Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Displasia del Desarrollo de la Cadera

Gua de Prctica Clnica

GPC
Actualizacin
2013
Diagnstico y tratamiento
oportuno de la
DISPLASIA DEL DESARROLLO
DE LA CADERA

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de GPC: S--091.
--091.091.-13

Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Displasia del Desarrollo de la Cadera

ndice
1. CLASIFICACIN ................................................................
..............................................................................................
.............................................................. 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO
CONTEXTO ................................................................
.............................................................................
............................................. 4
3. HISTORIA NATURAL ................................................................
.......................................................................................
....................................................... 5
4. DIAGRAMAS DE FLUJO
FLUJ O ................................................................
................................................................................
................................................ 27

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GPC: Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Displasia del

Desarrollo de la Cadera

CIE-10: Q65: Deformidades congnitas de la cadera

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2. Definicin y Contexto
Definicin
La displasia en el desarrollo de la cadera tpica (DDC), anteriormente conocida
como luxacin congnita de la cadera, integra anormalidades anatmicas que
afectan la articulacin coxofemoral del nio(a) incluyendo el borde anormal del
acetbulo (displasia) y mala posicin de la cabeza femoral, causando desde
subluxacin hasta una luxacin, afectando el desarrollo de la cadera durante los
periodos embriolgico, fetal o infantil. (Noordin S, et al. 2010)
Frecuentemente se puede acompaar de otras malformaciones congnitas, en
este caso se le denomina DDC teratolgica, la cual tiene una evolucin y
tratamiento diferente a la DDC tpica. (Noordin S, et al. 2010)

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PREVENCIN: TAMIZAJE
Realizar el cribado sistemtico de la cadera en todos los recin nacidos por un
profesional de la salud calificado (mdico familiar, pediatra y ortopedista).
Buscar intencionadamente datos de DDC en todos los recin nacidos en la
primera semana de vida.
Buscar intencionadamente datos de DDC cuando el nio se encuentre
tranquilo.
Evaluar la proporcin y los pliegues de la piel de las extremidades inferiores, as
como buscar deformaciones.
Realizar las maniobras de Barlow y Ortolani. (Ver
Ver figura 1).

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FACTORES DE RIESGO
Investigar los tres niveles de riesgo de padecer DDC, que son:
RIESGO BAJO: Nios varones, sin factor de riesgo o varones con
antecedentes familiares positivos
RIESGO INTERMEDIO: Nias sin factores de riesgo y nios con
presentacin plvica.
RIESGO ALTO: Nias con antecedentes familiares positivos, nias con
presentacin plvica.
Ver Tabla 2.
Investigar
nvestigar intencionadamente aquellos factores que se relacionen con la
presencia de DDC de acuerdo con el nivel de riesgo (bajo, intermedio y
alto) as como la presencia de pie equino varo aducto congnito.
Consignarse lo anterior en la historia clnica o en la hoja de traslado a la unidad
de referencia.
Buscar intencionadamente datos de DDC en todos los recin nacidos desde la
primera semana de vida.
Recomendar a las madres de los recin nacidos para evitar el hbito de envolver
al recin nacido de manera apretada con las extremidades inferiores en
extensin y aduccin.

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DIAGNSTICO CLNICO
Investigar y documentar los signos de Barlow y Ortolani para el diagnstico de
DDC en el recin nacido.
Investigar la asimetra de los pliegues de la piel, y la limitacin para la abduccin
de cadera en los nios de dos a tres meses de edad.
Investigar y documentar en los nios mayores de tres meses de edad, signos
secundarios de cadera en riesgo, que pueden aparecer antes de los 9 meses de
edad como son:
Limitacin de la abduccin de la cadera
Asimetra de pliegues de la cara interna de los muslos y glteos
asimetra de la extremidad afectada.
Explorar el signo de pistn y Galleazzi. Ver figura 1.
En el diagnstico tardo, durante la etapa de marcha, identificar los signos de
Trendelemburg, la marcha tipo Duchenne y el signo de Lloyd Roberts,
caractersticos de la DDC. Ver figura 1.
Realizar siempre un examen completo en el recin nacido prematuro con el
propsito de identificar datos sugestivos de DDC.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS: ESTUDIOS RADIOLGICOS

Complementar el diagnstico de DDC, mediante la realizacin de estudio
radiogrfico de la cadera en el momento que se sospecha la enfermedad; la
mxima utilidad del estudio es a partir de los dos meses de edad.
Inidicar proyecciones radiogrficas de la cadera de los nios con sospecha de
DDC en posicin neutra y la de Von Rosen. (Ver figura 3 y 4).
Evaluar en el estudio radiogrfico para el diagnstico de DDC la posicin de la
cabeza femoral con respecto al acetbulo, en relacin a las lneas de Shenton,
Hilgenreiner y Perkins; incluyendo la medicin del ngulo acetabular.

