FORMULARIO ESTNDAR

OBLIGACIN DE INFORMAR
DECRETO SUPREMO N 40, Artculo 21.- Los empleadores tiene la obligacin de informar oportuna y
convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que se asocian a sus labores, de las medidas
preventivas que se adopten y de los mtodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad
de cada empresa. Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y
sustancias que deban utilizar en los procesos de produccin o en su trabajo, sobre la identificacin de los
mismos (frmula, sinnimos, aspecto y olor), sobre los lmites de exposicin permisibles de esos productos,
acerca de los peligros para la salud y sobre las medidas de control y de prevencin que deben adoptar
para evitar tales riesgos.

I.

ANTECEDENTES GENERALES:

1.1.
1.2.
1.3.

Nombre Completo
RUN
Ocupacin, Cargo o Funcin

:
:
:

1.4.

Jerarqua del trabajador (Marque segn corresponda)

Trabajador operativo o administrativo:

1.5.

Supervisor:

Ejecutivo:

Gerencia:___________________________________________________________________

Subgerencia / Superintendencia:________________________________________________

Planta / rea:________________________________________________________________

1.6.

Razn de la Instruccin ODI (Marque segn corresponda)

Trabajador Nuevo:

Trabajador Reubicado:

Fecha Ingreso:____________________________

Fecha Traslado:__________________________

Trabajador Asignado con nuevo trabajo:

Trabajador con Ausencia Prolongada:

Fecha asignacin nuevo trabajo:

Tiempo Fuera del Trabajo:

Trabajador en presencia de cambios importantes en el rea de trabajo y/o nuevos riesgos:

Descripcin de los cambios en el ambiente de trabajo:_____________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

1.7. Tiene experiencia anterior en el trabajo a realizar? (Marcar segn corresponda):

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Si:

Dnde?:________________________________________________________
Aos de Experiencia:______________________________________________

No:

II.-

RIESGOS OPERACIONALES PRINCIPALES Y MEDIDAS DE PREVENCIN O

CONTROL, ASOCIADOS A LA INTEGRIDAD FSICA EN EL PUESTO DE
TRABAJO.
(La identificacin y explicacin a un trabajador acerca de los riesgos laborales principales asociados a la
integridad fsica de la funcin o puesto de trabajo, tiene por objeto prevenir lesiones y daos para la salud
que sean a consecuencia directa del ejercicio de la actividad, mediante la aplicacin de medidas de
prevencin y control por parte del trabajador y del empleador)

2.1

SECUENCIA DE LAS TAREAS PRINCIPALES, RIESGOS OPERACIONALES INHERENTES

Y MEDIDAS DE PREVENCIN O CONTROL (No se incluyen riesgos a la salud
ocupacional).
a) Identifique los pasos o secuencias de cada una de las tareas principales asociadas al puesto de
trabajo, los riesgos inherentes de mayor potencial y las medidas de prevencin y/o control.
Secuencia de las Tareas
Principales

b)

Riesgos Inherentes de la
Secuencia o Pasos

Medidas de Prevencin y/o

Control

Sealar riesgos generales asociados al ejercicio del puesto de trabajo.

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RIESGOS GENERALES ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO

(RIESGOS TIPICOS)

III.

RIESGOS A LA SALUD OCUPACIONAL POR AGENTES FISICOS, QUMICOS Y

BIOLGICOS ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO
a) Identifique individualmente los agentes fsicos, qumicos, biolgicos (y ergonmicos si los hay)
asociados al Puesto de Trabajo, los lmites permisibles, establecidos en el D.S. N 594, los
riesgos asociados a la salud y las medidas de control consideradas para el caso.

Agentes Fsicos,
Qumicos y Biolgicos
sobre y bajo el
LPA, LPT y LPP

LPA

LPT

LPP

Riesgos a la Salud Ocupacional

Medidas de
Prevencin y/o
Control

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IV.

RIESGOS A LA INTEGRIDAD FSICA Y SALUD OCUPACIONAL POR PRODUCTOS

QUMICOS VINCULADOS AL PUESTO DE TRABAJO.
(Producto Qumicos, son los elementos puros y compuestos qumicos y sus mezclas, ya sean
naturales o sintticos)
Identifique individualmente, los principales elementos productos y sustancias qumicas que deba
manipular en el ejercicio del Puesto de Trabajo, precisar si es peligroso o no, sealar los riesgos
principales y las medidas de prevencin, control y de primeros auxilios.
ELEMENTOS,
PRODUCTOS Y
SUSTANCIAS QCAS.

V.

ES PELIGROSO?
SEALAR: SI O NO

IDENTIFICAR
PRINCIPALES
RIESGOS

MEDIDAS DE CONTROL Y
PRIMEROS AUXILIOS

METODOS DE TRABAJOS CORRECTOS

a)

Identificar los procedimientos, reglas, normas y otros que le han sido entregados al trabajador y
a su vez, estampar firma de recepcin (por parte del trabajador).

PROCEDIMIENTOS, REGLAS, NORMAS,

ETC. ENTREGADOS AL TRABAJADOR

FIRMA DE CONFORMIDAD DE RECEPCIN DEL

TRABAJADOR

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VI.

CONFORMIDAD DE IMPARTICION DE INSTRUCCIN O CHARLA SOBRE DERECHO A SABER

Y DISTRIBUCIN DEL DOCUMENTO.

Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores que desempear en
_____________________________________________ de ARQUINOMIA LTDA, de las medidas preventivas
que deber aplicar en el desempeo de mis labores, as como tambin acerca de los lmites de exposicin
permisibles a los contaminantes existentes en el rea de trabajo, los peligros de los elementos, sustancias y
productos qumicos (si existiesen), as como tambin se me han sealado las medidas de prevencin y control
que deben adoptarse para evitar tales riesgos; como as mismo, los mtodos de trabajo correcto.

Nombre Trabajador
Ocupacin, Cargo o Funcin
Fecha
Nombre Instructor
Cargo Instructor
Fecha

: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________

Firma del Trabajador

: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________

Distribucin Instruccin ODI:

a)
Original: Departamento Prevencin de Riesgos.
b)
1 Copia: rea Administracin en obra.

Firma del Instructor

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