COLORRETAL

O cncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o clon) e
o reto. tratvel e, na maioria dos casos, curvel, ao ser detectado precocemente, quando ainda
no se espalhou para outros rgos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de plipos,
leses benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso. Uma maneira de
prevenir o aparecimento dos tumores seria a deteco e a remoo dos plipos antes de eles se
tornarem malignos.
Estimativa de novos casos: 32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres (2014 - INCA)
Nmero de mortes: 14.016; sendo 6.818 homens e 7.198 mulheres (2011 - SIM)
Ateno: As informaes neste portal pretende apoiar e no substituir a consulta mdica. Procure
sempre uma avaliao pessoal com um mdico da sua confiana.

Preveno

Uma dieta rica de vegetais e laticnios e pobre em gordura (principalmente a saturada), alm de
fazer atividade fsica regular previnem o cncer colorretal. Deve-se evitar o consumo exagerado
de carne vermelha. Alguns fatores aumentam o risco de desenvolvimento da doena, como idade
acima de 50 anos, histria familiar de cncer colorretal, histria pessoal da doena (j ter tido
cncer de ovrio, tero ou mama), baixo consumo de clcio, alm de obesidade e sedentarismo.
Tambm so fatores de risco doenas inflamatrias do intestino, como retocolite ulcerativa crnica
e doena de Crohn, bem como doenas hereditrias, como polipose adenomatosa familiar (FAP) e
cncer colorretal hereditrio sem polipose (HNPCC).

Sintomas

Pessoas com mais de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentem suspeita
de perda crnica de sangue no exame de sangue devem fazer endoscopia gastrintestinal superior
e inferior. Mudana no hbito intestinal (diarria ou priso de ventre), desconforto abdominal com
gases ou clicas, sangramento nas fezes, sangramento anal e sensao de que o intestino no se
esvaziou aps a evacuao so sinais de alerta.

Tambm pode ocorrer perda de peso sem razo aparente, cansao, fezes pastosas de cor escura,
nuseas, vmitos e sensao dolorida na regio anal, com esforo ineficaz para evacuar. Diante
desses sintomas, procure orientao mdica

Deteco precoce

Esses tumores podem ser detectados precocemente atravs de dois exames: pesquisa de sangue
oculto nas fezes e colonoscopia. Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter anualmente
pesquisa de sangue oculto nas fezes. Caso o resultado seja positivo, recomendada a
colonoscopia (exame de imagem que v o intestino por dentro).

Diagnstico

O diagnstico requer bipsia (exame de fragmento de tecido rertirado da leso suspeita). A

retirada do fragmento feita por meio de aparelho introduzido pelo reto (endoscpio).
***
O cncer uma patologia com localizaes e aspectos clnico-patolgicos mltiplos e no possui
sintomas ou sinais patognomnicos, podendo ser detectado em vrios estgios de evoluo
histopatolgica e clnica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnstico e
a afirmativa de que a suspeita de cncer pode surgir diante dos sintomas os mais variados
possveis.
O paciente, ao procurar um mdico, no sabe ainda a natureza da sua doena e, assim, no
procura diretamente um especialista. Setenta por cento dos diagnsticos de cncer so feitos por
mdicos no-cancerologistas, o que evidencia a importncia destes profissionais no controle da
doena.
O mdico chega a uma suposio diagnstica atravs de vrias etapas, durante as quais deve
proceder a uma anlise cuidadosa, com base principalmente em seu conhecimento do caso e da
patologia, olhando sempre o paciente como um todo, no se restringindo ao sistema-alvo da sua
especialidade. Neste processo, toma diversas decises, cujo acerto ou erro repercute sobre a
sobrevida do paciente e/ou sua qualidade de vida. No Brasil, muito ainda tem de ser feito para que
os mdicos assumam a responsabilidade que lhes cabe quanto preveno e ao controle do
cncer. A adequao das condutas diagnsticas e teraputicas, e a agilidade no encaminhamento
do caso constituem o mago do exerccio efetivo de tal responsabilidade.
Estudos de casos
Exerccio diagnstico com base em 14 estudos de casos, exemplificando diferentes nveis de
complexidade do diagnstico.
Caso 7 - Priso de ventre
Identificao: M.J.S., 48 anos, mulher, branca, casada, do lar, natural de Pernambuco e
procedente de Palmares.
Queixa principal: Priso de ventre.
Histria da doena atual: A paciente informa que, h aproximadamente um ano, vem
apresentando modificaes do hbito intestinal, com dificuldade progressiva de evacuar e
eliminao de fezes endurecidas. Procurou assistncia mdica, quando recebeu orientao
alimentar e prescrio de leo mineral e supositrios de glicerina, obtendo melhora relativa.
H seis meses, comeou a apresentar tenesmo e eliminao de muco sanguinolento com
as fezes. Procurou novamente o mesmo mdico, que a encaminhou a outro servio, para
realizao de "exame do reto". A paciente relata que no fez o exame porque seu marido
no deixou. Com a piora da sintomatologia, procurou o ambulatrio de proctologia do
hospital mais prximo sua residncia.
Interrogatrio sistemtico: Relata perda de 6Kg nos ltimos seis meses. Refere adinamia
e astenia.
Antecedentes pessoais: Fisiolgicos: Menarca aos 12 anos; ltima menstruao aos 47
anos; gesta IV para IV (trs partos normais e uma cesria com laqueadura tubria).
Patolgicos: Relata doenas prprias da infncia; nega hipertenso e diabetes; nega
doenas sexualmente transmissveis. Nega polipose intestinal.
Antecedentes familiares: Pai falecido de acidente vascular cerebral, e me, de diabetes.
No sabe informar sobre a ocorrncia de doenas intestinais em familiares prximos.
Hbitos de vida: Nega tabagismo e etilismo. Condies regulares de moradia. Alimenta-se

de cereais, carnes, verduras, frutas, leguminosas e massas, em associaes variadas.

Exame fsico: Paciente lcida e orientada, tensa, com estado geral regular, fcies atpico.
Mucosas hipocoradas. Hidratada. Esclerticas anictricas. Aciantica. Turgor e elasticidade
cutneas normais. Ausncia de edemas. Panculo adiposo escasso.
Presso arterial: 130 x 90 mmHg
Pulso radial: 80 bpm
Freqncia respiratria: 18 ipm
Temperatura axilar: 36,5C
Peso: 50 Kg
Altura: 1,62m
Cabea e pescoo: Ausncia de adenomegalias. Dentes em razovel estado
de conservao. Exame do fundo de olho normal bilateralmente.
Trax: Mamas normais inspeo e palpao. Ausculta pulmonar e cardaca
normal. Linfonodos impalpveis. Abdmen plano, flcido, simtrico, indolor
palpao superficial e profunda. Ausncia de circulao colateral. Cicatriz
cirrgica mediana infra-umbilical. Fgado e bao impalpveis. Ausncia de
massas palpveis. Palpao dos clons sem particularidades. Ausncia de
adenomegalia inguinal. Timpanismo abdominal e rudos hidroareos
exacerbados.
Exame ginecolgico: Vulva e vagina normais. Colo uterino epitelizado. Feita
coleta dupla para exame citolgico. Teste de Schiller negativo. Ao toque, tero
em ante-versoflexo, de tamanho, consistncia e mobilidade normais. Anexos
no palpveis. Compresso extrnseca da parede posterior da vagina na altura
do colo, sem comprometimento da mucosa.
Exame proctolgico: Margem anal e perneo sem anormalidades. O toque retal
revela conservao da tonicidade esfincteriana e presena de tumor localizado
na parede anterior do reto, a 4 cm da linha anocutnea. O tumor de
consistncia dura, mvel em relao aos planos adjacentes, sangra ao toque,
ocupa a luz do reto e a obstrui parcialmente
Membros: Varizes dos membros inferiores.
Exame neurolgico: sem anormalidades.
Sistema osteoarticular: sem alterao.
Discusso dos exames realizados e de seus resultados
A histria e o exame clnico sugerem o diagnstico de tumor maligno de reto. Est indicada
a realizao de retossigmoidoscopia para avaliar a extenso da leso e obter material para
exame histopatolgico. A avaliao deve tambm incluir a pesquisa dos outros rgos que
podem ser envolvidos por tumor de reto.
O mdico assistente, Dr. Jurandir, explicou a D. Maria Jos o diagnstico clnico e a
necessidade de se submeter aos exames para a confirmao do diagnstico e a avaliao
da extenso da doena. Pediu que ela retornasse, com o marido, para que este tambm
fosse esclarecido sobre a realizao dos exames.
A retossigmoidoscopia, realizada na mesma semana, revelou um tumor de 6 cm,
lcerovegetante, frivel, infiltrante, recoberto por secreo mucossanguinolenta, localizado
na parede ntero-lateral do reto, a 4 cm da margem anal. Foi realizada bipsia em trs
pontos da leso.
O enema opaco, realizado dois dias aps a retossigmoidoscopia, mostrou falha de

enchimento de 5 cm, de contornos irregulares, localizada na parede anterior do reto.

Uma semana depois da realizao do enema opaco, M.J.S. submeteu-se urografia
excretora, que evidenciou boa funo renal e no mostrou alterao de ureteres ou de
bexiga. Por esta razo, no foi indicada a realizao de cistoscopia.
Paralelamente, outros exames foram realizados para pesquisa de metstases distantes e
para avaliao do risco cirrgico. A radiografia dos campos pleuropulmonares no
evidenciou metstases nem alteraes cardio-vasculares anatmicas. A ultra-sonografia
abdominal e plvica no evidenciou comprometimento de fgado e linfonodos. O
hemograma revelou discreta ane-mia hipocrmica, e a bioqumica sangnea mostrou
valores nos limites da normalidade, inclusive o da fosfatase alcalina. O exame
parasitolgico de fezes, a anlise sumria da urina e os exames de avaliao da
coagulao sangnea no mostraram alteraes. A avaliao cardiovascular teve
resultados normais.
A citologia do esfregao vaginal foi classificada como NIC I, ou seja,
ausncia de clulas displsicas ou malignas, e o exame
histopatolgico classificou o tumor como adenocarcinoma bem
diferenciado do reto.