PRUEBAS DIAGNSTICAS:
DIAGNSTICAS: ESTUDIOS ULTRASONOGRFICOS
Realizar ultrasonido diagnstico para deteccin de DDC sobretodo en menores
de cuatro meses con sospecha diagnstica.
Se recomienda no utilizar al ultrasonido de cadera como mtodo de escrutinio
general para la evaluacin de todos los recin nacidos sanos sin datos clnicos
de DDC.

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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Considerar el tratamiento no quirrgico en nios menores de seis meses
de edad.
edad
Aplicar frula de abduccin durante un periodo de tiempo promedio de tres
meses (mximo hasta los seis meses de edad).
Identificar de manera individual a los pacientes con inestabilidad de cadera
que requieren manejo antes de los 45 das de vida. Para lo cual se sugiere
exploracin a partir de la primera semana de vida. (Ver flujograma).
Indicar tratamiento no quirrgico cuando el nio menor de 6 meses presente:
signo de Galeazzi positivo (discrepancia de longitud de extremidades),
persistencia de asimetra de pliegues en miembros inferiores, limitacin de
abduccin; radiolgicamente triada de Puti positiva. (Ver figura 2-A).
Evitar los efectos adversos, verificando que la indicacin, la aplicacin y la
vigilancia del dispositivo abductor se realice por un periodo no mayor a 6
semanas por personal calificado,
calificado evitando posiciones forzadas y contacto
directo a la piel.
Para la eleccin y aplicacin del aparato abductor se recomienda considerar, lo
siguiente:
Es realizada solo por personal calificado y especialista en ortopedia.
ortopedia
La edad del paciente,
paciente al momento del diagnstico de la DDC.
El estadio de la DDC y el tipo de cadera (Clasificacin de Graff
[luxacin y/o grado de displasia de la articulacin coxofemoral]).
No utilizar el doble o triple paal como parte del tratamiento no quirrgico de
la DDC.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
1 Reduccin cerrada.
Valorar ante la falla del tratamiento no quirrgico y un diagnstico tardo de
DDC (posterior a seis meses de edad), se recomienda la reduccin cerrada, bajo
anestesia con tenotomas de aductores y psoas, artrografa transoperatoria para
corroborar la reduccin de la cadera en los casos en donde se cuente con
personal capacitado y el recurso, e inmovilizacin con aparato de yeso pelvipodlico.
2 Reduccin abierta.
Considerar el abordaje de la reduccin abierta de acuerdo a la edad,
caractersticas clnicas y radiolgicas de la articulacin de la cadera.
El procedimiento quirrgico seleccionado deber incluir la eliminacin de los
elementos luxantes as como, realizar plicatura de cpsula para dar estabilidad a
la cadera.
En el caso de la displasia residual un manejo quirrgico con osteotoma iliaca de
cobertura acetabular y osteotomas de reorientacin femoral, dependiendo de
las caractersticas del caso.

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CRITERIOS DE REFERENCIA
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Referir al segundo nivel de atencin al servicio de ortopedia o en su defecto al
tercer nivel de atencin a los nios con sospecha o diagnstico de DDC, y
referir al tercer nivel de atencin cuando no se cuente con los recursos
humanos en el segundo nivel de atencin.
Los nios con factores de riesgo (antecedente familiar de DDC en primer
grado, nacimiento en presentacin plvica, presencia concomitante de pie
aducto varo congnito) sean referidos al segundo nivel de atencin al servicio
de ortopedia para su evaluacin. (Ver flujograma).
flujograma).

REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Los pacientes con DDC candidatos a tratamiento quirrgico sern canalizados
al servicio de ortopedia que cuente con personal calificado para el manejo
quirrgico; en donde sea posible se referir al servicio de ortopedia peditrica
del tercer nivel de atencin.
Derivar los casos donde se confirme el diagnstico de luxacin congnita de
cadera a la especialidad de ortopedia peditrica.
Derivar al tercer nivel a los pacientes que despus de cuatro semanas de
tratamiento no quirrgico (aparatos de abduccin) presenten falla en la
reduccin de la cadera, y necrosis avascular. (Ver flujograma).

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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Efectuar la vigilancia y seguimiento del paciente, mediante el examen clnico
dirigido y seriado en busca de datos de DDC durante las consultas del nio
sano.
Considerar en aquellos nios en quienes al inicio de la marcha presentan
alteraciones de la misma y se sospeche diagnstico de DDC de manera tarda,
hacer vigilancia peridica y si fuese necesario referencia al servicio de
ortopedia.
Se recomienda un control radiolgico con el aparato abductor al inicio del
tratamiento para rectificar la correcta colocacin del mismo.
Se recomienda el control y vigilancia clnica y radiolgica en forma mensual
durante el manejo con aparato abductor hasta el retiro del mismo.
Realizar el seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico de
la siguiente manera:
A las 3 semanas (evaluacin clnica y estudio radiolgico).
A las 6 semanas (evaluacin clnica y cambio de inmovilizacin, tipo
Bachelor)
Entre las 12 y 14 semanas (retiro de inmovilizacin y envo a
rehabilitacin).
Control clnico radiogrfico semestral hasta los 12 aos de edad.
Instruir a los familiares en el cuidado del aparato de inmovilizacin
postquirrgica y en cambios de posicin cada dos horas para evitar ulceras por
presin, e indicar acudir al mdico en caso de alteraciones cutneas secundarias
al uso del aparato.
Considerar en los nios sometidos a procedimientos quirrgicos para correccin
de displasia residual acetabular, documentar el seguimiento cada 6 a 12 meses
hasta el trmino de su crecimiento y desarrollo, y ante la presencia de
coxoartrosis sintomtica enviarse al servicio de cadera para adultos.
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Figura 1. Examen Clnico

Maniobra de Ortolani

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Maniobra de Barlow

Maniobra de Pistn

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Signo de Galleazzi positivo

Limitacin para la Abduccin

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Signo de Trendelemburg

Normal

positivo

Figura 2. Mediciones Radiogrficas

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FIGURA 2-A

MEDICIONES RADIOGRAFICAS

Trada
de Putti:

3
1.

Desalojamiento
lateral y proximal de
la cabeza femoral.

2. Hipoplasia del
ncleo de
osificacin de la
cabeza Femoral.

2
1

3. Displasia del techo

acetabular.

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Figura 3. Rx. De Von Rosen

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Mtodo de Von Rosen

Figura 4. Rx de Cadera en Posicin neutra

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Cadera normal

Cadera displasica

Figura 5. Cojn y Frula de Frejka

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Cojn de Frejka

Frula de Frejka

Figura 6. Arns de Pavlik

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Fuente: Dibujos tomados de la siguiente direccin: URL (acceso octubre, 2013) en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/displasia_de_cadera.pdf
Las fotos y las imgenes radiolgicas proceden del archivo personal del grupo de autores del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS).

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Tabla 1. Factores de riesgo

Factores de riesgo.
Antecedentes familiares de DDC
Presentacin plvica
Sexo femenino
Tabla 2. Niveles de riesgo
Nivel de riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Intermedio
Riesgo Alto

Caractersticas
Varones con presentacin ceflica y antecedentes familiares
positivo
Todas las nias
Nios con presentacin plvica
Nias con antecedentes familiares positivos
Nias con presentacin plvicas
Nios con antecedentes familiares positivos y presentacin
plvica

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Tabla 3. Estadios de la Displasia del Desarrollo de la Cadera

Estadio I
(Inmadurez)

Estadio II
(Inestabilidad)

Estadio III
(Subluxable)

Estadio IV
(Cadera subluxada)

Estadio V
(Luxacin de cadera)

