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Introduccin
Justificacin
Objetivos
Unidad 1. Antecedentes histricos de la ginecoobstetricia
Introduccin
1.1 Antecedentes histricos de la ginecoobstetricia a nivel mundial
1.2 Antecedentes histricos de la ginecoobstetricia a nivel nacional
1.3 Incidencia y prevalencia de muertes maternas a nivel nacional
1.4 Incidencia y prevalencia de muertes maternas a nivel estatal
Unidad 2. El obstetra en la comunidad
Introduccin
2.1 Concepto de comunidad en sociologa y segn la OMS
2.2 Salud publica comunitaria
2.3 Epidemiologia del estado de salud de la mujer
2.4 Proceso para la salud de mujeres extranjeras y de sus nios
2.5 El obstetra de la comunidad
Unidad 3. Anatoma y fisiologa del aparato reproductor femenino
Introduccin
3.1 Generalidades del aparato reproductor femenino
Unidad 4. Afecciones ginecolgicas ms comunes
Introduccin
4.1 Enfermedades de la vulva
4.2 Enfermedades de la vagina
4.3 Enfermedades del tero
4.4 Enfermedades del crvix
4.5 Cncer de mama
Unidad 5. Complicaciones durante el primer trimestre de la gestacin
Introduccin
5.1 Incompetencia istmo cervical
5.2 Embarazo ectpico
5.3 Hipermesis gravdica
5.4 Enfermedad trofoblstica gestacional
5.5 Aborto
Unidad 6. Complicaciones durante el segundo trimestre del embarazo
Introduccin
6.1 Hemorragias durante el embarazo
6.2 Alteraciones del lquido amnitico
6.3 Estados hipertensivos relacionados con el embarazo
6.4 Enfermedades endocrinas y embarazo
I
III
IV
1
2
3
7
12
18
25
26
27
31
36
40
44
49
50
51
65
66
67
97
128
160
191
222
223
224
232
242
247
252
285
286
287
298
304
318
326
332
333
334
341
347
355
369
370
371
411
421
445
453
462
473
492
493
494
534
535
536
552
570
579
588
V
VII
XIII
XVIII
Introduccin
En la actualidad ha incrementado la incidencia de enfermedades gineco-obstetricas debido al
gran nmero de patologas que las mujeres puedan llegar a presentar en las diferentes etapas a
lo largo de su vida, mientras la tecnologa evoluciona no es suficiente poder erradicarlas, ya
que dichas enfermedades son causadas por diferentes factores que en muchas ocasiones son de
origen desconocido.
Es por ello que la enfermera como profesin asume la responsabilidad de cuidar al
individuo sano o enfermo, en su formacin ha respondido a diferentes pocas a las formas en
que se ha concebido el proceso salud-enfermedad, a los avances de la ciencia y la tecnologa.
El proceso de enseanza de la enfermera ha girado en torno a la fundamentacin de las
acciones de enfermera, as como la constante aplicacin de los conocimientos tericos que da
a da se actualizan.
La ginecologa en algunos procedimientos de diagnstico se ha perfeccionado; otros se
incorporan a la prctica mdica, existen nuevos medicamentos que son ms efectivos, carentes
de efectos secundarios, en nuestros das se perfeccionan algunas tcnicas quirrgicas al
conocerse nuevos aspectos fisiopatolgicos, todo en conjunto hace que la prctica
ginecolgica actual difiera considerablemente de la tradicional. Para poder brindar cuidados
efectivos en un paciente es necesario tener los fundamentos adecuados y conocer dichos
procedimientos, con el fin de que en el futuro el personal de enfermera logre una prctica
correcta, junto con una recuperacin eficaz de nuestros pacientes.
La ginecoobstetricia tiene como objetivo de estudio el proceso salud-enfermedad en la
reproduccin humana, considerando como eje la estrategia de atencin primaria que determina
utilizar el enfoque de riesgo, anticipando acciones preventivas y teraputicas con el propsito
de evitar los daos a la salud perinatal.
Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura, dinmica
poblacional que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica. Dentro de los
cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la mortalidad,
particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad, el incremento de la esperanza
de vida al nacimiento. La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones
II
III
Justificacin
La ginecologa y la obstetricia, al igual que otras disciplinas mdicas son objeto de una
evolucin constante. Se cuenta con un gran nmero de libros especializados en la materia que
detallan los padecimientos, las tcnicas y procedimientos adecuados para tratar cada patologa.
Con la finalidad de recabar informacin relevante, se ha elaborado el siguiente manual
para tener acceso rpido a la informacin bsica y consultar temas de inters en el rea de la
ginecoobstetricia, por mencionar algunos temas como: infecciones ginecolgicas ms
comunes, complicaciones del 1ro, 2 y 3er trimestre del embarazo, complicaciones durante el
trabajo de parto y puerperio, as como el procedimiento de la asistencia bsica del embarazo
normal y de alto riesgo.
Como estudiantes de enfermera, es prioritario contar con el material didctico
adecuado para ampliar nuestros conocimientos y posteriormente llevarlos a la prctica en los
diferentes niveles de atencin sanitaria, por ello se anexan planes de cuidados e intervenciones
a realizar para las diferentes patologas que se desarrollaran en el contenido del manual.
El personal de enfermera tiene un papel significativo en la orientacin, educacin,
promocin, prevencin y mantenimiento del estado ptimo de la salud, por tal motivo, es
necesario que conozca todo el proceso de atencin a la mujer con respecto a las enfermedades
ginecolgicas y obsttricas, con la finalidad de que pueda ser capaz de orientar a la paciente de
la manera ms adecuada sobre el curso de su enfermedad y a cerca de las complicaciones que
esta puede originar, ya que tambin funge un papel muy importante para detectar el inicio de
la enfermedad, o bien prevenir la misma.
Es importante conocer la prevencin, los factores de riesgo, fisiopatologa, diagnstico
y tratamiento, cuidando la privacidad, dignidad e integridad de cada paciente, para brindar una
atencin de calidad e individualizada, ejercerciendo una prctica certera y actualizada. Para
que en un futuro se realicen intervenciones en el campo laboral de manera apropiada en el
primer nivel de atencin, con la finalidad de disminuir la tasa de mortalidad femenina en
nuestro pas, reduciendo de manera notable las incidencias de enfermedades ginecolgicas y
complicaciones obsttricas.
IV
Objetivos
Objetivo general:
Elaborar un manual sobre la materia Gineco-Obstetricia que nos sirva de apoyo para recordar
los conocimientos y poder desarrollar las habilidades y actitudes para la aplicacin de
cuidados obsttricos durante el embarazo, parto y puerperio, as como identificar las
principales enfermedades que se presentan en la mujer.
Objetivos especficos:
Identificar los signos y sntomas que caracterizan a las principales enfermedades que se
desarrollan en el segundo y tercer trimestre gestacional.
Identificar los signos y sntomas que caracterizan a las principales complicaciones que
se presentan durante el trabajo de parto.
CONTENIDO
1.1.1 MEDICINA PREHISTRICA-PRIMITIVA
1.1.2 MEDICINA EGIPCIA
1.1.3 MEDICINA CLSICA
1.1.4 EDAD MEDIA
1.1.5 SIGLO XVII
1.1.6 REFERENCIAS
4
1.1.1 MEDICINA PREHISTRICA-PRIMITIVA
En tiempos de la Medicina Prehistrica-Primitiva la capacidad reproductora del hombre
radicaba en su caracterstica biolgica y en su instinto determinado por su propio cdigo
gentico, en el que la mujer tena el papel preponderante por el hecho de engendrar y dar a
luz, lo que le atribua una fuerza Todo poderosa representada en las paredes de las cuevas
donde se han encontrado relieves que parecen muestras de partos, actos de fecundidad y
numerosas representaciones de vulvas como clara alusin de la misma a la puerta de la
vida. En Mxico, los aztecas crean que los neonatos eran formados en los trece cielos de la
dualidad creadora y desde su concepcin las mujeres contaban con una cuidadora conocida
como Tlamatquiticitl quien cuidaba a las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.
1.1.2 MEDICINA EGIPCIA
Desde 4000 a.c. hasta el siglo VI a.C., la Medicina egipcia destac como una de las
mayores aportaciones a la obstetricia como atestiguan los Papiros encontrados, tales como el
Papiro de Ebers en el que se predeca el embarazo, la aceleracin del parto, el pronstico del
RN segn su llanto, los anticonceptivos y la asistencia al parto a cargo de parteras expertas.
As mismo, en
5
futuro de los RN y hasta arreglaban casamientos.
1.1.4 EDAD MEDIA
Durante la Edad Media la Iglesia Catlica se situ como la nica fuerza poltica y
espiritual de Occidente y la prctica de la medicina fue prohibida en Europa para las mujeres
y los judos, quedando circunscrita a los conventos. En medio de este oscurantismo medieval
surge la inquietud por un Renacimiento mdico por parte de Trtula y las damas de Salerno
que fueron quienes comenzaron a asistir en los partos del periodo.
En Mxico se viva la poca colonial en la que surgi la partera emprica que ejerca
principalmente en los barrios de las familias ms necesitadas, mientras que en los hospitales
atendan religiosas y mujeres viudas o solteras en edad madura. En Europa el trnsito de la
obstetricia medieval a la renacentista se produce con la aparicin del famoso Rssengarten
(1513) que supuso una base accesible y cientfica para las comadronas. El siglo XVI ser el
del Renacimiento de la Obstetricia, el inicio de la obstetricia moderna al querer imponerse la
investigacin frente a la Medicina Escolstica. Es el momento en que la Medicina es llevada
por el campo de la anatoma y la ciruga.
1.1.5 SIGLO XVII
Durante el siglo XVII sigue evidencindose en la obstetricia europea, especialmente
en la francesa, la evolucin renovadora. Se llega al mejor conocimiento del parto; se precisan
las indicaciones de cesrea y sobre todo pone en manos del cirujano el remedio tcnico del
frceps, cuya paternidad muy discutida se le atribuira a Palfyne. Durante la revolucin
mexicana se consolid en el pas el trabajo de las parteras ya que era preferible la atencin del
parto por parte de una mujer que por una figura masculina. Gracias al esfuerzo del alemn
Roederer, en 1815 se fund una ctedra de Gotinga y los graduados en aquella Escuela fueron
llamados doctores en Medicina, Ciruga y Arte Obsttrica, ejemplo seguido ms tarde por
diversas universidades alemanas. Mientras tanto, en Mxico en 1951, el IMSS extendi los
primeros nombramientos de parteras a las empleadas ms antiguas dedicadas a sta actividad.
