CIRUGA DE COLUMNA TORACICA y LUMBAR

Isidro Mateo Pampliega

Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Veterinario Universidad Alfonso X el Sabio

Signos clnicos de afeccin de segmentos medulares T3-L3

Afectacin de las extremidades posteriores con signos de neurona motora superior. Por lo tanto habr
debilidad de ambas extremidades posteriores (paraparesia) con alteracin en reacciones posturales de
las extremidades y reflejos espinales normales o aumentados. Es frecuente la presencia de dolor
espinal. La atrofia muscular tiene una evolucin lenta. Es importante considerar que las lesiones
crnicas en general presentan un peor pronstico que las agudas, ya que el dao ya se ha establecido
sobre la medula espinal y la prdida de neuronas es irreversible.
Una vez determinada la localizacin neuroanatmica del problema debemos realizar una serie de
pruebas completaras (en funcin de nuestro diagnstico diferencial) que permitan identificar el tipo
de lesin. En general se debe diferenciar de aquellas lesiones que son compresivas (hernias de disco o
tumores) o inestables (fracturas/luxaciones) que requerirn un tratamiento quirrgico, de aquellas
lesiones que no son compresivas (procesos inflamatorios o vasculares) que no requerirn tratamiento
quirrgico.
Como siempre el tipo de abordaje a la mdula espinal depender de las caractersticas de la lesin y su
posicin en el canal vertebral.

Abordaje dorsolateral

Mediante este abordaje podemos realizar varias tcnicas, que incluyen la hemilaminectomia, la
minihemilaminectomia y la pediculectomia. Es el abordaje estndar para el tratamiento quirrgico de
las hernias de disco (Hansen I y II).
Hernias discales Hansen I
El disco intervertebral sufre un proceso degenerativo consistente en una metaplasia condroide. Se
produce en razas condrodistrficas entre los 8 meses y los 2 aos de edad, donde 75 a 100% de los
discos presentan cambios durante el primer ao de vida, con una mxima calcificacin a los dos aos
de edad. La condicin se presenta como una osificacin endocondral organizada retardada. Hay un
cambio rpido, en el cual las clulas de nueva formacin presentan caractersticas condrocticas o
fibrocticas. Los cambios metaplsicos se inician en la zona de transicin entre el anillo fibroso y el
ncleo pulposo. Esta degeneracin ocasiona un incremento en el contenido de colgeno y un cambio
en la concentracin de glicosaminoglicanos del ncleo. Tambin hay una degeneracin del anillo
fibroso y disminuye el contenido de agua del disco intervertebral. Progresivamente el disco se torna
ms cartilaginoso y el ncleo toma una consistencia granular, limitando su hidroelasticidad y, por lo
tanto, su capacidad de absorber traumatismos. La degeneracin y la prdida de elasticidad del disco
tienen como resultado una mayor incidencia de discopatas en las razas condrodistrficas, en las que la
extrusin del ncleo pulposo a travs de una ruptura del anillo fibroso sucede en forma explosiva y,
por lo tanto, sumamente compresiva o traumtica.
La mayora de estas hernias discales se produce entre las vrtebras T11-T12, T12T13, T13-L1 y L1L2 ya que es en esta localizacin donde se producen mayores fuerzas de estrs sobre el disco
intevertebral. Adems en esta zona no existe el ligamento intercapital (entre las cabezas de las
costillas) que refuerza la zona dorsal del anillo fibroso del disco intervertebral.
Hernias discales Hansen II
Originada por una degeneracin metaplsica del disco intervertebral. Ocurre generalmente en razas no
condrodistrficas y la degeneracin se presenta como una metaplasia de tipo fibroide (normal en
procesos geritricos). En este caso, el disco disminuye su contenido de colgeno y eleva la cantidad de
glicosaminoglicanos. Estos cambios degenerativos ocurren en perros entre los 8 y los 10 aos de edad.

La protrusin de los discos se presenta cuando existe una ruptura parcial del anillo fibroso,
ocasionando deformidad semejante a una cpula, en el suelo del canal medular vertebral.

Hemilaminectomia

Con el animal en decbito esternal se practica una incisin en la piel sobre las apfisis espinosas de las
vrtebras afectadas, retirando el tejido subcutneo y la fascia lumbar. Una vez expuestas las apfisis
espinosas se desinserta la musculatura paravertebral y se exponen los procesos articulares, de los
cuales tambin se retiran las inserciones musculares. Para facilitar la exposicin se utilizaran
autorretractores de Gelpi. Justo por debajo de los procesos articulares nos encontraremos el proceso
accesorio, en el cual se inserta el msculo longsimo a travs de un tendn que deberemos cortar,
exponiendo entonces el nervio y arteria espinales. Llegados a este punto se retiran los procesos
articulares con la ayuda de las gubias y se procede al fresado, eliminando el hueso hasta que la cortical
interna quede delgada como cscara de huevo de tal manera que se pueda retirar con una cureta. Una
vez retirada esta cortical interna podremos acceder al canal vertebral y por tanto al contenido epidural.
Esta tcnica ofrece una visualizacin muy amplia del canal vertebral permitiendo la retirada de
lesiones extensas. Como inconveniente cabe destacar que si debemos realizarla por ambos lados (en
caso de localizacin inicial incorrecta por ejemplo) crearemos una gran inestabilidad en la columna, lo
cual har que debamos fijarla.

Mini-hemilaminectomia

Se realiza mediante un abordaje idntico al de la hemilaminectomia y la diferencia radica en que en

este caso respetaremos los procesos articulares, sacrificando nicamente el proceso accesorio, y por
tanto, restando menos estabilidad a la columna. Como inconveniente cabe destacar que el acceso al
canal vertebral se ver drsticamente limitado.

Pediculectomia

Tcnica idntica a las anteriores con la particularidad que en lugar de fresar el espacio entre ambas
vrtebras se elimina el pediculo de la vrtebra. El principal inconveniente es que al no retirar el hueso
cercano al disco intervertebral podemos fcilmente dejar material discal no visible.
Complicaciones intraoperatorias
-

Error en la identificacin del lado o disco intervertebral afectado.

Descompresin incompleta por dejar material discal
Hemorragias por lesin de los plexos venosos del canal vertebral
Dao iatrognico sobre la mdula espinal
Complicaciones post-operatorias

Mielomalacia: proceso degenerativo sobre la mdula espinal cuyas causas todava no estn
muy bien determinadas y que se produce en un 10% de los perros con paraplejia aguda sin
sensibilidad profunda independientemente del tratamiento que llevemos a cabo.
Automutilacin (por parestesias)
Descompresin inadecuada
Escoliosis por retraccin muscular, lesin medular o de races nerviosas.
Flaccidez de la pared corporal, por dao en raz nerviosa
Reaccin de cuerpo extrao a las membranas utilizadas para cerrar el defecto de laminectomia
(recordar que actualmente intentamos no dejar material extrao en el defecto que hemos
creado).
Inestabilidad de la columna
Infecciones (de tracto urinario inferior especialmente)
Fibrosis
A mas largo plazo, se pueden producir

o
o
o

lceras de decbito en animales en recumbencia prolongada

Incontinencia
Hernias discales

Abordaje dorsal

Requerido en las lesiones que ocupan una localizacin dorsal a la mdula espinal, por ejemplo en
neoplasias, ciertos casos de empiemas, hernias de discales migradas, hematomas, etc. Tambin es el
abordaje utilizado para la resolucin de la fracturas/luxaciones de columna torcica caudal y lumbar.