Aspectos
microscpicos de
mucosa retal sem
tumor (A) e de
adenocarcinoma bem
diferenciado do reto
(B).(HE X200)

H alguns anos, acreditava-se que o antgeno crcino-embrionrio

(CEA) e o CA 19-9 de diagnstico, fosse de diagnstico, prognstico
e monitorao de pacientes com cncer colo-retal. Est comprovado
que o CEA no tem valor para o diagnstico precoce, s tendo valor
prognstico quando superior a 5 /ml, o que ocorre em casos
avanados da doena, com sinais e sintomas evidentes, o que
praticamente torna o exame desnecessrio. utilizada a dosagem
seriada do CEA no ps-operatrio, a cada 2 - 3 meses, durante 2
anos, se houve suspeita de metstase heptica em casos
classificados cirurgicamente como estgios II ou III.

J o CA 19-9 no tem validade para deteco, diagnstico, estadiamento, seguimento ou

monitorao teraputica do cncer colo-retal.
Quatorze dias aps a primeira consulta, D. Maria Jos retornou ao consultrio do Dr.
Jurandir. O mdico informou-a sobre os resultados dos exames e sobre a indicao do
tratamento e as conseqncias do mesmo. Atendendo sugesto da paciente, Dr. Jurandir
marcou uma entrevista para expor a situao tambm ao seu marido, Sr. Gerson.
Observe como se desenvolveu o dilogo entre eles:
Sr. Grson: Eu queria que o senhor explicasse direitinho o que que esto pensando em
fazer com a minha mulher, doutor.
Dr. Jurandir: Primeiro, Sr. Gerson, preciso que o senhor entenda bem: a doena que a
sua mulher tem sria e s tem chance de cura se for tratada a tempo. O tratamento feito
por uma cirurgia e, se demorar mais, D. Maria Jos corre o risco de no poder ser operada.
uma cirurgia demorada e grande, e vai ser preciso muita compreenso sua para que D.
Maria Jos possa conviver com as mudanas que essa cirurgia vai trazer.

Sr. Grson: E que mudanas so essas?

Dr. Jurandir: O senhor sabe que o tumor est localizado no reto. Para que ele seja todo
retirado, com segurana, vai ser preciso tirar um pedao do intestino at o nus. Por causa
disso, D. Maria Jos vai ficar com uma colostomia permanente, quer dizer, o intestino vai
terminar em um orifcio na barriga e as fezes vo ser recolhidas atravs de uma bolsa
adaptada no local. A colostomia vai precisar de cuidados especficos, para a sua abertura
na pele (o estoma); para a pele que a rodeia e para a colocao, manuteno e troca das
bolsas. Alm do mais, D. Maria Jos ter de modificar um pouco a sua dieta, que, depois da
fase ps-operatria, dever ser equilibrada de tal modo que evite a priso de ventre e a
formao de odores desagradveis e de gases. Vocs recebero todas as orientaes
necessrias, porm eu aconselho que procurem contatar outras pessoas colostomizadas,
inclusive associaes ou clubes de ostomizados, que podero ajudar muito a D. Maria Jos
a cuidar da sua colostomia e a viver o mais normalmente possvel com ela. Tudo isso eu j
expliquei a D. Maria Jos. Ela lhe falou sobre mais alguma coisa?
Sr. Grson: Falou, sim, e eu nem sei o que dizer. Por que vai ser preciso mexer tambm na
frente, se o tumor no reto?
Dr. Jurandir: O tumor cresceu em todas as direes, e o exame j mostrou que ele est
empurrando a vagina. Alm disso, a maneira que se tem de garantir a cura.
Sr. Grson: E no tem outro jeito mesmo?
Dr. Jurandir: No, e a nica coisa que pode ajud-los a aceitar esta situao saber que
essa a chance de cura para D. Maria Jos.
D. Maria Jos: Tudo isso que o senhor disse, Dr. Jurandir, eu contei para Grson. Mas ele
precisava ouvir do senhor tambm.
A paciente foi submetida resseco abdminoperineal com linfade-nectomia mesentrica
e colostomia definitiva. Em tumores anulares e de parede anterior do reto, obrigatria a
remoo da parede posterior da vagina e sua reconstruo, quando possvel. Em M.J.S., foi
necessria a remoo do tero, dos ovrios e das paredes posterior e laterais da vagina,
sendo realizada reconstruo vaginal imediata.
O estadiamento foi estabelecido aps o exame antomopatolgico da pea cirrgica, sendo
o tumor classificado pelo sistema TNM como T2N0M0, porque:
T2 - o tumor invadia a camada muscular prpria
N0 - os linfonodos regionais no estavam comprometidos
M0 - no foram detectadas metstases distantes
A combinao das categorias T2N0M0, nos carcinomas dos clons e do reto, constitui o
estdio I (A, pela classificao de Dukes). Nesses casos, no h indicaes de radioterapia
nem de quimioterapia complementar. A radioterapia ps-operatria indicada (para diminuir
a recidiva local e aumentar a sobrevida) em pacientes cujo tumor ultrapassou a serosa e/ou
invadiu linfonodos regionais; e a quimioterapia adjuvante tem sido indicada nos casos em
que o tumor alcana ou ultrapassa a subserosa, com ou sem invaso linftica.
A paciente foi orientada sobre a importncia das revises clnicas peridicas e, novamente,
sobre os cuidados com a colostomia e a adoo de dietas adequadas. A necessidade de
tirar dvidas sobre os cuidados com a colostomia, a atividade sexual e de suporte
psicolgico foi, num primeiro momento, tambm respondida pela participao do casal num
grupo de colostomizados que se reunia semanalmente no hospital, sob a orientao de
profissional especializado.
M.J.S. acode regularmente ao controle, sendo avaliada atravs do exame fsico,
retossigmoidoscopia, ultra-sonografia abdominal e plvica. Ao contrrio do que se pensava

