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Captulo 1

Cncer de Colo Uterino

Epidemiologia, Etiopatogenia,
Diagnstico e Estadiamento Clnico

PauloEduardo
EduardoR.
R.S.S.Novaes
Novaes
Paulo

Planejamento
Computadorizado

Maria Armanda Pinto Abrantes

Anatomia topogrfica x
planos de tratamento

Clia Maria Pais Vigas

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Cncer de Colo Uterino

Epidemiologia, Etiopatogenia ,
Diagnstico e Estadiamento Clnico

Paulo Eduardo R. S. Novaes


EPIDEMIOLOGIA

ou fundos de sacos: anterior, posterior, lateral


direito e lateral esquerdo. O tero mantido em
posio na pelve atravs de ligamentos de
sustentao, O conjunto de ligamentos, e em
particular o ligamento largo, conhecido como
paramtrios. A drenagem linftica se faz por trs
cadeias que se dirigem aos linfonodos ilacos
internos, ilacos externos, obturadores e ilacos
comuns. Eventualmente uma cadeia posterior
pode drenar para os linfonodos pr-sacrais.

O Carcinoma do colo uterino constitui a


neoplasia mais frequente do aparelho genital
feminino nos pases em desenvolvimento. No
Brasil a segunda neoplasia incidente na mulher,
superado pelos tumores da mama, sendo prevista
a ocorrncia de 28.000 casos para o ano de 1999.
Cerca de 1/3 dos casos so diagnosticados como
carcinoma in situ e 2/3 como carcinoma invasor
(Fundao Centro de Pesquisas em Oncologia 1982). O pice da incidncia do carcinoma
invasor se d entre os 45-55 anos e o do carcinoma
in situ entre os 25 e 40 anos. Como fatores de
risco para o desenvolvimento da doena
destacam-se a atividade sexual precoce (menos
de 16 anos), mltiplos parceiros sexuais, gravidez
em idade jovem. Vrios agentes infecciosos esto
implicados na incidncia deste tumor, porm
somente o HPV parece estar associado
patognese da neoplasia, notadamente os subtipos 16 e 18. Cigarro, contraceptivos orais e
imunodeficincias tambm parecem estar
relacionados incidncia do carcinoma cervical.

HISTOLOGIA E
HISTRIA NATURAL
O carcinoma espino-celular representa de
85% a 90% dos carcinomas invasivos do colo.
Seguem em frequncia o adenocarcinoma, o
carcinoma adeno-escamoso e mais raramente os
sarcomas. Carcinomas cervicais infiltram os
tecidos vizinhos invadindo os paramtrios, a
vagina, a bexiga, o reto e podem tambm
disseminar por via linftica aos linfonodos
plvicos, para-articos e por via hematognica
aos orgos distantes. A disseminao linftica
geralmente progressiva e previsvel, com apenas
12% dos pacientes demonstrando doena paraartica na ausncia de envolvimento linftico
plvico. O percentual de comprometimento
linfonodal plvico e para-artico aumenta com
a progresso da doena. A disseminao
hematognica incomum nos estgios iniciais
mas tambm o risco aumenta nos estgios
avanados. Carlson et al reportam 4,7% de
metstases para o estgio Ib, 9,2% no estgio II e
20,4% nos estgios III e IV.

ANATOMIA E
DRENAGEM LINFTICA
O colo a poro cilndrica do tero em
contato com a vagina. Mede cerca de 2 a 4cm de
comprimento e relaciona-se anteriormente com
a bexiga, posteriormente com o reto e
superiormente com o corpo uterino. O colo
uterino projeta-se na vagina criando quatro bolsas

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AVALIAO
DA PACIENTE

tiveram menor sobrevida livre de doena em 2


anos (58% versus 92%) e maior incidncia de
recidivas (42% versus 8%) do que pacientes sem
invaso estromal e nodos plvicos negativos.
Delgado et al (1990) reportaram 85,6% de
sobrevida livre de doena em trs anos em
pacientes com linfonodos plvicos negativos
comparado com 74,4% em pacientes com
linfonodos positivos. O prognstico tambm
afetado pelo tipo histolgico e pelo grau de
diferenciao celular. Apesar do adenocarcinoma
ser tido como de prognstico pior, Kilgse et al
no encontraram esta diferena na sobrevida de
pacientes portadores de adenocarcinoma ou
carcinoma espino-celular tratados de maneira
idntica. Em adio ao tipo histolgico e
invaso linfo-vascular outros fatores relacionados
ao paciente afetam o prognstico. Vigario et al
(1973) reportaram maior incidncia de
recorrncia plvica e menor sobrevida em
pacientes com anemia (Hemoglobina < 10g%).
O uso de transfuses sanguneas melhora a
resposta tumoral radiao diminuindo a falha
plvica e melhorando o prognstico. Alguns
autores descrevem o mesmo prognstico do
carcinoma do colo em mulheres jovens e idosas.
Outros tem notado sobrevida menor, associada
a maior incidncia de tumores indiferenciados,
em mulheres abaixo dos 35 anos.

A paciente com neoplasia do colo uterino


passa por uma avaliao clnico-laboratorial que
permite estabelecer o diagnstico, definir o
estadiamento, determinar o prognstico e decidir
a melhor forma de tratamento. So obrigatrios
nesta avaliao:
Exame clnico e locoregional
Bipsia da leso cervical
Exames Laboratoriais: Hemograma, uria,
creatinina, urina tipo I
Exames Radiolgicos: Raios X de trax e
Urografia Excretora
Cistoscopia e Retossigmoidoscopia (a partir do
estgio II)
Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada
e RNM (opcionais)
Apesar da tomografia computadorizada
abdomino-plvica no se constituir exame
obrigatrio para o estadiamento pelas normas da
Federao Internacional de Ginecologia e
Obstretrcia (FIGO) , o seu emprego sistemtico
na avaliao da paciente com neoplasia do colo
uterino deve ser estimulado pois pode evidenciar
a presena de doena metasttica linfonodal
ilaca ou para-artica alm de auxiliar
sobremaneira o planejamento dos campos de
irradiao, pela identificao de reas de
envolvimento tumoral de difcil determinao
ao exame loco-regional e aos demais exames
imagenolgicos.

Estadiamento

O estadiamento utilizado o da FIGO


de 1995, baseado na avaliao clnica (inspeo,
toque vaginal e toque retal), colposcopia e
exames radiolgicos. O estadiamento da FIGO
sofre inmeras crticas pois no leva em
considerao informaes de exames
imagenolgicos como o Ultrasson, a Tomografia
Computadorizada e a Ressonncia Nuclear
Magntica, no sub-divide os estgios II e III em
funo do comprometimento uni ou bilateral dos
paramtrios, e tampouco valoriza os informes do
exame histopatolgico.

Fatores prognsticos

Piver et al (1975), Van Nagell et al (1978)


demonstraram maior incidncia de metstases
linfticas e menor sobrevida em pacientes com
doena volumosa (Bulky) do estgio Ib e IIa
tratados por histerectomia radical. Observao
similar foi reportada por Fletcher (1980) e por
Perez et al em casos tratados por radioterapia.
Nahhas et al descreveram maior incidncia de
metstases linfonodais na presena de invaso
estromal profunda . Estes pacientes tambm

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Estgio I

Estgio II

Tumor Limitado ao Colo

Ia
Ia1
Ia2
Ib
Ib1
Ib2

Componente invasivo identificado apenas microscopicamente


Invaso estromal < 3mm em profundidade e < 5mm em largura
Invaso estromal > 3mm e < 5mm em profundidade e < 7mm em largura
Leso clinicamente confinada ao colo
Tumor menor de 4cm
Tumor maior de 4cm

IIa
IIb

Leso estende-se vagina sem atingir o 1/3 inferior


Leso infiltra os paramtrios sem atingir a parede plvica

Estgio III

IIIa
IIIb

Estgio IV

IVa
IVb

Tumor invade a vagina e/ou os paramtrios

Tumor invade a vagina e/ou os paramtrios distais

Leso infiltra o 1/3 inferior da vagina


Leso infiltra os paramtrios at a parede plvica ou produz alterao
Urografia excretora

