Protocolo general de tutorial

Pruebas especficas en fisioterapia para alteraciones cerebelosas

Incidencia
Descripcin anatmica

Pruebas segn funcin de cada lbulo

Arquicerebelo: Equilibrio Esttico: Barany/Romberg Dinmico: BabinskiWeill/Unterberger
Paleocerebelo: Regulacin de tono (Cambell)
Neocerebelo: Mov. Voluntarios (diadococinecia/ punto a punto)

Evaluacin sensorial:
Evaluacin multisensorial
Visual/ () vestibular (Dix- halpike-Epley)/ propioceptivo (Frenkel)
Disartrias: una manifestacin de dao cerebeloso
Incidencia:

Descripcin anatmica
El encfalo est formado por varios centros nerviosos. Uno de ellos es el
cerebelo, ubicado en la regin posterior de la fosa del crneo y debajo de los
lbulos occipitales del cerebro
El cerebelo est situado en la fosa craneal posterior, debajo de los lbulos
occipitales y cubierto por la tienda del cerebelo. Mantiene conexiones con el
sistema nervioso central por medio de los llamados pednculos Cerebelosos.
La funcin primaria del cerebelo es proporcionar sinergia a los actos y posturas.
El cerebelo coordina y modula la contraccin muscular de manera constante,
para que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posicin de pie o
sentado y el equilibrio se mantenga durante la locomocin o cualquier otra

actividad muscular. El cerebelo acta sobre cada uno de los msculos que
participan en estas acciones.
Morfolgicamente el cerebelo es muy regular, esto presupone que va a
desempear un conjunto de funciones similares.
A nivel general desempea tres funciones:
1. Mantenimiento del equilibrio
2. Regulacin del tono muscular
3. Coordinacin y sintonizacin fina de los movimientos voluntarios.
Dichas funciones se encuentran reguladas por un lbulo cerebeloso:
1. Lbulo nodulo-flocular: es el primero que aparece, tambin se llama
Arquicerebelo, est situado en la parte anterior.
2. Lbulo anterior: es el 2 que aparece y tambin se llama Paleocerebelo; se
ve tanto por la parte anterior como por la posterior.
Se encarga de la regulacin del tono muscular, es decir la intensidad, la
duracin, la velocidad.
3. Lbulo posterior: es el ltimo; se llama Neocerebelo. Es el ms grande y
complejo.
Su funcin es la del control de los movimientos voluntarios y los
semivoluntarios o preprogramados. Por esta funcin se relaciona directamente
con la corteza cerebral, en concreto con la parte de la corteza que est
implicada en las zonas motoras que es el rea de la corteza que se sita por
delante de la fisura de Rolando o frontal. Adems de separar los lbulos
tambin separa la parte motora de la sensitiva.
Valoracin de equilibrio
Una de las principales funciones en la que participa el cerebelo es la regulacin
y manutencin del equilibrio, el cual consiste en mantener relativamente
estable el centro de gravedad del cuerpo a pesar de las influencias del medio,
no es innata en el organismo humano sino que requiere una maduracin
progresiva
Existen dos tipos de equilibrio: equilibrio dinmico y equilibrio esttico.
En el equilibrio esttico, la toma de conciencia se dirige a los movimientos
corporales compensatorios para mantener una postura de equilibrio. Mientras
que en el equilibrio dinmico exige adems la toma de conciencia de la base
en que se realiza la marcha, sea el suelo o en un plano elevado.
Equilibrio esttico:
Las pruebas que encontramos para valorar el equilibrio esttico son:
Indice de Barany:

