Consenso Completo

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE TRATAMIENTO
DEL PACIENTE BARITRICO

TOMO I. NUTRICIN Y PSICOLOGA
EDITORAS
Lic. Mara Enriqueta Ferro de Milln
Lic. Melva Seijas Delgado
Lic. Mariemma Antor Troconis
Caracas, 2013
federacin de psiclogos
de venezuela
Primer consenso venezolano de tratamiento del paciente baritrico. Tomo I. Nutricin y psicologa
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE BARITRICO.

EDITORAS
Depsito Legal lf63420136103324ISBN 978-980-415-004-3
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@gmail.com www.ateproca.com
Impreso en Caracas, Venezuela
1000 ejemplares, octubre 2013
Ferro de Milln ME, Seijas Delgado M, Antor Troconis M
Ferro de Milln ME, Seijas Delgado M, Antor Troconis M, editoras.

Primer consenso venezolano de tratamiento del paciente baritrico.
Tomo I. Nutricin y psicologa. Caracas: Editorial Ateproca; 2013. p.3.
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE TRATAMIENTO

DEL PACIENTE BARITRICO
EDITORAS
Licenciada en Nutricin y Diettica. Universidad Central de Venezuela (1972)
Nutricionista Baritrica de la Unidad de Ciruga Baritrica Dr. Alberto Salinas. Hospital de Clnicas
Caracas desde 1985.
Coordinadora de la Unidad de Nutricin del Hospital de Clnicas Caracas

Licenciada en Nutricin y Diettica. Universidad Central de Venezuela (1984)
Nutricionista Baritrica de la Unidad de Ciruga Baritrica y Metablica del Hospital Universitario
de Caracas, Venezuela y del Centro Integral de Tratamiento de la Obesidad.
Licenciada en Psicologa. Universidad Central de Venezuela (1993)
Magister Scientiarum en Psicologa. Universidad Simn Bolvar (1999)
Profesora Asistente. Universidad Central de Venezuela. Escuela de Psicologa desde 1999
Psicloga de la Unidad de Ciruga Baritrica Dr. Alberto Salinas. Hospital de Clnicas Caracas
desde 1985.
COAUTORES
Lic. Janinne Anidjar
Lic. Rosa Annunziata
Lic. Gertrudis Baptista
Lic. Daniela Brusca
Lic. Elinda Carrasquero
Lic. Judith Castellanos
Lic. Anabella DEscrivan
Lic. Joselin Daz
Lic. Elizabeth Espinosa
Lic. Josel
ina Fernndez
Lic. Mara Enriqueta Ferro
Lic. Marion Figarella
Lic. Michelle Fras
Lic. Gabriela Galarza
Lic. Mnica Guerra
Lic. Ana Teresa Hernndez

Lic. Carolina Lairet
Dra. Ligia Llovera
Lic. Karla Medina
Dra. Lilia T Nez
Dr. Gustavo Oviedo
Dra. Viviana Pulgar
Dra. Jeannette Reyes
Lic. Adriana Rondn
Dra. Nancy Salazar
Lic. Carmen Sandoval
Dra. Geraldine Sanguine
Lic. Andreina Sarquis
Lic. Ana Isabel Umrez

Primer consenso venezolano de tratamiento del paciente baritrico. Tomo
I. Nutricin y psicologa. Caracas: Editorial Ateproca; 2013. p.4-8.
CONTENIDO

Editoras. Coautores
Introduccin
11

Captulo I.
NUTRICIN BARITRICA PREQUIRRGICA

Lic. Elizabeth Espinosa (Coordinadora), Lic. Melva Seijas Delgado
(Coordinadora), Lic. Janinne Anidjar, Lic. Elinda Carrasquero, Dra. Ligia
Llovera, Dr. Gustavo Oviedo, Dra. Jeannette Reyes
13
OBJETIVOS 13
EVALUACIN NUTRICIONAL
13
I. Historia nutricional
13
Ia. Historia de la enfermedad
13
Ib. Hbitos alimentarios
13
Ic. Hbitos compulsivos y otros trastornos
14
Id. Hbitos psicobiolgicos
14
Ie. Comorbilidades asociadas
15
II. Exmenes de laboratorio
15
III. Evaluacin antropomtrica
15
IIIa. Peso
15
IIIb. Talla o estatura
16
IIIc. ndice de masa corporal (IMC)
16
IV. Evaluacin de la prdida ponderal
16
V. Cambios en el tamao y la composicin corporal
17
INTERVENCIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA
18
I. Objetivos
18
II. Prdida de peso
18
III.Alimentacin previa a la ciruga varitrica
18
IIIa. Caractersticas de la dieta
19
IIIb. Mtodos para la prdida de peso
19
IIIc. Beneficios del entrenamiento nutricional
20
DURACIN DE LA INTERVENCIN NUTRICIONAL
20
EDUCACIN NUTRICIONAL
20
ACTIVIDAD FSICA
22
RECOMENDACIONES 23
CONCLUSIONES 23
REFERENCIAS 23
Contenido
Captulo II.
NUTRICIN BARITRICA POSTQUIRRGICA

Lic. Joseln Daz (Coordinadora), Lic. Judith Castellano, Lic. Karla Medina,
Lic. Adriana Rondn, Lic. Andrena Sarquiz, Dra. Geraldine Sanguine
26
OBJETIVOS 26
26
Consideraciones generales
27
Tipos de dieta postquirrgica: Fases de progresin
28
Plan de alimentacin final
30
Adquisicin de hbitos saludables
36
Base de la pirmide
36
I. Necesidades de vitaminas y minerales
37
Cirugas restrictivas
37
1.1. Vitaminas, minerales y dosis recomendadas
38
1.2. Otras recomendaciones
38
1.3. Control de laboratorio
39
Cirugas mixtas y malabsortivas
40
1.4. Vitaminas, minerales y dosis recomendadas
40
44
44
II. Carencia de micronutrientes
44
PERIODICIDAD DEL CONTROL Y DEFINICIN DEL XITO
45
I. Periodicidad de control (restrictivas)
45
II. Periodicidad de control (mixtas)
46
Indicadores de xito
46
CONCLUSIONES 47
REFERENCIAS 48
Captulo III.

CASOS ESPECIALES POSTCIRUGA BARITRICA

Lic. Mara Enriqueta Ferro de Milln (Coordinadora), Lic. Joselin Daz, Lic.
Elizabeth Espinosa, Lic. Marin Figarella, Lic. Melva Seijas Delgado
50
EMBARAZO POSTCIRUGA BARITRICA
50
OBJETIVOS 50
50
Cunto esperar para concebir despus de la ciruga baritrica?
51
Riesgos nutricionales durante el embarazo en mujeres con ciruga baritrica
51
Recomendaciones para el manejo nutricional del embarazo despus de una ciruga
baritrica 53
CONCLUSIONES 54
REFERENCIAS 55
REGANANCIA DE PESO POSTCIRUGA BARITRICA
56
OBJETIVOS 56
56
Factores que pueden influenciar la reganancia de peso
57
CONCLUSIONES 58
REFERENCIAS 58
CONSUMO DE ALCOHOL POSTCIRUGA BARITRICA
59
5
Contenido
OBJETIVOS 59
59
Metabolismo del alcohol
60
Efectos nocivos del alcohol sobre el estdo nutricional
63
Efectos txicos en el organismo
66
CONCLUSIONES 66
REFERENCIAS 66
Captulo IV.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES NUTRICIONALES POSTCIRUGA

BARITRICA
Lic. Gabriela Galarza (Coordinadora), Lic. Carolina Lairet (Coordinadora),
Lic. Rosa Annunziata, Lic. Gertrudis Baptista, Lic. Anabella Descrivan,
Lic. Mara Enriqueta Ferro de Milln, Lic. Michelle Fras
67
OBJETIVO GENERAL
67
OBJETIVOS ESPECFICOS
67
67
DEFICIENCIA DE MACRONUTRIENTES
68
Malnutricin proteica
68
Malnutricin calrico-proteica
68
DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES
69
I. Vitaminas hidrosolubles
67
Vitamina B1 (tiamina)
67
Vitamina B12 (cobalamina)
67
Vitamina B9 (cido flico)
70
II. Vitaminas liposolubles
70
Vitamina A (retinol)
70
Vitamina D (calciferol)
71
Vitamina E (tocoferol)
71
Vitamina K (filoquinona y menaquinona)
71
III. Minerales
72
Calcio 72
Hierro 73
Magnesio 74
Selenio y cobre
74
Zinc
74
ALTERACIONES DE ELECTROLITOS EN SANGRE
75
OTRAS COMPLICACIONES
75
Deshidratacin 75
Nuseas y vmitos
76
Sndrome de dumping 76
Hipoglucemia 77
Sobrecrecimiento bacteriano
77
Intolerancia a la lactosa
77
Diarrea/esteatorrea 78
Estreimiento 78
Obstruccin intestinal
78
Oxalosis 78v
Contenido
Alteraciones hepticas
79
Soporte nutricional en complicaciones de ciruga baritrica
79
Clculo de los requerimientos nutricionales
82
Clculo de necesidades energticas ASPEN 2009 SSCM
82
Va enteral
82
Uso de prebiticos-probiticos-simbiticos
84
Farmaconutricin 84
Nutricin parenteral
85
REFERENCIAS
85
Captulo V.

PSICOLOGA BARITRICA
MSc. Lic. Mariemma Antor (Coordinadora), Lic. Daniela Brusca,
Lic. Mnica Guerra, Lic. Ana Teresa Hernndez, Dra. Nancy Salazar,
87
JUSTIFICACIN 87
1.1.Objetivos generales
90
1.2. Objetivos especficos
90
II. Objetivos del psiclogo en cuanto al equipo multidisciplinario
91
2.1. Objetivos generales
91
91
III. Objetivos del psiclogo en el preoperatorio
91
IV. reas que deben tenerse en cuenta en la evaluacin psicolgica/psiquitrica
preoperatoria (ficha de identificacin)
92
1. Peso, dieta e historia nutricional
92
2. Hbitos alimenticios
92
3. Historia mdica
92
4. Comprensin del procedimiento quirrgico, sus riesgos y el

rgimen postoperatorio
93
5. Motivacin y expectativas con respecto a la ciruga
93
6. Relaciones interpersonales y sistema de apoyo social
93
7. Funcionamiento psiquitrico pasado y actual
93
V. Nmero de sesiones necesarias en el preoperatorio
95
VI. Objetivos del psiclogo en el postoperatorio
95
VII. Estrategias de abordaje y evaluacin sugeridas
95
Entrevista UTIM para bypass gstrico, extrada de The Boston

Interview for Gastric Bypass 96
Observacin de la interaccin clnica
96
ndice de calidad de vida (QLI-Sp)
96
Escala de calidad de vida Moorehead-Ardelt-II M-A QoLQ II
96
Cuestionario UTIM para el control de peso
97
Auto registro o diario de alimentacin
97
Eating Disorders Inventory (EDI) 97
Escala de depresin de Beck
97
Inventario de ansiedad de Hamilton
97
Inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE E, IDARE R)
98
Test del dibujo de la figura humana segn Machover
98
Test del dibujo de una persona bajo la lluvia
98
7
Contenido
VIII. Criterios psicolgicos de inclusin/exclusin para el procedimiento

baritrico de eleccin. Contraindicaciones
99
8.1. Criterios absolutos de exclusin
99
8.2. Criterios relativos de exclusin
99
IX.Consideraciones especiales: Pacientes adolescentes
99
X. Sobre el informe
100
REFERENCIAS 100
Captulo VI.
PRESCRIPCIN MDICA DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO FSICO

POSTERIOR A CIRUGA BARITRICA
Dra. Lilia T. Nez
103
1. Programa de ejercicios intra hospitalario
103
2. Programa de ejercicios extra hospitalario
103
Fase inicial del ejercicio (semanas 1-4 posterior a la ciruga)
104
Objetivo general
104
Objetivos especficos
104
Fase intermedia del ejercicio (5-6 semanas posterior a la ciruga)
104
Objetivo general
104
104
Fase tarda del ejercicio (7-8 semanas posterior a la ciruga)
104
Un programa estandarizado debe incluir:
I. Ejercicios de estabilidad de cintura plvica (ver Figura 6.5)
108
II. Ejercicios de estabilidad de cintura escapular (ver Figura 6.6)
108
III. Fortalecimiento de miembros inferiores (ver Figura 6.7)
109
IV. Fortalecimiento de miembros superiores (ver Figura 6.8)
110
V. Ejercicios de balance y equilibrio (ver Figura 6.9)
110
VI. Ejercicios de estiramiento y flexibilidad (ver Figura 6.10)
111
BIBLIOGRAFA 112

I. Nutricin y psicologa. Caracas: Editorial Ateproca; 2013. p.9.11.
INTRODUCCIN
La prevalencia de la obesidad ha
aumentado dramticamente en las ltimas
dos dcadas, es conocida como uno de
los problemas ms importantes de salud
pblica en nuestros tiempos. El grupo
internacional de trabajo de obesidad (IOTF) y
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
han definido la obesidad como la epidemia
del siglo XXI debido a su impacto sobre
la morbimortalidad, la calidad de vida y el
gasto sanitario(1-3).
En Venezuela la obesidad ha alcanzado
cifras que destacan en las estadsticas a nivel
mundial, y se ubica en el sexto lugar segn
Euromonitor (Empresa de investigacin de
consumo y mercadeo ao 2009). Para la OMS
en Venezuela, la prevalencia de sobrepeso
es de 66,9 % de la poblacin, mientras que
la obesidad est por encima del 30 %. Se
estima que para el 2020 Venezuela alcanzar
el primer lugar en Latinoamerica con una tasa
de 41,6 % (ndice de masa corporal mayor a
30 kg/m2 )(3). Por este motivo se hace preciso
que profesionales de diferentes disciplinas
trabajen en el desarrollo de estrategias ms
oportunas que mejoren la situacin actual
de la obesidad.
El rpido incremento de la prevalencia
de la obesidad sugiere que los factores
ambientales, as como la alteracin de la
dieta y la disminucin del gasto calrico
junto con una predisposicin gentica, son
responsables del cambio de patrn de la
obesidad en los diversos pases.
A pesar de los avances que se han

producido en los ltimos aos acerca de los
factores determinantes de la obesidad y los
componentes del sistema regulador del peso
corporal, la incidencia de la obesidad en la
poblacin no deja de aumentar.
En el marco de la Asamblea Mundial de la
Salud celebrada en mayo de 2004 en Ginebra
se desarrolla la estrategia global de Dieta,
actividad fsica y salud aprobada por casi
200 pases, debido a la problemtica que
padecen los pacientes con obesidad desde
mltiples aspectos; fsico, psquico, social
y laboral, con un importante impacto socioeconmico(4).
La aplicacin de las tcnicas quirrgicas
a la obesidad, lo que se conoce como ciruga
baritrica (CB), ha abierto un nuevo campo
en el abordaje teraputico de esta compleja
enfermedad, y es la nica opcin eficaz a
largo plazo en el caso de la obesidad mrbida.
El desarrollo y evolucin de las tcnicas
quirrgicas con el objeto de alcanzar cada
vez mayores niveles de eficacia y seguridad,
as como los excelentes resultados publicados
en relacin a la prdida sostenida de peso
en obesos mrbidos y a la mejora de las
comorbilidades preexistentes, hacen de la
CB una excelente opcin en el tratamiento
de la obesidad severa(5).
La CB es entonces una excelente herramienta para mejorar la calidad de vida de
estos pacientes y requiere de una preparacin
9
ptima desde el punto de vista nutricional

y psicolgico para alcanzar el xito a largo
plazo(6,7).
Los obesos son pacientes que consultan
con intentos previos fallidos de prdida de
peso, bien a travs de dietas muy restrictivas
o con supresin de grupos de alimentos, lo
que dificulta su cumplimiento a largo plazo.
No reciben el entrenamiento correcto para
aprender a comer en forma adecuada en las
distintas situaciones cotidianas y usualmente
solo modifican sus hbitos durante el perodo
de la dieta, con incremento de la ingesta
de caloras a veces gradual, otras de forma
sbita una vez concluido el tratamiento, y
vuelven a ganar as nuevamente el peso.
Tampoco dan prioridad a la actividad fsica,
por lo que en cada intento de prdida de peso
disminuye la masa muscular, y por ende, el
metabolismo basal.
Muchos de los que consultan, lo hacen
inspirados por amigos, vecinos o conocidos,
que han tenido xito con la CB y llegan con la
prisa que los caracteriza, deseando operarse
a la brevedad posible, con la creencia de que
la ciruga resolver todos sus problemas.
La CB ha demostrado ser el tratamiento
ms exitoso a largo plazo para el manejo
de la obesidad, sin embargo, la reganancia
de peso ocurre, especialmente en aquellos
pacientes que no mantienen el cambio de
hbitos. Las principales causas de esto
son la ingesta frecuente de alimentos y/o la
preferencia de alimentos de alta densidad
calrica y el sedentarismo(8).
Los pacientes que controlan la ansiedad
por comer, cambian sus hbitos y llevan
registro de su ingesta con recordatorios y
pesaje de alimentos, logran mantener la
prdida de peso alcanzada con la ciruga.
Por el contrario, aquellos que persisten con
10
ansiedad por alimentos que presentan un

descenso severo de la sensacin de bienestar
despus de la ciruga y que tienen problemas
con el consumo de drogas y alcohol, tienen
mayor reganancia de peso(9).
Las deficiencias nutricionales tambin son
motivo de preocupacin pues la reduccin de
la ingesta, asociada o no a la malabsorcin,
puede producirse si la suplementacin de
vitaminas y minerales es inadecuada. Estas
deficiencias pueden estar presentes aun
previo a la ciruga y ameritan intervencin
nutricional y seguimiento para su tratamiento
y adecuado control(10,11).
Sin duda alguna, la CB ofrece a los
pacientes una gran oportunidad de mejorar
su calidad de vida, siempre que vaya a la par
de modificaciones esenciales en la conducta
alimentaria que permitan acompaar la
ciruga de cambios en el pensar, sentir y actuar
con respecto a la alimentacin balanceada
y el ejercicio.
Es responsabilidad del equipo multidisciplinario evaluar, entrenar, educar y acompaar
al paciente en su proceso, as como insistir,
coordinadamente, en el cumplimiento de los
controles requeridos para garantizar el xito
de la ciruga(12,13).
REFERENCIAS
1. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Estadisticas
Sanitarias Mundiales 2011. OMS, 2011. Disponible
en internet
2. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Controlling
the global obesity epidemic OMS, 2003. Disponible
en internet.
3. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Obesidad

y sobrepeso. Nota descriptiva OMS, 2012. # 311.
Disponible en internet.
4. Lopez-Pardo M, de Torres Aured, Daz Gomez J. Rev
Med Univ Navarra. 2006;50:15-22.
5. AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2009.
Introduccin
6. Duce AM, Diez del Val I. Ciruga de la obesidad
mrbida. Guas Clnicas de la Asociacin Espaola
de Cirujanos. Espaa, Arn Ediciones, 2007.
7. Buchwald H, George S.M. Cowan, Jr. MD, Walter

J. Pories W. Tratamiento Quirrgico de la Obesidad.
Elsevier Espaa, S.A. 1ra edicin. 2009
8. Horta Freire R, Curado Borges M, Alvarez-Leite

JI, Toulson Darwinsson Correia MI. Food quality,
physical activity, and nutritional follow-up as
determinant of weight regain after Roux-en-Y gastric
bypass. Nutrition. 2012;28(1):5358.
9. Odom L, Zalesin KC, Washintong TL, et al. Behavioral
predictors of weight regain after bariatric surgery.
Obes Surg. 2010;20:349-356.
10. Dalcanale L, Oliveira C, Faintuch J, Nogueira MA,

Rondo P, Lima VR, et al. Long-term nutritional
outcomes after Gastric Bypass. Obes Surg. 2010;
20:181-187.
11. Schweiger C, Weiss R, Berry E, Keidar A. Nutritional
deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes
Surg. 2010;20:193-197.
12. Babaresco M, Paganini S, Pereira Lima T, Salgado
TJr, Ceneviva R, Dos Santos JE, et al. Nutritional
course of patients submitted to bariatric surgery. Obes
Surg 2010; 20: 716-721.
13. Leite Faria S, de Oliveira E, Diniz Lins R, Pereira

Farias O. Nutritional management weight regain after
bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20:135-139.
11
Captulo I

NUTRICIN BARITRICA PREQUIRRGICA

Lic. Elizabeth Espinosa (Coordinadora)
Lic. Melva Seijas Delgado (Coordinadora)
Lic. Janinne Anidjar
Lic. Elinda Carrasquero
Dra. Ligia Llovera
Dr. Gustavo Oviedo
Dra. Jeannette Reyes
OBJETIVOS
1. Entrenar al paciente para el cambio de
hbitos alimentarios preoperatorios, y
lograr que influya positivamente en la
alimentacin postoperatoria de la ciruga
baritrica (CB).
2. Identificar deficiencias nutricionales e
iniciar suplementacin de ser necesario.
3. Lograr que el paciente tenga una prdida
de peso progresiva, mayor o igual al 10 %
del exceso de peso antes de la ciruga.
4. Incentivar la actividad fsica para mejorar
comorbilidades y acelerar la prdida de
grasa corporal.
EVALUACIN NUTRICIONAL
La evaluacin nutricional forma parte
de la evaluacin preoperatoria del paciente
candidato a CB. Comprende la historia
nutricional, los exmenes de laboratorio y
la evaluacin antropomtrica.
I. Historia nutricional
La historia del paciente baritrico
no difiere de una buena historia mdica
nutricional que incluya un interrogatorio
con informacin completa y oportuna;

exmenes complementarios y evaluacin
antropomtrica(1,2,9-11).
I.a. Historia de la enfermedad
Se debe analizar el inicio de ganancia
ponderal, peso mximo, peso mnimo, dietas
previas, hbitos adquiridos, actividad fsica
y farmacoterapia.
I.b. Hbitos alimentarios
Se debe conocer y analizar la ingesta
alimentaria del paciente. El mtodo para
realizar la anamnesis alimentaria, depende
del grado de precisin buscada por el
profesional y el tiempo disponible.
Entre los mtodos recomendados se
encuentran: recordatorio de 24 horas,
frecuencia de consumo y diario diettico
por siete das. Para estimar las cantidades
de raciones de los alimentos consumidos, se
pueden utilizar medidas caseras y/o medidas
visuales de alimentos y preparaciones. Sin
embargo, estos recordatorios de ingesta no
son precisos. Sujetos normopesos, reportan
un 10 %-20 % menos y sujetos con sobrepeso,
un 30 % menos de la ingesta real(12,13).
13
Deben evaluarse(2,9,14):
Nmero de comidas al da.
Tipo de comidas consumidas (comida
casera o de la calle) y contenido de las
mismas.
Habilidades de la persona encargada de
la cocina.
Frecuencia de consumo de los grupos
de alimentos, preferencias alimentarias,
rechazos, influencias culturales y
religiosas.
Intolerancias y/o alergias alimentarias.
Hbitos de hidratacin y consumo de
alcohol.
Actividad asociada al comer (ver televisin, cocinar, comer en familia, etc.).
Velocidad al comer las comidas principales: rpida 10 minutos, intermedia entre
10 y 15 minutos, normal 20 minutos.
Come solo o acompaado.
I.c. Hbitos compulsivos y otros trastornos alimentarios

Se debe evaluar, en conjunto con el
psiclogo o psiquiatra, si el paciente presenta
algn trastorno en la conducta alimentaria.
Para ello es importante detallar durante la
anamnesis alimentaria, la frecuencia de
consumo de alimentos durante el da, las
cantidades ingeridas, estimar el porcentaje
de carbohidratos simples de la dieta, las
emociones asociadas al momento de comer y
las experimentadas luego de hacerlo, las horas
de mayor consumo de caloras, la frecuencia
de los atracones en caso de estar presentes,
la velocidad y volmenes de ingesta durante
los ataques de ansiedad, antecedentes de
anorexia, bulimia y depresin.
TIPOS DE TRASTORNOS
Picoteador: No hace ninguna comida
principal importante, pero hace pequeas
meriendas entre cortos perodos de tiempo
a lo largo del da(9).
14
Comedor de grandes volmenes (big

eaters): Son personas que a pesar de
comer grandes volmenes de comida en
las comidas principales, no se sienten
satisfechos(9).
Comedores de dulces (sweet eaters): El
50 % de los carbohidratos que consumen a
lo largo del da, proviene de carbohidratos
simples, y suele ocurrir en respuesta a sus
emociones(9).
Sndrome de descontrol alimentario
(atracones o binge eating disorder):
El paciente puede consumir grandes
cantidades de comida en un corto perodo
de tiempo, sentir prdida del control
sobre la ingesta durante el episodio (de
la cantidad y/o del tipo de alimento), y
sentir un profundo malestar al recordar
los atracones(9,14,15).
Los mismos, pueden estar asociados a
3 o ms de los siguientes sntomas: 1)
Ingesta mucho ms rpida de la normal;
2) Comer hasta sentirse exageradamente lleno; 3) Comer grandes cantidades
a pesar de no tener hambre; 4) Comer
a solas para esconder la voracidad; 5)
Sentir depresin o gran culpabilidad
despus del atracn.
Tienen lugar al menos 2 das por semana
en 6 meses.
No est asociado a medidas compensatorias inadecuadas como anorexia y
bulimia.
Comedores nocturnos: Consumen grandes
cantidades de comida (ms del 50 %
de la ingesta diaria) despus de las 19
horas(9,16-21).
I.d. Hbitos psicobiolgicos
Horarios de trabajo, actividad fsica,
sueo.
Consumo de cigarrillos, drogas, alcohol
y/o caf.
Nutricin baritrica prequirrgica

Cuadro 1.1
Evaluacin nutricional
Intervencin nutricional
Duracin de la intervencin nutricional
Educacin nutricional
Historia nutricional:
Prdida 10 % del exceso

peso inicial:
Depende de:
Toma de conciencia de la
enfermedad y de los hbitos que la causan.
Historia de la enfermedad.
Hbitos alimentarios.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Hbitos psico-biolgicos.
Comorbilidades asociadas.
Dieta hipocalrica 20-25

kcal/peso ideal/da.
Protenas: 1,2-1,5 g/kg
peso ideal (20-30 %).
Grasas: <30 %.
Carbohidratos restantes.
Fibra: 15-25 g/da.
Complementos de vitaminas y minerales de ser
requerido.
Situacin clnico psicolgica.

Grado de compromiso.
Adherencia al cambio de
hbitos.
Disminucin de peso.
Grado de urgencia mdica.
Modificar e incorporar nuevos hbitos de alimentacin

y ejercicio:
Dieta balanceada.
Alimentos alta densidad
calrica.
Fraccionamiento: 3
comidas principales y 2
a 3 meriendas.
Incentivar al cumplimiento del ejercicio.
Exmenes complementarios.
Prescribir actividad fsica.
Se recomienda mnimo 2
consultas con nutricin,
con intervalo de 1 mes
entre ellas.
Entrenamiento prequirrgico:
Masticacin.
Hidratacin.
Velocidad.
Progresin.
Evaluacin antropomtrica
I.e. Comorbilidades asociadas

La obesidad puede estar asociada a(2,10,11):
Hipertensin arterial.
Litiasis vesicular, hgado graso, lceras
gstricas, reflujo gastro-esofgico (GE).
Sndrome metablico, diabetes mellitus
(DM), dislipidemias, trastornos tiroideos.
Disfuncin hormonal femenina (amenorrea, infertilidad e hirsutismo).
Limitaciones osteoarticulares.
Sndrome de hipoventilacin y apnea del
sueo.
II. Exmenes de laboratorio
Se debe realizar(9-11,22):
Hematologa completa; ferritina, folato,
B-12, hierro.
Urea, creatinina, protenas totales y
fraccionadas, cido rico, perfil heptico,

calcio, fsforo.
Perfil lipdico.
Perfil tiroideo. Cortisol.
Curva insulina/glicemia en ayunas y dos
horas postprandrial (75 g postcarga).
HgbA1c. PCR ultrasensible.
III. Evaluacin antropomtrica
A continuacin se describen los parmetros ms utilizados para diagnosticar el
estado nutricional del paciente antes de la
ciruga baritrica y evaluar su evolucin en
el tiempo despus de la ciruga.
III.a. Peso. Se define como la accin de
la gravedad sobre la masa corporal. Es el
indicador ms utilizado, debe medirse con la
menor cantidad de ropa posible y sin calzado.
Espinosa E, Seijas Delgado M, Anidjar J, Carrasquero E, Llovera L, Oviedo G, Reyes J
15
Se recomienda una balanza electrnica o

mecnica con capacidad mxima elevada
de 250 kg o ms; con capacidad mnima de
50 a 100 g(9).
Para calcular el peso ideal, se pueden
utilizar diversas frmulas(9,10):
1. (Talla -100) - (Talla - 150)/2 (mujeres) o
entre 4 (hombres)(9,10).
2. (Talla-150) x 0,75 + 50(9,10).
3. Punto medio del IMC (22)/ talla2 (m).
Paracalcularelpesoposible(postciruga):
1. Punto superior del IMC normal 25 x talla2
(m)(9,10).
2. Peso corregido: Peso ideal (kg) + 0,25
(Peso actual - Peso ideal)(23).
Exceso de peso:
Peso actual - peso ideal(10).
III.b. Talla o estatura. Es la distancia
entre el punto ms elevado del cuerpo en la
lnea media sagital (lnea que divide el cuerpo
en dos mitades iguales) y el plano de apoyo
del individuo(9,24).
Tcnica: A travs de un tallmetro,
estadimetro o cinta mtrica de 2,5 m de
largo, adosada a la pared, con el cero al
nivel del piso y escuadra. El paciente debe
ponerse de pie, de espaldas al altmetro,

con los pies apoyados en el suelo, y con los
pies y rodillas juntas, los brazos colocados
en forma relajada a los lados del cuerpo, las
palmas hacia adentro con la cabeza mirando
de frente sostenida en el plano de Frankfurt.
Se le indica que inspire, se desciende la
escuadra y se efecta la lectura.
III.c. ndice de masa corporal (IMC).
Quetelet lo defini como el peso de un adulto
dividido entre el cuadrado de la estatura: Peso
(kg) /talla (m). Es el parmetro utilizado
internacionalmente para diagnosticar el
estado nutricional, segn la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y ha sido elegido
internacionalmente para evaluar el xito de
los procedimientos baritricos(9-11):
IV. Evaluacin de la prdida ponderal
Para evaluar la prdida ponderal es
conveniente utilizar las siguientes frmulas
(2,9,10,26)
:
Porcentaje de IMC perdido (PIMCP):
Se obtiene (IMC inicial - IMC actual /
IMC inicial) x 100
Porcentaje de exceso de IMC perdido
Cuadro 1.2
Clasificacin de acuerdo con el ndice de masa corporal
Clasificacin
Bajo peso
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad leve
Obesidad moderada
Obesidad severa o mrbida
Obesidad masiva o super obesidad*

Super-super obesidad*
IMC kg/m
Riesgo de comorbilidad
<18.5
Bajo
18,5-24,9
Promedio
30-34,9
Moderado
25-29.9 Incrementado
35-39,9
Severo
40-49,9
Severo
50-59,9
Muy severo
>60
Extra severo
*Categora agregada por la Sociedad Americana de Ciruga Baritrica y Metablica 2007(25)
16
(PEIMCP):
Se obtiene (IMC inicial - IMC actual /
IMC inicial - 25) x 100.
El valor de IMC empleado en la frmula
podra ajustarse segn el IMC previo a la
ciruga(26).
Porcentaje de peso perdido:
PPP = (Peso inicial - peso actual) / peso
inicial x 100.
Porcentaje de sobrepeso perdido (PSPP):
PSPP= [(Peso inicial - peso actual) / peso
inicial - peso ideal] x 100.
V. Cambios en el tamao y la composicin corporal

