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Control del

Estado
Neurolgico

Control del estado neurolgico


El sistema nervioso es potencialmente capaz de producir la muerte o dejar de por vida con una discapacidad y est compuesto, bsicamente
por clulas especializadas, las neuronas, cuya funcin consiste en recibir estmulos y transmitirlos a los rganos efectores, sean musculares o
glandulares.

Sistema nervioso:
contenidos bsicos

Para realizar estas funciones, un billn de neuronas, recogen la informacin del medio interno y externo al cuerpo, a partir de innumerables
receptores sensoriales especiales, localizados en la piel, en los tejidos profundos, en los ojos, los odos, el aparato del equilibrio.
Estos receptores sensoriales son traductores que convierten las diversas formas de energa del medio (energa mecnica: tacto-presin; trmica: calor; electromecnica: luz; qumica: olor, gusto y contenido de
oxgeno en la sangre), en potenciales de accin, causando impulsos
en las neuronas aferentes, para transmitir esta informacin a travs de
nervios hacia la mdula espinal y el encfalo.
El sistema nervioso es el sitio de percepcin, pensamiento y control de nuestro organismo.

Las funciones del sistema nervioso


Se dice que el sistema nervioso est al servicio de tres funciones principales:
- Funcin sensitiva
- Funcin motora
- Funcin integradora, que incluye la memoria y procesos del pensamiento.

SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO

Para interpretar esas funciones, nada mejor que conocer el modo como
se ha dividido al sistema nervioso en el que se describen, por conveniencia, dos reas principales:

MDULA ESPINAL

PERIFRICO

1. El sistema nervioso central, que comprende a su vez el encfalo y


la mdula espinal.
2. El sistema nervioso perifrico, formado por los nervios craneanos
y raqudeos, en pares, conductores de la informacin hacia el sistema nervioso central (divisin aferente) y desde ste a la periferia (divisin eferente).
Efectuaremos slo un recuerdo de la divisin del sistema nervioso central, la ms importante con relacin al Trauma.

NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS

SISTEMA NERVIOSO
ROSTRAL

CENTRAL O
NEUROEJE

CAUDAL

ENCFALO
CEREBRO

DORSAL

VENTRAL

HEMISFERIOS

DIENCFALO
MESENCFALO
TRONCO
CEREBRAL
PROTUBERANCIA

BULBO
CEREBELO

CERVICAL

TORCICA

MDULA ESPINAL

LUMBAR

SACRA

PERIFRICO

SIMPTICO

SISTEMA AUTONMICO
PARASIMPTICO

DIVISIN EFERENTE
SISTEMA SOMTICO

DIVISIN AFERENTE

SISTEMA NERVIOSO

El encfalo y sus divisiones


El encfalo, ubicado dentro de la cavidad craneana, es la principal rea
integradora del sistema nervioso, el lugar donde son almacenados los
recuerdos, concebidas las ideas, se generan las emociones y donde se
realizan las funciones relacionadas con nuestra psiquis y el complejo
control de nuestro organismo.
Para llevar a cabo estas complicadas actividades, el propio encfalo est dividido en porciones o niveles funcionalmente diferenciables.

CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO

MDULA ESPINAL

PERIFRICO
Neocorteza
Lbulo parietal

NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS

Lbulo occipital
Lbulo frontal

Sistema lmbico
Hipotlamo
Lbulo temporal

ENCFALO

El cerebro
Es el rgano que queda en sentido rostral, si se secciona el neuroeje al
nivel de la unin de la protuberancia con el mesencfalo.
La corteza cerebral es el centro vinculado a las conductas.
Puede subdividirse en 4 grandes lbulos, implicados en la regulacin e
integracin de la conducta:
-

El lbulo frontal es importante en la conducta motora.


El lbulo parietal es responsable de la conducta sensorial.
El lbulo occipital regula la conducta visual.
El lbulo temporal, la conducta auditiva y la generacin del habla.

La interaccin de estas partes de la corteza cerebral da como resultado


la conducta general del ser vivo, su personalidad y sus hbitos sociales.
Los lbulos frontales, junto con las estructuras lmbicas (ncleos del
septum, tlamo dorsal, hipocampo, amgdala e hipotlamo) regulan la
conducta emocional.
Las emociones tienen componentes, tanto fsicos como mentales.
Ellos imoplican cognicin, es decir el darse cuenta de la sensacin y
usualmente de su causa; afecto (el sentimiento como tal); conacin,
el impulso para entrar en accin y cambios fsicos como hipertensin,
taquicardia y su duracin.

Cerebro
- Corteza
- Lbulos

El hipotlamo y sistema lmbico estn ntimamente relacionados con la


expresin emocional y el origen de las emociones.
El trmino sistema lmbico se aplica a la parte de la corteza cerebral,
que a modo de anillo rodea al hlio del hemisferio cerebral y un grupo de
estructuras profundas asociadas (amgdala, hipocampo y ncleos sectales). Anteriormente se la denominaba rinencfalo por considerarla relacionada con el olfato, pero actualmente se conoce que slo una parte
de ella est relacionada con el olfato.

Sistema lmbico
Regulacin de la
conducta instintiva
y emocional

Filogenticamente es la parte ms antigua de la corteza cerebral. El sistema lmbico est encargado de la olfacin, de la conducta alimentaria
y, junto al hipotlamo, de la conducta sexual, las emociones de clera y
temor y la motivacin.
Neocorteza

El tejido cortical de las porciones no lmbicas, remanentes del hemisferio, se denominan neocorteza y es la ms altamente desarrollada.
Aunque las "funciones superiores del sistema nervioso", como el lenguaje, el aprendizaje, la memoria, compreden a grandes partes del encfalo, los centros que gobiernan estas funciones superiores (especialmente el lenguaje), estn localizadas en la neocorteza.
El tronco cerebral
Los lmites del tronco cerebral no son tan precisos. Algunos autores, como William de Myer, consideran al tronco cerebral integrado por:

"Funciones
superiores del
sistema nervioso"

TRONCO
CEREBRAL
Ganglios basales
Diencfalo
- Tlamo

Los ganglios basales (ncle caudado, putamen, globo plido)


El diencfalo
El mesencfalo
La protuberancia
El bulbo raqudeo

El diencfalo consta de dos regiones:

- Hipotlamo

Mesencfalo
- Tectum o techo
- Tegmentum

Protuberancia
Bulbo raqudeo

- El tlamo (regin dorsal) es una zona de ncleos que constituyen estaciones intermedias de toda la informacin sensorial que alcanza la
corteza cerebral, excepto el sentido del olfato.
Es el primer lugar donde se perciben los estmulos dolorosos, provocando una respuesta sistmica.
- El hipotlamo (regin ventral) es el "ganglio rector" del sistema nervioso autnomo.
Su principal funcin del hipotlamo es mantener la homeostasis interna. A travs de conexiones con los sistemas simptico y parasimptico, el hipotlamo regula el latido cardaco, la presin sangunea, la digestin y la diuresis. Regula el hambre, la sed, la temperatura corporal. Tambin influye en el desarrollo corporal a travs de la hipfisis.
El mesencfalo consta de dos porciones:
- El tectum o techo del tronco cerebral contiene los colculos rostrales
y caudales, importantes para la coordinacin de los reflejos visuales y
auditivos respectivamente.

Hipotlamo
Homeostasis

La corteza cerebelosa y la sustancia blanca del cerebelo no forman


parte del techo.

TRONCO
CEREBRAL
Ganglios basales
Diencfalo

- El tegmentum o tapa de la base del tronco cerebral contiene el ncleo rojo, que da origen al tracto rubroespinal, importante para el control flexor digital. Adems, el tegmentum contiene los ncleos motores de los nervios motor ocular comn (III) y troclear. La inervacin parasimptica del ojo tiene origen en ncleos vecinos al ncleo del motor ocular comn.
Puede ser considerado como un bloque de tejido que se extiende
desde la regin rostral de la mdula espinal hasta el extremo caudal
del diencfalo y an penetra algo en este ltimo. Est formado por
sustancia gris y vas nerviosas.

- Tlamo

- Hipotlamo

Mesencfalo
- Tectum o techo
- Tegmentum

Protuberancia
Bulbo raqudeo

La sustancia gris del tegmentum est formada por:


- Ncleos motores y sensitivos de los pares craneales.
- Formacin reticular
- Ncleos motores suplementarios colocados hacia la parte central, o hacia el lado ventral del tegmentum: ncleo rojo, sustancia
negra, ncleos pontinos de la base de la protuberancia y ncleos
de la oliva bulbar.
Las vas del tegmentum consisten en vas cortas que ascienden o descienden por el neuroeje; algunas vas cerebelosas que transcurren
por el neuroeje y las vas sensitivas principales que se dirigen al diencfalo y a la corteza cerebral.
Protuberancia o puente: una excepcin a la regla segn la cual en la
base o suelo del tronco cerebral slo existe sustancia blanca, ocurre
en la protuberancia, donde los ncleos basales del puente reciben vas
corticopontinas y originan los rodetes protuberanciales.
Lo ms sobresaliente en la protuberancia es la presencia de los ncleos motores del nervio trigmino.

TRONCO
CEREBRAL
Ganglios basales
Diencfalo
- Tlamo

- Hipotlamo

Mesencfalo

El bulbo raqudeo es responsable de la funcin vestibular, los movimientos faciales y la expresin. En el bulbo, la base corresponde a las
pirmides.

- Tectum o techo
- Tegmentum

Protuberancia

Es decir, hay una base mesenceflica, una pontina y una bulbar.


La divisin del tectum, tegmentum y base no se extiende al diencfalo,
el cual tiene diferente origen embriolgico y distinta organizacin.
Otros autores denominan metencfalo a la regin comprendida por la
protuberancia (ventralmente) y en el cerebelo (dorsalmente). El cerebelo coordina el movimiento motor, asegura que los comandos originados en la corteza cerebral se lleven a cabo con precisin y suavidad y
es un rea de comando para las funciones motoras repetitivas aprendidas.
Las lesiones del cerebelo implican:
- Temblores
- Dismetra
- Problemas de equilibrio

Bulbo raqudeo

El mielencfalo contiene el resto de los ncleos de los nervios craneanos.

La mdula espinal
La mdula espinal es mucho ms que un gran nervio perifrico.

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO

Puede limitarse con exactitud, cortando el neuroeje a la altura del agujero occipital (foramen magno). La parte del neuroeje que resulta caudal (o inferior) es la mdula espinal.
Alojada en el conducto seo raqudeo, est al servicio de dos funciones:
- Como conductora para las vas nerviosas hacia el cerebro y desde ste.

CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO

MDULA ESPINAL
CERVICAL
TORCICA
LUMBAR
SACRA

PERIFRICO
NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS

- Como rea integradora para la coordinacin de actividades nerviosas


subconcientes, tales como la reaccin refleja de una parte del cuerpo
ante un estmulo doloroso, la tensin refleja en las piernas cuando
una persona se pone de pie e, inclusive, toscos movimientos reflejos
de marcha.
La unidad bsica de la actividad nerviosa integrada: el arco reflejo.
El arco reflejo puede definirse como una reaccin involuntaria al estmulo.

Arco reflejo

Est constituido por:


- El rgano sensitivo a los estmulos
- La neurona aferente
- Una o ms sinapsis en una central integradora o en un ganglio simptico
- La neurona eferente
- El rgano efector
En los mamferos, la conexin entre las neuronas aferentes (sensitivas,
centrpetas) y eferentes (motoras, centrfugas) somticas se halla, generalmente, en la mdula o el encfalo.
Las neuronas aferentes entran por las races dorsales o los nervios craneanos. Las neuronas eferentes salen a travs de sus fibras por las races ventrales o los correspondientes nervios motores craneales.
Tanto encfalo como mdula, puede reaccionar inmediatamente ante
toda la informacin que reciben y enviar seales hacia los msculos, a
travs de las races anteriores, los nervios raqudeos y los nervios perifricos para provocar alguna respuesta, denominada respuesta motora.
Tambin puede suceder que, bajo otras condiciones, no se produzca
una reaccin inmediata; en lugar de eso, la informacin es almacenada
en uno de los bancos de memoria del cerebro. All se la compara con
otros recuerdos ya almacenados; se combina con otra informacin, y a
partir de las diversas combinaciones se obtienen ideas nuevas. Luego,
quizs unos pocos segundos ms tarde, unas horas, un mes o, inclusive, luego de varios aos, este extenso procesamiento de informacin
podra producir alguna respuesta motora, una muy simple o una muy
compleja.

Respuesta motora

Tambin la activacin nerviosa de los rganos internos, como el aumento de la frecuencia cardaca o del peristaltismo intestinal, puede ser
parte de una respuesta motora. Tanto las clulas musculares, como las
neuronas, puede ser excitadas qumica, mecnica o elctricamente, para producir modificaciones fisicoqumicas, que son las nicas respuestas de las neuronas y de los tejidos excitables, y constituyen en el lenguaje general del sistema nervioso: los potenciales elctricos; un potencial local, sinptico y uno propagado (potencial de accin o impulso nervioso) que se transmite a lo largo de la membrana celular.
La respuesta inmediata a los estmulos
En la mdula espinal, los arcos reflejos desempean un papel importante en el tono muscular, que es la base de la postura corporal. El tono
muscular normal depende de la integridad del arco reflejo y del control
superpuesto con los impulsos recibidos a travs de los fascculos descendentes de los niveles supraespinales.
Cuando se interrumpe cualquier parte del arco reflejo simple (monosinptico) de estiramiento, el tono muscular disminuye o se pierde, lo
que se conoce como hipotona o flacidez.
Aparentemente las lesiones piramidales y extrapiramidales aumentan
la sensibilidad de las neuronas motoras inferiores a los impulsos aferentes que llegan a travs de las races posteriores.

Neurona
motora
superior

Por lo menos, se ha observado que la seccin de las races posteriores


en sujetos normales o hipertnicos anula el tono muscular.
Cuando aumenta el tono muscular, por lesiones que afectan los centros
supraespinales o los fascculos descendentes (pero no al corticomedular o piramidal), se produce la rigidez muscular o hipertona.

Neurona
motora
inferior
Decusacin
piramidal

Concepto de neurona motora


La unidad motora incluye:
La neurona motora y su axn
El msculo inervado
La fibra sensitiva desde los receptores de estiramiento del msculo
y los tendones
El proceso central sensitivo que hace "feed back" sobre la neurona
motora.

Neurona
internuncial

Para que exista el arco reflejo es necesario la integridad de cada


uno de los componentes de la unidad motora.
Existen 3 tipos de neuronas eferentes o motoras:
1. Las neuronas motoras superiores
Llamadas tambin primeras neuronas poseen cuerpos celulares ubicados a niveles supraespinales.
Dan origen a fibras que descienden a travs del tronco cerebral con el
nombre de:
- Fibras corticonucleares, que terminan en los ncleos de los nervios
motores craneales
- Fibras corticomedulares o piramidales, que descienden en la m
dula espinal e influyen en las neuronas motoras inferiores en la mdula.

Neuronas motoras
superiores es la nueva
denominacin;
haz piramidal es la
denominacin anterior

Las neuronas motoras superiores son vas que transmiten informacin


desde otras partes del sistema nervioso central hacia la neurona motora
inferior, regulando la actividad de stas, integrando la informacin para
que acten de una u otra manera.
Desde un punto de vista prctico, las neuronas motoras superiores representan el control cortical y cerebelar de la conducta motora, por medio de la modulacin de las vas motoras dentro del sistema nervioso central. Como tales, son una especie de neuronas internunciales que estn
alojadas dentro del sistema nervioso central y se dedican a modificar la
actividad de las neuronas motoras inferiores.

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO

MDULA ESPINAL

PERIFRICO
NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS

Como consecuencia de la lesin de la neurona motora superior se


pueden producir:
- fenmenos de dficit
- fenmenos de liberacin

Neuronas eferentes
o motoras
Motoras superiores
Internunciales
Motoras inferiores

Debemos recordar que mientras ciertas neuronas motoras superiores


son facilitadoras de la actividad de las motoneuronas inferiores, otras
(la mayor parte) son inhibitorias de las inferiores.
Aquellas manifestaciones o actividades normales que el paciente pierde por la lesin de la neurona motora superior producen paresia o parlisis, los que son denominados fenmenos de dficit.
Si el paciente tiene slo signos de dficit, el tamao de la lesin y su comienzo ser extenso y de comienzo agudo.

Lesiones de la
neurona motora
superior
Fenmenos
de dficit
Paresia o parlisis

El dficit de la fuerza, luego de una lesin de la neurona motora superior, puede ser explicado satisfactoriamente si se considera la interrupcin de la conduccin del impulso nervioso desde la neurona motora
superior a la neurona motora inferior.
Las lesiones de las neuronas motoras superiores que desinhiben a las
neuronas motoras inferiores, aumentan la actividad refleja a los est
mulos aferentes provenientes de los receptores de estiramiento (denominados husos musculares). El resultado es la hiperreflexia, que puede ser clasificada, entonces, como un fenmeno de liberacin.
En la etapa crnica de una lesin aguda de la neurona motora superior,
as como cualquier otra lesin de comienzo lento, el paciente presenta
a la vez fenmenos de dficit y de liberacin. De tal modo, los signos clnicos de una lesin de la neurona motora superior dependen de la rapidez del comienzo y de la importancia de la lesin.

