PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Diagnstico del accidente cerebrovascular

isqumico
M. Blanco Gonzlez, S. Arias Rivas y J. Castillo Snchez
Unidad de Ictus. rea de Neurociencias. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. Espaa

Introduccin..........................................................................................................................................................
Ante un paciente con un cuadro clnico sugestivo de un
ictus, el proceso diagnstico debe ir orientado en dos
aspectos. En primer lugar, y durante la fase hiperaguda,
confirmar el diagnstico de ictus, determinar el tipo de
ictus (isqumico o hemorrgico), establecer la topografa y

extensin de la lesin enceflica y conocer la situacin del

sistema vascular. En segundo lugar, realizar un estudio
encaminado a conocer las causas que originaron el ictus
con vistas a iniciar la prevencin secundaria lo antes
posible.

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Fase aguda
Confirmacin diagnstica, anamnesis
y exploracin clnica
El diagnstico de ictus es puramente clnico y se trata de un
sndrome caracterizado por un dficit neurolgico focal de
inicio brusco que pueda ser atribuido a un trastorno en la circulacin del encfalo. Dentro de esta definicin se debe recalcar la importancia de que el trastorno neurolgico sea deficitario (no se contemplan fenmenos positivos como clonas,
alodinia, etc.) y que su instauracin sea brusca (segundos-minutos) y no desarrollada a lo largo de horas1. Una vez confirmado que el paciente tiene un ictus debemos incidir en tres
aspectos: hora de inicio de la sintomatologa; antecedentes
personales, haciendo hincapi en los factores de riesgo vascular y en el consumo de frmacos, y la exploracin general y
neurolgica. Los objetivos de la exploracin neurolgica son,
por un lado, establecer clnicamente el territorio vascular afectado (es muy til utilizar la Clasificacin de la Oxforshire Community Stroke)2 y por el otro el grado de afectacin neurolgica, para lo que se recomienda utilizar una puntuacin de una
escala neurolgica (la ms utilizada y recomendada en las guas es
la del National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS])3.

Estudios de neuroimagen
Una vez confirmado que se trata de un ictus, con una hora de
inicio definida, que afecta a un territorio vascular concreto y
que produce un dficit neurolgico determinado, el siguiente paso es conocer si es de naturaleza isqumica o hemorr-

gica. Para ello es imprescindible una tcnica de neuroimagen

(fig. 1). Hoy en da existe suficiente evidencia como para poder recomendar en fase aguda tanto la tomografa computarizada (TC) como la resonancia magntica (RM)4-5.
Tomografa computarizada
Por su amplia disponibilidad en la mayora de Servicios de
Urgencias y su rapidez de ejecucin, hoy en da sigue siendo
el examen neurorradiolgico de primera eleccin en todo paciente con sospecha de ictus. La TC permite diferenciar con
gran precisin un ictus isqumico de uno hemorrgico y descartar la posible presencia de lesiones intracraneales de origen
no vascular causantes del cuadro ictal como un tumor o un
hematoma subdural. Durante las primeras 6 horas de la isquemia cerebral la TC puede ser normal; sin embargo, un examen
minucioso realizado por personal experimentado puede permitir el reconocimiento de signos precoces de infarto cerebral.
Los signos precoces de isquemia que pueden detectarse con la TC son:
borramiento del ncleo lenticular, desaparicin del ribete insular con una prdida de la definicin entre la cpsula externa/
extrema y el crtex insular, borramiento de los surcos de la
convexidad como expresin de edema cerebral focal, hipodensidad del parnquima cerebral afectando tanto la sustancia gris
como la blanca. El signo de la arteria cerebral media hiperdensa en la TC, aunque no es estrictamente un signo precoz
de infarto, indica la presencia de un trombo o mbolo intraarterial y suele asociarse a mal pronstico.
Las principales limitaciones de los estudios con TC son:
la excesiva variabilidad en la identificacin de los signos precoces de infarto, la escasa sensibilidad para la deteccin temprana del tejido isqumico, la ausencia de informacin sobre
el rea de penumbra isqumica y la poca definicin en las
imgenes de fosa posterior.
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Enfermedades del sistema nervioso

Ictus
hemorrgico

Dficit neurolgico focal de inicio

brusco que pueda ser atribuido a
un trastorno en la circulacin del
sistema nervioso central

Hora de inicio de la clnica

Antecedentes personales
Exploracin: Oxforshire y NIHSS

TC craneal y/o RM multimodal

Actitud
teraputica

Estudio bsico de laboratorio

EKG y Rx trax

Eco-doppler TSA-TC

Ictus
isqumico

Estenosis ipsilateral > 50%?, Fuente cardioembolgena?