Para evaluar los cambios en el tamao
y la composicin corporal se emplean los
siguientes parmetros:
Circunferencia de la cintura (CC): Tiene
correlacin con la grasa abdominal aunque
no discrimina entre grasa subcutnea y
visceral. La OMS lo correlaciona con riesgo
cardiovascular y propone valores para riesgo
muy aumentado en el hombre 102 cm y
mujer 88 cm(9-11,24). La indicacin para medir
la circunferencia de cintura en pacientes con
abdomen en delantal es hacerlo con el
paciente acostado y tomando como referencia

la media entre L4 y L5(9). En pacientes con
IMC 35 kg/m2, la circunferencia de la
cintura no aumenta el nivel de riesgo solo
determinado por el IMC(9), pero se emplea en
la evaluacin preoperatoria y en la evolucin
postquirrgica.
Circunferencia cuello: Tiene correlacin
con la apnea obstructiva del sueo (AOS). Se
mide con el paciente de frente con la cabeza en
plano Frankfort; se coloca una cinta mtrica
a la altura del hueso hioides con la tcnica
de cruce para hacer la medicin. Valores
en el hombre 43 cm y en la mujer 40,5
cm se consideran como riesgo aumentado
para AOS(9).
Porcentaje de grasa corporal: El exceso
de grasa define la obesidad. Su medicin se
efecta a travs de mtodos indirectos por
lo que no es exacta. Se emplea para valorar
la prdida en masa grasa y masa muscular
tras la ciruga.
Bioimpedancia elctrica (Bioelectric
Impedance Analysis, Bia): En obesos, el
tamao de los pliegues cutneos de grasa
suele ser mayor que la capacidad de los
caliper para medirlos, por lo que el mtodo
Cuadro 1.3
Porcentaje de grasa corporal segn bioimpedancia
Mujeres Bajo
Saludable
Alto
Obeso
26-39
0-21 %
21-33 %
33-39 %
>39 %
40-59
0-22 %
22-35 %
35-40 %
>40 %
50-79
0-24 %
24-36 %
36-42 %
>42 %
Hombres
20-39
0-8 %
8-19 %
19-25 %
>25 %
40-59
0-11 %
11-22 %
22-27 %
>27 %
60-79
0-13 %
13-25 %
25-30 %
>30 %
Basado en la pautas sobre el IMC de NIH/OMS. Gallagher, et al. Am J Clin Nutr. 2000;72:694-701(27)
17
ms fcil y menos costoso para medirla es la

bioimpedancia elctrica. La grasa corporal
opone resistencia al paso de una corriente
elctrica de baja energa, por lo que a mayor
porcentaje de grasa, mayor resistencia(9,11).
Frmulas para estimar el porcentaje de
grasa corporal:
Deuremberg (segn IMC)(9):
MG= (1,2 x IMC) + (0,23 x (edad)- 10,8
x (sexo) * - 5,4
* Varones 1, mujeres 0.
Lean, Han y Deuremberg (9):
Varones. % MG = (0,567 x CC) + (0,101
x edad) - 31,8
Mujeres. %MG = (0,439 x CC) + (0,221
x edad) - 9,4
CC en cm.
Prediccin de la prdida de peso al primer
ao de la CB
En un grupo de pacientes operados de bypass gstrico, analizados retrospectivamente,
se encontr que la masa libre de grasa (peso
total - kg de grasa corporal), es el mejor
predictor de prdida de peso al ao de ciruga,
independientemente de la edad, el gnero y el
IMC prequirrgico. Por lo que pareciera que
los pacientes sarcopnicos seran candidatos
menos aptos para la ciruga(28).
La frmula para el clculo de la prdida
estimada de peso es la siguiente:
PEP = (Masa libre de grasa inicial en
kg)*0,5 kg
INTERVENCIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA
El tratamiento nutricional prequirrgico
de la CB es fundamental. De l dependen la
modificacin de los hbitos alimentarios y
la prdida de peso preoperatoria, los cuales
18
contribuyen al xito de la ciruga como

herramienta para mejorar la calidad de vida
del paciente.
I. Objetivos
Que el paciente tome conciencia de:
La severidad de su enfermedad.
Los hbitos de alimentacin y estilo de
vida que causan su obesidad.
La ciruga no es la solucin, sino una
herramienta que puede facilitar el
proceso en forma considerable.
Los cambios permanentes en los hbitos
de vida y ejercicio, son un punto clave
para alcanzar y mantener un peso
saludable.
Que el paciente modifique los hbitos de
alimentacin que causan su exceso de
peso.
Entrenamiento para formar los nuevos
hbitos de alimentacin requeridos en el
periodo postquirrgico.
Prdida de 10 % del exceso de peso antes
de la intervencin.
Incrementar la actividad fsica.
Corregir deficiencias nutricionales con
suplementos.
II. Prdida de peso
El descenso progresivo de peso mayor
o igual al 10 % del exceso de peso inicial
contribuye a(22,29-39):
Disminuir la grasa visceral.
Disminuir la esteatosis heptica.
Disminuir el edema.
Mejorar las comorbilidades asociadas.
Facilitar la tcnica quirrgica.
Reducir el tiempo quirrgico.
Disminuir la incidencia de complicaciones
en el postoperatorio.
III. Alimentacin previa a la ciruga
baritrica
La alimentacin del paciente obeso
que se realizar ciruga baritrica tiene
como objetivo contribuir a la disminucin
progresiva de peso corporal y la modificacin

de los hbitos alimentarios.
III.a. Caractersticas de la dieta(9,12,13,23,39-41)
Caloras. Se recomiendan dietas de 20 a
24 kcal/kg peso ideal/da, adecuadas a las
comorbilidades existentes y que permita
corregir alteraciones nutricionales.
Nutrientes
Protenas. 1,2-1,5 g de protenas por kg
peso ideal/da. Representa de 20 % a 30 %
totales de las caloras.
Grasas. Menos de 30 % de las caloras
totales. Un aporte mnimo de 7 a 10 g/da
asegura la ingesta de cidos grasos esenciales, linoleico y linolnico.
Hidratos de carbono. Se recomienda
el 50 % de caloras totales. Suministran
mnimo 100 g de hidratos de carbono al da
con control de carbohidratos de absorcin
rpida. En diabticos, la dosis mnima
recomendada es de 150 g/da.
La mezcla ptima de macronutrientes
depende de factores individuales; un
factor determinante en la prdida de peso
parece ser el grado de adherencia a la dieta,
indistintamente de la composicin de macronutrientes, por lo que es recomendable una
mezcla que se base en las preferencias del
paciente para lograr el cumplimiento en el
largo plazo. El seguimiento y reforzamiento
de los cambios en el estilo de vida tambin
pueden contribuir de manera significativa a
la prdida de peso.
Fibra soluble. 14-25 g al da de fibra.
Incentivar el consumo de frutas enteras y
vegetales crudos; es opcional recomendar
el uso de fibras solubles como inulina o
psyllium.
Micronutrientes. La alimentacin debe
aportar 100 % de los requerimientos de las
vitaminas y minerales. En caso de deficiencias
deben suministrarse complementos de
vitaminas y minerales previo a la ciruga.
Cuadro 1.4
Valores de referencia de energia y nutrientes para la
poblacin venezolana. Revisin 2000. INN(42).
Vitaminas y minerales
RDA poblacin venezolana
Folato g/da
400
Hierro mg/da
14 y 8
Tiamina mg/da
Calcio mg/da
Zinc mg/da
1,2
1200
12 y 15
Magnesio mg/da
320 y 420
Vitamina A UI/da
1000
Vitamina D ug/da
10
Selenio g/da
Vitamina E mg/da
Vitamina C mg/da
Vitamina B12 g/da
65
10
60
2,4
Distribucin: Tres comidas principales ms 2 a 3 meriendas al da.
III. b. Mtodos empleados para la prdida

de peso
Dieta hipocalrica. Acorde a los lineamientos mencionados anteriormente el
paciente, debe aprender a masticar, a disolver
en boca los alimentos (lograr consistencia de
pur) y comer despacio.
A mayor restriccin calrica, el porcentaje
de protenas debe ser ms elevado. Tales
dietas requieren un elevado consumo de
lquidos para evitar el estreimiento y
requieren complementacin de vitaminas
y minerales(39). Aunque logran la prdida
de peso, no contribuyen a la modificacin
de hbitos.
Rangos entre 800 y 1500 kcal requieren
una duracin de 6 a 12 semanas y estricto
control del paciente para su cumplimiento.
Dietas de 600 kcal, no deben emplearse por
ms de 6-8 semanas(39).
Baln gstrico. Es un mtodo que puede
indicarse en pacientes con IMC>60 kg/m2.
19
Debe acompaarse de cambio de hbitos y

entrenamiento nutricional. Se puede emplear
por 6 meses y se debe retirar en este perodo
o antes si existen complicaciones(39).
Dieta lquida. La dieta lquida preoperatoria una a dos semanas previas a la ciruga
reduce la esteatosis heptica, la glicemia,
las cifras de tensin arterial y contribuye
a la adaptacin al cambio de consistencia
que tendr la dieta del paciente durante
las primeras semanas postquirrgicas(39,40).
Sin embargo, iguales resultados pueden
obtenerse con una alimentacin hipocalrica
de consistencia slida, la cual adems permite
que el paciente mejore la calidad de su dieta
y aprenda a comer lento, a disolver los
alimentos en boca y a evitar la ingesta de
lquidos con las comidas.
III.c. Beneficios del entrenamiento nutricional
El entrenamiento nutricional previo a la
ciruga permite(3,4):
a) Mayor consciencia sobre el tratamiento
y mejor adhesin al mismo.
b) Aprender a hacer lo requerido para
garantizar un ptimo estado nutricional.
c) Reducir el riesgo de complicaciones
nutricionales en el perodo postquirrgico
(vmitos frecuentes, deshidratacin,
diarrea, sndrome de dumping, deficiencias
nutricionales).
d) Menor deplecin de la masa muscular
por la falta de nutricin y actividad fsica
adecuada.
e) Mejorar la conducta alimentaria y reducir
las transgresiones dietticas.
Todo lo cual contribuye al xito de la
intervencin en el largo plazo.
El entrenamiento previo, muestra al
paciente la necesidad e importancia de
su compromiso con el tratamiento global
alrededor de la ciruga. El mismo debe
continuarse en el perodo postoperatorio.
Sin importar el mtodo empleado para la
20
prdida de peso, es necesario que el paciente

sea referido al profesional de la nutricin
para garantizar que la alimentacin tenga una
adecuada composicin nutricional, acorde
a los requerimientos y hbitos del paciente.
La intervencin nutricional prequirrgica
debe vigilar que el paciente pierda peso y
modifique sus hbitos, en lugar de aprovechar
sus ltimas comidas, lo cual puede llevar
al paciente a ganar peso(39).
DURACIN DE LA INTERVENCIN
NUTRICIONAL
La duracin de la intervencin nutricional
va a depender de las condiciones individuales
del paciente:
Situacin clnico psicolgica.
Grado de compromiso con el tratamiento.
Adherencia al cambio de hbitos.
Disminucin de peso.
Grado de urgencia mdica.
La intervencin nutricional se debe
iniciar tres meses antes de la ciruga para
que el paciente incorpore los cambios de
hbitos alimentarios requeridos en el perodo
postquirrgico, con al menos 2 consultas
de nutricin previas a la ciruga, siendo el
nmero ideal 3, con un intervalo de 1 mes
entre ellas(9).
EDUCACIN NUTRICIONAL
En lo referente a la educacin nutricional,
es importante hacer nfasis en(10,14,43, 44):
El consumo de una dieta balanceada, con
caloras provenientes de todos los grupos
de alimentos.
Cumplir con los horarios de comida.
Incluir meriendas para evitar la ansiedad.
Aumentar el consumo de alimentos de
bajo contenido calrico que promueven
saciedad.
Evitar alimentos y bebidas de alta densidad
calrica y educar sobre el impacto de su
consumo frecuente o excesivo.
Flujograma de tratamiento
Evaluacin por el mdico
cirujano
a
Referencia a los especialistas
a
Nutricin
a
1ra consulta
Evaluacin
nutricional
Tratamiento
nutricional
Entrenamiento
nutricional
Actividad fsica
2da consulta
a
Cumpli indicaciones: Dieta,
forma de comer, ejercicio
a
Si
Se logr prdida de peso
Se corrigieron
deficiencias
No
a
Est preparado nutriconalmente
para la CB
Debe volver a la consulta

de nutricin
21
Flujograma de tratamiento
3ra consulta
Cumpli indicaciones: Dieta,

forma de comer, ejercicio
Se logr prdida de peso
Se corrigieron
deficiencias
No
a
Est preparado nutriconalmente
para la CB
a
Si
Debe volver a la consulta

de nutricin y psicologa
a
No est preparado nutricionalmente
para la CB
Razones fisiolgicas para modificar

la dieta en cada una de las fases del
postoperatorio.
Entrenamiento para fase postquirrgica:
Masticacin hasta lograr consistencia
de pur.
Velocidad: Lentamente, 30 minutos por
comida.
Lquidos: Fuera de las comidas, sin
caloras.
22
ACTIVIDAD FSICA
La actividad fsica es esencial en el
tratamiento pre y postquirrgico del paciente
obeso sometido a ciruga baritrica. Sus
beneficios son mltiples, y los ms resaltantes son los siguientes(11,45):
Reducir masa grasa, conservar y aumentar
la masa muscular y mantener la integridad
de la masa sea.
Reducir el riesgo y la prevalencia de
comorbilidades.
Disminuir la ansiedad, la depresin,

mejorar el patrn de sueo y la capacidad
respiratoria.
Es importante que el paciente incorpore
el ejercicio como hbito de vida por lo que
educarlo sobre sus beneficios y orientarlo
para incrementarlo progresivamente son
parte primordial del tratamiento.
Para la prescripcin de los diversos tipos
de ejercicio (aerbico, resistencia, equilibrio
y elasticidad), recomendamos leer el Captulo
V sobre Prescripcin de ejercicio en el
paciente baritrico.
que la CB es una herramienta que facilita

el proceso de prdida de peso y requiere
el cambio permanente de hbitos de
alimentacin y ejercicio para evitar la
reganancia de peso y mantener un ptimo
estado nutricional.
Es responsabilidad del equipo multidisciplinario evaluar, entrenar, educar
y acompaar al paciente en su proceso.
Todos deben insistir coordinadamente en
el cumplimiento de las indicaciones y los
controles requeridos para garantizar el xito
de la ciruga.
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
1. Evitar la prescripcin de dieta lquida

previa a la CB, como nico abordaje
nutricional prequirrgico.
2. Procurar al menos 2 consultas nutricionales
antes de la operacin.
3. Postergar la fecha de la ciruga si en el
segundo y tercer control con nutricin
no ha habido adhesin al tratamiento y
prdida de peso, o ganancia del mismo.
4. Incentivar la actividad fsica antes, durante
y despus de la ciruga.
5. Apoyo psicolgico continuo.
6. Mantener una comunicacin constante
entre los miembros del equipo de CB
para informar sobre logros, retrocesos
y dificultades y dar as mejor apoyo al
paciente.
7. Reforzar desde cada especialidad, la
importancia de alimentarse adecuadamente y hacer ejercicio en forma regular
para alcanzar y mantener el peso corporal
perdido, una adecuada composicin
corporal y un ptimo estado nutricional.
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Mrbida. Guas Clnicas de la Asociacin Espaola
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40. Carbajo MA, Castro MJ, Kleinfinger S, Gmez-Arenas
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43. Alhassan S, Kim S, Bersamin A, King AC, Gardner
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Delahanty LM, Hill JO, et al. Four-year weight losses
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45. Baillot A, Mampuya WM, Comeau E, MziatBurdin A, Langlois MF. Feasibility and impacts of
supervised exercise training in subjects with obesity
awaiting bariatric surgery: A pilot study. Obes Surg.
2013;23(7):882-891.
25
Captulo II


Lic. Joseln Daz (Coordinadora)
Lic. Judith Castellano
Lic. Karla Medina
Dra. Viviana Pulgar
Lic. Adriana Rondn
Lic. Andrena Sarquiz
Dra. Geraldine Sanguino
OBJETIVOS
Garantizar una adecuada ingesta de
energa y nutrientes.
Maximizar la prdida de peso a largo
plazo.
Prevenir la aparicin de complicaciones
nutricionales que deterioran el estado
nutricional (vmitos, diarreas, dumping,
reflujo).
Evitar reganancia de peso corporal,
a travs de la adquisicin de hbitos
alimentarios saludables y la prctica de
actividad fsica de forma regular.
El manejo nutricional postoperatorio
comienza desde la etapa preoperatoria,
a travs de una evaluacin completa del
estado nutricional del paciente, un adecuado
programa de educacin nutricional y un
seguimiento estricto para reforzar los aspectos principales asociados con el mantenimiento de la prdida de peso a largo plazo(1).
Tras la realizacin de la ciruga baritrica el
reto nutricional se centra en garantizar una
ingesta adecuada de energa y nutrientes para
evitar deficiencias nutricionales a la vez que
trata de modificar la pauta alimentaria para
26
prevenir complicaciones quirrgicas(2). Es

por ello que en los primeros meses tras la
ciruga, la alimentacin se debe ir progresando con pautas nutricionales que van desde
dieta lquida hasta una dieta con alimentos
slidos en la que se vayan incorporando
todos los grupos de alimentos(2).
Es importante que el tipo de pauta
nutricional que se establezca debe considerar
la tcnica quirrgica realizada (cirugas
restrictivas o malabsortivas), ya que estas
influyen sobre la velocidad con que se pueda
instaurar la progresin diettica, el volumen
de comidas en cada toma, e incluso el tipo
de alimentos mejor tolerados(2). Adems
se debe tener presente la suplementacin
a largo plazo con macro y micronutrientes
con el objetivo de evitar la aparicin de
deficiencias nutricionales generadas por
el efecto restrictivo y/o malabsortivo de la
ciruga baritrica.
Por tales razones, el seguimiento nutricional peridico se convierte en objetivo
clave despus de la ciruga, con la finalidad
de evaluar el resultado sobre la calidad
de vida del paciente, y la adquisicin de
hbitos saludables que permitan garantizar
el xito de la ciruga. Estos hbitos incluyen
Nutricin baritrica postquirrgica
una alimentacin adecuada, cambios

conductuales-emocionales, cumplimiento en
la indicacin de suplementos nutricionales
y la prctica de actividad fsica continua y
estructurada.
CONSIDERACIONES GENERALES
La capacidad gstrica inicial, en el caso
de cirugas restrictivas y combinadas
como el baypass gstrico en Y de Roux
(BPGYR), es generalmente de 30 a 60
mL, progresando con el tiempo a 120150 mL; mientras que en la derivacin
bilio pancretica (DBP), la capacidad
gstrica puede ser mayor, aunque
igualmente el inicio ser de 30-60 mL
con el fin de fomentar un nuevo sistema
de alimentacin, as como mejorar la
tolerancia de forma progresiva(4,5).
En las cirugas malabsortivas, existe
disminucin en la superficie de absorcin,
lo que reduce considerablemente la
absorcin de grasas y protenas (con
mayor intensidad en las DBP); estos
nutrientes por ende, requerirn un cuidado
especial en el establecimiento de nuevas
pautas alimentarias. El aporte de protena
favorece el proceso de cicatrizacin,
mantiene un adecuado estado nutricional
a la vez que preserva la masa magra
muscular durante la prdida de peso
postoperatoria (2). Sin embargo, las
deficiencias proteicas son comunes tras la
realizacin de cirugas malabsortivas como
el BPGYR (generalmente observado al 36 mes PO) y es primariamente atribuido
al desarrollo de intolerancia a alimentos
ricos en protenas(1). La malnutricin
proteica permanece como la complicacin
ms frecuente. Se ha reportado en 13 %
de pacientes superobesos a los 2 aos
de tiempo postoperatorio de un BPGYR
distal (150 cm) y en menos del 5 %
en pacientes con BPGYR proximal
(-150 cm); as como de 3 % al 18 % en

pacientes con DBP(6,7,8). Si bien es ms
habitual en las cirugas malabsortivas, la
deficiencia proteica puede verse tambin
en cirugas restrictivas debido al desarrollo
de sntomas digestivos, intolerancia
alimentaria o hbitos inadecuados(5).
La prevencin de esta complicacin
promueve la ingesta de al menos 60
g de protenas al da (basados en las
recomendaciones de la American Dietetic
Association(9). Los expertos recomiendan
una ingesta mayor a 70 g/da durante la
fase rpida de prdida de peso, con dietas
de muy bajo contenido calrico. Muchos
programas recomiendan un rango de 6080 g/da de ingesta diaria o lo equivalente
a 1 1,5 g/kg de peso ideal; aunque las
necesidades exactas no se han definido(1,10).
Es importante progresar la alimentacin
a un ritmo correcto, evitar que sea demasiado rpida (lo que dificulta la tolerancia)
o demasiado lenta (lo que conduce a dietas
insuficientes)(2).
En general, hay indicaciones que
se mantienen a lo largo del proceso
nutricional postoperatorio, como:
Mantener patrn de alimentacin con
3 comidas principales y 2-3 meriendas
diarias (fraccionamiento)(1,10).
Sugerir una masticacin lenta, comer
despacio (no menos de 20 minutos), lo
que facilita la digestin. A largo plazo
el paciente deber comer volmenes
pequeos para poder masticarlos
completamente(2,10).
Asegurar el aporte hdrico correspondiente y evitar bebidas carbonatadas,
energizantes y azucaradas(1,2,4,5,10).
Evitar ingerir lquidos y comer slidos
al mismo tiempo. Los pacientes
debern esperar 15 minutos antes y
despus de cada comida para ingerir
lquidos para evitar vmitos, diarreas
Daz J, Castellano J, Medina K, Pulgar V, Rondn A, Sarquiz A, Sanguine G
27
y que el paciente sienta hambre ms

rpidamente despus de una comida(2,10).
Asegurar y respetar las porciones finales
alcanzadas, las cuales no deberan
superar los 250 mL (1 taza)(10).
Mantener la suplementacin con
vitaminas y minerales durante toda
la vida, para evitar la aparicin de
complicaciones nutricionales a largo
plazo(1,2,4,5,10).
TIPOS DE DIETA POSTOPERATORIA:
FASES DE PROGRESIN
FASE 1. LQUIDOS CLAROS
La dieta lquida clara proporciona
alimentos y lquidos claros. El objetivo de
esta dieta es proporcionar una fuente oral de
lquidos fciles de absorber, bajos en residuo,
que reduzca al mnimo la estimulacin del
tracto gastrointestinal, al mismo tiempo
que promueva una adecuada hidratacin(11).
Est conformada por alimentos con bajo o
ningn contenido de azcar, agua, zumos o
jugos de fruta diluidos, caldos o consoms,
que sern consumidos a pequeos sorbos
y distribuidos en varias tomas al da(1,2).
Resulta insuficiente en cuanto al contenido
calrico y nutrientes esenciales ( 600 kcal/
da), por lo que no debe ser aplicada durante
ms de 2-3 das(11). En la prctica clnica en
ciruga baritrica es comn instaurarla solo
2 das PO(1,4,5). El volumen de cada toma
vara de acuerdo a la capacidad gstrica
inicial (delimitado por la tcnica quirrgica
empleada) y se puede comenzar con 30 mL
(1 onza) de lquidos cada 15 minutos para
cirugas restrictivas (gastrectoma vertical
y banda gstrica ajustable) y malabsortivas
(BPGYR y DBP), dado su componente mixto
(restrictivo-malabsortivo). Con el acuerdo
del equipo quirrgico, en las primeras 24 h
se realizar un test con azul de metileno o
28
gastrografin con el objeto de verificar que

no hay complicaciones anastomticas. Una
vez efectuado el test, se inicia la ingesta de
lquidos, en forma de cubos de hielo y luego
sorbos pequeos de lquidos distribuidos en
mltiples tomas durante el da, cada una de
30 mL aproximadamente, evitando bebidas
energetizantes, carbonatadas y azucaradas(4).
FASE 2: LQUIDOS AMPLIOS
Es la fase que sigue a la dieta lquida
clara, y aunque se mantiene la consistencia
lquida, los alimentos tienen mayor textura
que la fase anterior. El objetivo es favorecer
la cicatrizacin y permitir una adecuada
transicin a la alimentacin semislida
y/o slida ms adelante. La dieta lquida
completa incluye lcteos y derivados,
alternativas lcteas o con mayor contenido
proteico, y otros lquidos que contienen
solutos y que aumentan el residuo en el tracto
gastrointestinal(2-4). El contenido calrico
y de nutrientes esenciales aumenta en esta
fase y puede acercarse a las necesidades
de los pacientes baritricos en proceso de
prdida de peso; cuya restriccin es similar
a las conseguidas con las dietas de bajo y
muy bajo contenido calrico (1000 - 800
kcal/da(11). El gran reto a partir de este
momento es garantizar un adecuado aporte
de protenas, entre 60-80 g/da de protenas
de alto valor biolgico (PAVB) o alrededor
de 1-1,5 g/kg de peso ideal, para favorecer
la preservacin de la masa magra; por ello,
adems de las opciones de origen animal,
se incluyen mdulos proteicos que eleven
las protenas de la dieta(2,4,5,10), buscando
siempre alcanzar las metas. Sin embargo, la
limitada capacidad gstrica de esta etapa, as
como la intolerancia comn encontrada en
los pacientes a las carnes y pescados en las
siguientes etapas, hace necesario concentrar,
en poco volumen, un alto contenido de
nutrientes y recurrir, de ser necesario, al uso
de frmulas hipocalricas e hiperproteicas,

desde el inicio y hasta que sea posible(2).
La seleccin de suplementos proteicos
debe basarse principalmente en el perfil de
aminocidos contenidos, adems del sabor,
textura, facilidad de mezclar, disponibilidad
y precio. Los productos de mayor calidad,
son los que estn hechos con protena de
suero de leche y/o protena aislada de suero
(sin lactosa), casena y soya(4).
El tiempo de duracin de esta fase
vara entre 1-2 semanas postoperatorias,
dependiendo de la tolerancia y adaptacin
intestinal de cada paciente de acuerdo a la
tcnica quirrgica empleada. En esta fase
aumenta progresivamente la capacidad
gstrica, y se administran volmenes entre
60 y 100 mL para cirugas restrictivas y
BPGYR y hasta 120-200 mL para cirugas
malabsortivas (especficamente en las DBP)
(5)
. Sin embargo, la progresin en volmenes
depender de cada paciente y su tolerancia
individual; de all la importancia de un
control estricto y educacin nutricional,
para entrenar al paciente en el manejo de
raciones y porciones a ingerir, as como
el tipo de alimento primordial. Segn las
recomendaciones de la Sociedad Americana
de Endocrinlogos Clnicos (AACE),
la Sociedad para la Obesidad (TOS) y
la Sociedad Americana para la Ciruga
Baritrica y Metablica (ASMBS), se debe
alentar a los pacientes a que ingieran entre
48-64 onzas (1440-1920 mL/da), de los
cuales 24-32 onzas sern lquidos claros,
no azucarados y 24-32 onzas sern lquidos
completos y/o suplementados.
FASE 3: DIETA PUR
Esta fase est conformada por alimentos
de consistencia tipo pur que han sido
modificados mecnicamente o preparados
con lquido suficiente para lograr una
consistencia blanda. El objetivo de la dieta
es fortalecer el proceso de tolerancia o

adaptacin al incremento del residuo gstrico,
de los solutos y de la fibra en el intestino,
por los nuevos alimentos que se incluyen;
entre los cuales estn el yogur descremado
firme, quesos blancos descremados, carnes
magras roja y blanca (res, pollo y pescado)
en pur o licuados con algn lquido (sopas),
huevo, pur de verduras (papa, apio, ocumo,
ame) y vegetales de bajo residuo (zanahoria,
auyama); frutas (no ctricas) en compota
o pur, cereales (avena, arroz o maz) en
atoles. El nfasis de esta dieta es usualmente
sobre alimentos ricos en protenas. La
AACE, la TOS y la ASMBS, sugieren en
sus lineamientos evitar la ingesta de arroz,
pan y pasta hasta que el paciente tolere
adecuadamente al menos 60 g de protena
de AVB por da(4).
Esta dieta suele ser suficiente en caloras
y nutrientes, y aporta alrededor de 1000
hasta 1200 kcal diarias, y entre 60-80 g/da
de protena, cuando se utilizan suplementos
proteicos. El tamao de la racin se
establecer en funcin de la tolerancia
del paciente y debe tambin progresarse
adecuadamente. En algunos pacientes,
inicialmente no se toleran ms de 30 g de
alimento proteico por toma (1/4 taza o 2 cds),
lo cual obliga a suplementar con protenas y
a buscar como objetivo, raciones de 60-70 g
de alimento proteico por toma (equivalente
a 14-20 g de protena por toma)(2).
Esta fase tiene una duracin variable,
segn la tolerancia del paciente y puede ir
de 2 a 4 semanas y progresar prudentemente
hacia una alimentacin semislida, donde
los alimentos se presentan picados en
pequeos trozos a fin de comenzar a trabajar
la masticacin minuciosa de los mismos.
Es aconsejable que contine consumiendo
alimentos con textura de pur mientras
aade un nuevo alimento semislido al da.
Con el propsito de cubrir entre 100-130 g
29
de carbohidratos (CHO) diarios, se pueden

introducir legumbres (lentejas, frijoles,
arvejas) en forma de pur, como siempre
probando la tolerancia individual, as como
tambin frutas y algunos vegetales(4,5).
FASE IV: DIETA SLIDA
Superadas las fases previas donde se
promueve eficientemente la cicatrizacin,
tolerancia y adaptacin intestinal, se progresa
a alimentacin slida, en la que los alimentos
son ingeridos ya sin triturar y se orienta al
paciente a consumir una alimentacin lo ms
normal posible(2). Comienza alrededor de la
6 a 8 semana postoperatoria, y a largo plazo
esta alimentacin deber ser: equilibrada,
saludable y variada, controlada en caloras, de
pequeo volumen con fraccionamiento hasta
5-6 tomas diarias, rica en protenas, baja en
grasas, con control de carbohidratos simples
y con un aporte adecuado de agua(2,4,5,10).
Asimismo se deben reforzar en esta etapa
indicaciones especficas para mejorar la
tolerancia, como masticar correctamente,
respetar el tamao de las porciones, ingerir
lquidos suficientes entre comidas y no con
ellas, as como aprender a reconocer la seal
de saciedad(2).
La introduccin de alimentos slidos debe
ser prudente, y mantener algn nutriente
semislido o en pur mientras se aaden
nuevos alimentos. La incorporacin de
nuevos alimentos incluye: pescados, huevos,
carne picada horneada o guisada (controlando
el aporte graso), legumbres o leguminosas,
frutas, verduras, arroz o pasta(2,4).
Desde el punto de vista nutricional,
esta fase cubre con los requerimientos en
caloras y nutrientes, necesarios para seguir
promoviendo prdida de peso postoperatoria,
aporta alrededor de 1200-1400 kcal/da,
entre 60-90 g/da de protena, 20 g de grasa
aproximadamente y de 100-130 g de CHOS
diarios. Sin embargo, las necesidades
30
calricas a largo plazo sern establecidas

de acuerdo al sexo, edad, peso y actividad
fsica de cada paciente(5).
PLAN DE ALIMENTACIN FINAL
Para que la ciruga funcione adecuadamente y la prdida de peso alcanzada se
mantenga toda la vida, es importante que el
paciente siga siempre las recomendaciones
nutricionales, las cuales buscan mantener un
balance energtico adecuado que asegure la
ingesta de protenas, grasas y carbohidratos
requeridos por el paciente, con restriccin en
el consumo de alimentos de alta densidad
calrica y elevado ndice glucmico, con
suplementacin de micronutrientes y el
mantenimiento de un nivel de hidratacin
ptimo(10).
Volumen calrico. Aunque las necesidades especficas para pacientes baritricos
no han sido establecidas, se conoce que
una apropiada restriccin calrica, que
promueva un balance energtico negativo,
es la clave para mantener la prdida de peso
tras la ciruga baritrica. En la prctica
clnica, el nutricionista deber trabajar en
conjunto con el paciente para establecer las
necesidades, tomando en cuenta variables
como la actividad fsica (la cual incrementa
el metabolismo basal), y la ingesta proteica
(para evitar el uso de protenas simples como
fuente energtica)(10). El uso de la ecuacin
de Harris Benedict para estimacin de gasto
calrico, no ha sido validado en este grupo
de pacientes(15).
Protenas. Es considerada el nutriente
ms importante de monitorear tras la ciruga
baritrica, debido a su rol en la prdida de
peso y mantenimiento de la masa magra.
Sin embargo las necesidades especficas no
han sido establecidas (varan entre 0,8-1,5
g/kg PI); por lo que se recomienda como
lnea general una ingesta de al menos 6080 g/da, para evitar malnutricin proteica.

Cuadro 2.1
Esquemas de progresin diettica. Cirugas restrictivas
RECOMENDACIONES
INICIO Y
DURACIN
VOLUMEN
CARACTERSTICAS
COMPOSICIN
NUTRICIONAL
FASE I
Inicio: 48 h
postoperatorias,
Duracin: 2
das.
30 mL - 1 onza.
Los pacientes debern
ingerir 24-32 onzas
(720-960 mL/da)
Lquidos claros: no carbonatados, sin azcar, sin

cafena.
Variedad: jugos diluidos,
consom, infusiones y
cubos de hielo.
Aporte calrico:
< 600 kcal,
Protenas: 8 g
Grasa: 3 g
CHOS: -100 g
Previo al inicio de
esta fase, en el da
1 PO; los pacientes
sern sometidos a
una prueba de test
oral (gastrografa).
FASE II
Inicio: 3 da
PO;
Duracin: 1-2
semanas.
60-100 mL/tomas
ingerir 48-64 onzas
(1440-1920 mL/da),
de los cuales 24-32
onzas sern lquidos
claros y 24-32 onzas
sern lquidos completos y/o suplementados.
Lquidos completos: sin

azcar, sin cafena, no
carbonatados.
Lquidos ricos en protenas: lcteos descremados,
yogur, agregados de carnes
en sopas, suplementos
proteicos, jugos sin azcar,
cereales homogneos. Importante cubrir al menos
60 g de protena diaria,
con tomas que no aporten
ms de 20 g de protena
por servicio.
Aporte calrico:
800-1000 kcal/da
Protenas: 60 g/da.
Grasas: 20 g
CHOS: 100-130 g.
Se debe alentar a los

pacientes a ingerir
entre 1400-2000
mL/da, en pequeos sorbos.
Iniciar suplementacion con multivitamnicos y minerales
en presentacin lquida o masticable.
FASE III
Inicio: 10-14
das PO.
Duracin: 2 a 4
semanas.
100-120 mL/tomas
lquidas.
2 cds o aprox. taza
para alimentos semislidos.
Mantener ingesta adecuada de lquidos
claros 48-64 onzas
diarios.
Dieta pur y blanda: reemplazar lquidos completos

por alimentos triturados o
semislidos: queso descremado, pur de verduras
(papa, apio, ocumo, ame)
y vegetales de bajo residuo (zanahoria, auyama);
frutas (no ctricas) en
compota o pur, cereales
(avena, arroz o maz) en
atoles o en pur, carne de
res, pollo o pescado en
pur o licuada, huevos.
Progresar en la ltima
semana a alimentacin
blanda, con alimentos
picados en trozos pequeos (carne magra de res
o pollo, o pescado), adicionar legumbres en pur
(lentejas, arvejas).
Aporte calrico:
1000-1200 kcal/
da.
Protenas: 60-80
g/da.
Grasas: 20 g.
CHOS: 130 g mnimo.
Educacin nutricional:
Ingesta proteica.
Masticacin.
Ingesta de lquidos
20-30 min antes o
despus de comidas.
Evitar la ingesta de
arroz, pan y pasta
hasta que el paciente
tolere adecuadamente al menos 60 g
de protena de AVB
por da.
Usar utensilios adecuados para controlar porciones: tazas,
cucharas, platos
pequeos.
ETAPA
O FASE
Contina...
31
Cuadro 2.1 (Continuacin)
Esquemas de progresin diettica. Cirugas restrictivas
INICIO Y
DURACIN
VOLUMEN
CARACTERSTICAS
COMPOSICIN
NUTRICIONAL
RECOMENDACIONES
Inicio:
5 semanas postoperatorias
150-200 mL /tomas.
Aprox. 4 -6 cds slidos.
Alimentacin solida:
Sin triturar.
Alimentacin sana::
pescados, huevos, carne
picada horneada o guisada
(controlando el aporte
graso), legumbres o leguminosas, frutas, verduras,
arroz o pasta
Aporte calrico:
1200 1400 kcal/
da.
Protenas:
60-90 g/da.
Grasas: 30 g diarios.
CHOS:
130-150 g
Se orienta al paciente a consumir una

alimentacin lo ms
normal posible, distribuida en 3 comidas principales y 2-3
meriendas diarias.
La introduccin de
alimentos slidos
debe ser prudente,
manteniendo algn
a l i m e n t o s e m islido o en pur
mientras se aaden
nuevos alimentos.
Alimentacin sana,
balanceada, fraccionada.
Ingesta proteica.
Masticacin.
Ingesta hdrica.
Suplementacion
con multivitamnicos + vitaminas y/o
minerales especficos (vitamina B12,
calcio, hierro, acido
flico)
cucharas, platos
pequeos.
AJUSTE EN Inicio: a las 6

LOS CASOS semanas PO y
DE BGA
posiblemente
cada 6 semanas,
hasta alcanzar
saciedad
Lquidos completos
durante 2-3 das. Luego progresar a fase
III durante 2-3 hasta
tolerar, luego progresar
a fase IV.
ETAPA
O FASE
FASE IV
32
Cuando se avance a
alimentacin solida,
prestar especial atencin a la masticacin adecuada,
ya que la misma
restriccin puede
incrementar el riesgo de obstruccin
alrededor del estoma si el alimento
no es bien masticado (consistencia
compota).

