DOCUMENTOS MEDICO

LEGALES

IML PERU
MINISTERIO
PUBLICO

Aurelio
Barboza
Bancayán
Medico Legista
 INTRODUCCIÓN

Gran parte del tiempo del trabajo del médico se

invierte en cumplimentar diversos documentos.
Estos documentos tienen una gran importancia
médico-legal, por lo que es importante emitirlos
correctamente.

Los más importantes son la receta, el

certificado, los dictamenes de lesiones y de
Incapacidad laboral. Historia clinica
Los casos de muerte por accidente, envenenamiento o
violencia son judiciales, será el médico forense quien
certifique la muerte después de practicar la autopsia.

Tanto los partes, oficios, certificados, informes deben ser

claros, sencillos, concisos y redactados en un lenguaje
comprensible y actualizado.

La importancia de la historia clínica como un documento

médico, nos enseñaron durante nuestros estudios que en
ella se deben plasmar todo lo referente al enfermo, sus
síntomas, signos, sospechas diagnosticas, tratamiento,
evolución, etc
Ha pasado de ser una documentación que servía
exclusivamente para valorar criterios
medicoasistenciales, a un documento con
criterios médico-legales que se utiliza para
informar no sólo al médico, sino a la justicia de lo
acontecido a lo largo del tiempo en la evolución
de un proceso patológico.

Por desgracia es también uno de los

documentos más descuidados en la práctica
médica por considerarlo un simple registro, no se
lleva de manera ordenada o se escribe en él de
modo ilegible, porque en general nunca se
considera la posibilidad de alguna complicación.
A través de la historia clínica es como se podrá valorar si
era necesario haber llamado a determinado médico, o
enfermera, que actuaron en un momento dado, o quizás no
se llamó al personal adecuado.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y

del paciente el prestador de servicios médicos deberá
conservarlos por un período mínimo de 5 años contados a
partir de la fecha del último acto médico.

La información contenida en el expediente será manejada

con discreción y confidencialidad, atendiendo a los
principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros
mediante orden de autoridad competente.
 DOCUMENTOS MEDICO-
LEGALES
ANTECEDENTES

Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo en

Atención Primaria, se invierte en cumplimentar diversos
impresos, formularios y otros documentos. Esta faceta
"administrativa" del médico de AP es probablemente la más
árida y a veces desconocida por los profesionales.

En la práctica médica se emplean escritos que sirven para

relacionar al médico con la Administración, las autoridades
o los propios particulares. Estos escritos son los
documentos médico-legales o documentos de interés
jurídico-procesal.
 HISTORIA CLÍNICA
Desde el punto de vista de la prestación de
servicios, la historia clínica hace referencia, más
que a un documento específico, a un
componente fundamental de la relación equipo
de salud paciente, que es un proceso en el cual
se investigan los antecedentes sociales,
familiares, personales y de salud de una
persona, como base para la orientación del
diagnóstico, pronóstico y tratamiento, y en
última instancia para el logro de su recuperación
y rehabilitación.
 1. Marco conceptual

Desde el punto de vista de prestación de servicios la

historia clínica hace referencia, más que a un documento
específico, a un componente fundamental de la relación
Equipo de Salud - Paciente.

La historia clínica es el más importante de los documentos

que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el
médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que
resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las
actividades en el sector salud.
 Además, como definición de historia clínica que es el
registro obligatorio de las condiciones de salud y del
conjunto de datos relativos al estado médico de una
persona, en consecuencia:

1. La HC debe contener TODOS los datos relativos a la salud

de una persona, es decir que no habrá historias separadas
por programa o especialidad.

1. Se debe incorporar la información correspondiente a la

atención tanto preventiva como curativa y de rehabilitación
brindada a una persona.

1. La HC es un documento para atención individual.

1. La HC es única en la Institución, esto es que cada paciente

tendrá una historia dentro de la institución, cualquiera que
sea el servicio o especialidad que brinde la atención.
 Entonces, el pilar fundamental del sistema de
información orientado hacia la salud del paciente es
la historia clínica, ya que permite consignar la
información para:

1. Contribuir a la identificación y a la cuantificación de

los problemas de salud y sus factores relacionados.

1. Controlar la eficiencia de los recursos y la eficacia de

las decisiones y acciones de salud.

1. Detectar la evolución de los problemas y evaluar el

impacto que sobre los mismos puedan tener dichas
decisiones y acciones.
 Igualmente, se han tenido en cuenta las posibilidades de
la historia clínica para fines de investigación y docencia,
sin olvidar en ningún momento el papel fundamental cual
es el de facilitar la organización y calidad en la atención
de las personas.

2 características particulares deben complementar la

anterior definición:

1.- Unidad:

En sentido estricto, el concepto de la HC única, implica

incluir en un solo documento toda la información relativa
a la salud de una persona, a lo largo de su vida,
independientemente del lugar donde se brinde la
atención.
2.- Uniformidad:

El concepto de uniformidad de la historia hace

referencia al contenido y diseño de la misma, e implica
que para atenciones semejantes deberán utilizarse
formularios establecidos en las diferentes áreas de la
Institución.
 2. Estructura de la historia

En la actualidad, existen dos tipos de estructura básica

que pueden darse a la historia clínica: la “tradicional” y la
“orientada hacia los problemas del paciente”.

En la historia tradicional los datos están organizados

según su fuente: informes del paciente, notas de
enfermería, informes auxiliares de diagnóstico, etc.

La historia orientada hacia los problemas del paciente

incluye una hoja que permite listar los problemas del
paciente y organiza la historia de tal manera que permite
visualizar los problemas, el razonamiento y acciones
desarrolladas para solucionarlos.
 LA HISTORIA CLÍNICA DEBE INCLUIR:

a) Hoja de ingreso:

En la que se indicarán todas las generales del paciente

incluyendo su dirección así como la del familiar responsable.

Es importante anotar la hora de ingreso, legalmente es

importante el nombre y número del médico que ha ordenado su
ingreso pues solamente así se sabrá quien asistió por primera
vez al paciente en el caso que el juez lo requiera.

Cuando existe dificultad en identificarlo puede ocasionar al juez

la sensación de que existe desorganización y negligencia, sólo
por esta circunstancia, independientemente de que sea o no
responsable de malpraxis al médico responsable se le puede
abrir un expediente por obstaculizar la buena marcha de la
justicia, lo mismo puede pensar el juez si no hay hora o fecha
en el expediente.
Historia Clínica propiamente dicha que incluye la
anamnesis y el examen físico.

Es quizás una de las partes donde el médico debe

obtener del paciente toda la información posible, así
también la obligación del paciente de no ocultar nada,
ya que todo lo consignado en ella será de validez en
caso de una investigación.

También deben anotarse todas aquellas exploraciones

que se hayan practicado y sus resultado, el momento en
que fueron solicitadas y realizadas.

Cuando la demanda judicial está motivada por la

evolución negativa del enfermo por haber transcurrido
mucho tiempo entre su llegada y el diagnóstico y
tratamiento practicados, es importante que cada médico
tengan asumida su propia responsabilidad.
El olvido de esta conducta sólo favorece el personal de
salud que no practica su actividad dentro de los criterios de
la normopraxis y al contrario perjudica a los que actúan
correctamente.

En el caso de pacientes politraumatizados que son

valorados por varios médicos, e incluso llevados al
quirófano, es importante determinar con alguna exactitud las
horas y el tipo de tratamiento para poder deducir
responsabilidades.

Es importante al anotar evitar las contradicciones entre la

información.

La fiscalía puede solicitar el proceso de investigación a

varios médicos por negligencia en casos de emergencia, es
frecuente que la gente quiera demandar a pesar de haberse
llevado a cabo todo correctamente.
Hoja de Evolución:

En esta hoja se anota la evolución diaria del

paciente, hay que ir expresando en forma
cronológica la evolución del proceso, sin
omisiones y sin interrupciones prolongadas
del relato de dicha evolución, es necesario ir
anotando el resultado de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
Hoja de Tratamiento:

Es importante cuando se pueda que el paciente sepa que

medicamento está tomando, pues es relativamente
frecuente que en las demandas el licenciado de la parte
acusadora indique que por la administración de un
producto poco conocido o de una terapia poco adecuada
su cliente ha sufrido daños que dan derecho a
indemnización.

Es frecuente que el paciente cambie medicación cuando

no se cura con la rapidez que él espera, cuando se recetan
fármacos cuyo margen de seguridad entre la dosis
terapéutica y la perjudicial o letal es muy pequeña.
Hoja de enfermería:

Muchos no le toman importancia, pero una

nota de enfermería puede salvar o terminar de
hundir al personal involucrado en una
demanda, por el hecho de ser la persona que
normalmente más tiempo pasa con el paciente
y plasma en su nota observaciones
importantes.
Hoja de Consentimiento cuando sea precisa .

Algunos consideran que no es importante por escrito, ya

que se considera que en la relación médico-paciente se
da de facto, ya que si el enfermo recurre al médico para
que lo cure y que el médico tenga la misión de curarlo, no
obstante acá vale el dicho:

"Si no está escrito, es como que no exista".

Cuando se quiera un tratamiento especial o cuando la

personalidad peculiar del enfermo o algún familiar lo
requiera, es aconsejable mejor plasmar por escrito el
acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los
componentes de la familia o entre ellos y el enfermo no
haya un acuerdo total.

Cuando uno de ellos manifiesta su inconformidad no sólo

es aconsejable, sino necesario, que se firme la hoja de
consentimiento.
Algunos eventos mínimos que requieren consentimiento:

1. Ingreso hospitalario
2. Procedimiento de Cirugía Mayor
3. Procedimientos que ameriten anestesia general o
local
4. Esterilizaciones a hombres y mujeres
5. Transplantes
6. Investigaciones clínicas en seres humanos
7. Autopsia
8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico como de alto riesgo.
9. Cualquier procedimiento que requiera mutilación

Una adecuada información al paciente, los familiares y

entre el equipo de trabajo pueden evitar reclamaciones.
La hoja de gráfica

No hay que dejarla por fuera. Tiene su importancia

llevar registrado la gráfica de la temperatura,
presión, producción de drenajes, diuresis, balance
hídrico.

El médico actualmente debe comprender que la

Historia Clínica es un documento que le ayuda al
paciente y al hospital de ahí la importancia de
llevar la historia al día, y de cuidar al máximo su
calidad y contenido, que no es un simple papel
burocrático.
Hoja de epicrisis y/o alta voluntaria:

El alta voluntaria es un documento médico legal de suma

importancia, aunque poco utilizado.

Es necesario cuando el paciente, en un momento

determinado incluso un familiar, desea romper la relación
médico-enfermo por no estar de acuerdo con el
diagnóstico o con el tratamiento, o simplemente con la
conducta del médico, del personal del hospital.

El documento se debe redactar claramente y especificando

cuales son las causas que han roto esta relación y debe
ser firmado por el paciente o persona responsable, y si se
puede testigos.
Los que laboran en el área quirúrgica es
importante además de lo anterior, tomar en
cuenta los siguientes aspectos:

a) La nota preoperatorio: debe ser elaborada

por el médico que va a intervenir al paciente,
debe incluir:

El diagnóstico,
La fecha de la cirugía,
El plan diagnóstico,
El riesgo según la valoración del internista y
Las órdenes especiales preoperatorias.
Se puede incluir el pronóstico y la valoración del
anestesiólogo.
b) La nota postoperatoria: deberá ser elaborada por el
cirujano que intervino al paciente y debe contener como
mínimo lo siguiente:

1. Diagnóstico preoperatorio
2. Operación planeada
3. Operación realizada
4. Diagnóstico postoperatorio
5. Descripción de la técnica Quirúrgica
6. Conteo del material
7. Incidentes y accidentes
8. Cuantificación del sangrado
9. Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas
10. Estado Postquirúrgico inmediato
11. Ordenes Postoperatorias
12. Pronóstico
13. Si se envió piezas a patología y laboratorio
14. Hora, fecha, nombre completo del médico que realizó la
cirugía
 3. Objetivos y usos
La atención médica tiene ciertas características y la
elaboración de la HC debe guardar ciertas normas de
calidad y eficiencia en la atención de las personas.

La HC busca y cumple innumerables objetivos y cuya

importancia está enmarcada desde el punto de vista:

3.1. Administrativo:

La HC cumple una función especial desde el punto de

vista administrativo como fuente de datos para
programación, control y evaluación del sistema de
salud, para ordenación y planeación. Aquí se utilizan
formularios llamados secundarios en la atención
(registro diario de consulta, registro de egreso
hospitalario).
3.2. Asistencial:

Como el registro de valores del paciente sirve de

ayuda memoria al responsable de la atención, para el
seguimiento, y como instrumento de comunicación
entre los miembros del equipo de salud y la
institución que interviene en la atención del paciente.

3.4. Docente:

Sobre la confección del proceso de aprendizaje de

los estudiantes y como ayuda de la educación
continuada de los profesionales médicos y del
equipo de salud.
3.5.Investigativo:

Vale anotar sus perspectivas para la realización

de investigaciones clínicas, epidemiológicas,
operativas, para ello deben existir ciertas normas.

