TX QX de La Sepsis Abdominal

Rev Mex de Ciruga del Aparato
Digestivo, 2012; 1(1): 26-32

ARTCULO DE INVESTIGACIN
Revista Mexicana de
Ciruga
del
Aparato
CIRUGA GENERAL
Tratamiento quirrgico de la sepsis abdominal.

Estudio comparativo entre cierre de pared abdominal
contra ciruga con cierre abdominal por etapas
(ciruga STAR: stage abdominal repair)
Alejandro Aceff-Gonzlez,* Ulises Rodrguez-Wong**
* Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo.
** Profesor de Ciruga. Departamento de Ciruga Facultad de Medicina, UNAM.
Surgical treatment of abdominal sepsis.

Compartive study between abdominal wall closure vs. stage abdominal
surgical closure (surgery STAR: stage abdominal repair)
Revista Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo / Vol. 1, Nm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p. 26-32
RESUMEN
ABSTRACT
Introduccin. La reparacin abdominal organizada por

etapas (ciruga STAR) es un procedimiento quirrgico
para el tratamiento de los pacientes con sepsis abdominal grave en donde se realizan laparotomas cada 24 o 48
h, dejando hasta el final el cierre de la pared abdominal
para evitar el aumento de la presin intraabdominal.
Material y mtodos. Con la finalidad de evaluar este
procedimiento se realiz un estudio transversal,
observacional y prospectivo en 29 pacientes (20 hombres y nueve mujeres), operados con tcnica STAR o
cerrados, entre febrero 2002 a febrero 2003 en el Hospital General de Pachuca.
Conclusin. La ciruga de la sepsis abdominal en la que
se usan tcnicas para evitar el sndrome compartamental
abdominal es la ms adecuada para el manejo de las infecciones intraabdominales graves.
Introduction. The repair abdominal organized in stages

(STAR surgery) a surgical procedure for treating patients
with severe abdominal sepsis where laparotomies
performed every 24 or 48 h, leaving to the end closure of
the abdominal wall to avoid increasing intraabdominal
pressure.
Material and methods. In order to evaluate this
procedure was performed a cross-sectional,
observational and prospective study in 29 patients (20
men and 9 women), treated with STAR technique or
closed, from February 2002 to February 2003 at the
General Hospital of Pachuca.
Conclusion. Surgery for abdominal sepsis in the
techniques used to prevent abdominal compartment
syndrome is most suitable for the management of severe
intra-abdominal infections.
Palabras clave: Sepsis abdominal, tratamiento quirrgico

de sepsis abdominal, infeccin intraabdominal.
Key words: Abdominal sepsis, surgical treatment of

abdominal sepsis, intraabdominal infection.
Correspondencia:
Dr. Alejandro Aceff-Gonzlez
Asociacin Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo
Tlaxcala, Nm. 161, Int. 501, Col. Hipdromo Condesa, Deleg. Cuauhtmoc, C.P. 06100, Mxico, D.F.
Tel.: 5286-9218, 5211-4019. Correo electrnico: amcirdig@amcad.com
26
Aceff-Gonzlez A, et al. Tratamiento quirrgico de la sepsis abdominal
Rev Mex de Ciruga del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32
INTRODUCCIN
El responsable del manejo operatorio de la sepsis abdominal es el cirujano.
Los agentes causales de infeccin intraabdominal polimicrobiana son:1
Bacterias gramnegativas (aerbicas y facultativas):

E. coli.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeuruginosa.
Otros enterobacilos.
Bacterias grampositivas (aerbicas y facultativas):

Enterococos.
Estreptococos no enterocccicos.
Estafilococos spp.
Bacterias anaerobias:
Bacteroides fragilis.
Otros bacteroides.
Clostridium spp.
Peptoestreptoco.
En trminos generales en el tubo digestivo alto se encontrarn aerbicos grampositivos y en tubo digestivo bajo, anaerobios y gramnegativos.
Se puede afirmar que en toda infeccin intraabdominal la
flora es mltiple.
Se consideran candidatos a profilaxis antibitica:2,3
Apendicitis no complicada.
Apendicitis aguda supurada.
Colecistitis aguda no complicada.
Infarto intestinal.
Perforacin gastrointestinal en las primeras 24 h.
Indicaciones ms frecuentes para profilaxis en ciruga de

abdomen:4,5
Cuando el inculo bacteriano supera los mecanismos naturales de defensa (ciruga colorrectal).
En casos de desarrollo con poca frecuencia del proceso
infeccioso pero que su desarrollo genera consecuencias
graves (implantacin de prtesis).
En pacientes graves, desnutridos, con cncer o con inmunosupresin.
La ciruga es el manejo ms importante de las peritonitis