Cuadro 2.2
Esquemas de progresin diettica. Cirugas malabsortivas
INICIO Y
DURACIN
VOLUMEN
CARACTERSTICAS
COMPOSICIN
NUTRICIONAL
RECOMENDACIONES
FASE I
Inicio:48 h postoperatorias.
Duracin: 2
das.
30 mL - 1 onza.
ingerir 24-32 onzas
(720-960 mL/da)
Lquidos claros: no carbonatados, sin azcar, sin

cafena.
Variedad: jugos diluidos,
consom, infusiones y
cubos de hielo.
Aporte calrico:
<600 kcal,
Protenas: 8 g
Grasa: 3 g
CHOS: -100 g
Previo al inicio de
esta fase, en el da
1 PO; los pacientes
sern sometidos a
una prueba de test
oral (gastrografa).
FASE II
Inicio: 3 da
PO.
Duracin: 1-2
semanas.
60-100 mL
ingerir 48-64 onzas
(1440-1920 mL/da),
de los cuales 24-32
onzas sern lquidos
claros y 24-32 onzas
sern lquidos completos y/o suplementados.
En las DBP y SD,
manejar volmenes
de 100-200 mL/30
minutos, alcanzar 1600
-2250 mL da.
Lquidos completos: sin

azcar, sin cafena, no
carbonatados.
Lquidos ricos en protenas: lcteos descremados,
yogur, agregados de carnes
en sopas, suplementos
proteicos, jugos sin azcar,
cereales homogneos. Importante cubrir al menos
60 g de protena diaria,
con tomas que no aporten
ms de 20 g de protena
por servicio.
Para DBP con o sin SD; cubrir aprox 90 - 60 g de protenas diarias, con tomas
de 20-25 g/protenas por
servicio (suplementadas)
Aporte calrico:
800 1000 kcal/da
Protenas:
60 -90 g/da.
Grasas: 20 g
CHO: 100-130 g
Se debe alentar a los

pacientes a ingerir
entre 1400-2000
mL/da, en pequeos sorbos.
Iniciar suplementacion con multivitamnicos y minerales
en presentacin lquida o masticable
X 2 veces/da. As
como calcio (citrato) masticable
con vitamina D,
hierro + vitamina C,
vitamina B12, vitaminas liposolubles.
FASE III
Inicio: 3ra hasta 6ta semanas

PO.
Duracin: 2 a 4
semanas.
100-120 mL/tomas
lquidas.
2 cds o aprox. taza
para alimentos semislidos.
M an ten er in g e s ta
adeuada de lquidos
claros 48-64 onzas
diarios.
150-200 mL /tomas.
Dieta pur y blanda: reemplazar lquidos completos

por alimentos triturados o
semislidos: queso descremado, pur de verduras
(papa, apio, ocumo, ame)
y vegetales de bajo residuo (zanahoria, auyama);
frutas (no ctricas) en
compota o pur, cereales
(avena, arroz o maz) en
atoles o en pur carne de
res, pollo o pescado en
pur o licuada, huevos.
Progresar en la ltima
semana a alimentacin
blanda, con alimentos
picados en trozos pequeos (carne magra de res
o pollo, o pescado), adicionar legumbres en pur
(lentejas, arvejas).
Aporte calrico:
1000-1200 kcal/
da.
Protenas: 60-90
g/da.
Grasas: 20 g.
CHO: 130 g mnimo.
Ingesta proteica.
Masticacin.
Ingesta de lquidos
20-30 min antes o
despus de comidas.
Evitar la ingesta de
arroz, pan y pasta
hasta que el paciente
tolere adecuadamente al menos 60
g de protena de
AVB por da. Para
las DBP, buscar un
logro de 10-12 onzas de carne magra
(pavo, pescado,
huevos) o combinacin de PAVB y
mdulos proteicos
Usar utensilios
ETAPA
O FASE
33
Cuadro 2.2 (Continuacin)
Esquemas de progresin diettica. Cirugas malabsortivas
ETAPA
O FASE
INICIO Y
DURACIN
VOLUMEN
CARACTERSTICAS
COMPOSICIN
NUTRICIONAL
adecuados para controlar porciones: tazas, cucharas, platos

pequeos.
FASE III
FASE IV
RECOMENDACIONES
Inicio: 5 semanas postoperatorias
150-200 mL /tomas.
Alimentacin solida:
Sin triturar.
Alimentacin sana: pescados, huevos, carne picada
horneada o guisada (controlando el aporte graso),
legumbres o leguminosas,
frutas, verduras, arroz o
pasta.
Aporte calrico:
1200-1400 kcal/
da.
Protenas:
60-90 g/da.
Grasas: 30 g diarios.
CHO:
130 150 g
Se orienta al paciente a consumir

una alimentacin
lo ms normal posible, distribuida en 3
comidas principales
y 2-3 meriendas
diarias.
La introduccin de
alimentos slidos
debe ser prudente,
manteniendo algn
a l i m e n t o s e m islido o en pur
mientras se aaden
nuevos alimentos.
Alimentacin sana,
balanceada, fraccionada.
Ingesta proteica.
Masticacin.
Ingesta hdrica.
Suplementacion
con multivitamnicos + vitaminas y/o
minerales especficos (vitamina B12,
calcio, hierro, cido
flico)
cucharas, platos
pequeos.
Tablas 2.1 y 2.2. Modificado de: 1. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. AACE/TOS/ASMBS. Bariatric Surgery Guidelines,
Endocr Pract. 2008;14(Suppl 1). 2Consenso Argentino de Ciruga Baritrica. V Congreso Internacional de Ciruga Baritrica y
Metablica. Mendoza, Argentina, mayo 2011.
34
Es importante considerar la intolerancia

presentada a estos alimentos y el uso de
suplementos proteicos para cubrir las
necesidades primarias. Se debe entrenar a
los pacientes para aumentar y mejorar su
ingesta proteica, escogiendo carnes magras
en preparacin asada, horneada, guisada,
con bajo contenido graso y mantener el uso
de suplementos proteicos hasta logar cubrir
las demandas(10).
Grasas. Dado que una dieta hipocalrica,
con bajo contenido de grasas es una de
las estrategias ms estudiadas y usadas
para promover la prdida de peso(11), se
recomienda que se mantenga tal patrn
despus de la ciruga(10). Un estudio que
mostraba el patrn diettico seguido en
pacientes postoperados de BPG, demostr
que los pacientes que no reganan peso,
tpicamente evitan alimentos con un alto
contenido de grasas, as como aquellos con
un elevado aporte calrico(16). En cuanto a
composicin de las grasas en la dieta, estas
deben asegurar el aporte de cidos grasos
esenciales para prevenir el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares. El aceite de
pescado es una buena fuente de cido omega
3. Se recomienda mayor consumo en aceite
de oliva, soya, linaza, canola dejando en
menor proporcin el aceite de girasol y maz,
ya que estos contienen menor proporcin de
cidos omega 3, y pueden conllevar a una
deficiencia(10).
Carbohidratos. No existe en la actualidad una recomendacin especfica para
pacientes baritricos en cuanto al consumo
de carbohidratos. Diversos estudios
han mostrado una ingesta promedio de
carbohidratos del 45 % de las caloras diarias
en pacientes postoperados de BPGYR. Los
lineamientos de la AACE; TOS y ASMBS
no concluyen especficamente sobre la
ingesta final de carbohidratos. Moiz V y
col. sugieren una recomendacin promedio
de 40 %-45 % de las caloras diarias

consumidas, que cubra al menos 130 g/da de
carbohidratos, los cuales son lo mnimo que
sugiere la Asociacin Diabtica Americana
para pacientes con diabetes mellitus tipo
2 (DM2)(17). En cuanto a la calidad de
carbohidratos a ingerir, se sugiere evitar
azcares simples y aumentar la ingesta de
fibra y carbohidratos complejos para prevenir
la aparicin de sndrome de dumping. El
volumen de fibra se sugiere sea de 14 g/1000
caloras(10).
Micronutrientes. Lograr cubrir los
requerimientos en pacientes operados
puede ser difcil debido a intolerancias
alimentarias, hbitos de alimentacin
inadecuados con poca ingesta de alimentos
nutritivos, y restriccin gstrica. Despus
de la ciruga, la prevalencia en la deficiencia
de micronutrientes vara, dependiendo del
estado nutricional preoperatorio, el tipo
de ciruga y el grado de malabsorcin,
el patrn diettico del paciente as como
las intolerancias alimentarias. Por tales
razones y para prevenir complicaciones se
sugiere suplementar con multivitamnicos y
minerales; as como suplementos de hierro,
calcio vitamina D, vitamina B12 y cido
flico de forma individual(10).
Hidratacin. Los objetivos relativos
al manejo de fluidos durante el perodo
postoperatorio temprano, despus de la
ciruga baritrica, son: mantener un volumen
urinario de ms de 30 mL/h o 240 mL/8 h;
evitar la sobrecarga de volumen y mantener
normales los electrolitos sricos(5).
Mantener un buen estado de hidratacin
es un objetivo de difcil cumplimiento, dada
la dificultad para beber grandes cantidades
de agua en una sola toma; adems el agua
generalmente fra no suele ser bien tolerada
tras la ciruga; por ello se indica al paciente
que debe tomar los lquidos en pequeos
sorbos durante todo el da, excepto durante
35
las comidas. Se recomiendan lquidos

que se encuentren a temperatura ambiente
y tengan un mnimo residuo, adems de
agua, caldos desgrasados, jugos de fruta
diluidos, infusiones, etc. Es importante
cubrir al menos 1000-1500 mL diarios.
De igual manera se recomienda evitar las
bebidas con alcohol, cafena (por su efecto
diurtico), carbonatadas, azucaradas o
bebidas energticas en general(2).
mantenimiento del peso corporal y establece

a largo plazo un patrn alimentario diferente
al que tena antes de la intervencin(10). Con
el fin de facilitar la educacin nutricional en
pacientes baritricos. Moize y col. ofrecen
una herramienta de aprendizaje a travs de
la pirmide nutricional baritrica, donde el
paciente puede aprender cmo seleccionar
los alimentos para crear una dieta balanceada
(ver Figura 2.1)(10).
ADQUISICIN DE HBITOS
ALIMENTARIOS SALUDABLES
La adquisicin de hbitos alimentarios
saludables se alcanza cuando el paciente
tolera todo tipo de alimentos y texturas;
elige aquellos que beneficiarn su salud
y que permitan una adecuada prdida y/o
BASE DE LA PIRMIDE
La propuesta fue enfatizar la importancia y
la atencin especial sobre las necesidades de
suplementacin nutricional, actividad fsica
e hidratacin; es por esto que conforman la
base de la pirmide, buscando reforzar las
adherencias a las recomendaciones hechas
por el equipo mdico(10).
Figura 2.1. Pirmide nutricional baritrica

Fuente: Moiz V, Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J. Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg. 2010; 20:1133-41.
36
1 NIVEL DE LA PIRMIDE
Conformada por alimentos ricos en
protenas y de bajo contenido graso. El
objetivo educacional es lograr que los
pacientes prioricen estos alimentos y los
consideren como la primera opcin de su
ingesta diaria. Preferiblemente las protenas
deben ser de origen animal, y cuando
sean de origen vegetal (legumbres) deben
combinarse con algn cereal para mejorar
su perfil de aminocidos. La pirmide
recomienda una ingesta promedio de 4-6
servicios o raciones diarias equivalente a
60 g-140 g de alimento/servicio y 13-20 g de
protena. Si estas raciones no son toleradas
recurrir a suplementos proteicos(10).
Conformada por alimentos ricos en fibra
y bajos en caloras, como las frutas y los
vegetales. La recomendacin de la pirmide
sugiere ingerir 2-3 servicios o raciones
de fruta diarios (70-140 g/servicio) y 2-3
servicios o raciones de vegetales diarios (85
g/servicio). Las frutas estn clasificadas en
dos subgrupos dado su contenido calrico.
Se debe tener cuidado con la tolerancia
individual, ya que se ha reportado que
la ingesta de estos alimentos aumenta la
saciedad significativamente en el primer
ao de la ciruga, lo que puede condicionar
una menor ingesta de otros alimentos
nutritivos(10).
Conformada por granos, tubrculos
y cereales, preferiblemente integrales.
Recomiendan una ingesta promedio de 2
servicios por da (30-90 g de alimentos/
servicio, equivalentes a 2-8 g de protenas).
Sin embargo las necesidades de estos
alimentos deben ser ajustadas de acuerdo a
la tolerancia de cada paciente(10).
Conformado por alimentos con alto
contenido calrico, a travs de grasas y
azcares. Estos alimentos se deben evitar o
controlar porque su efecto limita la prdida
de peso(10).
NECESIDAD
MINERALES
DE
V I TA M I N A S Y
CIRUGAS RESTRICTIVAS
Este tipo de cirugas (manga gstrica y
banda ajustable) no presentan alteraciones
en la absorcin intestinal, ya que lo nico
que se restringe es el reservorio gstrico,
pero de igual modo los pacientes pueden
presentar deficiencias por restriccin en el
tamao de la porcin, por dietas hipocalricas
menores a 1200 kcal por tiempo prolongado,
seleccin de alimentos pobres en nutrientes,
intolerancia a ciertos alimentos, nuseas
y vmitos frecuentes y disminucin de
la produccin del cido clorhdrico y del
factor intrnseco, en la manga gstrica por
la remocin de la mayor parte del estmago
(fundus gstrico y parte del cuerpo del
estmago); el factor intrnseco es necesario
para la liberacin de la vitamina B12
contenida en los alimentos, por lo que se
produce deficiencia de esta vitamina en esta
ciruga y la disminucin del cido clorhdrico
puede afectar la absorcin del hierro(16).
Muchos de los pacientes obesos, previo
a la ciruga, presentan deficiencia de estos
micronutrientes.
Lo ms recomendable es que las
presentaciones ingeridas por los pacientes
posterior a la ciruga sean las lquidas,
luego tabletas masticables y se deben evitar
efervescentes, de liberacin prolongada y
cubiertas entricas.
37
1.1. Vitaminas, minerales y dosis

recomendadas
Multivitamnico
Debe aportar el 100 % del requerimiento
diario de la RDA para la manga gstrica y
la banda gstrica ajustable(1).
En nuestro pas no existe hasta ahora
ningn multivitamnico que cubra los
requerimientoss internacionales necesarios
en la ciruga baritrica, por lo que se
recomienda complementar con vitaminas y
minerales.
Calcio
Se recomiendan de 1000 a 1500 mg de
calcio elemental por da. No superar 2500
mg entre suplementacin y dieta. Las
preparaciones de carbonato de calcio son
mejor toleradas, pero su absorcin es baja
en un medio con menor secrecin de cido
clorhdrico como lo es la manga gstrica,
por lo que es conveniente utilizar una
frmula que contenga citrato de calcio. Se
recomienda elegir una frmula con vitamina
D, y consumirla en las comidas para aumentar
su absorcin intestinal(16).
Otros recomiendan 1500 mg al da en las
restrictivas(1).
No consumir la suplementacin de calcio
con hierro. El calcio ejerce una inhibicin
competitiva sobre la absorcin del hierro,
debido a que el receptor en la mucosa
intestinal para estos nutrientes es anlogo, es
decir ambos sustratos compiten por la unin
con el receptor(17).
Vitamina D3
Como complemento del calcio 400-800
U/da de esta vitamina(4).
Otros sugieren de 1000-2000 UI/da, o
la dosis necesaria para mantener niveles
ptimos de 25OH vitamina D (>40 ng/mL)(16).
Hierro
De 45 a 60 mg al da de hierro elemental.
Puede administrarse como sulfato, fumarato o
gluconato ferroso. No mezclar los multivita38
mnicos con calcio con los suplementos

de hierro hasta 2 horas despus, ya que
no se absorbe. Lo ideal es tomar el hierro
con alimentos ctricos y/o con vitamina
C para aumentar su absorcin intestinal
y preferiblemente lejos de las comidas
principales para que ningn nutriente pueda
interferir en su absorcin.
Pueden aumentarse las dosis de hierro a
65-100 mg de hierro elemental en mujeres
en edad frtil y en pacientes con riesgos de
anemia(1).
Vitamina C
Se recomiendan 500 mg/da. Considerar
suplementacin adicional en pacientes con
deficiencia de hierro(4,16).
Si es suplementada, se recomienda se
ingiera con el hierro, para estimular su
absorcin.
Tiamina
El multivitamnico que se utilice para
suplementar a los pacientes que se han
sometido a cirugas restrictivas debe contener
tiamina.
Estudios publicados sugieren que las RDA
para esta vitamina deberan ser de 1,2 mg(18).
Si se presentan vmitos persistentes
(por estenosis de la gastrectoma vertical,
o excesivo ajuste o deslizamiento de la
banda gstrica ajustable), deben recibir
suplementacin con tiamina en forma ms
intensa(16).
Si presentan sntomas neurolgicos
sugestivos de deficiencia de tiamina
(encefalopata de Wernicke o neuropata
perifrica), debe administrarse suplementacin parenteral con tiamina (100 mg/da)
durante 7 a 14 das. Debe continuarse con
suplementacin con tiamina oral (100 mg/
da) hasta que los sntomas neurolgicos se
resuelvan(4,16).
Otros estudios sugieren una dosis de
100 mg intramuscular en el postoperatorio
inmediato. En pacientes en los que en el
preoperatorio se diagnosticaron deficiencias

de esta vitamina suministrar 100 mg va oral 3
veces al da por 1 mes o hasta que los niveles
de tiamina sean satisfactorios(19).
En pacientes con niveles en el lmite
inferior de la normalidad y nuseas y
vmitos prolongados se recomienda tiamina
intravenosa a dosis de 100 mg cada 6 horas
por 48 horas seguidos de 100 mg de tiamina
va oral 2 veces al da por 1 mes adems de
su suplemento multivitamnico(19).
Vitamina B12
La vitamina B12 juega un papel muy
importante en la sntesis de ADN y la
funcin neurolgica. Su deficiencia puede
afectar la funcin hematolgica y adems
producir desrdenes neuropsiquitricos. La
deficiencia combinada de esta vitamina con
el folato produce hiperhomocisteinemia(19).
Se recomiendan dosis(16).
Sublingual: 500 g al da.
Va parenteral: 1000 g al mes intramuscular, o 3000 g cada 6 meses intramuscular
o 500 g cada semana intranasal(4). Puede
comenzarse de 0 a 3 meses despus de la
ciruga(1).
Magnesio
Las RDI de magnesio son de > 300
mg en mujeres y > 400 mg en hombres,
lo que habitualmente se cubre con el
multivitamnico(4).
Zinc
Si el multivitamnico no cubre la dosis
diaria 15 mg/da pudiera suplementarse,
sobre todo en pacientes con diarreas crnicas,
ya que el zinc se pierde por las heces. No
hay evidencias clnicas confiables de la
suplementacin de zinc en los pacientes
baritricos(4).
Selenio
No se han encontrado datos suficientes
para suplementar en forma emprica
selenio adicional en pacientes baritricos
postcirugas restrictivas.
Biotina
Es opcional, como profilaxis adicional
contra deficiencias, fundamentalmente en
pacientes con vmitos frecuentes y excesivo
descenso de peso. Se recomienda que las
dosis de biotina sean de 3000 g/da(16).
Las mujeres en edad frtil deben evitar el
embarazo entre 18 y 24 meses despus de
la ciruga. Es recomendable incrementar las
dosis de cido flico y hierro.
La suplementacin debera ser de por
vida, actualmente no hay evidencias de la
suspensin de la suplementacin.
Estos procedimientos restrictivos per se
no causan alteraciones en la continuidad
intestinal como las tcnicas malabsortivas
pero se han encontrado deficiencias de
micronutrientes, por lo que se recomienda
realizar exmenes de laboratorio al mes, 3
meses y cada 3 meses hasta el ao y luego
anualmente.
Al mes y a los tres meses de la ciruga
se solicitara hematologa completa,
perfil heptico, glicemia, creatinina y
electrolitos(20).
A los 3 meses se realizara el proteinograma y, dependiendo de las deficiencias,
podra requerirse la ferritina y algunos niveles
de vitaminas.
En el sexto mes, debera monitorearse:
hematologa completa, hierro/ferritina,
perfil heptico (opcional gamaglutamiltranspeptidasa, GGT), glicemia, perfil
lipdico, protenas totales y fraccionadas,
electrolitos, vitamina B12, folato, vitamina
D (25 (OH) vitamina D), calcio, fsforo.
Otros, segn requerimiento individual:
parathormona, prealbmina, vitamina B1
(tiamina plasmtica), vitamina B6 (piridoxal
39
fosfato), vitamina A (retinol plasmtico),

vitamina E (plasma alpha tocoferol), vitamina
K (PT), zinc y composicin corporal(21,20).
Aquellos pacientes que presenten
comorbilidades asociadas (hipertensin,
diabetes mellitus, hiperlipidemia, hiperuricemia, entre otras), se le solicitarn
las determinaciones adicionales para su
seguimiento (colesterol total y fraccionado,
triglicridos, cido rico), segn criterio
del mdico tratante. Asimismo, se deber
evaluar, de acuerdo a la adecuacin de la
ingesta y las pautas de suplementacin
vitamnico-mineral en cada paciente, las
modificaciones que considere convenientes
al esquema propuesto de monitoreo de
laboratorio.
Si hay pacientes en los que se detecten
deficiencias de vitaminas y minerales
preoperatorias, el screening postquirrgico
debera realizarse al segundo mes y, luego,
a intervalos de tres meses(20).
Por la prdida de masa sea que se
produce en la prdida de peso, se recomienda
la realizacin de densitometra sea por
DXA basal y a los dos aos posteriores a la
ciruga(1,21).
REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS
Y MINERALES EN CIRUGAS
RESTRICTIVAS
CIRUGAS MIXTAS Y MALABSORTIVAS
Entre estas cirugas se encuentra el bypass
gstrico en Y de Roux, que es el patrn
de oro en el tratamiento de la obesidad, y
consiste en una cmara gstrica reducida
(15 a 30 mL), asociada a una derivacin
intestinal, anastomosada mediante un
montaje al yeyuno en Y de Roux con brazos de
longitudes variables. Al excluir al duodeno,
se disminuye la absorcin de hierro, calcio,
40
vitamina D, folato, tiamina y vitamina B12

adems de la disminucin en la ingesta de
las mismas(16).
Con predominio de la tcnica malabsortiva intestinal se encuentra la derivacin
biliopancratica con o sin cruce duodenal,
en donde el residuo gstrico es de 150-200
mL asociado a una derivacin digestiva
distal. En la tcnica del cruce duodenal, la
gastrectoma es longitudinal y se mantiene el
ploro. La restriccin en la ingesta es menor
y la disminucin del tiempo del trnsito
intestinal ocasiona una amplia malabsorcin
de vitaminas liposolubles(1,22-25).
1.4. Vitaminas, minerales y dosis
recomendadas
Existe escasa evidencia cientfica
a travs de estudios aleatorizados y
controlados. La mayora de los datos
disponibles en la actualidad estn basados
en estudios observacionales, prospectivos
y retrospectivos, as como en consensos
de expertos publicados en guas de las
sociedades directrices en ciruga baritrica.
Es por esto, que el tratamiento est basado
en las RDA para cada grupo etario(1,21, 22).
Ningn esquema de suplementacin
vitamnica y mineral demostr ser superior
a otro. La bibliografa muestra que la
suplementacin postoperatoria no previene
la totalidad del dficit nutricional luego de
las cirugas mixtas.
Multivitamnicos
Suministrar el 200 % de las RDA de
vitaminas y oligoelementos. Deben contener
tiamina 1,5 mg(1,21).
Se deben tomar 2 tabletas masticables o
formas lquidas de multivitamnicos por lo
menos por las primeras 4 semanas, y puede
progresarse a comprimidos o cpsulas segn
tolerancia. Evitar siempre las preparaciones
de liberacin prolongada y con cubiertas
entricas(1,21,22).

Cuadro 2.3
Requerimientos de vitaminas y minerales en cirugas restrictivas
VITAMINA
DOSIS RECOMENDADA
COMENTARIO
Multivitamnico
(Supradyn teraputico efervescente)
1 tabletas/da
100 % RDA. Iniciar al 3 da del postoperatorio.

Posteriormente progresar a cpsulas blandas al mes de operado.
Hierro
(sulfato o fumarato o gluconato
ferroso)
+ vitamina C
Hierro elemental (45-65 mg/da)

o sulfato ferroso (200-400 mg) = 1 tableta /
da + vitamina C 250 mg/da.
Mujeres en edad frtil: Hierro elemental (65100 mg) o sulfato ferroso (400- 800 mg/da)
= 2 tabletas/da + vitamina C 500 mg/da.
Es indispensable indicar la suplementacin

de hierro en los primeros 3 meses del
postoperatorio.
No mezclar los suplementos con calcio
con los suplementos de hierro hasta 2
horas despus.
Acido flico
400 g/da.
Contenida en el multivitamnico.
Calcio (citrato de calcio) + Vit D
Calcio elemental: 1.000-1.500 mg/da.
Iniciar al 2 o 3 da postoperatorio, con

frmulas masticables o lquidas hasta
progresar a cpsulas blandas.
No consumir la suplementacin de calcio
con hierro.
Vitamina D: 400-800 UI/da.

Vitamina B12
Tiamina, selenio, magnesio y zinc
350 g/da por va oral o

1000 g/ mensual va intramuscular o 3000 g,
cada 6 meses intramuscular o 500 g/semana
intranasal o sublingual.
Se cubre RDA a travs del multivitamnico.
Si el multivitamnico no cubre la dosis diaria
de zinc, 15 mg/da pudiera suplementarse.
El comienzo de la suplementacin debe

realizarse al tercer da del postoperatorio
en el bypass gstrico y la derivacin
biliopancretica(4).
Calcio
Dependiendo del procedimiento, comenzar
al segundo o tercer da de postoperatorio con
1500 a 2000 mg de calcio elemental por da. Se
desaconsejan las preparaciones de carbonato
de calcio, por la baja biodisponibilidad en
estados de hipoclorhidria, mientras que
las preparaciones de citrato de calcio se
recomiendan por su mayor absorcin en
Iniciar del 0-3er mes en el postoperatorio.

Se recomienda la suplementacin tiamina
de 25-50 mg en adiccin a la RDA (si est
presente vmitos frecuentes).
Encefalopata Wernicke-Korsakoff: 100
mg/da intravenosa o intramuscular x
7-14 das y luego continuar con 100 mg/
da va oral.
ausencia de secrecin cida gstrica(22).

Tambin se recomiendan de 500 a 600
mg de calcio elemental 3 veces al da(21) en
las formulaciones lquidas o comprimidos
masticables.
Otros autores recomiendan de 1200 a
2000 mg/da(4).
Se recomiendan tambin 2000 mg al da
en el bypass gstrico y 1800-2400 mg al
da en la derivacin biliopancretica. Se
debe comenzar el primer da posterior a
la hospitalizacin y continuar hasta 1 mes
despus de la ciruga(1).
41
Cuadro 2.4
Requerimiento de vitaminas y minerales en cirugas mixtas y malabsortivas
VITAMINA
DOSIS RECOMENDADA
COMENTARIO
Multivitamnico (Supradyn teraputico efervescente)
2 tabletas/da
200 % RDA. Iniciar al 3er da del postoperatorio.

Posteriormente progresar a cpsulas blandas al mes de operado.
Hierro
(sulfato o fumarato o gluconato
ferroso)
+ Vitamina C
Hierro elemental (45-65 mg/da) o sulfato ferroso (200-400 mg) = 1 tableta /da + vitamina
C 250 mg/da.
Mujeres en edad frtil: Hierro elemental (65100 mg) o sulfato ferroso (400- 800 mg/da)
= 2 tabletas/da + vitamina C 500 mg/da.
Es indispensable indicar la suplementacin

de hierro en los primeros 3 meses del
postoperatorio.
cido flico
800 g/da (contenida en el multivitamnico)
Deficiencia cifo flico:

1000 g/da durante 1-2 meses.
Calcio (citrato de calcio) + vitamina D
Calcio elemental 1500-2000 mg/da (bypass

gstrico) y 1800-2400 mg/da (derivacin
biliopancretica)
Iniciar al 2do o 3er da postoperatorio,

con frmulas masticables o lquidas hasta
progresar a capsulas blandas.
Vitamina D: 1000-2000 UI/d.

En los casos severos de malabsorcin vitamina
D: 50.000 UI/da de 1 a 3 veces a la semana.
Dividir la dosis en 500 a 600 mg de calcio

elemental 3 veces al da.
Promover el consumo de alimentos ricos
en calcio.
Vitamina B12
1000 g/ mensual va intramuscular o 3000 g,

cada 6 meses intramuscular o 500 g/semana
intranasal o sublingual.
Iniciar del 0-3 mes en el postoperatorio.
Tiamina, selenio, magnesio y zinc
Se cubre RDA a travs del multivitamnico.
Se recomienda la suplementacin de
tiamina de 25-50 mg en adicin a la RDA
(si estn presente vmitos frecuentes).
Encefalopata Wernicke-Korsakoff: 100
mg/da intravenosa o intramuscular x
7-14 das y luego continuar con 100 mg/
da va oral.
Vitaminas liposolubles
Vitamina A: 5.000 a 10.000 UI/da

Vitamina D3: 1000-2000 UI/da
Vitamina E: 400 UI/da
Vitamina K: 1 mg/da
En el caso de derivacin biliopancratica

con cruce duodenal suplementar, vitaminas liposolubles por dficit de absorcin
de grasas.
Vitamina D
Se indican de 1000-2000 U/I da, generalmente en forma de ergocalciferol (D2),
colecalciferol (D3). Aunque dedido a la alta
prevalencia de insuficiencia o deficiencia
de vitamina D en obesos mrbidos (60 %70 %), y la malabsorcin que acarrean
algunos procedimientos baritricos, el
42
rango de dosis suele ser muy amplio: desde

1000-2000 a 50.000 da en pacientes con
derivacin biliopancretica con cruce
duodenal, y se debe recurrir, en algunos
casos, a la administracin parenteral(1,26). Se
recomiendan de 400-800 UI al da(4).
Hierro
Entre 45 a 60 mg al da de hierro elemental,
adecuar dosis en mujeres frtiles con riesgo
de anemia a 60 mg al da.
Tambin se recomienda un total de 54 a
65 mg de hierro elemental (18 mg-29 mg de
fumarato ferroso por menstruacin adems de
los 36 mg que suministra el multivitamnico.
Sulfato ferroso, fumarato o gluconato a
dosis de 320 mg 2 veces al da para prevenir
deficiencias en pacientes con tcnicas
malabsortivas(4).
Sulfato ferroso 325 mg (65 mg de hierro
elemental por tableta) + 250 mg de vitamina
C diariamente, incrementando a 3 veces al da
si la saturacin de hierro es menor al 10 %
y los niveles de ferritina menores a 10 mg/
mL o si la saturacin de hierro es menor al
7 % sin importar los niveles de ferritina(27).
Pueden aumentarse las dosis de hierro a
50-100 mg de hierro elemental en mujeres
con menstruacin y en pacientes con riesgos
de anemia(1).
Vitamina C
La vitamina C debe ser suplementada si
hay deficiencias de hierro(4).
cido flico
Se recomiendan 800 g al da, que
comprenden el 200 % de las RDA. Estos
niveles beneficiaran al feto en mujeres con
embarazos posterior a la ciruga(1).
Bajos niveles de cido flico pueden ser
tratados con 1 mg al da(27).
Cianocobalamina (vitamina B12)
Una de las recomendaciones son 1000 g
mensuales intramuscular desde los 3 a los 6
meses postoperatorio. Otra opcin pueden
ser 500 g sublingual(16).
Puede comenzarse de 0 a 3 meses de la
ciruga(1).
Zinc
No hay evidencias clnicas confiables
de la suplementacin de zinc en los
pacientes baritricos, a pesar de que se
ha encontrado evidencia clnica de esta

deficiencia en los pacientes con derivaciones
biliopancreticas(4).
Es opcional, como profilaxis adicional
contra deficiencias, fundamentalmente en
pacientes con vmitos frecuentes y excesivo
descenso de peso.
Hay bibliografas que no recomiendan ni
el screening ni el tratamiento con tiamina si
el paciente est recibiendo rutinariamente un
multivitamnico que contenga tiamina. Solo
en pacientes con vmitos(4).
Selenio
No hay datos suficientes para suplementar
en forma emprica selenio adicional en
pacientes baritricos.
Vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
En el caso de derivacin biliopancratica
con cruce duodenal suplementar, vitaminas
liposolubles por dficit de absorcin de
grasas.
- Vitamina A: 5000 a 10000 UI/da
- Vitamina D3: 1000-2000 UI/da
- Vitamina E: 400 UI/da
- Vitamina K:1 mg/da
Se ha demostrado una asociacin entre
los niveles bajos de carotenoides y una
amplia circunferencia de cintura, por lo
que es importante que en la dieta terior a
la ciruga hayan alimentos fortificados con
carotenoides para as prevenir musculopatas,
osteoporosis, cncer y enfermedades
cardiovasculares, ya que no deben ser
suplementados aparte sino dentro del plan
nutricional(28).
Es ampliamente aceptado a nivel internacional que la suplementacin sea de por
vida(21,22,29).
El embarazo solo es recomendado a los
2 aos posterior a la ciruga.
Suplementar adicionalmente en estos
casos hierro, cido flico, vitamina B
43
12 y vitaminas liposolubles en tcnicas

malabsortivas, con especial cuidado con
la vitamina A, ya que puede producir
teratognesis(24).
Es necesario realizar screening de dficit
vitamnico en el seguimiento postoperatorio,
ya que en la actualidad no disponemos de
herramientas que nos permitan predecir
qu paciente desarrollar deficiencias a
pesar de contar con una suplementacin
adecuada(30,31).
En orden de importancia, luego de un
bypass gstrico debemos prestar especial
atencin a la suplementacin de hierro (en
especial en adolescentes y mujeres en edad
frtil), calcio con vitamina D, cido flico,
cianocobalamina y zinc(23).
En el caso de la derivacin biliopancratica
con cruce duodenal, debemos agregar a lo
anterior la necesidad de prestar especial
atencin a las deficiencias de vitaminas
liposolubles, debido a la malabsorcin grasa
de estos procedimientos(21,32).
En el primer mes postoperatorio se
realizara la hematologa completa, urea
y creatinina, calcio, fsforo y magnesio,
albmina y cido rico(16).
En el tercer mes hematologa completa,
urea y creatinina, calcio, fsforo y magnesio,
perfil heptico, albmina, cido rico, perfil
lipdico, pruebas de coagulacin y folato(16).
A los 6 meses y al ao posterior a la ciruga,
se solicitan hematologa completa, glicemia,
urea y creatinina, calcio, fsforo y magnesio,
perfil heptico, albmina, cido rico, perfil
lipdico, pruebas de coagulacin, ferritina,
25-hidroxivitamina D, vitamina B12, folato,
tiamina (opcional), vitaminas A, K, E en
derivacin biliopancretica, parathormona
(opcional), insulinemia (opcional)(16).
Mientras que otras literaturas recomiendan
en el bypass gstrico exmenes de laboratorio
44
cada 3 a 6 meses durante el primer ao y

luego anualmente, los siguientes estudios:
Hematologa completa, electrolitos, glicemia,
hierro, ferritina, vitamina B12, perfil
heptico (GGT opcional), perfil lipdico,
25-hidroxivitamina D, y la parathormona,
telopptido srico y urinario, tiamina y cido
flico opcional(4).
En la derivacin biliopancretica se
recomienda: hematologa completa,
electrolitos, glicemia, hierro, ferritina,
vitamina B12, perfil heptico (GGT
opcional), perfil lipdico, albmina y
prealbmina, vitaminas liposolubles como
25-hidroxivitamina D, vitamina A, vitamina
E, vitamina K1. La evaluacin del
metabolismo seo a travs de la parathormona
(6 a 12 meses), calcio en orina de 24 horas
(6 a 12 meses), osteocalcina si es necesario,
en orina de 24 horas calcio, citratos, cido
rico y oxalatos anualmente. Elementos
traza como el selenio y el zinc anualmente
si son necesarios(4).
En pacientes con bypass gstrico y
derivacin biliopancretica se debe solicitar
densitometra sea por DXA basal y a
los 2 aos para evaluar el desarrollo de
osteoporosis segn las recomendaciones de
la Sociedad Internacional de Desitometra
Clinica(1,4,21).
II. Carencia de micronutrientes
La importancia de la evaluacin peridica,
dependiendo de la tcnica quirrgica
empleada, radica en poder prevenir y tratar
deficiencias de macro y micronutrientes.
Por esto, es imprescindible que los pacientes
cumplan con la suplementacin planteada.
Aunque en la banda gstrica ajustable y en
la manga gstrica la absorcin de nutrientes
es normal, pueden haber deficiencias por
vmitos, disminucin de la ingesta y otras
causas.
En la banda gstrica ajustable, predominan
los niveles bajos de vitaminas D, C, A, B6,

