Autor: Rafael Jos Jover Clos (Docente de la U.H.C.

N 1)

Curso de entrenamiento en videolaparoscopia

Departamento de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas
Hospital Nacional de Clnicas
Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional de Crdoba
(versin 1.1) Mayo de 2008

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Introduccin
El surgimiento y auge de la ciruga laparoscpica ha implicado la necesidad de conocer y manejar
tecnologas que distan bastante de los necesarios para la ciruga convencional. Tambin ha sido
imprescindible adaptar las maniobras quirrgicas clsicas a nuevos instrumentales, y en algunos casos a
desarrollar otros.
En esta clase se pretende realizar una introduccin al conocimiento del equipamiento e instrumental
laparoscpico, y mencionar las maniobras bsicas para llevar a cabo una ciruga videolaparoscpica.

Equipamiento
El equipo bsico implica:
un sistema para obtener la imagen del campo operatorio: Cmara, ptica o laparoscopio, monitor y
fuente de luz
un sistema para generar espacio de trabajo: Insuflador
electrobistur, aspirador

Cmara
El desarrollo de la electrnica permiti la miniaturizacin del chip que transforma la luz en impulsos
elctricos (charge-coupled device, CCD), llevndolo a un tamao que permite su incorporacin a objetos de
fcil manipulacin (fig 1).

Fig 1

El CCD se encuentra en el cuerpo de la cmara, que est conectada por un cable a una unidad donde se
procesan las seales originadas en el mismo (fig 2). El CCD puede ser de un chip o de tres chips. En el
primer caso, la luz pasa a travs de un filtro que selecciona una longitud de onda correspondiente a uno de
los tres colores primarios que actuar sobre el elemento sensible. Las cmaras con tres chips tienen un

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 3

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

sistema ptico de prismas que dividen la luz en los tres colores primarios, incidiendo cada uno de stos en
un CCD distinto (fig 3).

Fig 2

Fig 3

La imagen que genera este tipo de cmaras es de mejor calidad. La miniaturizacin de los CCD permite
tambin la posibilidad de ser colocados en un extremo del elemento introducido en la cavidad abdominal
sin necesidad de ptica (fig 4).
Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 4

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 4
La cmara puede esterilizarse en xido de etileno, o, lo que es ms habitual, ser envuelta en plstico estril.
Los controles disponibles son:
Foco: Se maneja desde la misma cmara. Las buenas cmaras tienen una amplia profundidad de campo,
permitiendo observar ntidamente objetos cercanos y lejanos sin necesidad de modificar el foco.
Balance de blanco: En la unidad procesadora existe un botn que permite, al enfocar un objeto blanco,
ajustar automticamente el tono y tinte de los colores para que se acerquen lo ms posible a los reales. No
hay que olvidar que el monitor debe estar tambin correctamente configurado (brillo, contraste,
saturacin, tinte).
En cmaras modernas estos controles pueden estar en la unidad manual, junto a un zoom.

ptica
En 1952 Hopkins (fsico ptico norteamericano) desarroll los lentes cilndricos, que permiten llevar la
imagen de un extremo al otro de un tubo con poca prdida de la luminosidad, un amplio campo visual y
una distorsin mnima, a la vez que la ptica es menos sensible a los daos (fig 5).

Fig 5

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 5

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Por el tubo metlico de este instrumento tambin transita un haz de fibras pticas que transmiten la luz
que ilumina el campo.
En el extremo proximal se encuentra el acople a la cmara y la entrada de la fibra ptica (que no son
universales) (fig 6). El extremo distal determina si la imagen se ve en forma frontal (0) o angulada (30, 45)
(fig 7).

Fig 6

Fig 7

El dimetro es de 10, 5 o 3 mm, a mayor dimetro, mejor imagen. Se esterilizan con xido de etileno,
glutaraldehdo o autoclave.

Monitor
Puede ser de rayos catdicos (CRT) (fig 8), o de cristal lquido (LCD) (fig 9). Tienen distintos tamaos, y la
resolucin depende del nmero de lneas horizontales y verticales (si es analgico) o de pxeles (si es
digital). Actualmente estn ms difundidos los analgicos (norma Pal o ms frecuentemente NTSC), aunque
ya estn disponibles los digitales de alta resolucin. Tambin existen los que permiten una imagen
tridimensional y la denominada realidad ampliada.

