ATENO DOMICILIAR

MANUAL INSTRUTIVO

SUMRIO

1. Ateno Domiciliar.................................................................................................................01
2. Organizao da Ateno Domiciliar segundo a Portaria GM/MS n 963 de 27 de maio de
2013........................................................................................................................................02
3. Ateno Domiciliar e a constituio das Redes de Ateno Sade (RAS)...........................05
4. Princpios da Ateno Domiciliar de acordo com a Portaria GM/MS n 963 de 27 de maio de
2013........................................................................................................................................06
5. Critrios de Incluso nas Modalidades de Ateno Domiciliar..............................................07
6. Adeso ao Componente Ateno Domiciliar da Rede de Ateno s Urgncias...................08
7.Condies para habilitao.................................................................................................... 09
8. Monitoramento & Avaliao/Sistemas de Informao..........................................................10
ANEXO A - Roteiro tcnico para elaborao do detalhamento do componente ateno
domiciliar do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias..................................13
ANEXO B - Roteiro tcnico para elaborao do Projeto de Implantao do Programa de
Ateno Domiciliar...................................................................................................................15

1. Ateno Domiciliar
A demanda por melhorias na qualidade da ateno e por cuidado integral sade, alm do
envelhecimento da populao associada transio epidemiolgica que vem ocorrendo no pas tm
fortalecido estratgias, mecanismos e prticas inovadoras de cuidado em sade com destaque para o
surgimento de formas de cuidar prximas ao domiclio, como Estratgia de Sade da Famlia, os
servios de atendimento domiciliar teraputico destinados a pacientes com HIV/ Aids, propostas de
cuidados paliativos domiciliares, entre outros (MERHY, 2010).
Os servios de ateno domiciliar surgiram na dcada de 1960 e vm se multiplicando no Brasil
mais intensamente a partir da dcada de 1990, criando a necessidade de regulamentao de seu
funcionamento e de implantao de polticas pblicas com o objetivo de incorporar sua oferta s
prticas institucionalizadas no Sistema nico de Sade (SUS) (MERHY, 2010).
A ateno domiciliar consiste numa modalidade de ateno sade substitutiva ou
complementar s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade,
preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno sade.
Assim, o ambiente domiciliar e as relaes familiares a institudas, que diferem da relao
estabelecida entre equipe de sade e paciente, tendem a humanizar o cuidado, (re) colocando o
usurio no lugar mais de sujeito do processo e menos de objeto de interveno.
Segundo Feuerwerker & Merhy (2008), a casa possibilita um novo espao de cuidado que
pode remeter a uma identificao e proximidade do cuidador para alm da funo tcnica e da
instituio hospitalar. Este novo local permite um leque de opes na produo do cuidado e uma
maior autonomia para a famlia do usurio (CARVALHO, 2009)
Vale ressaltar, que o cuidado aqui referido no entendido como um nvel de ateno do
sistema, nem como um procedimento simplificado, mas como uma ao integral.
A Ateno Domiciliar foi instituda pela portaria 2.029 de 24 de agosto de 2011 que foi
substituda pela portaria 2.527 de 27 de outubro de 2011 e foi produto de um importante processo
de negociao e pactuao tripartite que contou com vrios momentos nos quais, Ministrio da
Sade e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Sade (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS),
respectivamente, consideraram o acmulo das experincias concretas realizadas no cotidiano do SUS
e da poltica direcionada internao domiciliar vigente antes desta portaria.

Com o objetivo de permitir que os municpios com menor porte populacional tambm
pudessem ter implantados em seu territrio servios de ateno domiciliar com o apoio do Ministrio
da Sade, foi publicada nova portaria (GM 2.527 de 27 de outubro de 2011), que redefine a ateno
domiciliar no mbito do SUS e a portaria (GM 1.533 de 16 de julho de 2012), que altera e acresce
dispositivos a portaria 2.527/2011.
Recentemente, a possibilidade dos municpios aderirem ao Melhor em Casa foi universalizada
atravs da Portaria 963 de 27 de maio de 2013 que revogou e substituiu as Portarias 2.527/2011 e
1.533/2012.