Posicin del paciente: Paciente sentado con los brazos extendidos y ojos
cerrados indicando con los ndices a los ndices del examinador.
Posicin del Fisioterapeuta: De frente al paciente con brazos extendidos y con
los ndices apuntando hacia el paciente.
sta prueba ser: -Negativo: cuando no existe desviacin de los dedos ndices.
-Positivo: Cuando existe desviacin de alguna de las extremidades superiores.
Otra prueba para valorar el equilibrio esttico es la prueba de romberg.
Equilibrio dinmico
Las pruebas que encontramos para valorar el equilibrio dinmico son:
Test de Unterberger:
Posicin del paciente: En bipedestacin con los ojos cerrados y brazos a los
costados, se le indicar que marche en el sitio (80 pasos por minuto).
Posicin del fisioterapeuta: Se encontrar a un costado del paciente vigilando
la postura del paciente.
Ser: Negativo: cuando el paciente se mantiene firme hasta el final de la
prueba
Positivo: cuando existen desviaciones mayores a 45
Test de Babinski-Weill
Posicin del paciente: En bipedestacin con los ojos cerrados, se le indicar
marchar hacia adelante y hacia atrs aproximadamente 30 pasos.
Posicin del fisioterapeuta: Se colocar de frente al paciente y observar.
La prueba ser: Negativa: El paciente realice una trayectoria en lnea recta.
Positiva: cuando el paciente marche con los ojos abiertos normal pero al cerrar
los ojos existen desviaciones superiores a 85
Valoracin de Tono
TONO MUSCULAR
Es la involuntaria tensin permanente del msculo que est voluntariamente
relajado encaminado a mantener dispuesto el msculo para una contraccin
voluntaria subsiguiente.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Todo msculo, tiene una cierta cantidad de actividad o tensin que sirve
principalmente para mantener la postura. Este estado constituye el tono
muscular, el cual es creado en el propio msculo mediante el llamado reflejo
miottico.
Grado
3 Hipotona Severa

Escala de Campbell
Activo
Inhabilidad para resistir
a la gravedad. Falta de
contraccin de las

Pasivo
Ninguna resistencia al
mov. impuesto por el
examinador, completo o

2 Hipotona Moderada

1 Hipotona Leve

0 Normal

articulaciones
proximales para la
estabilidad y aparente
debilidad.
Disminucin de tono
principalmente en
msculos axiales y
proximales, interfiere
con la cantidad de
tiempo en la que
mantiene una postura.

Interfiere con las

contracciones dela
musculatura axial,
retraso en el inicio del
mov. contra gravedad.
Reduce velocidad de
ajuste a cambios
posturales.
Ajuste inmediato y
rpido de postura
durante el mov.,
habilidad para usar los
msculos en patrones
sinrgicos recprocos
para la estabilidad y
movilidad dependiendo
de la tarea.

excesivo rango de
movimiento,
hiperlaxitud.
Muy poca resistencia al
mov. impuesto. Se
encuentra menos
resistencia en el mov.
alrededor de las
articulaciones
proximales; hiperlaxitud
en rodillas y tobillos en
la toma de postura.
Arco de resistencia a los
cambios articulares.
Completo rango de mov.
pasivo. Hiperlaxitud
limitada a manos,
tobillos y pies.

Resistencia al mov.,
momentneamente se
mantiene una nueva
postura cuando se le
indica. Puede
rpidamente seguir
cambios de mov.
impuestos por el
examinador.

Valoracin de movimientos voluntarios

Una de las funciones del cerebelo, siendo un poco ms especficos el lbulo
posterior o Neocerebelo es la regulacin de movimiento voluntario,
semivoluntario, o preprogramado.
Algunas pruebas que podemos utilizar para evaluar estos movimientos son los
test de diadococinesia o pruebas de punto a punto, con estas se pretende
evaluar ataxias en el movimiento muscular y la adiadocosinesia que es la
complicacin para realizar movimientos voluntarios rpidamente considerando
tres aspectos, la dismetra, disdiadococinesia y la discronometria

Pruebas de coordinacin en la extremidad superior

Prueba
Pruebas de
diadococines
ia

Pruebas de
movimientos
de punto a
punto:

Prueba
de
diadococines
ia:

Especificacin

Posicin
del
paciente
Prueba
de Sentado y con el
movimientos
brazo flexionado en
rotatorios del el codo en ngulo
antebrazo
y recto y los dedos
la
mano separados
y
en
(Prueba
de ligera flexin
las
marionetas).

Prueba
de
dedo-dedo.

Sentado
o
en
bipedestacin con el
codo flexionado

Prueba
de
ndice-nariz

Decbito supino que

permita
con
los
brazos en abduccin
horizontal de 90,
alternar los grados
de
abduccin
o
flexin

Prueba
de
nariz-ndicenariz.