6
1.1.6 REFERENCIAS
el
03
de
octubre
de
2014
desde
http://www.academiadelanzarote.es/Discursos/Discurso%2049.pdf
03
de
octubre
de
2014
desde
http://maternidadsinriesgos.org.mx/documentos/cronologia%20partera%20y%20servicios
%20de%20salud.pdf
2014
desde
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr07.histori
a_ginecologia_obstetricia.pdf
Garca, M.J. (2012). El oficio de partera entre los siglos XV al XVIII. Fuentes
documentales para su estudio. Cultura de los Cuidados. Recuperado el 03 de octubre de
2014 desde http://dx.doi.org/10.7184/cuid.2012.32.11
CONTENIDO
1.2.1 EL USO Y ROL DE PROVEEDORES NO MDICOS
PARA LA ATENCIN PRENATAL Y OBSTTRICA EN
MXICO
1.2.2 PARTERAS PROFESIONALES TCNICAS Y
ENFERMERAS OBSTETRAS
1.2.3 MODELOS DE ATENCIN DE PARTO EN
MXICO
1.2.4 REFERENCIAS
8
1.2.1 EL USO Y ROL DE PROVEEDORES NO MDICOS PARA LA
ATENCIN PRENATAL Y OBSTTRICA EN MXICO
Uno de los principales objetivos del pas en los ltimos aos ha sido reducir la mortalidad
materna y efectivamente se han visto frutos de las nuevas estrategias implementadas para
lograr tal fin, tal es el caso de la implementacin de proveedores no mdicos para la obtencin
prenatal y obsttrica en Mxico, sin embargo, an hace falta seguir trabajando en la bsqueda
de ste beneficio que no solo favorece a las madres y sus productos sino tambin al pas
entero, con el hecho de disminuir la demanda econmica y de servicios de salud en ocasiones
innecesarias, superfluas debido a que es posible obtener mejores resultados simplemente
aplicando la promocin a la salud materno-infantil.
La meta del milenio para el ao 2015 ha sido una tarea muy importante pero muy
difcil de conseguir, sin embargo, el pas est luchando por disminuir notoriamente la tasa de
muertes maternas, mismo que ha sido reflejado entre los aos 1990 y 2009 en que se
consigui disminuir la razn de mortalidad materna de 110 a 62.2 muertes, pero esto no es
suficiente debido a que la vulnerabilidad del sistema sanitario an es muy marcada y los
logros obtenidos en un cierto periodo de tiempo son fcilmente afectados por diversas
situaciones de ndole econmico, poltico y especficamente en aspectos de morbi-mortalidad.
El papel de los proveedores tiene importante relevancia ante las personas de las
comunidades ms arraigadas pues stas personas han fungido como el primer contacto y en
ocasiones como el nico contacto que las personas tienen para adquirir atencin sanitaria. La
OMS introdujo el trmino asistente calificado para describir a todo mdico, enfermera o
partera que est capacitado para atender el parto y puerperio inmediato tanto en condiciones
normales como en patolgicas, esto incluye atencin al recin nacido. En un estudio realizado
en el 2003 las principales causas de muerte materna que se sealan son: la deficiencia de
atencin durante el parto, falta de comunicacin mdico-paciente, problemas de negligencia
mdica, problemas ticos y problemas relacionados con expedientes incompletos.
9
1.2.2 PARTERAS PROFESIONALES TCNICAS Y ENFERMERAS
OBSTETRAS
La historia de la partera en Mxico narra la manera en que el sistema de salud utiliz a las
parteras que laboraban en centros de atencin sanitaria como una artimaa para atraer a las
mujeres en estado de gestacin hacia los hospitales y clnicas de salud, y una vez de que stas
aprendieron que ste era el sitio correcto para llevar a cabo su atencin prenatal, de parto y
puerperio, subordinaron la labor de las parteras, quienes dejaron de brindar una atencin
independiente para convertirse en las encargadas administrativas o enfermeras generales de
los centros hospitalarios, as mismo poco a poco fueron desacreditando ante la imagen de los
primeros gineclogos del pas.
Por otra parte, las parteras tradicionales que brindan sus servicios en las comunidades
cuentan con un alto prestigio ante sus compatriotas, quienes las prefieren por ser personas de
experiencia y accesibles ante cualquier problema de salud que requiera atencin hacia
cualquier integrante de la familia y no solo para las mujeres en estado de gestacin, parto o
puerperio.
Al analizar profundamente la importancia que tiene la partera tradicional ante las
comunidades, los expertos se han percatado del vnculo que es posible crear entre los sistemas
de salud y las comunidades utilizando como intermediarios a las parteras, es debido a esto que
se ha propuesto la capacitacin de las parteras, con el fin de que se desempeen como
educadoras comunitarias y se establezca la colaboracin mutua entre los centros hospitalarios
y la partera; es as como en 1980 surge la partera profesional, misma que a pesar de su deseo
de pertenecer a los sistemas de salud nacional han tenido que laborar independientemente de
ste en instituciones no gubernamentales o de manera privada, stas parteras buscan la
legitimizacin de su derecho a ampliar su profesin, para as poder ser reconocidas como una
opcin viable y segura. Las parteras profesionales, tambin luchan contra la idea de que la
biomedicina es la nica alternativa de atencin sanitaria, y piden al gobierno su incorporacin
a la salud pblica, a lo que ste se muestra aptico.
10
1.2.3 MODELOS DE ATENCIN DE PARTO EN MXICO
Para la atencin al parto Mxico cuenta con un modelo mdico hegemnico y dos modelos
auxiliares en el que se incluyen el de las parteras profesionales tcnica y el de las enfermeras
obstetras, desafortunadamente en Mxico no existen estudios que representen las ventajas y
desventajas de cada modelo y por consiguiente ninguno puede sealarse como la mejor
opcin de atencin, sin embargo, estudios realizados en otros pases sealan que el parto suele
tornarse un tanto ms humanizado cuando es atendido por una partera que cuando es atendido
por un profesional del rea mdica y por consiguiente, sta atencin favorece a la salud de la
madre.
Dentro de algunos otros modelos de atencin de parto se encuentran los propuestos
por algunas instituciones como la ENEO de la UNAM que proporciona capacitacin especial
en obstetricia y planificacin familiar tanto a enfermeras tcnicas como generales. Es el nico
lugar de Mxico que brinda ste tipo de capacitacin asesorada. Por otra parte, en la Escuela
de Parteras Profesionales de CASA, se forman a mujeres que aunque no son reconocidas
dentro del sistema de salud, realizan atencin de partos de forma particular y algunas en los
hospitales del IMSS-oportunidades o de la SSA. Un tercer modelo es el que ofrecen los
mdicos generales, pasantes del servicio social y mdicos internos de pregrado.
Analizando los roles de los proveedores no mdicos se concluye que la instauracin
de las parteras al equipo multidisciplinario encargado de la atencin del parto, es una va
segura y viable que debe ser considerada por el gobierno y el mismo sistema sanitario, pues a
travs del tiempo se ha venido demostrando que la labor de partera tiene buenos resultados
para la salud materno-infantil e incluso en muchas ocasiones se ha comprobado que la
atencin brindada por proveedores no mdicos es ms completa que la brindada por
profesionales, ya que las parteras se ocupan de ver a la madre y al recin nacido como sujetos
holsticos que tienen derecho a la mejor atencin posible. Sin embargo, es necesario capacitar
a estos proveedores para que puedan desempear su trabajo de una mejor manera, y as, en
sintona con los sistemas sanitarios, disminuir la mortalidad materna.
11
1.2.4 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Instituto Nacional de las mujeres. (2011). El uso y rol de proveedores no mdicos para la
atencin prenatal y obsttrica en Mxico: parteras profesionales tcnicas y enfermeras
obstetras. Mxico: Instituto de Salud pblica.
12
CONTENIDO:
1.3.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES
MATERNAS
1.3.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2008-2013)
1.3.3 CONCLUSIN
1.3.4 REFERENCIAS
13
145
23
53
15
125
17
73
27
18
14
45
51
4
221
31
2012
67
210
7
201
2013
25
201
34
17
15
6
2
39
46
3
40
14
29
16
14
227
11
244
34
33
13
31
44
36
358
21
37
13
24
18
6
7
9
23
30
1
2
8
8
5
24
1
2
9
9
30
31
194
40
38
38
57
217
150
29
24
18
18
14
31
19
15
11
16
3
31
2
2
1
3
3
6
255
6
1167
1258
966
13
955
936
867
15
A continuacin se muestran en la tabla 2 los nombres de los estados con mayor incidencia de
mortalidad materna durante el periodo en estudio, as mismo, se observan el nmero de
mujeres afectadas en cada rubro.
Aos
2008
2009
2010
2011
2012
2013
16
1.3.3 CONCLUSIN
La mortalidad materna en Mxico an en el siglo XXI sigue siendo un problema a nivel
nacional, principalmente ocasionado por factores econmicos, falta de transporte y las malas
tcnicas implementadas en el sector salud, afectando a la poblacin en general pero
principalmente a las mujeres sus hijos.
Como consecuencia de ste problema socio-sanitario se han realizado diversas
encuestas que permiten comparar los cambios sufridos a travs del tiempo, en el tema revisado
es posible analizar dichos avances tanto positivos como negativos del periodo 2008-2013 y se
puede apreciar que gracias al plan implementado por el presidente de la Repblica Felipe
Caldern Hinojosa (arranque parejo) durante el 2009 hubo una gran disminucin en la
mortalidad materna en comparacin con los aos anteriores.
As mismo, es posible valorar el grado de importancia de seguir implementando nuevas
estrategias con el fin de disminuir los fallecimientos de mujeres antes, durante y despus del
embarazo. Para ello es necesario implementar acciones en el primer nivel de atencin
mediante la promocin de la salud y prevencin de enfermedades.
17
1.3.4 REFERENCIAS
epidemiolgica.
Consultado
el
de
octubre
de
2014
http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/52%202012.pdf
desde
18
CONTENIDO:
1.4.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES
MATERNAS
1.4.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2006-2014)
1.4.3 CONCLUSIN
1.4.4 REFERENCIAS
19
1.4.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS
La incidencia y prevalencia de la muerte materna a nivel estatal siempre ha estado presente,
sin embargo, ahora con las nuevas herramientas con las que se cuenta, ha sido posible conocer
el total o un valor aproximado de las muertes maternas que se presentan con el transcurrir de
los aos, as pues, segn los datos recientes, Oaxaca ocupa un 55.9% de la mortalidad materna
existente en el pas, siendo las mujeres indgenas y en condiciones de pobreza quienes llevan
la ventaja, por tal motivo se hace notorio que la gran mayora no cuentan con los medios
necesarios para acceder de inmediato a algn servicio de hospitalizacin o en su defecto
adquirir una atencin materno-infantil de calidad.
En el estado de Oaxaca un gran nmero de mujeres mueren por causas relacionadas
con el embarazo, parto y puerperio, debido a que no reciben la atencin que deberan, sin
embargo, aunque se implementen nuevas polticas de salud, para que puede disminuir
considerablemente el nmero de muerte de las mujeres aun todava nos queda muy lejos, ya
que algunas causas son mismas del embarazo y otras no, como las muertes indirectas, estos
datos representan la precaria proteccin a la salud materna, particularmente de las mujeres que
se encuentran en situacin de vulnerabilidad, tales son las mujeres indgenas, adolescentes y
pobres.
Los datos recabados muestran que el gran nmero de muertes maternas en los ltimos
tres aos se dieron en la Secretaria de Salud, con un porcentaje mayor a la dems instituciones
de salud, esto con referente a las muertes registradas por institucin, y las principales causas
de estas muertes fueron como el primer lugar la preeclampsia/eclampsia, seguida de las
hemorragias, causas indirectas, infecciones de vas respiratorias y por ltimo la sepsis.
20
1.4.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2006-2014)
En la tabla 3 se muestran las causas e incidencia de mortalidad materna en el ao 2006 al
2009, tambin se hace referencia a las muertes por institucin, en la que la Secretaria de Salud
(SSA) ocupa el primer lugar con la presencia de las hemorragias, seguida de aquellas sin
atencin, posterior a las enfermedades de la hipertensin arterial, en lo que refleja que en el
trascurso de estos aos se han mantenido estas dos causas principales.
