El abordaje de las terapias cognitivas en

nios, adolescentes y familias

Romina Kosovsky

Desde comienzos de los aos sesenta hasta la actualidad, la Terapia Cognitiva

Conductual ha tenido un fructfero desarrollo. Podramos hablar de una primera
generacin de terapia cognitiva impregnada de consideraciones basadas en el
desarrollo de la conducta y en una extensa base de conocimientos e
investigaciones sobre el aprendizaje. Dentro de este movimiento encontramos
las teoras del aprendizaje social que ponen el nfasis en la influencia social y
la capacidad autorregulatoria de las personas. En este sentido, los aportes de
A. Bandura (1969) han sido fundamentales para los tratamientos cognitivos
conductuales en la poblacin de nios, adolescentes y familias. Su marco
conceptual, la teora del aprendizaje social, nos ha permitido pensar cmo
contribuyen los procesos cognitivos de pensamiento a la emocin y conducta
humanas. Asimismo, dicha teora sugiere que una combinacin de factores del
entorno (sociales) y factores psicolgicos influyen sobre la conducta (Bandura,
1977).
La Terapia Cognitiva Conductual sostiene que existen cinco elementos
interrelacionados que deben tenerse en cuenta en la conceptualizacin de las
dificultades psicolgicas humanas. Estos elementos incluyen el contexto
interpersonal y la fisiologa, las emociones, la conducta y la cognicin del
individuo (Beck, 1985). De esta manera, el modelo cognitivo conductual va a
incorporar y enfatizar la importancia de las variables contextuales, sistmicas,
interpersonales y culturales en el marco general y en particular con la poblacin
infantojuvenil.
Como terapeutas cognitivos conductuales vamos a trabajar con los patrones de
pensamiento (cogniciones), conductas, emociones, teniendo en cuenta el
contexto y las relaciones interpersonales que impactan sobre estas mismas
variables.
Existen similitudes y a su vez grandes diferencias entre la terapia cognitiva
conductual con adultos y con nios y familias. Una cuestin a tener en cuenta
es que generalmente los nios y nias no acuden a terapia por propia voluntad;
la mayora de las veces son llevados por los adultos (padres, familiares,
cuidadores) o suelen ser derivados por el sistema escolar o el sistema de

salud. En consecuencia, el foco de la terapia cognitiva conductual para dicha

poblacin debe tomar en consideracin la caracterstica del trabajo con el
sistema familiar, escolar y, por supuesto, con el grupo de pares.
Otra caracterstica a considerar es que los tratamientos cognitivos conductuales
suelen basarse en un enfoque experiencial, centrado en el aqu y ahora (Knell,
1993). A su vez, los tratamientos estn orientados a la accin, ya que los nios
suelen aprender haciendo. Y, si bien cada tratamiento tendr un objetivo
especfico y particular segn las necesidades de cada caso, como terapeutas
cognitivos conductuales vamos a trabajar ampliando recursos, fortalezas y
habilidades de afrontamiento, intentando aumentar la motivacin y
construyendo una fuerte alianza teraputica, factor pilar de los tratamientos
infantojuveniles, sin el cual ninguna de las tcnicas o herramientas que
utilicemos llegaran a buen puerto.
Segn Phillip Kendall (2000), el terapeuta de nios asume diferentes roles
segn los requerimientos del caso. Puede desarrollarse como diagnosticador o
evaluador, lo que implica recoger e integrar datos provenientes de distintas
fuentes (escuela, familia, mdicos, paciente) para poder realizar una sntesis de
dicha informacin y arribar a un diagnstico y conceptualizacin del caso que
guiarn el plan de tratamiento. Tambin puede ser un consultor y ayudar al nio
a identificar un problema, a hallar opciones posibles y a elegir alguna de stas.
O un educador o entrenador, que ayudar al nio a descubrir y maximizar sus
fortalezas, enseando nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales
para enriquecer su desarrollo.
Debemos tener en cuenta que los tratamientos cognitivos conductuales son
tratamientos de tiempo limitado, estructurados y manualizados. Esto ha
permitido que dichas psicoterapias hayan sido validadas empricamente, es
decir, hayan sido sometidas al veredicto de la ciencia en cuanto a su eficacia,
efectividad y eficiencia. Pero ms all de la manualizacin, se espera que el
terapeuta los aplique con flexibilidad y juicio clnico, teniendo en cuenta las
variables particulares de cada caso, y para esto es fundamental realizar un
buen diagnstico y una conceptualizacin del caso que nos permita
comprender cules sern los focos de tratamiento.
Los tratamientos cognitivos-conductuales para nios, adolescentes y familias
deben incluir: entrevistas a padres, entrevistas familiares o vinculares, terapia
para el nio, individual o grupal, orientacin a padres, trabajo con la escuela y,
en algunos casos, el trabajo conjunto con psicopedagogos, pediatras y/o
psiquiatras.