anteriormente, no h necessidade de dosagens sricas peridicas dos marcadores

tumorais CEA e CA 19-9, pois havendo disponibilidade de outro exame, no tm validade
para monitorar a resposta ao tratamento ou indicar tratamento adjuvante ou paliativo.
Observe que, no presente caso, foram perdidas duas chances de diagnstico.
Discuta com seus professores e colegas quais foram essas chances e o que
poderia ter sido evitado, caso um diagnstico mais precoce tivesse ocorrido.

Sistematizao
necessrio sistematizar as bases diagnsticas do cncer, objetivando a avaliao da leso
inicial e a pesquisa de metstases.
Sistematizao do Diagnstico
O cncer no possui caractersticas clnicas especficas e pode acometer qualquer tecido,
rgo ou sistema do corpo humano. Por isso, necessrio sistematizar as suas bases
diagnsticas, objetivando a avaliao da leso inicial e a pesquisa de metstases. So
necessrios conhecimentos bsicos sobre o comportamento biolgico dos tumores e suas
relaes com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evoluo e assegurar condutas
corretas de diagnstico e de estadiamento.
Quadro Clnico
Exames Complementares
Diagnstico Definitivo de Malignidade
Estadiamento
Quadro Clnico do Cncer
A sintomatologia da neoplasia maligna muito variada e se relaciona com o tumor primrio
e com as suas complicaes locais e distantes. Localmente, os sintomas e sinais
provocados pelo tumor so prprios do rgo ou do sistema acometido. Sndromes
diversas, como febre de origem desconhecida, anorexia, emagrecimento, manifestaes de
substncias biologicamente ativas produzidas pelo tumor, e os achados clnicos
relacionados com as metstases distncia so repercusses orgnicas que podem
compor o quadro clnico do cncer.
Os principais problemas clnicos resultantes do tumor primrio e de suas metstases esto
relacionados no quadro abaixo. Nota-se que o cncer se manifesta atravs de sndromes
as mais variadas. Sintomas constitucionais como anorexia, emagrecimento, astenia e febre
podem ocorrer na evoluo clnica de vrios tipos de tumores. Outras manifestaes como
as dolorosas, infecciosas e psicolgicas tambm so comumente encontradas.
Principais problemas clnicos relacionados ao cncer
Problemas Gerais
Problemas Especficos
Anorexia
sseos
Emagrecimento
Gastrintestinais
Astenia
Pulmonares
Febre
Renais
Dor
Hematolgicos

Infeco
Alteraes psicolgicas

Cutneos
Urolgicos
Cardiovasculares
Musculares
Serosos
Neurolgicos

Sndromes Hormonais Paraneoplsicas

Hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing
Hipoglicemia
Sndrome da secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico
Hipertiroidismo
Ginecomastia

Emergncias Oncolgicas
Sndrome de compresso da veia
cava superior
Compresso da medula espinhal
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Sndrome da lise tumoral
Acidose lctica
Obstruo
Perfurao
Hemorragia

Manifestaes especficas dos rgos podem ter causas mltiplas. Por exemplo, o
acometimento dos ossos pode ser devido a tumor originado no prprio osso, a tumor
metasttico ou a alteraes sseas paraneoplsicas.
As sndromes paraneoplsicas so raras e, quando ocorrem, geralmente acompanham
tumores de pulmo, mama, ovrio e retroperitnio. Podem se manifestar de maneiras
diversas, acometendo principalmente os sistemas neuromuscular, vascular, sseo, articular
e glandular. Relacionam-se com a produo, pelo tumor maligno, de substncias
biologicamente ativas e podem preceder, at em anos, a fase clnica do tumor. importante
ressaltar que a sndrome paraneoplsica fator agravante do prognstico e que seu
controle depende do controle do tumor. Das sndromes paraneoplsicas, as mais bem
compreendidas so as hormonais.
A emergncia oncolgica pode ser a primeira manifestao do cncer, pode surgir no curso
de um tumor j diagnosticado ou pode, ainda, constituir-se em complicao do tratamento
(como ocorre com a sndrome da lise tumoral). Qualquer que seja o caso, imprescindvel
que o diagnstico e o tratamento ocorram prontamente, pois o seu retardo pode acarretar a
morte ou dano irreparvel (como a paraplegia em caso de compresso da medula
espinhal).
Diante da complexidade das manifesta;es clnicas do cncer, faz-se necessrio que o
processo diagnstico seja conduzido ordenada e objetivamente.
Exames Complementares no Diagnstico do Cncer
A anamnese e o exame fsico so a base do diagnstico clnico e constituem os elementos
orientadores da indicao de exames complementares.
So mltiplas as finalidades dos exames complementares na rea da oncologia. A
solicitao destes exames visa a avaliar o tumor primrio, as funes orgnicas, a
ocorrncia simultnea de outras doenas e a extenso da doena neoplsica
(estadiamento). Alm disso, os exames complementares so indicados para deteco de
recidivas, controle da teraputica e rastreamento em grupos de risco. Os exames utilizados

