areas, dando la sensacin de que existe expectoracin en
las vas areas. Los sujetos sanos que tosen voluntariamente presentan ruidos altos, pero no
sonidos adventicios.
Neumotrax
Hipersonoro
Disminuidas o
ausentes
Disminucin oausencia del

sonido respiratorio
Atelectasla
con bronquio
obstruido
Mate
Disminuidas o
ausentes
Disminucin oausencia del

sonido respiratorio
Atelectasla
sin bronquio
obstruido
Mate
Aumentadas
Disminucin o ausencia del

sonido respiratorio.
Sonido bronquial
Asma
Sonoro
Disminuidas
> Espiracin
Sonido respiratorio
'Wheezesu 19 inspiracin
211 en los dos tiempos
Frotes o "crackles" pleurales. Los depsitos de fibrina en la hoja pleural (inflamatorios o por
clulas neoplsicas) producen cambios en la resonancia, originan~o un sonido musi~al o
una serie de sonidos no musicales. Este frote pleural se caractenza porque los sorudos
auscultados en inspiracin, tienden a auscultarse en espiracifl, dando una imagen en espejo. Los "crackles" pleurales de menos de cinco milisegundos de duracin son indistinguibles de los de origen pulmonar. Aumentan con la compresin del estetoscopio.
Crackles" en el neumotrax. En el neumotrax izquierdo se pueden auscultar, a lo largo del
borde izquierdo del esternn y sincronizados con los latidos cardacos, crackles" fuertes o
11
11
La asociacin de tos suelta y enfermedad bronquial difusa se halla bien documentada y se

correlaciona bien con: 1) hbito de fumar1 2) historia de bronquitis, 3) esputo diario, 4) alteraciones
en la espiromelria. La tos suelta est relacionada con rpidas oscilaciones del flujo areo duran~e
la expulsin de aire, debido al colapso con rebote en las paredes areas, y corresponde al pasaJe
intermitente de aire en las vas areas obstruidas.
WheezeS' y "crack/eS'
Frote en ocasiones
WheezeS' y CrackleS'
Auscultacin de la voz
En condiciones normales, la frecuencia de los formantes no se trasmite bien a la pared
torcica. Cuando en los ptilmones, entre la trquea y el punto de auscultacin no se halla aire, o
176
Hallazgos anormales en la exploracin del t6rax /
177
Ruidos Respiratorios
A)Nonnales
1) Ruido bronquial o laringotraqueal auscultado en traquea y grandes bronquios

2) Sonido respiratorio omurmullo vesicular auscultados en la pared toraccica
B) Patolgicos
1) Principales (soplos)
Ruido bronquial olaringotraqueal auscultado en la pared toraccica
Anula el sonido respiratorio
- Estridor larlngeo
- Tubario: inspiratorio
- Pleural: espiratorio
2} Agregados o accesorios
No anulan el sonido resiratorio
- Continuos, musicales. vibrantes
wheezes (roncus- sibilancias)
- Discontinuos-burbujeanles
al principio
crakles- rales inspiratorios
{ explraklrios
{ al final
frotes: espiratorios
126
exploracin del aparato cardiocirculatorio
Juan C. Lina1'es Casas - Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle
El mdico, al examinar el precordio, se debe l.lbicar sobre el lado derecho del paciente. Desde
la derecha es posible efectuar las maniobras de inspeccin y palpacin en forma sucesiva, cmoda, y con amplia visin del pulso venoso yugular. Adems, la mano derecha del observador toma
la misma forma que la del corazn del paciente; los extremos distales de los dedos en el apex y el
taln de la mano en la base del corazn.
El paciente debe hallarse en decbito dorsal, a 45, con la cabeza rotada levemente a la
izquierda y respirando tranquilamente; y durante el examen se le inducir a adoptar el decbito
lateral izquierdo, la posicin en cuclillas, de pie, toser o respirar de alguna manera especial de
acuerdo con el signo que se desee resaltar.
Como regla general, los latidos positivos o hacia a.f1.1era son evaluados mejor por la palpacin, mientras que los latidos negativos se evalan mejor por la inspeccin.
PULSO VENOSO
En el examen de la vena yugular se podr estimar la presin venosa en la aurcula derecha
y demostrar o descartar aquellas causas que aumentan dicha presin, como la insuficiencia cardaca derecha o el taponamiento cardaco por un derrame pericrdico. Tambin puede ser til
para orientar en el diagnstico de arritmias como el bloqueo auriculoventricular y la fibrilacin
auricular. Permite evaluar, asimismo, el grado de severidad de una estenosis pulmonar o una
hipertensin pulmonar y sugerir el diagnstico de enfermedad valvular tricuspdea.
En caso de existir una obstruccin de la vena cava superior no habr pulso venoso; no se
palpar hepatomegalia y no existir reflujo abdominoyugular.
Para investigar este reflujo el examinador ejerce con ambas manos una presin sostenida en
el abdomen superior, durante treinta segundos. En caso de que la presin telediastlica del ventrculo derecho se encuentre elevada, el ventrculo no estar en condiciones de recibir un nuevo
aporte de sangre y por lo tanto se producir una ingurgitacin yugular sostenida (reflujo positivo). El pacinte debe respirar tranquilamente durante esta maniobra. Este reflujo ser positivo en
los cuadros de insuficiencia cardaca derecha y en la pericarditis constrictiva.
~---~
178."
Hallazgos anormales en la exploracin del aparato cardiocirculatorio /
179
En la observacin de las ondas del pulso venoso, se puede obtener la siguiente informacin:
1. Ondas a grandes y prominentes, que pueden ser regulares o irregulares.
2. Desaparacin de la onda a.
3. Onda c-v prominente o nsuficiencia tricuspdea.
4. Onda M o pericarditis constrictiva.
Ondas a grandes y prominentes. Ondas a grandes, prominentes y regulares. Cualquier causa
que altere el llenado normal del ventrculo derecho producir una presstole con mayor fuerza de
contraccin". La aurcula derecha intenta vencer el obstculo a la rmora sangunea y al luchar
contra ella producir una onda de presin grande, prominente y regular cuando el ritmo cardaco
se mantiene regular.
El obstculo mencionado puede estar presente en diferentes niveles y, si se recorre el trayecto
de la circulacin sangunea central cardiopulmonar desde el ventrculo izquierdo hacia atrs,
basta con recordar las patologas posibles para encontrar las causas de enlentecimiento u obstruccin al flujo hemodinmico normal.
La miocardiopata o enfermedad miocrdica primaria, la enfermedad mitral, el mixoma auricular izquierdo, el tromboembolismo pulmonar y la hipertensin pulmonar producen onda~ a grande~,
prominentes y regulares cuando la hipertensin pulmonares mar:ada,nuentras que el~oma auncular derecho y la estenosis valvular pulmonar producen este fenomeno en forma manifiesta.
La onda a es grande debido
PULSO VENOSO YUGULAR ESTENOSIS TRICUSPIDEA
a que la distensibilidad del
ventrculo derecho se encuentra
a
disminuida y la aurcula se debe
contraer con mayor fuerza para
poder vaciar su sangre en el
ventrculo. Esta onda puede ser
prominente si la patologa corresponde a una atresia o estenosis
tricuspdea (figura 26-1}. En estas
circunstancias la onda y negativa es gradual y prolongada.
-0,2seg
En los casos mencionados
la onda a se convierte en la ms
k-----11
importante del pulso venoso yuA FIGURA 261: Onda ndel pulso venoso yugular en una estenosis lricusp!dea.
gular.
Ondas a grandes, prominentes e irregulares. Cuando exista alONDA "a" EN CAON EN EL BLOQUEO
teracin del ritmo cardaco la
AURICULOVENTRICULAR COMPLETO
onda a ser variable en su aparican
can
cin, prominente en algunos latidos y normal en otros.
En el caso de ritmos de la
unin A-V o de un tiempo de
venoso
conguccinA-V prolongado,
yugular
la aurcula puede contraerse en
momentos en que la vlvula tricuspdea est cerrada. Al hallar
su camino cerrado, la sangre
refluye y se produce una onda a
ElectroT
prominente u onda a gigante
cardlogramaklf---1-s.....::eg'-.-~
(figura 26-2). Este fenmeno se
ve con mayor frecuencia en los
_ FIGURA26-2: Onda aen cai'i6n en el bloqueo autculo ventr!cutarcompleto.
bloqueos A-Vcompletos (figura
26-2). En esta situacin la onda a es de tamao normal excepto cuando la contraccin auricular encuen-
tra a la vlvula tricuspdea cerrada. En el caso de extrasstoles o latidos prematuros, cuando la contraccin de la aurcula encuentra a la vlvula tricuspdea cerrada, se produce el mismo fenmeno.
Ausencia de onda a. La onda a no se produce en la fibrilacin auricular, debido a la falta de
la contraccin peridica de la sstole auricular.
11
180
Onda c-vprominente.Exis~ r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
ten pacientes que presentan lesin
INSUFICIENCIA AISLADA TRICUSPIDEA
de la vlvula tricuspdea o alteracin en su forma. La causa ms frecuente es la insuficiencia cardaca
global, en la cual la dilatacin de
las cavidades derechas altera la
forma normal de la vlvula por Fonotraccin de sus pilares con cardiograma
regurgitacin sangunea durante
la sstole. Las alteraciones tambin
pueden producirse por enfermedad reumtica o endocarditis
bacterana tricuspdea. Esta lti1 seg.
ma se presenta habitualmente en
pacientes drogadictos cuyas vl- ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - '
vulas derechas se infectan por inA FIGURA26-3:1nsuficiencalricuspldeaalslada.
yecciones endovenosas repetidas.
La onda que domina el trazado es la llamada"onda c-v de regurgitacin". Puede ser muy
grande y est presente incluso en pacientes con fibrilacin auricular. Es la manifestacin de la
expulsin sistlica del ventrculo derecho (figura 26-3).
Onda M. En la pericarditis constrictiva, o en oportunidades aisladas en el taponamiento
cardaco, la ingurgitacin venosa se mantiene cualquiera que sea la posicin del paciente. Pese al
tratamiento diurtico y la mejora del cuadro clnico, la ingurgitacin persiste.
Ade;n~s existen d?s signos
PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON
caractenstlcos. El s1gno de
FIBRILACION AURICULAR
Kussmaul que se caracteriza por
la distensin venosa del cuello
venoso
en la inspiracin y el ascenso de
yugular
las pulsaciones en el cuello. Este
fenmeno se puede observar
y
y
y
V
tambin en la insuficiencia cardaca global o en la estenosis
tricuspdea. El descenso de xy
ECG
es prominente. Produce una caracterstica forma M en el yugulograma (figuta 26-4).
1 seg.
A FIGURA 264: Pericarditis constrlctfva con Hbrllacin auricular.

INSPECCIONY PALPACIONDELPRECORDIO
En el examen del precordio pueden aparecer movimientos sistlicos, diastlicos, positivos o
181
negativos, frmitos (vibraciones de alta frecuencia, sostenidas) y ruidos cardacos (vibraciones de

alta frecuencia, cortas).
Area de las articulaciones esternoclaviculares
Normalmente no se detectan pulsaciones en esta rea. La aparicin de movimi~ntos ~nor
males y pulsaciones anmalas est relacionada con .enfermedades d7 la ao.r~a: ~ataoones
aneurismticas por arteriosclerosis y por procesos disecan tes, o de ongen sifihtico. En algunas ocasiones, en pacientes que presentan arcos articos a la d.erecha dilata~os, se pueden
percibir movimientos a nivel de las articulaciones estemoclav1culares, y a ruvel del manubrio estema! en la tetraloga de Fallot.
Area artica
En el rea artica, la palpacin
de pulsaciones anormales es
producida por dilataciones de
la aorta ascendente, por aneurismas, o por una insuficiencia
artica (figura 26-5). O sea que
la palpacin de un latido en el
primero o segundo espacio intercostal derecho debe hacer
pensar en un aumento de tamao de la aorta ascendente o en
una aorta ascendente que est
fuera de su lugar habitual. Es
posible palpar las vibraciones
producidas por las vlvulas
articas al cerrarse (componente
artico del segundo ruido) cuando dichas vibraciones estn aumentadas, como ocurre en la hipertensin arterial y en la estenosis artica leve. Para mejorar
las posibilidades de palpacin
es conveniente solicitar al paciente que realice una apnea espiratoria, con lo cual, al acercarse
la parrilla costal al corazn, se
magnifica este fenmeno.
.A
_
,
--
FIGURA 26-5: Los aneurismas de la

aorta ascendente (0}, cuando tienen un
tamao suficiente, causan un Impulso
nn (A y BJ. Si el aneurisma es de la
aorta lrasversa estos signos no exls
ten, siendo observable un desplaza
miento de la trquea hacia abajo sin
crnico con cada latido cardiaco, que
puede apreciarse con la palpacin del
cartiiago cricoides (E). {Cj, cayado
artlco normal.
Area pulmonar
La palpacin de pulsaciones anormales en el rea pulmonar se debe a un aumento de la
presin en la arteria pulmonar, o tambin a un aumento de flujo a nivel de esta arteria, o bien,
lo que es ms frecuente, a una combinacin de estos dos fenmenos.
La presin en el circuito pulmonar puede hallarse awnentada en la estenosis mitra! o en la
hipertensin pulmonar primaria, que producen un latido lento y sostenido; mientras que los
cuadros con aumento de flujo como la comunicacin interauricular condicionan un latido
vigoroso y menos sostenido.
. - Las dilataciones pulmonares posestenosis de la vlvula pulmonar pueden ser palpadas en
esta rea en forma .fugaz y dbil. Asimismo, es posible palpar las vibraciones del componente pulmonar del segundo ruido cuando exista aumento de la presin pulmonar.
182
Area del venuculo derecho

Con el paciente en decbito dorsal,
la cabecera de la cama elevada a 45,
el examinador se ubica sobre ella do
derecho del paciente. As situado, el
explorador coloca el taln de su mano
derecha en la zona paraesternal
izquierda del precordio en busca
de un latido, llamado posteroanterior o sagital. En el nio que presenta un trax delgado o en el
adulto con anomalas estemales
..6.
es posible palpar, como hallazgo
FIGUAA2&6:Larmnodereclladelexploradorseapoyasobtelazonaparaestemal
normal, un impulso sistlico posIzquierda paralabtsquedademovimlenlosposteroanterioresosagilales. El
teroanterior a este nivel (figura 26-6).
exploradordebeobservarsurnano. debido aque algunas veces el movimiento
esmsvisib!equepalpable
1 a d que
S1. se d esea mayor sens1'bil'd
la aportada por el taln de la mano se colocan las yemas de los dedos de la mano derecha una
en cada espacio e intercostal, desde el tercero al sexto, llamado latida ventricular derecho o latido
sagital, salvando los casos mencionados de la infanda y de anomalas torcicas, a los cuales se
pueden agregar los cuadros en que estn awnentados los latidos cardacos, como en la ansiedad, la anemia, el hipertiroidismo, la fiebre o el embarazo, es de carcter patolgico. Puede ser
producido por causas intrnsecas o extrnsecas del ventrculo derecho.
Causas intrnsecas. Las

causas intrnsecas habituales que producen
el latido posteroanterior (sagital) son las
hipertrofias ventriculares derechas. En este
caso el aumento del
tamao y de la fuerza
de contraccin del ventrculo derecho dan origen al impulso palpable (figura 26-7, A y B).
Semiolgicamente es posible distinguir entre hipertroFIGURA 267: lmpulsovenllicularderecho. A) rea del impulso venllicuiarderecho. Bldiiatacln
fia ventricular derecha y dilatadel venlrfculo derecho, con produccin de un laUdo posteroanteror de ampntud y velocidad
aumentadas
y de duracin normaL Cl un agrandamiento aurfcuiarlzqulerdodesplazahaca adecin, o sea entre hipertensin
lante e) ventriculo derecho, produciendo un laUdo sagital que se haca ms evidente si existe
ventricular derecha y sobrecarhipertrofia ventricular. O) dilatacin del ventriculo izquierdo. que empuja hacia adelante al ventriculo
derecho. C} y01 estn en pg. 184.
ga de volumen en el ventrculo
derecho.
La primera se acompaa de pulsaciones sostenidas, aumentadas en amplitud y duracin y
de elevacin ms lenta, y sus ejemplos ms claros son la estenosis pulmonar, la hipert~n
pulmonar primaria, o secundaria, el tromboembolismo pulmonar repetido, la hipertensin
pulmonar secundaria a insuficiencia cardaca izquierda y la estenosis mitra!.
En la segunda hay aumento de la amplitud y velocidad con una duracin normal de la onda
o latido. Sus causas ms frecuentes son las comunicaciones interauriculares. Este tipo de latido
tambin puede presentarse en las anemias, la ansiedad y el hipertiroidismo.
Causas extrnsecas. Anatmicamente la aurcula izquierda se encuentra por detrs

Hallazgos anormales en la exploracin del aparato cardiodrculatorio /
183
del ventrculo derecho, entre ste y la columna dorsal. Un agrandamiento de la aurcula

izquierda empuja al ventrculo derecho hacia
adelante. La enfermedad mitral y la estenosis
mitral se acompaan de
una aurcula izquierda
grande. Esto magnifica
el impulso sistlico venC
tricular derecho y hace
palpable el latido posteroanterior (figura 26-7, C).
En el caso especial de una estenosis mitra! en la cual se agregan hipertensin pulmonar e

hipertrofia ventricular derecha, el impulso se ve doblado en amplitud. La dilatacin del ventrculo
izquierdo puede desplazar hacia adelante al ventrculo derecho (fieura 26-7. D).
La persistencia en la edad adulta de un
latido suave, breve, en el cuarto y quinto espacio intercostal, debe hacer pensar en la posibilidad de una tetraloga de Fallot. Si persiste w
latido suave, breve, en los espacios intercostales
izquierdos tercero, cuarto y quinto, o sea en un
rea mayor, orienta a pensar en una presin
sistlica moderadamente aumentada, que
incluye el infundi'bulo del ventrculo derecho.
Esto puede ser observado en la estenosis pulmonar de grado moderado (figura 26-8}.
Retraccin sistlica en el rea
ventricular derecha. La presencia de un latido negativo sistlico, ms fcil de examinar
por la inspeccin que por la palpacin, se da
en las pecarditis constrictivas. En ellas la
FIGURA 26-8: LaUdo en los espacios lntercoslales Izquierdos
pared torcica se retrae con cada contraccin
tercero. cuarto yqulnlo.
ventricular, produciendo un latido negativo.
En los agrandamientos cardacos con hipertrofia global se aprecia una propulsin sistlica
en el apex y a nivel paraestemal, correspondientes, respectivamente, a la contraccin del ventrculo
izquierdo y el derecho.
La ubicacin ayudar tambin a evaluar la presencia de hipertrofia o dilatacin ventricular

izquierda.
En una estenosis artica pura con hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo, el impulso ventricular izquierdo va a
ser pequeo, no mayor que lo normal (2 cm)
pero fuerte y con tina duracin prolongada.
La ubicacin ser normal o con un desplazamiento muy discreto hacia la izquierda
(figura 26-9).
En la insuficiencia artica (figura
26-10), en la cual la dilatacin del ventrculo izquierdo predominar sobre la hipertrofia existente, el impulso ventricular
izquierdo ser amplio, de tamao aumentado, pero fundamentalmente estar desFIGURA 26-9: La hipertrofia concnllica del venlrlculolzuieltlo,salvo qua
sea marcada produce un aumento pequeo en el !amao del comzn. En
plazado hacia la izquierda.
la estenosis artica. antes de la dilatacin, ellmpulsoven!licularuiert!o
se encuentra cerca de la linea hemlclavlcular. En este caso el ialldo es
fuerte y sostenido. Este impulso Intenso es el s!gnodl'nicomsmnfiable
da hipertrofia venllicular Izquierda. Se Incrementa en el decbo la!eral
Izquierdo.
...
FIGURA 2610: La dilatacin ventricular Izquierda neva al Impulso

ventricular Izquierdo (lVI) hacia fuera de la lfnea hemiclavicular,lo cual
lamblnpuedeocurrftporcausasextracardfacas.Enladilalac!lleiMes
amplio yel rea de palpacin est aumentada.
En el caso de que la ubicacin est desplazada con aumento de tamao y de la amplitud y de

la velocidad de ascenso, con una duracin normal, se debe pensar en una sobrecarga crnica del
ventrculo izquierdo, por una insuficiencia artica con buena funcin ventricular (figuras 26-11,
26-12 y 26-13).
Resistencia (en la vlvula o en el
rbol vascular perifrico)
Atea del impulso venbicular izquierdo (IVI)

Para describir las variaciones del punto de mxima intensidad, o impulso ventricular izquierdo, se deben considerar la ubicacin, el tamao y las caractersticas (amplitud, duracin,
fuerza y velocidad). En el examen del impulso ventricular izquierdo, como en todos los aspectos
del examen cardiovascular, se habr de recordar que el mdico debe concentrarse en un perodo e
incluso en una fase del ciclo cardaco, mientras efecta una correlacin con otros latidos, como el
puiso carotdeo. Tambin debe definir si los movimientos son diastlicos o sistlicos en qu parte
de la distole o de la sstole se encuentran.
La ubicacin del impulso venhicular izquierdo puede verse modificada por causas extrnsecas al corazn, como la elevacin del diafragma, el embarazo,la ascitis, anomaas de configuracin torcica o variaciones de volumen del pulmn izquierdo. En ocasiones el impulso venhicular
izquierdo puede hallarse en el hemitrax derecho por una dextrocardia.
184
Eyeccln de gran volumen

en cada lalldo
Ventriculo lleno
--t.........;;;;..--1--con volumen
sangufneo aumentado
FIGURA 2611: Al la sobrecarga de presin de llenado ocurre cuando el ventriculo se vacla contra una reslslencla.la cual se
encuentra en la vlvula de salida o en el rbol vascular perifrico. B)la sobrecarga de volumen se produce cuando elvenlculo es
rrenada y se vaela con un volumen anormalmente aumenta~a de sangre en cada laUdo.
Hallazgos anormales en la exploracin del aparato cardiocirculatorio /185
Dilalacin
e hipertrofia
lA
FIGURA 26-12: A) un venlriculo hipertrfico, sobrecargado de volumen, Uene un periodo da conlracc!n mxtma fuerte, el cual est
d!rlgldo hacia afuera. El volumen de llenado del ventriculo llene un liempo rpido y corto. 8) en el caso de un venlrlculo lleno,
Inicialmente existe una contraccin sfstllcacorta haclaaruera, pero el mayormov1miento esl dlr!g!do hac!a adenlro.
Sobrecarga
de presin
Insuficiencia
y dilatacin
Hipertrofia
A~-Sobrecarga
de volumen
Dilatacin
Grado variable
de hipertrofia
lA
FIGURA 26-13: A)la sobrecarga de presin lleva ala hipertrofia sm dilatacin significativa hasta que comienza la insuficiencia del
miocardio. B)la sobrecarga de volumen lleva ala dilatacln pero luego conduce agrados variables de hipertrofia.
En el caso de un ventrculo izquierdo dilatado y con acentuadahipoquinesia, el impulso ventricular

izquierdo estar desplazado hasta la lnea axilar posterior con disnnucin marcada de la fuerza.
Un aumento de la amplitud puede observarse
en forma normal en individuos con trax planos o
conpectum excavatum. Normalmente en el decbito
lateral izquierdo el impulso ventricular izquierdo
...
sufre un desplazamiento de 3 cm hacia la lnea
axilar anterior, y tambin es normal que la amplitud del latido sea mayor. La amplitud aumenta en
cuadros de fiebre, anemia, hlpertiroidismo y ansiedad.
Cuando existe dilatacin del ventrculo derecho,
la cmara ventricular se extiende hacia la izquierda,
y puede llegar a cubrir el borde izquierdo del corazn.
Esta rea normalmente se halla ocupada por el
e
ventrculo izquierdo. El impulso ventricular derecho puede aparecer en el apex y extenderse ms all
de la lnea hemiclavicular y ser confundido con el
impulso del ventrculo izquierdo (figuras 26-14 y 26-15).
FIGURA26-14:Amedidaqueelvenlrcl.lfoderechosedilala,sevaextendlendohacialalzquienlaypuedeHegaracubrirelbortle!zquien:fodelcorazn(normalmenteocupado
porelventrlculo!zqulenlo)ysobresalirhaciaaniba,ocupandoelreadalaarteapufmonar.Enestascondiclonesesposiblepalparunttnpufsoventricularderecho,lnduso
extendido ala Unea hemiclavicular. donde pueda serconfundido con el impulSo venlrlcularlzqulerdo. En estos casos el impulso venlrlcularlzqulertlo debe buscarse en el
reaaxilar,llegandohaslalalfneaaxilarposlerior,dondeavecesseescuchaunrrmllodelavlvulamilrai.Enelreadelaarter!apulmonarpuedellegarhastaiasegunda
coslilla;enlalc:aso,elhallazgoenestazonadeunclerraforzadodelavlvulapulmonarayudaareconocareslastluacln.
186
Amplio, dbil desplazado

a la Izquierda
Ms amplio, desplazado
a la Izquierda,
ruerte y sostenido
FIGURA 2615: Cambios en el lVI con las modificaciones del ventriculo Izquierdo.
Impulso doble. En aquellos pacientes que presentan una cardiopata hipertrfica obstructiva1 se
palpa un doble impulso en sstole precedido por un
impulso presistlico, lo cual configurara un triple
impulso (figura 26-16). Los latidos se ubican en el
quinto espacio intercostal en la lnea hemiclavicular, sin desplazamiento y con un aumento del
tamao, la fuerza, la duracin y la velocidad de los
mismos.
Tambin se puede palpar un impulso doble
o bfido en sstole en infartos de miocardio con
una zona aneurismtica del ventrculo izquierdo.
En el caso de que est presente el tercer ruido se
palpar un triple impulso, y si estn los ruidos tercero y cuarto, un impulso cudruple.
Retraccin sistlica. En las pericarditis constrictivas puedepalparseunlatido negativo en sstole a
nivel del impulso ventricular izquierdo. Como todo
impulso negativo, se ve mejor que se palpa.
Impulsos en distole (tercero y cuarto ruidps). El tercer ruido puede ser fisiolgico, o sea de
auscultacin normal en los nios o en los trax de
adultos con caractersticas especiales, pero en estos casos el sonido no genera un movimiento palpable. El tercer ruido patolgico, o sea cuando la
fraccin de eyeccin cardaca ha descendido al
30% por hipo o aqunesia del ventrculo izquierdo, puede ser palpado cuando se coloca al paciente en la posicin adecuada.
~
FIGURA 26-16: Cardiograma apexlano que muestra un triple Impulso del ventriculo
Izquierdo. El primer Impulso es presistlico y luego se observa un doble movimiento
ststfico. Este latido apexlano puede verse en pacientes con cardiopatra hipertrfica
obslructiva.
187
El examinado debe estar en decbito

lateral izquierdo (figura 26-17). Luego de
buscarse el impulso ventricular izquierdo
con la yema de los dedos de la mano derecha,
debe definirse con uno o dos dedos de esta
mano, de acuerdo con el tamao del latido
palpado. De esta manera es posible detectar
el tercer ruido, o movimiento diastlico, producido por la entrada de sangre desde la aurcula con un flujo aumentado o bien por una
lA
FIGURA 26-17: Para estudiar los laUdos patolgicos del rea aplcal,
cmara ventricular que no est en condiciones
el paciente debe ser colocado en decbito lateral Izquierdo.
de recibir ese aporte. O tal vez la suma de
ambos fenmenos en el llenado ventricular
rpido. Esto sucede en la protodistole. Este fenmeno puede ser ampliado solicitndole al paciente un momento de apnea espiratoria. Se lo conoce tambin con el nombre de "tremor cordis". En
la insuficiencia cardaca izquierda, en la cual existe un galope ventricular por tercer ruido, as
como en la insuficiencia mitra!, se palpa este movimiento. Tambin se puede palpar un latido en
la mitad de la protodistole en las pericarditis constrictivas. En este caso el pericardio restringe la
distensin normal del ventrculo en la distole temprana.
El cuarto ruido puede ser palpado con las mismas maniobras semiolgicas que se efectan
para localizar el tercer ruido. El cuarto ruido est presente en la presstole en condiciones patolgicas, y puede ser identificado si se taquicardiza al paciente hacindole efectuar uno o dos golpes
de tos. Los pacientes que sufren de enfermedad isqumica cardaca por lesiones coronarias pueden desarrollar el cuarto ruido durante el dolor precordial, o durante el ejercicio sin necesidad de
que exista dolor precordial, o cuando se les solicita que eleven las piernas.
Cuando la frecuencia cardaca aumenta lo hace a expensas del momento diastlico, y por
ello en la taquicardia los ruidos tercero y cuarto pueden sumarse. La palpacin de este latido es
an ms fcil cuando la taquicardia no es muy marcada. El impulso se produce en la mitad de la
distole y su amplitud est aumentada.
Las zonas de palpacin de los impulsos diastlicos se esquematizan en la figura 26-18.
Palpacin de los ruidos cardacos.
En ciertas oportunidades, y con el paciente en decbito lateral izquierdo, es posible
palpar el primer ruido cardaco a nivel del
impulso ventricular izquierdo. Para que
ello sea posible, el primer ruido debe hallarse intensificado. La estenosis mitral es
un buen ejemplo de ello.
El segundo ruido cardaco, en ocasiones con gran aumento de intensidad,
podr ser palpado a nivel del impulso
ventricular izquierdo. El mero hecho de
palparlo en esta zona significa que el segundo ruido est aumentado.
pueden presentar movimientos sistlicos

positivos en el epigastrio. Los ejemplos ms
claros son la anemia, la fiebre y el hipertiroidismo.
Los aneurismas de la aorta abdominal se
pondrn de m~nifiesto por un claro latido
positivo, as como tambin los agrandamientos cardacos derechos con hipertrofia.
El rea epigstrica es el lugar indicado
para el examen palpa torio y de auscultacin cardaca en pacientes con marcado
enfisema o trax en tonel. En estos cuadros la mano del examinador debe hundirse en el epigastrio por debajo de la
parrilla costal, "en bsqueda del corazn" (figura 26-19).
Palpacin de soplos (frmitos)
El fenmeno ausculta torio del soplo puede
ser palpable cuando presenta una amplitud
de vibracin importante (de 4/6 a 6/ 6). La
sensacin que se percibe es la de una vibraFIGURA 2619: En pacientes con enfisema es !U la bsqueda de
cin rtmica con el latido cardaco.
laUdos cardiacos en el rea eptgslrlca. Se debe tener cuidado en no
confundir
laUdos secundarlos ahipertrofia ydilatacin ventricular can
Los soplos pueden ser hallados en cualquier
laUdos por simple sobreaclividad cardiaca o con laUdos da la aorta
rea del precordio y evaluados siguiendo las
abdominal. Los laUdos anormales del venlrlculo derecho se palpan en
el rea epigstrica supertor, ylos del ventriculo Izquierdo en la zona
pautas semiolgicas de localizacin, intensilnfracostal del hipocondrio Izquierdo.
dad (amplitud), iriadiacin y lugar que ocupan en el ciclo cardaco.
La bsqueda se efecta con el paciente en decbito dorsal a 45 y en decbito lateral izquierdo
cuando sea necesario acercar la pared ventricular izquierda al precordio.
Los soplos de insuficiencia mitral y de estenosis artica son ejemplos claros de lesiones cardao
cas con frmitos que pueden ser definidos por su semiologa caracterstica (figura 26-20).
d
FIGURA26-20:Frmilossistllcos. ~
los frmnos sistlicos a niVel del
Impulso ventricular izquierdo no son
frecuentesyhabftualmente son producldosporuna nsuliciencla mitral
simplem:entuada (aj, por rupflnas en
les cuerdas tenmosas (b), por lesiones en el msculo papilar (e) o
por una estenosis arllcasevera (d).
Enpesonestvenesoonoorazones
hlperactivos o con gasto cardiaco
aumentadodelventrkulodeteehose
puedepalparunfrmilosuavaybreve en el rea del tracto da salida del
venlrlculoderelo{e).
~
FIGURA 2618: Los Impulsos diastlicos se sienten en el apex (a)
cuando existen una marcada dHatacln cardiaca, o en unazonaam
pila del costado Izquierdo del precordlo (b}. Los impulsos diastlicos
del ventriculo derecho son menos frecuentes, pero cuando existen se
palpan en el rea del ventriculo derecho (e).
Area epigstrica
Todos aquellos cuadros generales que se acompaan de eretismo cardaco o de hiperactividad
188
El frmito de la insuficiencia mitral es sistlico, intenso, difuso, en el rea del ventrculo

izquierdo (IVI). A su vez, el frmito de la estenosis artica es sistlico, amplio, se halla en el
segundo espacio intercostal derecho, cerca del esternn y se irradia claramente hacia el lado
derecho del cuello (figura 26-21).
El frmito de la estenosis pulmonar se puede palpar en el segundo y tercer espacio intercostal
izquierdo, cerca del esternn.
Hallazgos anonnales en la exploracin del aparato cardiocirculatorio
/189
PRIMER RUIDO CARDIACO
....
FIGURA26-21:Frmilosdelaeslenosfs artica. Puede ser palpado

en ambas cartidas. Se debe corr
nnnar el origen palpando el rea
precordial para no confundirlo con
frmitos originados en los grandes
vasos del cuello.
1 ~
R,
a. Normal
'<
--
Un frmito sistlico a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto en el borde
izquierdo del esternn se encuentra en la comunicacin interventricular y en la insuficiencia
tricuspdea.
El Irmito de la estenosis mitra! es diastlico, localizado en el rea del ventrculo izquierdo,
con un primer ruido palpable. Las vibraciones son de baja frecuencia y por ell~ no se palpan con
facilidad; no ocurre as en la insuficiencia artica, donde son de alta frecuenCia.
Espacios intercostales. En la coartacin de aorta se produce una circulacin colateral por las
arterias intercostales, las cuales pueden ser palpadas en estos espacios como latidos positivos
sincrnicos con la sstole ventricular.
b. Primer ruido aumentado
R1
c. Primer ruido disminuido
R1
~~
Rz
1 ~
R1
Base
I.V.I.
A2
(1
Intervalo PR corto,
estenosis mitral,
ejercicio, taquicardia,
anemia, hipertlroldismo
Intervalo PR largo
Hipertensin severa
Auscullado en el A. xifoides
A2
Rz
PERCUSION DELPRECORDIO
La percusin del corazn ha cado en desuso y se podra decir que no se la efecta en la
prctica. Puede aportar una idea del t~ao c~rdaco, de su ~bicacin y~~ sus bordes.~ aquellas situaciones clcas en las cuales la mspecan y la palpaan no son utiles,la percusin lo es
menos todava. Algunos autores piensan que puede aportar informacin til sobre la prese~ci~ de
derrames pericrdicos. En la prctica, sin embargo, la cardiologa ha avanzado en sus tecrucas
complementarias a un nivel tal que coloca a la percusin en un lugar .obsoleto.
.
.
Como ya se ha dicho, la inspeccin y la palpacin del prec~rdio deben estar mterrelaci~
nadas, en forma simultnea y sucesiva. Luego estos hallazgos se vmcularn con los datos obtenidos de la historia clnica y se completarn con la auscultacin, la radiologa, la electrocardiografa,
la ecocardiograa, etc. En realidad, al lado de la cama del paciente, la percusin puede ser de
utilidad en casos en que se sospeche una dextrocardia.
d. Desdoblamiento del 111 ruido
li
R1
=mitral
=tricuspfdeo
A2
A FIGURA2fi.22:Prlmerruidocardfaco(R1)
Factores extracardfacos que modifican la intensidad del primer ruido. Entre ellos cabe mencionar:
1) espesor de la pared torcica: cuanto ms gruesa sea la pared, ms se debilitar el sonido
a causa del amortiguamiento y la reflexin. En un individuo de pared torcica gruesa, los

ruidos sern ms apagados que en una persona de pared delgada o en un nio. Lo mismo
ocurre en individuos obesos y en mujeres con mamas grandes. En estos casos, los ruidos se
escuchan mejor en posicin sentada; 2} enfisema: esta afeccin pulmonar puede apagar
completamente los ruidos cardacos; 3} derrame pericrdico: puede debilitar los ruidos cardacos, tanto porque aumenta la distancia entre el corazn y la-pared como porque provoca
nuevas reflexiones del sonido.
AUSCULTACION CARDIACA
Primer ruido (Rl)
Las alteraciones del primer ruido (figura 26-22) se ponen de manifiesto por modificaciones
en su intensidad y por el desdoblamiento de sus componentes mitra! y tricuspdeo, desdoblamiento
que en algunas circunstancias tiene significado patolgico. El timbre del primer ruido es menos
importante que su intensidad.
Modificaciones de la intensidad. Los factores que modifican la intensidad del primer ruido
pueden ser de origen cardaco o extracardaco. Los factore: extracardaco.s gener~:nente ~o.difi
can a la par al primer y al segundo ruido. Los factores cardacos, en camb1o, modifican prmapalmente a uno de los dos.
190
Factores cardacos que modifican la intensidad del primer ruido. La intensidad o amplitud del primer
ruido depende de: 1) la posicin de las vlvulas auriculoventriculares al iniciarse la sstole
ventricular; este factores el ms importante; 2) la estructura valvular; 3) el grado de tensin y de
presin desarrolladas en las cmaras ventriculares. Por lo tanto, habr un primer ruido fuerte
cuando las vlvulas estn ampliamente abiertas en el momento en que comienza la sstole
ventricular y por esta razn tengan un largo camino que recorrerpara cerrarse. Ello ocurre por la
prolongacin del paso de corriente desde las aurculas a los ventrculos en dos circunstancias:
cuando el espacio PR est acortado, y cuando la presin auricular permanece elevada al final de
la distole (estenosis mitra! y tricuspdea, estados circulatorios hiperquinticos, cortos circuitos
de izquierda a derecha, taquicardia y extrasistolia ventricular).
Hallazgos anonnales en la exploracin del aparato cardiocirculatorio /
191
Cuando el espacio PR de conduccin auriculoventicular es corto (0,08-0,12 seg),la irrupcin

de sangre a los ventrculos por la contraccin auricular abre ampliamente las vlvulas
auriculoventriculares inmediatamente antes de la contraccin ventricular. De all el primer ruido
fuerte caracterstico del sfudrome de preexcitacin {Wolff-Parkinson-White) y el primer ruido en
caonazo del bloqueo A-V completo. En esta ltima patologa, las relaciones auriculoventriculares
variables originan un primer tono cambiante, que es mximo, en caonazo cuando la contraccin
auricular precede a la ventricular en 0,10-0,12 segundos, o se superpone.
En la estenosis mitra!, la presin auricular permanece elevada hasta el final de la distole,
manteniendo las valvas ampliamente abiertas hasta el ltimo momento, y originando as el primer ruido fuerte. A ello contribuye tambin la presin intraventricular, que debe alcanzar un nivel
ms alto antes de cerrar la vlvula, por lo cual la presin de cierre ser mayor y la vlvula se
cerrar ms bruscamente. Tambn en la estenosis mitral el primer ruido fuerte va a depender de
la estructura valvular: es muy posible que la fusin de las comisuras de la vlvula mitra! y el
acortamiento de las cuerdas tendinosas hagan vibrar al aparato valvular in toto y que el primer
ruido fuerte, de timbre chasqueante, sea la contrapartida sistlica del chasquido de apertura,
configurando un verdadero chasquido de cierre, puesto que la vlvula restallar de modo similar
a como lo hace una vela de barco bruscamente impulsada por una rafaga de viento" (Holldack).
Para ello es preciso que el aparato valvular conserve un cierto grado de flexibilidad porque cuando las valvas se endurecen e inmovilizan, como en la estenosis mitra! calcificada, desaparecen el
primer ruido fuerte y su carcter chasqueante. En la estenosis mitra!, el primer ruido acentuado -juntamente con el soplo presistlico-es el signo precoz por excelencia, aun en los casos leves, cuando
el dimetro valvular es de alrededor de 2 cm2 {el orificio normal mide de 4 a 6 cm2) y el paciente an
permanece complemente asintom.tico.
El incremento del llenado ventricular, con aumento del flujo auriculoventricular de los cortos circuitos de izquierda a derecha y de los estados circulatorios hiperquinticos {hipertiroidismo,
ejercicio, fiebre, anemia) aumenta la intensidad del primer ruido. En estos ltimos, la acentuacin
del primer ruido se hace a expensas de ambos componentes, mitral y tricuspdeo, si bien el mitra!
suele ser el dominante. Por el contrario, en las comunicaciones de izquierda a derecha, y debido a
que la sobrecarga es electiva, el primer ruido resulta de la acentuacin del componente mitral
(ductus permeable, comunicacin interventricular) o tricuspdeo (comunicacin interauricular).
El primer ruido dbil tiene lugar cuando en el momento de la sstole ventricular las valvas
auriculoventriculares estn flotando casi en oposicin. Cuando el espacio PR excede los 0,22
segundos {bloqueo A-V de primer grado) el primer ruido puede, por dicha causa, resultar extremadamente dbil. Este hallazgo es importante: un ruido francamente disminuido en la regn apical
obliga a sospechar la existencia de un espacio PR prolongado o en el lmite de lo normal. La
carditis reumtica activa prolonga este tiempo PR de conduccin auriculoventriculary de all su
primer tono apagado. En los estados de shock se llega a igual situacin por descenso de 1~ presin
venosa de llenado y lo mismo ocurre en la pericarditis constrictiva. El primer ruido dbil de la
estenosis mitra! calcificada y de la insuficiencia mitra! tiene un origen distinto, puramente valvular,
que en un caso depende de la inmovilidad del aparato mitra! y en el otro, de su coaptacin
imperfecta.
Desdoblamiento del primer ruido. Recordemos que el primer ruido puede estar normalmente desdoblado en una zona del precordio entre los focos mitral y tricuspdeo, a causa del
asincronismo normal entre los cierres de ambas vlvulas auriculoventriculares. En el foco mitra!
se ausculta el componente mitral ms intenso y que enmascara al tricuspdeo.
En el foco tricuspdeo ocurre a la inversa, aunque es frecuente auscultar el componente
mitra!. Entre ambos focos existe una zona donde se auscultan con claridad los dos componentes
como un evidente desdoblamiento. Su inters clfuico radica en la diferenciacin con el cuarto
ruido o galope auricular, con el sonido sistlico de eyeccin y con el soplo presstlico auricular.
El sonido de eyeccin se ausculta mejor en la base el desdoblamiento del primer ruido no se suele
trasmitir a la base. El galope auricular es de tono bajo, y el soplo presistlico es mximo en la
punta, aumenta despus del ejercicio y se acompaa de otros signos de estenosis mitra!, como
primer ruido fuerte, chasquido de apertura y retumbo diastlico.
192
Cuando el desdoblamiento del primer ruido es amplio y se ausculta tanto en el foco mitral
como en el tricuspdeo, suele ser patolgico. Se lo encuentra siempre en los retrasos del componente tricuspdeo, como en el bloqueo completo de rama derecha (en donde tambin existe desdoblamiento amplio del segundo ruido en el rea pulmonar), en la comunicacin interauricular, en la
enfermedad de Ebstein y en la estenosis tricuspdea.
Si se retrasa el componente mitra!, sobrepasando al tricuspdeo, tiene lugar el llamado desdoblamiento paradjiCo o invertido del primer ruido, porque los componentes del mismo estn no slo
desdoblados sino tambin cronolgicamente invertidos. En la estenosis mitra! severa, el componente mitral se suele retrasar porque la presin intraventricular izquierda debe elevarse ms que normalmente antes de sobrepasar la alta presin de la aurcula izquierda y cerrar asla vlvula. Cuando este retraso es importante, se puede invertir el orden de cierre valvular. Este hallazgo es un signo
fonocardiogrfico, si bien a veces se lo puede reconocer por auscultacin.
Segundo ruido (R2)
La evaluacin clnica cuidadosa del segundo ruido cardaco constituye una valiosa prueba
de rutina para el diagnstico de cardiopatas.
Ya se ha dicho que existe un desdoblamiento fisiolgco en el rea pulmonar, durante la
inspiracin, en la mayora de los nios, adolescentes y adultos jvenes, y raro en sujetos mayores
de cincuenta aos.
En el anlisis de las anormalidades del segundo ruido, se debe estudiar:
1. desdoblamiento patolgico
2. desdoblamiento invertido (paradjico)
3. segundo ruido nico
4. acentuacin del segundo ruido
5. disminucin del segundo ruido
Es importante recordar que el mdico debe estar alerta respecto de la posibilidad de una
enfermedad cardaca cuando ausculta un desdoblamiento amplio del segundo ruido en espiracin,
particularmente despus de los cincuenta aos. En este sentido es til evaluar el efecto de la posicin
sentada sobre el desdoblamiento espiratorio audible. En casi todos los adultos cardipatas que
presentan ese hallazgo en el decbito, el mismo persistir en la posicin sentada. Se debe tener en
cuenta que el17% de los individuos normales entre veintiuno y treinta aos tienen desdoblamiento
espiratorio audible y slo el4% de los mayores normales de cincuenta aos lo presentan. fmnios
y adolescentes normales con este signo, el mismo puede persistir en posicin sentada.
Desdoblamiento patolgico del segundo ruido. El desdoblamiento espiratorio puede deberse al cierre precoz de la vlvula artica o, lo que es ms comn, al retardo en el ciexTe de la
sigmoidea pulmonar.
Un segundo ruido pulmonar retardado puede obedecer a tres tipos de causas:
a) retraso elctrico en la activacin del ventrculo derecho, como sucede en el bloqueo completo de la rama derecha;
b) retraso dinmico por prolongacin de la expulsin ventricular derecha, a causa de una
sobrecarga de volumen del corazn derecho (comunicacin interaauricular, drenaje anmalo de venas pulmonares);
e) retraso mecnico, por aumento de la resistencia al vaciado ventricular derecho (estenosis
pulmonar).
En cambio, un segundo ruido artico precoz puede deberse al acortamiento de la expulsin
ventricular izquierda, como en la insuficiencia mitra! o la comunicacin interventricular, o a una
disminucin del volumen sistlico ventricular izquierdo.
Cualquiera que sea el caso, un desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido, que
persista en la posicin erecta en el adulto, debe hacer pensar en cardiopata. Las causas del.
desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido se resumen en la tabla 26-1.
Hallazgos anonnales en la exploraci6n del aparato cardiocirculatorio /
193
Tabla 26-1
Causas del desdoblamiento espiratorio audible de R2
1. Variante normal. Rara en adultos en posicin sentada.
2. Bloqueo de rama derecha grado ID.
3. Comunicacin interauricular.
4. Insuficiencia cardaca congestiva ill-IV.
5. Estenosis valvular pulmonar.
6. Hipotensin pulmonar.
7. Dilatacin idioptica de la arteria pulmonar.
8. Comunicacin interauricular postoperatoria.
9. Pectum excavatum severo y 1o sndrome de espalda recta
10. Insuficiencia mitral.
11: Comunicacininterventricular.
12. Insuficiencia valvular pulmonar.
13. Sndrome deWolff-Parkinson-White (ocasionalmente).
En el bloqueo completo de rama derecha existe desdoblamiento amplio del primero y segundo ruidos, y como la dinmica cardaca no se modifica, el desdoblamiento del segundo ruido se
ampla en inspiracin.
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
Desdoblamiento
fisiolgico
1
1
A,
Desdoblamiento
amplio y fiJo
de laCIA
r1
1
Rt
8~
Rz
8[
Rz
1
1
Tabla 26-2
Causas del desdoblamiento invertido del R2
B~
R2
Rt
At
~
A FIGURA2G-23: Desdoblamiento del segundo ruido (R2)
194
]j
At
Rt
Desdoblamiento
paradoja!
Desdoblamiento invertido (paradjico) del segundo ruido (tabla 26-2). El componente

pulmonar precede al artico, que se halla muy retrasado. Ahora bien, como durante la inspiracin
se retarda normalmente el componente pulmonar! el desdoblamiento se cierra o atena durante la
inspiracin y se ensancha en la espiracin. Esta es su caracterstica fundamental (figura 26-23). El
retraso del componente artico es tambin de tres tipos: elctrico, mecnico y dinmico.
Inspiracin
Espiracin
El desdoblamiento fijo del segundo ruido es el signo clnico ms importante de la comunicacin interauricular (figura 26-23). Es "fijo" porque la separacin de sus dos componentes (A2 y P~
no vara en ambas fases respiratorias ms de 0,015 segundos. Tampoco vara con el ortostatismo o
con la maniobra de Valsalva. Los estudios de Shafter explican que durante la inspiracin, el llenado
del ventrculo derecho aumenta, aunque en menor grado que en los sujetos normales, y el componente pulmonar reb.asa ligeramenie, pero el componente artico en lugar de anticiparse como sucede en condiciones normales, tambin se retrasa un intervalo similar al del pulmonar, quedando el
intervalo A2-P2 prcticamente igual que en espiracin. La causa de ese retraso inspiratorio del cierre
valvular artico es la disminucin del corto circuito interauricular de izquierda a derecha y, por ello,
el mejor llenado diastlico del ventrculo izquierdo.
En la estenosis pulmonar pura, el segundo ruido se encuentra habitualmente desdoblado
debido al retardo del cierre valvular pulmonar, causado a su vez por el alargamiento del perodo
expulsivo del ventrculo derecho. Sin embargo, cuando la estenosis es muy grave, el componente
pulmonar resulta inaudible (presin ventricular derecha mayor de 130 mm Hg), debido a la cada de
la presin del flujo en la circulacin pulmonar. De todos modos, y exceptuando esta ltima circunstancia, resulta til recordar que el intervalo ArP2 guarda, en la estenosis pulmonar, una relacin
cuantitativa con la presin sistlica del ventrculo derecho. As, en las estenosis leves y moderadas
(desde 30 a 80 mm Hg) el desdoblamiento espiratorio ser de 0,04 a 0,08 segundos, y mayor en las
obstrucciones severas. El intervalo A 2-P2 aumenta en la inspiracin y despus del esfuerzo, sobre
todo en los casos ligeros y moderados; en los casos graves puede ser "fijo".
Los pacientes con comunicaciones interventriculares medianas o grandes pueden tener
desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido, debido a la proloz:tgacin del tiempo de
eyeccin ventricular derecho y al acortamiento expulsivo del ventrculo izquierdo.
A2
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bloqueo completo de rama izquierda

Estenosis artica
Conducto arterioso permeable
Hipertensin (ocasional)
Enfermedad coronaria
.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White (ocasional)
Miocardiopatas (ocasional}
Ra
La causa ms comn de desdoblamiento invertido del segundo ruido es el bloqueo completo

de rama izquierda, que origina el retardo elctrico del cierre artico. Este desdoblamiento se encuentra en el84% de los pacientes con bloqueo de rama izquierda.
Ms difcil de detectar clnicamente es el desdoblamiento paradjico en la estenosis artica1
en donde la sstole mecnica ventricular izquierda se prolonga para vencer la obstruccin y se
retrasa as el componente artico del segundo ruido (retraso mecnico}.
En el ductus permeable de importancia, el perodo exclusivo ventricular izquierdo se prolonga por la sobrecarga volumtrica del mismo, por lo cual se retrasa el componente artico
(retraso dinmico). Adems, ocasionalmente se lo puede hallar durante los ataques de angina de
pecho, despus de un infarto de miocardio o en miocardiopatas.
Hallazgos anonnales en la exploracin del aparato cardocirculatorio /
195
Segundo ruido nico (tabla 26-3). En ciertas circunstancias, el segtmdo nudo cardaco es
nico. Esto suele observarse en la tetraloga de Fallot, por ausencia del componente pulmonar;
aqu el flujo pulmonar es tan escaso que no hay segundo ruido pulmonar, el cual slo aparece tras
la correccin quirrgica de la malformacin. En enfermos con estenosis valvular pulmonar severa
el ruido pulmonar muy retrasado puede ser inaudible. El segundo ruido suele ser nico en la
atresia tricuspdea. En los portadores de tronco o seudotronco arterioso, en quienes existe una
sola vlvula arterial_, el segundo ruido es tambin nico. Igualmente este tono puede ser nico en
la estenosis artica grave; dado el alargamiento expulsivo del ventrculo izquierdo, el componente
artico est retrasado y puede coincidir con el componente pulmonar. Tambin puede verse en el
bloqueo de rama izquierda. Pero en estas dos ltimas patologas es ms corriente encontrar un
desdoblamiento invertido del segundo ruido.
Tabla 26-3
Causas de R2 nico
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tetraloga de Fallot
Estenosis muy grave de la vlvula pulmonar
Tronco y seudotronco arterioso
Atresia tricuspdea
Estenosis artica (ocasional}
Bloqueo de rama izquierda (raro)
Mayores de 45 aos (variable)
Cambios de intensidad del segundo ruido. Los factores que pueden producir cambios en la
intensidad del segundo ruido pueden clasificarse en extracardacos y cardacos. Los factores
extracardacos son similares a los que influan sobre el primer ruido, y por lo general afectan a
ambos tonos a la vez.
Los factores cardacos que afectan la intensidad del segundo ruido son: 1) la presin diastlica
sistmica y pulmonar; 2) cambios patolgicos en las vlvulas y en los grandes vasos.
Acentuacin del segundo ruido. La intensidad del ruido producido por el cierre
valvular sigmoideo se incrementa al aumentar la presin de cierre en los vasos.
Por ello, el segundo tono fuerte es un hallazgo constante en la hipertensin arterial
sistmica y pulmonar (figura 26-24).
Alteracin
de la Intensidad
del211
ruido
-m----+
~
~P
Gv~
11
do complejo de la pulmonar" de Chvez o 11sndrome paraestemal izquierdo", que est constituido por: a) levantamiento sistlico en el rea pulmonar; b) choque de cierre valvular pulmonar
palpable, y e) zona de matidez a la percusin, de 1,5 a 5 cm de ancho, en el segundo espacio
intercostal izquierdo junto al esternn. Estos signos son muy sugestivos de una importante dilatacin de la arteria pulmonar asociada a hipertensin de dicha arteria.
El componente artico del segundo tono est acentuado en la hipertensin arterial sistmica,
esclerosis artica, y es francamente fuerte en algn paciente aislado con aortitis sifiltica o
aterosclerosis de la aorta ascendente.
Disminucin del segundo ruido. El componente pulmonar del segundo ruido est
francamente disminuido en la estenosis pulmonar moderada (en los casos gra-
ves desaparece) o cuando hay descenso de las resistencias pulmonares.
El componente artico, a su vez, est disminuido en la estenosis artica grave o calcificada
y en la insuficiencia artica severa.
Ambos componentes del segundo ruido son dbiles en los estados de shock, taponamiento
cardaco (en ambos casos p~r hipotensin arterial) y en las taquiarritmias paroxsticas.
.. ,,;tJIJ
Ruidos agregados anormales. Tercero y cuarto ruidos patolgicos. Ritmo de galope.
El criterio que distingue a los ruidos tercero y cuarto normales de los patolgicos, es an de
ndole prctica en muchos casos. As, el cuarto ruido normal, que slo se oye excepcionalmente en
nios y adolescentes, puede considerarse como patolgico en los adultos.
Desde un punto de vista semiolgico debe definirse el significado de un ritmo de tres tiempos y de un ritmo de galope.
El ritmo de tr.es tiempos indica la presencia de un ruido diastlico agregado (tercero o cuarto), separado de los ruidos normales por un lapso suficiente como para cambiar el ritmo de dos
tiempos normal por uno de tres tiempos.
El ritmo de galope, expresin francesa muy descriptiva, presupone la existencia de tm ritmo
de tres tiempos con taquicarda, la cual origina una cadencia tpica, semejante al galope de un
caballo.
Cuando la .frecuencia es normal o lenta, se pierde la cadencia del ritmo de galope, pero ello
no le resta significado al ruido agregado. O sea, lo importante es la presencia del tercero o cuarto
ruido, cualquiera que sea la .frecuencia cardaca.
a. Galope auricular o galope presistlico o cuarto ruido patolgico. Consiste en la adicin de
un extratono presistlico (cuarto ruido) dbil, apagado y sordo a los ruidos normales, que
da lugar a un ritmo de tres tiempos caracterstico (figura 26-25). Con una frecuencia
elevada es el galope por excelencia, y el ms habitual de encontrar.
R!
Rz
A FIGURA26-24:Al!eradonesde fa intensidad del segundoruido.Aumentode Intensidad

del componente artico del R2 en un paciente hlpertenso.
En la hipertensin arterial pulmonar, la acentuacin del componente pulmonar fcilmente

palpable ('1choque de cierre pulmonar"), se encuentra en cualquiera de las muchas condiciones
generadoras de hipertensin pulmonar. El componente pulmonar se trasmite a la punta, nica
circunstancia en que el segundo ruido mitral est formado por el componente pulmonar.
En las hipertensiones pulmonares graves de cualquier origen es frecuente observar el llama-
196
A FIGURA21i-25: Cuarto ru!docard!aco patolgico.

197
Como todo ritmo en tres tiempos, es un sonido de llenado ventricu:ar produ~do en este caso
1 distensin sbita del ventrculo originada por la contraccin auricular. Existen una eleva-
por
. 'da: sea por
cin aanormal de la presin telediastlica y una distensibili'da d ventrieular d'tSmmw
hipertrofia 0 por fibrosis. El galope auricular, por lo tanto, represe?ta ~ aper~a v10lenta o
forzada de la vlvula auriculoventricular causada por una contraccin auncular mtensa contra
un ventrculo ms rgido y con presin interna elevada.
.
.
.
El galope auricular es la contrapartida patolgica del cuarto rwdo, con la particulandad de que
el cuarto ruido normal, fcilmente registrable, es casi siempre inaudibl~. A menudo se lo palpa, y como
es de muy baja frecuencia, se lo debe auscultar aplicando sobre la p1el suavemen:e la camp~ ~el
estetoscopio. Se oye electivamente en la r:gin de la punta y, ~s frec';lentem~nte/ Jun!o al apendice
xifoides, aun en el galope izquierdo, quizas porque en esta regn el p~er IUldo es mas dbil:
Decidir si un galope presistlico es izquierdo o derecho res1de ~s e.n ra~on~s de mdole
clnica que en los datos ausculta torios, excepto que el galop~ se. ac~te e~ msp1raan, en cuyo
caso su origen es derecho. Como es lgico, desaparece en la fibrilaaon aunc~ar.
.
.
El galope auricular izquierdo -o el cuarto ruido- es muy frecuer:te en 1~ hiperte~tn ~te?al
sistmica con hipertrofia ventricular izquierda, en el infarto agudo de rmocardio y en rmocardipatas.
.
. .
Es ms raro en las valvwopatas articas.
El galope auricular derecho se ausculta en la hipertensin pulm~nar marcada, la ms~ficien
cia cardaca derecha, la estenosis pulmonar grave, etc. Se acampana de una onda a ggante,
brusca y aguda en el pulso venoso.
b. Tercer ruido patolgico o galope protodiastlico ventricular. En sujetos mayores de 40
aos, el tercer ruido debe considerarse, en principio "patolgico" ("galope ventricular")
hast~ que una investigacin cuidadosa demuestre lo contrario.
El galope protodiastlico est producido por la adicin de un tercer ruido p~t?lgic~ que
origina un ritmo en tres tiempos (figura 26-26). Se acepta como c~usa de su produca~n las ~;bra
ciones producidas por la distensin brusca de las paredes ventriculares durante la rrrupaon de
sangre en el final del perodo de llenado rpido. Es un signo de insuficiencia ventricular real y no
inminente, como lo sera el galope auricular.
32 Ruido
ventricular
Izquierdo
1
At
Galope
de
suma
A. FIGURA21i-27:Galopedesuma.
Ruidos diastlicos anormales
Chasquido de apertura mitral. Se trata en realidad de un reforzamiento de un componente
subaudible del segmento terminal del segundo ruido. Tiene lugar entre el segundo ruido y el tercer
ruido, al final del perodo de relajacin isomtrica (figura 26-28), cuando la elevada presin auricular proyecta bruscamente las valvas mitrales en la cavidad ventricular. Para entender esto se debe
recordar que la vlvula mitral, en la estenosis mitral, es un diafragma perforado en el centro, con las
comisuras fusionadas y por ello, incapaz de abrirse normalmente. Adems, para que aparezca el
chasquido es necesario que exista un cierto grado de flexibilidad, puesto que no aparece cuando la
vlvula estentica est muy calcificada. El clic o chasquido se produce posiblemente al comienzo
del movimiento valvular, antes de que la vlvula se abra ampliamente, de la misma manera en que
se produce un clic al apretar el conocido juguete de la ranita metlica.
Chasquido
de
apertura
Rz
J.. FIGURA26-26:Ten:er ruido cardiaco (R3l.

El tercer ruido patolgico es apagado y de baja frecuenc~a, P?r lo cual se lo perci?e m~or con
la campana, en una zona restringida de la pun~ en el.galope lZqwer~o ~en el foc? tricusp1deo en
el derecho. Se suele acompaar de otras marufestaaones de claud1caan ventricular, entre las
cuales, por supuesto, est la taquicardia.
El tercer ruido suele aparecer en sndromes hipercinticos como: fiebre, anemia, et:.; en el
hiperflujo auriculoventricular como el de la insuficiencia mitral, los defectos septales ventriculm:es
y auriculares, el ductus, etc., y en la insuficiencia ventricular, que es la ms importante. Cualqwera que sea la causa que la produzca, se debe pensar en la insuficiencia ventricular siempre que se
encuentre un galope protodiastlico.
198
c. Galope de suma. Cuando se acorta el perodo de la distole ventricular por efecto de la

taquicardia, los ruidos tercero y cuarto pueden llegar a fusionarse generando un galope
de suma. En este caso, la intensidad del ruido agregado puede ser mayor que la del
primero o segundo ruido (figura 26-27).
J.. FIGURA26-2B: Chasquido de apertura de la vlvula mitra!.

El chasquido de apertura es un sonido breve y agudo, de alta tonalidad y timbre seco, su
intensidad vara desde apenas audible hasta la del primer o segundo ruido. Se ausculta mejor en
decbito lateral izquierdo, un poco por dentro del impulso ventricular izquierdo o en el tercero y
cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternn. Si es intenso, se lo puede auscultar en todo
el precordio.
Aunque el ductus persistente y la comunicacin interventricular pueden producir por
hiperflujo dbiles chasquidos de apertura, la presencia de este fenmeno acstico significa, casi
como regla, la existencia de una estenosis mitra!, la cual puede ser mnima o muy grave, pues el
chasquido no indica la gravedad hemodinmica de la lesin.
Hallazgos anonnales en la exploracin del aparato cardiodrculatorio /
199
El intervalo entre el segundo ruido y el chasquido s est, en cambio, en relacin con la

presin auricular y, por lo tanto, es~ ndic: de la ~eve:idad de la.estenosis. C":anto m~ ~errada
sea la estenosis, ms alta es la presin auncular tzqwerda y mas precoz sera la apanon del
chasquido.
El chasquido de apertura tricuspdeo es muy parecido al mitra!, pero de tono ms a~to, y
menos fuerte. Aumenta notablemente en inspiracin y se comporta como derech~ en la maruo?ra
de Valsalva. Se lo encuentra en la estenosis tricuspdea, la enfermedad de Ebstem,la com~ca
cininterauriculary el retomo venoso anmalo, estos ltimos por un aumento de flujo a traves de
la tricspide.
Ruidos sistlicos anormales

Clics. Sonidos de eyeccin. Los elles son sonidos agudos, ~reves, de al~ I:ecuencia e ~t~nsos,
de tipo chasqueante y fcil audibilidad, que se producen en la siStole. La p~c1pal caractenstica es
su agudeza, que con su intensidad le confieren un timbre propio caracterstico.
Pueden dividirse en:
De existir una estenosis artica, la aparicin de este sonido o die sistlico identificar a la
lesin como valvular, puesto que es excepcional que exista en presencia de obstrucciones supra o
subvalvulares. Adems, informa que la estenosis es moderada o leve, y que la vlvula es mvil. En
las lesiones obstructivas marcadas, la expulsin es lenta, escasa, y no distiende sbitamente a la
aorta.
De gnesis artica es tambin el elle de la atresia pulmonar, la tetraloga de Fallot, la diseccin artica, el ateroma artico, la trasposicin de los grandes vasos y el tronco arterioso.
El sonido de eyeccin pulmonar se identifica ms fcilmente. Se limita al segundo o tercero
espacio intercostal izquierdo paraesternal, donde no se percibe el desdoblamiento fisiolgico del
primer ruido, y vara enormemente con la respiracin, siendo mximo en la espiracin (figura 2630). Se acompaa tambin de dilatacin de la arteria pulmonar y se ausculta en la estenosis valvular
pulmonar, la hipertensin pulmonar, la dilatacin idioptica de la pulmonar, el ductus y la comunicacin interauricular. Es muy raro en esta ltima afeccin. En el caso de la estenosis pulmonar,
est sistemticamente ausente en la estenosis valvular severa y en la forma infunclibular.
Inspiracin
Espiracin
se
A
1. Clies protosistlicos o eyectivos. Leatham los denomin "sonidos sistlicos precoces", y

Lan en 1937los denomin"chasquidos". Pueden ser articos o pulmonares.
2 Ces meso ytelesistlicos o no eyectivos. Generalmente son de origenmitral y 1o trcuspdeo.
As, y de acuerdo con el momento de aparicin en la sstole,_Ios clics suel~n se: ~vididos en:
protosistlicos o eyectivos, por corresponder al comien:o del penado .~e eyeco~n rap1da, Ymesotelesistlicos o no eyectivos, que corresponden al pe~~do de eyecc10n red~Cl~,a y que p~ede~
presentarse como fenmenos auditivos nicos ~ m~tiples; se los denomm~ no :xpuls1vos
porque, si bien se presentan durante la eyeccin sistlica, no dependen de la nusma smo de otros
factores, que se analizarn posteriormente:
.
11
Perloff, con fines didcticos, prefiere denonunar sorudos de eyecc1n a los ches
protosistlicos, provocados por la irrupcin sbita de la corriente sangunea en la aorta o pulmonar
dilatadas, y reserva el nombre de clics para los "no expulsivos".
1. Sonidos o clics de eyeccin. Se localizan en el comienzo de la expulsin ventricular o
protosstole, y se originan en las vlvulas sigmoideas (sonido valvular) o en la pared
vascular distendida.
El sonido de eyeccin artico (figura 26-29) aparece en casos de dila~_adn a?rtica (esteno.sis
artica insuficiencia artica, aneurismas de la aorta ascendente, coartaan artica) y se percxbe
en el t~cer espacio intercostal izquierdo paraestemal, en el foco artico, en el foco tricuspdeo y en
elapex.
se
Sonido de
eyeccin
artico
~~
A RGURA26-2.9:Sonido de eyeccln artlco.
200
-~n
Sonido de
eyeccln
pulmonar
IU
Rt
"" R2
lB
Rt
~~
R2
A RGURA 2&30: Sonido de eyeccln pulmonar.

2. Clics no eyectivos. Desde el siglo pasado se les asign una etiologa extracardfaca hasta
que J. B. Barlow, en 1963, prob cineangiogrficamente que correspondan a chasquidos
mitrales con o sin insuficiencia valvular.
Los clics no eyectivos constituyen el signo ms sensible y especfico del prolapso valvular
mitra! (P. V.M.). Se relacionan con la tensin brusca de las valvas redundantes y de las cuerdas
tendinosas elongadas, coincidiendo con la mxima excursin de las valvas prolapsadas en la
aurcula izquierda y no con el comienzo del prolapso.
Auscultatoriamente el clic mitral suena como una vibracin aguda, intensa, breve, de timbre
chasqueante, que se ausculta preferentemente en el foco.mitral y paramitral (figura 26-31). Su
caracterstica ms importante es la variacin de ubicacin sistlica que experimenta con los cambios de posicin y con el paso del tiempo. Hay clics que en decbito ocupan la mesosstole y que
al erguirse se trasforman, por ejemplo, en telesistlicos. Un die mesosistlico aislado puede, en un
examen clnico ulterier, ser reemplazado por uno o ms die meso y telesistlicos.
El nitrito de amilo aumenta su intensidad, al revs de lo que ocurre en la insuficiencia mitral
crnica reumtica.
Debemos sealar que en el prolapso de la vlvula mitra! pueden auscultarse elles protosistlicos, que a veces son difciles de distinguir de un primer ruido desdoblado.
Es importante tener en cuenta que Barlow y Cohen han auscultado clics no eyectivos en el
1615% de la poblacin normal, y por ello resulta difcil afirmar que este hallazgo ausculta torio
signifique siempre patologa, ya que podr representar un extremo de la curva de-distribucin
Hallazgos anonnales en la exploracin del aparato cardiodrculatorio /201
Se describen como raspantes, rudos, speros, semejantes al "ruido del cuero nuevo", pero
otras veces son muy suaves. Su intensidad es tambin variable.
Su calidad y amplitud pueden modificarse evolutivamente. Se localiza en cualquier parte
del precordio y es caracterstico que varen con la posicin del paciente. Se los debe buscar en
ambos decbitos, dorsal y prono, en decbito lateral y en posicin erguida, inclinando al paciente
hacia adelante.
Los frotes pericrdicos se producen en tres momentos especiales del ciclo cardaco: 1)
sistlicos, durante la expulsin rpida; 2) diastlicos tempranos, durante el llenado ventricular
rpido; 3) presistlicos, durante la sstole auricular. En estos momentos del ciclo, el roce entre las
hojas pericrdicas es mximo.
Cualquier proceso que genere asperezas o despulimentos en las superficies pericrdicas
causar frotes, que desaparecen si se instala un derrame qt.te separa las hojas del pericardio.
Tambin es posible encontrar variaciones con la respiracin en el caso de pleuropericarditis.
-1111---H-]---H~H-t~0
Cllcmilral
R,
A FIGURA2&31:CIIcmesosfstllcomllral.
normal. Pero si se ausculta adems un soplo mitra!, en ese caso el mecanismo valvular siempre
debe ser considerado anormal.
Por otra parte, el die no expulsivo se puede hallar tambin en otras afecciones: prolapso
valvular tricuspdeo, enfermedad de Ebstein y aneurismas ventriculares.
Ruidos areos
La presencia de aire, o de aire y lquido en el precordio, la pleura.o ~1 ~ediastino produce,
con los latidos cardacos, diversos ruidos que generalmente son s1stohcos y heterogneos.
En el enfisema traumtico del mediastino, quirrgico o espontneo (enfermedad de Hamman),
se producen mltiples ruidos, crujientes o metlicos, que se parecen a los sonidos causad~s al
mesocardio, y
arrugar un pedazo de celofn o al c~a: sobre nieve seca. Se oyen en el apex
su intensidad es muy variable. A veces urucamente se auscultan en un solo decub1to o en una sola
fase respiratoria. Se conocen como signo o crujido de Hamman.
En la acumulacin de aire y lquido en el pericardio (hemo o hid.roneumopericardio) aparece
un ruido de chapoteo, similar al que produce la rueda de un molino de agua, ritmado por los
latidos cardacos. A veces lo percibe el propio enfermo. Se lo puede auscultar despus de las operaciones cardacas, por la apertura del saco pericrdico, en el hidroneumotrax, etc.
y:I
Frotes pericrdicos
El despulimiento de las hojas del pericardio genera, con el accionar cardaco, un conjunto ~e
ruidos que se conocen como frotes pericrdicos. Por su heterogeneidad, brevedad y tonalidad elevada no se consideran soplos sino ruidos cardacos agregados (figura 26-32).
Frotes
1111111111111111
R,
1r
~ 111111-~
R2
A FIGURA26-G2: Frotesperlcrdicos.
Se auscultan en ambos silencios, pero son ms numerosos en la sstole. Tienen un tpico
carcter de superficialidad, de orse tan cercanos al odo, que hacen pensar de inmediato en una
pericarditis.
202
Soplos cardacos
La circulacin sangunea a lo largo del sistema cardiovasular es silenciosa porque la corriente es laminar; o sea que el .flujo se desplaza en forma de lminas concntricas cuya velocidad
es mayor en el centro de la corriente, a causa de la friccin.
Cuando el flujo sanguneo pierde su carcter laminar, genera vibraciones audibles. La percepcin auditiva de estas vibraciones se denomina soplo.
En realidad los soplos son tambin ruidos cardacos, pero su duracin es mayor y su significado es diferente. Se perciben con un timbre soplante, spero, grave o agudo, y ocupan los
silencios cubriendo o no a los ruidos.
No siempre su carcter es soplante, como su nombre parece indicarlo. Por ello los autores de
habla inglesa los llaman "murmurs" (murmullos), trmino que no conjetura sobre el carcter
auditivo de las vibraciones.
Son varias las teoras que tratan de explicar el mecanismo de produccin de los soplos. Se
pasar a analizarlos brevemente.
a. Teora del flujo turbulento. Es la ms aceptada (figura 26-33). Segn la misma, los
soplos son el resultado de turbulencias
TIPOS DE FLUJOS
en la corriente que circula a gran velocidad. Es dicha turbulencia la que generara vibraciones audibles (soplos) y, si
es intensa, vibraciones palpables
(frmitos) que se perciben como una sensacin tremulosa caracterstica. De
acuerdo con Leatham, son tres los factores fundamentales -no los nicos- que Flujo laminar
intervienen en la produccin de turbulencias y, por ende, de los soplo~: 1) aumento de la corriente a travs de vlvulas normales o anormales; 2) corriente
""
hacia adelante a travs de una vlvula
,~~&}
YGo
estenosada, irregular, o hada un vaso
dilatado (direccin normal); 3) corrien- FluJo turbulento
te hacia atrs a travs de una vlvula
insuficiente o un defecto congnito (coA FIGURA2&33: Esquema del Rujo lam1nary elflujo turbulento.
municacin interventricular, por ej.) (direcdn invertida). Estos factores se suelen combinar entre s.
La velocidad de un lquido a la cual el flujo laminar se vuelve turbulento se llama velocidad crtica. Cuando se aade un factor local (estenosis valvular, por ej.) se producen
..
"'ilfJD
203
turbulencias con velocidades inferiores. Pero el hecho fundamental a recordar es la importancia central de la velocidad en la gnesis e interpretacin de los soplos. La velocidad de
la corriente (factor turbulencia) es el resultado de diferencias de presin entre el corazn y
los grandes vasos y las cavidades cardacas entre s. Y este desnivel de presin {gradiente)
es el responsable, no slo del soplo, sino de su forma, tipo y momento.
b. Teora de los remolinos o "vrtices fluctuantes", Segn ella, el obstculo a una corriente lquida
generara remolinos o "vrtices fluctuantes", dejando una estela de ellos y generando energa acstica.
c. Teora de la cavitacin. Se basa en la produccin de burbujas en un lquido debido a la cada

local de presin. Esta cada ocurrira cuando el flujo es suficientemente rpido. Las burbujas se dividen y colapsan, generando ruidos.
d. Teora del impacto del chorro. Segn ella, los soplos se originaran por el impacto a alta velocidad de la corriente sangunea en las estructuras cardacas o vasculares, con vibracin de las
mismas. As es como se observan ciertos engrasamientos fibrosos del endocardio parietal, de
las valvas y de la ntima de las arterias, producidas por el choque de un chorro de sangre de
alta velocidad ("lesiones de chorro"). Esta teora explica tambin la direccin de la irradiacin de los soplos. As, en la insuficiencia mitra!, cuando el chorro o jet impacta en la pared
externa de la aurcula izquierda, el soplo irradia hacia la axila; si, por el contrario, llega
hacia la pared interna, el soplo se propaga hacia el mesocardio.
e. Teora del aleteo. Segn ella, las estructuras vibraran por diferencia de presiones, como
ocurre en los tubos elsticos.
En conclusin, se puede decir que, si bien los mecanismos fsicos que originan los soplos
an no se conocen bien, aparentemente los factores ms importantes en su produccin
son: a) el aumento de la velocidad del flujo sanguneo, sea por el paso a travs de un
estrechamiento (estenosis) o por una vlvula insuficiente, que determina turbulencias o
remolinos fluctuantes o un chorro de impacto; b) las propiedades vibratorias del corazn
y de los vasos, de las que an se tiene poca informacin, y e) la disminucin de la viscosidad, que acta slo en ciertas condiciones (anemia).
Causas de los soplos. En el examen sico se encuentran soplos en las siguientes condiciones:
l. Estrechamientos valvulares (estenosis). El pasaje de sangre debe hacerse ac desde una
cmara de mayor presin a otra de menor presin a travs de una estenosis valvular,
originando un chorro de mayor o menor velocidad, que causa un fenmeno acstico,
un soplo. Las estrecheces artica y pulmonar originan soplos sistlicos; las estenosis
m.itral y tricuspdea, soplos diastlicos.
2. Dilataciones posvalvulares. Aun con vlvulas normales puede aparecer un soplo si la
cavidad distal a la vlvula se dilata, por lo cual esta ltima se comporta como "relativamente" estentica: soplos sistlicos articos o pulmonares por dilatacin de la
aorta o de la pulmonar; soplos diastlicos (retumbos) m.itrales o tricuspdeos por
dilatacin del ventrculo izquierdo o derecho.
3. Regurgitaciones valvulares (insuficiencias). En esta situacin el soplo se produce al fluir
la sangre con cierta velocidad en direccin opuesta a la normal, por un orificio valvular
anormal, generando turbulencia e impactos. Es el caso de las insuficiencias mitra! y
tricuspdea en la sstole y de las regurgitaciones artica y pulmonar en distole.
4. Comunicaciones anonnales entre cmaras cardacas o entre vasos. Ac la gnesis de los
soplos est en relacin con las diferencias de resistencias al flujo y de presin que
hay entre ellas. Las comunicaciones interventriclares e interauriculares, la persistencia del conducto arterioso, etc., son ejemplos de este tipo.
204
S. Aumento de la velocidad de flujo. Por la formacin de remolinos y 1o turbulencias se

producen soplos sistlicos en el hpertiroidismo, el embarazo,la anemia, etc.
6. Estrechamientos vasculares. El estrechamiento de un vaso (coartacin artica, por ej.)
es capaz de generar un soplo por un mecanismo similar al de la estenosis valvular.
7. Estructuras slidas vibrantes. La presencia de estructuras slidas vibrtiles en la corriente sangunea (cuerda tendinosa rota, por ej.) puede generar soplos muy intensos, a veces de timbre musical.
Cualidades de los soplos. En el estudio de los soplos se deben tener en cuenta las siguientes
propiedades fundamentalmente:
a) Sistlicos. Se manifiestan entre los ruidos primero y segundo ("pequeo silencio"). Estos a su vez, pueden ser (figura 26-34):
1. Holosistlicos o pansistlicos: ocu- A
pan todo el intervalo entre los ruidos
primero y segundo.
2. Protosistlicos: si slo estn en la primera mitad del espacio sistlico.
3. Mesosistlicos: si ocupan la parte
media.
4. Telesistlicos: si se presentan al final B
de la sstole.
Si el soplo ocupa ms de la mitad de la sstole,
ser protomesosistlico o mesotelesistlico.
b) Diastlicos. Cuando se localizan entre e
los ruidos segundo y primero. Pueden
ser (figura 26-35):
l. Holodiastlicos: ocupan todo el intervalo.
2. Protodiastlicos: cuando siguen al segundo ruido, durante la primera par- D
te de la distole.
3. Mesodiastlicos: empiezan un tiempo despus del segundo ruido, del
que estn separados por un intervalo
silencioso y ocupan la parte media
de la distole.
4. Presistlicos o telediastlicos: cuando ocupan el final de la distole, precediendo al primer ruido.
1
1 1 1~ 1
R2
1
A FIGURA 2634: Soplos sistlicos. Al protoslslllco; Bl
mesoslstllco: C) telesist611co; O} hoto opanslst611co.
e) Continuos. Cuando ocupan ambos tiempos del ciclo cardaco, sin solucin de continuidad y
formando un solo fenmeno soplante. El soplo continuo debe diferenciarse de la asociacin
de un soplo sistlico con uno diastlico, o soplo "sstolo-diastlicou, que puede ocupar
todo el ciclo pero que muestra un estrangulamiento a nivel del segundo ruido que los separa
claramente.
Intensidad de los soplos. La intensidad de los soplos es funcin de la amplitud de las vibraciones, y no guarda proporcin con la patologa o disturbio hemodinmico que lo origina. Existen
soplos intensos debidos a afecciones intrascendentes, pero que generan grandes turbulencias.
Inversamente, un gran flujo a escasa velocidad a travs de una comunicacin interauricular, por
ejemplo, es totalmente silencioso, sin soplo alguno.
205
Adems se deben tener en cuenta otros factores que alteran la intensidad de un soplo {grosor de la pared torcica, enfisema, etc.), de los
cuales se debe mencionar el volumen de corriente: en la estenosis artica, por ejemplo, el soplo
fuerte se hace dbil cuando se instala la insuficiencia ventricular izquierda.
De todos modos, siempre se debe determinar la intensidad de un soplo, utilizando para
ello algn tipo de clasificacin. Levine y Harvey
proponen una en seis grados:
Grado 1: soplo muy dbil, apenas perceptible
Grado 2: ligero, pero fcilmente audible
Grado 3: moderadamente intenso
Grado 4: intenso
Grado 5: muy intenso, con frmito
Grado 6: soplo de mxima intensidad, audible aun al separar el estetoscopio de la pared
torcica. Tiene frmito, o sea, vibracin palpable.
CARACTERISTICAS
"11 1 1 1 ~ ~
Rz
Rt
~~
llillillli'
Decrescendo
A2
At
B
Crescendo-decrescendo
il~ll
El empleo de esta escala presenta algunas

dificultades prcticas. La determinacin de los
grados 1, 2 y 6 no suele ser dificil, pero la discriminacin entre los grados 3, 4 y 5 suele ser de0
masiado subjetiva. Por eso, el algunos Servicios,
At
como en los Institutos de Cardiologa de Londres y de Mxico, se utiliza una clasificacin
simplificada de la de seis grados:
Grado I: dbil, que incluso no es audiA FIGURA 2635: Soplos diastlicos. Al protodlastllco; B) mesoble en los primeros segundos de la auscultacin
A diastlico; C)teledfasllico opresislllco; O) holo opandiaslllco.
Grado TI: moderado, claramente audible
Grado ID: fuerte, con frm.ito
Grado IV: muy fuerte, audible antes de aplicar el estetoscopio a la pared torcica
De todos modos, y cualquiera que sea el mtodo empleado, se debe anotar el grado de intensidad poniendo en el denominador la escala empleada: por ejemplo, 2/4, 3/6, etc.
Frecuencia, tono o- altura de los soplos. El tono de los soplos depende del nmero de vibraciones por segundo (ciclos por segundo), y se los divide. as en soplos de alta (agudos), media~
na y baja frecuencia (graves). Con el estetoscopio de membrana se perciben mejor los soplos
agudos, mientras que con la campana se facilitar la auscultacin de los soplos graves.
Los soplos agudos se deben principalmente a alta velocidad de la corriente, causada por un
gran desnivel de presin (gradiente) a travs de orificios pequeos, como sucede en los soplos de
regurgitacin artica o pulmonar.
Los soplos graves, por el contrario, se originan por una corriente a escasa velocidad con
desniveles de presin pequeos y grandes orificios de comunicacin, como es el caso del soplo
diastlico de la estenosis mitral.

En una posicin intermedia se encuentran los soplos sistlicos. La velocidad es alta, con
gradientes importantes, y se oyen mejor con el estetoscopio de membrana.
Timbre o cualidad de los soplos. Se trata de una impresin subjetiva del que ausculta y tiene
particular inters en algunos soplos. El timbre matiza Iascaractersticas acsticas de un soplo y lo
hace a menudo inconfundible.
206
Crescendo
' "iillllilil"
~8
Rz
Rt
Ap
Plateau o sostenido
111111111111111111111111111111111111~ ~
Rt
......
RGURA26-36:
CaracterlsUcas
de los soplos.
En la prctica auscultatoria, los soplos se pueden dividir segn sus cualidades tonales o
"timbre" en:
a. Soplos suaves, que pueden ser aspirativos (como los soplos diastlicos de la insuficiencia artica) o espirativos.
b. Soplos en chorro, en general ms intenso y que se oyen como el escape del vapor a
presin (soplo "en chorro de vapor" de la insuficiencia mitra!).
c. Soplos rudos o speros, con alto contenido de vibraciones bajas y frecuentemente
asociados a frmitos. Un ejemplo es el soplo de la estenosis artica.
d. Soplos musicales, formados por vibraciones regulares que pueden ser de muy alta
frecuencia: soplos piantes, que se oyen como el sonido resultante de frotar con el dedo
un vidrio hmedo.
Existen en la literatura muchos ejemplos de expresiones sugerentes relativas al timbre de los
soplos.
Longitud o duracin. Esta caracterstica acstica constituye el criterio ms til del diagnstico sem.iolgico de los soplos. La longitud o naturaleza de un soplo sigue un paralelismo preciso
con el disturbio hemodinmico que lo genera. Fue Leatham quien descubri por primera vez la
relacin de los soplos con los desniveles o gradientes de presin condicionados por el trastorno
hemodinmico presente.
Es en base a estos criterios fisiopatolgicos que se puede clasificar a los soplos, siguiendo los
conceptos de Leatham.
A. Soplos sistlicos
Se originan por el paso de una corriente centrfuga desde ambos ventrculos, durante la
sstole ventricular. O sea, son causados por un flujo que sale de los ventrculos hacia delante o
hacia atrs. Son soplos de alta frecuencia. Pueden dividirse en dos grupos:
207
1. Soplos sistlicos de eyeccin o expulsivos, mesosistlicos, causados por el pasaje de

corriente hacia adelante, a travs de las vlvulas artica y pulmonar, o inmediatamente
por debajo o por encima de las mismas.
2. Soplos pansistlicos de regurgitacin, debidos al paso de la corriente hacia atrs desde
los ventrculos o las aurculas, por vlvulas auriculoventriculares insuficientes, o de un
ventrculo a otro por un defecto septal.
Se analizan a continuacin ambos tipos de soplos sistlicos.
l. Soplos mesosistlicos de eyeccin. En rigor, deberan denominarse soplos sistlicos
expulsivos. Habitualmente empiezan despus de un corto intervalo que los separa del primer
ruido, tienen su mxima amplitud al tiempo de la mxima velocidad de expulsin ventricular y
terminan antes o junto al componente del segundo ruido correspondiente al lado afectado. Tienen, pues, una morfologa increscendo-decrescendo o "romboidal" o "en diamante" (figura 2637), pues guardan relacin directa con el flujo trasvalvular y por ende con el gradiente de presin.
Sern de escasa intensidad al comienzo, crecern en la fase de eyeccin mxima y decrecern en
la de eyeccin reducida. Este hecho es fundamental.
Modelos de este tipo de soplos son los de estenosis artica y pulmonar.
lado derecho del cuello y al punto de mxima intensidad, se puede auscultar el soplo sistlico de
la estenosis artica calcificada (figura 26-38).
~~~~da
Soplos de estenosis
1
-
111111
llil
6~
~J
A P
11111 11
Rt
A FIGURA 21i38: Soplo mesoslstllco eyeclivo da la estenosis artica calcificada.

Estenosis valvular pulmonar. Estos soplos son tambin romboidales o in crescendodecrescendo, con acentuacin mesosistlica, y terminan invariablemente antes del
componente pulmonar del segundo ruido (figura 26-39); se auscultan en el foco
pulmonar y en el tercer espacio intercostal izquierdo y no se irradian al apex, a no
ser que la punta est formada por el ventrculo derecho.
Soplo
en
diamante
ESTENOSIS PULMONAR
Levo
Estenosis valvular artica. Se ausculta en el rea o foco artico, irradiado por un

lado claramente hacia los vasos del cuello, sobre todo del lado derecho, y por el
otro hacia el mesocardio y el apex. La irradiacin cervical es un fenmeno tan
frecuente que su ausencia debe poner en duda el diagnstico.
Si la estenosis es leve o si la vlvula no est calcificada, el comienzo del soplo est marcado
por la presencia de un elle de eyeccin.
El soplo de la estenosis artica es generalmente fuerte, de timbre spero, casi siempre acompaado de .frmito, y se refuerza tardamente (a los 30 o 40 seg) con la inhalacin de nitrito de amilo.
Dado que normalmente el cierre valvular artico precede al pulmonar, el soplo acaba antes
del primer componente del segundo ruido. Pero cuando la sstole mecnica del ventrculo izquierdo se prolonga, como ocurre en las estenosis articas severas, el cierre vlvular se invierte (desdoblamiento invertido del segundo ruido) y el soplo puede desbordar al componente pulmonar pero
siempre termina antes del cierre artico.
Es importante recordar que la mxima amplitud del soplo coincide con el vrtice del gradiente
de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta. Este vrtice (y por ende el soplo) se produce
tanto ms tardamente cuanto mayor sea el gradiente, esto es, cuanto ms grave sea la obstruccin
valvular. Los soplos de las estenosis muy severas tienen, pues, su mxima amplitud en la segunda
mitad de la sstole.
De cualquier modo, sea el soplo dbil o breve, nunca se diagnosticar una estenosis artica
en ausencia de otros signos de dicha afeccin.
En personas mayores, en el segundo espacio intercostal derecho, con irradiacin clara al
Modomda
TETRALOGIA DE FALLOT
llllllilllllllllil]'f
R2
Rt
A FIGUAA26-37: Soplo en diamante; puede ser de origen arllcoo pulmonar.
208
\.)U
R1
R~~llilllillllllllllll~ ~~ -tllilllllllillllllllilloo ~
SEA
1~~~
Grave
1111
Rt
SEP Sonld de eyeccln pulmonar
SEA Sonido de eyeccln artica
A FIGURA 26-39: Soplo mesosls!flco de la estenosis pulmonar y de fa tellalogla de Fallol

La intensidad del soplo vara de 2/6 a 516 y, en general, cuanto ms apretada es la estenosis
ms intenso tiende a ser el soplo, a menos que se instale una insuficiencia tricuspdea o que
claudique el ventrculo derecho.
El tiempo de mxima intensidad del soplo es, al igual que en la estenosis artica, tanto ms
tarda cuanto ms apretada sea la estenosis. As, en los casos severos llega a enmascarar al
componente artico del segundo ruido, pero siempre termina antes del primer componente aunque ste sea dbil y muy retrasado.
209
El soplo casi siempre se acompaa de un frmito en el rea pulmonar, y cuando la estenosis

no es severa se ausculta un sonido de eyeccin pulmonar. Se debe recordar que en esta patologa
existe un desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido. Si la estenosis pulmonar es
infundibular, como se ve en la tetraloga de Fallot (figura 26-39) y en otros padecimientos, no se
auscultar sonido de eyeccin (s en las estenosis valvlares no severas). El ruido pulmonar de
cierre de la vlvula pulmonar no se ausculta en las tetralogas de Fallot graves.
El comportamiento del soplo de la estenosis pulmonar con la maniobra de Valsalva es
tpicamente un "comportamiento derecho": disminuye de intensidad durante la fase de compresin, pero aparece con mxima intensidad desde los primeros latidos que siguen al fin de la
compresin. El nitrito de amilo lo intensifica, por aumento del retorno venoso.
Estenosis subartica. La estenosis subvalvular artica se diferencia auscultatoriamente de la estenosis valvular por la ausencia del elle protosistlico, en el epicentro del soplo (mesocardio y 1o apex) y por su irradiacin, que no se propaga al
cuello. Puede intensificarse durante la fase de "presin" de la maniobra de
Valsalva, en tanto que la administracin de frmacos cardioestimulantes (digital,
isoproterenol) intensifica el soplo, al revs de lo que ocurre con la estenosis artica
valvular (figura 26-40). Este soplo disminuye con la posicin en cuclillas, y aumenta al incorporarse y luego de extrasstoles. Por otra parte, las caractersticas
del pulso carotdeo son muy diferentes en ambas patologas.
Soplo de la
subartica
hipertrfica
estenos~ls
p A
nn
11111
oi+H+!+lll""*-llJt-4+1
----+IH+H+lll\
-t;t-11-1
A4
INSUFICIENCIA MITRAL
26-41: Soplo panslslllco de regurgitacin de la Insuficiencia mUral crnica y de la insu

A FIGURA
ficiencla tricuspidea.
El soplo va a disminuir de intensidad si se instala una fibrilacin auricular o en presencia de

vasodilatacin perifrica por calor o por drogas (nitrito de ami!o) que facilitan el .flujo de corriente
hacia la aorta, disminuyendo el volumenregurgitante.
Si bien su morfologa ms frecuente es la variedad "en meseta", puede ser decreciente por
incremento progresivo de la presin auricular izquierda.
Soplo sistlico del prolapso valvular mitral. En esta afeccin, la vlvula mitra! presenta alteraciones estructurales de tipo degenerativo que conducen a la eversin
de las hojas mitrales en la aurcula izquierda durante la sstole tarda, pudiendo
generar una insuficiencia mitral (figura 26-42).
0R2
Rt
Prolapso
de vlvula
mltral
A FIGURA26-40: Soplo mesosisllico eyeclivo de la estenosis subartlca hipertrfica.

2. Soplos sistlicos de regurgitacin
Los soplos sistlicos regurgitantes se deben a un flujo retrgrado desde los ventrculos hacia
las aurculas, o de un ventrculo a otro por un defecto septal. Generalmente, el soplo comienza con
el primer ruido y se extiende a lo largo de toda la sstole, a veces hasta cubrir el segundo ruido. Las
regurgitaciones valvulares y las comunicaciones interventriculares se manifiestan entonces por
soplos holosistlicos en la mayora de los casos, si bien existen determinadas condiciones en
donde esta caracterstica de longitud no se cumple.
Estos soplos regurgitantes son largos porque el desnivel de presin que los origina se mantiene a lo largo de toda la sstole. Se generan por el pasaje de corriente desde una cmara cardaca
que tiene presin ms alta durante toda la sstole que la cmara que la recibe. Su intensidad ser
entonces uniforme ("en meseta") y no habr intervalo entre los ruidos cardacos y el soplo1 que se
extiende entre Rl y R2, y que termina enmascarando a este ltimo.
Soplo pansistlico de la insuficiencia mitral crnica. Comienza inmediatamente tras

el primer ruido, incluye al segundo ruido, es fuerte, largo. a veces acompaado de
frmito, mximo en el territorio de la punta y se irradia hacia la axila y la escpula
izquierda. Disminuye notablemente de intensidad a la derecha del esternn (figura 26-41).
210
INSUFICIENCIA TRICUSPJDEA
1 ~11111111111~~
CHe
R2
-------
A FIGURA26-42: Soplo sisllico del prolapso da la vlwla mitra!.
El signo ms sensible y especfico del prolapso mitral son los elles no eyectivos, meso y
telesistlicos, mviles. Otro dato ausculta torio de valor es el soplo telesistlico, que a veces es muy
agudo, musical, por lo cual se lo ha comparado con el graznido de ganso y denominado "chirrido" telesistlico ("honk" o "whoop" telesistlico). A veces no se k! percibe en reposo sino despus
de un esfuerzo. Su foco de mxima auscultacin es el rea mitra!, y se exagera con el nitrito de
amilo o el isoproterenol, al contrario de lo que ocurre en la insuficiencia mitral clsica.
Soplo sistlico de la insuficiencia mitra[ aguda. En la insuficiencia mitra! aguda, de

cualquier origen, el reflujo de sangre hacia una aurcula izquierda normal, tnica, y no dilatada, eleva la presin en la misma y disminuye el reflujo a medida que
aumenta la presin sistlica en el ventrculo izquierdo. El soplo, por lo tanto, es
decreciente y finaliza antes del segundo ruido. El primer ruido mitral est siempre presente, aunque a veces de menor intensidad, en tanto que el segundo ruido
puede estar desdoblado por alargamiento de la sstole ventricular derecha. Puede haber tercer ruido por falla ventricular izquierda, y un cuarto ruido izquierdo
(figura 26-43).
Hallazgos anormales en la exploracin del aparato cardocirculatorio /
211
AP
Insuficiencia mitral
por disfuncin del
msculo papilar
11111111 ~~
AP
Comunicacin
interventricular
(s.s. precoz)
11111111111111
Rt
A. FIGURA 26-43: Soplo mesoslst!ico eyecUvo de la insunclencta mitra! por
Para practicar la maniobra de Rivero-Carballo se indica al paciente que inspire ms profundamente al levantar el mdico la mano y que espire al bajarla. A veces se debe recurrir a la u maniobra reiterada" que describi el autor mexicano: se le ordena al paciente realizar varias respiraciones profundas consecutivas, y luego inspirar lo ms profundamente que pueda.
En ocasiones, junto al soplo se puede auscultar un tercer ruido, y un soplo mesodiastlico, de
llenado tricuspdeo. La presin venosa estar elevada, y se encontrar un latido ventricular derecho.
Soplo pansistlico de la comunicacin interventricular. Cuando la comunicacin

interventricular cursa sin aumento en la presin pulmonar,la presin ventricular
izquierda es mucho ms alta que la derecha durante toda la sstole y ambos, corriente de izquierda y derecha y soplo, son pansistlicos. El soplo ser entonces
idntico al de la insuficiencia mitra! crnica: holosistlico, englobando al primero
y segundo ruidos, intenso, casi siempre con frmito, con intensidad mxima en el
tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo, paraesternal, de irradiacin horizontal. Con la maniobra de Valsalva se refuerza lentamente, de un modo progresivo y
tardo (del sexto al dcimo latidos que siguen a la prueba). O sea, es un soplo de
"comportamiento izquierdo". El segundo ruido tiene un desdoblamiento amplio
pero no fijo, por acortamiento de la sstole ventricular zquierda.
A medida que se producen grados progresivos de hipertensin pulmonar/ el soplo va dejando de ser pansistlico, pues la corriente disminuye, y sucesivamente se har protomesosistlico
(figura 26-44), protosistlico y luego desaparecer, al invertirse el cortocircuito central. Es el
estadio denominado 11COmplejo de Eisenmenger".
Soplo holosistlico de la ventana aortopulmonar. Este soplo pansistlico no se inicia

inmediatamente despus del primer ruido debido a que el flujo sanguneo genera
la turbulencia recin cuando se abre la vlvula artica (figura 26-45); la hipertensin
pulmonar progresiva hace desaparecer la porcin diastlica del soplo.
212
A2
A FIGURA 26-44: Sop!osls!fico precoz de una comunicacin lnterventrlcular pequeila.
dlsluncl6n del musculo papilar.
Soplo sistlico de la insuficiencia tricuspdea. Como en la insuficiencia mitra! crnica, el soplo dela insuficiencia tricuspdea es pansistlico (figura 26-41); se ausculta
con intensidad mxima en el rea tricuspdea, o sobre el apndice xifoides, pero
puede ser muy intenso en la punta si el ventrculo derecho est muy dilatado. El
frmito es menos frecuente que en la insuficiencia mitral. Pero el signo ms importante del soplo pansistlico tricuspdeo -como de todos los soplos tricuspdeos-es su refuerzo inspiratorio o signo de Rivero-Carballo, originado por el
aumento del llenado de las cavidades derechas, por incremento del retomo venoso, al bajar la presin intratorcica.
~~
Ventana
aorto
pulmonar
11111111111111111~~
A FIGURA 26-45: Soplo panslslficode regurgilacln da la venlana aortopulmonar.

B. Soplos diastlicos
Estos soplos se originan por el paso de corriente centrpeta hacia ambos ventrculos durante
la distole ventricular. Por supuesto, se producen en el gran silencio, es decir, entre el segundo y
el primer ruido.
En la prctica clnica es de buen criterio considerar a todo soplo diastlico como "patolgico", ya que los no patolgicos son excepcionales. En cambio, no son raros los soplos sistlicos no
patolgicos, como se ver ms adelante.
Por su mecanismo de produccin, se clasifican en dos grupos:
l. Soplos diastlicos precoces de regurgitacin, por pasaje de corriente sangunea hacia
atrs (direccin invertida), a travs de las vlvulas sigmoideas (insuficientes artica y

pulmonar) o de un ductus persistente (elemento diastlico del soplo continuo).
2. Soplos de llenado ventricular, por paso de corriente hacia adelante (direccin normal),
desde las aurculas a los ventrculos a travs de las vlvulas.auriculoventriculares. Pueden ser: a) fase de llenado rpido: mesodiastlicos (11retumbos"), y b) fase de sstole auricular: presistlicos.
1. Soplos diastlicos de regurgitacin. Comienzan inmediatamente despus del cierre de la

vlvula sigmoidea insuficiente, a causa de la rpida instalacin de un gran desnivel de presin
entre los grandes vasos y sus respectivos ventrculos. De~pus decrecen progresivamente (soplos
decrecientes} a medida que cae la presin arterial diastlica.
Como las diferencias o desniveles de presin son extremas (ms de 100 mm Hg), la sangre
fluye a gran velocidad, por lo cual los soplos son de alta frecuencia; en sentido estricto, son los
soplos cardacos de frecuencia ms elevada. El estetoscopio de membrana o la oreja desnuda y,
sobre todo, una atencin mxima en la auscultacin de la distole precoz, son los mejores mtodos
para detectarlos.
213
Soplo diastlico precoz de insufidenda artica.(figura 26-46). Comienza. sobre el componente artico del segundo ruido, es decrecen te y se aus~ta ~on eptcen~o el foco
artico o la izqt.erda del esternn (segundo-tercer espacro,mtercos~aliZqwerdo) e
irradia a lo largo del borde estemal hacia los focos tricuspxdeo y rmlral. Es de alta
frecuencia suave con timbre "aspirativo", y se lo percibe mejor en posicin sentada,
con el paclente r:clinado hacia adelante y en apnea posespiratoria (figura 26-47).
ez:
Insuficiencia
pulmonar
(sin hipertensin
pulmonar)
~
---Cil!li---------1-HH-ii+H-H+-
A FIGURA25-48: Soplo diastlico lempranooderegul!litacinpulmonarsln hfpet!ensln
Insuficiencia
artica
jlu!monar.
La diferenciacin entre una insuficiencia artica y una pulmonar no debe basarse slo en las
caractersticas del soplo sino -y fundamentalmente- en el anlisis de los dems signos, especialmente la presencia o ausencia de hipertensin arterial pulmonar, compaera casi obligada del
soplo de Graha.m Steell.
FIGURA26-46: Sop!odiastllcopretozo de regurgitacin de la Insuficiencia artica.
Si el soplo diastlico es corto, se tratar de una

regurgitacin leve, pero si es largo, ocupando ms
de la mitad de la distole, el defecto ser grave.
La causa ms frecuente de regurgitacin artica
es la insuficiencia de origen reumtico o enfermedad de Corrigan, que se acompaa muy a menudo
de cierto grado de estenosis valvular artica y de
lesin mitra!.
El timbre del soplo puede ser musical, tipo
"arrullo de paloma" o "grito de gaviota" en la ruptura o eversin de las sigmoideas, o en perforaciones valvulares. Es el caso de las etiologas sifilticas o por endocarditis infecciosa.
Con la maniobra de Valsalva, el soplo se intensifica lenta y progresivamente en la fase de
pospresin ("izquierdo"), en tanto que el nitrito
de amilo lo apaga. El aumento de las resisten1
cias perifricas (con fenilefrina) incrementa la
regurgitacin y el soplo.
Se encontrar adems pulso amplio y
A FIGUR~26-47:Postcfnetec~vaparalaauscu~taci6ndet
abrupto (celer}, latido ventricular izquierdo dessoplo diastlico precoz d~ ta JnsuHcle~cla at11ca.
plazado hacia la izquierda y hacia abajo y, frecuentemente, un soplo expuls1vo artico asocrado,
dando la cadencia de vaivn.
A veces se ausculta en el apex_un soplo diastlico de llenado con refuerzo presistlico, dbil,
de baja frecuencia, producido por el choque de~ chorro re~gi~te contra la valva anterior~~ la
mitra!, durante la distole. Este es el soplo funaonal de Austi:n Flint, que desaparece con el rutrito
de amilo, a la inversa de lo que sucede con el soplo diastlico de la estenosis mitral.
2. Soplos diastlicos de llenado. El llenado ventricular tiene lugar en dos instancias: la fase de
llenado rpido, pasiva, producto del desnivel de presin auriculoventricular, y la fase de llenado
activo creada por la contraccin o sstole auricular, que completa la replecin ventrjcular.
Cuando el gradiente auriculoventricular es lo suficientemente elevado como para que el pasaje
de corriente a travs de la vlvula milral o tricspide ocurra a una velocidad relativamente alta, se
producen turbulencias y, por ende, soplos en el momento de mximo flujo: perodo de llenado rpido
(mesodiastlicos) o perodo de sstole auricular (presistlicos). Si el gradiente es grande (mayor de 10
mmHg)y se mantiene durante toda la distole, el soplo ocupar toda la distole, simulando un soplo
pandiastlico, pero comenzando siempre apreciablemente despus del segundo ruido.
Comparados con los soplos diastlicos de regurgitacin, los soplos de llenado mitral son de
baja frecuencia, ya que los gradientes de presin son relativamente pequeos, por lo que la sangre
no puede tomar gran velocidad. As, se perciben mejor con el estetoscopio de campana apoyado
suavemente.
3. Soplos mesodiastlicos. Los soplos mesodiastlicos empiezan siempre despus de la
apertura de la vlvula auriculoventricular enferma, por lo que estn casi siempre separados del
segundo ruido por un intervalo silencioso ms o menos largo, que sirve para diferenciarlos de los
soplos de regurgitacin
Soplo mesodiastlico (retumbo) de la estenosis mitral (tambin llamado "rolido", "arrastre11 o uroulement") (figura 26-49). Se localiza en la regin del apex o en sus cerca-
Soplo diastlico precoz de insuficiencia pulmonar. Es similar en forma y tiempo al

artico, diastlico precoz decreciente, de alta frecuencia, pero limitado al segundo y tercer espacio intercostal izquierdo y con segundo ruido fuerte.
mas; es un ruido de baja frecuencia, prolongado, spero, sordo y retumbante, que

Laennec compar con el sonido de" aserrar madera". Se-asocia frecuentemente a
un frmito diastlico, est habitualmente precedido de un chasquido de apertura, y se contina con un soplo presistlico, dando la impresin de un soplo spero
con refuerzo presistlico y final abrupto (primer ruido intenso y chasqueante).
Esto es lo que Duroziez describi como onomatopeya de la estenosis mitra!: rrouffut-tat. En este ritmo, rrou sera el retumbo diastlico; ffut, el soplo presistlico,
con la t final representando el primer ruido reforzado; y tat estara constituido
por el segundo ruido y el chasquido de apertura mitral.
Es casi siempre un soplo funcional debido a insuficiencia valvular pulmonar secundaria a

hipertensin arterial pulmonar. Se lo denomina "soplo de Graham Steell" en homenaje a quien lo
describi en 1888 (figura 26-48).
Se debe destacar que en general, la zona precordial en donde se lo puede auscultar es relativamente pequea y sus irradiaciones son escasas. Cuando es poco intenso se deber recunir al
decbito lateral izquierdo.
214
215
Estenosis
mitra!
CH: Chasquido de apertura
A. FIGURA 26-49: Soplo de Henado de la estenosis mllral.

En la estenosis mitra! con fibrilacin auricular va a desaparecer el soplo presistlico al
suprimirse la contraccin auricular, en cuyo caso el retumbo se desvanece progresivamente antes
del primer ruido.
Retumbos mitrales funcionales. Estos retumbos son de 11estenosis mitral relativa 11 y

son producidos por los siguientes factores: a) aumento del flujo trasmita! o
"retumbos hipervolmicos11 ; b) dilatacin del ventrculo izquierdo, que hace que
la vlvula mitra! normal sea relativamente estrecha para un ventrculo grande.
Dentro de los retumbos hipervolmicos se observa el ocasionado por la valvulitis mi~~~
activa de la carditis reumtica aguda, en donde alguna alteracin de la estructura valvular onglna turbulencias y da lugar a un soplo dbil (soplo de Carey Coombs), corto, de baja frecuencia, que
se magnifica si hay fiebre o anemia, y tiene un carcter increscendo-descrecendo. Otros ret:nn~?s
hipervolmicos se observan a veces en la insuficiencia mitral intensa, el ductus, la comttrucac1on
. .
interventricular,las anemias graves y el hipertiroidismo.
Por dilatacin ventricular izquierda se pueden auscultar retumbos en aquellas condicrones
que dilatan severamente al ventrculo izquierdo (estenosis artica, miocardiopatas, insuficien.
.
.
cias cardacas de cualquier origen).
Tambin unmixoma auricular izquierdo puede dar lugar a un retumbo nutra! al mterfenr en
la apertura normal de la vlvula; su caracterstica ms importante es la variacin durante la
auscultacin, con los cambios de posicin.
Soplo diastlico de la estenosis tricuspdea. Como la estenosis mitra!, esta patologa

produce un retumbo mesodiastlico, pero de frecuencia mucho ms alta, y de
mxima auscultacin en el foco tricuspdeo y, como todos los signos tricuspdeos,
aumenta caractersticamente en inspiracin (signo de Rivero-Carvallo). En la
fibrilacin auricular adquiere una forma caracterstica in crescendo-descrecendo.
Tambin existen retumbos tricuspdeos (comunicacin interauricular amplia, insuficiencia
tricuspdea severa), por dilatacin ventricular derecha o por interferencia con la apertura valvular
(mixoma auricular derecho).
Soplos presistlicos. Estn vinculados al desnivel de presin creado por la contraccin
auricular activa, cuando la sstole auricular completa el llenado diastlico ventricular.
Como en realidad se trata de soplos ,,expulsivos" de la aurcula hacia el ventrculo a travs
de un orificio valvular estrecho, su morfologa real es de tipo romboidal, creciente.;.decreciente.
Ello se objetiviza cuando el tiempo de conduccin auriculo-ventricular est prolongado (intervalo
PRmayor de 0,20 seg). Pero habitualmente tienen aspecto creciente y terminan bruscamente con el
primer ruido, por lo general reforzado.
216
Cuando falta la contraccin auricular, como sucede en la fibrilacin auricular, no se produce un soplo presistlico.
El soplo presistlico de la estenosis mitra! es spero, de baja frecuencia, generalmente in
crescendo; esto es particularmente evidente cuando acenta a un retumbo que se va apagando y
termina sbitamente en t1n primer ruido fuerte. El soplo presistlico y el primer ruido fuerte son
los verdaderos heraldos de la estenosis mitra!, debido a que constituyen generalmente los primeros signos de esta afeccin.
El soplo presistlico de la estenosis tricuspdea es de tono ms alto y de morfologa ms
romboidal que el soplo mitral. Por otra parte, se refuerza francamente con la inspiracin.
<;::. Soplos continuos

Se llaman soplos continuos a los que ocupan la sstole y la distole, produciendo en la
auscultacin la impresin de un soplo nico. Se deben al paso continuo de corriente desde una
regin de presin ms elevada a otra de magnitud menor, cuando el desnivel de presin o gradiente
se mantiene durante todo el ciclo cardaco.
En los casos ms comunes
(conducto arterioso persistente),
la corriente es retrgrada desde
la circulacin izquierda a la
derecha a travs de un defecto
morfolgico (figura 26-50). Por
lo tanto, son soplos de regurgitacin, con un elemento
sistlico y otro diastlico.
Justamente en virtud de la
fusin de ambos elementos
de regurgitacin, los soplos
continuos tienen la caracterstica comn de alcanzar su
mxima intensidad alrededor
del segundo ruido.
La alteracin ms comn
que puede dar origen a un soA FIGURA2.6-SO: Defeclo morfolgico que origina un nuode
plo continuo torcico es el
Izquierda a derecha (conduelo arterioso perslslen!e).
conducto arterioso persistente
(figura 26-51), se lo llama tambin soplo de Gibson o soplo en maquinaria. Es de alta frecuencia,
fuerte, generalmente con frmito, mximo en el primero o segundo espacio intercostal izquierdo,
paraestemal. Si es ms intenso en el tercer espacio intercostal izquierdo que en el primer espacio
intercostal izquierdo se debe dudar del diagnstico. El componente sistlico ms intenso irradia
hacia el precordio, hacia. la fosa supraclavicular izquierda y a veces al dorso, en el espacio
interescapulovertebral izquierdo
Es un soplo que se acenta en la sstole tarda y en la distole precoz (alrededor del segundo
ruido) y se desvanece en la segunda mitad de la distole.
Aunque el conducto arterioso persistente es la causa ms frecuente de soplo continuo
precordial, no hay que olvidar que "ni todos los conductos arteriales persistentes producen un
soplo continuo ni todos los soplos continuos son debidos a la persistencia del ductus". As, mencionaremos -a modo de ejemplo- otras de las causas: la ventana aortopulmonar, aneurisma del
seno de Valsalva roto en cavidades derechas, fstulas coronarias, creacin de un ductus artificial
quirrgico (operacin de Blalock en la tetraloga de Fallot), fstulas arteriovenosas pulmonares y
sistmicas, soplo mamario del embarazo, etc.
217
)J~p
AP
Soplo continuo del

conducto
arterioso
persistente
lnillllilllilll
As
mlllll11111 ""1- '-z:J

1
A2
A1
A FIGURA26-51:Soplo continuo del conduelo arterioso persistente.

Soplos inocentes. Se denomina as a aquellos soplos que no se acompaan de patologa
cardaca causal subyacente. Estos fenmenos audibles ocurren en prcticamente todas las personas en algn momento de sus vidas, y su reconocimiento es muy importante, tanto o ms que el
reconocimiento de un soplo significativo de enfermedad.
Hay una serie de datos comunes a todos los soplos inocentes: son muy frecuentes en los nios,
poco intensos, sinfrmito, a veces musicales, breves, nunca pansistlicos y nunca diastlicos.
Soplos inocentes pulmonares. Constituyen una exageracin de las vibraciones

expulsivas normales que se originan en la arteria pulmonar. Son muy frecuentes en
los nios, al punto que algunos autores los hallan en casi el lOO% de los casos. O
sea: en los nios un soplo inocente pulmonar es la regla y no una excepcin.
Se trata de soplos dbiles, con un segundo ruido normal, sistlicos romboidales precoces,
breves y que disminuyen o desaparecen en inspiracin profunda. Unas veces son mximos en el
decbito, y otras con el paciente erguido. Pueden irradiar al rea mitral y al rea artica.
sistlico, que se ausculta en el apex o endoapex y que no se irradia. Probablemente

se trate de un soplo intracardaco expulsivo, producido por aceleracin del flujo en
el ventrculo derecho o izquierdo. Se lo encuentra en nios y jvenes.
Soplos "hrnicos". Se deben a un aumento anormal de la velocidad del flujo. Aparecen enlo.s llamados "estados hipercinticos" de la circulacin (anemia, hipertiroidismo, etc.), con gasto cardaco elevado. Estos soplos tienen los mismos caracteres del soplo inocente pulmonar de los nios y, en ocasiones, del soplo
protosistlico apical.
Soplos carotfdeo o braquio~eflico. Se puede auscultar en los nios, sobre el lado
derecho del cuello. Es sistlico tardo y ocurre en el sitio de la bifurcacin del
tronco braq1.oceflico en cartida y subclavia. Desaparece en hiperextensin
cervical.
Zumbido venoso. Es un soplo continuo anorgnico, que se produce por el pasaje
rpido de sangre de las yugulares a los troncos innominados. Se ausculta sobre
todo en los nios, y se localiza en la porcin superior y anterior del trax y en la
base del cuello. Tiene reforzamiento diastlico y suele ser de mediana intensidad.
Es muy frecuente en la anemia.
Se ausculta casi exclusivamente de pe, vara enJos sucesivos ciclos cardacos y
desaparece al rotar la cabeza o al comprimir con el dedo la base del cuello. Estas
son sus caractersticas tpicas.
Soplo mamario. Es un soplo continuo localizado en el segundo o tercer espacio
intercostal a ambos lados del esternn. Se debe a las turbulencias ocasionadas en
las arterias mamarias internas e intercostales por el hiperflujo existente en los
tres ltimos meses del embarazo y en los primeros meses que siguen al parto. Se
a1.1sculta en posicin sentada, y puede desaparecer de pie.
Soplos inocentes articos. Son los soplos ms comunes en los adultos por arriba de
la mediana edad, y se los designa mejor con el nombre de soplos de "esclerosis
valvular artica". Representan el extremo benigno de un espectro, cuyo final
patolgico es la estenosis artica calcicificada. Su causa es el engrosamiento
fibroso leve -o fibroclcico- de las bases de las valvas articas en su cara artica,
a nivel de su insercin en los senos de Valsalva. Por lo dems, las hojas son
normales, y sus bordes libres se mueven normalmente. Son soplos mesosistlicos
de eyeccin, por lo general dbiles, excepcionalmente iniciados por un clic o
sonido de eyeccin.
Soplo vibratorio o de Still. Es muy tpico. Se lo ausculta en el mesocardio o el apex
en cerca del 50% de los nios. Su timbre vibratorio musical, de tono bajo, es muy
caracterstico, y recuerda el zumbido que se produce al hacer vibrar un tenedor.
Comienza inmediatamente despus del primer ruido, e~ romboidal, con vrtice
precoz, y finaliza en la mesosstole. Probablemente se origina en las vibraciones
peridicas de las hojas pulmonares en sus inserciones.
Soplo paraesternal. Soplo sistlico de alta frecuencia que se percibe en ciertas deformidades torcicas como elpectum excavatum. Es protomesosistlico, paraestemal
bajo, sin frm.ito. No desaparece con el cambio de posicin ni con los movimientos respiratorios. En su gnesis intervienen probablemente desplazamientos del
corazn y traccin de los grandes vasos.
Soplo protosistlico apical. Se trata de un soplo suave, 116 a 2/6, decreciente, proto-
218
219
27
exploracin de las mamas
Alberto J. Muniagrria - Eduardo Baravalle
En la inspeccin y palpacin de las mamas se pueden encontrar una serie de alteraciones.
En cuanto al tamao y la simetra, es normal el hallazgo de diferencia de tamao entre las dos
mamas, aunque esto puede deberse a la presencia de una tumoracin. De modo similar, los
contomos pueden estar alterados por la existencia de tumoraciones intramamarias (figura 27-1,
B). Debe recordarse, adems, que con frecuencia las tumoraciones de la mama producen retraccin de la piel (figura 27-2, C).
Las variaciones del color de la piel-por ejemplo, el enrojecimiento de la mama- pueden
producirse por mastitis o carcinomas inflamatorios.
El edema de la piel toma la caracterstica de "piel de naranja" (figura 27-1, C y 27-3, A), que
se produce por retraccin de los tabiques intradrmicos en el edema del bloqueo linftico.
La ingurgitacin venosa de la mama se observa en las tumoraciones y carcinomas, y en
forma normal durante la lactancia (figura 27-1, A).
Pezn. Pueden observarse alteraciones de su forma, tamao, superficie, consistencia, sensibilidad, temperaturi;\, y puede presentar secreciones o alteraciones en su direccin.
La forma del pezn a veces se modifica por la presencia de retracciones o
aplanamientos. Cualquier proceso neoplsico de la mama puede traccionar y 1
o aplanar el pezn (figura 27-2, B).
El tamao puede encontrarse aumentado o reducido por procesos tumorales.
Tambin es posible que se desarrolle a partir del pezn un proceso tumoral
denominado enfermedad de Paget, que se presenta con alteraciones del tamao
y la forma del pezn, secreciones sanguinolentas, ulceraciones e inflamacin de
la arola (figura 27-3, B).
Las grietas del pezn, frecuentes en las madres lactantes, pueden presentarse
tambin luego de traumatismos, o acompaando a procesos tumorales. En estos casos pueden estar aumentadas la temperatura y la sensibilidad.
Las secreciones del pezn {figura 27-3, C) pueden ser lcteas, serosas, sanguinolentas o purulentas. Sern lcteas en las mujeres que amamantan o en las hiper-
220
A FIGURA271:Hallazgos anormales en las mamas. A)lngurgllacln
venosa, observable en tumoraclones ycarcinomas, yen forma nor

mal durante la laelancia; Bl Los contamos mamarlos pueden afie
rarse en las lumoraciones y carcinomas de mame: Cl Piel de naran
ja por edema de la plely retraccin de los tractos fibrosos, que ocu
rre como consecuencia del bloqueo UnlUco.
FIGURA272:Hallazgos anormales en las mamas. A) Inversin del

pezn, puede ser normal obfen, si es de aparicin recien!a, sugiere
un proceso neoplslco; B) Aplanamlenlo del pezn; C) Retraccin
de la piel, que sugiere una enfermedad maligna,
prolactinemias, de origen tumoral o secundarias a medicamentos; purulentas en

las mastitis y serosas y sanguinolentas en los procesos tumorales o infecciosos.
Hallazgos anonnales en la exploracin de las mamas /
221
La direcdn se halla desviada en los procesos

que causan retraccin, pudiendo observarse la inversin del pezn (figura 27-2, A). Cuando la inversin del pezn lleva largos aos de evolucin puede tratarse de un hallazgo normal y ser un o bilateral. Cuando es de corta evolucin adquiere importancia diagnstica.
~ ~
\1
Ndulos mamarios. Deben ser defudos por

su ubicacin, tamao, forma, lmites, consistencia/ relacin con los planos superficiales y profundos/ temperatura, sensibilidad y presencia o ausencia de adenopatas satlites.
Si el ndulo es dl:ll'o, difcil de delimitar, adherido a planos profundos/ e indoloro, se debe pensar en la posibilidad de una neoplasia. Si en cambio es blando y doloroso, no adherido, con temperatura aumentada, se debe pensar en un absceso.
En el hombre tambin se pueden palpar
ndulos por debajo de la arola, adheridos a planos
superficiales y profundos, debido a pobreza del tejido mamario. El pronstico del cncer mamario en
el hombre es malo, debido a la frecuente presencia
de metstasis en el momento del diagnstico.
2
exploracin del abdomen
El examen fsico del abdomen debe realizarse teniendo en cuenta la divisin topogrfica
del mismo y la ubicacin de los rganos en los cuadrantes correspondientes.
Ginecomastia. Es la presencia en el hombre

de tejido mamario con caractersticas femeninas.
Puede ser un o bilateral y debe distinguirse de la
adiposidad mamaria. Cuando es bilateral, generalmente se debe a una enfermedad sistmica. Fisiolgicamente ocurre en el recin nacido, en la pubertad y
en el anciano. En forma patolgica puede presentarse por deficiencia en la produccin de testosterona, por accin anmala de esta hormona (anorquidiacongnita,castracin, traumatismo), por aumentoen la produccin de estrgenos o por deficiencia
en su metabolizacin (sndrome de Klinefelter, sndrome de Reifenstein), por aumento de la enzima
conversora de adrgenos en estrgenos en los cuadros que cursan conhiperandrogenemia, enfermedades hepticas, enfermedad adrenal, tirotoxicosis,
por drogas (espironolactonas, cimetidina, antiandrgenos, estrgenos, alfametildopa, antidepresivos tricclicos).
Inspeccin
Cicatrices. El abdomen puede presentar cicatrices quirrgicas y no quirrgicas, relacionadas
con la historia clnica del paciente, o bien pueden aparecer a la inspeccin sin que el paciente las
haya referido en el interrogatorio. Es importante describir su estado,localizacin y tamao. Existen cicatrices cuyos bordes proliferan, configurando las denominadas cicatrices queloides.
Las cicatrices se describen por su ubicacin. Las ms habituales son: mediana infra y
supra umbilical, paramediana derecha o izquierda (que siguen el borde externo del redo anterior), subcostal derecha, cicatrices en la fosa ilaca derecha y en la regin inguinal. Otras veces la
cicatriz est ubicada en el hipogatrio en forma trasversal, y corresponde a una cicatriz esttica
por cesrea. En la regin lumbar podemos encontrar cicatrices de lumbotomas.
J. FIGURA 27-3: Hallazgos anormales en las mamas. A) edema del

A pezn con aspecto de piel de narana, que sugiere cncer; Bl enler
medad de Pagel, una forma de cncer mamarlo de progreso lento; en
toda daremalitls del pezn ode fa arola debe sospecharse la posibl
Udad de una lesin neoplslca; C) secrecin del pezn: puede ser
lctea, en las muieres que amamantan yen las hlperpmlacUnemias;
serosa y sanguinolenta en los procesos tumorales e lnlecclosos; o
purulenta en las mas!ills.
Circulacin colateral. Puede existir en la superficie abdominal y en la parte superior de los miembros inferiores (figura 28-1). Se la observa como venas dilatadas en forma de red en el trax y en el
abdomen y se produce cuando existe una obstruccin a nivel de la circulacin portal o de la vena
cava. En la hipertensin portal la sangre es derivada en part por el ligamento falciforme
repermeabilizado, y las venas se dilatan a partir de la zona umbilical hacia afuera, dando lugar a la
llamada cabeza de medusa. En la obstruccin de la vena cava inferior, se desarrolla circulacin
colateral a nivel de las anastomosis parietales; en este caso la sangre circula de abajo hacia amba,lo
cual se verifica comprimiendo la vena a lo largo de unos centmetros con el pulgar y el ndice y
levantando luego el dedo superior e inferior en forma alternada para observar el sentido del relleno.
Cuando hay obstruccin de la vena cava superior, habitualmente no se desarrolla circulacin colateral a nivel de la piel, y la sangre lleva a travs de las venas torcicas al sistema de la vena cigos.
Piel. La piel del abdomen puede presentar estras (figura 28-2), que se observan frecuentemente en las mujeres embarazadas y multparas. Se producen por ruptura de las fibras elsti-
222
Hallazgos anormales en la exploracin del abdomen /
223
cas de la piel. Tambin es posible observarlas en

sujetos que han sufrido cambios ostensibles en el peso
y en pacientes con grandes f:umoraciones. En el sndrome de Cushing se observan de un color rojo vinoso, mientras que en los obesos y multparas son
de color blanquecino.
Forma. El abdomen puede ser plano, protuberante,

redondeado o escafoide (retrado). Estas caractersticas pueden presentarse en forma generalizada o universal, simtrica o asimtrica, o en reas localizadas.
Las causas de una distensin abdominal simtrica
se deben a alteraciones de la pared abdominal o alteraciones de su contenido. Dentro de las causas parietales se encuentran la obesidad, el edema de la pared
o el edema generalizado o anasarca. Las alteraciones
del contenido pueden ocurrir a nivel de algn rgano o de la cavidad peritoneal. Las alteraciones de la
cavidad generalmente se relacionan con la presencia
de lquidos en la cavidad peritoneal, o ascitis, que
A FIGURA2&4:Circulacln colateral en la pared del
cuando es de reciente instalacin va distendiendo el
abdomen: se observa la disposicin en "cabeza de
medusa.
ab}iomen en su parte central, con eversin del ombligo. Cuando el derrame lquido lleva tiempo desde su instalacin, va venciendo la tensin de
la pared y distiende el abdomen en forma global. Caractersticamente evierte el ombligo. Los
rganos abdominales tambin pueden ser causa de distensin abdominal simtrica. As, por
ejemplo, el meteorismo intestinal, el embarazo, el quiste de ovario y los leos paralticos
pueden producir distensin abdominal. El embarazo y el quiste de ovario everten el ombligo. Otras veces la cavidad peritoneal est ocupada por gas o por aire proveniente de la ruptura de una vscera hueca o que fue introducido confines diagnstico (laparoscopias). Las
J.. FIGURA28-2: Eslrlas cutneas en una paciente embarazada.
distensiones localizadas del abdomen dependen de causas de la pared (hernias o hematomas) o del contenido (neumoperitoneo y agrandamientos viscerales o tumorales). Una hepatomegalia, un quiste renal, una esplenomegalia, un quiste de pncreas, pueden producir agrandamiento localizado del abdomen.
Ombligo. Puede estar desviado hacia arriba o abajo, hacia la izquierda o la derecha,
por retracciones de la pared, o por tumoraciones intraabdominales. Puede observarse desplegado o evertido en los procesos que cursan con distensin abdominal:
embarazo, ascitis, grandes tumores abdominales. Las secreciones del ombligo pueden revelar infecciones umbilicales y onfalitis; la coloracin azulada del ombligo o
de la regin periumbilical puede observarse en las hemorragias retroperitoneales y
las pancreatitis agudas constituyendo las manchas de Halsted-Cullen. Tambin es
posible observar hernias umbilicales.
Desarrollo muscular. Est en estrecha relacin con el hbito del individuo. En oca"
siones existe hipotona muscular y se observa un abdomen pndulo o en delantal.
Cuando estos individuos se hallan en decbito dorsal toma la forma de abdomen
224
de batracio, que cuelga a ambos costados. Se debe a aumentos y disminuciones del

volumen abdominal, con prdida del tonismo muscular, y en ocasiones a una
ascitis de larga evolucin. El abdomen en obs es un abdomen prominente en la
regin central, a tensin, y se debe a embarazo o ascitis. En otras ocasiones existe
un gran desarrollo musct.llar que impide palpar correctamente el abdomen.
Los abdmenes retrados en forma universal se observan en las caquexias (figura 28-5) o adelgazamientos extremos con prominencia de los relieves seos (pubis, espinas ilacas y arcos costales). Es el llamado abdomen en batea. Tambin
puede observarse retraccin universal en las contracturas que acompaan al
abdomen agudo, la meningitis, el ttano o los clicos en la intoxicacin por plomo. Los abdmenes retrados en forma localizada se ven en los casos de falta de
rganos o por cicatrices que producen retraccin.
Hernias y eventraciones. Las hernias (protrusin de una vscera por los puntos dbiles naturales de la pared abdominal) y las eventraciones (protrusin de una vscera
por defecto de los msculos abdominales a nivel de una cicatriz quirrgica) se ponen de manifiesto en la posicin de pie! o cuando el paciente levanta la cabeza o
cuando realiza maniobras de Valsalva positivas. Entre las hernias se describen las
umbilicales, las inguinales directas (a travs del tringulo de la debilidad inguinal),
las inguinales indirectas (a travs del trayecto inguinal), las crurales (a travs del
orificio crural),las de la lnea blanca y las lumbares. Las hernias umbilicales son
centrales en los nios y por encima del ombligo en los adultos, y se las observa con
ms frecuencia en la mujer multpara. Las hernias de la lnea blanca son dolorosas,
pequeas y de dificil diagnstico. A veces se observa una diastasis o separacin de
los rectos, que no tiene significacin clnica. Las hernias inguinales son ms frecuentes en el hombre las indirectas hacen su aparicin a travs de los pilares del
msculo oblicuo mayor del abdomen, y pueden llegar a ocupar el escroto.
Auscultacin
Antiguamente se daba gran trascendencia a la auscultacin del abdomen, importancia que
se ha ido perdiendo en los ltimos aos, debido a la demostracin de sus falencias. As se observan cuadros de apendicitis agudas y de hernias estranguladas con peristaltismo normal de
modo similar, un abdomen silente no elimina la posibilidad de una obstruccin intestinal ni
establece el diagnstico de leo paraltico. La auscultacin precede a la palpacin y percusin
para poder evaluar la peristalsis sin haber estimulado el tubo gastrointestinal. Para definir los
ruidos peristlticos se debe tener gran experiencia en la auscultacin del abdomen normal.
Estos ruidos peristlticos pueden estar aumentados, disminuidos o abolidos.
Estn aumentados en las diarreas y en las fases precoces de las obstrucciones intestinales.
Los sonidos de timbre alto sugieren la presencia de lquido intestinal y aire a presin en un
intestino dilatado mientras que una sucesin de estos sonidos hace sospechar una obstruccin
intestinal. Cuando ocurre la contraccin intestinal durante un cuadro obstructivo, el sonido ir
aumentando de intensidad y coincidir con manifestaciones de dolor por parte del paciente. En
los perodos entre uno y otro acceso de dolor, el abdomen puede estar silente. Los ruidos peristlticos estn disminuidos o ausentes en el .leo paraltico y en la peritonitis. No obstante, recurdese que se debe auscultar el abdomen durante cinco minutos antes de juzgar sobre la ausencia de
ruidos intestinales. La sucusin o bazuqueo se obtiene auscultando el abdomen en la regin epigstrica y sacudiendo al paciente de lado a lado. Se escuchar un ruido caracterstico cuando las
vsceras_, especialmente el estmago, estn llenos de lquido.
Se observa en el sndrome pilrico.
La auscultacin tambin puede revelar la presencia de soplos abdominales. Pueden existir
soplos sistlicos, "murmullo venoso" y frotes. Los soplos sistlicos se asemejan a los soplos de
origen cardaco, de los cuales deben ser diferenciados. Se asocian a una obstrucc:in arterial, ya sea
Hallazgos anormales en la exploracin del abdomen /
225
a nivel de arteria renal, la ilaca, la aorta, etc., o a la presencia de aneurismas de la aorta abdominal.
El hallazgo de un soplo a nivel de la arteria renal puede tener importancia etiolgica en los pacientes con hipertensin arterial. Los soplos y frotes pueden auscultarse sobre ambos hipocondrios en
los tumores de lgado y de bazo, y en los infartos esplnicos. Los frotes en la zona heptica indican
un proceso inflamatorio de la cubierta del rgano y se auscultan coincidiendo con los movimientos respiratorios, si bien son pocos frecuentes, se los puede escuchar en la perihepatitis gonoccica/
el absceso heptico, la biopsia heptica reciente y en los tumores de hgado. En este ltimo caso se
acompaa de soplo.
En ocasiones se ausculta un "murmullo venoso" a nivel umbilical, suave y que ocupa la
sstole y la distole. Su presencia indica la existencia de circulacin portocava y es virtualmente
diagnstica de hipertensin port~l.
Tambin es posible auscultar ruidos fetales. La auscultacin se realiza sobre el hipogastrio
y conviene tener una referencia arterial simultnea mediante la palpacin del pulso de la arteria
radial o femoral de la madre. Los latidos fetales son de tonalidad grave, y se auscultan mejor con
la campana del estetoscopio o con el estetoscopio de madera. Su ausencia puede servir para diagnosticar la muerte del feto; su aumento o disminucin pueden indicar sufrimiento fetal o accin de
drogas ingeridas por la ma~re.
Percusin
La percusin se alterna con la palpacin. Se utiliza para demostrar la presencia de lquido,
o para determinar el tamao de las vsceras, y para diferenciar masas slidas de m~saslquidas.
Maniobras para determinar la presencia de
ascitis. Se debe percutir el abdomen en forma radiada {figura 28-3) a partir del ombligo. Cuando
existe ascitis se encontrar una zona de matidez
de concavidad superior, a nivel de los flancos y
del hipogastrio. Utilizando una maniobra sucesiva {figura 28-4) se puede certificar la presencia
de ascitis. Con el paciente en decbito lateral se
percute de arn'ba hacia abajo para determinar el
lmite entre timpanismo y matidez. Si el paciente
tiene ascitis se comprobar una marcada variacin de la lnea (signo del desnivel) con respecto
a la lnea trazada en la maniobra anterior.
Cuando hay poca cantidad de ascitis {200300 cm3) el paciente debe ser explorado de pie.
Se percute desde el apndice xifoides hasta el
pubis, y si existe lquido se obtendr una matidez
en el hipogastrio. El quiste de ovario se diferencia de la ascitis a travs de maniobras percutorias.
En la ascitis la lnea de timpanismo-matidez es
cncava hada arriba, mientras que en el quiste
de ovario, esa lnea es convexa hacia arriba.
Otros hallazgos. Mediante la percusin se
puede evaluar el tamao del hgado y del bazo,
y el estado de vacuidad o de plenitud de la vejiga. Se debe tener en cuenta, al evaluar el tamao dellgado, que un derrame pleural derecho
puede confundirse con una hepatomegalia. Un
A
ngulo heptico del colon que se encuentre por
a FIGURA2B-S:Srgnodelaondalfquida.
delante dellgado puede engaar y hacer aparecer ms pequeo a un lgado agrandado.
En ocasiones, entre la sonoridad pulmonar normal y la matidez heptica normal, se obtiene
con la percusin un sonido timpnico, debido a la presencia de aire en la cavidad abdominal por
ruptura de una vscera hueca. Este signo adquiere importancia en los cuadros de abdomen agudo.
El bazo se percute en un rea a nivel de la lnea axilar
media en los espacios intercostales noveno, dcimo y undcimo. Esta percusin permite determinar el tamao del
bazo. No debe sobrepasar el nivel de a lnea axilar media
en el undcimo arco costal, y por delante no debe llegar
a la lnea axilar anterior en los arcos costales noveno y
dcimo {figura 28-6}.
La vejiga urinaria puede percutirse en la regin hipogstrica y, cuando est distendida por la presencia de
orina, se delimitar un borde superior convexo hacia arriba, el cual puede llegar a la regin umbilical en los cuadros
de retencin urinaria.
En el abdomen distendido por meteorismo intestinal,
se obtendr un sonido timpnico generalizado.
Palpacin
A FI!JUR'A2B-3: Uneas de percusin para demostrar ascitis.

El signo de la onda lquida se busca con
ambas manos. Una de ellas se apoya sobre un
flanco, con el pulgar sobre la zona infraumbilical de la lnea blanca o alba. Con la otra
mano se percute sobre el flanco opuesto, y si
hay ascitis se percibir un doble golpe o doble
sensacin en la mano apoyada. Esta maniobra tambin puede ser realizada con la ayuda
de un cpl~borador que apoya el borde cubital
de la
sobre la parte infraumbilical de la
lnea blanca {figura 28-5}, en reemplazo del
pulgar del explorador.
mano
A. FIGURA 28-4: Lineas de percusin para dlsUnguir la zona

A de Umpanlsmo de la zona de malldez.
226
La palpacin es una de las maniobras semiolgicas

que ms informacin aporta en el examen fsico de abdomen. A la vez, permitir corroborar los datos recogidos en
la inspeccin y la percusin. La palpacin debe realizarse
con maniobras suaves y cuidadosas para evitar por parte
del sujeto el rechazo hacia sucesivas exploraciones. Debe
explicarse al paciente la utilidad de estas maniobras para
obtener su colaboracin. Antes de comenzar con la palpacin, se le debe solicitar que tosa para aumentar la presin
intraabdominal y delimitar as una eventual zona dolorosa.
De esta manera se podr evitar, en los cuadros de irritacin
peritoneal, el dolor abdominal que se provoca por la retirada brusca de la mano (signo de la descompresin) luego de
.A RGURA28-6: Percusin del bazo.
Hallazgos anormales en la explo1'acin del abdomen /
227
la palpacin profunda. Asimismo se debe iniciar la palpacin abdominal en reas alejadas de la

zona dolorosa. Los objetivos de la palpacin son: 1) buscar la presencia de dolor, 2) evaluar las
caractersticas de la pared abdominal, 3) demostrar agrandamiento de vsceras, 4) existencia de
masas tumorales, 5) presencia de ascitis.
Palpacin superficial. En aquellos pacientes en los cuales exista la sospecha de un cuadro
abdominal agudo se debe buscar en forma habitual la presencia de dolor o de hiperestesia cutnea. Para ello se pellizca suavemente la pared abdominal en toda su superficie. La hiperestesia
cutnea es una forma de dolor referido, producido por la irritacin visceral o peritoneal o por
lesin de la pared abdominal.
La palpacin superficial tambin es til para determinar las caractersticas de la pared
abdominal. La tensin de la pared abdominal puede encontrarse aumentada, disminuida o abolida. Esto se determina por una palpacin de tanteo, es decir, flexionando los dedos examinadores a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
La tensin de la pared puede hallarse aumentada por el mayor desarrollo muscular. Para
facilitar la relajacin de los msculos abdominales se solicita al paciente que flexione las rodillas. Se debe palpar todo el abdomen, incluyendo las zonas ltimbares. Se puede distraer al paciente con distintas maniobras para diferenciar defensa muscular de contractura muscular. La
defensa muscular se produce por cosquillas, miedo a sufrir daos, y a veces por falta de explicacin del mdico al paciente acerca de las maniobras a realizar; es voluntaria y puede ser superada simplemente hablndole al paciente y solicitndole que respire profunda y conscientemente,
o que flexione las rodillas. La contractura es un reflejo secundario, que se produce a partir de un
proceso inflamatorio subyacente. Si existe contractura muscular~ el abdomen se mantendr.rgido a pesar de todas las maniobras de distraccin que se utilicen.
La contractura y su mximo exponente, el vientre en tabla, se producen por irritacin
peritoneal de la metmera correspondiente. La contractura puede ser localizada en regin de la
vscera afectada, o bien, con la evolucin de la enfermedad, generalizarse y producir el ya mencionado vientre en tabla.
Si se explora a un paciente obeso que ha perdido peso, o a una mujer embarazada que haya
dado a luz en tiempo reciente, o a un abdomen con ascitis de larga evolucin, la palpacin
detectar una hipotona muscular.
En los cuadros de abdomen agudo o de irritacin peritoneal se busca el signo de la descompresin, que consiste en retirar la mano luego de haberla profundizado; en caso positivo se produce dolor que el paciente ubica en el lugar de la vscera inflamada. Este signo tiene su origen en
la traccin peritoneal inducida por el movimiento brusco. Como ya se ha mencionado, existen
maniobras menos agresivas para evaluar la posibilidad de irritacin peritoneal, como por ejemplo, pedir al paciente que to~a o que puje.
Otra maniobra a tener en cuenta en la palpacin superficial del abdomen es aquella que
sirve para diferenciar una tumoracin de la pared de una tumoracin de la cavidad abdominal.
Con tal finalidad se solicita al paciente que flexione la cabeza o que levante los pies, con lo
cual aumentar la tensin de los msculos de la pared abdominal. Si la masa es abdominal
desaparecer con esta maniobra, y si forma parte de la pared, se continuar palpando a pesar de
la contraccin muscular, o se har ms evidente.
Puntos o reas dolorosas del abdomen

El dolor puede originarse por inflamacin de los tejidos superficiales o de las vsceras abdominales. Para diferenciar uno de otro se utiliza la misma maniobra que se usa para distinguir
masas de la pared abdominal de las masas abdominales profundas. Esto se consigue~ mientras se
palpa la zona dolorosa, solicitando al paciente que flexione la cabeza o que levante los pies. Si el
dolor es superficial permanece sin cambios o aumenta; en cambio, desaparece si se origina en las
vsceras del abdomen.
228
A su vez, el dolor puede ser referido al abdomen a partir de patologas torcicas, como la
neumopata aguda, o de una enfermedad inflamatoria pelviana. En algunas oportunidades estos cuadros pueden acompaarse de dolor a la descompresin y rigidez en la pared.
En forma normal, la palpacin de la aorta, el hgado, el ciego y el sigmoides puede ser ligeramente dolorosa. Clsicamente, el dolor producido por la palpacin con el dedo ndice y 1o mayor
sobre el borde externo del recto anterior del abdomen en la regin subcostal, sobre todo en la
inspiracin profunda, se describe como caracterstico de la enfermedad inflamatoria vesicular.
Cuando en este caso el dolor interrumpe el movimiento respiratorio, es el llamado signo de Murplzy.
En la zona media de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior se encuentra el
punto de Me BurnelJ o de dolor apendicular. Si se busca la interseccin del borde externo del recto
anterior del abdomen con la horizontal del ombligo all se hallar el punto doloroso superior del
urter, y en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de la lnea bilaca, se encontrar
el punto ureteral medio. El punto ureteral inferior se busca durante el tacto rectal.
En la pared posterior del abdomen se deber presionar el punto donde el ltimo arco costal se une con el borde externo de la masa de los msculos costovertebrales (punto costovertebral),
que topogrficamente corresponde al rea donde el rin se encuentra prximo a la superficie
cutnea. Es doloroso en enfermedades del parnquima renal, aunque en ocasiones duele en las
pancreatitis agudas y apendicitis retrocecales. Adems se debe percutir la fosa lumbra con el
borde cubital del puo en busca del dolor (figura 10-6). Normalmente el paciente puede referir
una sensacin desagradable pero no dolorosa. En caso de inflamacin, infeccin o litiasis renal
esta puo percusin producir dolor, motivo por el cual la maniobra debe ser realizada en forma gentil y cuidadosa.
Palpacin profunda
Una vez finalizada la palpacin superficial~ y si las condiciones de tensin de la pared lo permiten, se da comienzo a la palpacin profunda. Si existe dolor, se procede a palpar las zonas ms
alejadas del mismo, explicndole al paciente la importancia de cada maniobra. Cuando sea necesario, la percusin acompaar a la palpacin para delimitar y comparar el tamao y la consistencia.
Hgado. El hgado es palpable cuando se encuentre aumentado de tamao o de consistencia;
el agrandamiento del hgado se denomina hepatomegalia. En otras ocasiones, y sin existir hepatomegalia, el hgado puede palparse en sujetos delgados por falta de tejido celular subcutneo, o en
rugados basculados o descendidos por enfisema o por un absceso subfrnico. Raramente se lo palpa
en sujetos normales. En los nios normales, el borde heptico es frecuentemente palpable, uno o dos
centmetros por debajo del reborde costal. El hgado del nio estar enfermo cuando sobrepase los
dos centmetros del reborde costal y est aumentado de consistencia.
El tamao del hgado debe ser definido no slo por la palpacin sino tambin por la percusin. Esta ltima maniobra delimitar el nivel superior del rgano. En condiciones normales, de
lmite superior a borde inferior no debe sobrepasar los diez centmetros. El tamao del hgado debe
informarse por la cantidad de centmetros por debajo del reborde costal, y a su vez por la cantidad de
centmetros que mide desde el lmite superior al inferior. La cpula del hgado se halla en el quinto
arco costal a nivel de la lnea hemidavicular. Puede estar descendido en los sujetos astnicos. En
condiciones normales se desplaza con los movimientos respiratorios.
En los sujetos longilneos, el hgado puede estar elongado, y el lbulo derecho tiende a dirigirse
hacia la cresta ilaca, y en estas condiciones es normal que se lo pueda palpar. El hgado puede aumentar de tamao por acmulo o infiltracin de grasa, glucgeno, glucsidos, hierro, amiloide, clulas
leucmicas o linfomatosas1 por obstruccin biliar, congestin venosa debida a insuficiencia cardaca,
congestin inflamatoria (hepatitis), cirrosis heptica, y en los tumores benignos y malignos, primarios
o secundarios. Las causas del hgado palpable se enumeran en la tabla 28-1.
Hallazgos anormales en la exploracin del abdomen
/229
A. Sin aumento del tamao ni de la consistencia

Hbito astnico
Hgado basculado
Enfisema pulmonar
Derrame pleural derecho
Absceso subfrnico
aumento de su peso debido a la presencia de tumores o quistes. Otras veces es posible palpar los
riones debido a la presencia de malformaciones congnitas, como rin en herradura.
La Jomza habitual del rin puede perderse y tomar distintas caractersticas irregulares
producidas por diferentes anomalas congnitas, como ocurre en el rin en herradura y en la
ectopia renal, en la cual los dos riones se encuentran en el mismo lado. La forma tambin
puede estar alter~da por la presencia de quistes y 1o tumores.
El tamafzo est aumentado en la hidronefrosis, el rin poliqustico, los tumores y los abscesos. La superficie puede ser lisa o abollonada, cuando existen quistes o tumores, en tanto que
la consistencia se encuentra aumentada en los tumores. En cuanto a la sensibilidad renal, su palpacin puede ser dolorosa, por ejemplo en algunos procesos infecciosos agudos como los abscesos
y pielonefritis; y en estos casos la puopercusin es positiva.
B. Con aumento del tamao y la consistencia

Congestin vascular
Congestin inflamatoria
Congestin biliar
Tumores
Benignos
Malignos (primarios o secundarios)
Quistes
Vejiga urinaria y otros rganos pelvianos. Habitualmente la vejiga urinaria no se palpa.

Cuando existe una obstruccin uretral o con distensin de la misma, la vejiga puede ser palpada
en el hipogastrio, de superficie lisa, sin bordes y dolorosa, y la palpacin aumenta el deseo
miccional. La percusin ayuda a delimitarla, encontrndose un borde convexo hacia arriba. En
el hipogastrio se pueden palpar un tero agrandado por embarazo, mola hidatiforme,
coriocardnoma y fibromas. Tambin es posible palpar un embarazo ectpico, tumoraciones
ovricas o de partes blandas, u ovarios de tamao aumentado por endometriosis. El examen
gnecolgico ayudar a diferenciar e.stos cuadros de otra patologa intraabdominal.
Tabla28-l
Causas de hgado palpable
El borde inferior del hgado ser romo o cortante de acuerdo e~~ las variacione: del volu:
men heptico. Dicho borde podr ser liso o irregular. En la con?esti?n veno~a del hgado sera
romo y liso, y se lo palpar cortante e irregular en algunas crrros1s hepticas; en el hgado
metastsico podr palparse irregular.
.
La superficie heptica se palpa por rastreo profundo~ y puede ser regular o megular. El
rastreo es una palpacin profunda que se realiza deslizando la mano sobre la zona palpada. Se
la percibir irregular o abollonada en las cirrosis macronodulares, en hgados metastsicos y en
tumores primitivos.
