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DOI 10.1007/s00392-004-1064-2
C. W. Hamm
Herausgegeben vom Vorstand der
Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie
Herz- und Kreislaufforschung
Bearbeitet im Auftrag der Kommission
fr Klinische Kardiologie
(R. H. Strasser, D. Andresen,
G. Ertl, F. de Haan, C. W. Hamm,
H. Mudra, A. Osterspey, K. Werden,
auerdem G. Arnold, D. Behrenbeck,
E. Fleck, H. J. Trappe
Einleitung
ACS
ASS
BNP
GP IIb/IIIa
NSTEMI
PCI
STEMI
ZFK 1064
Akutes Koronarsyndrom
Azetylsalizylsure
B-Typ natriuretisches Peptid (NT = n-terminal)
Glykoprotein IIb/IIIa
Nicht-ST-Steckenhebungs-Infarkt
Perkutane koronare Intervention
ST-Streckenhebungs-Infarkt
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Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS)
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gefhrt. Im Text sind Empfehlungsstrke und Evidenzgrad angegeben (z. B. IIa-A bedeutet Empfehlungsstrke IIa, Evidenzgrad A). Siehe Anhang S. 84.
Gastrointestinalerkrankungen
n Oesophagitis/Ruptur
n Ulcus (Perforation)
n Akute Pankreatitis
n Gallenkollik
Weitere Krankheitsbilder
n Herpes Zoster
n Tumorerkrankungen des Skelett/Thoraxwand
Anamnestische Daten wie Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie, Hyperlipoproteinmie, Nikotinabusus, positive Familienanamnese, Lebensalter, Geschlecht, Niereninsuffizienz) und frhere Ereignisse
(Myokardinfarkt, aorto-koronare Bypass-OP, Koronarintervention) erhhen die Wahrscheinlichkeit fr
das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung und
damit auch fr ein ACS [2, 32, 150].
Die klinische Untersuchung gehrt zur Erstevaluierung des Patienten. Befunde wie z. B. Stauungszeichen sind wenig spezifisch. Fr die mglichen Differentialdiagnosen kann die klinische Untersuchung
aber wegweisende Befunde liefern (z. B. Pleuritis, Perikarditis, dissezierendes Aortenaneurysma) (Tab. 1).
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n Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom mssen berwacht und unverzglich
weiter diagnostisch abgeklrt werden. Dies hat
in der Regel in einer Notfallaufnahme in einem
Krankenhaus zu erfolgen. Bei andauernden, typischen Schmerzen in Ruhe (> 20 min) muss
der Transport ins Krankenhaus in rztlicher Begleitung durchgefhrt werden (I-C).
n Der Patient muss in der Klinik unverzglich
von einem Arzt gesehen und untersucht werden
(I-C).
n Ein 12-Kanal-EKG ist vom Notarzt prstationr,
bzw. sptestens innerhalb von 10 Minuten nach
Ankunft im Krankenhaus zu schreiben und von
einem qualifizierten Arzt zu beurteilen (I-A/C).
Eine erneute Registrierung bei jeder neuen
Schmerzepisode und nach 612 Stunden zu
wiederholen (I-A/C).
n Patienten mit ST-Streckenhebung oder Linksschenkelblock im EKG sind einer entsprechenden Therapie zuzufhren (s. Teil 2 dieser Leitlinie) (I-A).
n Blutentnahmen zur Messung von Troponin T
oder Troponin I (quantitativ oder qualitativ
mittels Schnelltest) haben sofort zu erfolgen.