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO A INSTITUCIONES DE SALUD
Instituciones
S.S.O
IMSS OP
63%
27%
2006
Hemorragia
Trastornos HTA
IMSS PO
ISSSTE
5%
5%
Sepsis Puerperal
Aborto
2009
Hemorragia
Trastornos HTA, edema y
proteinuria
Aborto
Otros
2010
2011
47
42
13
12
11
11
10
6
6
5
4
4
4
3
229
213
45
29
33
40
29
17
0
27
8
32
14
8
21
Continuacin CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA
2010
2011
3
2
2
1
18
9
34
5
Cardiopatas
Alteraciones hematolgicas
Causas no maternas
Alteraciones del sistema nervioso central
2010
103
26
16
7
4
3
2011
20
4
22
0
3
Una vez analizados los datos arrojados en los aos 2010 y 2011, es momento de
estudiar los resultados obtenidos con respecto a la investigacin de incidencias de muerte
materna por institucin ocurridas en los aos 2012, 2013 y 2014, mismos que se presentan en
la tabla 6 que seala una vez ms a la secretaria de salud como la institucin con mayor ndice
de mortalidad materna.
COMPARACIN DE INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA POR INSTITUCIN
INSTITUCIN
Secretaria de salud
IMSS ordinario
IMSS op
ISSSTE
Sin atencin y otras
Total
2012
20
4
3
2
21
50
2013
8
1
0
0
10
19
2014
7
0
0
0
0
7
22
En la tabla 7 se presentan las principales causas que originaron las muertes maternas en los
aos 2012, 2013 y 2014; destacando entre stas la enfermedad hipertensiva del embarazo,
edema y proteinuria en el 2012, las causas obsttricas indirectas con complicaciones no
infecciosas en el 2013 y la enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo,
parto y puerperio en el ao 2014. As mismo se aprecia la disminucin de muertes maternas en
el 2014 con respecto a los dos aos anteriores.
COMPARACIN DE INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA POR CAUSAS
CAUSAS
Enfermedad hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria
2012
210
2013
78
2014
25
23
29
201
34
0
38
44
0
67
24
21
17
13
13
11
10
6
3
19
11
0
4
0
3
4
0
23
18
38
15
100
26
19
55
Total
754
334
137
23
1.4.3 CONCLUSIN
Para concluir, se muestra la imagen de una grfica con las principales causas de muerte
materna en el estado de Oaxaca en los ltimos siete aos con el fin de tomar conciencia con
respecto a la incidencia de mortalidad y conservar, mejorar o cambiar las prcticas que evitan
o propician estos problemas sanitarios.
24
1.4.4 REFERENCIAS
26
27
CONTENIDO:
2.1.1 DEFINICIONES
2.1.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.1.3 REFERENCIAS
28
2.1.1 DEFINICIONES
La comunidad ha sido definida de diferentes maneras sin embargo todas comparten un
significado en comn. Segn los diferentes socilogos, la comunidad se definen como:
que une a los grupos de forma natural. Para George Simmel, la sociedad
Para ello tambin es importante mencionar a la Salud Pblica ya que incluye las
intervenciones dirigidas a la comunidad, el cual est destinado a mejorar la salud, prolongar y
mejorar la vida, todo ello se puede lograr
diferentes enfermedades.
29
2.1.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
Sociologa
Tnnies
Georg Simmel
COMUNIDAD
OMS
Anthony Cohen
Grupo de personas que
viven en un rea definida,
que comparten cultura,
valores y normas comunes.
Sentimiento
de afiliacin
y colectividad
Sociedad
moderna es
unitaria y no
est
fragmentada
Conjunto
de normas
y valores
Salud Pblica
Organizacin
Hermandad
Propiedad comn
Promocin y
prevencin
30
2.1.3 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.
31
CONTENIDO:
2.2.1 SALUD PBLICA COMUNITARIA
2.2.2 EPIDEMIOLOGA
2.2.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.2.4 REFERENCIAS
32
2.2.1 SALUD PBLICA COMUNITARIA
El artculo 152 del tratado de msterdam establece que hay que garantizar un nivel elevado
de proteccin sanitaria en los procesos
actividades de la comunidad. A nivel
con operadoras
33
trata de la simple ausencia de enfermedad, sino de un estado completo de bienestar fsico,
mental y social. La Carta de Ottawa para la promocin de la salud no considera a la salud
misma como un objetivo de la existencia, sino como un recurso para la vida cotidiana, lo cual
involucra recursos individuales, sociales y capacidades fsicas.
Es en este sentido, que la salud representa un estado de equilibrio entre factores
dainos y factores benficos para la salud. El bienestar se define como un estado complejo y
subjetivo de conciencia que un observador externo no puede percibir de inmediato, que se usa
para indicar sensaciones positivas como la alegra o felicidad, puede considerarse como
momentneo o habitual. La salutognesis no presenta un aspecto de la orientacin patognica.
Se basa en la idea segn la cual todas las personas son ms o menos sanas y al mismo tiempo
ms o menos enfermas.
34
2.2.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
A continuacin se muestra un esquema representativo:
Epidemiologia
Garantiza
Nivel de proteccin sanitaria
Con
Desarrollo de polticas
Actividades comunitarias
Estudio de la distribucin
y
determinantes
de
enfermedad
en
la
poblacin
MBITOS
CONCEPTOS
Bienestar
Molecular
Hstico
Individual
Salutognesis
Salud
Poblacional
MIDWIFERY
En
35
2.2.4 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.
36
CONTENIDO:
2.3.1 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
2.3.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.3.3 REFERENCIAS
37
2.3.1 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Los estudios epidemiolgicos sobre el estado de salud de la mujer, la edad evolutiva y el
campo sexual reproductivo representan el punto de partida para la realizacin de
intervenciones eficaces y apropiadas en el mbito de la promocin de la salud de la
comunidad. Los datos antes expuestos, muestran la estadstica de determinados fenmenos
que afectan principalmente a la mujer, especficamente en Italia. Sin embargo, sirven de punto
de partida para efectuar un anlisis en nuestra comunidad y a partir de ello, realizar acciones
de salud pblica.
38
2.3.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
Enfermedades coronarias
(44-59 aos)
Riesgo: HTA,
hipercolesterolemia
Enfermedades Psquicas
(25-44 aos)
Anorexia y Bulimia
Enfermedades Tumorales
Cncer de mama y
pulmonar
Mayor Nmero de
cesreas
VIH (Virus de
Inmunodeficiencia
Humana
Violencia sexual y
domestica
Interrupcin Voluntaria
del embarazo
Interrupcin Voluntaria
del embarazo
Menopausia
Infertilidad y esterilizacin
de la pareja
Estilo de vida
Tabaco (12-13
aos)
Drogas (crack,
xtasis)
Malestar
juvenil
29.9% en 19992000
>Mujeres, <
hombres en el 2000
(OMS)
1.3 golpes, abuso
sexual y 1.4 de
violencia en el
embarazo
Mujeres
inmigrantes y
jvenes. Abortos
Autodestruccin,
drogadiccin y
violencia
Mujeres en
dificultad
Pobreza, solteras,
voladas,
prostitutas
Problemas de desarrollo
psicofsico,
vulnerabilidad y familia
Fracturas, cncer, artritis,
depresin, enfermedad
cardiovascular y osteoartritis
Matrimonios tardos: ETS
y concepcin tarda
39
2.3.3 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.
40
CONTENIDO:
2.4.1 GENERALIDADES DEL OBSTETRA
2.4.2 MODELO ASISTENCIAL
2.4.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.4.4 REFERENCIAS
41
2.4.1 GENERALIDADES DEL OBSTETRA
El obstetra debe tener a parte de sus conocimientos tericos una formacin intercultural para
comprender mejor a las mujeres extranjeras dentro de las cuales seran; cultura de la
prevencin, sentido del pudor diferente, religin, costumbre de vida, condicin social,
marginacin, condiciones laborales entre otros.
El obstetra debe contribuir con estrategias que permitan el acceso a los servicios de
salud para reducir los obstculos; el idioma, las condiciones socioeconmicas y exclusin
social
2.4.2 MODELO ASISTENCIAL
Alta temprana y alta vigilada
Reconocimiento de las exigencias de la madre y del neonato y la inutilidad de algunas
prcticas hospitalarias en la purpera sana llevaron a revertir las modalidades de asistencia. De
esto nace el modelo de alta temprana y el alta vigilada, de la purpera y su hijo.
Alta vigilada: cuando la purpera y su hijo dejan el hospital antes de las 48 a 72 horas,
tras asegurarse que existe una red de apoyo con la que la purpera puede contar.
Alta vigilada: tambin conocida como ideal o apropiada, tiene en cuenta las exigencias
y voluntad de las madre y de una organizacin territorial de los servicios destinados a la
vigilancia clnica, apoyo y promocin de la salud de las madres, hijo y de la familia, en las
primeras semanas de adaptacin al nacimiento y al nuevo rol de padres.
42
2.4.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
PROCESO PARA LA
SALUD DE MUJERES
EXTRANJERAS
OBSTETRA
OBJETIVO
Introduccin de
estrategias
MODELO
ASISTENCIAL
ALTA TEMPRANA
CARACTERSTICAS
Formacin intercultural
(para comprender las
motivaciones
que
condicionan el modelo
de salud de las mujeres
ALTA VIGILADA
Caractersticas
Purpera e hijo
dejan el hospital
antes de las 4872 horas
Madre: Multpara,
buena lactancia,
deambulacin.
Recin Nacido:
APGAR=>7,
termorregulacin
adecuada
Exigencias y voluntad de
la madre
Vigilancia clnica
Promocin de la salud
madre-hijo y familia en
las primeras semanas
43
2.4.4 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.
44
CONTENIDO:
2.5.1 DEFINICIN
2.5.2 ACCIONES
2.5.3 MBITOS Y ESTRATEGIAS
2.5.4 ESQUEMA REPRESENTATIVO
2.5.5 REFERENCIAS
45
2.5.1 DEFINICIN
El obstetra de la comunidad es un persona de cambio, que realiza la promocin, la educacin
sanitaria y sexual en la familia, que incluye desde le individuo hasta la comunidad, sus
principales funciones son de consultora, asistencia, prevencin como ya se haba comentado,
apoyo a las personas que ms lo necesitan , la colaboracin con las personas y sobre todo
brindar informacin, es decir el mbito en la cual se desenvuelve el obstetra es muy amplio, ya
que esta desde un consultorio, en el domicilio, las escuelas y en un ambiente laborarl, ya las
estrategias que ms relaiza son la de disminuir la desigualdad social y que as de la misma
manera tengan derecho a los servicios de salud.
2.5.2 ACCIONES
Las acciones que realiza el obstetra en el Distrito Sanitario Bsico estn definidas por
el Decreto Legislativo del 19 de junio de 1999, n. 229 Prestaciones sociosanitarias, es decir,
Todas las actividades capaces de satisfacer, mediante procesos asistenciales integrados, las
necesidades de salud del rea maternoinfantil, que piden en forma unitaria prestaciones
sanitarias y acciones de proteccin social capaces de garantizar la continuidad entre los
tratamientos y la rehabilitacin.
Dichas acciones incluyen:
46
equipo de salud, constituido por mdicos, obstetras, enfermeros, asistentes sociales, etc., que
operan en un rgimen de dependencia de la ASL o como profesionales independientes. El
equipo forma parte del mismo servicio y su objetivo primordial es ocuparse de las
necesidades de la comunidad, como paz, justicia social, alimentos, agua potable, instruccin,
alojamientos adecuados, gratificacin social, ecosistema estable, equidad social, etc. (OMS).