La consistencia del hgado se percibe durante la palpacin del borde inferior, en el momento
en que los dedos reciben dicho borde. Se lo puede ~omprimir suavemente para pe~~b~ la el~sti.ci
dad de ste. La consistencia puede ser blanda-elstica como se observa en las hepatitis, fibroelastica
como ocurren en los hgados infiltrados, y ptrea como sucede en los hgados tumorales.
La palpacin del higado puede ser dolorosa o indolora. Despertar dolor en las hepatitis,
en el hgado congestivo de la insuficiencia cardaca y en los tumores primitivos del hgado.
Bazo. Normalmente el bazo no se debe palpar. Antes de que un bazo palpable se haga ostensible, existe una zona aumentada de matidez. De all la importancia de percibir la zona esplnica.
Esplenomegalia es todo aumento de tamao del bazo, y se la debe informar en centnetros por
debajo del reborde costal. Cuanto mayor sea el tamao del bazo ms se acercar a la lnea umbilical;
crece siguiendo la lnea del arco de la quinta y dcima costillas. Lo que se palpa es el polo inferior
del rgano, y en ocasiones tambin la escotadura. El bazo es un ~rgano que se palpa superficialmente, a diferencia del hgado. La consistencia del bazo est aumentada en los procesos
hiperplsicos, congestivos o infiltrativos, sobre todo en aquellas esplenomegalias de larga data.
Existen algunas esplenomegalias dolorosas, como ocurren en las hiperplasias aguda, por
ejemplo en la endocarditis bacteriana y la mononucleosis infecciosa, y en los infartos esplnicos.
En los nios el bazo se palpa con frecuencia a un centmetro del reborde costal, blando,
indoloro, y sin significado patolgico.
Los bazos de gran tamao pueden tener contacto lumbar y presentar peloteo; a diferencia
del rin, el bazo tiene mayor movilidad respiratoria.
Rin. En forma normal el rin derecho puede ser palpado a nivel del flanco correspondiente. El hallazgo de un rin fuera de su lugar habitual significa que el rgano ha descendido;
se conoce con el nombre de ptosis renal. Ocurre por laxitud del tejido conectivo perirrenal o por
230
Ciego y colon sigmoideo. El ciego y el colon sigmoideo son palpables en el sujeto sano.
Las dispepsias fermentativas o indigestin se acompaan de un ciego distendido, con ruidos
hidroareos y dolor a la palpacin. De existir una inflamacin aguda, diverticulitis o apendicitis,
la palpacin es dolorosa. Habr dolor a la descompresin, y eventualmente contractura en el
rea de la vscera inflamada, que puede generalizarse a todo el abdomen cuando el proceso
infeccioso se extiende al peritoneo. En esta situacin se puede observar hiperalgesia cutnea.
Cuando se ejecuta la maniobra de la descompresin el dolor puede ser referido hacia el
lugar de la vscera inflamada. Es as que el dolor a la descompresin de la fosa ilaca izquierda
puede referirse a la fosa ilaca derecha en los cuadros de apendicitis, y a la fosa ilaca izquierda
cuando se descomprime la fosa ilaca derecha en los cuadros de diverticulitis.
En ocasiones, en los cuadros de apendicitis aguda se encuentran los signos del psoas y del
obturador. El signo del psoas consiste en la aparicin de dolor cuando se comprime la fosa ilaca
derecha mientras se flexiona la cadera con el miembro inferior derecho extendido. El signo del
obturador es la aparicin de dolor al flexionar la rodilla y la cadera derechas junto con la rotacin del miembro inferior, y obedece a una irritacin del msculo obturador en los cuadros
inflamatorios de la fosa ilaca derecha.
Vescula biliar. Normalmente la vescula no se palpa, pero puede serlo cuando est aumentada de tamao por procesos obstructivos litisicos o tumorales. En los cuadros de colecistitis
"
aguda la palpacin del rea es clolorosa.
En ocasio~es la vescula se palpa en el hipocondcip. derecho con forma redondeada o
piriforme, de consistencia elstica, renitente o fluctuante; y de tamao variable segn el grado
de distensin, dolorosa o no; esto, sumado a la ictericia y la acolia, constituye el llamado sndrome de Courvoisier-Terrier, observable en las neoplasias de la cabeza del pncreas yen las litiasis coledocianas.
La vescula se puede movilizar en forma lateral o pendular, y tambin se desplaza con la respiracin. En raras ocasiones tiene contacto lumbar y presenta peloteo; carece de bordes palpables.
Abdomen superior. En la palpacin del epigastrio la presencia de una tumoracin pulstil, que se expande, sugiere una dilatacin aneurismtica de la aorta. En caso de tumores que
tengan contacto con grandes vasos, puede presentarse el latido pero no la expansin. En este
momento debe realizarse la auscultacin en busca de soplos y 1o frotes propios de las anomalas
vasculares.
Hallazgos anonnales en la exploracin del abdomen /
231
Hallazgo de masas tumorales. En la palpacin del abdomen se puede encontrar una masa
o tumoracin, que debe definirse, en primer lugar, en cuanto a su ubicacin topogrfica. La
localizacin topogrfica orientar, de acuerdo con los conocimientos anatmicos, sobre el posible origen de la tumoracin podr ser parte de una vscera, o estar en contacto con ella o no
tener relacin alguna con un rgano abdominal.
En su relacin con el plano muscular superficial, se debe demostrar si la masa tumoral se
encuentra en la pared anterior o en la cavidad abdominal. Para ello se solicitar al paciente que
flexione la cabeza o levante los pies, con el fin de que se contraigan los msculos abdominales. Si
la masa pertenece a la pared permanecer sin modificaciones o se har ms evidente. Desaparecer, en cambio, si est localizada en la cavidad peritoneal.
Con frecuencia no es fcil delimitar completamente una masa tumoral, sobre todo en abdmenes globulosos, de paredes musculares desarrolladas o con ascitis. Es importante, por lo tanto, realizar ordenada y cuidadosamente los procedimientos de palpacin de las vsceras abdominales para poder describir bien la tumoracin palpada. Se debe explorar minuciosamente, y cuando sea posible, determinar la forma, el tamao en centmetros,los lmites (si son netos o difusos),
la superficie, la consistencia (si es blanda, elstica, fibrosa o ptrea}, la movilidad respiratoria y
palpatorla, el contacto lumbar y la presencia o no de latidos (que inmediatamente deben ser auscultados) y de dolor.
Fonna. Se describir la forma de la tumoracin palpada a partir de sus caractersticas semiolgicas. Se debe decir redondeada, ovoidea, piriforme, irregular,
evitando la comparacin con estructuras conocidas (naranja, etc.).
Tamao. Se describir en centmetros de largo, ancho y profundidad. Es conveniente que el mdico conozca la medida de sus manos y dedos para compararlos con la tumoracin hallada.
Lmites. Son netos cuando se los diferencia claramente de las estructuras vecinas y difusos cuando no pueden distinguirse de los rganos adyacentes.
Supeificie. Puede ser lisa o sin relieves, e irregular o con relieves, a veces abollonada.
La irregularidad puede ser uniforme o no, y los relieves encontrados de igual o
diferente tamao. Tambin pueden tener o no tendencia a confluir.
Consistencia. Puede variar de blanda a ptrea, con distintos niveles intermedios.
Ser blanda cuando sea similar a la consistencia de la pared abdominal. Si se
palpa una tumoracin con contenido lquido, ser renitente cuando el lquido
llena la tumoracin, y fluctuante cuando no produzca tensin en la pared.
La consistencia es elstica cuando la forma de la masa vara con la palpacin, y
en tal sentido el ejemplo ms caracterstico es la palpacin de una masa muscular. Se habla de consistencia fibrosa cuando es dura y su forma no se modifica,
y de consistencia ptrea cuando la dureza es extrema.
Sensibilidad. Se debe indicar si la masa es dolorosa o no a la palpacin.
Movilidad. La movilidad se describe en relacin con los movimientos manuales
que realiza el explorador; con la respiracin, generalmente en estructuras musculares del abdomen superior; si late y 1o se expande; si posee movilidad relacionada con el tubo digestivo,llamado clsicamente tumor fantasma (meteorismo
localizado por obstruccin intestinal incompleta).
Temperatura. Ser descrita en las tumoraciones superficiales o de la pared. Por

ltimo, se deben ejecutar las maniobras para definir las relaciones de la masa
tumoral con los planos superficiales y profundos.
232
,A FIGURA2B-7:Areasdolorosasdel abdomen. A) periumbDical: Intestino delgado; B)abdomenagudo; C) teadeMurphy:
veslcula blll~r; O) subcos!allzquterda: bazo, estmago; E) zona opunto de Me Bumey: apndice, ciego; F} fosa ilfaca
tzqulerda: sigmoldes.
Todas estas cualidades orientarn sobre el probable origen de la tumoracin.

As, por ~jemplo_, un quiste pancretico, un sarcoma de partes blandas, un quiste renal o
un tumor de crego pueden ser ejemplos de lo dicho anteriormente.
. Tambin es ~osible efectuar una anestesia general preoperatoria y luego repetir la exploracr~n en profundidad ~e las masa~ tumorales..Asirz:tismo, la anestesia puede aprovecharse para
la busqueda de tumoracrones mediante palpacrn brmanual, que combina la palpacin abdominal con el tacto rectal o el tacto vaginal.
Ascitis. Y~ se han des:rito las maniobras para demostrar la presencia de ascitis en el prrafo sobre percus1n. En ocas10nes, al profundizar la mano sobre el hipocondrio derecho se percibe el desplazamiento de lquido y luego se choca con el hgado. Es el llamado signo del tmpano.
A veces se palpa el ascenso del hgado en la ascitis, como un segundo choque.
Tacto rectal
En todo hombre por encima de los cuarenta aos debe realizarse un tacto rectal al ao es
una ~ente d~ informacin ~ relacin con una zona de difcil acceso por otras tcnicas e~lo
ratona~. En smdr~mes febriles prolo~gados por la presencia de prostatitis o de abscesos peripr~st~ticos, en pacrer:tes con dolores oseos y en pacientes con rectorragias o con molestias anales
es mdispensa?le realizar un t~cto. rect:U. La sensibilidad y especificidad supera a la ecografa.
Se podra comprobar la disnunucrn del tono del esfnter anal en pacientes aosos, en distintas anomalas congnitas, en el mielomeningocele o despus de procedimientos quirrgicos en la
zona. Puede haber aumento del tono por infeccin inflamacin de la zona rectal, o bien puede
est~r ausente en las lesiones neurolgicas bajas. Tambin se podr detectar la presencia de hemorrOides, que se observan como cordones azulados por debajo de la lnea anorrectal. Estn rojas y
tumefactas cuando se encuentren trombosadas (figura 28-8, A). El tacto rectal producir dolor en
casos de abscesos perirrectales. Otras veces se observar descenso de la mucosa rectal o prolapso;
Hallazgos anonnales en la exploracin del abdomen /
233
en ocasiones es necesario que el paciente realice una maniobra de Valsalva para ponerlo en
evidencia.
Las fisuras y fstulas anales se observan con facilidad antes de realizar el tacto rectal. Las
excoriaciones por rascado de la regin anal pueden encontrarse en pacientes con prurito por
parasitosis intestinal, y en la piel del ano se describen, asimismo lesiones micticas, dermatitis,
chancros,verrugas,lesiones herpticas y condilomas acuminados.
Tambin se pueden palpar
plipos rectales, pedunculados o
ssiles (figura 28-8, D), adenopatas, tumores metastsicos en el
peritoneo rectal (signo del
estuche). El 50% de los
tumores del recto se
A
desarrollan en
una zona al
alcance del
B
dedo explorador(figura
28-8,C).Al
retirar el dedo
el examinador
debe buscar
sangre o realizar la prueba
para sangre oculta
y observar las caractersticas de la materia fecal.
D
En situaciones peculiares
se podrn hallar cuerpos
A FIGURA 28-li:Taclo reclai.A}hemorrcide externa lrombosada; B} hemorroide lnlema;C}
extraos. Siempre debe palcarcinoma de recto con borde lnfillrado; O) plipo de recio pedunculado y ssU.
parse la prstata. En casos de
cncer prosttico se la tocar de mayor tamao que el normal, con aumento de la consistencia
(que puede llegar a ser ptrea), prdida de su forma normal, fija e irregular, e incluso desaparicin de sus lmites. La hipertrofia prosttica benigna es muy comn en el hombre por encima de
los cincuenta aos. Tiende a borrar el surco medio, es simtrica e indolora, de consistencia elstica, y con un lmite superior difcil de palpar. En otras ocasiones la prstata se percibe de consistencia aumentada, dolorosa y con reas de fibrosis; esto corresponde a la prostatitis crnica,
aunque de diagnstico difcil por el tacto rectal. Las prostatitis agudas son muy dolorosas y en
ellas la consistencia y la temperatura estn aumentadas en estos casos, el tacto debe ser efectuado con mucho cuidado por la posibilidad de producir bacteriemias y 1o septicemias.
Los quistes sacrococcgeos o pilonidales son congnitos y se hallan en la lnea media a nivel
sacrococcgeo. Frecuentemente drenan una secrecin que es escasa y pueden complicarse con
fistulas y abscesos.
234
29
Hallazgos- anormales en la
exploracin de los genitales masculinos
En primer lugar es importante determinar anormalidades en el desarrollo sexual. Los testculos debern estar descendidos, en el escroto, en el momento del nacimiento.
En la inspeccin general de los genitales masculinos se debe evaluar el desarrollo sexual. Si no
hay aumento en el tamao de los testculos en un paciente de 13,5 aos, y no existe vello pubiano,
se considera una pubertad retardada. Tambin se habla de retardo pub eral si del estadio TI al IV no
se llega en 4 aos. El estadio TI se caracteriza por un pene todava no desarrollado~ con testculos
que van ganando tamao y el escroto ms rojo; el vello en la base del pene no est emulado. En el
estadio IV se observa el pene aumentado de tamao, en largo y ancho, los testculos ms agrandados, oscurecimiento de la piel del escroto y el vello pubiano enrulado u ocupando ms espacio. Si
estos cambios se producen antes de los 9 aos, la pubertad es precoz.
Pene
En el examen del pene debemos evaluar la piel, el prepucio y el glande.
En la piel del pene pueden observarse distintas lesio~es (ulceraciones, etc.).
Para examinar el prepucio se solicita al paciente que lo retraiga, dejando al descubierto el
glande. La presencia de un material blanquecino y espeso se denomina esmegma y se produce
por secreciones normales de las glndulas sebceas del surco balanoprepucial; esta secrecin se
encontrar o no de acuerdo con los hbitos de higiene del paciente, y no existe en pacientes
circuncidados. Si el prepucio es pequeo, y no puede ser retrado sobre el glande, el paciente
presenta una fimosis. La parafimosis es la retraccin del prepucio al surco balanoprepucial con
imposibilidad de retomarlo a su lugar habitual por edema del glande.
La balanitis es la inflamacin del glande, denominndose balanopostitis a la inflamacin
del glande y del prepucio. La existencia de excoriaciones por rascado sugiere la presencia de
Pediculus pubis (piojos o "papillon d'amour'') o de Sarcoptes scabiei.
Al comprimir el glande pueden aparecer secreciones en forma de pasta dentfrica, blancoamarillentas, en casos de uretritis infecciosas de distinta etiologa.
Hipospadias es la presencia del meato uretral fuera de su lugar habitual; en este caso en la
superficie ventral del pene. Cuando se encuentra en la cara dorsal se denomina epispadias y
nabitualmente se acompaa de incontinencia urinaria; es menos frecuente que el hipospadias.
Hallazgos anonnales en la exploracin de los genitales masculinos /
235
El chancro sifiltico es una lcera no dolorosa, de bordes indurados, que se siente como un
ndulo debajo de la piel, de base limpia, que aparece de quince a treinta das despus de un
contacto sexual con una pareja infectada por el Treponema pallidum. Se acompaa de ganglios
inguinales dolorosos que pueden ulcerarse y drenar. La ulceracin ~el granuloma ingu~nal es
superficial, eritematosa, dolorosa y de aspecto aterciopelado. En ellinfogranuloma venereo la
lesin del pene es papular o vesicular. El herpes genital se manifiesta por mltiples vesculas
superficiales en el prepucio y 1o en el glande, seguidas de lceras doloros~s no mdura?as, de
base rojiza. Cuando la infeccin es repetida, existen menos lesiones. Los condilomas acummad.os,
o verrugas venreas, son lesiones que se desarrollan en el glande o en el surco balanoprepuoal.
El carcinoma epidermoide puede presentarse en forma de ulceraciones indoloras, o ndulos, y
se lo observa casi siempre en hombres no circuncidados. La enfermedad de Peyronie se cara~te
riza por la presencia de placas no dolorosas, duras, ubicadas en el dorso de~ pene en la er7~c1n
hay. desviacin del miembro, con el pene en forma de arco. El pene, ademas, puede ser Sitio de
traumatismos diversos (cornadas en los toreros, mordiscos).
la reducibilidad, la coercibiliad, las caractersticas del anillo herniario y la respuesta a las maniobras que aumentan la presin intraabdominal.
En la regin inguinal debemos palpar el orificio superficial del trayecto inguinal. Para ello
el dedo ndice de la mano exploradora buscar a travs del escroto la salida del cordn
espermtico entre los pilares del oblicuo mayor, solicitndole al paciente que aumente la presin intraabdominal para permitir que la hernia choque contra el dedo ndice. Se debe palpar la
regin crural, y pedir al paciente que tosa para observar si aparece una tumoracin.
Una hernia ser reducible cuando se la puede reintroducir mediante una presin sostenida o
si vuelve espontneamente a la cavidad abdominal cuando el individuo se acuesta. Se habla de
hernia incoercible cuando, una vez reducida, vuelve a hacer protrusin a travs del anillo herniario.
Cuando el aporte sanguneo se halla comprometido, la hernia est estrangulada.
Tambin debern palparse los anillos. En anillos herniarios estrechos y profundos es ms
probable que la hernia se estrangule.
Escroto
La palpacin puede producir dolor a nivel escrotal en pacientes con orquitis, epiclidimitis,
torsin de testculo, tumores, etc.
El hidrocele es una coleccin de lquido, no dolorosa, en la tnica vaginal; a diferencia de
lo que ocurre en las hernias, los dedos del explorador (figura 29-2, B y C} pueden pasar por
encima de la coleccin lquida. En la maniobra de la transiluminacin se demuestra un co~teni
do lquido debido a su transparencia. Los quistes sebceos se presentan como tumoraoones
finas de la dermis, no dolorosas. En el anasarca puede encontrarse edema escrotal.
Testculos
La ausencia de uno o de ambos testculos en la palpacin del escroto, por falta de descenso,
se denomina criptorquiclia. Los testculos pueden hallarse en el canal inguinal, denominndose
testculos ectpicos. De no ser palpados se presume que se encuentran en la cavidad abdominal.
Los tumores testiculares pueden presentarse como una masa indolora (figura 29-1, B) o
reemplazar al testculo, que se encuentra aumentado de tamao, forma y peso. La torsin del
testculo sobre su cordn espermtico produce un cuadro agudo, doloroso, con el testculo aumentado de tamao y ascendido.
El espermatocele o quiste del epid.dimo es una tumoracin qustica, indolora y mvil,
situada en el trayecto del epiddimo. El varicocele, o vrices de las venas espermticas (figura
29-1, C), ms frecuente del lado izquierdo por razones anatmicas, puede acompaar a problemas de esterilidad y se palpa como una bolsa de gusanos, creando sensacin de pesadez al
paciente, que aumenta con la bipedestacin. En raras ocasiones aparece por compresin tumoral
de la vena renal izquierda.
La epididimitis tuberculosa se presenta con un epiddimo indurado, algunas veces doloroso,
con engrosamientos e irregularidades de los conductos deferentes. En la epididimitis aguda se palpa
una masa dolorosa, que inicialmente se distingue del testculo y luego forma parte de l (figura 29-2,
A}. En la orquitis aguda, los testculos estn grandes y doloroso, con el escroto enrojecido.
Silos testculos son pequeos (menos de 3,5 cm) y firmes. se pensar en el sndrome de Klinefelter,
y si son pequeos y blandos se pensar en cin'osis heptica, administracin de estrgenos, etc.
Hernias y eventraciones
El examen de los puntos herniarios se realizar en decbito dorsal y de pie. Se describir
su localizacin (crural, inguinal, incisional), el tamao_, la forma, la consistencia, la sensibilidad,
236
A FIGURA 29-1: A} normal; B)tumor testicular; C} varicocele.
A FIGURA 292: Al epldldlmiUs; B) hidrocele; C} hernia.
Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales masculinos/ 237
Sfilis secundaria. Es el llamado condiloma

latum, que se observa como ppulas redondeadas u ovales cubiertas por un
exudado grisceo (figura 30-1, D).
lnfecci"! Jzerpiica. Se manifiesta por
pequeas vesculas estrelladas, de base
eritematosa, ms numerosas al comienzo de la enfermedad. Son extre- ----------....::::::::.._ _ __
madamente dolorosas (figura 30-1, E).
o
exploracin de los genitales femeninos
El examen plvico comienza con la inspeccin minuciosa de las caractersticas anatmicas,
como la distribucin pilosa, los labios mayores y menores, el orificio uretral y el introito del perineo.
Esta inspeccin debe detectar irritacin o secrecin o la presencia de lesiones en estos niveles.
Mediante el espculo se observan el cuello del tero y el canal vaginal. En este momento se obtiene
la muestra para el extendido de Papanicolaou y para la investigacin del gonococo. El canal vaginal
se inspecciona cuidadosamente a medida que el espculo es extrado. La palpacin manual, despus de haber introducido los dedos ndice y medio, completar la evaluacin del cuello, el tero
y los ovarios. La palpacin combinada, con una mano en el canal vaginal y la otra en el abdomen
llamada palpacin bimanual, aporta valiosa informacin sobre el estado de la pelvis.
Inspeccin
La distribucin del vello pubiano permitir obtener informacin sobre el desarrollo sexual.
En una paciente por encima de 12 aos que no presenta vello pubiano o no tiene las mamas
desarrolladas, la pubertad se considera retardada. En la inspeccin de los genitales externos se
debe buscar en primer lugar la presencia del himen, las caractersticas del cltoris y la existencia
de lesiones en la base del vello pubiano, de lesiones ulceradas y de quistes sebceos.
A nivel vulvar se pueden encontrar:
Condilomas acuminados o verrugas venreas. Son verrugas localizadas a nivel
de los labios o en el vestibulo, de origen viral (figura 30-1, A).
Quistes sebceos. Son ndulos qusticos, redondeados, elsticos, pequeos,

ubicados a nivel de los labios o en el surco interlabial. Pueden presentar
color amarillento.
Chancro de la sfilis primaria. Es una lcera indolora, de base firme, con
bordes indurados, que puede localizarse en los labios, o en el interior del
canal vaginal (figura 30-1, C).
238
Leucoplasia. Es poco frecuente y se caracteriza por la presencia de placas

blanquecinas en la cara interna de los
labios mayores o menores. Se observa
entre los 40 y 60 aos.
Carcinoma de la vulva. Una lesin indolora que no cicatTiza, sea ulcerativa o
proliferativa, en una mujer .de edad
avanzada, debe hacer pensar en carcinoma vulvar. Puede localizarse en los
labios mayores, los labios menores o
el meato (figura 30-2, A).
_:.:.__::::============:::::::___
Quistes de Bartholino. Estas glndulas C

pueden observarse tumefactas, doloro- - - - - - - - - - - - - - - - sas y calientes, como consecuencia de
una infeccin aguda o crnica (figura 302, B). El dolor es vivo y lancinante, la
mucosa est tensa y brillante, con edema del labio. Cuando la mucosa se perfora elimina un pus espeso y maloliente.
A veces se llega al esfacelo de la pared,
con lceras de difcil cicatrizacin. Puedenproducirsefstulasuretrovulvareso - - - - - - - - - - - - - - - rectovaginales.
Infeccin de las glndulas de Skene. Estas
glndulas situadas por detrs de la
uretra, pueden ser asiento de procesos
infecciosos.
Cistocele. La pared anterior de la vagina

puedeprotruirpordescenso de la vejiga. - - - - - - - - - - - - - - Deber buscarse mientras }apaciente hace
A. C)FIGURA31J.1:A)condi!omasacumlnados;B)qulslessebkeos;
chancro de la sllifiS primaria: O) sllifJS secundaria (condiloma
un esfuerzo (figura 3D-2, q,
latum);E)fnfeccinherpUca.
Rectocele. La pared posterior de la vagina puede descender al ser empujada por el recto, durante las maniobras de Valsalva (figura 3Q-2, D).
Carncula uretral. Se la observa como una proliferacin de color rojizo,

polipoide, que protruye del meatro uretral (figura 30-2, E).
Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales femeninos /
23 9
e) Gonococo: el cuello exuda pus verde

amarillento, la vulva se encuentra inflamada, con el meato enrojecido. Las
glndulas de Bartholino se ven frecuentemente comprometidas.
d) Ha~mophilus-Garderella: producen
una secrecin blanco-verdosa, de
moderado espesor, que se adhiere a
la pared vaginal.
e) Clamidias: producen un cervix grueso y rojo con secrecin; son la causa
ms comn de uretritis no gonoccca
en hombres, la causa ms comn de
enfermedad inflamatoria pelviana en
la mujer.
f) Vaginitis inespecfica: la supuracin
es liviana y maloliente, no abundante, y el proceso no afecta a la uretra
ni a las glndulas de Bartholino.
Luego de la inspeccin, se procede al

examen con el espculo vaginal, observando las caractersticas del cuello.
Este pued~ hallarse deformado por cicatrices traumticas provocadas por
partos dificultosos.
Ectropin. Es una formacin de epitelio

columnar en el canal cervical (figura3Q-3,
B), como consecuencia de la cual la mucosa de la luz central del cuello tiene un color rojizo en lugar del rosado habitual y
sangra fcilmente. Es importante diferenciarlo del carcinoma de cuello de tero.
Quistes de retencin de Naboth. Varan

en nmero y tamao, son traslcidos
y acompaan a las cervidtis crnicas
(figura 30-3, C).
Plipos ceroicales. En el canal endocervical

pueden aparecer plipos que protruyen
en la luz del cuello (figura 30-3, D). Son
frgiles y de color rojizo, y difciles de
diferenciar clnicamente de los plipos
que se originan en el endometrio.
Carcinoma del cervix. Comienza con una

superficie granular sangrante, de mayor consistencia que el tejido del cuello cercano al orificio cervical, y crece
hasta tomar el aspecto de coliflor (figura 30-3, E).
Vaginitis. Son inflamaciones de la vagina, aguda o crnicas. Pueden ser causadas por:
a) Tricomonas: en este caso la mucosa
vaginal est inflamada, con puntos
rojizos a nivel del cuello y con una
secrecin maloliente, aireada, abundante de color amarillento, blanquecino y verde. La uretra y las glndulas de Bartholino no se encuentran
afectadas, y la vulva est inflamada. _E_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Puede haber prurito, aunque no muy
A FIGURA30.2:A) carcfncmade vulva; B) gl~duladaBartholin
intenso.
A Infectada; C) clstocele; O) reclccele; El carncula uretral.
b) Candida albicans: el cuello muestra manchas blanquecinas, con
secreciones blancas, espesas y no abundantes. Tampoco afecta la uretra
y las glndulas de Bartholino. La vulva se encuentra tumefacta y enrojecida. La infeccin se observa en pacientes diabticas, embarazadas,
fatigadas, con estrs o en tratamiento con antibiticos, que pueden cambiar el pH de la vagina y estimular el crecimiento del hongo.
240
Craurosis. La vulva se encuentra atrofiada y se observa luego de la menopausia

fisiolgica o quirrgica. Hay estrechez
de la vagina con retraccin de los labios
y cltoris. La mucosa se halla brillante,
seca y lisa y sangra fcilmente. El prurito es intenso, pudiendo complicarse con
leucoplasia.
Otras anormalidades. En la atresia del himen, ste se halla imperforado, la anomala pasa inadvertida hasta la pubertad, poca en que la paciente consulta
por falta de menstruacin. Pueden encontrarse cuerpos extraos, introducidos con fines abortivos, teraputicos o
erticos. La vagina raramente es asiento de tumores, y cuando existen en general son propagacin de cnceres del
cuello uterino.
Palpacin
FIGURA30-3:A) cuello da tilero normal, de nullpara (lzquler

da) yde mulllpara (derecha}; B) eclropln; C) quistes de re
lencln da Nabolh; O) plipo cervical; E) carcinoma de cervix.
Posteriormente se realiza la palpacin mono y bimanual. El dolor al movilizar el cervix y

los anexos, sugiere la presencia de enfermedad inflamatoria pelviana. Un tero palpable con
una sola mane hace sospechar la existencia de embarazo o de tumores benignos o malignos. Los
fibromic:>mas del tero son tumores benignos que pueden tener gran tamao y que se observan
en mujeres de 30 a 40 aos. En la palpacin son duros, medianos, mviles o fijos, irregulares; si
su crecimiento es unilateral pueden confundirse con un tumor ovrico.
Los ovarios no deben palparse luego de tres a cinco aos de la menopausia; ~n caso contra-
Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales femeninos /
241
ro debemos pensar en la presencia de un tumor ovrico. Los quistes de ovarios pueden adquirir
gran tamao y.ocupar la cavidad abdominal, y tienden a ser ms blandos que los tumores stos
son ms slidos y nodulares, y caractersticamente no son dolorosos. En el embarazo ectpico la
movilizacin del cuello produce extremo dolor. Existe una masa situada en la trompa rota, y
dolor y rigidez en el hipogastrio. Adems, en el interrogatorio se obtiene el dato de falta de
menstruacin. La paciente puede presentar sntomas y signos de shock.
El prolapso uterino es una afeccin frecuente, debida a embarazos repetidos, deambulacin
precoz posparto, laxitud ligamentosa, y se manifiesta por un descenso del cuello y del tero a
travs del canal vaginal. Puede acompaarse de cistocele y rectocele.
La posicin del tero puede ser variable de acuerdo con la mayor o menor relajacin de
sus medios de suspensin. Lo ms frecuente es encontrarlo con anteversin, aunque puede hallarse en retroversin y retroflexin.
31
examen fsico de los miembros
El examen de las extremidades incluye la evaluacin de la piel y las faneras, el tejido adiposo, las masas musculares, el sistema vascular (venoso y arterial), y los sistemas nervioso, osteoarticular y ganglionar. Habitualmente se comienza por el examen de las uas y de las manos.
Uas
Se deben inspeccionar las uas minuciosamente en busca de alteraciones en el color, la
forma y consistencia, el tamao, y la presencia de surcos, manchas y lesiones inflamatorias. El
lecho ungueal es un sitio de gran utilidad para evaluar la concentracin de hemoglobina, tanto
o ms que las conjuntivas. La cianosis tambin puede ser observada con claridad.
La oniclisis, o destruccin de las uas,
se encuentra en las infecciones micticas, en
el hipertiroidismo y en la psoriasis. En este
ltimo caso, afeccin descamativa de la piel,
adquieren la forma de uas en dedal (figura
31-1), con un puntillado; tambin se las observa en la alopecia areata.
Las uas en cuchara, o coiloniquia (figura 31-2, A), son uas deformadas cncavas
en sentido longitudinal. Se las puede observar en las anemias por deficiencia de hierro,
A.
en la enfermedad coronaria y en trastornos
A FIGURA 311:Aspeclo de las uas en un caso de psorlasls.
sistmicos como la sfilis, la acromegalia y
el hipoti.roidismo, y por el uso de jabones fuertes; tambin pueden ser de origen familiar.
La fotooniclisis es la destruccin de las uas por exposicin a la luz. Este fenmeno se
produce en algunos pacientes que ingieren tetraciclinas. En la onicogriposis, o hipertrofia de las
uas, la ua se trasforma en una verdadera garra; se la observa generalmente en el primer dedo
del pie en los ancianos y pacientes poco cuidadosos y en la sfilis, las neuritis,la lepra, la hemipleja
242
Hallazgos anonnales en el examen fsico de los miembros /
243
y traumatismos repetidos. La onicauxis es el engrosamiento del plato ungueal y ocurre por traumatismos, insuficiencia circulatoria/ sfilis, lepra, y raramente es congnita. La paquioniquia es un engrosamiento de toda la ua, ms slida y regular que la
onicogriposis; usualmente es de origen congnito o
puede estar asociada a hiperqueratosis de palmas
y plantas.
Las lneas de Beau (figura 31-2, B) son lneas
trasversales o depresiones lineales que nacen a nivel
de la lnula y que avanzan progresivamente a medida que la ua crece. Se producen en situaciones'
de estrs o de gran catabolismo (infecciones, infarto,
parto, sndrome txico) y resultan de una detencin
temporaria del crecimiento de la ua. Puesto que las
uas crecen 0,1 mm por da, midiendo la distancia
entre la cutcula y la lnea de Beau puede calcularse
la fecha aproximada del traumatismo.
Las lneas de Terry son lneas blancas trasversales con puntas rojas que pueden observarse en los
sujetos con cirrosis heptica, aunque tambin en individuos normales. En la leuconiquia las uas son
total o parcialmente blancas, y el trastorno puede
observarse en algunos pacientes cirrticos o con deficiencias nutricionales.
A. FIGURA 312: Alteraciones de las uas. A} uas en cuchara o

coilonfqula; B) lfneasde Beau: C) paroniquia; O) hemorragias
subungueales ohemorragias en aslilla.
Las lneas de Mee son bandas trasversales blancas

que se ven en intoxicaciones por talio y arsnico, en trasA
tomos nutricionales, en la fiebre alta y en la enfermedad
deHodgkin.
Las lneas de Lindsay, o uas mitad y mitad, se caracterizan por presentar la mitad proximal de color
blanco y la mitad distal de coloracin rojiza. Se las encuentra en la insuficiencia renal.
B
La paroniquia (figura 31-2, C) es la inflamacin con
tumefaccin y dolor de la piel alrededor de la ua. Tambin
se la llama perionixis. La onixis es la lesin inflamatoria
- - - - - - - - - - - - - - de la ua y habitualmente se acompaa deperiorrlxis. Si la
infeccin toma la base de la ua puede formarse un absceso subungueal. La inflamacin crnica del rodete periunguealse ve con frecuencia en las micosis, la psoriasis y
la diabetes. La infeccin de las uas por monilla (Candida
albicas) ocurre frecuentemente en lavaplatos, jardineros y
-------------dentistas.
La aniquia es la inflamacin de la matriz ungueal
con deformaciones en el lecho de la ua.
D
La onicodistrofia es la deformidad de la matriz, lecho o plato ungueal, en tanto que se llama onicoatrofia
a la atrofia o falla en el desarrollo de las uas, por trau- - - - - - - - - - - - - - - m a t i s m o , infeccin, aplasia gonadal, etc.
c~j
,A FIGURA 31-3:Alleraclones de las uas. A) ua normal, en la cual el ngulo de Lovibcnd, entre la ua yel eje del dedo, no sobrepasa los 150R; Bl ua en
vidrio de reloJ opolquUonlqula, donde el ngulo de Lovibond esnormai;C) dedo en palillo de tambor precoz, donde el ngulo de Lovibond es normal; O)
dedo en palillo de tambor avanzado, donde el ngulo entra la uila yel dedo es mayor de 1aoo.
244
Las hennorragias subungueales, o hemorragias en astilla (figura 31-2, D) se observan como

lneas longitudinales, de color rojizo, en el lecho ungueal, acompaando a la endocarditis
bacteriana, la triquinosis y las vasculitis; tambin se presentan sin causa aparente.
La poiquilonquia, o uas en vidrio de reloj (figura 31-3, B), es la convexidad exagerada de
la~ uas. Se trata d~ una v~ante normal ~la que se ha preservado el ngulo entre la base y la
una, hecho que la d1ferencra del dedo en palzllo de tambor, o "clubbing" (figura 31-3, C y D y figura
31-4). Este ngulo formado entre la base de la

ua y la ua se denomina ngulo de Lovibond
y en condiciones normales no debe sobrepasar los 160. El"clubbing", o dedos en palillo
de tambor, es un edema de tejidos blandos con
proliferacin fibroelstica e infiltracin mononuclear mnima, que producen un rodete en la
parte final de los dedos. El ngulo de Lovibond
excede los 180. La etiologa del"clubbingu es
incierta, aunque probablemente est relacionada con el flujo sanguneo a travs de mltiples
comunicaciones arteriovenosas en las falanges
distales. Este trastorno puede desarrollarse con o sin osteopata hipertrofian te numica y acompaarse de uas en vidrio de reloj.
La onicomadesis es la prdida completa de las uas y se la observa en enfermedades como la
sfilis, la lepra, la dermatitis exfoliativa y la escarlatina. En la hapaloniquia las uas son frgiles por
haber estado en contacto con lcalis fuertes o por malnutricin, sfilis o enfermedades cianticas.
La extensin de la lnula se produce en las distrofias de las extremidades. Las llamadas uas
en cscara de huevo son trasparentes y blanco-azuladas, con tendencia a la convexidad. Se las observa en las deficiencias nutricionales, en la sfilis o por traumatismos. Las uas frgiles que se
rompen con facilidad se deben, por lo general, a deficiencias alimentarias.
La onicofagia es el hbito de comerse las uas, y la onicotilomana es la alteracin producida
por la traccin persistente de las uas. La presencia de fisuras longitudinales con divisin de las
uas se llama onicorrexis, y se la observa en enfermedades cutneas o infecciosas, en el hipertiroidismo, la senilidad y por accin de agentes qumicos. Estas mismas causas pueden producir la
onicosquisis, que es la descamacin de las uas en capas.
El pterigion unguis consiste en el adelgazamiento del pliegue ungueal con crecimiento de
la cutcula sobre el plato ungueal. Se observa en el fenmeno de Raynaud.
Miembros superiores
Alteraciones en la forma y el tamao de las manos. En la acromegalia, enfermedad de
origen tumoral producida por la secrecin anormal de hormona somatotrfica por parte de las
clulas hipofisarias, se observan unas manos grandes con d~dos en salchichn, junto con otras
alteraciones ocasionadas por el crecimiento exagerado de los cartlagos.
En la enfermedad de Hurler o gargoilismo la mano es de piel gruesa y la forma y el tamao
estn modificados por ensanchamiento y acortamiento de los huesos largos. Las manos tambin
pueden deformarse y aumentar de tamao en el sndrome de Maffucci, que se produce por
encondromatosis de los huesos largos y hemangiomas cavernosos en los tejidos blandos. En este
sndrome es posible observar una mano ms grande que la otra, hecho que tambin se ve en las
.fstulas arteriovenosas y en los aneurismas.
En ciertos casos, como en la enfermedad de Paget, las manos aumentan de tamao en
forma irregular, y pueden ser dolorosas y presentar deformidades. La exostosis mltiple es otra
distrofia sea hereditaria donde los metacarpos estn acortados con numerosas exostosis. La
mano en tridente es una mano corta, con dedos regordetes, que se observa en la acondroplasia.
245
En ocasiones las manos presentan dedos largos y delgados, con aspecto afilado y la palma alargada, como se ve en la aracnodactilia o dedos en araa. Radiogrficamente se puede calcular el ndice
metacarpiano, que consiste en dividir el largo de los
ltimos cuatro metacarpianos por su ancho y promediar los resultados. En individuos normales este ndice es menor de ocho un ndice por encima de ocho es
sugestivo de sndrome de Marfan. La aracnodactilia
(figura 31-5) se observa en el sndrome de Marfan, en
el hipopituitarismo, la tuberculosis, la osteognesis
imperfecta, el sndrome de Ehlers-Danlos y en los
sujetos de hbito astnico. Los dedos afilados se describen en la osteoartritis, en la artritis reumatoidea,
en el lupus eritematoso sistmico, y en la rubola, la
psoriasis y la sarcoidosis.
Los dedos en forma de cono, a su vez, se observan en la obesidad pituitaria y en el sndrome de
Frohlich.
. ..
En el cretinismo o hipotiroidismo congnito, y
adems de otra serie de manifestaciones, las manos
son cuadradas y la piel es seca.
El acortamiento de los metacarpianos, tambin
llamado braquimetacarpalismo, cuando se produce
en los dedos cuarto y quinto debe hacer pensar en
seudo y seudo-seudohipoparatiroidismo. Cuando
t d d
t
. FIGURA315:Aiacnodactillaenunpacienteconsfndromede
ocurren e1qum o e o Y es e se mcurva, se enonu- Marfan(TomadadeHanison'sPrinclplesof!ntemaiMedlcine,101eli
na sntoma de Dubois, observado en el mongolismo McGrawHili,N.York, 1983).
y el gargoilismo; la mala posicin con abduccin del
quinto dedo se describe en el sndrome de Tumer.
Tambin existen otros trastornos congnitos que
afectan la forma y el tamao de la mano. La sindactilia
es la presencia de una membrana interdigital habitualmente se acompaa de otras alteraciones congnitas, como vasculares y cardacas, y se la observa en
forma hereditaria y en el sndrome de LawrenceMoon-Biedl. La polidactilia es la presencia de dedos
supernumerarios. La ectrodactilia es la falta de uno o
ms dedos, mientras que la braquidactilia es la disminucin de la longitud normal. Existe la acromelia
o focomelia cuando las manos y 1o los pies nacen directamente del tronco.
En ocasiones, la forma de las manos se altera por
enfermedades articulares. En la osteoartritis o artrosis (figura 31-6) se observan ndulos en las articulaciones interfalngilas distales, llamados ndulos de
Heberden; cuando se presentan en las interfalngicas proximales se denominan ndulos de Bouchard.
Caractersticamente no afectan a las articulaciones
metacarpofalngicas y son ndulos duros e indolo- ..6. FIGURA3Ni:Manodelaosteoartrills.Seobservanlasn
dulas de Heberden anivel de las articulaciones inlerfafngicas cfiS!afes
ros. Se acompaan de desviacin radial de las falan- y ros ndulos de Bauchard en las tnterlafnglcas proximales, con
ges distales.
fndemnidaddetasartlculaclonesmetacarpolalnglcas.
La mano puede estar dolorosa y sensible, con las articulaciones rgidas, como ocurren en la
fase aguda de la artritis reumatoidea. Esta enfermedad

se caracteriza por ser bilateral y simtrica, y afecta
frecuentemente a las articulaciones interfalngicas
proximales o metacarpofalngicas y a la mueca. Las
articulaciones interfalngicas distales habitualmente
estn respetadas, hecho que no ocurre en la artritis
psorisica. La mano tiene aspecto fusiforme o de huso
{figura 31-7). En las fases crnicas, con edema crnico
y ensanchamiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, se van limitando los movimientos. Los dedos se desvan hacia el
lado cubital (figura 31-8) y los espacios interseos
1
A FIGURA317: Mano de la artrills reumatoldeaaguda. Pueden
observarse lumelacclones que le dan alos dedos la forma de
huso.
se atrofian. Cuando existe hipereXtensin de la articulacin interfalngica proximal con flexin fija
de la interfalngica distal se produce el dedo en
cuello de cisne (figura 31-9). Menos comn es encontrar una flexin persistente de la articulacin interfalngica proximal con hiperextensin de la interfalngica distal, constituyendo la deformidad en
"boutonniere" (figura 31-9).
...-----------==,...---------.
246
A FIGURA31B: Mano de laartrilisreumatoldea crnica. Es una
mano deformada con desviacin cubital de los dedos, atrofia

de los espacios tnlerseos y disminucin de la movilidad.
A hlperexlensln
FIGURA319:Manodelaartlisreumatoldeaanlcaquepresenlaunfndicecon
de la articulacin lnlerfalnglca proximal y Hexin del a
Hnerfafnglca distal, conocida como deformidad en cuello de cisne. El dedo
mayor llene Hexlonada la articulacin lnterfafnglca proximal y extendida la
lnterfalngica distal, lo cual sedenamlnadefonnidad en bautonnlere.
Tambin es posible observar ndulos en los

tendones de los extensores, denominados ndulos
reumatideos, que constituyen uno de los criterios
diagnsticos de esta enfermedad. En la fiebre reumtica tambin pueden aparecer ndulos,indoloros, de milmetros a dos centmetros, firmes, mviles,.situados sobre prominencias seas o tendones.
En el lupus eritematoso sistmico puede ob
servarse edema en una o varias articulaciones de
la mano, con rubor y con aumento local de
FIGURA3110: Mano de la gota. donde existe engrosamiento anivel arti
temperatura, alteraciones .que en general no
cularfuntocon depsllos de cido rico en lorma de tolos, ylumelaccln
son simtricas, al igual que en la fiebre reuydeformidades que pueden simular la mana reumatoldea.
Hallazgos anormales en el examen fsico de los miembros /
247
mtica; en esta ltima entidad tienen la particularidad de ser migratorias. En la gota (figura 3110), la mano tiene caractersticas parecidas a las de la osteoartritis y la artritis reumatoidea. El
fenmeno agudo no necesita estar presente y los tofos o depsitos de cristales de cido rico se
observan en las articulaciones. Estos tofos pueden segregar un material parecido a la tiza, y en
ocasiones incluso se ulceran. Tambin existen manifestaciones articulares en la dermatomiositis,
el sndrome de Reiter y la sarcoidosis.
Otras veces la forma se ve alterada por la presencia de una osteopata hipertrofiante numica, que consiste en una periostitis en la cual el periostio se ve levantado por una nueva matriz
sea con reabsorcin del hueso endostal. Ocurre en manos y pies y en la parte distal de los ht.tesos
largos, muecas y tobillos. Con la progresin de la enfermedad, estos cambios pueden afectar las
clavculas, escpulas y costillas. Hay dolor, engrosamiento sinovial con edema e inflamacin crnica, y proliferacin de fibroblastos de la cpsula articular. Todos estos fenmenos producen engrosamiento de los dedos. Se la observa en neoplasias intratorcicas y antiguamente se la vea en
las supuraciones pulmonares; en general, puede decirse que las mismas causas que producen
clubbing" o dedos en palillo de tambor pueden ocasionar osteopata hipertrofiante numica, y
sta puede o no preceder o suceder al"clubbing". No se conoce el mecanismo ntimo de su produccin, pero se asocia a la presencia de comunicaciones arteriovenosas y a mecanismos
neurognicos y 1o humorales, y puede o no acompaarse de uas en vidrio de reloj. Los dedos en
palillo de tambor se pueden observar en algunas enfermedades pulmonares (neoplasias de pulmn o pleura, bronquiectasias, empiema, neumoconiosis, fibrosis intersticial); en enfermedades
cardiovasculares (cardiopatas congnitas, endocarditis bacteriana subaguda, en el corazn
pulmonar avanzado, fstula arteriovenosa pulmonar); en enfermedades del aparato digestivo
(esprue, colitis ulcerosa, enteritis regional, alcoholismo, cirrosis biliar, abscesos hepticos,
amiloidosis); en intoxicaciones (arsnico, fsforo y berilio); en el hipertiroidismo (que coexiste con
telescopado de la falange distal), el hiperparatiroidismo, la pielonefritis crnica, la siringomielia,
la leucemia granuloctica crnica, la policitemia y el mixedema, y tambin puede ser familiar.
Asimismo, el"clubbing" puede ser asimtrico como ocurre en las lesiones del nervio mediano o
cuando existe un aneurisma de la arteria innominada o subluxacin recurrente del hombro.
Los dedos en martillo, o de jugador de baseball, se producen por la ruptura del tendn del
extensor sobre la tercera falange debido a una flexin brusca del dedo en extensin. Los dedos
en resorte o en gatillo no pueden ser flexionados 1 y al aumentar el esfuerzo, el movimiento se
produce en forma brusca; el grado extremo se denomina bloqueo. Obedece a una tenosinovitis
de los flexores o a la ruptura en ojal de la aponeurosis de los extensores. La falangeta ensancha11
JA FIGURA 3113:.AI!eracions en ~a~ dlslipemias. ~~ !lpo 1: dlsllpemia familiar por deficiencia de llpoprotelnfipasa. Se trata de lnlaoles con dolor abdominal,
xantomas e.rupllvos yla car~clertsllca llpemta rahnal: vasos ~lancos y relfna pA!lda. Se observa aumento de quomlcrones (lrlglicrldos) y el suero tiene una
capa supenor cremosa. B) llpo 11: hlpercolesterolemta ramllrar que se acompalla de xantelasmas (placas amarillentas circunscritas en ros prpados) y de
xan~omas a nivel tendinoso: Estn aumentadas las llpoprotelnas de baja densidad (LOL) {colesterol). El suero es llmpldo. C) Upo 111: dlsbetallpoprotelnemia
familiar, con los caracterfslrcos xanlomas palmares o placas irregulares, amarillentas, junto con arteriosclerosis severa y fulminante. Estn elevadas las
parllculas remanentes {steres del colesterol ytrlglfcridos) yel suero es moderadamelne turbio. O) llpo IV:hipertrlgllcerldemla famfllar asociada al!anlomas
eruptivos en nalgas, brazos ypiernas. Los pacientes son obesos, diabticos ehlperurtcmicos. estn elevadas las lipoprotelnas de muy ba/adensldad (VLOL)
(lrigllcrldos) '/el suero es turbio. E) llpo V: hlperllpldemla familiar comblnada,lambln con xantomas erupllvos e historia famntar da enfermedad coronarla
prematura. Estn Elevadas las LOL yVLOL ylos quilomicrones, yel suero es turbio con una capa superior cremosa.
A FIGURA 3tt1:Mano de la esclerodermia.

248
_A FIGURA 3112:Xanlomas tencf111ososen un paciente

con hlpercolesterolemia familiar homoclgola.
da y aplanada se observa en la sarcoidoss, y los dedos en forma de cono, como ya se dijo,

pueden verse en la distrofia de Frohlich y en la obesidad pituitaria.
249
La esclerodennia (figura 31-11) produce retraccin de la piel con relieves seos y articulares
marcados. La piel se encuentra estirada, hay limitacin de la movilidad, y pueden coexistir
ulceraciones cutneas.
En ciertas hiperlipemias se observa una deformidad de la mano por depsito de colesterol
en los tendones,lo cual ocurre en pacj.entes afectados de hipercolesterolemia familiar (figura 3112). En la dislipemia tipo m o disbetalipoproteinemia familiar se observan placas amarillentas
en palmas de manos, dedos y pliegues, llamadas xantomas. Los xantomas eruptivos tienen predileccin por las nalgas, brazos y piernas; son ppulas amarillo-naranja situadas sobre una base
eritematosa y se asocian con un aumento de los triglicridos o con una hipertrigliceridemia familiar (tipo IV), pero tambin se asocian a las dislipemias por deficiencia familiar de lipoproteinlipasa (tipo 1), disbetalipoproteinemia familiar (~P? ill) y a la .hiperlipidemia ~ombi~a~a
familiar (tipo V). Los xantomas tendinosos, caractensticos de la hipercolesterolem1a famihar
(tipo TI), aparecen en los tendones extensores del miembro inferior y del codo (figura 31-13).
Otras veces se observa un quiste redondeado
.
~~.)5.'ff]jj~
en la cara de extensin de la maho y la mueca, no
doloroso y que se hace ms prominente al flexionar
la mano. Es el denominado ganglin (figura 31-14).
La presencia de un ndulo doloroso sobre la apfisis estiloides radial, con exacerbacin del dolor al
flexionarpasivamente el pulgar con la mueca en aduccin cubital, es propia de la tenosinovitis estenosante
del abductor largo del pulgar y del extensor corto del
pulgar a nivel de la apfisis estiloides del radio (signo
de Finkelstein). El trastorno obedece al frote continuo
del tendn sobre la vaina durante tareas diversas, en
lavanderas, pianistas, deportistas, etc. Evolutivamente
la vaina tendinosa se va engrosando y comprimiendo
al tendn, determinando la aparicin del ndulo visible y palpable la afeccin se conoce con el nombre de
tenosinovitis de De Quervain.
En otras oportunidades existe una dificultad para
movilizar el pulgar,lo cual, despus de un esfuerzo, se
consigue en forma brusca (dedo en resorte), como ocu1..
rre en las ten.osinovitis del extensor largo del pulgar.
A FIGURA3114: Gangnon.
Alteraciones del color de las manos. En la mano se pueden observar cambios de coloracin, como cianosis, palidez en las anemias, alteraciones de la pigmentacin como en el vitiligo,
y enrojecimiento en la dermatomiositis y el alcoholismo; palmas amarillas en las carotinemias; y
despigmentaciones y prpuras. En oportunidades las prpuras generalizadas producen pliegues azules en la palma de la mano, mientras que en las distintas enfermedades hemorragparas
pueden aparecer petequias y hematomas.
En ocasiones, los dedos y las manos se toman blancos y plidos, a veces por la exposicin al
fro posteriormente existe un perodo de acalmia y luego se produce una vasod.i1atacin con rubor. El trastorno es ms frecuente en la mujer, en las manos que en los pies, es simtrico y puede
llegar a la produccin de lceras. Se trata del llamado fenmeno de Raynaud, que se observa en
enfermedades arteriales crnicas, enfermedades del colgeno (esclerodermia, fascitis esosinoflica,
enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, sfudrome
CREST), enfermedades industriales o profesionales (como en los. trabajadores que utilizan objetos
vibrantes), por el uso de medicamentos como la ergotarn.iria el propranolol, en enfermedades
hematolgicas, disproteinemias, lpertensin pulmonar, sfudromes torcicos que obstruyen las
arterias que van al miembro superior (por ej.: costillas supemu.rherarias), carcinomas ocultos, y
exposicin a toxinas como plomo y arsnico. Otras veces el fenmeno de Raynaud constituye un
signo nico, y entonces se lo llama enfermedad de Raynaud.
250
Las puntas de los dedos de las manos y los pies pueden presentar cianosis difusa, con frialdad
y perspiracin; es la llamada acrocianosis, que no se acompaa de ninguna enfermedad de base.
La livedo reticularis es un trastorno benigno caracterizado por una cianosis persistente, de
aspecto moteado con una apariencia de red, que no est confinada exclusivamente a los dedos
sino que puede involucrar a las extremidades y el tronco. Se acenta con la exposicin al fro.
El saban o eritema pernio se observa en nios y jvenes, en otoo e invierno, y se presenta como manchas rojo-azuladas; pruriginosas, sobre todo en manos y en pies. Puede tener otras
localizaciones en territorios mal defendidos del fro, y se produce por vasculitis inducida por la
exposicin al fro. La injuria por fro o por inmersin, que afecta a cualquier edad y sexo, se
produce tanto en las manos como en los pies. El miembro est plido, ciantico y fro, y en
ocasiones puede gangrenarse.
En la causalgia, que es una distrofia simptica y que afecta a personas menores de 50 aos,
los pacientes consultan por dolor que aparece ante estmulos mecnicos o el fro, tanto en miem
bros superiores o inferiores como en otras localizaciones, de comienzo brusco y de larga duracin. El.niembro se halla ciantico, doloroso y tumefacto.
Los cambios de coloracin pulstil en los extremos de los dedos, o pulsos de Quincke, se
describen en la insuficiencia artica, el hipertiroidismo, la anemia y la fiebre alta.
En el dorso de la mano, la hiperpigmentacin de las venas ha sido observada en la enfermedad de Hodgkin. Otras veces existe una melanosis difusa en el dorso o en las lneas de la
palma de la mano asociada a la enfermedad de Addison. En la argirosis se puede ver una pigmentacin griscea. En los trabajadores manuales es posible observar una hiperqueratosis palmar de color amarillento, sobre todo en los puntos de apoyo.
Alteraciones de la temperatura de las manos. La temperatura de la mano puede aumentar
en la fiebre, el hipertiroidismo, la eritromelalgia y las fstulas arteriovenosas, y en enfermedades
articulares u seas (enfermedad de Paget). Inversamente, puede hallarse disminuida en todos los
estados de hipoperfusin, sean de origen general como el shock, o perifrico, como el fro o la
oclusin arterial. Tambin est disminuida en las enfermedades del colgeno, la acrocianosis, la
enfermedad de Raynaud y por administracin de drogas, como los bloqueantes beta.
Los pacientes con eritromelalgia, tanto hombres como mujeres, generalmente menores de
sesenta aos, se quejan de dolor, quemazn y prurito con el esfuerzo o con la exposicin al fro
o al calor, habitualmente en pies y piernas, menos comn en manos; el cuadro es de aparicin
brusca y se acompaa de tumefaccin y calor durante el ataque, junto con aumento de la temperatura y coloracin rojiza de la piel. Este sndrome puede ser primario, o bien acompaar a la
olicitemia vera, la hipertensin arterial, el lupus eritematoso sistmico, los trastornos
mieloproliferativos! y al tratamiento con bromocriptina.
Tumefacciones localizadas en la mano. El edema de la mano puede observarse en enfermedades cardacas, hepticas y renales y en pacientes con hemipleja, siringomielia! sndrome
de la vena cava superior, hipoproteinemia con anasarca, linferdema posmastectoma, parlisis
isqumica, obstruccin linftica axilar por tumores, leucemias, enfermedad de Hodgkin, compresin sobre los vasos subclavios, enfermedad de Raynaud:, miositis, costilla supernumeraria,
triquinosis, sndrome del escaleno.
.
Tambin se observan tumefacciones localizadas en dedos y palmas en los procesos infecciosos agudos. La infeccin de la vaina del tendn flexor puede seguir a una injuria local mnima o
trivial. El dolor y el edema se localizan a lo largo del tendn -y no en las articulaciones- desde la
falange distal hasta las articulaciones metacarpofalngicas. El dedo es mantenido en ligera flexin
como posicin antilgica. Si la infeccin progresa, puede llegar a las fascias palmares y producir
tumefaccin en las eminencias tenar e hipotenar o en el espacio palmar medio. Estos cuadros
pueden iniciarse por manipulaciones de una manicura en las uas y por procesos periungueales.
El panadizo es la infeccin pigena de los dedos a nivel de los espacios celulares, la vaina
tendinosa, la cavidad articular y la celdilla sea, y es ms frecuente en el pulgar y el ndice. En
ocasiones se observan lesiones con aspecto de chancro en la actinomicosis, la tuberculosis/ el
ntrax, la sfilis, la leishmaniasis, la esporotricosis y la tularemia.
251
Los .flemones tienen distintas localizaciones de

acuerdo con la distribucin tendinosa de la mano, y
pueden ser comisurales, palmar medio o de los espa
dos tenar e hipotenar (figura 31-15).
Lesiones en las palmas. En ocasiones se observa hipertrofia progresiva de la aponeurosis palmar con retraccin de los tendones flexores de los
dedos de la mano. En un principio aparecen ndulos
cutneos indurados en la raz del dedo anular, con
retraccin en flexin del dedo anular sobre la palma
e imposibilidad de realizar la extensin. Habitualmente afecta al dedo anular y siguen en orden de
frecuencia, el meique y el dedo medio. El trastorno
se observa en personas normales de edad mediana
o en etilistas, diabticos, pacientes con enfermedad
de Raynaud, sndrome del escaleno, siringomielia o
despus de un infarto de miocardio. Es la llamada
contractura de Dupuytren (figura 31-16).
Tambin es posible hallar xantomas palmares, A FIGURA3115:TenosinovitisagudaconRemndelespacfotenar.
que se observan como pequeos ndulos de contorno irregular y se localizan sobre los extensores de la
mano; se asocian a la hipercolesterolemia familiar, y
la diabetes, el sndrome ne.frtico, la enfermedad de
Gaucher, las enfermedades de Niemann-Pick y de
von Kierke, y en el mixedema.
En la palma puede observarse el llamado eri
tema palmar, ms visible en la eminencia tenar, que
puede aparecer en personas sanas, en pacientes
cirrticos, ("palma heptica"), en alcohlicos,
policitmicos, en la diabetes, en deficiencias de vitamina Bl, en el hiperestrogenismo y en enfermedades del colgeno, y tambin se lo describe en la insuficiencia mitral.
El sndrome eritematoganglionar :r;nucocut
neo, o enfermedad de Kawasaki, se caracteriza por
una erupcin maculoeritenatosa en manos y pies y
se acompaa de fiebre, rinitis y gingivitis, y posteriormente de adenopatas cervicales, piuria, protei-.
A FtGURA31-16:ContracturadaCupuytren.
nuria y diarrea. Se observa en nios y adultos; en
ocasiones se asocia con meningitis.
En la cara palmar de los dedos, la palma de las manos y la planta de los pies pueden
aparecer ndulos dolorosos, eritematosos o purpricos, que representan probablemente lesiones emblicas de la endocarditis bacteriana y se denominan ndulos de Osler. Otras veces se
observan, tambin asociadas a la endocarditis bacteriana, lesiones subcutneas maculopapulares
eritema tosas no dolorosas, denominadas manchas de Janeway.
En el mongolismo se aprecia un pliegue nico trasversal en la palma de la mano.
Alteraciones de la mano producidas por enfermedades neuromusculares. Las enfermedades neuromusculares pueden producir algunas manos de caractersticas particulares.
Mano de la parlisis del nervio mediano. Conocida tambin como mano de mono,
presenta atrofia de la eminencia tenar, con predominio del aductor del pulgar.
Mano de la parlisis radial. Es una mano pndula, por parlisis de los extensores
252
o
o
o
o
o
de los dedos. Si adems se acompaa de parlisis de los extensores del carpo,

la mueca estar flexionada.
Mano de la parlisis cubital. Llamada asimismo mano en garra, se caracteriza
por la atrofia de los pequeos msculos de la mano y la hiperextensin de los
dedos a nivel de las articulaciones metacarpofolngicas, con flexin de las
artictt.lador:tes interfalngicas. Tambin es conocida como garra cubital.
Mano de predicador. Es una mano con extensin forzada por atrofia de los .flexores
del antebrazo y de los pequeos msculos de la mano. Se la observa en la
sirignomielia. Cuando ,la piel est lisa~ brillante y fra, de coloracin ciantica y
de aspecto edematoso por hipertrofia del tejido ceh:uar subcutneo y seo inducidos por la sirignomielia, toma el nombre de mano suculenta.
Mano de la enfennedad de Wilson (o degeneracin lzepatolecticular). En esta mano
los tres ltimos dedos estn flexionados, con el pulgar y el ndice en actitud
parkinsoniana (flexionados y unidos).
Mano talmica. En este caso los dedos estn hiperextendidos en una actitud
distnica, con temblor.
Mano parkinsoniana. La mano se halla en pronacin, flexionada, sobre la regin toracoabdominal, con un temblor esttico especialmente del pulgar y el
ndice, y en una actitud de contar monedas.
Mano zamba. De carcter congnito o adquirido, la mano se repliega sobre el
antebrazo, terminando en una extremidad redondeada.
Mano esqueltica o de la esclerodermia. Ya ha sido descrita aparte.
Mano del sndrome de Aran-Duchenne. Se carac- r------------------.
teriza por ser de evolucin progresiva y comienza con la atrofia de los msculos de las
eminencias tenar e hipotenar, lo cual le da el
aspecto de una mano de mono o de simio (figura 31-17). Posteriormente aparece la atrofia
de los msculos extensores de la primera falange y de los .flexores de la segunda y tercera
falange. La atrofia generalizada de la mano da
lugar a una mano esqueltica. Esta atrofia puede ser uni o bilateral. Cuando es bilateral generalmente obedece a procesos degenerativos
de motoneuronas perifricas, siendo el ejemplo clsico la esclerosis lateral amiotrfica; tambin puede ser ocasionada por cualquier proceso, intra o extramedular, que lesione el engrosamiento cervical. Cuando se presenta en
forma unilateral puede ser producida por lesiones traumticas de la palma de la m ano, o
lesi'ones del n.,...,; 0 mediano y cubl'tal1 O lesxo
A FIGURA3117:ManodelsfndromedeAranDuchenne,conatrofia
A tenar ehlpotenarque le dan el aspecto de mano de mono oda simio
= v"
nes radiculares a nivel del cuello.
Mano en cuerno. Se debe a la atrofia del msculo extensor comn de los dedos,
sin compromiso del extensor del ndice y meique, y puede observarse en el
