Dr.JosJ.

Hernndez
CentrodeInformacindeMedicamentoseInvestigacin
EscueladeFarmacia
UniversidaddePuertoRico

JJH_UASLP_2011

Epidemiologia
y Definicin:Estudiodeladistribucinydeterminantes

deenfermedad,lesin,ocualquierotroasunto
relacionadoalasaludenpoblacionesdehumanos
y Componentesdelaepidemiologia:
y Epidemiologiadescriptiva
y Epidemiologiaanaltica

JJH_UASLP_2011

Epidemiologia
y Descriptiva
y Identificayreportaelpatrnylafrecuenciadeeventos
relacionadosalasaludenunapoblacin
y Ayudaenlageneracindehiptesis
y Ayudaenlalocalizacinderecursos
y Ayudaenlaplanificacinyevaluacindeprogramasde
salud
y Analtica
y Secentraenlabsquedadelosdeterminantesde
eventosrelacionadosalasaludenunapoblacin
JJH_UASLP_2011

Ciclodeanlisisepidemiolgicos
Formulacin
dehiptesisy
estructurade
modelos

Estudios
descriptivos

Formulacin
denuevas
hiptesiso
nuevos
estudios
descriptivos

Estudios
analticos
para
corroborar
hiptesis

Anlisisde
resultados

JJH_UASLP_2011

Epidemiologiadescriptiva
y Caracterizaladistribucindeeventosrelacionadosala

saludanivelde:
y Persona(edad,raza,educacin,etc.)
y Lugar(localizacingeogrfica,caractersticasdela

geografa,densidadpoblacional)
y Tiempo(1900versus2000/maanaversusnoche)

JJH_UASLP_2011

Epidemiologiadescriptiva
Ejemplo1 Reporte:
200casosdedengueenPuertoRicoen2007
70casosdedengueenGuadalupeen2007
Ejemplo2 Comparacin:
Encualdelosdospaseselproblemaesmayor?
PuertoRico
Guadalupe
JJH_UASLP_2011

Epidemiologiadescriptiva
PoblacinenPRn=400,000
200casosdedengueenPRen2007
PrevalenciadedengueenPR=200/400000=0.5casos

porcada1,000puertorriqueos
PoblacinenGuadalupen=70,000
70casosdedengueenGuadalupeen2007
PrevalenciadedengueenGuadalupe=70/70000=1

casoporcada1,000guadalupeos

JJH_UASLP_2011

Definicionesimportantes
y Caso
y Ratio
y Proporcin
y Rate
y Prevalencia
y Incidencia

JJH_UASLP_2011

Caso
y Escomodefinimosloquebuscamosmedir
y Sepuedemedirpormediode:
y Sistemasdevigilancia
y Encuestasestructuradas
y Basededatos
y Ladefinicindecasosesesencial
y Ejemplo:ADRspormediodereportesmdicos,
encuestasapacientes,anlisisdesangre,etc.

JJH_UASLP_2011

Ratio,proporcionesyrates
y Ratio Divisindecualquiernumeroentreotro

numero
y Proporcin Esunratioendondeloscomponentesdel
numeradorestnincluidoseneldenominador
y Rate Esunratioendondeloscomponentesdel
numeradorestnincluidoseneldenominador,ylos
componentesdeldenominadorestanariesgodeentrar
alnumerador

JJH_UASLP_2011

10

Prevalencia
y Prevalenciamidelaproporcindeindividuosenla

poblacinquetienenlavariabledeintersenun
tiempodefinido
y Ejemplo:
y

Personasdelaclasefarmacia2014enelRCMquehantomando
APAP500mgduranteelmesdeseptiembrede2008

JJH_UASLP_2011

11

Incidencia
y Incidenciamidenumerodecasosnuevosenuna

poblacinariesgoduranteuntiempodefinido
y Tiposdeincidencia:
y Cumulative incidence
y

#denuevosusuariosdeASAenPRdurante2007
#deIDs quenousanASAenPRaprincipiosde2007

y Incidence density
y

#denuevosusuariosdeASAenPRdurante2007
#depersontimeariesgodetomarASAdurante2007

JJH_UASLP_2011

12

Cumulativeincidenceandincidencedensity
y Cuandosonsimilareselcumulativeincidenceyel

incidencedensity?
y Laincidenciaesbaja
y Periododeobservacinescorto

y Comoserelacionanlaprevalenciaylaincidencia:
y Prevalence=IncidenciaxDuracion

JJH_UASLP_2011

13

JJH_UASLP_2011

14

ComparacindelaincidenciadeCHF
entreindividuosdiabticosqueusano
nousaninsulina
RESULTADO
(CHF)

