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Resumen: Las alteraciones de la imagen corporal son un factor mantenedor y de pronstico en los trastornos alimentarios. Los tratamientos actuales para los trastornos alimentarios se podran beneficiar de la intervencin
directa sobre la imagen corporal. En el siguiente trabajo se realiza un estudio controlado en el que se comprara la Terapia Cognitivo Conductual para los trastornos alimentarios con y sin un componente para el tratamiento
de la imagen corporal apoyado con tcnicas de realidad virtual. El objetivo
de este trabajo fue comprobar si ambos tipos de tratamiento producen un
cambio clnicamente significativo al finalizar el tratamiento y en el seguimiento al ao en la imagen corporal, en la psicopatologa especifica de los
trastornos alimentarios y en la psicopatologa general. Para ello evaluamos y
tratamos a 34 participantes diagnosticadas de trastorno alimentario y comparamos sus resultados con un grupo de mujeres de poblacin general con
baja vulnerabilidad a los trastornos alimentarios. Los resultados indican que
despus del tratamiento se ha producido un cambio fiable y clnicamente
significativo nicamente en la condicin en la que se ha intervenido en la
imagen corporal. Las implicaciones de este resultado y sus limitaciones son
comentadas.
Palabras claves: realidad virtual; cambio clnicamente significativo, bulimia
nerviosa, imagen corporal, trastornos alimentarios, tratamiento psicolgico,
terapia cognitivo conductual.
Introduccin
Las alteraciones de la imagen corporal (IC) son una de las
caractersticas clnicas de mayor importancia en los trastornos alimentarios (Bully, Elosua y Lopez-Jauregui, 2012;
Garner, 2002; Nye y Cash, 2006; Schwartz y Browell, 2004;
Stice, 2002). La insatisfaccin con el cuerpo y las alteraciones de la IC se encuentran asociadas con conductas y actitudes problemticas hacia la comida, como es la falta de control sobre la comida, hacer dietas restrictivas y la existencia
de sintomatologa bulmica. Por este motivo, la persistencia
de la insatisfaccin corporal despus del tratamiento de los
trastornos alimentarios es un predictor fiable de recada en
la bulimia nerviosa (Cash y Hrabrosky, 2004; Shisslak y Crago, 2001; Stice, 2002). La IC es uno de los factores de pronstico ms importantes, en el tratamiento de la bulimia
nerviosa (BN) (Fairburn, Peveler, Jones, Hope y Doll, 1993;
Stice y Shaw, 2002) como de la anorexia nerviosa (AN)
(Gleaves, Williamson y Barker, 1993; Thompson, 1992).
Pese a la importancia de la IC, en las revisiones de los
tratamientos para los trastornos alimentarios (Farrell,
Shafran y Lee, 2006) se observa que la mayora de estos no
evalan ni tratan la IC y, en estudios en los que la IC es un
* Direccin para correspondencia [Correspondence address]:
Jos Heliodoro Marco. Departamento de Personalidad, Evaluacin y
Tratamientos en ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa y Ciencias
de la Salud. Universidad Catlica de Valencia "San Vicente Mrtir". C/
Guillem de Castro, 175, 46008 Valencia (Espaa).
E-mail: joseheliodoro.marco@ucv.es
objetivo de tratamiento, no se evala cmo afecta el tratamiento realizado en la IC de las pacientes. Los tratamientos
psicoeducativos para la BN, los tratamientos puramente
conductuales, los tratamientos farmacolgicos, la terapia interpersonal y la terapia psicodinmica no son eficaces para la
mejora global de la IC (Cash y Grant, 1996). Algunos tratamientos para los trastornos alimentarios (Thompson,
Heimberg y Clark, 1996) incluyen componentes educativos
dirigidos a la IC, en la BN (Fairburn, 2002) y en el caso de
la AN (Vitousek, 2002) sin embargo se desconoce el efecto
de la intervencin sobre la IC de estos programas (Nye y
Cash, 2006). Por tanto, parece necesaria la realizacin de estudios comparativos entre tratamientos con y sin un componente centrado en la IC donde se pueda comprobar la eficacia estadstica y clnica del tratamiento.