saturnismo.
Mano de partero. Los dedos se hallan apretados en forma de cono, como en la
posicin de la mano del partero cuando entra en el tero. Es caracterstica de
las hipocalcemias, cualquiera que sea su etiologa, y constituye el llamado
signo de Trousseau..
Mano contracturada en flexin. En este caso las uas pueden penetrar en la palma, y se la conoce tambin como mano de faquir; puede ser observada en la
siringomielia, la lepra y las hemiplejas.
253
En pacientes con alteraciones de la sensibilidad y manchas drmicas se deber

palpar la zona epitrocear en busca de adenopatas y 1o engrosamiento del
nervio cubital, trastornos caractersticos de la lepra.
Temblores. Pueden ser finos o gruesos y persistir o no durante el reposo. Se observan en la
enfermedad de Parkinson, en el llamado temblor familiar esencial o senil, la hipoglucemia, el
hipertiroidismo, la enfermedad de Wilson o degeneracinhepatolenticular, la ansiedad, la ataxia,
la atetosis, el alcoholismo, la drogadiccin, la esclerosis lateral amiotrfica, la corea, ciertas lesiones cerebelosas, el coma heptico, las paresias, el fro, la fatiga, lesiones del ncleo rojo, y
toxicidad por barbitricos y metales pesados.
Dolor en el miembro superior. La presencia de dolor a nivel del miembro superior debe
hacer pensar en numerosas causas. Es por ello que sern de suma utilidad el interrogatorio y la
presencia de signos y sntomas asociados.
El dolor puede ser de tipo quemante o urente en zonas distales, como en la causalgia (donde se acompaa de cianosis y tumefaccin con frialdad y humedad) o como en las neuritis que
acompaan a la diabetes, el alcoholismo, las deficiencias vitamnicas, las porfirias, la intoxicacin por plomo, las enfermedades del colgeno, etc.
En otras ocasiones el dolor de la mueca y de la mano, con parestesias que se acentan al
percutir la mueca y comprimir el carpo, es propio del sndrome del tnel carpiano. El dolor es
ms intenso de noche y a veces el paciente lo refiere al brazo. Evolutivamente puede llevar a una
atrofia de la eminencia tenar, con sequedad de la piel en los dedos pulgar, ndice y mayor y
disminucin de la conduccin nerviosa. Puede ser idioptico por tenosinovitis de causa desconocida que comprime el nervio mediano entre los huesos del carpo y el ligamento anular anterior del carpo, o causado por fibrosis, edema, traumatismos, tuberculosis y otras enfermedades
granulomatosas, depsito de amiloide, acromegalia, mixedema, embarazo y enfermedades por
depsitos (Hand-Schller-Christian, Gaucher, Niemann-Pick).
En la radiculitis y osteoartritis cervicales pueden aparecer dolores y hormigueos en los miembros superiores, que aumentan con la movilizacin del cuello. Tambin el dolor en los miembros
superiores que aumenta con la movilizacin de los hombros puede deberse a la compresin de los
trayectos nerviosos por una costilla torcica, constituyendo los sndromes de la salida torcica.
En oportunidades puede aparecer un cuadro doloroso a nivel de la mueca, provocado
por la necrosis asptica del semilunar y conocido con el nombre de enfermedad de Kienboeck.
Edema y dolor en el codo. A nivel del codo se puede observar tumefaccin y dolor en forma
espontnea o luego de un traumatismo o al palpar el olcranon. Es la llamada bursitis olecraniana.
La inflamacin sinovial y la acumulacin de lquido se perciben mejor entre el olcrano y los
epicndilos. La artritis del codo se acompaa de una tumefaccin dolorosa y blanda.
Otra posibilidad es encontrar ndulos subcutneos, indoloros, fcilmente separables de la
piel, firmes~ que pueden o no estar fijos al periostio: son los ndulos reumticos. Tambin pueden aparecer ndulos indoloros a nivel de la cara de extensin del antebrazo, que en ocasiones
se ulceran y segregan un material con aspecto de tiza. Son los tofos gotosos producidos por
acmulo de cido rico.
El dolor en el epicndilo, donde se originan los msc\q~ . extensores del antebrazo, es
frecuente en los tenistas, debido a la pronacin-supinacin forzada repetida del antebrazo; en
estos casos, la dorsiflexin de la mueca contra una resistencia causa un dolor caracterstico en
el epicndilo (test de Cozen). En los drogadictos es posible observar zonas de multipuntura,
junto con la existencia de cordones venosos esclerosados e hiperpigmentados con reas de
sufusin hemorrgica en distintos estadios evolutivos. Es habitual palpar adenopatas o
granulomas por cuerpo extrao.
Dolor en el hombro. El dolor ag1:1do en el hombro, que se incrementa durante el movimiento, sobre todo en la abduccin y rotacin externa, se produce en la inflamacincon deps-
254
tos clcicos del tendn del supraespinoso. En forma progresiva la inflamacin penetra dentro de
la bolsa subacromial, dando origen al cuadro de bursitis. Cuando los depsitos de calcio se
encuentran en los tendones de los msculos retadores del hombro, el dolor ~s crnico, y comienza con la abduccin del brazo hasta liberarse alrededor de los 120. Si el dolor es mximo sobre
la cabeza del hmero, a nivel del tendn del bceps, cualquier maniobra de contraccin de este
msculo producir dolor en esta rea. Se debe a una tenosinovitis del bceps. La maniobra para
inducir el dolor consiste en flexionar el hombro a 90 y solicitar al paciente que intente supinar
su brazo contra la resistencia del mdico. Un dolor ubicado justo por debajo del acrominio a lo
largo del troquter humerat con imposibilidad de abducir el brazo luego de un traumatismo, se
debe a la ruptura del tendn del supraespinoso.
Fracturas y otras lesiones de la' mano. Las fracturas de la mano se presentan con dolor,
despus de un traumatismo. Habitualmente son cerradas y pueden ser espirales o trasversales.
El traumatismo por
cada con apoyo de la palma de la mano puede ori- r-----------~~~~~~--~-----------------ginar edema y una deformidad endorso de tenedor
por fractura extraarticular,
conocidaconelnombrede
fractura de Puteau-Colles
(figura 31-18}. Es una fractura de la extremidad inferior del antebrazo, a 15
mm de la mueca sn alcanzarla, donde la estiloides radial queda a la misma altura que la estiloides
cubital. La luxacin de dedosmsfrecuenteseslade '"------------....L...------------l
las articulaciones interfa FIGURA311B:FracluradePuteauColles.
lngicas con desplazamiento dorsal.
Miembros inferiores
Alteraciones de la forma del pie. El pie zambo no reposa sobre los puntos de apoyo normales, y puede ser de origen congnito o adquirido {poliomielitis). Existen diversas formas de pies
zambo. En el pie equino la marcha se efecta sobre la extremidad anterior, con el taln alejado
del suelo, mientras que en el pie talo el pie reposa exclusivamente sobre el taln. Cuando se
apoya sobre el borde externo se denomina pie varo y cuando lo hace sobre el borde interno
constituye el pie valgo, con la planta dirigida hacia afuera. El pie zambo frecuentemente presenta dos de estas deformaciones.
El pie plano se debe al relajamiento de la bveda plantar por alargamiento anormal de los
ligamentos articulares; el arco plantar normal se ha perdido.
En el pie cavo existe tm desequilibrio de los msculos plantares largos y de la aponeurosis
plantar, por lo cual el pie se ahueca y toma el aspecto de pata de cigea.
En la enfermedad de Friedrich (ataxia familiar) el pie est en posicin varoequina, con la
planta bien excavada, mientras que el dedo pulgar se halla con la primera falanga en lexin dorsal y la segunda en flexin ventral. en la distrofia de Charcot-Marie-Tooth la atrofia muscular afecta
a los msculos peroneos, y tambin pueden estar atrofiados los interseos y el extensor del pulgar.
El pie tiene la forma de varoequino o de pie cavo.
255
Si la flexin dorsal voluntaria del pie no se puede efectuar y el paciente se encuentra imposibilitado de caminar con el taln se est en presencia de una parlisis del citico-poplteo externo,
hallazgo frecuente en mujeres que usan botas de caa alta.
El pie tambin puede hallarse deformado
por la presencia de procesos inflamatorios
osteoarticulares agudos y crnicos, como
artritis reumatoide, osteoartritis, gota, que
ya han sido descritos. La articulacin metatarsofalngica del dedo pulgar se ve afectada frecuentemente en el ataque de gota
aguda (podagra). El dolor es intenso, el
roce con la sbana lo hace intolerable y
la articulacin se presenta roja, caliente
A
y tumefacta. En la enfermedad conocida
como hallux valgus Guanete), esta misma
articulacin se encuentra deformada,
con el primer dedo desviado hacia fuera y
.
'
desv1a
' do hacra
adentro
FIGURA3119:AIIera ...._
e1pnmer
me tatarstano
ciones de los pies. A) PI"""
(figura 31-19, A). Puede desarrollarse una bursitis
hallux valgus; Bl dedo
dolorosa a nivel de la cabeza del primer metaen marlillo; C) verruga
plantar, de aspeclo
tarsiano.debido a la presin repetida.
moteado ven la cual
El borde de la ua del primer dedo puede
~n:e;~t~~~e~~e{~
penetrar y lastimar el pliegue cutneo, produciendo verruga
dolor e infeccin. En este caso el pliegue se observa
enrojecido y en ocasiones con secreciones purulentas.
e
Es la llamada ua encarnada.
Cuando la articulacin metatarsofalngica de un
dedo, habitualmente el segundo presenta hiperextensin
con flexin de la interfalngica proximal, se habla de dedo en martillo (figura 31-19, B).
El quinto dedo puede hallarse por encima o por debajo del cuarto dedo, denominndose a
esta malformacin quinto dedo supraducto o infraducto, respectivamente.
Alteraciones osteoarticulares en los miembros inferiores. El pie y la pierna, debido a su
localizacin, frecuentemente se ven afectados por traumatismos. Ante una flexin forzada y
brusca del pie se puede producir la ruptura del tendn del plantar delgado, con dolor intenso a
nivel de la pantorrilla. Otras veces se rompe el tendn de Aquiles, provocando dolor e imposibilidad para caminar con la punta del pie, junto con la presencia de una tumefaccin a nivel de
la pantorrilla por retraccin del msculo.
La bolsa serosa que separa el tendn de Aquiles de la cara posterior del tobillo puede
inflamarse y ocasionar dolor, tumefaccin, limitacin del movimiento y crepitacin a ese nivel,
caractersticos de la bursiti.s o tenosinovitis.
La prdida de sensibilidad en las distintas neuropatas {sfilis, diabetes, siringomielia,
meningocele) expone a las articulaciones a traumas repetidos y puede trasformarlas en las llamadas articulaciones de Charcot, que se observan deformadas y destruidas, aumentadas de
tamao, con impotencia funcional y dolor.
Al igual que en los miembros superiores, las articulaciones pueden verse afectadas por
procesos monoarticulares o poliarticulares.
Estos cuadros se caracterizan por la presencia de dolor, rubor, calor y tumefaccin articular,
as como dificultad a la movilizacin activa y 1o pasiva. Pueden ser de evolucin aguda, subaguda
o crnica, producir deformidades y acompaarse de otras alteraciones a nivel sistmico. Es as
como es posible encontrar, al palpar la interlnea articular, engrosamiento o signos de inflamacin de la membrana sinovial que ordena a las vainas tendinosas. El diagnstico ser efectuado
a partir de la evaluacin de cada una de estas variables.
256
. Ciertos .traumatismos a nivel de la cadera producen impotencia funcional junto con acortarm~to .del x:nembro afectado y rotacin externa de ste. Puede agregarse dolor a la palpacin de la
reg10n mgt.unal. Estos hallazgos son caractersticos de la fractura del cuello del fmur.
Los. tra~atismos en la rodi~la tambin son frecuentes. Una exploracin cuidadosa puede
reve~ar Sl~OS Importantes ~e lesin.?rticular. Con la rodilla en flexin a 80 y el pie fijo en la
canulla, se mtent~ llevar la p1erna hacra adelante buscando un desnivel con resalto a nivel de la
rodilla, que indique lesin de los ligamentos cruzados anteriores (signo del cajn) (figura 31-20).
Otras veces, con la pierna fija en extensin, el examinador intentar realizar movimientos laterales internos y externos a nivel de la rodilla, para descartar o comprobar la existencia de lesin
de los ligamentos laterales internos y externo de la articulacin que permitan esos movimientos
anormales (signo del bostezo interno y externo).
FIGURA3120:Sfgnodel
ca]n: indica la ruplura de
los flgamenlos cruzados
anteriores.
Adems, con la pierna extendida, y comprimiendo con ambas manos las bolsas serosas
periarticulares, intentar -con el ndice de la
mano que comprime las bolsas inferiores y presionando sobre la rtula- investigar si se produce o no un choque de sta contra los cndilos
femorales (figura 31-21). En caso positivo, es
un signo que demuestra la presencia de lquido en la cavidad articular.
En algunas ocasiones se encuentra una
tumefaccin superficial claramente delimitada
~----al rea prerrotuliana, lo cual indica la presenFIGURA3121:Choque rotuliano.
cia de lquido en la bolsa prerrotuliana; esta
afeccin es frecuente en el ama de casa.
La atrofia del cuadrceps, observada como una depresin suprarrotuliana, es signo de enfermedad de la rtula. Por debajo de la rodilla se encuentra la tuberosidad anterior de la tibia,
que puede encontrarse en jvenes y personas que permanecen largo tiempo de rodillas, dolorosa y aumentada de tamao. Es la necrosis asptica de la tuberosidad anterior o enfermedad de
Osgood-Schlatte.
En la cadera, la cada de la pelvis con la marcha hacia el lado del miembro .flexionado, se
denomina marcha de Trendelenburg (figura 31-22), que significa debilidad e los msculos abductores
debido a enfermedad muscular, ausencia de la inervacin normal o a una articulacin inestable.
En los primeros aos de la vida, con ms frecuencia en la nia que en el nio, puede
observarse que un miembro tiene menos movimiento que el otro, o que se presenta acortado, y
que la cadera es ms ancha y los pliegues de la piel del muslo son asimtricos. En estos casos se
257
debe buscar una limitacin de la abduccin, que se investiga con el nio acostado y con las rodillas y las caderas a 90; al abducirle los miembros, la separacin
que se obtiene es menor del lado afectado. El signo de
Ortolani, audible, palpable y visible, se obtiene con la
misma maniobra de separacin de los miembros, en momentos en que la cabeza femoral pasa sobre el borde
posterior del ctilo al intentar la separacin. Estos signos se observan en la luxacin congnita de cadera, mejor llamada displasia congnita de cadera (figura 31-23).
Edema en los miembros inferiores. La tumefaccin de los
miembros inferiores o la presencia del signo del godet (impresin que deja el dedo explorador al presionar sobre la
regin pretibial del paciente) uni o bilateral, indican la
existencia de edema. El edema puede ser de causa local o
deberse a enfermedades sistmicas. Entre las primeras se
deben mencionar los procesos inflamatorios y las dificultades en el drenaje venosos y 1o linftico. En raras
A ~~~:b~~!~~~~r~::a~~e~~~:~~~:
Inervacin anormal o articulacin Inestable.
ocasiones, el edema se observa en pacientes con malformaciones congnitas en el rbol linftico (edema bilateral),
como sucede en la enfermedad de Milroy, u obedece a la presencia de filarlas en los vasos linfticos
(figura 31-24).
A FIGURA 3123: Signo da Ortoiani.

La tromboflebitis y las vrices pueden producir edemas en el miembro inferior afectado. El
edema linftico no da el signo del godet (fovea). Cuando el edema es bilateral, las causas ms
frecuentes son las de origen cardaco1 renal o heptico. En oportunidades se observa edema
pedio en pacientes con dermatitis subaguda o crnica de los miembros inferiores. Este edema
puede estar asociado a dermatitis crnica eccematosa y a psoriasis y no tiene relacin con una
insuficiencia cardaca o una obstruccin linftica. Otras veces es posible observar un edema
bilateral, duro, que no deja fovea y con disminucin de la temperatura/ y que corresponde al
edema del hipotiroidismo. En el hipertiroidismo, a su vez pueden existir placas duras de edema
pretibial.
Alteraciones en la temperatura de los miembros inferiores. Ya fueron descritas en la
seccin correspondiente a miembros superiores.
258
Dolor en los miembros inferiores. En alcircunstancias, a nivel del muslo y en la

zona mervada por el nervio cutneo lateral
del muslo, el paciente refiere un dolor quemante, con parestesias. Se presenta en individuos
que usan corsts o cinturones con armas o que
tienen abdmenes pndulos, y se cree que se
produce por compresin de este nervio cuando
pasa por debajo del ligamento inguinal.
Las fracturas del tobillo pueden comprimir
el nervio tibial posterior, produciendo hormigueos y dolor en la planta del pie, lo cual
constituye el sndrome del tnel del tarso.
guna~
Trastornos arteriales de los miembros

inferiores. Una historia clnica cuidadosa es
importante, no slo porque dirige la atencin
hacia el miembro afectado, sino porque ayuda
a evaluar, por ejemplo, el grado de evolucin
de un proceso arterial oclusivo, y el desarrollo
o no de una circulacin arterial compensatoria.
El aumento, la disminucin o la variacin de
los sntomas y signos es el resultado de la
evolucin de estos procesos. El sistema arterial
debe ser examinado en su totalidad conociendo
FIGU~3~24:Edemacrnlcoenunpacienleconfilartasis
. (elelanllasJs).
,
previamente cuales son los lugares que se afectan

con ms frecuencia; de acuerdo con la historia clca, se comenzar por el rea supuestamente
normal para terminar con el rea presuntamente patolgica.
La ausencia o disminucin de uno o varios de los pulsos normales de los miembros inferiores puede _ocurrir en forma aguda o crnica, o constituir un hallazgo del examen fsico. Asimismo es pos1ble auscultar soplos a este nivel, como tambin observar signos cutneos que son el
resultado de la falta de oxigenacin de la dermis.
En una habitacin fra el flujo capilar se .r:duce y la sangre es derivada y se aleja de la piel;
por 1~ tant~, es normal <:lue sta, ~n ta~es condiaones, aparezca plida y fra. La vasoconstricdn
es. mas activa en los rmembros infenores, y por este motivo los pies pueden encontrarse ms
fr10s que las manos.
. En el exaz:nez: de un ~embro con insuficiencia arterial crnica se pueden observar uno o
van~s de ~os stgtnentes st~os: falta de vello en pies y manos, atrofia de msculos y tejidos
blandos, ptel t:asp~ente, brillante o friable, uas engrosadas con puentes trasversos e incurvados
en forma ;ong:tudinal, con a~:'"lacin de material comificado por debajo de las mismas, edema marran, fri~ldad a la p~lpac10n y venas superficiales colapsadas.
La elevaan de los nuembros y el conservar esta postura en forma activa o'pasiva, produce
Tabla31-1
Diferencias entre insuficiencia arterial crnica e insuficiencia venosa crnica
Insuficiencia arterial crnica
Insuficiencia venosa crnica
Pie de cigea, fro, plido en la elevacin y

eritrsico en el descenso. Sin edema y sin pulsos.
Piel fina. brillante y atrfica. Prdida de vello
y uas engrosadas con depsitos crneos.
Ulceras dolorosas en los dedos y en las zonas
de .traumatismos. Puede desarrollar gangrena.
Piel edematosa. ciantica, de temperatura normal.

Pigmentacin marrn y dermatitis. Ulceras por
encima y por debajo del tobillo, indoloras. Pulsos
presentes. No desarrollan gangrena.
259
disminucin de la coloracin del miembro afectado. Si la circulacin es normal, slo se reducir

levemente el color rosado de los dedos, mientras que en la insuficiencia arterial no compensada
por colaterales, se desarrollar una palidez significativa luego de treinta segundos de elevacin.
Las venas se vacan con la elevacin de las extremidades, y en condiciones normales se vuelven a llenar en menos de diez segundos cuando se las desciende. Asimismo, cuando se eleva un
miembro con insuficiencia arterial y luego se lo desdende, recupera la coloracin normal en un
tiempo mayor de diez segundos, siempre que no existan venas varicosas que permitan el llenado
retrgrado. Este llenado se ver ms retardado cuanto ms importante sea la obstruccin.
Si existe anoxia crnica, se desarrollar rubor que puede tardar hasta cuatro minutos en
adquirir su mxima intensidad. Cuando se sospecha insuficiencia arterial es importante observar los cambios que suceden al ejercicio, como palidez del miembro, desaparicin de los pulsos,
auscultacin de soplos en los grandes vasos que no estaban presentes en el reposo, y aparicin de
dolor. La isquemia severa de larga evolucin produce dolor de reposo que mejora cuando el miembro inferior se coloca colgando en el borde de la cama. El pie luce rojo y tumefacto y, a diferencia
de la trornboflebitis y la celulitis, se halla fro. En la simpaticectoma, ya sea quirrgica o espontnea, corno en el anciano,la piel est fra y seca, al igual que en la insuficiencia arterial. La oclusin
completa y aguda de la arteria produce, en los miembros que no tienen circulacin colateral, dolor
.severo, a veces parlisis, anestesia, palidez marmrea o crea y extrema frialdad.
Cuando la piel de los miembros presenta reas de cianosis y toma un color negro prpura
que no se modifica con los cambios de posicin o con la presin digital, es posible que el miembro se hallen pregrangrena. Esta insuficiencia arterial puede progresar hacia la necrosis de los
tejidos del miembro con momificacin y desecacin, constituyendo la grangrena. Si se agrega
infeccin puede hallarse tumefaccin, enrojecimiento de los tejidos vecinos y dolor.
La ausencia o desigualdad de los pulsos a nivel de la arteria femoral, o la auscultacin de
soplos, sugiere la presencia de enfermedad oclusiva aortoilaca. Estos soplos representan turbulencias ocasionadas por obstrucciones que impiden un flujo sanguneo laminar normal. En la obstruccin completa del vaso no existe soplo. Cuando la obstruccin no es completa, y no hay compensacin por circulacin colateral, se auscultar un soplo continuo. Por el gradiente de tensin que
existe, tanto en sstole como en distole, la intensidad del soplo no es una gua confiable sobre la
severidad de la estenosis, ya que est influida por el gasto cardaco, el ejercicio, una eventual anemia, etc. La irradiacin de estos soplos sigue el trayecto de los vasos sanguneos; son poco intensos
o desaparecen cuando el estetoscopio avanza hacia el corazn, en contraste con lo que ocurre con
los soplos de origen cardaco, que aumentan a medida que nos acercamos hacia el corazn.
En un paciente con vrices unilaterales, un soplo continuo con el antecedente de un traumatismo
es sugestivo de una comunicacinarteriovenosa. Otras veces se observan vrices unilaterales con hipertrofia del miembro afectado y angiomas superficiales caractersticos del sndrome deKI.ippel-Trenaunay.
Un aumento unilateral de la amplitud del pulso femoral puede representar el incremento de
amplitud en una zona de oclusin aguda de dicha arteria. Este aumento de amplitud se debe a que
toda la energa de la onda de pulso es trasmitida lateralmente a nivel del punto de oclusin. La zona
de oclusin ms frecuente en la arteria femoral es el conducto aductor o femoral, en la regin inferior
del muslo. La palpacin de la arteria popltea requiere experiencia y frecuentemente no es posible
palparla. En la enfermedad oclusiva el pulso est ausente. El pulso de la arteria tibia!, posterior slo
est ausente en muy pocos individuos normales, por lo que el hecho de no encontrarlo indica, en
general, enfermedad vascular oclusiva. El pulso pedio puede faltar en individuos normales.
Trastornos venosos de los miembros inferiores.
El sistema venoso, especialmente el de los miembros inferiores, se afecta con frecuencia
dando lugar a las llamadas flebopatas de miembros inferiores, que pueden manifestarse por gran
variedad de signos y sntomas, desde una leve sensacin de peso hasta la impotencia funcional.
El trmino flebopata se refiere exclusivamente a la patologa del sistema venoso, sin discriminar
si afecta al sistema profundo, al superficial o al comunicante, o si se trata de formas combinadas.
Cuando existen trastornos trficos, por ms pequeos que sean, deben orientar hacia enfermedad
del sistema profundo, aun cuando coexistan con vrices superficiales visibles.
260
Las dilataciones de las venas superficiales del miembro inferior se denominan vrices. Existen dos tipos de venas varicosas: las primarias, que se deben a lesin de la pared del vaso o
alteracin de las vlvulas venosas, y las secundarias a procesos obstructivos de la vena iliofemoral
o de la vena cava.
En los miembros inferiores hay dos sistemas venosos: el safena interno o mayor, y elsafeno
externo o menor. ~bos pueden estar lesionados. El sistema safena interno drena a nivel de la
ingle y el safena externo 1o hace a nivel del hueco poplteo, siendo de localizacin posteroextema.
Ambos sistemas superficiales estn conectados con el sistema venoso profundo por mltiples
venas comunicantes o perforantes.
El dolor es un sntoma frecuente con caractersticas de pesadez y cansando en los dos miembros inferiores. Se presenta en la posicin de pie, aumenta con el trascurrir del da, y calma con la
elevacin de los miembros o la deambulacin. Las molestias se incrementan durante la primavera
y verano, y con la menstruacin. En oportunidades el dolor puede estar localizado en un trayecto
venoso. El edema es vespertino y disminuye o desaparece con el decbito; es blando (y por lo
tanto deja godet) y puede ser uni o bilateral y no idntico en ambos miembros. Hay actividades
que estn vinculadas directamente con la aparicin de flebopatas, corno aquellas que exigen la
posicin de pie en forma prolongada (dentistas, dependientes, cocineros, etc.). En el interrogatorio
se deben buscar antecedentes de embarazos, partos y obesidad, y de ingesta de anticonceptivos.
El examen de los miembros inferiores en busca de
vrices debe realizarse con el paciente de pie. Si aparecen
dilataciones venosas, el explorador debe tener en cuenta
los siguientes datos:
1. La presencia de edema, de ulceraciones en la parte

superior del malolo interno, de pigmentacin ocre y
la existencia de dermatitis (figura 31-25).
2. La indemnidad o no de las venas comunicantes
entre el sistema venoso superficial y el profundo,
se investiga en la prueba de Trendelenburg
(figura 31-26). Se eleva el miembro inferior a
estudiar, con el fin de vaciar las venas, y se coloca un torniquete en el muslo por debajo de la
desembocadura de la vena safena interna. Al
retomar la posicin de pie, si las venas del
sistema comunicante son incompetentes, stas
se llenarn y permitirn el llenado de las venas
del sistema superficial, y si estas ltimas se
llenan ms al quitar el torniquete, existir
adems insuficiencia del cayado de la safena.
A FIGURA3125:DermaliUsOcteyplgmentarlaenun
Como maniobra adicional, si no se ha llenado
A paciente varicoso.
el sistema safena, es posible que se llene en
forma brusca al soltar el torniquete, indicando insuficiencia valvular del sistema
superficial o safena,. La prueba de Trendelenburg puede ser realizada en forma
parcial o fraccionada o con ligaduras mltiples (una por debajo del cayado, la
segunda por encima de la articulacin fernorotibial_, y la tercera en el tercio superior
de la pierna). Posteriormente se van soltando en forma ascendente, con el enfermo
de pie, para intentar ubicar cules son las comunicantes insuficientes.
Otra manera de evaluar las vlvulas de este sistema es mediante la prueba de la
compresin manual, o maniobra de Schwartz (figura 31-27). Se realiza con las
yemas de los dedos de una mano que comprimen y descomprimen las venas
dilatadas en la parte alta del muslo, mientras que con la otra mano se busca si el
impulso es trasmitido hada una vena ms inferior. De ocurrir esto, indica insufi~
ciencia valvular del sistema safeno.
Hallazgos anormales en el examen fsico de los miembros (
261'
~URA
miemb~
3126: Prueba de Trende!enburg. El paciente con vricesdelslsternasaleno Interno. (A}, se coloca acostado y se eleva el
para vaciar
la sangre de las venas varicosas (lo cual puede ayudarse con expresin manuaO y seguidamente se coloca una ligadura en la ralz del m1embro; (B},
se hace parar al paciente, se observa el miembro vse suelta la ligadura; (CJ, pueden darse verlas allemativas: 1) las venas varicosas colapsadas al
ponerse el enfermo de pie, se Uenan al soltar la ligadura {prueba de Trendelenburg positiva); corresponde aun caso da lnsufic!enca pura del cayado
salenointemo; 211as venas vericosasseUenan en rorma parcial al ponerse de pie el enfermo yse rell~an al soltar la Rgadura {prueba de Trendelenburg .
doble); corresponde aun caso de vrices con Insuficiencia del cayado saleno inlemo ycomunicantes tnsuficl~tes mas distales: 3)1as venas vancosas
se Uenan al colocarse el enfermo de play no se rellenan al soltar la ligadura (prueba de Trandelenburg negallva}. Corresponda aun caso de vrices
con cayado suficiente eInsuficiencia da comunicantes dlslales al mismo.
A
FIGURA3128: Prueba de Perthes. Con e! enfermo da pie y las venas
A varicosas distendidas, se coloca una ligadura en la rafz del muslo. A)
Se hace realizar a! enfermo maniobras de flexin de los miembros o
bien que camine. Detenido el enfermo se observa el resultado. Esquemticamente pueden suceder dos cosas: a) las vanas se vaclan com
pletamente, y entonces se tratar de un caso de Insuficiencia pura del
cayado safena Interno con sistema profundo suficiente. {A2) prueba
de Perthes positiva; b)las venas no se vacian o lo hacen slo muy
parcialmente {At) prueba de Perthes negativa. Si el ejercicio fue bien
realizado, la lmposlbUidad de evacuacin del sistema superficial du
cante el mismo puede deberse a que el sistema profundo es tnsuR
clente para evacuar el miembro o aque existen comunicantes lnsu
clentes por debajo de la J!gadura, que rellenan las venas durante el
ejercicio. Para aclarar este hecho debe repel!rse la prueba de Perthas,
colocando le ligadura por debajo de la comunicante mas distal detec
tada parla prueba deTrendelenburg {con eUose elimina ellactarco
municantes insulfclentes en el resultado.
3. El grado de lesin o de indemnidad del sistema

venoso profundo se evala con la prueba de
Perthes (figura 31-28). Se efecta con un torniquete que ocluye las venas subcutneas a nivel
del muslo, por debajo o a nivel de la comunicante
incompetente. Cuando el individuo camina y se
llenan las vrices por debajo del torniquete, se estar frente a una incompetencia del sistema profundo. Al combinar la prueba de Perthes con la
prueba de Trendelenburg, si se libera el torniquete por debajo de la ltima comunicante insuficiente localizada con la prueba de Trendelenburg, y si con la maniobra de Perthes las venas
varicosas no se vacan, se est en presencia de una
insuficiencia del sistema venoso profundo.
4. La prueba del vendaje elstico, desde los pies a la
ingle, con las venas vacas por el decbito dorsal,
proporciona informacin valiosa ,sqpre el sistema
venoso profundo. Se le solicita afpaciente que
realice ejercicios, y si aparece dolor es significativo
de obstruccin del sistema profundo.
La tromBosis venosa puede ser un proceso agudo
(tromboflebitis) o de curso silente (flebo-trombosis). Ambas
pueden ocurrir tanto en el territorio venoso superficial
como en el sistema profundo.
Los signos de una tromboflebitis o flebitis superficial
262
A. FIGURA 3127: Maniobrada Schwertz. La mano ubicada

A anivel de la rodilla percute troncos vancosos, mlenlras la
mano proximal Intenta detectarla trasmisin de la onda
liquida anivel del cayado safena. La manobra pretende
confiTITter que estas dilataciones varicosas pertenecen al
sistema safena interno.
FIGURA3129: Exploracin del paciente con trombal!ebiUs.

A A) dolor a fa dorslHeidn: By C) dolor a la compresin de
los gemelos.
son la aparicin de congestin o en-rojecimiento, induracin, y la presencia de dolor. La tumefaccin del miembro, junto con aumento local de la temperatura, sugiere la posibilidad de una
tromboflebitis profunda. Las venas superficiales se hallan distendidas. L9s pulsos arteriales se
conservan, aunque pueden estar disminuidos por un vasoespasmo reflejo. En estos pacientes la
compresin de la pantorrilla es dolorosa y la dorsiflexin extrema pasiva del pie puede producir
dolor a nivel de los gemelos (signo de Homans) (figura 31-29). La palpacin un o bimanual de la
pantorrilla puede demostrar la existencia de un cordn venosos doloroso.
El edema indoloro, silenciosos, de evolucin solapada, debe hacer sospechar la posibilidad de
una tromboflebitis profunda. La palpacin del tejido celular, si la piel desliza libremente sobre los
planos aponeurticos o esta limitada su movilidad por fibrosis del tejido subcutneo, indica la
evolutividad de la insuficiencia venosa o la existencia de un sndrome posflebtico. Este sndrome se
caracteriza por una insuficiencia venosa crnica, que se pone en evidencia por edema que se va
trasformando en tejido fibroso, piel de coloracin amarronada por la extravasacin de sangre, rash
eccematoidepruriginoso y una lcera por encima del malolo interno de difcil curacin (figura 31-30).
263
Alteraciones de la piel
Eritema y/o descamacin. El eritema y la descamacin de la piel a nivel de manos y pies es un trastorno frecuente y puede deberse al contacto con sustancias irritantes y 1o alergizantes, constituyendo la dermatitis por contacto. Otras veces existe eritema a nivel
de las reas de flexin del cuello, los pliegues de flexin
del codo y de rodilla y muecas, con prurito, que se
observa en personas jvenes y representa la dennatitis
atpica. Una zona eritematosa con pequeas flictenas,
reas de vasculitis y aumento de la temperatura local,
localizada en los miembros inferiores y con repercusin en el estado general, sugiere la presencia de erisipela.
La descamacin gruesa y seca sin eritema, con
aspecto de piel de pescado, que afecta todo el cuerpo,
aunque las palmas y manos pueden estar indemnes,
constituye la ictiosis. En otras ocasiones se observa una
zona o placa descamativa asentada sobre un rea
eritematosa, que afecta con mayor frecuencia a los pliegues cutneos, los codos1 el cuero cabelludo,las nalgas
y la zona tibia!, y que puede acompaarse de alteraciones a nivel ungueal y articular. Esta enfermedad, de
A FIGURA31-30:Uiceravarlcosa.
hallazgo no infrecuente, se denomina psoriasis.
La sequedad de la piel, con eritema y descamacin, de distribucin universal, se denomina
eritrodermia generalizada, y se la puede ver en la psoriasis y en la micosis fungoide. Cuando estas
lesiones son localizadas. en forma de placas rojas o amarronadas, que descaman en forma libre o
adherida, en zonas cubiertas del cuerpo, pueden representar la enfennedad de Bozven, que es un carcinoma in si tu, debindose tener en cuenta para el diagnstico diferencial a las lesiones por arsnico.
Cuando la piel es normal y no engrosada, eritematosa y con una fina descamacin, se habla de
eritrodermiq exfoliativa, que puede deberse a alergia a drogas, dermatitis por contacto o a cualquier
proceso inflamatorio de la piel, incluyendo leucemias y linfomas. Otra lesin que se caracteriza por
presentar placas de eritema con descamacin es la acrodennatitis enteroptica, que no debe confundirse
con la psoriasis. Comienza con vesculas que evolucionan a costras que se sobreinfectan con Can dida
u otros microorganismos. Puede ser de origen hereditario, en individuos en los cuales el timo est
ausente, o verse en sntomas de malabsorcin o en pacientes sometidos a nutricin parenteral.
La presencia de fotosensibilidad en la niez, con cicatrices y prdida de pelo, sugiere el
diagnstico de porfiria eritropoytica congnita; mientras que la fotosensibilidad en el dorso de las
manos, con fragilidad de la piel y presencia de vesculas, lleva a sospechar 1.ma porfiria hepato-
cutnea tarda.
La Jotosensibilidad se observa en algunas aminoaciqemias, as como tambin en la enfermedad de Hartnup o enfermedad por defecto del trasporte de triptfano debido a deficiencia celular
de nicotinarnida. La fototoxicidad no responde a mecanismos inmunes. Es la reaccin, al exponerse al sol, que se observa en pacientes tratados con declomicina, sulfonamidas, fenotiacinas,
tiacdicos, griseofulvina, etc., con aparicin de quemazn, eritema y edema, para terminar con
descamacin e hiperpigmentadn. La Jotoalergia aparece 24 horas o ms despus de la exposicin
a la luz solar; es persistente y se caracteriza por una fotosensibilizacin cruzada (sulfadiazina,
sulfisoxazol). Otras veces, en zonas expuestas a la luz solar, se observa un rea eritematosa,
atrfica, con manchas pigmentadas y que pueden evolucionar a una neoplasia, constituyendo el
xerodenna pigmentoso, susceptible de desarrollarse en el lupus eritematoso.
La presencia de mculas o manchas de color azul purprico, que evolucionan a ndulos, que
afectan a las extremidades y las manos, y en oportunidades a la cara, forma parte del sarcoma de
Kaposi. En las estaciones fras y a nivel de las partes distales de las extremidades y en las orejas
264
pueden aparecer lesiones eritema tosas, pruriginosas, que en oportunidades se infectan y en otras
forman ampollas que luego se ulceran. Es el llamado eritema pernio, ms frecuente en las mujeres.
Los pliegues interdigitales pueden hallarse eritematosos, hmedos, con lesiones de rascado por la presencia de procesos mcticos, que en el pie se conocen con el nombre de pie de atleta.
Trastornos de la pigmentacin. La presencia de manchas o mculas de melanosis circunscrita en zonas expuestas al sol constituye las eflides o pecas. Estas mismas lesiones, pero
histolgicamente distintas por el nmero aumentado de melanocitos, que se incrementan con la
edad y la exposicin al sol, se conocen con el nombre de Intigo senil.
Los lunares o neves pigmentarios, que se observan como mculas hiperpigmentadas, de
color marrn a negro, a veces presentan caractersticas verrugoides o polipoides. Se debe prestar atencin a los cambios de color, forma y tamao, as como a la aparicin de lceras y prurito.
Estos cambios indican la necesdad de una biopsia para descartar o confirmar la existencia de
un melanoma, que es un tumor de los melanocitos, con gran agresividad local y a distancia. La piel
y los ojos claros parecen ser factores predisponentes.
Los nevos marrones o negros, cuando presentan reas rojas o blancas, grisceas, rosadas o
azules, deben ser examinadas histopatolgicamente. Tambin se les prestar atencin cuando
los bordes son irregulares, elevados o ulcerados. Se los clasifica de acuerdo con el cuadro clnico
e histopatolgico, y se los conoce como lntigo maligno, melanoma de extensin superficial y melanoma
medular. Los nevos de la unin dermoepidrmica, o junction nevi, son potencialmente malignos.
Los cambios de coloracin y tamao y la presencia de prurito pueden indicar la necesidad de un
estudio anatomopatolgico.
En ocasiones pueden verse mculas rosadas en miembros y tronco, precedidas por lesiones ovoideas hipopigmentadas; cuando se acompaan de adenomas sebceos, retardo mental y
convulsiones constituyen la clsica trada de la esclerosis tuberosa. La distincin entre una zona
despigmentada (esclerosis tuberosa) y una zona apigmentada debe realizarse con la luz de Wood.
La aparicin de lesiones hiperpigmentadas de coloracin marrn negruzca y aspecto aterciopelado constituye la acantosis nigricans. Esta lesin es de hallazgo frecuente y puede ser manifestacin paraneoplsica de un cncer gstrico, intestinal, mamario, prosttico. Tambin se le
puede observar en los obesos hipercorticolmicos.
La observacin de mculas de color marrn rojizo que al ser exprimidas producen urticaria local por la liberacin de lstamina, con formacin de una ppula, es una forma de mastocitosis
que ocurre en nios. En ocasiones se acumulan formando ndulos denominados mastocitomas.
El exprimirlos puede producir "jlushing" y clicos.
Ndulos. La presencia de tumores pedunculados y de ndulos subcutneos en los trayectos de los nervios, junto con manchas caf con leche, caracteriza a la neurofibromatosis de von
Recklinghausen.
En la cara anterior de la tibia pueden aparecer ndulos eritematosos dolorosos bilaterales,
y menos frecuentemente en la zona externa de antebrazos, que se conocen con el nombre de
eritema nudoso. Pueden acompaar a la fiebre reumtica, enfermedades estreptoccicas, tuberculosis, lepra, sfilis, sarcoidosis, al uso de anovulatorios y sulfamidas, a la colitis ulcerativa y otras
enfermedades crnicas.
Tambin es posible observar ndulos eritematosos y dolorosos, ms frecuentes en la cara
posterior de piernas y ms raramente en muslos, que pueden ulcerarse y dejar una superficie
atrfica. Constituyen el eritema indurado de Bazin y acompaan a la vasculitis.
La presencia en la piel de ndulos firmes o duros, indoloros, eritematosos o no, mviles,
puede deberse a metstasis de distintas neoplasias, como mama. rin, tiroides, pulmn, melanoma,
estmago y raramente testculo, prstata y colon, y que pueden ulcerarse como en los infiltrados
leucmicos y linfomatosos.
Tambin pueden aparecer ndulos rojizos de 0,5 a 5 cm. de dimetro en miembros inferiores, u ocasionalmente en otros lugares, dolorosos, localizados en el tejido subcutneo, que a
veces drenan un lquido asptico y se asocian a pancreatitis y cncer de pncreas. Es la llamada
paniculitis nodular licuefaciente. Puede acompaarse de poliartritis, dolor abdominal y fiebre.
Hallazgos anonnales en el examen fsico de los miembros f
265
En otras oportunidades se observan ndulos ulcerados con bordes traslucen tes y telangiectasias
que constituyen neoplasias primarias de la piel. Son ms frecuentes en sujetos de piel blanca expuestos
al sol o a carcingenos, y se desarrollan habitualmente en la cara, aunque pueden estar afectados los
miembros. El ms comn es el epitelioma basocelular y luego el epitelioma espino celular.
Aquellas lesiones con aspecto de placa indurada, que progresan aumentando de tamao a
lo largo de meses o aos, y que se caracterizan por presentar eritema y descamacin sostenida, constituyen la micosis fungoide o !infamas de clulas T, que originalmente afectan la piel, pero que
pueden localizarse en ganglios y vsceras constituyendo el sndrome de Sezary.
Tambin existen ndulos tumorales benignos, como los lipomas de localizacin subcutnea,
blandos, que afectan a dorso y miembros. Cuando son dolorosos constituyen la enfermedad de Dercum.
varicosas en los miembros inferiores, es frecuente en la insuficiencia venosa crnica. En la parte

lateral del tobillo, las ulceraciones de borde neto {figura 31-32, A) pueden acompaar a la enfermedad hipertensiva,las vasculitis,la insuficiencia renal, el lupus eritematoso sistmico,la enfermedad de Raynaud y la crioglobulinemia.
Cuando la lcera asienta sobre una base necr:rl tica, de color rojo azulado, con bordes irregulares y sobresalientes, mltiples, y que puede cu&3
-------
1~ brir extensas zonas del miembro inferior, se est
frente a la lcera del piodenna gangrenoso, frecuentemente asociado a la enfermedad de Crohn
y la colitis ulcerosa.
Ampollas. La presencia de bullas flccidas sobre piel normal, que pueden ser fcilmente
desprendidas (signo de Nikolsky)1 sobre todo a nivel del tronco, asociadas o no con lesiones en
la cavidad oral, es sugestiva de pnfigo. Cuando la base es eritema tosa y deja anillos concntricos
en forma de blanco de tiro se debe pensar en el eritema multiforme. Tambin se pueden observar
en mucosas, se producen por vasculitis y pueden asociarse a infecciones virales (herpes simple,
mononucleosis infecciosa, Mycoplasma pneumoniae, accin de drogas, neoplasias.
Las ampollas con descamacin completa de la piel, a veces de ubicacin periorificial, y con
participacin mucosa, constituyen el sndrome denecrlisis txica epidrmica o sndrome de Stevens-Johnson
existe compromiso pluriorificial y puede ser secundario a la administracin de drogas, como las
sulfamidas, a neoplasias, enfermedades virales como el herpes, micoplasma y a vacunaciones.
Lesiones atrficas. La atrofia epidrmica circunscrita, que lleva a una epidermis trasparente,
ocurre en el lupus eritematoso discoide. Dentro de las lesiones atrficas se encuentran aquellas que
afectan a reas expuestas de los miembros, tanto inferiores como superiores, que comienzan siendo
lesiones pequeas, no dolorosas y nodulares, de bordes circunscritos, que aumentan de tamao, se
aplanan y se deprimen cuando la piel se atrofia, y que pueden ulcerarse. Estas lesiones se conocen
con el nombre de necrosis lipodica diabeticorum y pueden aparecer incluso antes de que los sntomas
y signos de la diabetes mellitus estn presentes. Se observan con mayor frecuencia en mujeres,
afectan ms a menudo a los miembros inferiores, y en general se las relaciona con pequeos
traumatismos en la zona.
El uso de insulina puede producir lesiones lipodistrficas (figura 31-31)1 con zonas de
atrofia e hipertrofia del tejido adiposo, que se observan ms frecuentemente en adolescentes del
sexo femenino y en los sitios de aplicacin de la insulina.
La presencia de placas de esclerosis, con centros blancos o amarillentos/ y bordes telangiectsicos de color lila, constituye una formalocalizada o circunscrita de esclerodermia, sin otra participacin sistmica, denominada morfea.
Engrosamientos de la piel. A nivel de las prominencias seas del pie, por ejex.nplo en el
quinto dedo, pueden producirse engrosamientos crnicos de la piel, dolorosos, cqn el extremo
en punta dirigido hacia la dermis. Se los conocecomo ojo de gallo. Sobre otras reas de presin
donde la piel es ms gruesa se desarrollan engrosamientos no dolorosos, denominados callos.
De existir dolor puede sospecharse la existencia de una verruga por debajo del callo. La verruga
plantar se observa como un callo1 o puede estar tapada por un c~llo; pre~enta pequeas manchas
que le dan un aspecto moteado y se localiza en el engrosamiento cutneo de la planta del pie; las
lneas de la piel se detienen en los bordes de la verruga (figura 31-19, C).
Lesiones ulceradas. En la piel de los miembros es posible hallar ulceraciones que a veces se
acompaan de lesiones nodulares y de adenopatas regionales, y que pueden verse en la sfilis
primaria y la tuberculosis/la peste bubnica y la tularemia, el ntrax. En forma aislada se las ve en
la criptococosis, la esporotricosis, la leishmaniasias y la sfilis terciaria.
En la mitad del tobillo o en el extremo inferior e interno de la pierna, la presencia de lceras
sobre una piel pigmentada de color ocre-marrn, con edema y zonas de retraccin, y dilataciones
266
Las lceras neurotrficas (figura 31-32, B) se producen en los lugares de presin de los pies, donde
existe disminucin o ausencia de la sensibilidad,
como oeurre, por ejemplo, en las neuxopatas diabticas y alcohlica. Son lceras profundas, indoloras y pueden hallarse infectadas.
Dentro del sndrome de autoagresin de
Mushausen, pueden observarse lceras facticias
producidas por quemaduras de cigarrillos o de
cidos. Otras veees las lceras de las piernas
acompaan a enfermedades de la sangre, como
anemias, hemolticas, drepanocitosis, talasemia
y esferocitosis hereditaria.
Lesiones hemorrgicas. En ciertas enfermedades hemorrgicas es posible observar en la piel
.....__ _ _ _ _......__ ___;;_ _..~.....-_ _ _--' lesiones puntiformes de color rojo y del tamao
de una cabeza de un alfiler, que no desaparecen
A FIGURA 31-31: Atrofia locallzaca en zonas de Inyeccin de insulina. con
la vitropresin y que se denominan petequias.
Se originan por una alteracin de las plaquetas
en su nmero o en su funcin. Las equimosis son
sufusiones hemorrgicas de mayor tamao; las
vbices son hemorragias lineales, que en ocasiones son producidas por el rascado en pacientes
con prurito y alteraciones de la coagulacin.
La aparicin de veinte o ms petequias luego de
ajustar el manguito del tensimetro por debajo
de la presin arterial mxima, pero por encima
de la presin diastlica durante algunos minutos, se denomina fenmeno de Rumpell-Leede y
se lo observa en trastornos capilares o de la
hemos tasia.
FIGURA31-32: Lesiones ulceradas del miembro lnlerior.A)

lcera hlpertensiva; B) lcera
neurollfica
Otras lesiones de la piel. En ocasiones pueden

aparecer, en la axila y en el cuello, pequeas
lesiones papulares de 1-2 mm, semejantes a la
piel de gallina, que constituyen el seudoxantoma
el;stico. Es un trastorno hereditario/ recesivo, que
afecta a la piel, los ojos (trastornos visuales, ceguera) y el sistema vascular (hemorragias a cualquier nivel).
267
Trastornos neurolgicos
El examen neurolgico de los miembros evala la fuerza y el trofismo musculares, los distintos tipos de sensibilidad superficial y profunda, la existencia de reflejos normales o la aparicin de reflejos patolgicos, el tono muscular,la presencia de movimientos anormales,la coordinacin de los movimientos y la marcha. Todos estos aspectos se tratan en el captulo 32.
,-
Trastornos del sistema muscular

La palpacin de los miembros inferiores y superiores sirve para detectar anomalas en el
tono muscular y en la sensibilidad.
.
Las alteraciones de las masas musculares pueden aparecer en forma aguda, subaguda o crruca
o bien en forma episdica , y cursar con debilidad muscular o paresia o parlisis. Tambin pueden
hacerlo con dolor muscular, espasmos, calambres y con tumoraciones musculares localizadas.
Dentro de los cuadros agudos, subagudos, se hallan algunas enfermedades del colgeno
(dermatomiositis-poliomiositis), enfermedades infecciosas como el botulismo, virales como la
poliomielitis, o txicas como la intoxicacin por compuestos organofosforados. Entre los cuadros
crnicos se encuentran las distrofias musculares, tipo Duchenne (mano de simio), tipo LandouzyDjerine (facioescapulohumeral), en el hiperti.roidismo, o tipo Charcot-Marie-Tooth (atrofia muscular, habitualmente de los peroneos}. Existen adems otras entidades clnicas que cursan con
alteraciones crnicas de los msculos (lepra, sarcoidosis, intoxicacin por arsnico, alcoholismo,
diabetes, polineuropatas, amiloidosis).
Dentro de las parlisis episdicas se deben mencionar la miastenia grave, la parlisis peridica familiar, y tambin cuadros de hipertiroidismo. Entre los cuadros milgicos son caractersticos los de la triquinosis, la polimialgia reumtica, la polimiositis y otras colagenopatas que
se acompaan de procesos inflamatorios musculares. A su vez, las tumoraciones muscula~es
localizadas pueden deberse a ruptura, hemorragia muscular o tumores musculares (rabdorruosarcoma, angioma, metstasis), y a la presencia de granulomas (sarcoidosis, tuberculosis) y de
abscesos pigenos.
Dentro de los cuadros que cursan con rigidez, espasmos y calambres, se hallan el ttanos,
la tetania y la enfermedad de Thomsen. Otras veces la atrofia muscular es causada por inanicin, caquexia neoplsica o por drogas (corticoides, vincristina).
Las alteraciones patolgicas del volumen muscular deben distinguirse de las diferencias
normales que existen entre el hombre y la mujer y de las debidas al desarrollo muscular provocado por el uso predominante de determinados grupos musculares. La miotona congnita que
se observa en los exhibicionistas de los circos, o la observada en la seudohipertrofia, como la
enfermedad de Thomsen, son ejemplos de aumento de volumen muscular.
El examen de la movilidad debe efectuarse por grupos musculares localizados, uno a uno,
para detectar alteraciones focalizadas. Luego se evaluar la movilidad en general para investigar anomalas universales. El examen de los miembros continuar solicitando al paciente acostado que eleve los miembros inferiores a 45. Esta maniobra tiene por objeto evaluar la respuesta
muscular. Luego se le indica que cierre los ojos para evitar la correccin ocular de anomalas de la
movilidad.
Se proceder a evaluar posteriormente los miembros superiores. Se le solicita al paciente
sentado que eleve los miembros a 90, y que luego los mantenga elevados con los ojos cerrados.
Una vez efectuadas estas maniobras, el explorador debe oponerse a estos movimientos para
detectar anormalidades en la fuerza muscular.
268
examen neurolgico
ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL

Alteraciones del comportamiento general. El paciente puede presentar una facies de ansiedad, angustia, miedo, depresin, melancola o enojo. En caso de faltar toda expresin fadat
se debe pensar en la enfermedad de Parkinson. Es tpica la actitud eufrica del sndrome manaco, mientras que los afectos y la excitabilidad planos y el desapego afectivo caracterizan a la
esquizofrenia, que no debe ser confundida con la lentitud, embotamiento, indiferencia y falta
de riqueza de pensamiento que distinguen al sndrome cerebral orgnico. El enojo, la hostilidad
y la grandilocuencia son propios del sndrome paranoico.
Alteraciones de la conversacin. La conversacin lenta, aburrida, que cansa al observador es patrimonio del hipotiroideo, que presenta adems voz ronca. Tambin es lenta en el
sndrome depresivo, y rpida en el sndrome manaco. En el sndrome esquizofrnico la conversacin es intelectualizada, compleja y con neologismos. En el sndrome confusional es inconexa, pobre y sin sentido. En los sordos se realiza con una intensidad vocal ms alta.
Alteraciones del estado de nimo. El sndrome depresivo es frecuente en la sociedad moderna, en la cual la libertad individual y social se ven afectadas frecuentemente. Este sndrome, en
su forma mayor, se caracteriza por presentar: 1) una sensacin de sentirse mal, triste, con visin
gris del mundo y frecuentes episodios de llanto; 2) fatiga o astenia generalmente matinales; 3)
trastornos del sueo; 4) incapacidad para concentrarse y disminucin de la memoria; S) pensamientos hipocondracos, con consultas mdicas frecuentes; 6) trastornos del apetito; 7) disminucin de la libido; 8) contenido del lenguaje reducido, con ideacin pobre e ideas de suicidio.
Las depresiones pueden ser secundarias a una situacin conflictiva (dep~esin exgena) u
originarse sin causa aparente (depresin endgena). Adems existen enfermedades que pueden comenzar o cursar en algn momento de su evolucin con sntomas depresivos, tales como
el hipotiroidismo, los trastornos del calcio y del fsforo, el cncer de pncreas, la enfermedad
de Parkinson, la artritis reumatoidea, etc. Otras veces el paciente tiene sntomas depresivos que
forman parte de una enfermedad psiquitrica como la demencia y la esquizofrenia.
Hallazgos anormales en el examen neurolgico /

----------- --------
269
cia, reduciendo al mnimo la actividad voluntaria. Ejemplo: el sujeto que est permanentemente lavndose el cuerpo y las manos, acuciado por ideas de "suciedad".
En cambio, si el paciente ha tenido comportamientos manacos y sntomas depresivos en los

dos ltimos aos (ms cortos y menos severos que una depresin mayor), y sin hechos psicticos,
se deber tener en cuenta la ciclotimia.
Si los sntomas depresivos son menos intensos que en la depresin mayor y han estado
presentes en los dos ltimos aos, o en el ltimo ao si el pa~ente es un adol:sc~m~e, y no se han
presentado sntomas psicticos, el diagnstico probable sera un trastorno d1stmico.
Estos tres hechos -ansiedad, compulsiones y obsesiones- se observan en distintos cuadros

neurticos (agorafobia, claustrofobia, fobias simples, etc., que se pueden presentar con crisis de
pnico o sin ellas), aunque tambin pueden formar parte de cuadros psicticos y demenciales.
Sensacin de irrealidad. El paciente siente que el ambiente que lo rodea, los objetos y todo cuanto lo circunda es extrao.
Alteraciones de la metodologa y del contenido del pensamiento. Ser importante poder

detectar algunos de los hechos que se definen a continuacin. No se d:be olvidar que ~!lengua
je es el espejo de la mente. Se evitar en todo lo posible generar ansiedad en el pacrente, que
.
puede simular alteraciones orgnicas.

a. Circunstandalidad. Es el pensamiento detallado, en el cual se puede perder la 1dea
central, o si no se la pierde, se describen en detalle hechos triviales, conexos entre s,
pero sin llegar al nudo central. Puede verse en personas ~ormal:~ o en obsesivos:
b. Prdida de asodadn de ideas. Es el salto de una idea a la otra sm relaaon entre ellas Ysm
que el paciente se d cuenta. Puede observarse en 1~ psico~ (~~ca, esquizofre:na).
c. Neologismos. Son palabras inventadas, que slo tienen s1gruficado para el paciente, y se las observa en ciertas psicosis.
. .
.
.
d. Fuga de ideas. El paciente salta de un tpico a otro sm solucrn de :ontinwdad..
e. Incoherencia. Es el pensamiento sin sentido, ya sea por la presencra de neologiSmos, o por fallas gramaticales que lo hacen inentendible. Se 1~ observa en !'sicticos.
f. Bloqueos. Es la interrupcin sbita del pensamiento en la rmtad de una 1dea o frase. Ocurre en personas normales y en la esquizofrenia.
g. Confabulacin. Las ausencias o falta de memoria en un~ lstoria son ~~das ro.r hechos o eventos propios del paciente. Se observa en el smdrome amneSlCO orgaruco.
h. Perseveracin. El paciente vuelve a decir lo ya dicho en forma repetitiva. Se observa en las demencias y psicosis.
i. Ecolalia. El paciente repite la ltima palabra, slaba o frase de los dems o la propia.
Se observa en las demencias y psicosis.
j. "Clanging". Es la eleccin de las palabras por su sonido. Se observa en las demencias y psicosis.
Despersonalizacin~ Esla sensacin de prdida de la identidad y de los rasgos

que previamente caraCterizaban al paciente.
Delusiones. Son ideas enfermas, ilgicas, falsas y extraas a la propia cultura

del paciente.
Estos tres fenmenos -sensacin de irrealidad, despersonalizacin y delusiones- son patrimonio de la demencia y la psicosis (esquizofrenia y paranoia).
Alteraciones de la percepcin. Son las ilusiones y las alucinaciones. La ilusin es una
percepcin falsa a partir de objetos reales, en tanto que la alucinacin es una percepcin sin
objeto real, sin un estmulo objetivo visual, auditivo, olfatorio, gustatorio o total que excite los
sentidos. No deben ser confundidas con las falsas percepciones que ocurren durante el sueo o
al salir de l. Las alucinaciones e ilusiones acompaan caractersticamente a las psicosis, como
esquizofrenia y paranoia, aunque se las puede ver raramente en los sndromes orgnicos cerebrales, como la demencia y el delirio.
Alteraciones de la orientacin. Ocurren cuando estn alteradas la atencin y la memoria,
como en los sndromes cerebrales orgnicos: demencia, delirio y en algunas intoxicaciones por
drogas o producidas por medicamentos.
Alteraciones de la atencin. Estn ntimamente ligadas a las alteraciones de la memoria. Se
evalan a travs del test de la retencin de dgitos. Los trastornos de laatencinsevenenlos sndromes
cerebrales orgnicos, en estados psiconeurticos, como en la ansiedad~ y en sndromes depresivos, y
no permiten establecer una distincin entre los sndromes orgnicos y los psiquitricos.
El contenido del pensamiento puede dar una idea del estado mental y del estado anmico,
de. la memoria y de la presencia de ideas compulsivas, ansiedad, fobias, obsesiones, delusiones
y asociaciones de irrealidad.
Alteraciones de la memoria. Pueden evaluarse por ejemplo a travs de la historia del

gaucho y la del nio angelical (ver ms adelante). La memoria reciente se ve alterada en los
sndromes orgnicos cerebrales, como el delirio y la demencia. Como es claro suponer, se halla
estrechamente relacionada con la capacidad de atencin, y por lo tanto se altera cuando hay
trastornos de la atencin.
Ansiedad. Es una situacin de duda o de inseguridad que se produce en forma

irracional. La angustia es su expresin perifrica y se manifiesta por sudoracin de las manos, palpitaciones, taquipnea, opresin epigstrica y espasmos
intestinales. El paciente puede.presentar ansiedad y angustia en forma sostenida, sin motivos aparentes ni desencadenamiento por objetos gatillo.
La. ansiedad puede ser respuesta a estmulo nico (ascensor, escaleras) constituyendo las fobias, o a estmulos mltiples, y trasformarse en una manifestacin casi permanente del individuo. Puede evidenciarse en forma aguda a travs de crisis de pnico, cuando se est en presencia del objeto gatillo.
Compulsin. Es un comportamiento que se ejecuta en forma impulsiva, que n? posee

sentido o razn de ser y que se efecta en funcin de evitar males mayores. EJemplo:
usar tiradores y cinturn al mismo tiempo por miedo a que se caigan los pantalones.
Obsesiones. Son ideas parsitas o irresistibles que tienden a invadir toda la concien-
270
Alteraciones del lenguaje. Se explican ms adelante junto con los mtodos de exploracin de las disfasias, las dispraxias y el sndrome del lbulo parietal. No a todos los pacientes se
los some'fe a estos tests, sino a aquellos que son sospechosos de padecer estos trastornos.
Alteraciones de la inteligencia. Se evalan con los distintos tests de inteligencia (ver ms
adelante). Se halla disminuida en los sndromes orgnicos cerebrales avanzados, pero se mantiene intacta o con ligera disminucin en la psicosis. Los tests sirven para diferenciar a un adulto retardado de un adulto demente.
El vocabulario es un excelente indicador del nivel intelectual. Los enfermos psiquitricos
conservan la vigencia de su vocabulario. Los tests tambin sirven para diferenciar dementes de
retardados.
Hallazgos anonnales en el examen neurolgico
f 271
Caractersticamente, el pensamiento abstracto se encuentra alterado en el esquizofrnico,

con deducciones absurdas. El juicio se halla distorsionado tanto en los sndromes cerebrales
orgnicos como en los psicticos.
Tests de funcin intelectual

La inteligencia se evala tomando conocimiento de la informacin, el vocabulario, el razo~
namiento abstracto y el juicio, el pensamiento_, la memoria, la atencin, el lenguaje escrito y
hablado, etc.
Test de vocabulario. Se debe interrogar al paciente sobre el significado de cada una de las
siguientes palabras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Salud
Lectura
Guitarra
Mal uso
Morera
Frustrado
Gelatinoso
Piscatorial
Test dell00-7. Se le solicita al paciente que reste 7 de 100, y luego 7 de cada resultado. El observador debe asegurarse que entendi el test, y de acuerdo con su propo juicio puede usar cualquier
forma de estmulo que le d al paciente el nmero real. Las respuestas del paciente son registradas, y
as como el tiempo que se toma para efectuar el test. La capacidad de efectuar el test se ve alterada a
veces en casos de impedimentos intelectuales orgnicos (por ej., demencia de Alzheimer) y tambin en