Lesiones de la
neurona motora
superior
Fenmenos
de liberacin
Hiperreflexia

Las lesiones de la neurona motora superior producen los siguientes signos clnicos:
-

Babinski
Falta de reflejos abdominales superficiales
Falta de reflejo cremasteriano
Prdida de la ejecucin de los movimientos voluntarios finos (o sea
los que requieren cierta destreza).

Los fascculos corticomedulares o piramidales, nacidos como axones


en las neuronas piramidales de la quinta capa de la corteza cerebral, se
encargan de los movimientos voluntarios, en especial de las partes distales de los miembros.

Lesiones de la
neurona motora
superior
Signos clnicos

En su largo recorrido por el neuroeje, descienden hacia la mdula luego de pasar por los pednculos cerebrales, protuberancia, bulbo raqudeo (donde sus fibras se agrupan formando lo que se conoce con el
nombre de pirmide o fascculo piramidal).
En la unin con la mdula la mayora de las fibras se entrecruzan en la lnea media (decusacin de las pirmides), para entrar en el cordn lateral de la mdula para formar el fascculo piramidal cruzado y terminar en
el asta anterior medular de todos sus segmentos; otras (las menos), siguen sin entrecruzarse (fascculo piramidal directo).
Es importante comprender que la va piramidal no constituye la nica va para los movimientos voluntarios, sino que forman la va que
confiere velocidad y agilidad a los movimientos voluntarios.
Los movimientos voluntarios, aun los ms simples, requieren la accin
de ms de un msculo. Los movimientos estn, entonces, compuestos
por la accin de varios msculos.
La caracterstica fundamental de la interrupcin del haz piramidal consiste en que la parlisis o paresia afecta a los movimientos voluntarios
de las partes y no a los msculos individualmente o a un conjunto de
ellos.
Las lesiones del haz piramidal, interrumpidas en sentido proximal a su
decusacin, producen una hemipleja contralateral a la lesin.
Si el haz piramidal se interrumpe distalmente a su entrecruzamiento, la
hemiplejia es homolateral a la lesin.
Durante muchas dcadas los neurlogos han aceptado que la interrupcin del haz piramidal produce los fenmenos de dficit y de liberacin. Si usted lo desea puede sustituir el trmino de haz piramidal por el de neurona motora superior.
Las lesiones de los fascculos descendentes extrapiramidales (nombre
vago que incluye a todas las fibras descendentes de la mdula espinal,
que no son las que descienden del rea motora primaria de la corteza
cerebral) producen signos como la parlisis severa, la espasticidad o
hipertona (los miembros inferiores se mantienen extendidos y los
miembros superiores flexionados), los reflejos musculares profundos exagerados y clonus de los msculos flexores de los dedos de la
mano, en el cudriceps crural y en los msculos de la pantorrilla y la
reaccin espstica (cuando se intenta el movimiento pasivo de una articulacin hay resistencia; al estirarse, los msculos ceden repentinamente).
La espasticidad y la rigidez son los dos estados ms comunes de hipertonicidad.
La espasticidad se define desde el punto de vista funcional como el aumento de la resistencia muscular que percibe el examinador cuando
moviliza rpidamente una articulacin, en la cual la resistencia inicial desaparece prontamente.

Clasificacin de lesiones
en el haz piramidal

Resulta similar a la sensacin que se obtiene al abrir una navaja de bolsillo. La resistencia inicial de la navaja desaparece rpidamente a medida que el movimiento contina. El fenmeno similar que ocurre con el
tono muscular se denomina entonces, espasticidad en hoja de navaja.
2. Las neuronas internunciales
Llamadas tambin segundas neuronas, intercalares o interneuronas),
tambin se encuentran en las astas anteriores de la mdula, en grandes
cantidades y en estrecha relacin con las neuronas motoras inferiores a
travs de axones muy cortos. Su funcin consiste en recibir las fibras de
los fascculos descendentes y transmitir la informacin a las neuronas
motoras inferiores.
3. Las neuronas motoras inferiores

Neuronas eferentes
o motoras
Motoras superiores
Internunciales
Motoras inferiores

Llamadas de la mdula espinal o terceras neuronas poseen el cuerpo


celular y las dendritas en el asta anterior. El axn sale de la sustancia
gris, cruza la sustancia blanca y entra en la raz anterior del nervio raqudeo. Luego viaja a travs del nervio raqudeo y del nervio perifrico para
inervar al msculo esqueltico. La neurona motora inferior es la va final
comn. Por ello, gracias a la va final comn ocurre la actividad motora
refleja.
Si esta neurona motora inferior es daada, se pierde el reflejo.
Las lesiones de la neurona motora inferior, presentan los siguientes signos:
-

Lesiones de la
neurona motora
inferior

Parlisis flcida
Atrofia
Prdida de los reflejos
Fasciculacin muscular
Reaccin de degeneracin

Obviamente todo sto sucede en los msculos correspondientes a


la lesin de los nervios.
La parlisis completa, podr ser:
-

Parlisis de un solo lado del cuerpo o hemipleja


Parlisis de un miembro o monopleja
Parlisis de los 2 miembros correspondientes o dipleja
Parlisis de los miembros inferiores o parapleja
Parlisis de los cuatro miembros o cuadripleja

Tipos de parlisis

La parlisis incompleta o paresia ubicada en un lado del organismo se llama hemiparesia.


Las neuronas motoras inferiores pueden ser concebidas como
la maquinaria para la produccin de los reflejos, y las motoneuronas superiores como la causa de dicha conducta motora.
La capacidad de realizar el diagnstico diferencial entre disfunciones de neuronas motoras superiores e inferiores es la base de la neurologa clnica y un concepto clave en el examen del sistema nervioso. Insistiremos sobre ello, an a costa de parecer repetitivos.
.

Diagnstico
diferencial clave en
el examen del
sistema nervioso

Para sintetizar la idea, le daremos un ejemplo. Antes de leerlo, le sugerimos que tenga a mano el esquema presentado sobre el arco reflejo. Slo para ayudarlo en el anlisis, le transmitiremos un consejo
dado por un colega neurlogo: considerando que el arco reflejo es
un crculo cerrado, se debe comenzar a estudiarlo por el receptor y
efector, el msculo.

Durante un encuentro deportivo de Rugby, un joven de 15 aos


es fuertemente golpeado en la espalda. Supongamos que, como
consecuencia del traumatismo, ha sido seccionada una raz posterior que proporciona los axones aferentes a la mdula espinal
provenientes de los husos musculares.
Cmo estar el msculo correspondiente respecto de su sensibilidad y reflejos, si slo el extremo aferente del arco reflejo est interrumpido?
Cuando la raz posterior est seccionada, el paciente pierde las sensaciones originadas en la zona de distribucin de esa misma raz. En
este caso el paciente tendr una arreflexia al estiramiento muscular;
como la lesin que causa la arreflexia est ubicada en el lado aferente del arco reflejo, tambin pierde la sensibilidad de esa regin.
Y la motricidad?
Las fibras musculares tienen la posibilidad de contraerse y de ocasionar movimientos slo si hay indemnidad en la totalidad de la va
motora, (motora superior y la neurona motora inferior).
En el caso de nuestro ejemplo, las neuronas motoras aferentes estn
alteradas, por lo cual el paciente presentr arreflexia e insensibilidad
pero no parlisis.
De haberse lesionado la porcin eferente del arco, presentara, adems, fibrilaciones y fasciculaciones musculares y, con el tiempo, atrofia muscular.
Pero no olvide que una lesin puede afectar al arco reflejo en su totalidad o cualquiera de sus componentes de un modo individual.
Como ejemplo de sto le nombramos:
- Lesin exclusiva del cuerpo celular de la neurona motora inferior:
poliomielitis.
- Lesin de los axones eferentes: traumatismos, intoxicacin con plomo o con arsnico.
- Lesin de la unin neuromuscular: miopatas
Ahora que hemos recordado brevemente la anatoma y la fisiologa
de la unidad bsica de la actividad nerviosa integrada, describiremos los eventos que se desarrollan luego de una lesin medular.

Fisiopatologa de la lesin medular traumtica


La fisiopatologa de las lesiones medulares luego de un trauma, muestra tres fases a diferenciar:
- Fase inicial, hemodinmica o shock neurognico
- Fase neurolgica funcional o shock espinal
- Fase crnica con supersensibilidad de los receptores colinrgicos e
hiperreflexia autonmica.
Tanto el shock neurognico como el espinal corresponden a la fase
aguda de la lesin medular.

Aqu retomamos y desarrollamos el comentario realizado


al final de la Seccin 4 sobre
el shock medular

Fases de la
fisiopatologa
por lesin medular
Fase aguda

El shock neurognico

Shock neurognico
Shock espinal

La respuesta inmediata a la lesin de la mdula espinal es una alteracin de las vas simpticas descendentes y una actividad refleja
parasimptica que dura, en forma sostenida, 3 a 4 minutos, y est
mediada por receptores alfa adrenrgicos.

Fase crnica
Supersensibilidad de los
receptores colinrgicos
Hiperreflexia autonmica

El shock neurognico resultante est representado por efectos hemodinmicos agudos producidos por el deterioro de la inervacin simptica descendente del corazn, la prdida del tono vasomotor, la vasodilatacin visceral y de los miembros inferiores, capaces de retener la
sangre suficiente como para producir hipotensin severa, bradicardia
refleja o taquiarritmias.
Veamos sto con ms detalles
El shock neurognico resulta de la prdida de la estimulacin simptica de los vasos sanguneos y del corazn. Si la lesin ocurre por arriba
de T1, el paciente no tiene tono simptico y puede haber prdida de
las fibras cardioaceleradoras. Los cambios de la frecuencia y del gasto
cardaco se pueden observar hasta por 6 semanas.
Shock neurognico

Tpicamente, tanto la frecuencia del pulso como la presin sistlica, se


encuentran alrededor de 80, con las extremidades tibias y rosadas, lo
que se describe como "hipotensin tibia".

Signos clnicos

No obstante, la prdida del tono vascular y la disminucin de la precarga, pueden provocar una profunda hipotensin sistmica, directamente relacionada al nivel de lesin y ms pronunciada si la injuria es cervical que lumbar. El tono simptico se recupera hasta cierto punto en 4 a 7
das.
Las arritmias cardacas son de caractersticas inespecficas: bradicardia sinusal, cambios en la onda P, intervalo PR prolongado, extrasstoles
y bloqueos completos. Las arritmias supraventriculares como fibrilacin auricular y taquicardia auricular no son infrecuentes. Se pueden observar arritmias ventriculares, contracciones ventriculares prematuras o
taquicardia ventricular.
La bradicardia aparece en lesiones medulares cervicales porque hay
predominio vagal en el nodo sinoauricular del corazn; este predominio hace que se pierdan las influencias simpticas que estaban dadas
por los nervios cardioaceleradores ubicados en T1 -T4.

En este contexto el
trmino shock no tiene relacin con la
tensin arterial.

El shock espinal

Fase aguda
Shock neurognico

Inmediatamente despus de esta respuesta inicial, la prdida de la


funcin por debajo de la lesin puede provocar una condicin neurolgica funcional que se ha denominado shock espinal.

Shock espinal

El shock espinal est representado por una parlisis flcida de los


msculos voluntarios, arreflexia, prdida del tono simptico, poiquilotermia, flacidez del tracto gastrointestinal y de la vejiga, con leo generalizado y retencin urinaria.

Shock espinal
Signos clnicos

En lugar de una espasticidad, reflejos hiperactivos y reflejo de Babinski,


el shock espinal produce prdida de reflejos, que das o semanas despus, cuando el shock espinal desaparece, es reemplazado por la espasticidad.
Cuando el perodo del shock espinal ha terminado, retorna el reflejo bulbocavernoso, el que se anuncia por una respuesta del esfnter rectal al
levantar el glande peneano, golpear el cltoris o movilizar la sonda vesical.
Si el reflejo bulbocavernoso ha vuelto pero la parlisis completa
contina, no va a haber recuperacin neurolgica.
La evaluacin neurolgica de la lesin medular busca poner en evidencia si la lesin ha sido completa o incompleta y, en este ltimo caso si el
rea afectada ha comprometido a la sensibilidad (superficial o profunda) o a la motilidad..
Para comprender mejor el significado de la lesin medular, le sugerimos que analice con atencin el dibujo del corte medular presentado al
margen.
Como todos los tractos medulares son dobles, la expresin clnica de la
lesin ser de uno (lesin incompleta) o de los dos lados del cuerpo (lesin completa).

Cordn posterior

Slo 3 tactos pueden evaluarse clnicamente:


Tracto espinotalmico (columna lateral), encargado de transmitir las
sensaciones de dolor superficial y temperatura del lado opuesto. Se
examina con un pinchazo de aguja en la piel.
Tracto corticoespinal, que controla la funcin motora del mismo lado y
se examina haciendo contraer voluntariamente los msculos o con la
respuesta involuntaria al estmulo doloroso.
Los tractos o columnas posteriores, vehculo de los impulsos propioceptivos y palestsicos (vibratorios) homolaterales, los cuales se examinan por el sentido de posicin de los dedos de las manos o pies, o mediante un diapasn.
Respuesta motora en el shock espinal
La ausencia de las funciones motoras y sensitivas indican lesin medular completa. El paciente con lesin completa puede ser capaz de flexionar, pero no de extender los brazos.

Cordn lateral
Neurona
motora inferior
(va final comn)

Observe que, mientras en la interrupcin de las vas motoras de la neurona superior entre el cerebro y las neuronas motoras inferiores presenta hipertona e hiperreflexia (fenmeno de liberacin), en el estado de
shock neural o medular (segn el nivel de la lesin) el paciente presenta
parlisis e hiporreflexia (fenmenos de dficit).
La parlisis de los miembros inferiores (parapleja), puede ser de 2 tipos:
- La parapleja en extensin indica un aumento en el tono de los
msculos extensores a causa de la excesiva actividad de las fibras
nerviosas eferentes gamma de los husos musculares, como resultado de la liberacin de estas neuronas procedentes de los centros superiores.

Parapleja
En extensin
En flexin

- La parapleja en flexin, se produce cuando se daan todos los fascculos descendentes. Aqu las reacciones reflejas son de naturaleza
flexora, cuando se aplica el estmulo nocivo.
Debe tenerse bien presente que la parapleja en extensin y la parapleja en flexin, slo aparecen luego que ha finalizado el shock espinal.

Corteza
somatoestsica
(lbulo parietal)

Si la lesin medular se extiende y se destruyen los fascculos vestbu


loespinales, la parapleja en extensin, puede convertirse en parapleja
en flexin.
La sensibilidad en el shock espinal
Observe la figura presentada a la derecha. Desde la periferia hasta la orteza cerbral existe una va integrada por 3 neuronas con sus correspondiente axones.
La primera neurona de cualquier nervio espinal est sobre la raz dorsal
correspondiente, en un ganglio; esta neurona ganglionar enva una prolongacin destinada a inervar el receptor, el cual recibe uno o varios estmulos, y una prolongacin hacia el sistema nervioso central, siguiendo
la va de la raz posterior hasta hacer sinapsis con una segunda neurona. El axn de esta neurona cruza la lnea media para hacer sinapsis
con la tercera neurona, ubicada en el tlamo.
Ahora ya tenemos la explicacin de porqu la destruccin del tlamo
ocasiona prdida de la sensibilidad del lado opuesto a la lesin.

Neurona
motora
superior
(tlamo)

Neurona
secundaria
(mdula)
Neurona
primaria
(ganglio
raz posterior)
Sentido de
posicin

Sensibilidad
cutnea

Todas las sensaciones somticas, hacen estacin en un ncleo talmico especfico. Es por ello que el tlamo tiene, entre sus funciones ms
importantes, la de difundir la informacin sensitiva a la corteza.
La estimulacin al dolor puede ser positiva slo por arriba de la clavcula.
La discriminacin entre el dolor superficial, puesto en evidencia mediante el pinchazo de una aguja, y el dolor profundo indican que la lesin ha sido incompleta y est indemne la columna lateral (haz espinotalmico).
Como la sensacin tactil superficial se transmite por la columna lateral y
posterior, sta puede ser la nica modalidad sensitiva preservada..En
ocasiones, los nicos signos de preservacin de la sensacin se encuentra en los dermatomas sacros, por lo que es esencial investigar el
rea escrotal, perianal y anal.En esta ltima no slo la percepcin de la
sensibilidad sino, adems, la contraccin voluntaria del ano.

Tratamiento del traumatismo raquimedular agudo


El tratamiento del traumatismo raquimedular presenta diversas alternativas segn pasan las horas.
El estudio cooperativo norteamericano multicntrico de Bracken (The
National Acute Spinal Study, NARCIS II) demostr resultados alentadores en el manejo de la compresin medular aguda traumtica con altas
dosis de succinato de sodio de metilprednisolona (30 mg/kg/bolo intravenoso en 15 minutos), pausa de 45 minutos, seguida de la administracin de 5.4 mg/kg/hora en las 23 horas siguientes (hasta cumplir las
24 horas).
Las altas dosis de este corticosteroide inhiben a la peroxidacin lipdica (el factor ms importante en la produccin de dao medular), reducen la degradacin de las proteinas y la funcin metablica, mejorando
los resultados histolgicos y la perfusin de la microvasculatura.
Mejoraran marcadamente el flujo sanguneo dentro de la mdula espinal lesionada, previniendo la tpica declinacin de la circulacin de la
materia blanca, los niveles extracelulares de calcio y los potenciales
evocados que ocurren despus de la lesin de la mdula espinal.