3.6. Social:

Conociendo de los datos consignados, la

composición familiar y factores de riesgo para la
realización de ejercicios de prevención en salud
familiar y de la comunidad.
3.7. Control de calidad:

Facilita y controla la eficiencia de los recursos y

evaluación de la calidad y eficacia de las
decisiones y acciones de salud, sobre el
paciente, con base en parámetros definidos y a
través de revisiones sistemáticas de historias.

3.8. Médico legal:

Frecuentemente las instituciones, el médico y el

equipo de salud, están expuestos a acciones
judiciales por parte del paciente o de sus
familiares por el mejor y mayor conocimiento de
sus derechos y la forma de hacerlos valer.
4. Marco jurídico de la historia clínica

En lo concerniente a la historia clínica es conveniente

hacer dirección basados en la Ley 23 de 1981 y
específicamente lo referido en el Capítulo III.

Artículo 34”: La historia clínica es el registro obligatorio de

las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o
en los casos previstos por la Ley”.
Teniendo como base lo determinado por el anterior
artículo:

“La historia clínica es el registro obligatorio”

Significa esto que su elaboración y confección ha de

entenderse que no es opcional y deberá diligenciarse de
acuerdo con las normas legales vigentes.
La historia clínica proporciona evidencia documental
sobre la evolución, estado de salud y tratamiento
brindado, reflejan la diligencia y profesionalismo del
médico que interviene en la atención del paciente.

“De las condiciones de salud del paciente”

De salud, concepto que no necesariamente se

refiere a que ha de estar enfermo para tener una
historia clínica, ya que ésta debe contener
información preventiva además de la curativa o de
rehabilitación.
No es lugar donde se pueda con espíritus
deshacerse de responsabilidad, para presionar
estamentos administrativos o para dar curso a
intenciones personales diferentes del acto médico.

Existen para ello mecanismos administrativos que

pueden realizarse y dejar constancias
independientes que ayuden a mejorar el servicio y
la atención al paciente.

“Es un documento privado, sometido a reserva,

que únicamente puede ser conocido por
terceros, previa autorización de la paciente o
en los casos previstos por la ley”.
La HC no puede ser entregada a cualquier persona, se
requiere mostrar autorización expresa del paciente e
indicarse los fines que se persiguen para ser dispuesta.

Existen causales validas para dar información de la

historia clínica inclusive al paciente referidos en el Artículo
38 de la Ley 23 así:

1. Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y

conviene.
2. A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al
tratamiento.
3. A los responsables del paciente cuando se trate de menores
de edad o de personas mentalmente incapaces.
4. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos
previstos por la ley.
5. A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables
o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se
ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.
Según las disposiciones legales establecidas
por la Ley 23 de 1981, “ética médica” se
entiende por secreto médico definido en el
Artículo 37 “el secreto médico o profesional es
aquello que no es ético o lícito revelar sin justa
causa.

El Artículo 39 de la citada Ley establece que el

médico velará porque sus auxiliares guarden el
secreto profesional. Este debe cobijar a todas
las personas que en razón de su profesión o
estado tienen acceso a esta información
confidencial.
Responsabilidad del equipo técnico respecto a
la historia clínica

Todo el personal que participa en la atención de un

paciente es responsable por la integridad, exactitud
y guarda de la historia clínica y porque ésta cumpla
con los propósitos para los cuales ha sido diseñada.

De todo este personal, es el médico quien tiene la

mayor responsabilidad relativa tanto en forma
individual como colectiva.

El papel del médico ante la historia clínica no sólo

radica en el registro de sus observaciones en forma
oportuna, clara, completa y exacta, sino que además
debe revisar los aportes de las otras disciplinas de la
salud y comentar sobre ellos, especialmente si los
resultados son inesperados.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar la salud del
hombre y propender por la prevención de enfermedades, el
perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los
patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de
orden económico social, racial, político o religioso.

El respeto a la vida y los fueros de la persona humana constituyen su

esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene
implicaciones humanísticas que le son inherentes (Ley 23 de 1981,
Código de Etica Médica, Artículo 1, Parágrafo1).

En la convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial fue

aprobado el Juramento Médico, que en su último párrafo dice: velar con
sumo interés y respeto la vida humana, desde el momento de la
concepción y, aun bajo amenaza, no emplear conocimientos médicos
para contravenir las leyes humanas.