estados psiconeurticos. A pesar de ello, este test no permite discriminaciones entre estos dos cuadros.
La sentencia de Babcock. "Hay un elemento necesario para que una nacin sea rica y
grande: el aporte seguro y grande de maderas".
La frase es repetida por el examinador y el paciente, hasta que las dos sean idnticas, o
hasta hacer ocho intentos sin conseguirlo. El impedimento es comn en enfermedades orgnicas moderadas, incluyendo las disfasias y los trastornos psiconeurticos. La repeticin de erro~
res en forma grosera es tpica de las prdidas intelectuales orgnicas, mientras que las repetido~
nes fragmentarias sugieren defectos del lenguaje. Las variaciones groseras son caractersticas
de los cuadros psiconeurticos.
Similitudes. Se debe solicitlr al paciente que explique el parecido entre dos palabras de
los siguientes pares. Se darn dos puntos por una buena respuesta y uno por una generaliza~
cinpobre.
2. Ojoyodo
3. Ponderacin-castigo
272
Retencin de dgitos. Sirve para evaluar la atencin y la memoria (tabla 32-1). El nmero
de ~gitos a ser utilizados en la primera serie, es probable que sea repetido correctamente por el
pacrente. Se debe tener especial cuidado de no impartir ningn tipo de ritmo o estrs. Si el
pa~iente f~a con t:na serie de dgitos de un nmero dado (619472)_, l debe ser probado con una
ser1e del rmsmo numero pero de otra columna (392437). Si el paciente repite con exactitud la
Tabla 32-1
Retencin de dgitos
582
6439
42731
619472
5917428
58192647
275862584
Es suficiente si el paciente expresa con claridad su conocimiento sobre la palabra no se

necesita una definicin exacta. Tres respuestas correctas o menos: por debajo de la media nor~
mal; de 4 a 6 correctas: normal; de 7 a 8 correctas: por encima de lo normal.
Existe una alta correlacin entre el nivel del vocabulario y la inteligencia general. Desciende escasamente con la edad. En pacientes con deterioro intelectual (excluyendo la disfasia), este
test usualmente apo:rta un ndice confiable de la inteligencia previa.
1. Perro y len
Los ~~dentes normales con bajo grado intelectual, o deteriorados, presentan en este test
grandes d1fic~tades. Ct~an~o las respuestas del paciente marcan diferencias y no similitudes a
pesar de repetidas exphcacrones, la prueba sugiere deterioro. Un resultado de dos puntos, o
menos, sugiere deterioro, especialmente si el nivel de vocabulario es normal.
2 puntos
ambos animales
rganos sensoriales
mtodos disciplinarios
1 punto
ambos tienen pelaje
ambos son parte del cuerpo
ambos afectan a una persona
694
7286
75836
392437
4179386
38295174
717942565
641
4792
31859
472859
2183439
72594836
596138274
352
3852
48372
529746
9278475
47153962
925841736
837
7261
67183
728394
8129365
41935826
472916835
serie de dgitos ser probado con la subsiguiente serie mayor; si falla en tres intentos consecutivos debe ser probado con un nmero menos, y as sucesivamente hasta que se alcance un nmero en el cual el paciente pueda_, en tres intentos consecutivos, responder correctamente.
. . Otros tests de utilidad para la evaluacin del pensamiento y de la inteligencia son los
s1gwentes:
Explicar el significado de proverbios simples. Ej.: "Ms vale pjaro en mano que den
volando".
Clculos aribnticos sencillos. Si n reloj cuesta $1.60, cuntos relojes puedo comprar con$ 7.40.
Test de conocimiento general

El nombre del Presidente actual, y el de sus antecesores
El nombre de los ministros
Las capitales de Italia, Estados Unidos, Francia
Las fechas patrias
El color de las luces del trfico
Memoria. Se le solicita al paciente que repita con sus propias palabras pequeas his~
torias que el examinador le ha ledo. Por ejemplo:
- Un ~aucho lleg a Puerto Argentino con su perro, lo dej en la casa de su amigo mientras el compraba ropa nueva. Vestido con su traje nuevo_, volvi hasta donde estaba su
perro, lo silb,lo llam por su nombre y lo palme. El perro no reconoci a su amo con
su nuevo atuendo_, dando un aullido lastimero. Las caricias no hicieron efecto, por eso
el gaucho volvi a ponerse sus ropas viejas y el perro inmediatamente volvi a mostrar su alegra al ver a su amo vestido como l pensaba que tena que estar.
- En 1~ coronacin de uno de los Papas, hace trescientos aos, un nio pequeo fue
elegido para tomar parte en el papel de un ngel; para hacer que su apariencia
fuera magnfica lo cubrieron de pies a cabeza con un vestido de oro. El nio enferm, y a pesar de que todo fue hecho para su recuperacin, excepto quitarle su
vestido de oro, muri en pocas horas.
Hallazgos anonnales en el examen neurolgico /
273
Escritura de una carta. Se le solicita al paciente que escriba, en las siguientes veinticuatro
horas, un informe de un da de su vida.
ESQUEMA DE EXAMEN PARA DISFASIAS, DISPRAXIAS Y

DISFUNCION DEL LOBULO PARIETAL
Disfasias
La afasia, o en un grado menor la disfasia, es una prdida ms o menos exclusiva de la
emisin o comprensin del lenguaje, hablado o escrito. Obedece a una alteracin cerebral. Debe
ser diferenciada de la anartria o disartria, que es producida por defectos de la articulacin del
lenguaje como consecuencia de trastornos musculares, y de la afona o disfona que obedece a la
prdida de la voz por defectos larngeos.
Antes de comenzar el examen es importante que el examinador se asegure de que el paciente no sufra un estado confusional, y si lo sufre, de qu grado. La confusin llevar a una
comprensin dificultosa y a la formulacin de smbolos verbales que darn origen a los sntomas de disfasia. Incluso para el observador experimentado puede resultar difcil decidir si el
grado de confusin existente es suficiente como para producir la disfasia que se detecta.
Para evitar tanto como sea posible los efectos de la fatiga, el examen de la funcin del habla, en
un paciente sospechoso de padecer disfasia, debe ser realizado en entrevistas separadas, y que no
excedern los 15-20 minutos. El paciente deber encontrarse cmodo. Los propsitos de estas entrevistas sern explicados al paciente en trminos apropiados. Si se produce alguna falla en sus respuestas, debe ser minimizada con simpata y estmulo. Se har lo posible para que no se desaliente
en los tests en que se ha mostrado incompetente. Las respuestas surgidas se anotarn en detalle, e
indicarn qu test puede ser de valor en otras investigaciones a desarrollar con el paciente.
Los tests ms simples de rutina son los siguientes:
das, dndose como ejemplo:" Cmo est Ud.?"," Dnde vive?", o "Cunteme de su accidente", "He odo que Ud. est interesado en... (trabajo hobby)", "Me han dicho que a Ud. le gusta ... ". El examinador debe comportarse en forma natural durante la conversacin, haciendo uso
de la expresin y los gestos adecuados para provocar respuestas.
1
. . Capacida~ l'ara .expresarse e:" la escritura. Se s.uministra al paciente lpiz y papel, y se le

sohata que escnba un informe del tiempo, de sus propios sufrimientos, de las noticias recientes del
diario, o sobre los sucesos importantes de su vida o su ocupacin previa.
Capacidad para nombrar objetos. Se solicita al paciente que nombre una serie de objetos
comtmes que le son mostrados. A travs de este test, se ponen de manifiesto pequeos niveles
de afasia. Puede ocurrir que un paciente sea capaz de nombrar correctamente todos los objetos
menos uno, y que ese sea tan familiar como un lpiz, aun cuando pueda describirlo diferencindolo por su uso, como "se usa para escribir". Los objetos deben ser mostrados en el siguiente
orden (aquellos fcilmente nombrables intercalados con aquellos ms difciles):
Moneda
Botn
Pauelo
Lpiz
Reloj pulsera
Lapicera
Collar
Paquete de cigarrillos
Papel secante
Alfiler
Par de gemelos
Papel
Cepillo de dientes
Linterna
Cenicero
Capacidad para entender palabras habladas. Se le suministra al paciente una serie de

rdenes verbales. En primer lugar se le debe indicar: "Cierre sus ojos", luego "Tome mi mano" ..
Si estas solicitudes son obedecidas pronta y correctamente, se le pueden impartir rdenes ms
complicadas. A saber: "Tquese la nariz" y "Tquese la oreja izquierda". Si la respuesta a estas
indicaciones es correcta, la siguiente ser: "Tquese la oreja derecha, con el dedo ndice de su
mano izquierda". Si el ejercicio es efectuado bien se contina con: "Cuando yo introduzca ambas manos en mis bolsillos, pero no antes, agrrese la mano izquierda". El examinador debe ser
cuidadoso en no ejemplificar con gestos la respuesta deseada.
Lectura en voz alta. Se le solicita al paciente que lea en voz alta un libro o un diario. Se
debe elegir un pasaje que, ms all del defecto producido por su disfasia, sea de fcil comprensin para el paciente. Se anotar cualquier error, mala interpretacin y repeticin de slabas.
Capacidad para entender palabras escritas. Se presentarn al paciente, en forma sucesiva

y de creciente complejidad, una serie de rdenes escritas. La indicacin debe estar manuscrita
en forma legible y si no es interpretada por el paciente, debe ser repetida en letras de imprenta.
Las rdenes son:
Abra su boca
Saque su lengua
Ponga su mano sobre la corbata
Apunte a su ojo izquierdo
La apraxia consiste en la dificultad o incapacidad para ejecutar actos con un sentido correcto, a pesar de que se mantenga normal la actividad motriz. La dispraxia es un grado menor
de dificultad. Es decir que hay una incapacidad para realizar movimientos musculares con un
fin determinado, sin que exista una parlisis muscular. Como ya se dijo en el caso de la disfasia,
tambin en las dispraxias es importante descartar la presencia de confusin y clasificar el grado
de sta. Lo que acaba de mencionarse sobre la necesidad de entrevistas separadas, tranquilidad
y estmulo para el examen de la disfasia tambin se aplica aqu.
Tquese su oreja derecha con el pulgar izquierdo

Cuando yo eleve mi mano derecha sobre mi cabeza, y no antes, tome un lpiz u otro objeto
comn.
Capacidad para expresarse con el habla. No existe un test formal para esto. Debe ser
observado y trascrito. Se debe tomar nota de los defectos gramticos y de su sintaxis, del uso de
jerga y de la capacidad de completar frases, como tambin sobre eventuales fallas en la formacin de palabras. El estmulo para hablar debe ser apropiado para el paciente y las circunstan-
274
Dispraxias
Historia. Se queja el paciente de incapacidad para ejecutar sus movimientos habituales o sus movimientos fsicos? Tiene dificultad al afeitarse o vestirse, o al manipular el
cuchillo y tenedor? Le han llamado la atencin sobre alguna incapacidad? Si es as, se da
cuenta l de ello? El trastorno se relaciona con movimientos habituales simples o con actos
que exigen ms entrenamiento? Afecta a un solo miembro o a todos?
Ordenes suministradas al paciente, que debe cumplir.
Mustreme Ud. cmo utiliza:
Hallazgos anormales en el examen neurolgico
/275
la tijera
el peine
el cepillo de dientes
(El objeto es suministrado al paciente en cada caso).
Se le da al paciente un paquete de cigarrillos y tma caja de fsforos, solicitndole que
encienda un cigarrillo. Se le suministran una hoja y un sobre indicndole que doble el papel, y
luego que cierre el sobre.
Se le dan las siguientes indicaciones:
Cierre el puo
Aplauda
Rsquese la cabeza
Saque la lengua
Cierre los ojos
Saque la lengua y con la mano derecha rsquese la cabeza
Cierre los ojos y cierre el puo de la mano al mismo tiempo
Guie un ojo
Tire un beso
Salude
Haga seas de Hasta luego"
Simule cerrar la puerta
Simule contar dinero
Simule tocar el piano
Simule manejar un auto
11
Se le suministra al paciente una cantidad de fsforos, indicndo el que construya figuras

imitando las que construye el examinador sobre la mesa. De esta manera se le hace construir un
cuadrado, un tringulo y un tringulo por encima del cuadrado. Cuando se anoten los resultados de estos exmenes no slo deben sealarse las fallas, sin tambin su naturaleza y la actitud
del paciente frente a los errores.
Al estudiar una dispraxia, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
a) El trastorno puede afectar slo un miembro, o todo el cuerpo puede estar alterado en su capacidad de realizar un movimiento deseado.
b} El paciente puede ser capaz de realizar un movimiento dado espontneamente, pero puede fallar en la ejecucin del mismo en respuesta a una orden.
La falla para llevar a cabo un movimiento puede ser causada por:
a) Fallas en la comprensin de la orden, lo cual constituye una disfasia sensorial.
b) Ordenes que incluyen la participacin de manipuleo, o uso de objetos que no
son reconocidos por el paciente (disfasia de comprensin).
La perseveracin puede hacer que el paciente lleve a cabo movimientos adecuados para
una orden previa o en relacin con objetos anteriormente mostrados. Puede estar presente algn grado de parlisis, o prdida sensitiva o ataxia. Se debe controlar en el paciente la capacidad de imitacin y de respuesta a rdenes.
Disfuncin del lbulo parietal

En los sujetos con enfermedad del lbulo parietal se deben tomar una serie de recaudos
para la bsqueda de defectos especficos. Los pacientes pueden tener disfunciones combinadas
occipitoparietales, frontoparietales y temporoparietales. Estos pacientes exigen del examinador
una gran atencin, tanto al recoger la historia como en los procedimientos de investigacin. Se
trata de individuos inconsstentes, hipersugestivos, de fcil fatiga, de atencin dispersa, sensibles y fcilmente alterables. Es ms, raramente poseen una adecuada comprensin de la magni-
276
tud de sus propios defectos. Si sus defectos se les muestran abiertamente durante la entrevista
puede ocurrir una reaccin emocional y romperse la armona entre el paciente y su examinador; por lo tanto, el paciente debe ser examinado en tm ambiente privado y tranquilo, en lugar
de enfrentarlo a tma asamblea de colegas y estudiantes.
Se evitarn todas las distracciones que pueden provocar los ruidos y el bullicio. Y se harn
los esfuerzos necesarios para no llamar la atencin sobre los errores que el paciente comete
durante los estudibs.
Debido a la inconsistencia de las respuestas del paciente a las indicaciones, el mismo test,
o tipo de test, deber ser repetido en distintas oportunidades y en distintas ocasiones. O sea, si
el paciente falla en identificar un artculo comn, se debern mostrar otros, y luego incluir
nuevamente el no reconocido, y as sucesivamente.
Puede ocurrir que el paciente que falla en una oportunidad, no lo haga en la siguiente, y
que luego vuelva a fallar. Todas estas respuestas paradjicas deben ser fielmente anotadas.
Para asegurar y mantener la atencin del paciente, el examinador debe ser firme e imperturbable. La atencin del paciente, una vez despertada, no es fcilmente desafectada para continuar
con el siguiente problema. Debido a la fatigabilidad del paciente, las sesiones deben ser cortas.
Por lo tanto, es necesaria la repeticin de los tests. De gran importancia desde el punto de vista de
la evaluacin cientfica es la autodisciplina en cuanto a firmeza por parte del examinador.
El mdico a cargo del caso debe anotar fielmente y en detalle, qu hace y qu dice el
paciente, en vez de interpretar lo que l supone que el test indica. Por lo tanto, s un paciente
reconoce un objeto al cual se le solicita que identifique (por ej., tm cepillo de dientes), no ser
correcto escribir u el paciente no tiene una agnosia objetiva". La forma correcta va a ser:
Pregtmta: Qu es esto? (se le muestra tm cepillo de dientes).
Respuestas: " .....Djeme ver..... no lo puedo ver bien ..... (El paciente mira el objeto,lo hace
intensamente, volteando su cabeza de lado a lado) .
..... Es un tenedor.... No..... Es ms como un lpiz..... O no ..... Yo s..... Creo que es lo que se
utiliza para limpiarse los dientes ..... Eso es ..... un cepillo de dientes ..... (55 seg.).
O inclusive "Identificacin de objeto: cepillo de dientes" (un minuto).
En estos casos, es particularmente engaoso utilizar los cuestionarios o historias impresas
donde la capacidad de evaluacin se marca con un tilde o con un (+) o un (-).
Durante estos procedimientos es til contar con un cronmetro, para medir el tiempo que
le lleva al paciente realizar los tests satisfactoriamente.
Un paciente con enfermedad parietal frecuentemente llega a la conclusin correcta slo en
forma fortuita, pero la manera de hacerlo puede ser completamente anormal. La carpet-a debe
incluir toda indicacin de duda, excitacin, cambio de idea, sorpresa, o toda interjeccin interpuesta; las notas deben incluir cualquier cosa que el examinador utilice para estimular al paciente, as como tambin las repeticiones y preguntas. En este sentido, se debe efectuar una
redaccin vvida, fidedigna y positiva para que un futuro lector sea capaz de interpretar cmo
se comport el paciente durante la entrevista.
Evaluacin sensorial. Una vez ms se tendrn en cuenta, en este caso, la fcil fatigabilidad
y la inconsistencia del paciente, y por lo tanto las sesiones deben ser breves, tranquilas y frecuentemente repetidas. El examnador debe ser cuidadoso en la observacin de cualquier evidencia de tensiones que ocurran en el curso de los tests. Pueden producirse espontneamente,
pero son ms frecuentes despus de los procedimientos empleados (perseveraciones tctiles:
palihaptia, diplohaptia y poliestesia).
Se exploran las modalidades usuales del sensorio, como el tacto superficial (pluma o torunda de algodn)1 el dolor (alfiler, ms que una aguja) y particularmente la sensibilidad postural.
La sensacin vibratoria debe ser evaluada con un diapasn de 128-256 ciclos.
De gran importancia es la tcnica del control smultneo doble (con sensibilidad tctil y
del dolor). Esta maniobra puede demostrar la inatencin tctil (formalmente denominada extincin), que es un signo importante de enfermedad parietal. Los contactos bilaterales deben ser
277
absolutamente simultneos, pues incluso un pequeo intervalo entre los dos estmulos puede
llamar la atencin sobre su doble naturaleza. Despus del control repetido, la inatencin tctil
puede "romperse" y el paciente proclamar, dudando al principio, "pienso que me est tocando
en ambas manos".
La topognosis o localizacin del tacto tambin es importante. El paciente, con sus prpados cerrados, debe indicar el punto exacto donde es estimulado. Cuanto ms tiempo se aplique
el estmulo y ms firme sea el impacto, ms segura va a ser la posibilidad de localizacin. La
caracterstica ms significativa es la diferencia o variacin en la seguridad de la localizacin
entre las dos reas estimuladas. Algunas veces el error en la localizacin es extremo y el paciente puede incluso cometer el error de proyeccin opuesta (aloestesia o aloquiria), o sealar vagamente alguna regin en el espacio (exosomatoestesia).
Los tests para la identificacin tctil de objetos en las palmas de las manos, son los ms reveladores (estereognosia). Puede utilizarse una amplia variedad de objetos comunes, variando su tamao y obviando aquellos que no sean familiares. El examinador debe observar la rapidez con la cual
el objeto es identificado, y cualquier diferencia entre las dos manos puede ser significativa para una
astereognosia. De all el valor de un cronmetro. Pueden ponerse objetos similares, por ej., dos
naranjas, simultneamente en ambas manos, y se deben anotm: las respuestas del paciente. Se observar cul mano se pone en movimiento primero para sentir el objeto y qu mano lo identifica ms
rpido. El paciente puede reconocer la naranja colocada en una mano, pero puede anunciar slo
despus de un intervalo" ..... Hay algo en mi otra mano tambin..... es redo~da..... yo creo que es otra
naranja". El paciente puede ser interrogado acerca del tamao, el peso y la similihtd entre las dos
naranjas. En pacientes con enfermedad parietal la naranja en la mano afectada ser sentida como
ms grande y ms pesada (macroestereognosis), y menos frecuentemente como ms pequea
(microestereognosis). Aqu interviene un factor de alteracin o confusin. Cuando la diferencia de
temperatura entre la palma de la mano y el objeto es importante, existe una tendencia a que el objeto
parezca ms grande. A veces el paciente reconoce correctamente el objeto, pero contina evaluando
errneamente los contornos del objeto (metamorfotaxis).
En pacientes que han obtenido un puntaje normal para los tests de estereognosia, a veces
se demuestra una diferencia significativa en la habilidad entre las dos manos al solicitarles que
identifiquen objetos comunes mientras usan guantes livianos de algodn. Con esta desventaja
se puede demostrar una astereognosia unimanuallatente.
En casos de enfermedad del lbulo parietal dominante es necesario utilizar procedimientos
especiales para demostrar una apraxia ideomotriz bilateral. En estas circunstancias el paciente
ser incapaz de ejecutar movimientos complicados: aplaudir, sacar un corcho de una botella; ser
torpe en la manipulacin de objetos e incapaz de sacar un fsforo y prender un cigarrillo o de
doblar una carta y ponerla en un sobre. En un nivel ms u automtico", puede manifestarse objetivamente que el paciente ha tenido dificultades al usar un tenedor, cuchillo, vestirse o afeitarse.
Dibujo de lugares comunes no a la vista. En esta seccin se elegirn para el paciente temas de dibujo de una caracterstica articulada, como la esfera de un reloj,
una flor, una bicicleta. Algunas veces se demuestran trastornos espaciales cuando intentan dibujar una casa, un aeroplano, una figura humana. En estos dibujos espontneos se busca la presencia de confusin de planos, alteraciones en la
perspectiva, disfuncin de las partes de los componentes y falta de terminacin
de los objetos simtricos.
Dibujo de mapas. El paciente es invitado a dibujar por s mismo el mapa del pas
donde l vive, e incluir seis o siete ciudades de su propia eleccin.
Dibujo de planos. El paciente dibuja un plano en dos dimensiones de un sitio topogrfico bien conocido para l y para el examinador. A un rosarino se le podr
pedir que dibuje un plano del Parque Independencia. Tambin le podremos
decir que dibuje un plano de su living, con las puertas, ventanas y mobiliario.
Es preciso que el examinador est familiarizado con el estado actual de estos
278
tests para que no sea confundido por confabulacin de parte del paciente. En el
ambiente hospitalario se le puede pedir que dibuje un plano de la guardia en la
cual fue internado y que marque la situacin de su propia cama, baos y habitaciones vecinas.
Para estudiar la orientacin espacial, el paciente tambin puedes ser invitado a que dibuje
una se:ie de flechas dirigidas a ~punto dado, hacia arriba a la derecha, abajo y a la izquierda.
El paciente con enfermedad panetal no slo puede alinear las dimensiones lineales incorrectamente, sino que tambin puede perderse con la oblicuidad de las lneas cortas que forman los
pelos de una pluma de ave.
La comprensin de las nociones espaciales expresadas verbalmente debe comprobarse
colocando al paciente frente a una mesa y ordenndole que ponga su mano encima, o debajo de
la mesa, que se coloque delante, detrs, a la izquierda o a la derecha de la misma.
Se le dan al paciente unas cuantas maderas que han sido cortadas en diferentes formas
geomtricas y que encajan por sus bordes, y el paciente deber unirlas apropiadamente. Este
test tiene el mrito adicional de demostrar algunas veces una ignorancia videoespacial en un
hemisferio. Los rompecabezas comunes constihtyen un ejercicio de manipulacin espacial que
est lejos de la capacidad de muchos pacientes parietales. Se puede realizar un test simple tomando una figura coloreada de un libro1 cortndola en cuatro o seis piezas, e invitndolo a que
recomponga la figura.
El uso de plastilina o de arcilla tambin puede revelar resultados semejantes a los de la
elaboracin de dibujos. Se le da al paciente una cantidad de alguno de estos materiales, de varios
colores, y se lo invita a realizar formas simples_, como una taza, un plato, una cabeza humana,
un perro, una tetera, una jirafa.
Para la ejecucin de esta tarea, que puede ser totalmente inusual para l, se le debe permitir una total privacidad, y controlar el tiempo que demora en llevarla a cabo. Se pueden fotografiar
las formas realizadas para que sirvan de pruebas permanentes. En algunos casos los trabajos
pueden parecer grotescos, siendo desproporcionados, sin relieves, elongados o truncados.
Tests para apraxias de construccin

El examinador realiza un dibujo -simple o elaborado, o un garabato sin importanciasolicitndole al paciente que lo copie. Aqu se evala solamente la capacidad de copia y no la de
elaboracin. En pacientes con apraxia de construccin la habilidad para llevar a cabo esta simple tarea est afectada, habihtalmente en grados extremos.
Una variante del test anterior consiste en utilizar, en lugar de papel y lpiz, una serie de
fsforos. El examinador realiza un diseo y el paciente con sus fsforos deber copiar el dibujo.
Se le agrega ms dificultad al test si se utilizan los palillos de Goldstein, que consisten en palillos de cuatro calibres. Una vez que el examinador ha hecho su dibujo, el paciente har la copia.
Otra manera demostrativa para evaluar la apraxia de construccin en las pacientes mujeres es permitirles.que entren a la cocina del hospital, y que tie11-!i~ una mesa para una comida
para cuatro personas. La paciente deber ser dejada sola para hacer su tarea, y se le debe permitir el acceso a todo cuanto desee de vajilla y cubiertos. Se toma npta del tiempo, y se puede
fotografiar cmo ha tendido la mesa.
Los tests con los blocks de Kohs tienen un particular valor e.n la evaluacin del paciente
parietal, pero debe tenerse en cuenta que esta tcnica es ms compleja que un mero test de
evaluacin de apraxia construccional. Se utilizan cartas o bloques, cada uno con una parte de
un todo que al ser unidos pueden formar figuras geomtricas definidas. No es necesario utilizar
todas las cartas, sino que basta con emplear tres o cuatro. Durante la elaboracin de este test un
paciente parietal, ya sea con una lesin derecha o izquierda, va a mostrar con frecuencia su
impedimento. En primera instancia, usualmente mostrar resistencia o rechazo a embarcarse
en esta prueba. El paciente lo har despacio y sin ganas, tomar los bloques uno por uno, como
279
para revelar sus colores mostrando la cara hacia arriba. A pesar de que slo son necesarios
cuatro bloques, el paciente a menudo comenzar eligiendo muchos o pocos. Otro defecto frecuente es que puede comenzar a colocar uno de los bloques por encima del patrn mismo. De
all en ms mostrar las dudas habituales; lentitud y necesidad de ser corregido.
El paciente elegir un bloque, lo dar vuelta y, mantenindolo lentamente y con cuidado, lo
volver a su posicin, algunas veces en forma alterada. A lo largo de estas maniobras, el paciente
aparece frecuentemente confundido y angustiado. Cuando el paciente ha terminado su tarea, se
puede manifestar satisfecho, aunque exista una escasa correlacin con el modelo propuesto. Con
menos frecuencia el paciente no puede expresar ninguna opinin sobre la concrecin del patrn.
Los errores en su tarea pueden ser obvios. Los bloques pueden formar un cuadrado abierto en
lugar de uno cerrado o pueden estar fuera de lnea. El patrn geomhico de la carta modelo
puede ser completamente diferente y no tener relacin siquiera con los colores.
Los defectos de construccin pueden ser demostrables en la escritura del paciente. Las lneas pueden no ser construidas en forma horizontal, o dirigirse hacia amba o hacia abajo, e incluso pueden
entrecruzarse. El margen izquierdo pltede ser demasiado ancho, lo cual eleva la sospecha de una lesin
espacial izquierda ignorada. El paciente puede ser incapaz de poner en orden las agujas del reloj.
Tests para la ubicacin corporal (if,nagen corporal)

Con frecuencia estos tests se realizan en forma imperfecta en los pacientes con lesin parietal
predominante derecha.
Si se observa al paciente en el momento en que se viste, se podrn detectar numerosas
dificultades, muchas de ellas evidenciadas en forma unilateral. O sea que el paciente puede
ponerse una media y una sola chinela, o tambin puede olvidarse de la manga del lado derecho
al vestirse. El trmino apraxia del vestir se usa frecuentemente, pero es preferible no utilizar
una expresin tan definitiva, sino denominada, por ejemplo: "incapacidad en el vestirse".
La integridad de la ubicacin corporal puede ser puesta en evidencia indicndole al paciente que se toque diferentes partes de su anatoma. La incapacidad para realizar esta maniobra se denomina autotopagnosia. Tal vez un tipo especial de esta dificultad es aquella conocida
como agnosia del dedo.
Hay varias tcnicas para demostrarla. Por ejemplo: se le indicar al paciente que muestre
un dedo determinado, o el examinador puede tomarse un dedo y preguntar cmo se llama.
Tambin el paciente puede tocar o nombrar dedos en la mano del examinador, y finalmente, el
paciente puede tocar o nombrar los dedos en un guante.
La orientacin derecha e izquierda requiere un estudio especial. Se instruir al paciente
para que indique rpidamente su mano derecha o su mano izquierda, en repetidas y st:cesivas
veces, tomando nota de la prontitud y seguridad de la respuesta. El test puede continuarse
solicitando al paciente que indique el brazo derecho o izquierdo del examinador. Para aumentar la dificultad del test, el examinador puede cruzar sus brazos o piernas. El test puede extenderse a objetos inanimados: muecas, guantes, par de zapatos, etc. La tarea del paciente debe
ser realizada tan rpidamente como sea posible, tanto a la derecha como a la izquierda.
Se debe prestar especial atencin a la existencia de agnosia a nivel de los dedos con confusin derecha-izquierda, discalculia o disgrafia. Esto constihtye el llamado sndrome de Gersmann,
que es la expresin clnica de una lesin en el giro supramarginal del hemisferio dominante.
Menos conocido es el sndrome del Leonhard, que comprende discalculia, disgrafia, apraxia de
construccin y desorientacin temporal.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA EXPLORACION DE LA MARCHA

La inspeccin de la marcha puecle brindar datos sobre la coordinacin y el equilibrio, la
presencia de anomalas musculares, articulares, seas y neurolgicas, y la existencia o ausencia
280
de dolor. Las alteraciones pueden aparecer cuando el individuo cierra los ojos, y debe prestarse
atencin a la firmeza de la marcha, la amplitud de la base de sustentacin y la existencia de
movimientos asociados.
Se describen distintos tipos de marcha, que por sus caractersticas definen ciertas patologas.
Marcha de la hemipleja espstica. Se produce por lesin de las neuronas motoras

cerebrales, con compromiso en el lado opuesto a la lesin, consistente en una
parlisis flccida que luego se torna espstica, con atrofia moderada.
Esta marcha se caracteriza porque el paciente tiene el miembro superior afectado en flexin, con las articulaciones del codo, la mueca, las metacarpofalngicas
y las interfalngicas flexionadas. El miembro inferior afectado se encuentra en
extensin y apoya slo el antepi. Durante el movimiento, el paciente propulsa
el pie primero hacia afuera para poder avanzarlo, describiendo un movimiento
circular o en guadaa.
Marcha del sndrome cerebeloso. Se produce por lesn del cerebro o de sus vas.
Esta marcha se asemeja a la marcha del borracho, con aumento de la base de
sustentacin, imposibilidad de seguir una lnea recta, y brazos abiertos en un
intento de ayudarse; es una marcha insegura, inestable, temblorosa, con dificultades en los giros, que con los ojos cerrados contina de igual forma.
Marcha del atxico sensorial. Este tipo de marcha ocurre en los pacientes con ausencia del factor intrnseco de Castle, lo cual produce trastornos en la absorcin de la
vitamina B12. Existe degeneracin de los cordones posteriores de la mdula o
haces de Goll y de Burdach. Esta marcha tambin aparece por lesin directa a ese
nivel, con prdida de la snsibilidad profunda, y tambin en el tabes dorsal.
Se caracteriza por ser una marcha insegura, en la cual se colocan los pies con
piernas abiertas, y el pie es lanzado hacia adelante y afuera, golpeando primero el taln y el antepi en un intento de encontrar el piso. El paciente tiende a
mantener el equilibrio con los brazos. Cuando cierra los ojos, cae. Estos pacientes tienen signo de Romberg positivo.
Marcha del espstco en tijeras. Se produce por paresia espstica.de los miembros
inferiores. Esta marcha se asemeja a los movimientos de wia tijera; los muslos
son propulsados con mayor fuerza que la necesaria, dndole a la marcha un
ritmo balanceante caracterstico, con arrastre de la punta del pie. Se asemeja a
la marcha que se realiza bajo el agua.
Marcha parkinsoniana. Se produce por degeneracin de los ncleos de la base. El
paciente est propulsado hacia delante, con caderas y rodillas flexionadas, y
brazos flexionados, temblorosos y acinticos. Tiene dificultad para iniciar los
movimientos {aparece imantado al piso) y cuando inicia la marcha, lo hace bruscamente. Tambin presenta dificultad para detenerse; es una marcha de pequeos pasos. Cuando esta ltima es la nica caracterstica que presenta, acompaa a los sndromes cerebrales orgnicos.
Steppage. Se produce por lesin de la neurona motora inferior o por parlisis
del citico poplteo externo, y por ende de los msculos peroneos laterales.
Esta marcha (figura 32-1) se caracteriza por presentar el pie cado, y por lo
tanto el paciente deber flexionar ms la rodilla para evitar que los dedos gol
peen en el suelo. Le es imposible caminar con los talones.
Marcha mioptica. Se produce por lesin a nivel de los msculos o por luxacin
congnita de cadera. El paciente camina con movimientos de bamboleo por
debilidad de los msculos de la cintura pelviana.
281
Ilusiones y alucinaciones olfatorias. Se ven frecuentemente en la psicosis esquizofrnica; en ocasiones acompaan a los sndromes de abstinencia alcohlica y
a las convulsiones del uncus. Las parosmias de poca magnitud no siempre estn relacionadas con enfermedades psiquitricas. Pueden aparecer y desaparecer de acuerdo con diferentes estmulos (fantosmia).
Marclzalaberntca. Es consecuencia de una lesin del laberinto.

Se trata de una marcha insegura, inestable, con cada al suelo
cuando el individuo cierra los ojos. Si el paciente camina y
retrocede con los ojos cubiertos describe una estrella, conocida como marcha en estrella de Babinski.
Marcha de Trendelenburg. Se produce por debilidad de los
Par II o nervio ptico
msculos abductores del muslo, debido a lesin muscular

o a lesin nerviosa, o por lesin de la cadera. Se caracteriza
por una cada de la pelvis durante la marcha en lugar ~e
producirse el avance normal en el lado opuesto ~ la les1n;
es decir que cuando apoya el lado enfermo, desciende la
hemipelvis sana.
Alteraciones de la agudeza visual.

Trastornos de la refraccin. Miopa. Es el trastorno de la refraccin en el cual la imagen se forma por delante de la retina (figura 32-2, A), debido a un alargamiento del eje anteroposterior del
ojo. Es decir que el miope no ve de lejos pero de cerca ve bien, incluso los detalles pequeos.
Marcha del rengo o del cojo. Se produce por dolor o por

acortamiento de una extremidad. Se caracteriza por una
marcha de paso .c;,orto en el lado donde se encuentra ~~
lesin, con hundimiento del lado enfermo y propuls10n del
lado sano hacia adelante; el avance es mayor del lado sano.
Marclta de la corea. Se la observa en la corea desordenada,
elstica, con muchos movimientos; el individuo aparenta
caerse, pero siempre se salva de la cada.
A FIGUAA321:Sieppage
HALLAZGOS ANORMALES EN LA EXPLORACION DE
LOS PARES CRANEALES
Par I o nervio olfatorio

Pueden ser cuantitativas o cualitativas, o consistir en alucinaciones e ilusiones olfatorias.
Anosmia. Consiste en la falta o prdida del sentido del olfato, habitualmente bilateral; es rara la consulta por anosmia unilateral. Se produce por lesin de la
mucosa o por hiperemia de ella provocada por diferentes causas: inflamaciones
agudas o crnicas de origen bacteriano o viral1 alrgico, txico (tabaco) u hormonal, que bloquean el acceso de las partculas voltiles ha~ia el r:c~ptor. Exist_e
un cuadro de anosmia congnita por defecto de la zona hipotalam1ca y con hipogonadismo gonadotrfico, conocido como sfudrome de Kallman.
Las anosmias tambin pueden ser de origen traumtico (fracturas etmoidales),
neoplsico (meningiomas de la zona frontal, tumores pituitarios, craneofaringiomas,
tumores frontales) o por malformaciones arteriales (aneurismas de la porcin anterior del polgono de Willis). El sndrome de Foster-Kennedy comprende anosmia y
atrofia del nervio ptico por tumor del lbulo frontal. ~as anoszras unilaterales
son habitualmente de origen neoplsico o traumtico.
Hiposmia. Es la disminucin del olfato. Se produce habihtalmente por lesin del
receptor.
Hiperosmia. Se llama as al aumento de las sensaciones olfatorias. Se la puede
ver en la hiperemesis gravdica y en la intoxicacin por cocana. Estos cuadros
deben diferenciarse de la hiperosmia histrica.
Parosmia o disosma. Son alteraciones subjetivas del sentido del olfato. Pueden
verse durante la recuperacin de las anosmias. Se caracterizan por la sensacin
de mal olor (cacosmia) y se acompaan de alteraciones en el gusto.
282
Hipen11etropa. Es el trastorno de refraccin en el cual la

imagen se forma por detrs de la retina debido a un acortamiento del eje anteroposterior del ojo (figura 32-2, B).
Es decir que el hipermtrope no ve de cerca, pero ve correctamente de lejos. En la presbicia el trastorno visual
es el mismo, aunque ocasionado por una disminucin
de la elasticidad del cristalino.
Astigmatismo. Es el trastorno de refraccin en el cual los
diferentes dimetros corneales tienen curvaturas desiguales, enfocando en diferentes puntos.
Astenopas. Las astenopas o fatigas visuales pueden ser de

acomodacin o por trastornos musculares. La astenopa de
acomodacin puede aparecer en individuos hipermtropes
o astigmticos, quienes deben acomodar la vista durante
tiempos prolongados, o en individuos astnicos, caqucticos,
que no pueden mantener el esfuerzo de acomodacin. la astenopa muscular se observa en los miopes, debido al agotamiento muscular de los mlSculos rectos internos para ver de
cerca. Estos msculos no pueden mantener la convergencia.
e
A FIGURA 322: Trastornos de la
li1 refraccin. A) mlopia; B) hiper
metropia; C) normal.
Trastornos de los medios. La claridad de los medios es esencial para una visin correcta.
La crnea puede opacificarse dando lugar a la aparicin de visin defectuosa. La queratitis
u opacificacin de la crnea puede ocurrir en la sfilis hereditaria o luego de las infecciones por
herpes (simple o zoster) y en relacin con uvetis e iritis en la enfermedad de Beh;et y en la enfermedad de Reiter; con lesiones de piel en el sfudrome de Stevens-Johnson, y con lesiones postraumticas o leucomas. En algunas de las mucopolisacaridosis (por .~j:, en la de Hurler) se acumulan
polisacridos en forma de nubes, depositndose a veces en los medios de refraccin. La queratitis
en banda se produce por depsitos de fosfatos y carbonatos de calcio en el epitelio cornea! en
todas las enfermedades que cursan con hipercalcemia.
Otras veces se observa un anillo verde o amarillo oro por depsito de cobre en el epitelio
comeal. Este anillo se denomina anillo de Kayser-Fleisher y se observa en la degeneracinhepatolenticular o enfermedad de Wilson, que puede acompaarse, asimismo, de cataratas. Tambin
es posible observarlo en la cirrosis biliar primaria.
En la crnea, adems, se puede encontrar el arco ~enil~ que se observa en la periferia de
283
aqulla, es de color blanco azulado y se ve en individuos aosos, hiperlipmicos y alcohlicos;

no produce trastornos en la visin. Tambin pueden depositarse cristales de cistena en la cisteinosis, y de cloroquina y de amiodarona durante los tratamientos con dichas drogas.
El humor acuoso puede presentar aumento de su tensin intraocular (normal, hasta 15
mmHg) dando lugar al glaucoma. Existen glaucomas de ngulo abierto (ngulo entre el iris y la
crnea), de ngulo cerrado y congnitos.
El glaucoma congnito frecuentemente acompaa a otras anomalas congnitas como la aniridia,
la microcrnea, la esferofaquia, el vtreo hiperplstico persistente primario, el sndrome de SturgeWeber (ataxia-telangiectasia), la neurofibroma tosis
de von Recklinghausen (mculas caf con leche, y
neurofibromas), el sndrome de Marfan, el sfudrome de Pierre Robn (micrognatia y glosoptosis),la
homocistinuri'l y la rubola congnita.
El glaucoma es de ngulo abierto en el 90%
de los casos y en ellos la causa de la falta de drenaje del humor acuoso se desconoce. El5% es de ngulo cerrado y se debe al uso de midriticos; mientras que el5% restante obedece a bloqueos del sistema de drenaje por procesos inflamatorios,
hemorrgicos, traumatismos y tumores. Ocurre en
general por arriba de los cuarenta aos y lleva a la
prdida de la visin; puede constituir procesos agudos o subagudos.
El cristalino puede opacificarse dando lugar
a la aparicin de cataratas (figura 32-3, A), que pueden ser congnitas o adquiridas, uni o bilaterales,
centrales o corticales (figura 32-3, B). Son frecuentes en la diabetes mellitus, donde los altos niveles
de azcar dentro del cristalino se trasforman en
sorbitol y alteran las caractersticas del lente. Tambin pueden verse cataratas en el hipoparatiroidismo, durante un tratamiento con corticoides, o
clorpromazina, en la enfermedad de Wilson, y en
la galactosemia. El cristalino, adems, puede hallarse subluxado como ocurre en el sndrome de
Marfan y en la homocstinuria.
En ocasiones se producen hemorragias en el
humor vtreo que dificultan la visin. Tambin pueA FIGURA 32-3: Opacidades del cristalino.
den descamar clulas, dando lugar a la aparicin
Al cataratas; Bl catarata cortical
perirrlca.
de las llamadas moscas volantes.

Trastornos sensoriales. Cuando existe una disminucin de la agudeza visual, con medios
de refraccin trasparentes y que no mejora con lentes correctores/ se debe sospechar un dficit
sensorial. La retina ser examnada durante el examen oftalmoscpico.
Alteraciones en el examen oftalmoscpico

Alteraciones del disco. Edema de papila. El aumento de presin intracraneana se trasmite por el espacio subaracnoideo a la periferia del nervio ptico. En primer lugar, al ir
aumentando la presin, desaparecen las pulsaciones venosas, lo cual contina con una
284
ingurgitacin y finaliza con prdida o borrarniento de los bordes de la papila, que se

observa haciendo protrusin hacia adelante. Estos cambios adquieren mayor relevancia en el arco temporal (figura 32-4, B).
Atrofia de papila. Se produce por la muerte de las fibras del

nervio ptico, con prdida de los capilares del disco, que le
da un color blanco caracterstico, con mrgenes ntidos y disco excavado. Las arteriolas se conservan a nivel de la papila
(figura 32-4, C).
1
Disco glaucomatoso. En el glaucoma se produce un agrandamiento del disco, que se.encuentra plido1 y aparece una
zona intradiscal carente de arteriolas, que se observan desplazadas hacia la zona nasal (figura 32-41 D).
Alteraciones de la retina. Alteraciones de las arteriolas. Pueden
presentar estrechamientos, que producen una disminucin del reflejo a la luz y una reduccin del calibre1 observndose la columna
de sangre estrechada (figura 32-51 A). Si el estrechamiento es persistente la pared del vaso se ir engrosando y ser cada vez menos
trasparente. El reflejo a la luz estar disminuido (figura 32-5, B). Si el
engrosamiento es total se dejar de ver la columna sangufuea, conformando la arteriola en hilo de plata (figura 32-5, C). En las arteriolas
centrales, cerca del disco, un aumento de la tortuosidad y del reflejo
a la luz formarn las arteriolas en hilo de cobre. Estos cambios ocurren en la hipertensin arterial (figura 32-5, D).
Las arteriolas pueden mostrar engrosamiento de la pared, con
disminucin de la columna sangunea y tortuosidad. Estas modificaciones se observan en la aterosclerosis.
Alteraciones de los cruces arteriovenosos. Cuando la pared

arteriolar aumenta de grosor se vuelve ms firme que lo normal, comprime a la vena, y produce primero dilatacin y
luego desaparicin de la vena por debajo de la arteriola (figura 32-6). Es as como se puede observar que los extremos
de la vena van desapareciendo progresivamente y se alejan
del trayecto de la arteria, perdindose la visin del entrecruzamiento.
Hemorragias retinianas. Las hemorragias son con frecuencia

estriadas o lineales, denominadas en llama, y se deben a la
presencia de glbulos rojos acumulados en el saco que envuelve al nervio entre dos fibras. Estos cambios ocurren en
la hipertensin arterial (figura 32-7).
10
FIGURA 32-4: Dlslfntas al

teraclones de la rnllna. Al
retina normal; B) edema de
papila; C} altana de paplla;
O) disco glaucomatoso.
Las hemorragias profundas se observan como manchas irregulares, redondeadas u ovales, rojizas y pequeas, y se localizan en la capa plexiforme profunda. Se ven frecuentemente en
la diabetes y en las coagulopatas por consumo (figura 32-7).
La ruptura de arteriolas de la capa ms superficial o interna de la retina produce hemorragias entre el humor vtreo y la retinaf denominadas hemorragias prerretinianas (figura 32-7). Aparecen como pequeas colecciones sanguneas y se las observa en la diabetes y la hipertensin
arterial.
Hallazgos anonnales en el examen neuralgico /
285
Los microaneurismas son pequeas manchas rojizas, del tamao de 1.ma cabeza de alfiler,
que habitualmente se ven cerca de la mcula. Se observan en la diabetes. Las manchas de Roth
Columna
desangra
aslrechada
~
n:.
..
Estrechamiento
focal
Refleja ala
luz estrechada
FIGURA 325: Alleraciones de fas

arteriolas reUnlanas en la hlperten
sin. A} espasmo o estrechamiento
local; B) engrosamiento dela pared
del vaso, que produce eslrechamien
to de fa columna sangulnea y del re
Oe[o a la luz; C) arteriola en hilo de
plata; O) arteriola en hilo de cobre.
la enfermedad juvenil por depsitos de lpidos o enfermedad de Batten-Mayou, y en la degeneracin macular idioptica senil. Se observa como una forma de atrofia coriorretinal y se diagnostica mediante la retinofluorosceinografa.
Degeneracin de la membrana de Bntch. En este caso hay proliferacin del tejido fibroso,
como sucede en la enfermedad de Paget,la acromegalia, el seudoxantoma elstico y
la hiperfosfatemia. Se observa como una zona de atrofia, ms delgada y plida.
Degeneracin porfenotiazinas. Estas drogas pueden conjugarse con la melanina, y producirse
una degeneracin de las capas exteriores de la
retina. Se observan zonas atrficas.
:_~.;~:~
..._
FtGURA32-6:Crucesarterlovenosos. ~
Al la vena loma forma de huso al pa
sar por debajo de la arteriola; B)la
vena se detlene abruptamente al pa
sar por debaJo de la arteriola; C)la
vena se dobla al pasar por debalo de
laarlenola.
A
presentan un centro blanco o plido, rodeado por un halo hemorrgico (figura 32-8). Se hallan cerca
del disco y, a pesar de haber sido descritas tambin en la leucemia, el kala-azar y la prpura
trombocitopnica trombtica, siguen siendo un muy buen signo de endocarditis bacteriana.
JA FIGURA 328: Mancha de Roth.
Exudados. Los exudados de plasma son algodonosos y se encuentran cerca de las arteriolas;
tienen color blanquecino grisceo. Son los llamados exudados blandos (figura 32-9, A) y se
observan en la hipertensin arterial.
Los exudados duros (figura 32-9, B) son de
bordes netos, de forma irregular, ms pequeos, de color amarillento brillante, y se
presentan agrupados. Se los observa en la
diabetes y la hipertensin arterial.
Los cuerpos coloides son muy pequeos, redondos, amarillentos, y estn en relacin con
el envejecimiento (figura 32-9, C).
/~l..
Hemorragia
en llama
Coriorretinitis cicactrizal (figura 32-9, D). Es

una lesin de menor tamao, de bordes irregulares delimitados por pigmentos, y de
color blanquecino o grisceo en la parte central. Es la secuela de un proceso de cicatrizacin en la retina.
Mlcroaneurismas
FIGURA 327: Hemorragias de la relina.
Degeneracin de la capa de receptores. Se produce en los receptores ms externos y en el

epitelio pavimentase. Ocurre en elsmdrome de Lawrence-Moon-Biedl, en la.oftalmopleja progresiva, la retinitis pigmentosa, la enfermedad de Refsum, en elsmdrome de Keams-Zayre, en
286
FIGURA 329: Exudados de fa relina.A) exudados blandos (algodonosos; ~

B) exudados duros; C) cuerpos coloides; DI coriorrellnills Clcalrlzal.
Retinopata hipertensiva, diabtica y arteriosclertica. Los niveles elevados de presin arterial pueden producir cambios a nivel de la retina y de las arteriolas retinianas que
se ponen de manifiesto en la observacin oftalmoscpica
(figura 32-10). El primer cambio que ocurre es el espasmo
de los vasos con disminucin del calibre de las arteriolas.
En pacientes jvenes, con toxemia gravdica y con glomerulonefritis aguda, la elasticidad de los vasos permite que
el proceso sea autolimitado, de modo que, cuando el nivel de la presin arterial vuelve a su normalidad, estos
cambios desaparecen.
e
.
.
'1.
1':;- .
.-
Cuando las cifras de presin se mantienen en forma

sostenida, como en la lpertensin benigna, aparecen
cambios ms importantes. Estos incluye: tortuosidad de los vasos, compresin arteriovenosa o
cruces arteriovenosos, con produccin de las llamadas arterias enhilo de cobre y enhilo de plata.
En el paciente con hipertensin maligna aparecen los exudados algodonosos, las hemorragias, sobre todo en llama, y el edema de papila.
Retinopata diabtica. Los microaneurismas capilares son, quizs, la lesin ms caracterstica asociada con la diabetes mellitus. Su presencia parecera estar ms en relacin con la duraHallazgos anormales en el examen neurolgico /
287
cin de la enfermedad que con el grado de control de sta. Presumiblemente se hallan precedidos por dilatacin de las venas retinianas.. de difcil identificacin. Se piensa hoy que representan dilataciones saculares de los capilares. Los exudados en el diabtico aparecen en la periferia
de la retina que forma un crculo incompleto alrededor de la mcula, llamada retinitis circinada
que le da aspecto seroso o de queso. Tambin pueden observarse hemorragias puntiformes y
hemorragias mayores; son de aparicin temprana. La forma ms avanzada de retinopata diabtica es la retinopata proliferante, que se caracteriza por una proliferacin o neoformadn
vascular. Se presenta en tm 10% de los diabticos; es manifestacin de una larga evolucin y se
encuentra asociada a una mayor prdida visual (figura 32-11).
Retinopata aterosclertica. En esta enfermedad se observan cambios o alteraciones a nivel

de las arteriolas. La tortuosidad vascular, junto con la disminucin de la luz arteriolar y la
formacin de hilos de cobre y de plata, son los cambios que se encuentran con mayor frecuencia; estn estrechamente vinculados con la hipertensin arterial. Los cruces arteriovenosos adquieren importancia cuando se los observa a un disco de distancia del disco.
Otras alteraciones del fondo de ojo. En la policondritis recurrrente puede encontrarse desprendimiento de retina junto con edema retina!, cicatrices coriorretinales y neuritis ptica.
En el lupus eritematoso sistmico es posible observar exudados algodonosos producidos
por microinfartos en la capa de fibras nerviosas de la retina. Tambin pueden verse manifestaciones de vasculitis (signo de la funda o de la pipa: dos lneas blancas, delgadas y paralelas, con
la arteriola de estrecho calibre), edema de papila, atrofia ptica, etc. Raramente, en la esclerosis
sistmica, la dermatomiositis o la polimiositis aparecen lesiones semejantes.
En ell0-20% de los pacientes con periarteritis nudosa existen cambios en el fondo de ojo,
semejantes a los que ocurren en el lupus eritematoso sistmico, a lo que puede agregarse la
oclusin de la arteria central de la retina. Es posible encontrar estas mismas alteraciones en la
granulomatosis de Wegener. El 50% de los pacientes con arteritis temporal o de clulas gigantes, presentan lesiones oculares; siendo la causa ms frecuente de prdida de visin la neuropata
ptica isqumica (figura 32-12). Es ms precoz la aparicin de escoto111as en el campo visual.
EIS% de los pacientes con histoplasmosis desarrollan manchas en forma de disco a nivel
de la mcula, que comienza con una acumulacin de lqtdo subretiniano o alrededor de cicatrices viejas~ con neovascularizacin subretiniana,llegando a una cicatrizacin de la zona macular. El 53% de los casos pueden presentar hemorragias.
En la toxoplasmosis adquirida se observa tma coriorretinitis; hay gran profusin de
exudados, con aspecto de nube, y puede aparecer edema de papila. En las formas recurrentes
existen cicatrices de color amarillento.
Tambin se aprecian lesiones en el fondo del ojo en algtmas anemias, como en la drepanocitosis, donde las alteraciones ocurren por trombosis vasculares; pueden producirse desprendimientos de retina. En la sarcoidosis, adems de queratitis y epiescleritis, es posible observar el
depsito de material sarcoidtico en la retina. Otras veces se debe tener en ct.tenta !a presencia
de elevaciones o tu.moraciones retinianas, de color oscuro, que orientan al diagnstico de tm
melanoma; de ser claro podr tratarse de una metstasis, y de ser trasparente la causa ms
frecuente es el desprendinento de retina.
ID
Alteraciones de los campos visuales

Se definen a continuacin diversos trminos que sern de utilidad.
El campo visual es la porcin de espacio que puede ser vista por el ojo, en posicin de
visin lejana a la altura de los globos oculares. La evaluacin puede poner en evidencia lesiones
a nivel de la retina, el nervio ptico, el quiasma, las cintillas pticas, los cuerpos geniculados
externos, las radiaciones pticas y la corteza occipital.
288
G
A FIGURA3210: Fondo de oJo en la arteriopatlahlpertenslva. A} normal; Bl Hgero eslledlamlentoda las arteriolas; C) artad~las Intensamente
es!reclladas O) acentuada compresin arterlovenosa y arterlolas en hilo da cobre: E) arterlolas en hilo da plata: F} muiUples exudados
algodonosos; G) pDegues radialnes en una reUna edematosa: H) miUples hemorragias y exudados.
Amaurosis. Es la ceguera o prdida total de la visin. Puede ser permanente,

como en la lesin del nervio ptico; o transitoria, corno en la amaurosis histrica; o bien fugaz, como ocurre durante la embolizacin plaquetaria a partir de
lesiones aterosclerticas carotdeas.
Ambliopa .. Es la disminucin de la agudeza visual, no debida a errores de la visin o a otra enfermedad del ojo. Se observa en el alcoholismo y el tabaquismo
por lesin del nervio ptico, debido a una probable deficiencia de vitamina B12
El sndrome de Strachan (ambiopa, neuropatas y dermatitis orogenital) se presenta en poblaciones desnutridas.
Nictalopa. Es la prdida de.'Visin nocturna, por trastornos de la vitamina A o

de la pgmentacin de la retina.
A
Hemianopsia. Es la prdida de la visin de medio campo visual. Se las llama

temporales o nasales de acuerdo con el campo visual perdido y no de acuerdo
con el lado de las retinas lesionadas. Se las denomina homnimas cuando se
pierden los campos visuales del mismo lado; una hemianopsia homnima no
ve el campo visual nasal de un lado y el temporal del otro. Las hemianopsias
son heternimas cuando los campos visuales arnaurticos son iguales; los dos
nasales o los dos temporales.
Cuadrantopsia. Es la prdida de visin de tm cuarto del campo visual.
A FIGURA 3211: ReUnopalla diabtica. Al mlcroaneurlsmas: Bl exudados.
Escotomas. Son zonas circunscritas de prdida visual, y pueden ser centrales o

perifricos. Existe un escotoma fisiolgico a nivel de la papila. Son causa frecuente de papilitis y de neuritis, y por lo tanto de escotomas, las enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis mltiple, las afecciones metablicas como
la diabetes, los cuadros carenciales corno el beriberi (dficit de vitamina B1),las
infecciones como la meningitis y la poliomielitis, enfermedades producidas por
txicos como el tabaco, el alcohol y el plomo, y las neuropatas isqumicas.
Metamofopsia. Es la visin curva de las lneas rectas; habla a favor de una lesin
retiniana, y a veces es til para diferenciar las lesiones retinianas de lesiones
occipitales. Se debe a tm escotoma en la mcula, por enfermedades desmielinizantes, txicas o vasculares.
Visin tubular. Es el achicamiento perifrico del campo visual, o visin en cao
de escopeta, com(m en la histeria y en algunas enfermedades orgnicas. En las
enfermedades orgnicas, a medida que se aleja el objeto! la visin del mismo es
mayor; lo opuesto sucede en la histeria.
Constriccin concntrica. Se debe al aumento de la mancha ciega por edema papilar.
De acuerdo con los defectos del campo visual, es posible lograr una orientacin acerca del
nivel anatmico de la lesin en la va ptica. Si la lesin se produce a nivel del nervio ptico
(neuritis, tumores! isquemia) (figura 32-13, 1), el campo visual correspondientes estar
amaurtico. Cuando la lesin se encuentra a nivel del quiasma (figura 32-13, 2) (tumores
hipofisarios, meningiomas, tumores del tercer ventrculo y del hipotlamo) produce una
hemianopsia bitemporal. Si la lesin se ubica a nivel de la cintilla ptica (figura 32-13, 3) (tumores) se producir una hemianopsia homnima; es decir que el hallazgo de una hemianopsia
homnima completa significa que la lesin est por detrs del quiasma. Si la hemianopsia es
incompleta (figura 32-13, 4) (cuadrantopsias),la lesin estar en las radiaciones pticas a nivel
A FIGURA 3212: Oclusin de la arterlacenlral de lareUna.
289
temporal y 1o parietal u occipital. Si la cuadrantopsia es homnima, es probable que la lesin se

encuentre a rvel occipital. Si la lesin de la radiacin ptica ocurre a rvel parietal, donde las
fibras proceden de la parte superior de la retina, la cuadrantopsia ser inferior, y si se afectan en
su trayecto temporal, donde las fibras provienen de la retina inferior, la cuadrantopsia ser superior.
Le lesin total de la radiacin ptica (figura 32-13, 5) produce una hemianopsia homnima,
defecto similar al ocasionado por la lesin de la cintilla ptica. Cuando la lesin de la cintilla o
de las radiaciones es total o completa se pierde la visin macular. En cambio, cuando la lesin
es incompleta, es frecuente que la visin macular est conservada. Las hemianopsias horizontales son comunes en las lesiones del lbulo occipital, por encima o por debajo de la cisura calcarina.
CAMPO
CAMPO
VISUAL
IZQUIERDO
VISUAL
DERECHO
D
2
FIGURA3213:Al!eraclonesde .......
los campos visuales debido a
lesiones de la vla ptica. 1) ceguera del oodesecho por lesin
del nervio pllco derecho; 2)
hemlanopsla bltemporal por lesin a nivel del qulasma; 3) hemlanopslahomnlma por lesin
de las radiaciones pllcas a nf.
vel parietal y/o lemporal u occi
pi!al; 5) hemfanopsia homnima
por lesin total de laral!Cin ptica e nivel occipital; 6) escoto
mas.
Pares craneales ITI, IV y VI (motor ocular comn,

pattico y motor ocular externo)
Dentro de las anomalas de estos pares craneales, se deben describir las alteraciones de la
motilidad y de los movimientos conjugados.
Alteraciones de la motilidad
Ptosis palpebral. Es la cada total o parcial, ur o bilateral, del prpado superior. Puede
ser producida por:
Parlisis del III par que controla parcialmente la elevacin del prpado superior.
Puede ser de origen viral, metablico (diabetes, txicos), sifiltico o secundario
a tma lesin traumtica de la hendidura esfenoida!, meningioma del ala menor
del esfenoides, aneurisma de la cartida a nivel del seno cavernoso y por lesin
de los ncleos del m par, por causas vasculares o tumorales.
Parlisis de origen muscular. La causa es una miopata ocular familiar o una
miastenia gravis.
Lesin de los nervios szmpficos. Se pierde el tono del msculo liso de los prpados. Se produce por lesin del ganglio simptico inferior o ganglio estrellado por un tumor del vrtice pulmonar, originando el sndrome de Claude
Bernard-Horner (figura 32-14, C) (ptosis, miosis y enoftalna) y prdida de la
sensacin del lado afectado. Cuando existe irritacin a nivel del ganglio estrellado por un tumor del vrtice pulmonar se produce lagoftalna, midriasis y
exoftalma, constituyendo el sndrome de Potll'four du Petit.
Parlisis del III par. La parlisis del m par produce midriasis1 ptosis y desviacin del
globo ocular hacia fuera (figura 32-14, B). Las parlisis de los pares craneales, de acuerdo con el
rvel de la lesin, pueden ser nucleares, supranucleares e infranudeares. En las parlisis del
La agnosia visual es una alteracin de la percepcin visual, en la cual el paciente, aunque

ve los objetos, es incapaz de reconocerlos por su nombre. La incapacidad para reconocer palabras escritas o letras se denomina alexia.
Estas alteraciones ocurren cuando existen lesiones de la corteza en las reas corticales
visuales secundarias y terciarias, localizadas por delante del rea primaria de la visin y en el
giro angular del hemisferio dominante. La micropsia y la macropsia son la visin achicada o
agrandada de los objetos. Cuando es urlateral se pensar en enfermedad retirana, y si es
bilateral las lesiones sern temporales.
Alteracin de la visin de los colores o discromatopsias

Pueden ser de origen congnito o adquirido. La causa ms frecuente de las discromatopsias
congnitas es el daltonismo de las discromatopsias congnitas es el daltonismo, de herencia recesiva!
ligada al cromosoma X, y por lo tanto sufrida slo por los hombres. En los distintos tipos de
daltonismo hay diferentes colores ciegos de acuerdo con las longitudes de onda afectadas.
290
A FIGURA 3214: Alteraciones de la moUlldad. A) 1, Horner; 2, parlisis dellercer par craneal; 3, ceguera; 4,
pupila de ArgyHRoberlson. B) parlisis del tercer par craneal. CJ srndrome de Horner.
/291
Trgono cerebral
motor ocular comn, las lesiones infranucleares se acompaan de parlisis completas, mientras
que las lesiones nucleares y supranucleares pueden no ser completas y tomar un grupo aislado
de msculos. El sndrome de Weber, por lesin de la va corticoespinal del cerebro medio, de
origen vascular o tumoral, se caracteriza por hemipleja alterna o cntzada y oftalmopleja.
En el sndrome de Benedikt se lesiona el tracto o va corticoespinal, el ncleo rojo y la
unin de los tubrculos cuadrigrninos con el tlamo (tracto conjuntiva!), existiendo signos de
