FIEBRE REUMTICA

DEFINICIN
Enfermedad crnico degenerativa originada por respuesta inmunitaria anormal a
infeccin estreptoccica de vas respiratorias altas y caracterizada por inflamacin
aguda de tejido conjuntivo, principalmente de corazn, articulaciones, tejido
subcutneo y sistema nervioso central; con manifestaciones clnicas variables,
dependiendo del sistema o sistemas atacados y la gravedad del dao. (1)
La fiebre reumtica (CIE 10 100 fiebre reumtica) es una enfermedad inflamatoria,
causada por una reaccin inmunolgica previa a una infeccin farngea por
estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) que afecta principalmente al
corazn, las articulaciones, piel, tejido celular subcutneo y sistema nervioso
central. Su complicacin ms seria, la cardiopata reumtica puede resultar como
consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto.

(1)

FACTORES PREPATOGNICOS

Biopatognicos (1)
- Infecciosos:
o Estreptococo hemoltico del grupo A (ms de 80 serotipos M
involucrados, principalmente 3, 5, 6, 14, 15, 18, 19, 24).
o La enfermedad se presenta en menos de 1% de quienes no
reciben tratamiento, excepto en epidemias, que llega a ser de
-

hasta 3%.
Inmunolgicos:
o Respuesta inmunitaria inadecuada o anormal a uno o varios
antgenos de uno o varios serotipos del estreptococo A.
o Probablemente respuesta inmunolgica cruzada (protena M,
cido hialurnico) presente en los rganos que habitualmente
afecta y en la cpsula del estreptococo.
o Virulencia de la protena M.
o Hiperactividad linfocitaria antiestreptococo del grupo A.

Qumicos (1)
Probable toxicidad de productos extracelulares del estreptococo.
Fsicos(1)
Se asocian con la incidencia ms alta en climas templados con cambios
bruscos de clima.
Hereditarios (1)
Posible susceptibilidad gentica.
Psicosociales (1)
- Educativos:
o Malas condiciones de higiene individual.
o Promiscuidad.
o Falta de educacin mdica sobre prevencin y atencin de esta
enfermedad.
Alimentarios:
Desnutricin.
Enfermedades carenciales.
Socioeconmicos (1)
Bajo nivel socioeconmico como soporte general de factores educativos,
-

alimentarios y de asistencia mdica oportuna.

Ambientales (1)
- Higiene laboral y de la vivienda inadecuados.
- Hacinamiento.
- Geogrficos (clima).
Ocupacional (1)
Condiciones de ventilacin, hacinamiento, educativas y de control
epidemiolgico existentes en escuelas, centros laborales y diversos sitios
de reunin que propician la transmisin de las infecciones de vas

respiratorias altas.
Mdicos (1)
Polticas de salud en relacin con los programas, recursos y prioridad en la
atencin de unidades mdicas de primero, segundo y tercer niveles.
Capacitacin del equipo de salud respecto a la prevencin y control de la
enfermedad, especialmente en el aspecto educativo y en la aplicacin de la
profilaxis primaria ante la sospecha de infeccin farngea por estreptococo
hemoltico.
Falta de una amplia educacin comunitaria suficiente en el aspecto mdico
preventivo y de una cobertura sistemtica de tratamiento de infecciones
agudas de vas respiratorias y de deteccin y tratamiento oportuno de la
fiebre reumtica (FR).

Otros factores asociados (1)

- Edad: Afecta a todas las edades, en especial a nios entre 4 y 15 aos.
-

Es rara en menores de 4 aos y en mayores de 60.

Sexo: Ms frecuente en el sexo femenino.

FACTORES DESENCADENANTES
*Presencia de estreptococo hemoltico del grupo A en forma endmica o
epidmica.
*Aplicacin nula o incorrecta de la profilaxis primaria en casos de infeccin
farngea por estreptococo hemoltico del grupo A y de la profilaxis secundaria en
los casos con antecedentes de fiebre reumtica previa o cardiopata reumtica.
*Inexistente o deficiente educacin, higiene, control mdico a nivel familiar,
institucional o de centros escolares, laborales o de sitios de reunin.
*Falta de programas, recursos de personal teraputico o de laboratorio para
combatir esta enfermedad. (1)
ASPECTOS CLNICOS Y FASES DE LA ENFERMEDAD
1. Infeccin por estreptococo hemoltico grupo A en tracto respiratorio
superior (amigdalitis, faringitis), detectable por sus caractersticas clnicas,
cultivo farngeo y pruebas serolgicas. (1)
Duracin de la infeccin: de 5 a 7 das.
2. Despus

de

semanas

(en

menos

de

de

los

casos) de la infeccin aparecen los sntomas de fiebre reumtica, los cuales

pueden durar de 2 a 4 semanas y se reconocen por fiebre, astenia,
epistaxis, dolor abdominal agudo, dolores articulares, carditis (a veces
fulminante), epistaxis, postracin, y otros. (1)
Las manifestaciones ms importantes aparecen a continuacin:
(Criterio de Jones [1944] modificado por l mismo en 1965 y revisado en 1992 por la
American Heart Association).

Manifestaciones mayores

Poliartritis migratoria
Ms de 75% de los casos. Afecta principalmente articulaciones mayores de
extremidades y se acompaa de fiebre. (1)

Carditis
En 40

a 60%. Pericarditis, endocarditis, miocarditis o pancarditis con

cardiomegalia, insuficiencia valvular, insuficiencia cardiaca congestiva. Con

frecuencia la carditis cursa asintomtica. (1)

Corea (o mal de San Vito)

En 5 a 15%. Aparece meses despus de la infeccin estreptoccica, dura de 8 a
15 semanas (suele ser signo patognomnico de fiebre reumtica). (1)

Ndulos subcutneos de Aschoff

Son

raros

(menos

del

2%)

altamente

especficos

de

fiebre

reumtica. Miden de 0.5 a 2.0 cm de dimetro, son ndulos redondos,

firmes, libremente mviles e indoloros que se agrupan sobre los
codos, muecas, rodillas, tobillos, el tendn de Aquiles, el occipucio y
las apfisis vertebrales posteriores. Duran una a dos semanas
despus del inicio del cuadro de fiebre reumtica.

(2)

Eritema marginado
Tiene una frecuencia menor del 2 % y resulta altamente especifico de
fiebre reumtica. Consiste en papulas rosa brillante que blanquean a
la presin, son indoloras y se extienden hacia los lados con un patrn
circular o serpiginoso.

(2)

Manifestaciones menores

Clnicas
- Artralgias.
- Fiebre. Por lo general de tipo inespecfica 39.(1)
- Elevacin de reactantes de fase aguda el nivel de PCR debe ser 30 mcg/l
o el de VSG 30 mm/hora. (2)

Paraclnicas
- Marcadores inespecficos de inflamacin aguda: velocidad de sedimentacin
globular acelerada (> 12Q/.../h), protena C reactiva y aspartato
arninotransferasa elevados. (1)
- Electrocardiograma, intervalos PR y QT alargados (30% de los casos). Se
puede observar tambin leucocitosis 12 a 20 000/U con neutrofilia y anemia
normoctica normocrmica. (1)
(2) Consejo de Salubridad General. Guia de Practica Clinica Prevencion y Diagnostico
oportuno de Fiebre Reumatica. Pp 3

DIAGNSTICO

-Presencia de dos signos mayores o de uno mayor y dos menores, ms la

confirmacin de infeccin reciente por estreptococo.

(1)

-El estndar de oro para el diagnstico de EBHGA es el cultivo farngeo en placa

de agar sangre de cordero al 5%. La muestra debe enviarse al laboratorio, en
medio de transporte Cary Blair o medio de transporte de Amies .(2)
-Determinacin de antiestreptolisina O como evidencia de infeccin previa por
EBHGA:
4-5 aos, 120UI/ ml.
6-9 aos, 480 UI/ml.
10-14 aos, 320 UI/ml.(2)

-Antidesoxirribonucleasa (anti-DNAsaB). -Antihialuronidasa .(1)

Estas tres ltimas pruebas de laboratorio juntas dan hasta 95% de certeza de
infeccin estreptoccica reciente. (1)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Artritis reumatoide y de otro origen, endocarditis bacteriana y otras cardiopatas,

lupus eritematoso sistmico leucemia, enfermedad de Still, mononucleosis,
apendicitis, sarcoidosis, corea gravdica, enfermedad de Hodgkin. (1)

(2) Consejo de Salubridad General. Guia de Practica Clinica Prevencion y Diagnostico oportuno
de Fiebre Reumatica. Pp 3-4
(2 Consejo de Salubridad General. Guia de Practica Clinica Prevencion y Diagnostico oportuno de
Fiebre Reumatica. Pp 5

DATOS ESTADSTICOS
Magnitud
Se calcula que constituye el origen de 25 a 40% de todas las enfermedades
cardiovasculares. (1)
No obstante que en algunos pases, incluyendo Mxico, la incidencia ha
disminuido, el problema an es importante en regiones subdesarrolladas y
subsistir mientras no se aclaren las dudas acerca de su etiopatognesis. (1)
En Mxico, la fiebre reumtica aguda y las enfermedades cardiacas reumticas
crnicas tienen una tasa de mortalidad de 1.01 por cada 100 000 habitantes
(2007), y representan 0.3% de todas las muertes y 2% de las especficas por
enfermedades coronarias. Considerando las deficiencias de diagnstico o reporte
y las secuelas de invalidez que trascienden todas las edades, se puede decir que
en Mxico la fiebre reumtica debe ser un problema prioritario de epidemiologa. (1)
Mortalidad

Vanse

cuadros

29-1

29-4,

figuras

29-1

29-5.

