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Klinik fr Innere Medizin

Dr. med. Paul-Josef Hangartner, Chefarzt


PD Dr. med. Jens P. Hellermann, Ltd. Arzt
Direktwahl
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+41 71 757 41 98
jens.hellermann@srrws.ch

Ergometrie - Skript
Verfasser PD Dr. med. H. Rickli, Dr. med. H. Roelli, Kardiologie Kantonsspital St. Gallen

Grundlagen / Prinzip der Ergometrie


Prinzip: Durch Belastung der Muskulatur braucht der Krper Sauerstoff, der in der Lunge aufgenommen wird. Unter der
Annahme einer normalen Lungenfunktion und eines normalen Muskelmetabolismus hngt die maximale Sauerstoffmenge,
die der Arbeitsmuskulatur zur Verfgung gestellt werden kann, weitgehend von der Leistungsfhigkeit des
Herzkreislaufsystems ab.
V02max = maximale Sauerstoffaufnahme
Sauerstoffmenge die whrend der Belastung durch die Lunge maximal aufgenommen werden kann (Messung in
Ergospirometrie). Brauchbare Annherung ist die erbrachte Leistung in Watt.

V02max resp. die geleistete Wattzahl hat eine wichtige prognostische Bedeutung.
M02 = Myokardialer Sauerstoffkonsum >> wichtig fr Diagnose KHK
Sauerstoffmenge die das Herz zur Energiegewinnung fr seine Pumpleistung braucht. MO2 ist damit Teil von VO2max.
M02 steigt proportional zum Doppelprodukt (BD x P). Je grer das Doppelprodukt desto grer der koronare Flu und
desto wahrscheinlicher die Demaskierung einer relevanten Koronarstenose. Beim Gesunden Steigerung bis Faktor 5
mglich. Fr gute negative Aussage (Ausschluss KHK) Faktor 2-3 ntig.
Um eine gute prognostische und diagnostische Aussage machen zu knnen hohe Wattzahl und hohes Doppelprodukt
anstreben!
Ergometrie bei Patienten > 75 Jahren: Wenig Daten vorhanden. Wegen hherer Prvalenz fr KHK tiefere Spezifitt und hhere Sensitivitt nicht
erstaunlich.
Kosten: Kosten fr Stressecho 2,4 x hher, fr Myokardszinti 5,3 x hher, fr Koro 20 x hher als Ergometrie (approximativ)

Praktische Durchfhrung der Ergometrie

Allgemeines
Ziele

Belastungsdauer: 8-12 Minuten anstreben


Belastungsintensitt in mglichst kleinen Stufen steigern, idealerweise stufenlos (Ramp-Protokoll).
Symptomlimitiert belasten! Soll-Arbeitskapazitt und altersabhngige max. HF sind keine Abbruchkriterien.
Die Aussagekraft der Ergometrie hngt weitgehend vom Doppelprodukt ab und sollte um den Faktor 2-3 ansteigen.

Raumtemperatur 18-23 Grad


2h Abstand nach letzter Mahlzeit
2-3h Nikotinabstinenz
Patient soll Kleider dabei haben in denen er gut treten kann (Sporthose)

Empfehlung: Geschultes Personal, stndige Rhythmuskontrolle, REA mit Angestellten ben

Spital Altsttten
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Medikamente
Digitalis: Unter Digoxin ist die bliche Cut-Off-Senkung von 1mm nicht bezglich Ischmie nicht
verwertbar. Treten keine Senkungen von > 0,2mV auf ist eine KHK mit einer Wahrscheinlichkeit von
80-85% ausgeschlossen. Bei unklaren Vernderung soll Digitalis abgesetzt werden und 14 Tage
spter nochmals ergometriert werden.
Betablocker: Absetzen oder nicht? Bei diagnostischen Fragestellungen tendenziell eher absetzen
(dann aber eher ausschleichen (CAVE Rebound-Tachykardie). Bei Fragestellungen zur Beurteilung
unter Therapie, Betablocker lassen.
Nitrate: beeinflusst die Aussagekraft der Ergometrie nicht.
Belastungsart
2 Mglichkeiten:
Velo: Vorteil bessere EKG-Qualitt
Laufband: 10-15% hhere max. Sauerstoffaufnahme mglich (VO2max)

Belastungsprotokoll
A) Belastungsphase
Belastungsprotokoll umfat Belastungsdauer und Belastungssteigerungsmodus
Belastungsdauer: Testdauer zwischen 8-17 Minuten gewhrleistet die hchstmgliche Sauerstoffaufnahme. Bei <8 Min
bzw. > 18 Min Reduktion von VO2max um 5-10%.
Belastungssteigerungmodus
a) stufenweise (ca. 3-6 Stufen): alle 2 Min. um ca. 25 Watt, bei guter Leistungsfhigkeit bis 50 Watt steigern
b) stufenlos: aus leistungsphysiologischer Sicht eigentlich ideal, bei lteren Gerten keine entsprechende Software.

B) Erholungsphase
Mindestens 5 Minuten. Erholt wenn BD und Puls wieder im Bereich des Ausgangswertes erreicht haben.
ST-Senkungen (v.a deszendierende) in der Erholung mit hoher Spezifitt fr Ischmie.