Tumor infiltra estruturas extra-uterinas

Leso infiltra a bexiga e/ou o reto


Comprometimento de estruturas extra-plvicas

MODALIDADES
TERAPUTICAS

operacionais e de proteo radiolgica. Neste


caso, quatro inseres de 6Gy calculados na
superfcie do aplicador, com intervalos semanais
so recomendadas. Braquiterapia HDR
realizada durante o curso de radioterapia externa.
No dia da braquiterapia no se realiza a aplicao
de teleterapia. Braquiterapia LDR realizada
aps o trmino da radioterapia externa.
Quando a indicao de radioterapia psoperatria se fizer em razo do grau histolgico,
do volume tumoral ou invaso estromal e apenas
um dos fatores for identificado na ausncia de
outros, a radioterapia plvica dispensvel.
Utiliza-se a braquiterapia vaginal com dose de
60Gy (LDR) ou cinco inseres de 6Gy ,
calculados a 5mm do aplicador, duas vezes por
semana (HDR).
A Radioterapia exclusiva tambm pode
ser utilizada no tratamento dos estgios iniciais.
A preservao da funo hormonal pode ser
conseguida atravs da realizao de ooforopexia
por video-laparoscopia prvia radioterapia. Os
ovrios so transpostos para as cristas ilacas,
demarcados com clips radiopacos e colimados
com blocos individuais de chumbo.
Radioterapia radical emprega a irradiao
da pelve com dose de 45Gy, em cinco semanas
associada a braquiterapia com sonda e
colpostatos. A prescrio da dose de
braquiterapia feita nos clssicos pontos A e B
de Manchester. Na braquiterapia de baixa taxa
de dose 30 a 35Gy so liberados em insero
nica de 72hs. Nos regimes de alta taxa de dose,

Estgios Ib e IIa

So considerados estgios iniciais, podem


ser tratados por cirurgia ou radioterapia com alto
grau de sucesso e os resultados de ambas
modalidades so similares. A cirurgia prefervel
na paciente jovem pela possibilidade de
preservao dos ovrios e manuteno da funo
hormonal.
O tratamento cirrgico padro
representado pela operao de Wherteim-Meigs.
O estudo anatomo patolgico da pea operatria
permite a determinao de fatores prognsticos
que definem a necessidade ou no de traputica
complementar.
Radioterapia ps-operatria est indicada nas
leses maiores de 4cm de dimetro, histologia
graus II e III, na presena de invaso estromal
profunda, infiltrao linfo-vascular, linfonodos
comprometidos e margens cirrgicas exguas.
Recomenda-se a irradiao plvica com
megavoltagem na dose de 45Gy em 25 fraes
dirias de 1,8Gy, seguida de braquiterapia do
fundo vaginal.
A braquiterapia pode ser realizada com a
utilizao de ovoides ou cilindros. Nos
tratamentos de baixa taxa de dose (LDR) 40Gy
so liberados em 48 horas mucosa vaginal. O
advento da alta taxa de dose (HDR) faz desta a
tcnica preferida em funo das suas vantagens

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Na braquiterapia de alta taxa de dose,


quatro inseres de 6Gy no ponto A, com
intervalos semanais so recomendadas. Tambm
a seleo das paradas da fonte radiotiva deve
permitir que as doses liberadas no ponto A e no
tero superior da vagina a 5mm de profundidade
sejam iguais.
Para o tratamento do estgio IIIb, a braquiterapia
realizada com sonda e colpostatos. Duas
inseres de 20Gy no ponto A com intervalos
quinzenais so recomendadas (LDR) ou quatro
inseres de 6Gy com intervalos semanais
(HDR). Alguns autores preconizam doses
maiores utilizando 7,5Gy/insero. Estudos so
necessrios para aferir se o tratamento com dose
maior levar a melhora das taxas de controle
local sem o aumento de complicaes.
Da mesma forma que descrita para os
tumores do estgio IIb, a complementao de
dose nos paramtrios feita com 9Gy de
radioterapia externa, em campos localizados
pequena pelve. Bloco mediano protege as reas
centrais que receberam braquiterapia.
Os resultados do tratamento
radioterpico no estgio III so insatisfatrios.
Outras modalidades de tratamento podem ser
empregadas na tentativa de melhorar as taxas
de controle local e sobrevida e incluem as
alteraes do fracionamento e a braquiterapia
intersticial dos paramtrios. Os resultados
reportados ainda so controversos e no
permitem incluir e recomendar nenhuma destas
opes na rotina assistencial. Sua utilizao
justificada em estudos clnicos e protocolos
investigacionais.

quatro inseres semanais de 6Gy so


utilizadas, em concomitncia irradiao
plvica. As doses no reto e na bexiga no
devem exceder 70% da dose liberada no
ponto A. Doses acima deste valor se
acompanham de aumento no ndice de
complicaes.

Estgio IIb

Embora alguns casos selecionados


possam ser tratados por cirurgia, a maioria
das pacientes tratada por radioterapia.
Alguns servios no Brasil advogam o
emprego de radioterapia pr-operatria
utilizando radioterapia plvica e
braquiterapia com dose menor no ponto A,
seguida de Histerectomia total, salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia
plvica (nivel II de Piver). A irradiao
pelvica realizada na dose de 45Gy em 25
fraes. A braquiterapia utiliza sonda intrauterina e colpostatos sendo feita atravs de
uma insero de 15Gy (ponto A) em 24-30
horas (LDR) ou duas inseres de 6Gy
(ponto A) com intervalos semanais (HDR).
Os estudos demonstram entretanto
que a adio de cirurgia no oferece melhora
nas taxas de controle local ou sobrevida.
A cirurgia desejvel nas leses com
morfologia em barril (barrel-shaped), nos
casos com resposta pobre radioterapia
externa, na impossibilidade de realizao de
braquiterapia ou quando os aplicadores
apresentarem geometria inadequada para
boa distribuio de dose.

Estgio IV

habitualmente tratado por radioterapia


exclusiva. A cirurgia pode ser empregada em
casos selecionados mas consiste na exenterao
plvica. A evoluo da tcnica operatria tem
possibilitado a realizao de exenteraes
posteriores com a conservao do esfincter anal
e exenteraes anteriores com reconstruo de
neo-bexiga e preservao da funo urinria.
A radioterapia feita com irradiao
externa da pelve na dose de 45 - 50,4Gy em 2528 fraes. Em funo da reduo tumoral, a
doena residual tratada com campo adicional
de radioterapia externa utilizando tcnica
rotatria at a dose de 70Gy. Em casos que
permitam a utilizao de braquiterapia esta
prefervel irradiao rotatria devendo ser
realizada nos mesmos moldes descritos para o
estgio III.

Estgios IIIa e IIIb

Tumores do estgio III constituem


enfermidade avanada e no so passveis de
cirurgia. So tratados por radioterapia exclusiva
com resultados pobres. O tratamento utiliza a
radioterapia plvica de megavoltagem na dose
de 45Gy em 25 fraes seguida de braquiterapia.
Toda a extenso vaginal deve ser includa na
braquiterapia do estgio IIIa, atravs da
utilizao de cilindros vaginais. Nos tratamentos
de baixa taxa de dose, duas inseres de 20Gy
em 48 horas, com intervalos quinzenais so
recomendadas. A distribuio de cargas deve ser
tal que o tero superior da vagina, a 5mm de
profundidade, receba a mesma dose liberada no
pontoA. A soma das doses de radioterapia
externa e braquiterapia deve ser da ordem de
100Gy no tero superior da vagina, 80Gy no
tero mdio e 60Gy no tero inferior. Deve-se
usar o cilindro de maior dimetro que a vagina
possa conter.

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TCNICA DE
RADIOTERAPIA

dose. O limite inferior do campo lateral situa-se


em geral na transio S2/S3 e o limite superior
no meio da snfise pbica.
Quando existe reconhecida evidncia de
doena lombo-artica, campo racional deve
cobrir esta rea. Utiliza-se um par de campos
paralelos e opostos que se entendem de T12 a
L4. Todo o corpo vertebral com cerca de 1,5cm
a 2,0cm de margem lateral para ambos os lados,
deve ser includo no volume alvo.
Para a irradiao complementar dos paramtrios
(ponto B) adota-se um par de campos paralelos
e opostos com bloqueio central. O bloqueio
central protege os tecidos que receberam
tratamento com braquiterapia.

O uso da radioterapia no tratamento do


carcinoma do colo uterino envolve
habitualmente a combinao da radioterapia
externa e braquiterapia intra-cavitria. O uso de
braquiterapia isolada restrito a leses iniciais
(Ib1) com resultados de sobrevida > 90%. O
emprego de radioterapia isolada deve ser evitado
pois os resultados so inferiores ao tratamento
combinado. Relato do Pattern of Care Study
demonstrou aumento nas taxas de controle local
e sobrevida para tumores do estgio III com a
utilizao mais frequente da braquiterapia e o
incremento da dose final ao ponto A. A no
realizao de braquiterapia no tratamento da
paciente com cncer cervical constitui o fator
de maior significado estatstico para o prejuzo
das taxas de controle local e sobrevida, segundo
Peres et al (1987).