B12, cido flico y hierro. En la manga
gstrica, predominan los niveles bajos de
vitaminas D y B12, zinc, cido flico y hierro.
Despus del bypass gstrico, predominan los
niveles bajos de vitamina D, B 12, calcio, zinc,
hierro, cido flico, vitaminas A y C, B1 y
B6(33). En la derivacin biliopancretica sola
o con cruce duodenal es frecuente encontrar
carencias de vitaminas liposolubles, calcio,
selenio, zinc y alteraciones electrolticas.
Tambin se ha observado carencia de
tiamina(1,34).
Son factores de riesgo para el dficit de
vitaminas y minerales la disminucin masiva
de peso, los vmitos frecuentes, el dumping
y, en especial, las pacientes en edad frtil.
Es importante para realizar el consenso
de suplementacin de vitaminas y minerales
conocer las recomendaciones para la
poblacin venezolana(38), para establecer
las pautas que debemos manejar es nuestros
pacientes despus de una ciruga bariatrica
restrictiva o malabsortiva o mixta (ver
Cuadro 1.4).
DEFINICIN DEL XITO (MEJORA
DE COMORBILIDADES, PRDIDA
DE PESO) Y PERIODICIDAD DEL
CONTROL
I. PERIODICIDAD DEL CONTROL
(RESTRICTIVAS)
Seguimiento nutricional
El seguimiento postciruga es necesario
para reforzar las pautas alimentarias, controlar
la evolucin de las comorbilidades, detectar
y tratar las complicaciones metablicas
secundarias a la ciruga (principalmente,
deficiencia de vitaminas y minerales), as
como las posibles complicaciones quirrgicas
que puedan detectarse(39).
La Asociacin Americana de Ciruga
Baritrica, en sus guas, dividen los controles

postquirrgicos segn la presencia o no de
comorbilidades, solo en el BGA (banda
gstrica ajustable), excluyendo la GVM
(gastrectoma vertical en manga gstrica)(1).
Si no existen comorbilidades, durante
el primer semestre, se deben realizar
controles mensuales; en el segundo semestre
una vez; y luego, una vez al ao. Si
existen comorbilidades, durante el primer
semestre, los controles deben ser mensuales;
posteriormente 1 vez trimestral. Durante
el primer ao, el paciente deber tener 2
controles (1 cada 6 meses) y, en los aos
sucesivos, se evaluar anualmente(1).
El I Consenso Argentino de Ciruga
Baritrica, propone tanto para BGA como
para GVM lo siguiente:
Consultas mdico-nutricionales:
Primera consulta: 1 semana postciruga.
Segunda consulta: a los 14 das de la ciruga.
Tercera consulta: al mes de la ciruga.
Luego, 1 vez por mes hasta cumplir el ao.
Segundo ao: cada 3 meses hasta finalizar
el segundo ao (15, 18, 21 y 24 meses).
Luego, como mnimo, bianual, dependiendo
del grado de adhesin que haya presentado
el paciente con respecto a las pautas de
alimentacin y actividad fsica indicadas y
la patologa asociada con la que se oper(5).
Se recomienda en las consultas continuar
con monitoreo de descenso de peso e ingesta
de suplementacin vitamnico-mineral,
valorar las enfermedades preexistentes, las
complicaciones nutricionales y quirrgicas,
as como guiar a los pacientes para lograr
cambios en su estilo de vida.
Qu debemos tomar en cuenta en el
seguimiento?
Antropometra: peso actual, IMC, PEPP,
PIMCP, PEIMCP.
45
Revisin de datos de laboratorio

(correccin de deficiencias en caso de
que estn presentes
Evaluar consumo de vitaminas segn lo
indicado.
Alimentacin: progresar la alimentacin de
acuerdo a la etapa de la consulta (consumo
de lquidos, protenas, consistencia de
los alimentos, etc.), realizar educacin
alimentaria nutricional para lograr el mejor
resultado posible e instalar las nuevas
conductas, como cambio de hbitos a
largo plazo.
Asimismo, debemos sugerir actividad
fsica programada (especificar: tipo de
actividad, frecuencia en das, duracin
por sesin, intensidad) y, facilitarle al
paciente mens saludables y variados(4).
II. PERIODICIDAD DEL CONTROL
(MIXTAS) BYPASS GSTRICO EN Y DE
ROUX
La Asociacin Americana de Ciruga
Baritrica dividen los controles postquirrgicos segn la presencia o no de comorbilidades(1).
BPGYR sin comorbilidades
Primer semestre cada 2 a 3 meses.
Segundo semestre 1 vez.
Primer ao, cada 6 meses.
Aos sucesivos, anualmente.
BPGYR con comorbilidades

Primer semestre cada 1 a 2 meses.
Segundo semestre cada 3 a 6 meses.
Primer ao, cada 6 meses.
DBP sin comorbilidades
Primer semestre, cada 2 a 3 meses.
Segundo semestre, dos veces.
Primer ao, cada 3 a 6 meses.
46
DBP con comorbilidades

Primer semestre, cada 1 a 2 meses.
Segundo semestre, cada 6 a 12 meses.
Primer ao, cada 6 a 12 meses.
Aos sucesivos, cada 6 a 12 meses.
INDICADORES DE XITO
Los objetivos son:

- Prdida de peso y mantenimiento en el
tiempo.
- Curacin o mejora de las comorbilidades.
- Aporte de una correcta calidad de vida,
especialmente en lo que a prcticas
nutricionales se refiere.
- Evitar o corregir deficiencias.
Estos objetivos dependern de:
- Tcnica seleccionada.
- Caractersticas del obeso mrbido:
capacidad del paciente para cambiar sus
hbitos alimentarios y de vida(39).
Las frmulas utilizadas para evaluar la
prdida ponderal son las siguientes(42,43):
Porcentaje exceso de peso perdido
PEPP = [(peso inicial - peso actual) / Peso
inicial - peso ideal] x 100.
Porcentaje de IMC perdido:
PIMCP = (IMC inicial - IMC actual/IMC
inicial) x 100.
Porcentaje del exceso del IMC perdido
(PEIMCP)
PEIMCP= (IMC inicial - IMC actual) x 100
/ IMC inicial -25.
Valores de referencia: Excelente: > 65 %
y el IMC < 30 kg/m.
Bueno o aceptable: 50 %-65 %, IMC
30-35 kg/m,
Fracasos: < 50 % y el IMC > 35 kg/m
El ndice de masa corporal (IMC) es el
mtodo ms prctico para medir y comparar
la obesidad entre diferentes individuos. Sin
embargo, un IMC de 25 como meta para
todos los sujetos complica esta evaluacin.
El porcentaje del exceso de IMC perdido
(PEIMCP) se utiliza para presentar los
resultados de los pacientes operados y se

basa en la premisa de que un IMC de 25 es el
objetivo final, por ser este el lmite superior
para individuos normales. Alcanzar un IMC
de 25 es posible en pacientes obesos mrbidos
con un IMC inicial menor a 50, pero es poco
frecuente en pacientes superobesos con IMC
superior a 50.
El IMC esperable (IMCE) es aquel que
deberan alcanzar todos los individuos de
acuerdo a su IMC inicial(42).
La discusin tambin se centra en separar a
los obesos mrbidos (para quienes la meta de
un IMC de 25 es posible) de los superobesos,
para quienes la posibilidad de lograrse IMC
es discutible. Los autores de este artculo no
creen que el IMCE deba ser un valor constante
y fijo, sino individualizado, dependiente del
IMC inicial e independiente de la edad, la
raza y el estatus social. Proponen que el valor
constante de IMC de 25 debera reemplazarse
por el IMCE dependiente del IMC con el
que el paciente se oper. En conclusin,
la frmula para el porcentaje perdido del
exceso de IMC esperable (% PEIMCE) =
[IMC inicial - IMC final/IMC Inicial - (0,33
IMC inicial + 14)]x 100.
Para la valoracin de resultados tras la
ciruga baritrica es de gran trascendencia
la perspectiva de salud que tiene el
propio paciente de s mismo en todos sus
hbitos (fsico, mental y social). Por ello,
se han desarrollado herramientas para
medir la calidad de vida relacionada con
la salud, adems de la evaluacin de la
prdida de peso y de la resolucin de las
comorbilidades. Entre las herramientas
utilizadas, podemos mencionar el test de
Beck, el cuestionario Rand SF-36 y el
cuestionario BAROS (Sistema de Evaluacin
y Anlisis Baritrico), que incluye, adems
de la medicin de parmetros de calidad de
vida, parmetros de peso y comorbilidades.
El sistema de evaluacin BAROS, evala
la calidad de vida postoperatoria analizando

autoestima, actividad fsica, social, laboral
y sexual mediante un anlisis cuantitativo o
cualitativo (BAROS y BAROS modificado
de Morehead-Ardelt)(41,42).
Es un sistema de evaluacin simple,
objetivo e imparcial. Pero, a pesar
de su amplia aceptacin, se cree que
tendra que ser revisado porque contiene
muchas puntuaciones subjetivas e ignora
parmetros importantes, como los correspondientes a los aspectos nutricionales y
gastroenterolgicos(39).
Cambios en la composicin corporal

(% masa grasa y magra)
En un reciente estudio, se evalu el
cumplimiento de las recomendaciones de
ingesta proteica diaria en pacientes sometidos
a ciruga baritrica, con el fin de valorar la
influencia de la ingesta proteica (IP) en la
evolucin de la masa libre de grasa (MLG)
tras la ciruga. Se estudiaron 101 pacientes
consecutivos sometidos a BPGYR o GVM
por laparoscopa y sin evidencia de edemas.
Mediante registros dietticos de 3 das,
se cuantific la IP y la toma de suplementos
proteicos a los 4, 8 y 12 meses postciruga.
Se evalu la asociacin entre la IP y la
composicin corporal por el mtodo de
impedanciometra bioelctrica (BIA)
(TanitaBC-418 MA, Body Composition
Analyzer), en los mismos tiempos. El estudio
demostr el valor de los suplementos de
protenas para alcanzar el objetivo proteico
recomendado en los pacientes sometidos a
ciruga baritrica. Sin embargo, las autoras
refieren que los datos no ayudan a definir
un valor de IP crtico en la determinacin
de los cambios de MLG tras el BPGYR o
la GVM(43).
CONCLUSIONES
La ciruga baritrica no puede considerarse
la solucin definitiva de la obesidad mrbida.
47
Es importante educar a los pacientes acerca

de la necesidad de mantener una conducta
alimentaria y unos hbitos de vida saludable,
para garantizar el xito a largo plazo(2).
El tratamiento nutricional es de vital
importancia durante todas las etapas y no
debe descuidarse ya que es fundamental para
que el paciente mantenga un buen estado de
salud luego de la ciruga.
Las deficiencias nutricionales observadas
en la poblacin obesa candidata a ciruga de
la obesidad podran deberse al mantenimiento
de dietas desequilibradas, demasiado
restrictivas y/o descontroladas, que han
realizado durante varios perodos de su
vida hasta llegar al tratamiento quirrgico.
Tambin podran estar relacionadas con la
falta de educacin diettico-nutricional,
factores sociales, presencia de trastornos
del comportamiento alimentario o a enfermedades asociadas a la obesidad. Es
importante detectar y corregir estos parmetros alterados antes de la ciruga, ya que
tras la ciruga (mixtas o malabsortivas) hay
un aumento de estos dficits(34).
Antes de cualquier intervencin quirrgica, se debe evaluar que la obesidad puede
estar asociada con deficiencia nutricionales
subclnicas que podran estar agravadas
despus de la ciruga baritrica por los
cambios anatmicos y fisiolgicos causados
en el tracto gastrointestinal; adems de los
cambios y las restricciones en la ingesta
diettica. Por lo tanto, la suplementacin
nutricional se convierte en una condicin
necesaria en el manejo nutricional, lo cual
contribuye a la prdida de peso en forma
saludable(32).
Es responsabilidad del equipo mutidisciplinario incentivar, entrenar, educar
y acompaar al paciente en su proceso
postquirrgico; todos deben coordinadamente
hacer cumplir las indicaciones y los controles
requeridos para alcanzar el xito de la ciruga
baritrica.
48
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49
Captulo III

CASOS ESPECIALES POSTCIRUGA BARITRICA

Lic. Mara Enriqueta Ferro de Milln (Coordinadora)
Lic. Rosa Annunciata
Lic. Joselin Daz
Lic. Elizabeth Espinosa
Lic. Marin Figarella
EMBARAZO POSTCIRUGA BARITRICA

OBJETIVOS
Elaborar un documento que permita
establecer los lineamientos nutricionales
durante el embarazo postciruga baritrica,
con el fin de evitar las deficiencias de macro
y micronutrientes que podran aparecer
durante esta etapa.
Aunque se han hecho diversos estudios y
sus resultados globales indican una reduccin
en el riesgo de preeclampsia (PE), diabetes
gestacional (DG) y macrosoma luego de
prdidas de peso inducidas por la ciruga
baritrica (CB), tambin hay riesgo de retardo
del crecimiento intrauterino (RCIU) y talla
baja para la edad gestacional (TBEG). No
se conoce bien la influencia de la CB sobre
las prdidas y partos prematuros, la cual
pareciera ser mayor si la concepcin se
realiza antes del primer ao de ciruga(1-3).
Por ello, el embarazo posterior a la CB
debe considerarse un embarazo de alto
riesgo. A pesar de que estas mujeres puedan
tener un peso ms saludable al momento del
50
embarazo, el seguimiento debe ser intensivo

e iniciarse antes de la concepcin, y requiere
mayor supervisin en los procedimientos
malabsortivos(4).
Este monitoreo clnico y bioqumico
se recomienda especialmente despus de
cirugas baritricas malabsortivas, aun
cuando las pacientes toleren bien la dieta
sin vmitos ni diarrea. Tambin pueden
detectarse deficiencias subclnicas antes de
que sean evidentes. Este monitoreo incluye
hematologa completa, glucosa, electrolitos
y creatinina, albmina, hierro, vitamina
B12, folato, calcio y vitamina D, cada 6
meses. En embarazo, se recomienda hacer
los exmenes 1 vez cada trimestre si los
niveles estn dentro de lmites normales, y
con ms frecuencia si los niveles persisten
bajos a pesar de la suplementacin. Para
evitar el dumping que una carga de glucosa
pudiera producir, se recomienda monitorear
en casa los valores de glicemia en ayunas y
postprandial entre las semanas 24 y 28 del
embarazo(4). (Ver Cuadro 3.1).
Casos especiales postciruga baritrica
CUNTO ESPERAR PARA CONCEBIR

DESPUS DE CIRUGA BARITRICA?
En mujeres con procedimientos restrictivos se recomienda esperar 6 meses para
que puedan tener un peso ms saludable al
momento del embarazo (20 %).
En mujeres con bypass gstrico (BPG),
se sugiere esperar al menos 12 meses antes
de la concepcin una vez practicado el
BPG, dado que ese es el perodo de una
mayor prdida de peso, lo que podra
privar al feto de los nutrientes que requiere
para crecer y desarrollarse, lo que resulta
en bajo peso al nacer o aparcicin de
malformaciones congnitas. Otras razones
para esta recomendacin son relativas a la
madre, ya que para ella puede resultar ms
difcil tener que integrar simultneamente
ambos cambios (los relativos a la ciruga
y al embarazo), as como identificar si los
sntomas gastrointestinales como nuseas y
dolor abdominal, estn asociados a la ciruga
o al embarazo(5,6).
Sin embargo investigaciones recientes
sugieren que no hay diferencias significativas
entre los nios nacidos de mujeres que
concibieron antes de los 12 meses posteriores
a la ciruga, y los embarazos logrados entre
12 y 18 meses y ms(7-11).
Todos los estudios consistentemente
reportan que no hay diferencias en el peso al
nacer, el crecimiento intrauterino o el tamao
para la edad gestacional, en la incidencia de
DG, hipertensin inducida por el embarazo
(HIE) y PC, entre los embarazos concebidos
en el primer ao del postoperatorio y los
concebidos luego(7, 8). Tampoco se hallaron
diferencias entre el peso al nacer de productos
de embarazos ocurridos despus de 2 aos
de la ciruga(12).
Si bien se ha encontrado seguridad en lo
relativo a esos parmetros, algunos autores
han encontrado fuerte evidencia que sugiere
que la concepcin en el primer ao posterior
a la ciruga aumenta el riesgo de prdidas y

embarazos pretrmino(8), por lo que retrasar
la concepcin pareciera ser beneficioso, y es
necesario dar un adecuado asesoramiento
para evitar embarazos(13).
Riesgos nutricionales durante el embarazo
en mujeres con CB
Los riesgos nutricionales durante el
embarazo en mujeres con CB, van a depender
del tipo de procedimiento al que hayan sido
sometidas.
En el caso de cirugas restrictivas (la
ms comn es la banda gstrica ajustableBGA), las deficiencias nutricionales son
poco comunes, pero pueden ocurrir por una
ingesta diettica limitada y por ende, una
disminucin en la ingesta de nutrientes(14),
como resultado de la reduccin del volumen
gstrico, por el rechazo a los alimentos o por
intolerancia a alimentos especficos(14,15). Por
ello, aunque el riesgo es menor, es necesario
hacer seguimiento nutricional adecuado
antes, durante y despus del embarazo (ver
Cuadro 3.1).
Las complicaciones a largo plazo asociadas a la BGA incluyen vmito, prolapso
gstrico, obstruccin del estoma, dilatacin
del esfago y de la bolsa gstrica, erosin
gstrica y necrosis y dificultades para el
acceso del puerto(15).
Durante el embarazo, el aumento de la
presin intraabdominal, el reposicionamiento
anatmico de los rganos y la frecuente
presencia de emesis, pueden provocar
migracin de la banda, lo que trae como
resultado, vmitos, deshidratacin severa,
alteraciones hidroelectrolticas y fuga de la
banda(16,17). Esto ha hecho que ciertos grupos
recomienden desinflar la banda al inicio del
embarazo(7,18,19). Sin embargo, otros sugieren
desinflarla solo si hay sntomas o la ganancia
de peso es inadecuada(20,21).
Las cirugas malabsortivas, la ms comn
Ferro de Milln ME, Annunciata R, Das J, Espinosa E, Figarella M, Seijas Delgado M.
51
de las cuales es el bypass gstrico (BG), se

pueden complicar a largo plazo por sndrome
de dumping, estenosis del estoma, lceras
marginales, ruptura de la lnea de grapas,
hernias internas y deficiencias nutricionales
incluyendo hierro, folato, calcio y vitamina
B12(15, 22). Estas deficiencias nutricionales
pueden producirse por diversos mecanismos:
a) Ingesta insuficiente debido a la restriccin
diettica inducida, b) intolerancia a ciertos
alimentos (carne, leche, fibra), limitando la
variedad de la dieta, c) disminucin de la
produccin gstrica de cido (por la exclusin
del mismo hecha en la ciruga), necesario
para absorber vitaminas y minerales
(vitamina B12 y hierro), d) bypassing los
sitios de absorcin de varios nutrientes,
e) asinergia entre el bolo y las secreciones
biliopancreticas en la porcin comn del
intestino delgado(23).
Al tratarse de un procedimiento mixto
en el que tanto el aporte como la absorcin
estn disminuidos, el riesgo de malnutricin
aumenta. Un reporte sugiere un 10,2 %
de prevalencia de anemia despus de un
bypass(24). Otro reporte de 39 embarazos
describe deficiencias de 53,4 % de vitamina
B 12, 16 % de cido flico, 6,7 % de hierro,
41,7 % de ferritina, 16,7 % de calcio y 10,3 %
de albmina(10). Por ello los controles para
evaluar si hay deficiencias deben hacerse
ms frecuentes(25).
Hierro
Su disponibilidad est disminuida por una
menor ingesta de carne (que con frecuencia
es mal tolerada(5) y por una menor exposicin
al ambiente cido del estmago, requerido
para que los alimentos liberen el hierro
desde la fuente proteica as como para
reducir su forma frrica a ferrosa. Adems,
por la exclusin que impone la ciruga del
sitio primario de absorcin en el duodeno y
yeyuno proximal, solo una parte es absorbida
en el yeyuno distal. Se recomienda que se
52
adicionen de 40 a 65 mg de sal ferrosa como

suplemento diario(26), pero si hay deficiencia
se pueden requerir dosis ms altas para
mantener niveles adecuados(27).
Vitamina B12
Sus niveles pueden estar bajos, no solo por
una disminucin en su ingesta, sino adems
por una reduccin en su biodisponibilidad.
La ausencia de un ambiente cido no slo
evita su liberacin desde los alimentos,
sino que tambin inhibe la unin y
subsecuente liberacin entre cobalamina y
ligandos r. Esta reduccin de la cantidad
de vitamina B12 no ligada, as como de
la disponibilidad del factor intrnseco, da
como resultado malabsorcin y deficiencia
de cobalamina(27) y suele combinarse con
homocistena srica elevada. La relacin
entre hiperhomocisteinemia y anormalidades cardiovasculares y neurolgicas,
refuerzan la necesidad de suplementar la
vitamina B12 para que la homocistena pueda
ser degradada(20,28).
Dosis diarias de 350 g de vitamina B12
cristalina por va oral son generalmente
suficientes para mantener niveles adecuados
de cianocobalamina y homocistena. Si por
va oral la suplementacin no fuese adecuada,
deber usarse la suplementacin por va
sublingual o intramuscular(27,28).
cido flico
Su absorcin est reducida ya que los
alimentos pasan al yeyuno obviando su
trnsito por el duodeno y es absorbido en el
yeyuno distal(29). La suplementacin con 1
mg/da antes y durante el embarazo suele ser
suficiente. En Venezuela las presentaciones
comerciales son de 5 y 10 mg)(26).
Calcio
Puede haber deficiencias ya que el mismo
es absorbido en su mayora en el duodeno.
Dada la reduccin del ambiente cido del
estmago, es aconsejable usar citrato de
calcio en lugar de gluconato de calcio, que
no requiere de un ambiente cido para ser

degradado y absorbido. Se recomiendan
1200-1500 mg con vitamina D para evitar
la deficiencia(26).
Tiamina
Su deficiencia puede ocurrir por una
reduccin de la cantidad de cido producido
por el estmago, por una reduccin
en la ingesta o por vmitos(30-31). Los
polivitamnicos suelen ser suficientes para
prevenir su deficiencia. Para corregirla se
recomiendan 50-100 mg de tiamina y en caso
de hipermesis postquirrgica, se recomienda
la suplementacin con igual dosis las

primeras 6 semanas del postoperatorio(32).
Derivacin biliopancratica. Se recomienda medir los niveles prequirrgicos
y hacer seguimientos postquirrgicos
especialmente de vitaminas liposolubles
y zinc(33,34) para intervenir en casos de
deficiencias.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
DEL EMBARAZO DESPUES DE CB
En los Cuadros 3.1 y 3.2 se resumen estas
recomendaciones.
Cuadro 3.1
Recomendaciones para el manejo del embarazo despus de una CB(25)
Recomendaciones para el manejo

Antes de la concepcin
Seguimiento postoperatorio del estado nutricional.
Visitas al nutricionista para asegurar una dieta sana y variada.
Mtodos anticonceptivos confiables para evitar embarazos antes del ao posterior a la CB.
Suplementacin con cido flico, hierro y vitamina B12.
Durante el embarazo
Consultas nutricionales peridicas para valorar el cumplimiento de las recomendaciones.
Suplementacin ajustada a las necesidades individuales de la paciente y al tipo de CB practicada.
Ultrasonidos seriados para descartar retardo del crecimiento fetal y malformaciones.
Monitoreo de la ganancia de peso gestacional.
Estar alerta sobre posibles obstrucciones intestinales durante el embarazo.
Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial para detectar DMG.
En el postparto
Seguimiento del estado nutricional.
Visitas al nutricionista para garantizar una dieta sana, y variada y para guiar la prdida de peso si esta es necesaria.
Informar al pediatra sobre la historia de CB de la madre y sus posibles efectos en el recin nacido.
Recomendar y apoyar la lactancia materna.
53
Cuadro 3.2
Guas para suplementacin y exmenes de laboratorio en embarazo despus de CB(4,35)
DEFICIENCIA
EXAMEN DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
DOSIS
Protena
Albmina srica
Suplementos proteicos.
60 g/da en una dieta balanceada.

Hasta 100 g.
Calcio
Calcio total e ionizado, Paratohormona
Citrato de calcio 1.200 mg

diarios.
1200 mg de citrato de calcio adicionales al polivitamnico prenatal.
Acido flico
Hematologa completa, niveles de

cido flico
Acido flico va oral 400 g/da.
400 g/da contenidos en el polivitamnico prenatal. En Venezuela

dosis 5mg/da.
Hierro
Hematologa completa, hierro srico,

ferritina, capacidad de fijacin de hierro
Hierro elemental con vitamina

C 40 a 65 mg/da.
Hierro elemental entre 40 y 65

mg/da adicional al polivitamnico
prenatal como prevencin.
Vitamina A
Niveles de vitamina A
Suplementacin no mayor a
10.000 UI/da.
4000 UI/da contenidas en el polivitamnico prenatal.
Vitamina B12
Hematologa completa, niveles de

vitamina B12
350 g de vitamina B12 cristalina va oral 1 a 2 mg intramuscular cada 2 a 3 meses o 500 g

sublingual.
4 g/da contenidos en el polivitamnico prenatal.
Vitamina D
25-hidroxi vitamina D
Calcitriol oral vitamina D 1000

UI/da.
400-800 UI/da contenidas en el

polivitamnico prenatal.
CONCLUSIONES
Dado el creciente nmero de mujeres
obesas que se practican una ciruga baritrica
en edad reproductiva, cada vez mayor
numero de ellas quedar embarazada luego
de la ciruga. De all la importancia de una
investigacin cientfica rigurosa sobre el
embarazo en esta poblacin, que permita
conocer con ms precisin, el impacto de la
ciruga en el estado nutricional de la madre
y el producto de la concepcin, durante el
embarazo y despus del mismo(25).
El equipo multidisciplinario debe evaluar
y dirigir a la embarazada en el cumplimiento
de las indicaciones y controles para garantizar
un embarazo a trmino sin complicaciones.
Estos lineamientos pueden servir para
54
comenzar a generar un estudio nacional

multicntrico prospectivo sobre el embarazo
posterior a la ciruga baritrica.
Dadas las diferencias metodolgicas en
los diversos estudios realizados, tal diseo no
solo debe incluir el seguimiento nutricional,
sino considerar adecuadamente las variables
a ser monitoreadas, as como homogeneizar
en lo posible los grupos de control.
Es importante reportar todos los detalles,
para poder realmente conocer el impacto de
la CB en el estado nutricional de la madre
y su hijo, y la asociacin de las deficiencias
si las hubiere, con complicaciones en el
embarazo y posparto.
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REGANANCIA DE PESO POSTCIRUGA BARITRICA

OBJETIVOS
Determinar cules son los factores que
podran causar la reganacia de peso para
lograr controlar la prevalencia y tomar las
medidas preventivas por todo el equipo
multidisciplinario.
La ciruga baritrica ha demostrado ser
eficaz para el tratamiento de la obesidad
mrbida y las comorbilidades asociadas. Los
estudios han evidenciado que el tratamiento
quirrgico logra una mayor prdida de peso
que el tratamiento mdico para la obesidad
de cualquier grado de severidad(1). Sin
embargo, con ningn tipo de ciruga se ha
logrado asegurar el mantenimiento del peso
en el largo plazo.
Las tcnicas que incorporan un componente
de malabsorcin como el bypass gstrico
(BPG) y la derivacin biliopancretica (DBP)
reducen entre 48 % y 85 % del exceso de peso.
Estas tcnicas, tambin producen una rpida
llegada de alimentos al intestino distal, donde
existe gran concentracin de clulas L que
producen enteropptidos llamados incretinas
(PYY, GIP, GLP-1). Estas entero hormonas
tienen efecto sobre la reduccin del apetito, la
motilidad intestinal, la resistencia insulnica y
el control de la glicemia, por lo que tambin
56
se las relaciona con la rpida mejora de las

comorbilidades metablicas observadas antes
que ocurra una disminucin significativa del
peso. La gastrectoma subtotal vertical o
manga gstrica, inicialmente propuesta para
superobesidad, reporta reduccin entre 33 %
y 66 % del exceso de peso. Esta tcnica
restrictiva, debido a la gran reseccin
gstrica, reduce drsticamente los niveles
de la hormona orexigena grhelina y tambin
estimula la produccin de incretinas por
causa del acelerado vaciamiento del tubo
gstrico remanente(2).
La principal causa de la prdida de peso es
la obvia disminucin de la ingesta calrica,
debido a la restriccin alimentaria impuesta
por la ciruga. Adems se produce anorexia
y estmulo de la liplisis por cambios en los
niveles de hormonas que controlan el apetito
y el metabolismo energtico. A lo anterior
se suma la malabsorcin parcial cuando
se utilizan tcnicas que incluyen bypass
de segmentos intestinales y aumento en la
velocidad de trnsito(3).
La reganancia de peso es algo que ocurre
por muchas causas, como son el tipo de tcnica
quirrgica empleada, factores hormonales,
sedentarismo, sin embargo los factores
conductuales son los ms relevantes(3).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA

REGANANCIA DE PESO
Estudios han reportado que los pacientes
posterior a la ciruga baritrica no mantienen
adecuadamente el peso perdido despus de
2 aos(4).
Segn el tipo de operacin, la banda
gstrica aparece con mayor reganancia de
peso segn un estudio con seguimiento a 10
aos. Mantener una prdida de peso de al
menos 20 % se observa solo en 28 % de los
pacientes con banda gstrica comparado con
74 % de los pacientes con bypass gstrico
(BPG)(5).
En cuanto a los aspectos de la tcnica
quirrgica, tambin se ha determinado que el
aumento del dimetro de la anastomosis tiene
un valor predictivo para la reganancia de peso.
La hiptesis es que el aumento en el dimetro
de la anastomosis provocara prdida de la
contencin y rpido vaciamiento del pouch
gstrico con disminucin en la saciedad
postprandial lo que facilita la mayor ingesta
de alimentos(6).
En el seguimiento de pacientes con manga
gstrica, se ha descrito que con el paso del
tiempo existe un aumento importante de la
capacidad de la manga, evaluado con tcnicas
radiolgicas e isotpicas(7).
Los aspectos hormonales tambin se han
considerado, y se ha planteado la hiptesis
de que existiran pacientes con imposibilidad
de mantener elevados los niveles de PYY
(hormona anorexgena y que estimula la
liplisis), lo que producira aumento en el
deseo de ingerir alimentos con la consecuente
ganancia de peso(8).
Despus de la reduccin de peso
provocada por la ciruga, se produce una baja
en el metabolismo basal, lo que contribuye
a la reganancia de peso en el largo plazo.
Esto es concordante con los resultados de
estudios que muestran que el sedentarismo
en pacientes con antecedente de BPG, es una

variable predictiva de reganancia de peso.
La disminucin en la tasa metablica puede
ser contrarrestada con ejercicio fsico, y se
resalta la importancia de incorporar actividad
fsica para evitar la reganancia de peso(9).
Los aspectos de la conducta del paciente
son los factores ms relacionados con la
reganacia de peso despus de cualquier tipo
de tratamiento para la obesidad. El consumo
frecuente de carbohidratos se asocia a una
mayor ganancia de peso. El consumo de
alimentos de alta densidad calrica y de mayor
ndice glucmico estimula la produccin de
insulina y disminuye la liplisis(10).
En un anlisis de los factores conductuales
que facilitan la reganancia de peso despus
de la ciruga, encontraron que el comer
por impulso aumentaba en 5 veces la
probabilidad de ganar peso, y de no asistir
a controles peridicamente(11).
En la reganancia de peso participan
cambios adaptativos como el aumento
en la capacidad del estmago remanente,
aumento del dimetro de las anastomosis y la
adaptacin intestinal posterior a una ciruga
baritrica. Todos son factores anatmicofuncionales que facilitan y potencian el
aumento de la ingestin de alimentos. Pero,
el factor ms relevante en el aumento de peso
despus de la ciruga baritrica, es la prdida
del control de la alimentacin y retorno
a una conducta alimentaria inapropiada
cuyas caractersticas ms frecuentes son:
El desorden en los horarios de comida con
incorporacin frecuente de snacks (picoteos),
la ingestin de alimentos por ansiedad o
en relacin a estmulos emocionales y la
frecuente eleccin de alimentos con alta carga
glicmica. La mayora de estas conductas
se favorecen en pacientes con trastornos
psicolgicos. Los trastornos ansiosos
motivados por eventos de estrs como duelos,
divorcios o prdida del trabajo, los trastornos
57
de personalidad o enfermedades psiquitricas

como la depresin o el alcoholismo, son una
causa frecuente de prdida del control y del
autocuidado que experimentan los pacientes
que reganan peso. Adems del alejamiento
de los controles peridicos necesarios con
los profesionales encargados del cuidado del
paciente con ciruga baritrica(11,12).
CONCLUSIONES
Los factores psicolgicos y conductuales
son ms relevantes que los factores
quirrgicos en la reganancia de peso del
paciente con ciruga baritrica.
Muchos de los factores conductuales y
psicolgicos, se pueden detectar o prever en
la etapa preoperatoria, en la cual se puede
planificar e iniciar un tratamiento, pero lo ms
importante, es informar al paciente cules son
sus factores de riesgo para reganancia de peso
que no sern modificados por la ciruga. Esto
permite esclarecer que la responsabilidad del
mantenimiento del peso perdido despus de
la ciruga le corresponde al paciente y no a
la tcnica quirrgica(3).
Tambin es importante tomar en cuenta
las comorbilidades como la diabetes y el
ndice de masa corporal antes de la ciruga
pues esto parece influenciar en la reganancia
de peso(3).
Se debe garantizar la adherencia al tratamiento nutricional y tener un seguimiento
peridico donde se monitoree integralmente
al paciente. La intervencin nutricional en
estos pacientes hace que vuelvan a bajar de
peso a expensas de la grasa(3).
Es importante el control peridico
nutricional y psicolgico desde la etapa
preoperatoria y continuarla en la postoperatoria
para logar la modificacin de los malos
hbitos de alimentacin presentes en el
paciente obeso y educar e instaurar buenas
conductas de nutricin, cambios de estilo de
vida (ejercicios), ya que son las claves para
58
evitar la reganancia de peso.