agudas supuradas y sigue cuatro principios bsicos:6,7
Exclusin del material infeccioso o cierre del sitio de salida

del material contaminante8 (control de la fuente de infeccin).
Evacuacin de bacterias, pus u otros materiales del interior de la cavidad abdominal.
Descompresin abdominal para evitar sndrome compartamental intraabdominal.
Control de calidad:
Control de la fuente de infeccin. A veces el foco infeccioso proviene del tracto intestinal por perforacin
y la perforacin debe repararse por sutura, reseccin o
exteriorizacin segn el rgano afectado. Un empiema
(piocolecisto, pionefrosis) puede perforarse. En trminos generales un absceso debe drenarse.
Evacuacin de pus y otros fluidos infecciosos peritoneales; pus, fibrina, tejido necrtico, sangre, contienen bacterias patgenas o promueven su desarrollo.
La posicin de semifawler reduce flujo de fludos peritoneales txicos a los vasos linfticos torcicos (reduce toxemia).
Es importante descomprimir cavidad abdominal, el peritoneo puede absorber hasta 10 L de lquido de edema, ms el leo, produce el sndrome compartamental
intraabdominal:
Aumenta la frecuencia cardiaca.
Aumenta la presin venocapilar pulmonar.
Aumenta la presin venosa central.
Aumenta la presin pleural.
Aumenta la presin vena de cava inferior.
Aumenta la presin de vena renal.
Aumenta la resistencia vascular sistmica.
Disminuye gasto cardiaco.
Disminuye retorno sanguneo.
Disminuye flujo sanguneo visceral.
Disminuye flujo sanguneo renal.
Disminuye filtracin glomerular.
Control de calidad. La revisin de la cavidad (second

look) a las 24 o 48 h. Sirve para valorar anastomosis,
evacuar colecciones, valorar viabilidad de pared intestinal o de otros rganos.9
En 1975, Pujol (Universidad de Pars) concluy que las

infecciones intraabdominales deben tratarse como cualquier
infeccin quirrgica y el abdomen debe dejarse abierto. As
surgieron cuatro tipos de manejo operativo de las infecciones intraabdominales:
Abdomen abierto.
Abdominostoma cubierta con piel.
27
Relaparotoma planeada.
Reparacin por etapas de pared abdominal.
Estos cuatro mtodos evitan el aumento de la presin intraabdominal y favorecen el control de calidad de reparacin
de rganos y el lavado de la cavidad abdominal.10
Ventajas y desventajas:
Abdomen abierto: se crean grandes eventraciones.11
Abdominostomas cubiertas con piel, mallas o materiales
plsticos (bolsa de Bogot), tcnica en silo, producen
eventraciones y fstulas.
Relaparotomas planeadas se realizan a las 48 o 96 h de la
primera ciruga.10
Reparacin abdominal organizada por etapas (ciruga
STAR). En esta tcnica se realizan laparotomas cada 24 o
48 h y al final se cierra la pared abdominal, evitando el
aumento de la presin intraabdominal. Se puede considerar una misma operacin abdominal realizada en varios
pasos. El abdomen slo se cierra cuando se observa sano,
limpio, sin edema y es posible suturar la aponeurosis abdominal sin tensin.
Cubriendo la pared abdominal con dos hojas traslapables
se previene el aumento de la presin intraabdominal.
En la ciruga del paciente con sepsis abdominal en la que

se realizar reparacin abdominal organizada o por etapas es
importante recordar:10
Ausencia de algn otro problema de salud.

Cavidad abdominal limpia sin datos de infeccin.
Cundo est indicada la ciruga con cierre de pared por

etapas u organizado, evitando sndrome compartamental abdominal:12
Peritonitis generalizada supurativa

Pancreatitis necrtico-hemorrgica.
Compromiso vascular intestinal por isquemia o trauma
abdominal.
Paciente en condiciones crticas.
Edema peritoneal y parietal intestinal importante.
Presencia de tejido necrtico en cavidad.
Incertidumbre en la viabilidad intestinal.
Anastomosis intestinales que requieren una reinspeccin.
Sangrado no controlado que obliga a realizar empaquetamiento.
Presin intraabdominal > 20 cm de agua.
Trasplante pancretico.
Ruptura de aneurisma abdominal.
Operaciones en la que se requiere una buena perfusin
intraabdominal en el postoperatorio.
OBJETIVO
Encontrar la mejor tcnica para tratar quirrgicamente las
infecciones intraabdominales.
MATERIAL Y MTODOS
La incisin puede ser horizontal o vertical.