Las intervenciones centradas en la alteraciones de la IC,
pueden mejorar los Tratamientos Empricamente Validados
para los trastornos alimentarios (NICE, 2004). Para ello es
necesario disear programas de tratamiento para los trastornos alimentarios que incorporen componentes para el tratamiento de la IC (Cash y Hrabrosky, 2004; Farrell et al.,
2006). Desde una perspectiva transdiagnstica (Fairburn,
Cooper y Shafran, 2003) es necesario la intervencin en la
IC para prevenir el mantenimiento de la psicopatologa de
los trastornos alimentarios . Algunos avances se han realizado en esta lnea incorporando nuevos componentes a los tratamientos existentes, tales como la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) para la BN (Fairburn, Marcus y Wilson,
1993) en su versin ampliada (Fairburn et al.. 2009). Sin
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tcnicas de RV fue ms eficaz que la TCC para los trastornos alimentarios sin un componente de tratamiento especfico para la IC. Esta mejora fue mayor tanto desde un anlisis de diferencias estadsticamente significativas como desde
un anlisis del cambio clnicamente significativo. Al finalizar
el tratamiento y en el seguimiento al ao, en la condicin
que se trat la IC, presentaban una reduccin de la psicopatologa del trastornos alimentario y de la IC a niveles similares a la de la poblacin general. En la condicin que no se ha
intervenido especficamente en la IC no se produjo una mejora clnicamente significativa.
En el presente trabajo, vamos un paso ms all, ya que
hay que tener en cuenta que la poblacin general presenta
actitudes, creencias, emociones y comportamientos que estn presentes en personas con trastornos alimentarios y que
comparten en menor grado. Este descontento normativo
(Rodin, Silberstein y Striegel-Moore, 1984) hacia el cuerpo
tiene como consecuencia que el 11% de la poblacin femenina presente actitudes, creencias y comportamientos relacionados con el cuerpo y la comida similares a los que presentan las pacientes diagnosticadas de AN y BN (Cash y
Habrosky, 2004; Clarke y Palmer, 1983). Por lo tanto, para
comprobar que un tratamiento dirigido a participantes diagnosticadas de trastornos alimentarios ha producido una mejora clnicamente significativa los resultados tendran que ser
comparados con la poblacin general con baja vulnerabilidad
a padecer un trastorno alimentario.
El objetivo de este trabajo fue comprobar si aadir un
componente de tratamiento especfico para la IC en la TCC
para los trastornos alimentarios, produce una mejora mayor
que la TCC para los trastornos alimentarios estndar. Para
ello comprobaremos si ambas condiciones de tratamiento
son capaces de producir un cambio clnicamente significativo, mediante comparacin con la poblacin general con baja
vulnerabilidad a tener un trastorno alimentario. Ms especficamente, se quiso comprobar si ese cambio clnicamente
significativo se producira en las medidas de IC, en la psicopatologa alimentara, y en la psicopatologa general asociada.
Mtodo
Participantes
Las participantes provenan del Hospital Provincial de
Castelln. Los criterios de inclusin fueron: pacientes diagnosticadas de un trastorno alimentario segn los criterios del
DSM-IV-TR (APA, 2000). Los criterios de exclusin fueron:
IMC<16, abuso de sustancias y que existiera un manifiesto
riesgo de suicidio.
La muestra, estaba compuesta por 34 pacientes, todas
ellas mujeres con los siguientes diagnsticos: 17 con BN (16
tipo purgativo y 1 tipo no purgativo), 12 con Trastorno Alimentario No Especificado (TCANE) y 5 con AN (2 tipo
purgativo y 3 tipo restrictivo). El rango de edad de las pacientes era muy amplio, de los 15 a los 40 aos con una edad
media de 21.82 (5.75). El ndice de Masa Corporal de las paanales de psicologa, 2014, vol. 30, n 2 (mayo)
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tcnicas de RV fue ms eficaz que la TCC para los trastornos alimentarios sin un componente de tratamiento especfico para la IC. Esta mejora fue mayor tanto desde un anlisis de diferencias estadsticamente significativas como desde
un anlisis del cambio clnicamente significativo. Al finalizar
el tratamiento y en el seguimiento al ao, en la condicin
que se trat la IC, presentaban una reduccin de la psicopatologa del trastornos alimentario y de la IC a niveles similares a la de la poblacin general. En la condicin que no se ha
intervenido especficamente en la IC no se produjo una mejora clnicamente significativa.
En el presente trabajo, vamos un paso ms all, ya que
hay que tener en cuenta que la poblacin general presenta
actitudes, creencias, emociones y comportamientos que estn presentes en personas con trastornos alimentarios y que
comparten en menor grado. Este descontento normativo
(Rodin, Silberstein y Striegel-Moore, 1984) hacia el cuerpo
tiene como consecuencia que el 11% de la poblacin femenina presente actitudes, creencias y comportamientos relacionados con el cuerpo y la comida similares a los que presentan las pacientes diagnosticadas de AN y BN (Cash y
Habrosky, 2004; Clarke y Palmer, 1983). Por lo tanto, para
comprobar que un tratamiento dirigido a participantes diagnosticadas de trastornos alimentarios ha producido una mejora clnicamente significativa los resultados tendran que ser
comparados con la poblacin general con baja vulnerabilidad
a padecer un trastorno alimentario.
El objetivo de este trabajo fue comprobar si aadir un
componente de tratamiento especfico para la IC en la TCC
para los trastornos alimentarios, produce una mejora mayor
que la TCC para los trastornos alimentarios estndar. Para
ello comprobaremos si ambas condiciones de tratamiento
son capaces de producir un cambio clnicamente significativo, mediante comparacin con la poblacin general con baja
vulnerabilidad a tener un trastorno alimentario. Ms especficamente, se quiso comprobar si ese cambio clnicamente
significativo se producira en las medidas de IC, en la psicopatologa alimentara, y en la psicopatologa general asociada.
Mtodo
Participantes
Las participantes provenan del Hospital Provincial de
Castelln. Los criterios de inclusin fueron: pacientes diagnosticadas de un trastorno alimentario segn los criterios del
DSM-IV-TR (APA, 2000). Los criterios de exclusin fueron:
IMC<16, abuso de sustancias y que existiera un manifiesto
riesgo de suicidio.
La muestra, estaba compuesta por 34 pacientes, todas
ellas mujeres con los siguientes diagnsticos: 17 con BN (16
tipo purgativo y 1 tipo no purgativo), 12 con Trastorno Alimentario No Especificado (TCANE) y 5 con AN (2 tipo
purgativo y 3 tipo restrictivo). El rango de edad de las pacientes era muy amplio, de los 15 a los 40 aos con una edad
media de 21.82 (5.75). El ndice de Masa Corporal de las paanales de psicologa, 2014, vol. 30, n 2 (mayo)
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Variable
BIATQ
BAT
BASS
SIBID
BITE
EAT-40
BSI
M (SD)
7.1 (28.59)
25.83 (13.94)
29.60 (5.33)
59.79 (31.53)
33 (2.57)
9.73 (5.68)
35.46 (26.50)
Fuente
Borra (2002)
Borra (2002)
Borra (2002)
Borra (2002)
Henderson y Freeman (1997)
Borra (2002)
Borra (2002)
426
La TCC para BN (Wilson et al., 1997) se realiz en grupo con un terapeuta experto en el tratamiento de los trastornos alimentarios y un coterapeuta. La frecuencia de las sesiones era semanal y con 2 horas de duracin. Se utilizaron
19 sesiones de tratamiento. La TCC para la AN (Gardner et
al., 1997) se realiz individualmente, con una frecuencia de
1 sesin semanal en la fase I de tratamiento y una sesin
quincenal en las fases II y en la III. Se utiliz una media de
23 sesiones de tratamiento. El tratamiento fue siempre ambulatorio.
La TCC para la IC se aplic en grupo y en 15 sesiones
de tratamiento. El componente de realidad virtual se llev a
cabo de forma individual, una vez a la semana y la duracin
de las sesiones era de 1 hora. Se realizaron 8 sesiones de tratamiento (Marco et al., 2013)
Las pacientes no recibieron tratamiento farmacolgico
durante el tratamiento y a excepcin de aquellas que ya lo
tenan prescrito con anterioridad (un TCANE tomaba Paroxetina y una AN Bromacepan), se mantuvo o redujo la dosis segn los casos. El tratamiento fue siempre de carcter
ambulatorio.