Praktische Durchfhrung
Vorbereitung

Solleistung ermitteln. Dazu gibt es verschiedene Mglichkeiten. Siehe unter Leistungsbeurteilung.


Maximale HF = 215 - Alter (andere Literatur auch 200 - Alter)
Submaximale HF = 85% von HF max.
Festlegen Belastungsstart und Stufen: Diese richten sich nach der Soll-Arbeitskapazitt und der
aktuellen Einschtzung der Leistungsfhigkeit, resp. anhand frherer Untersuchungen.
Zielbelastungsdauer auf 8-12 Minuten anlegen.

Elektroden ankleben (Rasieren, Putzen mit Alkoholtuper, ev. Sandpapier - vermindert Widerstand)
Bei 2 Elektroden: V5 und 2. ICR re parasternal (Indifferenz)
Bei 10 Elektroden: V1-V6, Extremittenableitungen am Rcken auf Hhe Schulter und lumbal
Ruhe EKG im Liegen schreiben
Auf Velo setzen: Sattel einstellen, d.h. bei gestrecktem Bein muss Ferse bis auf Pedale in unterster
Position reichen. Ruhe EKG im Sitzen (wichtig zur Identifikation von Personen, die ST-Senkungen in
aufrechter Krperlage haben > mehr falsch pos. Resultate.
Beide EKGs vor Start beurteilen
Instruktion des Patienten: AP, Dyspnoe, Beinschwche, Velofahren ca. 10 Minuten (Bergfahrt), Leistunghalten halten etc.
Starten - Belasten

Beginn: Patient beginnt zu treten


Alle Minuten Frequenz aufschreiben.

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BD-Messung alle 2 Minuten. Start bei Stufenprotokoll zur BD-Messung jeweils nach ca. 140, damit die Messung zu
Beginn der nchsten Stufe fertig ist.

Ende

Borg Skala

Symptomlimitiert belasten.
Eventuell kann dazu die Borg-Skala verwendet werden. Die Borgskala
entstand durch subjektive Einschtzung des Anstrengungsgrades bei
jungen Mnnern korreliert mit objektiver Herzfrequenz. Nach
Elimination einer Dezimalstelle wurde die Borgskala allgemein
verwertet.
Der subjektive Abbruch liegt dann zwischen 18 - 20 Punkten.
Im brigen Abbruch nach Abbruchkriterien (s. unten)
Keine Abbruchkriterien sind das Erreichen der Soll-Arbeitskapazitt
oder der errechneten maximalen Herzfrequenz

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19
20

sehr, sehr leicht


sehr leicht
ziemlich leicht
etwas anstrengend
anstrengend
sehr anstrengend
usserst anstrengend

Abbruchkriterien
Symptome
ABSOLUT

Angina pectoris, schwerer als


blich, zunehmend
Hinweis auf zerebrale oder
periphere Mangeldurchblutung
(Blsse, Zyanose, Schwindel,
Verwirrung, Ataxie belkeit,
Erbrechen)
Erschpfung, Beinschwche
u.a.: ev. mit Borg-Skala
erfassen.

RELATIV

Anstrengungsdyspnoe
Beinschmerzen (Claudicatio)

EKG
ST-Hebung 1mm (auer in
Infarktgebiet = Dyskinesie) ohne
diagnostische Q-Welle (Ausnahme
V1, aVR)
ST-Senkung > 4mm
anhaltende VT

BD

Puls

bei BD-Abfall unter


100mmHg oder unter
Ausgangsblutdruck
trotz zunehmender
Belastung, falls
begleitet von anderen
Ischmiezeichen

keine

Arbeitshypertonie: BD
syst > 250mmHg, BD
diast > 120 mmHg

Fehlender
Pulsanstieg

AV-Block Mobitz 2. od. 3. Grades

ST-Senkung > 2mm horizontal oder


deszendierend
supraventrikulre Tachykardie,
Vorhofflimmern, - flattern, polytope
VES,
nicht anhaltende VT

Blutdruckabfall ohne
andere
Ischmiezeichen

berschreiten der
theoretisch
maximalen HF

QRS-Verbreiterung bis Schenkelblock

Wichtig: Bei Abbruch sofort Abbruch-EKG schreiben. Dazu Patienten auffordern, nicht mehr zu
treten und kurz ganz ruhig zu sitzen. Damit ergibt sich ein EKG ohne Bewegungsartefakte in guter
Qualitt!
Erholung
Auf Velo: Nach kurzer Pause um Abbruch - EKG zu schreiben Patient whrend 2-3 Minuten mit geringer Belastung (je
nach Leistungsfhigkeit zwischen 20 und 60 W) austreten lassen um BD-Abfall zu verhindern.
Erholung im Liegen oder auf Velo: Da ca. 10% vagale Reaktion in verschiedener Ausprgung machen, gilt die liegende
Position als sicherer.
Erholung beendet wenn:

Ausgangswert von BD und P erreicht sind


Regredienz der ST-Vernderungen, insbesondere bei signifikanten Befunden.

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Auswertung der Ergometrie
Die Auswertung der Ergometrie beinhaltet die Beurteilung von
Klinischer Antwort

Symptome

Hmodynamischer Antwort

BD / Puls

Elektrokardiographischer Antwort EKG


sowie
Leistungsfhigkeit

Watt

Allgemein geht man von einer aussagekrftigen Belastung aus, wenn das Doppelprodukt (syst. BD x Herzfrequenz) um
mindestens den Faktor 2,5 ansteigt (beim Gesunden bis Faktor 5 mglich).