Braquiterapia

Constitui a mais importante etapa do


tratamento do carcinoma cervical pois permite
a liberao de dose tumoricida ao colo e tecidos
para-cervicais. A isodose resultante tem o
formato de pera, quando se utilizam sonda e
colpostatos. Muitos sistemas e vrios aplicadores
podem ser utilizados para insero intracavitria
porm os mais comumente empregados so os
de Fletcher-Suit. Braquiterapia pode ser realizada
em regime de baixa taxa de dose usando tubos
de Cesio 137 ou atravs da alta taxa de dose com
micro fonte de Iridio 192 operada por controle
remoto e comandada por computador. As
vantagens operacionais e de proteo radiolgica
tem feito com que os tratamentos de alta taxa
de dose sejam preferveis aos de baixa taxa de
dose. Os resultados de controle local e
complicaes so comparveis porm, a
braquiterapia de alta taxa de dose tem a
vantagem de no utilizar anestesia e dispensar a
internao da paciente, sendo realizada a nvel
ambulatorial. Alm disso, como a migrao da
fonte radioativa operada por controle remoto,
no existe exposio radiao e a distribuio
da dose otimizada pela seleo dos pontos e
dos tempos de parada da fonte.
Diferentes sistemas, escolas e pontos de
prescrio de dose podem ser adotados, porm,
no Brasil generalizou-se a Escola de Manchester
que utiliza como parmetros para prescrio da
dose os clssicos pontos A e B. O ponto A
definido como situado a 2cm para cima e 2cm
para o lado do orifcio externo do colo,
acompanhando o eixo uterino. Existe um ponto
A direita e um ponto A esquerda.
Correspondem
anatomicamente
aos
cruzamentos das artrias uterinas com os
ureteres. O ponto B est situado a 3cm para o
lado do ponto A . Corresponde insero do
paramtrio na parede plvica, no acompanha
o eixo uterino e igualmente existe um ponto B
direita e um ponto B esquerda. Outros pontos

Radioterapia externa

conduzida com fotons de


megavoltagem das unidades de cobalto 60 ou
aceleradores lineares. utilizada para tratar toda
a pelve e os paramtrios incluindo os linfonodos
ilacos. A radioterapia plvica possibilita a
reduo do tumor no colo melhorando as
condies locais para a braquiterapia, promove
a diminuio do sangramento e da dor plvica
permitindo a recuperao do estado geral da
paciente e atua de maneira profiltica em reas
de envolvimento sub clnico potencial.
Utiliza-se comumente um arranjo de
quatro campos de irradiao - anterior, posterior,
lateral direito e lateral esquerdo - de tal forma
que a dose concentrada no colo e paramtrios
e diminuda na bexiga e no reto.
O traados dos campos feito no
simulador ou atravs da obteno de um raio X
com grade da pelve em AP e Perfil. O colo e
eventual infiltrao vaginal devem ser
identificados com clips radiopacos. As dimenses
dos campos de irradiao iro variar com o
estgio e a extenso da enfermidade.
A margem superior do campo plvico se
situa entre L5/S1 (Estgios I e IIb no bulky) ou
L4/L5, (Estgios IIb bulky e IIIb), a margem
inferior no bordo dos forames obturadores e as
margens laterais incluem 2cm da poro medial
dos ilacos. Os cantos superiores e inferiores
podem ser colimados para reduo da quantidade
de alas intestinais includas no volume de
irradiao.
A simulao dos campos laterais com
contraste no reto e na bexiga facilita a definio
dos rgos crticos e dos pontos limitantes de

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diria e do volume irradiado. Ocorrem em cerca


de 3 a 5% das pacientes com doena inicial e
cerca de 10 a 15% das pacientes com
enfermidade avanada. Cirurgias prvias,
molstias intercorrentes e o emprego de
quimioterapia colaboram para o aumento das
complicaes. Em geral aparecem a partir do
segundo ano de tratamento.

importantes em braquiterapia, limitantes de


dose, foram definidos pelo ICRU-38 a partir de
raios X ortogonais, incorporados mais
comumente braquiterapia de alta taxa de dose
e correspondem bexiga e ao reto. O ponto
relativo bexiga demarcado na radiografia em
AP, no meio do balonete da sonda de Folley,
insuflado com 7ml de contraste radiopaco e na
radiografia em perfil, na metade inferior do
balonete. Os pontos relativos ao reto so
demarcados na radiografia em AP no centro da
linha que une a poro inferior dos colpostatos
e na radiografia em perfil a 5mm do bordo
inferior dos colpostatos ou do afastador retal. No
tratamento ideal, as doses em bexiga e reto no
devem exceder 70% da dose liberada nos pontos
A, adotando-se a otimizao dos pontos e
tempos de parada da fonte ou o emprego de
tampo vaginal quando possvel.
A presena de doena vaginal alm do
tero superior da vagina obriga a utilizao de
cilindros. Deve ser sempre escolhido o cilindro
de maior dimetro que possa conter a vagina.
Na braquiterapia com cilindros a isodose
resultante tem o formato de uma salsicha. A
composio de cargas (LDR) ou a seleo de
paradas da fonte (HDR) deve ser tal de forma
que a dose prescrita no ponto A seja a mesma
liberada a 5mm da mucosa, no tero superior da
vagina.
Independente da tcnica de radioterapia
usada e do sistema intra-cavitrio escolhido,
importante a familiarizao do radioterapeuta
com os aspectos tcnicos e dosimtricos do seu
sistema, de modo a modificar o tratamento em
funo de necessidades clnicas, anatmicas,
fsicas e biolgicas de cada caso.

Resultados

As taxas de sobrevida com radioterapia


variam com o estgio evolutivo da doena. Cerca
de 80-85% das pacientes no estgio Ib e IIa, 6575% das pacientes no estgio IIb, 35-45% no
estgio III e 10% no estgio IV sero curadas.

ASSOCIAO DE
RADIO E QUIMIOTERAPIA
A capacidade da radioterapia curar o
carcinoma de colo localmente avanado
limitada pelo volume tumoral pois a dose
requerida excede os limites de tolerabilidade dos
tecidos normais vizinhos. A principal causa de
morte a doena no controlada na pelve.
Muitas tentativas tem sido feitas para melhorar
o resultados da radioterapia. Os implantes
intersticiais de paramtrios, por exemplo,
possibilitaram o aumento do controle plvico
porm a sobrevida no se alterou, pelo
desenvolvimento de enfermidade metasttica. A
experincia com o emprego de quimioterapia
neo-adjuvante demonstrou que o carcinoma de
colo apresentava diferentes graus de resposta a
diferentes agentes isolados ou em combinao,
facilitava a realizao da braquiterapia pela
reduo tumoral prvia, porm tambm no
trouxe melhora nos resultados. Oito de nove
estudos publicados em cancer cervical e uma
meta-anlise de 31 trials randomizados em cancer
de cabea e pescoo no mostraram benefcio
significativo para quimioterapia neo-adjuvante
e radioterapia.
Estratgias envolvendo o uso
concomitante de quimioterapia e radiao
passaram a ser utilizadas a partir da dcada de
80, a partir do estabelecimento em estudos fase
1-2 que cisplatina, fluoracil e mitomicina podiam
ser combinados com segurana irradiao da
pelve. A administrao de quimioterapia
concomitante radioterapia tem vantagens sobre
o uso de radioterapia isolada. Os dois tratamentos
podem interagir aumentando a ndice de morte
celular sem atrasar o curso de radioterapia ou
aumentar o tempo total do tratamento, o que
pode acelerar a proliferao de clulas tumorais.