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CONSUMO DE ALCOHOL POSTCIRUGA BARITRICA

OBJETIVOS
1. Conocer el metabolismo del alcohol y sus
implicaciones nutricionales.
2. Estudiar las principales acciones
fisiolgicas y patolgicas del alcohol en
el paciente baritrico.
3. Proporcionar al equipo multidisciplinario
de ciruga baritrica guas para instruir a
los pacientes en el consumo de alcohol
despus de la ciruga.
Las debidas alcohlicas son aquellas
que, por diversos procedimientos (fermentacin, destilacin, adicin, extraccin,
etc.), presentan en su composicin ms de
un 0,5 % (volumen por volumen) de alcohol
(etanol)(1).
El etanol es una fuente de energa que acta
como macronutriente capaz de proporcionar
energa para todas las actividades biolgicas
esenciales del organismo (reproduccin,
trabajo fsico y termognesis). Se distingue
de otros macronutrientes energticos en
que no se transporta por protenas, difunde
libremente y no es posible su regulacin,
y en que no se puede almacenar como una
macromolcula. El consumo crnico y
excesivo de alcohol produce enfermedad,
pero su consumo en cantidades bajas y/o
moderadas parece reducir el riesgo de
enfermedades de alta incidencia como las
cardiovasculares, segn se ha puesto en
evidencia por estudios epidemiolgicos (no
siempre aceptados por la totalidad del mundo
cientfico)(1).
Las recomendaciones internacionales,
consideran consumo moderado hasta dos
bebidas alcohlicas por da en hombres
y una en mujeres. Se desaconseja el
consumo de alcohol a personas que no son

capaces de controlar su ingesta, mujeres
embarazadas o durante la lactancia, nios,
adolescentes y personas bajo medicacin que
puedan interactuar con el alcohol o sufran
determinadas enfermedades(2).
Segn la OMS las consecuencias del
consumo de alcohol sobre las enfermedades
estn determinadas por el volumen total de
alcohol ingerido y las caractersticas de la
forma de beber. Se considera que el consumo
del equivalente de 60 g de alcohol puro o ms
es perjudicial para la salud.Uno de los rasgos
distintivos del hbito de beber peligroso es
Los individuos que consumen ms del
30 % de las caloras totales de la racin
diaria en forma de alcohol, tienen alta
probabilidad de ingerir menos nutrientes
(hidratos de carbono, protenas, grasas,
vitaminas y minerales) que las cantidades
diarias recomendadas.
La prctica clnica ha permitido reconocer
que los pacientes baritricos son ms
suceptibles a los efectos del alcohol, dado
a que las tcnicas quirrgicas alteran la
absorcin y el metabolismo del mismo. En
un estudio publicado en 2002 se encontr que
los pacientes con bypass gstrico tenan tasas
de absorcin de alcohol significativamente
mayores as como un alto contenido de
alcohol en sangre comparado con controles
pareados para edad y peso, con niveles
hasta 50 % ms altos que sus contrapartes
no quirrgicos y requirieron mucho menos
tiempo para alcanzar el nivel pico (10 vs
30 minutos). Esto explica los efectos del
alcohol en pacientes postoperados, despus
de haber consumido menos alcohol que antes
59
de la ciruga.
Las personas sometidas a ciruga baritrica,
pueden tener una mayor prevalencia de
trastornos por adiccin al alcohol en
el segundo ao despus de la ciruga
especficamente, despus del bypass gstrico
Roux-en-Y-, en comparacin con el ao
inmediatamente antes y despus de la ciruga,
segn informacin recientemente publicada.
Existe evidencia de que algunos procedimientos de ciruga baritrica alteran
la farmacocintica del alcohol; dada
una cantidad estndar de alcohol, los
pacientes alcanzan un pico ms alto en el
nivel de alcohol despus de la ciruga, en
comparacin con controles, o con sus niveles
preoperatorios.
La prevalencia de la adiccin a la comida
y a desrdenes alimentarios (ingesta
compulsiva, ansiedad a los carbohidratos)
son elevados en asociacin con la obesidad.
A pesar de que con la ciruga baritrica
los desrdenes alimentarios mejoran, a
menudo se transfieren esas adicciones a otras
sustancias como el alcohol(3).
El alcohol tiene capacidad para desplazar
a otros nutrientes (grasas y glcidos)
como sustrato energtico, e incluso podra
influir en distintos moduladores del apetito
(neuropptido Y, serotonina, leptina). El
consumo de alcohol acompaado con
alimentos ricos en grasa (snacks) y a
sedentarismo se asocia a obesidad troncular
(obesidad central) en ambos sexos(2). El
alcohol no tiene beneficios de nutrientes a
pesar de que tiene un aporte calrico elevado,
lo que puede causar aumento de peso o evitar
la prdida de peso.
El alcohol est desaconsejado en pacientes
baritricos pues aporta caloras, dificulta la
prdida de peso al evitar la oxidacin de las
grasas, se asocia a determinadas patologas
en caso de consumo excesivo (pancreatitis,
hepatopatas, disfuncin neuromuscular y
60
cognitiva, entre otras), favorece al desarrollo

de deficiencias vitamnicas y minerales, as
como tambin acelera la prdida de masa
sea(4).
Segidamente se expondrn las principales
acciones fisiolgicas y patolgicas del alcohol
en el paciente baritrico, las implicaciones
nutricionales que tiene el consumo de alcohol
y las complicaciones que se pueden presentar.
Metabolismo del etanol
El metabolismo del etanol depende en parte
de la alcohol deshidrogenasa (ADH) gstrica,
enzima citoslica de Km relativamente alta
que justifica el metabolismo de alrededor
del 30 % del alcohol en hombres y solo
del 10 % en mujeres (dado que las mujeres
metabolizan el alcohol ms lentamente que
los hombres y que, como media, su volumen
corporal es menor)(1).
Aparentemente, diversos agentes bloqueantes de los receptores H2 de la histamina
y el consumo crnico de alcohol inhiben
la ADH gstrica, cuya actividad tambin
disminuye con la edad y en situaciones de
ayuno dado el rpido trnsito de la bebida a
travs del estmago(5).
El principal rgano implicado en su
metabolizacin es el hgado, y el metabolismo
heptico puede seguir las siguientes rutas
metablicas:
1. La oxidacin mediada por la enzima
citoslica ADH heptica, que transforma
cantidades moderadas de etanol en
acetaldehdo y transfiere los hidrgenos
producidos al cofactor NAD+ que es
reducido a NADH.
El aumento de equivalentes reductores
(exceso de NADH) sobrepasa la capacidad del hepatocito para mantener la
homeostasis de xido-reduccin, lo que
da lugar a la supresin del ciclo de los
cidos tricarboxlicos, con formacin
preferente de lactato a partir de piruvato
y bloqueo de la gluconeognesis y de
la excrecin de cido rico, con las
consiguientes consecuencias clnicas de
acidosis, hipoglucemia e hiperuricemia.
Asimismo, se produce aumento de la
sntesis de triglicridos y elevacin de
cetonas en la mitocondria debido al exceso
de cidos grasos(1).
La enzima ADH heptica presenta varias
isoformas, genticamente controladas,
que no tienen el mismo nivel de actividad;
ello hace que la sensibilidad a la ingestin
de etanol vare segn los individuos.
Esta va es suficiente para metabolizar el
alcohol a dosis inferiores a 100 mg/kg de

peso/h(2).
2. El sistema oxidativo microsomal, localizado en el retculo endoplsmico liso,
posee capacidad adaptativa para metabolizar el alcohol, ya que cuando el
consumo de alcohol es prolongado, se
induce un citocromo P-450 (CYP2E1)
especfico que opera a mayor Km
(equivalente a unos 50 mg/dL de etanol
sanguneo)(1).
3. El sistema catalasa-peroxidasa en los
peroxisomas, es una va poco importante
en el individuo normal en el metabolismo
Figura 3.1. Esquema general del metabolismo del alcohol
Etanol (dieta)
Absorcin en
estmago e intestino
Sistema Nervioso
Central
Etanol en sangre
HGADO
Etanol
> 80 %
PULMONES
(exhalado < 2 %)
< 20 %
Acetaldehdo
Acetato
Acetato en sangre
Acetil-CoA
cidos grasos
Triglicridos
Acetato
Etanol
Acetil-CoA
TEJIDOS PERIFRICOS
ENERGA
Gil A. Tratado de Nutricin. Bebidas alcohlicas . Editorial Mdica Panamericana. 2da edicin. 2010. Espaa
61
del alcohol, pero que se induce en el

alcohlico y resulta peligrosa por producir
la desaminacin de bases pricas (adenina,
guanina)(1). La actividad en estas dos vas
es escasa en condiciones de ingestin
moderada con incremento adaptativo en
caso de abuso prolongado de alcohol; no
generan ATP, por lo que el rendimiento
energtico del alcohol es menor en los
pacientes alcohlicos(2).
La alcoholemia va en funcin de la
cantidad de alcohol absorbido por unidad
de tiempo y de su eliminacin.
Por ello, se puede afectar por algunos
factores tales como:
El contenido estomacal previo (la ingestin
previa o simultnea de alimento slido
limita su absorcin, y las grasas de lenta
digestin incrementan la retencin de
alcohol durante el proceso digestivo).
La bebida ingerida (concentraciones de
alcohol comprendidas entre 20 % y 30 %
producen las mayores absorciones)(1).
Adems el tiempo que el alcohol permanece en el estmago regula los niveles
del mismo en la sangre mediante el control
de la tasa de absorcin. A pesar de que una
pequea cantidad de alcohol se absorbe en
el estmago, la mayora se absorbe en la
circulacin a travs del intestino delgado, y su
absorcin es principalmente regulada por la
tasa de alcohol que llega al intestino desde el
estmago; mientras ms tiempo permanezca
el alcohol en el estmago, menos se absorbe
en el intestino, menor es el contenido de
alcohol en la sangre y menor es el riesgo de
intoxicacin y toxicidad(6).
Estas bases nos permiten repasar la va
fisiolgica y el metabolismo de etanol en
condiciones no quirrgicas y en un paciente
sano, para as resaltar los cambios que se
presentan en la absorcin y metabolismo del
alcohol en un paciente baritrico.
Con el bypass gstrico se excluye ms
del 85 % del estmago y del ploro. En
62
estas condiciones el primer paso gstrico del

metabolismo del alcohol es insignificante,
debido a que el alcohol pasa directamente
desde el reservorio gstrico a travs de la
gravedad, al intestino, donde es mayor la
superficie de absorcin, y pasa a la sangre
rpidamente(7).
Con base en la absorcin del alcohol
segn la ingesta de alimentos, el consumo
de etanol con el estomago vaco aumenta
sustancialmente su absorcin, con ello
el contenido de alcohol en sangre y de
intoxicacin; situacin que se presenta con
frecuencia en los pacientes baritricos, que
muchas veces no ingieren alimentos mientras
consumen alcohol.
Como ya se mencion, en el paciente no
quirrgico, del 60 % al 90 % del alcohol que
entra en el organismo se metaboliza en el
hgado por la ADH. Esta enzima es activada
por pequeas cantidades de alcohol, pero la
actividad a lo largo de la va puede reducirse
por la acumulacin de productos finales (es
decir, NADH, acetaldehdo). El ayuno y
la baja ingesta calrica, como ocurre en el
perodo postoperatorio temprano, as como
defectos en la funcin mitocondrial heptica
con la obesidad, por si sola, pueden reducir
el metabolismo de los productos de la va de
la ADH, con disminucin del aclaramiento
heptico del alcohol(6).
Por otra parte, la actividad a lo largo de
la va de la ADH puede verse afectada por
esteatosis o hgado graso, condiciones que
son relativamente comunes en los pacientes
con obesidad mrbida.
El paciente con ciruga baritrica por
tanto, puede no solo tener mayores tasas
de absorcin de alcohol, por lo menos en
el perodo postoperatorio temprano, sino
tambin posibles defectos en el aclaramiento
heptico del alcohol.
Los cambios metablicos que ocurren
con la rpida prdida de peso tambin puede
afectar la cantidad de alcohol aclarado por
el hgado a travs del metabolismo del

sistema etanol microsomal (P4502E1). La
actividad a travs de esta via se incrementa
a lo largo en asociacin a la obesidad, y es
inducida tanto por el consumo de alcohol,
los cidos grasos libres y, posiblemente,
cuerpos cetnicos. Lo controversial de
esto es que el metabolismo del alcohol por
este sistema etanol microsomal aumenta
sustancialmente el riesgo de dao al hgado,
con incremento de la sensibilidad a los
txicos y contaminantes(6).
Efectos nocivos del alcohol sobre el estado
nutricional
Las recomendaciones internacionales,
consideran consumo moderado hasta dos
bebidas alcohlicas por da en hombres y
una en mujeres. Sin embargo, el contenido
de alcohol de una bebida depende de la
concentracin de alcohol y del volumen
contenido. Hay amplias variaciones respecto
a la concentracin de las bebidas alcohlicas
utilizadas en diferentes pases. Para calcular
el contenido en gramos de una bebida
alcohlica basta con multiplicar los grados
de la misma por la densidad del alcohol (0,8).
Consumos de alcohol superiores al 30 %
de la ingesta energtica total diaria se asocian
a dficits nutricionales de protenas, grasa,
fibra y diversos micronutrientes(6).
Cuadro 3.3
Grado alcohlico de las bebidas alcohlicas
BEBIDA GRADO

ALCOHLICO (%)
Aguardiente 40-45
Cerveza 5
Champagne 11-15
Sidra 5-6
Coac
40
Ron 40
Vermut dulce
15-22
Vino blanco
12
Vermut seco
Vino rosado
Vino tinto
Vodka
Whisky
18
12
12
40
40
Fuente: OMS alcohol, nota descriptive n349, 2011
La OMS define el alcoholismo como la

ingestin diaria de alcohol superior a 50
gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre
(una copa de licor o un combinado tiene
aproximadamente 40 gramos de alcohol, un
cuarto de litro de vino 30 gramos y un cuarto
de litro de cerveza 15 gramos).
La formula sera:
gramos alcohol =
volumen (expresado en mL) x graduacin x 0,8
100
Es decir si una persona consume 10 mL de un vino de 13 grados, la cantidad de alcohol absoluto es:

100 mL x 13 x 0,8 = 10,4 g de alcohol puro
100
Otro ejemplo, en una cerveza de cuarto (250 mL) y de graduacin 4,8 grados, la cantidad de alcohol
absoluto es:

250 x 4,8 x 0,8 = 9 g alcohol puro
100
63
Las deficiencias nutricionales tienen

una etiologa mltiple: ingesta insuficiente
por reemplazo de nutrientes esenciales por
caloras vacas; malabsorcin por efecto
del etanol, aumento en las necesidades e
hiperexcrecin y/o menor tasa de activacin
de vitaminas(6).
En cuanto a los efectos del alcohol en
el metabolismo de los carbohidratos, en el
paciente baritrico, en particular en el perodo
de rpida prdida de peso y al seguir una dieta
Cuadro 3.4
Valor energtico de las bebidas alcohlicas
BEBIDAS
CANTIDAD
Aguardiente
copa (190 mL)
231
Champagne
1 copa (100 mL)
85
Cerveza
1 jarra (240 mL)
Sidra
copa (100 mL)
Ron
1 copa (50 mL)
Coac
Vermut dulce
Vermut seco
1 copa (35 mL)
50
1 copa (40 mL)
Vino tinto
1 copa (100 mL)
1 copa (100 mL)

copa (39 mL)
Whisky
1 dosis (100 mL)
Fanta
1 lata (350 mL)
Coca-cola
Sprite
50
125
1 copa (100 mL)
Vodka
101
copa (50 mL)
Vino blanco
Vino rosado
KCAL
110
40
65
74
65
72
240
1 lata (350 mL)
137
1 lata (350 mL)
115
180
Romero B, Martnez A, Hernandez A. Efectos nutricionales del

alcohol. Nutricin Clnica en Medicina. 2010; IV (1) 28-41.
restringida en carbohidratos, hay deplecin

del glucgeno. Aunado a esto el alcohol
agota los depsitos de glucgeno y reduce la
homeostasis de la glucosa. Una disminucin
de la glucosa sangunea por lo general
aumenta la produccin de glucagn y ciertas
hormonas del sistema nervioso autnomo y
del eje hipotalmico-hipofisiario adrenal para
restablecer los niveles de glucosa en sangre
64
por estimulacin de la gluconeognesis y

glucogenlisis. Sin embargo esta respuesta
est reducida por el alcohol, situacin que se
agrava en pacientes baritricos, sobre todo en
el perodo postoperatorio temprano debido a
la ingesta calrica reducida y los depsitos
de glucgeno depletados(2).
En el caso de los diabticos, los niveles de
glucosanosevenafectadosporelusomoderado
de alcohol si la diabetes est bien controlada,
pero se puede producir hipoglucemia en
pacientes insulinodependientes si se ingiere
una cantidad elevada de alcohol en ayunas,
al inhibirse en el hgado la liberacin de
glucosa(1).
La ADH requiere tiamina, riboflavina,
cido nicotnico y cido pantotnico. El
dficit de tiamina es muy tpico del paciente
alcohlico y puede precipitarse con la
administracin de hidratos de carbono. El
producto principal del metabolismo del
alcohol es el acetaldehdo que interfiere
en el metabolismo heptico de la tiamina,
riboflavina, cido flico y vitamina D. El
retinol es oxidado a retinaldehdo (forma
activa de la vitamina A) por la ADH que
tiene una afinidad 50 veces superior por el
etanol, lo que dificulta la activacin de la
vitamina A(2). Estas vitaminas pueden ser ya
deficientes en pacientes baritricos a causa de
la restriccin de nutrientes o malabsorcin. El
alcohol entonces podra complicar los efectos
negativos que tiene la ciruga baritrica
sobre las vitaminas y minerales, y aumenta
el riesgo de problemas de salud, incluida la
disminucin de la capacidad del cuerpo para
cicatrizar, baja inmunidad, fatiga, defectos
en el metabolismo, entre otros(6).
Se presenta una alteracin del equilibrio
energtico, ya que como resultado del
aumento en la ingestin de energa dado
por el alcohol, disminuye el apetito, lo que
puede conducir a un dficit de macro y
micronutrientes.

Cuadro 3.5
Deficiencia de micronutrientes relacionado con el consumo excesivo del alcohol
MICRONUTRIENTES
MECANISMO DE LA DEFICIENCIA
RESULTADO DE LA DEFICIENCIA
Retinol
Absorcin disminuida
Disminucin de los niveles hepticos por incremento del
metabolismo microsomal a cido retinoico
Malabsorcin de la grasa diettica por disfuncin pancretica y alteracin intraluminal
Tiamina
Disminucin de la absorcin por inhibicin del transporte

activo a travs de la mucosa intestinal
Disminucin de la actividad Na+ , K+ ATPasa en enterocitos
Reduccin de la generacin de energa y

reduccin de la sntesis de grasa/cido gado
a partir de hidratos de carbono
Riboflavina
Disminucin de la absorcin
Disminucin de la respiracin celular
Piridoxina
Aumento de la degradacin por el acetaldehdo de su formfosforilada, disminuyendo sus niveles hepticos

Incremento de la excrecin urinaria
Metabolizacin incompleta de los aminocidos
Vitamina B12
Acumulacin de cidos grasos en el hgado

Alteracin del catabolismo de los amnocidos
tocoferol
Predisposicin a la peroxidacin lipdica

Malabsorcin de la grasa diettica por disfuncin pancretica y alteracin intraluminal
cido flico
Alteracin de los niveles hepticos: incremento de la forma

polioglutamilada
Disminucin de la ingesta en la dieta
Alteracin del metabolismo
Aumento de la excrecin urinaria
Alteracin en su utilizacin en la sntesis de

DNA y otras reacciones enzimticas
Nicotinamida
Incremento de la relacin NADH/NAD+ como resultado del

metabolismo del etanol por la ADH
Infiltracin grasa en el hgado
Calcio
Afecta a mltiples procesos
Magnesio
Selenio
Deficiencias de protenas con selenio

Alteracin de la actividad de enzimas hepticas
Predisposicin a la peroxidacin lipdica
Zinc
Disminucin de la dieta especialmente en protenas

Absorcin disminuida
Disminucin de la excrecin urinaria
Incremento de la produccin heptica de interleukina
Fuente: AM J. Enol Vitic 1995; 46 (4). Referido por: Gil. ngel. Tratado de Nutricin. Bebidas alcoholicas .Editorial Mdica Panamericana. 2da edicin. 2010. Espaa
65
Efectos txicos en el organismo

El alcohol puede causar hipoglicema
y, a travs de la reduccin de suministro
de glucosa a los tejidos neuronales,
causar posible disfuncin neuromuscular y
cognitiva, trastornos del habla, mala visin,
confusin, puede adems causar irreversible
dao nervioso y del cerebro, coma y posible
muerte en una intoxicacin aguda por
alcohol(3).
Una de las principales patogenias causadas
por los efectos del alcohol son las relacionadas
con la lesin heptica y tiene especial
importancia por el propio metabolismo
heptico del alcohol (desequilibrio NADH2/
NAD y accin txica del acetaldehdo),
que favorece la esteatosis al inhibir la
neoglucognesis y la oxidacin de los
cidos grasos. El acetaldehdo, adems,
es capaz de unirse a diversas protenas y
generar neoantgenos, que pueden dar lugar
a reacciones inmunolgicas(2).
Adems de las enfermedades del hgado
que puede producir, afecta negativamente
a otros tejidos. La influencia del alcohol
sobre el corazn incluye miocarditis,
cardiopatas, arritmias y aumento del riesgo
de muerte sbita. El msculo esqueltico es
particularmente susceptible a la toxicidad
del alcohol, y se manifiesta con prdida de
la masa y de la fuerza muscular. El alcohol
causa inflamacin del tracto gastrointestinal,
gastritis, pancreatitis, enfermedad de reflujo
gastroesofgico, y mayor riesgo para cncer
gstrico y de esfago(3).
RECOMENDACIONES
Actualmente no existen directrices
oficiales que se hayan establecido en relacin
con el uso del alcohol despus de la ciruga
baritrica, sin embargo con base en la prctica
clnica, los conocimientos respecto a los
cambios de absorcin, el metabolismo del
66
alcohol y el estado metablico del paciente

baritrico se recomienda:
1. No beber alcohol durante el perodo de
rpida prdida de peso (primeros 6 meses).
2. Comer previamente a la ingesta de alcohol.
3. Asegurar la suplementacin vitamnica
y de minerales.
4. No conducir o manejar maquinaria pesada
despus de beber alcohol, incluso en
pequeas cantidades.
5. Recordar que pequeas cantidades de
alcohol puede causar intoxicacin o
producir hipoglucemias con consecuencias
graves.
6. El paciente debe conocer el aporte de
alcohol por volumen de bebida alcohlica
consumida.
7. Restringir el consumo de alcohol en
pacientes con antecedentes de alcoholismo
y de otras adicciones.
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Captulo IV

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES NUTRICIONALES

POSTCIRUGA BARITRICA
Lic. Gabriela Galarza (Coordinadora)
Lic. Carolina Lairet (Coordinadora)
Lic. Rosa Annunziata
Lic. Gertrudis Baptista
Lic. Anabella DEscrivan
Lic. Michelle Fras
OBJETIVO GENERAL
Establecer directrices o lineamientos
nutricionales para el manejo del paciente
baritrico en condiciones crticas y/o
situaciones especiales.
OBJETIVO ESPECFICO
Conocer las complicaciones tempranas y
tardas despus de la ciruga baritrica, para
establecer recomendaciones nutricionales.
Se ha demostrado que en pacientes obesos
mrbidos candidatos a ciruga baritrica, se
presentan deficiencias nutricionales(1).
La restriccin (ya sea por la ciruga o
intolerancias) y la malabsorcin que se
produce por la ciruga baritrica son las
causas que llevan a deficiencias nutricionales.
Los principales trastornos que pueden
producirse son: la deshidratacin, la
desnutricin calrico-proteica y deficiencias
de vitaminas y minerales, principalmente
el hierro, la vitamina B12, folato, calcio,
vitamina D y tiamina.
La historia nutricional permitir detectar
las intolerancias o la severa restriccin hacia
los alimentos.
Las complicaciones metablicas y nutricionales dependen del tipo de ciruga, son

ms frecuentes despus de una tcnica
malabsortiva o mixta que despus de una
restrictiva.
En las tcnicas malabsortivas se presentan
porque el trnsito gastrointestinal est
afectado y produce malabsorcin de muchos
micronutrientes al el alimento pasar directo
al yeyuno o simplemente limitar el contacto
con el borde de cepillo del intestino, mientras
que en las tcnicas restrictivas se presentan
por tener el consumo limitado(1,2).
Es importante que el equipo multidisciplinario tenga el conocimiento de cmo
manejar a estos pacientes, ya que despus de
la ciruga queremos mejorar y mantener la
calidad de vida. Por eso se debe entender que
las deficiencias nutricionales son predecibles,
prevenibles y tratables(3).
El mayor problema es que los pacientes
no siguen las indicaciones.
La prioridad es educar al paciente,
que mejore sus hbitos nutricionales, una
prescripcin ms agresiva de suplementos
nutricionales y hacer un seguimiento
adecuado de la clnica y la bioqumica
67
especialmente hasta el segundo ao de

postoperado.
DEFICIENCIAS DE MACRONUTRIENTES
Malnutricin proteica
Se presenta ms frecuentemente en
tcnicas mixtas y malabsortivas en un
13 %-18 %, aunque tambin pueden
presentarse en procedimientos restrictivos
(malnutricin proteica primaria) <2 %, pues
hay disminucin en el consumo y problemas
en la digestin y absorcin(3). Puede
manifestarse de los 3 a los 6 meses despus
de la ciruga(4) y se puede controlar midiendo
albmina y transferrina(5). Para mantener la
formacin de tejido muscular es importante
contar con todos los aminocidos esenciales,
por eso la protena que se consume debe
ser de alto valor biolgico, tomando como
referencia las claras de huevo.
Se debe monitorear peridicamente el
consumo de protenas. Todo va a depender
del tamao del reservorio, de la longitud
del intestino remanente, de la presencia de
sobrecrecimiento bacteriano (que puede
causar diarrea) y del dimetro del neoestoma
gstrico-yeyunal.
Como la albmina tiene una vida media
de 21 das, la prealbmina es ms sensible
para detectar antes la deficiencia de protenas.
El catabolismo de la masa muscular junto
con la diuresis puede alterar los valores de
sodio, potasio, fsforo y magnesio en estos
pacientes(5,6).
Es por esto que se recomienda que la
ingesta deber ser un mnimo de 60 g al da
e ir aumentando hasta alcanzar de 1-15 g/
kg de peso ideal por da(5).
Es importante garantizar el consumo
mnimo de carbohidratos 100-120 g/da
para que las protenas de la dieta puedan
ser usadas para sntesis. La protena de los
modulares usados debe ser de alta calidad
68
como la del huevo y la del suero de la leche.

Siempre explicarle al paciente la importancia
del consumo proteico pues interviene en la
saciedad y garantiza la prdida de peso a
expensas de la masa grasa(3).
La vitamina B6 juega un papel importante
en el metabolismo de los aminocidos, ya que
interviene en la gluconeognesis y la sntesis
de neurotransmisores, aunque su deficiencia
es muy poco frecuente(6).
No solo el consumo de protenas es
importante, tambin lo es la actividad fsica
para mantener el tejido muscular(7).
En caso de diagnosticar una malnutricin
severa, el paciente debe ser hospitalizado
para iniciar el soporte nutricional. El uso de
nutricin parenteral o enteral ser decisin
del equipo multidisciplinario. Se puede
incluso sugerir revertir la ciruga(5).
Malnutricin calrico-proteica
La malnutricin calrico-proteica tiene
una incidencia de 4,8 % en pacientes con
bypass gstrico. Las manifestaciones clnicas
van desde la rpida prdida de peso, diarrea
severa, esteatorrea y polifagia(6).
La desnutricin calrico proteica puede
presentarse en algunos casos seca, conocido
como marasmo; esta se produce en casos de
anorexia, cuando hay inanicin casi total y
la hmeda como el Kwashiorkor cuando
hay consumo bajo en protenas que adems
son de bajo valor biolgico y caloras
insuficientes, en general cuando la dieta se
basa en almidones.
Puede observarse, en algunos pacientes
que vomitan con mucha frecuencia, con
diarrea o anorexia. Es importante revisar si
se debe corregir alguna alteracin anatmica
como prolapso de bandas gstricas, obstrucciones, estenosis o erosiones. Existen casos
donde se necesita de intervencin psicolgica
y en algunos donde se puede hasta sugerir
revertir la ciruga, si la causa es la conducta
del paciente.
Manejo de las complicaciones nutricionales postciruga baritrica
En casos severos puede estar indicada

la hospitalizacin con soporte enteral o
parenteral. Es importante que para evitar
el sndrome de realimentacin se inicie
con una dieta hipocalrica o similar a la
ingesta del paciente y aumentar las caloras
gradualmente segn tolerancia y calcular
su metabolismo basal, controlar en sangre
valores de fsforo, potasio y magnesio. Si
se necesita el soporte nutricional por un
perodo largo, entonces es importante revisar
la ciruga(5).
DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES
1. Vitaminas hidrosolubles
La tiamina se absorbe en el intestino
delgado (yeyuno, leon) como tiamina
libre y como difosfato de tiamina (TDP),
la cual es favorecida por la presencia de
vitamina C y cido flico. La tiamina juega
un papel importante en el metabolismo
de los carbohidratos principalmente para
producir energa; adems de participar en el
metabolismo de grasas, protenas y cidos
nucleicos (ADN, ARN). Es esencial para
el crecimiento y desarrollo normal y ayuda
a mantener el funcionamiento del corazn
y los sistemas nervioso y digestivo. La
carencia de tiamina se debe mayormente a
un aporte insuficiente; en el caso de pacientes
con ciruga baritrica, se debe tambin a
malabsorcin de la misma(8). La deficiencia
sistmica de tiamina puede conducir a
diversos problemas en el organismo, que
incluyen neurodegenera-cin, desgaste y
la muerte. La encefalopata de WernickeKorsakoff y el beriberi, se producen por
deficiencia severa de tiamina, las reservas
se pueden agotar en 2-3 semanas cuando
la dieta es deficiente o cuando se presentan
vmitos frecuentes(8).
Se corrige con tiamina intravenosa 100 mg
o ms al da por 7 a 14 das y a continuacin

dosis altas de tiamina oral 100 mg al da junto
con magnesio para mejorar su absorcin.
Las deficiencias severas se corrigen con
500 mg/da de 3-5 das o hasta solucionar el
problema, y luego 100 mg/da va oral. Aun
despus que el tratamiento se ha iniciado
el paciente puede no llegar a recuperarse
completamente, y permanecen en el tiempo
alteraciones cognitivas y neuromusculares.
Sntomas tempranos y leves de neuropata
pueden tratarse con dosis de 20-30 mg/da(9,1).
Vitamina B12
La cobalamina o vitamina B12 se requiere
para la obtencin de la energa celular
proveniente de protenas y grasas. Es cofactor
en la creacin de un intermediario del ciclo de
Krebs, succinil CoA, que se requiere para la
produccin de hemoglobina. Por esta razn
la deficiencia de vitamina B12 conduce a
anemia. Otras funciones de la vitamina B12
se realizan en conjunto con el cido flico.
Ambos nutrientes se utilizan en la sntesis
de metionina y S-adenosilmetionina. Este
ltimo es importante para la produccin y
mantenimiento de la mielina, que se utiliza
para la produccin de neurotransmisores:
dopamina, norepinefrina, y serotonina.
Esto podra explicar por qu los sntomas
de depresin y alteraciones cognitivas son
muchas veces reportadas con bajos niveles
de vitamina B12.
La vitamina B12 de los alimentos debe ser
hidrolizada por la accin del cido clorhdrico
y la pepsina. Este complejo abandona el
estmago para ser digerido por enzimas
pancreticas. Posteriormente la vitamina
B12 se liga al factor intrnseco (FI) a nivel
de duodeno. El FI es una glucoprotena
excretada por las clulas parietales del
estmago. Finalmente el FI ligado a la
vitamina B12 se absorbe a nivel de leon.
La presencia de anemia en un paciente
sometido a ciruga baritrica puede ser:
Galarza G, Lairet C, Annunziata R, Baptista G, DEscrivan A, Ferro de Milln ME, Fras M
69
microctica-hipocrmica o macroctica. Si
no se evidencia prdida de sangre, debemos
descartar que se trate de anemia ferropnica
por falta de hierro o anemia por falta de
vitamina B12 o cido flico. En el caso
de anemia megaloblstica (deficiencia de
vitamina B12) el paciente puede presentar
lesiones neurolgicas por desmielinizacin,
y refiere parestesias distales(8).
Se corrige con vitamina B12 intramuscular
o intravenosa, a dosis de 1000 g semanales
por 4 semanas, luego 1000 g mensuales por
4 meses y se recomienda medir niveles de
vitamina B12 en sangre(4,5).
Vitamina B9 (cido flico)
El cido flico cumple varias funciones
en el organismo, principalmente como
coenzima. Las dos principales reacciones
en las que el papel del folato es importante
son: sntesis de cidos nucleicos y sntesis
de metionina a partir de la homocistena;
esta ltima reaccin requiere igualmente
de vitamina B12. El cido flico se
absorbe principalmente en el yeyuno (ms
prximal que distal). La absorcin de folatos
proveniente de los alimentos es diferente
a la absorcin de cido flico, ambos son
qumicamente diferentes. Los folatos deben
ser hidrolizados por las enzimas del borde en
cepillo del intestino, proceso dependiente de
zinc. La deficiencia de zinc podra conllevar
a deficiencia de cido flico. Mientras que
los suplementos de cido flico son ms
biodisponibles.
La deficiencia de folatos est asociada
a defectos del tubo neural, enfermedades
cardiovasculares y algunos tipos de neoplasia.
Los sntomas de deficiencia se manifiestan
como: fatiga, irritabilidad, depresin, prdida
del apetito, diarrea, palpitaciones y angina.
Los sntomas neurolgicos de su deficiencia
pueden ser idnticos a la deficiencia de
vitamina B12, con demencia y polineuropata
sensoriomotora(10).
70
Ante una deficiencia de cido flico, se

debe indicar 3 a 5 mg de cido flico entre
las comidas. Es importante continuar la
suplementacin de vitamina B12. Si el
paciente presenta intolerancia al cido flico,
este puede administrarse va intramuscular.
Se administra 1 mL (1000 g) hasta que los
niveles se normalicen. Las deficiencias de
folatos se corrigen de 2 a 3 meses.
Hay suficientes evidencias cientficas que
indican que multivitamnicos con 400 u 800
g de folatos es la dosis de mantenimiento a
seguir en los pacientes sometidos a ciruga
baritrica(1).
En caso de presentar deficiencias, se
corrige con 1 mg de folato al da por 3
meses(1,8).
2. Vitaminas liposolubles
Las vitaminas liposolubles, necesitan
de los cidos biliares para su absorcin, se
absorben en el intestino delgado proximal
y viajan en el sistema linftico, junto con
los quilomicrones y son transportadas en la
sangre por protenas. Por tanto despus de
la ciruga baritrica malabsortiva o mixta,
la absorcin de las vitaminas liposolubles
se ver afectada, tanto por malabsorcin de
grasas, como por deficiencias de protenas.
Vitamina A
Una de las cuatro vitaminas liposolubles.
El trmino vitamina A, se utiliza para referirse
al retinol, retinal y cido retinoico. La
provitamina A es el trmino utilizado para
hablar de unos pigmentos rojos, anaranjados
y amarillos de las plantas llamados
carotenoides. Aproximadamente el 10 % de
los carotenoides se convierten en vitamina
A en el organismo. El carotenoide ms
abundante e importante es el betacaroteno.
Los retinoides y carotenoides se encuentran
ligados a protenas, en consecuencia
requieren de su hidrlisis estomacal va
enzima pepsina. Este proceso tambin ocurre
en el intestino delgado proximal a travs

