MEJORAS DE ALGORITMOS PARA DETECCIN DE MICROANEURISMAS

Captulo 2. LA RETINOPATA DIABTICA

CAPTULO 2

LA RETINOPATA DIABTICA

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Captulo 2. LA RETINOPATA DIABTICA

2.1. DIABETES OCULAR.

El trmino diabetes ocular[1] refleja un concepto que engloba las
manifestaciones de la diabetes mellitus a nivel ocular, las modificaciones que sufre el
ojo en un paciente diabtico, aunque no lleguen a ser patolgicas, y las repercusiones de
la patologa ocular en el modo de vida del diabtico.
El sistema de vida del diabtico se ve especialmente perturbado con los
problemas oculares. Si la ceguera es una forma de vivir distinta a la normal, la ceguera
diabtica[6] lo es de forma mucho ms invalidante. Aspectos tan poco conocidos como
la problemtica de la visin de los colores en el diabtico necesaria para los test de
glucemia, la falta de sensibilidad tctil para la lectura Braille, la dependencia para
inyectarse insulina, etc., hacen que el diabtico con severa prdida de visin tenga un
sistema de vida diferente y su dependencia de terceros sea inexcusable. Por todo ello si
algo temen los diabticos es la ceguera.
La manifestaciones de la diabetes a nivel ocular son numerosas y complejas. La
mayor parte son independientes entre s aunque tienen dos denominadores comunes, son
secundarias a la diabetes y afectan de manera muy especfica al ojo.
La diabetes, y en lo que a nosotros atae, la diabetes ocular, es un problema de
tal importancia sociosanitaria que existen especialistas que se atreven a compararlo con
los otros grandes problemas actuales como el cncer, los accidentes cardiovasculares, la
carretera o el SIDA.
Antes del descubrimiento de la insulina en 1922 los diabticos normalmente no
vivan lo suficiente para desarrollar una retinopata grave o para llegar a la ceguera. En
1930 menos del 1% de las cegueras registradas en EEUU eran de causa diabtica, pero
ya en 1960 esta cifra alcanzaba el 15%. Actualmente se considera la causa de ceguera
ms frecuente en los pases industrializados.
El problema se agrava si adems consideramos otra condicin: el nmero de
diabticos se dobla aproximadamente cada quince aos y en el momento actual se
estima que en el mundo hay ms de 120 millones de diabticos. Se estima que en
Europa hay 10 millones de diabticos ( 700.000 con retinopata proliferante ) y que cada
ao se quedan ciegos 8.000 diabticos, demostrando que los diabticos tienen un riesgo
25 veces superior de ceguera al de la poblacin no diabtica.
Adems del drama humano y social que representa la ceguera por retinopata
diabtica, los costes econmicos son brutales, pensiones por invalidez, Seguridad
Social, disminucin de la productividad, etc. En EEUU se ha estimado que el coste
anual en trminos de programas de rehabilitacin y Seguridad Social debido a la
enfermedad diabtica ocular es de 75 millones de dlares al ao. Otro estudio demostr
que los programas de deteccin y tratamiento en pacientes con diabetes tipo I fue eficaz
econmicamente utilizando cualquier estrategia, ahorrndose aproximadamente 100
millones de dlares anualmente por cohorte de diabticos tipo I, si se aplica la
fotocoagulacin adecuadamente.

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Para lograr estos objetivos deben ponerse en marcha dispositivos sanitarios con
la finalidad de detectar la enfermedad diabtica ocular y proceder a su tratamiento
precoz, antes de que la ceguera sea irreversible.
En otro estudio de la Universidad de Pensilvania varios internistas, diabetlogos
y oftalmlogos fueron probados para examinar a un grupo de pacientes con retinopata
diabtica; los internistas fallaron en el diagnstico ms del 30% y los oftalmlogos
generales el 9%.