Klinische Antwort (Symptome)


Mgliche Symptome
Angina pectoris: Das Auftreten von AP ist das wichtigste erfate Symptom, vor allem wenn es zum Abbruch fhrt.
Blsse, Zyanose, Schwindel sind meistens Ausdruck eines verminderten Herz-Zeit-Volumens, entweder als Ausdruck
einer verminderten Pumpfunktion des Myokardes oder einer belastungsabhngigen Ischmie.
Allgemeine Mdigkeit
Dyspnoe
Beinschwche, ev. Claudicatio
Auskultation eines protodiastolischen Galoppes oder einer Mitralinsuffizienz whrend oder kurz nach der Belastung kann
auf Myokardischmie mit passagerer Linksinsuffizienz bzw passagerer Papillarmuskeldysfunktion hinweisen.

Kreislaufverhalten
Wichtige prognostische Bedeutung der Leistungsfhigkeit. Beim Kreislaufverhalten interessiert Anstieg und Erholung von
Puls und Blutdruck.

Blutdruckverhalten
Methodisch bedingt ist BD-Bestimmung nicht sehr exakt.

BD diastolisch
Der diastolische BD wird mit der Manschette im Vergleich mit einer invasiven Messung oft zu hoch gemessen, so da
dieser Wert mit Vorsicht zu genieen ist. Die Aussage ein Patient habe in der Ergometrie eine diastolische Hypertonie
entwickelt ist oft unberechtigt.
Normalerweise steigt der diastolische BD unter Belastung nicht an, sinkt eher etwas ab. Falls er ansteigt, soll der BD
diastolisch um nicht mehr als 15mmHg ansteigen und 120mmHg nicht berschreiten. Es interessieren weniger die
Absolutwerte, als vielmehr die Dynamik des diastolischen Blutdruckwertes.

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BD systolisch

Der systolische BD steigt linear mit der Belastung an. Ca. 15% der Patienten machen am
Belastungsende einen abrupten BD-Abfall wegen vensem, periphern Pooling. CAVE! Ev. Pat hinlegen
lassen. Interpretation:
normaler BDAnstieg
Arbeitshypotonie
- fehlender Anstieg
- Abfall

Im allgemeinen linearer Anstieg und Abfall mit Belastung respektive


Erholung, d.h. Maximum bei maximaler Belastung.
Fehlender oder inadquater Anstieg: unter Betablockertherapie, nach MI
(ischmische Myokardinsuffizienz), bei schwerer Aortenstenose
Abfall des BD:
a) unter Ausgangs-BD: Hinweis fr schwere Ischmie. In ber 60%
Ausdruck einer schweren Dreigefsserkrankung u/o linken
Hauptstammstenose
b) Abfall um 20mmHg oder mehr: ohne den Ausgangswert zu
unterschreiten (wenig prdiktiven Wert)

Arbeitshypertonie
- systolisch
- diastolisch (s.
oben)

Arbeitshypertonie = Belastungshypertonie:
falls BD syst > 200mmHg bei mittlerer Belastungstufe

Pulsverhalten
Insgesamt vorsichtige Bewertung. Keine berstrzten therapeutischen Massnahmen aus alleinigem pathologischen
Pulsverhalten!
Beurteilung:

normaler Anstieg

ungengender Anstieg

bermssiger Anstieg

kontinuierlicher
Anstieg bis HF
max

Betablockade
Trainierte
organische Herzkrankheit (Insuffizienz, SickSinus, Vitien u.a.)

Definitionen
Maximale Betablockade bei KHK
Frequenzanstieg nicht hher als 100-120//in
unter max. Belastung.

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Herzinsuffizienz
Sympathikotonie
Hyperthyreose
Elektrolytstrung
Trainingsmangel
(Dekonditionierung)
Anmie

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EKG
ST-Vernderungen in der Ergometrie
Allgemeines zur ST-Strecke:
Isolelektrische Referenz fr die Ausmessung von ST-Strecken ist das PQ-Niveau.
ST-Vernderungen sind fr die KHK von diagnostischer Bedeutung, wobei die ST-Vernderungen grundstzlich in mind.
3 aufeinanderfolgenden Schlgen vorhanden sein sollen.
Flchtige ST-Vernderungen sind unspezifisch. Eine richtige Ischmieentwicklung braucht Zeit und ist keine Frage von
Sekunden. Bei fraglichen ST-Senkungen kann deshalb der Trendausdruck zeigen ob es sich um eine zunehmende und
abnehmende ST-Senkung handelt.
Die ST-Strecke in Ruhe ist von entscheidender Bedeutung: Bei bereits in Ruhe vorbestehender ST-Senkung
beschrnkte Aussagekraft bzgl. Ischmie unter Belastung.
Ischmie-Ablauf im Belastungs-EKG:
Bei Patienten mit Myokardischmie kommt es zuerst zur T-Abflachung, dann zur zunehmenden ST-Senkung in mehr und mehr Ableitungen. In der
unmittelbaren Erholungsphase knnen die ST-Senkungen persistieren, manchmal mit deszendierendem Verlauf und T-Inversionen. In den kommenden 510 Minuten kommt es in der Erholung in der Regel zur kontinuierlichen Normalisierung der ST-Strecke.
Beachte: Die ST-Vernderungen kommen manchmal aber auch nur in der Belastungsphase auf.
Bei ca. 10 Prozent der Patienten mit ischmischen EKG-Vernderungen treten diese erst in der Erholungsphase auf.