Complicaes do Tratamento

Os rgos mais comumente afetados pela


irradiao incluem o retossigmode, a bexiga e o
intestino delgado. A reao aguda mais comum
a enterite, caracterizada por diarria e clicas
abdominais. Ocorre em 2/3 das pacientes,
durante o curso da radioterapia externa,
iniciando-se em geral aps a terceira semana de
tratamento. A bexiga tambm pode ser afetada
com o desenvolvimento de disria e aumento
da frequncia urinria. Estes sintomas ocorrem
em cerca de 1/3 das pacientes, frequentemente
requerem medicao sintomtica e especial
acompanhamento para evitar uma infeco
urinria superposta.
Efeitos tardios incluem as retites e as
cistites crnicas, as fstulas vsico-vaginais e retovaginais, e os quadros de enterite com graus
variveis de obstruo intestinal. A intensidade
das reaes dependem da dose total, da dose

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Teoricamente, a quimioterapia pode atuar


sinergisticamente com a radioterapia inibindo o
reparo do dano radiao-induzido, promovendo
a sincronizao celular em uma fase radiosensvel do ciclo, iniciando a proliferao de
clulas do compartimento tumoral noproliferativo e reduzindo a frao de clulas
hipxicas, resistentes radiao. A
quimioterapia pode tambm aumentar
independentemente a taxa de morte de clulas
tumorais, por ao prpria do agente citotxico.
Desde que a taxa de resposta completa
do carcinoma de colo uterino a radioterapia
isolada alta, o valor da adio da quimioterapia
no podia ser determinado em estudos do tipo
fase 2, s podendo ser definida em estudos
comparativos fase 3. Os resultados de trs
grandes estudos foram recentemente divulgados
demonstrando que a adio de quimioterapia
melhora os resultados da radioterapia no cncer
cervical, embasando de forma incontestvel a
incorporao de esquemas de quimioterapia
contendo cisplatina radioterapia do carcinoma
do colo uterino, do estgio Ib volumoso (Ib2) ao
estgio IVa.

teve recorrncia precoce (oito versus dois).


Houve mais peas cirrgicas sem tumor
detectvel no grupo radio-quimioterapia (52%)
quando comparado ao grupo radioterapia isolada
(41%) (p=0,04). A doena recorreu em 69
pacientes do grupo radioterapia (37%) e em 38
pacientes do grupo combinado (21%). Com um
seguimento mediano de 36 meses, 79% (145/183
pacientes) no apresentavam evidencia de
doena no grupo combinado versus 63% (117/
186 pacientes) no grupo radioterapia (p<0.001).
As taxas de sobrevida em trs anos foram de 74%
no grupo radioterapia isolada e 83% no grupo
combinado (p=0,008). Com relao aos efeitos
colaterais, o grupo radio-quimoterapia
apresentou 21% de alteraes hematolgicas
graus 3 (moderada) e 4 (severa) e 14% de reaes
gastro-intestinais. Pacientes do grupo
radioterapia exclusiva mostraram taxas de 2% e
5% respectivamente.
Concluso: A adio de quimioterapia semanal
radioterapia plvica e braquiterapia seguida de
histerectomia reduz o risco de recorrncia e
morte em mulheres com carcinoma do colo
uterino do Estgio Ib bulky.
Segundo Rose et al (1999), tambm
atravs do GOG, compararam o valor de trs
diferentes esquemas de quimioterapia cisplatina
isolada; cisplatina, fluoracil e hidroxiuria; e
hidroxiuria isolada - em associao
radioterapia para mulheres portadoras de
carcinoma do colo uterino localmente avanado.
Pacientes com doena nos estgios IIb, III e IVa,
sem envolvimento de linfonodos para-articos
foram estudados. A anlise incluiu 526 pacientes,
randomizados para cada um dos trs programas
de quimioterapia.
Grupo 1: cisplatina 40mg/m2, semanal durante
seis semanas (176 pacientes).
Grupo 2: cisplatina 50mg/m2 dias 1 e 29;
fluoracil 4mg/m2, infuso 4 dias, dias 1 e 29;
hidroxiureia 2g/m2, oral, duas vezes por semana,
durante seis semanas (173 pacientes).
Grupo 3: hidroxiuria 3g/m2, oral, duas vezes
por semana, durante seis semanas (177
pacientes).
A Radioterapia utilizou irradiao da
pelve com megavoltagem seguida de
braquiterapia de baixa taxa de dose, em uma ou
duas inseres. A dose total administrada aos
pontos A e B foram respectivamente 80,8Gy e
55Gy para o estgio IIb e 81Gy e 60Gy para os
estgios III e IVa. A durao do tratamento
radioterpico foi de 10 semanas. O percentual
de pacientes que recebeu dose de radioterapia
no inferior a 85% do total programado foi de
90% no grupo cisplatina, 85% no grupo
cisplatina, fluoracil e hidroxiureia e 84% no grupo
hidroxiuria.

Resultados dos
Estudos Cooperativos

Segundo Keys et al (1999) atravs do


GOG (Gynecologic Oncology Group) compararam
cisplatina, radiao e histerectomia adjuvante
com radiao e histerectomia adjuvante para o
carcinoma de colo uterino estgio Ib bulky.
Mulheres com tumor > 4cm de dimetro foram
randomizadas para receber radioterapia isolada
ou em combinao com cisplatina (40mg/m2,
semanal durante seis semanas). Em ambos os
casos, histerectomia adjuvante era realizada trs
a seis semanas aps o trmino do tratamento.
Destaque-se que pacientes com evidncia de
linfadenopatia metasttica tomografia
computadorizada ou linfografia eram excludas.
A dose total liberada ao ponto A foi de 75Gy
(combinando radioterapia plvica e
braquiterapia de baixa taxa de dose) e 55Gy ao
ponto B (parede plvica).
O estudo comparou 369 mulheres, 183
no grupo radio-quimioterapia e 186 no grupo
radioterapia isolada. Um total de 164 mulheres
do grupo radio-quimioterapia (90%) recebeu
quatro ou mais ciclos de cisplatina. Em ambos
os grupos, a durao mediana da radioterapia foi
de 50 dias. Histerectomia extra-facial foi
realizada em 168 pacientes do grupo radioterapia
(90%) e 175 pacientes do grupo combinado
(96%). Maior nmero de pacientes no grupo
radioterapia recusou cirurgia (nove versus cinco,
no grupo combinado) e tambm maior nmero

47

radioterapia (p<0,001). A incidncia de


metstases distantes e recorrncia loco-regional
foi maior nos pacientes tratados por radioterapia
exclusiva (p<0,001). A severidade dos efeitos
colaterais foi similar nos dois grupos, com uma
taxa maior de efeitos hematolgicos reversveis
no grupo combinado. A anlise de sobrevida
estratificada por diferentes variveis, demonstrou
que pacientes que apresentavam doena
estadiada como Ib, IIa e IIb tiveram sobrevida
significativamente melhor com radio e
quimioterapia. No houve diferena significativa
na sobrevida entre os dois grupos para pacientes
do estgio III e IVa, embora o estudo no tenha
sido desenhado para incluir um nmero
suficiente de pacientes nestes subgrupos, para
testar uma diferena significativa do ponto de
vista estatstico. A sobrevida para estes estgios
foi de 58% no grupo combinado e 38% no grupo
radioterapia (p=0,13).
Concluso: A adio de quimioterapia
com fluoracil e cisplatina ao tratamento
radioterpico melhora significativamente a
sobrevida, em mulheres com cncer cervical
localmente avanado.
Peters et al (1999) apresentaram os
resultados de cisplatina, fluoracil e radioterapia
comparados ao da radioterapia isolada, no
tratamento adjuvante do carcinoma de colo
inicial de alto risco aps histerectomia radical
e linfadenectomia. O estudo envolveu 268
pacientes portadores de carcinoma do colo
uterino nos estgios Ia2, Ib e IIa submetidos
inicialmente a histerectomia radical e
linfadenectomia e que apresentaram linfonodos
positivos, ou margens positivas ou envolvimento
microscpico do paramtrio. Aps a cirurgia e a
anlise da pea operatria os pacientes foram
randomizados em dois grupos: radioterapia
plvica com 49,3Gy em 29 fraes ou a mesma
radioterapia associada a quatro ciclos de
quimioterapia com cisplatina (70mg/m2 EV em
bolus) e fluoracil (1000mg/m2/dia em infuso
contnua de 96hs) a cada 3 semanas. O primeiro
e o segundo ciclos eram realizados durante o
curso de radioterapia. No perodo de 1991 a
1996, 241 pacientes foram avaliveis, 115 no
grupo radioterapia isolada e 126 no grupo radioquimioterapia. A sobrevida livre de doena
projetada em quatro anos de 63% para o grupo
radioterapia e 81% para o grupo combinado.
Sobrevida global e sobrevida livre de progresso
de doena foram significativamente melhoradas
no grupo radio-quimioterapia (p=0,001).
Toxicidade graus 3 e 4 foram mais frequentes no
grupo combinado.
Concluso: A adio de quimioterapia
radioterapia melhora a sobrevida global e a
sobrevida livre de doena em pacientes com
carcinoma de colo uterino em estgios iniciais
submetidos a cirurgia.
Os resultados reportados demonstram
claramente que a utilizao de quimioterapia
com cisplatina em associao radioterapia