2. Organizao da Ateno Domiciliar segundo a Portaria 963 de 27 de maio de

2013
A AD, no mbito do SUS, dever ser organizada em trs modalidades, definidas a partir da
caracterizao do paciente cuidado e do tipo de ateno e procedimentos utilizados para realizar o
cuidado dos mesmos:
AD1: destina-se aos usurios que possuam problemas de sade controlados/compensados e
com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, que necessitam
de cuidados com menor frequncia e menor necessidade de recursos de sade.
AD2: destina-se aos usurios que possuam problemas de sade e dificuldade ou
impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade e que necessitem de maior frequncia
de cuidado, recursos de sade e acompanhamento contnuos, podendo ser oriundos de diferentes
servios da rede de ateno.
AD3: A modalidade AD3 destina-se aos usurios que possuam problemas de sade e
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, com necessidade de
maior frequncia de cuidado, recursos de sade, acompanhamento longitudinal e uso de
equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes servios da rede de ateno sade.
Os Servios de Ateno Domiciliar (SAD) so servios substitutivos ou complementares
internao hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsvel pelo gerenciamento e
operacionalizao das Equipes Multiprofissionais de Ateno Domiciliar (EMAD) e Equipes
Multiprofissionais de Apoio (EMAP).
Podem existir dois tipos de EMAD:

TIPO 1: So aquelas que compem o SAD nos municpios > 40mil habitantes. Composta por:
a) Profissionais mdicos, com somatrio de carga horria semanal (CHS) de, no mnimo, 40
(quarenta) horas;
b) Profissionais enfermeiros, com somatrio de CHS de, no mnimo, 40 (quarenta) horas;
c) Profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatrio de CHS de, no mnimo, 30
(trinta) horas;
d) Auxiliares/tcnicos de enfermagem, com somatrio de CHS de, no mnimo, 120 (cento e
vinte) horas;
TIPO 2: So aquelas que compem o SAD nos municpios com populao entre 20 mil e 40mil
habitantes. Sua composio igual a EMAD Tipo 1 com carga horria diferente:
a) Profissional mdico, com carga horria semanal (CHS) de, no mnimo, 20 (vinte) horas;
b) Profissional enfermeiro, com CHS de, no mnimo, 30 (trinta) horas;
c) 1 (um) fisioterapeuta com carga horria de mnima de trabalho de 30 horas por semana ou
1 (um) ou assistente social com carga horria mnima de trabalho de 30 horas por semana; e
d) Auxiliares/tcnicos de enfermagem, com somatrio de cargas horrias de, no mnimo, 120
(cento e vinte) horas;
OBS: Os municpios de menor porte populacional podero se associar para atingir populao maior
ou igual a 20 mil habitantes, podendo contar com 01 (uma) EMAD Tipo 2 e com EMAP, mediante
aprovao tcnica do Projeto de Implantao da Ateno Domiciliar e/ou Detalhamento do
Componente Ateno Domiciliar do Plano de Ateno s Urgncias e Emergncias e aprovao na CIB
e CIR (mais detalhes no Item 6 deste Manual).
A prestao da assistncia na modalidade AD1 de responsabilidade das equipes de ateno
bsica, incluindo equipes de Sade da Famlia e Ncleos de Apoio Sade da Famlia, por meio de
visitas regulares em domiclio, no mnimo, uma vez por ms.
A prestao de assistncia sade nas modalidades AD2 e AD3 de responsabilidade da
Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (EMAD) e da Equipe Multiprofissional de Apoio
(EMAP), ambas designadas para esta finalidade., por meio de visitas regulares em domiclio, no
mnimo, uma vez por semana.
Para a admisso de usurios dependentes funcionalmente (segundo Classificao Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF) nas modalidades AD2 e AD3 fundamental a presena de

cuidador identificado.