EKG-Befunde bezglich ST-Strecke


Typ ST-Senkung

Definition

Minor STDepression

ST-Senkung, die keine der untenstehenden nicht signifikant


Kriterien erfllt

Aszendierende ST- Aszendierende ST-Senkung =


Senkung
(ansteigend nach J-Punkt)
(ST-J-Senkung)

Formal positive ST-J-Senkung heisst:


> 1,5mm Senkung 60ms (HF>120) resp.
80ms (HF<120) nach J-Punkt.

Dies sagt aber noch nichts aus ber die Steigung der STStrecke. Sowohl eine flache, als auch eine steile ST-Strecke

Interpretation

Bedeutung: nicht definitiv geklrt.


Denn: J-Point Absenkungen kommen
auch normalerweise unter Belastung
vor und sind an und fr sich noch kein
pathologischer Befund. Dies gilt
insbesondere fr steil aszendierende
ST-J-Senkungen.
Bei langsam aszendierenden ST-JSenkungen mit signifikanter Senkung
ist eine Ischmie mglich.Je tiefer
dabei die J-Point-Absenkung desto
signifikanter.

knnen bei 60 resp. 80ms 1,5mm gesenkt sein. Es kommt


auf die dazugehrige J-Punkt-Senkung an.

Nach Steilheit werden unterschieden:


langsam asz. ST-Strecke: Steigung <
1mV/s
steil asz. ST-Strecke: Steigung > 1mV/s
Horizontale und
deszendierende
ST-Senkung

horizontale ST-Senkung =
1mm in Brustwand - oder
Extremittenableitungen 80ms (HF<120)
resp. 60ms (HF>120) nach J-Point.

Die ST-Senkung ist der


wichtigste diagnostische
Parameter

(Bei vorbestehender ST-Senkung wird eine


zustzliche Senkung um 2 mm verlangt)

Sensitivitt 68%
Spezifitt 77%
diagnostische Genauigkeit
73%

Deszendierende ST-Senkung =
1mm ST-Senkung in Brustwand - oder
Extremittenableitungen 80ms (HF<120)
resp. 60ms (HF>120) nach J-Point. Der J-

ST-Senkungen kommen am
hufigsten in den lateralen
Ableitungen vor (V4, V5, V6).
Der Ort der ST-Senkung erlaubt
aber kein Rckschluss auf den

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Point selbst muss dabei nicht > 1mm
abgesenkt sein.

Ort der Koronarstenosierung!!


Der
deszendierende Verlauf in der
Erholung ist am
ischmieverdchtigsten.

ST-Hebung

ST-Hebung =
In Ableitungen ohne Infarkt-Q in Ruhe:

In Ableitungen ohne Infarkt -Q


Ausdruck einer transmuralen
Ischmie.

ST-Hebung 1mm (Ausnahme V1, aVR)

In Ableitungen mit Infarkt-Q Ausdruck


eines Aneurysmas (Dyskinesie).

Variante: Normalisierung einer in Ruhe


vorhandenen ST-Senkung (selten) =
Pseudonormalisierung

mglicher Ausdruck einer


transmuralen Ischmie mit STHebung

Aussagekraft der ST-Vernderungen bezglich Wahrscheinlichkeit fr KHK: vgl. Diagnostische Bedeutung der Ergometrie
ST-Senkungen und Schenkelblock
Bei LSB: Bei vorbestehendem LSB ist das EKG nicht verwertbar.
Bei RSB: ST-Senkung in V1/2 unspezifisch, dafr in V5/6 Hinweis auf Ischmie, falls in Ruhe normal.
N.B: Es knnen in der Ergometrie auch T-Vernderungen auftreten. Hufiges Phnomen in subakutem Infarktstadium: Die
neg. T werden positiv: Pseudonormalisierung der Ts.

Rhythmusstrungen
Auftreten von RS unter Belastung: nicht spezifisch fr KHK. Bei Angina pectoris sind diese RS zwar verdchtig auf KHK,
knnen aber auch im Rahmen von anderen Herzkrankheiten auftreten (Myokarditis, Hypokalimie u.a.)
Sind in Ruhe schon RS vorhanden und verschwinden diese unter Belastung, sind sie eher harmlos.
Aufpassen bei folgenden Rhythmusstrungen (Abbruchrelevanz s. vorne)
PQ-Intervall

Verlngerung unter Belastung mit Auftreten von AV-Block, v.a. ab


2.Grade Mobitz

QRS-Komplex

Auftreten von Schenkelblock unter Belastung.