2.5.3 MBITOS Y ESTRATEGIAS
El obstetra tiende a eliminar estos factores de riesgo para la salud de la comunidad
mediante prestaciones sociosanitarias accesibles, selectivas proporcionales a la demanda
recibida y a la calidad y eficacia de las respuestas.
mbitos
Consultorio
Domicilio
Escuela
Ambulatorio
Ambiente laboral
Estrategias
Mejorar los servicios (simplificar los procesos, reducir las listas de espera, etc.);
47
El obstetra de la comunidad
Definicin
Agente:
Cambio,
Promocin,
Educacin
sanitaria y sexual en la:
FAMILIA
Estrategias
Disminuir desigualdad
social
Aumentar la participacin y
la confianza
Mejorar los servicios
Actuar como mediador de
poltica pblica
Funciones
Acciones
Definicin
Definicin
Consultora
Asistencia
Prevencin
Apoyo
Colaboracin
Brindar informacin
Prestaciones sociosanitarias
Proteccin social
Rehabilitacin
mbitos
Consultorio
Domicilio
Escuela
Ambulatorio
Ambiente laboral
48
2.5.5 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Mxico: Mc Graw-Hill.
50
51
CONTENIDO:
3.1.1 GENITALES EXTERNOS
3.1.2 GENITALES INTERNOS
3.1.3 GLNDULAS MAMARIAS
3.1.4 PELVIS SEA
3.1.5 FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO
3.1.6 REFERENCIAS
52
3.1.1 GENITALES EXTERNOS
El aparato reproductor femenino est integrado por los genitales externos e internos y por los
rganos accesorios de las mamas.
Todos los rganos reproductores externos a
excepcin de los glandulares, se pueden examinar
directamente (Ver ilustracin 1). El tamao la
forma y el color varan de acuerdo a las diferentes
raza se individuos. En conjunto los genitales
externos se denominan vulva, y a continuacin se
describen cada uno de ellos en la Tabla siguiente:
Ilustracin 1 Genitales externos
Estructura
Monte de venus
Localizacin
Se encuentra en la
zona inferior de la
pared anterior del
abdomen
Tamao
2-8 cm de espesor
Labios mayores
Descienden,
se
estrechan
y
se
fusionan
para
formar la unin
posterior a la piel
perineal
7-8 cm de longitud,
2-3 cm de anchura
1-1.5 de espesor
Labios menores
Se encuentran en el
interior
de
los
labios
mayores,
convergen cerca del
ano formando la
horquilla posterior
de
los
labios
menores
Caractersticas
Montculo
redondeado,
de
consistencia blanda
y
tejido
graso
subcutneo.
Cubierto por vello
pbico
Pliegues
longitudinales
de
piel
pigmentada,
Recubiertos
por
folculos pilosos y
glndulas sebceas
con tejido adiposo y
muscular
Pliegues blandos de
piel con aspecto de
mucosa
brillante,
hmeda
y
sin
folculos
pilosos.
Poseen
glndulas
sebceas
Funcin
Protege los huesos
plvicos, durante el
coito. Cubre la parte
frontal de la snfisis
del pubis
Proteger
las
estructuras
entre
ellos y producir
amortiguacin
Lubrican la vulva,
as como tambin
producen
una
secrecin
bactericida
53
Estructura
Glndulas
parauretrales
Cltoris
Meato uretral
Vestbulo vaginal
Centro tendinoso
del perin
Apertura
con
pliegues en forma
de hendidura
Contiene el orificio
vaginal o introito.
Aqu se encuentra
el himen, un anillo
delgado y elstico
del tejido que rodea
al orificio vaginal
Masa de tejido
fibromuscular que
tiene forma de cua
y se encuentra
inervado por el
nervio pudendo y
sacro
Funcin
Contribuyen en la
lubricacin de la
entrada de la vagina
Proporciona placer
sexual
femenino,
secreta esmegma y
otras
secreciones
que producen un
olor caractersticos
que
estimulan
sexualmente
al
hombre
Contribuye en el
proceso de miccin
54
Estructura
Localizacin
Desemboca
entre
los labios menores,
por el orificio de la
vagina que puede
estar parcialmente
cerrado
parcialmente por el himen
Tamao
Longitud de pared
anterior de 6-8 cm
Pared posterior de 7
-10 cm
Alojado entre la
vejiga y el recto en
el centro de la
pelvis
Grosor de 2 cm
Longitud de 7.5 cm
Ancho de 5cm
Peso 90 grs.
Trompas de
Falopio
Situadas a ambos
lados del tero con
el
que
tiene
comunicacin en la
zona del cuerpo
Longitud de 9 a 12
cm
Dimetro de 1cm
Ovario
Situados junto a la
pared
plvica
(faceta ovrica) por
detrs
de
las
trompas de Falopio
Dimetro
longitudinal mayor
que 3 a 5cm
Vagina
tero
Caractersticas
Tubo
musculo
membranoso, cuya
pared consta de 3
capas: Externa o
serosa, Intermedia o
muscular e Interna o
mucosa. Consta de
epitelio
plano
estratificado
no
queratinizado
y
tejido conectivo laxo
rgano
impar,
muscular, forma de
pera
invertida
aplanada dividido en
dos
porciones:
cuerpo (2/3) y cuello
o crvix (1/3). Tiene
3 capas:
perimetrio,miometrio
y endometrio
rgano par con
forma de tubo o
trompeta. Se divide
en cuatro porciones
Intersticial, stmica,
Ampular y fimbrica
rgano par simtrico
Forma
ovoide,
aplanado, semejante
a una almendra
Funciones
Sirve de conducto
para
el
flujo
menstrual. Forma la
parte inferior del
conducto
plvico
(canal de parto) y
recibe al pene y el
eyaculado durante
acto sexual
Recibir, implantar,
retener y nutrir al
vulo
fecundado
hasta su expulsin
en el parto
Conductos a travs
de los cuales el
vulo alcanza la
cavidad uterina
Desarrollo
y
expulsin del vulo
y la elaboracin de
estrgenos
y
progesterona
55
Estn compuestas por 10 o 20 lbulos, cada uno est formado por lobulillos que contienen
diminutos elementos llamados acinos, mismos que estn encargados de la secrecin de leche,
la cual viaja por canalillos y canales galactforos quienes desembocan en el pezn. El pezn
est formado por tejido erctil, el cual est rodeado por la areola. Estas dos estructuras estn
compuestas por papilas llamadas tubrculos de Montgomery que secretan una sustancia grasa
que lubrica y protege la mama en la lactancia.
3.1.4 PELVIS SEA
Se puede dividir en pelvis falsa y pelvis verdadera. La primera es una cavidad poco
profunda formada por el leon y est situada sobre el borde de la pelvis o lnea terminal, sirve
para sostener el peso del tero gestante y dirigir la parte del feto que se presenta hacia el
interior de la pelvis verdadera (Ver ilustracin 5).
La pelvis verdadera est situada por debajo de la lnea terminal, su circunferencia sea
est formada por el sacro, cccix y huesos coxales, mismos que representan los lmites del
canal de parto. Integrada por tres partes:
1. Estrecho superior: borde superior, de forma redondeada. Su forma y tamao se determinan
por tres dimetros: Conjugado diagonal (12.5cm, va desde el ngulo subpbico al centro
del promontorio del sacro), conjugado obsttrico (1.5cm, va del centro promontorio del
sacro hasta 1 cm debajo de la cresta del pubis) y el conjugado verdadero (va desde el centro
del promontorio al centro de la cresta del pubis). Dimetro transverso/ biisquitico/
intertuberoso= Dimetro mayor del estrecho superior, su punto de referencia es la lnea
terminal (Ver ilustracin 6).
2. Cavidad plvica: Canal curvado, la pared posterior es ms larga que la anterior.
3. Estrecho inferior de la pelvis: Situada en el borde inferior de la pelvis verdadera. Su tamao
se determina por el dimetro transverso.
El arco pbico tambin es de importancia debido a que el feto debe pasar por debajo durante el
parto.
56
57
A continuacin se muestra en la tabla 1 la descripcin de los huesos que conforman la pelvis
femenina, haciendo nfasis principalmente en sus caractersticas y su funcin. As mismo, en
la ilustracin 7 se muestran cada uno de stos huesos, de tal manera que se muestra
esquemticamente su ubicacin.
Estructuras
seas
2 huesos coxales
Caractersticas
Ilion: Prominencia ancha de la parte
superior de la cadera, la cresta iliaca es el
borde del ilion
Isquion: hueso ms fuerte, se encuentra
bajo el ilion y por debajo del acetbulo.
Tiene forma de L y termina en la
tuberosidad isquitica
Pubis: Porcin anterior ligeramente
curvada del hueso coxal. Se extiende en
direccin medial desde el acetbulo hasta
el punto medio de la pelvis sea donde se
unen para formar la snfisis del pubis
Funciones de la pelvis
Estos huesos se
fusionan
para
formar
una
Soportar y proteger el
contenido plvico
circular, que se
Formar un eje fina para el
denomina
canal del parto
acetbulo y la
cavidad
cual se articula
Sacro
Cccix
Suelo plvico
con el fmur
Vence la fuerza de la
gravedad ejercida sobre los
rganos plvicos
Refuerza,
estabiliza
y
sostiene
estructuras
circundantes
58
Ilustracin 8 Pelvis
ginecoide
Ilustracin 9 Pelvis
androide
59
La pelvis antropoide tiene una entrada con forma oval, con
dimetro anteroposterior grande, dimetros de pelvis media adecuados,
proporciona salida adecuada y es favorable para el parto vaginal.
Por ltimo, la pelvis platipeloide se
caracteriza por tener una entrada en forma oval,
con dimetros transversales largos, dimetros de
la pelvis media reducidos, capacidad de salida
reducida, es desfavorable para el parto vaginal y
Ilustracin 10
Pelvis antropoide
60
denomina pubertad y el momento de aparicin del primer ciclo menstrual, menarquia.
Tanto la FSH como la LH estimulan a sus clulas efectoras en los ovarios, combinndose con
receptores altamente especficos de las membranas de las clulas efectoras ovricas. Los
receptores activados, a su vez, fomentan tanto el ritmo de secrecin como el crecimiento y
proliferacin de las clulas. Casi todos estos efectos estimuladores se deben a la activacin del
sistema de segundo mensajero del monofosfato de
adenosina cclico en el citoplasma celular, que
promueve la formacin de protena cinasa y
mltiples fosforilaciones de enzimas esenciales
que inducen la sntesis de hormonas sexuales,
como los estrgenos y la progesterona (Ver
ilustracin 12).
Ilustracin 12: Ciclo hormonal.
Gonadoliberina
u
hormona liberadora
de
gonadotropina
(GnRH)
Hormona
foliculoestimulante
(FSH)
Secretadas por
Adenohipofisis
Pubertad
Ciclo sexual mensual
Estrgenos
Progesterona
61
En la nia recin nacida, cada vulo est rodeado por una nica capa de clulas de la
granulosa, conjunto al que se denomina folculo primordial. Durante la niez, se cree que las
clulas de la granulosa nutren al vulo y secretan un factor inhibidor de la maduracin del
ovocito, que lo mantiene en su estado primordial, detenido durante todo este tiempo en la
profase de la divisin meitica. Despus, tras la pubertad, cuando la adenohipfisis comienza
a secretar FSH y LH en grandes cantidades, los ovarios y, en su interior, algunos de sus
folculos inician el crecimiento.