Com um seguimento mediano de 35


meses a sobrevida foi significativamente melhor
nos grupos contendo cisplatina, quando
comparada ao grupo de hidroxiuria (p=0,004
e p=0.002). No foram observadas diferenas
entre os dois grupos contendo platina. Pacientes
destes grupos tiveram menor ndice de
progresso local da doena (19% e 20%) quando
comparados ao grupo de hidroxiuria (30%) e
tambm menor frequncia de metstases
pulmonares (3% e 4% versus 10%). A maior
frequncia de efeitos colaterais foi associada com
o regime de trs drogas, em ndices duas vezes
maior do que os outros regimes (p<0,001).
Concluso: regimes de radioterapia e
quimioterapia contendo cisplatina aumentam as
taxas de sobrevida global e de sobrevida livre de
doena em mulheres com cncer de colo uterino
localmente avanado. O tratamento com
cisplatina isolada foi menos txico do que a
combinao de trs drogas.
Morris et al (1999) reportaram os
resultados do RTOG (Radiation Therapy
Oncology Group) comparando radioterapia
plvica associada a quimioterapia com irradiao
plvica e para-artica para pacientes de
carcinoma de colo alto risco. Entre 1990 e
1997, 403 mulheres com carcinoma cervical
avanado confinado pelve (estgios IIb-IVa,
ou IIa com dimetro tumoral > 5cm ou com
envolvimento de linfonodos plvicos) foram
randomizadas para receber 45Gy de radioterapia
pelve e cadeia para-artica ou 45Gy limitados
pelve associados a dois ciclos de fluoracil e
cisplatina. Braquiterapia foi realizada em uma
ou duas inseres, preferencialmente uma
semana aps o trmino da radioterapia externa,
usando fontes radioativas de baixa taxa de dose.
Um terceiro ciclo de quimioterapia foi realizado
no segundo procedimento intra-cavitrio no
grupo de terapia combinada. Pacientes com
evidencia de metstases aos linfonodos para
articos, determinadas por linfangiografia bipodal ou explorao cirrgica retro-peritoneal
foram excludos. A radioterapia foi realizada de
acordo com o protocolo em 84% dos pacientes
do grupo pelvico-lomboartico e 83% do grupo
radio-quimioterapia. A durao mediana do
tratamento foi de 58 dias, com dose mediana de
89Gy ao ponto A em cada grupo. De 195
pacientes no grupo radio-quimioterapia, 81%
completaram no mnimo dois ciclos de
quimioterapia e 68% completaram trs ciclos.
Dos pacientes includos, 193 foram
elegveis para anlise em cada grupo, com
seguimento mediano de 43 meses. A taxa de
sobrevida estimada aos cinco anos (KaplanMeier) de 73% para o grupo tratado por radioquimioterapia e 58% para o grupo tratado por
radioterapia isolasa (p=0,004). As taxas de
sobrevida livre de doena em cinco anos so de
67% para o grupo combinado e 40% para o grupo

48

superior ao emprego de radioterapia isolada no


carcinoma de colo uterino, tanto em estgios
iniciais quanto em estgios avanados, devendo
constituir a teraputica standard para a
enfermidade. Alguns aspectos entretanto
precisam ser considerados quando projetamos
estes resultados para as condies brasileiras. O
cncer do colo uterino, com ocorrncia estimada
de 22mil casos novos anuais, congrega uma
enorme populao potencialmente candidata a
receber radio e quimioterapia, envolvendo a
necessidade de mobilizao de recursos tcnicos,
operacionais e financeiros.
Observando os diferentes relatos,
podemos notar que a adio de quimioterapia
no alterou a tcnica e as doses de radioterapia
e tampouco aumentou a durao do tratamento
radioterpico. Ao tentarmos introduzir o
tratamento combinado em nosso meio, tal
condio deve ser mantida. H que se destacar
tambm que a adio de quimioterapia, embora
tenha aumentado a toxicidade do tratamento
combinado, no impediu a realizao da
teraputica em tempo adequado na maioria dos
pacientes.
O uso de cisplatina isolada em associao
a radioterapia perece ser to eficiente quanto o
emprego de cisplatina e fluoracil. Levando em
considerao as dificuldades operacionais da
utilizao do fluoracil em infuso contnua de
96hs, requerendo hospitalizao do paciente,
aumento dos custos do tratamento e tambm
dos efeitos colaterais, o emprego de cisplatina
isolada vantajoso e preferencial. A dose de
40mg/m2, semanal mostrou-se eficaz e bem
tolerada. Deve ser investigada a possibilidade
do emprego de dose menor. Outros agentes
quimioterpicos efetivos para o carcinoma de
colo (Taxol, por exemplo) merecem ser
estudados em protocolos investigacionais, muito
embora o seu emprego eleve sobremaneira o
custo do tratamento.
A necessidade de cirurgia complementar
para o estgio Ib bulky discutida e merece
ser melhor aclarada em estudos futuros. Chama
ateno o indice de 51% de peas negativas aps
radio-quimioterapia. Em estudo realizado por
Novaes et al (1996) no Hospital do Cancer A
C Camargo em So Paulo, apresentaram taxas
de 64% de ausncia de tumor no espcime
cirrgico de pacientes submetidos a 45Gy de
radioterapia plvica e duas inseres de 6Gy
(ponto A) de braquiterapia de alta taxa de dose
seguida de histerectomia total e salpingo-

oforectomia bilateral (Piver II) por carcinoma


do colo uterino no estgio IIb. Levando em
considerao que no relato de Keys et al (1999)
( a dose de radioterapia foi plena (75Gy ponto
A) quando comparada a esta, o ndice de peas
negativas e o seu real significado ainda carecem
de melhor observao.
A introduo de quimioterapia rotina
teraputica do carcinoma do colo uterino requer
rigorosa seleo de pacientes, atravs do
estabelecimento de parmetros clnicos e
laboratoriais bem definidos. Seleo inadequada
expe o paciente ao risco de toxicidade proibitiva
com intolerncia ao tratamento e piora nos
resultados pela impossibilidade de receber
radioterapia em dose e tempo efetivos.
Todos os estudos utilizaram braquiterapia de
baixa taxa de dose. O emprego rotineiro da
braquiterapia de alta taxa de dose realidade
em muitas Instituies de Radioterapia no Brasil,
notadamente em So Paulo. Pode-se admitir, a
partir dos resultados equivalentes entre a baixa
e a alta taxa de dose, que a adio de
quimioterapia radioterapia com braquiterapia
de alta taxa de dose tambm trar melhora dos
ndices de sobrevida e controle local, porm
somente um estudo controlado permitir
concluses definitivas. O grande nmero de
pacientes portadores de carcinoma de colo
uterino no pas, possibilitar a obteno de
resultados esclarecedores em tempo
relativamente curto.
Desnecessrio destacar que as condies
scio-culturais da populao brasileira portadora
de cncer cervical divergem das dos estudos
reportados. fundamental que haja garantia do
seguimento ps-teraputico para que os
resultados e os efeitos colaterais do tratamento
possam ser adequadamente registrados. O
controle da toxicidade do tratamento combinado
requer suporte medicamentoso e nutricional,
muitas vezes difcil de ser realizado a contento
no paciente de condio econmica pobre.
Por fim, estudos colaborativos em nosso meio
devem ser estimulados, podendo as entidades
representativas das diferentes especialidades e os
Hospitais de referncia se constituirem no frum
ideal para discusses, desenhos e anlises de
protocolos, fundamentados nos conceitos da biotica e validade estatstica.

49

50

Cncer de Colo Uterino

Planejamento
Computadorizado
Maria Armanda Pinto Abrantes

RADIOTERAPIA

PLANEJAMENTO
COMPUTADORIZADO
COM TELETERAPIA

A Radioterapia tem papel fundamental


no tratamento paliativo e curativo do Cncer
de colo do tero.
Dependendo das condies clnicas da
paciente e do estadiamento da doena, o cncer
de colo do tero, pode ser tratado com teleterapia
exclusiva, com braquiterapia exclusiva ou com
a associao das duas.
Este trabalho ser dividido em duas parte:
Planejamento computadorizado com teleterapia
e planejamento computadorizado com
braquiterapia.

Orientao dos Eixos e Planos

Tomaremos como referncia para a


aquisio dos dados anatmicos do paciente os
seguintes planos: transversal (axial), sagital e
coronal. O mais utilizado o plano transversal,
obtido atravs do contorno manual, ou de um
corte tomogrfico. O plano sagital mais
utilizado na ressonncia magntica quando se
deseja verificar algum detalhe clnico que no
mostrado por outro mtodo (Figura 1).