Das Ergebnis sollte sptestens 60 Minuten nach
Aufnahme vorliegen (I-C).
n Bei negativem ersten Testergebnis muss eine
zweite Messung im Zeitfenster 612 Stunden
nach der Aufnahme erfolgen (I-A). Bei persistierenden oder rezidivierenden Beschwerden
kann es auch erforderlich werden, weitere Messungen durchzufhren.
n Patienten mit ACS und folgenden Merkmalen
sind als Risikopatienten fr Tod/Myokardinfarkt
innerhalb von 30 Tagen einzustufen und erfordern eine invasive Abklrung (I-A):
Troponin T oder Troponin I Erhhung,
ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG,
hmodynamische Instabilitt (z. B. Schock),
Rhythmusinstabilitt (Kammerflimmern, -flattern, ventrikulre Tachykardien),
Diabetes mellitus.
n Das Langzeit-Risiko der Patienten mit ACS wird
bestimmt durch den Schweregrad der zugrunde
liegenden koronaren Herzerkrankung. Folgende
Variablen knnen herangezogen werden: (I-A)
Lebensalter,
Anamnestische Daten, wie z. B. frhere Myokardinfarkte, frhere Koronarrevaskularisation, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz,
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Abb. 3 Diagnostischer/therapeutischer
Algorithmus
lerdings sich nur auf kleinere Studien und deren Metaanalyse, die einen Einfluss auf das Fortschreiten zum
Myokardinfarkt zeigen [109, 130, 138, 144].
(I-C/B)
Beta-Rezeptorenblocker
Beta-Rezeptorenblocker sind wirksame antiischmische Medikamente, besonders bei Patienten mit
erhhten Blutdruckwerten und Tachykardie. Die gesicherten Erfahrungen bei der stabilen Angina und beim
akuten ST-Hebungsinfarkt werden allgemein auf die
instabile Angina bertragen. Die Empfehlung sttzt al-
Sofern keine Kontraindikationen (Asthma bronchiale, AV-Block, Lungendem) vorliegen bzw. bekannt
sind, sollte beim akuten Koronarsyndrom die Betablockertherapie z. B. mit Metoprolol intravens eingeleitet werden. Anschlieend kann die Therapie
oral fortgesetzt werden. Therapeutisches Ziel ist es,
eine Herzfrequenz von 5060/min zu erreichen.
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Tab. 4 Evidenzgrade
Therapie
Frher Vorteil
Anti-ischmisch
Frher Vorteil
Prvention Tod/AMI
Nachhaltiger
Effekt
Langzeiteffekt
Reduktion Tod/AMI
Empf.
Strke
Betablocker
Nitrate
Calciumantagonisten 1
Aspirin (ASS)
Thienopyridine
GpIIb/IIIa-Antagonisten 2
Unfraktion. Heparin
Niedermol. Heparin
Revaskularisation
A
C
B
B
A
C
A
A
B
A
B
A
B
A
A
A
B
A
A
A
A
B
A
C3
A
I
I
IIa
I
I
I
I
Calciumantagonisten
Bei Calciumantagonisten mssen zwischen Dihydropyridinen (z. B. Nifedipin) und Nicht-Dihydropyridinen (z. B. Diltiazem, Verapamil) unterschieden werden. Die Metaanalyse von Studien mit Calciumantagonisten bei instabiler Angina zeigt keinen gnstigen
Effekt auf die Letalitt oder die Rate nicht-tdlicher
Infarkte [67]. Nifedipin ohne Betablockertherapie
scheint dosisabhngig sogar einen nachteiligen Effekt zu haben [92]. Dagegen erwiesen sich Diltiazem
und Verapamil beim akuten Infarkt ohne ST-Hebung
(NSTEMI) als protektiv und knnen deshalb eingesetzt werden, wenn Betarezeptoren-Blocker wegen einer schweren obstruktiven pulmonalen Erkrankung
kontraindiziert sind oder wenn der Verdacht auf eine koronarspastische Komponente besteht [48, 67,
131, 144] (IIa-B/C).
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dem Vorluferprparat Ticlopidin. In der Dauerbehandlung ist die Dosierung von 75 mg Clopidogrel/
Tag eingefhrt. Ein Wirkungseintritt von Clopidogrel
kann nach ca. 6 Stunden durch Gabe von 300 mg
und beschleunigt nach ca. 3 Stunden durch 600 mg erreicht werden.