Laminectomia

Con el animal en decbito esternal se practica una incisin en la piel sobre las apfisis espinosas de las
vrtebras afectadas, retirando el tejido subcutneo y la fascia lumbar. Una vez expuestas las apfisis
espinosas se desinserta la musculatura paravertebral de ambos lados y se exponen los procesos
articulares (tambin de ambos lados). Se eliminan entonces las apfisis espinosas de las vrtebras que
conforman el espacio intervertebral donde est localizada la lesin respetando los procesos articulares.
Se fresa entonces la lmina de la vrtebra hasta llegar al cana vertebral teniendo en cuenta que el
lmite dorsal del canal vertebral a nivel de la articulacin lo conforma un tejido fibroso (el ligamento
amarillo o interarcuato ya que se localiza entre ambos arcos vertebrales). Una vez hemos accedido al
canal vertebral se procede a extraccin de la lesin, pudiendo, si fuera necesario ampliar el defecto a
vrtebras adyacentes craneal y caudal o lateralmente retirando los procesos articulares.
Pronstico en hernias discales
-

Animales con sensibilidad profunda: ms del 90% de los mismos recuperan la funcionalidad
motora (con diferentes grados de paresia).
Aquellos tratados de manera quirrgica mejoran mas y mejor que los tratados de manera
conservador (anti-inflamatorios y reposo).
Si no hay sensibilidad profunda en el momento de la ciruga (que debe realizarse en las
primeras 48 horas) se recuperan el 60% de los animales (con diferentes grados de paresia).
Si no hay recuperacin de la sensibilidad al cabo de 9 meses el 50% de los animales (de poco
tamao) desarrollan una marcha espinal que mejora su funcionalidad aunque permanecen
incontinentes.

CIRUGA DE COLUMNA LUMBOSACRA

Isidro Mateo Pampliega
Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Veterinario Universidad Alfonso X el Sabio

Signos clnicos de afeccin de segmentos medulares L4-S3

Los signos caractersticos de lesiones localizadas en intumescencia lumbar se corresponden con

para/monoparesia de las extremidades posteriores con reflejos espinales diminuidos (reflejo patelar en
lesiones que afectan a L4-L6 y flexor en lesiones que afectan a segmentos medulares L6-S1).
Es importante reconocer que cuando hay lesiones que afectan al nervio citico se puede producir una
pseudo-hiperreflexia patelar por la prdida de la inhibicin que ejerce el nervio citico sobre la
musculatura extensora de la extremidad. Adems en este tipo de lesiones se debe valorar la
sensibilidad en los dos lados de la extremidades, ya que la informacin sensitiva en los dedos laterales
est recogida por el nervio citico mientras que la sensibilidad del dedo medial est transmitida por el
nervio safeno que es una rama del nervio femoral.
La atrofia muscular es evidente y de aparicin rpida. En ocasiones, cuando se ven afectadas la salida
de las races nerviosas pueden aparecer signos de raz, consistentes en la presencia de dolor y cojera de
una extremidad. Adems en lesiones caudales es frecuente que haya dolor a la manipulacin espinal e
incontinencia.
Generalmente se requiere la realizacin de pruebas de imagen avanzadas para el diagnstico de las
lesiones del espacio lumbosacro (TC y RM), siendo los signos radiolgicos mas caractersticos de
enfermedad lumbosacra la estenosis del canal vertebral (producida por profusiones discales,
subluxacin sacroiliaca o cambios degenerativos en procesos articulares), la metaplasma sea dural, la
prdida de grasa epidural y la osteofitosis sacroilca.
Una vez detectados los cambios producidos en este espacio lumbosacro se debe proceder a la
descompresin de las races nerviosas (laminectomia dorsal con y sin estabilizacin quirrgica) y la
foraminotomia si hay atrapamiento de races.