Fig 8

Fig 9

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 6

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fuente de luz
Est constituida por un gabinete que contiene una lmpara y un ventilador para refrigerarla. La lmpara
determina la intensidad de la luz y la tonalidad de la misma. Las de xenn (fig 10) tienen una longitud de
onda ms cercana a la luz solar (aunque ms azulada) y una duracin y costo mayor. Las de halido de metal
(HMI) ofrecen una luz ms amarillenta, son ms baratas y duran menos (fig 11). Los equipos nacionales ms
difundidos suelen tener lmparas halgenas, econmicas pero de una luz francamente amarilla y de poca
intensidad.

Fig 11

Fig 10

La luz es transmitida al laparoscopio a travs de fibras pticas, constituidas por filamentos de vidrio o
plstico, que mediante acoples no universales se unen a la fuente de luz y a la ptica (fig 12). Estas fibras se
daan al ser dobladas en ngulos muy agudos. La luz as transmitida suele llamarse luz fra, aunque a
pesar de los filtros y la longitud de las fibras algo de los 6000 K de la luz generada es transmitida. Es
imprescindible disponer de un sistema de lmpara de emergencia para evitar problemas cuando sta se
quema o agota.

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 7

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 12

Insuflador
Es lo que permite generar un espacio de trabajo, canalizando el CO 2 desde un tubo (con una presin de
152.000 mm de Hg) hasta el abdomen (a una presin no superior de 13 mm de Hg) (fig 13). El mal
funcionamiento de este aparato puede tener consecuencias fatales.

Fig 13

El CO2 pasa al paciente a travs de una manguera plstica (que no debe ceder a la presin) que se conecta
a la vlvula de un trcar. El insuflador posee ciclos de insuflacin y medicin secuenciales. Debera tener un
sistema de desinsuflacin de emergencia, y un filtro de partculas interpuesto en la manguera. Opcionales
son el calentador y el sistema de eliminacin de humo. Es importante que pueda permitir un flujo alto (30
l/m) que permita mantener el neumoperitoneo en todo momento, a pesar de pequeas fugas.
El panel frontal posee los siguientes displays y controles: Presin abdominal a la que se desea trabajar, flujo
(I/min), presin intraabdominal, volumen de gas total insuflado e indicador de nivel del tubo de CO2 (fig 14).

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 8

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 14

Instrumental
El instrumental puede ser descartable (plstico) o reusable (de acero inoxidable), de distinto dimetros (10,
5, 3 mm) y longitudes. Podemos clasificarlos de la siguiente manera:
Instrumental de acceso: Trcar, aguja de Veress.
Diseccin: Tijera, pinzas.
Prensin: Pinzas (graspers).
Separacin: Insuflador, retractores, gravedad.
Seccin y hemostasia: Electrobistur (Hook, pinza bipolar), Ultracision, Ligasure.
Hemostasia: Clipadora.
Sntesis: Portaagujas, hilos, endo-loops, suturas mecnicas.
Otros: Aspirador, irrigador, brazos mecnicos, etc.
Aguja de Veress
Utilizada para crear el neumoperitoneo con tcnica cerrada. Tiene un sistema que permite proteger una
vez ingresada al abdomen la punta cortante (fig 15).

Fig 15

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 9

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Trcares
A travs de ellos se colocan los instrumentos para trabajar en la cavidad. Estn constituidos por una vaina y
por el punzn (fig 16).

Fig 16

La camisa o vaina tiene un sistema valvular que impide la salida del CO2 cuando estn sin instrumentos, y
un sistema elstico que se ajusta al instrumento cuando se introduce impidiendo la salida de CO2 alrededor
del mismo (fig 17).

Fig 17

El punzn puede ser simple, de punta cnica, piramidal o plana o protegido, con un sistema retrctil que
permite que una vez penetrada la cavidad la punta quede oculta para evitar lesiones viscerales (fig 18).
Pueden tener sistemas que impidan su deslizamiento accidental o pueden ser fijados a la pared con puntos
(fig 19).

Fig 18

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 10

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 19

Cuando el instrumental a usar a travs del trcar alterna entre 5 y 10 mm (ej.: hook y clipadora) es
necesario un sistema de vlvula lo suficientemente flexible para amoldarse a esos dimetros (trcares
descartables) o recurrir a reductores (fig 20).

Fig 20

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 11

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Trcares especiales

Trcar de Hasson
Utilizado para la tcnica abierta de acceso, tiene un cono que al ser ajustado contra la incisin impide la
fuga de gas (fig 21). Puede ser reemplazado con un trcar comn, cerrando bien los tejidos a su alrededor
con puntos, pinzas y gasa envaselinadas.

Fig 21

Trcar baln
La camisa est rodeada por un baln, que al insuflarse, diseca los tejidos y genera un espacio all donde no
exista (pre y retroperitoneo) (fig 22).

Fig 22

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 12

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Sistemas para ciruga mano-asistida

Existen distintos diseos de instrumentos que permiten, luego de realizada una incisin abdominal
pequea, ser colocados para mantener la insuflacin, permitir la introduccin de la mano y en algunos
casos de instrumentos y la extraccin de rganos resecados (fig 23).

Fig 23

Pinzas
Tienen un mango, que puede ser intercambiable o fijo, con sistema de retencin o sin l, con sistema de
rotacin o fijos. Puede disponer de conexin al electrobistur. Imitan la forma de las pinzas utilizadas en
ciruga abierta (Babcock, Allis, doble utilidad), o se desarrollaron con el mtodo (fenestradas, cocodrilo) (fig
24 y 25).

Fig 24

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 13

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 25

Tijeras
Tienen una conformacin similar a la de las pinzas (fig 26).

Fig 26

Hook y pinza bipolar

Utilizados con electrobistur, para seccin y hemostasia (fig 27 y 28).

Fig 27

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 14

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 28

Clipadora
Pinza adaptada para transportar y ajustar el clip. Los clips son de titanio, plsticos o reabsorbibles (fig 29).

Fig 29
Portaagujas
Tienen tres tipos de mangos (fig 30) y distintas conformaciones (fig 31).

Fig 30

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 15

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 31

Endo-loop
Es una lazada de hilo con el nudo pre-confeccionado (fig 32).

Fig 32

Suturas mecnicas
Son modificaciones de las usadas a cielo abierto, pueden ser colocadas a travs de trcares (fig 33).

Fig 33

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 16

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Aspirador Irrigador
Es un instrumento que est conectado al aspirador y a un sistema con solucin fisiolgica, y con una vlvula
que permite alternar entre aspiracin e irrigacin para lavado (fig 34).

Fig 34

Retractores
Los hay de distintas formas. Estn construidos de tal forma que pueden ser introducidos por un trcar y
una vez en el interior del abdomen se expanden segn distintos sistemas (fig 35).

Fig 35
Otros
Extractores de piezas (fig 36), manipuladores de tero, colocadores de stapling/tackling clips (fig 37), etc.

Fig 37

Fig 36

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 17

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Electrobistur
En la ciruga videolaparoscpica es imprescindible el uso del electrobistur, que permite seccionar tejidos y
coagular vasos para mantener un campo libre de sangre. Le paso de la corriente elctrica genera calor
produciendo los cambios tisulares que se describen en la figura 38:
Fig 38

De acuerdo a la forma en que la energa es liberada (fig 39) ser la reaccin de los tejidos (fig 40).

Fig 39

Fig 40

Existen dos formas de aplicar la electricidad:

Monopolar: la corriente pasa a travs del cuerpo desde el electrodo activo (de pequea superficie, el hook
por ejemplo) al electrodo pasivo (plancha, de gran superficie).
Bipolar: la energa transcurre entre las dos ramas de la pinza (fig 41).

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 18

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 41

Existen otros aparatos para contribuir con la coagulacin e incluso diseccin de los tejidos: el Ligasure y el
Ultracision. El primero permite una liberacin controlada de la energa elctrica, necesaria para una
adecuada coagulacin y fusin de los tejidos (fig 42).

Fig 42

El Ultracision se basa en la generacin de calor por la vibracin ultrasnica (fig 43). No produce humo y
maneja temperaturas adecuadas para una correcta coagulacin.