La condicin esencial es que el tratamiento corticoesteroideo se


inicie dentro de las primeras 8 horas. Cuando comienza ms tarde,
los resultados no son buenos, aumentando el ndice de complicaciones.

El estudio de GM1, donde el tratamiento es sobre la base de ganglisidos, ha sido criticado por errores de diseo; se est realizando un estudio multicntrico a fin de demostrar su utilidad. Se esperan los resultados del estudio multicntrico NASCIS 3 para valorar la utilidad de los 21
aminoesteroides.
Junto con la administracin de megadosis de esteroides es necesario
tratar el shock medular. La hipotensin en el paciente lesionado debe
asumirse primero como debida a hemorragia. Slo despus de la infusin de lquidos, de haber descartado hemorragia intraperitoneal y haber obtenido una PVC normal, con un gasto urinario aceptable, se puede atribuir la hipotensin a lesin de la mdula espinal.
En estos pacientes es de primordial importancia no excederse en la administracin de lquidos, ya que la hipotensin y la bradicardia responden a un mecanismo de vasopleja. Por ello es conveniente la colocacin de un introductor de 8 French que permita medir la PVC y eventualmente, colocar un catter de Swan Ganz para un adecuado monitoreo hemodinmico. Es de utilidad la administracin precoz de drogas
presoras. De las disponibles en nuestro medio, la ms utilizada es la dopamina en dosis de 15 ug/kg/min.
La inmovilizacin y reduccin mediante traccin craneana, y la estabilizacin precoz con instrumentacin quirrgica mejoran claramente el
pronstico y reducen los costos de hospitalizacin, al disminuir las
complicaciones y permitir ms rpida rehabilitacin.

Metilprednisolona
30 mg/kg/bolo intravenoso
(en 15 min.)

pausa de 45 minutos

5.4 mg/kg/hora infusin contnua,


(en las 23 hs. siguientes)

problemas
potenciales

Fase crnica (luego de las 4-6 semanas)


La actividad refleja regresa luego de 4 a 6 semanas, y es cuando comienza la fase crnica, que se caracteriza por parlisis motora esp
stica con reflejos tendinosos hiperactivos, a veces hiperreflexia autonmica severa, y alguna recuperacin de la funcin vesical involuntaria.
Un paciente con parlisis, sin signos de recuperacin distal, puede tener una lesin completa e irreversible.
Hay dos consideraciones adicionales, de particular importancia para el
anestesilogo, en la fase crnica: la supersensibilidad de los receptores colinrgicos y la hiperreflexia autonmica.

Fases de la
fisiopatologa
por lesin medular
Fase aguda
Shock neurognico
Shock espinal

Fase crnica

Supersensibilidad de los receptores colinrgicos


En respuesta a la denervacin, los receptores colinrgicos proliferan
ms all de las placas terminales de las fibras musculares voluntarias
cubriendo eventualmente toda la membrana celular. El msculo se vuelve "sper sensitivo" y se contrae en forma mxima en respuesta a una
concentracin de acetilcolina menor de la que se necesita para iniciar
una contraccin en el msculo normal.
El in potasio es liberado repentinamente por toda la longitud de la fibra, en lugar de hacerlo gradualmente a medida que progresa el potencial de accin. Esto produce una rpida elevacin del potasio srico
que alcanza picos de hasta 10 mEq/ L.

Supersensibilidad de los
receptores colinrgicos
Hiperreflexia autonmica

Msculo
"sper sensitivo"

Potasio elevado

Hiperreflexia autonmica
Es un sndrome que se presenta con una respuesta masiva y desinhibida simptica a la estimulacin cutnea o visceral, ocurrida por debajo
del nivel espinal lesionado, y una estimulacin compensatoria parasimptica arriba de la lesin espinal; ocurre luego de la resolucin del
shock espinal y el retorno de los reflejos espinales, aproximadamente
en algunas semanas posteriores a la injuria.
Las vas anatmicas de este sndrome se conocen desde hace mucho.
Los impulsos aferentes entran en la mdula espinal aislada y producen
la salida del reflejo autonmico el cual "se desparrama" por debajo del
nivel de la lesin; al no estar modulado por los centros superiores (como ocurre en el sujeto neurolgicamente intacto), este efecto simptico
ocasiona una respuesta masiva por debajo de la lesin, con vasoconstriccin intensa e hipertensin aguda. La hipertensin estimula los barorreceptores y puede producir bradicardia a travs de la va vagal intacta
hacia el corazn.
Por arriba de la lesin (a travs de las vas no lesionadas por sobre la lesin), se produce una vasodilatacin compensadora, habitualmente no
suficiente como para contrarrestar la hipertensin.
Como resultado de estas respuestas, en aproximadamente en el 65 al
85% de los pacientes con lesiones por arriba de T7 y luego de que el perodo de shock medular ha sido superado se produce el sndrome clsico:
- Los sntomas son hormigueo facial, obstruccin nasal, cefalea severa, disnea, nusea y visin borrosa.

Hiperreflexia
autonmica
Sntomas

- Los signos son hipertensin paroxstica (sistlica y diastlica), bradicardia compensatoria, disritmias, midriasis, sudoracin, vasodilatacin cutnea por arriba (rubor de cara y mucosas) y por debajo del
nivel de lesin medular palidez, ereccin pilomotora, contraccin
muscular y espasticidad. La poiquilotermia es una manifestacin
temprana de injuria medular.
Las crisis hipertensivas pueden producir hemorragias retinales o intracraneales (subaracnoideas, intraparenquimatosas), estado de confusin, prdida de la conciencia y convulsiones.
En el mbito cardaco, puede llevar a falla ventricular izquierda, edema
pulmonar e isquemia miocrdica, paro y muerte.
Las disritmias incluyen disociacin auriculoventricular, contracciones
auriculares y ventriculares prematuras, fibrilacin auricular aguda, etc.
Cualquier estmulo nociceptivo (cutneo o visceral) puede desencadenar el reflejo en masa bajo el nivel de lesin, incluyendo temperaturas extremas, quemaduras solares y exceso de ropa.
Sin embargo, los factores provocadores habituales de hiperreflexia autonmica son la distensin vesical y algunos estmulos genitourinarios
como la cateterizacin, la infeccin urinaria, la torsin testicular o la cistoscopa. Otras causas incluyen: defecacin, trabajo de parto, apendicitis aguda, lcera duodenal perforada y procedimientos gastrointestinales como sigmoidoscopas, enemas, etc.
Para cualquier lesin medular, la estimulacin perifrica ms caudal,
provoca mayor respuesta. La severidad de la respuesta se relaciona
con el nmero de segmentos interpuestos entre el estmulo y el nivel
de lesin. Por lo tanto el mayor desencadenante es la zona anorrectal.
Como conclusin:
Para que ocurra la hiperreflexia autonmica el sistema simptico espinal tracolumbar tiene que estar aislado de la mdula espinal ms alta.
Como consecuencia, los impulsos inhibitorios no pueden llegar a la
mdula dorsolumbar.
El nivel crtico para desarrollar hiperreflexia corresponde a las lesiones
en el mbito medio torxico (T7), observndose en el 85% de pacientes con lesiones por arriba de T6.
Las lesiones entre T7 y T10, producen cambios hemodinmicos mnimos. Las lesiones debajo de T10, producen cambios hemodinmicos
inconsistentes. La lesin de la mdula en la regin ms baja proporciona compensacin vasodilatadora, o sea la menor respuesta hemodinmica.
La insuficiencia renal es la mayor causa de morbilidad, en la fase crnica, en los pacientes que han sufrido una transeccin medular.
Tratamiento de la respuesta autonmica
Los mtodos teraputicos para reducir la hipertensin de la hiperreflexia autonmica deberan actuar por debajo del nivel de lesin. Se ha recomendado los bloqueadores ganglionares, los deplesores de catecolaminas, los vasodilatadores directos y la anestesia regional o general, como prevencin del sindrome.

Hiperreflexia
autonmica
Signos clnicos

La farmacologa para el tratamiento de la hipertensin incluye variadas


opciones. Los vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio son los
agentes que se deben usar en los episodios agudos, pero los antagonistas del calcio tambin pueden ser usados con xito para evitar la contraccin del msculo liso. La utilidad de estos ltimos se produce cuando son utilizados como profilaxis (30 minutos antes del procedimiento
que pueda "disparar" el sindrome).
Los bloqueantes alfa adrenrgicos pueden ser de utilidad, pero tienen
una eficacia limitada porque son ms efectivos en receptores susceptibles a los niveles de norepinefrina circulantes que a la norepinefrina liberada en las terminales nerviosas.
Los betabloqueantes pueden producir una falta de oposicin al alfa agonismo, lo cual empeora la hipertensin.

Control del estado neurolgico:


Evitar la discapacidad

La evaluacin clnica inicial diagnstica


Se basa en el principio de que todas las alteraciones del nivel de conciencia son emergencias potencialmente letales, hasta tanto las funciones vitales estn estabilizadas, las causas de coma potencialmente reversibles
sean tratadas y el trastorno subyacente sea correctamente identificado.
Dada la urgencia de la situacin, es preciso establecer una rutina diagnstica y teraputica inicial que permita evitar o minimizar el dao cerebral o medular por causas tratables.
En el paciente politraumatizado grave, con alteraciones de la ventilacin
o circulacin que ponen en peligro la vida, slo es posible realizar un examen mnimo y rpido que nos diga si el paciente:

Est Alerta
Responde slo a los estmulos Verbales
Responde slo a los estmulos Dolorosos
Est Inconciente

A
V
D
I

Examen neurolgico
mnimo y rpido del
paciente

En la jerga mdica esto se conoce como AVDI (en ingls AVPU: Alert,
Voice, Pain, Unresponsive)
Esto es lo que se tiene a mano cuando estamos ante un paciente inestable.
Observe que an la determinacin de la escala de Glasgow tiene un valor
relativo en este momento, si entendemos que lo primordial es establecer
el estado de la conciencia.
Obviamente la valoracin de los otros componentes de la escala, y sobre
todo el componente motor (M), es de un valor incuestionable (an con el
paciente inestable), pues de ser "anormal" indica lesiones con asiento
anatmico y funcional especficos que cumplen con la doble funcin de
orientar hacia la etiologa y topografa lesional (de valor pronstico) y establecer una base para detectar si existe progresin.
Pero no nos apuremos porque volveremos sobre ellos.
Es especialmente importante, tras un rpido examen general del enfermo, obtener datos que orienten sobre la posibilidad de un traumatismo
encefalocraneano, a los fines de determinar el curso temporal de la alteracin del nivel de conciencia, las manifestaciones iniciales, el lugar y circunstancias en los que se hall al paciente, la existencia de patologa sistmica, neurolgica o psiquitrica previa, ingesta de frmacos o sustancias txicas.

Primero evaluar la
posibilidad de un
traumatismo de crneo

Dado el carcter dinmico de este tipo de alteraciones, son imprescindibles las valoraciones regladas y repetidas del enfermo, de modo que
sean lo ms homogneas posibles entre distintos exploradores y permitan detectar precozmente cambios clnicos sutiles pero significativos.
Habiendo logrado el control de la A, la B y la C, es de particular valor determinar el de la D, estableciendo el nivel de la lesin enceflica, la naturaleza del proceso y la direccin que toma los cambios. Para ello nos
apoyamos en cinco funciones fisiolgicas:
1. El estado de conciencia
2. El tamao, simetra pupilar y reactividad a la luz
3. Reacciones defensivas a los estmulos dolorosos (respuesta motora de los msculos esquelticos).
4. El tipo de respiracin
5. Los movimientos oculares
Hemos agrisado las 3 funciones ms comnmente analizadas cuando
se trata de la evaluacin inicial en el paciente grave.

Deteccin de cambios
sutiles

Cinco funciones
fisiolgicas
1

Las otras dos estn ntimamente ligadas, por lo que creemos necesario
conocer conceptos bsicos sobre ellas.
4

Para presentar el asunto con todas sus dificultades imagine que


usted recibe un enfermo que ha sido recogido en coma en la calle
sin posibilidad de obtener ninguna historia clnica. El paciente
tiene lesiones en cara y cabeza, pero no se conoce si las lesiones
produjeron el estado alterado de conciencia o si ste motiv la
cada y la posterior lesin.
Al momento de la evaluacin inicial est claro que lo importante es
pesquisar las alteraciones que pongan en peligro la vida, siguiendo la
sistemtica del ABC.
Si las lesiones que se muestran como evidentes, generan otras
lesiones que ocupan espacio dentro del crneo (y que son indicacin
de ciruga inmediata) son descartadas por el momento, usted querr
ver inmediatamente si el enfermo tiene una lesin neurolgica
reconocible.
Debemos suponer que no siempre el medio en el que usted trabaja,
tiene un neurlogo o un neurocirujano disponible.
En ese caso deber hacer un examen fsico general tan completo y
rpido como le sea posible.
Inspeccin general del paciente en coma
Como regla general diremos, por ahora, que un paciente en coma "no
habla, no responde".
La evaluacin se realiza desde que entra a la sala de emergencias:
1. Evale la respiracin y anote el tipo.
2. Verifique el estado de conciencia.
3. Consigne el tamao de la pupila en milmetros y la posicin de los
ojos.
4. Inspeccione buscando asimetrias faciales o movimientos

ESTADO DE
CONCIENCIA

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

RESPUESTA
MOTORA

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

Mantener libre las vas


areas es la primera regla en todo coma.

5.

Inspeccione buscando asimetras o movimientos espontneos


en los miembros.
6.
Inspeccione y palpe la cabeza buscando contusiones,
tumefacciones o depresiones.
7.
Quite todas las ropas.
8.
Busque otras lesiones producidas por el traumatismo.
9.
Busque huellas de inyecciones en las venas de los brazos o de
inyecciones hipodrmicas que evidencien la adiccin a drogas o
inyecciones de insulina. El paciente podra estar intoxicado o en un
coma metablico.
10. Haga rotar al paciente e inspeccione la regin corporal posterior. Si
es posible la lesin de la columna cervical, esta maniobra debe ser
realizada rotando al paciente "en bloque".
Ahora que conoce los lineamientos generales, daremos algunos
fundamentos tiles que apoyarn su proceder.
1

ESTADO DE
CONCIENCIA

1. Evaluacin del estado de conciencia


De qu modo podra evaluar el estado neurolgico, sin otro
examen que la observacin?

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

Determinando la conducta del paciente:


Qu nos "dice" su cara?
Habla?
Mira a su alrededor?
Se reconoce como persona que ha sufrido un percance y necesita
ayuda?
- Sabe dnde se encuentra?
- Puede mover las extremidades?
- Se queja ante los estmulos dolorosos?

Todos estos interrogantes tienen un profundo significado.

RESPUESTA
MOTORA

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

Sabe por qu realiza esas preguntas?


Una respuesta simple, coherentemente contestada, tiene el significado
de:
El cerebro funciona razonablemente
La va area est libre
Hay respiracin
Hay circulacin
Eso es parcialmente correcto, pues decimos que el cerebro "funciona
razonablemente", cuando en realidad debiramos decir el "encfalo
funciona razonablemente".
Recuerde que el encfalo (que junto a la mdula espinal forman el
sistema nervioso central), est formado por el cerebro, el cerebelo y el
tronco enceflico (pednculos, protuberancia y bulbo).
No queremos martirizarlo con recuerdos ananatomofisiolgicos, pero
por ahora es necesario. Ya ley algunos conceptos en el apartado
anterior.
El cerebro propiamente dicho, la neocorteza, es como dijimos, el
asiento del lenguaje, la asociacin, el cambio y la creatividad; su parte
central, el sistema lmbico (tambin conocido como cerebro medio),
permite la posibilidad de la memoria, la afectividad. Con ellos, el
aprendizaje.

ENCFALO

CEREBRO
HEMISFERIOS

TRONCO
CEREBRAL
GANGLIOS BASALES
DIENCFALO
TLAMO
HIPOTLAMO

MESENCFALO
TECTUM O TECHO
TEGMENTUM O TAPA DE LA BASE

PROTUBERANCIA
BULBO RAQUDEO

En otras palabras, el asiento de las necesidades adquiridas.

ESTADO DE
CONCIENCIA

El tronco enceflico con sus tres grandes componentes (bulbo,


protuberancia y pednculos cerebrales) es asiento de las necesidades
bsicas, instintivas. En ellos estn los centros sensoriales y motores de
la cara.
Le sorprende si le decimos que la cara es una gran concentracin
de aparatos perceptivos?
Veamos:
En la cara estn representados los receptores y los emisores de la
informacin: la audicin, la visin, el olfato, el gusto y por supuesto
el rgano emisor del lenguaje.
Como podemos apreciar, la cara, mediante su herramienta (la mmica)
es expresin de todas las informaciones recibidas y procesadas en un
conjunto de ncleos aunados en el tronco enceflico y dotados para el
procesamiento de informaciones, sumamente complejas,

Neocorteza

Sistema lmbico
Hipotlamo

Obviamente el tronco es una zona de pasaje de vas que asocian los


segmentos medulares con el cerebro y el cerebelo. Por otro lado, es
asiento del llamado sistema activador reticular ascendente, de gran
ingerencia en el control de ritmo vigilia - sueo, y del cual
hablaremos unos prrafos ms abajo.
Adems, y como si fuera poco, en el tronco del encfalo hay centros
que gobiernan las funciones vegetativas: como ejemplo el centro
cardiorrespiratorio, cuya funcin es, entre otras, intervenir como
"gerenciador" del ritmo cardaco, estableciendo un orden jerrquico y
subordinando a los centros inferiores medulares, no dejndole la
pesada carga a los nervios cardacos, de origen medular.
Le preguntamos ahora:
Qu se entiende por sensorio?
Segn el diccionario mdico Dorland, el sensorio es la parte de
la corteza cerebral que recibe y coordina todas las
impresiones enviadas por los centros nerviosos.
Y por conciencia?