para diagnosticar e estadiar o cncer so, na maioria, os mesmos usados no diagnstico de

outras doenas. Assim que os exames laboratoriais, de registros grficos, endoscpicos e
radiolgicos, inclusive os ultra-sonogrficos e de medicina nuclear, constituem meios pelos
quais se obtm a avaliao anatmica e funcional do paciente, a avaliao do tumor
primrio e suas complicaes loco-regionais e distncia.
Alguns tumores se caracterizam pela produo de substncias, cuja dosagem usada
como meio diagnstico, como parmetro de estadiamento, como controle da teraputica e
como fator prognstico. Essas substncias so conhecidas como marcadores tumorais. Os
principais marcadores de valor clnico reconhecido e os tumores a que correspondem esto
relacionados no quadro a seguir. necessrio ressaltar que, dependendo da dosagem
desses marcadores, eles podem ser interpretados como de resultado normal, suspeito ou
patolgico.
Alguns marcadores tumorais de valor clnico reconhecido
Marcador
Problemas Especficos
Antgeno
Tumores do trato gastrintestinal
carcinoembrionrio
Alfa-fetoprotena
Tumor do fgado, tumores embrionrios
Gonadotrofina corinica
Tumores embrionrios e placentrios
Tirocalcitonina
Carcinoma medular de tiride
Beta-2- Microglobulina
Mieloma mltiplo e linfoma maligno
CA 125
Carcinoma de ovrio
CA 15-3
Carcinoma de mama
CA 19-9
Carcinoma de pncreas, vias biliares e tubo digestivo
CA 72-4
Carcinoma de estmago e adenocarcinoma mucinoso
de ovrio
HTG
Carcinoma de tireide
PAP
Carcinoma prosttico
PSA
Carcinoma prosttico
SCC
Carcinoma epidermide do colo uterino, cabea e
pescoo, esfago e pulmo
TPA
Carcinoma de bexiga
Indicao Criteriosa de Exames Complementares
Deve-se avaliar cuidadosamente uma srie de fatores antes da solicitao dos exames
complementares, pois a realizao de mltiplos exames no significa, obrigatoriamente,
maior acerto diagnstico. Verifica-se, freqentemente, uma solicitao excessiva de
exames, o que acarreta aumento dos custos da assistncia sade. Deve-se notar tambm
que, ao contrrio da opinio corrente, o fato de um servio dispor de aparelhos sofisticados
no significa, necessariamente, que o padro da assistncia prestada seja superior.
Relacionam-se a seguir alguns exemplos de equvocos freqentemente cometidos com
relao a exames complementares:
solicitao de cintilografia hepatesplnica para deteco de metstases hepticas, quando
este exame no tem valor diagnstico para esta finalidade.
solicitao de seriografia esfagogastroduodenal, em lugar de duodenopancreatografia,
para avaliao de tumor de cabea de pncreas.
solicitao de exame ultra-sonogrfico de abdmen que apresenta drenos, feridas
abertas, suturas recentes etc., j que estas condies invalidam o exame.
indicao de procedimento invasivo para avaliar a ressecabilidade de tumor, quando o
caso no tem indicao de tratamento cirrgico.
solicitao, no mesmo caso, tanto de ultra-sonografia como de tomografia

computadorizada do abdmen para detectar metstases hepticas, quando um s desses

exames suficiente para alcanar tal finalidade.
importante lembrar que, conforme j mencionado, os exames devem ser solicitados de
acordo com o comportamento biolgico do tumor, ou seja, o seu grau de invaso e os
rgos para os quais ele origina metstases, quando se procura avaliar a extenso da
doena.
Diagnstico Definitivo de Malignidade
Os procedimentos indicados para a obteno de material para diagnstico definitivo de
malignidade dependem da localizao e do tamanho da leso, assim como da
acessibilidade do rgo envolvido. Conforme o procedimento adotado, realizado o exame
citopatolgico e/ou histopato-lgico do material obtido.
O quadro abaixo apresenta os procedimentos utilizados, com suas respectivas definies e
indicaes, e o tipo de exames patolgicos aplicveis.
Procedimentos e exames utilizados para o diagnstico de malignidade
Procedimento Definio
Indicao
Exame

Bipsia
Excisional

Resseco ampla da
leso com tecido
normal em toda a
circunjacncia.
Margens de segurana
radial e vertical. Pode
corresponder ao
tratamento do tumor
primrio.

Leses ressecveis. A
extenso da resseco
vai depender do
Histopatolgico
tecido, do rgo e da
regio afetada.