Elegir un modelo que se ajuste a las necesidades de cada paciente y su

familia
Podemos definir la conceptualizacin del caso como una serie de hiptesis que
planteamos en funcin de establecer una relacin entre los distintos problemas
que aquejan a un paciente y su entorno. Tambin debe sugerir mecanismos
que podran haber intervenido en la predisposicin, desencadenamiento y
mantenimiento de dichos problemas, pensando el comportamiento como
multideterminado, interviniendo de esta manera componentes cognitivos,
comportamentales, emocionales y aspectos interpersonales.
Segn Kendall (2000), los trastornos infantiles pueden agruparse en dos
grandes grupos: los trastornos externalizadores y los trastornos
internalizadores. Dentro de los trastornos externalizadores predominan las
problemticas basadas en la agresividad y el comportamiento disruptivo. Son
cuadros en los que prepondera el dficit cognitivo entendido como la falta de un
registro y procesamiento cognitivo efectivo que permita pensar alternativas para
detener el impulso antes de actuar.
En dichas problemticas, que muchas veces incluyen los llamados trastornos
de conducta e impulsividad, las estrategias que utilizamos para trabajar estn
orientadas a proveer al nio y a su familia de herramientas destinadas a
ejercitar las funciones de control ejecutivo poco desarrolladas. Dichos
tratamientos incluyen: psicoeducacin, estrategias de orientacin a padres,
estrategias de autocontrol y entrenamiento en resolucin de problemas.
En esa lnea, las propuestas de tratamientos de Orientacin o Entrenamiento a
Padres (Patterson, 1974; Barckley, 1997; Greene, 2001) van a poner el nfasis
en la psicoeducacin, en el refuerzo positivo de las conductas deseadas, la
atencin selectiva en funcin de aumentar las conductas valoradas del nio y la
adquisicin de nuevas habilidades, incrementar la tolerancia a la frustracin y la
flexibilidad.
En el caso de los llamados trastornos internalizadores, van a predominar la
sintomatologa ansiosa, depresiva y el comportamiento inhibido. Suele tratarse
de cuadros en los que preponderan las distorsiones cognitivas, creencias
sostenidas por una lgica rgida, repetitiva y distorsionada, como podran ser la
subestimacin de los propios recursos de afrontamiento y la sobreestimacin
del peligro o la amenaza en los trastornos de ansiedad. Las psicoterapias
destinadas a nios y familias con trastornos internalizadores debern incluir

mdulos de psicoeducacin y herramientas destinadas a ejercitar la exposicin

a las situaciones evitadas.
El tratamiento cognitivo conductual para trastornos de ansiedad en nios,
propuesto por Phillip Kendall, y su versin en idioma espaol El Gato valiente
(2010), propone un trabajo dividido en dos mdulos. El primer mdulo es de
adquisicin estrategias y el segundo, de exposicin y prctica. El objetivo
principal es ensearles a los nios a reconocer los primeros signos de
ansiedad y a utilizarlos como puntos de partida para el uso de estrategias de
manejo de la ansiedad. As es como el terapeuta funcionar como un modelo
de afrontamiento a medida que las nuevas tcnicas sean introducidas, no slo
demostrando al nio cmo es la tcnica sino tambin las dificultades que
pueden aparecer y las estrategias para superarlas.
Existen factores genricos que van a estar incluidos en ambas modalidades de
tratamiento. As es como la alianza teraputica y el empirismo colaborativo
estarn presentes en todo tratamiento cognitivo conductual infantojuvenil. El
empirismo colaborativo debe ser entendido como una modalidad de trabajo
simtrico donde el terapeuta, el paciente y su familia sern socios o
colaboradores en la tarea de testear creencias y estrategias, exponindolas a la
realidad en funcin de evaluar su eficacia. El terapeuta estimula al nio o nia y
a la familia para que ellos decidan cul es la mejor solucin.
Volviendo a los factores genricos de las psicoterapias, debemos tener en
cuenta que existen factores llamados protectores que se relacionan con
aspectos interpersonales. Estos factores han sido estudiados y es importante
considerarlos a la hora de trabajar sobre las fortalezas y la prevencin.
Se ha estudiado que la presencia de recursos y habilidades de aprendizaje,
una elevada frecuencia de sucesos placenteros y la disponibilidad de un
confidente ntimo y cercano (red social) son factores que actan como
protectores a la hora de desarrollarse un trastorno psicopatolgico.
Para concluir, debemos saber que tanto en cuadros externalizadores como en
trastornos internalizadores se trabajar con estrategias que permitan aprender
a tolerar la frustracin, sobreponerse a los fracasos, desarrollando la empata,
evaluando y haciendo atribuciones ms flexibles y pudiendo pensar diferentes
opciones antes de actuar.
Como terapeutas infantojuveniles enfatizamos la necesidad de atender al
momento evolutivo que atraviesa el nio. La planificacin de los tratamientos,

as como los objetivos, las estrategias y la evaluacin de los logros, deben ser
acordes a la edad y al nivel madurativo de cada nio/a.

Referencias bibliogrficas
BARKLEY, R. (1999) Nios hiperactivos. Gua completa del Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad. Barcelona: Paids.
BECK, J. (2000) Terapia Cognitiva. Conceptos bsicos y profundizacin (Cap. 1
y 2). Barcelona: Gedisa.
BERTOLINO, B. (2006) Terapia orientada al cambio con adolescentes y
jvenes. Barcelona: Ed. Paids.
FRIEDBERG, R. y MC CLURE, J. (2005) Prctica Clnica de Terapia Cognitiva
con nios y adolescentes. Conceptos esenciales. Barcelona: Paids.
KEEGAN, E. (2007) Escritos de Psicoterapia Cognitiva. Buenos Aires: Eudeba.
KENDALL, P. (2000) Child and Adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral
Procedures. Nueva York: The Guilford Press.
KENDALL, P. y KOSOVSKY, R. (2009). El gato valiente. Manual para el
terapeuta y cuaderno de actividades. Buenos Aires: Akadia.

Romina Kosovsky. Es licenciada en Psicologa. Docente de Posgrado de la

Facultad de Psicologa (UBA), corresponsable de los cursos para graduados:
Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad y del Estado del nimo en
Nios y Adolescentes y Terapia Cognitiva para Trastornos de Conducta y
Manejo de la Impulsividad en Nios y Adolescentes. Es Docente de la Ctedra
Clnica Psicolgica y Psicoterapias. Psicoterapias, Emergencia e Interconsulta
en la misma Facultad. Es Miembro y Terapeuta Cognitiva Certificada por la
Asociacin Argentina de Terapia Cognitiva (AATC). Integrante del rea Politicas
Educativas y Formacin del Instituto Nacional contra la Discriminacin, la
Xenofobia y el Racismo (INADI). Ha traducido y adaptado el Manual de
Tratamiento Cognitivo - Conductual para Trastornos de Ansiedad en nios El
Gato Valiente: Cuaderno de Actividades y el Manual para el Terapeuta.