Estenosis > 50%

y fuente
cardioembolgena

Sin estenosis > 50%

y fuente
cardioembolgena

Sin estenosis > 50%

sin fuente
cardioembolgena

Sin estenosis > 50%,

ni fuente cardioembolgena,
infarto (RM o TC) 1,5 cm

Sin estenosis > 50%

ni fuente
cardioembolgena

Ictus isqumico
indeterminado
(2 causas)

Ictus isqumico
cardioemblico

Ictus isqumico
aterotrombtico

Ictus isqumico
lacunar

Ictus isqumico
criptognico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y etiolgico del ictus cerebral.

EKG: electrocardiograma; RM: resonancia magntica; RX: radiografa; TC: tomografa computarizada

En la actualidad, con la progresiva implantacin de TC

helicoidales o multicorte, es posible obtener estudios de
TC angiogrfica y TC de perfusin que permiten obtener,
respectivamente, informacin sobre la presencia de lesiones
estentico-oclusivas arteriales y sobre el estado hemodinmico del parnquima cerebral.
Resonancia magntica
La RM convencional (secuencias T1, T2 o FLAIR) no ha
demostrado mayor sensibilidad que la TC en la deteccin
temprana de la isquemia cerebral. Sin embargo, la RM convencional es ms sensible y especfica que la TC en la identificacin precisa de la presencia, topografa y extensin de algunos infartos y en determinar su mecanismo causante, por lo
que su utilizacin puede recomendarse en los ictus lacunares
o en los que afecten al territorio vertebrobasilar. En los ltimos aos se han estandarizado nuevas secuencias (RM multimodal) que permiten una valoracin fisiopatolgica del ictus
en fase aguda, lo que ha llevado a que en muchos hospitales
la tcnica de neuroimagen de eleccin en la fase aguda del
ictus sea la RM multimodal. Estas secuencias comprenden:
Resonancia magntica de difusin (RM-DWI). Este estudio se basa en la observacin de la movilidad de las molculas

de agua en el parnquima cerebral y permite identificar el

tejido cerebral con edema citotxico que se corresponde
al tejido isqumico no viable. Esta tcnica tiene una sensibilidad del 88-100% y una especificidad del 95-100% en la
identificacin de un ictus isqumico.
Resonancia magntica de perfusin (RM-PWI). A partir
de la administracin de contraste paramagntico por va intravenosa y en forma de bolo, es posible obtener informacin
sobre el estado de la microcirculacin cerebral. Esta tcnica
permite identificar el tejido isqumico, independientemente
de que sea viable (tejido en penumbra) o no. La integracin de las imgenes de RM-DWI y RM-PWI permite identificar el tejido cerebral sometido a isquemia que todava es
potencialmente recuperable si se consigue restaurar la perfusin cerebral (desacoplamiento DWI/PWI)6.
Angiografa por resonancia magntica. La angiografa por
RM (angio-RM) permite el estudio no invasivo de las arterias y venas intracraneales y cervicales. Los estudios intracraneales se llevan a cabo habitualmente utilizando tcnicas
denominadas en tiempo de vuelo (TOF), que no requieren
la administracin de contraste intravenoso. Mediante esta
tcnica se obtienen imgenes en las que se minimiza la seal

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Diagnstico del accidente cerebrovascular isqumico

Ictus isqumico criptognico

Edad < 60 aos

Doppler TC shunt D-I

Ecocardiograma transtorcico y si
negativo transesofgico
Estudio de laboratorio ampliado:
Estudio hipercoagulabilidad
Estudio inmunolgico
Estudio endocrinolgico
Serologas
Si historia familiar: estudio
gentico

Edad > 60 aos

Sospecha vasculopata?

Ecocadiograma transtorcico
Si alta sospecha de FA
paroxstica: holter-ECG
Si alta sospecha vasculopata:
estudio inmunolgico

Puncin lumbar
Arteriografa por sustraccin digital
Estudio histolgico
Biopsia de piel: enfermedad de Fabry,
CADASIL, sndrome de Sneddon B
Biopsia de msculo y nervio: vasculitis
sistmica, citopata mitocondrial
Biopsia leptomenngea y parenquimatosa:
vasculitis primaria del SNC o
enfermedades neoplsicas de estirpe
linfoctica, como la angioendoteliosis
maligna
Biopsia de la arteria temporal: sospecha
de arteritis de clulas gigantes

Reevaluacin diagnstica
Ictus cardioemblico

Ictus causas poco frecuentes

Ictus criptognico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Criterios de indicacin de pruebas diagnsticas de segundo nivel en el ictus de causa no

aclarada.
Fig. 2.

