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vinculacin en la infancia.
TITLE
Reactive attachment disorder of infancy.
AUTORES
Portugal Fernndez, Rafael y Balsa Vidal, Hctor. Especialistas en Psicologa Clnica.
Direccin General de Servicios Sociales. Gobierno de Cantabria.
Correspondencia: Hctor Balsa Vidal, E.A.I.A. C/ Canalejas n 42, Santander. Correo
electrnico: balsa_h@gobcantabria.es
RESUMEN
Presentamos un caso de trastorno reactivo de la vinculacin, derivado al
servicio de proteccin infantil de la Comunidad cntabra. Es un caso
categorizado en estos servicios como negligencia. Describimos un mtodo
de intervencin elaborado especficamente para la ocasin y su
fundamentacin cientfica. Finalmente, abordamos en la discusin dos
cuestiones clave que dan no pocos problemas a los profesionales de la
proteccin infantil.
PALABRAS CLAVE
Trastorno reactivo de la vinculacin, proteccin, tratamiento.
ABSTRACT
Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente, 2004, 4 (1): 1-10
INTRODUCCIN.
En este trabajo vamos a presentar un caso de trastorno reactivo de la
vinculacin en la infancia. Se trata del caso de un nio de dos aos y cuatro
meses (en diciembre de 2001) que nos llega a travs de la trabajadora
social del centro de salud de zona por una serie de caractersticas que
preocupan a su pediatra. Despus de realizar la labor diagnstica, nos
planteamos la necesidad de documentarnos para elaborar un plan de
intervencin. No encontramos ningn artculo ni libro especfico sobre el
tratamiento a desarrollar. Solamente descripciones muy generales en los
manuales de psiquiatra. Es por ello, que nos animamos a escribir este
artculo para que pueda servir de orientacin a otros servicios de proteccin
infantil ante casos similares.
SITUACIN INICIAL.
El nio es enviado al servicio de atencin a la infancia por su pediatra.
Existe un retraso general en casi todas las reas del desarrollo sin que se
haya podido encontrar causa mdica que lo justifique. Adems, observan
una relacin extraa entre madre e hijo. Cree que lo que le pasa al nio es
por falta de estimulacin.
Despus de investigar la situacin, nos encontramos con lo siguiente. El
nio y sus padres viven en una habitacin en el domicilio de los abuelos
maternos. La relacin con stos es mala, motivo por el cual, no salen de la
habitacin y los abuelos no se relacionan con el nieto. El padre pasa todo el
da fuera trabajando (en este momento, el padre se encuentra en el
domicilio de sus progenitores, en una provincia limtrofe, dicen que
recuperndose de un accidente laboral, sin que sepamos si es verdad). La
madre pasa todo el da en la habitacin con el nio. Raramente salen de
casa. En la visita domiciliaria, el nio se agarra a la pierna de la trabajadora
social para que no le metan en la habitacin. El menor no puede moverse
por el resto de la casa. Se le alimenta slo con potitos.
La primera recomendacin que se le hace es que lleve al nio a una
guardera. De esta manera, estar ms estimulado y tendremos un espacio
privilegiado para la observacin. Acude a una guardera que a partir de los
tres aos ser tambin su colegio. Desde all nos informan que el retraso
que presenta es muy acusado, que con su incorporacin a la guardera ha
mejorado pero que no lo har significativamente si no cambia la situacin en
casa. Presenta retrasos en todas las reas: lenguaje, conducta motora, no
tiene hbitos para comer, dormir, etc.
En la observacin del caso, llama la atencin la aparente falta de cario
que la madre muestra hacia el nio. No le besa ni le hace carantoas. No
juega con l ni le lee o cuenta cuentos. Refiere que no le gustan los nios
pequeos, que no "le salen" estas conductas y que no tienen tanta
importancia como nosotros le tratamos de hacer ver. En cuanto al nio,
destaca su aspecto inexpresivo, como falto de inteligencia. La primera vez
que lo veo, lo cojo en brazos y le doy un beso. Se abraza a m con
naturalidad. Muestra el mismo comportamiento conmigo y con la trabajadora
social que con su madre. Con la nica persona que hay diferencias es con
su maestra, a la que sigue, se angustia con su separacin y llama mam.
Nuestra evaluacin, basada en la observacin directa y en la aplicacin de
la Escala observacional del desarrollo de F. Secadas (1), presenta las
siguientes conclusiones:
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DIAGNSTICO.
A pesar de que en teora en un servicio de proteccin infantil no se hace
un diagnstico psiquitrico, nuestra formacin y vocacin de clnicos se
impone una vez ms. Para nosotros era evidente que nos encontrbamos
ante un caso de trastorno reactivo de la vinculacin, a pesar de no haber
visto nunca uno cuando hemos trabajado en salud mental infantil, ya que
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presentarse
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ETIOLOGA.
ste es uno de los pocos trastornos psiquitricos de etiologa conocida
debido a que sta forma parte de los criterios diagnsticos, de tal manera,
que no puede diagnosticarse si no se comprueba la existencia de la propia
etiologa.