Die Kombination von Thienopyridinen und Azetylsalizylsure ist bei koronarer Stentimplantation als
wirksam zur Verhinderung der subakuten Stentthrombose etabliert [85, 126]. Bei Patienten mit instabiler Angina (typische Symptomatik, verbunden mit
ST-Streckensenkungen, T-Inversionen oder positiven
Markerproteinen) erwies sich in der CURE-Studie
die Kombinationstherapie ASS und Clopidogrel als
berlegen [158]. Der primre Endpunkt definiert als
kombinierte Rate von kardiovaskulrem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall im Verlauf von 9 Monaten.
konnte um 20% im Vergleich zur Monotherapie mit
ASS gesenkt werden (9,3% versus 11,5%, P < 0,001).
Die positive Wirkung der antithrombozytren Kombinationstherapie war bereits am Ende der Hospitalphase statistisch nachweisbar. Im Gegensatz zu den
Beobachtungen mit den Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten war Clopidogrel in allen Risikogruppen nahezu gleich wirksam. Eine Behandlung mit Clopidogrel ist deshalb ber mindestens 9 Monate zu empfehlen (I-B). Dieses gilt nicht fr Patienten, bei denen angiographisch eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen wurde (I-C). Zu Clopidogrel im Rahmen
von Koronarinterventionen s. u.
Das Risiko schwerer Blutungen ist durch die zustzliche Gabe von Clopidogrel in der Gesamtpopulation um absolut 1% erhht (2,7% versus 3,7%,
p = 0,01). Das Risiko ist allerdings erheblich abhngig
von der begleitenden ASS-Dosierung. Bei der in
Deutschland blichen Dosierung von 100 mg war die
Blutungsrate nur gering erhht (2,0% versus 2,6%).
Bei Patienten, die sich einer koronaren Bypassoperation unterziehen mussten, lag das Risiko schwerer Blutungen in der Verum-Gruppe absolut 3,3% ber der
Placebo-Gruppe, wenn Clopidogrel fr weniger als 5
Tage vor der Operation abgesetzt werden konnte
(6,3% versus 9,6%, p = 0,06). Wenn Clopidogrel dagegen fr mehr als 5 Tage abgesetzt wurde, was bei etwa
der Hlfte der Patienten mglich war, erwies sich das
Blutungsrisiko in beiden Studienarmen nicht signifikant unterschiedlich (4,4% in der Verum-Gruppe versus 5,3% in der Placebo-Gruppe). Ungeachtet des
Grenzwert-signifikanten Ergebnisses wird empfohlen,
Clopidogrel mindestens 5 Tage properativ zu pausieren, sofern dies klinisch zu vertreten ist (I-C).
Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten
Glykoprotein (GP) IIb/IIIa Antagonisten blockieren die
Bindung von Fibrinogen an die Glykoprotein-IIb/IIIa-
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Handelsname
Chemie
Rezeptorbindung
Molekulargewicht
Plasmahalbwertszeit
Wirkung
Antagonisierung
Abciximab
Tirofiban
Eptifibatide
ReoPro
Antikrper
Irreversibel
47 650 D
10 min
612 Std.
Thrombozyten
Aggrastat
Peptid-Mimetikum
Reversibel
495 D
2 Std.
4 Std.
Dialyse
Integrilin
Peptid
Reversibel
832 D
2 Std.
46 Std.
Dialyse
Rezeptoren und damit die Ausbildung von Fibrinogenbrcken zwischen Thrombozyten. Bei entsprechender Dosierung lsst sich auf diese Weise die
Thrombozytenaggregation um ber 90% inhibieren
(Tab. 5). Orale Darreichungsformen haben sich als
nachteilig erwiesen [26]. Dagegen ist die Wirksamkeit
der intravensen GP-IIb/IIIa-Antagonisten, Abciximab, Tirofiban und Eptifibatide, in groen randomisierten Studien unter verschieden Bedingungen untersucht worden [19, 23, 3840, 69, 86, 112114, 116, 142].