Sin embargo, en el ejercicio de la medicina se pueden lesionar bienes

jurídicos individuales protegidos por la ley.
La ley entonces fija unos parámetros para darle validez
al acto jurídico:

1. El consentimiento sólo puede ser otorgado por

personas mayores de edad. El de los menores genera
actos nulos (relativamente nulos, absolutamente nulos,
dependiendo de la edad misma).

1. El consentimiento no puede provenir de personas

consideradas por la ley como incapaces mentales

1. El consentimiento debe expresarse ejerciendo la

libertad individual. Por lo tanto, cuando se obtiene por
la fuerza genera una acto nulo o viciado de nulidad.

1. Debe existir concordancia entre lo querido y lo

aceptado. Por lo anterior el engaño y el error vician el
consentimiento.
ACTA DE CONSENTIMIENTO
El consentimiento informado o autorización de
procedimientos, como también puede llamarse, nace y
es consecuencia de la comunicación básica en la
relación médico - paciente, de la información honesta
sencilla y completa que el médico le da a su paciente en
relación con su enfermedad, los procedimientos que se
le van a realizar, los riesgos previstos, complicaciones y
demás consecuencias que se puedan derivar de ello.
Hace parte de la historia clínica y donde o se requiere
necesariamente de un formato para su diligenciamiento.

El principal objetivo del consentimiento informado es el

de proteger la autonomía del paciente, ya que es un
derecho del mismo; la información por ello que le da su
médico debe ser entendible, sencilla, clara y acorde con
sus condiciones psicoculturales.
 El consentimiento debe ser idóneo y para que esto se
cumpla debe poseer ciertas condiciones:

 El consentimiento debe ser otorgado por personas

mayores de edad. El de los menores de edad puede
generar actos nulos, pero su nulidad dependerá sólo de
algunas circunstancias.

 El consentimiento no debe provenir de personas

calificadas como incompetentes mentales.

 La decisión del enfermo es completamente personal e

individual.

 No se requiere de un consentimiento adicional de la

familia.

 De acuerdo con la situación del enfermo, si es grave, se

tiene la obligación de comunicarlo a la familia del
paciente si ello contribuye o se consigue solucionar
problemas familiares o espirituales.
 Así mismo, en referencia al secreto profesional su
revelación debe enmarcarse de acuerdo con las bases
del artículo 38 de La Ley 23 de 1981, 11 “Teniendo en
cuenta los consejos que dicta la prudencia, la revelación
del secreto profesional se podrá hacer:

1. Al enfermo, si la revelación es útil al tratamiento

2. A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al
tratamiento
3. A los responsables del paciente, cuando se trate de
menores de edad o personas mentalmente incapaces.
4. A las autoridades judiciales o de higiene y salud en los
casos previstos por la ley.
5. A los interesados, cuando por defectos físicos
irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, pongan en peligro la
vida del cónyuge o su descendencia”.
EL CERTIFICADO MÉDICO

Son documentos mediante los cuales se da

constancia de un hecho o hechos ciertos afirmativos
o negativos, comprobados en la práctica profesional
sobre la salud de la persona. Son demandados al
médico de Asistencia Primaria con frecuencia.

Los certificados médicos sólo pueden ser expedidos

por médicos colegiados y en el caso de
certificaciones no financiables por la Seguridad
Social, el médico emisor debería ser teóricamente
un colegiado con ejercicio libre.
CERTIFICADO MEDICO DE
DEFUNCIÓN

El certificado de defunción es un documento

médico de singular valor epidemiológico,
médico-legal, jurídico y administrativo.

Los datos a consignar se detallan en un

formulario pre-impreso que incluye un
certificado médico (causas de muerte, estados
mórbidos contribuyentes, descripciones
operatorias, hallazgos de autopsia).
El certificado médico de defunción constituye la base del
registro de las causas de defunción y de las estadísticas
de mortalidad, permitiendo identificar problemas de
salud y programar recursos sanitarios.

Tiene una finalidad médico-legal y otra epidemiológica.

Sus ventajas están relacionadas con la exhaustividad
del registro, su fácil recogida y el bajo costo.

El modelo de certificado de defunción consta de dos

impresos diferentes: Certificado médico de defunción
(editado por el Consejo General de los Colegios
Oficiales de Médicos) y Boletín estadístico de defunción
(editado por el Instituto Nacional de Estadística).
 IMPORTANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
En cuanto a la importancia epidemiológica basta señalar que es la
fuente de los datos nacionales de mortalidad. De ahí, la
trascendencia de este acto médico, que tiene consecuencias para
la salud pública, lo que determina la obligación ética de expedir
certificados de defunción de calidad.

Para la inhumación de todo cadáver en el país es necesaria la

previa expedición por un médico del certificado de defunción. Ello
posibilita que se conozcan adecuadamente datos como edad y
sexo de los fallecidos, lugar de la defunción, etc., a la vez que
permite cuantificar importantes indicadores sanitarios como
mortalidad.

Salvo algunas excepcionales circunstancias de grandes

catástrofes con múltiples fallecidos, en que ha sido expedido por
un Juez a los efectos administrativos y sin completar los datos
correspondientes al certificado médico propiamente dicho, infantil,
esperanza de vida al nacer y años de vida potencialmente
perdidos.
 IMPORTANCIA JURÍDICA Y
MANEJO MÉDICO-LEGAL

La trascendencia jurídica del certificado de

defunción comprende las esferas civil, penal y
administrativa.

Ella está determinada por los múltiples problemas

legales vinculados o derivados de la muerte de una
persona.

Respecto de manejo médico-legal, mencionaremos

las normas que lo regulan, colocando el acento en
lo eminentemente práctico.
 Las principales normas que pautan el uso del certificado de
defunción son:

a) Reglamento de Certificados de Defunción de 1889 (del

entonces llamado Consejo de Higiene Pública).

a) Decreto-Ley Nº 5.453/1942. En esta norma se estableció un

formulario tipo único y de uso obligatorio en todo el país.

a) Decreto 258/1992 de Reglas de Conducta Médica y Derechos

de los Pacientes.

Establece que “el médico debe ser objetivo y preciso en la

certificación de hechos o actos que le sean solicitados en el
ámbito de su ejercicio profesional” y que en “la certificación de
defunciones, debe ajustarse estrictamente a las
reglamentaciones vigentes” (art. 16). Esta norma es de
aplicación para todos los médicos, del sector público o privado y
su violación se considera “falta grave”.
El mencionado Reglamento de 1899 prevé dos
situaciones en las que un médico está obligado a
expedir el certificado de defunción de su paciente:

Muerte por enfermedad aguda: Cuando el médico

asistió al paciente fallecido en las últimas
veinticuatro horas.

Muerte por enfermedad crónica: Cuando el médico

asistió al paciente fallecido en los últimos siete días.

Si la muerte fue resultado de una enfermedad

crónica (ejemplo: enfermedad neoplásica
diseminada) y el médico tratante lo asistió por última
vez hace ocho días, no tiene prohibida la firma del
certificado.
En cuanto a las PROHIBICIONES de expedir el certificado
de defunción por el médico tratante, surgen de la
reglamentación los siguientes casos:

Muerte violenta, cualquiera fuera su etiología médico-legal

(suicidio, homicidio, accidente).

Muerte sospechosa. El Reglamento menciona expresamente:

Muerte sin asistencia.

Fallecidos asistidos por persona no autorizada (es decir quien
no sea médico habilitado por el MSP).
Sospecha de muerte violenta o existencia de algún delito.

Ejemplo: un paciente politraumatizado, que recibió asistencia

de emergencia y fue derivado a un CTI, en la evolución instala
neumonía, sepsis refractaria y fallece: existe impedimento para
los médicos tratantes de firmar el certificado de defunción
(muerte violenta).
Existen otros tipos de “muertes sospechosas”, aunque
no estén específicamente mencionadas en la
reglamentación:

Muerte súbitas. Por definición muertes rápidas que

acontecen en aparente buen estado de salud. Esto las
puede convertir en muertes sospechosas de violencia,
aunque no necesariamente.

Muerte en establecimientos de detención. En este

caso la sospecha surge por el lugar en donde ocurre la
muerte y su frecuente asociación con hechos
circunstancias violentas. Se recomienda no firmar los
certificados defunción en este tipo de muertes hasta
después de efectuada una autopsia judicial.
 LA RECETA MÉDICA

La receta médica forma parte de los

denominados documentos médico-legales,
tanto por el carácter obligatorio de su
cumplimentación como por las implicaciones
económicas administrativas y legales que de
ellos se derivan.