De todos modos, las consecuencias de las alteraciones en los vnculos
afectivos han sido firmemente establecidas (4,5,6,7) y en la tradicin
psiquitrica se ha ido consolidando la idea de que ste es el diagnstico
preferible para este tipo de casos (8,9). Tambin hay voces en la literatura
que no estn del todo de acuerdo y abogan por cambios en los criterios
diagnsticos, sobre todo en la eliminacin del criterio etiolgico (10).
TRATAMIENTO.
Se hace difcil encontrar mtodos concretos de tratamiento para este
trastorno. De una parte, en los tratados de proteccin infantil (11), apenas
se habla de l. Aparece reflejado de una manera marginal, al final de los
captulos y sin hacer ninguna referencia concreta. Es decir, se sabe que
existe pero poco ms. En otros manuales se habla de su equivalente en
terminologa menos psiquitrica, con la denominacin de retraso no
orgnico del desarrollo pero sin hacer ms aportaciones (12,13).
En cuanto a los manuales de psiquiatra (14,15,16), estos hacen una
pequea referencia al tratamiento, muy genrica. Hablan de intervencin
multimodal, terapia psicolgica prolongada con los padres, educacin, etc.
En nuestro caso, fundamentamos la intervencin en los principios del
aprendizaje social, especialmente en el modelado, la imitacin y la
instruccin directa. Pusimos una educadora de familia, los dos primeros
meses, hora y media todas las tardes de lunes a viernes. Despus esta
intervencin fue reduciendo su intensidad hasta consistir en una vez cada
dos semanas al final del tratamiento. La duracin total fue de ao y medio.
La funcin de la educadora era relacionarse con el nio de manera "normal"
mientras la madre observaba. Estamos hablando de actividades tan simples
como jugar con el nio, abrazarlo, besarlo, contarle cuentos, preguntarle
cosas, animarle a utilizar el bao solo, a comer solo, etc. Despus, la
educadora peda a la madre que la imitara, dndole todas las instrucciones
pertinentes de manera exhaustiva. Hay que tener en cuenta que, aunque
todas stas parecen conductas casi instintivas, hay madres como la que nos
ocupa que manifestaba que "no le sala". A esto hay que aadir, que no
acababa de comprender qu inters poda tener para el nio el abrazarlo o
el contarle cuentos.
Como parte de la intervencin, tambin se insisti en la movilidad del nio
por toda la casa y la visita a parques pblicos.
El aspecto ms difcil de todo el proceso fue convencer a los padres de
que la intervencin deba ser puesta en marcha. Al principio, lo que
intentaron fue darnos largas, no acudiendo a las citas, no abrindonos la
puerta, etc. Lleg un momento en que haba que actuar con firmeza.
Estbamos totalmente convencidos de que, de seguir las cosas como
estaban, las consecuencias negativas para el nio iban a ser muy intensas y
que habra que declarar la situacin de desamparo. As se les hizo ver a los
padres.
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RESULTADOS.
Los resultados son positivos. En primer lugar, antes de la intervencin,
simplemente entrando en su clase y mirando, cualquiera poda adivinar
quin era el nio que tena problemas. Despus de la intervencin, pareca
uno ms.
En segundo lugar, la valoracin de la maestra, de la orientadora y de la
directora del colegio fueron muy positivas, opinando que el cambio haba
sido radical. Los profesionales del servicio de atencin a la infancia tambin
hicimos una valoracin positiva, no slo de los cambios observables en el
nio sino tambin, ms significativos si cabe, en la madre y en la relacin
afectiva entre ambos.
La evaluacin tras la intervencin, basada de nuevo en la observacin
directa y en la aplicacin de la Escala observacional del desarrollo de F.
Secadas, presenta ahora las siguientes conclusiones:
Comparando los resultados obtenidos antes de la intervencin con los
actuales, tenemos lo siguiente:
Avances importantes en psicomotricidad gruesa, psicomotricidad fina,
percepcin y coordinacin intersensorial.
Avance espectacular en conceptuacin, categorizacin, simbolizacin y,
en general, en todos aquellos procesos ms ntimamente relacionados con
la inteligencia.
El resto de la exploracin se mantiene, sin que haya habido retrocesos.
Obviamente, no se hace una comparacin de los resultados del nio en
cada momento, sino una comparacin de stos con el grupo de nios de la
misma edad que tiene el nuestro en cada momento de evaluacin.
En estos momentos, podemos decir que el nio ha alcanzado un nivel
estadsticamente normal en todos los aspectos de su desarrollo a excepcin
del lenguaje oral. Impresiona ser un problema especfico del lenguaje oral,
pues tanto las capacidades intelectuales implicadas en la produccin del
lenguaje, el lenguaje no verbal y la intencin comunicativa estn
suficientemente desarrollados.
Los resultados de la escala observacional del desarrollo son los siguientes
(Figura 2):
DISCUSIN.
La lgica del tratamiento empleado no parece ofrecer discusin. En todos
los mbitos de la vida, cuando queremos que alguien desarrolle alguna
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