Bipedestacin
sedestacin

Prueba
del
dedo
gordo
del pie

Sedestacin con los

pies
al
aire
aproximadamente
10 cm del suelo,

Forma de ejecucin
Golpee alternativamente
su muslo lo ms rpido
que pueda con la palma y
el dorso de la mano
(pronacin y supinacin
consecutiva de la mano)
durante 20 veces, y se
procede
a
hacerlo
simultneamente
con
ambas manos
El paciente toca la punta
del pulgar con la punta de
los otros dedos, sucesiva
y rpidamente en una
direccin (debe intentar
ms de 14 toques en 10
s).
con el dedo ndice de la
mano toque la punta de
su nariz alternando cada
lado con velocidad media,
posteriormente lo
efecta rpidamente,
con los ojos abiertos y
despus con los ojos
cerrados, se alterna con
prueba dedo -oreja
Toque con la punta de
su dedo ndice su nariz,
despus intente tocar la
punta
del
dedo
del
examinador y de nuevo
toca la punta de su propia
nariz.
Intente tocar el piso con
la yema del dedo grande
del pie, regrese a la
posicin inicial y realice
de nuevo el movimiento
lo ms rpido posible
alternando
dorsiflexin
flexin
plantar

Pruebas de
movimientos
de punto a
punto

Prueba
de
taln-rodilla.
.

Decbito dorsal

Paciente toca con su taln

la rodilla de la otra pierna
deslizar el taln por la
cara anterior de la tibia
hasta el tobillo. Luego se
sigue el sentido contrario
con los ojos abiertos y
con los ojos cerrados

Prueba
del
dedo
gordo
del pie-ndice.

Decbito supino

Se debe tocar el dedo

ndice del examinador
con su dedo grande y lo
mantenerlo
ah,
el
examinador
mueve
rpidamente su dedo a
otra
posicin
y
el
paciente debe seguir el
dedo con su pie.

Prueba
rebote
StewartHolmes.

Paciente
realiza
aduccin del brazo,
supina y flexione
fuertemente
el
antebrazo sobre el
brazo, y cierra su
mano en un puo. A
este esfuerzo, el
examinador
se
opone halando con
su mano la mueca.

En el curso de este
movimiento
se cesa bruscamente la
resistencia para que, en
caso
de
existir
discronometra por una
lesin
cerebelosa,
la
mano del sujeto choque
contra su hombro o el
pecho

del
de

Prueba de la
inclinacin del
tronco
hacia
atrs.
.

paciente
se
coloca
en
bipedestacin a 3060 cm frente al
examinador

Prueba
de
Babinski del
tronco y el
muslo.

El paciente se coloca
en decbito supino,
sobre
una
cama
rgida
y
sin
almohada,
con
sus
piernas
abducidas

Paciente se inclina lo ms
posible
hacia
atrs
aplicando
un empujn de delante
hacia atrs sobre la
regin medioesternal.
Se observa si se flexionan
las piernas en las
rodillas y si se levantan
las puntas de los pies o
los talones
para
mantener
el
equilibrio.
En caso de asinergia, esto
no
ocurre y el sujeto puede
caerse
Paciente intenta
levantarse a la posicin
de
sentado,
mientras
mantiene sus
brazos cruzados frente al
pecho. En las lesiones
unilaterales
del cerebelo, la pierna
ipsilateral a la afeccin se
levanta
ms que la otra al
incorporarse el sujeto

Evaluacin sensorial
Visual
El sistema visual es clave para recibir aferencias que ayuden al sistema
musculo esqueltico a regularse para conseguir un estado de homeostasis
Material: Lmpara de auscultacin
Pueden realizarse distintas pruebas para comprobar alguna alteracin de esta
entre las cuales

Simetra de la esclertica ortoforia:

Se explora la simetra en la direccin del iris y la pupila, se cerciora que no
existan desviaciones hacia lateral o medial, lo que podra generar una accin
compensatoria de acomodacin de la cabeza para mirar cntricamente
Prueba: se coloca al paciente en sedestacin, el fisioterapeuta se coloca frente
al paciente a la altura de su cabeza, se le pide al paciente que mire a un punto
fijo en el entrecejo del explorador y se percata de la simetra o asimetra de las
pupilas.
Reflejo Corneal
Se explora la ubicacin corneal. Se ilumina el entrecejo a 3 cm de distancia,
debe reflejarse un brillo en la parte superolateral del iris
Reflejo pupilar
Se explora la velocidad de contraccin de una pupila en relacin a la otra y se
realiza pasando un estmulo luminoso en el ojo derecho y posteriormente en el
izquierdo o viceversa
Movimientos de balance muscular:
Movimientos de vergencias:
Se explora la desviacin del iris en cuanto al seguimiento de un objeto que se
aleja o acerca partiendo de la lnea media a nivel del entrecejo (movimientos
binoculares simultneos no conjugados) direcciones opuestas.
Convergencia: Se explora la capacidad de converger (juntar hacia la lnea
media) los ojos como respuesta al seguimiento de un objeto que se acerca al
entrecejo
Divergencia: Se explora la capacidad de divergir (lateralizar-separar los ojos)
como respuesta al alejamiento de un objeto en el entrecejo
Vestibular
Las pruebas que encontramos para valorar el sistema vestibular son:
MANIOBRA DIX-HALLPIE:
Posicin del paciente: Paciente sentado en camilla, ser llevada de la posicin
sedente a la supina con la cabeza rotada a 45 hacia un lado y extendida 20
hacia atrs.
Posicin del fisioterapeuta: Detrs del paciente deber sujetar con sus manos
cabeza y barbilla del paciente. Cuando realize la maniobra deber desplazarse
un paso hacia atrs y mantener erguida su postura.
La prueba ser:
Positiva: Si existe aparicin de nistagmus durante los primeros 15 segundos de
la realizacin de la prueba.
La direccin y el sentido del nistagmo indican el canal semicircular afectado.
Maniobra liberadora de Epley:

Posicin del paciente: sentado sobre la camilla de exploracin.

Posicin del fisioterapeuta: Detrs del paciente sujetando con sus manos su
barbilla y cabeza.
El fisioterapeuta colocar al paciente en decbito supino con la cabeza a 45
de rotacin y con la nariz hacia abajo hacia el lado asintomtico. Se mantendr
esta posicin durante 30 seg, observndose el movimiento de los ojos.
Despus se rotar la cabeza hacia el lado contralateral y mantendr de nuevo
30 seg. Finalmente el fisioterapeuta har girar el paciente hacia el lado en el
que est situdada la cabeza (mantenida a 45). Finalmente el paciente se
sentar de nuevo
Propioceptivo
La PROPIOCEPCIN es la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y
posicin de las articulaciones. Es importante en los movimientos comunes que
realizamos diariamente y, especialmente y mandan esta informacin a la
mdula y al cerebro para que la procese. Despus, el cerebro procesa esta
informacin y la manda a los msculos para que realicen los ajustes necesarios
en cuanto a la tensin y estiramiento muscular y as conseguir el movimiento
deseado .Podemos decir que los propioceptores forman parte de un mecanismo
de control de la ejecucin del movimiento

PROGRESIN DE UN EJERCICIO DE FRENKEL

El fisioterapeuta coloca al l paciente en posicin decbito supino. Le

podemos pedir que se deslice por la colchoneta realizando una
separacin de uno de los miembros y aproximacin, y luego del otro
El fisioterapeuta coloca al l paciente en posicin decbito realiza la
flexin de una de las piernas arrastrando el taln por la colchoneta y
extendemos luego con la otra pierna.
Flexin de una pierna en la cadera y en la rodilla, con el taln elevado
unos centmetros de la tabla; extensin
Taln de una pierna colocado sobre la rtula de la otra pierna
Se coloca el taln en la parte media de la otra tibia, se levanta y se
coloca al lado de la pierna; extensin

Disartrias
La disartria es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno
neurolgico. Generalmente se acompaa de dificultades en algunos atributos
de la voz (disfonas neurolgicas), de alteraciones de los movimientos
biolgicos de los rganos buco farngeos (incluyendo masticacin y deglucin),
y en ocasiones de incoordinacin fono respiratorio.