El foco infeccioso. Debe ser removido o cerrado el sitio
donde pueda existir salida de material sptico.
El abdomen debe lavarse al menos con 10 L de solucin
Harttman, despus de haber desbridado la cavidad.
Las anastomosis debe diferirse para los das siguientes
cuando las condiciones del paciente lo permitan.
No colocar drenajes, excepto si se colocan cuando es el
cierre definitivo y se tiene la sospecha de que an pudiera
salir algn material sptico.12
Temporalmente puede usarse algn material plstico, cierres, mallas de marlex, hojas dobles traslapables, etc., pegadas a la aponeurosis, siempre y cuando no se pase de
una presin intraabdominal de 15 a 20 cm de agua.
Se realiz un estudio transversal, observacional y prospectivo en 29 pacientes (20 hombres, nueve mujeres), operados con tcnica STAR o cerrados, entre febrero 2002 a febrero 2003 en el Hospital General de Pachuca de la SSA.
Criterios de inclusin de los pacientes: presentar infeccin
intraabdominal con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. En forma aleatoria se emple uno de los dos mtodos.
Datos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (se
puede presentar despus de un mecanismo disparador, como
sepsis, politrauma, quemaduras, etc.):
Cundo cerrar el abdomen en forma definitiva:
28
Presin abdominal < 20 cm de agua. Cuando se aproximan

los bordes de aponeurosis.
Ausencia de fstulas entricas.
Reestablecimiento del trnsito intestinal.
Temperatura > 38 C o < 36 C.

Frecuencia cardiaca > 90/min.
Frecuencia respiratoria > 20/min o presin arterial de O2 <
32 mmHg.
Cuenta leucocitaria > 12,000/mm3 o < 4,000 o ms de diez
bandas.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica lleva la

mayora de las veces a disfuncin orgnica mltiple si no es
atendido adecuadamente.13,14 La disfuncin orgnica mltiple (funcin orgnica alterada, en la cual la homeostasis no
puede mantenerse sin intervencin; a menudo es irreversible
y la mortalidad oscila de 60 a 80% cuando la disfuncin involucra tres o ms rganos por ms de siete das).
En estos pacientes la primera ciruga realizada fue

(Figura 3):
Cuadros relacionados con disfuncin orgnica mltiple:
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Sepsis (respuesta inflamatoria sistmica asociada a proceso infeccioso).
Sepsis grave (sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. Hipoperfusin y anormalidades de perfusin pueden incluir acidosis lctica, oliguria o
una alteracin aguda en el estado mental).
Hipotensin inducida por sepsis (TA sistlica < 90 mmHg
o una reduccin 40 mmHg de la basal en ausencia de
otras causas de hipotensin).
Choque sptico (es la hipotensin inducida por sepsis, a
pesar de una adecuada reanimacin con lquidos, con presencia de anormalidades de perfusin, incluyendo acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental).
El trabajo para determinar el mejor tratamiento quirrgico

de infecciones intraabdominales graves, para pacientes operados en el Hospital General de la SSA de Pachuca, Hidalgo,
incluy un total de 29 pacientes: 20 hombres, nueve mujeres
(seis pacientes fallecieron, dos mujeres y cuatro hombres)
(Figura 1).
En cuanto a los grupos etarios de los pacientes sometidos
a tratamiento quirrgico de infecciones intraabdominales graves en el Hospital General de Pachuca (20 hombres, nueve mujeres)
se observ que la segunda, tercera y cuarta dcadas de la
vida son los grupos ms afectados por problemas severos
de infecciones intraabdominales graves (Figura 2).
Cierre de perforacin gstrica por cncer gstrico (un caso),