Die Meta-Analyse von Studien mit einer konservativen Therapiestrategie zeigt nur eine 9% Risikoreduktion (Tod, Myokardinfarkt) fr GP-IIb/IIIa-Antagonisten [15]. Dieses wird im wesentlichen durch die
Ergebnisse der groen GUSTO-IV-Studie bewirkt,
die die GP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade mit Abciximab
(24 bzw. 48 Std.) zur Basis der Therapie der instabilen Angina machte und auf eine koronare Revaskularisation in der Frhphase weitgehend verzichtete
[54]. Die 30-Tagesraten von Tod und Myokardinfarkt
waren unter Abciximab tendenziell sogar hher als
unter Placebo. Dies deutet darauf hin, dass die GPIIb/IIIa-Rezeptorblockade losgelst von einem integrierten Behandlungskonzept mit Revaskularisation
nur gering wirksam ist (I-A).
tegie das Risiko fr Tod und Myokardinfarkt signifikant gesenkt wird [22, 41, 42, 136].
In FRISC II wurde die invasive Strategie mit der
konservativen vor dem Hintergrund einer antithrombotischen Therapie mit niedermolekularem Heparin
verglichen, in TACTICS unter der Begleittherapie mit
dem GP-IIb/IIIa-Antagonisten Tirofiban. Eingeschlossen wurden Patienten mit typischer Symptomatik plus EKG-Vernderungen oder erhhten myokardialen Markerproteinen, bzw. in TACTICS eine
anamnestisch bekannte koronare Herzkrankheit mit
typischer Symptomatik. Praktisch alle (94%) Katheterinterventionen in TACTICS (im Mittel nach
24 Stunden) und 10% der Katheterinterventionen in
FRISC II (im Mittel nach 4 Tagen) erfolgten unter
dem Schutz eines GP IIb/IIIa Antagonisten [22, 42].
In FRISC II und TACTICS wurden nach der invasiven Strategie 77% bzw. 64% der Patienten im 6-Monatsverlauf koronar revaskularisiert, whrend die
strengeren Kriterien des konservativen Vorgehens
nur eine Revaskularisation in 37% bzw. 45% erlaubten.
Im invasiven Arm erfolgte der berwiegende Teil der
Revaskularisation innerhalb der ersten Woche, im
konservative Arm dagegen spter. bereinstimmend
zeigen beide Studien, dass die Rate von Tod und Myokardinfarkt im 6-Monatsverlauf mit der invasiven
Strategie signifikant gesenkt wird (9,4% versus 12,1%
bzw. 7,3% versus 9,5%) [22, 42]. In FRISC II ergab sich
eine zunehmende Reduktion der Letalitt als alleiniger
Endpunkt durch das invasive Behandlungskonzept
und erreichte im 1-Jahresverlauf das Signifikanzniveau
(3,9% versus 2,2%, p = 0,016) [152]. Diese beiden unabhngigen Studien belegen damit erstmals, dass bei
instabiler Angina die Strategie mit systematischer Koronarangiographie und konsequenter Revaskularisation dem abwartenden Vorgehen berlegen ist.
bereinstimmend zeigen Subgruppenanalysen in
FRISC II als auch in TACTICS, dass Risikogruppen
besonders stark von der invasiven Strategie im Vergleich zur konservativen Strategie profitieren [22,
99]. So erreichten in der TACTICS-TIMI-18-Studie,
in der die prognostische Bedeutung des Troponin T
prospektiv untersucht wurde, 24,5% der Patienten
mit positivem Troponin T unter konservativer Therapie den primren Endpunkt von Tod, Myokardinfarkt und Rehospitalisation, jedoch nur 16,4% der
Troponin T-positiven Patienten unter invasiver Therapie (39%, p < 0,001) [22]. In beiden Studien hatten Patienten, fr die keines der Kriterien Diabetes
mellitus, Troponin T oder ST-Vernderung zutraf,
keinen Gewinn von dem invasiven Therapiekonzept.
Diese Beobachtungen legen den Schluss nahe, dass
Patienten mit instabiler Angina, die keinen Risikomarker aufweisen, nach den gleichen Grundstzen
behandelt werden knnen, wie Patienten mit stabiler
Angina.