Supraventrikulre
Arrythmien

SVES
SV-Tachykardie: SVES-Run, atriale Tachykardie u.a.
Vorhofflimmern

Ventrikulre
Arrythmien

VES: gehuft, polymorph


VES: Couplet
VES: Salven
KT
Kammerflattern, Kammerflimmern

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Beurteilung der Leistungsfhigkeit


Die Beurteilung der Leistungfhigkeit setzt eine Vorstellung ber die normale Leistungsfhigkeit
voraus.
Die maximale krperliche Leistungsfhigkeit von Gesunden ist im wesentlichen von 4 Variablen
abhngig:
Variablen der Leistungsfhigkeit
Krperstatus

Die Leistungsfhigkeit ist abhngig von Grsse und Gewicht. Deshalb ist eine gewisse Normierung auf
Krperdimensionen ntig. Grundstzlich 2 Mglichkeiten:
Normierung auf Gewicht: Ein Untrainierter normalgewichtiger Mann zwischen 20-30 Jahren leistet
maximal 3 Watt/kg.Ein Uebergewichtiger wegen dem hheren Fettanteil natrlich weniger, ein sehr
schlanker etwas mehr als 3 Watt/kg.
Normierung auf Grsse: > s. Nomogramm
Geschlecht

Frauen haben ca. 15% weniger Muskeln. Maximale Leistungsfhigkeit ist dementsprechend auch ca.
15% niedriger. Eine 20-30jhrige normalgewichtige, untrainierte Frau leistet maximal ca. 2,5Watt/kg.
Alter

Die max. Leistung ist abhngig vom Alter. In der 3. Lebensdekade wird die max. Leistungsfhigkeit
erreicht. Nach dem 30. Lebensjahr nimmt die Leistungsfhigkeit ab. Beim Mann betrgt die Abnahme
ca. 1% pro Lebensjahr, d.h. 10% pro Dekade, bei der Frau ca. 8% pro Dekade. Die unterschiedliche
Abnahme der Leistungsfhigkeit fhrt im Alter zwischen 70 und 80 Jahren zu einer Angleichung
zwischen den Geschlechtern.
Trainigszustand

Sportliches Training kann die Leistungsfhigkeit verbessern, Immobilitt verringert sie. Da die maximale
Leistungsfhigkeit in der Ergometrie im Wesentlichen von der Herz-Kreislaufleistung bestimmt wird,
fhren nur solche Sportformen zu einer Leistungsverbesserung, die den Leistungszustand des HerzKreislaufsystems erhhen, d.h. Ausdauersportarten, nicht aber isoliertes Kraftraining, z.Bsp
Gewichtheben.

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Bestimmungsmethoden der Leistungsfhigkeit


Es gibt verschiedene Methoden zur Bestimmung der Leistungsfhigkeit
Bercksichtigung je
nach Methode
A) Nomogramm cm
B) nach Watt/kg
C) nach METS

kg

cm

Alter Geschlec
ht

Aktivitt,
Training

A) Nomogramm fr cm, Alter und Geschlecht


Vorteil: einfache Handhabung
Nachteil: Adipse Patienten kommen immer zu gut weg. Sie haben ja nicht nur Fett, sondern durch das
mehr an Gewicht das sie dauernd herumtragen auch mehr Muskeln (Trainingseffekt). Ebenso wird der
Aktivittsgrad nicht beachtet. Keine klare Unterscheidung bei maximaler und submaximaler Leistung.
B) Watt pro Kilogramm
Die maximale Leistung wird als Watt/kg, korrigiert nach Alter und Geschlecht, bestimmt.
Bei submaximaler Leistung kann mit der PWC -Methode bestimmt werden.
Vorteil: Prziser als obige Methode. Submaximale Leistungen knnen durch Inter- und Extrapolation
abgeschtzt werden.
Nachteil: Kleine Rechnerei. Adipse kommen schlechter weg, soll aber auch so sein: Anstatt dass sie
scheinbar bermssig leistungsfhig sind (Methode A), kommt hier der im Vergleich zur Krpermasse zu
geringe Muskelanteil durch eine reduzierte Leistungsfhigkeit heraus.
Berechnung der maximalen Leistungsfhigkeit, resp der Physical Working Capacity (PWC).
Ziel bei der Beurteilung der Leistungsfhigkeit ist es, die maximale Leistungsfhigkeit zu bestimmen und
mit dem Soll zu vergleichen. Dazu muss der Patient aber ausbelastet werden. Ausbelastet ist er, wenn
die HF max erreicht wird. (Beachte: nicht in aller Literatur gleiche Df von HF max)
Schweiz: HF max = HF = 215 - Alter

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Die Sollarbeitskapazitt (Watt/kg) bei maximaler HF betrgt


korrigiert nach Alter und Geschlecht:

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Maximale
Soll-Leistung

Soll-Leistung in Watt/kg

Watt / kg Alteskorrektur

Mann

minus 10% fr jede


Lebensdekade > 30J.

Frau

2,5

minus 8% fr jede
Lebensdekade > 30J

Alter

Mann

Frau

< 30

2,5

31-40

2,7

2,3

41-50

2,4

2,1

51-60

2,1

1,9

61-70

1,8

1,7

71-80

1,5

1,5

81-90

1,2

1,3

Bewertung praktisch:
Bsp 1: 45j Pat, 80kg, Abbruch bei 150 Watt mit Puls von 140. Beurteilung: Ausbelastung (200 - 45 = 155) wurde nicht ereicht, deshalb
Bewertung der maximalen Leistungsfhigkeit nicht mglich. Dies ist hufig der Fall, unter Betablockade die Regel.
Bsp 2: Gleicher Pat mit Abbruch bei 150 Watt und P 180. HF max jetzt erreicht: Berechnung der Leistung:
Max Soll-Leistung: 80kg x 2,4 Watt/kg = 192 Watt. Seine Leistung ist um 42W, ca. 20% erniedrigt.