de las enzimas pancreticas. La funcin
principal de la vitamina tiene que ver con
la visin, adems participa en la sntesis
y la diferenciacin celular, e interviene
en el crecimiento y desarrollo. Es as que
la deficiencia de vitamina A en pacientes
postciruga baritrica puede llevar a ceguera
nocturna. El 90 % de la vitamina A se
almacena en el hgado, y es transportado por
la protena ligadora al retinol en su forma
activa, entonces una dieta baja en protenas
afectar la disponibilidad de vitamina A
en su forma activa, si la prealbumina est
baja se puede sospechar de deficiencia
de vitamina A pues la prealbumina es su
transportador. Es importante no exceder
las dosis pues una hipervitaminosis A puede
llevar a hipercarotinemia, y en vez de actuar
como antioxidante puede actuar como
prooxidante(3,5).
En caso de deficiencia, se puede corregir
con 5000-10.000 UI/da de vitamina A o
50.000 UI de vitamina A cada dos semanas
vigilando su hepatotoxicidad(5).
Vitamina D
La vitamina D no es un nutriente
esencial, pues nuestro organismo es capaz
de sintetizarlo a partir del colesterol y los
rayos del sol, los cuales a travs de los rayos
ultravioletas convierten la vitamina D en su
forma D3 y a las 36 horas se convierte en su
forma activa. Tanto el hgado como el rin
son rganos importantes para su activacin
ya que les agregan grupos OH, es por eso que
cuando existe enfermedad heptica o renal no
la obtendremos en su forma activa y vendrn
las deficiencias. La principal funcin de esta
vitamina es la formacin de masa sea, lo
que ayuda a mantener la concentracin de
calcio y fsforo en la sangre. La deficiencia
de vitamina D puede presentarse en los
pacientes postoperados de cirugas mixtas o
malabsortivas con ms frecuencia, causando
osteomalacia y osteoporosis(3,5).
En caso de deficiencia se sugiere 40050.000 UI/da de vitamina D por 6-8 semanas
y controlar de nuevo valores en sangre(8).
Vitamina E
Es difcil observar deficiencia de vitamina
E en pacientes postciruga baritrica, sin
embargo, su deficiencia es consecuencia
de la malabsorcin de grasas. La principal
fuente se encuentra en los aceites vegetales.
La vitamina E es un potente antioxidante,
protege contra los radicales libres, evita
la cadena de la reaccin de los radicales
libres, protegiendo la membrana celular de
la destruccin. Los niveles de alfa tocoferol,
que es la forma activa de la vitamina,
se correlacionan positivamente con los
niveles de colesterol. Existen estudios que
demuestran una correlacin positiva tambin,
entre ndice de masa corporal y niveles bajos
de vitamina E. La vitamina E juega un papel
importante en la proteccin de las LDL contra
su oxidacin, el cual se sabe que es el primer
paso para la ateroesclerosis, as tambin
se ha observado que junto con la vitamina
A puede tener un papel importante en el
metabolismo de la glucosa. Si la deficiencia
de la vitamina E no se corrige, a largo plazo
puede causar disfuncin neuromuscular.
Altas dosis pueden afectar la accin de la
vitamina K, lo que altera la coagulacin y
causa hemorragias.
En caso de deficiencias se sugiere indicar
400-500 UI/da de vitamina E. En la dieta los
aceites vegetales se deben consumir de forma
cruda y no calentarlos, pues al someterlos a
altas temperaturas se destruye la vitamina(4,11).
Vitamina K
Al igual que la vitamina D, la vitamina K
no se obtiene de los alimentos como principal
fuente. Las bacterias del intestino sintetizan
la vitamina K, as es absorbido el 70 % que
estas producen se almacen en el hgado. Las
principales causas de su deficiencia son por
71
malabsorcin de grasas, por falta de sales

biliares, o el uso prolongado de antibiticos,
los cuales disminuyen el nmero de bacterias
que producen la vitamina en el intestino,
o el uso de anticoagulantes. Su funcin
principal es intervenir en la coagulacin.
Ms de una docena de minerales y protenas
intervienen en la coagulacin. La vitamina
K es esencial para la activacin de muchas
de esas protenas como la protrombina, la
cual se forma en el hgado como precursora
de la trombina. Si alguno de estos factores
que intervienen en la coagulacin falta, el
resultado es la hemorragia. Se ha descubierto
recientemente que la vitamina K interviene
en la sntesis de protenas del hueso. Sin
vitamina K el hueso produce de forma
anormal protenas que no pueden fijarse a los
minerales, y provocan malformacin de los
huesos, as la vitamina K ayuda a prevenir
fracturas de cadera. En caso de deficiencia
se recomienda diariamente 1 mg/da. En
la dieta se recomiendan vegetales de hojas
verdes y vegetales familia de las crucferas
como el repollo(11).
3. Minerales
Calcio
Es el mineral ms abundante en el cuerpo
humano. El 99 % del calcio presente en
el organismo se encuentra en huesos y
dientes. El calcio tambin forma parte de la
cascada de coagulacin, y acta junto con la
vitamina K en la activacin de los factores
de coagulacin. Tiene varios mecanismos de
absorcin en el intestino delgado. A travs
de transporte activo en duodeno y yeyuno
proximal es la ms eficiente. Hay varios
factores que influencian la biodisponibilidad
de calcio. Por ejemplo, los oxalatos de la
dieta se unen al calcio, lo que dificulta su
absorcin. Los oxalatos se encuentran en
muchos vegetales como: espinacas, granos,
chocolate, cerezas.
72
El calcio y el magnesio pueden competir

por su absorcin. La esteatorrea tambin
disminuye la absorcin de calcio y vitamina
D, y es un problema frecuente en pacientes
sometidos a ciruga baritrica. Los niveles
de calcio en el organismo estn ampliamente
regulados. Sus principales reguladoras son:
paratohormona, calcitonina y vitamina D.
Al hablar de deficiencia de calcio se debe
nombrar la hipocalcemia y enfermedad
sea. La hipocalcemia aislada ocurre con
desrdenes del metabolismo del calcio,
el ms comn es el hipoparatiroidismo.
Esta condicin no se cree que ocurra en
pacientes sometidos a ciruga baritrica.
Lo ms comn despus de estas cirugas
es la hipocalcemia por: baja ingesta, bajo
consumo de protenas, malabsorcin, hipo
o aclorhidria, hipomagnesemia y deficiencia
de vitamina D.
Las consecuencias metablicas son:
osteoporosis, osteomalacia e hiperparatiroidismo, comunes en pacientes postciruga
baritrica. Los signos de hipocalcemia
clsicos son: signo de Chvostek, caracterizado
por espasmo facial especialmente en la
comisura labial al percutir nervio facial
por delante de la oreja, signo de Trousseau,
espasmo muy doloroso del carpo al aumentar
la presin del manguito de tensin arterial
por encima de las cifras sistlicas durante
3 minutos. Cualquier tipo de ciruga para
prdida de peso puede ocasionar incremento
en el recambio seo y prdida de masa
sea. Hipocalcemia, hipovitaminosis D e
hiperparatiroidismo se han reportado en el
48 %, 63 % y 69 % de los pacientes con
ciruga baritrica respectivamente. En el
tratamiento de la hipocalcemia se usa una
dosis de calcio elemental de 1500 a 2000
mg junto con vitamina D y magnesio en caso
de verse deficiencia del mismo. El citrato
de calcio es la preparacin que se absorbe
mejor en pacientes postoperados, tanto para
tratar un dficit como para prevenirlo. Se

recomienda como dosis de mantenimiento
1000 a 1500 mg de citrato de calcio. Los
pacientes sometidos a ciruga de banda
gstrica ajustable no lo requieren, puesto
que no presentan malabsorcin(1,8).
Hierro
El hierro es un mineral esencial que
funciona en las protenas y enzimas del
cuerpo humano. Un papel importante lo
cumple en la hemoglobina, el compuesto
de las clulas rojas que transporta oxgeno a
todas las clulas del organismo. La sntesis
de cido desoxiribonucleico (ADN) es
tambin dependiente de hierro. As como
muchos minerales en el organismo tienen
estados nutricionales y no nutricionales(1,3).
Las formas nutricionales son: ferroso y
frrico. El hierro en la dieta se encuentra
en 2 formas: heme y no-heme. El hierro
no-heme, se encuentra en alimentos de
origen vegetal y animal. El hierro heme se
encuentra en alimentos de origen animal, y es
la forma mejor y ms fcilmente absorbible
por el organismo. La forma heme del hierro
que consumimos se encuentra en forma de
mioglobina, la cual debe ser hidrolizada por
el cido clorhdrico (HCL) y la pepsina en
el estmago.
Es importante recordar que a nivel
intestinal, donde el pH es alcalino, el hierro
no-heme forma compuestos insolubles,
difcilmente absorbibles por el intestino.
Ciertas sustancias naturales como: vitamina
C, cidos orgnicos, alcoholes, pueden
mejorar la absorcin del hierro no heme. El
hierro se absorbe en el duodeno proximal,
la parte superior del yeyuno podra absorber
bastante bien hierro(1,3). La deficiencia de
hierro conlleva a una disminucin de los
depsitos, usualmente definido como baja
ferritina. Los depsitos de hierro oscilan
entre 2 a 4 gramos. Si los depsitos son
altos y las prdidas pequeas, puede tomar
aos hasta que se manifieste una deficiencia.

Por otra parte, si los depsitos son bajos
y hay malabsorcin, con baja ingesta, o
prdidas (menstruacin), se desarrollan las
deficiencias rpidamente. La deficiencia
de hierro se manifiesta con: calambres en
piernas, fatiga, pagofagia (deseos comer
hielo) y pica. Si la ferritina baja de 40 ng/
mL puede asociarse cada del cabello. La
deficiencia de hierro ha sido reportada en
todas las formas de ciruga baritrica. Es
relativamente comn en bypass con Y de
Roux y switch duodenal.
La deficiencia de hierro se presenta en 3
fases: en la primera fase solo se depletan los
depsitos de hierro. En esta fase la ferritina
srica es el valor ms sensible y especfico
a medir. En la segunda fase, los niveles de
hierro srico y el volumen corpuscular medio
(VCM) comienzan a bajar. Ya en la tercera
fase se desarrolla anemia. Inicialmente hay
anemia normoctica, luego ya se observan
niveles bajos de VCM y hemoglobina; el
hematocrito igualmente estar bajo y la
saturacin de transferrina por debajo de
15. Adicionalmente las plaquetas pueden
elevarse. Para el tratamiento es importante
actuar antes de presentarse la anemia. De all
la necesidad de solicitar niveles de ferritina
srica con regularidad. Valores por debajo
de 20 ng/mL se consideran deplecin. El
tratamiento se inicia con altas dosis de
hierro va oral. Se recomienda entre 100 a
200 mg de hierro elemental al da una hora
antes del desayuno dependiendo del grado
de deficiencia. Es difcil lograr continuidad
del tratamiento, el hierro produce efectos
secundarios gastrointestinales, nuseas,
constipacin, por lo que el paciente con
frecuencia abandona el tratamiento. Puede
indicarse con las comidas para disminuir
sus efectos, en estos casos debemos evitar
alimentos que interfieran con su absorcin.
La recomendacin diaria de hierro en
73
hombres es 8 mg y en mujeres 18 mg(8).

Se corrige con hierro en forma de sulfato
ferroso, fumarato ferroso o gluconato ferroso,
en dosis de 150-300 mg de hierro diario junto
con vitamina C para mejorar su absorcin. En
caso de deficiencia severa, se puede indicar
hierro intravenoso o intramuscular(5,8).
Magnesio (Mg)
Es esencial para regular la actividad
neuromuscular. Su dficit produce anorexia,
nuseas, vmitos, irritabilidad, insomnio,
astenia, calambres, convulsiones, sntomas
psiquitricos, contracturas musculares,
arritmias, espasmos coronarios, alucinaciones
y delirium. Deficiencias severas pueden
producir hipocalcemia y/o hipokalemia.
El dficit de Mg se asocia con el aumento
de citoquinas inflamatorias y del estrs
oxidativo. Tambin se asocia a la resistencia
insulnica e hipertensin arterial(12).
Se ha encontrado dficit de magnesio
en el bypass gstrico cuando hay diarreas
persistentes(13).
No hay datos suficientes para recomendar
empricamente suplementos de magnesio
despus de la ciruga baritrica, ms all
de lo que est incluido en un suplemento
multivitamnico y mineral (RDA: >300 mg
en las mujeres; y > 400 mg en los hombres).
Hay estudios que detectaron dficit de
magnesio entre un 1 % y un 5 % en pacientes
con bypass gstrico(14).
Selenio y cobre
El selenio es un mineral cuya principal
funcin es la de ser antioxidante, es una
parte importante de la glutatin peroxidasa,
esta acta junto con la vitamina E, previenen
as la formacin de radicales libres. La
deficiencia de selenio puede provocar
calambres, debilidad y miositis. El selenio
adems tiene un papel importante en la
produccin de hormona tiroidea, pues forma
parte de la enzima que convierte la hormona
tiroidea en su forma activa. Para prevenir
74
deficiencias, debemos garantizar 400 g en

el multivitamnico(8,10).
El cobre es esencial para la produccin
de clulas sanguneas y para mantener
la estructura del sistema nervioso. La
deficiencia puede manifestar anemia y
mieloneuropata(8). Debemos garantizar 2
mg/da de cobre en el multivitamnico(8).
Zinc
Mineral esencial para el organismo,
participa en miles de enzimas dependientes
de zinc que catalizan reacciones en el
organismo. Se absorbe en el intestino
delgado, principalmente en el duodeno
distal y el yeyuno proximal. Dicho
mineral se encuentra en la mayora de las
protenas animales, incluyendo huevos y
lcteos. Nueces, semillas y granos enteros
son tambin buenas fuentes de zinc. La
deficiencia de zinc puede verse con procesos
malabsortivos, desrdenes de alimentacin,
enfermedad celaca, entre otros. El zinc
adems interviene en la sntesis de la
protena ligadora al retinol. Los signos de
su deficiencia son: cada del cabello, prdida
del apetito, letargia, uas quebradizas. Si la
deficiencia progresa sin tratamiento genera
acrodermatitis enteroptica. Las deficiencias
de zinc se observan en switch duodenal y
bypass en Y de Roux. La cada del cabello
en pacientes sometidos a ciruga baritrica se
asocia a alteracin en los niveles de zinc. El
tratamiento se inicia con dosis de 15 a 30 mg
al da de zinc elemental, tomado fuera de las
comidas. No debe tomarse el mineral junto
con otras vitaminas o minerales. Cuando se
presenta deficiencia de calcio y zinc, ambos
se toman fuera de las comidas y separados.
El zinc produce al igual que el hierro, efectos
secundarios gastrointestinales, por lo que
en dicho caso se recomienda tomarlo con
bebidas proteicas o alimentos proteicos,
lo que mejorara su absorcin. Se debe
asegurar que los pacientes consuman un
multivitamnico que contenga de 1 a 3 mg

de zinc como estrategia preventiva. La
absorcin es mejor cuando se consumen
las formas queladas: sulfato o gluconato de
zinc. Las recomendaciones diarias de zinc
son 15 mg en hombres y 12 mg en mujeres.
No est clara la dosis de zinc recomendada
para evitar su deficiencia en pacientes con
ciruga baritrica. Se recomienda entre 15
y 30 mg de zinc una vez al da. En caso de
deficiencia se recomienda 60 mg de zinc
elemental 2 veces al da en dosis separadas,
o 600 mg de sulfato de zinc, pero se debe
tener cuidado pues cuando se suplementa
por mucho tiempo puede haber deficiencia
de cobre(8,9).
ALTERACIN DE ELECTROLITOS EN
SANGRE
Los electrolitos en sangre que pueden
presentar alguna alteracin despus de
la ciruga baritrica son el calcio, cloro,
magnesio, fsforo, potasio y sodio.
Se puede presentar hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia
e hipocalcemia, encontrndose arritmias o
miopatas. Las causas pueden ser vmitos,
diarreas o simplemente bajo consumo; la
malabsorcin de grasas puede provocar
prdidas de calcio y magnesio (3) . El
catabolismo de la masa muscular junto
con la diuresis puede alterar los valores de
sodio, potasio, fsforo y magnesio en estos
pacientes(5).
El fsforo es un electrolito importante
pues interviene en el metabolismo, y cumple
muchas funciones. La principal es en la
formacin de ATP, energa, inclusive se
necesita en la activacin de vitaminas de
complejo B. Los fosfolpidos que se encargan
de transportar otros lpidos en sangre
necesitan del fsforo. En la dieta algunas
protenas como la casena contienen fsforo.
Una buena ingesta y alimentacin balanceada
nos garantiza el fsforo necesario.
Al igual que el fsforo, el magnesio

es importante en el metabolismo, en la
produccin de energa. Hay enzimas que
lo necesitan, es el encargado de adicionar
el ltimo fosfato para la formacin de ATP
y junto con el calcio es importante para
la contraccin muscular. La deficiencia
de magnesio viene con una ingesta baja
en protenas y puede manifestarse tetania,
similar a la que se produce por hipocalcemia.
Se debe tener cuidado pues la toxicidad con
magnesio puede ser fatal.
La deficiencia o toxicidad del cloro es
rara. El cloruro de sodio (sal comn) es la
primera fuente.
El potasio es el principal electrolito
encontrado dentro de las clulas. La causa
ms comn de su deficiencia en pacientes
baritricos, son las diarreas, los vmitos y
el uso de algn medicamento perdedor de
potasio. Su toxicidad no se da por el consumo
de alimentos ricos en potasio, esta ocurre por
consumir sales de potasio(14).
El sodio es el principal electrolito
extracelular y regula el volumen, adems
mantiene el equilibrio cido-base y es esencial
para la contraccin muscular. Los alimentos
aportan la cantidad de sodio necesaria. Las
causas ms frecuentes de hiponatremia en
ciruga baritrica, son los vmitos, la diarrea
y la sudoracin profusa. Se debe tener
cuidado con la suplementacin de tabletas
de sodio, porque puede causar deshidratacin
si no se toma lquido suficiente y aumenta
la excrecin de calcio.
Es importante mantener una ingesta
adecuada de lquido y electrolitos para
mantener niveles de tensin arterial
adecuados(14).
OTRAS COMPLICACIONES
Deshidratacin
Es frecuente en el postoperatorio, debido
a que el paciente no llega a cubrir sus
requerimientos hdricos. Algunos sntomas
75
son: sed, fatiga, debilidad, prdida del

apetito, insomnio, aumento en la frecuencia
respiratoria. La excrecin urinaria debe
mantenerse en 30 mL/h o 240 mL por cada
8 horas. El paciente en el postoperatorio
de la ciruga debe consumir 40 mL/h o 64
onzas al da, igualmente se debe evitar la
sobrehidratacin y mantener los electrolitos
en sus valores ideales. Si se va a hidratar es
importante no hacerlo con bebidas azucaradas
para evitar el sndrome de dumping. En caso
de deshidratacin severa e incapacidad de
tolerar la ingesta de agua, se necesitar
hidratacin intravenosa(4,5).
Nuseas y vmitos
Comn en los primeros meses de la ciruga,
dos tercios de los pacientes reportan vmitos
cuando comienzan a adaptarse a un reservorio
gstrico ms pequeo. Las causas pueden
ser por malos hbitos al comer, sndrome
de dumping, medicamentos, estenosis de la
anastomosis, reflujo o inflamacin, lceras
marginales, obstruccin o alteracin de la
motilidad del tracto gastrointestinal. Sin
embargo, en algunos casos debe estudiarse
ms profundamente pues puede tratarse de
un paciente con historia pasada de anorexia o
bulimia o se puede tratar de una obstruccin
intestinal. Muchas veces la falta de tiamina
la responsable de los vmitos (6,7). Lo
primero que se debe hacer es corregir los
malos hbitos al comer, evitar comer muy
rpido, masticar bien la comida, ensearlos
a reconocer la sensacin de llenura, pues el
reservorio gstrico tiene ahora una capacidad
de aproximadamente 30 a 60 mL. Es importante ir progresando gradualmente segn la
tolerancia del paciente la consistencia de
los alimentos, tratando de minimizar los
vmitos.
En caso de vmitos severos se debe
realizar valoracin por el gastroenterlogo
para decidir la conducta a seguir. En caso
76
de estenosis gastro-yeyunal y deshidratacin

se puede presentar acidosis y/o alcalosis
metablica, cetosis que se puede corregir
con bicarbonato oral o intravenoso segn las
indicaciones del mdico tratante(3,4).
Sndrome de dumping
Efecto secundario comn en BPGYR, un
85 % de los pacientes lo experimentan.
Suele deberse a la ingesta de azcar,
o alimentos que lo contengan como
carbohidratos de alto ndice glucmico.
Puede ocurrir tambin con lcteos, algunas
grasas y alimentos fritos.
Estos alimentos se vacan rpidamente
desde el reservorio gstrico hacia el intestino,
y causan hipertonicidad por lo que salen
fluidos al lumen intestinal para disminuir
la concentracin, as se reduce el volumen
circulatorio lo cual provoca taquicardia,
debilidad y sudoracin fra. Todo ese
alimento que causa hipertonicidad ocasiona
un aumento de la peristalsis, y provoca
diarrea. Horas despus, si el alimento
ingerido tena grandes cantidades de azcar
pueden volver los sntomas, pero ahora
porque al llegar ese azcar rpidamente
al intestino, el pncreas responde con una
alta produccin de insulina, llegando a una
hipoglicemia. El sndrome de dumping se
puede clasificar en:
1. Temprano: se debe al vaciamiento gstrico
rpido. Se liberan hormonas que afectan
la presin arterial; ocurre entre 30 y 60
minutos despus de comer y los sntomas
son: taquicardia (palpitaciones), nuseas,
diarrea.
2. Tardo: se debe a la elevacin de la insulina
con la subsecuente hipoglucemia y se
presenta 1 a 3 horas despus de comer.
Los sntomas son similares a los de la
hipoglucemia reactiva.
Las estrategias nutricionales para evitarlo
deben ser:
Comer pequeas cantidades frecuentemente. Evitar la ingesta de lquidos con

slidos, y se recomienda esperar 30 minutos
despus de ingerirlos. Evitar azcares
sencillos y alimentos con alto ndice
glucmico y elevada densidad calrica,
aumentar la ingesta de fibra, carbohidratos
complejos y protenas(3).
Hipoglucemia
Una complicacin estudiada recientemente, es la hipoglucemia postprandial.
Se han revisado casos donde se observa
nesidioblastosis (aumento en el nmero de
clulas beta pancreticas) en pacientes con
diabetes tipo 2. Esta complicacin puede
comenzar a presentarse entre 2 y 9 aos de
postoperados. Al parecer, a pesar de la ciruga
malabsortiva, la produccin de insulina
en las personas obesas con resistencia a la
insulina, no disminuye por lo que se produce
la hipoglucemia. Otra teora, es la de la
estimulacin de hormonas secretadas por el
intestino (incretinas), por la alteracin del
trnsito intestinal, como la GLP1 (peptido
glucagon-like), debido a que el alimento
pasara demasiado rpido al intestino y al
parecer la secrecin est aumentada y es
continua, lo que estimula las clulas beta
del pncreas(15,16).
El tratamiento es una dieta que aporte 45 %
de carbohidratos complejos con restriccin
de azcares y distribuida en 3 comidas
principales y 3 meriendas. Hay estudios que
han tratado el problema con acarbosa, ms
frmacos y existe el tratamiento quirrgico
(pancreatectoma parcial). El uso de glucagon
no demostr una respuesta positiva(16).
Sobrecrecimiento bacteriano
El intestino delgado est protegido del
sobrecrecimiento bacteriano por el cido
gstrico y la peristalsis que mueve los
microorganismos antes de que se puedan
multiplicar.
En las cirugas malabsortivas ocurre que
una porcin del intestino delgado es excluido,
lo que causa estasis en esa porcin de
intestino, y permite el sobrecrecimiento de las
bacterias. Esto se conoce como el sndrome
de asa ciega (blind loop syndrome). As
tambin, las cirugas restrictivas al reducir la
produccin de cido, o los tratamientos con
agentes antisecretores de HCL, permiten el
sobrecrecimiento de bacterias.
Como consecuencia se puede presentar
diarreas, debilidad, distensin abdominal
y malnutricin al afectar la absorcin de
vitaminas como la tiamina y las vitaminas
liposolubles, pues las bacterias en el intestino
delgado alteran la composicin de las sales
biliares, necesarias para la absorcin de las
grasas.
El sobrecrecimiento provoca distensin
abdominal, pseudo-obstruccin, diarrea,
proctitis y a veces artralgias. Esto es poco
comn pero puede llegar a molestar al
paciente.
Se recomienda tratamiento con antibiticos, dietas bajas en grasas sin azcares
simples y tambin se puede sugerir el uso de
probiticos como el Lactobacillus plantarum
299v o Lactobacillus GG(1-3).
Intolerancia a la lactosa
La experiencia en clnica, ha demostrado
que posterior a la ciruga existen pacientes
que desarrollaran intolerancia a la lactosa.
Es extensa el rea de borde de cepillo del
intestino delgado que ya no es usado. Esto
ocurre porque el proceso de digestin de la
lactosa se ve alterado, no por deficiencia de
lactasa, sino porque una parte extensa del
borde en cepillo del intestino delgado est
excluido.
La lactosa que no es digerida, hace que
el lumen intestinal est hipertnico y por
eso puede haber distensin y diarrea. Las
77
bacterias del intestino grueso fermentan

los azcares, lo que empeora la situacin
y aumenta la distensin y la diarrea. Hoy
en da existen enzimas que pueden tomarse
antes de consumir el lcteo, o se recomiendan
lcteos libres de lactosa o deslactosados(3).
Diarrea/esteatorrea
Se presenta debido a la modificacin
anatmica del intestino en procedimientos
malabsortivos (BPGYR, DBP) y depende del
tamao del asa disfuncionalizada, debido a la
alteracin de la digestin y absorcin de las
grasas como resultado del cambio anatmico.
Otro factor es el uso de sorbitol en algunos
alimentos como edulcorante artificial, el
cual no puede absorberse y cuando llega
al colon se fermenta y produce gases y
diarrea. Todo esto afectara la absorcin de
grasas y vitaminas liposolubles(3). Lo que
se recomienda es que si la diarrea persiste
hay que descartar una colitis por Clostridium
difficile (C. diff.) o colitis por antibitico. El
tratamiento nutricional es: dieta baja en grasa
y fibra insoluble, con control de carbohidratos
sencillos e ingesta de abundantes lquidos(3).
Estreimiento
El patrn de evacuacin del paciente
despus de la ciruga se modifica, las
evacuaciones durante el primer mes, pueden
ser cada 3 o 4 das, esto se ir regularizando
pero es posible que el paciente no vuelva a
evacuar con la frecuencia que lo haca antes
de la ciruga, lo importante es defecar sin
molestias. En caso de que el paciente no
defeque fcilmente, entonces se considera
estreimiento. Se debe averiguar en la
historia si el paciente recibi o recibe algn
medicamento para el dolor que puede
enlentecer el peristaltismo intestinal, o si
es un paciente con antecedentes de haber
usado laxantes de manera crnica. El
estreimiento usualmente se debe al bajo
78
consumo de alimentos, de agua y de fibra,

a los suplementos de hierro y calcio, el uso
de analgsicos, algunos tranquilizantes y
antidepresivos. Es importante que el paciente
establezca una regularidad para ir al bao.
Para mejorar el estreimiento se sugiere
el consumo de fibra soluble en la dieta o
suplementos de fibra soluble, aumentar
la ingesta de lquidos a litro y medio al
da como mnimo, aumentar la actividad
fsica, e incorporar ejercicios que trabajen
los abdominales. En cuanto al hierro, debe
elegirse fumarato ferroso o gluconato ferroso
que al parecer producen menos estreimiento
y finalmente evitar alimentos astringentes.
No se deben tomar laxantes sin que el mdico
lo prescriba, porque puede en algunos casos
tratarse de una obstruccin intestinal(4,5).
Obstruccin intestinal
Esta complicacin es poco frecuente
despus de una tcnica restrictiva y
ms frecuente despus de una tcnica
malabsortiva o mixta. Puede ser causada
por intervenciones quirrgicas anteriores que
causen adherencias, formacin de hernias,
restos de alimentos no digeridos como la
celulosa(4).
Oxalosis
Normalmente los oxalatos se eliminan
porque a nivel de intestino se unen al calcio
y se excretan, pero en cirugas malabsortivas,
al no absorberse las grasas, estas llegan al
intestino y se fijan con el calcio, permanecen
los oxalatos libres y se absorben por el
intestino. Como el organismo no los puede
metabolizar se excretan por la orin a y al
elevarse sus niveles, terminan formando
piedras y el resultado son clculos en el rin.
La formacin de clculos de oxalato,
mejora con dietas bajas en oxalatos y bajas
en grasas para evitar esteatorrea(3).
Se debe tener cuidado con la vitamina
C, pues altas dosis de la misma elevan los

niveles de oxalato en orina(8).
Es importante entender que no se debe
retirar el suplemento del calcio; en estos casos
si los niveles de calcio estn bajos, seguir
ocurriendo resorcin sea y ese calcio puede
formar igualmente los clculos.
Alteraciones hepticas
La alteracin heptica ms frecuente en
obesos es la esteatosis heptica no alcohlica.
En la gran mayora se presenta una mejora de
esta patologa posterior a la ciruga baritrica.
En el caso del paciente cirrtico, despus del
BPGYR no existe ningn cambio histolgico
en el hgado. Sin embargo, se han descrito
casos con alteraciones hepticas que van
desde cambios enzimticos sin trascendencia
hasta falla heptica que puede llegar a
trasplante despus de la ciruga, de los que no
se conoce bien la causa. La suplementacin
por perodos largos con hierro podran causar
hemosiderosis (acumulacin heptica de
hierro), as tambin debemos tener cuidado
con las vitaminas liposolubles a largo plazo
y en altas dosis, pues se almacenan en el
hgado(17,18).
SOPORTE NUTRICIONAL EN COMPLICACIONES DE CIRUGA BARITRICA
El conocimiento de la respuesta metablica
al estrs y de las consecuencias de la misma
es fundamental a la hora de plantear el
soporte metablico y nutricional de los
pacientes en situacin crtica. En los
obesos con enfermedad crtica es necesario
conocer los problemas metablicos que
plantea la obesidad y los relacionados con
las frecuentes comorbilidades asociadas,
con el fin de poder instaurar un tratamiento
nutricional idneo. Se requiere conocer
las complicaciones inmediatas, mediatas
y tardas por la disminucin de peso,
comportamiento metablico del paciente
al momento de presentarse complicaciones

quirrgicas o el ingreso a terapia intensiva.
No existe una terapia nutricional nica
que pueda ser considerada ideal para el
paciente crtico. La dinmica de su evolucin
determina cambios en lo que constituye la
dieta ms idnea para cada caso en particular.
La mayora de los pacientes sometidos a
ciruga baritrica no van a requerir soporte
nutricional como recurso teraputico.
Al presentarse una complicacin quirrgica que compromete la funcionalidad del
tracto digestivo o al no poder alcanzar por
esta va ms del 60 % de la meta calricaproteica del paciente en 5 a 7 das se debe
recurrir al soporte nutricional.
El aporte de nutrientes debe ser precoz con
el fin de intervenir en la respuesta metablica
lo antes posible. Debe tenerse en cuenta,
adems, la importancia de la funcionalidad
del tracto gastrointestinal, y priorizar la
Figura 4.1. Respuesta a la agresin quirrgica. Interaccin
de las respuestas inflamatoria y neuroendocrina, con la
aparicin de complicaciones postoperatorio.
AYUNO
INTERVENCIN QUIRRGICA
INFLAMACIN
RESPUESTA
NEUROENDOCRINA
RESPUESTA METABLICA
Aumento del gasto energtico basal
Prdida neta de protenas
Movilizacin de cidos grasos
Hiperglucemia
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga AEC/ AEC Surgery.