Resultados
Para realizar este trabajo fueron evaluadas 34 pacientes y
asignadas aleatoriamente a las condiciones de tratamiento.
En las primeras sesiones, cuatro participantes fueron excluidas del programa de tratamiento porque interferan gravemente en los grupos de terapia. Estas pacientes presentaban,
adems del trastorno alimentario, graves trastornos de la
personalidad y depresin mayor. De las 30 pacientes que
comenzaron el tratamiento, 11 pacientes abandonaron el
tratamiento, 4 de la condicin TTAIC y 7 en la condicin
TTAE. No se encontraron diferencias significativas entre
ambas condiciones de tratamiento antes del mismo, lo cual
se comprob con prueba t para muestras independientes. En
el ao de seguimiento una paciente abandon la condicin
TTAE. La muestra final estuvo compuesta por 18 pacientes:
9 en la condicin TTAE y 9 en la condicin TTAIC.
En la Tabla 2 podemos ver como al finalizar el tratamiento se produce una mejora en ambas condiciones de tratamiento, es decir todos los pacientes mejoran. Esta mejora
se produce en las medidas de IC, en las medidas de psicopatologa de los trastornos alimentarios y en la medida de psicopatologa general. Esta mejora se incrementa en el seguimiento al ao (Marco et al., 2013).
Tabla 2. Medias y desviaciones tpicas de los participantes en los 3 momentos: pre, postratamiento y seguimiento.
Variable
BIATQ
BAT
BASS
SIBID
BITE
EAT-40
BSI
Pretratamiento
TTAIC
TTAE
M
SD
M
78.9
21.4
64.5
66.4
10
61.1
19.8
2.7
21.7
147.1
22.8
138.2
25.8
9.7
24.1
47.2
15.6
53.3
84.7
28.9
102.4
SD
30.3
14.8
4.8
23.3
8.5
13.2
23.2
Postratamiento
TTAIC
TTAE
M
SD
M
SD
7
39.6
49.4
42.4
36.2
16.8
60.1
24.1
27.5
4.3
24.8
5.8
83.5
41.9
118.7
46.2
8.2
6.1
16.1
8.3
17
9.4
34.4
25.5
34.2
24.8
76
40.7
12 meses
TTAIC
M
SD
-5.4
21.6
29.5
12
30.1
2.10
64.4
37.7
4.5
4.2
12
7.3
39.6
25.9
TTAE
M
33.6
46.2
23.7
103. 7
15.5
28.1
67.6
SD
43.6
23.3
5.1
50.5
10.3
19.2
41.8
Nota: Adaptado de Marco et al.,(2013) ; TTAIC= Tratamiento Trastornos Alimentarios ampliado con intervencin sobre la Imagen Corporal; TTAE: Tratamiento Trastornos Alimentarios Estndar; BIATQ= Body Image Automatic Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; BASS= Body Areas Satisfaction Scale; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= The Bulimic Investigatory Test Edinburgh; EAT= Eating Attitudes Test;
BSI= Brief Symptom Inventory.
rabilidad a los trastornos alimentarios en las medidas de psicopatologa secundaria, BSI (t (105)= .13, NS; t (105)= .45, NS).
Tabla 3. Diferencias entre las puntuaciones de las participantes de la condicin TTAIC con las de la poblacin general con baja vulnerabilidad a los
trastornos alimentarios al finalizar el tratamiento y en el seguimiento.