Bipsia
Incisional

Retirada de uma
amostra da leso
tumoral, devendo ser
feita na periferia para
incluir tumor e tecido
normal e evitar rea de
necrose do tumor.

Leses extensas
inoperveis. Leses de
ossos, msculos e
Histopatolgico
outros tecidos moles.
Bipsias
endoscpicas.

Curetagem

Raspagem atravs de
instrumentos
apropriados.

Coleta de material da
cavidade uterina.
Leses sseas.

Histopatolgico

Bipsia
percutnea

Retirada de material
atravs da puno de
leses, rgos ou
tecidos, pelo uso de
agulhas apropriadas.

Bipsia da medula
ssea, fgado, mama,
pulmo, pleura etc.

Histopatolgico

Puno
Aspirativa

Suco de material
Leses slidas
tumoral slido pelo uso acessveis ao
de agulha fina.
procedimento.

Esfoliao

Raspagem ou
escovagem atravs do

Leses do epitlio de
revestimento.

Citopatolgico
Citopatolgico

exame direto ou
endoscpico.

Puno

Drenagem de
cavidades serosas.

Ascite, derrame pleural

Citopatolgico
e pericrdico.

Puno de lquidos e
tecidos.

Puno de medula
ssea e do lquido
cefalorraquidiano.
Puno de leses
csticas.

Citopatolgico

a partir da avaliao clnica e dos resultados dos exames complementares que se

estabelece o estadiamento do tumor, isto , as extenses local, regional e sistmica da
doena.
Estadiamento
A necessidade de se classificar os casos de cncer em estdios baseia-se na constatao
de que as taxas de sobrevida so diferentes quando a doena est restrita ao rgo de
origem ou quando ela se estende a outros rgos.
Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminao. Para
tal, h regras internacionalmente estabelecidas, as quais esto em constante
aperfeioamento.
O estdio de um tumor reflete no apenas a taxa de crescimento e a extenso da doena,
mas tambm o tipo de tumor e sua relao com o hospedeiro.
A classificao das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variveis:
localizao, tamanho ou volume do tumor, invaso direta e linftica, metstases distncia,
diagnstico histopatolgico, produo de substncias, manifestaes sistmicas, durao
dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, etc.
Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma ou mais
das variveis mencionadas.
O sistema de estadiamento mais utilizado o preconizado pela Unio Internacional Contra
o Cncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos. Este
sistema baseia-se na extenso anatmica da doena, levando em conta as caractersticas
do tumor primrio (T), as caractersticas dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica
do rgo em que o tumor se localiza (N), e a presena ou ausncia de metstases
distncia (M). Estes parmetros recebem graduaes, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e
de M0 a M1, respectivamente.
Alm das graduaes numricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em
graduaes alfabticas (a, b, c). Tanto as graduaes numricas como as alfabticas
expressam o nvel de evoluo do tumor e dos linfonodos comprometidos.
O smbolo "X" utilizado quando uma categoria no pode ser devidamente avaliada.
Quando as categorias T, N e M so agrupadas em combinaes pr-estabelecidas, ficam
distribudas em estdios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estdios podem ser

subclassificados em A e B, para expressar o nvel de evoluo da doena.

Entretanto, existem sistemas de classificao que utilizam algarismos romanos sem que
estes resultem da combinao de valores de T, N e M, como ocorre no estadiamento da
doena de Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes tambm so subclassificados em A e B,
significando, respectivamente, ausncia ou presena de manifestaes sistmicas.
Grupos que se dedicam ao estudo de tumores especficos costumam desenvolver sistemas
prprios de estadiamento, mesmo que o tumor j possua regras de classificao pela UICC.
Isto no significa que os sistemas sejam incompatveis, mas sim que se complementam.
o caso, por exemplo, dos sistemas de estadiamento que expressam a classificao do
tumor atravs de letras maisculas (A, B, C, D), tal como ocorre no estadiamento dos
tumores de prstata, bexiga e intestino. Outro exemplo se verifica com o estadiamento dos
tumores ovarianos (UICC e FIGO - Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia),
atualmente compatibilizados.
O estadiamento pode ser clnico e patolgico. O estadiamento clnico estabelecido a partir
dos dados do exame fsico e dos exames complementares pertinentes ao caso. O
estadiamento patolgico baseia-se nos achados cirrgicos e no exame antomopatolgico
da pea operatria. estabelecido aps tratamento cirrgico e determina a extenso da
doena com maior preciso. O estadiamento patolgico pode ou no coincidir com o
estadiamento clnico e no aplicvel a todos os tumores.
Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificao anatmica do tumor,
este deve ser classificado quanto ao grau de diferenciao histolgica, que varia de Gx a
G4. Por vezes a prpria denominao patolgica do tumor inclui a sua diferenciao - o
caso do adenocarcinoma gstrico classificado como "difuso de Lauren" (maldiferenciado)
ou do "tipo intestinal de Lauren" (bem diferenciado).
Tendo em vista que um rgo pode apresentar vrios tipos histolgicos de tumor, de se
esperar que os sistemas de estadiamento variem com a classificao histopatolgica do
mesmo. Por exemplo, os sistemas de estadiamento do cncer gstrico da UICC e da SJCG
s so aplicveis ao adenocarcinoma de estmago.
O estadiamento implica que tumores com a mesma classificao histopatolgica e extenso
apresentam evoluo clnica, resposta teraputica e prognstico semelhantes.
A determinao da extenso da doena e a identificao dos rgos por ela envolvidos
auxiliam nas seguintes etapas:
a) obteno de informaes sobre o comportamento biolgico do tumor;
b) seleo da teraputica;
c) previso das complicaes;
d) obteno de informaes sobre o prognstico do caso;
e) avaliao dos resultados do tratamento;
f) investigao em oncologia: pesquisa clnica, publicao de resultados e
troca de informaes.
Os parmetros de estadiamento devem incluir os fatores relacionados ao tumor e ao
hospedeiro, quais sejam:
a) rgo e tecido de origem do tumor;
b) classificao histopatolgica do tumor;