Abordaje dorsal

Laminectomia L7-S1

Se colocar al animal en decbito esternal con las extremidades posteriores ligeramente flexionadas y
con un almohadillado sobre la zona plvica para elevar y abrir el espacio lumbosacro. Se tomarn
como referencias seas las alas del ilion y las apfisis espinosas de L7 y sacro, realizndose una
incisin en la lnea media que exponga el tejido subcutaneo y la fascia lumbar. Llegaremos de esta
manera a las apfisis espinosas, que liberaremos de sus inserciones musculares exponiendo adems los
procesos articulares. Una vez reconocido el espacio lumbosacro procederemos a eliminar las apfisis
espinosas de L7 y S1 para posterioremente fresar la lmina vertebral hasta acceder al canal vertebral,
donde veremos las races nerviosas, la grasa epidural y, en el suelo del canal vertebral, el disco
intervertebral. Cabe recordar que el ligamento amarillo en esta zona es especialmente denso,
requiriendo en muchas ocasiones su incisin con bistur. Llegados a este punto se incide el anillo
fibroso, y si se mantiene la compresin radicular se proceder a la liberacin de la raz nerviosa
ampliando el foramen intervertebral (foraminotomia). La realizacin de esta foraminotomia conlleva
en muchos casos la eliminacin de los procesos articulares de L7-S1, originando mayor inestabilidad,
lo que hace que en estos casos se deba fijar dicha articulacin.
El pronstico estar directamente relacionado con la severidad de los signos neurolgicos presentes
antes de la ciruga, considerando, que si la incontinencia es severa y de larga duracin la capacidad de
recuperacin es poco probable.

Por otro lado el alivio de dolor y la desaparicin de la cojera son frecuentes cuando hay una
descompresin adecuada de la raz.

Estabilizacin lumbosacra

Est indicada en aquellos casos que hay una compresin dependiente de la posicin del animal y por
ello es importante la realizacin de radiografas de estrs de la articulacin lumbosacra para
determinar si el grado de compromiso radicular es dependiente de la posicin en flexin o extensin.
Se deber fijar la columna siempre que haya subluxacin o fracturas del cuerpo de L7, o cuando
hayamos retirado los procesos articulares en casos de foraminotomia.
El abordaje es el mismo que en la laminectomia dorsal. Una vez expuesto podremos realizar dos
tcnicas:
-

Colocacin de tronillos/agujas roscada entre procesos articulares L7-S1. En animales

pequeos se debe colocar una arandela sobre la cabeza del tornillo para evitar lesionar el
hueso.
Colocacin de tornillos/agujas roscadas en cuerpo de L7 y pediculo del sacro y fijacin con
cemento seo. Esto es recomendable cuando se haya elimiado los procesos articulares o
cuando hay fractura/luxacin de L7-S1.

FRACTURAS Y LUXACIONES VERTEBRALES

Isidro Mateo Pampliega
Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Veterinario Universidad Alfonso X el Sabio
Para saber si una fractura de columna es inestable deberemos considerar que elemento que conforman
la columna estn afectados. De una manera terica dividimos la columna en tres compartimentos:
-

Compartimiento dorsal: incluye los ligamentos supraespinoso e interespinosos, el ligamento

arcuato y los procesos articulares.
Compartimiento medio: incluye el ligamento longitudinal dorsal y el 1/3 superior del disco
intervertebral
Compartimiento ventral: incluye los 2/3 inferiores del cuerpo vertebral y el ligamento
longitudinal ventral.

Consideraremos que una fractura es inestable cuando dos o ms de estos compartimentos estn
afectados, aunque en general cualquier fractura o luxacin de columna debe ser corregida
quirrgicamente, especialmente si existen sntomas neurolgicos severos.
El abordaje requerido para la fijacin de la columna depende enormemente de la regin afectada, ya
que la morfologa y acceso a as vrtebras es completamente diferente en las vrtebras cervicales,
torcicas superiores, torcicas inferiores y lumbares.
La tcnica tambin depender de la regin afectada, siendo la ms habitual la colocacin de tronillos o
agujas roscadas y su fijacin con cemento seo.
El pronstico en las fracturas vertebrales est directamente relacionado con la presencia de
sensibilidad profunda, si no la hay es muy difcil que haya una recuperacin de la funcin motora,
incluso si hay una reduccin perfecta de la fractura. En animales con sensibilidad profunda el
pronstico es mejor (mayor capacidad de recuperacin) si se opta por un tratamiento quirrgico antes
que por el manejo conservador (inmovilizacin mediante fijacin externa de vendajes y frula y
reposo estricto).