2da ed. Espaa: Editorial Panamericana; 2010.
79
Figura 4.2 Rutas de apoyo a la nutricin en el paciente crtico
Contraindicacin al uso
de intestino?
(ver recuadro B)
Capaz de satisfacer las

necesidades a travs de
la va oral?
NO
SI
Nutricin
enteral
Va oral
Contraindicaciones para el uso de intestino:

Absoluta:
Obstruccin intestinal mecnica
Relativa:
Isquemia intestinal: inestabilidad
hemodinmica intestinal, anastomosis
leo-intestinal
Nutricin enteral dieta

oral con contraindicacin
gstrica
(ver cuadro B)
NO
Tubo
nasogstrico
Considerar la NPT
individualizada
SI
Contraindicacin para gstrica:

1)Volumen gstrico residual > umbral
mximo (250 mL) a pesar de procinticos
2) Reflujo gastroesofgico crnico/agudo
3) Alto riesgo aspiracin pulmonar (p.ej.
en la posicin decbito supino o prono).
Tubo
nasoduodenal
Pendiente ciruga
abdominal?
NO
Corto plazo : ND sonda. Su lugar

mediante una tcnica manual.
Colocar
endoscpicamente o
fluoroscopia o si no colocacin
manual si estn contraindicados.
Largo plazo :
sonda gastroyeyunostoma.
SI
Corto plazo : ND tubo. Utilizando una
tcnica de colocacin intraoperatoria
Largo plazo : Gastro-yeyunostoma o
yeyunostoma tubo/sondas. Coloque la
sonda intraoperatoria.
Desarrollado por: J. Greenwood, RD. Programa de Cuidado Crtico - Vancouver Coastal Health Authority (Actualizacin 7/4/ 2010).
Usado con permiso
va enteral si est disponible, debido a que

garantiza el mantenimiento de la integridad
del intestino, la reduccin del estrs oxidativo
y la modulacin de la inmunidad sistmica;
de no poderse cubrir con el aporte estimado
por esta va, se recomienda la nutricin mixta
(enteral y parenteral) o parenteral total en
caso de no estar disponible la va enteral.
(Ver Cuadro 4.1)
La necesidad de soporte nutricional del
80
paciente obeso no debe ser infravalorada,

como ocurre con frecuencia en la prctica
clnica, y tampoco deben serlo las complicaciones que pueden derivarse de aportes
nutricionales inadecuados (tanto por dficit
como por exceso). Desde este punto de vista,
debe considerarse al obeso como un paciente
frgil, especialmente predispuesto a
problemas metablicos y nutricionales, y por
tanto, necesita de atencin especial en este

Figura 4.3 Algoritmo para la decisin clnica de Soporte Nutricional (ASPEN) 2002
VALORACIN NUTRICIONAL
Decisin de iniciar soporte
nutricional especializado
TRACTO GASTROINTESTINAL
FUNCIONANTE
NO
SI
NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN ENTERAL 1
LARGA
DURACIN
Gastrostoma
Yeyunostoma
CORTA
DURACIN
Nasogstrica
Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Funcin gastrointestinal*
Normal
Comprometida
Nutrientes
intactos3
(obstruccin, peritonitis,
vmitos y diarrea
intratables, pancreatitis
aguda grave, sndrome de
instestino corto grave, leo)
Frmula
definida 2
Corta
duracin
Larga duracin o
restriccin de fluidos
NP Perifrica*
NP Central*
RECUPERACIN FUNCIN
GASTROINTESTINAL
SI
NO
TOLERANCIA
NUTRIENTES
Adecuada
Progresar a
nutricin oral
Inadecuada
Nutricin
Parenteral
Suplementacin
Progresar a
nutricin
enteral total
Adecuada
Progresar
a dieta
completa y
nutricin oral
si es tolerada
*En la formulacin de las soluciones parenterales y enterales debe considerarse la funcin orgnica (cardaca, renal, respiratoria, heptica, etc.)
1
Si existe riesgo de aspiracin la alimentacin se debe administrar distalmente al ploro.
2
Segn la tolerancia gastrointestinal del paciente deberan elegirse dietas con alto/bajo contenido en grasa, sin lactosa, rica en fibra, etc.
4
Frmulas completas, polimricas o peptdicas.
81
sentido. Es importante considerar el tipo

de ciruga baritrica, el tiempo transcurrido
desde que es efectuada la misma y el momento
en el que se presenta la complicacin, ya que
se puede estar en presencia de un malnutrido
por las deficiencias nutricionales impuestas
por dicha ciruga, as como la prdida de peso
alcanzada, ya que esto aade morbilidad(21).
Clculo de los requerimientos nutricionales
El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse con la finalidad de
garantizar la cobertura del gasto energtico
total del paciente. Para la determinacin
del gasto energtico en reposo se utiliza la
tcnica de calorimetra indirecta. Este tipo
de tcnica no suele estar disponible en el
medio hospitalario habitual, por lo que en
la prctica se suele calcular con frmulas de
estimacin predictivas. Desde el punto de
vista prctico, se puede realizar la estimacin
a partir del peso del paciente por mtodo
directo, sin que se produzca una desviacin
significativa de las estimaciones obtenidas
mediante otros mtodos.
Clculo de necesidades energticas.
ASPEN 2009 SSCM
IMC 30
11-14 kcal/kg peso actual /da

22-25 kcal/kg peso ideal/ da

Protenas: 2,0 g/kg/da
IMC 40
Protenas: 2,5 g/kg/da

Calora no proteicas:

50 %- 60 % del REE

o 20-25 kcal/kg IBW

Vitaminas y minerales deben aportarse de
manera que cubran con las RDA y se ajustarn
de acuerdo a la condicin del paciente. La
estrecha monitorizacin bioqumica en estos
casos no es imprescindible, a menos que
se sospeche la presencia de sintomatologa
atribuible a dficit de alguno de ellos. (Ver
Cuadros 4.1 y 4.2).
82
Aporte hdrico y electroltico: se recomienda la administracin diaria de unos 20

a 40 mL/kg/da de agua y de 40 a 60 mEq
de sodio al da, si bien la prescripcin se
debe ajustar a las caractersticas particulares
de cada paciente. Se tendrn en cuenta
las prdidas de fluidos (fstulas, drenajes,
aspiracin nasogstrica), la monitorizacin
de parmetros indicadores de volumen
circulante efectivo (frecuencia cardaca,
diuresis, parmetros de funcin renal)(19).
Durante el soporte nutricional, en
general la administracin de electrolitos
(sodio, potasio, fosfato y magnesio) debe
ser equilibrada, y debe requerir variaciones
en las cantidades a administrar segn la
situacin clnica, por lo que se requiere de una
monitorizacin constante. (Ver Cuadro 4.3).
Va enteral
El catabolismo acelerado y el ayuno
son deletreos en el paciente grave y la
recomendacin ms frecuente es la de
empezar el soporte nutricional cuando se
prevea un perodo de ayuno superior a los
siete das(24).
La nutricin enteral ha demostrado ser un
mtodo eficaz y seguro de alimentar a los
enfermos graves.
Se ha demostrado que la administracin
intraluminal de nutrientes es superior a la
nutricin parenteral total en los pacientes
graves. La administracin precoz atena
la respuesta inflamatoria, disminuye la
activacin de los polimorfonucleares y
tiene efectos beneficiosos sobre el trofismo
intestinal, manteniendo la permeabilidad
de la barrera intestinal(24). (Ver Cuadro 4.5).
Para la administracin de nutricin
enteral se suele utilizar la infusin continua
mediante bomba. Se inicia con velocidades
de infusin bajas (10-20 mL), y se incrementa progresivamente hasta conseguir la
administracin de 60-80 mL/h (1500-2000

Cuadro 4.1
Cuadro 4.2
Requirimiento de vitaminas
Requirimiento de oligoelementos
Vitaminas
Dosis diaria*
Tiamina (B1)
Rivoflavina (B2)
Niacina (B )
cido flico
cido pantotnico
Biotina
cido ascrbico (C)

Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
mg
40
mg
15
mg
600
6
mg
2,5 mg
Aumentar si
hay prdidas
digestivas
Cobre
0,3-o,5 mg
Aumentar si
hay diarrea
mg
g
Dosis diaria*
Zinc
3,6 mg
Piridoxina (B )
Cianocobalamina (B12)
Nutrientes
Cromo
10-15 g
200 mg
Selenio
20-60 g
200
UI
Manganesio
60-100g
150
60
3.300 UI
10
UI
*Valores recomendados por la Food and Drug Administration Americana para la nutricin parenteral de larga duracin.
Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga AEC/ AEC Surgery. 2da ed. Espaa: Editorial Panamericana; 2010
Cuadro 4.3
Requirimiento de electrolitos
Nutrientes
Sodio
Requerimientos
40-60 mEq/da
Variaciones
0-40 mEq: insuficiencia cardaca congestiva, emaciacin extrema, edemas,
ascitis, insuficiencia renal.
Ms de 100 mEq: deplecin previa y prdida por supuraciones crnicas,

abscesos pancreticos, fstulas.
Potasio
1-15 mEq/kg/(5-7 mEq/g
2-4 mEq/kg: anabolismo intenso, prdidas extraordinarias, tratamiento con
Fosfato
20-30 mmol/da
Ms de 30 mmol: anabolismo intenso, tratamiento con glucosa e insulina,
De N administrado
esteroides, diarreas 0 mEp si el potasio plasmticos es superior a 5,5 mEq/L.
pautas sin lpidos.
0-10 mmol: hipercalcemia, insuficiencia renal, fosfatemia superior a 5

mg% (1,7 mmol/L).
Magnesio
15-30 mEq/da
Ms de 30 mEq: deplecin previa; diarreas, sueroterapia o tratamiento

prolongado con diurticos, melabsorcin, sndrome de intestino corto
Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga AEC/ AEC Surgery. 2da ed. Espaa: Editorial Panamericana; 2010
83
mL diarios). Se pueden necesitar hasta 5

a 7 das en poder alcanzar las necesidades
diarias de nutricin enteral calculadas. La
administracin combinada de nutricin
parenteral durante este perodo de adaptacin
es una excelente solucin para conseguir los
requerimientos necesarios(19).
La administracin mediante bolos se
reserva para pacientes con gastrostomas.
Debido al alto riesgo de aspiracin traqueo
bronquial, se debe inclinar la cabecera de la
cama del paciente 30-40 grados durante la
administracin. Este suele ser inicialmente
de 50-100 mL cada cuatro horas, segn la
tolerancia hasta conseguir volmenes de
administracin de 250-350 mL cada cuatro
horas. Se realizan determinaciones de residuo
gstrico antes de cada administracin. Si
el volumen de este es superior al 50 %
del volumen administrado, se demora la
administracin del nuevo bolo hasta verificar
un trnsito intestinal adecuado(19).
Uso de prebiticos-probiticos-simbiticos
Existen mltiples factores exgenos
(ejemplo: drogas vasoactivas) y endgenos
(ej. lesin de reperfusin), que en conjunto,
Cuadro 4.4
Beneficios de la nutricin enteral precoz
1-
Disminucin de:
-
-
-
-
2-
Mejora de:
-
-
-
Traslocacin bacteriana
Complicaciones spticas
Respuesta hipermetablica
Catabolismo proteico
Sntesis proteica
Balance nitrogenado
Cicatrizacin de las heridas
Hospital Clnico Universitario de Valencia. Manual Bsico de

Nutricin Clnica y Diettica. 2da ed. Espaa: Editores Alfonso
Mesejo Arizmendi, Jos Francisco Martnez Valls, Cecilia Martnez Costa; 2012
84
Cuadro 4.5
Efectos secundarios del reposo intestinal
EFECTOS
1-
Atrofia de la mucosa intestinal
3-
Aumento de la translocacin bacteriana
5-
Cambios en la microflora intraluminal
2-
4-
6-
7-
8-
Disminucin de la actividad enzimtica de las

clulas mucosas
Aumento de la absorcin de endotoxinas

Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal
Descenso de la inmunidad local (Ig A secretora)

Alteraciones en la libertad de hormonas gastrointestinales
9-
Retraso en la tolerancia al inicio de la NE
11-
Mantenimiento o desencadenamiento de Fracaso
10-
Aumento de las complicaciones spticas

Multiorgnico
Hospital Clnico Universitario de Valencia. Manual Bsico de

Nutricin Clnica y Diettica. 2da ed. Espaa: Editores Alfonso
Mesejo Arizmendi, Jos Francisco Martnez Valls, Cecilia Martnez Costa; 2012
provocan mayor edema intestinal, y

disminucin en la peristalsis, lo cual
compromete la permeabilidad. En el tracto
gastrointestinal, se inicia un proceso de
agresin al organismo a travs de las clulas
de Kupfter, con la disfuncin de rganos. El
uso adecuado de prebiticos-probiticossimbiticos, modulara la macrobitica a fin
de controlar patgenos, los cuales se podran
relacionar con la traslocacin bacteriana(25).
Farmaconutricin
Basado en los datos que consideran la
obesidad como un estado de inflamacin
permanente, se ha propuesto recientemente
la aplicacin de la farmaconutricin a los
pacientes obesos. Algunos farmaconutrientes
presentan inters especial en el paciente
obeso: cidos grasos poli insaturados de
la serie omega 3, aminocidos (glutamina,
leucina, arginina, carnitina), y minerales

como magnesio o zinc. Los resultados
experimentales y los datos del empleo de
farmaconutrientes en pacientes obesos,
permiten sugerir la hiptesis de que su
utilizacin sera beneficiosa para amplificar
la respuesta del organismo en presencia
de enfermedad crtica; no obstante, esta
hiptesis necesita ser confirmada en la
investigacin clnica(21).
Nutricin parenteral
La finalidad de la nutricin parenteral (NP)
ser mantener un estado nutritivo adecuado
que ayude a la resolucin de la enfermedad
de base y permitir el reposo del aparato
digestivo en aquellos pacientes en los que
est indicado. La NP debe aportar todos
los nutrientes esenciales: agua, hidratos
de carbono, grasas, protenas, minerales,
vitaminas y oligoelementos. En los casos
en los que est indicada la nutricin artificial
por va endovenosa se plantea la posibilidad
de administrar nutricin parenteral perifrica
(NPP) o nutricin parenteral total por va
central (NPT)(27).
Los controles clnicos y bioqumicos del
enfermo sometido a nutricin parenteral deben
ir encaminados a valorar si los principios
nutritivos que se estn administrando surten
el efecto positivo esperado y a la prevencin
y tratamiento de las posibles complicaciones,
sobre todo metablicas y spticas, que puedan
surgir(27).
Ser de indicacin absoluta si existe una
alteracin funcional y/o anatmica parcial
o completa del tracto gastrointestinal. La
indicacin es relativa si la va digestiva
permanece intacta, y deben valorarse
entonces otros factores, como grado de
catabolismo, sedacin-relajacin, etc.
Es de gran importancia el manejo minucioso del aporte de macro y micronutrientes
en el soporte parenteral ya que los pacientes
con mayor grado de obesidad son los que

presentan mayor riesgo a hiperglucemias,
cuadro que se acenta adems por la respuesta
metablica y de catabolismo propia de
las complicaciones postciruga, y pueden
presentarse otros inconvenientes: diuresis
osmtica, deshidratacin, necesidad de
utilizar grandes dosis de insulina exgena,
alteraciones en el funcionalismo heptico,
formacin de hgado graso y aumento de la
produccin de CO2. El aporte de glucosa
debe, por tanto, ser vigilado especialmente
en estos pacientes. El aporte de lpidos es
igualmente delicado debido a la tambin
frecuente hipertrigliceridemia preexistente
y alteraciones en el metabolismo lipdico
de estos pacientes, todo ello condiciona la
tolerancia al aporte de grasa. Se recomienda
iniciar con un aporte de 0,1 a 0,2 g/kg/da
aumentando progresivamente sin sobrepasar
1 g/kg/da (>30 % del RCT)(20,21).
El soporte nutricional se podr retirar de
forma definitiva cuando el paciente pueda
satisfacer por va oral al menos un 60 % de
los requerimientos calculados. En el caso
de la nutricin parenteral total, el retiro de la
infusin se debe hacer de forma progresiva.
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86
Captulo V

PSICOLOGA BARITRICA
MSc. Lic. Mariemma Antor (Coordinadora)
Lic. Daniela Brusca
Lic. Mnica Guerra
Lic. Ana Teresa Hernndez
Dra. Nancy Salazar
JUSTIFICACIN
La obesidad es considerada en la actualidad
como una enfermedad crnica que afecta a
un gran porcentaje de la poblacin mundial,
y se ha reconocido como un grave problema
de salud(1). La misma se ha convertido en
uno de los factores de riesgo para la salud
a ser tomados en cuenta en los estudios
epidemiolgicos mundiales junto a aspectos
tan importantes como la potabilidad del agua,
la insuficiencia ponderal al nacer y el uso
del tabaco(2).
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), en sus Estadsticas Sanitarias
Mundiales 2012, reporta una prevalencia de
obesidad estimada en la poblacin general de
un 10 % para hombres y un 14 % para mujeres.
La regin de Las Amricas se encuentra como
la de mayor ndice de obesidad en el mundo,
y las estadsticas regionales y nacionales
destacan frente a las mundiales(2).
En Venezuela la obesidad se ha hecho
presente de tal modo que segn Euromonitor
(empresa de investigacin de consumo y
mercadeo), para el ao 2009, nuestro pas
se encontraba en el sexto lugar en el mundo
despus de pases como Kuwait, Estados
Unidos y Mxico, con una tasa de 29,6 % de
obesos mayores de 15 aos. Segn reporta
la OMS, en Venezuela la prevalencia de

sobrepeso es de un 66,9 % de la poblacin,
mientras que la obesidad est por encima del
30 %. Este 30 % se distribuye en funcin del
gnero as: el 34,8 % de las mujeres presentan
obesidad mientras que en los hombres el
porcentaje es de un 26,6 %(2). Se estima que
para el 2020 Venezuela pueda alcanzar el
primer lugar en Latinoamrica con una tasa
del 41,6 % (ndice de masa corporal IMCmayor a 30 kg/m2)(3).
Una vez que la obesidad se ha instalado
en el paciente, la ciruga baritrica, tanto
abierta como laparoscpica, se constituye
como el tratamiento de eleccin, que
garantiza una prdida de peso corporal y
consecuente mejora en las comorbilidades
asociadas tales como diabetes, hipertensin,
hiperlipidemia, apnea obstructiva de sueo,
enfermedad de reflujo gastroesofgico,
cardiopatas, osteoartritis, lumbalgia, intertrigo, incontinencia de esfuerzo, estrs,
depresin y trastornos alimentarios(4), mucho
ms all que cualquier otro tratamiento o
combinacin de tratamientos no quirrgicos.
En Venezuela, el incremento de la demanda
de pacientes que recurren a las tcnicas
quirrgicas baritricas, ha ocasionado
87
que un mayor nmero de profesionales se

formen y trabajen en el rea: cirujanos,
internistas, endocrinlogos, fisioterapeutas,
nutricionistas, enfermeros y personal
dedicado a la salud mental, psiclogos y
psiquiatras, para proveer al paciente de un
tratamiento integral.
El papel del psiclogo en el equipo
baritrico est fundamentado cientficamente
y la evaluacin psicosocial del paciente es
relevante dentro de su abordaje multidisciplinario en los centros de excelencia
alrededor del mundo(4-14).
Siguiendo los lineamientos internacionales, los profesionales de la psicologa y
la psiquiatra han sido incorporados a los
distintos equipos mutidisciplinarios que se
han constituido en el pas, expresamente
con la finalidad de evaluar, seleccionar,
atender y tratar aquellos pacientes que desean
someterse a una ciruga baritrica. Esto les ha
conducido a plantearse algunas inquietudes
en cuanto a los enfoques y/o estrategias a ser
utilizadas en la atencin de los candidatos
a los distintos procedimientos quirrgicos.
La labor del profesional de la salud
mental dentro del equipo baritrico, tanto
en el perodo preoperatorio como en el
postoperatorio, est orientada a identificar
y trabajar aquellos aspectos del paciente
que pudieran convertirse en un obstculo
para el logro de los objetivos pautados y
que pudieran interferir con una adecuada
evolucin postquirrgica. Por ejemplo, se
sabe que los pacientes con obesidad mrbida
candidatos a ciruga baritrica pueden
presentar con mayor frecuencia algunas
patologas tales como depresin (19 %(15)27,5 %(16)), ansiedad (17 %(15)-57,5 %(16)),
trastornos por estrs postraumtico (21 %(17))
y/o trastorno por atracn (11 %(18)-33 %(19)).
Wadden y col.(20) sostienen que el trastorno
por atracn en candidatos para ciruga
baritrica oscila entre el 5 % y 50 %, y que
88
solo son detectados entre el 5 % y el 25 %

de los casos a travs de los autorreportes.
Por otra parte, De Zwann y col.(17)
concluyen que a mayor depresin menor
bienestar fsico y a mayor insatisfaccin
con el peso mayor insatisfaccin general
con las reas relacionadas con el s mismo
y el ambiente(21). Asimismo, De Zwann
y col. (22), proponen que existe mayor
prevalencia de comorbilidad psiquitrica y
menor percepcin de la calidad de vida en
el 17,3 % de los pacientes con trastorno por
atracn. En esta misma lnea, White y col.(23)
encontraron que los pacientes con trastorno
por atracn presentan mayor probabilidad
de tener problemas psicosociales, as como
comorbilidad psiquitrica. Tambin sealan
que posterior a la ciruga se evidencia una
mejora considerable en su calidad de vida
y remisin de los sntomas del trastorno
por atracn. Un estudio de Ashton y col.(24)
sugiere que aquellos pacientes que responden
positivamente a la intervencin cognitiva
conductual breve para tratar el trastorno por
atracn, tienen una mayor prdida de peso en
el postoperatorio. Mitchell y col.(25), sealan
que los pacientes en los que reaparece el
trastorno por atracn luego de la ciruga,
tienen mayor probabilidad de recuperar el
peso perdido.
Observando los sntomas comunes que
presentan algunos pacientes en el postoperatorio, Segal y col.(26) describieron en 2004
el Trastorno de alimentacin por evitacin
postquirrgico, caracterizado por: intensa y
rpida prdida de peso, restriccin voluntaria
de la ingesta, conductas purgativas, distorsin
de la imagen corporal y ansiedad.
La aparicin de adicciones secundarias
a la ciruga baritrica ha sido tambin tema
de preocupacin e investigacin, y an se
plantea la disyuntiva de considerar o no la
obesidad como el resultado de una adiccin
a la comida, y por ende la modalidad de
Psicologa baritrica
abordaje que debera drsele al paciente

baritrico(27). En un estudio llevado a cabo
en el Brigham and Women's Hospital de
Harvard, se encontr que aun cuando la
prdida de peso no est directamente asociada
con la aparicin de un trastorno por abuso
de alcohol postoperatorio, aquellas personas
con historia de dicho trastorno tienen un
mayor riesgo de recaer en el alcoholismo
posterior a un bypass gstrico que aquellos
sin antecedentes de abuso alcohlico(28).
De acuerdo con lo expresado anteriormente, puede afirmarse que la depresin,
la ansiedad y el trastorno por atracn, son
patologas frecuentes en los candidatos
a ciruga baritrica y la severidad de los
mismos pudiera interferir en la adecuada
evolucin del paciente durante el proceso
postoperatorio. De all la importancia y la
necesidad de los controles multidisciplinarios
en funcin de minimizar la posibilidad de
complicaciones y/o ayudar al paciente en
caso de que estas se presenten.
Adems, tomando en cuenta las caractersticas y necesidades particulares del
paciente baritrico, los cambios derivados
de la ciruga en s misma y la necesidad
de identificar y abordar las modificaciones
psicosociales que experimenta, se hace
imprescindible la existencia en el equipo
multidisciplinario de un profesional de la
salud mental que se encuentre entrenado
especficamente en el rea baritrica(5).
Otro aspecto que vale la pena destacar
por su relevancia es el trabajo profesional
con los adolescentes. Michesky y col.(29)
sealan que la incidencia de obesidad en la
poblacin adolescente es de un 18 %. De
este porcentaje, entre el 1 % y el 2 % son
obesos mrbidos, y de este grupo, el 80 % se
convertir en un adulto con obesidad mrbida
con las consecuentes comorbilidades fsicas
que aumentan el riesgo cardiovascular y
las probabilidades de mortalidad(30). Esto
quiere decir que si alrededor del 20 % de

los adolescentes son obesos, y el 80 % de
ellos se convierte en adulto con obesidad
mrbida, entonces 4 de cada 5 adolescentes
obesos sern adultos obesos. Es all donde la
ciruga baritrica se convierte en una opcin
de manejo de la obesidad en adolescentes, por
lo que se observa un importante incremento
de jvenes operados en los ltimos aos(13).
La controversia actual no gira ya en torno
a la utilidad de la ciruga baritrica como
procedimiento seguro en la reduccin del peso
corporal del adolescente, siempre y cuando
est en capacidad de seguir instrucciones(31,32),
sino en el tiempo apropiado para someterse
a la misma, considerando el porcentaje de
exceso de peso que se puede perder con la
ciruga y la minimizacin temprana de las
comorbilidades(29,33).
Tomando en cuenta todos estos aspectos,
se hace necesario establecer un conjunto de
pautas o normas de trabajo consensuadas,
apegadas a los principios ticos establecidos
por las federaciones de los profesionales
de la salud mental. Estas deben regular
y orientar la labor de aquellos que se
dediquen al rea baritrica, para lo cual
es indispensable que estn inscritos en la
Sociedad Venezolana de Ciruga Baritrica
y Metablica (SOVCIBAM), y en la
Federacin de Psiclogos de Venezuela o
en la Sociedad Venezolana de Psiquiatra,
segn sea el caso.
El fin ltimo ser garantizar el cuidado
y la preservacin de la salud integral del
paciente con obesidad mrbida que opta por
la ciruga(6) mediante su adecuada seleccin,
orientacin, tratamiento y seguimiento.
Estas normas, lineamientos o Consenso
est en consonancia con el Consenso
Latinoamericano avalado por la International
Federation of Surgery for Obesity (IFSO)
en su edicin del ao 2011 llevado a cabo
en Cartagena de Indias, Colombia y deber
Antor Troconis M, Brusca D, Guerra M, Hernndez AT, Salazar N, Umrez AI
89
ser revisado y actualizado peridicamente

considerando las modificaciones que sugiera
la IFSO y la experiencia nacional.
I. Objetivos del psiclogo en cuanto al
paciente
Si bien el tratamiento quirrgico de la
obesidad mrbida ha resultado ser el ms
efectivo tanto a corto como a largo plazo,
constituye solo el inicio de un largo proceso
que implica cambios sustanciales, tanto
fsicos como psicosociales, para el paciente
y su entorno cercano. Es por ello que la
ciruga debe ser vista como una parte de
un tratamiento integral y acompaarse de
recomendaciones dietticas, actividad fsica
y apoyo psicolgico, no solo antes sino
tambin despus de la ciruga baritrica, que
en muchos casos deber seguirse de tcnicas
complementarias de ciruga reconstructiva(7).
La necesidad de cambio en los hbitos
de alimentacin, en el patrn alimentario
y en el autocuidado implica la concepcin
de un paciente activo, comprometido con
dicho cambio y capaz de hacerse cargo de
las consecuencias de su conducta(34).
Asimismo, las expectativas en relacin con
la reduccin de peso posterior a una ciruga
baritrica deben ser discutidas, dado que
existe la tendencia a esperar resultados poco
realistas. Tambin debe garantizarse la plena
comprensin de los riesgos involucrados
mediante la implementacin de objetivos
educativos, procesos de enseanza activa,
consentimiento informado y evaluacin del
aprendizaje con un lenguaje en extremo
sencillo(14).
Los lmites en los temas que cobran
relevancia a la hora de atender al paciente
baritrico son amplios y variables. Aspectos
relacionados con la fertilidad y el embarazo
deben ser abordados en el caso de pacientes
femeninas en edad reproductiva. La
ingesta alcohlica, tanto en relacin a la
90
incorporcin de caloras adicionales, como

en tanto adiccin, deben ser considerados
como factores de riesgo a evaluar en la
entrevista psicolgica previa a la intervencin
quirrgica.
1.1.1. Acompaar al paciente en el proceso
pre y postoperatorio.
1.1.2. Identificar contraindicaciones
psicolgicas/psiquitricas para la
ciruga.
1.1.3. Evaluar el conocimiento del paciente
con respecto al tratamiento.
1.1.4. Apoyar a la familia.
1.1.5. Intervenir como soporte tanto en
situaciones crticas como en el
tratamiento a largo plazo.
1.1.6. Dirigir/coordinar grupos de apoyo.
1.2.1. Educar, preparar, orientar al paciente
y a su entorno cercano: favorecer la
motivacin, adherencia al tratamiento,
y entender la ciruga dentro de un
proceso de cambios; brindar la
informacin necesaria en relacin tanto
al tratamiento pre y postoperatorio,
abarcando el rea psquica, mdica
y nutricional, as como sus riesgos y
consecuencias.
1.2.2. Guiar y acompaar en el cambio
de hbitos, estilo de vida e imagen
corporal.
1.2.3. Fomentar la creacin y participacin
de grupos de pacientes tanto en la etapa
pre como postoperatoria con el fin de
compartir experiencias y orientar en
la adaptacin al proceso de cambios
a nivel psquico, social, familiar y
nutricional.
1.2.4. Identificar la presencia de trastornos o
contraindicaciones para la consecucin
del xito del tratamiento quirrgico.
1.2.5. Instrumentar tratamientos: destinados
Psicologa baritrica
a manejar situaciones, patologas o

conductas que puedan interferir con una
adecuada evolucin postoperatoria, o
bien hacer las referencias pertinentes.
1.2.6. Ofrecer patrones alternativos de
accin en el caso de pacientes que
an cuando manifiesten limitantes
psquicas, requieran necesariamente
someterse a ciruga por la presencia
de comorbilidades y complicaciones
mdicas.
II. Objetivos del psiclogo en cuanto
al equipo multidisciplinario
2.1.1. Interactuar con el equipo garantizando
un abordaje integral, aportando la
mirada psicolgica.
2.1.2. Prestar apoyo y refuerzo.
2.1.3. Favorecer la comunicacin.
2.2.1. Favorecer el enlace entre el equipo y
el paciente. Establecer un consenso
en cuanto al tratamiento de manera
que el paciente reciba un discurso
claro y unificado.
2.2.2. Facilitar la comprensin de los
factores psicolgicos intrnsecos por
parte del resto de los miembros del
equipo.
2.2.3. Mediar, facilitar, consensuar, coordinar en pro del funcionamiento
interior del equipo.
2.2.4. Promover la comprensin en el
equipo, en caso de pacientes con
criterios excluyentes para ciruga.
2.2.5. Promover la investigacin.
2.2.6. Establecer en la dinmica interna,
pautas de funcionamiento en caso
de pacientes con criterios relativos o
absolutos de exclusin, que requieran
necesariamente ser sometidos a la
ciruga baritrica.
III. Objetivos del psiclogo en el preoperatorio
La evaluacin psicolgica del paciente con

obesidad mrbida, permite la identificacin
de los factores que pueden afectar el
pronstico, la seleccin apropiada de los
candidatos a la ciruga y el desarrollo
de planes de tratamiento psicosociales
individualizados. As, puede mejorarse
la capacidad de los pacientes para lograr
los cambios conductuales necesarios y
minimizar el pronstico de fracaso(35). Tal
evaluacin debe ser contemplada desde una
perspectiva multi y transdisciplinaria(8). En
tal sentido, la evaluacin psicolgica y/o
psiquitrica, es necesaria para identificar
la presencia de conductas o patologas que
contraindiquen la ciruga o interfieran con
una adecuada adherencia al tratamiento
mdico postoperatorio(9).
Dymek-Valentine y col.(10) resaltan la
importancia de crear un clima de confianza
con el paciente, orientar sobre los objetivos
de la evaluacin y destacar el impacto
que la ciruga puede tener en su vida, as
como los cambios que esta comporta,
no solo en sus hbitos alimentarios, sino
tambin en aspectos psicosociales, como
las relaciones interpersonales, autoestima y
otras reas. Asimismo, deber tanto disipar
las expectativas errneas y poco realistas;
aclarar o revisar las condiciones comrbidas
asociadas; orientar al paciente en cuanto a
las diferencias entre las distintas tcnicas
quirrgicas, como evaluar la responsabilidad
y compromiso para establecer cambios en su
estilo de vida(11).
A travs de los mtodos de evaluacin
disponibles y validados (entrevistas, escalas,
etc.) se debe realizar una revisin detallada
del estado mental actual del paciente y de
la presencia de antecedentes psiquitricos.
Los obesos tienen una gran tendencia a
presentar niveles significativos de desrdenes
psiquitricos, entre los cuales se encuentran
estrs, ansiedad y depresin(36,37). Para el
91
obeso la vida es en general insatisfactoria, la

depresin crnica es comn, y se acompaa
de ideacin suicida que en ocasiones conduce
al suicidio debido a su infelicidad(38).
Por ello es tan necesario evaluar la
presencia de sntomas y/o trastornos
afectivos, de la conducta alimentaria,
de abuso de sustancias y si estn siendo
tratados o ya han sido resueltos, si han
recibido tratamiento psicofarmacolgico y
si este ha sido efectivo en el alivio de los
sntomas(10). En caso de que exista alguna
condicin psiquitrica y el paciente est
siendo evaluado, es necesario que su mdico
tratante emita un informe que d cuenta sobre
el estado mental del paciente.
Tambin se hace necesario indagar sobre
la motivacin o inters en someterse a la
ciruga, si es propia o estimulada por algn
miembro familiar o red de apoyo, cundo
inici el aumento de peso y cules otras
estrategias ha utilizado para perder peso,
comprensin de la ciruga, cambios de vida
derivados de la misma, as como apoyo o
soporte social(39).
En sntesis, la evaluacin psicolgica y/o
psiquitrica preoperatoria tiene un triple
objetivo:
3.1. Proporcionar informacin sobre la
rutina pre, peri y postoperatoria, tanto
al paciente como a sus familiares,
3.2. Establecer rapport y confianza en el
paciente.
3.3. Evaluar e identificar criterios de
exclusin y factores de riesgo.
IV. reas que deben tenerse en cuenta en
la evaluacin psicolgica/psiquitrica
preoperatoria (ficha de identificacin)
Actualmente no existen protocolos
estandarizados de evaluacin psicolgica/
psiquitrica preoperatoria, y se conoce poco
92
sobre los factores que predicen el xito de

la ciruga baritrica(14). Sin embargo, el
Medical Psychology Service at the VA Boston
Healthcare System (2004)(40), desarroll una
entrevista semiestructurada utilizada con
tales fines. La misma contempla siete reas
principales, a saber:
1. Peso, dieta e historia nutricional: se
refiere a la autobiografa de peso, con
detalle del inicio y el curso del problema
del sobrepeso. Este aspecto permite, por
una parte, obtener informacin sobre los
diferentes factores que pudieron haber
contribuido con la obesidad, que incluye
los factores fisiolgicos y ambientales, y
por otra, comprender cmo la obesidad
ha impactado la vida de la persona o
viceversa. Tambin hace referencia a
los intentos y alternativas puestas en
prctica para reducir el peso, lo cual ayuda
a determinar el tipo de intervenciones
mdicas y psicolgicas a las cuales el
paciente es ms susceptible lo que facilita
la formulacin de recomendaciones
apropiadas que incrementen la posibilidad
de xito de la ciruga.
2. Hbitos alimenticios: esta seccin permite identificar los patrones alimentarios
que pueden aumentar o reducir el xito
de la prdida de peso despus de la
ciruga. Incluye aspectos como: nmero
de comidas diarias, velocidad de la
masticacin, ingesta de bebidas con alto
contenido calrico, trastornos de la
alimentacin como bulimia, anorexia,
atracones, tamao de las porciones y
preferencias alimentarias.
3. Historia mdica: ms que enfocar en
el estatus mdico del paciente per se, el
propsito de esta seccin es determinar
cun bien informado est sobre su
condicin mdica. As, puede conocerse
la habilidad personal para comprender y
cumplir los regmenes mdicos.
Psicologa baritrica
4. Comprensin del procedimiento

quirrgico, sus riesgos y el rgimen
postoperatorio: el principal objetivo
de este apartado es asegurarse de que
el paciente est tomando una decisin
bien pensada y fundamentada, y que
est en conocimiento del procedimiento
quirrgico en s mismo; los riesgos que
implica; el proceso de recuperacin y el
rgimen alimentario posterior a la ciruga.
Como objetivo secundario, est educar
al paciente, e indirectamente evaluar el
funcionamiento cognitivo y la motivacin
a travs de la capacidad de asimilacin
y retencin de informacin pertinente al
procedimiento quirrgico.
5. Motivacin y expectativas con respecto
a la ciruga: es necesario preguntar a
los pacientes cules son sus expectativas
en trminos de prdida de peso y de las
consecuencias sobre la salud que conlleva
la ciruga. La finalidad de esta pregunta
es asegurarse de que los pacientes
tienen expectativas realistas sobre los
resultados de la ciruga. Es importante
distinguir entre motivaciones realistas
y no realistas que conducen al paciente
a tomar la decisin de operarse, lo cual
puede lograrse preguntando cules son
los principales aspectos que justifican
su deseo de operarse (problemas de
salud, morbilidad aumentada, apariencia
fsica).
6. Relaciones interpersonales y sistema
de apoyo social: los cambios drsticos
en el peso que frecuentemente siguen
a la ciruga baritrica pueden tener
consecuencias insospechadas en las
relaciones interpersonales de los pacientes
y en sus redes de apoyo. Aunque dichas
consecuencias pueden ser positivas, es
importante advertir que tales relaciones
pueden verse adversamente afectadas.
Por ejemplo, el esposo de una paciente
sometida a ciruga baritrica puede

sentirse amenazado por la idea de que su
esposa luce cada vez ms atractiva.
As como el xito de la ciruga puede
impactar la dinmica de las interacciones
de los pacientes, tambin las relaciones
sociales y afectivas de aquellos pueden
afectar sus posibilidades de xito.
Contar con el apoyo de un buen amigo
o de un familiar, puede incrementar en
gran medida la probabilidad de xito,
particularmente si se muestra colaborador,
al crear un clima propicio para el seguimiento de instrucciones y adhesin al
tratamiento y regmenes alimentarios.
Tambin puede darse lo opuesto, es decir,
que los otros significantes se conviertan
en saboteadores y dificulten el logro y
mantenimiento de la prdida de peso. Es
entonces necesario destacar la importancia
de las redes de apoyo social tales como
familiares y amigos, no solo en cuanto al
proceso de adaptacin del paciente a su
nuevo estilo de vida e imagen corporal,
sino tambin en trminos de la aparicin
de complicaciones posteriores al acto
quirrgico.
7. Funcionamiento psiquitrico pasado
y actual: aunque poseer un trastorno
mental no es la regla en estos pacientes,
es importante conocer las habilidades
de autocuidado postoperatorio y evaluar
la historia de conductas impulsivas y
autodestructivas, tales como intentos
suicidas y abuso de sustancias.
Estas mismas reas fueron calificadas
como barreras o aspectos negativos por
Ros y col.(41) en el Consenso de Psicologa
Baritrica realizado en el ao 2009 en
el marco del XI Congreso Nacional de
Ciruga de Obesidad y Enfermedades
Metablicas en Cancn, Mxico.
La consideracin de todos estos aspectos
en la evaluacin preoperatoria de quienes
93
se someten a los distintos procedimientos

baritricos conlleva a una visin integral
de los mismos que alerte sobre los focos
potenciales tanto de xito como de fracaso
de la ciruga.
Cobra relevancia tambin la funcin
del psiquiatra(42) en el tratamiento de los
pacientes obesos candidatos a ciruga,
que puede ser resumida en los siguientes
aspectos:
a. Determinacin de la capacidad del
paciente para tomar una decisin en
sentido favorable para el tratamiento
quirrgico.
b. Diagnstico de los posibles trastornos
psiquitricos y deteccin de criterios que
puedan contraindicar la ciruga, bien de
forma permanente o condicionada a la
resolucin de dicha patologa.
c. Tratamiento de dichos trastornos
para hacer desaparecer los criterios
de exclusin (bulimia no controlada,
alcoholismo...) o mejorar la calidad
de vida si se considera que la opcin
quirrgica es totalmente desaconsejable.
d. Manejo de psicofrmacos que se
consideren necesarios para el mantenimiento de las conductas para la
reduccin de peso: ansiolticos, antidepresivos, estabilizadores
e. Coordinacin con otros profesionales
implicados en el tratamiento: endocrinlogos, nutricionistas y cirujanos,
entre otros.
f. Desempeo o coordinacin de las
actividades psicoteraputicas necesarias antes y tras la intervencin
(grupos psicoeducativos, grupos de
apoyo, terapia de modificacin de
conducta...).
A partir de los lineamientos anteriores,
se proponen como reas de evaluacin
preoperatoria las siguientes:
94
4.1. Motivo de consulta.