Fig 43

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 19

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Accidentes por el uso del electrobistur

El intensivo uso del electrobistur en un espacio cerrado, muchas veces con limitaciones en la visibilidad,
utilizando instrumentos y trcares que conducen la electricidad, favorecen las complicaciones por
quemaduras elctricas de los tejidos:
Cuando se trabaja con el hook, la forma ms habitual es tomar una porcin de tejido, tirar y coagular. De
esta forma puede tocar, al soltarse bruscamente una estructura vecina y lesionarla (fig 44). Tambin hay
que tener en cuenta que la punta permanece caliente un tiempo despus de haber cesado el paso de la
electricidad, y el contacto de la misma con tejidos puede generar daos.

Fig 44

La seccin con electrobistur sobre estructuras ligadas o clipadas puede favorecer la trasmisin
electrotrmica. Puede producirse un acople directo (cuando se tocan dos instrumentos inadvertidamente)
o un acople indirecto o capacitivo (sin necesidad de contacto) (fig 45)

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 20

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 45

Respecto al acople capacitivo, si ste se produce con un trcar metlico, la energa se disipa en la pared,
pero cuando un trcar metlico tiene un medio de fijacin plstico que lo rodea, forma un capacitor que
puede descargar energa a travs del mismo trcar o de los instrumentos que lo atraviesan (fig 46).

Fig 46

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 21

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Hay que recordar que la electricidad puede transcurrir por el interior de rganos huecos (apndice, va
biliar) daando sitios alejados en forma inadvertida (fig 47)

Fig 47

Ergonoma
La ciruga videolaparoscpica signific un gran cambio de paradigma respecto a la ciruga convencional.
Mientras en esta ltima la visin no tiene intermediarios, los instrumentos son una extensin de las manos
y el sentido del tacto tiene un papel fundamental, en la videolaparoscopia la visin es bidimensional y
magnificada, no hay sensacin de profundidad, est sujeta a oscilaciones de la cmara, a la disminucin de
la luminosidad por la acumulacin de sangre, el humo, al empaamiento y adhesin de sangre a la ptica.
La vista y la mano quedan disociadas (hasta que se logra, por medio del entrenamiento, la coordinacin
vista-mano en esta situacin antinatural), la manipulacin de los instrumentos largos y de mecnica extica
responde a otras reglas, el tacto y la propiocepcin pierden protagonismo, la localizacin fija de los trcares
limita los movimientos dentro de la cavidad. La nueva aparatologa ha obligado a un cambio en la
disposicin del quirfano, y ha alterado la postura del cirujano.
En la ciruga tradicional se aborda la cavidad para llevar a la superficie y manipular los rganos, en la
videoscpica la vista y las manos van en al encuentro de los mismos en la cavidad. En la ciruga
convencional se habla de incisin, en la videolaparoscpica de colocacin de trcares, cuya disposicin
debe ser cuidadosamente planificada.
La cabeza debe mirar al frente, sin rotacin ni extensin, los hombros relajados y en posicin neutra, los
brazos pegados al cuerpo, los codos en un ngulo de 70 a 90, los antebrazos horizontales o ligeramente
descendentes, prolongando el eje de los instrumentos, las manos en pronacin, los dedos sosteniendo
suavemente los instrumentos, la columna y piernas sin rotacin ni flexin lateral. El monitor debe estar
colocado a una altura tal que la cabeza quede con una inclinacin hacia debajo de 20, esta posicin
Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 22

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

mantiene relajados a los msculos oculomotores. La distancia al monitor debe ser de cuatro a cinco veces
la distancia de la diagonal de la pantalla. La falta de cumplimiento de estos principios genera dolor cervical
y en hombros, antebrazos dedos e incluso parestesias o hipoestesias de los dedos (pulgar principalmente).
El movimiento de los instrumentos responde a nuevas reglas: su longitud y su paso por la pared hace que
los movimientos sean invertidos (as, para llevar la punta de una pinza a la derecha, el movimiento de la
mano es a la izquierda), y la sensacin de la magnitud del movimiento y fuerza aplicada dependen de la
longitud del instrumento desde el punto fijo parietal hasta el rgano operado (demultiplicacin) (fig 48).