Por su condición de instrumento de gestión de

la financiación terapéutica, tanto para usuarios
como para farmacias representa un
documento de facturación de la prestación
farmacéutica.
Existen varios tipos de
especialidades farmacéuticas:

 Publicitarias
 Especialidades con receta médica
 Especialidades de uso hospitalario
 Especialidades de diagnóstico hospitalario
 Especialidades de especial control médico
 Psicótropos
 Estupefacientes
 Fórmulas magistrales
 Efectos y accesorios.
Existen dos tipos de receta:

Receta oficial de asistencia pública, que a su vez

puede ser : Ordinaria (de activos, pensionistas y
accidentes de trabajo o enfermedad profesional),
para tratamientos de larga duración, o de
estupefacientes que acompaña a la receta ordinaria

Receta oficial de asistencia privada, que a su vez

incluye las recetas de MUFACE, etc. En cuanto a
las aportaciones son diferentes: 40 por ciento para
trabajadores, nula para pensionistas y situaciones
de invalidez, accidente de trabajo o enfermedad
profesional. Otras especialidades son de aportación
reducida (del 10 %,).
La Ley 23 de 1981, al respecto de la prescripción,
contiene algunos artículos que le son pertinentes:

Artículo 33: “La prescripciones médicas se harán por

escrito de conformidad con las normas vigentes sobre la
materia”.

Artículo 40: “Está prohibido al médico en ejercicio recibir

beneficios comerciales de farmacias, laboratorios,
ópticas, establecimientos ortopédicos y demás
organizaciones o instituciones o similares, encargadas
del suministro de elementos susceptibles de prescripción
médica”.
 Recordemos entonces cuáles son las condiciones básicas que debe
poseer en forma general:

a) Debe ser siempre escrita

b) Fecha
c) Completamente legible (dado que no es solamente otro médico, sino
otro persona1 que entregará la medicación y un paciente quien
cumplirá las prescripciones formuladas.)
d) En cuanto a la droga, su nombre, su presentación, dosis, vía de
administración, periodicidad y las demás recomendaciones
especiales.
e) Como no debe ser un documento anónimo, firma y registro médico.

Con frecuencia en la formulación vemos la prescripción de

“placebos”, entendido esto como “La terapia médica y quirúrgica que
ocasiona cambios en la condición del paciente, atribuibles al
simbolismo de la intervención más bien que a los efectos
farmacológicos o fisiológicos”.
Estas terapias las vemos frecuentemente y en su
generalidad son consecuencia de la incapacidad
humana y científica del médico para manejar el
problema de su paciente.

Su uso es peligroso en razón de los eventos que se

pueden derivar:

A. Son una mentira, un engaño y van en contra de

la relación del médico con su enfermo.
B. Pueden hacer perder la credibilidad.
C. Hay exposición a riesgos innecesarios (uso de
placebos impuros).
D. Trastorno del diagnóstico y retraso de su
aclaración.
E. Significan en ocasiones la ausencia de
comunicación y un verdadero acto médico. Es
más rápido un placebo que hablar con el
paciente.
 DECLARACIÓN OBLIGATORIA
DE ENFERMEDADES

La vigilancia epidemiológica en salud pública

consiste en la recogida y el análisis de la
información epidemiológica con el fin de poder
detectar problemas, valorar los cambios en el
tiempo y el espacio y contribuir a la aplicación de
medidas de control individual y colectivo de los
problemas que supongan un riesgo para la salud.

Existe un sistema básico (notificación obligatoria

de enfermedades, situaciones epidémicas, brotes) y
sistemas específicos para el sida, enfermedades
inmunoprevenibles, etc.
RECIBO POR HONORARIOS

Artículo 22: “Siendo la retribución económica de los

servicios profesionales un derecho, el médico fijará
sus honorarios de conformidad con su jerarquía
científica y en relación con la importancia y
circunstancias de cada uno de los actos que le
corresponda cumplir, teniendo en cuenta la situación
económica y social del paciente y previo acuerdo con
éste y sus responsables”.