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Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS)
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IIb/IIIa-Antagonisten zu einer bestehenden antithrombotischen Therapie mit ASS und Heparin das
Risiko von Tod und Myokardinfarkt in der konservativen Behandlungsphase der instabilen Angina
senkt. Subgruppenanalysen der Studien PRISM und
CAPTURE zeigen, dass diese Risikoreduktion ausschlielich bei Patienten mit Risikomerkmalen wie
erhhtem Troponin erzielt wird [58, 61]. Bei Patienten mit positivem Troponin T kann das Risiko von
Tod und Myokardinfarkt um bis zu 10% nach 30 Tagen absolut gesenkt werden [61].
Bei unbekanntem Koronarstatus und Risikomerkmalen (s. o.) ist deshalb eine Vorbehandlung mit
Tirofiban oder Eptifibatide angezeigt [22, 52, 119,
121] (I-A). Abciximab ist einzusetzen, wenn nach
dem Ergebnis der Koronarangiographie eine Katheterintervention geplant ist (s. u.) [23] (I-A).
Einschrnkend ist zu bemerken, dass es keine
prospektiven Studien gibt, die beim ACS den zustzlichen Effekt von GP-IIb/IIIa-Antagonisten nach Vorbehandlung mit Clopidogrel geprft haben.
Peri-interventionelle Therapie
bereinstimmend zeigen CAPTURE (Abciximab),
PRISM-PLUS (Tirofiban) und PURSUIT (Eptifibatide), dass die periinterventionelle Fortfhrung einer
printerventionell begonnenen Glykoprotein IIb/IIIa
Rezeptorblockade zu einer weiteren deutlichen Senkung des Risikos von Tod und Myokardinfarkt um
im Mittel 41% fhrt [14, 120]. Auf die Bedingungen
des Katheterlabors angelegt war nur die CAPTUREStudie, die die Patienten nach dem Entschluss zur
Katheterintervention eingeschlossen hat [23]. Die
Empfehlungen zu Tirofiban und Eptifibatide sttzen
sich auf Subgruppenanalysen groer Studien.
Wird die GP-IIb/IIIa-Rezeptorblockade erst im Katheterlabor begonnen, so zeigen Subgruppenanalysen
der Studie EPIC und EPISTENT, dass Abciximab das
periinterventionelle Risiko von Tod und Myokardinfarkt im Vergleich zu Placebo ber 50% senken
kann [38, 39]. Der beste Wirksamkeitsnachweis fr
Abciximab stammt aus der CAPTURE-Studie, wobei
hier in einer retrospektiven Analyse ausschlielich Patienten mit erhhtem Troponin profitierten [23, 58].
Abciximab ist nach den Ergebnissen der TARGETStudie Tirofiban in der Dosierung der RESTORE Studie
[116], die mglicherweise zu niedrig gewhlt wurde,
berlegen [147]. Die 30-Tagesrate von Tod, Myokardinfarkt und dringlicher Reintervention bei Patienten
mit instabiler Angina lag unter Abciximab bei 6,3%,
whrend sie unter Tirofiban bei 9,3% lag (p = 0,01).
Der Vorteil von Abciximab gegenber Tirofiban bezglich des Tod- und Myokardinfarktrisikos verlor aber im
6. Monatszeitraum die statistische Signifikanz [97].
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Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS)
n 2.3 Nachbehandlung
Die Standard-Nachbehandlung mit ASS und Clopidogrel (I-B) ist bereits dargestellt worden. Die brige medikamentse Therapie folgt den Empfehlungen
fr die stabile Angina (siehe entsprechende Leitlinien) (Tab. 6 ) [34, 49, 141].
Eine besondere Rolle scheint in Zukunft Substanzen mit anti-inflammatorischen Eigenschaften zuzukommen. Statine (CSE-Inhibitoren) haben gnstige
Effekte auf die Plaquestabilisation, die thrombotische
Aktivitt, inflammatorische Prozesse und damit die
endotheliale Dysfunktion, die ber die Cholesterinsenkung hinausgehen [117,154]. Fr den Einsatz
von Statinen in der Akutphase fehlt bisher aber der
Nachweis einer Prognoseverbesserung [103, 129,
135] (IIa-B). Auch fr ACE-Hemmer liegen keine
ausreichenden Daten vor, die bei guter linksventrikulrer Funktion eine frhe Gabe erfordern [29].