A continuacin, en algunos folculos se desarrollan nuevas capas de clulas de la
granulosa; estos folculos se denominan folculos primarios. la FSH, inducen el crecimiento
acelerado de 6 a 12 folculos primarios cada mes. El efecto inicial es la proliferacin rpida de
las clulas de la granulosa, con lo que las capas de dichas clulas se multiplican dando origen
a una segunda masa de clulas denominada teca que se divide en teca interna y teca externa.
Tras la fase proliferativa inicial de crecimiento, que dura unos das, la masa de clulas de la
granulosa secreta un lquido folicular que hace que aparezca una cavidad, o antro, en el
interior de la masa de clulas de la granulosa (Ver ilustracin 13).
62
Despus se produce un crecimiento muy acelerado, que forma folculos mucho ms grandes
denominados folculos vesiculares. Transcurrida al menos 1 semana de crecimiento, pero antes
de que se produzca la ovulacin, uno de los folculos comienza a crecer ms que los dems;
los 5 a 11 folculos restantes empiezan a involucionar (un proceso denominado atresia) y se
considera que estos folculos se vuelven atrsicos. El nico folculo que alcanza un tamao de
1 a 1,5 cm en el momento de la ovulacin se denomina folculo maduro. La ovulacin de la
mujer que tiene un ciclo sexual femenino normal de 28 das se produce 14 das despus del
comienzo de la menstruacin.
La LH es necesaria para el crecimiento folicular final y la ovulacin. Sin esta hormona,
incluso aunque estn disponibles grandes cantidades de FSH, el folculo no progresa hasta la
etapa de la ovulacin. Durante las primeras horas tras la expulsin del vulo del folculo, las
clulas de la granulosa y de la teca interna que quedan se convierten con rapidez en clulas
lutenicas. Aumentan dos veces o ms de dimetro y se llenan de inclusiones lipdicas que les
dan un aspecto amarillento. Este proceso recibe el nombre de luteinizacin y el conjunto de la
masa de clulas se denomina cuerpo lteo.
A continuacin se muestra un esquema que representa el proceso antes descrito:
63
CICLO OVARICO
3 fases
12 das
despus
Fase
folicular
Folculo primordial
Ovulacin
Fase
ltea
Clulas de granulosa
y teca interna
Folculo primario
Folculo preantral
Folculo antral
Folculo preovulatorio
Luteinizacin
Clulas lutenicas
Cuerpo lteo
Ovulo
Corpus albicans
64
3.1.6 REFERENCIAS
Ladewig, P., London, M., Moberly, S y Olds, S. (2006). Enfermera maternal y del recin
nacido. (5. Ed.). Madrid: McGraw-Hill Interamericana.
66
67
CONTENIDO:
4.1.1 HEMATOMAS Y LESIONES VULVARES
4.1.2 VESTIBULITIS VULVAR
4.1.3 VULVITIS DE CONTACTO
4.1.4 BARTHOLINITIS
4.1.5 CNCER VULVAR
4.1.6 REFERENCIAS
4.1.7 ANEXOS
68
ENFERMEDADES DE LA VULVA
Existen muchas enfermedades que afectan la vulva, sin embargo, para fines prcticos slo
estudiaremos las 5 afecciones por las que comnmente acuden a consultas las mujeres de
diferentes grupos etarios dependiendo del proceso patolgico que presenten. Previo a la
descripcin de cada una de estas patologas, se presenta un listado jerrquico con respecto a
la prevalencia.
1. Hematomas y lesiones vulvares
2. Vestibulitis vulvar
3. Vulvitis de contacto
4. Bartholinitis (Absceso, infeccin, quistes)
5. Cncer de vulva
A continuacin se presenta un breve resumen de cada una de sta patologas, en el que
se describen las caractersticas, la incidencia, la etiologa, los factores de riesgo, los
mtodos de diagnstico y el tratamiento tanto farmacolgico cmo no farmacolgico.
4.1.1 HEMATOMAS Y LESIONES VULVARES
4.1.1.1 Hematomas vulvares
Son tumefacciones de uno o ambos labios por
sangrado intersticial, frecuente en nias y adolescentes, a
causa de traumatismo contuso, ciruga vaginal o parto y
venas varicosas en la vulva, se manifiestan como
tumefacciones dolorosas de uno o ambos labios, coloracin
azul oscura o negra y hemorragia de vulva si existe
laceracin (Ver ilustracin 1).
69
Diagnstico:
Para realizar el diagnstico es necesario realizar una historia y visualizacin cuidadosa, as
como exploracin con espculo si se sospecha traumatismo vaginal.
Tratamiento:
Analgesia (evitar aspirina), compresin con hielo, drenaje quirrgico, vacunar contra
el ttanos a las nias que no han recibido ninguna dosis en los ltimos 5 aos, reposo en
cama. Es necesario llevar un seguimiento de la paciente observando la expansin del
hematoma y monitorizando prdidas de sangre.
4.1.1.1.2 Lesiones vulvares
A continuacin se describen de manera resumida las caractersticas de las lesiones
ms comunes que afectan la vulva, sin embargo, cabe mencionar que se puso mayor nfasis
al herpes genital por ser la patologa con mayor ndice de morbimortalidad, sin embargo,
esto no quita importancia a las otras alteraciones, puesto que en los consultorios de
ginecologa se atiende diariamente a una media de 2-5 pacientes con este tipo de
problemas.
Foliculitis:
Es la inflamacin de uno o ms folculos de pelo. La enfermedad puede ocurrir en
cualquier parte de la piel. La mayora de las foliculitis se desarrollan a partir
Staphylococcus aureus. La foliculitis se inicia cuando el folculo piloso se daa por friccin
con la ropa, una picadura de insecto, obstruccin del folculo o por afeitarse. En la mayora
de los casos de foliculitis, los folculos daados resultan luego infectados por la bacteria
Staphylococcus aureus. Se manifiesta por erupcin cutnea, pstulas alrededor de un
folculo piloso y prurito (Ver ilustracin 2).
70
Forunculosis:
La forunculosis es una infeccin cutnea causada por los
folculos pilosos, dando lugar a la acumulacin localizada de
pus (generalmente con un ncleo central que debe ser
finalmente eliminado) y el tejido muerto. Se presenta de
manera individual o pueden agruparse y formar una red
interconectada de furnculos llamada ntrax. Se manifiesta
por bultos llenos de pus que pueden ser sensibles, clidos y
extremadamente dolorosos.
Se puede ver un punto amarillo o blanco en el centro del tumor cuando el fornculo est
listo para drenar el pus, as mismo, puede haber presencia de fiebre y ganglios linfticos
inflamados. A veces exudan un olor desagradable (Ver ilustracin 2).
Herpes genital:
Es causado por el virus del herpes simple (VHS). Hay dos tipos y ambos pueden producir
herpes genital.
Virus del herpes simple (VHS) tipo 1: Causa
lesiones conocidas como "vesculas de fiebre",
"lesiones de fro" o "fuegos" en la boca pero
tambin afecta el rea genital, afecta a un 90% de la
poblacin.
Virus del herpes simple (VHS) tipo 2:
Usualmente causa el herpes genital, pero tambin puede infectar la boca durante el sexo
oral. Una persona infectada con herpes genital puede transmitir el virus durante el acto
sexual a una persona sana.
71
Cuadro clnico:
Ambos fenotipos del virus pueden producir llagas en y alrededor de la boca, rea vaginal,
alrededor del ano y en los glteos o muslos. Las lesiones son caractersticas y evolucionan
en apariendcia desde pstula, ulcera abierta y costra. Hay dolor intenso y fragilidad de
lesiones. El virus permanece en ciertas clulas nerviosas del cuerpo de por vida y puede
producir sntomas espordicos en algunos pacientes infectados (Ver ilustracin 3).
Diagnstico:
El diagnstico diferencial debe hacerse con el chancro sifiltico, el cancroide, el
linfogranuloma venreo y las lesiones por condilomas ulcerados. Es importante realizar un
estudio citolgico, cultivo del virus y la reaccin de cadena de polimerasa para obtener un
resultado correcto.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin para el VHS 2 es el uso de anlogos de la cicloguanocina,
como el Aciclovir 200 mg (C/4 hrs, va oral durante 5-10 das); en infecciones graves, en
pacientes hospitalizadas administrar Aciclovir 5 mg/kg (C/8 hrs, va endovenosa durante
7das).
72
Tia crural:
La tia crural se presenta cuando un tipo particular de
hongo prolifera y se disemina en el rea de la ingle.
Aparece sobre todo en hombres adultos y adolescentes.
Algunas veces, puede acompaar al pie de atleta y la
dermatofitosis. El hongo que causa la tia crural prospera
en reas clidas y hmedas. La tia crural se puede
73
Psoriasis:
La psoriasis en los genitales femeninos se presenta a
menudo como una superficie lisa enrojecida y sin escamas
en la vulva. Rascarse esta zona puede ocasionar una
infeccin y de este modo podra llevar a tener sequedad,
dando como resultado el engrosamiento de la piel y ms
picor adicional. Por lo general, la psoriasis en los genitales
Ilustracin 5 Psoriasis
74
Craurosis vulvar:
Atrofia y retraccin del tejido subcutneo conjuntivo y de
la mucosa de la vulva que se acompaa de un intenso
prurito. Suele aparecer en la menopausia y puede
transformarse en cncer. El tratamiento consiste en la
administracin de pomadas con hormonas estrognicas y
en ciertos casos exresis quirrgica (Ver ilustracin 7).
Ilustracin 7 Craurosis vulvar
Leucoplasia:
Se denomina leucoplasia a una mancha de color
blanco que puede aparecer en la piel o en las mucosas, se
relaciona con una serie de alteraciones y enfermedades
cutneo-mucosas (Ver ilustracin 8).
75
Liquenificacin:
Trastorno crnico de piel caracterizado por adelgazamiento,
cambios caractersticos en la piel e inflamacin. No es
neoplsico y afecta la piel lampia as como a la vulva. Se
manifiesta por prurito intenso, piel adelgazada, cambios
atrficos y fisuras (Ver ilustracin 9).
Varicosidades vulvares:
Se
producen
Ilustracin 9 Liquenificacin
como
Edema angioneurtico:
Reaccin alrgica que afecta a la vulva como a otras
partes del organismo. Aparece de forma brusca y sin causa
aparente, se manifiesta con hinchazn vulvar no inflamatoria e
indolora.
Ilustracin 11 Edema
angioneurtico
76
Elefantiasis:
Infeccin parasitaria producida por Wuchereria Bancrofi o
poobstruccin de los linfticos vulvares y en especial el
linfogranuloma
venreo.
Se
caracteriza
por
el
Como conclusin, las caractersticas de las lesiones o los hallazgos vulvares pueden
usarse para establecer un estudio diagnstico para la paciente con lesin vulvar. Los
procesos que producen lesiones de localizacin superficial son muy diferentes de aquellos
que actan en los tejidos profundos de la vulva. Es importante tener en cuenta que muchos
trastornos que causan lesiones vulvares pueden presentarse de diferente manera. En
consecuencia, cualquier decisin debe basarse en un algoritmo diagnstico segn la
morfologa de la lesin.
77
4.1.2 VESTIBULITIS VULVAR
Es un sndrome infrecuente de intensa sensibilidad de
la piel del introito vaginal posterior y del vestbulo
vulvar, con empeoramiento progresivo que conduce a
la perdida de la funcin. Esta enfermedad se presenta
en mujeres de 19-81 aos de edad, siendo el promedio
de 36 aos. Las causas son desconocidas, con una gran
asociacin al Virus del Papiloma Humano, un supuesto
factor de riesgo es la utilizacin de anticonceptivos
orales pero an no se ha comprobado con exactitud (Ver
ilustracin 13).
Cuadro clnico:
Se manifiesta por inflamacin, dolor y molestias intensas
en el introito y el vestbulo vaginal que se prolongan
durante 2 a 3 aos, provocando dificultad para usar
tampones as como dispaeurenia y ulceracin en el tejido
epitelial perianal y vaginal. La inflamacin presente llega a
medir de 3-10 mm entre las glndulas de Bartholin.
Ilustracin 13 Visin ampliada del
vestbulo
Diagnstico:
78
Tratamiento
Para el tratamiento y manejo se suele emplear lidocana al 2% en solucin acuosa (0-5% en
pomada) de aplicacin tpica segn indicaciones; antidepresivos (clorhidrato amitriptilina)
25 mg V.O por la noche; o en su defecto realizar una intervencin quirrgica que tiene un
50-60 % xito.
4.1.3 VULVITIS DE CONTACTO
Es una irritacin relativamente frecuente originada por contacto con un irritante o alrgeno
que puede ser primario o de carcter inmunolgico, agentes cosmticos o tratamientos
tpicos y secreciones; otro factor de riesgo puede ser la inmunosupresin y la diabetes. Es
ms comn en la edad frtil y en la menopausia
Manifestaciones clnicas:
Enrojecimiento, prurito, cambios edematosos, eritematosos y simtricos, lesiones ulceradas
con secrecin y posible sobreinfeccin, dispareunia y disuria (Ver ilustracin 15).
79
GONORREA
Descripcin
Infeccin
provocada
(ETS),
que
puede
SFILIS
una infeccin
ser Treponema
producida por
pallidum,
al
bacteria
grupo
de
las
con tendencia a agruparse en parejas casos y ms frecuente en los pases espiroquetas, tiene forma de espiral,
en forma de grano de caf. Esta desarrollados.
Los
enfermedad de transmisin sexual responsables son la Chlamydia sobre s mismas, son anaerobias y no
prevalece el 15-20%. Es transmitida tracomatis, serotipos de D al K: cultivables
a travs del contacto sexual, ya sea micoplasmas genitales
por va vaginal, anal u oral
Cuadro
Presencia
clnico
como
de
lesiones
chancros,
principalmente en los genitales y no, una secrecin uretral o cervical, dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y
presentan dolor, haber secrecin, cervicitis, bartholinitis, polaquiuria, normalmente nica, se acompaa de
picazn, dolor y sangrado en el ano y disuria y dispareunia ocasional. adenopatas
dolor al defecar
regionales,
normalmente
80
SFILIS
El diagnstico bacterioscpico con Puede realizarse por aislamiento en Estudios de sangre como el RPR (Rapid
tincin de gram, safranina o azul de cultivos celulares (McCoy o HeLa), Plasma Reagin) o VDRL (Venerial
metileno de un frotis de uretra o mediante el uso de anticuerpos Disease
Research
Laboratory)
encontrar
cultivos selectivos
treponmica
(Fluorescent
anticuerpos;
FTA
Treponemal
que
la
Abs
Antibody
de
En
ciprofloxacina (500 mg/24 horas/ 3 embarazadas se recomienda el uso precoz, se tratan con penicilina Gdas VO)
si
hay
intolerancia
se unidades/IM)
millones de
81
4.1.4 BARTHOLINITIS
La Bartholinitis es una infeccin que se presenta en una
o en ambas glndulas de Bartholin, (Ver ilustracin 16),
lo que causa una tumefaccin dolorosa acompaada de
inflamacin y que en casos avanzados puede ocasionar
sintomatologa sistmica.
82
4.1.5 CNCER VULVAR
Es una placa hiperquerosttica que se presenta en las clulas escamosas de la vulva. La
variedad ms frecuente que afecta a la vulva es la llamada epidermoide (carcicoma
escamoso). La va ms importante de extensin del
cncer de vulva es la linftica a las cadenas
ganglionares inguinales. Se presenta ms en las
mujeres de 65-70 aos de edad, es de causa
desconocida, regularmente se asocia al Virus del
Papiloma Humano y el factor de riesgo ms
importante es la infeccin de VPH. Se manifiesta por
prurito, irritacin, grietas o hemorragia de la vulva,
frecuente en los 2 tercios posteriores de los labios
83
4.1.6 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S.y Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Harrison, T. R. y Resnick, W. R. (2002). Harrison Principios de Medicina Interna.
(15
ed.). Mxico: Mc.Graw-Hill.
Mario, S. A. (2003). Enfermedades de la vulva. Recuperado el 16 de octubre de 2014
desde
http://www.ginecosalud.com/
Porta, N. R. (2005). Netters Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Espaa:
Elsevier.
Rahimian, J. (2008). First Aid para ginecologa y obstetricia. Mxico: Mc.Graw-Hill.
Tierney, L., McPhee, S. y Papadakis, M. (2004). Diagnstico clnico y tratamiento.
(39ed.). Mxico: Manual moderno.
84
ANEXOS
85
VALORACIN DE MARJORI GORDON
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin
con la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del
individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa
reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que
prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5
2 Infestaciones
3 Tumefaccin
4 Inflamacin
Otros: ___________________________________________________________
2 Presencia de secrecin
3 Dolor en la mama
Tipo de pezn.
1 Plano
2 Invertido
Presencia de plipos:
1 Si 2
3 Normal
2 No
Localizar cuadrante.
Fecha
Estudio
Resultado
86
Mujer
Menarqua
0 2
Partos
Mtodos anticonceptivos
0 2
Si
Abortos 0
0 Cesreas
0 0
, No
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No
2 No
Por qu?
87
Resultado
(NOC)
Dominio:
Definicin: Experiencia sensitiva y
Conocimiento
emocional desagradable ocasionada por una y conducta de
lesin tisular real o potencial o descrita en
salud
tales trminos; inicio sbito o lento de
Clase: (Q)
cualquier intensidad de leve a grave con un Conducta de
final anticipado o previsible y una duracin salud
inferior a seis meses
Resultado:
Etiqueta (Problema) (P): 00132 Dolor
1605 Control
agudo
del dolor
Factores relacionados (Causas) (E): Agentes Dominio:
lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,
Salud
psicolgicos)
percibida
Caractersticas definitorias (Signos y
Clase: (V)
sntomas): Cambios en el apetito, conducta
Sintomatologa
expresiva, observacin de evidencias de
Resultado:
dolor, postura para evitar el dolor e informe 2102 Nivel del
verbal del dolor
dolor
Indicador
160502 Reconoce el
comienzo del dolor
(3)(4)
160509 Reconoce
sntomas asociados
del dolor
(3)(4)
(3)(4)
210204 Duracin de
los episodios de dolor
(3)(4)
120216 Expresiones
faciales de dolor
(2)(4)
Escala de Medicin
Puntuacin
Diana
1.-Nunca
demostrado
2.-Raramente
demostrado
3.-A veces
demostrado
4.-Frecuentemente
demostrado
5.-Siempre
demostrado
Mantener a:
6
Aumentar a:
8
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ninguno
Mantener a:
8
Aumentar a:
12
88
89
Dominio 11:
Clase: 2: Lesin
Seguridad/protec
fsica
Diagnstico
de
Enfermera
cin
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Dominio:
Salud
fisiologa (II)
Clase: (E)
Resultado:
(0416)
Perfusin
tisular:
celular
041616 Dolor
(3)(5)
1.-Desviacin
grave del rango
normal
2.-Desviacin
sustancial del
rango normal
3.-Desviacin
moderada del
rango normal
4.-Desviacin leve
del rango normal
5.-Sin desviacin
del rango normal
Puntuacin
Diana
Mantener en:
3
Aumentar a:
5
90
91
Resultado
(NOC)
Dominio:
Salud
fisiologa (II)
Clase: (L)
Resultado:
(1101)
Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas
Indicador
110111 Perfusin
tisular
110113 Integridad
tisular
Escala de Medicin
(2)(4)
(2)(4)
1.-Desviacin
grave del rango
normal
2.-Desviacin
sustancial del
rango normal
3.-Desviacin
moderada del
rango normal
4.-Desviacin leve
del rango normal
5.-Sin desviacin
del rango normal
Puntuacin
Diana
Mantener a:
4
Aumentar a:
8
92
93
Resultado
(NOC)
Dominio: Salud
psicosocial
Clase: (N)
Adaptacin
psicosocial
Resultado:
1302
Afrontamiento
de problemas
Dominio: Salud
psicosocial
Clase: (M)
Bienestar
psicosocial
Resultado:
1211 Nivel de
ansiedad
Indicador
130205 Verbaliza
aceptacin de la
situacin
(2)(4)
130210 Adopta
conductas para reducir el
estrs
(3)(4)
(3)(4)
121106 Tensin
muscular
(2)(4)
121108 Irritabilidad
(2)(3)
121109 Indecisin
(3)(4)
Escala de Medicin
Puntuacin
Diana
1.-Nunca
demostrado
2.-Raramente
demostrado
3.-A veces
demostrado
4.-Frecuentemente
demostrado
5.-Siempre
demostrado
Mantener a: 5
Aumentar a:
8
1.-Gravemente
comprometido
2.-Sustancialmente
comprometido
3.-Moderadamente
comprometido
4.-Levemente
comprometido
5.-No comprometido
Mantener a:
10
Aumentar a:
15
94
95
Resultado(NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Dominio:
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (S)
Conocimientos
sobre salud
Resultado: 1807
Conocimiento:
control de la
infeccin
180701 Descripcin
del modo de
transmisin
Dominio:
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (T)
Control de riesgo
y seguridad
Resultado: 1908
Deteccin de
riesgo
(2)(4)
(3)(4)
Puntuacin
Diana
(2)(4)
180702 Descripcin de
factores que
contribuyan a la
transmisin
(2)(4)
180703 Descripcin de
las prcticas que
reducen la transmisin
(2)(4)
1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso
1.-Nunca
demostrado
2.-Raramente
demostrado
3.-A veces
demostrado
4.Frecuentemente
demostrado
5.-Siempre
demostrado
Mantener a:
6
Aumentar a:
12
Mantener a:
5
Aumentar a:
8
96
97
CONTENIDO
4.2.1 VAGINITIS BACTERIANA (NO ESPECFICA)
4.2.2 VAGINOSIS
4.2.3 VAGINITIS POR TRICHOMONAS
4.2.4 VAGINITIS MONILISICA (MICTICA)
4.2.5 QUISTES VAGINALES
4.2.6 CISTOCELE / URETROCELE
4.2.7 ENTEROCELE
4.2.8 RECTOCELE
4.2.9 CNCER DE VAGINA
4.2.10 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
4.2.11 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
98
4.2.1 VAGINITIS BACTERIANA (NO ESPECFICA)
La vaginitis se refiere a una inflamacin de la vagina y tiene como signo comn la
presencia de leucorrea, pero pueden ser de diferente origen (bacteriano, mictico,
traumtico, parasitario o viral). Una de ellas es la vaginitis bacteriana que es una infeccin
causada por un sobre-crecimiento de bacterias patgenas o normales y esto produce una
respuesta inflamatoria (ver figura 1).