2.2. CAUSAS DE CEGUERA EN LA DIABETES.

La diabetes se considera actualmente como la causa de ceguera ms frecuente en
los pases industrializados entre la poblacin activa y se estima que representa entre el
20 y el 30% del total de cegueras. As un tiene de 20 a 40 veces ms probabilidades de
quedarse ciego que un no diabtico[7].
De las mltiples manifestaciones de la diabetes a nivel ocular las que pueden
conducir a la ceguera son cuatro: la retinopata, que representa entre el 70 y el 80% del
total de cegueras de causa diabtica, la catarata, el glaucoma y la neurooftalmopata.
RETINOPATIA
Es sin duda la causa ms frecuente. Hay dos grandes formas de ceguera
secundarias a retinopata diabtica.
Ceguera por maculopata diabtica. Hay a su vez varias formas y la causa ms
frecuente es el edema macular. Es una forma de ceguera no invalidante, muy frecuente
pero leve, y se caracteriza por prdida de visin central. Su tratamiento mediante
fotocoagulacin es eficaz.
Ceguera secundaria a las complicaciones de la retinopata diabtica proliferante.
Es una forma muy severa e invalidante que puede llevar a la ceguera absoluta. Su
tratamiento preventivo mediante fotocoagulacin panretiniana es extraordinariamente
efectivo. Una vez desarrolladas las complicaciones, hemorragias vtreo y
desprendimiento de retina por traccin, el tratamiento es quirrgico.
Todas estas causas hacen de la retinopata diabtica una enfermedad muy
relevante a tratar precozmente[8], de aqu la importancia de realizar un proyecto como
el nuestro.

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CATARATA
Es una forma de ceguera muy frecuente incluso entre la poblacin no diabtica.
Es fcilmente reversible mediante ciruga, y aunque en el diabtico esta ciruga
comporta algunos riesgos, los resultados en manos de cirujanos experimentados son
buenos.
GLAUCOMA
De los distintos tipos el ms tpico y severo de la diabetes es el glaucoma
neovascular. Las formas comunes de glaucoma no presentan caractersticas especiales
con respecto a los no diabticos. La prevencin y tratamiento adecuados son muy
eficaces para prevenir la ceguera por esta causa.
NEURO-OFTALMOPATA DIABETICA
De las distintas manifestaciones de la neuropata diabtica slo la afectacin del
nervio ptico puede conducir a la ceguera. Esta ceguera suele ser total, irreversible y
bilateral. El tratamiento es absolutamente ineficaz.

2.3. RETINOPATIA DIABETICA.

La diabetes mellitus es una enfermedad metablica caracterizada por cursar con
niveles elevados de glucosa plasmtica. Est asociada a una alteracin en la produccin
y/o accin de la insulina, que imposibilita al organismo para utilizar los nutrientes
apropiadamente.
La retinopata diabtica[1] es una microangiopata retiniana de origen diabtico
que engloba cambios anatmicos en los vasos retinianos y neuroglia. En general se
acepta que la retinopata diabtica es una consecuencia de la hiperglucemia, sin
embargo, aunque a la hiperglucemia se le puede atribuir un papel fundamental, existen
otros factores que condicionan la aparicin y evolucin de esta enfermedad: factores
genticos, raciales, ambientales, etc.

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2.3.1. PATOGENIA.
Por qu ocurre la retinopata diabtica?, por qu una respuesta tan especfica
cuando hay otros rganos afectados? Todo el proceso parece condicionado por el
consumo extraordinario de oxgeno que tiene la retina, considerndose a esta estructura
como nica en su tremenda capacidad metablica, que en razn de la relacin
unidad/peso excede a cualquier otra estructura del organismo incluyendo el crtex
cerebral, en cuanto a consumo de oxgeno y glucosa.
Las posibles causas de cambios anatmicos en la retina se pueden agrupar en tres
categoras: bioqumicas, hemodinmicas y endocrinas. No son excluyentes y la nica
posibilidad de interpretarlas es mediante su integracin, con especial nfasis en su
secuencia temporal.
En resumen, la hiperglucemia, acompaada de otros factores, produce una serie
de alteraciones bioqumicas que conducen a cambios estructurales a nivel vascular
dando lugar a accidentes circulatorios. El sumatorio de todas estas lesiones, aadidas a
la hipoxia bioqumica y circulatoria es la retinopata diabtica, cuyas manifestaciones
ms precoces seran: alteraciones en la barrera hemato-retiniana y en el flujo hemtico.