Figura1: Orientao dos eixos X, Y e Z

51

Sistema de Localizao
e Fixao do Paciente

Simulao do Tratamento

A simulao do tratamento parte


integral do processo de planejamento para
pacientes de Radioterapia. As suas metas
incluem a determinao da posio de
tratamento do paciente, a identificao dos
volumes-alvo, a determinao da geometria do
campo de tratamento e a aquisio de dados do
paciente para o planejamento computadorizado.
Aps marcar na pele do paciente o campo a ser
irradiado, faz-se uma radiografia e verifica-se, se
sua localizao engloba com segurana o volume
a ser tratado. Deve ser realizado em um
simulador. Simulaes realizadas em aparelho de
Raio-x, ou na unidade de Teleterapia no so
to eficientes.
Este tipo de planejamento, implica em
menos efeitos colaterais no paciente, mas deve
ser realizado com muito cuidado para no
proteger parte da doena.(Figuras 3 e 4)

O sistema de localizao do paciente


muito importante na preciso e reprodutibilidade
do tratamento radioterpico. O sistema mais
utilizado em colo do tero com LASER, os
quais devem estar presentes na sala de simulao
e na sala de tratamento. Os centros dos campos
de tratamento devem ser tatuados e os lasers
sagital, transverso e coronal devem coincidir em
todas as tatuagens do paciente. Os sistemas de
imobilizadores plvicos tais como, moldes
termoplsticos e alpha- crade, normalmente no
so utilizados no tratamento do cncer do colo
do tero, devido a ser uma regio mais fcil de
permanecer imvel e tambm porque os campos
de tratamento so grandes. A utilizao destes
tipos de imobilizadores devem ser usados com
cautela, quando se usar raios gama do cobalto
60, devido ao efeito build-up aumentar a reao
na pele do paciente (figura2).

Tomografia Computadorizada

Por meio de uma tomografia


computadorizada (TC), podemos ter com muita
preciso, alm do contorno da paciente,
estruturas internas que so de grande valia ao
planejamento tcnico.
Com o advento da tomografia
computadorizada (TC), e a sua larga integrao
nos hospitais , tornou-se possvel visualizar,
localizar e delinear volumes alvos nos cortes
tomogrfico, que provm da melhor
diferenciao entre tecidos moles. Hoje, os

Fig. 2: Molde termoplstico plvico. ( ORFIT


Industries)

Fig. 3: Planejamento
efetuado no simulador
com tcnica de 4
campos, onde parte dos
tecidos sadios foram
bloqueados.

52

Fig. 4: Limites topogrficos convencionais no tratamento do cncer de


colo do tero, utilizando-se a tcnica dos quatro campos. Comparar com
a fig. 3 e verificar que parte das estruturas sadias foram protegidas.
equipamentos de TC, em conjunto com
poderosas estaes de processamento de
imagens, permitem a simulao de pacientes
diretamente a partir de dados da TC, sem o uso
do simulador convencional. Esse processo
conhecido como simulao virtual.

e poderosos algoritmos computadorizados


realizam o clculo de correo da dose recebidas
nessas regies, mas ainda assim existe alguma
relutncia em se fazer esta correo, devido a
toda experincia clnica ter sido obtida com
clculo de dose supondo a pelves ser um meio
homogneo.

Existem 3 maneiras de transferir a


imagem do TC para o sistema de planejamento:
diretamente atravs de uma ligao entre os dois;
atravs de um scanner; manualmente atravs do
digitalizador. Sendo esta ltima a menos precisa.
Em ambas as maneiras h necessidade de se
conferir os dados obtidos com as medidas da
paciente tais como o DAP e o DLL.

Contorno do Paciente

O contorno do paciente normalmente


realizado no plano transverso, no raio central do
campo de irradiao, podendo tambm ser
realizado em outros planos, dependendo do
volume a ser planejado e da direo do feixe de
radiao.
O contorno manual o modo mais
simples de se obter o corte transverso do
paciente. Pode ser realizado um fio de chumbo
prprio ou com fita gessada. As medidas do
paciente devem ser verificadas com um
espessmetro para conferncia. Neste caso a
identificao do volume-alvo e dos rgos de
risco se far clinicamente.
Para se conseguir um contorno com as
estruturas internas do paciente identificadas com
preciso, necessrio que o mesmo seja obtido
atravs de corte transverso tomogrfico.

Ressonncia Magntica

Atualmente no utilizamos a imagem da


ressonncia magntica para realizar o
planejamento computadorizado, porm
utilizada em certos casos para a definio do
volume-alvo e das estruturas de interesse.
No caso de cncer de colo do tero, a
ressonncia uma arma importante na
avaliao da extenso da doena e tambm nos
permite estabelecer precisamente a correlao
anatmica do colo do tero com as demais
estruturas plvicas. Essa correlao mostrou-se
particularmente importante em certos casos em
que a localizao do colo de tero era mais
posterior do que antecipado na avaliao clnica
e, portanto, no precisamente includa nos
campos padres usados na Radioterapia
externa.

Sistemas
Modificadores do Feixe

Filtro em cunha
Em certos planejamentos tais como, 4
campos, e pendular a utilizao de filtro em
cunha (normalmente 15 ou 30 ), pode
melhorar a distribuio da dose no volume-alvo
e nos rgos de risco.

Correo Para Inomogenidade

Correo para o osso


Com o uso da
tomografia
computadorizada, consegue-se delimitar mais
precisamente o volume das inomogeneidades,

53

ESPECIFICAO DOS
VOLUMES DE INTERESSE

Volume Alvo do
Planejamento (PTV)

Aps obtido o contorno do paciente,


manualmente ou por cortes tomogrficos, o passo
seguinte a definio do contorno do volumealvo, do volume de tratamento e dos rgos de
risco pelo Radioterapeuta.
Tomaremos como referncia o ICRU 50:
Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam
Therapy. (Figura 5)
Apresentaremos alguns conceitos mais
importantes do documento:

O volume alvo do planejamento PTV


inclui o CTV e a margem de segurana que
permite ajustes de incertezas, tolerncias da
mquina de tratamento e movimentao do
rgo. Diferentemente do GTV e do CTV o
PTV um conceito geomtrico (Figura 6).

Volume da Massa
Tumoral (GTV)

O volume de massa tumoral GTV


representa a rea de maior concentrao de
clulas tumorais. usualmente definido como o
tumor clinicamente evidente e visvel nos
estudos de imagens, como na tomografia
computadorizada ou na ressonncia magntica.

- PT V

C o m G T V n o Interio r

Fig. 6 : PTV um conceito geomtrico o


qual se encontra estacionrio em relao
mquina de tratamento, mas no em relao
ao paciente, como mostra a figura. Grande
variaes no SET-UP, ou movimentao do
paciente, podem levar a uma cobertura
inadequada do CTV e do GTV pelo PTV

Volume Alvo Clnico (CTV)

Volume Tratado

O volume-alvo clnico CTV inclui o


GTV e toda e qualquer doena microscpica.
O CTV no meramente uma expanso do
GTV, mas totalmente dependente do
comportamento tumoral.

o volume englobado por uma superfcie


de isodose, selecionada e especificada pelo
Radioterapeuta como sendo apropriada para
alcanar o propsito de tratamento.

Fig. 5 : ILUSTRAO
ESQUEMATICA DOS
DIFERENTES VOLUMES
DEFINIDOS PELO ICRU 50
PARA FEIXES DE FTONS.

54

Volume Irradiado

Veremos alguns exemplos:


Nas figura 7a, 7b e 7c, podemos ver o
ponto de referncia do ICRU (100%), o volume
alvo do planejamento PTV ( indicado pela rea
pontilhada), o volume de tratamento(definido
pela curva de 95%) e o volume irradiado
(definido pela curva de 20%).

aquele volume de tecido que recebe


uma dose que considerada significante em
relao a tolerncia de tecido normal. O volume
irradiado depende da tcnica de tratamento
usada.

rgos de Risco

ALTERNATIVAS DE
COMBINAES DE
CAMPOS E FEIXES

So tecidos normais cuja sensibilidade


radiao pode influenciar significantemente o
planejamento do tratamento ou a dose prescrita.