4.2.1.1 Signos y sntomas:
La paciente con este problema presenta:
Irritacin,
irritacin
inflamacin,
vulvar,
quemazn
secrecin
aumentada,
disuria,
dispareunia,
edema
eritema de la
4.2.1.2 Diagnstico:
Para diagnosticar esta patologa hay que descartar otro tipo de infecciones con
estudios de laboratorio. Para la vaginitis bacteriana el diagnstico se debe obtener con
secrecin homognea, pH de 5-5,5 y test de whiff positivo.
4.2.1.3 Tratamiento:
Los frmacos ms utilizados para tratar esta patologa son el Metronidazol y la
clindamicina. El uso de condn como medida para prevenir este tipo de infeccin est en
debate.
99
4.2.2 VAGINOSIS
La vaginosis se refiere a un cambio de la ecologa vaginal causada por un sobrecrecimiento de bacterias (ver figura 3) a menudo
con ausencia de sntomas clnicos. Y ya que esta
no cursa con una respuesta inflamatoria no se
caracteriza como vaginitis. Se va a llevar a cabo
un proceso polimicrobiano que va a implicar la
perdida de los lactobacilos normales, esto va a
traer como consecuencia un aumento de las
bacterias y un cambio en la composicin qumica
de las secreciones vaginales, debido a la
descarboxilacin bacteriana se da un olor muy
Figura 4. Sntomas de la
vaginosis
4.2.2.2 Diagnstico:
Para la vaginosis bacteriana para el diagnstico se debe obtener
100
4.2.2.3 Tratamiento:
El metronidazol y la clindamicinaha mostrado muy buenos resultados para tratar la
vaginosis, se pueden encontrar de manera oral o tpica. Al igual que en la vaginitis se
piensa que la vaginosis bacteriana se crea de 5 a 10 das despus del contacto con la
bacteria y se ha encontrado gardnerellasp (aproximadamente un 90%) en las parejas
masculinas de las mujeres con vaginosis bacteriana pero tambin se ha encontrado esta
bacteria en mujeres vrgenes as que el uso de condn como medida para prevenir este tipo
de infeccin est en debate.
4.2.3 VAGINITIS POR TRICHOMONAS
Infeccin
vaginal
provocada
por
el
protozoo
101
4.2.3.2 Signos y sntomas:
Los signos y sntomas que comnmente se presentan son: Quemazn o prurito vulvar, ardor
vaginal y del meato uretral, secrecin amarillo verdosa, espumosa, ftida, disuria,
dispareunia y edema o eritema de la vulva (ver figura 6).
4.2.3.3 Diagnstico:
Esta enfermedad puede diagnosticarse por medio de
laboratoriales pues puede realizarse un cultivo o pruebas con
anticuerpos monoclonales, aunque raramente son necesarios.
Tambin
puede
diagnosticarse
por
medio
de
pruebas
4.2.3.4 Tratamiento:
Para su manejo y tratamiento se puede dividir en dos el no farmacolgico que incluye
higiene perineal y educacin sexual; el farmacolgico que consta de la administracin de
Metronidazol V.O. 1g c/12 hrs por un da o 250g c/8 hrs por 7 das.
102
4.2.4 VAGINITIS MONILISICA (MICTICA)
Es un cuadro patolgico causado por un hongo, Candida alicans o Monilia, localizados en
el aire o como huspedes frecuentes de la vagina, recto y boca. Es un padecimiento muy
frecuente en la mujer de 15 a 20% de todas las vaginitis.
4.2.4.1 Factores predisponenetes:
Los factores que predisponen a la mujer para esta
enfermedad son: diabetes Mellitus (ver figura 7),
hipotiroidismo,
uso
exagerado
prolongado
de
el
uso
de
medicamentos
inmunodepresores y corticoesteroides.
4.2.4.2 Signos y sntomas:
Figura 7. Factores predisponentes
de vaginitis monilisica
ocasiones espera grumosa, adherente a la vagina con aspecto a requesn y sin mal olor,
disuria, dispareunia, irritacin local, enrojecimiento y edema de la mucosa vulvo-vaginal
que presenta zonas aftosas y lesiones causadas por el rascado enrgico, excoriaciones
vulvares, los cuadros severos pueden producir lesiones sangrantes.
4.2.4.3 Diagnstico:
Para su diagnstico, en ocasiones se dificulta, porque muchas mujeres son
asintomticas. Se sospecha de esta patologa por la presencia del cuadro clnico descrito y
se confirma por microscopio con estudio de secrecin genital en donde se muestran los
hongos en el microscopio en forma de micelios, largas filas unidas por pequeos puntos.
Cuando la secrecin genital se cultiva en medio de Saboureaud o de Nickerson, la
moniliasis se hace ms evidente.
103
4.2.4.4 Tratamiento:
El tratamiento ha tenido como base el uso de Nistatina: Tabletas vaginales y vulos, dosis
de 100 000 unidades 2 veces diarias por 10 das; derivados del imidazol: Crema o tabletas
de clotrimazol, 100 mg 2 tabletas diarias por 3 das; nitrato de miconazol: 400 mg diarios
durante 3 das y Nitratode isoconazol: 600 mg locales.
4.2.5 QUISTES VAGINALES
Se trata de masas qusticas localizadas en la pared
vaginal, frecuentes, pueden originarse a partir de procesos
congnitos como
4.2.5.2 Sntomas:
Es asintomtico aunque puede estar asociado con sensacin de plenitud,
dispareunia, dificultad para la colocacin de tampones, lesin de la masa qustica localizada
generalmente en la pared lateral de la vagina (congnita) o en la lnea media posterior
(adquirida).
4.2.5.3 Diagnstico y Tratamiento:
El diagnstico de esta enfermedad se puede hacer mediante anamnesis y
exploracin fsica principalmente.
En cuanto a su tratamiento este requiere de extirpacin quirrgica si la masa es
sintomtica y como seguimiento indicar hbitos de vida saludable.
104
4.2.6 CISTOCELE/URETROCELE
Prdida del soporte de la parte anterior de la vagina,
que conlleva la rotura o atenuacin de la fascia
pubovesicocervical, se manifiesta por el descenso de la
uretra o vejiga (ver figura 9).
4.2.6.1 Factores de riesgo:
Entre los ms comunes de esta enfermedad son:
la obesidad, tos crnica, el levantar cosas pesadas,
105
4.2.7 ENTEROCELE
Prdida del soporte de pex de la vagina, debido a una rotura o atenuacin de la fascia
pubovesicocervical que se manifiesta por el descenso o prolapso de la pared vaginal y el
peritoneo subyacente, frecuente despus de una histerectoma abdominal o vaginal (ver
figura 10).
4.2.7.1 Factores de riesgo:
Entre estos encontramos la obesidad, tos crnica, el levantar material pesado,
debilidad intrnseca de los tejidos, cambios atrficos por prdida de estrgenos y el tabaco.
4.2.7.2 Diagnstico:
Se puede diagnosticar mediante un examen plvico en donde es necesario pedirle al
paciente que tosa mientras se observa la abertura vaginal atreves de los labios separados, el
examen recto-vaginal permite diferenciar este trastorno de un rectocele (ver figura 11).
4.2.7.3 Tratamiento:
En
lo
que
corresponde
al
tratamiento
106
4.2.8 RECTOCELE
Es el fallo de los mecanismos normales de soporte entre el
recto y la vagina, que procede una herniacin de la pared
posterior vaginal y del recto subyacente en el canal vaginal
(ver figura 12); las causas son: perdida de la integridad del
tejido normal o disrupcin de los tejidos como resultado de
un traumatismo.
4.2.8.1 Factores de riesgo:
Figura 13. Abultamiento de
pared posterior de vagina
107
4.2.9 CNCER DE VAGINA
El cncer de vagina es la proliferacin de tejido
anormal, que puede derivarse de cualquier tejido, este
puede ser glandular, epitelial, muscular, conectivo
(ver figura 14). Para su identificacin debe tener su
origen en la vagina y no existir lesin en el crvix ni
en la vulva.
La aparicin de las neoplastias malignas
dependen de la edad de la paciente, los tipos celulares dominantes durante la infancia son
el rabdomiosarcoma embrionario y el tumor del seno endodrmico, en la adolescencia el
adenocarcinoma de clulas claras y en la edad adulta los carcinomas escamosos
(melanoma, sarcoma y linfoma).
4.2.9.1 Factores de riesgo:
Los factores de riesgo que predisponen para contraer la enfermedad son: edad, la
exposicin al virus del papiloma humano, exposicin durante la vida intra uterina, proceso
inflamatorio vaginal crnico, cncer cervicouterino, infecciones, tabaquismo y adenosis
vaginal.
4.2.9.2 Signos y sntomas:
Los signos y sntomas presentados son hemorragia indolora o coitorragia, siendo
esta la ms frecuente, prdida de peso y tumefaccin local. Histolgicamente el cncer de
vagina puede ser clasificado como: tumores epiteliales, tumores mesenquimales, tumores
mixtos, tumores melanociticos, tumores linfoides y hematopoyticos y tumores
secundarios.
4.2.9.3 Diagnstico:
Para diagnosticar el cncer vaginal se debe realizar la citologa crvico- vaginal,
colposcopa, biopsia, test de Schiller, estudio histopatolgico, como diagnstico definitivo.
108
4.2.9.4 Tratamiento:
El tratamiento ser de acuerdo a cada etapa del cncer vaginal como se muestra en
el siguiente cuadro.
Etapa de cncer
Etapa 0 (in situ)
Etapa I de clulas
escamosas, tercio
inferior
Etapa I:Tumor de < 0.5
Cm de grosor y < 2 Cm
de extensin y de bajo
grado
Etapa I:
>0-5 Cm de grosor y >
2 Cm, de extensin o
alto grado
Tratamiento
Ciruga lser
Quimioterapia tpica (5-Fluorouracilo al 5%)
Escisin local amplia con injerto de piel o sin l.
Vaginectoma parcial o total, con injerto de piel o sin l
Vaginectoma total, o subtotal
Vulvectomia cuando exista afeccin a la horquilla vulvar superior
Linfadenectoma plvica o inguinal bilateral
Braquiterapiaintracavitaria a toda la mucosa vaginal en dosis de 65 Gy.
Etapa II
Estadio III
Estadio o IV A
Estadio IV B
Radioterapia externa
Quimioterapia
109
4.2.10 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
El Virus del Papiloma Humano (VPH) (ver figura 15) es
una enfermedad de trasmisin sexual que afecta ms
frecuentemente
110
d) Historia de enfermedades de trasmisin
sexual previas.
e) Exposicin
alguna
otra forma de
trasmisin.
f) Inmunidad sistmica comprometida por
Figura 16. Infeccin del VPH en la
superficie genital
111
de la clula infectada a una vecina sana extendindose la infeccin en la superficie. Con
esto termina el periodo de incubacin que
dura entre uno y ocho meses.
4.2.10.3 Sntomas:
Las infecciones latentes y la mayora de las
subclnicas son asintomticas. Las masas
exofiticas cervicales/vaginales (ver figura
17) dan sangrado espontaneo y/o durante el
112
4.2.11 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahued, R., Fernandez del Castillo, C. y Bailon, R. (2013). Ginecologa y obstetricia
aplicadas. (2da edicin). Mxico: El manual moderno.
Mondragn, H. (2004). Ginecologa bsica ilustrada. (3. Ed). Mxico: Trillas.