ESTADIOS DE DDC
Es un diagnstico morfolgico, no hay sintomatologa clnica.
Tan solo es detectable la DDC en esta fase inicial por la
ecografa, preconizada por Graff, donde se observa una
afectacin de los ngulos seos y cartilaginosos.
Slo es posible diagnosticarla mediante maniobra de Barlow,
hacindose la exploracin ecogrfica imprescindible. La
ecografa muestra signos de inmadurez y la prueba de estrs
es positiva: es decir, se produce lateralizacin de la cabeza al
hacer presin sobre ella, por la hiperlaxitud capsular.
Hay deformidad del acetbulo y la cabeza del fmur se
encuentra apoyada sobre el reborde cotiloideo, y por lo tanto
desplazada lateralmente. La maniobra de Ortolani es positiva,
siendo la nica manifestacin clnica. Al flexionar y abducir la
cadera, la cabeza se repone fcilmente produciendo un resalte
que debe ser reconocido por el explorador. La ecografa
confirma estos datos clnicos.
Al haber transcurrido un cierto tiempo, una a dos semanas de
la luxabilidad, las estructuras se van deformando impidiendo la
entrada de la cabeza en el ctilo. Su expresin clnica ser:
-Limitacin de la abduccin.
-Asimetra de pliegues.
-Acortamiento de la extremidad.
-Posicin en rotacin externa del miembro.
-La deformidad ha progresado y el Ortolani es negativo.
La ecografa corresponde al tipo IV de Graff.
La cabeza femoral ha abandonado totalmente la cavidad
cotiloidea y forma un neocotilo. La sintomatologa es igual
que en el estadio IV pero ms acusada, siendo las
deformidades muy evidentes.
El coxograma presenta aplanamiento del cotilo, lateralizacin
y ascensin de la cabeza femoral, formacin de neocotilo, etc.

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Tabla 4. Clasificacin de Graff

Cadera

Clasificacin de Graff
Tipo
Alfa

Beta

II

a-b

Mayor
60
Mayor
60
50-59

II

43-49

II

43-49

III

III

IV

---

Menor
43
Menor
43
Menor
43

25

Menor
55
Mayor
55
Mayor
55
70-77
Mayor
77
Mayor
77
Mayor
77
Mayor
77

Caderas
patolgicas:
menor de 50
mayor de 60
Normal:
mayor de 5860
menor de 55
Patolgicas
menor de 58
mayor de
60

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Clasificacin de Graff
I.
Ia.
Ib.
II.
IIa.
IIb.
IIc.
IId.
III
IIIa.

IIIb.

IV.

Son normales
Retraso de la osificacin hasta 3 meses
Dficit de maduracin de ms de 3 meses
El ctilo pierde cobertura. Cadera en zona
crtica
Cadera descentrable. Techo insuficientes
Techo de fibrocartlago desplazado
proximal. Desplazamiento de la cabeza
proximal
Verticalizacin del ctilo
Ecogenicidad normal aunque los
valores sean iguales o peor que el IIIb
Compromiso tensin compresin
Cambios de ecogenicidad
Ecogenicidad aumentada y
valores angulares correspondientes al grupo
Francamente luxada
No cobertura sea
Estructuras del ctilo contina con el supra
acetbulo
Cabeza alta lateralizada

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4. Diagramas de Flujo
Flujograma de referencia para la deteccin temprana y tratamiento
oportuno de pacientes con DDC. (opcin uno)
Recin nacido

Realizar examen fsico

en la primera semana
de vida.

Cul es
el resultado de la
EF?
NORMAL

SIN FACTORES
DE RIESGO

ANORMAL

CON FACTORES
DE RIESGO

SIN BARLOWORTOLANI

Segundo Nivel de
Atencin
2a -16a semana

Control Rx a los 3
meses

Anormal
Referir

Falla de
tratamiento

RX NORMAL

CONTINUA
VIGILANCIA EN CE
CONTROL DEL
NIO SANO

MANEJO EN TERCER NIVEL DE

ATENCIN

GRAFICA 1. Flujograma de referencia.

En caso de sospecha clnica o factores de riesgo . Ser recomienda la valoracin ultrasonogrfica de la cadera.
En caso de no contarse con la misma puede utilizarse el uso de radiografa en proyeccin antero posterior de pelvis.
Referencia opcional

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CON BARLOWORTOLANI

Entre la 2a y 3a
semana de
referencia

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Copyright CENETEC
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2012
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