Morbilidad

A continuacin se presentan algunos cuadros de morbilidad por FRA haciendo un

comparativo entre el reporte de la Secretara de Salud y del IMSS
La informacin respecto a la morbilidad por FRA y la enfermedad cardiaca
reumtica crnica y especificada por grupos de edad en el IMSS

(1)

El comportamiento de la incidencia es irregular, aunque se observa un incremento

en los meses fros del ao, pero ser necesario observar aos subsiguientes para
comprobar si este evento se repite y guarda relacin con el incremento estacional
de las infecciones respiratorias agudas. (1)

Prevalencia
De los individuos afectados por una faringitis estreptoccica desarrolla fiebre
reumtica el 0.3% en condiciones endmicas, que aumenta a 3% durante
epidemias. La Fiebre Reumtica puede aparecer a cualquier edad, pero
predomina en la edad peditrica entre los 5 y 15 aos (10,3 aos en nuestra
poblacin), siendo excepcional antes de los 5 aos y rara despus de los 30.

(3)

(3) Caceres GH, Aceval SA, Campos GS, Ponce LF, Echevarria MF. Fiebre Reumatica. Revista del Posgrado de la Via Catedra de
Medicina. 2009; Agos;1(194): pp 15

Incidencia
La alta incidencia de FR, que en algunos casos es superior a los 150 casos
anuales por 100.000 habitantes, en Estados Unidos, la incidencia de fiebre
reumtica era de 100-200 casos por 100.000 habitantes de poblacin en 1900 y

de 50 por 100.000 en 1940. Hasta la dcada de 1980 hubo una disminucin

considerable llegando a 0,5 por 100.000 .(3)
Tendencia
Los factores implicados en la disminucin de fiebre reumtica pueden ser
atribuidos a los avances en el diagnostico y la teraputica, como a la mejora en
las condiciones de vida.(3)
Trascendencia
Alrededor del 30 % de los pacientes jvenes o nios terminan con dao valvular
permanente, es decir con enfermedad cardiaca reumtica crnica. Las lesiones en
orden de frecuencia son: estenosis mitral (23%), insuficiencia mitral (19%), doble
lesin mitral (53%), doble lesin aortica y estenosis tricuspidea.

(3)

TRATAMIENTO
De la infeccin

Profilaxis Primaria:

Penicilina procainica 800 000 U IM cada /24 h durante 4 das seguida 1 200 000 U
IM de penicilina benzatinica via IM en una sola aplicacin. En nios menores de 10
aos 600 000 U.En caso de alergia a la penicilina, Eritromicina 250 mg c/6 h
durante 10 das en adultos. En nios menores de 10 aos 50 mg/ kg/ 24 h
distribuidas en 4 tomas.(1)
(3) Caceres GH, Aceval SA, Campos GS, Ponce LF, Echevarria MF. Fiebre Reumatica. Revista del Posgrado de la Via Catedra de
Medicina. 2009; Agos;1(194): pp 15

Objetivos de la profilaxis primaria:

a) Erradicar la infeccin aguda o remanente ( en presencia o no de
fiebre reumtica aguda ) por Streptococcus B hemoltico del grupo A,
agente patgeno frecuente en la faringoamigdalitis aguda.

b) Combatir al factor principal de la etiopatogenesis de la fiebre

reumtica aguda. (1)

Profilaxis Secundaria:

Penicilina benzatinica 1 200 000 U en mayores de 10 aos o 600 000 U en

menores de 10 aos por va IM cada mes. Cuando existan mayores factores de
riesgo como susceptibilidad a faringoamigdalitis o antecedentes de cardiopata
reumtica, la inyeccin debe ser cada 21 das.
En caso de alergia a penicilina se administra eritromicina, 250 mg dos veces al
da.
Duracin de la profilaxis secundaria:
Despus de 5 a 10 aos del ataque de FR o hasta cumplir 21 aos si no ha
presentado sntomas de recidivas de fiebre reumtica aguda

o cardiopata

reumtica crnica. En estos casos la profilaxis es de por vida.

Objetivos de la profilaxis secundaria:
a) Evitar la reinfeccin por Streptococcus B hemoltico del grupo A.
b) Prevenir nuevos ataques de FR o la reactivacin del proceso crnico de
cardiopata reumtica. (1)

De la Fiebre Reumtica (FR)

Reposo en cama:

Durante la fase aguda restablecer poco a poco sus actividades habituales de

acuerdo con la normalizacin clnica y paraclnica. En caso de insuficiencia
congestiva el periodo de reposo es mas largo.

Antiinflamatorios no esteroideos:

Acido acetilsaliclico 65 a 100 mg/kg/da en nios y 6 a 8 g en adultos, distribuidos

en 3 o 4 tomas diarias antes de ingerir alimentos.

Antiinflamatorios esteroideos:

Se utiliza en caso de carditis, se recomienda:

Prednisona 0.5 a 2 mg/ kg / da VO hasta un mximo de 60 mg divididos en 3
tomas, o succinato de metilprednisolona 30 mg por tres das consecutivos va IM.
(1)

Bibliografia

(1) Bibliografia del libro

(2) Consejo de Salubridad General. Guia de Practica Clinica Prevencion y
Diagnostico oportuno de Fiebre Reumatica. Pp 1-5
(3) Caceres GH, Aceval SA, Campos GS, Ponce LF, Echevarria MF. Fiebre
Reumatica. Revista del Posgrado de la Via Catedra de Medicina. 2009;
Agos;1(194): pp 14-20