Freud nos ense que hasta los sntomas ms raros y las conductas ms extravagantes
tienen sentido (David Shapiro)
Todas las personas fabricamos sntomas que tienen su funcin, de tal modo que
cuando esta se cumple, el sntoma desaparece. Es importante observar para qu sirve el
sntoma y no precipitarse en suprimirlo precozmente porque, sin duda, est cumpliendo
su funcin en esos momentos.
Importancia de la psicopatologa en la psicoterapia
La psicopatologa es el estudio de las causas y naturaleza de las enfermedades mentales.
Puede desarrollarse segn distintos enfoques o modelos que abarcan desde la
conceptualizacin mdico clnica (o psiquitrica) hasta el modelo psicolgico en todas
sus corrientes, tanto el conductismo, como las escuelas cognitivo-conductuales, las
corrientes de psicoterapia humanistas como la Terapia Gestalt y as muchas otras hasta
llegar al modelo psicoanaltico.
Llama la atencin la diferente importancia condedida a la psicopatologa segn las
distintas corrientes psicoteraputicas, mxime cuando la psicoterapia es una disciplina
que confiere rango y metodologa cientfica al tratamiento de la enfermedad mental
propia de las disciplina de la salud, pero, como no es este elleit movitv de este artculo,
me limitar a dejar constancia de que, desde mi perspectiva como terapeuta Gestalt,
considero a la psicopatologa como una herramienta ms a utilizar dentro del abanico de
elementos disponibles que estn al abasto de cualquier psicoterapeuta.
Del sntoma al diagnstico
Los manuales de clasificacin y diagnstico habitualmrente utilizados para el
diagnstico de la enfermedades mentales son el CIE-10 y el DSM IV-TR (en 2013 se ha
publicado ya el DSM-V)
El CIE-10 (Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros problemas de
salud) determina los cdigos utilizados para clasificar las enfermedades y una amplia
variedad de signos, sntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y
causas externas de daos y/o enfermedad.
El DSM IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) de la

Asociacin Psiquitrica de los Estados Unidos (APA), contiene una clasificacin de los
trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categoras diagnsticas,
con el fin de que los clnicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan
diagnosticar, estudiar, intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos
mentales. Este manual contiene una clasificacin de los trastornos mentales que
identifica y pone nombre a las distintas patologas. Pero tambin es un instrumento
excesivamente compartimentado que, si bien orienta, tiene el incoveniente de impedir
pensar a los terapeutas que lo sigan al pie de la letra, circunstancia que choca
frontalemente con la perspectiva fenomenolgica de la Terapia Gestalt que es,
precisamente, poder pensar la experiencia de nuestros pacientes.
En nuestro sistema occidental tenemos un proceso de dos tiempos:
1-Diagnstico, y como consecuencia
2-Tratamiento (modelo mdico)
Diagnstico y tratamiento se encuentran entrelazados; el diagnstico determina el
tratamiento y sucede lo mismo al contrario. Para poder diagnosticar se debe tener
conocimiento de que algo existe y, al mismo tiempo, saber tratarlo. Por ello es
importante que diagnstico y tratamiento se encuentren en la misma lgica, es decir, que
sean coherentes.
En la Terapia Gestalt no encontramos demasiada psicopatologa en el sentido tradicional
del trmino. La preocupacin de Perls, Hefferline y Goodman era ms teraputica que
diagnstica: cmo ayudar a la persona a encontrar capacidades para realizar un ajuste
creador, ser consciente, etc.
Segn Paul Goodman hay un milln de formas de ser un individuo sano: ser capaz de
ser creativo; en este sentido, la psicopatologa, reduce las posibilidades de adaptacin
creativas.
Sin embargo, pese a la mencionada preponderancia del inters teraputico sobre la
presencia de la psicopatologa, desde hace algunos aos, ciertos autores se han
interesado en el tema: Jean-Marie Robine, Gilles Delisle, V. Siomopoulos, Marcos Jos
Mller-Granzotto & Rosane Lorena Mller-Granzotto y Gianni Francesetti.
Recientemente ha visto la luz un libro sobre Psicopatologa Gestltica de sumo inters
realizado bajo la coordinacin de Gianni Francesetti, que probablemente en enero de
2014 salga en su edicin espaola.
Sntoma y signo segn la Terapia Gestalt
El sntoma es una percepcin subjetiva que un enfermo siente y que es capaz de
explicar; son sensaciones debidas a un cambio que reconoce como anmalo (por
ejemplo, una voz interior que le ordena matar a alguien, es un sntoma), probablemente
causada por un estado patolgico. No se debe confundir con el signo, una especie de
sntoma objetivo que todos pueden ver (por ejemplo, una crisis violenta de agresividad
en un paciente psictico, es un signo). El sntoma slo lo percibe quien lo sufre mientras
que el sigo es fcil de identificar por quien est a su lado.