2.3.2. EVOLUCIN NATURAL Y CUADROS CLNICOS.

INTRODUCCIN
La evolucin natural de la retinopata diabtica no est definitivamente
establecida, ni sus estadios ni su calendario. Sin embargo vamos conociendo datos que
nos permiten construir de una forma lgica lo que podra ser la historia natural del
proceso.
La retinopata diabtica evoluciona en tres grandes fases diferenciadas y
caracterizadas por la incorporacin sucesiva de distintas estructuras oculares. El
reconocimiento e identificacin de las tres fases tiene gran trascendencia desde un punto
de vista estratgico. Cada estadio va a exigir nuevas teraputicas, una filosofa de
tratamiento diferente y va a definir una mayor gravedad del cuadro.
Bsicamente podemos esquematizar las tres fases: microangiopata retiniana,
retinopata y vtreo-retinopata, como se puede apreciar en la siguiente figura:

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Figura 1. - ESTADIOS EN LA EVOLUCIN DE LA RETINOPATA DIABTICA.

Cada estadio exige una estrategia diferente. Mientras el proceso es vascular la pauta
es el control metablico. Cuando se desarrolla la retinopata, el tratamiento de
eleccin es el lser. En fases vtreo-retinianas severas el tratamiento es quirrgico.

Microangiopata Retiniana.
En este primer estadio se afectan las estructuras vasculares de la retina y no
existen alteraciones detectables oftalmoscpicamente aunque s existen alteraciones
circulatorias (hemorreologa), morfolgicas (engrosamiento de la membrana basal,
pericitos, clulas endoteliales), morfo-funcionales (alteracin de la barrera hematoretiniana) y funcionales.
Retinopata.
Cuando la patologa avanza se afecta ya la retina propiamente dicha, el
parnquima retiniano. La retinopata es un cuadro polimorfo que puede ser de
predominio exudativo, isqumico o proliferativo.

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Vtreo-retinopata.
En cualquiera de las formas de la retinopata, sus efectos tambin van a exceder
los confines propiamente retinianos y van a afectar a su estructura contigua, el vtreo. La
exudacin crnica y prolongada de los vasos retinianos, la isquemia y la proliferacin,
provocan alteraciones importantes en el vtreo. La participacin del vtreo en la
progresin de la retinopata configura un cuadro severo multiforme (hemorragias en el
vtreo, desprendimiento traccional de la retina, maculopata vtreo-retiniana, ...).
CUADROS CLNICOS
Retinopata diabtica inicial.
Es el cuadro clnico que ms nos interesa en nuestro proyecto por ser el punto de
partida de los signos oftalmoscpicos propios para la deteccin de la retinopata
diabtica mediante la implementacin del paquete software.
Se caracteriza por la aparicin de microhemorragias y microaneurismas, el signo
oftalmoscpico ms precoz y que precede en mucho tiempo al resto de manifestaciones.
Estas dilataciones saculares van a ser visualizables en el fondo de ojo cuando tengan un
dimetro de 30 micras aproximadamente. Antes de la irrupcin oftalmoscpica de estos
signos hay microaneurismas de menor tamao slo visualizables angiogrficamente y
reas de capilares dilatados.

Figuras 2 y 3. - MICROANEURISMAS.
Los microaneurismas reflejan la severidad del proceso y se pueden considerar como el
indicador precoz ms fiable de progresin de la retinopata. Los microaneurismas
pueden aparecer aislados (Fig. 2) o asociados a reas de oclusin capilar (Fig. 3).

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Cundo aparecen los microaneurismas?, es decir, cundo empieza a

manifestarse clnicamente la retinopata? No se conoce con exactitud el tiempo que
media entre la instauracin de la diabetes y la aparicin de la retinopata y es
difcilmente predecible. Tampoco se conocen todos los factores que pueden condicionar
su aparicin, aunque sin duda influyen el tipo de diabetes, el tiempo de evolucin, el
grado de control metablico y factores genticos.
En los pacientes insulinodependientes es rara la aparicin de microaneurismas
antes de 5 aos de enfermedad y se podra aceptar que no se manifiesta nunca antes de
los tres aos del diagnstico, aunque si se asocian otros factores puede aparecer antes.
Se han descrito prevalencias de retinopata entre 5-7% a los 3-5 aos de diagnstico. Al
cabo de 7 aos la prevalencia puede llegar casi al 50%, y pasados 13 aos al 90%. En
los no insulinodependientes, debido al retraso en el diagnstico de la diabetes, en un
importante porcentaje de casos la retinopata existe desde el diagnstico e incluso puede
ser la causa de su deteccin. Por ellos las cifras son muy variables, pudiendo llegar a
una prevalencia del 25%.
No conocemos el significado fisiopatolgico de los microaneurismas, pero s su
valor como indicadores. Sabemos que su aparicin es fundamental y lo que es ms
importante, que son los indicadores precoces ms fiables. As se aceptan como
indicadores de progresin de la retinopata y de riesgo de prdida severa de visin.
Adems son un indicador independiente, es decir, que tienen un valor absoluto al
margen de otros factores.
Los microaneurismas no son ms que el resultado final de varios sumandos: las
alteraciones estructurales ms las alteraciones circulatorias, y traducen la gravedad de la
afeccin. Los microaneurismas, al ser una estructura anormal, tienen rota la barrera
hemato-retiniana y agravan una patologa preexistente, la exudacin. Hay dos grandes
tipos de microaneurismas: los que exudan y los que son simples dilataciones parietales
sin un grave compromiso de la permeabilidad. Aquellos suelen asociarse a otras
alteraciones capilares, stos pueden encontrarse aislados. Ambos son reversibles y se
definen varias tasas de aparicin y desaparicin, oscilando entre un 1.1% y un 3%
mensual (anualmente empeoran el 24%, mejoran el 14% y permanecen estables el 62%).
Los microaneurismas tienden a hialinizarse y ocluirse o a ser englobados en reas de
isquemia capilar o arteriolar, lo que dificulta su deteccin e invita al preprocesado de la
angiografa para eliminar el rbol vascular.
Posteriormente a los microaneurismas aparecen las microhemorragias retinianas.
Tpicamente son pequeas y redondeadas y las interpretamos como pequeas sufusiones
de glbulos rojos alrededor de capilares dilatados rotos o de microaneurismas, esto nos
llevar a la confusin entre ambos en la deteccin implementada con nuestro proyecto.

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Retinopata diabtica simple.

La existencia de exudados duros (depsitos pequeos y brillantes con mrgenes
definidos y localizados en las capas retinales ms externas debido a la acumulacin de
protenas por filtracin capilar) y edema de retina (engrosamiento de la retina), sea cual
sea su extensin, nos hace definir este cuadro. Si existe afectacin macular la agudeza
visual ya estar disminuida o disminuir a medio plazo.

Figuras 4 a 7. - EVOLUCIN DE UNA RETINOPATIA SIMPLE.

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Retinopata diabtica preproliferante.

Este cuadro oftalmoscpico engloba los exudados algodonosos (infartos en las
capas ms externas de la retina que se ven como manchas de bordes mal definidos),
hemorragias retinianas (producidas en las capas ms externas con distribucin lineal), la
tortuosidad y dilatacin venosa, y las anomalas microvasculares intrarretinianas
(IRMA: lesiones intrarretinales en forma de mallas que producen la opacidad en la
visin oftalmoscpica de la retina). La prdida de visin puede ser muy severa, siendo
irreversible en los estadios ms avanzados.

Figuras 8 y 9. -EVOLUCIN AGUDA DE UNA RETINOPATA PREPROLIFERANTE.

Retinopata diabtica mixta.