4.2. Datos de identificacin:
a. Nombre
b. Edad
c. Estado civil
d. Ocupacin
e. Escolaridad
f. Gnero (rol, orientacin sexual)
g. Religin
h. Lugar de nacimiento
i. Lugar de residencia
4.3. IMC (ndice de masa corporal: kg/m2)
4.4. Historia de obesidad (inicio, peso
mximo y mnimo alcanzado, peso
deseado por el paciente).
4.5. Alternativas/tratamientos usados para
la reduccin de peso y sus resultados.
4.6. Antecedentes familiares de comorbilidades mdicas y obesidad.
4.7. Antecedentes mdicos. Comorbilidades especficas de la obesidad.
4.8. Historia de antecedentes psiquitricos
(personales y familiares). Historia de
abuso sexual y maltrato.
4.9. Antecedentes de intentos de suicidio
(o ideacin).
4.10. Adicciones: uso de drogas, tabaco,
alcohol, chocolate, colas negras
gasificadas, ludopatas, otras
adicciones.
4.11. Trastornos de la conducta alimentaria
(TCA).
4.12. Hbitos de vida:
4.12.1. Alimenticios:
Tipo de alimentos que ingiere,
preferencias, tamao de las
porciones, velocidad de la ingesta,
nmero de masticadas, tamao
del bocado, patrn semanal vs.
fin de semana, tiempo dedicado a
cada comida, hambre emocional.
4.12.2. Ingesta de bebidas (alcohlicas
y no alcohlicas):
Tipo de bebidas, frecuencia de
Psicologa baritrica
ingesta, ingesta asociada a eventos

estresantes o sociales.
4.12.3. Trastornos de la alimentacin
a) Atracn
b) Pica
c) Sndrome de ingesta nocturna
d) Bulimia
e) Anorexia
4.12.4. Prctica de ejercicio fsico:
Frecuencia, tiempo dedicado,
preferencias, historia de actividad
fsica.
4.12.5. Tipo de actividades realizadas
a diario (sedentarias, dinmicas)
4.12.6. Ingesta de frmacos (por
indicacin mdica, sueo).
4.13. Constitucin y dinmica familiar
(funcionalidad, genograma).
4.14. rea socio-laboral; apoyo social.
4.15. Motivacin y expectativas.
4.16. Estado emocional actual (autoestima,
autoeficacia, ansiedad, estrs, temores,
patologas).
V.
Nmero de sesiones necesarias en
el preoperatorio
Aunque no existe un acuerdo al respecto,
se propone la realizacin de al menos dos
sesiones o cuanto requiera el paciente
en aras de prepararse mejor para el
procedimiento quirrgico. En caso de
presentar contraindicaciones, de tres a
seis meses de psicoterapia (entre doce
y veinticuatro sesiones previas a la
intervencin)(42).
VI. Objetivos del psiclogo en el
postoperatorio
Rubio y col.(8) sealan los siguientes:
6.1. Brindar apoyo en el proceso de cambio
de hbitos e imagen corporal.
6.2. Facilitar la adaptacin a la nueva
condicin.
6.3. Fortalecer la motivacin e incentivar la
adherencia al tratamiento y asistencia
a controles postoperatorios.
6.4. Evaluar la evolucin de los cambios y prevenir recadas o la aparicin de patologas secundarias,
implementando tratamientos y/o
derivaciones que puedan ser necesarias.
6.5. Acompaar a la familia o grupo de
apoyo cercano.
VII. Estrategias de abordaje y evaluacin
sugeridas.
Cada vez suelen incorporarse ms tcnicas
de diagnstico y evaluacin con la finalidad
de obtener una comprensin integral del
paciente con obesidad que opta por algn
procedimiento baritrico. Entre ellas se
pueden citar las siguientes:
7.1. Entrevistas individuales.
7.2. Grupos de apoyo.
7.3. Abordaje familiar.
7.4. Psicodiagnstico.
7.5. Entrevistas interdisciplinarias.
7.6. Instrumentos de evaluacin.
7.7. Estrategias de abordaje teraputico
avaladas por la comunidad cientfica
y validadas regionalmente.
El especialista considerar cul ser el tipo
de abordaje o combinacin de estrategias que
aplicar segn sea el caso.
A continuacin se describen brevemente
algunos de los instrumentos de evaluacin
que se han utilizado tanto a nivel nacional
como internacional.
Entrevista inicial semi-estructurada:
Diseada ad hoc con la finalidad de
recaudar informacin esencial acerca de
la historia de vida de cada paciente y de
su familia. Se encuentra organizada de
la siguiente manera:
Datos de identificacin.
Genitograma.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales y hbitos
psicobiolgicos.
Enfermedad actual (obesidad mrbida)
Examen mental.
95
Observaciones generales
Cada uno de estos apartados contiene
preguntas abiertas que permitirn obtener
informacin de mayor amplitud.

96
Entrevista UTIM para bypass

gstrico, extrada de The Boston
Interview for Gastric Bypass(40)
Autores: Sogg S y Mori DA
Ao: 2004
Adaptacin y traduccin: Umrez
(2004, no publicado)
Descripcin: se trata de una
entrevista semiestructurada en
la que se abordan 7 reas de
evaluacin generales: 1) historia
de peso, dieta y nutricin; 2)
conductas alimenticias actuales;
3) historia mdica; 4) comprensin
del procedimiento quirrgico,
riesgos y rgimen postoperatorio;
5) motivacin y expectativas de
resultados; 6) relaciones y sistema
de soporte interpersonal; y 7)
funcionamiento psiquitrico.
Observacin de la interaccin
clnica(43)
Autores: Bakeman R, Gottman JM.
Ao: 1989
Descripcin: el procedimiento
observacional se entiende como
una metodologa (no tcnica)
especfica que resulta de la
aplicacin del mtodo cientfico
a determinadas situaciones
(mtodo observacional) dentro
del mbito clnico, con la que se
busca emplear la observacin de
manera sistemtica intentando
captar aspectos de la interaccin
que refuercen los elementos
obtenidos por medio del resto de
las tcnicas de evaluacin.
ndice de calidad de vida (QLI-Sp)

:
Autores: Mezzich JE, Ruiperez
MA, Prez C, Yoon G, Liu J,
Mahmud S.
Ao: 2000
Descripcin: es un cuestionario
diseado para medir la calidad de
vida dentro de las particularidades
de la comunidad de habla hispana.
Dicha escala est constituida por
10 tems donde se le solicita al
sujeto que otorgue una calificacin
dentro de un rango de 1-10 (1 =
malo, 10 = excelente) segn
perciba su nivel de salud y calidad
de vida.
(44)
EscaladecalidaddevidaMooreheadArdelt-II M-A QoLQ II(45):

Autores: Moorehead M, Ardelt
E, Lechner H y Oria H.
Adaptacin y validacin en
espaol: Antor (2010, no
publicado)
Ao: 2003
Descripcin: es un mtodo
de evaluacin anlogo-visual,
integral y objetivo de la calidad de
vida en pacientes que se someten
a ciruga baritrica. Considera
las siguientes dimensiones:
autoestima, bienestar fsico,
relaciones sociales, desempeo
laboral, sexualidad y comportamiento de ingesta. Dicha escala
est constituida por 6 tems
con diez opciones posibles de
respuesta que arrojan al final
una puntuacin especfica entre
-3 y +3, con una valoracin
posible entre cinco posiciones
dependiendo del rango numrico
que corresponda, a saber: 1 = muy
Psicologa baritrica
mala, 2 = mala, 3 = regular, 4 =

buena, 5 = muy buena, calidad de
vida. Su versin original est en
ingls, por lo cual fue adaptada al
espaol y validada por expertos
en 2010. Actualmente se lleva a
cabo su validacin de constructo.

Cuestionario UTIM para el control

de peso, extrada de Assessing
Psychological Aspects of your Weight
and Lifestyle(46)
Autores: Hamilton M, Kolotkin
RL, Cogburn DF, Moore DT,
Watterson K.
Ao: 1990
Adaptacin y traduccin: Umrez
(2005, no publicado)
Descripcin: se trata de un
cuestionario adaptado con 5 reas
de inters (motivacin para perder
peso, conductas asociadas al
sobrepeso, patrones emocionales
de alimentacin, actitudes hacia
el cambio e imagen corporal) en
el que el paciente manifiesta en
una escala del 0 al 5 su jerarqua
personal en relacin a diversos
temas asociados a las reas
mencionadas. Existen modelos
de acuerdo con el gnero del
paciente.
Auto registro o diario de alimentacin(47), con lineamientos para el
manejo y adaptacin a los nuevos
hbitos de alimentacin.
Autor: Chinchilla A.
Ao: 2005.
Adaptacin: Brusca (2011, no
publicado)
Descripcin: consiste en un
formato para el registro de los
alimentos y bebidas ingeridas
por el paciente en un perodo de
tiempo estipulado en el cual se

incluyen conductas, situaciones
y emociones antecedentes,
concomitantes y consecuentes.

Eating Disorders Inventory (EDI)(48):

Autores: Gardner D, Olmstead M
y Polivy J.
Ao: 1983
Descripcin: es una escala de
autoevaluacin que pretende
definir y medir algunos rasgos
psicolgicos o grupos de sntomas
para la comprensin y tratamiento
de los trastornos alimenticios.
Consta de 64 tems a los que
se otorga una puntuacin de la
siguiente manera: 0 0 1 1 2 3,
y a la inversa 3 2 1 1 0 0. Esta
escala comprende 8 subescalas,
algunas de las cuales exploran
reas especficas y otros aspectos
psicopatolgicos generales de
las alteraciones en aspectos
relacionados con la alimentacin
(impulso al adelgazamiento,
bulimia, imagen corporal,
autoestima, perfeccionismo,
desconfianza interpersonal,
conciencia interoceptiva y
maduracin). Puntan a la inversa
los tems 1,12, 15, 17, 19, 23, 26,
30, 31, 37, 39, 42, 50, 55, 57, 58
y 62.
Escala de depresin de Beck(49):

Autor: Beck A.
Ao: 2006
Descripcin: el cuestionario ha
sido concebido para medir la
gravedad de la depresin con
fines clnicos y experimentales.
Este inventario est constituido
por 21 afirmaciones, y el sujeto
97
debe seleccionar una entre las

cuatro opciones de respuesta de
cada tem, y la opcin elegida es
la ms parecida a sus sentimientos
durante la ltima semana. Los
puntos de corte son los siguientes:
11 puntos para depresin leve,
18 puntos depresin moderada y
30 o ms puntos para depresin
grave.

98
Inventario de ansiedad de
Hamilton(50-51):
Autor: Hamilton M.
Ao: 1959, 1969 (revisin)
A d a p t a c i n : F b r e g a s L ,
Hernndez A y Rodrguez E.
(2005, no publicada)
Descripcin: es un inventario
que pretende evaluar de manera
exacta la gravedad del sndrome
clnico de ansiedad. Desde su
creacin ha sido ampliamente
utilizada en estudios clnicos.
Esta escala la comprenden
trece tems, que el sujeto debe
puntuar del cero al cuatro para
cada uno, y luego se procede a
sumar los puntajes. Dichos tems
exploran la presencia o ausencia
de sntomas durante la ltima
semana. Los puntos de corte son:
6 puntos para ansiedad leve, 15
o ms para ansiedad moderada/
grave.
Inventario de ansiedad rasgo-estado
(IDARE E, IDARE R)(52).
Autores: Spielberger C y DazGuerrero
Ao: 1975
Descripcin: Est constituido por
dos escalas de autoevaluacin
separadas que se utilizan para
medir dos dimensiones distintas

de la ansiedad: ansiedad rasgo
(A-rasgo) y ansiedad estado
(A-estado). Este inventario
ha demostrado su utilidad en
pacientes neuropsiquitricos,
mdicos y quirrgicos.
La escala A-rasgo consta de veinte
afirmaciones en las que se pide a
los individuos describir cmo se
sienten generalmente, mientras
que la escala A-estado consta de
veinte afirmaciones en las que se
pide a los sujetos que indiquen
cmo se sienten en un momento
dado.
Test del dibujo de la figura humana

segn Machover(53):
Autor: Machover K.
Ao: 1948
A d a p t a c i n : F b r e g a s L ,
Hernndez A y Rodrguez E.
(2005, no publicada)
Descripcin: Es una prueba
basada en la tcnica del dibujo
fundamentada en la teora de las
imgenes corporales postulada
por Schilder. Con este test se
pretende realizar un acercamiento
de la personalidad de los
sujetos independientemente de
sus caractersticas, a travs de
la realizacin del dibujo de
un hombre y una mujer, los
cuales se corrigen en funcin de
indicadores predeterminados y
estandarizados.
Test del dibujo de una persona bajo

la lluvia(54).
Autor: Hammer E.
Ao: 1997
Descripcin: Basado en el dibujo
Psicologa baritrica
de la figura humana, el test

intenta lograr un retrato de la
imagen corporal en condiciones
desagradables de tensin
ambiental.
VIII. Criterios psicolgicos de inclusin/
exclusin para el procedimiento
baritrico de eleccin. Contraindicaciones.
8.1. Criterios absolutos de exclusin
Tras haber concluido las exploraciones
psicolgicas y psiquitricas, y con base en
el diagnstico psiquitrico (si procede) se
debe contraindicar la ciruga baritrica en
pacientes con trastornos psiquitricos graves,
recidivantes e inestables, de evolucin
trpida, sin tratamiento tales como(12):
1. Retardo mental.
2. Esquizofrenia.
3. Trastorno depresivo mayor con clnica
activa.
4. Bulimia nerviosa, trastorno por atracn
(TPA), BED (Binge Eating Disorder),
y otros TCA (trastornos de la conducta
alimentaria) no especificados.
5. Intentos de suicidio recientes (durante
el ltimo ao).
6. Trastornos psiquitricos mayores y/o
del espectro bipolar.
7. Trastornos de personalidad graves o
inestables.
8. Deficiencia de recursos cognitivos,
intelectuales y/o emocionales que le
impidan al paciente lograr una adecuada
adaptacin a su nueva condicin y a las
exigencias postoperatorias.
9. Adicciones sin diagnstico y/o
tratamiento actual, sea a alcohol, gasto
excesivo, drogas, tabaco, promiscuidad
sexual, juego compulsivo o cualquier
conducta excesiva en los ltimos 5 aos.
10. Trastorno oposicionista desafiante.
11. Trastorno de personalidad psicoptica.
8.2. Criterios relativos de exclusin

1. Ausencia de apoyo socio-familiar.
2. Duelos recientes.
3. Gestos suicidas durante el ltimo ao.
4. Impulsividad.
5. Historia de bulimia durante el ltimo
ao.
6. Inicio de la obesidad antes de los 5
aos.
7. Adicciones con diagnstico y/o
tratamiento actual, sea a alcohol, gasto
excesivo, drogas, tabaco, promiscuidad
sexual, juego compulsivo o cualquier
conducta excesiva en los ltimos 5 aos.
IX. C o n s i d e r a c i o n e s e s p e c i a l e s :
Pacientes adolescentes
Todos los criterios para contraindicacin en
adultos se aplican en el caso de adolescentes.
A partir de la evaluacin psicolgica, en caso
de sospecha de la manifestacin de algn
trastorno psiquitrico no establecido ac
(en especial del eje II del DSM IV TR), el
paciente debe ser evaluado por un psiquiatra y
acudir a psicoterapia previo a la intervencin
quirrgica.
De acuerdo con Fried y col.(13), las indicaciones para ciruga baritrica en el caso de
adolescentes son las siguientes:
a. Ser mayores de 13 aos en el caso de las
hembras, y de 15 aos en el caso de los
varones (Escala Tanner del desarrollo,
nivel III).
b. Haber alcanzado su madurez sea y
cognitiva.
c. Tener un IMC mayor a 35, ms una
comorbilidad (o percentil 99,5 segn
su edad) (55) , o bien 40 kg/m 2 sin
comorbilidades(31).
d. Intento actual de reduccin de peso con un
mnimo de 1 mes de apego a tratamiento
orientado por profesional de nutricin o
haber fracasado en el intento de perder
99
peso por un perodo de 6 a 12 meses con

dietas controladas por especialistas.
e. Asistir a psicoterapia de 2 a 3 meses si no
existe comorbilidad.
f. Consentimiento informado firmado por el
paciente y por sus padres/representantes.
g. Seguimiento ms intensivo y a largo plazo
en el postoperatorio.
h. Ser capaz de comprometerse con las
evaluaciones mdicas y psicolgicas tanto
antes como despus de la ciruga.
i. Estar dispuesto a participar en un
programa de tratamiento multidisciplinario
postquirrgico.
j. La ciruga baritrica puede llevarse a cabo
en pacientes con sndromes genticos
como el Prader-Will, solo si ha sido
cuidadosamente considerado por un
equipo con experticia en el rea.
La ciruga baritrica en nios y adolescentes debe realizarse en centros
hospitalarios con amplia experiencia en el
tratamiento en adultos y estos deben estar
capacitados para ofrecer un verdadero
enfoque multidisciplinario que involucre
destrezas peditricas relacionadas con la
ciruga, manejo nutricional y psicolgico.
De este modo, formarn parte del equipo
multidisciplinario: pediatras, cirujanos,
anestesilogos, psiclogos y/o psiquiatras,
nutricionistas, enfermeras y trabajadores
sociales.
En la etapa pre operatoria debern incluirse
los siguientes aspectos:
Evaluacin tanto del estado de salud
general como del nutricional.
Explicacin de los cambios alimentarios
que se requerirn luego de la ciruga.
Optimizacin del tratamiento de las
comorbilidades para reducir los riesgos
del procedimiento quirrgico.
Evaluacin de la motivacin del paciente y
de su voluntad y disposicin para adherirse
100
al seguimiento.
Asegurarse de que el paciente est
completamente informado de los
beneficios, consecuencias y riesgos de
las opciones quirrgicas y de la necesidad
del seguimiento por el resto de su vida.
Asegurarse de que el paciente comprende
los resultados potenciales (limitados) de
la ciruga.
Asegurarse de que el paciente d su
consentimiento informado que incluya
una clusula que verse sobre los riesgos
de la ciruga y la aceptacin de los
cambios de conducta, del estilo de vida
y el seguimiento(4,13).
X.
Sobre el informe
El mismo debe contener informacin
necesaria y suficiente para facilitar la
decisin del equipo/cirujano/obra social/
misin/fundacin/compaa aseguradora,
respetando el secreto profesional. Debe
incluir recomendaciones y valoracin de la
posibilidad de inclusin para ciruga.
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Instructivo. Mxico: Manual Moderno; 2011
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Cultural; 1949.
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Editorial Paidos; 1997. P. 239-246.
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baritrica. Hospital Conxo. Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela (CHUS),
2005, Abril: 90.
Captulo VI

PRESCRIPCIN MDICA DE UN PROGRAMA

DE EJERCICIO FSICO POSTERIOR
A CIRUGA BARITRICA
Dra. Lilia T. Nez
Para la prescripcin de un programa

de ejercicio fsico en pacientes baritricos
debe considerarse que se trata de una
poblacin especial, con un nivel funcional
muy bsico en actividades de la vida
diaria (AVD), consecuencia de un estilo de
vida muy sedentario y con morbilidades
asociadas (hipertensin arterial, diabetes,
enfermedad vascular perifrica, enfermedad
cardiovascular, osteoartritis, etc.)
El programa de ejercicio fsico debe
diferenciarse en dos grandes etapas, definidas
por los objetivos e indicaciones, en un
programa de ejercicio en el perodo de
hospitalizacin y postoperatorio inmediato
(intrahospitalario) y el programa de ejercicio
extrahospitalario.
1.
Programa de ejercicios intra

hospitalario
Las indicaciones generales de ejercicio
en el postoperatorio inmediato para la
prevencin de complicaciones asociadas
al reposo y la ciruga se hacen an ms
complicadas por la obesidad, las restricciones
de ingesta de alimentos, el dolor/incomodidad
de la ciruga y las limitaciones de movilidad.
Esta indicacin intrahospitalaria de
ejercicio, tan simple como levantarse y
caminar, en la mayora de los casos no puede
ser ejecutada por el paciente baritrico sin

la asistencia de un personal entrenado. El
personal de enfermera y los familiares del
paciente pueden asistir y ayudar, pero no
estn capacitados para que esta actividad,
aparentemente tan simple. se ejecute sin
generar un riesgo de cada, una gran aprensin
y temor por parte del paciente.
La indicacin mdica del ejercicio debe
incluir:
a. Ejercicios respiratorios.
b. Cambios de posicin en la cama.
c. Ejercicios isomtricos.
d. Bipedestacin y marcha.
Idealmente este programa de ejercicio debe
realizarse con un fisioterapeuta que conozca
y utilice las tcnicas adecuadas para manejo
de pacientes agudos en postoperatorios
inmediatos.
2.
Programa de ejercicios extra

hospitalario
En general, los pacientes baritricos son
sedentarios y refractarios a cambios en su
estilo de vida en relacin al ejercicio fsico,
pero el ejercicio representa uno de los
componentes ms importantes en el cambio
de estilo de vida y en el mantenimiento a
largo plazo de la prdida de peso.
Los beneficios del ejercicio fsico en
103
el paciente baritrico son significativos e

incluyen:
Prevencin de la prdida de masa muscular.
Prevencin de la prdida de densidad
mineral sea.
Mejorar la estabilidad articular.
Mejorar el humor y estado emocional.
Promocin de la autoestima y confianza
del paciente.
Reduccin del estrs y la ansiedad.
Mejora del nivel funcional en actividades
de la vida diaria (AVD).
Mejora de la elasticidad de la piel.
M e j o r a d e l a c o n d i c i o n a m i e n t o
cardiovascular.
Mejora de la fuerza y resistencia muscular.
Mantener la prdida de peso a largo plazo.
Promover un estilo de vida saludable a
largo plazo.
Fase inicial del ejercicio (semanas 1-4
posterior a la ciruga)
Objetivo general
Mantener un nivel de actividad cardiovascular bsico, prevencin de complicaciones de reposo prolongado postoperatorio.
Caminatas cortas dentro de la casa,
al menos 5 minutos 3 veces al da, y
progresivamente aumentar las cargas hasta
tolerar 10 minutos continuos 3 veces al da.
Si es posible, subir y bajar escaleras a
tolerancia.
En caso de mayores limitaciones para
caminar pueden utilizarse herramientas para
ejercicio cardiovascular en sedente, como
pedales de uso domstico, sin resistencia.
Perodos de 10-15 minutos, 3 veces al da.
Fase intermedia del ejercicio (5-6 semanas
Esta fase debe iniciarse luego de que
el cirujano determine que no existen
complicaciones o necesidades especiales,
104
y autorice para iniciar ejercicios de mayor

intensidad.
Objetivo general
Aumentar progresivamente el nivel
funcional e independencia en AVD, bsicamente ejercicios para acondicionamiento
cardiovascular y mantenimiento de rangos
de movimiento articular.
Ejercicios cardiovasculares ms prolongados y de mayor intensidad, pueden
iniciarse progresivamente ejercicios sin
gravedad en bicicletas estacionarias,
preferiblemente reclinadas, luego con
cargas antigravitacionales bajas en
elpticas, finalmente logrando cargas
antigravitacionales con caminatas ms
prolongadas y de mayor intensidad, al aire
libre o en caminadoras.
Realizar el ejercicio cardiovascular de
manera progresiva, al menos 3 veces por
semana, iniciando con 15 a 20 minutos
continuos y aumentar el tiempo de ejercicio
10 % si es posible en cada sesin, hasta
tolerar 30 minutos 3 veces por semana (ver
Figura 6.1).
Si el paciente presenta limitaciones ms
severas, puede iniciar con ejercicios de
caminata en piscina, con descargas parciales
del 30 % (agua en el pecho) al 70 % (agua a la
cintura) de su peso corporal (ver Figura 6.2).
Los ejercicios para mantener rangos
articulares activos, sin resistencia, sentados
o acostados se presentan en la Figura 6.3.
Fase tarda del ejercicio (7-8 semanas
Al completar 7 a 8 semanas de postoperatorio, cuando exista la indicacin del
cirujano ante una adecuada cicatrizacin
de los tejidos superficiales y profundos
de la pared abdominal, pueden iniciarse
ejercicios de fortalecimiento, con resistencias
controladas y progresivas.
Prescripcin mdica de un programa de ejercicio fsico posterior a ciruga baritrica
Figura 6.1. Ejercicio cardiovascular progresivo.
Figura 6.2. Ejercicio de caminata en piscina.
Es importante considerar que un programa

de ejercicios para mantener la prdida de
peso en un paciente baritrico, a largo plazo,
debe incluir un programa de ejercicios
cardiovasculares aerbicos y anaerbicos
as como de fortalecimiento muscular.
No puede simplemente indicarse un
programa de ejercicios cardiovasculares
como caminar, nadar, montar bicicleta, o la
prctica de un deporte como el tenis, para
cambiar los hbitos de ejercicio saludables
del paciente y obtener los beneficios a largo
plazo del ejercicio fsico.
Un programa de ejercicios de mayor
complejidad, para mejorar el nivel funcional
y calidad de vida, debe incluir:
Nez LT
Ejercicios de estabilidad de cintura plvica

y escapular.
Ejercicios de balance, equilibrio y
propiocepcin.
Ejercicios para mejorar fuerza, resistencia
y potencia muscular.
Ejercicios de estiramiento para mantener
y mejorar la flexibilidad.
Estos programas en paciente baritricos,
que probablemente nunca practicaron un
deporte y nunca se han ejercitado en un
gimnasio, debe iniciarse bajo supervisin
mdica y fisioteraputica especializada, para
garantizar la adherencia al plan de ejercicio,
y evitar lesiones musculoesquelticas durante
el proceso.
La indicacin del programa de ejercicio,
idealmente, debe ser individualizada, con
una evaluacin musculoesqueltica completa
para determinar si existen desbalances
musculares o riesgo de lesiones. Debe
realizarse tambin una indicacin de calzado
deportivo, sobre todo si el paciente va a
practicar caminatas y eventualmente trote.
Si el paciente presenta riesgos cardiovasculares asociados, debe realizarse una
prueba de esfuerzo cardiovascular para
conocer si existen indicaciones especiales en
caso de trastornos de conduccin o arritmias
cardacas, isquemias o hipertensin arterial
asociada al ejercicio.
105
Grav-shid abd/add supine bil

Acustese de espaldas sobre una superficie firme y
lisa.
Los brazos al lado, los codos estrechos, las palmas
arriba.
Levante los brazos lateralmente y sobre la cabeza
todo lo que pueda.
Regrese a la posicin inicial.
Instrucciones especiales:
Mantenga los brazos sobre la superficie
Haga 5 ejercicios de 1 repeticin una vez al da
Descanse 1 minuto entre ejercicios
Ejecute 1 repeticin cada 4 segundos
AAROM shid fix uni w/cane
Tome la caa en ambas manos, las palmas hacia abajo, los
brazos al lado los codos estrechos.
Use el brazo no involucrando para levantar el brazo involucrado hacia arriba y adelante, segn se muestra.
Regrese a la posicin original.
Haga 5 ejercicios de 1 repeticin una vez al da.
Use un bastn.
Descanse 1 minuto entre ejercicios.
Ejecute 1 repeticin cada 4 segundos.
AAROM shid abdsit w/cane

Tome la caa en ambas manos, la palma involucrada hacia
arriba, los brazos al lado, los codos estrechos.
Use el brazo no involucrado para levantar el brazo involucrado
hacia arriba y al lado todo lo que pueda segn se muestra.
Regrese a posicin original.
Haga 5 ejercicios de 1 repeticin una vez al da.
Use un bastn.
Figura 6.3. Ejercicios para mantener rangos articulares activos, sin resistencia, sentados o acostados. Articulaciones con mayor riesgo
de perder movilidad: hombreos.
106
AROM hip flx (SLR) suprine knee bent

Acustese de espaldas con la rodilla no involucrada doblada
segn se muestra.
Levante la pierna estrecha al nivel del muslo de la pierna
doblada.
Haga 3 ejercicios de 20 repeticiones una vez al da.
AROM knee ext (LAQ) sit

Sintese con la pierna involucrada doblada a 90 grados, segn
se muestra
Enderece la pierna a la rodilla
Regrese a la posicin original
AROM ankle 4 way

Sintese con la pierna apoyada como se muestra.
Mueva el pie hacia la izquierda, despus a la derecha.
Mueva el pie hacia la espinilla (de la pierna), despus hacia
abajo
Repita.
Figura 6.4. Ejercicios para mantener rangos articulares activos, sin resistencia, sentados o acostados. Articulaciones con mayor riesgo
de perder movilidad: rodillas y tobillos.
Nez LT
107
La indicacin de aumento de cargas

cardiovasculares ser directamente proporcional a la capacidad del individuo de
mantener su propio peso en contra de la
gravedad de manera repetitiva y continua, por
lo cual deben iniciarse siempre programas de
fortalecimiento antes de aumentar las cargas
de caminata, natacin o bicicleta.
Las cargas deben iniciarse con su propio
peso y progresivamente se aumentarn de
acuerdo a las evaluaciones peridicas.
Un programa estandarizado debe incluir:

I.
Ejercicios de estabilidad de cintura
plvica (ver Figura 6.5).
II. Ejercicios de estabilidad de cintura
escapular (ver Figura 6.6).
III. Fortalecimiento de miembros
inferiores (ver Figura 6.7).
IV. Fortalecimiento de miembros
superiores (ver Figura 6.8).
V. Ejercicios de balance y equilibrio (ver
Figura 6.9)..
VI. Ejercicios de estiramiento y flexibilidad
(ver Figura 6.10).
Figura 6.5. Ejercicios de estabilidad de cintura plvica.
Figura 6.6. Ejercicios de fortalecimiento de cintura escapular.

108
Figura 6.7. Ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores.
Nez LT
109
Figura 6.8. Ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores.
LOS EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO DEBEN REALIZARSE AL MENOS 2

VECES POR SEMANA, REALIZAR 10 A 12 REPETICIONES DE CADA EJERCICIO,
REPETIR 2 A 3 SERIES POR SESIN
LOS EJERCICIOS DE BALANCE Y EQUILIBRIO, DEBEN REALIZARSE CON LA

MISMA FRECUENCIA QUE LOS DE FORTALECIMIENTO, MANTENER LA POSTURA
POR 30 SEGUNDOS, REALIZAR 5 REPETICIONES, REALIZAR 2 A 3 SERIES
Figura 6.9. Ejercicios de balance y equilibrio.
110
AL FINALIZAR LOS EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO, REALIZAR LOS

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO, MANTENIENDO EL ESTIRAMIENTO DURANTE
30 SEGUNDOS, REPETIR 3 VECES CON CADA EXTREMIDAD
Figura 6.10. Ejercicios de estiramiento y flexibilidad.
Nez LT
111
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112

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PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE TRATAMIENTO

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CASOS ESPECIALES POSTCIRUGA BARITRICA

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES NUTRICIONALES POSTCIRUGA

VIII. Criterios psicolgicos de inclusin/exclusin para el procedimiento

PRESCRIPCIN MDICA DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO FSICO

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Ferro de Milln ME, Seijas Delgado M, Antor Troconis M, editoras.

A pesar de los avances que se han

ptima desde el punto de vista nutricional

ansiedad por alimentos que presentan un

3. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Obesidad

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Duracin de la intervencin nutricional

Prdida 10 % del exceso

Dieta hipocalrica 20-25

Situacin clnico psicolgica.

Modificar e incorporar nuevos hbitos de alimentacin

Prescribir actividad fsica.

I.e. Comorbilidades asociadas

fraccionadas, cido rico, perfil heptico,

Espinosa E, Seijas Delgado M, Anidjar J, Carrasquero E, Llovera L, Oviedo G, Reyes J

Se recomienda una balanza electrnica o

ponerse de pie, de espaldas al altmetro,

Obesidad severa o mrbida

Obesidad masiva o super obesidad*

*Categora agregada por la Sociedad Americana de Ciruga Baritrica y Metablica 2007(25)

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V. Cambios en el tamao y la composicin corporal

paciente acostado y tomando como referencia

ms fcil y menos costoso para medirla es la

contribuyen al xito de la ciruga como

Nutricin baritrica prequirrgica

progresiva de peso corporal y la modificacin

RDA poblacin venezolana

Vitamina B12 g/da

Distribucin: Tres comidas principales ms 2 a 3 meriendas al da.

III. b. Mtodos empleados para la prdida

Espinosa E, Seijas Delgado M, Anidjar J, Carrasquero E, Llovera L, Oviedo G, Reyes J

Debe acompaarse de cambio de hbitos y

prdida de peso, es necesario que el paciente

Nutricin baritrica prequirrgica

Se logr prdida de peso