Ponto de Referncia do ICRU

O objetivo principal do planejamento


computadorizado do tratamento radioterpico,
administrar uma dose homognea no volume
alvo planejado, com o mnimo de efeitos nos
rgos de risco. Para isso algumas estratgias so
necessrias:

Consideraremos o ponto de referncia do


ICRU, o ponto que est no centro do volume
alvo de planejamento (PTV) e no raio central
do feixe. Este ponto ser o ponto de normalizao
da dose (100%), (Figura 7a, 7b, 7c).
O ICRU recomenda que a dose num
dado volume prescrito, seja to homognea
quanto possvel e permite variaes de dose entre
limiares de +7 % e -5 %.
Fora desse grau de homogeneidade, cabe
ao Radioterapeuta autorizar ou no o
planejamento.

tamanhos de campos apropriados


maior nmero de campos
ajuste dos pesos dos campos
(contribuio individual de cada campo)
energia apropriada

Fig 7a
Fig 7b

Figuras 7a, 7b, 7c: Mostram


respectivamente o ponto de
referncia do ICRU (100%), o
volume alvo do planejamento
PTV, o volume de tratamento e
o volume irradiado.

Fig 7c

55

CONTROLE
DE QUALIDADE

PLANEJAMENTO
COMPUTADORIZADO
COM BRAQUITERAPIA
DE ALTA TAXA DE DOSE

A garantia do controle de qualidade do


tratamento, no depende unicamente do
planejamento computadorizado, porque nada
disso adianta se no houver reprodutibilidade da
tcnica utilizada, preciso no posicionamento do
paciente bem como o controle de qualidade de
todos equipamentos utilizados no planejamento,
simulao e tratamento.

Nesta segunda parte, apresentaremos o


planejamento computadorizado com
Braquiterapia de alta taxa de dose, com Iridium
192. Com este procedimento, podemos alcanar
doses altas no volume alvo (colo uterino) e
controle de dose nos rgos de risco.
A Braquiterapia de alta taxa de dose
recomendado, devido as suas vantagens sobre a
Braquiterapia convencional.

RESULTADOS E
CONCLUSES
Como refere na literatura a tcnica
preferida para o tratamento do colo do tero
com quatro campos isocntricos: um anterior,
um posterior, um lateral direito e um lateral
esquerdo. Os equipamentos de teleterapia com
ftons de energia superior a 6 MV, devem ser
utilizados para permitir uma distribuio mais
homognea da dose.
Tcnicas adequadas de tratamento com
unidade de cobalto 60 so importantes
alternativas nos servios onde no esto
disponveis aparelhos com energia superior.
Com relao ao tratamento com raios
gama do cobalto 60, vimos que de acordo com a
tcnica utilizada, os rgos de risco podem
receber mais dose do que o volume alvo de
planejamento, por exemplo: no caso de
tratamento com campos paralelos opostos em
que o reto e a bexiga recebe dose maior do que o
colo do tero.
Com a tcnica de quatro campos
isocntricos consegue-se dar uma dose mais
homognea no volume alvo de planejamento e
poupar a parede anterior da bexiga e a parede
posterior do reto com a utilizao de tamanhos
de campos adequados.
Deve-se tambm levar em conta a
contribuio individual de cada campo (pesos),
principalmente em pacientes obesas. Os pesos
devem ser diminudos nos campos laterais para
reduzir a contribuio da dose em colo de fmur,
bem como a dose na entrada dos campos laterais.
Com pacientes muito obesas outras estratgias
podem ser utilizadas tais como: realizar o
tratamento com tcnica SSD, ou aumentar o
nmero da campos de quatro para seis.

Vantagens da Braquiterapia
de Alta Taxa de Dose:

Tratamento ambulatorial
Menor tempo de irradiao
Menor tempo de imobilizao
Reprodutibilidade da distribuio da dose
no volume alvo
Otimizao da dose nos rgos crticos
Radioproteo do staff

Fig. 8 : Aparelho de Braquiterapia

56

Aparelho Utilizado

Simulao do Tratamento
Aps a insero do aplicador na paciente,
so colocados fontes falsas para a simulao do
tratamento. A aquisio das imagens devem ser
realizadas na prpria sala de tratamento com um
simulador ou com um aparelho de Raio-X. A
simulao realizada com o dispositivo da fig.
10 que chamamos de BOX. Ele colocado em
torno da paciente e so realizadas duas
radiografias, uma em AP e a outra em Perfil.
uma maneira prtica de se obter as imagens e
ideal para quem no tem simulador e sim um
aparelho de raio-x. Ele possui marcas radiopacas
que so utilizadas pelo sistema de planejamento
para a correo da magnificao e tambm
servem para corrigir pequenos desvios de
posicionamento.

O aparelho utilizado o microSelectron de


alta taxa de dose por controle remoto (Figura 8).
Caractersticas Tcnicas
Fabricante
Nucletron
N. de canais
18
N. de Posies de parada
48
Distncia entre as paradas
2.5 e 5 mm
Comp. mximo. p/ tratamento
11.75 e 23.5 cm
Tempo mnimo de Parada
0.1 s
Tempo mximo. de Parada
999.9 s
Direo do tratamento
Para frente
Trajeto mximo da Fonte
1500 mm
Trajeto usual da fonte
995 mm
Caractersticas da Fonte
Fonte nica
Atividade Aparente
Taxa de kerma no ar
Comprimento externo
Dimetro externo
Comprimento ativo
Dimetro ativo

Iridium 192
10 Ci ( 370 GBq)
40.70 mGy m2/h
5.0 mm
1.1 mm
3.5 mm
0.6 mm

Aplicador Utilizado
O aplicador utilizado do tipo anel (ring).
Apresenta um retrator retal localizado na poro
posterior, que posicionado dentro da vagina. So
disponveis em diversas angulaes de sonda e
diferentes dimetros do anel. As peas so fixas
entre si, formando um conjunto praticamente
uniforme nos mltiplos tratamentos. O aplicador
fixo um sistema de fixao localizado fora da
paciente chamado base plate, para impedir que o
mesmo sai da posio de tratamento(Figura 9).

Fig. 10: Box de reconstruo

Definio dos Pontos de


Clculo da Dose (Figura 11)
PONTO A Fica situado a 2 cm para cima e 2
cm para o lado em relao ao colo do tero.
Consideram-se o ponto A direito e o ponto A
esquerdo
BEXIGA Na radiografia em AP est situado
no centro do balo da sonda de folley. Na
radiografia em perfil, no bordo inferior do eixo
central do balo
RETO Na radiografia em AP est situado no
eixo da sonda uterina e na marca radiopaca do
retrator de reto. Na radiografia em perfil 5
mm da marca radiopaca do retrator retal.

Fig. 9: Aplicador em Anel

57

___
_________

balo
7 cm 3

ponto de referncia
da bexiga
fontes
intra-uterinas

fontes
intravaginais

parede po sterior
da vagina

ponto de referncia retal

0,5 cm

Fig. 11: Pontos de referncia da bexiga e do reto de acordo com o ICRU 38


A prescrio da dose no ponto A de
Manchester, apesar de criticada por muitos
autores e pelo ICRU 38, ainda o mtodo de
prescrio de dose mais freqente utilizada.
Os pontos do reto e da bexiga esto
especificados de acordo com o ICRU 38
No nosso servio a dose prescrita de 750
cGy no ponto A. realizado uma inseo por
semana aps o termino da teleterapia, no total
de quatro inseres. A dose no reto limitada
em 65% e da bexiga em 70% da dose prescrita
no ponto A.

Este sistema necessita de 2 radiografias


para fazer a reconstruo dos cateteres e dos
pontos de interesse.
O clculo baseado no algoritmo de
otimizao, gerando a curva de isodose de
prescrio em formato de pra. Aps o clculo
avaliado a dose nos rgos de risco e se estiver
fora dos limites de tolerncia os clculos sero
refeitos, alterando-se os pesos das posies de
parada da fonte no anel ( Figura 13).

SISTEMA DE
PLANEJAMENTO

O sistema utilizado por ns o sistema


de planejamento da Nucletron, Software plato
BPS verso 13.7( Figura 12).

Fig. 13: Curva de isodose de colo uterino em 3D


Aps o trmino do planejamento os dados
so gravados em um carto de programao para
transferncia dos dados planejados para o
aparelho de braquiterapia para realizar o
tratamento (Figura 14).

Fig. 12: Sistema de planejamento nucletron

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Fig. 14: Console do microSelectron- HDR

Controle de Qualidade
do Planejamento

Na garantia da qualidade
planejamento necessrio o seguinte:

do

Verificar a atividade da fonte no console


de tratamento;
Verificar a transferncia dos dados do
sistema de planejamento para o console;
Verificar o comprimento da primeira
parada da fonte (off-set);
Verificar a dose prescrita;
Verificar a conexo dos cateteres.