En estos casos aparecen retinopatas preproliferantes con edema importante y
exudados duros.
Retinopata diabtica proliferante.
La aparicin de neovasos en cualquier localizacin del fondo caracteriza este
cuadro clnico. Las paredes de los nuevos vasos no tienen las mismas caractersticas
histolgicas que los normales, por lo que son muy friables y tienen muchas
probabilidades de romperse y producir hemorragias diversas. En el oftalmoscopio se ven
como pequeas redes de finsimos capilares.
La tendencia de la proliferacin es a cubrir las arcadas vasculares temporales y a
cerrarse en forma de anillo fibroso muy vascularizado, extendindose hasta contactar
puntos de adherencia vtreo-retiniana.

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Figuras 10 y 11. - NEOVASCULARIZACIN RETINIANA Y PAPILAR

En un paciente con retinopata preproliferante (Fig. 10), que rehusa el tratamiento
mediante fotocoagulacin, se le produce a los 6 meses una hemorragia en el vtreo.
Cuando se reabsorbe la hemorragia el cuadro ha progresado y se ha desarrollado una
retinopata severa (Fig. 11).

Maculopata vtreo-retiniana.
La traccin que ejerce el vtreo desprendido produce un aumento de la
neovascularizacin tanto en nmero como en tamao. El vtreo desprendido, al que
permanece firmemente adherido el tejido proliferativo retiniano ya que la proliferacin
se conecta con el tejido fibroso del crtex, tracciona sobre los neovasos, cuya fragilidad
es enorme. Si slo hay neovasos en la adherencia vtreo-retiniana, stos se rompen y se
produce la hemorragia vtrea. El mecanismo de la traccin es tan simple que se
demostr que el esfuerzo del vmito puede provocar la hemorragia. Si la traccin no es
brusca y por el contrario es lentamente progresiva el resultado es la avulsin del vaso
retiniano.
Si la adherencia es muy firme, cosa que ocurre sobre todo en casos de gran
componente de tejido conectivo, no se produce la separacin vtreo-retiniana, se
transmite la traccin y se desencadena el desprendimiento de retina fraccional[7].

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Figuras 12 y 13. - LA PROLIFERACIN FIBROSA Y EL DESPRENDIMIENTO DE

RETINA TRACCIONAL.

La traccin que ejerce el vtreo sobre el o los puntos de adherencia va a da lugar

a cuadros retinianos polimorfos. La combinacin de traccin tangencial y anteroposterior del vtreo sobre la retina produce desde pequeos desprendimientos muy
localizados a grandes desprendimientos de retina que afectan a la mcula con grave
retraccin y desestructuracin de la retina.
Glaucoma neovascular.
Este cuadro clnico de extrema severidad se debe a la aparicin de neovasos en el
iris y exige imperiosamente una rpida accin teraputica.

2.3.3. FACTORES QUE CONDICIONAN LA RETINOPATIA DIABETICA

Tipo y tratamiento de la diabetes.
La diabetes mellitus puede ser clasificada de tipo I, juvenil o
insulinodependiente, y de tipo II, del adulto o no insulinodependiente. Los diabticos
tipo I tienen mayores tasas de retinopata y de formas ms severas que los diabticos
tipo II. Los resultados al respecto son prcticamente unnimes. En diabticos
diagnosticados antes de los 30 aos la incidencia a los 4 aos de retinopata fue del 59%
y de proliferante del 11%. El empeoramiento de la retinopata se produjo en el 41% y la
mejora en slo el 7%[9]. En diabticos diagnosticados despus de los 30 aos (tratados
con insulina) la incidencia a los 4 aos de retinopata fue del 47% y de proliferante el

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7%. El empeoramiento de retinopata se produjo en el 34%. En los no tratados con