EKG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografa computarizada.
proveniente del tejido estacionario y se resalta la que se origina en el tejido en movimiento (sangre circulante). La sensibilidad y especificidad de la angiografa por RM en la deteccin de oclusiones arteriales intracraneales es del 100% y
del 95%, respectivamente, siendo menor para la deteccin de
estenosis intracraneales.
Resonancia magntica gradiente-echo o T2*. La secuencia gradiente-echo es muy sensible para la deteccin de hemorragias intracerebrales agudas o crnicas, lo que permite
solucionar la principal limitacin atribuida a la RM convencional a la hora de identificar las hemorragias en fase aguda.
Con esta tcnica, la RM con secuencias T2* tiene la misma
sensibilidad que la TC en la deteccin de sangre (tanto en el
espacio subaracnoideo como parenquimatosa).
Estudio ultrasonogrfico
Una vez identificado el ictus isqumico es fundamental conocer el estado real de la circulacin intra y extracraneal,
para ello se utilizan tcnicas basadas en ultrasonidos (ecogra-

fa y doppler). Clsicamente se han utilizado aparatos que

slo permitan la observacin del espectro de velocidades a
diferentes profundidades (doppler pulsado ciego). Con los
equipos de ltima generacin la combinacin de doppler e
imagen ecogrfica (eco-doppler o dplex) permiten una exploracin ms rpida y exacta del estado de la circulacin
intra y extracraneal (presencia de estenosis, oclusiones, estado de la circulacin colateral)7.
Dplex de troncos supraarticos. Permite la identificacin
de placas de ateroma o lesiones endoteliales (diseccin, displasia, etc.) en las arterias extracraneales, as como identificar
y cuantificar las estenosis.
Dplex transcraneal. Mediante la ventana transtemporal o
transforaminal se puede evaluar el estado del polgono de
Willis y de sus arterias principales cuantificando con alta
sensibilidad el grado (escala TIMI 0-5) y localizacin de la
obstruccin. Esta tcnica es muy eficaz para la monitorizacin en tiempo real del estado del vaso cuando se administra
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Enfermedades del sistema nervioso

el tratamiento fibrinoltico. Estudios recientes han demostrado que la aplicacin de ultrasonidos durante la infusin
del tratamiento fibrinoltico potencia su efecto revascularizador.

Estudio de laboratorio
Para completar la evaluacin diagnstica del paciente con
ictus, es fundamental conocer el estado de los parmetros
bioqumicos sanguneos, por lo que a todos los pacientes se
les realizar un estudio de sangre perifrica. Durante la fase
aguda del ictus slo se precisar conocer algunos aspectos
bsicos que pueden condicionar el tratamiento, pudindose
diferir otras pruebas ms especficas al posterior estudio etiolgico1.
Estudio en fase aguda
Se realizar lo antes posible una bioqumica con glucemia,
electrolitos, estudios de funcin renal y heptica; hemograma con recuento, frmula leucocitaria y plaquetas; estudio
de coagulacin que incluya tiempo de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina (TTP) e INR (ratio internacional
normalizada). Si los datos de la historia clnica lo precisan,
investigar la presencia de txicos, alcoholemia y test del embarazo. La gasometra arterial se realizar slo si se sospecha
hipoxia y la pulsioximetra capilar no es concluyente.

Estudio diagnstico
Los principales grupos etiolgicos en los que se van a clasificar los ictus isqumicos son (fig. 1): ictus aterotrombticos,
ictus cardioemblicos, ictus por enfermedad de pequeo vaso, ictus
de causa poco frecuente o ictus de origen indeterminado8 (fig. 2).
No existen unos criterios diagnsticos de consenso, pero los
ms utilizados en nuestro medio son los criterios TOAST
(ms restrictivos)9 o los criterios del Laussane Stroke Registry
aceptados por el Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa1. Las
pruebas diagnstico-etiolgicas que se van a necesitar son:

Pruebas bioqumicas
Se deben determinar sistemticamente: funcin renal (urea,
creatinina, ionograma, osmolaridad), calcemia y fosforemia,
funcin heptica (AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT), creatincinasa, glucemia y hemoglobina glucosilada, perfil lipdico
(colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos, lipoprotena-A), cido rico, protena C reactiva, proteinograma. En casos indicados tambin se determinarn los
niveles de vitamina B12, cido flico y homocistena.
Estudios endocrinolgicos
Segn la sospecha diagnstica (fibrilacin auricular, feocromocitoma, etc.) se incluirn en el estudio analtico algunas
determinaciones endocrinolgicas: hormonas tiroideas, catecolaminas y sus metabolitos o el cido lctico basal en pacientes menores de 50 aos.
Estudios inmunolgicos y serolgicos
Estn indicados fundamentalmente en casos de sospecha de
arteritis o vasculitis.

Estudios histolgicos
Su prctica est indicada en caso de sospecha de arteritis/vasculitis, enfermedad metablica o hereditaria y algunas enfermedades
hematolgicas. Biopsia de piel: enfermedad de Fabry, CADASIL,
sndrome de Sneddon (biopsia de vasos digitales). Biopsia de
msculo y nervio: vasculitis sistmicas, citopata mitocondrial.
Biopsia leptomenngea y parenquimatosa: vasculitis primaria del
sistema nervioso central (SNC) o enfermedades neoplsicas de
estirpe linfoctica, como la angioendoteliosis maligna. Biopsia de
la arteria temporal: sospecha de arteritis de clulas gigantes.
Biopsia de mdula sea: enfermedades hematolgicas.