Nas modalidades AD2 e AD3, dever ser garantido transporte sanitrio e retaguarda de
unidades assistenciais de funcionamento 24 horas, definidas previamente como referncia para o
usurio, nos casos de intercorrncias.
Os Servios de Ateno Domiciliar devero obedecer a lgica da adscrio de clientela.
A EMAD dever atender a uma populao adstrita de 100 mil habitantes, com base no local de
residncia do usurio, e poder estar alocada nos diversos tipos de servios de ateno sade tais
como hospital, Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Unidades Bsicas de Sade (UBS), devendo
estar vinculada administrativamente ao SAD, no devendo haver superposies de EMAD em uma
mesma base territorial ou populacional. Nos casos de municpios com populao entre 20 mil e 100
mil habitantes, a populao a adstrita EMAD deve ser a totalidade dos habitantes do municpio.
Para dar suporte e complementar as aes de sade da ateno domiciliar, quando
clinicamente indicadas, ser designada 1 (uma) EMAP.
Podemos resumir que todos os municpios com uma EMAD implantada podero implantar uma
EMAP e a cada 03 (trs) EMAD a mais, far jus possibilidade de implantar mais uma EMAP, de
acordo com o diagrama abaixo:

...
O municpio ao atingir a populao de 150.000 (cento e cinqenta mil) habitantes, poder
constituir uma segunda EMAD e poder constituir, sucessivamente, uma nova EMAD a cada 100.000
(cem mil) novos habitantes, de acordo com o diagrama abaixo:

1 EMAD

De 40.000
149.999 hab.

2 EMAD

De 150.000
249.999 hab.

3 EMAD

De 250.000
349.999 hab.

4 EMAD

De 350.000
449.999 hab.

...

Fica facultada a organizao do SAD a partir de arranjos diferenciados compostos por EMADs
responsveis pelo cuidado de pacientes com caractersticas especficas, podendo-se, nesses casos,
adscrever usurios de uma base territorial mais ampla que o territrio de 100 mil habitantes.

3. Ateno Domiciliar e a constituio das Redes de Ateno Sade (RAS)

Os Servios de Ateno Domiciliar (SAD) - e as equipes que o compem - tm o papel de, alm
de cuidar dos pacientes no domiclio, ajudar a fazer a gesto do cuidado dos mesmos e realizar a
articulao dos pontos de ateno de modo a ampliar a resolutividade e a integralidade do cuidado.
Neste sentido, os pacientes que se beneficiaro da ateno domiciliar devero ser
identificados, a partir de protocolos especficos pactuados localmente, por diferentes equipes em
diferentes estabelecimentos de sade. Desta forma, podemos ter vrias situaes:
- Assim, uma ESF pode indicar a insero de um idoso acamado em decorrncia de seqela de
AVC, inserido na modalidade AD1, e que evoluiu com pneumonia comunitria, na modalidade AD3
sob cuidados de uma EMAD;
- Da mesma forma, um politraumatizado que d entrada numa UPA, mas que tem condies de
ter os cuidados necessrios realizados no domiclio pode ser inserido na modalidade AD2 e passar a
ser cuidado por uma EMAD com apoio de uma EMAP.
- Por outro lado, um paciente que est hospitalizado pode ter condies e indicao de
concluir/continuar o plano de cuidados em casa, inserido na modalidade AD3, sob os cuidados de
uma EMAD.
Como foi exemplificado, poderemos ter, ento, trs origens principais do paciente que se
beneficiar com a ateno domiciliar:
- Ateno Bsica;
- Servio de Ateno s Urgncias e Emergncias;
- Hospital;

As duas ltimas esto mais legitimadas e visam a uma reduo da demanda por atendimento
hospitalar ou reduo do perodo de permanncia dos pacientes internados, alm de uma
preocupao com uma humanizao da ateno (Rehem & Trad, 2005). Alm disso, pretende-se
integrar, cada vez mais, a ateno domiciliar ateno bsica, representando um potente recurso
para o cuidado dos pacientes de acordo com sua necessidade.