por lcera perforada (un caso).
Colo-colo anastomosis sin preparacin adecuada de colon por vlvulos de sigmoides (dos casos).
Cierre primario de fstula colocutnea (dos casos).
Colecistectoma ms drenaje en piocolecisto ms pancreatitis biliar edematosa (dos casos).
Herida penetrante de abdomen por objeto punzocortante
(lesiones en intestino delgado y sigmoides) cierres primarios ms lavado de cavidad (dos casos).
Lesiones por traumatismo cerrado de abdomen, lesiones
de bazo, hgado, pncreas, intestino delgado y colon. Esplenectoma, hepatorrafia, empaquetamientos, cierres primarios, exteriorizaciones de asas afectadas (cinco casos).
Divertculo de sigmoides perforado cierre primario (un
caso).
Absceso amebiano del hgado roto, drenaje y lavado de
cavidad (dos casos).
Vlvulos de sigmoides perforado, operacin de Harttman
(un caso).
Apendicitis aguda necrosada y perforada con peritonitis
generalizada, apendicetoma, lavado de cavidad (seis casos).
Pancreatitis necrtico-hemorrgica, colecistectoma, lavado de cavidad (cuatro casos).
En la mayora se realiz ciruga abdominal dejando cavidad sin presin o ciruga STAR (cierre abdominal por etapas)
(Figura 4), la mayora con aplicacin de bolsa de Bogot o
8
7
6
2/10 mujeres
5
Casos (n)
(34%)
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4
3
2
1
0
4/19 hombres
(66%)
Figura 1. Fallecimientos.
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Hombres
Mujeres
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5
6
Dcada
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Figura 2. Grupos etarios sometidos a ciruga por infeccin

intraabdominal grave.
29
Perforacin gstrica por cncer gstrico:

1 (3%)
lcera perforada:
1 (3%)
Pancreatitis necrtico-hemorrgica:
4 (14%)
Vlvulos de sigmoides:
3 (10%)
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Divertculo de sigmoides perforado:
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Piocolecisto ms
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1 (3%)
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pancreatitis biliar edematosa:
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O OO O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O OO O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
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2 (7%)
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Fstula colocutnea:
2 (7%)
Apendicitis perforada:
6 (22%)
Herida penetrante de abdomen:

2 (7%)
Traumatismo cerrado de abdomen:

5 (17%)
Absceso heptico:
2 (7%)
Cierre primario Gast:

3 (6%)
Colostoma asa:
Colecistectoma:
4 (8%)
6 (14%)
Ileostoma:
4 (8%)
Empaquetamiento del hgado:
2 (4%)
Lavado y drenaje de cavidad:
4 (8%)
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O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O


OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Apendicectoma:
6 (13%)
Drenaje absceso heptico:
2 (4%)
Colo-colo
2 (4%)
Operacin Harttman:
1 (2%)
Cierre primario de fstula
colocutnea:
2 (4%)
Cierre primario int y col:
6 (13%)
Esplenectoma y hepatorrafia:
5 (10%)
Cierre primario divertculo:
1 (2%)
Figura 3. A. Diagnstico en pacientes operados con ciruga STAR. B. Primera ciruga realizada (ms de un procedimiento por paciente).
con mallas, dejando valvas o en algunos casos totalmente

abierta.
Cuando se realizaba cierre inicial de la pared abdominal
acontecieron los cuatro fallecimientos con dicha tcnica; es
importante sealar que con la ciruga en la que se procur
dejar sin presin la cavidad abdominal hubo dos muertes, por
lo que hubo slo 8% de mortalidad (Figura 5).
30
El momento del fallecimiento de los pacientes tratados con

tcnica para dejar cavidad abdominal sin presin del presente
estudio fueron: uno el da 3, dos el da 12 y tres el da 7 (Figura 6). Los diagnsticos de los pacientes que fallecieron fueron: dos por traumatismo abdominal (uno abierto y otro cerrado), uno por apendicitis aguda y en los otros dos el diagnstico
fue pancreatitis aguda necrtico-hemorrgica (Figura 7).
6
(21%)
23
(79%)
El nmero de laparotomas fluctu de cinco a doce (Figura 9).

Las bacterias aisladas principalmente fueron: E. coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella y Pseudomona.
(3)
3
Casos (n)
Las edades de los pacientes que fallecieron fueron: dos de la

novena dcada de vida y un caso en la segunda, tercera, cuarta
y octava dcadas de la vida, respectivamente (Figura 8).
(2)
2
(1)
1
Figura 4. Cierre por etapas de pared abdominal (ciruga STAR en

pacientes graves) comparado contra ciruga tradicional. Fallecimientos: cuatro con ciruga con cierre inmediato; dos con ciruga
STAR.
Traumatismo
abdominal
(abierto y cerrado)
Apendicitis
Pancreatitis
Figura 7. Diagnsticos de los pacientes que fallecieron.

2 muertos
(8%)
(2)
2
Casos (n)
23 vivos aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(92%) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(1)
(1)
(1)
(1)
Figura 5. Ciruga con cierre abdominal por etapas (slo 8% de

mortalidad).
4
Dcada
Figura 8. Edad de los fallecidos.

