Buenos das/tardes, mi nombre es..

, y le molesto su colaboracin para esta encuesta que busca conocer sus hbitos, requerimientos y
expectativas respecto de los servicios de salud en este sector, muchas gracias por su atencin

Nombre del Encuestado:

Nro. De Cuestionario:..

Telfono:. Direccin:.
1. Sexo:
1

Hombre

Mujer

2. Cul es su edad? .
GRUPO DE EDAD
1

18 -25

26 - 39

40- 59

MAYOR 60 AOS

3. Cul es su Estado Civil?

4.

5.

Soltero

Casado/Unin libre

Divorciado

Viudo

Nivel Educativo
1

Primaria
Incompleta

Primaria
Completa

Secundaria
Incompleta

Secundaria
Completa

Superior
Incompleta

Superior
Completa

Tcnica
/Tecnolgica

Ninguna

Cul es su actividad econmica principal?

1

EMPLEADO
PRIVADO

EMPLEADO
PBLICO

COMERCIANTE /
PROPIA EMPRESA

ESTUDIANTE

AMA DE
CASA

PROFESIONAL
INDEPENDIENTE

OTRA: INDICAR

6.

Gnero de los miembros que conforman el ncleo familiar

TOTAL

Masculino

Femenino

Nro. Personas

7.

Cunto estima el ingreso familiar?

SUELDOS Y/O REMUNERACIONES
MENSUALES

8.

9.

Cunto dinero destina al cuidado de la salud del hogar, en atencin mdica en unidades de salud?
1

MEDICIN
A

EDUCACIN

ALIMENTACIN

AHORRO

VIVIENDA

VESTIDO

OTRO (Especifique)

Cunto gasta en promedio en transporte y movilidad para acudir a la unidad de salud que suele utilizar?
..

10. Dnde y en qu localidad se hacen atender de su salud? ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR
1

CENTRO DE
SALUD

HOSPITAL
PBLICO

CLNICAS
PARTICULARES

HOSPITAL
PRIVADO

CONSULTORIOS
PARTICULARES

Otros
(Especifique)

11. Qu opina del servicio de salud que recibe en donde usted se hace atender?
1

EXCELENTE

MUY BUENO

BUENO

REGULAR

MALO

NO RESPONDE

12. Qu unidades de salud existen en este sector?

1

CENTRO DE
SALUD

HOSPITAL
PBLICO

CLNICAS
PARTICULARES

HOSPITAL
PRIVADO

CONSULTORIOS
PARTICULARES

Otros
(Especifique)

13. Qu opina de la infraestructura fsica de la unidad de salud que existen en el sector?

1

EXCELENTE

MUY BUENO

BUENO

REGULAR

MALO

NO RESPONDE

14. Cmo califica la atencin en enfermera en la unidad de salud del sector que ms utiliza?
1

EXCELENTE

MUY BUENO

BUENO

REGULAR

MALO

NO RESPONDE

15. Cmo califica la atencin de los profesionales mdicos de la unidad de salud que ms utiliza en el
sector
1

EXCELENTE

MUY BUENO

BUENO

REGULAR

MALO

NO RESPONDE

16. Est usted de acuerdo o no con la creacin de un Centro Mdico en este sector de Las Casas?
RESPUESTA
SI
NO

RAZN

17. Qu tipo de atencin mdica usted suele utilizar en las unidades mdicas del sector, cunto en
promedio es el tiempo de espera.
1

PEDIATRA

ODONTOLOGA

MEDICINA
INTERNA

GASTRO
ENTEROLOGA

MEDICINA
GENERAL

ONCOLOGA

OTORRINO
LARINGOLOGA

10

FISIOTERAPIA

NEUMOLOGA

OTRA (ANOTAR)

18. Cunto suele usted pagar en promedio en la atencin de salud por tipo de atencin?
1

PEDIATRA

ODONTOLOGA

MEDICINA
INTERNA

GASTRO
ENTEROLOGA

MEDICINA
GENERAL

10

ONCOLOGA

OTORRINO

FISIOTERAPIA

NEUMOLOGA

OTRA (ANOTAR)

LARINGOLOGA

19. Que otros servicios, considera importantes dentro de un centro mdico en este sector
1

ESTACIONAMIENTO

SEGURIDAD

CALLCENTER
PARA CITAS

ATENCIN
PERSONALIZADA

ACCESOS
INTERNOS
ADECUADOS

PRECIOS
CMODOS

BAOS
INDIVIDUALES

CERCANA
TRANSPORTE
PBLICO

10

BAR CAFETERA

OTRA (ANOTAR)

20. Qu sugerencia podra hacer para que un nuevo Centro Mdico en este sector, cumpla sus expectativas o
pueda ofrecer un mejor servicio a las personas?

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN