Evaluacin pre y postoperatoria

Evaluacin preoperatoria es un proceso que busca identificar la presencia de factores

determinantes de riesgo perioperatorio, cuya deteccin y correccin pueda permitir
una disminucin de la morbimortalidad.
Objetivos de evaluacin preoperatoria
-Evaluar el estado de salud y preparar al paciente para ciruga
-Crear un plan preoperatorio para minimizar los riesgos, plan de cuidado
postquirrgico y plan de manejo del dolor.
-Obtener un consentimiento informado.
Evaluacin
Historia y antecedentes
- Edad
- Condiciones mdicas preexistentes: HTA, DM, enfermedades
pulmonares, tabaquismo
- Medicaciones
- Alergias y reacciones farmacolgicas adversas previas
- Historia anestsica personal e historia familiar de reaccin grave a
anestesia.
- Revisin por sistema orientada a identificar alteraciones que aumenten
riesgo de complicaciones:
- Cardiovascular: angina, anemia, arritmias, ortostatismo, capacidad
funcional, enfermedad coronaria, enfermedad arterial oclusiva. Definir
estado actual y el manejo que el paciente este recibiendo.
- Respiratorio: tos, disnea, expectoracin, tabaquismo, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma, obesidad y estado
nutricional deficiente.
- Endocrino: diabetes mellitus
Examen Fsico
- Signos vitales, talla y peso.
- Evaluacin de va aerea y dificultades para intubacin: estado de
dentadura, apertura bucal y distancia tiromentoniana (ambas mayor a 3
dedos), Mallampati, movilidad cervical.
- Pulmonar: determinar la presencia de alteraciones que puedan sugerir
exacerbacin de proceso crnico o respiratorio agudo.
- Cardiovascular: soplos, arritmias, 3 o 4 ruido, ingurgitacin yugular,
edema EEII, ascitis sugerentes de cardiopata.
- Columna: especialmente si se planea utilizar anestesia axial.
- Neurolgico
Exmenes complementarios
No son necesariamente indispensables en paciente sano y jven.
- Hemoglobina: sntomas de anemia o anticipacin de prdidas
sanguneas mayores. Considerar en mujeres edad frtil.
- Recuento plaquetario: historia de sangrado, presencia de petequias,
presencia de patologa que pueda alterar recuento, medicacin
mielotxicas.
- Electrolitos: insuficiencia renal conocida, falla cardiaca congestiva, uso
de medicamentos que puedan alterar electrolitos.
- Funcin renal: mayores de 50 aos, hipertensin, enfermedad cardiaca,
ciruga mayor, medicamentos nefrotxicos.
- Glicemia: obesidad, diabetes conocida, mayores de 50 aos.

Electrocardiograma: hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores de

50 aos, presencia de enfermedad coronaria, diabetes o hipertensin, si
a paciente refiere palpitaciones, angina o sntomas insuficiencia
cardaca. Pacientes de mayor riesgo considerar solicitar un test de
esfuerzo.
Radiografa de trax: enfermedad pulmonar o cardiaca conocida
sntomas que lo sugieran. Si hay sospecha limitacin crnica del flujo
aereo no evaluada previamente considerar necesidad de espirometra.
Uroanlisis: en procedimientos urogenitales.
Estudios de coagulacin: pacientes en terapia con anticoagulantes,
procedimientos vasculares.

Clasificacin segn impresin global de paciente en:

ASA I: Paciente sano, aparte de su patologa quirrgica.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve, sin limitacin funcional.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave y limitacin funcional.
ASA IV: Enfermedad sistmica grave que amenaza la vida del paciente
ASA V: Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida ms de 24 horas con o sin
ciruga.
Al final se elabora un plan quirrgico que comprende medidas
- Preoperatorias: necesidad de exmenes complementarios, estabilizar
patologas concomitantes, premedicacin, suspensin de tabaco y
medicamentos como AINES o aspirina, horas de ayuno, eventual
suspensin de terapia anticoagulante oral. Necesidad de
tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
- Intraopertorias: tipo de anestesia, necesidad de monitorizacin
invasiva, tcnica quirrgica a utilizar.
- Postoperatorias: necesidad de salida tras ciruga a unidad de cuidados
intermedios o UCI, plan de manejo del dolor, movilizacin precoz,
necesidad de kinesioterapia, etc.
Evaluacin postoperatoria
Objetivo deteccin precoz de complicaciones postoperatorias. Existen complicaciones
mayores aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente o si las secuelas derivadas
de estas son serias y las complicaciones menores cuando estas acarrean incomodidad
sin agregar morbilidad. Las complicaciones pueden surgir de:
1. enfermedad primaria
2. enfermedad mdica concomitantes
3. relacionadas con acto quirrgico
4. etiologa no relacionada intercurrente (ej. Apendicitis aguda)
Comprende evaluacin de signos vitales, estado hemodinmico, presencia de dolor y
otros sntomas y signos al examen fsico o cualquier desviacin de la evolucin
esperable que orienten a complicaciones.
Problemas frecuentes en postoperatorio
1. Nauseas y vmitos.
2. Agitacin o delirio
3. Fiebre: El tiempo de inicio de fiebre tiene valor diagnstico.
- Perioperatoria: infeccin preexistente, reaccin adversa a drogas o
transfusional, hipertermia maligna.

Primeras 24 horas: Atelectasias, infeccin necrotizante herida

operatoria.
Dentro 24-72 horas: complicaciones respiratorias o relacionadas con
catteres, flebitis, TVP.
Despus de 72 horas por ms de 48 horas es probablemente de origen
infeccioso: ITU (3-5 da), herida operatoria (5-10 da), abscesos
abdominales o filtraciones anastomticas (4-7 da).

4. Problemas respiratorios: es frecuente la Hipoventilacin: secundaria a disminucin

del estmulo ventilatorio, a dolor en cirugas torcicas o abdominales con
inadecuada analgesia, obesidad. Favorece formacin de Atelectasias con riesgo
de sobre infeccin adems de hipoxemia (saturacin O2 <90%), retencin de CO2
y acidosis respiratoria. Puede aparecer edema pulmonar secundario a exceso de
volumen aportado o secundario a reaccin inflamatoria sistmica. Evaluar
necesidad de aporte de oxgeno o terapia broncodilatadora y posteriormente de
kinesioterapia.
5. Hemodinmicas: hipotensin, hipertensin, taquicardia y bradicardia.
6. Ileo: Causas:
- Ciruga abdominal: es un proceso normal. Peristlsis postoperatoria se
recupera dentro de 5 das. Si es mayor debe ser investigada pues
implica complicacin.
- Inflamacin del peritoneo: peritonitis, hemoperitoneo, abscesos.
- Hematomas retroperitoneales o mesentricos.
- Alteraciones electrolticas: hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia
- Drogas: opioides, anticolinrgicos.
- Obstruccin mecnica
7. Trombosis venosa profunda: debe ser prevenida (medias antitrombticas,
compresin neumtica durante ciruga, movilizacin precoz, heparina de bajo peso
molecualar segn riesgo) diagnosticada y tratada por riesgo de embola pulmonar
y aumento de morbimortalidad.
Alto ndice de sospecha en paciente con factores de riesgo (Triada de Virchow):
reposo prolongado; paciente oncolgico; ciruga traumatolgica, ginecolgica o
urolgica; embarazo o puerperio; obesidad; edad avanzada; eventos trombticos
previos; estados de hipercoagulabiliad; diabetes.
Clnica muy poco sensible y poco especfica.
Confirmacin con ecodoppler venoso de EEII.
8. Problemas de herida operatoria:
A- Dehiscencia: relacionada a mala tcnica quirgica, exceso material de sutura,
infeccin, hemorragia, obesidad, tos en postoperatorio, estado nutritivo deficiente,
edad avanzada.
B- Infeccin: riesgo de infeccin relacionado con tipo de herida:
- Limpia: atraumtica, electiva, que no ingresa a aparato respiratorio,
digestivo o genitourinario, cerrada en forma primaria sin trasgresin de
tcnica quirrgica. Riesgo de 1-3%.
- Limpia-contaminada: electiva con ingreso a aparato respiratorio, digestivo o
genitourinario o con mnima trasgresin de tcnica quirrgica. Riesgo 4-8%.
- Contaminada: traumtica <6 horas, trasgresin importante de tcnica
quirrgica o que accede sobre un sistema en presencia de infeccin.
Riesgo 14-18%
- Sucia-infectada: con evidencia de infeccin aguda, drenaje de absceso;
herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpo extrao, contaminacin
fecal o mayor a 6 horas. Riesgo hasta 40%.

Se utiliza profilaxis antibitica (salvo en heridas limpias) 30-60 minutos antes

de la incisin de la piel.
Diagnstico en heridas con signos evidentes de infeccin o aquellas que no
evolucionan segn lo esperado o con falla en cicatrizacin.