insulina las cifras fueron: 34% y 2% de incidencia y 25% de empeoramiento[10].
Los pacientes a tratamiento con insulina tienen prevalencia de retinopata casi
doble que los tratados con hipoglucemiantes orales y stos el doble tambin que los que
se tratan con dieta (75% vs. 36% vs. 12%). Otro hallazgo importante es que el grupo de
pacientes que presentan mayor prevalencia de retinopata son los diabticos no
insulinodependientes a tratamiento con insulina.
Tiempo de evolucin de la diabetes.
Los estudios ms significativos demuestran esta relacin: desde una prevalencia
del 2% en pacientes insulinodependientes con menos de dos aos de evolucin de su
diabetes hasta el 98% en pacientes con ms de 15 aos de evolucin. Algo similar
ocurre con la severidad de la retinopata: la proliferante no aparece en los 5 primeros
aos, pero la tasa es del 56% en pacientes con ms de 20 aos, y el edema macular pasa
de ser excepcional en los primeros aos de evolucin hasta el 21% tras 20 aos de
evolucin de la diabetes. Esta progresin es menor en los diabticos no
insulinodependientes.
Control metablico.
Un mal control metablico se asocia a un peor pronstico de la retinopata, tanto
en su aparicin como en su progresin y en cualquier forma de retinopata, edema
macular o proliferante.
Hipertensin arterial.
Desde un punto de vista fisiopatolgico la elevacin de la presin sangunea por
si misma puede producir dao vascular y por ello puede influir en la retinopata. Los
resultados demuestran que pacientes con presin diastlica y sistlica elevada tienen
ms retinopata, ms severa y ms progresiva que los pacientes que no tienen elevacin
de la presin arterial. Una explicacin que permite una explicacin fisiopatolgica es
que la elevacin de la presin sangunea contribuye a alterar la permeabilidad de la
barrera y que sta se puede hacer reversible con medicacin antihipertensiva.
Factores genticos.
Existe una relacin definitivamente demostrada entre los factores genticos y la
aparicin de retinopata. En un futuro se podra pronosticar el momento de aparicin y
la progresin de la retinopata diabtica mediante factores genticos, como el antgeno
HLA- DR.

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Factores oculares.
En general podamos aceptar que ojos con funcionalidad disminuida o escasa (y
por ello con menor consumo de oxgeno) tendran menor retinopata y menos grave que
los ojos contralaterales normales.
Pubertad.
En la etapa prepuberal la retinopata no es infrecuente, siendo su prevalencia
mucho menor que en la pospuberal a igualdad de duracin de la diabetes. Tras ajustar
para sexo y duracin, el riesgo relativo de tener retinopata en el grupo pospuberal es 4.8
veces mayor que en el prepuberal. Estos hallazgos se atribuyen a cambios de tipo
hormonal.
Embarazo.
Debido a alteraciones funcionales de la retina durante el embarazo, en las
mujeres que lo inician sin retinopata el riesgo de desarrollarla es del 10%. Por otro
lado, aquellas con retinopata inicial, el desarrollo del embarazo puede mostrar
progresin, con aumento de las hemorragias y otros signos manifestativos de la
enfermedad.
Nefropata.
Se puede aceptar que un paciente con retinopata tiene un riesgo moderado de
padecer nefropata, pero si un paciente presenta nefropata el riesgo de retinopata es
muy superior. En definitiva, la nefropata puede aceptarse como un indicador pero no
como un factor de riesgo de retinopata. El trasplante renal, ha permitido en algunos
casos la resolucin de un edema macular difuso, aunque la evolucin de la retinopata
puede seguir su curso inexorable a pesar de un transplante con xito.
Tabaco.
Se ha demostrado que el tabaco produce un aumento de flujo sanguneo macular,
lo que lo relaciona con la retinopata diabtica.
Otros factores.
Hay factores menos conocidos que pueden condicionar tambin la evolucin de
la retinopata diabtica como pueden ser las diferencias raciales o la dieta entre otros.

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2.3.4. SIGNOS CLNICOS. DIAGNSTICO.