Artículo 23: “En casos de urgencia, la asistencia

médica no se condiciona al pago anticipado de
honorarios”.“Los honorarios deben estar de acuerdo
con los servicios prestados al paciente” .
 Hay varias circunstancias en las cuales se pueden cometer
faltas relacionadas con el cobro de honorarios:

A. El cobro exagerado para las capacidades económicas del

paciente.
A. Cuando se elaboran remisiones a colegas, hospitales,
centros de diagnóstico, farmacias etc., recibiendo una
ganancia económica por ello.
A. Cobro innecesario, cuando se somete al paciente de igual
forma a intervenciones innecesarias, exámenes
injustificados, interconsultas sin necesidad,
procedimientos quirúrgicos innecesarios, etc.
A. No llamar al colega o no hacer junta médica, para no
dejar de percibir honorarios.
A. Tarifas variables en relación con declaración o no del
paciente a la administración de Impuestos.
A. Usar métodos deshonestos para captar enfermos:
médicos vinculados con una institución que inducen a
los pacientes para hacer uso de los servicios privados.
 LA INTERCONSULTA
Se llama interconsulta, a la solicitud que hace un médico a un
servicio u otro profesional determinado, con el ánimo de obtener
un mayor, mejor y adecuado conocimiento o tratamiento de un
paciente.

La solicitud de interconsulta deberá contener los siguientes

aspectos básicos: información general del paciente, servicio
especialidad o profesional consultado, motivo de interconsulta
(opinión tratamiento o transferencia), resumen clínico, firma y
registro del solicitante.

Artículo 19 de la Ley 23 de 1981 refiere:

“Cuando la evolución de la enfermedad así lo requiera, el

médico tratante podrá solicitar el concurso de otros colegas
en junta médica, con el objeto de discutir el caso del
paciente confiado a su asistencia.
El Artículo 16 del mismo decreto, en relación a quienes
son responsables del enfermo anota: “Son responsables
del enfermo las personas naturales o jurídicas que
figuren como tales en la historia clínica o en los registros
médicos”.

De la Ley 23 de 1981, Artículo 21: “La frecuencia de

las visitas y de las juntas médicas estará subordinada a
la gravedad de la enfermedad, a la necesidad de aclarar
diagnóstico, mejorar el tratamiento o satisfacer el deseo
expresado por el enfermo o sus familiares”.

Del Decreto 3380/81, Artículo 17: “ Siempre y cuando

corresponda esta solicitud a la condición clínico-
patológica de aquél”.
OTROS DOCUMENTOS DE
INTERÉS JURÍDICO
Por lo que respecta a las actuaciones en las dos primeras materias, los
documentos principales son:

PARTE:
Documento corto que notifica algo a una autoridad. Los utilizados en
Derecho Civil y Penal son parte de lesiones inicial, de seguimiento (de
estado y de adelanto) y final o de sanidad.

Inicial: Se emplea en la primera asistencia al paciente, es

obligatorio, considerando como lesiones los traumatismos, los
accidentes de tráfico, las agresiones, las heridas, las mordeduras,
las intoxicaciones.

De estado y de adelanto: A veces el médico es requerido por el

juez para notificar la evolución de un lesionado.

De sanidad: Son los partes de curación o consolidación de las

lesiones, en los que debe constar el tiempo invertido en la curación,
el tiempo que necesitó asistencia médica, el tiempo de incapacidad
laboral, su grado y las secuelas de las lesiones.
OFICIOS

Lo usual es que el médico reciba un oficio del juez,

aunque también lo puede emitir a instancia de éste. Por
ejemplo, solicitar algo de la autoridad o responder
cuestiones acerca de un paciente requeridas por el juez
se debe hacer mediante oficio.

INFORMES MÉDICO-LEGALES

Son documentos en los que se valoran hechos en base a

datos científicos, y se extraen conclusiones de ellos.
Suelen ser requeridos en procesos judiciales avanzados,
y son infrecuentes en AP.
1. Alberto Teke y Col. Demandas Judiciales contra médicos en Chile. Medicina Legal, Teke
1998.
2. Malpraxis.Aspectos Legales en la relación Médico-enfermo. J.Jornet, Editorial Ancara
S.A
3. Malpraxis III. Causas Dr. J.Jornet, EditoriaT Ancara S.A
4. Consejos para mejorar y salvaguardar su práctica profesional. Nursing 29-31 Dic 1997.
5. Pérez Castro E. Como evitar ser demandado. Arch Urol 1990;43:593-594.
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Universidad Buenos Aires, 1 edición 1992.
8. Seminario de Malpraxis, Eduardo Vargas Alvarado. Universidad de Costa Rica, 1994.
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10. Castillo C. Néstor . 1996 “Informes y otros escritos” PNUD .
11. Castillo C. Néstor R. 1997 “Historia clínica documento base” Hospital Regional
Sogamoso Comité Historias Clínicas.
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13. Código De Etica Medina. Ley 23 de 1981
14. Código De Procedimiento Penal Ley 599 del 2000
15. Código Penal Ley 600 del 2000
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