Para Aristteles
(384 - 322 AC), el sensorio
se ubicaba en el corazn.
Para Galeno (130 - 200 DC)
el sensorio se encontraba
(con justa razn) en el
cerebro.

Seguramente Ud. tendr dificultades, debido a que los lmites del


concepto son extremadamente amplios como para definirlos de
manera satisfactoria; slo es posible inferir el estado de conciencia de
los dems por su aspecto y por sus actos. Por ello Ud. se hizo todas
esas preguntas iniciales.
Es decir, ya podemos esbozar una definicin de acuerdo con el hbito
o costumbre que tenemos los mdicos cuando debemos tratar
enfermos cuya conciencia est perturbada.
De acuerdo a esto definiremos a la conciencia, transitoriamente,
como el estado de conocimiento de uno mismo y del
ambiente que lo rodea.
Para comenzar con la consideracin ms elemental, podramos
preguntarle:

Definicin de conciencia

Puede una persona normal realizar una respuesta inteligente,


ante un estmulo del ambiente, mientras est durmiendo?

ESTADO DE
CONCIENCIA

No.
Esto nos acerca a una simple conclusin: la conciencia es una
propiedad del estado de alerta del sensorio. Diramos que es el
primer aspecto del sensorio.
Volvamos a nuestro paciente.
Ya sabemos que para que est conciente debe estar alerta.
Puede el paciente prestar atencin a los estmulos, de un modo
suficiente, como para comprenderlos?
El segundo aspecto del sensorio es la atencin.
Ahora bien, si el paciente es conciente (del medio y de s mismo) y
est atento,
Puede reconocer quin es, dnde est y cundo est?
Si la pregunta es afirmativa, decimos que tiene comprensin.

Neocorteza

Esta orientacin respecto de la persona, lugar y tiempo, depende de


la marcha continua de las impresiones sensoriales.
Se ha despertado usted alguna vez de un sueo profundo,
encontrndose momentneamente con el desconocimiento de no
saber el da, la hora o el lugar, en que se encontraba?
Estaban sus funciones mentales disminuidas, hasta que usted logr
orientarse, hasta que usted logr ubicar todas las piezas del
rompecabezas en su lugar?
Tenemos entonces, que para evaluar respecto a la funcin del
sensorio, se debe determinar si el paciente est orientado:
1- Como una persona.
- Se reconoce a s mismo y al papel que cumple (Es un paciente?)
en relacin con otras personas que tambin desempean otros
papeles? (Es usted el mdico?).

Sensorio
Ubicacin del
paciente
Tronco
enceflico

2- Con relacin al lugar.


- Comprende el paciente la naturaleza y la geografa del lugar?
- Conoce su nombre, el nombre de la ciudad y de la provincia?
- Reconoce que est en un hospital?
3- En relacin con el tiempo.
- Puede el paciente ubicar el da y la fecha, con su mes y su ao?
Un aspecto estrechamente relacionado con la orientacin y con la
atencin es la memoria. Una exploracin grosera puede efectuarse
observando de qu manera el paciente hace referencias y relata los
distintos eventos anteriores, posteriores o durante el accidente en el
que se vio involucrado.

Evaluacin de
posible lesin
en la neocorteza

Si estas exploraciones sugieren una alteracin, pruebe su memoria:


diga un nombre, una direccin y un color para recordar, teniendo en
cuenta que estos distintos elementos no guarden ninguna relacin
entre s. Haga repetir a continuacin esos datos, para asegurarse que
el paciente los ha registrado. Posteriormente, cuando la estabilidad
ventilatoria y hemodinmica del paciente no le ocasionen otras
preocupaciones, pregntele respecto de esos elementos.

ESTADO DE
CONCIENCIA

Ahora podremos dar una definicin del estado normal de la conciencia:


El paciente que est totalmente conciente se encuentra en estado
de alerta. Aprecia con claridad su medio y responde rpida y
apropiadamente a los estmulos externos: auditivos, visuales y
somatosensitivos.

Paciente conciente
Paciente en
estado de alerta

Cuando estas premisas no se cumplen (parcial o totalmente), decimos


que estamos ante alteraciones patolgicas en el nivel de
conciencia.
Ahora ya vamos comprendiendo el valor de los mtodos para
determinar los niveles de conciencia son:
Inspeccin
- Responde normalmente a los estmulos visuales y auditivos?
Conversacin
- Contesta las preguntas formuladas en una conversacin ordinaria?
- Puede responder a preguntas que se le formulan en voz muy alta?
Estimulacin
- Contesta cuando se sacude o golpea ligeramente la cara o el
pecho?
- Responde al dolor profundo provocado por la presin sobre los
bordes supraorbitarlos o el esternn?
Exploracin de signos vitales y reflejos
- Cules son los signos vitales del enfermo? (pulso, presin arterial,
respiracin, reflejos pupilares y otros reflejos)
Hemos hablado sobre sensorio, conciencia, atencin, memoria.
Podra decir dnde estn localizadas?
En la antigedad se pensaba que la memoria estaba en las orejas. Por
ello se tiraba de ellas cuando el alumno no recordaba una respuesta.
Pero evidentemente all no reside la memoria, ni la conciencia.
Desde hace mucho tiempo los clnicos saben que las lesiones de la
mdula espinal o del bulbo raqudeo no producen abolicin de
conciencia. Tampoco lo hacen las lesiones corticales a menos que
sean muy extensas y bilaterales.
Es evidente entonces, que la localizacin de la conciencia est en
alguna zona del encfalo, ubicada entre el bulbo y la corteza
cerebral.

Releer el apartado
de contenidos bsicos
del sistema nervioso

Nos iremos acercando un poco ms:

ESTADO DE
CONCIENCIA

La correlacin clnico-patolgica muestra que la conciencia no se


perturba en las lesiones del tectum, de la base o en los ncleos de los
pares craneales y vas largas que transcurren por el tegmentum.
Pero, si la lesin afecta una formacin localizada en el tegmentum
pontomesenceflico o el diencfalo, el paciente tendr alteraciones de
la conciencia.
Por tanto, las estructuras crticas que deben estar intactas para
conservar la conciencia son: la formacin reticular
pontomesenceflica y el diencfalo.
Recuerda qu es y dnde est localizada la formacin reticulada
(en adelante le llamaremos sistema activador reticular ascendente
o SARA)?

Conservacin de la
conciencia:
Formacin reticular
pontomesenceflica
Diencfalo

Tenemos que decirle que esta formacin es una mezcla de fibras


nerviosas y neuronas que estn distribuidas al azar o agregadas en
esbozos de ncleos. "Llena", por decir as, los intersticios del
tegmentum no ocupados por las vas largas, los nervios craneales y los
ncleos motores suplementarios.
Desde el punto de vista operativo, est integrada por el conjunto de
neuronas ubicadas en la parte rostral del tronco cerebral y cuya
evidencia se fundamenta en los siguientes hechos: su estmulo
aumenta la conciencia, su inhibicin la deprime, su destruccin la
suprime.
Tiene el SARA otras funciones adems de la conciencia?

Funciones del SARA

S. El SARA interviene en la regulacin de la respiracin, pulso,


presin, temperatura, tono postural, y tono muscular.
Desde que podemos establecer una base neuronal para diferentes
funciones cerebrales, lo mismo puede aplicarse a la conciencia. Los
impulsos originados en la sustancia activadora reticular ascendente
actan sobre el tlamo (o diencfalo) del cual parten vas difusas que
activan la corteza cerebral.
Pero entre estas vas y sus lugares de ubicacin, existe una diferencia:
las vas tlamocorticales de los ncleos sensitivos tienen relacin con
puntos muy especficos de la corteza cerebral. En contraste con ello, el
SARA es difuso y carece de especificidad.
Para que este estado se mantenga, se requiere un correcto
Corteza cerebral

Mesencfalo
Protuberancia

Sustancia reticular

Centro vasomotor

Componentes
fisiolgicos del
estado de conciencia
y su localizacin

Contenido de la conciencia: es una funcin crtico subcortical y est


representado por las funciones mentales superiores, cognitivas y
afectivas (memoria, lenguaje, emociones, aprendizaje, asociacin de
ideas, cambio y creacin).
En general, el contenido de la conciencia depende de la funcin de los
hemisferios cerebrales, por lo que su sustrato anatmico se encuentra
en la corteza cerebral.
Nivel de conciencia, reactividad o estado de vigilia: mantiene al
sujeto, en condiciones normales, despierto (apertura ocular) y alerta.
Este nivel es dependiente del sistema activador reticular ascendente
(SARA), es decir de las estructuras del tronco cerebral (diencfalo,
cerebro medio y protuberancia).
Se localiza, por tanto, entre el tercio medio de la protuberancia y la
porcin superior del mesencfalo.
Desde el punto de vista fisiopatolgico se distinguen dos grandes
grupos de trastornos de la conciencia:
1

Alteraciones en los contenidos de la conciencia


Pueden ser:

ESTADO DE
CONCIENCIA

CONTENIDO
ALTERACIONES PARCIALES

- Parciales: las lesiones focales de la corteza de los hemisferios


cerebrales producen afasia, apraxia, agnosia o defectos motores o
sensitivos unilaterales, pero no causan estupor o coma, excepto que
secundariamente, alteren las estructuras intracraneales remotas
como para producir cambios bilaterales difusos en ambos
hemisferios.

ALTERACIONES GLOBALES

NIVEL DE CONCIENCIA

- Globales: si el desarrollo es agudo (de horas a semanas) se habla de


sndrome confusional, el que suele acompaarse de un grado
variable de disminucin del nivel de conciencia. Cuando el curso es
crnico se habla de demencia.

Realice un cuadro
incluyendo la
informacin
presentada hasta
aqu

Alteraciones en el nivel de conciencia


La conciencia puede ser alterada en dos direcciones: aumentada o
deprimida.
Qu alteraciones produce la elevacin de conciencia?
abcd-

Insomnio
Agitacin
Mana
Delirio (el delirium tremens es el ejemplo clnico tpico de un
aumento de conciencia: insomnio, temblor, agitacin, ansiedad,
alucinaciones y la terminacin habitual de cualquier excitacin
cortical excesiva: convulsiones).

Estos estados de "elevacin de la conciencia" tienen menos


importancia cuando hablamos de un paciente traumatizado. Sin
embargo, reconocer con nosotros que frecuentemente el
anestesilogo es llamado para "hacerle algo a un paciente agitado
neurolgicamente".
Por el momento nos interesa hablar de los estados que producen
depresin de la conciencia.

ESTADO DE
CONCIENCIA

CONTENIDO
NIVEL DE CONCIENCIA,
REACTIVIDAD O ESTADO
DE VIGILIA
ELEVACIN DE LA CONCIENCIA
DEPRESIN DE LA CONCIENCIA

2. Depresin patolgica: tienen que ver con la posibilidad de que el


paciente pueda o no ser despertado.
Aunque es preferible describir el estado de conciencia segn la
conducta espontnea del paciente y su respuesta a los estmulos
externos, una adecuada informacin sobre el estado de conciencia
requiere ponernos de acuerdo con los trminos comnmente
utilizados. stos slo tienen la utilidad de servir como guas
aproximadas, resultando de utilidad definir al menos cinco trminos
bsicos:

ESTADO DE
CONCIENCIA

CONTENIDO

NIVEL DE CONCIENCIA,
REACTIVIDAD O ESTADO DE VIGILIA

ELEVACIN DE LA CONCIENCIA
INSOMNIO
AGITACIN
MANA

abcdef-

alerta
somnolencia
obnubilacin
confusin
estupor
coma

DELIRIO
DEPRESIN DE LA CONCIENCIA
NORMAL O SUEO
PATOLGICO
SOMNOLENCIA
OBNUBILACIN
CONFUSIN
ESTUPOR

- Cuando el sueo ocurre fuera de las horas apropiadas, pero el


paciente puede ser despertado a un nivel de conciencia normal,
decimos que estamos ante un estado de sueo patolgico o
somnolencia. El paciente somnoliento aparece menos conectado
con el medio, sus respuestas son adecuadas, pero lentas y
retardadas. Puede ser despertado por estmulos mnimos, y es
capaz de responder verbalmente, excepto que est afsico a
anrtrico.
- La obnubilacin es un estado de vigilia reducido, que en sus
formas mnimas se caracteriza por excitabilidad e irritabilidad que
alternan con somnolencia. El paciente es sobresaltado por los
menores estmulos, se distrae fcilmente e interpreta mal las
percepciones sensoriales, particularmente las visuales.

COMA

Somnolencia

Obnubilacin

Se trata de una reduccin leve o moderada del estado de alerta en la


que lo ms destacado es un defecto de la atencin (el paciente se
distrae fcilmente durante la exploracin, con tendencia a
malinterpretar las percepciones sensoriales), acompaado
generalmente por respuestas lentas a la estimulacin, con cierto
grado de bradipsiquia y somnolencia diurna excesiva, que puede
alternar con agitacin nocturna (inversin del ritmo vigilia-sueo).
- Una obnubilacin ms profunda produce un estado confusional
agudo o subagudo, en el cual los estmulos son mal interpretados
La atencin es de muy corta duracin. Los pacientes confusos, por
lo general, presentan dificultades para seguir las rdenes. Tienen
por lo menos una desorientacin en el tiempo y a veces de lugar y
persona. La memoria es escasa, y repite dificultosamente una serie
de nmeros o detalles. La somnolencia es acentuada y alternan
somnolencia diurna con agitacin nocturna.
En el estado de confusin, se tiene una percepcin errnea de est
mulos sensoriales, con frecuentes alucinaciones,
fundamentalmente visuales. Pueden alternarse perodos de lucidez
y episodios delirantes en los que aparecen alucinaciones
complejas, similares a las ensoaciones, que suelen
experimentarse con terror.
Es especialmente llamativo en trastornos txico-metablicos del
sistema nervioso central (SNC) y en infecciones (sistmicas o del

Confusin

- Algunos autores definen la obnubilacin profunda como estado de


estupor o semicoma. El sujeto est permanentemente dormido y
slo se consigue obtener de l algn tipo de respuesta (no ms de un
gruido, alguna palabra incoherente o la ejecucin de una orden
sencilla) mediante estmulos vigorosos, generalmente dolorosos y
repetidos. Al cesar la estimulacin, el enfermo recae inmediatamente
en un estado de sueo profundo con ausencia de respuestas.

Estupor

La mayora de los pacientes estuporosos tienen una disfuncin


cerebral orgnica difusa, es decir de causa estructural.
El paciente no tiene respuesta y slo puede ser despertado por
estmulos vigorosos y repetidos, pero no puede alcanzar o sostener
un nivel de conciencia normal.
- Si el paciente no puede ser despertado, decimos que est en coma.
El paciente comatoso no percibe su medio, y an la estimulacin
intensa produce respuestas motoras pobres, primitivas o
rudimentarias, e incluso nulas. Las reacciones reflejas dependen de
la localizacin de la lesin.

Coma

El coma es una alteracin global de la conciencia, tanto del contenido


como de la reactividad, por lo que nunca un paciente en coma
puede tener sus ojos abiertos, independientemente de la
respuesta motora que tenga.
Recuerda que, al comienzo de este apartado, dijimos que
definiramos transitoriamente a la conciencia como la posibilidad
de una persona de conocerse a s mismo y al medio que lo rodea?
Ahora ya estamos en condiciones de dar una caracterizacin desde la
fisiologa:
El estado de conciencia, con un mantenimiento de sus funciones,
requiere de la continua y efectiva interaccin entre los hemisferios
cerebrales relativamente intactos y ciertos mecanismos fisiolgicos
activadores "no especficos", situados en la parte alta del tronco
enceflico: SARA (sistema activador reticular ascendente).
Ya podemos interpretar al coma como "la ausencia de toda
respuesta fisiolgicamente comprensible a los estmulos
externos o a las necesidades internas".
Jennett define el coma como " la incapacidad de obedecer
rdenes, hablar y mantener los ojos abiertos".

Seale con S (somnolencia), E (estupor), o C (coma) en los lugares


apropiados del listado que sigue segn las caractersticas de la
depresin de conciencia
El paciente est arreflxico.
El paciente puede ser despertado a un nivel de conciencia normal.
El paciente puede ser despertado pero rpidamente decae.
Inapropiado por su momento de aparicin.
Las pupilas no reaccionan a la luz.