C) METs
Prinzip: V02 max ist proportional zu Herzkreislaufleistung und damit auch zur krperlichen Leistungsfhigkeit.
Die Leistung kann so auch durch Sauerstoffaunahmeeinheiten (=METs) angegeben werden.
Definition
1 MET = Notwendige Menge 02 (ml/kg) in Ruhe zur Aufrechterhaltung der Krperfunktionen ( = 3,5ml/kg/min)
METs im Alltag, einige Bsp:
Leichte Anstrengung
Backen
2
Spazieren
2,5
Schreiben
1,7
Billiardspielen
2,4

mittlere Anstrengung
Gartenarbeit
4,4
Segeln
3,0
Wandern
4

schwere Anstrengung
Badminton
5,5
Skifahren
6,8
Squash
12

Die maximale Leistung eines durchschnittlichen, sportlich inaktiven Erwachsenen betrgt ca. 8.5 METs. Bei guter Fitness
ca. 11,5, bei Ausdauer-Spitzensportlern bis 22 METs.
Die Leistungsfhigkeit wird als geleistete METs im Vergleich zur Sollleistung in METs angegeben.
Geleistete METs = Watt / kg x 3,85
Solleistung in METs: Verschiedene Arbeiten haben sich mit der Bestimmung des Solls in METs befasst. Je nachdem was
fr eine Testpopulation man nimmt fallen die Werte etwas anders aus.

Bewertung der Leistung


Mit obigen Methode wird versucht die Leistung in Bezug auf ein entsprechende
Vergleichsnormalpopulation in Prozent abzuschtzen. Unabhngig davon, hat aber die Leistung auch
eine prognostische Bedeutung
Anhand der Leistung knnen Patienten identifiziert werden, die eine schlechte Prognose haben und bei
denen durch eine Intervention der Verlauf der Krankheit gnstig beeinflusst werden kann.
Dabei ist die Ergometrie nur ein Aspekt in der Gesambeurteilung. Viele Studien beschftigen sich mit
Ueberlebenswahrscheinlichkeit bzw. Das Risikos des Auftretens eines Myokardinfarktes. Die

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Fahrrradergometrie erlaubt keine Aussage ber das Wiederauftreten von Angina pectoris. Mit der
Wattzahl kann aber eine gewisse prognostische Aussage gemacht werden:
Prognostische Bedeutung der krperlichen
Leistungsfhigkeit bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit (bezogen auf 75kg KG):

<75 Watt
200 Watt

schlechte Prognose
Trainiert, keine Vorteil
einer ACBypassoperation
gegenber
medikamentser
Behandlung
>250 Watt gute Prognose
unabhngig vom
Testresultat der
Ergometrie
Zum Vergleich Alltagsleistungen
60
Watt
leichte
350 Watt
athletisch
Belastung
Eine Leistung von 25 Watt entspricht etwa einem langsamen
80 Watt
mittelschwer
Spaziergang in flachem Gelnde
120 Watt
schwer
50 Watt entsprechen forciertem Marschieren, 125 Watt
140 Watt
sehr schwer
Gehen in steilem Berggelnde.
160 Watt
extrem schwer

Diagnostische und prognostische Aspekte der Ergometrie und KHK


Sensitivitt: Fhigkeit eines Tests, eine Krankheit zu erkennen. Erfasst das Verhltnis der untersuchten Kranken mit
einem positiven Test ("richtig positiv") zu allen untersuchten Kranken ("richtig positiv und falsch negativ")
Spezifitt: Fhigkeit eines Tests, eine Krankheit auszuschliessen. Erfasst das Verhltnis der untersuchten Gesunden mit
negativem Test ("richtig negativ") zu allen untersuchten Gesunden ("richtig negativ und falsch positiv").
Die Bewertung der Ergometrieergebnisse in Bezug auf KHK ist nicht ganz einfach.
Allgemein akzeptierte Ischmiekriterien:
Auftreten von AP
Signifikante horizontale oder deszendierende ST-Senkungen (> 1mm) whrend Belastung und/oder Erholung
(Metaanalyse von 20'000 Patienten: Sensitivitt 68%, Spezifitt 77%)
BD-Abfall unter Ruhewert
ST-Hebung in Ableitungen ohne Infarkt
Sensitivitt und Spezifitt verschiedener Methoden zur Untersuchung der myokardialen Ischmie:

Dg der KHK:
Sensitivitt
Spezifitt

Ergometrie

Thallium-Szinti

Stress-Echo

50-80%

65-90%

65-90%

80-95%

90-95%

90-95%

Die tiefe Sensitivitt der Ergometrie ergibt falsch negative, die ungengende Spezifitt falsch positive Testresultate. Durch
Vor- und Nachtestbeurteilung kann die Ergometrie gezielt eingesetzt und die Aussagekraft gut genutzt werden
(verschiedene Systeme und Tabellen). Eine Mglichkeit wird hier erlutert:
Prinzip:
Vortestwahrscheinlichkeit bestimmen durch Anamnese, dann
Ergometrie durchfhren > Likelihood-Ratio ermitteln, dann daraus
Nachtestwahrscheinlichkeit ermitteln