Nesta mesma lgica, podemos ainda classificar a ateno domiciliar, de acordo com o tipo de
servio que a indica, em:
- Pr-hospitalar: quando a AD a indicada como alternativa internao hospitalar, que seria a
nica opo nas localidades onde a AD no existisse. Neste caso, as equipes de ateno bsica e as
equipes que trabalham nas portas de urgncia e emergncia tm o papel de indicar a AD e acionar a
EMAD para a conduo do caso.
- Ps-hospitalar: quando a AD indicada como alternativa segura e prefervel para dar
continuidade aos cuidados iniciados no hospital durante uma internao hospitalar. Neste caso, a
equipe que trabalha no hospital tem o papel de indicar a AD e acionar a EMAD para a conduo do
caso.
Em ambas as situaes, essencial a articulao estreita entre os pontos de ateno. Esta
articulao mediada por vrias questes e ferramentas, tais quais, regulao estruturada, o
estabelecimento de protocolos clnicos que ajudem a definir a indicao da AD e a modalidade a qual
o paciente estar inserido, e a capacidade de comunicao entre as equipes e os servios, de modo
que tenhamos uma rede quente, viva, que consiga dar respostas em tempo oportuno, de forma
qualificada e resolutiva.
Por fim, ressaltamos que, para o bom funcionamento da ateno domiciliar como um modelo
substitutivo e humanizador das prticas de sade, essencial uma ateno bsica qualificada e
resolutiva. Mesmo quando o paciente est inserido na modalidade AD2 ou AD3, isto , quando a
equipe de ateno bsica no a responsvel direta pelo cuidado do paciente em AD, esta deve
acompanhar e apoiar a EMAD e a EMAP no cuidado, caso o paciente em ateno domiciliar faa parte
da sua populao adscrita. Assim, quando o paciente estabiliza e migra da modalidade AD2 ou AD3
para a modalidade AD1, a equipe de ateno bsica deve assumir a responsabilidade sobre o seu
cuidado. Os servios de AD que no contam com a retaguarda da ateno bsica, acabam
sobrecarregados com o cuidado de pacientes crnicos, mas estveis, que deveriam estar sob os
cuidados das equipes de ateno bsica. Isso diminui a resolutividade do SAD, pois os pacientes mais
complexos e geralmente cronificados (modalidade AD3), nunca recebem alta dos cuidados da
equipe de ateno domiciliar, mesmo que j estejam estveis e possam ser acompanhados pela
ateno bsica, isto , a taxa de permanncia est sempre elevada, gerando um ciclo vicioso.

4. Princpios da Ateno Domiciliar

A Ateno Domiciliar deve seguir as seguintes diretrizes:

I - ser estruturado na perspectiva das redes de ateno sade, tendo a ateno bsica como
ordenadora do cuidado e da ao territorial;
II - articular com os outros nveis da ateno sade, com servios de retaguarda e incorporado ao
sistema de regulao;
III - ser estruturado de acordo com os princpios de ampliao do acesso, acolhimento, equidade,
humanizao e integralidade da assistncia;
IV - estar inserido nas linhas de cuidado por meio de prticas clnicas cuidadoras baseadas nas
necessidades do usurio, reduzindo a fragmentao da assistncia;
V - adotar modelo de ateno centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares;
e
VI - estimular a participao ativa dos profissionais de sade envolvidos, do usurio, da famlia e do
cuidador.

5. Critrios de Incluso nas Modalidades de Ateno Domiciliar

Critrios de incluso na modalidade AD1:

I - apresentar problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade

fsica de locomoo at uma unidade de sade;
II - necessitar de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, e de
menor frequncia, dentro da capacidade de
atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS); e
III - no se enquadrar nos critrios previstos para o AD2 e AD3 descritos na Portaria.

Critrios de incluso na modalidade AD2:

I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domiclio, tais
como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependncia de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratrio de menor complexidade;
IV - adaptao do usurio e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptao do usurio ao uso de rteses/prteses;
VI - adaptao de usurios ao uso de sondas e ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em ps-operatrio;

VIII - reabilitao de pessoas com deficincia permanente ou transitria, que necessitem de

atendimento freqente, at apresentarem condies de frequentarem servios de reabilitao;
IX - uso de aspirador de vias areas para higiene brnquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recm-nascidos de baixo peso;
XI - necessidade de ateno nutricional permanente ou transitria;
XII- necessidade de cuidados paliativos;
XIII - necessidade de medicao endovenosa ou subcutnea;

Critrios de incluso na modalidade AD3:

Para que o usurio seja includo para cuidados na modalidade AD3, necessrio que se verifique:
I - existncia de pelo menos uma das situaes admitidas como critrio de incluso para cuidados na
modalidade AD2; e
II - necessidade do uso de, no mnimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:
a) Suporte Ventilatrio no invasivo:
i. Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP);
ii. Presso Area Positiva por dois Nveis (BIPAP);
b) dilise peritoneal; e
c) paracentese.
So critrios para no incluso no SAD, em qualquer das trs modalidades, a presena de pelo
menos uma das seguintes situaes:
I - necessidade de monitorizao contnua;
II - necessidade de assistncia contnua de enfermagem;
III - necessidade de propedutica complementar, com demanda potencial para a realizao de vrios
procedimentos diagnsticos, em sequncia, com urgncia;
IV - necessidade de tratamento cirrgico em carter de urgncia; ou
V - necessidade de uso de ventilao mecnica invasiva continua.