Definicin del
coma

Exploracin
neurolgica

El estado de conciencia se explora aplicando al enfermo estmulos de


intensidad progresivamente creciente (verbales inicialmente, tctiles si no
hay respuesta y, finalmente, dolorosos) y registrando la mxima respuesta
obtenida para cada estmulo.
Aunque se puede definir de forma aproximada la situacin del
paciente en coma utilizando los grados descritos (obnubilacin,
confusin, estupor y coma) o alguna de las escalas creadas con este
fin, es mucho ms preciso para realizar comparaciones posteriores,
describir con detalle el tipo y la localizacin del estmulo aplicado y la
respuesta obtenida, las que deben consignarse para su
comparacin.

Del estado de
conciencia
De las pupilas
De la funcin
motora

Recuerde el
Mdulo I, el equipo
de trauma y la
importancia de
consignar los datos

Las alteraciones agudas del nivel de conciencia constituyen la


manifestacin clnica de una insuficiencia cerebral grave, potencialmente
letal a corto plazo. Son pues una emergencia mdica, en la que una
correcta actitud diagnstica y teraputica inicial es determinante para evitar
lesiones cerebrales graves e irreversibles o incluso la muerte del paciente.
Pero la exploracin neurolgica se basa, adems de la determinacin del
estado de conciencia, en otros elementos semiolgicos:

2. El tamao, la simetra y la reactividad de las pupilas


En el apartado anterior hablamos de la cara como la representacin externa
de la funcin sensoriomotriz del tronco enceflico ("cara de terror", "cara de
alegra"), y manifestante de la recepcin de informaciones generalmente
externas. Mucho se ha escrito sobre la capacidad que tiene el rostro para
percibir y representar las emociones: el beb nace con una sonrisa
automtica, refleja, para producir seales en otros que los impulse a
protegerlo.
Alguien dijo alguna vez que "los ojos son el espejo del alma", queriendo
significar que a travs de ellos podemos conocer aspectos interiores de la
persona.
Con un concepto menos potico y ms anatomofisiolgico diremos que los
ojos (movilidad y reflejos), "ayudan" al mdico a conocer ciertos estados del
paciente.
- Cuando estamos en presencia de un traumatizado, durante la evaluacin
inicial, complementamos el examen rpido del estado de conciencia y
respuesta motora, con la determinacin del tamao y la respuesta
pupilar a la luz.
- En la UTI, el mdico busca en stos y otros reflejos, y en la movilidad
ocular, alteraciones neurolgicas que expliquen su cuadro.
- Durante el transcurso de una anestesia general, en cambio, el estado de
conciencia est abolido por accin de los frmacos; tambin puede
estarlo la respuesta motora si hemos empleado relajantes musculares.
Solemos entonces, recurrir a los ojos en auxilio de signos que nos
orienten hacia el estado de profundidad de los planos quirrgicosanestsicos y a la accin de ciertas drogas.
En ocasiones provocamos reflejos por medio de maniobras dolorosas o
simplemente pasando un algodn para estimular el reflejo palpebral.
De modo que el examen de los ojos constituye para nosotros, siempre, un
aliado importante en la monitorizacin del estado del paciente.

ESTADO DE
CONCIENCIA

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

RESPUESTA
MOTORA

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

sario saber qu es lo que buscamos por lo cual, antes de describir los


signos encontrados durante la evaluacin inicial, es necesario un breve
recuerdo anatmico.
Comenzaremos por los movimientos oculares y su control: los
msculos extrnsecos
Los movimientos oculares son controlados por tres pares distintos de
msculos estriados:
1. Rectos interno y externo
2. Rectos superior e inferior
3. Oblicuos superior e inferior
Los rectos internos y externos se contraen recprocamente para mover
los ojos de un lado a otro; los rectos superior e inferior se contraen
recprocamente para mover los ojos hacia arriba o hacia abajo; los m
sculos oblicuos se ocupan de hacer rotar los globos oculares para
mantener los campos visuales en la posicin vertical. Cuando hablamos
de que los pares de msculos son inervados recprocamente queremos
expresar que la contraccin de uno de los constituyentes del par implica
la relajacin del otro.
Estos msculos son inervados por nervios craneales. Al igual que todos
los msculos esquelticos, los del ojo actan por transmisin
neuromuscular colinrgica.
El oblicuo mayor es inervado por el IV par y el recto externo por el VI.
La figura ilustra los ncleos de los pares craneales III, IV y VI y cmo
inervan los msculos extrnsecos oculares y las interconexiones a travs
del fascculo longitudinal medial.
La evaluacin de los pares craneales se efecta durante la inspeccin
secundaria.
Ncleo de EdingerWestphal

El III par craneal. Su importancia en la evaluacin inicial.

Ganglio
ciliar

El III par craneal posee 2 ncleos motores:


El ncleo principal (origen real) ubicado en la parte anterior de la
sustancia gris que rodea al acueducto mesenceflico. Este ncleo est
compuesto por grupos de neuronas que inervan casi todos los
msculos extrnsecos del ojo: recto interno, recto superior, recto inferior
y oblicuo menor (msculos rotatorios) excepto el oblicuo mayor y el
recto externo.
El ncleo parasimptico accesorio (ncleo de Edinger-Westphal),
ubicado detrs del ncleo principal. Loa axones de las neuronas, que
son preganglionares, acompaan a las dems fibras del III par hasta la
rbita. Hacen sinapsis aqu en el ganglio ciliar. Este ncleo
parasimptico accesorio recibe fibras corticonucleares para el reflejo de
la acomodacin y fibras del ncleo pretectal para los reflejos
fotomotores directo y consensual
Msculos viscerales del ojo
Si se considera la funcin que desempean las fibras musculares lisas
en el intestino, bronquios, vasos, urteres, vejiga, etc., se podra
generalizar el concepto y decir que la funcin de las fibras musculares

III
II

Plexo
carotdeo
interno
Ganglio simptico
cervical superior

Consejo:
En hoja a parte,
contine anotando
los items que hacen
a la evaluacin
inicial

En el ojo y fuera de l, existen msculos lisos que no escapan a esta


generalizacin: por ejemplos diremos que el msculo tarsal superior
del prpado, de fibra lisa, acta elevando el prpado (al igual que el
msculo elevador, inervado por el III par), ajustando de este modo el
dimetro de la fisura palpebral.
El globo ocular tiene tres msculos intraoculares, tambin de fibra lisa,
que son constrictores o dilatadores del iris y que ajustan el dimetro de
la pupila: el constrictor, el dilatador y el ciliar.
El ojo est inervado por fibras parasimpticas y simpticas, o sea bajo
influencias colinrgicas y adrenrgicas.
Normalmente los tonos parasimptico y simptico estn equilibrados
uno en relacin con el otro, de modo que cuando la pupila est
mantenida con un tamao dado, el vector que acta para aumentar el
dimetro pupilar es igual al vector que acta para disminuirlo. Pero, si
una lesin o un frmaco bloquean una porcin del sistema autnomo
(tanto el simptico como el parasimptico), el otro vector acta sin
oposicin.
Veamos los msculos que actan sobre la pupila
Msculo constrictor de la pupila: como es un msculo circular que
rodea y ajusta el dimetro de un orificio orgnico, el msculo
constrictor de la pupila puede ser clasificado como un esfnter. El
msculo constrictor de la pupila es parasimptico y colinrgico.
La desnervacin parasimptica produce una dilatacin o midriasis
pupilar.
De acuerdo con la estructura general del sistema parasimptico, la va
constrictora de la pupila comienza en las columnas eferentes
viscerales del tronco cerebral o ncleo de Edinger y Westphal, saliendo
a travs de un nervio perifrico y estableciendo una sinapsis en el
ganglio ubicado en las proximidades del rgano terminal, para entrar
luego en el rgano efector.
Las fibras preganglionares parasimpticas se originan en el ncleo de
Edinger- Westphal (ncleo visceral del III par) y luego se dirigen con l
hacia el ganglio ciliar, ubicado a 1 cm por detrs del ojo. Aqu las fibras
preganglionares hacen sinapsis con neuronas parasimpticas
postganglionares que, a su vez, envan fibras a travs de los nervios
ciliares cortos, hacia el globo ocular. Estos nervios excitan el msculo
ciliar y el esfnter del iris. La excitacin del esfnter pupilar, estimulados
por los nervios parasimpticos, disminuye la abertura pupilar, lo que se
denomina miosis.

2 TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

MIDRIASIS
MIOSIS
DISCORIA
ISOCORIA
ANISOCORIA
REACTIVAS

Recuerde
Los axones eferentes viscerales del par III son las nicas vas eferentes
para el reflejo de constriccin pupilar o fotomotor. Los axones eferentes
viscerales y somticos del par III tienen virtualmente un origen nuclear
sinnimo al igual que una misma va perifrica, de manera que las
lesiones que afectan a un tipo de axones pueden paralizar a ambos,
aunque existen algunas excepciones importantes
Msculo dilatador de la pupila: es simptico y adrenrgico.
La desnervacin simptica produce una constriccin o miosis
pupilar.
La inervacin simptica del ojo se origina en las clulas del asta
intermediolateral del primer segmento torcico de la mdula espinal,

Deteccin y
ubicacin de
lesiones por
evaluacin de la
pupila

cia arriba en direccin al ganglio cervical superior donde hacen


sinapsis con neuronas postganglionares. Fibras provenientes de estas
neuronas terminan por alcanzar el ojo donde inervan las fibras radiales
del iris, msculo ciliar y varias estructuras extraoculares que rodean al
ojo.
La estimulacin de los nervios simpticos excita las fibras radiales del
iris y produce dilatacin pupilar, lo que se denomina midriasis.
Msculo ciliar: es un msculo anillado, parasimptico, que ajusta el
dimetro para poder modificar su poder constrictor; como rodea al
cristalino y acta de tal manera que ajusta su dimetro, el msculo ciliar
puede ser considerado como un esfnter.
Habiendo realizado este breve repaso anatmico, estaremos en
condiciones de saber, racionalmente, qu buscamos con la
respuesta de la pupila al estmulo de la luz
Cuando se hace incidir una luz en los ojos, las pupilas de ambos ojos se
contraen. La contraccin de la pupila del ojo sobre el que se hizo incidir
la luz se debe a un reflejo al que se denomina reflejo fotomotor directo,
mientras que la contraccin de la pupila contraria, se denomina reflejo
fotomotor consensual. Ambas pupilas se contraen en el reflejo
consensual porque el ncleo pretectal enva fibras a los ncleos
parasimpticos de ambos lados del mesencfalo. Las fibras que
cruzan la lnea media pasan junto al acueducto mesenceflico o por la
comisura posterior.
Cmo se explica el reflejo pupilar a la luz?
Cuando la luz choca contra la retina, los impulsos aferentes resultantes
se dirigen a travs del nervio ptico, el quiasma ptico y la cintilla ptica
hacia los ncleos pretectales (ubicadas junto al tubrculo cuadrig
mino superior), donde hacen sinapsis. Los axones de las neuronas del
ncleo pretectal pasan los impulsos a los ncleos parasimpticos (n
cleos de Edinger- Westphal), anexos al motor ocular comn de ambos
lados, para regresar, finalmente, a travs de los nervios parasimpticos
hacia el ganglio ciliar de la rbita. Finalmente las fibras parasimpticas
postganglionares pasan a travs de los nervios ciliares cortos al globo
ocular y al msculo constrictor del esfnter del iris para contraer de este
modo la pupila.
En la oscuridad este reflejo es inhibido, lo que da por resultado la
dilatacin de la pupila.
La pupila: tamao y forma
Unas pupilas simtricas, reactivas y de 2.0 a 2.5 mm de dimetro
excluyen casi con seguridad una lesin mesenceflica. Por otra parte,
los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares y, los originados
por frmacos, slo se alteran en los comas por glutetimida, atropina y
opiceos.
La pupila del ojo humano puede disminuir su tamao hasta
aproximadamente 1.5 mm y aumentarlo hasta 8 mm de dimetro. En
consecuencia, el rango de adaptacin a la luz que puede efectuar el
reflejo pupilar es de 30:1
Sabemos, por tanto, que el tamao de la pupila depende en
situacin de normalidad, de la luz que reciba. Esta es una funcin de
adaptacin importante que le confiere el iris de modo de aumentar la

As, respecto al tamao de las pupilas diremos:


- Por debajo de 2 mm de dimetro se dicen miticas
- Entre 3 y 5 mm el tamao es mediano
- Por arriba de 5 mm estn midriticas

2 TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
MIDRIASIS

Respecto a la forma, se denominan:


- Discricas cuando su forma es irregular
- Isocricas cuando ambas son iguales
- Anisocricas cuando no lo son

MIOSIS
DISCORIA
ISOCORIA
ANISOCORIA

Respecto a la reactividad al acercar un foco luminoso:


REACTIVAS

- Reactivas cuando se contraen


- Arreactivas cuando permanecen inmviles.
Al examinar el tamao de las pupilas debe anotarse siempre, su
dimetro en milmetros y a la hora que se realiza el examen. Ante una
anisocoria patolgica, lo primero que hay que saber cul de las dos
pupilas es la ms afectada. Si lo es la ms dilatada, se observa una
disminucin del reflejo fotomotor por lo que la diferencia del tamao
aumenta al exponer las pupilas a una fuente de luz. Si la pupila
patolgica es la de menor tamao, sta suele ser irregular y se
acompaa de ptosis palpebral. La anisocoria aumenta al disminuir la
luz ambiental (penumbra).
Para que no crea que nos hemos olvidado, le recordaremos en pocas
palabras las vas y el significado de los otros reflejos a los que
recurrimos durante el desarrollo de una anestesia.
Peridicamente, ciertos anestesilogos recurren al tamao pupilar,
por miedo a que el paciente est sintiendo dolor.
Qu signos espera encontrar?
Seguramente Ud. dir que, si no estn enmascarados por la accin
de ciertas drogas (como los opiceos), el signo que encontrar ser
una midriasis.
En efecto, si se estimula pellizcando la piel en el paciente despierto, o
durante la anestesia superficial, la pupila se dilata gracias al reflejo
pupilocutneo (o cilio-espinal). Se cree que las fibras sensitivas
aferentes de este reflejo, tienen conexiones con las neuronas
simpticas preganglionares eferentes de las astas laterales del
primero y segundo segmentos dorsales de la mdula espinal. Las
fibras postganglionares pasan a travs del plexo carotdeo interno y
de los nervios ciliares largos, al msculo pupilar dilatador del iris.
Al terminar la anestesia, el mismo anestesilogo produce un ligero
estmulo producido con un trocito de algodn, sobre la crnea o la
conjuntiva, en bsqueda de un parpadeo; ste es el reflejo corneal,
cuyos impulsos aferentes, que provienen de la crnea o de la
conjuntiva, transcurren a travs de la divisin oftlmica del V par
(trigmino) hacia su ncleo sensitivo. Las neuronas internunciales se
comunican con el ncleo motor del VII (facial) de ambos lados a
travs del fascculo longitudinal posterior. El nervio facial y sus ramas
inervan el msculo orbicular de los prpados, que hace que se cierren

Ahora si, luego de la evaluacin del estado de conciencia, continuemos


con la evaluacin pupilar.

Debe explorarse el tamao, la simetra y la reactividad a la luz y al dolor.


La asimetra y la arreactividad pupilar son diagnsticos de dao focal,
una vez descartada la aplicacin de frmacos tpicos conjuntivales.

Debemos determinar las caractersticas de las pupilas hacindonos las


siguientes pregunta:

Cmo es el tamao de las pupilas?


Cmo es la relacin entre ambas pupilas?
Son las pupilas exactamente redondas?
Cmo responden a la incidencia de la luz?
Ahora que Ud. ha recordado el modo como la inervacin de la pupila
posibilita los mecanismos de adaptacin, estar en condiciones de
responder a nuestras preguntas.

ESTADO DE
CONCIENCIA

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

RESPUESTA
MOTORA

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

Qu significado clnico tiene el descenso del nivel de conciencia y


la midriasis pupilar en un enfermo que tiene un proceso intracraneal
que ocupa espacio?
Indican una hernia trastentorial, compresin del tronco cerebral, y
pronstico fatal.
A medida que avanza la hernia trastentorial, ambos pares craneales III
pueden interrumpir su funcin. Ambas pupilas aparecen dilatadas y
fijas y no responden al estmulo de la luz.
Mientras que una sola pupila dilatada y fija anuncia un peligro que
exige la intervencin urgente y an heroica, la dilatacin y fijacin
bilateral por compresin del tronco cerebral es casi siempre
sinnimo de muerte inminente.
La presencia de anisocoria como signo aislado no tiene hoy la
significacin que se le asign en el pasado, probablemente por la
precocidad con que se estn efectuando las reanimaciones en el sitio del
accidente. Chesnut trabajando con 608 pacientes del Traumatic Coma
Data Bank analiz la relacin entre anisocoria y presencia de una
coleccin intracraneal, encontrando que slo el 40% de los pacientes
que tenan una coleccin mayor de 25 cc hicieron anisocoria de ms de
1mm, y nicamente el 26% tenan la diferencia pupilar de ms de 3 mm.
An ms, cuando la anisocoria estuvo presente, no fue muy especifico
como signo ya que la coleccin se encontr del mismo lado de la lesin
slo en el 21% de los casos cuando se aplic en criterio de 1mm y en el
33% cuando se aplic el de 3 mm. Cuando se agreg la edad y el
mecanismo de lesin, mejor algo la prediccin.
Esto nos sugiere la necesidad de evaluar, adems, la sensibilidad y
motilidad de las cuatro extremidades, buscando desde la reanimacin
en el sitio del accidente, diagnosticar no slo lesiones intracraneales sino
posibles daos a la medula espinal. Ya lo veremos con ms detalles.

diagnstico y
pronstico

Tamao y reactividad pupilar en salud y en la enfermedad


En el sujeto sano o con lesiones supratalmicas, las pupilas son
intermedias, isocricas y normorreactivas, salvo existencia de defectos
en la transmisin de la luz, traumatismo ocular antiguo o anisocoria
constitucional (la cual es rara).