12
(3)
3
2
(1)
1
Laparotomas (n)
10
(2)
Casos (n)
(12)
(8)
8
(5)
(4)
4
2
0
12
7
Da
Figura 6. Da postoperatorio de muerte.
4-5
6-8
Das de evolucin
9-12
Figura 9. Laparotomas realizadas.
31
BIBLIOGRAFA
10
(8)
8
(7)
Casos (n)
(6)
6
(5)
4
(2)
(2)
(2)
2
0
r
e
es
go
lon
eas
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Co stma la bi
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lt
H
u
M
P
E
c
Ves
Figura 10. rganos afectados.
rganos afectados principalmente en este tipo de patologa fueron: colon seis casos; estmago, dos; vas biliares,
dos; hgado, dos; pncreas, cinco; apndice cecal, ocho;
mltiples rganos siete casos (Figura 10).
Dentro de los estudios realizados estuvieron las biometras hemticas seriadas y as se encontr variacin linfocitaria importante, pues se observ que a su ingreso la mayora
de los pacientes presentaron un porcentaje de linfocitos menor al lmite inferior aceptable (20%) y durante su estancia
intrahospitalaria redujeron dicho porcentaje hasta un lmite
mnimo de 2%, llegando a recuperarse slo hasta lmites de
15, 20 y 27% al salir del hospital.
En los fallecidos nunca se recuperaron lmites normales,
por lo que esta variacin linfocitaria puede considerarse un
importante indicador de agravamiento del paciente y su eventual fallecimiento, o indicar la posibilidad de una mayor duracin de los das de internamiento en caso de recuperacin
progresiva de los valores de linfocitos.
CONCLUSIONES
32
La ciruga de la sepsis abdominal en la que se usan tcnicas para evitar el sndrome compartamental abdominal es
la ms adecuada para el manejo de las infecciones
intraabdominales graves.
La observacin de la cuenta linfocitaria se puede considerar indicador pronstico de la evolucin del paciente.
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Digestivo, 2012; 1(1): 26-32

Tratamiento quirrgico de la sepsis abdominal.

Surgical treatment of abdominal sepsis.

Introduccin. La reparacin abdominal organizada por

Introduction. The repair abdominal organized in stages

Palabras clave: Sepsis abdominal, tratamiento quirrgico

Key words: Abdominal sepsis, surgical treatment of

Aceff-Gonzlez A, et al. Tratamiento quirrgico de la sepsis abdominal

Rev Mex de Ciruga del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32

Bacterias gramnegativas (aerbicas y facultativas):

Bacterias grampositivas (aerbicas y facultativas):

Indicaciones ms frecuentes para profilaxis en ciruga de

La ciruga es el manejo ms importante de las peritonitis

Exclusin del material infeccioso o cierre del sitio de salida

Control de calidad. La revisin de la cavidad (second

En 1975, Pujol (Universidad de Pars) concluy que las

Aceff-Gonzlez A, et al. Tratamiento quirrgico de la sepsis abdominal

Rev Mex de Ciruga del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32

En la ciruga del paciente con sepsis abdominal en la que

Ausencia de algn otro problema de salud.

Cundo est indicada la ciruga con cierre de pared por

Peritonitis generalizada supurativa

La incisin puede ser horizontal o vertical.

Cundo cerrar el abdomen en forma definitiva:

Presin abdominal < 20 cm de agua. Cuando se aproximan

Temperatura > 38 C o < 36 C.

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica lleva la

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En estos pacientes la primera ciruga realizada fue

Cuadros relacionados con disfuncin orgnica mltiple:

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

El trabajo para determinar el mejor tratamiento quirrgico

Cierre de perforacin gstrica por cncer gstrico (un caso),

Figura 2. Grupos etarios sometidos a ciruga por infeccin

Rev Mex de Ciruga del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32

Perforacin gstrica por cncer gstrico:

Herida penetrante de abdomen:

Traumatismo cerrado de abdomen:

Cierre primario Gast:

con mallas, dejando valvas o en algunos casos totalmente

El momento del fallecimiento de los pacientes tratados con

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El nmero de laparotomas fluctu de cinco a doce (Figura 9).

Las edades de los pacientes que fallecieron fueron: dos de la

Figura 4. Cierre por etapas de pared abdominal (ciruga STAR en

Figura 7. Diagnsticos de los pacientes que fallecieron.

Figura 5. Ciruga con cierre abdominal por etapas (slo 8% de

Figura 8. Edad de los fallecidos.

Figura 6. Da postoperatorio de muerte.

Figura 9. Laparotomas realizadas.

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