c) extenso do tumor primrio: tamanho ou volume; invaso de tecidos

adjacentes; comprometimento de nervos, vasos ou sistema linftico;
d) locais das metstases detectadas;
e) dosagem de marcadores tumorais;
f) estado funcional do paciente.
O conhecimento do diagnstico histopatolgico do tumor no pr-requisito para seu
estadiamento. Em consulta de primeira vez, suspeitado o diagnstico de neoplasia maligna,
o mdico deve, a partir do conhecimento da histria natural do tumor, identificar queixas e
buscar sinais que se associam ao mesmo, procurando assim avaliar a extenso da doena.
As evidncias clnico-diagnsticas podem sugerir forte suspeita de neoplasia maligna,
sendo a confirmao histopatolgica obtida no decorrer da avaliao clnica, ou aps a
mesma. s vezes, o estadiamento s pode ser estabelecido atravs de procedimentos
cirrgico-teraputicos, como, por exemplo, nos casos de tumor de ovrio, no qual
indicada cirurgia para resseco do tumor e inventrio da cavidade abdominal.
Enfim, o estadiamento de uma neoplasia maligna requer, por parte do mdico,
conhecimentos bsicos sobre o comportamento biolgico do tumor que se estadia e sobre o
sistema de estadiamento adotado.
A indicao teraputica do cncer depende do estadiamento da doena. Assim que um
estadiamento bem conduzido leva a condutas teraputicas corretamente aplicadas.

Classificao de Tumores Malignos (TNM)

Os Princpios do Sistema TNM
TNM - Classification of Malignant Tumours o sistema mais usado para a classificao de
tumores malignos e a descrio de sua extenso anatmica, desenvolvido e publicado pela Unio
Internacional contra o Cncer - UICC. A quinta e ltima edio foi traduzida pelo INCA e est
disponvel pela primeira vez para consulta online.
A prtica de se dividir os casos de cncer em grupos, de acordo com os chamados estdios,
surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doena era
localizada do que para aqueles nos quais a doena tinha se estendido alm do rgo de origem.
Esses grupos eram freqentemente referidos como casos iniciais e casos avanados, inferindo
alguma progresso regular com o passar do tempo. Na verdade, o estdio da doena, na ocasio
do diagnstico, pode ser um reflexo no somente da taxa de crescimento e extenso da
neoplasia, mas, tambm, do tipo de tumor e da relao tumor-hospedeiro.
O estadiamento do cncer consagrado por tradio, e para o propsito de anlise de grupos de
pacientes freqentemente necessrio usar tal mtodo. A UICC acredita que importante
alcanar a concordncia no registro da informao precisa da extenso da doena para cada
localizao anatmica, porque a descrio clnica precisa e a classificao histopatolgica
(quando possvel) das neoplasias malignas podem interessar a um nmero de objetivos
correlatos, a saber:
1. Ajudar o mdico no planejamento do tratamento

2. Dar alguma indicao do prognstico

3. Ajudar na avaliao dos resultados de tratamento
4. Facilitar a troca de informaes entre os centros de tratamento
5. Contribuir para a pesquisa contnua sobre o cncer humano
O principal propsito a ser conseguido pela concordncia internacional na classificao dos casos
de cncer pela extenso da doena fornecer um mtodo que permita comparaes entre
experincias clnicas sem ambigidade.
Existem muitas bases ou eixos de classificao dos tumores, por exemplo: a localizao
anatmica e a extenso clnica e patolgica da doena, a durao dos sinais ou sintomas, o
gnero e idade do paciente, o tipo e grau histolgico. Todas essas bases ou eixos representam
variveis que, sabidamente, tm uma influncia na evoluo da doena. O sistema TNM trabalha
prioritariamente com a classificao por extenso anatmica da doena, determinada clnica e
histopatologicamente (quando possvel).
A primeira tarefa do clnico fazer uma avaliao do prognstico e decidir qual o tratamento mais
efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta deciso requerem, entre outras coisas, uma
avaliao objetiva da extenso anatmica da doena. Isto feito, a tendncia divergir do
estadiamento, quanto a uma descrio significativa, com ou sem alguma forma de sumarizao.
Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificao necessita que:
1. Os princpios bsicos sejam aplicveis a todas as localizaes anatmicas,
independentemente do tratamento.
2. Possa ser complementado, mais tarde, por informaes que se tornem disponveis pela
histopatologia e/ou cirurgia.
O Sistema TNM preenche estes requisitos.
Regras Gerais do Sistema TNM
O Sistema TNM para descrever a extenso anatmica da doena est baseado na avaliao de
trs componentes:
T - a extenso do tumor primrio
N - a ausncia ou presena e a extenso de metstase em linfonodos regionais
M - a ausncia ou presena de metstase distncia
A adio de nmeros a estes trs componentes indica a extenso da doena maligna. Assim
temos:
T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1
Na verdade, o sistema uma 'anotao taquigrfica' criada para descrever a extenso clnica de
um determinado tumor maligno.
As regras gerais aplicveis a todos as localizaes anatmicas so:
1) Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim no forem

comprovados devem ser relatados separadamente.