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Cncer de Colo Uterino

Anatomia topogrfica x
planos de tratamento

Clia Maria Pais Vigas

ANATOMIA

Tubrculo pubiano: Onde se situa a extremidade


medial do ligamento inguinal. palpado na
margem superior da pbis.
Fissura anal:sulco formado entre as duas
ndegas, toma posio mediana.
Processos espinhosos sacrais: Formam, aps sua
fuso na linha mdia, a crista sacral mediana que
pode ser palpada sob a pele na parte mais elevada
da fissura anal.
Cccix: Osso terminal que se articula com o
sacro, sua extremidade pode ser palpada abaixo
da pele, na parte superior da fissura anal.
Dobra da ndega: Prega formada por pele,
gordura e msculos sob a ndega.
Tuberosidade isquitica: pode ser palpada na
posio inferior da ndega e o acidente
anatmico mais caudal do osso da bacia.
Trocnter maior do fmur: pode ser sentido
na superfcie lateral da coxa
Ligamento inguinal: Estrutura fibrosa que une
a espinha ilaca anterior ao tubrculo pubiano.
Linfonodos inguinais superficiais: podem ser
palpados ao longo do ligamento inguinal, abaixo
dele. Sua palpao no significa necessariamente
comprometimento por doena neoplsica.
Fmur: osso longo do membro inferior que se
articula com os ossos da bacia, formando a
juntura do quadril.

A Anatomia ser didaticamente dividida


em anatomia de superfcie da parede plvica e
da articulao do quadril, anatomia da cavidade
plvica em relao ao tero e anatomia
radiolgica.

Anatomia de
superfcie da parede plvica
e da articulao do quadril

A pelve a regio anatmica situada


abaixo do abdome. Embora tanto a cavidade
abdominal quanto a plvica sejam contnuas,
para efeito didtico, so descritas separadamente.
Haver breve descrio das estruturas que
formam a articulao do quadril. A pelve
feminina se apresenta de forma diferente da
masculina, seja em contedo quanto em
superfcie. Devido ao tema da aula ser referente
a carcinoma de colo de tero, a anatomia
abordada ser somente a feminina.
Crista ilaca: a regio mais ceflica do osso da
bacia e pode ser palpada em toda sua superfcie
anterior e posterior sob a pele.
Espinha ilaca ntero-superior: o ponto mais
anterior da crista ilaca e serve de ponto de
fixao do ligamento inguinal.
Espinha ilaca pstero-superior: o ponto mais
posterior da crista ilaca e onde se situa o limite
inferior do espao sub-aracnideo.

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Os acidentes anatmicos descritos anteriormente esto indicados na figura abaixo

Fig. 1: Anatomia de superfcie da pelve feminina, vista anterior.


Os acidentes anatmicos descritos anteriormente esto indicados na figura abaixo

Fig.2: Anatomia de superfcie da pelve feminina, vista posterior.

Anatomia do contedo
plvico em relao ao tero

Uma vez que o reto e a bexiga esto


contguos a ele, localizados respectivamente
ntero-inferiormente e pstero-superiormente,
(fig.3) sua posio varia com o preenchimento
vesical e retal. Apresenta flexes em relao a si
e ao plano de sua insero no canal vaginal,
respectivamente anteflexo e anteverso. Sua
extenso de cerca de 8 cm de comprimento, 4
cm de largura e espessura de 2 cm.
Subdivide-se em fundo, a parte mais
ceflica e em forma de cpula; corpo, que,
lateralmente se estende s tubas uterinas,

O tero varia de paciente para paciente


em forma, tamanho, localizao e estrutura,
dependendo da idade e perodo de gestao
(p.ex. nas nulparas suas paredes so espessas e
musculares). Tem a forma de uma pera invertida
e localiza-se no interior da pelve, mas no na
linha mdia, usualmente est inclinado para um
ou outro lado, mais freqentemente para a
direita (fig. 3)

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Fig. 3: Pelve feminina, corte sagital,


vista medial para evidenciao das
vsceras plvicas. Observe a relao
do tero com a bexiga e o reto.
compreende a principal parte do tero e se
estende em direo inferior e posterior at o
istmo, tem duas superfcies: a anteiror, vesical e
a posterior, intestinal, separada do clon
sigmide; e finalmente o colo, que se estende
em direo nfero-posterior, desde o istmo at a
abertura vaginal. O colo possui o stio, uma
abertura em forma de fenda que permite a
comunicao da cavidade uterina com a vaginal
e dois lbios, um anterior e um posterior (fig.4).
Suas fixaes devem-se em grande parte
insero direta na vagina, mas alguns
ligamentos auxiliam nesta sustentao: o

ligamento largo, que formado nas bordas


laterais do tero e se estende por cima das tubas
uterinas por deflexes do peritneo que cobrem
as superfcies vesical e intestinal do tero, se
estendendo s paredes laterais da pelve. O
ligamento largo engloba entre suas duas deflexes
de peritneo tecido conectivo e muscular, em
conjunto denominados paramtrio. Tambm
compreende, alm da tuba uterina, o ligamento
ovrico, segmento do ligamento redondo, a
artria uterina e o plexo venoso, o plexo
uterovaginal de nervos e um segmento do ureter
distal. Outras estruturas que auxiliam na

Fig. 4: Representao
esquemtica dos rgos genitais
femininos, viso posterior aps
seco coronal do tero.

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sutentao uterina so: o ligamento redondo,


faixa de tecido fibroso e achatado que se prende
ao tero imediatamento inferior e anteriormente
entrada da tuba uterina; o ligamento cervical
lateral ou tranverso, ou ainda cardinal, um
espessamento lateral da fscia pelvina e visceral
com fibras musculares lisas, tendo a artria
uterina como vaso sangneo correndo por sua
face superior. O restante do espessamento da
fscia plvica passa posteriormente e se prende
anteriormente ao sacro, formando o ligamento
uterossacral, podendo ser palpado ao exame retal
digital (fig.5).
As artrias uterinas fornecem a principal
irrigao para o tero, passando medialmente
sobre a face superior do ligamento cardinal
(fig.5);

O retorno venoso se d atravs do plexo venoso


que segue a artria uterina, com anastomoses
importantes entre o sitema venoso portal e
sistmico.
A drenagem linftica do tero se d de
maneira diferente quanto aos diversos
segmentos: enquanto que os linfticos do corpo
e fundo drenam para os linfonodos (LN) paraarticos (pa), os do istmo e colo drenam para os
ilacos externos, internos e sacrais (fig. 6).
A inervao uterina se d atravs do
plexo uterovaginal, com fibras autnomas e
sensitivas, correndo prximas das artrias
uterinas. O tero insensvel maior parte dos
estmulos, porm quando o colo pinado ou
dilatado, pode-se perceber dor.

Fig. 5: a) Acima, as vsceras plvicas em viso superior, com o peritneo intacto. b) Abaixo,
representao esquemtica de uma seco a nvel do colo, evidenciando como os vasos
sangneos so conduzidos pelos ligamentos (indicados somente esquerda).

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Fig. 6: Linfangiografia bipedal evidenciando as cadeias linfticas de drenagem da pelve. Neste


tipo de exame os linfonodos obturadores no so identificados (sua topografia seria onde est
indicado por setas).
A) Esquerda, incidncia em ntero-posterior, B) Direita, incidncia em oblqua esquerda.

Anatomia radiolgica

diferente, impressionando o filme de radiografia


com graduaes da cor cinza.
Assim o osso, devido ao seu grande contedo de
Clcio, absorve muito mais facilmente a radiao,
enquanto que as partes moles a absorvem pouco.
A radiografia se baseia nesta absoro
diferencial da radiao: as substncias penetradas
com dificuldade so referidas como radiopacas,
enquanto que aquelas que so penetradas
facilmente, tomam o nome de rdiotransparentes ou rdio-lcidas.
Existem contrastes naturais no corpo
humano: ossos, por exemplo aparecem
densamente (radiopacos) enquanto que o ar
aparece fracamente (rdio-lcido). Algumas
estruturas so vistas com dificuldade (rins) ou
no so vistas (bexiga, reto) e necessitam de
contraste artificial para serem notadas. Quando

O estudo de imagem de interesse para o


radioterapeuta diz respeito ao diagnstico e
planejamento de tratamento. Na maioria dos
centros, o planejamento realizado atravs de
radiografias simples. Eventualmente tomam-se
como
planejamento
tomografias
computadorizadas da pelve, ou mais
recentemente, ressonncias magnticas.

Radiografia

O estudo radiolgico atravs de


radiografias simples tem como princpio que os
rgos analisados absorvem a radiao de
maneiras diferentes, com isso, a quantidade de
radiao que passa pelos distintos rges

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