Estudio gentico
Est indicado en casos de historia familiar muy sugerente,
como por ejemplo: cavernomatosis familiar, CADASIL, polimorfismos del factor Von Willebrand, etc.

Estudio de laboratorio

Lquido cefalorraqudeo

Pruebas hematolgicas
Deben incluir: hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), plaquetas, tiempo de protrombina,
TTP y fibringeno. En pacientes seleccionados (por ejemplo, menores de 55 aos, sospecha de trombofilia) se realizar un estudio de coagulacin ampliado: antitrombina III,
protena C, protena S libre y total, APC-r (factor V Leyden), mutacin del gen de la protrombina, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico, glucoprotena b2 (b2
GPI). Si los parmetros anteriores son normales, se completar el estudio con el anlisis de: cofactor II de la heparina,
plasmingeno, sistema fibrinoltico: activador tisular del
plasmingeno (t-PA) e inhibidor del activador del plasmingeno (PAI).

El estudio del lquido cefalorraqudeo tiene en el ictus dos

indicaciones fundamentales: la sospecha de vasculitis, infecciosa o no, y la sospecha de una hemorragia subaracnoidea en
pacientes con una TC craneal normal.

Radiografa de trax
Es til para la valoracin de la silueta cardiaca, aportando
indicios de la posible existencia de cardiopatas embolgenas
(valvulopatas, miocardiopata dilatada, etc.), y de la aorta torcica. Tambin ofrece informacin sobre posibles complicaciones del ictus (neumona aspirativa, edema pulmonar, etc.).
Se realizar a todos los pacientes.

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Diagnstico del accidente cerebrovascular isqumico

Estudios angiogrficos
Permiten el diagnstico de arteriopata aterosclertica, displasias vasculares, vasculopatas inflamatorias (intra o extracraneales). Habitualmente se utiliza la angio-TC o angioRM por ser exploraciones menos agresivas, pero la tcnica
de referencia sigue siendo la angiografa por sustraccin digital.

Estudios ultrasonogrficos
Aparte de su utilidad en la fase aguda del ictus (visto anteriormente) existen diferentes exploraciones que se pueden
realizar de forma diferida. El dplex de troncos supraarticos
y transcraneal permite evaluar el grado de estenosis y caractersticas de las placas en pacientes con ateromatosis carotdea e intracraneal. La deteccin de shunt derecha-izquierda
permite el diagnstico de foramen oval permeable y su relacin con el embolismo paradjico. La deteccin de microembolias permite la identificacin de pacientes con placas inestables o alto riesgo embolgeno. Los estudios de reserva
hemodinmica cerebral miden la capacidad cerebral para
mantener un flujo sanguneo cerebral constante a pesar de
las variaciones en la tensin arterial variando el dimetro
de las arteriolas cerebrales (vasorreactividad).

Evaluacin cardiaca
Electrocardiograma
Debe realizarse de forma sistemtica a todos los pacientes
que sufren un ictus. Es til para la deteccin y/o evaluacin
de arritmias cardiacas, para valorar la coexistencia de una
cardiopata isqumica o trastornos del ritmo cardiaco secundarios a la lesin isqumica (infartos del crtex insular).
Electrocardiograma-holter
Existe bastante controversia acerca de la utilidad del estudio
holter ambulatorio, dada su baja rentabilidad y la elevada variabilidad inter e intraobservador. Se aconseja su realizacin
cuando exista una sospecha elevada de arritmia cardiaca y el
electrocardiograma (ECG) habitual no permita el diagnstico (por ejemplo, la fibrilacin auricular paroxstica).
Ecocardiografa transtorcica
La ecocardiografa transtorcica (ETT) estar indicada en el
ictus criptognico de cualquier edad, siendo especialmente
sensible para evaluar las estructuras valvulares, las cavidades

cardiacas y la funcin ventricular. Debe realizarse siempre

que se plantee la conveniencia de administrar tratamiento
anticoagulante a un paciente sin una indicacin previa definida.
Ecocardiografa transesofgica
No est justificada la utilizacin sistemtica de la ecocardiografa transesofgica (ETE). La ETE est indicada en pacientes jvenes (menores de 45 aos) con un ictus criptognico y estudio por ETT normal, especialmente cuando se
pretenda evaluar el tabique interauricular (deteccin de foramen oval permeable y aneurisma del septo interauricular), la
orejuela izquierda o el arco artico.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. lvarez-Sabin J, Rovira A, Molina C, Serena J, Molt JM, por el

Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro-

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