En la retinopata diabtica aparecen unos signos tpicos que la caracterizan. Los
que aparecen ms precozmente son los derivados de las alteraciones circulatorias,
despus los puramente retinianos y por fin los vtreo-retinianos. En el presente proyecto,
nos centraremos en la deteccin de la alteracin capilar conocida como microaneurisma
por ser el signo ms precoz en el diagnstico de la retinopata.
En el diagnstico de la retinopata diabtica los objetivos fundamentales son dos:
un test sensible y fiable para detectar las fases ms precoces y otro que permita predecir
la evolucin de la enfermedad. Dentro de los test psicofsicos rutinarios, las pruebas
aplicadas en clnica son: visin de los colores, nictometra y test de adaptacin a la
oscuridad, campos visuales y test de sensibilidad al contraste. Existe tambin el
diagnstico mediante exploraciones electrofisiolgicas, las ms importantes en la
retinopata diabtica son: la electro-retinografa y los potenciales evocados visuales.
La oftalmoscopia es la exploracin ms importante dentro de las que
habitualmente se utilizan en la retinopata diabtica. Hay diferentes tcnicas como la
imagen recta, invertida y la biomicroscpica, cada una de ellas tiene sus ventajas y sus
inconvenientes.
Pero la fotografa del fondo del ojo o angiografa fluorescenica es la que se
emplea de forma ms sistemtica por dos razones: porque permite una visualizacin
excelente del fondo de ojo, superior muchas veces a la propia oftalmoscopia y porque
permite obtener documentos grficos que sirven para el control de la evolucin.
Actualmente la angiofluoresceingrafa tiene un valor capital para evaluar el tipo
y grado de retinopata y para establecer el calendario y tcnica de fotocoagulacin a
aplicar. El valor esencial de la angiografa es que:
-

Detecta precozmente la aparicin de lesiones: microaneurisma, reas de

dilatacin y oclusin capilar.

Permite identificar las fuentes del edema retiniano y su localizacin.

Identifica y cuantifica las reas de isquemias y vasos ocluidos.

Permite evaluar la afectacin macular, sea edematosa sea isqumica.

Identifica pequeos neovasos que a la exploracin oftalmoscpica pueden pasar

desapercibidos.

Identifica las anomalas microvasculares intrarretinianas.

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Cundo debe realizarse una angiografa?

Desde un punto de vista clnico su utilidad es enorme y la aplicamos de manera
casi rutinaria para evaluar a los pacientes diabticos. En particular, para el presente
proyecto adquiere importancia la realizacin de las angiofluoresceingrafas en presencia
de signos oftalmoscpicos moderados como son los microaneurismas. stos son
visualizables como puntos hiperfluorescentes de variados tamaos y configuraciones.
En estos casos la angiografa aporta sobre la oftalmoscopia:
-

Detecta mayor nmero de microaneurismas.

Identifica si los microaneurismas estn asociados a reas de oclusin capilar.

Estudia su permeabilidad.

Otros estudios o test van a hacer posible mejorar la atencin del paciente. Los
ms comunes incluyen, adems de la angiografa por fluorescena, los siguientes:
fotografa a color del fondo de ojo, fluorofotometra y ultrasonografa o ecografa.
El paquete software resultado de este proyecto pretende servir como instrumento
diagnstico de la retinopata diabtica mediante la deteccin y recuento de cuntos
microaneurismas alberguen las angiografas a procesar.

2.3.5. TRATAMIENTO.
Las posibles medidas teraputicas para prevenir y tratar la retinopata diabtica
son todava motivo de controversia. Para la prevencin de la retinopata, o en sus fases
iniciales, el tratamiento es un adecuado control metablico y de los factores de riesgo
como la hipertensin arterial. Desde un punto de vista puramente farmacolgico se
discute la eficacia de los inhibidores de la aldosa reductasa, una vez se ha demostrado
que el cido acetil-saliclico carece de efectos.
En los estadios ms avanzados de la retinopata, el nico tratamiento eficaz es la
Fotocoagulacin con Lser, aunque en s mismo genera prdidas de visin adems de
ser altamente agresivo. Esto motiv la creacin del software especfico de nuestro
proyecto para la deteccin y diagnstico prematuro de la enfermedad, en sus primeros
sntomas, los microaneurismas.

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FOTOCOAGULACIN CON LSER.