6. Adeso ao Programa melhor em Casa

Para adeso ao componente Ateno Domiciliar da Rede de Ateno s Urgncias, o gestor
local deve encaminhar ao Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do
Ministrio da Sade (DAB/SAS/MS) o Detalhamento do Componente Ateno Domiciliar do Plano

de Ao da Rede de Ateno s Urgncias (ANEXO A) e/ou o Projeto de Implantao da Ateno

Domiciliar (ANEXO B) para anlise tcnica.
Importante afirmar que este processo poder estar desatrelado elaborao do Plano de Ao
Regional da Rede de Ateno s Urgncias, previsto na Portaria 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, mas
dever ser incorporado ao mesmo em momento oportuno.

Abaixo, segue Fluxograma descrevendo as etapas da adeso

Fluxograma 1 - Fluxograma para Adeso, Habilitao e Repasse de Recursos

Gestor elabora Detalhamento do Componente AD do Plano de Ao
da RUE e/ou Projeto de Implantao da AD isolado, de acordo com a
Portaria 963/2013 e detalhamento de acordo com este Manual
Instrutivo (Anexo 1 e 2)

Gestor encaminha o Detalhamento do

Componente AD na RUE e/ou Projeto de
Implantao da AD isolado para o
CGAD/DAB/SAS/MS

Gestor local cadastra as equipes

(EMAD e EMAP) no SCNES
Anlise dos documentos enviados pelo Gestor

DAB publica portaria especfica habilitando os

estabelecimentos com seus respectivos SAD.

Incio do repasse dos recursos

7. Condies para habilitao

Quantidade de EMAD e EMAP proposta deve obedecer aos parmetros estabelecidos:
a) Descrio do funcionamento do SAD, coerente com os princpios da ateno domiciliar;
b) Apresentao dos estabelecimentos de sade que sediaro as equipes, com os respectivos
nmero do CNES;

c) Descrio da insero do SAD na Rede de Ateno Sade, incluindo a sua grade de

referncia, de forma a assegurar: a) retaguarda de especialidades; b) mtodos
complementares de diagnstico, c) internao hospitalar. Ser exigida:

Existncia de SAMU ou servio de atendimento mvel de ateno s urgncias;

Existncia de hospital de referncia* no municpio ou na regio metropolitana que

ele integra;

Existncia de retaguarda laboratorial e diagnstica.

* hospital que possua mais de 60 leitos, abrangendo as clnicas bsicas ou que possua UTI ou
que esteja habilitado em oncologia.
d) Existncia de Plano de Qualificao do Cuidador e de Educao Permanente das EMAD e
EMAP;
e) Existncia de mobilirio, veculo e equipamentos.

8. Monitoramento & Avaliao/Registro das Aes Ambulatoriais em Sade Ateno Domiciliar

Os procedimentos produzidos pelas equipes (EMAD e EMAP) devero ser informados no
Registro das Aes Ambulatoriais em Sade - Ateno Domiciliar (RAAS-AD), ou outro que o
substituir, sendo importante e condicionante para acompanhamento, repasse dos recursos e clculo
dos indicadores. Para monitoramento, acompanhamento e avaliao locais, apresentamos os
indicadores a seguir:
Tabela 1 - Indicadores sugeridos
Indicador
Capacidade Total de
Pacientes Atendidos/ms
na Ateno Domiciliar

Capacidade Total de
Internaes
Domiciliares/ms na
Ateno Domiciliar

Proporo de entrada em
AD

Proporo de sada em

Descrio
Avaliar a capacidade do SAD de
acompanhamento de usurios no
determinado perodo.