2) Duas classificaes so descritas para cada localizao anatmica, a saber:
a)) A classificao clnica (classificao clnica pr-tratamento), designada TNM (ou cTNM), tem
por base as evidncias conseguidas antes do tratamento. Tais evidncias surgem do exame fsico,
diagnstico por imagem, endoscopia, bipsia, explorao cirrgica e outros exames relevantes;
b)) A classificao patolgica (classificao histopatolgica ps-cirrgica), designada pTNM, tem
por base as evidncias conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela
evidncia adicional conseguida atravs da cirurgia e do exame histopatolgico. A avaliao
histopatolgica do tumor primrio (pT) exige a resseco do tumor primrio ou bipsia adequada
para avaliar a maior categoria pT. A avaliao histopatolgica dos linfonodos regionais (pN) exige
a remoo representativa de ndulos para comprovar a ausncia de metstase em linfonodos
regionais (pN0) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigao histopatolgica de
metstase distncia (pM) exige o exame microscpico.
3) Aps definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estdios. A
classificao TNM e o grupamento por estdios, uma vez estabelecidos, devem permanecer
inalterados no pronturio mdico. O estdio clnico essencial para selecionar e avaliar o
tratamento, enquanto que o estdio histopatolgico fornece dados mais precisos para avaliar o
prognstico e calcular os resultados finais.
4) Se houver dvida no que concerne correta categoria T, N ou M em que um determinado caso
deva ser classificado, dever-se- escolher a categoria inferior (menos avanada). Isso tambm
ser vlido para o grupamento por estdios.
5)No caso de tumores mltiplos simultneos em um rgo, o tumor com a maior categoria T deve
ser classificado e a multiplicidade ou o nmero de tumores deve ser indicado entre parnteses, p.
ex., T2(m) ou T2(5). Em cnceres bilaterais simultneos de rgos pares, cada tumor deve ser
classificado independentemente. Em tumores de fgado, ovrio e trompa de Falpio, a
multiplicidade um critrio da classificao T.
6) As definies das categorias TNM e do grupamento por estdios podem ser adaptadas ou
expandidas para fins clnicos ou de pesquisa, desde que as definies bsicas recomendadas no
sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos.
As Regies e Localizaes Anatmicas
As localizaes anatmicas nesta classificao esto listadas pelo cdigo da Classificao
Internacional de Doenas para Oncologia (CID-O, 3 edio, Organizao Mundial da Sade,
Genebra, 200015).
15 Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO
International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.
Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:
Regras para classificao, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M
Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado
Regies anatmicas e sub-regies, quando apropriado
Definio dos linfonodos regionais
TNM - Classificao clnica
pTNM - Classificao patolgica
Graduao histopatolgica (G)

 Grupamento por estdios

Resumo esquemtico para a regio ou localizao anatmica
TNM - Classificao Clnica
As seguintes definies gerais so utilizadas:
T - Tumor Primrio
TX O tumor primrio no pode ser avaliado.
T0 No h evidncia de tumor primrio.
Tis Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio.
N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados.
N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais.
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
Nota: A extenso direta do tumor primrio para o linfonodo classificada como metstase
linfonodal. Metstase em qualquer linfonodo que no seja regional classificada como metstase
distncia.
M - Metstase Distncia
MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada.
M0 Ausncia de metstase distncia
M1 Metstase distncia
A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notaes*:
Pulmonar PUL (C34)
ssea OSS (C40,41)
Heptica HEP (C22)
Cerebral CER (C71)
Linfonodal LIN (C77)
Outras OTH

Medula ssea MO (C42.1)

Pleural PLE (C38.4)
Peritoneal PER (C48.1,2)
Supra-renal ADR (C74)
Pele CUT (C44)

N.T.: * Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, manteve-se entre
colchetes a abreviatura em Ingls, correspondente a cada localizao anatmica de metstase, o
que se repetir doravante.
***

Tratamento

A cirurgia o tratamento inicial, retirando a parte do intestino afetada e os ndulos linfticos

(pequenas estruturas que fazem parte do sistema imunolgico) prximos regio. Em seguida, a
radioterapia, associada ou no quimioterapia, utilizada para diminuir a possibilidade de volta
do
tumor.
O tratamento depende principalmente do tamanho, localizao e extenso do tumor. Quando a

doena est espalhada, com metstases para o fgado, pulmo ou outros rgos, as chances de
cura ficam reduzidas.