ataxia cerebelosa alterna o cruzada, con oftalmopleja y signos piramidales.
En el sndrome de Claude Bernard-Horner hay lesiones del brazo conjuntiva! y del ncleo
rojo; el paciente se presenta con oftalmopleja y ataxia cerebelosa cruzada.
En el sndrome de Nothnagel estn lesionados los pednculos cerebelosos y el tectum,
existiendo ataxia cerebelosa y oftalmopleja.
Parlisis del IV par. Se manifiesta por imposibilidad del globo ocular de mirar hacia abajo
y haca adentro. Este par no vehiculiza .fibras parasimpticas. Se trata de una parlisis que no es
frecuente, y en la cual el paciente compensa con un movimiento de rotacin del cuello la presencia
de diplopa. En las lesiones nucleares de este nervio las paresias o parlisis del oblicuo mayor
ocurren del lado opuesto a la lesin, en contraposicin con las infranudeares que ocurren en el
mismo lado que la lesin. Se debe descartar miastenia grave y otras causas de exoftalmos.
Parlisis del VI par. La parlisis del VI par se manifiesta por desviacin del globo ocular
hacia adentro, con imposibilidad de llevarlo hacia afuera. Puede ser un signo precoz de
hipertensin endocraneada, debido a que las fibras del VI par recorren un extenso trayecto en la
base del crneo.
Las parlisis o paresias del VI par, cuando la lesin es perifrica o infranuclear, son
homolaterales y completas; y cuando son nucleares se acompaan, por causas de estrecha vecindad, de lesiones del vn par.
Las parlisis infranucleares o perifricas de estos tres pares craneales pueden deberse a
aneurismas del polgono de Willis, del seno cavernoso (sndrome de FOix), fracturas de la base
del crneo, meningiomas, enfermedades virales (herpes), etc.
La oftalmopleja puede formar parte del sndrome migraoso, con compromiso tanto del
motor ocular comn como del VI par.
Las parlisis de los pares m y VI deben hacer pensar, cundo ocurren en tm nio, en
tumores protuberanciales, y cuando ocurren en un adulto, en tumores metastsicos de la
rinofaringe. La parlisis de un solo lado que afecta a varios pares, con la caracterstica de ser
dolorosa, constituye el sndrome de Tolosa-Hunt, ocasionado por tm granuloma paraselar. El
dolor es producido por compromiso del V par.
Alteraciones de los movimientos conjugados. Los movimientos conjugados son los movimientos de los ojos que se efectan en forma simultnea y en la misma direccin. Estn controlados por el rea 8 del lbulo frontal, las reas parietooccipitales, la cintilla longitudinal
posterior o fascculo longitudinal medio y la regin paraabducens protuberancia! que se encuentra en la vecindad del ncleo del VI par o ncleo abducens (figura 32-15).
La cintilla longitudinal posterior tiene fibras de asociacin intersegmentaria, entre los ncleos motores bulboprotuberanciales, los tubrculos cuadrigminos y las clulas cordonales
sensitivas. Desciende por la cpsula interna; se encuentra siempre por delante de las cavidades
ependimarias, y al bajar a la protuberancia se decusa frente al ncleo del VI par. Est encargada
de la coordinacin de los movimientos oculares, para que la visin sea nica.
El rea 8 frontal controla los movimientos rpidos y balsticos que cambian la mirada con
una velocidad de 700 por segundo. Una convulsin de la cual participe dicha rea dirige los
ojos hacia el lado opuesto. En cambio, en la lesin destructiva del rea 8 privar la desviacin
de los ojos hacia el mismo lado. Esta alteracin es temprana. Cuando el estmulo abarca a las
dos reas frontales, los ojos se mueven hacia arriba y hacia abajo. Si existe lesin en ambas reas
frontales, los ojos no podrn moverse en forma voluntaria.
292
Agujero de Monro
Areas parletooccipitales
Comisura
blanca
anterior
Hipfisis
Cuerpo mamilar
Cintura
longitudinal
posterior
FIGURA 3215: Areas de control de los movimientos conjugados.
Las region~s parietal y occil:>i~ controlan l~s movimientos lentos y de seguimiento. Su lesin
produc7l~ prdida de estos movmuentos y del rustagmo optoquintico hacia el lado lesionado.
. . Distinto~ procesos patolgicos pueden actuar sobre las reas y vas que controlan los moVImientos cOnJu~ados desde la cort~za hasta ~os .ncleos motores oculares y la regin paraabducens y sobre las VIas que controlan dichos movmuentos. Pueden ser lesiones vascttlares, tumorales
o degenerativas (ej.: esclerosis mltiple).
. La lesin ~e ambas 7onas frontales o ~; sus vas descendentes hace imposible la motilidad
activa voluntaria de los OJOS con preservacron de los reflejos visuales. Es el cuadro en el cual, al
doblar la ca~eza, los ojos.se.dirigen ~ la~o opuest~. Este cuadro se denomina apraxia ocular.
Las les10nes de la cmtilla longttudmal postenor (por compromiso de las vas del ncleo
f?tomotor d7l par? n~eo por ~d.ing: :>: ~estphal), a nivel alto, cerca de la comisura postenor; prod~crran pupilas _fiJas con rmpos1bihdad de la mirada conjugada hacia arriba y hacia
abaJo~ pudiendo ~comp~arse o no de alteraciones en los movimientos de convergencia. Si existe I:s1n de las vtas. del nudeo del recto interno, y tambin del motor ocular comn, se produce
el smdrome de Pannaud, .frecuentemente ocasionado por pinealomas.
La ~esi?n de la r~gin paraab~ucens da lugar a una parlisis de la mirada homolateral, y
p~r cons1gu1:nte los OJOS rmran hacra el lado opuesto al de la lesin. Las parlisis de los movirmentos conJugados y de algn ncleo motor, siempre indican que la lesin est a nivel
protuberancia! o peduncular.
. Cuando la lesin est~ nivel peduncular, a una altura ms inferior que la del sndrome de
Pannaud, se produce prdida de la convergencia, con parlisis de los rectos internos. En este
caso hay alteracin tanto de los movimientos conjugados como de la movilidad del recto interno por lesin nuclear parcial del m par.
Si la lesi~ es protuberancia! los ~~leos del m par no estn afectados, pero pueden resul~ar comprometid~s el VI Pa: y los movmuentos conjugados laterales. En este caso el paciente es
mcapaz de abducrr con el OJO del lado lesionado y de aducir con el opuesto.
?I
/293
Se describen cuadros donde slo est afectada la cintilla longitudinal posterior, en los
cuales falta la aduccin del ojo contrapuesto y existe rstagmo del lado lesionado cuando el
paciente abduce (oftamopleja intemudear). Esta lesin puede ser uni o bilateral. Cuando la
lesin es unilateral est localizada del lado en el cual la aduccin es ms notoria.
Causas de midriasis. La destruccin del sistema parasimptico o la irritacin del

sistema sinlptico, en cualquiera de sus niveles cerebral o perifrico, o por la accin
de drogas (alcohol, marihuana), producir midriasis. La midriasis unilateraL
con lagoftalma y exoftalmos, y sudoracin de la cara y el cuello del lado afee..
tado, se conoce con el nombre de sndrome de Pourfour du Petit. La midriasis
bilateral con prdida de los reflejos se observa frecuentemente en las lesiones
del cerebr-o medio y es un hallazgo comn en los comas profundos. La cocana
dilata las pupilas al inhibir la recaptacin de norepinefrina en las terminales
nerviosas, al igual que la glutetinida, que tambin produce midriasis.
Otras alteraciones de los movimientos oculares.

Clonus. Es un movimiento irregular, sostenido y conjugado de los ojos en sentido lateral o vertical, como si fuera una danza. Se observa en las enfermedades cerebelosas, en afecciones virales y en la fiebre hemorrgica.
Flutter. Es un movimiento horizontal, breve e intermitente de la posicin primaria de la

mirada. Tambin se lo ooserva en proceso
virales. Tiene menor jerarqua como sntoma.
Anisocoria. Es la dilatacin de una pupila, con prdida de la igualdad entre ambas (figura
32-16, C). La anisocoria esencial es una anisocoria congnita, con respuestas pupilares normales.
Discoria. Es la prdida de regularidad en la forma circular normal de la pupila. Su causa
ms frecuente es la ciruga del cristalino (figura 32-16, D).
Dismetra. Se trata de un movimiento que

ocurre con la fijacin de la mirada, de sobredisparo del globo ocular. Se produce por enfermedad cerebelosa luego delsobredisparo
se observan rpidas oscilaciones de amplitud
decreciente hasta que se alcanza la fijacin.
Anisodiscoria. Es la presencia de una pupila ms grande, con alteraciones en su fonna

(figura 32-16, E).
Alteraciones de los reflejos
Alteraciones de la pupila
La pupila puede tener alteraciones en su
tamao su forma, su simetra y sus reflejos.
Miosis. Es la constriccin de la pupila
(figttra 32-16, A), con un dimetro menor de
2 mm. Se produce por accin irritativa del
parasimptico, o por lesin del simptico, o
por accin de drogas a nivel del sistema nervioso autnomo. Puede ser uni o bilateral.
Causas de miosis. La destruccin del sistema simptico o la esti.mulacin del sistema parasimptico en cualquiera de sus niveles, por procesos txicos, tumorales o degenerativos (esclerosis mltiple), produce miosis. Cuando el sistema simptico se afecta en forma completa, por
lesin del ganglio estrellado, se produce miosis,
falta de sudor en la frente y el cuello y ojo rojo,
constituyendo el sndrome deClaude BemardHomer. Asimismo, ocasionan miosis unilateral algunas enfermedades crnicas (sfilis) y bilateral, drogas (barbitricos, morfina, etc.). La
constriccin extrema, con miosis bilateral, se observar en las lesiones protuberanciales, posiblemente por compromiso de las fibra pupilodilatadoras.
294
Midriasis. Es la dilatacin de la pupila con un dimetro mayor de 4 mm (figura :12-16, B).

Se produce por irritacin o estimuladn del sistema nervioso simptico, o por lesin del sistema nervioso parasimptico. Puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral, se denomina
anisocoria.
J;1~~~~::~~
r
i
E
FIGURA 3216: Alteraciones de la pupHa. A) mtosis; Bl midriasis; C)

anlsocoria; Dl dlscorla; E) anlsodlscoria; F) pupila tnica de Adle.
Cuando se estimula un ojo ciego por lesin de la retina o del nervio ptico, no se obtiene
respuesta pupilar en dicho ojo, ni respuesta consensual en el otro ojo, por prdida de la va
ptica en el arco reflejo de los reflejos fotomotor y consensual. Cuando se estimula el ojo sano,
se obtiene respuesta pupilar con este ojo, y consensual en el ojo enfermo, por integridad del
nervio motor ocular comn.
La prdida del reflejo fotomotor y la persistencia del reflejo a la acomodacin se deno~
pupila de Argill-Robertson (figura 32-14, A). A veces coexiste con atrofia del iris y con pupilas
pequeas y desiguales. Se observa en la meningitis sifiltica y en otras formas de sfilis tarda, como
la tabes dorsal. El sitio probable de la Jesin se halla en la vecindad del ncleo del m par, donde las
fibras parasimpticas pupilodilatadoras se encuentran prximas a las fibras del arco reflejo.
Tambin es posible observar la pupila de Argyll-Robertson en otros procesos que lesionan
el cerebro medio: pinealoma, esclerosis mltiple y diabetes mellitus.
Otras veces existe una constriccin tnica de la pupila con incapacidad para la acomodacin, pudiendo presentarse visin borrosa. La pupila no se contrae o se contrae poco con la
estimulacin lumnica, aunque puede hacerlo lentamente con estmulos lumnicos mximos y
con la pilocarpina diluida, que habitualmente no afectar a una persona normal. Esta pupila
puede observarse dilatada o contrada y se halla en este estado durante algunos minutos. Es la
llamada pupila de Adie (figura 32-16, F}. Se produce por lesin de las fibras parasimpticas
posganglionares. Es ms frecuente en mujeres, y unilateral en el80% de los casos.
En el sndrome hiperti.roideo pueden verse alterados los reflejos pupilares, as como tambin los movimientos oculomotores. En los procesos expansivos retrooculares es posible observar alteraciones similares. Las parlisis de los prpados pueden obstaculizar la visin, como
ocurre en la distrofia ocular de Kiloh y Nevin y en la distrofia oculofarngea.
Estrabismo. Es un defecto de la accin de los msculos del ojo, que puede ser convergente
(cuando el ojo bizco est desviado hacia fuera) 1 o alternante, uni o bilateral, transitorio o per-
/295
manente. Los estrabismos tienen ntima relacin con los fenmenos de refraccin, y su sfntoma
puede ser la diplopa. El adulto con estrabismo tiene diplopa debido a q':le ~u defecto v1s~a~ se
ha desarrollado en la edad adulta, mientras que en el estrabismo de nacuruento no hay v~s1n
doble porque la diplopa ha sido inhibida en el ojo desviado. El hipermtrope presenta estrabismo
.
convergente, y el miope divergente.
.
..
El estrabismo se observa con frecuencia en los infantes cuando cormenzan a.fiJar la rmrada. y en condiciones anormales puede ser producido por un trastorno de. ~os med1o~ de re~ac
cin, 0 por un trastorno de los msculos, ya sea por ,e~ermedad o _POr les10n d; la V1a ner:v!osa.
El estrabismo puede ser paralitico o no parahtico. El estrabismo paralitico se marufie:ta
por la imposibilidad de efectuar el mov~ento en la direccin en que se halla afectado el ~us
culo 0 los nervios. Se pone de manifiesto :~lo cu~do se inten~a mover el globo ocular hacia el
lado afectado. En el estrabismo no paralitico el OJO est desVIado en forma permanente y es
producido habitualmente por probl7mas oftalmolgicos..
Para evaluar pequeas desviaaones oculares, se realiza la prueba de cobertura o~ar o
de la oclusin. Con el pulpejo del dedo mayo.:, el exami~ador tapa alterna~vamente los OJOS d;l
paciente, solicitndole que mire a un punto fiJO. Se cormenza tapando .un OJO y se ~bserva el OJO
descubierto; si el ojo abierto no se mueve, no existe estrabism? en ese O)o ..En este rmsmo caso, de
existir un estrabismo, al destapar el ojo cubierto se observara un movliDlento pa:~ ;e~perar su
posicin original, lo cual indica la accin del reflejo de fusin para cons~rvar la V1s1on bmoct.~a:.
La prueba de Hirschberg se realiza con una luz~ ~1 medio de los ~JOS ~el observador, soliatndole al paciente que observe esta luz. El reflejo lurmruco se pr7sentara a ruvel ~e las .c~eas del
paciente en forma simtrica. Luego se solicita al paciente que grre la cabeza haaa la IZquterda .Y
hacia la derecha, siempre observando el haz lumnico. ~i el haz lumnico sal; de la crnea, haaa
afuera o hacia adentro, se est en presencia de un estrabismo convergente o divergente.
!a
Par V o nervio trigmino

El paciente puede presentar alteraciones de la sensibilidad, de la motricidad y de los reflejos.
Alteraciones de la sensibilidad. Puede haber disminucin de la sensibilidad (anestesia,
hiperestesia) o dolor a nivel del territorio inervado por las ramas sensitivas (ne:rraigia del trig~
mino, neuralgia posherptica, sndrome de Costen, sndrome de Tolosa-Hunt, smdrome paratrigeminal de Raeder).
.
.
.
Las anestesias e hipoestesias pueden ocurrir en les10nes protuberanaales, ya s:a a ~vel
de ncleos o de las vas descendentes. En los tumores del ngulo pontocerebeloso, ex1ste hipo.
estesia o anestesia.
En la histeria, por mecanismos de conversin, puede observarse hipoestesis o anes tes1a de
la regin. En estos casos no existe atrofia y los reflejos estn conserva~os. .
..
La anestesia de esta zona puede ser inducida por el ~? de estilban?ma, u~ada hace
tiempo para el tratamiento del Kala-azar y el melanoma mltiple, y por la inhalacin de vapores del cido tricloroactico. En la fase de recuperacin se puede presentar dolor. Cuando existe
una anestesia bilateral del trigmino debe sospecharse lepra. ~ambin se ha descrito. ur:a ne~
tis, crnica o aguda, benigna del trigmino, asociada allup~ en tema toso, a la esclerosis sistmica
progresiva, al sndrome de Sjogren y en algunos casos al smdrome ~e Ho:ner..
El sfudrome de Gradenigo, por lesiones petrosas anteriores, eVIdenaa lesiOnes dolorosas
a nivel del ganglio de Gasser y alteraciones del VI par.
Se llama sndrome de Costen al dolor en la articulacin temporomandibular. El sfudrome
paratrigeminal de Raederincluye dolor .frontotemporal y mandibular. En las neuralgias po~herpticas
es importante el antecedente o la aparicin de las vesculas estelares en el trayecto del nerv10 afectado.
Alteraciones de la motricidad. La ausencia de contracciones del masetero o del temporal
o la falta de movimientos de lateralidad ponen de manifiesto defectos en la motricidad del V
par, al igual que la falta de parpadeo.
296
El trismo consiste en el espasmo tnico de los msculos masticatorios, y es sintomtico del

ttanos. Puede verse tambin por el uso de fenotiazinas y en enfermedades de los dientes, las
mandbulas y los tejidos vecinos.
Alteraciones de los reflejos. Se las puede encontrar en lesiones del nervio trigmino, alteraciones del reflejo corneano, conjuntiva!, maseterino y corneomaxilar.
Los reflejos comeano y conjuntiva! pueden estar abolidos por lesiones a nivel del seno cavernoso (aneurismas, trombosis, granulomas). Se acompaa de oftalmopleja y de alteraciones de
la sensibilidad en el territorio oftlmico. Se produce por lesin de los nervios oculomotores y de la
rama oftlmica del trigmino. Cuando existe dolor constituye el sfudrome de Tolosa-Hunt.
El reflejo maseterino puede verse acentuado en el sndrome seudobulbar por lesin de la
va corticonuclear. Las lesiones nucleares producen la abolicin de dicho reflejo.
El reflejo corneomaxilar es un reflejo patolgico, que se produce al estimular la crnea y
que determina una desviacin del maxilar inferior hacia el lado no estimulado. Se manifiesta
por lesin de la va corticonuclear.
En el sndrome de la hendidura esfenoida! estn afectados los pares craneales m, IV, V y
VI, coexistiendo las alteraciones motrices y sensitivas con alteraciones del reflejo pupilar. Se
produce por tumores del esfenoides o aneurismas a ese nivel.
Par VII o nervio facial

Pueden presentarse alteraciones en el gusto, en la motricidad de los msculos de la mmica, y en los reflejos trigeminofaciales.
Alteraciones del gusto. Las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua son vehiculizados por el nervio facial. Se llama ageusia a la falta o prdida absoluta del
sentido del gusto; hipogeusia es la disminucin del gusto y parageusia la perversin del gusto.
Una causa frecuente de la prdida del gusto, luego de un traumatismo, es la fractura de la
base del crneo. El paciente consulta por prdida del gusto, aunque habitualmente se halla
vinculada con una prdida del sentido del olfato.
La prdida completa del gusto resulta a veces de lesiones bilaterales del vn par; aunque lo
ms frecuente es la lesin de los corpsculos gustativos que ocurre en las glositis atrficas, en
las micosis y en las lesiones descamativas de la lengua que se acompaan de sequedad.
En la parlisis del VII par, se encuentra ageusia homolateral de la mitad de la lengua.
La disminucin de las sensaciones gustativas puede estar asociada a lesiones parietales y
talmicas contralaterales. La estimulacin del rea anterior de la corteza sensoriomotriz secundaria
produce aumento del gusto. Un aura gustativa puede ser el comienzo de una convulsin que se
origina en ese territorio. Tambin puede ser parte de una crisis uncinada, y si coexiste con alucinaciones auditivas o visuales y con un estado de sueo, el estmulo convulsivo se habr extendido
lateral y rostralmente desde el uncus. Pueden coexistir con alucinaciones olfatorias en algunos cuadros orgnicos (encefalitis) y en las psicosis. La parageusia puede producirse por accin de ciertos
medicamentos durante el tratamiento de las psicosis. El haloperidol exacerba las alucinaciones.
Alteraciones de la motricidad. Las alteraciones de la motricidad pueden producirse por
lesiones de las vas corticales y nucleares, constituyendo las parlisis centrales, o por lesin del
nervio, dando lugar a las parlisis perifricas.
La lesin perifrica toma, caractersticamente, tanto el nervio facial superior como el nervio
facial inferior. En este caso la hemicara pljica no presenta arrugas en la frente, la comisura
labial est cada, el prpado inferior hundido y la hendidura palpebral no podr ser cerrada; al
solicitarle al paciente que cierre los ojos, el lado partico no cerrar, y el globo ocular se desviar
hacia arriba (signo de Bell); o al solicitarle que mire hacia arnba, el globo ocular paresiado
/297
rotar en forma ms evidente (signo deNigro). La com~da se junta entre los labios y los dientes
y la saliva escurre por la comisura labial (figura 32-17, A).
Si la lesin est
por encima de la entrada del nervio cuerda
del tmpano, a los
signos anteriormente
descritos se agrega la
prdida del gusto. Si
esta lesin se encuentra a nivel del ganglio
geniculado se sumar
la disminucin de las
lgrimas, pudiendo
existir o no alteraciones
correspondientes al
VIII par (tinnitus, sordera o mareos}. Ocurren frecuentemente
por afeccin inflamatoria (de origen indeterminado) del nervio
o en su vecindad, alrededor del agujero estilomastoideo. En ocasiones se produce una
regeneracin nerviosa
aberrante que se traduce en inervaciones
anmales. As, cuando se quiere contraer
la
el orbicular de los
FIGURA 3217: Parlisis facial. A) perifrica: 8) central.
prpados, por ej., se
contrae la comisura labial, o cuando se contrae algn msculo facial se producen lgrimas (lgrimas de cocodrilo), o cuando se come existe actividad lagrimal (sndrome de Bogorad).
Raramente se combina una parlisis facial recurrente o permanente con edema particularmente labial, y en ocasiones se observa la plicatura de la lengua. Es el llamado sndrome de
Melkersson, de etiologa desconocida, y algunas veces vinculado con la lepra. En el herpes
zster del ganglio geniculado (sndrome de Ramsay-Hunt) se observa parlisis facial severa,
vesculas en la faringe y en el canal auditivo externo, y a veces compromiso del VIII par.
En ocasiones ocurre en forma bilateral y sucesiva. El75% de las parlisis faciales perifricas
.
se recuperan.
La lesin central (figura 32-17, B) producir trastornos en el territorio nervado por el facial inferior,no observndose alteraciones en el territorio del facial superior, debido a las conexiones corticales
supranucleares contralaterales y homolaterales que posee slo el ncleo del facial superior, en tanto
que el ncleo del facial superior, en tanto que el ncleo del facial inferior slo tiene conexiones
supranucleares contralaterales. Las causas ms frecuentes son las hemorragias y los tumores.
Al cerrar los ojos, se cierran pero con debilidad. Al levantar la vista, se producen arrugas
en toda la frente.
Sndromes combinados donde participa el VII par. Algunos procesos tumorales o infecciosos del conducto auditivo interno, producirn sntomas correspondientes a los pares craneales
VII y VIII.
298
Los neurinomas acsticos o meningiomas que se desarrollan a nivel del ngulo pontocerebeloso, alteran los pares V, VII y VIII y en ocasiones el IX par.
Una l:umo:acin de la parte inferior de la protuberancia, a nivel del ncleo del VII par y
que se acampana a veces de lesiones del VI par, produce parlisis facial, parlisis del recto
externo y hemipleja contralateral. En ocasiones se acompaa de parlisis de la mirada hacia el
lado lesionado (sndrome de Millard-Gubler).
. A:lteraciones de l~s reflejos trigeminofaciales. Tanto los reflejos nasopalpebrales y supraorbttano, como el refleJO de parpadeo, pueden verse alterados en las lesiones perfericas del
nervio facial.
Signo de Chvostek. Es un reflejo patolgico, que se produce estimulando la regin
preauricular o maseterina, y se manifiesta por la contraccin de uno o varios msculos faciales.
Est presente en las hipocalcemias de cualquier etiologa.
Par VIII o nervio auditivo

Las alteraciones se pueden presentar en la rama auditiva y 1o en la rama vestibular.
Alteraciones de la rama auditiva

Se llama hipoacusia a la disminucin de la audicin; anacusia, tambin denominada sordera, es la prdida de la audicin, mientras que la presbiacusia es la disminucin de la audicin
para los tonos agudos, que ocurre en el anciano.
Hipoacusias. Sorderas. Existen dos tipos de hipoacusias: la de conduccin y la de percepcin o sensorineural.
Hipoacusia de conduccin. En este caso existen dificultades para que el sonido sea conducido a la cclea; los problemas se encuentran en el odo externo y medio, como por ejemplo: un
colesteatoma, oclusin del conducto auditivo externo, otitis media, u otosclerosis.
En estas hipoacusias la prueba de Weber se halla lateralizada hacia el odo enfermo, debido a que la conduccin sea es mejor que la area1 motivo por el cual en el test de Rinne el
diapasn no se escucha al ser desplazado desde la apfisis mastoides al conducto auditivo
externo (figuras 20-3 y 20-4). La audiometra demostrar una prdida de la audicin para los
tonos bajos (entre 128 y 1024 ciclos/seg). En el esquema o monigote del Fowler (figura 32-18) se
reproducen los signos para las vas areas y seas.
Los ojos representan la conduccin area, un crculo para el ojo derecho y una cruz para el izquierdo;
la conduccin sea est representada por las orejas, con
el ngulo dirigido hacia el lado correspondiente. Las
curvas audiomtricas izquierdas se dibujan con estos
smbolos en color azul, y las derechas en color rojo.
Hipoacusia de percepcin o sensorineural. En estas
hipoacusias existe dificultad a nivel del odo interno
A
(cclea, divisin coclear del VIII par o en sus conexioFIGURA 3218: Monigote e Fowler.
nes centrales) para que el sonido sea conducido a los
centros auditivos.
La prueba de Weber est lateralizada hacia el lado sano y, como la lesin se halla en la va
nerviosa, la conduccin area supera a la conduccin sea, por lo cual en la prueba de Rinne
generalmente el diapasn es escuchado mejor en el odo que en la mastoides.
/299
Las causas ms frecuentes son la presbiacusia y las lesiones del nervio auditivo, tumorales
(neurinoma), txicas (aminoglucsidos y salicilatos}, traumticos (trauma acstico repetido} y
vasculares (insuficiencia vertebrobasilar).
Tambin se describe una serie de sfudromes de trasmisin gentica con prdida sensorineural
de la audicin (enfermedades de Hollgren, de Refsum, de Treacher-Collins y de Waardenburg)
asociada a alteraciones mentales, cambios en la pigmentacin de la piel, otras anomalas cutneas, etc.
Sordera histrica. Es difcil de reconocer. La distincin puede ser efechtada a travs del
reflejo cocleoorbicular, por el cual se produce un parpadeo ante un sonido intenso, o tambin
mediante un sonido intenso que provocar sudoracin de la piel. Pueden ser distinguidas con
un audimetro, con ambos odos conectados, o con un estetoscopio colocado en ambas orejas
del paciente, susurrando en la campana, y cerrando una va ocluyendo la goma y luego la otra,
sin que el paciente lo sepa.
Existen otros procedimientos ms sofisticados para diferenciar las sorderas histricas y
por simulacin.
Tinnitus o acfenos. Consiste en un fenmeno puramente subjetivo, caracterizado por un
zumbido, campanilleo o cantos de grillo. Es cualquier sensacin de sonido para el cual no existe
fuente de produccin fuera del individuo. Puede acompaar a la enfermedad de Mniere, o al
uso de salicilatos o quinina.
Alteraciones de la rama vestibular

El estudio de la rama vestibular incluye el nistagmo (ver captulo 19), la evaluacin de la
capacidad de coordinacin esttica y de la coordinacin dinmica durante el movimiento.
Coordinacin esttica. Signo de Romberg. En el paciente con lesioneslaberfuticas o con alteraciones de la sensibilidad profunda, al suprimir el control de la vista se produce la cada al suelo.
A esta prueba se la denomina Romberg positivo (+). En el sfudrome laberfutico hay un retardo en
la aparicin de las oscilaciones. El signo de Romberg puede observarse en la tabes dorsal, la anemia perniciosa, la sirignomielia, las lesiones laberfuticas de causa infecciosa (laberintitis aguda),
la enfermedad de Mniere, la toxicidad laberfutica ocasionada por drogas (aminogluc6sidos), la
esclerosis mltiple, la ataxia de Friedreich y otras formas de degeneracin espinocerebelosa.
Coordinacin dinmica. Marcha en estrella de Babinski. Se le solicita al paciente que camine
con los ojos cerrados cuatro-cinco pasos hacia atrs y cuatro-qnco pasos hacia delante, y as
sucesivamente. Se observa una desviacin de la marcha hasta dibujar una estrella en el suelo.
Este tipo de marcha es propia de los pacientes con sndromes laberfuticos.
Prueba de Rademaker. Se coloca al paciente sobre una camilla en posicin genupectoral,
apoyado con las palmas de las manos. Al movilizar la camilla, el paciente no adaptar su cuerpo para mantener el equilibrio, y caer fcilmente.
Par IX o nervio glosofarngeo

Al escuchar la voz del paciente se deber evaluar la presencia de voz nasal (parlisis del
IX par) o de ronquera, por parlisis del X par. El IX par puede presentar alteraciones de la
motricidad, la sensibilidad y en el gusto.
Alteraciones de la motricidad. En los casos de parlisis aislada del IX par se observa un
descenso del velo del paladar con desviacin del rafe y de la vula hacia el lado sano cuando el
300
paciente dice "a" (figura 32-19). Puede verse alterada la deglucin. El reflejo nauseoso o farngeo
estar abolido en las lesiones perifricas del nervio. En la difteria existe parlisis de este par craneal,
al igual que en la sarcoidosis, y en general combinadas con alteraciones de otros pares craneales.
Alteraciones de la sensibilidad. La neuralgia
del glosofarngeo se. caracteriza por un dolor intenso~
y paroxstico en la faringe y las amgdalas o en el
odo, por lo cual es ms apropiado llamarla neuralgia del vagoglosofarngeo. Es el nico dolor
craneofacial que se acompaa de bradicardia
y en algunas ocasiones de sfucope. Los dolores espsticos se inician al tragar, pero tambin al hablar, masticar o rer. Este cuadro
deber distinguirse del ocasionado por los
tumores (carcinomas, epiteliomas) de la
regin oroinfracraneal o peritonsilar, que
producen un dolor indistinguible del dolor
neurlgico. El glosofarngeo puede afectarse
raramente por el herpes zster.
Alteraciones del gusto. El tercio posterior
de la lengua est inervado por el IX par (vanse
las alteraciones del gusto descritas con el VII par).
Alteraciones de la salivacin. Las alteraciones anteriormente mencionadas pueden
coexistir con trastornos en la salivacin.
Par X o nervio neumogstrico

La lesin del neumogstrico puede presentarse sola o asociada a lesiones de otros pares craneales o vas nerviosas. Estas lesiones acompaantes servirn para localizar el nivel de la lesin.
La parlisis del X par producir una voz
ronca, con cada homolateral del velo del paladar,
y prdida del reflejo nauseoso. La voz tiene caracteFIGURA 3Z19: Parallsis aislada del noveno par era
rsticas nasales, y puede haber prdida de la senneal.
sibilidad en el conducto auditivo externo y el pabelln auricular. Las lesiones centrales se acompaan de signos cerebelosos y de prdida de la
sensibilidad al dolor y a la temperatura. Si la lesin es extramedular, habr signos deficitarios
en otros pares craneales, de acuerdo con el sitio donde se encuentre el dao (agujero rasgado
posterior, espacio retroparotdeo). Las alteraciones de los grandes vasos (aneurismas) y procesos tumorales del hilio pulmonar izquierdo son causa frecuente de parlisis del nervio recurrente homolateral, produciendo voz bitonal.
La presencia de una parliss del paladar blando hemipleja contralateral y sfudrome de
Claude Bemard-Homer por lesin del X par, de la va corticoespinal o piramidal y de las fibras
pupilares, causada por un tumor o por una lesin vascular, constituye el sfudrome de Avellis. La
poliomiositis y la dermatomiositis, por compromiso directo de los msculos larngeos y farngeos,
producen disfagia y ronquera, y deben ser diferenciadas de las lesiones del nervio vago.
301
Par XI o nervio espinal

La parlisis del nervio espinal produce alteraciones en el msculo trapecio y en el
estemocleidomastoideo. El paciente no podr encoger el hombro afectado y se observar una ligera
rotacin de la escpula. El msculo esternocleidomastoideo no se contraer firmemente cuando se
intenta mover la cabeza contra la resistencia de las manos del examinador hada el lado opuesto.
La causa ms frecuente de lesin del nervio es el traumatismo cervical. Tambin pueden producirse lesiones combinadas por compromiso del nervio espinal en el agujero rasgado posterior.
Par XII o nervio hipogloso

Las lesiones de este par craneal producen atrofia de la hemilengua afectada y
fasciculaciones. Al protruir la lengua, sta se desva hada el lado afectado. Cuando la lengua
yace en la cavidad bucal est ligeramente desviada hacia el lado sano.
Estas lesiones son raras. La poliomielitis y la enfermedad motora sistmica pueden afectar
el hipogloso, al igual que la enfermedad de Paget puede hacerlo con el cordn nervioso.
de su axn originar un sndrome motor perifrico. La lesin puede ser de causa vascular, tumoral,
degenerativa, infecciosa, metablica, autoinmune, txica, etctera.
Lesin de la neurona motora central. La parlisis se hallar en el lado opuesto de la lesin
si sta ocurre antes del entrecruzamiento bulbar, y del mismo lado si la lesin ocurre por debajo
de la decusacin.
_SiLla lesin se encuentra por encima de la cpsula interna, la parlisis puede ser de miembros inf~es o superiores o alterar el movimiento esfinteriano. Si la localizacin de la lesin es
cortical, el paciente presentar convulsiones y 1o afasia.
Cuando la lesin se produce a nivel del haz compacto de la cpsula interna, la parlisis
ser de miembros superiores e inferiores. Si se localiza a nivel del tallo enceflico, la hemipleja
se denomina alterna.
Sndrome de Weber. La lesin se halla a nivel peduncular, se observa una hemipleja

contralateral con parlisis homolateral del m par o motor ocular comn.
Sndrome de Millard-Gubler. La lesin se encuentra a nivel peduncular bajo, con
hemipleja contralateral y una parlisis del facial superior e inferior homolateral.
Parlisis mltiple de los pares craneales.

Existen enfermedades que pueden afectar varios pares craneales. Esto puede ocurrir en
los traumatismos y en procesos infecciosos como el herpes. En las lesiones centrales, en cambio,
habr parlisis sucesivas de los pares craneales con cambios tardos y leves de las vas sensitivas y motrices largas, cuando la lesin afecta a la superficie del tallo enceflico. Cuando la
lesin es intramedular se observa el fenmeno inverso.
Es as como se ha descrito una serie de sndromes de parlisis mltiple (de Vemet, de
Collet-Sicard, de Villaret). El sndrome de Wallenberg, por trombosis de la arteria vertebral o
de la cerebelosa posteroinferior, se caracteriza por afectar a los pares V, IX, X y XI, con parlisis
homolateral de dichos pares, sndrome de Claude Bemard-Homer, ataxia cerebelosa y prdida
contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura.
Existen varias enfermedades (varicela, rubola, sarampin, paperas, escarlatina, sndrome de Land.ry-Guillain-Barre) que pueden producir parlisis de pares craneales junto con deficiencias en la sensibilidad.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA
EXPLORACIN DE LA MOTILIDAD
En la exploracin de la motilidad voluntaria pueden encontrarse alteradonesJ tales como
parlisis o plejas y paresias; la parlisis es la abolicin o falta total de fuerza, mientras que la
disminucin de la misma se denomina paresia. Las parlisis y las paresias se denomina de
acuerdo con su distribucin. Es as como se habla de hemipleja o hemiparesia cuando est
comprometido un hemicuerpo; de monopleja o monoparesia si est afectado un miembro, de
parapleja o paraparesa si se hallan involucrados los miembros inferiores y de cuadripleja o
cuadraparesia si la alteracin se halla en los cuatro miembros. Tambin puede estar afectado un
grupo muscular o un msculo determinado.
La motilidad voluntaria es vehiculizada por la va corticoespinal. Dicha va posee dos
neuronas~ una central, ubicada en la regin frontal posterior, y una perifrica que se encuentra
en el asta anterior de la mdula, o en los ncleos equivalentes del tronco enceflico de los pares
craneales. Es la va corticoespinal o piramidal que se entrecruza hada el lado opuesto a nivel de
las pirmides bulbares.
Esta va puede ser lesionada a nivel. central, en la neurona central o en su axn, dando lugar
a un sndrome piramidal; mientras que la lesin de la neurona perifrica o segunda neurona o la
302
Sndrome de Djerine. La lesin afecta la parte anterior del bulbo, con hemipleja
contralatei'al y parlisis del hipogloso mayor homolateral. Si se localiza por debajo del entrecruzamiento piramidal, se observa una hemipleja espinal directa.
Sndrome de Brown-Squard. Habitualmente se debe a una hemiseccin medular
por heridas de arma blanca. Se observan una hemipleja homolateral con prdida de la sensibilidad profunda del mismo lado y de la sensibilidad superficia1
contralateral.
Si la lesin se localiza en la parte final de la mdula se produce un sndrome del
cono terminal, con parlisis de los miembros inferiores, alteraciones esfinte-
rianas y prdida de la sensibilidad en el perin, en silla de montar.
Lesin de la neurona motora perifrica. La lesin de la neurona motora perifrica
acompaa de parlisis, fasciculaciones y atrofia. Los reflejos se hallan abolidos.
s~
Lesin de plexos. La lesin de los plexos ocasiona un dficit motor y sensitivo. El dficit
motor abarcar ms de una raz motora.
Lesin de un nervio perifrico. La lesin de un nervio perifrico produce parlisis y prdida de la sensibilidad en el territorio por l inervado. La parlisis se localizar en el msculo o
los msculos controlados por dicho nervio.
Otras alteraciones de la motilidad voluntaria. La miotona es la dificultad para relajar los
msculos contrados voluntariamente. Puede ser localizada o unitaleral. Es una manifestacin de
enfermedad muscular por un trastorno primario del sarcolema. Se la puede observar en la distrofia miotnica (enfermedad de Steinert) y en la miotona congnita (enfermedad de Thomsen).
La miastenia se caracteriza por fatigabilidad progresiva en el ejercicio y cansancio. Afecta
con frecuencia a los msculos oculomotores, farngeos y larngeos, mejorando con el :reposo y
con drogas inhibidoras de la colinesterasa. Es un sntoma de enfermedad de la sinapsis
neuromuscular.
La bradiquinesia es la disminucin o ausencia de los movimientos espontneos junto con la
lentitud y dificultad para los movimientos voluntarios. Este rasgo se observa en los sndromes
extrapiramidales.
303
La apraxia es la dificultad para realizar movimientos utilitarios. En esta alteracin no existen

trastornos en la motilidad ni en la comprensin de las rdenes ni en el reconocimiento de los objetos.
En la parlisis histrica existen reflejos y no hay atrofia muscular. Estos hechos la diferencian de las parlisis orgnicas, en las que existe atrofia y no se obtienen los reflejos.
codos, muecas y dedos, las piernas se hallan extendidas y enrotacinintema, y los pies extendidos. En
la rigidez de descerebracinlos brazos se hallan extendidos en pronacin,conmanosy dedos .flexionados,
y~iernas se encuentran extendidas al igual que los pies.Seproducepor lesindeldiencfalo,el cerebro
m;o, la protuberancia o por trastornos metablicos (hipoxia,hipoglucemia).
Tabla32.2
Diferencia entre lesiones de la neurona central y de la neurona perifrica
Neurona perifrica
Neurona central
1. Grupos musculares afectados en forma difusa
2. Aaccidez inicial y luego hipertonfa
3. Movimientos asociados (slncinesiasi
4. No existe atrofia
5. Reflejos osteotendinosos aumentados;
cutneos muy disminuidos o abolidos
6. Signo de Babinski, clonus
Msculos aislados
Hipotonfa
No hay
Atrofia
ReHejos osteotendinosos disminuidos o abolidos;
cutneos presentes
No hay signo de Babinski ni clonus
EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR
Las alteraciones del tono muscular consisten en la disminucin del tono o hipotona, y en
el aumento del mismo o hipertona.
Hipotona muscular. Se la encuentra en las lesiones del nervio perifrico, en la fase

inicial de la lesin de la neurona central, en las lesiones cerebelosas y en la corea.
Hipertona muscular. Se puede observar en las lesiones de la va cerebroespinal, en
las distonas musculares y en afecciones de las vas extrapiramidales. En estas ltimas, el tono puede estar aumentado en forma permanente (en cao de plomo) o
bien en forma transitoria, o en rueda dentada, por su similitud con el pasaje sobre
un engranaje dentrado al movilizar pasivamente un miembro del paciente.
En la contractura tnica persistente involuntaria, por traumatismos o procesos inflamatorios, y en la meningitis (signos de Kernig y de Brudzinsky}, tambin existe hipertona. Los
signos de Kemig y de Brudzinsky indican irritacin menngea de cualquier etiologa. El signo
de Kemig consiste en la flexin de la rodilla al intentar flexionar el miembro inferior extendido.
El signo de Brudzinsky se busca con el paciente en decbito dorsal; al intentar flexionar el cuello, se produce la flexin de los miembros inferiores a nivel de las rodillas.
La tetania es una contractura de los msculos distales de los miembros, que en ocasiones
tambin afecta la cara. Los miembros pueden adoptar una actitud determinada, como la mano
de partero. Es una contractura dolorosa. Se produce por hipoalcemia de cualquier etiologa, y
ms raramente por hipomagnesemia.
Los calambres son contracturas dolorosas y transitorias, a veces nocturnas, relacionadas
con exceso de ejercicio. Obedecen a un trastorno muscular intrascendente o a alteraciones del
sodio, el potasio, el calcio o el fsforo.
El paciente hemipljico presenta, en la fase inicial, una parlisis flccida del hemicuerpo
contralateral a la lesin, que puede acompaarse de una parlisis de la porcin inferior de la
cara. En un principio la parlisis es flccida por ausencia de tono muscular; as cuando se suelta
el miembro paraltico, el inferior o el superior, cae en forma brusca a la superficie de reposo.
Cuando existe parlisis de la porcin inferior de la cara, el paciente, con cada espiracin, produce un movimiento en la mejilla afectada, conocido como signo del fumador de pipa.
En el paciente con rigidez de decorticacin por lesin destructiva del tracto corticoespinal,
cerca de los hemisferios cerebrales, los miembros superiores se encuentran flexionados a nivel de
304
EXPLORACIN DEL TROFISMO
El trofismo muscular depende de la normal
conexin del msculo con la motoneurona perifrica. Sus alteraciones comprenden la atrofia o prdida de masa muscular y la hipertrofia muscular.
En las lesiones de la motoneurona perifrica
la atrofia es distal. En el msculo inmvil durante
un tiempo prolongado tambin se produce atrofia
muscular, al igual que en las miopatas primarias.
La hipertrofia o aumento de la masa muscular
se puede observar en los sujetos atlticos y en la enfermedad de Thomsen, o miotona congnita, donde
existe una hipertrofia muscular generalizada.
La seudohipertrofia muscular es un cuadro
de atrofia enmascarado por la grasa intersticial.
Se reconoce por la debilidad muscular.
Las alteraciones del trofismo se pueden observar en la piel y en las faneras; es posible encontrar lceras de decbito o mal perforante plantar, piel lisa y brillante, anhidrosis, uas frgiles
y ulceraciones cutnea. Las artropatas indoloras,
observadas en afecciones neurolgicas, tales como
la lepra, la tabes y la siringomielia, representan
asimismo alteraciones del trofismo.
MOVIMIENTOS ANOMALOS Y
HALLAZGOS ANORMALES EN
LA EXPLORACION DEL SISTEMA
EXTRAPIRAMIDAL
La motilidad activa no se encuentra alterada
0
en estas afecciones. Los signos ms importantes se
hallan en las alteraciones del tono muscular y en
la disminucin de los movimientos asociados. La
A.
-facies es inexpresiva (cara de jugador de pker) y
FIGURA3220:Movimlentosanonnales.A}temblordereposo;
hay temblor de reposo, hipertona muscular y lenB) temblor postura!; C) temblor Intencional; D) nappfng.
titud en los movimientos activos voluntarios, con
coordinacin lenta y reflejos normales.
Los movimientos anormales pueden consistir en: a) temblores de reposo (figura 32-20, A),
que desaparecen con la accin, son lentos y finos, como quien cuenta monedas, y que se obser-
f 305
van en la enfermedad de Parkinson; b) temblores posturales (figura 32-20, B), que se ponen de
manifiesto cuando se adopta una postura determinada, y de los cuales los mejores ejemplos son
los temblores del hipertiroidismo, la ansiedad, el familiar y el senil; y e) el temblor intencional,
que aumenta al ejecutar un movimiento y que obedece a lesiones cerebelosas (figura 32-20, C).
Si se tuvese que seleccionar a un compaero para jugar al billar, entre los tres tipos de temblores se elegir al paciente con temblor parkinsoniano, debido a que en la accin es el que mejor
ejecuta los movimientos.
En determinadas ocasiones, al fijar los antebrazos se puede observa el descenso tembloroso,
rtmico y progresivo de las manos. Es la llamada
asterixis (figura 32-20, D). Se observa en las insuficiencias heptica, renal y pulmonar. Podra denominarse signo del adis o de la despedida.
El paciente puede presentar movimientos A
bruscos, distales, intempestivos, que no se repiten a s mismos. Se observan en la cara y los miembros superiores o inferiores, cuando el sujeto se
mueve o en el reposo, y se acompaan de
hipotona. Son los llamados movimientos coreicos
(figura 32-21, A). Pueden ser de aparicin aguda,
como en la corea de Sydenham o en la fiebre reumtica, o de presentacin crnica como en la corea
de Huntington.
Otras veces se observan movimientos lentos, B
reptantes, llamados atetosis (figura 32-21, C), que
ocurren sobre un fondo espasmdico en la cara, el
cuello y el tronco. Se presentan en la degeneracin
hepatolenticular o enfermedad de Wilson.
Los movimientos semejantes a los coreicos,
pero de mayor intensidad y violencia, se denominan balsticos. Ocurren en la parte proximal de los
miembros, sacudiendo a todo el cuerpo, y se producen por lesin del cuerpo de Luys o de sus vas.
Las distonas son semejantes a la atetosis, y se
observan en amplios segmentos del cuerpo, tanto
en la musculatura axial como en la proximal. Estos
pacientes adoptan posiciones anmalas. Se producen por la accin de drogas (fenotiazinas) y en el
curso de ciertas enfermedades heredofamiliares (figura 32-21, D).
Las mioclonas son sacudidas musculares
bruscas, irregulares y asimtricas, de corta duracin, que se producen ante estmulos sensitivos y
sensoriales. Ocurren en algunas ocasiones, en forma normal, al entrar en sueo, o bien como manifestacin epilptica o en relacin con enfermeD
dades degenerativas.
Los ties son movimientos involuntarios, irregulares, estereotipados, inevitables para el paciente, y que reproducen movimientos normales. PueA
FIGURA3221:Movlmlentosanormales.A}corea;
den ser suprimidos por la voluntad durante un
Blllcs; C) atelosis; O) dlstonfa.
tiempo corto (figura 32-21, B).
306
\Las fasciculaciones son movimientos vermiformes producidos por tremulacin muscular, que
se oJservan a travs de la piel. Aparecen por lesin de la motoneurona.
Las disquinesias faciales son movimientos repetitivos, bizarros, con movimiento de mandbula, labios y lengua. Se observan en individuos ancianos, adentados, y en psicticos.
EXPLORACION DE LA COORDINACION
Los movimientos voluntarios se realizan en forma armnica y con precisin, tanto en la
marcha como en la posicin esttica. Esta coordinacin est regulada por la sensibilidad profunda, el laberinto y el cerebelo; la vista tambin contribuye a la conservacin del equilibrio. La
falta de coordinacin o sus alteraciones se denomina ataxia.
Las alteraciones de la coordinacin observadas en la marcha, cuando se le indica al paciente que camine por la habitacin, pueden ser de origen laberntico, cerebeloso o sensorial.
La marcha laberntica es la ya mencionada marcha en estrella de Babinski, en la cual el
paciente se desva hacia el mismo lado, con tendencia a la cada.
La marcha cerebelosa, es una marcha insegura y oscilante, similar a la del ebrio la base de
sustentacin es amplia y hay dificultad para girar.
Durante la marcha, el paciente con alteraciones a nivel de la sensibilidad profunda proyecta el pie hacia delante, golpeando el taln y poniendo en evidencia la insensibilidad de la
base que lo sustenta. Mira al piso para asegurarse de su ubicacin.
Las alteraciones observadas en la prueba de Romberg pueden deberse a enfermedad
laberntica o cerebelosa. El paciente con ataxia laberntica, de pie y al cerrar los ojos, comienza a
oscilar y cae siempre hacia el mismo lado. Las oscilaciones comienzan en forma lenta y aumentan progresivamente. En cuanto al paciente con ataxia de origen cerebeloso, es difcil conseguir
que se ponga de pie con los pies juntos, con ojos abiertos o cerrados. A su vez, cuando la ataxia
obedece a una prdida de la sensibilidad posicional, el individuo mantiene correctamente la
posicin de pie y cae c1.1ando se le ordena cerrar los ojos.
Las alteraciones observadas en las pruebas taln-rodilla y las de coordinacin de brazos,
pueden manifestarse en su ritmo, velocidad, suavidad y seguridad, recordando que la mano o la
pierna dominante es ms precisa. El paciente con lesiones cerebelosas presenta movimientos bruscos, a saltos, torpes, sin ritmo, sobre todo cuando la direccin del movimiento cambia. Cuando se
observa inseguridad en la coordinacin de los movimientos al cerrar los ojos es posible que el
trastorno se origine en la sensibilidad de posicin. La desviacin repetida y permanente hacia un
lado, que empeora con los ojos cerrados, sugiere enfermedad vestibular o cereelosa.
Las lesiones groseras de la sensibilidad, las lesiones motoras severas y las lesiones extrapiramidales pueden producir alteraciones en los movimientos rpidos de coordinacin.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS
Los reflejos cutaneomucosos y los reflejos osteotendinosos pueden encontrarse aumentados o disminuidos o abolidos. Tambin pueden aparecer reflejos patolgicos.
Los reflejos pueden hallarse aumentados (ltiperrejlexia) en forma universal o localizada;
cuando la hiperreflexia es localizada el reconocimiento se basa, fundamentalmente, en la comparacin con el lado opuesto. Un reflejo de 3+ es ms brusco que el normal y no siempre indica
enfermedad; si alcanza 4+ frecuentemente es patolgico, sobre todo cuando existe aumento del
tono muscular y se asocia con signo de Babinski y clonus. La hiperreflexia sugiere lesin de la
va cortcoespinal. El hipertiroidismo puede presentar reflejos aumentados.
Los reflejos disminuidos o hiporrejlexia no son fciles de evaluar; mucho ms significativo
Hallazgos anonnales en. el examen neurolgico
/307
es el hallazgo de arreflexia. La anejlexa es la falta de reflejos, confirmada luego de haber agotado

todas las tcnicas de distraccin recomendadas en el captulo 13. La hiporre.flexia y la arreflexia
indican prdida del arco reflejo, por compromiso de la sensibilidad, dao a nivel de la motoneurona
espinal o lesin de la rama referente o motora. Tambin las enfermedades musculares pueden
producir hipo o arreflexia. Los reflejos cutaneomucosos estn dismin~dos o abolidos tanto en
lesiones de la motoneurona central como en lesiones de la motoneurona perifrica.
El signo de Babinski, el clonus, el besuqueo u hociqueo y el 11grasping" constituyen los
reflejos patolgicos; que en general son de tipo flexor.
El signo de Babinski consiste en la extensin del primer dedo y la apertura en abanico del
resto de los dedos cuando se estimula la planta del pie de atrs adelante, siguiendo su borde
externo. Es de aparicin normal en los nios de hasta 2 aos; su presencia posterior indica
lesin en la va corticoespinal. Este mismo reflejo puede obtenerse estimulando la cresta anterior de la tibia, el tendn de Aquiles o comprimiendo la masa muscular posterior de la pierna.
Puede ocurrir en pacientes intoxicados por alcohol, o por drogas, o despus de una convulsin.
El estiramiento bnlSco del tendn de Aquiles, producido por la dorsiflexin pasiva repetida y rpida del pie, o el estiramiento brusco del cuadrceps por traccin de la rtula hacia
abajo, puede producir movimientos de sacudida, repetitivos, al nivel del pie o de la rtula,
respectivamente, de extincin rpida. Estas sacudidas se denominan clonus, que junto con el
signo de Babinsk y la hiperreflexia son los hallazgos caractersticos del sndrome piramidal.
El besuqueo u hociqueo y el "grasping" son reflejos normales en los nios. Su hallazgo posterior es patolgico. Al estimular el mentn el paciente puede realizar movimientos de hociqueo
o de besuqueo, mientras que, al estimular la palma de la mano del paciente, ste puede querer
atrapar la mano del explorador (grasping). Estimulando la yema de los dedos o la palma de la
mano del paciente, se pueden observar movimientos en el mentn. Todos estos hallazgos son
signos de liberacin frontal por lesin cerebral difusa.
Los"ojos de mueca" son un movimiento normal que se produce en los ojos al fexionar o extender o rotar la cabeza en el sentido opuesto al del movimiento. En un paciente en coma la prdida de
este movimiento de los ojos sugiere una lesin a nivel de la protuberancia o del cerebro medio.
La inversin de los reflejos consiste en la obtencin de una respuesta opuesta a la esperada
al realizar los reflejos. As, el signo de Babinsk es un reflejo inverso a la respuesta flexora plantar normal; o al buscar el reflejo aquleo se obtiene una dorsiflexin del pie, en lugar de su
extensin. Ocurren por -lesin del centro reflejo, que permite, por mayor estimulacin y difusin central, el desencadenamiento de reflejos con arco indemne.
La prdida de todas las sensaciones en el rea de distribucin de un nervio perifrico ocurren en las lesiones de ese nervio perifrico. Cuando existe lesin en la raz sensitiva, a su vez, se
pierden todas las sensaciones en uno o ms dermatomas. La prdida de la sensibilidad dolorosa y
trmica ocurre en uno o ms dermatomas cuando existe una lesin medular, como se observa por
ejemplo, en la siringomielia. La prdida de la sensibilidad a la presin vibratoria, posicional,
separacin de dos. puntos y estereognsica se produce por debajo del nivel de la lesin y del
mismo lado, en las afecciones de los haces de Goll y de Burdach o columna medular posterior.
La prdida de la sensibilidad con aparicin espontnea de dolor en el lado opuesto al de la
lesin puede observarse en las lesiones talmicas, en tanto que la prdida de la sensibilidad de
separacin de dos puntos en el lado opuesto al de la lesin se presenta en ciertas lesiones de la
corteza sensorial. ..
EXPLORACIN DEL LENGUAJE
Las anormalidades del lenguaje oral comprenden la disartria, la afasia o disfasia, la afona
o disfona, por la parlisis del paladar, por la disartria cerebelosa y por la palabra del sndrome
parknsoniano.
La disartria es un defecto en la articulacin de la palabra que se produce por un dficit
motor en los labios, la lengua, el paladar o la faringe. La afasia o disfasia es un defecto en la
creacin de la palabra o en la fuerza de su expresin. Ocurre en pacientes con dao de los
centros corticales de la palabra. Puede haber errores en la eleccin de palabras o slabas, disfasia,
o una incapacidad total para el lenguaje: afasia. Estos pacientes presentan una funcin motora
normal de la boca y de laringe.
La disfona o afona es un defecto del volumen o la calidad o tono de la voz. Se produce en
pacientes con enfermedad larngea.
La disartria cerebelosa es una palabra incoordinada, irregular, con separacin de las slabas. La palabra del paciente con parlisis del paladar se emite con voz nasal; mientras la palabra
del paciente con enfermedad de Parkinson es lenta, cansada, como en un susurro.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
La sensibilidad se divide, para su estudio, en sensibilidad especial (rganos de los sentidos}, general, superficial y profunda, y visceral.
Los hallazgos anormales de la sensibilidad especial ya fueron descritos con los pares
craneales correspondientes.
Los hallazgos anormales de la sensibilidad general puedel'!-ser objetivos o subjetivos. Los
subjetivos estn constituidos por el dolor, las parestesias, las disestesias y las causalgias. Las
parestesias son una sensacin desagradable en el territorio del nervio afectado, generalmente
distal, semejantes al hormigueo y a pinchazos, que cuando adquieren un carcter eminentemente desagradable se denominan disestesias. La causalgia es una sensacin de quemazn,
que puede producirse espontneamente o por estimulacin tctil.
Objetivamente se describe una disminucin de la sensibilidad o hipoestesia y la ausencia
de sensibilidad o anestesia. Si se refiere al dolor se denomina hipoalgesia y analgesia. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia; cuando un estmulo produce dolor exagerado se habla de hiperpata.
308
309
Tanto en el interrogatorio como en el examen fsico se deben tener en cuenta tres aspectos:
1. Si se trata de un proceso focal o difuso
2. Si se trata de un proceso agudo o crnico
3.Si se trata de un proceso esttico o dinmico
Los procesos focales responden a una etiologa vascular, neoplsica, y ocasionalmente
traumtica; mientras que los multifocales o difusos son de naturaleza infecciosa, metablica,
degenerativa o txica.
Para evaluar si el proceso es agudo o crnico se debe conocer la fecha de comienzo o
momento de inicio y la evolucin de la enfermedad.
Los procesos estticos reconocen habitualmente como causa a trastornos congnitos,
traumatismos, agentes txicos o a secuelas de infecciones. La progresividad de la enfermedad
puede evaluarse interrogando acerca de las capacidades actuales y pasadas del nio, teniendo
en cuenta su edad y el grado de desarrollo, y tambin a travs de fotografas y videos.
Se debe interrogar sobre la historia del desarrollo, cmo fue el perodo gestacional y el
parto, y acerca de dificultades perinatales o inmediatas; es importante, adems recoger datos
acerca del consumo de drogas durante el embarazo (tabla 33-1).
33
Historia clnica neurolgica infantil
Tabla33-1
Antecedentes personales de gestacin y desarrollo
Bernardo O. Vilario
!.EMBARAZO
La historia clnica neurolgica del nio comienza por el motivo de consulta, respecto del
cual se deben trascribir las palabras que el nio o sus padres utilizan para describir el sntoma.
Luego de escuchar al paciente o a sus progenitores, se debe realizar un interrogatorio dirigido
para organiza y completar la informacin necesaria.
La edad es un dato de gran importancia; las diferentes patologas neurolgicas del nio
tienen distinta incidencia de acuerdo con ella (figura 33-1). As, las enfermedades vasculares,
txicas e infecciosas son ms frecuentes durante los primeros das y semanas de vida, mientras
que las enfermedades neoplsicas, degenerativas y metablicas hacen su aparicin en los primeros meses y aos.
Alee. degenerativas
y metablicas
A. Fecha de gestacin
l. Fecha de nacimiento
2. Fecha esperada de nacimiento
3. Peso de nacimiento
4. Circunferencia occipitofrontal
B. Medicacin tomada por la madre

l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Vitaminas
Calcio
Hierro
Hormonas
Anorexgenos y otros reductores del peso
Diurticos
Anticonceptivos
Sedantes
Anticonvulsivantes
Otros
C. Enfennedades y registro del mes de gestacin en el cual ocurrieron
1
1
1
2
oras
1
5
1
2
1~
Semanas
~1~
Meses
1
6
~1
1
1
Aos
AFIGURA
331: Comienzo ycurso de las enfermedades neurolgicas en la 1nranc1a. (Mo
dificada de Baker, A.B.: Oulllne ol Cllnical Neurology. WiiUam C. Brown Co., lowa, 1958).
310
1. Resfro, gripes
2.lnfecciones de rin y vejiga
3. Rubola
4. Erupciones
S. Otras enfermedades
6. Exposicin a enfermedades infecciosas
7. Diabetes
8. Enfermedades del rin
9. Intervenciones quirrgicas
10. Rayos X
11. Otros
Historia clnica neurolgca infantil/ 3H
IT. TRABAJO DE PARTO

l. Presentacin de nalgas o inusual
2. Uso de frceps
3. Demora en respirar o llorar: Apgar (examen clnico programado posparto)
4. Fue necesario administrar oxgeno?
5. Tipo de anestesia empleada para la madre
III. PERIODO PERINATAL

1. Ictericia
2.Cianosis
3. Infecciones
4. Ataques o crisis convulsivas
5.Anemia
6.0tras
7. Medicacin administrada
8:Permanencia en el hospital
IV. DESARROLLO (indicar mes del logro obtenido)

l. Sonrisa
2. Risa con ruido
3. Primeras palabras
4. Unin de palabras
5. Frases completas
6. Girar
7. Sentarse sin ayuda
8. Gateo
9. Pararse
10. Caminar alrededor de muebles
11. Caminar sin ayuda
12. Andar en triciclo
13. Anudar cordones
14. Andar en bicicleta
V. Enfermedades
l. Hospitalizaciones
a. Edad:
Causa:
b. Edad:
Causa:
c. Edad:
Causa
2. Operaciones
a. Edad:
Causa:
b. Edad:
Causa:
c. Edad:
Causa:
3. Heridas
a. Edad:
Causa:
b. Edad:
Causa:
c. Edad:
Causa:
312
4. Ha estado elni1io inconsciente?

a. Edad:
Causa:
b. Edad:
Causa:
5. Ha estado el nio intoxicado?
Nombre del veneno
VI. HISTORIA DE LOS ATAQUES (CRISIS-CONVULSIONES)

l. Con fiebre:
Edad:
2. Sin fiebre:
Edad:
3. Tiene estados de ensueo o fantasa a menudo?
(descripcin)
4. Si ha tenido convulsiones: describir primer evento, los siguientes, duracin,
tratamiento, conducta posictal.
5. Electroencefalograma
Ha hecho antes uno? (causa, resultado)
VII. MEDICACION
Ha tenido el nio tratamiento con otros medicamentos que para el resfro
o infecciones menores?
1. Si
No
2. Edad:
Causa:
3. Medicacin
VIIT.I_iA TOMADO EL NIO CUALQUIERA DE LOS

MEDICAMENTOS SIGUIENTES?
(indicar cundo, causa, edad, duracin del
tratamiento~
resultado)
Nombre genrico
Nombre comercial
Acetazolamida
Carbamacepina
j
Clonazepan
Etosuccimida
Mefobarbital
Fenobarbital
Prindona
Trimetadiona
Acido valproico
Otros anticonvulsivantes
Amitriptilina
Oorpromazina
Dextroanfetamina
Diazepam
Haloperidol
Hidroxizina
hnipramina
Metosuccimida
Pemolina
Tioridazina
Trifluoperazina
Otras drogas psicofarmacolgicas
Diamox
Tegretol
Rivotril
Zarontin
Prominal
Luminal
Mysoline
Tridione
Valproal
Tryptanol
Ampliactil
Dexedrina
Valium
Halopidol
Atarax
Tofranil
Celontin
Tamiln
Meleril
Stelazine
Historia clnica neurolgica infantil /
313
IX. HISTORIA FAMILIAR

Miembros de la familia que sufren o han sufrido de:
1. Ataxia
2. Ceguera
3. Parlisis cerebral
4. Sordera
5. Demencia
6. Retardo mental
7. Trastornos de movimiento
8. Convulsiones
9. Debilidad
Tambin se puede recoger informacin sobre el nio interrogando a la maestra y 1o al
director de la escuela (tabla 33-2).
Tabla 33-2
Informacin que puede ser obtenida de escuelas, guarderas, jardines de infantes
(este informe es para uso profesional)
Identificacin
A. Nombre
B. Direccin