Pupilas normales
2 a 2,5 mm

Las anomalas pupilares reflejan una disfuncin localizada entre el


tlamo y el bulbo.
Existen dos excepciones:
1. Las pupilas farmacolgicas, por tratamiento tpico o
sistmico, como en el caso de los opiceos (miosis) o la
dopamina en dosis altas (midriasis).
2. Las pupilas anxicas (midriticas y arreactivas), que aparecen
durante e inmediatamente despus de un paro cardaco; si el
paro se revierte a tiempo, se normalizan despus, salvo si existe
lesin dienceflica grave.

En relacin con la topografa de la lesin, se distinguen los siguientes


patrones pupilares:
1. Las lesiones dienceflicas (talmicas) causan pupilas
isocricas, miticas y normorreactivas.
Indican encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos,
intoxicacin por insecticidas rgano fosforados y lesiones
dienceflicas.

2. Las lesiones mesenceflicas que respetan el III nervio craneal,


se acompaan generalmente de pupilas isocricas, en
posicin media (4 - 6 mm) y arreactivas.
Indican lesin mesenceflica, protuberancial, encefalopata
anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina.

3. Las lesiones pontinas afectan generalmente slo a la va


simptica, produciendo pupilas puntiformes, que pueden
conservar cierta reactividad, usualmente no apreciable a simple
vista.
La miosis intensa, bilateral y simtrica se observa, adems de las
lesiones de tronco, en el edema cerebral difuso. Se observa
miosis puntiforme en intoxicaciones alcohlicas, usos de

Patrones pupilares y
tipos de lesiones que
muestran

4. Las lesiones bulbares o medulares altas no suelen afectar a la


funcin pupilar, salvo cuando se acompaan de sndrome de
Horner (ptosis, miosis y, en ocasiones, anhidrosis). Este puede
aparecer con lesiones que afectan a la va simptica en cualquier
nivel, desde el hipotlamo a la mdula cervical.
5. Como ya hemos expresado, en el paro cardiorrespiratorio las
pupilas se presentan midriticas arreactivas (anxicas), son un
signo de "pre mortem" e implican una claudicacin circulatoria y
respiratoria.
Cuando hay anisocoria, puede haber midriasis o miosis unilaterales.
1. La pupila midritica unilateral (ipsilateral), arreactiva a la luz
ocurre por lesin del III par, antes o despus de la salida del
mesencfalo y puede acompaarse de dficits oculomotores.
Esta anisocoria es un signo precoz de herniacin uncal, por
aumento de la presin intracraneana (por hematoma extradural,
intracerebral o contusin focal con gran edema, sobre todo si es
del lbulo temporal). Acompaada muchas veces de otros signos
y sntomas de compresin cerebral, como cefalea intensa,
vmitos, hemiparesia o hemipleja contralateral y depresin del
sensorio.
2. La pupila mitica unilateral constituye un signo de alerta de
herniacin transtentorial y generalmente se acompaa de ptosis
palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Sndrome
de Claude-Bernard-Horner).
En el sndrome de Horner la pupila es reactiva y puede aparecer de
forma aislada del resto de los componentes del sndrome.
Sugiere lesin al nivel de hipotlamo, de la cadena simptica
cervical o afeccin bulbomedular.
3. La pupila midritica al aplicar estmulo doloroso al paciente se
produce por el reflejo cilio-espinal y ocurre cuando hay

Metablicas
pequeas reactivas

Dienceflicas
pequeas reactivas

Tectal
medianas, fijas, hippus

III par
dilatada fija

Protuberancia
en punta de alfiler

Cerebro medio
posicin media, fijas

3. Exploracin de la funcin motora

Este examen debiera ser realizado por el neurlogo especialista o por el


neurocirujano. Pero no siempre estn disponibles en muchos lugares de
trabajo. Por ello sealaremos slo conceptos que pueden ser de
utilidad.

La alteracin de la funcin de los hemisferios cerebrales se refleja


por respuestas motoras similares a las funciones que muestran los
nios normales en los primeros meses de vida, momento en el cual
aqullos funcionan a un nivel talmico.

Dentro de estas manifestaciones estn la apnea poshiperventilacin y la


apraxia respiratoria, la anulacin de las reacciones oculomotoras, el
blefarospasmo reflejo, la succin, la parapleja en flexin, la paratona de
los msculos esquelticos, la perseveracin motora y el reflejo de
prensin en manos y pies.

ESTADO DE
CONCIENCIA

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

RESPUESTA
MOTORA

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

En muchos casos las respuestas son bilaterales, aunque algunas, como


el reflejo de prensin, pueden ser detectadas unilateralmente en el pie o
la mano opuesta a lesiones importantes del lbulo frontal. Sin embargo,
aun cuando slo se hallen signos unilaterales, tales reflejos anormales
generalmente acompaan a la disfuncin cerebral bilateral.
Una vez estabilizado, la determinacin ms correcta en el paciente en
estado crtico se efecta a travs de la Escala de Coma de Glasgow
(CGS).

Vuelva al Mdulo 1
Escala de Coma de
Glasgow (GCS)

Como Ud. ya conoce, por medio de esta escala se valora la mejor


respuesta verbal, ocular y motora. Ya hemos realizado diversas
actividades con ella, por lo cual le sugerimos que vuelva a ellas una vez
ledo este apartado.
Queremos expresarle que somos concientes de las dificultades que
puede haber encontrado con algunos de los ejemplos. Esperamos que
concluda la lectura, stas se hayan solucionado.
Las funciones sensitiva y motora en los pacientes inconcientes deben
ser estudiadas mediante la aplicacin de estmulos dolorosos a varias
partes del cuerpo y verificando su respuesta.
Estos patrones de respuesta se reflejan especialmente en la subescala
motora (M) de la escala de coma de Glasgow.
De menor a mayor profundidad del coma dichas respuestas son:
"obedece" (6), "localiza" (5), "retira" (4), "flexiona" (3), "extiende" (2), " no
responde" (1).
En caso de coma de origen neurolgico, el patrn flexor o extensor es
de gran ayuda para hacer una aproximacin diagnstica a la
localizacin lesional.
Recuerda que en el inicio hablamos sobre la importancia de la
observacin de la actitud del paciente?

Evaluacin a partir
de estmulos
dolorosos en
pacientes
inconcientes

ste tambin comprende, adems de la actitud del rostro, la


observacin de la movilidad espontnea de las cuatro
extremidades, valorando asimetras y movimientos anormales; la
presencia de mioclonas, asterixis o temblor suele ser indicio de
afectacin cortical difusa de tipo txico-metablico.
En ausencia de movimientos espontneos se debe aplicar el estmulo
doloroso, llamado de provocacin, en ambos lados del cuerpo,
observando la respuesta:
La respuesta motora puede ser de tres tipos:
Tipos de respuesta
motora

Apropiada
Inapropiada
Ausente
La respuesta apropiada al estmulo (intentando evitarlo), en un
paciente con disfuncin neurolgica aguda, implica que las vas
sensoriales estn funcionando y que las vas corticospinales, desde la
corteza cerebral hasta el efector se encuentran, al menos, parcialmente
respetadas.
Las respuestas motoras inapropiadas consisten en respuestas
estereotipadas que dependen del nivel de lesin. Se describen tres
tipos de respuestas principales:

Cpsula interna
Tlamo

- Rigidez de decorticacin
- Rigidez de descerebracin
- Cambios de descerebracin en los miembros superiores con
respuestas flexoras en los miembros inferiores.
Ud. encontrar en los distintos trabajos que hablan de estas
respuestas, un nfasis mayor en las dos primeras.
Rigidez de decorticacin
La rigidez de decorticacin se caracteriza por:
- Flexin de brazos, muecas y dedos, con aduccin de las
extremidades superiores
- Hiperextensin, rotacin interna y flexin plantar de los miembros
inferiores.
Esta respuesta motora corresponde a una lesin difusa en
estructuras profundas de los hemisferios cerebrales, cpsula interna
o del tlamo, que interrumpen las va corticospinales o la porcin
superior del mesencfalo.
Acompaa en forma caracterstica a las grandes lesiones destructivas
de la cpsula interna o del pednculo cerebral anterior; a veces los
ganglios basales adyacentes y el tlamo estn involucrados.

Protuberancia

Mesencfalo

Rigidez de
decorticacin

Para obtener la respuesta decorticada luego de una lesin cerebral


aguda, es necesario aplicar un estmulo doloroso mediante
compresin supraorbital o cutnea intensa. Pueden aparecer
espasmos espontneos de rigidez durante el curso de hemorragias
hemisfricas agudas.
Rigidez de descerebracin
Una definicin descriptiva de la rigidez de descerebracin sera una
actitud involuntaria de:
- Hiperextensin rgida de las articulaciones proximales (brazos
extendidos),
- Flexin rgida de las articulaciones distales (adduccin y rotacin
interna de los miembros superiores con puos cerrados) y con los
antebrazos y las piernas rotadas hacia dentro, con flexin plantar
de los pies.
En trminos generales podemos decir que la postura o actitud que
toma el paciente descerebrado es determinada por la direccin en que
tiran los msculos ms fuertes (llamados antigravitatorios) al
contraerse, en respuesta aparecida slo ante la aplicacin de un
estmulo nocivo.
La posicin de descerebracin es provocada por la interrupcin
mesenceflica, indicando lesin mesenceflica o protuberancial.
Tanto la hernia trastentorial como las lesiones intrnsecas de la porcin
rostral del tronco cerebral, pueden producir este sindrome postural.
En las lesiones agudas cerebrales, a la rigidez de descerebracin se
unen crisis de escalofros e hiperpnea, particularmente cuando una
hemorragia subaracnoidea o una hemorragia masiva cerebral e
intraventricular determinan una estimulacin nociva endgena.
En pacientes menos graves, la estimulacin nociva externa
generalmente desencadena respuestas descerebradas parciales que
estriban en una breve hiperextensin del cuerpo o de un brazo,
pronacin de la mano y mandbulas apretadas con retraccin de la
cabeza.
Si se explora el tono muscular se encontrar que las extremidades
estn extendidas con rigidez muscular, pero si trata de flexionar una
articulacin se comprobar algo similar al signo de la navaja. El
trastorno del tono que existe en estos casos es una mezcla de
espasticidad y rigidez.
Se admite en general que la rigidez descerebrada requiere por lo
menos la separacin parcial y bilateral de las estructuras cerebro
medioprotuberanciales de las influencias neurales superiores. La

Rigidez de
descerebracin

Cambios de descerebracin en los miembros superiores con


respuestas flexoras en los miembros inferiores.
La postura descerebrada en las extremidades superiores, combinada
con flaccidez o una dbil respuesta flexora en las inferiores, es una
respuesta motora primitiva estereotipada al estmulo nocivo, que se
comprueba en pacientes con dao del tronco enceflico extendido, a
travs o por debajo del nivel trigeminal de la protuberancia.
La rigidez de descerebracin es considerada como un fenmeno de
liberacin, lo mismo que la extensin del dedo gordo. (Babinski).
Ausencia de respuesta
La ausencia unilateral de respuesta es compatible con la
interrupcin del tracto corticospinal (lesin del haz piramidal
correspondiente) en algn lugar de su trayecto.
La ausencia bilateral de respuestal (lesin piramidal bilateral), es
ms frecuente en dficits de tronco o lesiones que afectan a la
formacin reticular bulbo-protuberancial.
Indica una de las siguientes posibilidades:
a) Ambos tractos corticospinales estn interrumpidos a nivel del
tronco enceflico.
b) Existe depresin o destruccin de la formacin reticular
pontobulbar y vas extrapiramidales asociadas.

De acuerdo a la definicin de rigidez de descerebracin, y


observando la figura que le presentamos, subraye el trmino que
considera correcto o complete la oracin:

El paciente est en .......................


La boca est abierta o cerrada y con los dientes apretados
La cabeza est flexionada o extendida
El tronco est flexionado o extendido
Los brazos estn relajados o rgidamente extendidos y rotados hacia adentro
Las muecas estn extendidas o flexionadas
Los dedos estn extendidos o flexionados
Las piernas estn flexionadas o extendidas y rotadas hacia adentro

Tipos de respuesta
motora:
Apropiada
Inapropiada
Ausente

Los pies estn en extensin o en flexin plantar y en equinovaro


Los dedos de los pies estn en extensin o flexin plantar
Al igual que cualquier fenmeno de liberacin, la rigidez de
descerebracin no solamente requiere una lesin para liberarla,
sino tambin un mecanismo neuronal intacto para producirla y
mantenerla.
Para obtener la rigidez de descerebracin, el mesencfalo debe ser
seccionado o comprimido, las vias espinales deben estar intactas
y las races dorsal y ventral tambin. Dicho de otra forma, rigidez de
descerebracin nos habla de una liberacin de la posicin
antigravitatoria, despus de una lesin mesenceflica, mantenida
por el sistema vestbulo espinal y los estmulos aferentes de las
races dorsales.
En prrafos anteriores le hemos presentado una definicin
descriptiva, de valor incuestionable en la evaluacin inicial, y que
debe ser conocida por todos los miembros del equipo.
Durante la fase de evaluacin secundaria, cuando el paciente est
estabilizado, la exploracin del sistema nervioso debe ser realizada
preferentemente por el neurlogo. Los dos elementos crticos para
determinar la rigidez de descerebracin son:
1. Inspeccin, para observar la posicin anormal de los miembros
2. Palpacin y movilizacin pasiva de los distintos segmentos de
los miembros para reconocer la rigidez.
En la rigidez de descerebracin, el trmino rigidez indica que los
miembros estn rgidamente extendidos, pero difieren de la rigidez
de otras enfermedades como el Parkinson porque si se intenta
flexionar losmiembros, en la descerebracin se percibir la
sensacin de "hoja de navaja", mientras que en el segundo la
rigidez se denomina "en rueda dentada".
La rigidez descerebrada aparece tambin en la hemipleja crnica y
los trastornos metablicos graves, como el coma heptico, la
hipoglucemia, la anoxia o las intoxicaciones por drogas que
deprimen la funcin del tronco alto.
Sin la pretencin de realizar una descripcin neurolgica detallada,
creemos necesario establecer en este momento la relacin
estrecha que existe entre este tema y el referido a la evaluacin de
las lesiones medulares.
Frecuentemente el mdico que no posee una relacin cotidiana
con el trauma, tiene la incertidumbre provocada por el insistente y
enftico consejo acerca del cuidado con las potenciales lesiones
de la columna cervical.
Esto tiene una explicacin: durante la evaluacin inicial slo se
trata de pesquisar las lesiones que pueden provocar dao y
evitar que se produzcan.
Hasta ahora hemos hablado de las lesiones neurolgicas por
alteraciones centrales. Haremos alguna referencia a las lesiones

Exploracin de la funcin
motora:
Evaluacin inicial
Evaluacin secundaria

Nervio C1
sale por
arriba de
vrtebra C1

Las lesiones medulares


Las lesiones que comprometen a la porcin cervical de la mdula
espinal producen una parlisis completa de las extremidades
inferiores, pudiendo afectar en forma parcial o total a los miembros
inferiores, segn el nivel neurolgico afectado y segn la lesin
medular sea completa o incompleta.

C1

C1
C2

C2

C3

Luego del accidente, el diagnstico de lesin es obvio, aunque algunos


signos aparecen de un modo insidioso. La importancia de contar con
signos y sntomas que nos pongan en la pista de una posible lesin
reside en que cuanto ms tarde se conozcan y traten ms lento ser el
lapso de recuperacin de la funcin.

C3

C4
C4

C5
C5

C6
C6

C7

En un comienzo es posible que el paciente se encuentre en estado de


shock medular (diasquisis), no obstante el cual puede ocurrir cierta
recuperacin neural. El examen neurolgico pormenorizado, realizado
por el neurlogo, repetido cada 2 a 4 horas durante las primeras 48
horas, puede proporcionar algunas respuestas respecto a la
posibilidad de recuperacin.

T1

C7 Nervio C8 sale por


debajo de C7
C8
T1

(hay 8 nervios cervicales


y slo 7 vrtebras)

Denominamos pentapleja a la parlisis motora que ocurre como


consecuencia de una lesin en la regin comprendida ente el tronco
cerebral y la mdula.

Pentapleja

Tetrapleja o cuadripleja significa parlisis de los 4 miembros. Ocurre


a nivel cervical, con parlisis completa de los miembros inferiores y
completa o incompleta de los superiores, segn el nivel neurolgico
afectado.

Tetrapleja o
cuadripleja

El shock medular y la flaccidez muscular suelen persistir durante un


perodo muy variable que va desde las 24 horas hasta los 3 meses
despus del traumatismo. La espasticidad y el clonus aumentan
gradualmente de intensidad, los reflejos tendinosos se tornan
hiperactivos y aparecen los reflejos anormales.