El sntoma (o el signo) son contemplados de un modo distinto por las diferentes

escuelas o tendencias psicolgicas y la diferenciacin en la importancia que cada una de
ellas les confiere viene dada ms por la terminologa que por la comprensin de la
misma..
En trminos de Psicoterapia Gestalt, el sntoma empieza siempre como unajuste creador.
Es la respuesta ms apropiada que la persona puede hacer, con sus capacidades, en un
momento dado y unas circunstancias concretas.
Que sea una respuesta creativa, no significa que sea la mejor, pero s al menos ser la
ms adecuada (y posible) en ese momento dado.
La cronificacin del sntoma
El problema surge cuando esa respuesta adaptativa creadora queda fijada y adherida
como modus operandi del individuo, y se convierte en una forma de reaccionar
conservadora, nica y no adaptativo. As, podra ocurrir que pasado el tiempo cuando,
cuando el contexto sea distinto al del ayer, la respuesta que entonces fuera apropiada sea
ahora inadecuada e incluso perjudicial hasta el extremo de causar sufrimiento (ajuste
conservador).
Todas las personas fabricamos sntomas que tienen su funcin, de tal modo que
cuando esta se cumple, el sntoma desaparece. Si no llegara a cumplirse la funcin, los
sntomas tenderan a cronificarse.
El sntoma tiene una doble naturaleza. Por un lado indica que hay un problema, y por
otro que hay una tentativa de solucin al mismo.
Intelectualmente lo podemos diseccionar en dos:
- En un cierto comportamiento o conducta que crea sufrimiento.
- En una funcin teraputica que sirve para sobrellevar el sufrimiento.
Es importante considerar qu funcin est cumpliendo el sntoma. Si no se tiene en
cuenta, si no se respeta la funcin, el paciente se ver obligado a inventar algo para
resolver su problema.
Si suprimimos la conducta (el sntoma) se suprime tambin la funcin positiva del
sntoma que tiene un objetivo: es intencin. La forma inventada al suprimir la conducta,
cada vez ser ms fuerte que la anterior.
En este sentido, el trabajo en la Psicoterapia Gestalt consiste en ayudar al paciente a
inventar otras formas que permitan a las intenciones ser actualizadas sin necesidad de
pasar por el sufrimiento, es decir, a poder realizar nuevos ajustes creadores.
Es importante observar para qu sirve el sntoma y no precipitarse en suprimirlo
precozmente porque, sin duda, est cumpliendo su funcin en esos momentos. Sin
embargo, a veces, sin saber para qu sirve, o mejor, sin saber cul es la funcin actual

de ese sntoma, se puede hacer un trabajo teraputico orientado a que el paciente

adquiera la capacidad de realizar un ajuste creador sin necesidad de profundizar en la
utilidad de ese sntoma que probablemente cre en el pasado como respuesta creativa y
que, tambin probablemente, sea inoperante en el presente.
Via psyciencia.com