Avaliar a capacidade do SAD de realizar

internaes domiciliares no determinado
perodo. Considerando a possibilidade de
um paciente gerar mais de uma internao
domiciliar, em determinado perodo.

Tipo

Mtodo de Clculo

Fonte

Monitoramento

Soma do nmero total de

Pacientes atendidos pelo
SAD, em determinado local,
no perodo de 30 dias.

RAAS-AD
(SIA)

RAAS-AD
(SIA)

Monitoramento

Soma do nmero total de

Internaes Domiciliares
realizadas pelo SAD, em
determinado local, no perodo
de 30 dias.
Nmero de total de entradas
(admisses e readmisses)
geradas no SAD em
determinado local no perodo
de 30 dias / Nmero total de
Internaes Domiciliares no
mesmo perodo x 100
Nmero de total de sadas

RAAS-AD
(SIA)

Avaliar a capacidade de admisso de

pacientes em AD2 e AD3 pelas equipes do
SAD
Monitoramento

Avaliar a totalidade de pacientes que saram

Monitoramento

RAAS-AD

AD

Mdia de Visitas
Domiciliares do Servio
de Ateno Domiciliar

Proporo de Usurios
com mnimo de 1 visita
domiciliar/semana

Mdia de Permanncia
dos Usurios no Servio
de Ateno Domiciliar

Proporo de internaes
domiciliares geradas na
Ateno Bsica (cdigo
02)

Proporo de internaes
domiciliares geradas nos
Servios de
Urgncia/emergncia
(cdigo 01)

Proporo de internaes
domiciliares geradas a
partir de internaes
hospitalares (cdigo 03)

Proporo de bitos
declarados no domiclio

Taxa de internao
hospitalar nas primeiras
48h em AD

(alta clinica, ateno basica,

urgncia/emergncia, etc.) do SAD em
determinado local e perodo.

Avaliar a oferta de cuidados aos usurios

em ateno domiciliar atravs da
capacidade das equipes em realizar as
visitas domiciliares.

Avaliar a oferta de cuidados aos usurios

em ateno domiciliar atravs da proporo
de usurios que receberam o nmero
mnimo de visitas domiciliares.

geradas no SAD em
determinado local no perodo
de 30 dias / Nmero total de
Internaes Domiciliares no
mesmo perodo x 100
Nmero de Visitas
Domiciliares realizadas pela
EAD, em determinado local e
perodo / Nmero de usurios
acompanhados pela mesma
EAD, em determinado
perodo e local.

(SIA)

Nmero de usurios que

receberam no mnimo 4
visitas pela EAD, em
determinado local e perodo /
Nmero de usurios
acompanhados pela mesma
EAD

RAAS-AD
(SIA)

Somatrio do tempo de
permanncia de todos os
pacientes em AD em
determinado local e
perodo/N de pacientes em
AD no mesmo local e periodo
Nmero de Intern.
Domiciliares, geradas no
SAD, com origem na AB, em
determinado local e perodo
(RAAS)/ Nmero total de
internaes domiciliares
geradas pelo SAD, em
determinado local e perodo X
100.

RAAS-AD
(SIA)

Nmero de Internaes
Domiciliares, geradas no
SAD, com origem nos
Servios de Urgncia, em
determinado local e perodo /
Nmero total de internaes
domiciliares geradas em
determinado local e perodo X
100.

RAAS-AD
(SIA)

RAAS-AD
(SIA)

Monitoramento

Nmero de Internaes
Domiciliares, geradas no
SAD, com origem em
Servios Hospitalares, em
determinado local e perodo /
Nmero total de internaes
domiciliares geradas no SAD,
em determinado local e
perodo X 100

RAAS-AD
(SIA)

Monitoramento

N de bitos atestados no
domicilio pelo mdico da
EMAD / Nmero total de
bitos de usurios
acompanhados pela mesma
EMAD, em determinado local
e perodo x 100

RAAS-AD
(SIA)

Monitoramento

N de pacientes que
necessitaram de internao
hospitalar nas primeiras 48h
aps admisso na AD / N
total de pacientes em AD x