Fig 48

La ptica debe ofrecer una imagen frontal a los instrumentos de trabajo. Debe haber un eje cirujano ptica e instrumentos - rgano monitor. Slo los trcares colocados para separacin pueden ser
colocados fuera de este eje. Habitualmente la ptica est colocada en el ombligo (por su posicin central y
por ser la zona parietal ms delgada para el acceso inicial), aunque hay que recordar que en los pacientes
obesos el ombligo es ms caudal.
Los trcares deben posicionarse en un arco a 20 cm del rgano a operar, los trcares por donde entran los
instrumentos de la mano izquierda y derecha deben estar a unos 6 cm del de la ptica (para permitir un
mnimo de libertad de movimientos), en un ngulo de 60 a 90 del rea operatoria, para disminuir el
conflicto entre los instrumentos (fig 49).

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 23

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 49

Los trcares no pueden estar muy alejados del la zona a operar porque la longitud de los instrumentos es
limitada, y el ngulo entre los instrumentos puede quedar muy cerrado, dificultando su manipulacin.
La colocacin de instrumentos de 5mm a travs de un trcar de 10 mm (situacin habitual en el trcar de
acceso a instrumentos de la mano derecha) conduce a que no exista un punto fijo de pivote, lo que
disminuye la precisin de los movimientos (fig 50).

Fig 50

La ciruga laparoscpica debe realizarse con las dos manos, la mano no dominante dando exposicin y
tensin a los tejidos para que la dominante realice la diseccin, seccin, etc.
El principio de traccin y contra-traccin est vigente en este tipo de ciruga, para permitir maniobras
precisas y efectivas. Los tejidos manipulados deben estar tensos, gracias al instrumental de la mano
izquierda y al del ayudante que triangulan y tensan las estructuras (fig 51).

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 24

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 51

Todos los instrumentos en movimiento deben permanecer en el campo visual, y los no utilizados deben ser
retirados de la cavidad para evitar lesiones inadvertidas.
La diseccin sigue los mismos principios que la ciruga convencional, pero hay que recordar que el feedback
es mucho menor, y el riesgo de trauma tisular est aumentado. Los instrumentos usados son tijera, pinzas o
gancho (hook), complementados con la accin del electrobistur. El uso de clips reemplaza las ligaduras.

Sala de operaciones y puesta a punto del equipo

Los aparatos requieren una disposicin cuidada en la sala de operaciones, teniendo en cuenta la multitud
de cables y mangueras que entran y salen de los equipos. Se debe evitar conflictos con el rea anestsica.
Es necesario crear una rutina para el armado y conexin de la cmara, ptica, luz, aspirador, electrobistur y
dems elementos. Es importante antes de comenzar la ciruga la comprobacin del correcto
funcionamiento de los aparatos.
En los procedimientos pelvianos el cirujano y ayudante estn a ambos lados del paciente, en cirugas del
abdomen superior y flancos, a ambos lados o el cirujano entre las piernas del paciente.

Maniobras bsicas

Acceso a la cavidad y realizacin del neumoperitoneo

La colocacin del primer trcar, por donde se coloca la ptica, puede ser segn tcnica cerrada o abierta.

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 25

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Tcnica cerrada
Luego de realizar la incisin, habitualmente supraumbilical, se introduce la aguja de Veress, llevando la
pared abdominal hacia arriba con las manos o con pinzas de campo para separar las vsceras subyacentes.
En el pabelln de la aguja se coloca solucin fisiolgica. Al atravesar la aponeurosis y peritoneo, la presin
negativa aspirar el lquido. Se puede confirmar inyectando lquido con una jeringa de vidrio, o conectando
el neumoperitoneo y observando como la presin es baja y hay flujo (fig 52). Se percute el hipocondrio
derecho para corroborar la presencia de CO2 en la cavidad.

Fig 52

Una vez completado el neumoperitoneo, se retira la aguja y se inserta el primer trcar, por donde
transcurrir la ptica (fig 53).

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 26

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 53

Tcnica abierta
Se realiza una incisin hasta acceder a la cavidad. Se coloca el trcar de Hasson, fijando el cono de tal forma
que impida la salida del gas. En ciertas circunstancias puede este trcar ser reemplazado por uno comn,
cerrando el orificio parietal a su alrededor lo ms hermticamente posible (fig 54).