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Vortestwahrscheinlichkeit bestimmen:
Aus Anamnese!
4 Hauptkriterien

Bemerkungen

Beschwerdelokalisation

Beschwerdecharakter
(schwieriger beschreibbar)

retrosternal, typische Ausstrahlung


(nicht punktfrmiger Schmerz)
Reproduzierbarkeit, gel durch
emotionalen Stress, gel.
Ruhebeschwerden
brennend, drckend, beengend,
wrgend, (kein Stechen)

Dauer, Ansprechen auf


Nitro
Zustzliche
Charakteristika

i.d.R. 1-3 Min, gelegentlich bis 10 Min,


Ansprechbarkeit auf Nitro
Begleitende Atemnot und mde Beine,
Schwche, Ohnmacht

VortestWahrscheinlichk
eit

Typische AP

Belastungsabhngigkeit

Anzahl Hauptkriterien
3-4

Typische AP

Atypische AP

Uncharakteristischer
Thoraxschmerz

Atypische AP

Uncharakteristische
Thoraxbeschwerden

Alter

Mnner

Frauen

Mnner

Frauen

Mnner

Frauen

30-39

70

26

22

40-49

87

55

46

13

14

50-59

92

79

59

32

22

60-69

94

90

67

54

28

19

Bestimmung der Likelihood-Ratio gemss Ergometrieresultat


Nach Durchfhrung der Ergometrie wird die maximale ST-Senkung (nur horizontal oder deszendierend) bestimmt und die
Likelihood-Ratio ermittelt:
VortestWahrscheinlicht

LR normaler Test

LR pathologischer
Test

Nachtestwahrscheinlichkeit

X7

98%

Angina
9:1 (90%)

X3

Atypische Angina
pectoris
1:1 (50%)

X7
X3

Nicht-anginse
Schmerzen
1:9 (10%)

75%

25%
X7

X3

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88%

44%
4%

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Nachtestwahrscheinlichkeit und Interpretation


Anhand von Vortestwahrscheinlichkeit und Likelihood-Ratio (LR) lsst sich die Nachtestwahrscheinlichkeit ermitteln.
< 20%

Geringe NTW

20-80%

Mittlere NTW diagnostische Grauzone!

> 80%

Hohe NTW

und normale
Belastungsfhigkeit:

und mittelschwere / schwere


Symptome:

und kein Ansprechen auf


Medikamente

keine weiteren Abklrungen


Zweites nichtinvasives Verfahren?
Medikamentse Testung? Anigographie?
>>> Angiographie

Weitere intergrale Bewertung und Abklrung siehe unter KHK.

Prognostische Aspekte der Ergometrie bei KHK


Ergometrische Kriterien, welche auf eine schlechte Prognose oder schwerwiegende koronare Erkankung hinweisen
Blutdruckabfall unter Belastung
AP als Abbruchkriterium
Schwer eingeschrnkte krperliche Leistungsfhigkeit
Deszendierende ST-Senkung, besonders in Erholungsphase
ST-Senkung in mehreren Ableitungen
Persistierende ST-Senkung bis spt in Erholgungsphase

Die Postmyokardinfarktergometrie
Indikation zur Fahrradergometrie nach Infarkt:
vor Entlassung: Erfassung der Prognose, Evaluation der medikamentsen Therapie sowie als
Grundlage der Trainingsempfehlung
- 4-7 Tage nach Infarkt:
submaximale Belastung
- 14-21 Tage nach Infarkt: symptomlimitierte Belastung erlaubt.
Nach Entlassung: als Grundlage fr ein Trainingsprogramm als Teil einer kardialen Rehabilitation bei
Patienten, welche einer koronaren Revaskularisation unterzogen werden.
N.B: Fortschritte in Thrombolyse, PTCA, Medi-Therapie haben die Bedeutung der Frh-Ergo reduziert.
Es besteht aber limitierte Evidenz bei Pat ohne Reperfusionstherapie (Lyse, PTCA).
T-Welle
Ein in Ruhe normalisiertes T kann beim Infarktpatienten wieder negativ werden: ungnstiger Befund.
Wird ein neg. T unter Belastung positiv (T-Umkehr) oder entsteht ein hochpositives T mit ST-Hebung
(bei vorbestehender Senkung) so ist ein Fluss eines erneuten Verletzungsstroms anzunehmen. Dieses
Zeichen ist hufg weniger ernstzunehmen, falls keine Beschwerden auftreten und kann hufig noch
Jahre nach dem Infarkt nachgewiesen werden. Falls sich in der Ergo 3 oder mehr Monate nach Infarkt
keine EKG-Vernderungen zeigen, geht dies mit einer gnstigen Prognose einher, da keine
Randischmien oder zustzlichen Koronararterienstenosen anzunehmen sind, sofern der Patient gut
belastet werden kann.
ST-Hebungen im Infarktbereich (Q) weisen auf einen akinetischen Bezirk hin.