Monitoramento

Monitoramento

Monitorar o tempo mdio de permanncia

do paciente em AD
Monitoramento

Avaliar prevalncia de usurios AD2 e AD3

encaminhados pela Ateno Bsica,
possibilitando avaliar a adequao do
encaminhamento e a integrao com a rede
de sade;

a. Medir o impacto da ateno domiciliar na

capacidade de "descongestionar" as portas
de urgncia/emergncia
b. Avaliar a habilidade da
urgncia/emergncia em direcionar
pacientes com perfil de AD2 e AD3 para
Ateno Domiciliar;
c. Avaliar a capacidade do SAD em
estabalecer fluxo/parceria com este ponto
de ateno.
a. Medir o impacto da ateno domiciliar em
promover a desospitalizao;
b. Avaliar a habilidade da equipe hospitalar
em direcionar pacientes com perfil de AD2
e AD3 para Ateno Domiciliar;
c. Avaliar a capacidade do SAD em
estabalecer fluxo/parceria com este ponto
de ateno.

Avaliar a qualidade da assistncia,

humanizao, os fluxos pactuados do SAD
e a rede para garantir o atestado de bito
quando ocorrer no domiclio.

Avaliar o nmero de pacientes que

necessitaram de internao hospitalar nas
primeiras 48h de admisso em AD

Monitoramento

Monitoramento

RAAS-AD
(SIA)

RAAS-AD
(SIA)

100

Proporo de
alta clnica
realizada pelo
SAD
Propor
o de
alta em
AD

Proporo de
alta para
Ateno
Bsica
realizada pelo
SAD

Proporo de sada para

urgncia/emergncia e
Hospitalizaes

Proporo de pacientes
em AD por
agravo/condio Ex: 1)
Cuidados paliativos; b)
Oxigenoterapia; c)
Ventilao Mecnica no
invasiva d) Feridas
crnicas; d) Dilise
Peritonial; etc.

Analisar a proporo de usurios em AD

que receberam alta por melhora clnica
dentro do universo de sadas de usurios
em AD;

Analisar a proporo de usurios em AD

que receberam alta para cuidados
domiciliares da ateno bsica dentro do
universo de usurios que saram do SAD
num local e perodo;
b. capacidade de articulao com a Rede de
Ateno Sade.
Analisar a proporo de usurios em AD
que necessitaram de atendimento de
urgncia/emergncia e/ou realizaram
internao hospitalar dentro do universo de
usurios que saram do SAD num local e
perodo;
Analisar a capacidade de articulao e
retaguarda da Rede de Urgncia e
Emergncia.
Analisar o perfil de morbidade de pacientes
em Ateno Domiciliar no SAD por
agravo/situao

Monitoramento

Monitoramento

Monitoramento

Monitoramento

Nmero de Pacientes que

receberam Alta Clnica do
SAD, em determinado local e
perodo / Nmero total de
pacientes que saram do
SAD, no mesmo local e
perodo X 100

RAAS-AD
(SIA)

Nmero de Pacientes que

receberam Alta do SAD para
Ateno Bsica (AD1), em
determinado local e perodo /
Nmero total de pacientes
que saram do SAD, no
mesmo local e perodo X 100

RAAS-AD
(SIA)

Nmero de Pacientes com

sada do SAD para a
urgencia/emergncia e
hospitais, em determinado
local e perodo / Nmero total
de pacientes que saram do
SAD, no mesmo local e
perodo X 100

RAAS-AD
(SIA)

N de pacientes em AD por
agravo ou condio, em
determinado local e perodo /
N total de pacientes do SAD
no mesmo perodo X 100

RAAS-AD
(SIA)