Qu es el Punto Gatillo?
Se trata de zonas muy localizadas en tejidos musculares o en sus
inserciones tendinosas, las cuales se palpan en forma de bandas duras
(hipersensibles) que causan dolor, teniendo ste la caracterstica de ser de
origen profundo, constante y que puede producir efectos de excitacin a nivel
del sistema nervioso central, originando a menudo un dolor referido hacia otras
zonas dependiendo de la ubicacin del punto gatillo. Los puntos gatillos pueden
activarse por sobrecarga, esfuerzos, fatiga, trauma directo y enfriamiento,
tambin se pueden activar indirectamente por otros puntos gatillos,
enfermedades viscerales, articulaciones artrticas y tensin emocional.
Un punto gatillo es una regin muy circunscrita en la que solo se contraen
relativamente pocas unidades motoras. Si todas las de un msculo se
contraen, ste presenta naturalmente un acortamiento en su longitud
(Mioespasmo).
Caracteristicas Clnicas
El sntoma principal del paciente ser con frecuencia el dolor referido, es
decir en otra zona distinta del origen real del dolor (los puntos gatillos). En
muchos casos los pacientes pueden tener conciencia solo del dolor referido y
no identificar en absoluto los puntos gatillos que son el origen real del dolor.

El punto gatillo se puede encontrar en estado activo o latente, en el estado

activo produce dolor referido y en el estado latente deja de ser sensible a la
palpacin, por lo tanto no produce dolor referido pero a menudo provocan
disfuncin motora ( rigidez y restriccin de la amplitud de movilidad). Tanto los
puntos gatillo activos como los latentes pueden ocasionar una importante
disfuncin motora.
La activacin de un punto gatillo conlleva a una sobrecarga muscular, a una
posicin de acortamiento del msculo y en puntos gatillo de msculos
paravertebrales se asocia tambin a un cierto grado de compresin nerviosa

Los puntos gatillo "seguramente son" las placas motoras de

inervacin muscular. Se manifiestan activos cuando estn sometidas a
sobrecarga de inervacin debido al alto nivel de actividad neurolgica,
bien para mantener una contractura muscular o para conseguir un
hipertono en msculos atrofiados (existen otras teoras).
Lo cierto es que los puntos gatillo coinciden con los puntos motores
de mejor respuesta elctrica. Se detectan a la palpacin como zonas
hipertensas, hipersensibles al dolor, inflamadas y, con frecuencia,
fibrosadas cuando el proceso se ha cronificado excesivamente.
Reciben el nombre de gatillo por generar dolor reflejo a distancia del
punto de presin. Existen mapas de las zonas sobre las que se reflejan
las molestias o dolor referido. Dichos mapas son relativamente fiables
ya que, en la prctica, el mismo punto puede inducir su manifestacin
hacia una localizacin y otras veces para otra. A fin de ponerlos de
manifiesto se aplica una presin moderada sobre el punto e
inmediatamente aparecer un aumento de dolor local, que ser
seguido por la sensacin de entumecimiento doloroso sobre su zona
de influencia.

Para comprobar lo dicho, vasta con localizar los mismos puntos sobre
ambos trapecios en un paciente con problemas de cuello.
Observaremos como en el lado en el que el paciente manifieste
irradiaciones o radiculalgias, el reflejo doloroso se manifiesta distal
(hacia el brazo). El mismo punto del trapecio opuesto, genera su
respuesta hacia proximal (sobre el cuello y cabeza). La respuesta del
segundo caso se debe a la sobrecarga que soportan los antagonistas a
la lesin como actitud de defensa protectora del lado del pinzamiento
radicular. Lo expuesto, lo podemos hacer extensivo a otras zonas,
como pueden ser los escalenos.
Dependiendo de la agudeza de la lesin, podemos hallar tres niveles
de respuesta:
1. Dolor intenso que tiende a aumentar y a agravar el
proceso.
2. Dolor intenso durante todo el tiempo de la presin
mantenida sin manifestar disminucin.
3. Dolor en oleada que aumenta pero que al cabo de unos
segundos decrece generando alivio y relajacin del
msculo afecto.
Dependiendo de la situacin que nos encontremos, debemos insistir o
no en el tratamiento. En el primer caso estar contraindicado. En el
segundo nos daremos cuenta de que con la tcnica conseguiremos
poco. El tercero ser el ms adecuado e indicado, ofreciendo buenos
resultados; situacin tpica de los procesos crnicos.
Estos tres niveles de manifestacin sintomatolgica poseen valor
diagnstico.
La tcnica habitual de tratamiento consiste en aplicar una presin fija
y mantenida (se dice que unos 90 segundos) pero realmente se
mantiene la presin hasta que sintamos bajo nuestros dedos la
disminucin de la tensin muscular, normalmente consecutiva y
posterior a la reduccin del dolor puntual y referido.
Podramos discutir ahora si el efecto se le atribuye a la isqumica
causada por la presin o a la interferencia sobre la inervacin en el
circuito
alfa
gamma
de
servocontrol
del
tono
muscular.
Personalmente, me inclino por el segundo, pues podemos alcanzar
resultados semejantes con presin, estimulacin elctrica, fro, lser
de diodo mediante cabezal o puntal, cabezal de ultrasonidos.
Recomiendo un experimento:

Aquellos fisioterapeutas que gustis de tratar los puntos gatillo con

lser puntual mediante el cabezal o puntero, haced lo mismo pero con
el aparato sin emitir energa. Observareis resultados curiosos y os
preguntareis sobre los efectos del lser.

Tratamiento de los puntos gatillo con electroterapia

Si centramos el tema en electroterapia de baja y media frecuencia,
necesitamos un electrodo puntual que nos permita situarnos sobre el
punto a tratar con precisin. Podemos hacerlo con un electrodo
puntual o con el cabezal de ultrasonidos en aplicacin de terapia
combinada.

El electrodo puntual presenta la desventaja del mal desplazamiento

por la piel y la ventaja de conectar elctricamente de forma ms
adecuada.

El cabezal de ultrasonidos ofrece mejores resultados para el

desplazamiento y suave localizacin del punto a tratar, pero el
contacto directo de la piel con el metal nos condiciona a emplear
corrientes sin componente galvnico y regular la intensidad elctrica
con cuidado. El cabezal de ultrasonidos nos permite localizar mejor la
zona, dado que permite una percepcin palpatoria del terapeuta, es
decir, se convierte mejor en una prolongacin de nuestra mano.
Una vez localizado el punto, mantenemos cierta presin semejante a
la manual o menos, aplicamos la corriente con fuerte estmulo
sensitivo e intensidad que inicie la respuesta motora (solamente
inicie). Esperamos alrededor de un minuto. Cuando notemos que
desaparece la respuesta y el msculo elonga por si solo, elevamos de
nuevo la intensidad hasta provocar otra vez la respuesta motora. Con
dos o tres retoques de intensidad despus de relajar y elongar,
notaremos la distensin de la zona y el paciente se manifiesta
liberado. En cuatro o cinco minutos conseguimos un efecto llamativo y
persistente.
Corrientes utilizadas
Se trata de conseguir un fuerte estmulo sensitivo que interfiera y
altere las vas de inervacin que se mantienen hiperexcitadas a modo
de crculo vicioso. Podemos aplicar baja frecuencia o media
frecuencia.
El estmulo ser predominantemente sensitivo sin componente
galvnico. La baja frecuencia mantiene mejor el estmulo sensitivo,
pero es menos tolerable para el paciente que la media frecuencia.
En baja, usaremos frecuencias comprendidas entre 80 y 150 Hz con
pulsos cuadrangulares de 0,1 a 0,5 ms (mejor bifsicos) en frecuencia
fija hasta que retiremos el electrodo o cabezal de US. En caso de
corrientes monofsicas, el (-) sobre el punto gatillo.
En media frecuencia, (con aplicacin bipolar), podemos regular el
equipo para generar modulaciones en frecuencia fija entre 80 y 150 Hz
o barridos que oscilen entre las indicadas. En lugar de portadora de
4000 Hz, sera mejor aplicar una portadora de 2000 2500 Hz y
modulaciones cuadrangulares en lugar de sinusoidales. (Ver corriente
de Kots).
Personalmente prefiero la baja frecuencia. Recomiendo probar
vibraciones musculares con el electrodo en el punto gatillo, buscando
la frecuencia que mejor acepte el paciente (regulando entre 2 y 6 Hz).
As mismo, sugiero aplicacin de la portadora de media frecuencia sin
modulaciones, ajustada entre 4000 y 6000 Hz, a fin de conseguir un
efecto de pseudoanestesia.

No olvidemos que la presin del cabezal o del electrodo puntual es

importante y tambin contribuye a conseguir el objetivo pretendido.
Debemos disociar ambos componentes. Adems, la aplicacin de
terapia ultrasnica puede ayudar. (Ver dosis de ultrasonidos