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Indikation und Kontraindikationen zur Ergometrie

Indikationen

offensichtlich
Herzgesunden

KHK

Ergometrie
nach
Myokardinfarkt

nach ACBP
oder PTCA
Vitien

Class I

Class II

Class III

gute Indikation

mittlere Indikation

schlechte Indikation

asymptomatische Pat >


40j in Risikoberufen
(Pilot, LKW-Fahrer,
Berufsfeuerwehr etc.)
asymptomatische Pat >
40j mit mind. 2
kardiovaskulren
Risikofaktoren
Mnnern ber 40
welche eine
anstrengendes
krperliches
Uebungsprogramm
planen
Nachweis einer KHK
Nachweis einer KHK
bei Frauen mit
bei Mnnern mit
typischen oder
atypischen Sy, welche
atypischen Sy einer
auf KHK verdchtig
KHK
sind
Nachweis einer KHK
Bestimmung der
bei digitalisierten
kardialen
Patienten
Arbeitskapazitt und
als Hilfe zur
Nachweis einer KHK
Prognosestellung bei
bei Pat mit RSB
Patienten mit bek.
Verlaufskontrolle
KHK
(jhrlich) von Patienten
mit KHK.
Evaluation von
Patienten mit
Evaluation von Pat mit
belastungsabhngigen
variierender AP
Rhythmusstrungen
Evaluation von
bei KHK
Arbeitskapazitt bei Pat
mit KHK oder Vitien
unter CV-Medis
Prognose
bei Pat mit Class-I(Arbeitskapazitt) bei
Indikation aber EKGSt.n. unkompliziertem
Vernderungen, die die
MI
Aussagekraft der Ergo
einschrnken.
St.n. kompliziertem MI,
nun aber stabil
nach ACBP oder
Verlaufskontrolle
PTCA / Stent
(jhrlich) nach ACBP
oder PTCA
Evaluation der

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asymptomatische Pat
ohne RF

Evaluation von Pat mit


einfachen
Erregungsrckbildungss
trungen im Ruhe-EKG,
aber ohne andere
Evidenz fr eine KHK.
Evaluation der
Arbeitskapazitt im
Verlaufe einer kardialen
Rehabilitation
Nachweis einer KHK
bei Pat mit
Prexitationssyndrom
oder einem LSB im
Ruhe-EKG

Frischer MI

KI bei symptomatischer,

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Arbeitskapazitt von
kritischer
ausgewhlten Patienten
Aortenstenose oder
mit valvulrem
HOCM
Herzvitium
BD-Verhalten unter
KI bei schwerer,
Belastung bei
unkontrollierter
Hypertonikern unter
systemischer
Therapie welche sich
Hypertonie
einem krperlichen
Uebungsprogramm
unterziehen mchten

Hypertonie
Pacer

Kontra-Indikationen absolut

relativ

kardiale

Akutes Koronarsyndrom
Manifeste Herzinsuffizienz
Myokarditis, Endokarditis, Perikarditis
Maligne Hypertonie
Aneurysmen des Herzens und der Aorta
Aortenstenosen und Mitralstenosen
(schweren Grades)

gehuft AP
St.n. Myokardinfarkt
St.n. Myokarditis

pulmonal

frische LE
respiratorische Insuffizienz

Pneumopathien

allgemein

schwere Anmien
Phlebothrombose
Cerebrovaskulre Insuffizienz

cerebrale
Durchblutungsstrungen
hohes Fieber
Elektrolytstrungen

Risiko der Ergometrie / Komplikationen


Das Risiko einer Komplikation ist whrend der Ergometrie 60-100mal hher als whrend alltglicher Aktivitt. Auf 100'000
Untersuchungen muss mit 2 Todesfllen und 9 nicht letalen Myokardinfarkten gerechnet werden.
1. Kardiale Komplikationen
- brady-/tachykarde ventrikulre und supraventrikulre Rhythmusstrungen
- AV-Blockierungen I-III
- Herzinfarkt
- Pltzlicher Herztod
- BD-Abfall und Schock
2. Nicht kardiale Komplikationen
- zerebrovaskulrer Insult
Relativ hufig: Nach Abbruch vagale Reaktion in unterschiedlicher Ausprgung mit mglichem BD-Abfall wegen vensem
Pooling: Pat hinlegen, warten

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Technisches / Gert
Ergometer

Nur Gerte verwenden, bei welchen die Leistung genau zu messen ist. Keine anderen Methoden wie
Stufentest, Kniebeugen etc. Es gibt Ergometer mit variabler und fester Tretfrequenz.
Fahrrad: billiger, kleiner, leiser als Laufband. Weniger EKG-Artefakte durch Bewegung
Laufband: Bei Nicht-Velofahrern, hhere Leistung

EKG-Schreiber

Wenn mglich Mehrfachschreiber (am besten 6-fach)

BD-Messung

Manuell oder halbautomatisch

Notfall:

Defi: obligatorisch
Medi: Nitroglyzerin, Atropin, Adrenalin, Cordarone, Morphin, Sauerstoff. Telefon in Reichweite.
Notfallnummern bereit.

Dokumentation

Standardprotokoll

Literatur:
V. F. Froehlicher: Manual of Exercise Testing, 2 nd edition
Froehlicher/Myers: Exercise and the Heart. 4 th edition. WB Saunders and Company
P. Dubach: Neuere Erkenntnisse der Ergometrie, SMW 1993; 123:214-222
F.Flechter:Exercise Standards Circ 1995;91:580-615 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/91/2/580

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