Variables
BIATQ
BAT
BASS
SIBID
BITE
EAT-40
BSI
t
.09
2.15
1.14
2.09
3.57
3.45
.13
Postratamiento
df p<
ga
a
105 NS
105 .05
.74
a
105 NS
105 .05
.72
37 .001 1.30b
a
106 NS
a
105 NS
t
.74
.77
.29
.41
1.07
1.12
.45
12 meses
df p< ga
105 NS a
105 NS a
105 NS a
105 NS a
37 NS a
106 NS a
105 NS a
Nota: TTAIC= Tratamiento Trastornos Alimentarios ampliado con intervencin sobre la Imagen Corporal; BIATQ= Body Image Automatic
Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; BASS= Body Areas
Satisfaction Scale; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria;
BITE= The Bulimic Investigatory Test Edinburgh; EAT-40= Eating Attitudes Test; BSI= Brief Symptom Inventory. NS: no existen diferencias estadsticamente significativas.
a Hedges g solo se calcula cuando hay diferencias significativas; b los participantes presentaban mejores puntuaciones que la poblacin normal.
Variables
BIATQ
BAT
BASS
SIBID
BITE
EAT-40
BSI
t
4.06
7.21
2.55
5.14
7.50
7.98
3.57
Postratamiento
df
p<
ga
105 .001 1.40
105 .001 2.44
105 .01 .88
105 .001 1.78
37 .001 2.79
106 .001 2.75
105 .001 1.02
t
2.54
4.17
3.16
3.78
6.03
6.94
3.30
12 meses
df
p<
105 .01
105 .001
105 .001
105 .001
37 .001
106 .001
105 .001
ga
.87
1.41
1.09
1.03
2.24
2.40
1.14
Estos resultados nos indican que las pacientes de la condicin TTAIC al finalizar el tratamiento y en el seguimiento
al ao se haba producido una mejora clnicamente significativa en las medidas de IC, de psicopatologa de los trastornos
alimentarios y en la psicopatologa secundaria ya que el cam-
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Discusin
En las ltimas dcadas se ha utilizado el anlisis del cambio
clnicamente significativo para comprobar la eficacia del tratamiento diversos trastornos mentales (Blancard et al., 1990;
Jacobson et al., 1984; Sheldrick et al., 2001). En el caso concreto de los trastornos alimentarios, existen muy pocos estudios donde se haya realizado un anlisis de la eficacia clnica
de los tratamientos aplicados. En un estudio previo (Marco
et al., 2013) se demostr que la TCC para los TA, ampliado
con un componente especfico para la IC mediante tcnicas
de realidad virtual fue ms eficaz que la TCC para los trastornos alimentarios. Esta mejora fue mayor tanto desde un
anlisis de diferencias estadsticamente significativas como
desde un anlisis del cambio clnicamente significativo. Al
finalizar el tratamiento y en el seguimiento al ao solo la
condicin en la que se trat la IC, presentaban una reduccin de la psicopatologa del trastornos alimentarios y de la
IC a niveles similares a la de la poblacin general. Sin embargo, pensamos que en la evaluacin de la eficacia de los
tratamientos en los trastornos alimentarios hay que tener en
cuenta que en la poblacin general existe un descontento
normativo (Rodin et al., 1984) y que un alto porcentaje de
mujeres presentan actitudes, creencias y comportamientos
relacionados con el cuerpo y la comida similares a los que
presentan las pacientes diagnosticadas de AN y BN (Cash y
Habrosky, 2004; Clarke y Palmer, 1983). Por este motivo para comprobar si un tratamiento ha producido una mejora
clnicamente significativa los resultados tendran que ser
comparados con la poblacin general con baja vulnerabilidad
a padecer un trastorno alimentario.
El principal objetivo de este trabajo fue comprobar si al
aadir un componente de tratamiento centrado en la IC a la
TCC para los trastornos alimentarios, producira una mejora
mayor clnicamente significativa que cuando aplicamos la
TCC estndar cuando comparamos los resultados del tratamiento con las personas con baja vulnerabilidad a tener un
trastorno alimentario. En este trabajo hemos comprobado
que al finalizar el tratamiento, en la condicin que se ha tratado la IC, presentaban una reduccin de la psicopatologa
de la IC, de los trastornos alimentarios y de la psicopatologa
general, similar a los niveles de la poblacin general con baja
vulnerabilidad. En la condicin que no se ha intervenido especficamente en la IC no se ha producido una mejora clnicamente significativa.
Los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto la conveniencia de incluir un componente de trata-
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(Artculo recibido: 18-4-2012; revisado: 21-5-2013; aceptado: 24-1-2014)