--

88

68

--

EXPOSICION
(INSULIN)

62

82

JJH_UASLP_2011

15

Diferencia en Riesgo

+
88

-68

62

82

--

EXPOSICION
(INSULIN)

RESULTADO (CHF)

Incidencia de CHF entre los usuarios de insulina = 88 / 156 = 0.56

Incidencia de CHF entre los no-usuarios de insulina = 62 / 144 = 0.43
Diferencia en riesgo= Exceso de riesgo entre un grupo expuesto y uno no expuesto
Diferencia en riesgo = 0.56 0.43 = 0.13
JJH_UASLP_2011

16

ElusodeInsulinaenPacientesDiabticosestaasociadoa
unAumentoenelRiesgodeDesarrollarCHF?
RESULTADO (CHF)

--

88

68

--

EXPOSICION
(INSULIN)

62

82

Riesgo Relativo (no-ajustado) = 1.30

JJH_UASLP_2011

17

RiesgoRelativo(RR)
+

A/A+B

= RR
--

EXPOSICION

RESULTADO
+
--

C/C+D

Enestudiosprospectivos,yasean
estudiosRCTocohortessedebeusar
riesgorelativocomomedidade
asociacin
JJH_UASLP_2011

18

Odds Ratio(OR)
CHF

RESULTADO
+

A/C/B/D
A*D/B*C=OR

--

88

68

--

INSULINA

--

--

EXPOSICION

62

82

OR=1.71
Enestudioscasocontrolutilice
elodds ratio

JJH_UASLP_2011

19

CuandoelRRyelORsonsimilares?
y Cuandoelresultadoquesemideespococomn,yaque

AyCsonpequeasrelativoaDyB.
y RR=(A/(A+B))/(C/(C+D))
y EncondicionesraraslaecuacinparacalcularRRse
reduceaRR=(A/B)/(C/D)o(A*D)/(B*C)
y EstaformulaesidnticaalaformuladelosOR
y EntoncescuandoseestudiancondicionesraraselORes
unabuenaaproximacindelRR

JJH_UASLP_2011

20

JJH_UASLP_2011

21

CaractersticasdeEnfermedadesque
AmeritanPruebasdeCernimiento
y Faseasintomtica
y Altamenteprevalente
y Altaseveridad
y Tratamientoparafaseinicialdisponible

JJH_UASLP_2011

22

MedidasUtilizadasparaDescribir
PruebasdeCernimiento
y Sensibilidad
Validez de la prueba

y Especificidad
y Valorpredictivopositivo
Inferencias sobre la prueba

y Valorpredictivonegativo

JJH_UASLP_2011

23

Clculos
ESTADOREAL

PRUEBA

ENFERMEDAD

NOENFERMEDAD

A+B

C+D

A+C

B+D

A/(A+B) = VPP

A/(A+C)=Sensibilidad

D/(C+D) = VPN

D/(D+B)=Especificidad

JJH_UASLP_2011

24

JJH_UASLP_2011

25

Outline
y Whyweperformepidemiologicstudies?
y Associationversuscausation
y Bias
y Confounding
y RandomError
y Validity
y Conclusion

JJH_UASLP_2011

26

Typesoferror
y Typesofmeasurementerrorsinscientificstudies:
y Systematicerror:
y

Bias
y Selectionbias
y Informationbias
Confounding
y Thirdvariable

y Nonsystematicerror:
y

Randomerror
y Measurement
y Sampling
JJH_UASLP_2011

27

DerivingInferencesfromEpidemiologicStudies
CoffeePancreaticCancer

Clinical Observations
Available Data
Case-control studies
Cohort Studies
Randomized Trials
Estimateoddsratio
orrelativerisk
RR=3.0
p<0.05

JJH_UASLP_2011

28

Guidelinesforjudgingwhetherand
associationiscausal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Temporalrelationship
Strengthoftheassociation
Doseresponserelationship
Replicationofthefindings
BiologicalPlausibility
Considerationofalternativeexplanations
Cessationofexposure
Specificityoftheassociation
Consistencywithotherknowledge
JJH_UASLP_2011

29

Bias
Biasisasystematicerrorinthedesign,conductor
analysisofastudythatresultsinamistakenestimate
ofanexposureseffectontheriskofdisease
J.J.Schlesselman1982

JJH_UASLP_2011

30

TypesofBias
y SelectionBias
y Ahigherorlowerrateoftheoutcomeisobservedinthe
exposuregroupbecauseoftheselectionmethod
y Informationbias
y Ahigherorlowerrateoftheoutcomeisobservedinthe
exposuregroupbecauseofaninadequatewayof
obtaininginformationaboutthesubjects

JJH_UASLP_2011

31

SelectionBias
HRTCHD

CHD CHD

CHD
HRTYes
NoCHD

CHD
HRTNo
NoCHD
JJH_UASLP_2011

HRT

40

60

100

HRT

70

30

100

110

90

200

RR=0.57
P<0.05
32

Selectionbias
Healthyuserbiasoccurswhenindividualswho
choosetouseatreatmentarehealthier,more
affluentandbettereducatedthanthosewho
choosenottousethetreatment
Prevalentuserbiasoccursiftheriskofevents
changeasfunctionoftime,andtheinvestigator
doesnottakeintoaccounttimeofexposure

JJH_UASLP_2011

33

InformationBias
DrugATeratogeniceffect
DrugA
D

15

30

45

30

35

20

60

80

Babywith
malformation
NoDrugA
DrugA
Babywithno
malformation

OR=3.0
NoDrugA
P<0.05
JJH_UASLP_2011

34

Informationbias
y Recallbiasoccurswhenindividualsremember

betteranexposureeventgiventheoutcome

y Misclassificationbiasoccurswhenindividualsare

erroneouslyclassifiedasexposedornonexposed
orascasesornoncases

JJH_UASLP_2011

35

Confounding
y InastudyofwhetherfactorAisacauseofdiseaseB,

wesaythatathirdfactor,factorX,isaconfounderif
thefollowingaretrue:
y FactorXisaknownriskfactorfordiseaseB
y FactorXisassociatedwithfactorAbutisnotaresultof

factorA

JJH_UASLP_2011

36

Confounding
y FactorA:Accutane
y FactorB:Suicide
y FactorX:Depression

B
X

y UseofAccutaneincreasesuiciderates?
y IndividualstakingAccutanearemorelikelytobe

depressedandisdepressionwhatcauseahigher
suiciderate
JJH_UASLP_2011

37

Confounding

Accutane

AccutaneSuicide
D
E

Suicide

10 10 20
4 10 14
14 20 34

NoDepression
E

OR=2

NoAccutane
D

15

30

45

30

35

20

3
3
6

12 15
28 31
40 46

60
80
Accutane

OR=2

JJH_UASLP_2011

OR=3.0
P<0.05

NoSuicide
NoAccutane
38

Randomerror
Leadstoafalseassociationbetweentheexposureand
diseasethatarisefromchanceanuncontrollable
forcethatseemstohavenoassignablecause

J.P.Pickett 2000

JJH_UASLP_2011

39

Randomerror
y Whenpvalue<0.05randomerrorisaunlikely

explanationofobservedresults

y Thereisa5%ofreachinganerroneousconclusionby

chance

JJH_UASLP_2011

40

Validity
Bias

Population

StudySample

Confounding

Randomerror
InternalValidity

JJH_UASLP_2011

41

Validity
Bias
S
Population

StudySample

Confounding

Randomerror
Internalvaliditybutnoexternalvalidity
JJH_UASLP_2011

42

Validity
Bias

Population

StudySample

Confounding

Randomerror
Internalvalidityandexternalvalidity
JJH_UASLP_2011

43

Conclusions
y Methodologyofepidemiologicalstudiesshouldalways

beevaluatedforpotentialbiasandconfounding
y Biasshouldbeminimizedatthestudydesignlevel
y Aresearchercanalwaysadjustforapotential

confounder
y Randomerrorisalwayspresentinepidemiological

studies
JJH_UASLP_2011

44

Conclusions
y Internalvalidityincreaseswithlessbiasand

confounding
y Externalvalidityincreaseswithsamplerepresentation

ofthetruepopulation
y Internalvalidityisnecessaryforexternalvaliditybut

notsufficient

JJH_UASLP_2011

45

Preguntas?

JJH_UASLP_2011

46