Alergias e Intolerancias Alimentarias

Manuel Martn Esteban

Comit Cientfico de la AESAN

Septiembre, 2008

Una necesidad ...

... y tambin
un placer

... quod ali cibus est,

aliis fuat acre venenum.

Titus Lucretius Carus

De Rerum Natura (Lib. 4, 637)

Reaccin Adversa a Alimentos

Cualquier

respuesta, clnicamente
anormal, atribuda a la ingestin,
contacto o inhalacin de un
alimento, de sus derivados o de
un aditivo contenido en el mismo.

Reacciones adversas a alimentos

Prevalencia
Pob. General

Adultos

Nios (<3a)

Young et al,
(1994)

Niestijl et al
(1994)

Bock
(1987)

N casos

20000

1483

480

Sospecha de RA (%)

20,4

12,4

28

1,4 - 1,8

0,8

Autor

RA confirmada (%)

Reacciones adversas a alimentos

Dependencia
de factores del
alimento/aditivo
Dependencia
de factores del
individuo

Reaccin
Txica

Reaccin de
Hipersensibilidad

Reacciones adversas a alimentos

Reaccin Reaccin de hipersensibilidad
txica
Intolerancia
Alergia
Dependencia
de factores del
alimento/aditivo
Dependencia
de factores del
individuo
Patogenia
Ejemplos

Diversa no inmunolgica Inmunolgica

Escombroidosis
Latirismo
Botulismo
Snd aceite txico

Intol. Lactosa
Favismo
Galactosemia
Fenilcetonuria

Urticaria
Anafilaxia
Enteropatas
Colitis

Reacciones adversas a alimentos

Reacciones de hipersensibilidad

Intolerancia

Farmacolgicas

Alergia

Enzimticas
Indeterminadas IgE mediadas
Metablicas

(EAACI, 1994) (WAO, 2004)

No IgE

Intolerancias alimentarias metablicas

(por defecto enzimtico)
Situacin

Deficiencia enzimtica

Dficit de disacaridasas

Lactasa, sacarasa

Galactosemia

Gal-1-P uridil transferasa

Uridn difosfato-epimerasa

Fenilcetonuria

Fenilalanin-hidroxilasa

Intolerancia al alcohol

Aldehido-dehidrogenasa

Favismo

Glucosa-6-P-dehidrogenasa

Intolerancia a histamina (?) Diamino-oxidasa (?)

Reacciones adversas a Aditivos

Alimentarios: Prevalencia/Incidencia

Baja:
z
z
z

Alto consumo
Pocas reacciones descritas
Pocos aditivos implicados

Desconocida:
z
z

Casos anecdticos
Falta de estudios epidemiolgicos.

Aditivos ms frecuentemente
relacionados con patologa

COLORANTES:
z

CONSERVANTES:
z
z
z

Tartracina: Urticaria crnica, asma.

Sulfitos: Asma; anafilaxia; eritema; urticaria.
Benzoatos: Urticaria; angioedema.
Nitritos: Intoxicacin, metahemoglobinemia.

POTENCIADORES DEL SABOR:

z

Glutamato monosdico: Snd restaurante chino.

Reacciones adversas a alimentos

Reacciones de hipersensibilidad

Intolerancia

Farmacolgicas

Alergia

Enzimticas
Indeterminadas IgE mediadas
Metablicas

(EAACI, 1994) (WAO, 2004)

No IgE

Alergia a Alimentos

Conjunto

de cuadros clnicos producidos

por una respuesta inmunolgica anmala

a protenas de los alimentos.

Variabilidad de la alergia alimentaria

Dermatitis
atpica

Urticaria

Anafilaxia

Enfermedad
celaca

Alergia
al trigo

Asma del
panadero

Anafilaxia
de esfuerzo

Alergia a alimentos

IgE

Gastrointestinal

Cutnea

Respiratoria

Sndr. alergia oral

Vmitos, diarrea

Urticaria
Angioedema

Rinitis
Broncoespasmo

Gastritis eosinoflica
Colitis alrgica

Dermatitis
atpica

Asma bronquial

Dermatitis
herpetiforme

Hemosiderosis
pulmonar (?)

Enteropatas
No IgE Enfermedad celaca

Alergia Alimentaria Inmediata (mediada por IgE)

Peculiaridades clnicas
Respuesta

inmediata s/ingestin.
Respuesta clnica variable
(mecanismos de amplificacin, etc.)
Grado de sensibilizacin: no predice.
En general, a mayor sensibilizacin,
mayor respuesta.
Presencia de IgE especfica.

56 %

36 %

19 %

18 %

14 %

9%

Alergenos alimentarios
9%

Incidencia en Nios

8%

(Datos de 1011 pacientes menores de 15 aos)

20 %

70 %

14 %

Alergia a alimentos: Adultos

Posibles Causas de Respuesta en

Alergia Inmediata (IgE) a Alimentos
Alergia

a protenas del alimento en

cuestin

Alergia

a protenas de otro alimento o

de un inhalante (Reactividad Cruzada)

Alergia

a protenas de una sustancia

vehiculada por el alimento

Alergia Alimentaria no Inmediata

(no mediada por IgE)
Mediadas

predominantemente por

clulas T:
z
z

Enfermedad celaca
Enteropatas

Mediadas

predominantemente por
eosinfilos:
z

Gastroenteropatas eosinoflicas

Principales Alergenos en la
Alergia Alimentaria no mediada por IgE

Leche

de vaca

Pescado

Soja

Trigo

Huevo

Carne

Arroz

Pltano

de pollo

Enfermedad Celaca

Reaccin

adversa a las protenas del

gluten (trigo, cebada, centeno, avena)
z
z

Atrofia de la mucosa intestinal

Defecto de utilizacin de nutrientes

Carcter

permanente

Individuos

genticamente predispuestos

Normalizacin

con dieta sin gluten

Enfermedad Celaca:
Modelo peculiar de enfermedad autoinmune

Se

conoce el agente desencadenante

gliadina

Se

conoce su asociacin gentica

HLA-DQ2 , HLA-DQ8

Respuesta

autoinmune humoral
totalmente especfica
autoanticuerpos frente a
transglutaminasa tisular

Enfermedad Celaca

Transgresiones:
z

no riesgo vital inmediato

problemas a medio y largo plazo

linfoma intestinal

Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos:

Fundamentos del Diagnstico

Historia clnica

Relacin

Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos:

Fundamentos del Diagnstico
Historia clnica
Inmunologa
Bioqumica
Patologa

Relacin

Dieta de
eliminacin

Remisin

Prueba de
provocacin

Reaparicin

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta

de eliminacin

Cumplimiento

Dieta

de sustitucin

Alimentacin

complementaria

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta

de eliminacin

Cumplimiento

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta

de eliminacin

Cumplimiento

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta de eliminacin

n Diagnstico clnico de certeza

o Dieta:
retirar

alimentos responsables
nutricin adecuada

p Colaboracin del paciente y su entorno

q Comprobacin peridica de tolerancia

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta

de eliminacin

Cumplimiento

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta

de eliminacin

Cumplimiento:

Problemas

Reactividad cruzada

Alrgenos ocultos

Reactividad cruzada
Leche de vaca

BLG / ALA / CAS

BSA / BGG

Leche de oveja,
cabra y yegua

Carne de vacuno

Alergia a
Ltex y Frutas

ME

Tratamiento de la Alergia Alimentaria

Dieta

de eliminacin

Cumplimiento:

Problemas

Reactividad cruzada

Alrgenos ocultos

Anexo III bis (Directiva 2003/89 CE)

z
z
z
z
z
z
z

Cereales
Leche y lcteos
Huevos
Crustceos
Moluscos
Pescados
Soja

z
z
z
z
z
z
z

Cacahuetes
Frutos de cscara
Altramuces
Apio
Mostaza
Ssamo
[Sulfitos] > 10 mg/L

y productos derivados

Directiva 2003/89 CE del Parlamento Europeo

Real Decreto 2220/2004 de 26 de noviembre
Slo

se aplica a ingredientes
aadidos intencionadamente

No

se aplica a residuos que puedan

aparecer accidentalmente
Las mismas consecuencias

Alergia alimentaria:
Encuentros inesperados
Alrgenos

ocultos

Alimentos

Inhalantes

Parsitos

Alrgenos residuales

Alimentos transgnicos

Fuentes de exposicin inadvertidas

(alimentos ocultos)
Errores en la declaracin de la materia prima
Etiquetado

z
z
z

Omisin
Error
Cambios sin aviso previo

Contaminacin
z
z
z

Cadena de produccin
Transporte
Minorista

Alergia alimentaria:
Encuentros inesperados
Alrgenos

ocultos

Alimentos

Inhalantes

Parsitos

Alrgenos residuales

Alimentos transgnicos

(metionina)

Albmina 2S

Alrgenos en Alimentos Transgnicos

Nuez de Brasil
Soja transgnica
Soja natural

(Nordlee et al., NEJM 1996)

Alergenicidad de Alimentos Transgnicos

Recomendaciones FAO/OMS (2001)
Fuente

del gen
Secuencia (homologa con alrgenos)
Reactividad con sueros de alrgicos a
la fuente
Reactividad con sueros de alrgicos a
alimentos de la misma naturaleza
Resistencia a la digestin pptica

Clasificacin de los alimentos en funcin a su contenido en gluten

ALIMENTOS SIN GLUTEN

Leche y derivados: quesos,

requesn, nata, yogures naturales y

cuajada.
Todo tipo de carnes y vsceras
frescas, congeladas y en conserva al
natural, cecina, jamn serrano y
jamn cocido calidad extra.
Pescados frescos y congelados sin
rebozar, mariscos frescos y pescados
y mariscos en conserva al natural o
en aceite.
Huevos.
Verduras, hortalizas y tubrculos.
Frutas.
Arroz, maz y tapioca as como sus
derivados.
Todo tipo de legumbres.
Azcar y miel.
Aceites y mantequillas.
Caf en grano o molido, infusiones
y refrescos.
Toda clase de vinos y bebidas
espumosas.
Frutos secos crudos.
Sal, vinagre de vino, especias en
rama y grano y todas las naturales.