ANEXO A
ROTEIRO TCNICO PARA ELABORAO DO DETALHAMENTO DO COMPONENTE ATENO
DOMICILIAR DO PLANO DE AO REGIONAL DA REDE DE ATENO S URGNCIAS
Para credenciamento (habilitao) do Servio de Ateno Domiciliar, o Gestor dever
apresentar a CGAD/DAB/SAS/MS, o Detalhamento do Componente de Ateno Domiciliar do Plano
de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias e/ ou Projeto de ateno domiciliar isolado que
dever conter os quesitos expostos neste manual.
Caso o proponente seja a Secretaria Estadual de Sade ou uma associao de municpios que
somem populao maior ou igual a 20 mil habitantes, o projeto deve ser aprovado pela Comisso
Intergestores Regional CIR e pela Comisso Intergestores Bipartite CIB.
Para o incio do repasse dos recursos, as equipes devem estar contratadas e devidamente
cadastradas no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimento de Sade (SCNES).
Segue roteiro sistematizado abaixo:
1. Diagnstico Situacional Simplificado do Municpio (simplificado mximo de 2 pginas):
Caracterizao do municpio a partir de dados scio demogrficos, da descrio dos servios
de sade existentes, e do perfil epidemiolgico municipal ou regional, com problematizao e
justificativas para implantao da poltica.
2. Objetivos do Projeto: Apresentao clara das pretenses da gesto do sistema, traduzidos em
impactos esperados.
3. Caractersticas Tcnicas do Programa de Ateno Domiciliar:
3.1 Quantidade de Servios de Ateno Domiciliar, Equipes Multiprofissionais de Ateno
Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP) que sero criados e/ou
ampliados;
3.2 Estabelecimentos de Sade inscritos no SCNES, aos quais os Servios de Ateno Domiciliar
esto vinculados.
3.3 Quadro de Pessoal dos Servios de Ateno Domiciliar, contendo os nomes e registros
profissionais dos trabalhadores, alem da carga horria dos profissionais.

3.4 Descrio do funcionamento do SAD, com garantia de cobertura de 12 (doze) horas dirias,
inclusive nos finais de semana e feriados;
3.5 Descrio do cronograma de implantao, caso as equipes ainda no exitam;
3.6 Mobilirio, equipamentos e veculos para locomoo das equipes EMAD e EMAP;
3.7 Vinculao com as Unidades de Ateno Bsica e de Especialidades e de Diagnstico
Complementar de referncia formal dos Servios de Ateno Domiciliar.
3.8 Vinculao com Unidades de Urgncia e Emergncia de referncia formal dos Servios de
Ateno Domiciliar.
3.9 Modelo de Pronturio (preferencialmente deve ser nico e referente unidade de vinculao
dos Servios de Ateno Domiciliar).
3.10 Descrever o programa de qualificao do cuidador;
3.11 Descrever o programa de educao permanente para as equipes de EMAD e EMAP;

4.

Proposta Local de Acompanhamento, Monitoramento e Avaliao: a proposta de avaliao e

acompanhamento deve ser local, mas observando, minimamente, os indicadores sugeridos
neste Manual.

ANEXO B
Roteiro tcnico para elaborao do PROJETO DE IMPLANTAO DO SERVIO DE ATENO
DOMICILIAR:

Municpio/UF
Populao
Coordenador/Referncia Tcnica da
Ateno Domiciliar
Contato (tel + email)
SMS
Proponente

SES
DF

N de EMAD propostas
N de EMAP propostas
As equipes propostas j esto em
funcionamento

SIM
NO

Equipes + trabalhadores que as compem

TABELA 1

Cobertura da AD no municpio (N de
pessoas cobertas pelas EMAD/Populao
Total do Municpio x 100
SAMU Municipal
Existncia de SAMU

Est localizado na
abrangncia de SAMU
regional
Possui servio mvel de
ateno s urgncias

Existncia de Hospital Regional

(S assinalar caso o municpio possua mais
de 100 mil habitantes)
Localizado em Regio Metropolitana
(S assinalar caso o municpio possua
populao entre 40 mil e 100 mil
habitantes)

SIM
NO
SIM
NO

Tabela 1 (ANEXO B)
SAD

EQUIPE

PROFISSIONAIS

Profissional mdico + Carga Horria Semanal

Nome

do

SAD

+ Nome da (CHS)

Estabelecimento no qual EMAD

Profissional de Enfermagem + CHS

est/estar sediado com o

Profissional de fisioterapia ou da assistncia social +

n do CNES

CHS
Tcnicos ou auxiliar de enfermagem + CHS

Nome dos SAD a que a

1 profissional + CHS

EMAP estar vinculada + Nome da 2 profissional+ CHS

Estabelecimento no qual o EMAP

3profissional+ CHS

SAD estar sediado com n

do CNES + nome da(s)
EMAD que apoiar

Outros... (deciso do gestor local)