Nivel
neurolgico

C2
Nivel seo
C2 - C3

Cuando hablamos, por ejemplo, de un nivel neurolgico C3, estamos


diciendo que la tercera raz cervical est ntegra. La lesin sea
corresponde al nivel C3 - C4.

Nivel
neurolgico

A este nivel neurolgico, la funcin motora de las extremidades


superiores est totalmente perdida (obviamente estamos habando de
una seccin completa) y el paciente est tetrapljico. Como resultado
de la desnervacin y del shock medular, los msculos quedan flcidos.
Debido a que el diafragma est, en gran parte, inervado por el nivel C4,
el paciente no podr respirar en forma independiente y morir si no
recibe ventilacin mecnica. En un principio, en lo que parece un nivel
C3 C4, se recobra y hay recuperacin de la funcin diafragmtica.

Nivel seo
C3 - C4

La sensibilidad se pierde en las extremidades superiores o por debajo


de una lnea situada a 7.5 cm por encima del pezn en la cara anterior
del trax.
Al momento del shock medular se pierden los reflejos tendinosos
profundos los que reaparecern, vivos e hiperreactivos, una vez
desaparecido el shock, pudindose manifestar otros reflejos

C3

El nivel neurolgico C4 est ntegro cuando lo est el segmento


medular correspondiente. La lesin sea se halla entre la cuarta y quinta
vrtebras cervicales.
La funcin motora de la extremidad superior est perdida, pero como el
nivel neurolgico C4 est ntegro, el paciente puede respirar por s
mismo y "encogerse de hombros". No obstante, la prdida de la funcin
de los msculos intercostales y abdominales determina que la reserva
respiratoria del paciente sea baja, aunque probablemente adecuada
para el nivel de funcin requerida.

Nivel
neurolgico

C4

Nivel seo
C4 - C5

La sensibilidad persiste en la parte anterosuperior de la pared torcica,


pero no en las extremidades superiores.
Mientras est presente el shock medular, los reflejos tendinosos
profundos estn abolidos.
Una lesin en el nivel neurolgico C5 (C5 ntegro, nivel seo C5 C6),
determinar que la funcin motora de la extremidad superior tenga
cierto grado de funcin. Esto se debe que a este nivel est el origen
nervioso de plexo braquial.
El deltoides y una parte del bceps conservan la funcin motora, por lo
que el paciente puede efectuar la abduccin, flexin y extensin del hombro. Sin embargo, todos estos movimientos son dbiles ya que los
efectores reciben por lo general inervacin complementaria de la raz
nerviosa C6. La reserva respiratoria permanece baja.

Nivel
neurolgico

C5

Nivel seo
C5 - C6

La sensibilidad est presente en la parte superior de trax y la


superficie lateral del brazo (desde el hombro hasta el codo).
Como el reflejo bicipital est dado principalmente a travs del C5,
puede ser normal o estar ligeramente disminuido.
En el nivel neurolgico C6 (C6 ntegro, seo C6 C7), el paciente
conserva la funcin casi completa del hombro, flexin total del codo,
supinacin total y pronacin parcial del antebrazo y extensin parcial
de la mueca. La reserva respiratoria se mantiene baja.
La sensibilidad lateral de toda la extremidad superior, as como el
pulgar, el ndice y la mitad del dedo medio, conservan la inervacin
sensitiva normal.

Nivel
neurolgico

C6

Nivel seo
C6 - C7

Los reflejos bicipital y el braquiorradial son normales.


En el nivel neurolgico C7 (C7 ntegro y nivel seo de lesin C7 T1), el
paciente puede sostener objetos, pero la sujecin es muy dbil.
Las sensaciones no est muy delimitada en el miembro superior,
debido a que C7 tiene poca representatividad sensorial.
Los reflejos bicipital, braquiorradial y tricipital son normales.

Nivel
neurolgico

C7

Nivel seo
C7 - T1

En el nivel neurolgico C8 (C8 ntegro, nivel seo T1 T2), la


extremidad superior es normal, con excepcin de los msculos
extrnsecos de la mano, lo que determina que todos los movimientos de
la extremidad superior sean adecuados, pero no el mecanismo de
pinza del pulgar, ndice y medio, como as tampoco la abduccin y la
aduccin de los dedos.

Nivel
neurolgico

C8

Nivel seo
T1 - T2

La sensibilidad de la superficie lateral y toda la mano es normal; en la


superficie medial del antebrazo es normal hasta varios centmetros por
debajo del codo.
En el nivel neurolgico T1, con afeccin sea a nivel T2 T3, da como
resultado la parapleja, donde la extremidad superior retiene toda la
funcin motora, mientras que las extremidades inferiores tienen
parlisis total o parcial, segn el dao medular a ese nivel.
La sensibilidad de la parte anterior del trax es normal hasta el nivel de
los pezones. La extremidad superior tiene la sensibilidad y los reflejos
normales.
Ahora s, podremos conocer las lesiones

Signos de hemipleja en el paciente en coma


Como de costumbre, es la inspeccin la tcnica de examen que provee
los primeros elementos diagnsticos, que frecuentemente son
decisivos. A menos que se trate de un coma muy profundo, el paciente
puede hacer algunos movimientos espontneos. La inmovilidad de los
miembros de un lado puede deberse de una hemipleja, pero antes
debe excluirse la posibilidad de trastornos locales tales como la
luxacin del hombro o una fractura de cadera.Con frecuencia el
paciente comatoso a raz de una hemipleja aguda est en estado de
choque cerebral; por tanto, los miembros hemipljicos estarn con
frecuencia flccidos. Es decir, en la movilizacin pasiva, el lado
hemipljico aparece con menos tono que el lado opuesto.
Cuando el paciente hemipljico comatoso respira, una de las mejillas
se aboveda ms que la otra y ello ocurren en el lado hemipljico.
Le explicamos por qu
El buccinador y otros msculos faciales del lado hemipljico estn con
parlisis flcida a consecuencia del choque cerebral. Los msculos
faciales del lado opuesto conservan su tono, y por tanto es la mejilla
del lado hemipljico la que se aboveda (sopla, signo del fumador de
pipa).
Si se levantan ambos prpados superiores del paciente, y luego se los
suelta simultneamente, el prpado del lado hemipljico se desliza
lentamente hacia abajo mientras que el del lado opuesto por lo general
lo hace con rapidez, a menos que el enfermo est en coma muy
profundo.
Por qu razn el prpado del lado sano se desliza ms rpido?
El msculo orbicular del lado sano no est paralizado, y por tanto
conserva su tono.
Cmo se verifica la parlisis flccida de un miembro?

Nivel
neurolgico

T1

Nivel seo
T2 - T3

- Si toma ambos antebrazos del enfermo inmediatamente por detrs


de la mueca y los mantiene en posicin vertical, como lo muestra la
figura (hacer figura), la mueca hemipljica caer formando con el
antebrazo un ngulo recto, mientras la del lado no hemipljico
mantendr una cierta verticalidad.
- Si toma ambos antebrazos como para ejecutar la tcnica anterior y
los suelta simultneamente, el brazo hemipljico caer a plomo,
mientras el brazo normal lo har con un ligero deslizamiento.
- Si toma las rodillas del paciente con su brazo, tal como lo muestra la
figura, y extiende una pierna y la deja caer, y a continuacin la otra,
podr ver y an oir la diferencia cuando la pierna hemipljica cae,
pues lo hace con mayor rapidez y golpea la superficie sobre la que
est acostado el enfermo.
Para que estas pruebas tengan valor, deber haber algo de tono
muscular en el lado no hemipljico. Las pruebas carecen de valor si el
paciente est completamente atnico. Se comprende que en los casos
de coma profundo, los reflejos y el tono estn ausentes en ambos lados.
En resumen, los procedimientos que permiten reconocer la hemipleja
aguda en un paciente que est en coma o semicoma son:
Inspeccin cuidadosa para reconocer asimetras en los
movimientos de los miembros y de la mejilla.
Ejecucin de pruebas para reconocer asimetras en el tono
muscular mediante la manipulacin de las extremidades, la prueba
del prpado y las pruebas de la cada de los miembros.
Resistencia al movimiento: paratona
La paratona es un incremento de tipo plstico de la resistencia
muscular a los movimientos pasivos, en cualquier direccin, de las
extremidades, cabeza o tronco. Es un hallazgo comn en el coma ligero
o en el semicoma. Es como si el paciente adivinara el movimiento que se
le quiere imprimir y automticamente se opusiera. La resistencia es
constante a todo lo largo del arco de movimiento y de similar intensidad,
independientemente de la posicin inicial del segmento corporal. El
grado de resistencia vara entre una forma mnima y una intensa rigidez
que involucra todo el cuerpo.
La paratona, como cualquier resistencia dependiente de una
compresin muscular, puede no aparecer en el lado de la hemipleja
flccida aguda o si el paciente estuviera en coma profundo, cuando
todo el tono se ha perdido.
En el enfermo inconciente, con hemipleja aguda, el tono muscular del
lado hemipljico por lo general est disminuido.
La paratona y otras rigideces son complicaciones comunes del uso de
algunas drogas tranquilizantes y pueden ser observadas en
enfermedades del sistema extrapiramidal, histeria, senilidad y confusin
mental.
En los adultos, la rigidez paratnica acompaa a la disfuncin difusa del
telencfalo, tal como ocurre en las encefalopatas metablicas, la atrofia
cerebral difusa y la enfermedad vascular hipertensiva. Cuando la
anormalidad es predominantemente unilateral, ocurre ms a menudo
en asociacin con enfermedades de los lbulos frontales, en particular
si el proceso se acompae de aumento de la presin intracraneana o
anormalidades metablicas. En esta circunstancia es un signo precoz

Evaluacin
secundaria

Lesin medular
Rigidez
- Paratona
- Rigidez de
la nuca
- Opisttonos

Resistencia al movimiento: rigidez de la nuca y signos de


irritacin menngea

Evaluacin
secundaria

Rigidez de la nuca
Lesin medular

La nuca es el dorso del cuello. La rigidez de la nuca es una forma


especial de rigidez de la regin posterior del cuello que resiste las
tentativas de flexin a causa del espasmo reflejo de los msculos
extensores. Indica una lesin irritativa del espacio subaracnoideo, por
lo comn, una meningitis o una hemorragia. En la rigidez de la nuca el
cuello se mueve libremente en todas direcciones, con excepcin del
movimiento de flexin.
Mecanismo del espasmo de los msculos extensores del cuello
Cuando usted conozca los mecanismos afectados en estos casos
comprender fcilmente los signos de irritacin menngea y como
complemento, usted aprender a reconocer la posicin que toman los
enfermos que han sufrido una fractura vertebral.
Los movimientos flexin y la extensin del cuello tienen lugar, no slo
entre el crneo y la primera vrtebra cervical, sino tambin entre todas
las vrtebras cervicales. El cuello no se flexiona como, si tuviera una
bisagra en un punto; el cuello se dobla como un tallo verde.
La medula se mantiene en su posicin mediante su vinculacin con el
encfalo y los ligamentos suspensorios que constituyen el ligamento
dentado. La medula est tambin, en cierto modo, fijada por las races
nerviosas y flota en el LCR que la rodea. Durante los movimientos
corrientes la mdula y las races no experimentan ninguna traccin o
es muy escasa. Entre la extensin y la flexin, la medula experimenta
un cambio, un estiramiento. Cuando las races, las meninges o la
medula estn inflamadas y tumefactas, una accin tan intrascendente
como la flexin de la cabeza determina la tensin de esas estructuras
inflamadas. Y an cuando el dao no sea muy grande, la tensin de los
tejidos nerviosos inflamados produce un dolor muy intenso. Cualquier
dolor de este tipo provoca inmediatamente un espasmo muscular, el
que tiende a impedir el movimiento. El dolor limita la contraccin
muscular que lo produce. Otros ejemplos de espasmos musculares
tendientes a evitar el dolor lo encontramos en la rigidez de la pared del
abdomen en el curso de la peritonitis. De esto se deduce que cuando
las meninges estn inflamadas, la cabeza no puede ser flexionada,
porque este movimiento produce la tensin dolorosa de las meninges
y races nerviosas inflamadas.
Posicin del paciente que tiene, o se sospecha una lesin de la
columna cervical
La flexin de la cabeza, un enfermo que tiene una luxacin-fractura en
la columna cervical (por ejemplo C5 sobre C6,) ejercer una cierta
traccin sobre la mdula tumefacta y relativamente blanda; esta ltima
sufre un movimiento ascensional que la lleva contra el borde del hueso
roto, completando o aumentando el dao inicial.
El paciente conciente toma una posicin antlgica, pero cuando
est en coma, los reflejos estn abolidos y la posicin "defensiva" no
se produce.
La tendencia natural del que intenta "ayudar" al paciente traumatizado
en la va pblica es de colocarlo sobre su dorso y con una almohada
detrs de su cabeza, precisamente en la posicin ms incorrecta. Si el
traumatismo espinal es cierto, y an cuando slo se lo sospeche, el
paciente deber ser colocado en una tabla espinal y transportado con
la cabeza en posicin neutra.

Rigidez
- Paratona
- Rigidez de
la nuca
- Opisttonos

Si en el caso de un paciente con depresin de la conciencia se comprueba


resistencia a los movimientos de la cabeza y de las extremidades en todas
direcciones, este tipo de hipertona se denomina paratona.
Al explorar la movilidad del cuello se debe proceder con suavidad, sin
forzar los movimientos. La resistencia puede ser producida por un factor
de cuidado; puede deberse a una fractura de columna cervical y el mdico
seccionar la medula espinal al hacer el movimiento.
Cree usted que un paciente en coma profundo, con irritacin
menngea (por ejemplo, con hemorragia subaracnoidea), mostrar
rigidez de la nuca?
No. En el coma profundo, todos los reflejos estn ausentes as como est
abolido el tono muscular; por tanto, los signos menngeos que dependen
del reflejo de espasmo muscular, estn ausentes.
Hay tres circunstancias en las que no se producen los signos habituales
de irritacin menngea.
Sabe cules son?
En la infancia, en la senectud y durante el coma. En estos casos habr que
efectuar una puncin del espacio subaracnoideo para diagnosticar la
hemorragia o la inflamacin.

Evaluacin
secundaria

Opisttonos, un sndrome postural inespecfico


La tendencia a la extensin del cuello que hemos visto tanto en la rigidez
de descerebracin como en la rigidez de la nuca puede llegar a ser
extrema, y comprometer a los msculos extensores del dorso, con lo cual
el paciente toma una posicin de hiperextensin, como si fuera un arco,
denominada opisttonos.
El opisttonos puede tener muchas causas y muchos mecanismos, como
se observa en la irritacin menngea, en la rigidez de descerebracin y en
casos de intoxicacin por estricnina y en el ttanos.
Por lo menos tres mecanismos diferentes pueden producirlo:
- El mecanismo del opisttonos en la irritacin menngea es producido
por el espasmo reflejo de los msculos extensores que se oponen
contra la flexin dolorosa del cuello.
- En la rigidez de descerebracin es el hipertono reflejo de los msculos
antigravitatorios de los cuatro miembros.
- En el envenenamiento por estricnina y en el ttanos, est notablemente
exagerada la excitabilidad refleja y de las neuronas motoras. En el caso
del ttanos se agrega la accin directa de la toxina sobre las fibras
musculares que provoca una rgida contraccin que persiste an
despus de cortar el nervio del msculo afectado. Cuando todos los
msculos esquelticos entran en contraccin, es evidente que al
hacerlo existen grupos que se oponen a la accin de los otros y la
posicin que adopta el individuo es la que establece el grupo ms
flexionado en vez de extendido, excepcin sta a la regla del grupo
muscular ms potente, pues los extensores de los brazos son ms
fuertes que los flexores.
El opisttonos es un aspecto de la rigidez de descerebracin o aparece
independiente de ella, pero ni en una ni en otra forma resulta especfico de

Lesin medular
Rigidez
- Paratona
- Rigidez de
la nuca
- Opisttonos

decir que la existencia de un sndrome de rigidez de descerebracin


completo indica cualquiera de lo siguiente:
-

Una hernia trastentorial


Meningitis
La interrupcin de las vas mesenceflicas
El aumento generalizado de la irritabilidad neuromuscular producido
por toxinas
- Una lesin de tipo especfico
De acuerdo a las determinaciones del estado de conciencia, tamao,
simetra, respuesta pupilar a la luz y respuesta motora, obtenemos
como usted ya sabe, la escala de coma de Glasgow (GCS), con la cual
se podr tener una idea global para tomar decisiones teraputicas:

GCS = o < 8

GCS = o < 8

DFICIT MOTOR
LATERALIZADO

RESPUESTA MOTORA
ADECUADA

LESIN FOCAL
EXTENSA

DAO AXONAL
DIFUSO

INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
MANITOL
TC INMEDIATA
CIRUGA EMERGENTE

INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
TOMOGRAFA COMPUTADA
MONITORIZACIN DE LA PIC

GCS > 8

DFICIT MOTOR
LATERALIZADO

POSIBLE LESIN
FOCAL
INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
MANITOL
TC INMEDIATA
CIRUGA

GCS > 8

GCS > 8

RESPUESTA MOTORA
ADECUADA

RESPUESTA MOTORA
ADECUADA

LESIN ABIERTA POR


FRACTURA BASILAR,
HERIDA PENETRANTE

NEUROLGICAMENTE ANORMAL
SINDROME POST CONCUSIN
O MASA PEQUEA

TC URGENTE
OBSERVACIN
POSIBLE CIRUGA

TC PROGRAMADA
OBSERVACIN

LESIN FOCAL
EXTENSA

DAO AXONAL
DIFUSO

INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
MANITOL
TC INMEDIATA
CIRUGA EMERGENTE

INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
TOMOGRAFA COMPUTADA
MONITORIZACIN DE LA PIC

4. Tipos de respiracin
La respiracin espontnea, es un acto regido por influencias
provenientes de distintos niveles del sistema nervioso central. La
descarga rtmica de las motoneuronas que inervan los msculos
respiratorios, depende totalmente de los impulsos nerviosos
provenientes del encfalo. Si se corta transversalmente la mdula
espinal por arriba del origen de los nervios frnicos, la respiracin se
detiene.
Las funciones neurognicas son integradas y reguladas por funciones
metablicas y del estado de oxigenacin, determinando algunas
superposiciones que hacen que los cambios respiratorios deben
interpretarse con precaucin.