C. Fecha de nacimiento
D. Grado
E. Director o rector
F. Escuela
G. Direccin
H. Telfono
l. Maestra
Historia escolar del nio (incluir una trascripcin de grados y resultados de cualquier test realizado, incluyendo resultados de tests de cociente intelectual y evaluaciones de lenguaje y 1o psicolgicos previos).
Caractersticas especiales (marque la caracterstica aplicable bajo cada categora).

A. Nivel de lectura
Por sobre su grado
Trmino medio
Ligeramente por debajo
Dificultades severas
B. Motivacin
Intensa
Trmino medio
Indiferente
Resistente
C. Conducta
Agresiva
Trmino medio
Tmido
Aislado
D. Atencin
Absorbente
314
Atento
Ante requerimiento
Distraccin fcil
E. Relacin con la autoridad
Muy deferente
Cooperativo
Rebelde en ocasiones
Desafiante
F. Relacin con sus compaeros
Bien querido por todos
Normal
Uno o dos amigos
Solitario
G. Realizaciones
Porsobreloslogros
Ejecutadas con habilidad
Ejecutadas espordicamente
Severos problemas para realizarlas
H. Asistencia
Nunca falta
Ausencia normal
Ausencia frecuente
Ausencia larga
I. Visin
Normal
Cuestionable
Defecto visual
J. Audicin
Normal
Cuestionable
Menor audicin
K. Coordinacin motora
Excelente
Trmino medio para su edad
Pobre
En menos
L. Lenguaje
Sin problemas
Dificultad menor
Dificultad severa
M. Otros problemas de salud

(Especificar)
N. Ayudas especiales dadas
Lecturas correctivas
Terapia de lenguaje
Educacin especial
Tutoras
Otros
D brevemente su impresin acerca de la conducta del nio: cualquier ejemplo o ancdota podrn ser apropiados.
Actitud
Hacia la escuela:
Hacia sus compaeros:
315
Hacia s mismo:
Hacia la maestra:
Hay algn problema el cual Ud. cree que necesita especial atencin?
S:
No: (Describa en detalle)
cm
pulg.
CIRCUNFERENCIA CEFALICA
NIOS
62
58
Qu piensa que pueda hacerse para ayudar al nio a vencer sus dificultades tecurrentes?
Qu recursos estn disponibles en la escuela, el distrito escolar y la comunidad?
56
54
52
Cul es su impresin sobre el entorno familiar del nio (estimulante, promedio, perjudicial). Describa cualquier figura especial que Ud. piensa pueda ser importante.
Cul es la relacin entre el personal de la escuela y los padres del nio?
50
.5
48
e~]
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46
QJ O
u.zzo
El interrogatorio debe profundizar sobre la historia familiar para intentar precisar los rasgos genticos y la posibilidad de una trasmisin autosmica dominante o recesiva.
En los dos primeros aos de vida el sistema nervioso central presenta una inmadurez
morfolgica y fisiolgica, que se pone de manifiesto por la presencia de signos que irn des~pa
reciendo con el crecimiento normal.
El ambiente debe ser clido y confortable para dar seguridad al nio. En la primera parte
del examen debe estar en la falda de sus padres. En este momento se observan los moviinientos
espontneos de la cabeza, de la cara y del cuello, lo cual permitir evaluar el VII par craneal.
Para estudiar los movimientos oculares, el nistagmo optocintico y los campos visuales se utilizan pelotas de colores brillantes que se mueven frente al nio. Es posible que intente tomar los
objetos expuestos, y esto debe ser aprovechado para anotar sus movimientos y agilidad. Con
una linterna se exploran sus pupilas y la respuesta a la luz, con lo cual se puede detectar la
existencia de discoria y anisocoria; si existen epicanto, hendiduras palpebrales asimtricas o
angulaciones anormales; presencia de cataratas o protrusin ocular.
En la cara se observar si existen telangiectasias y se describir la implantacin del pelo,
buscando, con la estimulacin del mentn, la presencia de hociqueo o chupeteo. La succin del
pulgar y el babeo deben ser registrados, al igual que la protrusin de la lengua. En los nios
mayores de 9 meses, por imitacin o a travs de una orden, pueden explorarse la denticin y el
paladar blando y observar la existencia eventual de fasciculaciones en la lengua.
Se mide la circunferencia craneal y se la compara con los valores de las tablas apropiadas
(figura 33-2). En este momento se palpan la cabeza, las suturas y las fontanelas para descartar
protrusin de estas ltimas, trigonocefalia o protrusn frontal. Se observar la insercin de las
orejas y se descartar la presencia de malformaciones en el pabelln auricular. El examen del
VIII par craneal se realiza estimulando el nervio auditivo con la voz, el chasquido de los dedos
y el diapasn. En caso de existir dudas, se realizar una audiometra y 1o un estudio de potenciales evocados.
Para el examen de la motilidad, el nio debe continuar en la falda de sus padres. La
estimulacin puede efectuarse con una pelota o con objetos cbicos, observando si los toma y
los mantiene en sus manos. Al colocar un objeto sobre su cabeza intentar tomarlo.
Se deben evaluar los movimientos espontneos,la postura, el tamao y la simetra muscular y el tono.
Los movimientos pausados con persistencia de la postura en flexin o en extensin de un
hemicuerpo, con el pulgar incluido, sugieren la presencia de una hemiparesia infantil. El hallazgo
de una falla en la abduccin y en la elevacin del miembro superior extendido y pronado es
sospechosa de una parlisis obsttrica. Se buscar la presencia de temblores, rigidez, espasticidad
y alteraciones en los movimientos de la cabeza y el cuello. Una disminucin franca en la fuerza
del hemicuerpo izquierdo o derecho antes de los 18 meses sugiere la existencia de una paresia.
316
24
60
Qu es lo que usted cree que es mejor para este nio?
44
42
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11 -
14
l-.1
13
30 ..t
'
1234567891011
.
15
12
18
234567891012141618
+------Meses------+
Anos----
A FIGURA 332:ferlmetros ceflicos en varones ynias, en relacin con laedad {Tomada de

Nellhaus, G.: Pedialrlcs, 11:106, 1968),
jHistoria clnica neurolgica infantil
V317
Se examinarn las palmas de las manos y los dedos en busca de anomalas congnitas.
Desde la posicin supina, se toma al nio por las palmas de las manos y, mediante una
traccin, se lo sienta. La respuesta a la traccin es variable segn la edad y se la compara con los
datos de las tablas correspondientes (tabla 33-3). Una marcada debilidad en la flexin de la
nuca luego de los 3 meses indica enfermedad del asta anterior, polimiositis o depresin del
sistema nervioso central. Normalmente, luego de los 3 meses el nio debe flex}onar sus brazos
para ayudar a la respuesta a la traccin.
Tabla333
Desarrollo del nio desde los 2 meses hasta los 2 aos
2 meses
Mantiene las manos preferentemente cerradas
Alza la cabeza sobre el plano del cuerpo, unos segundos! si est en pronacin
Se asusta con los ru,idos fuertes
Sigue con los ojos y gira su cabeza 90
Comienza a vocalizar sonidos aislados
3 meses
Ocasionalmente se toma sus manos

4 meses
Mantiene la cabeza estable en posicin de sentado
Se esfuerza por tomar un objeto
Lo lleva a la boca
Gira la cabeza en direccin a un sonido
Sonre espontneamente
5-6 meses
Mantiene la cabeza en supinacin
Gira de pronacin a supinacin
Mantiene la cabeza y el pecho en pronacin
La cabeza no cae
Trasfiere objetos de una mano a otra
Balbucea
Se sienta con sostn
Localiza la direccin del sonido
Camina con ayuda
Usa la pinza para tomar objetos
Usa dos o tres palabras con significado
Gatea bien
Ayuda a vestirse
"
Entiende unas pocas rdenes simples
7-8 meses
Se sienta a manera de trpode
Se para brevemente con ayuda
Golpea objetos sobre la mesa
Se comunica con las personas
Muerde todos los objetos
Dice da-da ba-ba
9-10 meses
Se sienta sin ayuda y se mantiene sentado
318
Se mantiene parado
Saluda
Bebe en taza con ayuda
11-12 meses
Alza la cabeza sobre el plano del cuerpo y cambia de posicin

Es capaz de asir brevemente un objeto que es puesto en su mano
Gira la cabeza hacia los objetos, fija los ojos y sigue el objeto
Sonre o vocaliza cuando se le habla
Mira sus manos delante de su cara
Re
13-15 meses
Camina solo y cae fcilmente

Dice palabras y usa jerga
Seala
Borronea con colores
18 meses
Sube escaleras con ayuda
Sube a la silla
Lanza la pelota
Construye torre
Come solo
Se saca la ropa
Seala partes del cuerpo
Usa palabras inteligibles
24 meses
Corre. Sube y baja solo escaleras
Habla con 2 o 3 oraciones
Pasa las pginas de los libros
Patea
Usa pronombres
El tono muscular puede ser evaluado efectuando una flexin dorsal del pie, maniobra que,
en condiciones normales, se realiza con facilidad. La dificultad para lograr esto indica espastiddad.
Los reflejos osteotendinosos se obtienen de la manera habitual. El signo de Babinski se
caracteriza por una respuesta ex"tensora del primer dedo del pie y su presencia es normal en el
recin nacido hasta los 18 meses de vida. La verdadera importancia del reflejo plantar reside en
su simetra y su aparicin junto con otros signos asociados. El clonus debe desaparecer a los 2
meses de vida. Los reflejos cutaneomucosos abdominales estn ausentes en el recin nacido y
aparecen en los primeros meses de vida.
En las enfermedades de la motoneurona superior los reflejos osteotendinosos del hemicuerpo
opuesto estn aumentados. En cambio, en las lesiones de la motoneurona del asta anterior, en las
polineuropatas, miopatas y neuromiopatas, estos reflejos se hallan disminuidos o abolidos.
El examen de la sensibilidad se realiza tocando o pinchando suavemente al nio. El infante tiende a separar el miembro y a mirar hacia el lado estimulado, y puede aparecer llanto. La
sensibilidad propioceptiva se evala a travs de la marcha, la postura y la posibilidad de mantener los brazos junto al cuerpo.
Las masas musculares se evalan por su tamao, simetra y consistencia. Debe observarse
la piel en busca de zonas hiper o hipopigmentadas. Se palpar la columna vertebral mientras se
buscan hemangiomas o acmulos anormales de pelos.
Historia clnica neurolgica infantil
/319
A esta altura del examen fsico se coloca al nio sobre la camilla o en el piso, aprovechando este momento para evaluar nuevamente las capacidades motoras, hacindolo jugar con una
pelota. Para explorar el tono muscular se suspende al nio en forma horizontal, y tambin forma vertical. A los 3 meses el nio debe ser capaz de sostener la cabeza y su trax por encima de
la camilla si est en decbito ventral. A los 4 meses se sienta con ayuda, y a los 9 se sienta solo,
sin ayuda y con un balanceo satisfactorio. A los 10 meses el nio se sienta sin ayuda, gatea e
intenta pararse y a los 12 meses camina con ayuda. A los 14 meses camina solo, momento en el
cual es posible estudiar su marcha.
Se debe evaluar cmo el nio se levanta del piso desde la posicin supina, observando los
msculos del cuello, el tronco y los miembros. Con esta maniobra es posible detectar una deficiencia neurolgica u ortopdica. Estas dificultades o mecanismos anormales para adoptar la
posicin de pie se conocen con el nombre de signo de Gowers.
Tabla 33-4
Examen de los nervios craneales en la infancia
Evaluado por:
Fund6n
Nervio craneal
l. Olfatorio
Olfato
Olores simples, respuesta conductual
11. Optico y retina
Agudeza y campo visual
Pelotas de colores o cubos en el campo

visual
111. Motor ocular comn
IV. Pattico
VI. Motor ocular externo
V. Trigmino
Movimientos extraoculares. Respuesta }

Observacin de rastreo
pupilar. Elevacin del prpado.
Maslicacin. Sensibilidad facial.
Historia de la masticacin. Reflejo cornea!.

Observacin por simetra. Sabores.
VIl. Facial
Expresin facial. Gusto
VIII. Auditivo
Audicin. Orientacin espacial. Equilibrio. Diapasn. Juguetes musicales. Rotacin

Tests calricos.
IX. Glosofarlngeo
Deglucin.
Historia de la alimentacin.
X. Neumogstrico
Voz.
Cualidades del llanto.
XI. Espinal
Movimientos de la cabeza.
Observacin en posicin vertical y boca

abajo.
XIII. Hipogloso
Movimientos de la lengua.
Simetrla. Protrusin. Atrofia. Fibrilaciones.
Algunos reflejos marcan pautas de desarrollo, y son caractersticas de cada perodo de la

infancia (tabla 33-5). Su ausencia, la falta de simetra o la persistencia del reflejo sugieren la presencia de alguna patologa.
Tabla33-5
Desarrollo de los reflejos
Reflejo
Extensor aductor de sacudida de la rodilla
Reflejo de Moro
Presin palmar
Presin plantar
Aplaudir
Respuesta del tono del cuello
lncurvacin del tronco
Sallo en paracaldas
Reflejo de Landau
320
Edad de aparicin
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Ocho a nueve meses
Diez meses
Edad de desaparicin
Siete a ocho meses
Cinco a seis meses
Seis meses
Nueve a diez meses
Tres meses
Cinco a seis meses
Uno a dos meses
Persistente
Veinticuatro meses
El reflejo de Moro se obtiene con el nio en decbito dorsal, levantando la cabeza a 30, y
dejndola caer sorpresivamente. Normalmente se debe observar la abduccin y extensin
de los brazos y la apertura de las manos, lo cual es seguido por aduccin de los brazos y
llanto. Este reflejo se halla disminuido en todo proceso difuso que se acompae de depresin del sistema nervioso central. Su asimetra informa sobre lateralizaciones patolgicas.
El reflejo de ;Moro se obtiene hasta los 5-6 meses de edad. No obstante, cambia en forma
progresiva. A los 2 meses comienza a ser asimtrico o incompleto.
El reflejo tnico del cuello se observa en el perodo neonatal es ms notorio a los 2 meses de
edad y desaparece a los 5-6 meses de vida. Se obtiene con el lactante en decbito dorsal,
haciendole girar la cabeza hacia un lado con los hombros fijos y con la mandbula apoyada sobre el hombro. Se debe observar una extensin del brazo y de la pierna del lado hacia
el cual la cara fue girada, y una flexin del brazo y de la pierna del otro lado. Normalmente este reflejo puede no obtenerse toda vez que se realiza la maniobra. Es anormal si aparece ms all de los 6 meses; en este caso puede ser unilateral o bilateral, e implica siempre
disfuncin cerebral en los nios hipotnicos. Aparece en forma marcada en los nios atlticos y en los nios espsticos.
El reflejo de Landau se obtiene con el nio prono en suspensin horizontal y flexionando la
cabeza. La respuesta normal consiste en una flexin de las piernas sobre el tronco. Aparece a los 3 meses y desaparece a los 24 meses.
El reflejo postural se obtiene con el nio en posicin vertical, llevndole el dorso del pie
hacia el borde de la camilla; el dorso del pie es estimulado con el borde de la camilla. El
beb responde con flexin de la cadera y la rodilla colocando el pie sobre la camilla. A
continuacin se repite la misma maniobra con el otro pie. Con un pie sobre la camilla, el
miembro inferior opuesto intenta dar un paso hacia adelante y se originan una serie de
pasos con ambos miembros inferiores mientras el examinador desplaza suavemente al
beb hacia adelante. Esta respuesta se halla ausente cuando existe una paresia y en los
bebs nacidos por parto de nalgas.
La respuesta en paracadas se obtiene a partir de los 9 meses. Con el nio suspendido horizontalmente, se empuja sorpresivamente la cabeza hacia la camilla; los brazos inmediatamente se extienden y abducen levemente y los dedos se flexionan y se extienden. Las
paresias, cuadriparesias y depresiones severas del sistema nervioso central hacen disminuir o desaparecer este reflejo.
Posteriormente se realizarn las maniobras instrumentales como la iluminacin con linterna de los globos oculares, que normalmente produce el cierre de los prpados. Su ausencia
puede indicar ceguera.

Ante tm sonido agudo e intenso se debe observar un parpadeo. Tambin se efectuar un
.
examen del fondo del ojo.
Normalmente, el tono muscular del recin nacido de trmino est aumentado, con flexin
de brazos y piernas y movimientos de las manos. Se debe observar una simetra palpebral. En la
miastenia grave, como en la distrofia miotnica neonatal y en la parlisis traumtica del VII
par, es posible encontrar ptosis palpebral.
El tono muscular puede estar disminuido en las hemorragias subaracnoideas, la hipoxia, la
hipovolemiar la hipoglucemia, las sepsis y en los cuadros que cursan con depresin del sistema
nervioso central. La atrofia muscular infantil, la miastenia grave neonatal, el smdrome de Down y
la distrofia muscular del recin nacido se acompaan de disminucin del tono muscular.
En cambio, las hemorragias intraventriculares, la hipoxia severa y la lisencefalia congnita se asocian a hipertonia.
321
Los reflejos osteotendinosos se obtienen fcilmente en el75% de los casos, mientras que en
el25% restante no se los obtiene durante los das primero y segundo. La respuesta plantar de
extensin del primer dedo es bilateral y simtrica. Se debe estudiar la simetra pupilar y su
reaccin a la luz, y tambin examinar el fondo de ojo. Los sentidos del gusto, el olfato y la
audicin se evalan en forma global; frente a un estmulo adecuado, el recin nacido reacciona
con llanto, irritabilidad y aumento de los ritmos respiratorio y cardaco.
Los ojos de mueca en el recin nacido pueden indicar disminucin de la capacidad de
fijacin ocular y de la visin.
La circunferencia craneal occipitofrontal del recin nacido de trmino mide normalmente
entre 32,5 y 35 cm, con una expectativa de crecimiento de 2 cm en el primer mes de vida,6 cm en
los primeros 4 meses, y 2 cm en el resto del primer ao. Un aumento de la circunferencia craneal
debe hacer sospechar hidrocefalia, colecciones subdurales y megaencefalia. Su disminucin se
observa en ciertas disgenesias, en secuelas de infecciones y en microencefalias.
En los primeros das del posparto puede observarse superposicin de suturas, comunes
en las presentaciones ceflicas, que deben ser diferenciadas del cierre prematuro de las suturas
(craneoestenosis). En este ltimo caso la lnea elevada de las suturas no puede ser desplazada
por la presin de los dedos. Las fontanelas anterior y posterior son blandas y depresibles; caractersticamente varan en tamao y son pulstiles. Se sobreelevan en el momento del llanto o
cuando existe aumento de la presin intracraneana. Deben ser auscultadas en busca de soplos
intracraneales producidos por malformaciones arteriovenosas. Se hallan deprimidas en los cuadros de deshidratacin.
Las fontanelas deben ser transiluminadas; es ms notoria en la porcin frontal. Este procedimiento ha sido desplazado por la ultrasonografa.
Tabla33-6
Estimacin de la edad gestacional sobre la base de hallazgos fsicos
Hallazgo fsico
El examen del nio prematuro implica evaluar el estado de alerta, el sueo y la conducta,
y el crecimiento y desarrollo.
El nio de 25 a 30 semanas de gestacin es estimulable, pero no tiende a estar despierto
como ocurre con un recin nacido de trmino. El estado de alerta se evala a travs de la fijacin
ocular y de la succin.
Los infantes ms pequeos, de 25-28 semanas, no giran los ojos hacia un estmulo luminoso, aunque los cierran espontneamente. A las 31-32 semanas se observa una fijacin ocular y
apertura de los prpados, con aumento de la atencin y seguimiento del objeto.
A las 36-38 semanas se observa el giro hacia el estmulo luminoso y el cierre de los ojos en
forma prolongada en respuesta a un estmulo intenso. No hay reflejo pupilar hasta las 32 semanas. La evaluacin del tono muscular es importante para diferenciar un prematuro de un nio
pequeo de trmino. A las 28 semanas est virtualmente flccido, y el desarrollo de una postura
flexora hipertnica del nio de trmino se adquiere en direccin craneo-caudal. Por eso a las 34
semanas adopta la posicin de rana. Las mediciones de ngulos y grados de tonicidad son
especficas de la neonatologa neurolgica.
El prematuro pequeo presenta durante el sueo temblores, movimientos de estiramiento y
clonas; estos tambin aparecen en el estado de alerta! y disminuyen despus de las 32 semanas.
Los reflejos de succin y hociqueo se desarrollan recin a las 34 semanas; a las 28 semanas
puede estar presente el reflejo de presin, mientras que el reflejo de Moro aparece a las 24
semanas fragmentado y se completa a las 38 semanas. La marcha automtica se observa a las
32-34 semanas.
La evaluacin de los patrones de decrecimiento y desarrollo en el prematuro est bien
documentada (tablas 33-6 y 33-7).
La tasa de crecimiento de la cabeza del prematuro sano durante los primeros 2 meses de
vida es del doble de la del recin nacido de trmino: 1,1 cm por semana.
322
38 semanas
32 semanas
Teido cerebrclf
Ninguno
2mm
4mm
Cartt1ago de la oreja
Pabelln blando
Pabelln duro. Mantiene

la forma aJ doblarlo
Cartllago delgado yplegado
Genitales mascu/nos
Testfculos no descendidos Palpables altos en el canal. Testfculos descendidos.

Pocas arrugas escrotales. Escroto pndulo y arrugado.
Genitales femeninos
Labios separados.
Cltoris prominente.
Los labios mayores cubren Los labios casi cubren el

cltoris.
los menores.
Piel
Delgada y traslcida
Rosada; pocos vasos se

ven sobre el abdomen
Arrugas plantares
Ninguna
Dos anteriores y trasversas En las dos terceras partes

anteriores de la planta
Plida; se ven vasos

sangulneos confusamente.
Tabla33-7
Maduracin neurolgica
Caractersticas
Examen del nio prematuro
28 semanas
Extensin cruzada
28 semanas
Separacin
34semanas
38 semanas
Separacin, extensin
Separacin, extensin
aduccin
Respuesta ojos de mueca Presente
Variable
Ausente
Reflejo de Moro
Incompleto, no aduccin
Completo, menor
Buen desarrollo
Reflejo de posicin
Ausente
Ausente
Presente
Reflejo pupilar
Ausente
Presente
Vivo
Hociqueo
Latencia larga
Completo
Completo
Pasos automticos
Ausentes
Presentes, punta-taln
Presente, taln-punta
variable
Succin
Dbil, no sincronizado
Completo
Completo
Tono
Flaccidez
Tono flexor con piernas

en posicin de rana
Tono llexor en todas las

extremidades
Historia clnca neurolgica infantil /
323
palpados en detalle, ayudndose, para realizar las maniobras, con el dedo ndice y pulgar
de la mano derecha del observador. El bajalengua es til para desplazar los labios y mejorar la visin de la zona.
Cuello. La palpacin bimanual del cuello debe
efectuarse en busca de adenopatas siguiendo la
cadenas anatmicas normales (figura 34-1).
Tambin se palpar el rea de la glndula partica y las submaxilares, as como la faringe y la
tiroides (figura 34-2). La tiroides debe ser palpa
da en su totalidad; sise palpa un ndulo ste
debe ser descrito en cuanto a su ubicacin,
forma y tamao, lmites, consistencia, relacin
con otros planos, existencia de adenopatas, etc.
Examen fsico en bsqueda de

lesiones neoplsicas
A FIGURA 341: Cadenas ganglionares del cuello.

El mdico general debe tener siempre presente que al efectuar la historia clnica de un
paciente, existe la posibilidad de hallar una enfermedad maligna. El motivo de consulta puede
ser variado:
a) Un control peridico de salud, focalizado en ciertas reas del cuerpo; ejemplo de esto
son el examen ginecolgico o el examen prosttico.
b) Tratarse de alguna manifestacin que oriente directamente hacia una enfermedad m(\ligna. Ejemplo de ellas son las enumeradas por la American Cancer Society: fiebre prolongada de origen desconocido; cambio en los hbitos de evacuacin intestinal; heridas
que no cicatrizan; cambios de tamao o presencia de ndulos en las mamas y otros
rganos o tejidos; indigestin o dificultad para deglutir; modificaciones en lunares cutneos; tos o ronquera.
e) Existen tambin signos y sntomas que no muestran directamente la presencia de cncer,
pero que ponen en evidencia, por la experiencia recogida, un porcentaje importante de
asociacin con procesos malignos. Por ejemplo, la depresin y la aparicin de flebitis en
el cncer de pncreas, los antecedentes familiares en el cncer de colon y de mama.
d) Asimismo, hay pacier:ttes que concurren a la consulta para evaluar la extensin de una
enfermedad neoplsica.
La deteccin temprana es el mayor avance que se ha realizado en los ltimos decenios. Y
en tal sentido tienen importancia la exploracin de los sntomas y los signos, la evaluacin de
los antecedentes hereditarios, la exposicin a factores predisporientes ambientales, etc.
En este captulo se ha organizado el examen fsico regional en bsqueda de lesiones
neoplsicas. El examen fsico minucioso ayuda a detectar un cncer de mama temprano, un
cncer de piel, cabeza y cuello y colon. Se debe seguir el orden y el mtodo en forma sistematizada.
La atencin debe estar dirigida hacia toda lesin indolora, elevada, irregular, dura, con bordes
firmes, sangrantes, o a la presencia de eritema, leucoplasia o tumefaccin.
Cara. En el examen de la cara pueden aparecer asimetras o tumefacciones, lceras o lesiones con alteracin de la pigmentacin. Los labios y la boca deben ser inspeccionados y
324
Boca. El 75% de los cnceres de cabeza y

cuello se inician en la cavidad oral, por lo
cual el examen de esta zona debe ser minucioso (figura 34-3). Se inspeccionarn el paladar blando y duro en bsqueda de zonas
duras o eritematosas. Observar las encas,
separando con los dedos del observador las
mejillas. Se debe tomar la lengua con una
gasa y movilizarla para facilitar la inspeccin. Se contina palpando el piso de la boca
entre la lengua y los dientes, con la mano
derecha enguantada (figura 34-4).
A FIGURA 342: Palpacin de la Uroides.
Se le solicita al paciente que "saque la lengua"

y que la movilice. Luego se palpa la base de la lengua
con la mano enguantada en bsqueda de turnaraclones, induraciones, etc.
Area foringoamigdalia. Con un espejito con

mango se observa el rea farngea, sin tocar el
paladar blando y comprimiendo con el mango
la lengua para fijar la posicin.
Area larngea y nasofarngea. Tomando la lengua con una gasa y con el espejito en la mano derecha se observa el rea larngea y nasofarngea
(figura 34-5). Para fijar el espejito ste se debe apoA.
yar sobre la lengua. El espejo debe ser calentado
A FIGURA 34-3: Examen de la cavidad bucal.

previamente en una llama o en agua caliente para
evitar que se empae. Controlar con el dorso de la mano la temperatura antes de introducirlo en
la boca del paciente.
Piel. El examen de toda la superficie cutnea debe ser minucioso y detallado, prestando
Examen fsico en btsqueda de lesiones neoplsicas /
325
especial atencin a las reas que no estn expuestas a la observacin directa del paciente o
de cualquier observador. La presencia de zonas despigmentadas o pigmentadas, sobre
todo en reas de roce, debe ser controlada. La inspeccin se acompaar de la palpacin
de la superficie del cuerpo con la mano en forma plana, buscando pequeas tumoradones
que de otra manera pasaran inadvertidas.
Mamas. Debe inspeccionarse y palparse el
rea supraclavicular, ambas mamas y pezones y ambas axilas. Para efectuar este examen
la paciente estar en posicin sentada y luego
acostada. Una vez concluido el examen, se
ensear a la paciente a efectuar su propia
evaluacin mamaria. Este autoexamen debe
ser realizado una vez por mes. El mejor mo
mento para efectuarlo es aquel en que sus
mamas estn blandas, mviles y no
ingurgitadas.Durante el bao habitual de la
paciente con la mama mojada y con jabn, la
sensibilidad es mayor. Se le ensear a observarse el pezn, as como a buscar secreciones.
Primero se lleva a cabo la inspeccin, buscando

al s:parar los glteos, zonas de despigmentacin, cicatrices y fstulas a nivel del ano. Se controlar la ropa
interior para evaluar si hay manchas sanguinolentas.
Al separar la zona anal con ambas manos, se pueden
ob~ervar hemorroides trombosadas o prolapsadas, o
lesiones nodulares prominentes que caracterizan al
carcinoma de ano.
A FIGURA34..S: Examen del rea larfngea onasalarfngea
~xa~nen dig~tal del ano y r~c~o_(tacto rectal). Con la mano derecha enguantada se introduce el
dedo ~dtce lubn:ado en el orificio rectal. Se busca la presencia de masas y de dolor y se evala
el torusmo del esfnter anal. Se le debe solicitar al paciente que puje para que se acerque al dedo
las zonas ms alejadas. La cara posterior del recto es, en general, una zona que se visualiza pobremente en la endoscopia, por lo cual es conveniente palpar. Tambin debe efectuarse el examen de la glru:dula prosttica, describiendo su forma, tamao, consistencia, lmites, sensibilidad y presencra o no de nodulaciones.
Examen ginecolgico de rutina. El examen

de los genitales externos e internos, con extendido citolgico y la palpacin bimanual
del cuello, el tero y los anexos deben ser realizados peridicamente. Cuando hay flujo en
demasa, hemorragia anormal (metrorragia),
prdidas intennenstruales, posmenopusicas
o poscoito, o prdidas acuosas, antes de efectuar tratamientos hormonales es necesario
efectuar un examen ginecolgico.
A.
A FIGURA 34-4: Examen de la cavidad bucal.
palpan las estructuras pelvianas tomando nota de su

movilidad, consistencia, tamao, forma, lmites del cuello, etc. De palparse una masa, sta debe ser
definida semiolgicamente. Para mayor comodidad el examinador debe apoyar el codo sobre su rodilla derecha, que estar elevada, debido a que el pie derecho se apoya sobre un banquito por debajo de
la mesa. Con la mano izquierda se palpa a su vez el abdomen. Para palpar el cuello en cuanto a su
simetra y consistencia, se comprime el tero con la mano abdominal contra el dedo colocado en la
vagina. El tero a su vez, se eleva con la mano intravaginal para sentirlo con la mano abdominal.
Puede existir un cncer de tero en un tero semiolgicamentenonnal,mientras que unamasanodular
grande puede corresponder a un tumor benigno.
326
Palpaci6n rectovaginal. El dedo ndice de la mano

derecha, enguantaiio y con lubricante, se introduce
en la vagina, y el dedo medio con los mismos cuidados en el recto. Se recoge informacin sobre el tabique rectovaginal y la cara posterior del tero. Hacia
los costados se obtienen datos sobre los parametrios.
Examen rectal. El examen rectal es una prctica que debe ser efectuada una vez al ao en todo hombre por encima de los cuarenta aos.
Tambin se lo realiza en todo paciente que consulte por prdidas sanguneas por su tubo di?estivo, cambio en los hbitos defeca torios, puJOS, tenesmo, etc. o dolor. Las posiciones para
efectuarlo se describen en el captulo 11.
Luego continuar su examen en decbito dorsal y con una almohada pequea por debajo del
hombro correspondiente a la mama examinada.
Se le debe ensear a dividir la mama en cuadrantes y a palparla minuciosamente comprimindola contra la parrilla costal. Si nota algo
fuera de lo comn no debe alarmarse, pero debe
consultar con su mdico. Las lesiones de la mama
se describen en el captulo correspondiente.
Palpacin bimanual. Con los dedos fudice y medio de la mano derecha, enguantados y lubncados, se
Los anexos se palpan dirigiendo el dedo intravaginal hacia el fornix y trayendo hacia el observador los dedos de la mano abdominal. Los ovarios son
sensibles a la palpacin.
. Examen bidigital. Con el dedo ndice derecho en el orificio rectal se coloca el pulgar de la
nusma. z:tano en 1~ punta del cccix. Luego se rotar progresivamente la mano palpando toda la
superficie anopenneal.
Con estas ma~obras la mano que examina puede sentir o palpar un adenoma ssil 0
ped~cula~o o ~ap1lomas vellosos. El adenoma ssil es mvil, pequeo y firme el pedunculado
es mas mvil y tiene~ .tallo de unin a la pared; los papilomas vellosos, a su vez, son granulares
Y sua_:res. El cnce; infiltra, es duro, nodular e irregular. Posee una base fija y ulcerada y su
tamano puede vanar desde una lesin pequea a una grande que ocupa toda la circunferencia
del recto .. Al extraer el dedo es importante observar si hay sangre o material mucoso 0
mucopurlento.
Dejando el dedo fudice en el recto, la maniobra descrita puede ser completada mediante
una palpacin del abdomen con la mano derecha.
El.examen debe ser ~ompleta~o con una anoscopia y una rectosigmoideoscopia, y de ser
necesano con una colonofibroscop1a.
Examen fsico en bsqueda de lesiones neoplsicas /
327
olecraneana, 254
Indice
Abdomen, ascltls. 224
auscullacln. 821225
en batea, 225
cicatrices, 223
circulacin colateral. 223
distensin. 224
cwlsln topogrfica, 81
hallazgos anormales, 223
inspeccin, 821223
palpacin, 831227
percusln,85/226
puntos dolorosos, 228
Absceso periamigdalino, 163
Acantosis nigricans. 265
Acondroplasla, facies, 140
Acroclanosls, 251
Acrodermalilis enteroplica. 264
AcromegaUa, 245
facies, 140
Acromella, 246
AcUiud.35
Acfenos. 300
Adenopatras, causas, 168
Afasia, 2741309
Afonla,309
Aftas,162
Ageusia, 297
Agnosia visual, 290
Agudeza visual, 112
alteraciones, 283
Albinismo, 135
Aleteo auricular, 124
Alexla, 290
Aloestesia, 278
Alopecia, 137
Aloquiria, 278
Allura,43
hallazgosanormales, 132
Alucinaciones, 271
olfatorias, 282
Alveollls estenosante, 174
Amaurosis, 289
Ambliopia, 289
Anacusia, 299
Analgesia. 308
Anlisis del sntoma, 19
Anamnesis, 18
Anartria,274
Anemia, perniciosa, 161
y primer ruido cardiaco, 192
Anestesia. 308
Aneurisma, de la aorta, 182
abdominal, 231
carotideo,165
Angina, de Ludwig, 161

de Vincenl, 162
Angula, epigstrico, 56
de Louls, 56
de Lovibond, 245
Angustia, 270
Anillo de Kayser-Fieischer, 1491283
Anlqula, 244
Anisocoria, 295
Anfsodiscoria. 295
Anodoncia, 160
Anosmla, 282
Ansiedad, 270
Antecedentes, familiares, 20
personales, 20
Aorta, palpacin, 85
Aparato, cardioclrculatorio, examen, 64
hallazgos anormales. 179
lagrimal. hallazgos anormales, 149
respiratorio, examen. 56
Apnea, 129
Apraxla, 275/304
Ideomotriz bilateral, 278
ocular,293
Aracnodactilla, 246
Arco senil, 149/283
Area, accesoria artica, 73
artica, 71
apical, 69fl2
epigstrica, 71
estemoclavicular, 71
milral,72
pulmonar, 72
subxifoidea, 71
ventricular derecha, 70
Argirosls, 251
Arrellexla. 308
Arritmia slnusal, 125
Arsenlcismo, y coloracin cutnea, 135
Arteriolas, en hilo de cobre, 285
en hilo de plata, 285
Articulaciones de Charco!, 257
Arteritis temporal, 288
Artritis, psorisica, 247
reumatoidea, 247
Ascitis, 224/233
maniobras de deteccin, 226
Astenopias, 283
Asterlxls, 306
Astigmatismo, 283
Ataxia, cerebEi!osa, 307
laberfnlica, 307
Atelectasia pulmonar, 1721177
Atencin, alteraciones, 271

Atetosls, 306
Atresia trlcuspldea, y segundo ruido
unico, 196
Atrofia, muscular, 305
de papila, 285
Audicin, examen, 115
Aura gustaliva, 297
Auscultacin, 32
abdominal, 82
cardiaca, 71
fenmenos normales, 74
maniobras cllnlcas, 73
maniobras farmacolgicas, 74
posiciones, 74
tcnica, 72
pulmonar, 61
delavoz,63
Autoexamen mamario, 78/326
B
Balanilis,235
Balanoposlltls, 235
Ballsmo, 306
Bazo, palpacin, 84
percusin, 227
Bazuqueo. 225
Beau, lineas de, 244
Besuqueo, 308
Blefaritis, 1481150
Bloqueo, auriculoventricular,
completo, 124/1921180
de primer grado, 192
de segundo grado, 124
completo de rama derecha.
y desdoblamiento del primer ruido, 193
completo de rama Izquierda,
y desdoblamiento Invertido del
segundo ruido, 196
del pensamiento, 270
Boca. examen, 52
Boclo,165
Borborlgmos, 82
Bradicardia sinusal, 124
Bradipnea, 128
Bradiquinesla, 303
Bradlsfigmla, 124
~raquimetacarpalismo, 246
Brncofnla, 177
Bronquitis, 177
Bruxismo.160
Bursitis, aquilana, 256
Cabeza de medusa, 224

Cacosmia, 282
Cadera, examen, 98
Calambres, 304
Callos,266
Campos visuales, 112
Cncer prosllico, 234
Candidlasis, 163
Caquexia. 132
Carcinoma, del cervix, 240:
labial, 157
de fa vulva, 239
Carditis reumllca, y primer ruido
cardiaco, 192
Caries dental, 160
Carncula uretral, 239
Cataratas, 284
Causalgia,251/254/308
Cejas,
Ciclotimia, 270
Clfoescoliosls, 170
Cifosis, 170
Circulacin colateral
del abdomen, 223
Cistocele, 239
Cisuras pulmonares, 57
"Cianglng", 270
Clics, eyeclivos, 200
no eyeclivos, 201
Clonus, 1091307
ocular,294
"Ciubbing", 245
Codo, examen, 96
Coiloniqula, 243
Columna vertebral, examen, 99
Coma,118
Complejo, de Eisenmenger, 212
de la pulmonar de Chvez, 197
Comportamiento general. 34
Compulsin, 270
Comunicacin, interaurlcular, y
chasquido de apertura
lrlcuspidea, 199
y desdoblamiento fijo del
segundo ruido, 195
y desdoblamiento del
primerrultlo, 193
interventrlcular, fremto, 190
soplo panslstlico, 212
Conciencia, 117
Condllomas acumlnados, 236/238
Condrodermalllis del h!ix, 153
Conducto arterioso persistente, 217
Confabulacin, 270
Confusin 117
Conjuntiva, hallazgos anormales, 149
Contractura de Dupuytren, 252
muscular, 228
Conversacin, hallazgos anormales, 269
Coordinacin muscular,
examen 106
Corea,306
CoriorretiniUs cicalrizal, 286
Crnea, hallazgos anormales, 149
Czen, test de. 254
"Crackles", 174
basales lnsplratorios. 176
al final de la Inspiracin, 175
en inspiracin temprana y
espiracin tardla, 175
en el neumotrax, 176
pleurales, 176
Crneo, examen, 49
Craneoestenosls, 322
Craurosis, 241
crl du canard", 163
Cruces arteriovenosos,
alteraciones, 285
Cuadrantopsla, 289
Cuadriparesia, 302
Cuadriplejia, 302
Cuarto ruido, 77
patolgico, 197
Cuello, examen, 54
CH
Chalazln, 148
Chancro sifililico, 236
Charco!, articulaciones de, 257
Chasquido,
de apertura mllral, 199
de apertura tricuspldeo, 200
Choque, de la punta,
ver Impulso.
ventricular izquierdo.
rotuliano, 257
D
Oacriocistills, 149
Daltonismo, 290
Datos personales, 18
Oedo(s), en araa, 246
en cono,246
de jugador de baseball, 248
en martillo, 248/256
en palillo de tambor, 245/248
en resorte, 248
Defensa muscular, 228
Deformidad en "boutonnlere, 247
Degeneracin hepatolenlicular, 149
Delgadez, 132
Delusiones, 271
Depresin, 269
Dermatitis, atpica, 264
por contacto, 264
Dermatomiosills, facies, 144
Derrame pleural, 177
Desdoblamiento,
fiio del segundo ruido, 195
fisiolgico,
del primer ruido, 75
.(~
'OIL
l.,;/:-1~
~~
..__ ~
del segundo ruid
ll!JJIJr..,.... 1!
invertido,
.. .1 J.,:j:.' ~
del primer ruido
. 6~
.._
del segundo ruld
_.... ,-; :/
paradjico,
del primer ruido, 193 .~~ = ~..: <'/
del segundo ruido, 195

patolgico
del segundo ruido, 193
del primer ruido, 193
y bloqueo completo de
rama derecha, 193
del segundo ruido,
y estenosis pulmonar, 195
Desfemlnfzacln, 137
Despersonalizacin, 271
Dientes,
de Hutchinson, 160
Dirteria, 162
Dilatacin ventricular,
derecha, 183
Izquierda, 186
Diplopa, 296
Disartria, 2741309
Disbelalipoprotelnemla familiar 250
Disco glaucomatoso, 285
Discoria, 295
Dlscromatopsia, 290
Disestesias, 308
Disfasias, 2741309
Dlsfon!a, 309
Dlsllpemias. 250
facies, 145
Dismetria ocular, 294
Disosmia, 282
Dlsostosls craneofaclal, facies, 146
Disqulnesias faciales, 307
Dlsplasla congnita de cadera, 256
Dispraxias, 275
Distensin abdominal. 224
Dlslimia, 270
Dlstonlas. 306
Distrofia, de CharcotMarie-Toolh, 255
muscular, 268
Oivertlculos esofgicos, 165
Oubols, sntoma de, 246
E
Ecolalia, 270
Ectopia renal, 231
Ectrodaclilia, 246
Ectropin, 148/240
Edema, en esclavina, 166
de papila, 284
preliblal, 258
pulmonar Intersticial, 175
Eflides, 265
Egofona, 177
Ejercicio, y primer ruido cardiaco, 192
Embarazo ectplco,242
Enanismo,
disarmnlco acondroplsico, 133
del sndrome de lmer, 133
Encias, hallazgos anormales, 158

Enfermedad, actual, 19
de Addison, 140/159
y coloracin cutnea, 135
de boca, palmas y plantas, 162
de Bowen, 264
de Corrigen, 214
de Crouzon, facies, 146
de Chagas, facies, 143
de Dercum, 266
de Ebsleln, y chasquido de apertura
tricuspfdea,.200
y desdoblamiento del primer ruido, 193
de Friedrelch, 255
de FriedreichMontgomery, facies, 145
de GravesBasedow, 124/148
y exoftalmos, 139
de Hamman, 202
de HandSchllerChristian, facies, 145
de Hartnup, 264
de Hurler, 245
de Kawasaki, 252
de Klenboeck, 254
de Milroy, 258
miocrdlca primaria, y pulso venoso, 180
milral, y pulso venoso, 180
oclusiva aortoillaca, 260
de Osgood-Schlaller, 257
de Pagel, 220/245
de Parkinson, 120/162/269
facies, 144
de Peyronle, 236
de Aaynaud, 250
de RenduWeber-Osler, 158
de Rlggs, 159
de Romberg, facies, 145
de Stelnerl, 303
de SturgeWeber, facies, 142
de Thomsen, 268/303
de von Recklinghausen, 159
deWilson, 149
Enfisema,1n
subcutneo, 166
Entropin, 148
Eplcanto, 148
Epldldimitis, 236
Eplspadias, 235
Epulls, 159
Equimosis, 267
Erisipela, 264
Eritema, en alas de mariposa, 143
ndurado de Bazln, 265
multiforme, 1621266
nudoso,265
palmar,252
pernio, 251/265
Eritromelalgla, 251
Eritrodermia, exfoliatlva, 264
generafizada, 264
Escala de Glasgow, 118
Esclerodermia, 250
y coloracin cutnea, 135
facies, 144
Esclerosis tuberosa, 265
Escoliosis, 170
Escorbuto, 159
Escotomas, 289
Escroto, 59
Esfigmomanmetro, 39
Esmegma, 88/235
Espasmo larngeo, 174
Espculo, nasal, 52
vaginal, 91
Espermatocele, 236
Esplenomegalla, 230
Espondililis anquilopoyUca, 120
Esprua, 161
Esquizofrenia, 269
Estado mental, 34
Estenosis, artica, y desdoblamiento
paradjico del segundo ruido, 195
frmilo, 189
milral, y chasquido de apertura, 199
y desdoblamiento invertido del
primerruido, 193
frmilo,190
y primar ruido cardiaco, 191
soplo mesodiastllco, 215
pulmonar, y desdoblamiento del
segundo ruido, 195
frmito, 189
subartica, y soplo sistlico eyeclivo, 210
tricuspldea, chasquido de apertura, 200
pulso venoso, 180
soplo diastlico, 216
valvular artica, soplo sistlico expulsivo, 208
valvular pulmonar, y pulso venoso, 180
soplo sistlico expulsivo, 208
Estereognosis, examen, 111
Estetoscopio, 32172
Estomalilis de Vincenl, 159
Estrabismo, 295
Estridor, 174
Estupor, 11 B
Evenlraclones, 225/236
Examen llslco, 28
Exoflalmos, 139/147
Exosomatoestesia, 278
Exostosls mlUple, 245
Expansin respiratoria, 57
Extendido de Papanlcolaou, 91
Exudados rellnlanos, 286
F
Facies, 36/49
acondroplslca, 140
acromegllca, 140
adenoidea, 143
alcohlica, 145
azul abotagada, 142
de la demencia senil, 144
dislipemica, 145
de duende, 145
de la enfermedad de Addison, 140
de la enfermedad de Chagas, 143
de la enfermedad de
HandSchllerGhrisllan, 145
de la enfermedad de
SturgeWeber, 142
de la esclerodermia, 144
del espasmo cinlco, 143
del gargoillsmo, 146
de heliotropo, 144
hemialrfica, 145
hemihlpertrfica, 145
de la hemorragia cerebral, 142
hidroceflfca, 142
hipertlroidea, 139
hipocrtica, 145
hlpotiroldea, 139
de Hurler, 146
de Hutchlnson, 141
de la Insuficiencia artica, 143
de la insuficiencia renal, 145
de jugador de pker, 305
leonina, 144
lplca,143
maniaca, 144
marfanoide, 144
mlastnica, 141
mfoptica, 146
monglica, 145
neumnica, 142
del nio golpeado, 146
de pajarito, 144
de las paperas. 143
dala parlisis facial, 142
policitmlca, 144
de rana,146
de la rubola congnila, 143
de la sarcoldosis, 146
sardnica, 143
seudobulbar, 142
sifiliUca congnita, 143
del sndrome de
Claude BernardHorner, 145
del slndrome de Cushing, 140
del sndrome de EhlersDanlos, 144
del sindrome de Gardner, 146
del sindrome medlasllnlco, 144
del sindrome de
Pourfour du Pelil, 145
del sindrome de Turnar, 145
del slndrome de
Werner,146
del sndrome de
Williams, 145
del soplador rosado, 142
de la talasemla mayor, 144
de vlrilizacln, 140
vultuosa, 142
Fantosmla, 283
Faringitis, 162
Fasclculaclones, 307
Fenmeno,
de Raynaud, 250
de Aumpeii-Leede, 267
Fibrilacin auricular, 124
y presin arterial, 129
y pulso venoso, 179
Fibromloma uterino, 241

Fibross pulmonar, 175
Fiebre, y primer ruido cardiaco, 192
Fimosis, 235
Fluorosis, 160
Aulter ocular, 294
Foblas,270
Focomella, 246
Fondo de ojo, 112
e hipertensin arterial, 285
Fontanelas, 49
Fotoalergla, 264
Foloonicllsis, 243
Fotosenslbilidad, 264
Fowler, monigote de, 299
Fractura, del cuello de fmur, 257
de PuteauColles, 255
Frm!lo, de la comunicacin
lnterventricuiar, 189
de la estenosis artica, 190
de la estenosis mltral, 190
de la estenosis pulmonar, 189
da la Insuficiencia mitra!, 189
de la Insuficiencia tcuspfdea, 190
vocal, SO
Frota, perlcrdico, 202
pleural, 171/176
Fuerza muscular, 102
Fuga de Ideas, 270
Funcin intelectual, tests, 272
G
Galope, 197
Gangllo{s) linflico(s)
Ganglin, 250
Gargolllsmo, 245
facies, 146
Garra cubital, 253
Genitales, femeninos, examen, 90
masculinos, examen, 88
Gigantismo eunucolde, 133
Ginecomastla, 222
Gingivitis necrotlzante aguda, 159
Glndula tiroides, eJCamen. 55
Glaucoma, 150/284
Gota,24B
Granuloma, Inguinal, 236
de la linea media, 156
Granulomatosls de Wegener, 156
"Grasplng", 109/308
Gusto, alteraciones, 301
H
Hbilo,43
Hallux valgus, 256
HalsleadCullen, manchas da, 224
Hapaloniquia, 245
Hemlanopslas, 289
Hemiparesla, 302
Infantil, 316
Hemiplejia, 302
espsllca, 120
Hemocromatosls, y coloracin cutnea, 135
Hemorragia(s}, en astilla, 245
cerebral, facies, 142
conjuntiva!, 150
retinianas, 285
subungueales, 245
Hernias, 225/236
Herpes, genilal, 236/239
labial, 157
zoster, 164
Hidrocele, 236
Hlgado, palpacin, 83
Hiperestesia, 308
Hlpermetropla, 283
H!perosmla, 282
Hlperpatla. 308
HlperreHaxla, 307
Hipertensin, arterial, 129
y fondo de ojo, 285
y segundo ruido cardiaco, 197
pulmonar, y pulso venoso, 179
y segundo ruido cardiaco, 196
Hlparlfroidismo, facies, 139
y primer ruido cardiaco, 192
Hlpertonfa muscular, 304
Hlparlrofia, concntrica del
ventriculo Izquierdo, 185
muscular, 305
prosttica benigna, 234
ventricular derecha, 183
Hipervenlilacln, 129
Hlpoacusia, de conduccin, 153/299
da percepcin, 153/299
Hipoalgesia, 308
Hlpoestesla, 308
Hlpogeusla, 297
Hlporrellexla, 307
Hlposmia, 282
Hipospadias, 235
Hipotensin arterial, 129
HipoUroldlsmo, facles,139
Hlpotonia muscular, 304
Hirschberg, prueba de, 296
Hirsutismo, 137
Historia, cllnlca, 17
personal, 20
Hociqueo, 308
Hombro, examen, 97
I
Ictericia fisiolgica, 47
lctlosis, 264
Ilusiones, 271
olfatorlas, 282
Impulso, ventricular derecho, 183
ventricular izquierdo, 69
Inatencin, 117
Indica metacarpiano, 246
Inspeccin, 30
abdominal, 82
general,34
lnsuHclencia, artica, 182

facies,143
y pulso arterial, 126
soplo diastlico precoz, 214
arterial crnica, 260
cardiaca congestiva, 177
milral, frmito, 189
soplo sistlico, 211
pulmonar, soplo diastflco precoz, 214
renal, facies, 145
tricuspfdea, frmilo, 190
y pulso venoso, 180
soplo sistlico, 212
venosa crnica, 259/267
Inteligencia, 35
alteraciones, 271
Interrogatorio, 18
Intoxicacin, mercurial crnica, 159
por plomo, 159
JJuanete, 256
aJunclion nevi'", 265
L
labios, hallazgos anormales, 157
latido, apexlano, ver Impulso ventricular
izquierdo,
posteroanterlor, 183
sagital, 183
ventricular derecho, 183
lengua, hallazgos anormales, 161
lenguaje, alteraciones, 271/309
lenUginosls progresiva, 136
lntlgo, maligno, 265
senll,265
lepra nodular, facies, 144
lesiones de caviar, 161
Leuconlqula, 244
leucoplasias, 157/161/239
lnea(s), axilar, anterior, Sl
media, 57
posterior, 57
deBeau,244
de Burton, 159
hemiclavrcular, 57
de ndsay, 244
medioestemal, 57
deMee,244
de Terry, 244
vertebral. 57
Unfogranuloma venreo. 236
nfoma maligno, 167
Upodistrofia lnsullnlca, 267
vedo relicularls, 251
Lbulo parietal, d"ISfuncin, 276
lordosis, 170
lovibond, ngulo de, 245
lunares, 136/265
lupus eritematoso, discolde, 158/266
sistmico, 155/247
facies,144
luxacin congnita de
cadera,25B
M
Macroestereognosls, 278
Macroglosfa, 161
Macroqueilia, 157
Macrolia, 151
Mamas. autoexamen, 78/326
Manchas, caf au Jan, 136
de Fordyce, 53
de Halstead-Cullen, 224
de Janeway, 252
deRolh,286
Maniobra. de Lasegue, 98
de Rivero-Carballo, 212
de Schwartz. 261
de Valsalva, 73
Mano, contraclurada en fiexin, 253
en cuerno, 253
de la enfermedad de Wllson, 253
esqueltica, 253
examen,96
en garra, 253
demoito,253
de la parUsis cubital, 253
de la parflsis del nervio mediano, 252
de la parlisis ratflal, 252
de partero, 2531304
parklnsonlana, 253
de predicador, 253
de simio, 268
del sinifrome de Aran-Duchenne, 253
suculenta, 253
Islmica, 253
en tridente, 245
zamba,253
Marasmo, 132
Marcha, de la ataxia sensorial, 281
cerebelosa, 301
de la corea, 282
del espstico en tijeras, 261
en estrella de Babinski, 282/3001307
de la hemiplejia espslica, 281
laberinlica, 282/307
mioplica, 281
parldnsonlana, 281
del rengo, 282
del sfndrome cerebeloso, 281
en tandem, 106
de Trendetenburg, 257/282
Mastocltosls, 265
Melanoma, 265
Memoria, alteraciones, 271
Mesocardio, 73
Metamorfopsla, 289
Metamorfotaxis, 278
Miastenla, 303
facies,141
Micosis fungolde. 266
MicroaneufiSmas retinianos, 286
Microlia, 151
Mlcroestereognosls, 278
Midriasis, 295
Miembros, examen, 96
Mioclonlas, 306
Miopia,283
Mlosls,294
Miolonia, 303
congnlla, 268/305
Mlringllis bullosa, 153
Mlxoma auricular, y pulso venoso, 180
Moco cervical, 92
Mongolismo. 148
Monigote de Fowler, 299
Mononucleosls Infecciosa, 163/167
Monoparesla, 302
Monoplejla, 302
Morfea,266
Moscas volantes. 284
Molilldad, examen, 102
Motivo de consulla, 19
Movimientos, ballslfcos, 306
conjugados, alteraciones, 292
coreicos, 306
Mucocele, 157
Mucopollsacaridosls, facles,146
Mugue!, 161
Murmullo vesicular, 62
N
Nariz, examen, 52
Neologismos, 270
Neoplasias, bsqueda de, 324
Nervio, auditivo, examen, 114
espinal, examen, 116
facial, examen, 114
glosofarlngeo. examen, 115
hipogloso, examen, 116
motor ocular comn, examen, 113
motor ocular externo, examen, 113
neumogstrico, examen, 115
olfatorio, examen, 111
ptico, examen, 112
pattico, examen, 113
trigmlno, examen. 114
Neumona, 1n
Ne1.1lnotrax, 11111n
Neuralgia, del glosofarfngeo, 301
lrfgeminal. 296
Neurlnoma acstico, 299
Neurofibromatosls, 159/265
Nevas, arcnidos, 169
pigmentarios, 265
de la unin dermoepldrmica, 265
Nictalopa, 289
Nistagmo, 115
Ndulos, de Bouchard, 246
de Heberden, 246
mamarlos, 222
de Osler, 252
reumticos, 254
reumatoldeos, 247
Nudosidades de Parro!, 143
Nmero de Reynolds, 62
o
Obesidad, 132
Obsesiones, 270
Obstruccin nasal, 156
Ocena,156
Oldo, examen, 51
Ojos, examen, 50
de mueca, 308
Ombligo, hallazgos anormales, 224
Onlcauxls, 244
Onlcoalrofia, 244
Oncodistrofia, 244
Onicofagla, 245
Onicogrlposis, 243
Onicllsis, 243
Onlcomadesis, 245
Onlcorrexis, 245
Onicosqulsls, 245
Onicotilomania, 245
Onixls,244
Oplsltonos, 12
Orejas, hallazgos anormales, 151
Orientacin, alteraciones, 271
Orofaringe, hallazgos anormales, 162
Orzuelo, 146
Osleoartritis, 246
Osleopalla hlpertrofiante numica, 248
0Uiis.153
Otoscopia, 153
p
Palatosqulsis, 164
Palma heptica, 252
Palpacin, 29
abdominal, 63
de la aorta, 85
del bazo, 84
del hfgado, 83
renal. 85
Panadizo, 251
Panlculitis nodular llcuefaclenle, 265
Papanicolaou, extendido, 91
Papila, atrofia de, 285
edema de, 284
Paqulonlquia, 244
Paraflmosls, 235
Parageusla, 297
Parlisis, del cillco poplteo externo, 256
facial, 142
central, 298 .
perifrica, 297
del glosofarfngeo, 301

histrica, 304
del motor ocular comun, 291
del motor ocular externo, 292
mltiple de /os pares craneales, 302
del nervio espinal, 302
del neumogstrico, 301
obsttrica, 3.16
del palllco, 292
Paraparesla, 302
Parapleja. 302
Pared torcica, hallazgos anormales, 169
Pares craneales, examen, 111
Paresia, 302
Parestesias, 308
Paroniqula, 244
Parosmia, 282
Parlida, hallazgos anormales, 164
Prpados, hallazgos anormales, 148
Pecas, 265
Pectoriloquia fona, 1n
Peclum excavatum, 170
Pelagra, 161
Pene,88
Pnfigo, t 62/266
Pensamiento, 35
alteraciones, 270
Percepcin, alteraciones, 271
Percusin, 30
Pericarditis constricUva, ypulso venoso, 181
Perislalllsmo inteslinal,225
Perieche, 158
Perseveracln, 270
Peso.43
Petequias, 267
Pezn, hallazgos anormales, 220
Pie, examen, 97
Piel, hallazgos anormales, 135
marmrea, 47
de naranja, 220
Pingucula, 149
Pioderma gangrenoso, 267
Piorrea alveolar, 159
Pitiriasis versfcolor, 136
Podagra, 256
Poiquiloniqula, 245
Polldactilia, 246
Pollcondritis recurrente, 288
Poliotla, 151
Plipos cervicales, 240
Pollposls colnica famHlar, 155
Partira, cutnea tarda, 138/264
eritropoytica congnlla, 264
Posicin,
de Azoulay, n
en gatillo de fusil, 121
de plegaria mahometana, 122
para el tacto rectal, 89
Postura,36
Pozo auscultatorlo, 129
Presbiacusla, 299
Presin, arterial, 39
anormalidades, 129
mtodos de determinacin, 39
venosa central, 67
Primer ruido, y bloqueo auriculoventrlcular
completo, 192
y bloqueo aurlculovenlricular de
primer grado, 192
y carditis reumtica, 192
y cortos circuitos de Izquierda
a derecha, 192
desdoblamiento, 751192
y estados hiperqulnllcos, 192
y estenosis mllral, 192
modificaciones de la Intensidad, 190
normal,74
Prolapso, uterino, 242
valvular milral, y clic no eyectivo, 201
Prueba, de la cobertura ocular, 296
de Hirschberg, 296
de lateralizacin, 115
de Perthes, 262
de Rademaker, 300
de Rinne, 115
de Romberg,106
de Trendelenburg, 262
del vendaje elsllco, 262
de Weber, 115
Psorlasis, 138/264
Pteriglon unguis, 245
Ptosis, palpebral, 291
renal,230
Pulso, arterial, 37
alteraciones, 124
alternante, 127
anacrtlco, 125
blgemlnado, 127
blsferiens, 126
cler, 126
decapitado, 125
dicrlfco, 127
nforme, 125
en marUllo de agua, 126
paradjico, 127
parvus, 125
saltn, 127
lrigemlnado, 127
venoso, 55
Punto(s), costovertebral, 229
Kopllk, 1so
de Me Burney, 229
ureterales. 229
Puo, percusin renal, 229
Pupila, de Adie, 295
de Argylf.Jiobertson,295
Q
Oueilosls, 158
angular, 156
Queratoconjuntivllls seca, 149
Queratocono, 149
Quiste(s), de Bartholfno. 239

del epididimo, 236
del ovario, 242
pilonidales, 234
de retencin, mucosa, 157
de Nabolh, 240
sacrococcrgeos, 234
R
Rgades, 158
Ralas, 172
Aectocele, 239
ReRejo(s), de la acomodacin, 113
aqufieo,109
bicipllal,107
braqulorradial, 108
bulbocavemoso.109
consensual, 113
corneano, 110
cremasterlano, 109
cubitopronador,108
cutaneomucoso, 109
fotomotor, 113
del hociqueo, 109
de landau, 321
maseterlno, 114
deMoro,321
oculares, alteraciones, 295
osteotendinosos, examen, 107
patelar,108
plantar, 109
postura!, 321
rotuliano, 108
supinador, 108
tnico del cuello, 321
triclpilal, 107
Respiracin, 42
alleraciones, 127
deBiot, 128
de Cheyne-Stokes,128
de Kussmaul, 128
Respuesta en paracadas, 321
ReUna, alteraciones, 285
ReUnltis clrcinada, 288
Retinopalla, aterosclerUca, 288
diabllca, 287
hlperlensiva, 287
Retumbos milrales funcionales, 216
Rigidez, de decorticacin, 305
de descerebracln, 305
Rinilis,156
Rlnofima,155
Rinoscopia, 156
Rin, palpacin, 85
en herradura, 231
Ritmo, de galope, 197
Rodilla, examen, 98
Roncus,172
Ruido(s), auricular, n
bronquial. 62
Intestinales, 82
de Korolkoff, 40
laringolraqueal, 62
perisl!Ucos, 225
S
Saban, 251
Sarcoidosis, facies, 146
Sarcoma de Kaposi, 264
sarro. 160
Segundo ruido, cambios de intensidad, 196
desdoblamiento patolgico, 193
e hipertensin arterial sistmica, 196
e hipertensin pulmonar, 196
normal,75
nico, 196
Sensibilidad, examen, 110
Seudohlpertrofia muscular, 305
Seudopelada de Brocq, 138
Seudoxantoma elstico, 267
Sibilancias. 172
Slfilis secundaria, 239
Signo(s), del adis, 306
del almohadn, 122
de Bablnski, 109/308
de Bell, 1421297
del bostezo, 257
de Brudzinsky, 304
de la cachetada neumnica, 142
del cajn, 257
de Chvos!ek, 501299
de la descompresin, 228
del desnivel, 171
de la despedida, 305
del estuche, 234
de Finkelstein, 250
del fumador de pipa, 1421304
de la funda, 288
del godel, 258
de Gowers, 320
de Hamman, 202
de Homans, 263
de Kemig, 304
de Kussmaul, 181
de Murphy, 229
de Mussel, 143
de Nigro. 1421298
de Nikolski, 266
del obturador, 231
de la onda liquida, 225
de Ortolani, 258
dala pipa, 288
del psoas, 231
dala retraccin palpebral, 139/148
de Rivero-Carballo, 2121216
de Romaa, 143
de Romberg, 300
del"sisr, 143
del tmpano, 233
de Trosseau, 253
vitales, :rT
SindactJTra, 246
Sndrome de autoagresln de Mushausen,2.67
de Avelfis, 301
de Beh~t. 162
de Benedikl, 292
de Bogorad, 298
de BrownSquard, 303
de Claude BernardHorner, 291/294
facies, 145
de ColletSicard, 302
de Costeo, 150/296
de CourvolslerTerrler, 231
de Cushing, 140
de Djerlne, 303
depresivo, 269
deDown, 148
facies, 145
de EhlersOanlos, 144
erilemalogangllonar mucocutneo, 252
de la espalda recta, 170
deFoix,292
de FosterKennedy, 282
de Gardner, facies, 146
de Gradenlgo, 296
de la hendidura esfenoida!, 297
de Kallman, 282
de KlippeiTrenaunay, 260
de LawrenceMoonBiedl, 246
de Malfuccl, 245
maniaco, 269
de Marran, facies, 144
mediaslinlco, 144
de Melkersson, 298
de MillardGubler, 299/303
de necrfisis txica epidrmica, 266
de Nolhnagel, 292
oculoganglionar, 168
paraestemal izquierdo, 197
paranoico, 269
paralrigeminal de Raeder, 296
de Parinaud, 293
de PeutzJeghers, 155/158
pilrico, 225
de Plummer-Vinson, 1611162
posOeblico. 263
de Pourfour du Pelil, 291/295
facies, 145
de preexcilacln, 192
de RamsayHunt, 298
de robo de la subclavia, 166
de la salida torcica, 254
seudobulbar, 297
de Sezary, 266
facies, 144
de sagren, 149
de StevensJohnson, 1621266
de Slrachan, 289
deTietze, 169
de Tolosa-Hunt, 2921297
del tnel carpiano, 254
Jel tnel tarsiano, 259
de Tumer, facies, 145
de Vernal, 302
de Villatet, 302
de Waardenburg, 138
de Wallenberg, 302
de Weber, 303
deWerner, facies, 146
de Wilfiams, facies, 145
de Wolri-ParklnsonWhile, 192
Slnloma(s), anlisis de los, 19
de Dubols, 246
Sinusitis, 155
Sistema extrapiramidal,
Sonido(s), blanco, 43/62
bronquial, 62
continuos, 173
ausencia paradjica, 174
espiratorios polifnicos, 173
monofnicos al azar, 173
monofnlcos y fijos, 173
secuenciales lnspiratorios, 173
de eyeccln, 200
Interrumpidos, 174
respiratorio, 62
Soplo(s), cardiacos, 203
de CareyCoombs, 216
diastlicos, 213
de Gibson, 217
de GrahamSteell, 214
inocentes. 218
en maquinaria, 217
mesodiasllicos, 215
mesosistfico de eyeccin, 208
pansistllco, de la comunicacin
interventricular,212
de la insuficiencia milral crnica, 210
paraesternal, 218
protosistllco aplcal, 218
sistlicos, 207
de la insuficiencia milral aguda, 211
de la insuficiencia tricusp!dea, 212
del prolapso valvular mitra!, 211
de regurgitacin, 210
de Stlll,218
vibratorios, 218
Sordera, 299
histrica, 300
Steppage, 281
Sucusln, 225
Sueo, 117
T
Tacto,29
rectal, 233
en el hombre, 89
vaginal,93
Talasemla mayor, facies, 144
Taponamiento cardaco, y pulso venoso, 181
Taquicardia. slnusal, 124
supravenlrlcular, 125
ventricular, 125
Taqulpnea, 128
Taquisfigmfa, 124
Taxia, 106
Temblor(es), 254
fisiolgico, 106
Intencional, 306
poslural, 306
de reposo, 306
Temperatura corporal, 43
hallazgos anormales. 133
Tenosinovilis, del blceps, 255

de De Quervaln, 250
Tercer ruido, normal, 76
patolgico, 197
Test(s), de Apgar, 119
para apraxias de construccin, 279
de Cozen, 254
para disfaslas, 274
para disfuncin del lbulo parietal, 276
para dispraxlas, 275
de estereognosia, 278
de funcin lnlelectual. 272
para la imagen corporal, 280
Testlculos, 89
Tetania, 304
Ttanos, facies, 143
y oplsttonos, 121
Tetralogia de Fallo!, y segundo
ruido onico, 196
Tics, 306
"Tilltesl", 129
Tfmpano, examen, 51
Tinnilus, 300
Tias. 138
Tipos conslituclonales, 43
Tiroides, examen, 55
hallazgos anormales 165
Tofos, 2481254
Tono muscular, examen, 104
Topognosls, 278
Trax. examen, 56

Torsin testicular, 236
Torus palalinus, 163
Toxoplasmosls, 167
Trasiluminacin, 52
"Tremor cordls"188
Trendelenburg, marcha de, 257/282
prueba de, 261
Trfada de Hutchlnson, 160
Tricotilomania, 138
Trismo,297
Trolismo muscular, examen, 1OS
Troisier, ganglio de, 167
Tromboembolismo pulmonar, y pulso
venoso, 180
Tromboflebitis de miembros inferiores, 263
Tubrculo de Darwin, 153
Tumor fantasma, 232
u
Ulcera(s), comeales, 149
facllcias, 267
hlpertenslva, 267
neurotrflca, 267
Ua(s), en cscara de huevo, 245
en cuchara, 243
en dedal, 243
encamada, 256
mitad y mitad, 244
en vidrio de reloj, 245
UveiUs aguda, 150
Uvula blfida, 164
V
Vaginltls, 240
Vrices de mlemqros inferiores, 261
Varicocele, 236
Verrugas, plantares, 266
venreas, 236/23H
Vibraciones vocales, 60
Vientre en tabla, 228
Virilizacin, 137
Visin, en cao de escopeta, 289
tubular, 289
Vitlllgo, 135
62
Vrtices,
Vulva, carcinoma, 239
"Wheezes, 172
ausencia paradjica, 174
espiratorios polifnicos, 172
monotnicos al azar, 17a
monofnicos y fijos, 173
secuenciales lnsp!ratorios, 173
X
Xantelasmas, 148
Xantomas, eruptivos. 250
tendinosos, 250
Xeroderma pigmentoso, 264
Xerosls, 136
z
Zumbido venosos, 219

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A. J. MUNIAGURRIA J.

Profesor Titular de Semiloga Clnica, Facultad de Ciencias Mdicas,

Profesor Titular de Patologa Mdica I'V, Area de Endocrinologa y Nutricin,

Profesor Adjunto de Semiologa Clnica, Facultad de Ciencias Mdicas,

Diseo de tapa y diseo interior UNA Editora

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Trastornos mentales - Homosexualidad - Alcoholismo Conceptos bsicos sobre psicopatologa psicoanaltica.

Examen ftsico normal ....................................... .

3 Inspeccin general . ......................................... .

Signos vitales .............................................. .

Examen fsico de la piel normal ............................... .

6 Examen fsico de la cabeza y el cuello normales ................... .

7 Examen fsico del trax normal

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Examen fsico del aparato cardiovascular normal ................. .

1O Examen fsico del abdomen normal. . . . . . . . .. .. . . .. . .. . . . . . .. . . . .

Examen fsico de las mamas normales

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Examen fsico de los genitales masculinos y femeninos normales . . . . . .

Examen fsico de los miembros y de la columna vertebral normales . . . .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Examen neurolgico normal .................................. .

14 Hallazgos anormales en el estado de conciencia....................

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

15 Hallazgos anonnales en la actitud o postura ..................... .

16 Hallazgos anormales en los signos vitales ....................... .

17 Hallazgos anormales en la exploracin de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

19 HallazgosJ. anonnales en la exploracin de los ojos ................

Hallazgos anormales en la exploracin del odo ..............

Hallazgos anormales en la exploracin de la nariz y

MUNIAGURRIA EDUARDO BARAVALLE

MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin de la boca

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin del cuello .................. .

Hallazgos anormales en el examen ganglionar ....................

Hallazgos anormales en la exploracin del trax ..................

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin del aparato cardiocirculatorio . ..

JUAN C. LINARES CASAS 1ALBERTO J. MUNIAGUARIA 1EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin de las mamas . .............. .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin del abdomen ............... .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales masculinos

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploracin de los genitales femeninos

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en el examen fsico de los miembros ........... .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en el examen neurolgico ................... .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Historia clnica neurolgica infantil ............................ .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Examen fsico en bsqueda de lesiones neoplsicas ................ .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Indice alfabtico . .......................... :