Trotzdem ist zu empfehlen, im Verlauf der stationren Behandlung die Indikation nach den Leitlinien
Tab. 6 ACS-Nachbehandlung
Medikament
Evidenz
Empfehlung
Aspirin (ASS)
A
B
I
I
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
LVEF < 40%
> 40%
A
C
I
I
Statine
LDL > 130 mg/dl
LDL > 100 mg/dl
A
C
I
I
Calciumantagonisten 1
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n 2.4 Verlaufskontrollen
Konservativ gefhrte Patienten knnen aus der stationren Behandlung entlassen werden, wenn Beschwerdefreiheit eingetreten ist und eventuell erhhte Nekrosemarker (Troponine, CK-MB) sich normalisiert haben. Nach unkomplizierten perkutanen
Interventionen kann die Entlassung in der Regel
nach 1 bis 2 Tagen erfolgen. Strkere krperliche Bettigung oder hohe sportliche Belastungen sollten in
den ersten 4 Wochen unterbleiben. Nach 4 Wochen
und nach 46 Monaten sollten kardiologische Kontrollen einschlielich Ergometrie oder einem anderen Ischmienachweis erfolgen (I-C). Eine Kontrollangiographie sollte nicht regelhaft, sondern nur bei
Angina und/oder Ischmienachweis bzw. besonderer
Risikokonstellation durchgefhrt werden. Zu den
Allgemeinmanahmen gehrt der Verzicht auf einen
Nikotinkonsum und ggf. Optimierung der Diabeteseinstellung.
Therapie-Empfehlungen
n Bei allen Patienten mit definierten Risikomerkmalen (s. o.) ist unabhngig von ihrer Symptomatik eine mglichst rasche invasive Diagnostik anzustreben (I-A).
n Die invasive Diagnostik und ggf. Intervention
sollte so frh wie mglich, sptestens innerhalb
von 48 Stunden (I-A) erfolgt sein.
n Alle Patienten sollten sofort Azetylsalizylsure
(ASS) (250500 mg als i.v. Sttigungsdosis) erhalten; ASS (100 mg/d) ist lebenslnglich weiterzufhren (I-A).
n Zustzlich zu ASS sollten alle Patienten mit instabiler Angina intravenses unfraktioniertes
Heparin oder niedermolekulares Heparin erhalten (I-A/C).
n Patienten mit definierten Risikomerkmalen sollten periinterventionell mit einem intravensen
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
behandelt
werden (I-A). In der Vorbehandlung ist bei unbekanntem Koronarstatus Tirofiban oder Eptifibatide einzusetzen. Abciximab ist zu nehmen,
wenn bei bekanntem Koronarstatus eine PCI innerhalb von 24 Stunden geplant ist.
n Alle Patienten sollten noch vor der Koronarangiographie Clopidogrel in einer Sttigungsdosierung erhalten. Sofern die Koronarangiographie so frh durchgefhrt wird, dass keine
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Anhang
n Methoden
Diese Leitlinien wurden erstellt von einer Kommission, die von der Klinischen Kommission der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie berufen war und
alle Versorgungssektoren reprsentiert. Die Empfehlungen wurden in gemeinsamen Sitzungen im Konsens nach bestem Wissen ausgearbeitet nach den
Qualittskriterien der Deutschen Gesellschaft fr
Kardiologie und der AWMF (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/II/II-quali.htm). Es fanden
nur Studien, Metaanalysen oder Kommentare Bercksichtigung, die als vollstndiges Manuskript bis
Ende September 2003 verffentlicht und in der
MEDLINE Datenbank erfasst waren. Die Erstellung
n Evidenzgrad
Evidenzgrad A: Daten aus mehreren ausreichend
groen, randomisierten Studien oder Meta-Analysen.
Evidenzgrad B: Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren nicht-randomisierten Studien
oder Registern.
Evidenzgrad C: Konsensus-Meinung der Expertengruppe ist wesentliche Grundlage.
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