Este tratamiento consiste en un tipo de ciruga oftlmica con lser para cerrar o
fotocoagular los vasos sanguneos que gotean. El efecto del lser sobre los tejidos
oculares lo podemos esquematizar de la siguiente forma: la luz del lser emitida es
absorbida por el pigmento del tejido diana. Dependiendo de la interaccin entre la
longitud de onda y el tipo de pigmento, se produce un efecto trmico con alteraciones
celulares que conducen a la necrosis y a fenmenos de coagulacin intravascular. Esta
quemadura produce una adherencia entre el epitelio pigmentario y la retina sensorial.
La Fotocoagulacin se practica en la retinopata con dos objetivos
fundamentalmente:
-

En el edema macular, para destruir las reas de exudacin causantes del edema o
para mejorar los sistemas de reabsorcin del edema.

En las retinopatas proliferantes e isqumicas, para frenar o hacer regresar la

proliferacin fibrovascular.

Para la Fotocoagulacin retiniana, y especialmente en la retinopata diabtica, el

lser de eleccin es el de Argn, aunque se han difundido tambin los lseres de diodo,
de estado slido y de Kripton. La eleccin del lser va a estar condicionada por la
longitud de onda que se pretende utilizar. Una vez seleccionado la longitud de onda a
aplicar, podemos manejar tres parmetros que nos permitirn modular la respuesta:
potencia o intensidad de la energa aplicada, dimetro o tamao del impacto y tiempo de
exposicin o duracin del impacto.
En la retinopata diabtica proliferante y sus complicaciones la tcnica de
eleccin es la Fotocoagulacin Panretiniana, tratamiento global sobre la retina que no
hace distincin de reas afectadas consiguiendo casi una destruccin total del tejido
retiniano. En el edema macular focal la tcnica de eleccin es la Fotocoagulacin Focal,
procedimiento por el cual se tratan zonas especficas de la retina que se han visto
afectadas por lesiones tpicas de la misma.

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Captulo 2. LA RETINOPATA DIABTICA

Figuras 14 y 15. ANGIOGRAFAS FLUORESCENICAS TRAS TRATAMIENTO POR

FOTOCOAGULACIN CON LSER.

Figura 16. - FOTOCOAGULACIN. DETALLE DE LA TCNICA.

Figura 17. FOTOCOAGULACIN. HEMORRAGIA INTRAOPERATIVA.
Una de las complicaciones intraoperatorias tpicas de la Fotocoagulacin son las
hemorragias provocadas por el impacto lser. Estas hemorragias suelen ser poco
importantes y ceden rpidamente.

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Captulo 2. LA RETINOPATA DIABTICA

En fases de afectacin severa de la retina y de la visin cuando el lser es ya

intil, debe procederse al tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
En el estadio proliferativo de la retinopata diabtica puede ser necesaria la
intervencin quirrgica para evitar consecuencias mayores, como un agravamiento
rpido del cuadro clnico.
El tratamiento quirrgico de la retinopata diabtica se cie a dos tcnicas: la
Crioterapia y la Vitrectoma, o ms rigurosamente, ciruga del vtreo. La primera est
indicada en aquellos casos en los que no se puede aplicar el lser. Al igual que ste
pretende la ablacin de la retina isqumica. La segunda, es un procedimiento complejo
en el cual el vtreo es removido por succin y reemplazado por infusin de una solucin
salina modificada.
El escepticismo y el temor a los efectos secundarios hacen que ambas tcnicas
sean muy limitadas en su aplicacin. As los posibles beneficios o perjuicios deben ser
sopesados objetivamente, puesto que en caso de fracaso quirrgico el empeoramiento
puede ser notable con respecto a la situacin preoperatoria.

Figura 18 y 19. - CRIOCOAGULACIN PANRETINIANA. TCNICA QUIRRGICA.

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Captulo 2. LA RETINOPATA DIABTICA

Figuras 20 y 21. - CRIOCOAGULACIN PANRETINIANA. TCNICA QUIRRGICA

Y DETALLE DEL FONDO DE OJO POSTCRIOTERAPIA.
En la ltima figura se observan 5 impactos de fro en el fondo de ojo. Se aprecia el
edema producido por los impactos. Dos impactos se han dispuesto ligeramente
superpuestos, lo que debe evitarse para no llegar a la sobredosificacin.

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