Fig 54

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 27

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Accidentes y complicaciones
La colocacin de la aguja de Veress y del primer trcar puede llevar a lesiones de diversos rganos (fig 55),
siendo particularmente severas las vasculares (vasos ilacos, aorta, cava), o pueden no estar colocados en el
espacio intraperitoneal (fig 56).
Fig 55

Fig 56

Al colocar la ptica puede que se atraviese inadvertidamente el mesenterio (fig 57). Si un trcar se sale
accidentalmente, por el orificio hay que introducir la pinza que estaba en su interior hasta recuperar el
orificio interno, y usarla como gua para reintroducir la camisa del trcar (fig 58), y si se trata del que tiene
la ptica, debe ser guiada por ella (fig 59).
Fig 58

Fig 57

Fig 59
Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 28

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Ante el sangrado de un vaso por la insercin del trcar, la primera maniobra es inclinarlo de tal forma que
sea comprimido. La hemostasia final ser por cauterizacin, puntos externo, internos o transfixiantes, o
colocacin de sonda de Foley (fig 60).

Fig 60

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 29

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Colocacin del resto de los trcares

Al tener control visual, resulta ms sencillo. Se puede realizar contra-traccin externa, compresin para
redistribuir el gas y aumentar la distancia a las vsceras, ayudarse con una pinza abierta internamente o
recurrir al trcar de la ptica como tope parietal. Por transiluminacin se puede evitar lesionar los vasos
epigstricos.

Cierre de los orificios

Los de 5 mm pueden dejarse abiertos. Cundo tienen ms de 10 mm hay riesgo de eventracin. El cierre es
mediante puntos realizados desde el exterior, o recurriendo a instrumental que permite introducir el hilo a
la cavidad y de all al exterior para anudar.

Nudos y suturas

Los hilos y agujas son los mismos utilizados en la ciruga convencional, de una longitud de 15 cm para los
intracorpreos, y de 70 cm para extracorpreos.
Puntos y nudos intracorpreos:
La aguja se introduce tal como se ve en la figura 61, o a travs del reductor tubular. Si la aguja es pequea,
puede ser tomada e introducida.

Fig 61

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 30

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Con el grasper se toma la punta y con el porta se posiciona en la unin de los dos tercios proximales con el
distal. La aguja debe penetrar en los tejidos en un ngulo de 90, y pasar a travs de los mismos siguiendo
su curva, con un movimiento de supinacin, no de traslacin (fig 62).

Fig 62

El cabo libre debe quedar de 1 a 2 cm, la longitud de la sutura desde el tejido debe ser de unos 6 cm para
permitir la lazada, se debe mover una pinza a la vez, prevenir que el nudo no quede encajado en la
articulacin de la pinza, la direccin de los seminudos debe ser alternada para que no se desplace (fig 63 y
64).

Fig 63

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 31

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Fig 64

Puede rectificarse un nudo cuadrado para que deslice y as ser ajustado (fig 65).

Fig 65

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 32

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Nudos extracorpreos:
Los nudos extracorpreos puede realizarse uno a uno como a cielo abierto, llevndolos con el pasa nudos, o
con el nudo de Reder, en un solo paso (fig 66).

Fig 66

Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 33

ASPECTOS TCNICOS BSICOS DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA Rafael Jover Clos

Suturas
En lneas generales su confeccin es similar a las realizadas a cielo abierto y siguen las mismas reglas (fig
67). En videolaparoscopia es frecuente el uso de suturas mecnicas que facilitan y acortan los
procedimientos.

Fig 67

BIBLIOGRAFA
www.websurg.com
Carus T, Atlas der laparoskopischen. 1 ed. Ed. Springer, 2007.
Najmaldin A, Guillou P. A guide to laparoscopic surgery. 1 ed. Ed. Blackwell Science, 1998.
Milsom JW, Bartholomus B, Kiyokazu N. Laparoscopic Colorectal Surgery. 2 ed. Ed. Springer, 2006.
Lobe T. Pediatric Laparoscopy. 1 ed. Ed. Landes Bioscience, 2003.
Nakada S. Essential urologic laparoscopy. 1 ed. Ed. Humana Press, 2003.

Rafael Jover Clos, diciembre de 2007 (versin 1.0), mayo de 2008 (v 1.1)
Curso de entrenamiento en ciruga videolaparoscpica - 34