Lea este item,


revisando lo expuesto
en la Seccin 2

En efecto, las descargas rtmicas del cerebro son influenciadas por


alteraciones de la PaO2, la PaCO2 y la concentracin de H+, y esta
regulacin qumica de la respiracin se complementa con diversas
influencias no qumicas.

Un incremento en la PaCO2 o en la concentracin de H+ aumenta la


actividad del centro respiratorio, y los cambios en la direccin opuesta
tienen un efecto inhibidor ligero. Los efectos de las variaciones en la
composicin qumica en la ventilacin, estn mediados por los
quimiorreceptores respiratorios: los cuerpos carotdeos y articos y
grupos de clulas en el bulbo que son sensibles a los cambios de
composicin qumica de la sangre. Dichos quimiorreceptores inician
impulsos que estimulan al centro respiratorio. Todos estos
mecanismos operan para ajustar la ventilacin de manera que la PaCO2
alveolar se mantenga constante, que los efectos del exceso sean de los
H+ eliminados y que la PaO2 se eleve cuando disminuya a un nivel
potencialmente peligroso

Analizaremos a continuacin las formas ms comunes de trastornos


respiratorios en pacientes con lesiones neurolgicas.
Correlacin neuropatolgica de anormalidades respiratorias
Normalmente, si la tensin de anhdrido carbnico se reduce por un
breve perodo de hiperventilacin, la mayora de los pacientes retoman
el ritmo respiratorio regular sin demora, aunque el volumen corriente
disminuye hasta que la PaCO2 retorne a su nivel normal. Esto se
denomina apnea posthiperventilacin.
Sin embargo, en casos de lesin difusa metablica o estructural del
telencfalo, comnmente se presenta una apnea posthiperventilacin
superior a los 10 segundos, luego de los cuales, cuando la produccin

ESTADO DE
CONCIENCIA

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

RESPUESTA
MOTORA

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

Trastornos respiratorios en los pacientes comatosos

Respiracin de Cheyne - Stokes


cpsula interna, alteraciones metablicas

Hiperventilacin neurognica central


mesencfalo bajo o pontinas

Respiracin en salva

Respiracin apnusica

protuberancia baja

protuberancia alta

Respiracin atxica o de Biot


bulbo

Respiracin de Cheyne-Stokes
La respiracin de Cheyne-Stokes es una alteracin neurognica del
control respiratorio, que responde a menudo a causas intracraneales,
generalmente localizadas en el cerebro anterior.
Las anormalidades anatmicas ms frecuentemente asociadas con la
respiracin de Cheyne-Stokes, son las lesiones bilaterales difusas
situadas profundamente en los hemisferios cerebrales y ganglios
basales que daan la cpsula interna.
Las alteraciones de origen metablico (como la uremia) tambin
causan respiracin de Cheyne-Stokes, posiblemente por alterar la
funcin de regiones cerebrales similares.
La anoxia y la prolongacin del tiempo respiratorio tambin facilitan su
aparicin.
La patognesis de la respiracin de Cheyne-Stokes es al comienzo una
combinacin de una respuesta ventilatoria incrementada al anhdrido
carbnico, que provoca hiperpnea, y un estmulo ventilatorio
anormalmente disminuido proveniente del cerebro anterior en la etapa
de hipoventilacin y apnea. Como resultado de la hiperventilacin, el
contenido de anhdrido carbnico de la sangre disminuye por debajo
del nivel en el cual estimula al centro respiratorio y la respiracin se
detiene.
Durante la apnea, el anhdrido carbnico se acumula y excede el
umbral respiratorio, y el ciclo se repite y oscila indefinidamente, sobre
todo si el tiempo circulatorio cerebral est prolongado.
Esta patogenia determina, entonces, un tipo de respiracin peridica,
de oscilacin cclica y lenta, en la cual la hiperpnea alterna

inspiracin en inspiracin en un lento "crescendo", y una vez alcanzado un


pico mximo, descienden en forma similar hasta llegar a la apnea,
pudiendo acompaarse de modificaciones en el grado de alerta, el
dimetro pupilar y la frecuencia cardaca. La fase hiperpneica suele ser
ms prolongada que la fase de apnea.
Un patrn cclico similar pero con un ritmo ms rpido, la respiracin
peridica de ciclo corto, puede aparecer en casos de lesin pontina baja,
lesiones expansivas de fosa posterior o hipertensin intracraneal.
La aparicin de respiracin de Cheyne-Stokes en pacientes con
lesiones expansivas supratentoriales suministra un signo de valor
en cuanto a una herniacin trastentorial incipiente.
Hiperventilacin neurognica central
Es un tipo de hiperpnea regular, rpida y poco profunda (40-70 respiraciones por minuto) y mantenida, que ocurre en pacientes con hipertensin
intracraneal, lesiones mesenceflicas bajas o pontinas (protuberancial), o
altas (tegmentum) mesenceflico. en ausencia de hipoxemia o acidosis
severa
Tambin se observa en pacientes con compresin del cerebro medio
secundaria a una hernia trastentorial, particularmente cuando la causa es
la hemorragia cerebral, circunstancia en la cual el efecto nocivo de la
sangre intraventricular puede aumentar la respuesta ventilatoria.
No se puede atribuir a la taquipnea un origen en el SNC salvo que se
cumplan las siguientes condiciones en los gases arteriales:
- Alcalosis respiratoria con PaCO2 baja (menor de 30 mm Hg) y pH
elevado (por encima de 7.50)
- PaO2 normal, mayor de 80 mmHg (hiperventilacin neurognica central
pura), respirando aire (FiO2 = 0.21), sin baches hipoxmicos en las 12
horas previas.
Como rara vez aparece en estado puro, es imprescindible distinguir entre
este patrn central y la hiperventilacin reactiva secundaria a alteraciones
metablicas o hipoxemia, ms frecuente.
La hipoxemia en un paciente comatoso hiperpneico con alcalosis
respiratoria, debe hacernos pensar en otras causas de
hiperventilacin: insuficiencia cardaca, procesos neumnicos, edema
pulmonar neurognico, coma heptico, etctera.
Respiracin apnusica (tambin denominada apnustica) y sus
variantes
La apneusis se caracteriza por una bradipnea de base, con largos
perodos de hasta 30 segundos de apnea, seguidos por una inspiracin
profunda detenida en fase de mxima inspiracin (10-15 seg).
El desarrollo de una respiracin apnusica pura es raro en el hombre. No
se ha observado en pacientes con disfuncin progresiva o secundaria a
hernia trastentorial, posiblemente porque la principal lesin en estos casos
es medial ms que lateral en el tronco.
Clnicamente, la respiracin apnustica puede indicar un infarto de la
protuberancia inferior (porcin dorsolateral), por oclusin de la arteria

RECUERDE

En ocasiones acompaa a la hipoglucemia, a la anoxia o a las


meningitis graves.
Respiracin atxica o de Biot
La ataxia es la anormalidad respiratoria que Biot
meningitis grave.

describi en la

Consiste en una respiracin totalmente irregular, en frecuencia y


amplitud, en la cual se producen respiraciones superficiales y
profundas sin ninguna periodicidad.
La frecuencia respiratoria tiende a ser baja (hipoventilacin global) y
progresivamente evoluciona hacia la apnea (generalmente anuncia
una parada respiratoria inminente)
Los centros respiratorios, que en ltima instancia regulan el ciclo de la
respiracin, estn localizados en la formacin reticular de la parte
dorsomedial del bulbo.
Fisiolgicamente representa la alteracin primaria de la interrelacin
recproca entre las poblaciones neuronales inspiratorias y espiratorias
a nivel del bulbo, cuya lesin causa este tipo de respiracin,
completamente irregular. Es tpico de la compresin bulbar que la
respiracin cese antes que la circulacin.
Muchos procesos patolgicos en la fosa posterior pueden alterar el
ritmo respiratorio. Las lesiones rpidamente expansivas, tales como la
hemorragia cerebelosa, o la hemorragia protuberancial, producen paro
respiratorio agudo; la destruccin bulbar directa por traumatismo o
hemorragia acta del mismo modo.
Los pacientes con respiracin atxica requieren ventilacin mecnica.
Respiracin en salvas
Se trata de una respiracin de amplitud y frecuencia irregulares, con
excursiones respiratorias agrupadas en salvas, que se separan entre s
por pausas de apnea de duracin variable. Refleja generalmente dao
en la porcin ms distal de protuberancia o bulbo alto.
Depresin respiratoria
Est presente sobre todo en comas de origen txico y depresores del
SNC (benzodiacepinas, alcohol). Requiere vigilancia estricta y soporte
ventilatorio, en ocasiones, para evitar la muerte.
Respiracin de Kussmaul
Es una respiracin profunda hiperpneica, tpica del coma diabtico
cetoacidtico. La intoxicacin por cido acetilsaliclico tiene tambin un
patrn hiperpneico.

Alteraciones respiratorias en las lesiones medulares


Las lesiones medulares puras, como es lgico esperar, no producen
coma. Esto no significa que los estados de coma, estructurales o
metablicos, puedan coexistir con lesiones medulares, dificultando el
diagnstico.
No olvide que en las lesiones medulares acompaan a la respiracin
diafragmtica, otros signos como:

Arreflexia flccida
Relajacin de esfnteres
Hipotensin con bradicardia
Priapismo

El paciente puede ser capaz de flexionar, pero no de extender los


brazos. La estimulacin al dolor puede ser positiva slo por arriba de la
clavcula.
Segn el nivel de injuria medular, ser el compromiso ventilatorio:
Lesin en la unin del tallo cerebral con la mdula: pentapleja
No es posible la contraccin voluntaria del diafragma por parlisis del
frnico.
Los msculos accesorios pierden el control voluntario tambin, por lo
cual el paciente depender crnicamente de la ventilacin mecnica.
Lesin cervical a nivel C2 - C3: cuadripleja respiratoria
Se produce una supresin del control del diafragma y de lo msculos
accesorios del control voluntario, por lo que depender de la
ventilacin mecnica.
En ocasiones de una injuria traumtica o quirrgica del tallo cerebral y
zonas altas cervicales, especialmente la regin anterolateral de C2 C3, suele aparecer un sndrome de hipoventilacin alveolar primaria,
idioptico (denominada respiracin de Ondina) que aparece en los
perodos de desatencin o sueo. La ventilacin espontnea se
produce slo con el esfuerzo voluntario.
La ocurrencia de la apnea del sueo o respiracin de Ondina, ocurre
durante las primeras 5 noches luego de la injuria aguda, por lo que hay
que observar muy bien a los pacientes durante este perodo. Estos
pacientes deben tener oximetra de pulso durante los primeros das. La
capnografa en los pacientes cuadripljicos no intubados, y en aquellos
sin ventilacin mecnica, intubados o no, sirve como un monitor de
tendencia para la retencin de CO2 y como alarma de apnea.
Lesiones cervicales debajo de C4 C5
Permiten el funcionamiento parcial del frnico por lo que resultara en
algn grado de disminucin del control voluntario de la respiracin. La
capacidad vital (CV) es del 20-25 % de lo normal.
Lesiones debajo de C6 C7
No producen compromiso diafragmtico. Sin embargo, la parlisis de
los msculos intercostales puede ocasionar respiracin paradjica,
imposibilidad de toser y dificultad para movilizar secreciones.
La prdida de la funcin intercostal produce prdida del volumen de
reserva inspiratoria, lo cual deprime la capacidad vital (CV), dado que
los msculos accesorios contribuyen, en pacientes sanos,
aproximadamente en un 60 % al volumen corriente (VT); aunque no
est afectado el nervio frnico, se produce una ventilacin en
"mecedora", que tiende a mejorar con la instalacin de la espasticidad.
En el perodo agudo, si existe incapacidad ventilatoria, debe resolverse
apoyando eventualmente la funcin respiratoria.

C1
C2
C3
C4

La reaccin a la injuria aguda puede extenderse a varios segmentos


superiores e inferiores con respecto del nivel injuriado a partir de las 4872 hr, debido a hemorragia, edema o infarto medular.

5. Motilidad ocular

La normalidad en la movilidad indica indemnidad de la mayor parte del


tronco enceflico.
Dado que no es posible explorar la motilidad voluntaria en los pacientes
comatosos, se deben observar:

ESTADO DE
CONCIENCIA

TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR

RESPUESTA
MOTORA

Posicin en reposo y movimientos oculares


4

En el sujeto sano la movilidad es media y conjugada, salvo en casos de


foria latente, que se libera con la somnolencia y desaparece con el
estado de alerta.

La desconjugacin en pacientes en coma, tanto en el plano horizontal


como en el vertical, refleja generalmente lesin del tronco, con parlisis
de nervios oculomotores u oftalmopleja internuclear:

TIPOS DE
RESPIRACIN

MOTILIDAD
OCULAR

- La desviacin ocular conjugada en el plano vertical, hacia abajo


refleja compromiso de tronco (fundamentalmente, compresin
tectal) o bien encefalopata metablica (heptica); la desviacin hacia
arriba tiene poco valor localizador.
- Desconjugados, lesin del III par con desviacin de la mirada hacia
fuera y abajo; la lesin del VI par craneal, produce mirada con
desviacin hacia adentro.
Desviacin hacia lado contrario a la hemiparesia. La lesin se localiza
en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos
procesos talmicos que se comportan de forma similar a como lo
hacen los procesos protuberanciales descritos a continuacin.
Desviacin hacia el lado de la hemiparesia. La lesin se localiza en la
protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada.
- El parpadeo espontneo indica integridad de la sustancia reticular
pontina.
Tambin hay que observar la posicin primaria de la mirada: una
desviacin conjugada lateral al lado contrario de una hemiparesia nos
localiza la lesin en el hemisferio contralateral a la paresia ("los ojos
miran a la lesin"); en caso de lesin pontina los ojos se desvan de
forma conjugada hacia el lado de la hemiparesia.
Reflejo corneal
Consiste en la oclusin palpebral al estimular la cornea. Su presencia
indica indemnidad troncoenceflica (indemnidad de la va aferente que
transcurre por el V par, las conexiones pontinas y la va eferente que va
por el VII par, todo ello originado en el tercio medio e inferior de la
protuberancia. El cierre reflejo del prpado se acompaa de elevacin
del globo ocular (fenmeno de Bell), que indica funcionamiento
adecuado de las conexiones entre los ncleos del VII y III nervios
craneales.
Reflejos de tronco
Reflejos oculoceflicos (ROC)
Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia una lado, los ojos giran de
manera conjugada al lado contrario ("ojos de mueca"), siempre que
estn ilesos los ncleos oculomotores, oculovestibulares y sus

MOTILIDAD
OCULAR
POSICIN DE REPOSO
MOVIMIENTOS OCULARES
ESPONTNEOS
REFLEJOS OCULOCEFLICOS
REFLEJOS OCULOVESTIVULARES

cerebral. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible


que el paciente est en coma profundo, de lo contrario desviara la
mirada de forma voluntaria. As mismo hemos de cerciorarnos de la
ausencia de lesin cervical traumtica o coma traumtico antes de
realizar esta maniobra.
En estos casos, se debe colocar un collarn y sustituir los ROC por los
ROV.
Reflejos oculovestibulares (ROV)
Los ROV se exploran flexionando la cabeza 30 sobre la horizontal e
instilando en el conducto auditivo externo (primero uno, luego el otro, y
finalmente los dos de manera simultnea) 10 a 50 ml de suero helado,
previa otoscopia para descartar perforacin timpnica; se produce as
una anulacin funcional del laberinto estimulado que provoca
desviacin lenta y conjugada de los ojos hacia ese lado. Cuando el
paciente est alerta (y en el pseudocoma psicgeno) aparece adems
nistagmus con componente rpido en sentido contrario a la desviacin
ocular como respuesta correctora cortical. La presencia de ROV y/o
ROC normales indica preservacin funcional del tronco, aunque su
ausencia no implica siempre lesin del mismo, puesto que en comas
profundos de origen metablico pueden estar incluso abolidos; la
respuesta desconjugada puede reflejar una lesin mes protuberancial
con oftalmopleja internuclear (el ojo que debe adducir no lo hace de
forma completa) o una oftalmoparesia; una respuesta incompleta o
ausente es tambin indicio de compromiso troncal.

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