ALIMENTOS CON GLUTEN

ALIMENTOS QUE PUEDEN

CONTENER GLUTEN

Pan y harinas de trigo, cebada,

Embutidos: chorizo, morcilla,

centeno, avena o triticale.

Productos manufacturados en los
que entre en su composicin figure
cualquiera de las harinas ya citadas y
en cualquiera de sus formas:
almidones, almidones modificados,
fculas, harinas y protenas.
Bollos, pasteles, tartas y dems
productos de pastelera.
Galletas, bizcochos y productos de
pastelera.
Pastas italianas (fideos,
macarrones, tallarines, etc.) y smola
de trigo.
Bebidas malteadas.
Bebidas destiladas o fermentadas a
partir de cereales: cerveza, agua de
cebada, algunos licores, etc.

etc.
Productos de charcutera.
Yogures de sabores y con
trocitos de fruta.
Quesos fundidos, en
porciones, de sabores.
Pats diversos.
Conservas de carnes.
Conservas de pescado con
distintas salsas.
Caramelos y gominolas.
Sucedneos de caf y otras
bebidas de mquina.
Frutos secos fritos y tostados
con sal.
Helados.
Sucedneos de chocolate.
Colorante alimentario.

Recomendaciones de contenido mximo de

gluten en los alimentos para celacos
Cdex (pr. almidn de trigo)
Codex (producto sin gluten)
Recomendaciones FACE
Lmite de deteccin (Mab R5)

10

100

ppm (mg/kg)

1000

Seguridad

Produccin

Identificacin de etiquetado
(padres de nios alrgicos)
Leche
Soja
Cacahuete
Trigo
Huevo
0

20

40
% de aciertos

(Joshi et al, J Allergy Clin Immunol 2002)

60

80

Dosis umbral

La menor cantidad de ingrediente que puede

producir sntomas leves, objetivables, en la
mayor parte de pacientes sensibilizados.

Lowest-Observed-Adverse-Effect Level (LOAEL)

La mayor cantidad de ingrediente que no

produce sntomas, objetivables, en la mayor
parte de pacientes sensibilizados.

No-Observed-Adverse-Effect Level (NOAEL)

Dosis umbral: problemas

Variable:
z
z

Segn el alrgeno y cada componente.

Segn los individuos: Grado de sensibilidad
variable.
En un mismo individuo (ejercicio, alcohol, AAS...)

Imposible plantear un nivel cero de tolerancia.

Dificultad en la deteccin de alrgenos en los
alimentos procesados.
Protocolos de determinacin.
Ausencia de relacin entre LOAEL y NOAEL.

Dosis umbral
Objetivo:
z

Identificar la dosis umbral o lmite

que proteja a la gran mayora de
consumidores alrgicos

0 s/ 29 = toleran 90% (i.c., 95%)

Dosis umbral productora de clnica (LOAEL)

N pacientes

Dosis

Protena
(mG)

Cacahuete

306

1 mG

0,25

Huevo

281

1 mG

0,13

Leche de vaca

21

400 mG

140,0

Pescado

32

5 mG*

Mostaza

15

1 mG

* variable, segn especies

(Taylor et al, JACI 2002)

0,3

Dosis umbral de tolerancia (leche de vaca)

mG LV desnatada en polvo

mG PLV

10000

3400
NOAEL

LOAEL

1000

340

100

34

10

3,4

0,34

0,1

0,034
1

(Valbuena et al., EAACI 2008)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

IgE a PLV (kU/L)

100

10

1
1

10

100
LOAEL (mL LV)

(Valbuena et al., EAACI 2008)

1000

10000

Resumen y Conclusiones

Dos tipos de alergia alimentaria:

z
z

Patogenia, clnica, diagnstico y pronstico propios

Tratamiento primordial: dieta de eliminacin
Problemas de cumplimiento de la dieta:
z
z

Inmediata (IgE)
Tarda (no IgE)

Reactividad cruzada
Alimentos ocultos

Dificultad para el conocimiento de la dosis umbral

(LOAEL y NOAEL)
Educacin sanitaria a todos los niveles (paciente y
familia, productores y distribuidores, legislador)