Porta, N. R. (2005). Neterrsobstetricia, ginecologa and womens Health..Espaa:
Elsevier.
Rahimian, J. (2008). FirstAid para Ginecologa y Obstetricia. Mxico: Mc Graw-Hil
interamericana.
Ralph, C. B. (1994). Manual de obstetricia y ginecologa (9 Ed). Mxico: McGrawHill.
Smith, R. (2005). Netter obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Espaa:
MASSON.
Tierney, L.,McPhle, S. y Papadaki, M. (2004). Diagnstico clnico y tratamiento. (39
edicin). Mxico: El manual moderno.
113
ANEXOS
114
VALORACIN DE ENFERMERA
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin
con la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del
individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa
reproductiva de la mujer (pre-menopausia o postmenopausia) y cualquier problema que
prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5
2 Infestaciones
3 Tumefaccin x
4 Inflamacin
Otros: ___________________________________________________________
2 Presencia de secrecin
3 Dolor en la mama
Tipo de pezn.
1 Plano
2 Invertido
Presencia de plipos:
1 Si 2
3 Normal
2 No x
Localizar cuadrante.
Fecha
Estudio
Mujer
Menarqua
1 2
2 3 0 8 1 4
Resultado
115
Gestaciones
0 2
Partos
Mtodos anticonceptivos
0 2
Abortos 0 0 Cesreas 0 0
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No x
Por qu?
116
RESUMEN DE LA VALORACIN
117
Planeacin
Formato para la documentacin del Plan de Cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de Enfermera
Dominio: 8 Sexualidad
Clase: 2 Funcin
Sexual
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador
120709 Refiere
relaciones ntimas
saludables (2) (5)
120710 Describe
el riesgo asociado
con la actividad
sexual (2) (4)
120712 Utiliza
precauciones para
minimizar el
riesgo asociado
con su actividad
sexual (2) (4)
Escala de
Medicin
1. Nunca positivo
2. Raramente
positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo
5. Siempre positivo
Puntuacin
Diana
Mantener
en: 6
Aumentar
a: 13
118
190501 Reconoce
el riesgo
individual de
enfermedades de
transmisin
sexual (2) (4)
1905 Control
del riesgo:
enfermedades
de transmisin
sexual (ETS)
190504 Supervisa
los factores de
riesgo
medioambientales
de exposicin a
enfermedades de
transmisin
sexual (2) (4)
190510 Utiliza
mtodos para
controlar la
transmisin de
enfermedades de
transmisin
sexual (1) (4)
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Mantener
en: 5
Aumentar
a: 12
119
120
Planeacin
Formato para la documentacin del Plan de Cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de Cuidados de Enfermera
Resultado
(NOC)
Dominio: (4)
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (T) Control
del riesgo y
seguridad
Resultado: (1905)
Control del riesgo:
Enfermedades de
transmisin sexual
(ETS)
Indicador
190501 Reconoce el riesgo
individual de ETS
(2) (4)
120510 Utiliza mtodos para
controlar la transmisin de
ETS
(2) (4)
Escala de Medicin
1.
2.
3.
4.
5.
Nunca
demostrado
Raramente
demostrado
A veces
demostrado
Frecuentemente
demostrado
Siempre
demostrado
Puntuacin
Diana
Mantener
a: 7
Aumentar
a: 12
121
122
Planeacin
Formato para la documentacin del Plan de Cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de Cuidados de Enfermera
Dominio: 6
Clase : 1 Autoconcepto
Autopercepcin
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Percepcin de que las propias acciones
no variaran significativamente el resultado;
percepcin de falta de control sobre la situacin
actual o un acontecimiento inmediato.
Dominio: III
Salud psicosocial
Clase: M
Bienestar
Psicolgico.
Indicador
Escala de Medicin
120501
Verbalizaciones de
autopercepcin (1)
(3)
1. Nunca positivo
120502 Aceptacin
de las propias
limitaciones (2) (4)
3. A veces
2. Raramente
positivo
Mantener a: 8
positivo
4. Frecuentemente
Resultado:
1205 Autoestima.
120507
Comunicacin
abierta (3) (4)
120514 Aceptacin
de crticas
constructivas (2) (4)
Puntuacin
Diana
positivo
5. Siempre
positivo
Aumentar a:
15
123
124
Planeacin
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de Enfermera
Dominio: 6
Clase :2
autopercepcin
Autoestima
Diagnstico de Enfermera
Resultado
(NANDA).
(NOC)
Definicin: Desarrollo de una
Nivel 1
percepcin negativa de la propia vala en Dominio: salud
respuesta a una situacin actual.
psicosocial (III)
Etiqueta (problema) (P): 120
Autoestima situacional
Factores relacionados (causas) (E):
Deterioro funcional y rechazo
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas): Evaluacin de s misma
como afrontar las situaciones
Nivel 2
Clase: Bienestar
psicolgico (M)
Indicador
120511 Nivel de
confianza(3)(4)
Puntuacin
Diana
1. Nunca positivo
2. Raramente positivo
120519
Sentimientos sobre
su propia persona
(3)(4)
Nivel 3
Autoestima (1205)
Nivel 3
Deseo de vivir (1206)
Escala de Medicin
Mantener a: 6
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo
Aumentar a:
8
5. Siempre positivo
120608 Utiliza
estrategias para
compensar los
problemas
relacionados con la
enfermedad (4)(5)
120609 Utiliza
estrategias para
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Mantener a: 6
Aumentar a:
8
125
mejorar la salud
(2)(3)
Actividades
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ira o tristeza
Actividades
Ayudar a la paciente a identificar las ventajas y
desventajas de cada alternativa
Informar a la paciente sobre la existencia de puntos de
vista alternativos y las soluciones
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin
Permitir grupos de apoyo si procede
126
CONCLUSIN DE PLACES
La elaboracin de PLACES es una herramienta til para el personal de enfermera, ya que
cada PLACE esta estandarizado para un paciente determinado y se enfoca en las afecciones
que presenta el mismo, porque a partir de estos se desarrollan diferentes intervenciones
enfocadas a mejorar el estado de salud del paciente, priorizando las necesidades del mismo.
Por tal motivo, los Planes de Cuidados presentados anteriormente fueron dirigidos a
la paciente con Virus del Papiloma Humano (VPH), donde se priorizo el estado emocional
que desencadenaba las afecciones en reas diferentes, se observ que las intervenciones
planeadas para cada rea disfuncional adquirieron un resultado ptimo, sin embargo es
necesario continuar con las intervenciones planeadas para logar un ptimo estado de salud.
127
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (S/F). Clasificacin de los Resultados de
Enfermera (NOC) (3a ed ed.). Madrid, Espaa: Elsevier.
128
CONTENIDO
4.3.1 GENERALIDADES
4.3.2 PROLAPSO UTERINO
4.3.3 ENDOMETRITITS
4.3.4 NEOPLASIAS UTERINAS BENIGNAS
4.3.5 PLIPOS ENDOMETRIALES
4.3.6 SARCOMA UTERINO
4.3.7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA
4.3.8 CNCER ENDOMETRIAL
4.3.9 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
4.3.10REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
129
4.3.1 GENERALIDADES
El tero es un rgano hueco, muscular y de paredes gruesas con forma de pera invertida. Esta
situado en el centro de la cavidad plvica, entre la base de la vejiga y el recto, y por encima de
la vagina. El tero maduro pesa entre 50 y 70gr, y mide aproximadamente 7.5cm de longitud,
5cm de anchura y 1 a 2.5cm de grosor.
El tero se mantiene en su posicin mediante tres tipos de fijacin. La fijacin superior
la caponen los ligamentos anchos y redondos. La fijacin media depende de los ligamentos
cardinales, pubocervicales y uterosacros. Los puntos de fijacin inferiores son las estructuras
que forman el suelo muscular de la pelvis.
El istmo es un pequeo estrechamiento del tero que lo divide en dos partes
asimtricas. Los dos tercios superiores del tero constituyen el cuerpo, formado
principalmente por una capa de tejido muscular liso (miometrio). El tercio inferior es el cuello
uterino o crvix. La importancia del istmo aumenta durante el embarazo al convertirse en el
segmento uterino inferior. Junto con el cuello uterino, es un segmento pasivo y no forma parte
del tero contrctil. Durante el parto, este estrecho segmento inferior, situado detrs de la
vejiga, es el lugar donde se practican las cesreas de segmento inferior.
La funcin del tero es proporcionar en entorno para el desarrollo fetal. Las hormonas
esteroideas preparan cclicamente el revestimiento del tero para la implantacin del embrin
(anidacin). Una vez implantado el embrin, protege al feto hasta su expulsin.
130
4.3.2 PROLAPSO UTERINO
Es la cada o deslizamiento del tero desde su posicin normal en la cavidad plvica hacia la
cavidad vaginal (Ilustracin 1).
4.3.2.1 Causas:
El descenso del tero es debido a que los msculos y
ligamentos que sostienen en la pelvis se vuelven dbiles, algunos
factores relacionados con esto son:
1.- Actividad fsica posterior al parto
2.- Multiparidad
3.- Atrofia del tejido en edad avanzada y senil
4.- Falta de estrgenos despus de la menopausia
5.- Afecciones que ejercen presin (obesidad, la tos crnica,
estreimiento)
6.- Retroversin del tero.
Grado II
Grado III
Descripcin
Cuadro clnico
131
4.3.2.3 Diagnstico
1.- Examen clnico: Realizacin de interrogatorio para recabar manifestaciones clnicas
2.- Examen fsico: En el de primer grado el tero retrodesviado, el cuello uterino se encuentra
muy bajo y hacia delante cerca del orificio vaginal, al toser o pujar la paciente, sobresale el
tero y las paredes vaginales. En el prolapso de segundo grado el cuello uterino ya se
encuentra en la vulva, se pueden observar erosiones o ulceras en el cuello. El prolapso de
tercer grado se observa un tumor que sobresale de la vulva colocado entre los muslos.
4.3.2.4 Tratamiento:
1.- Cambios en el estilo de vida
2.- Ejercicios de Kegel
3.- Intervencin quirrgica (urotropexia retropbica).
132
4.3.3 ENDOMETRITIS
Es una inflamacin crnica del endometrio, generalmente de origen infeccioso. Se caracteriza
a menudo como un estado intermedio en
infecciones ascendentes (Ilustracin 2).
4.3.3.1 Etiopatogenia:
1.- Edad predominante: Edad frtil.
2.-
Causas:
La
inflamacin
asptica
del
mujeres que usan DIU. Las infecciones ascendentes del crvix y tracto inferior son frecuentes
ms a menudo por Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum
y Streptococcus Agalactiae.
3.- Factores de riesgo: Uso de DIU, instrumentacin intrauterina (biopsia, histerosalpingografa), cervicitis, ETS retencin de restos de la concepcin.
4.3.3.2 Signos y sntomas:
Asintomtica, hemorragia uterina disfuncional, hemorragia poscoital, secrecin
hedionda cervical/vaginal, enfermedad inflamatoria plvica, dolor plvico crnico, absceso
tubo-ovrico, infertilidad.
4.3.3.3 Estudios y valoracin:
Hemograma completo, cultivo cervical para C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae, biopsia
endometrial.
4.3.3.4 Manejo y tratamiento:
1.- No farmacolgico: Valoracin, aconsejar sobre ETS, extraccin del DIU (si es necesario),
reposo plvico (evitar tapones y relaciones sexuales).
2.- Farmacolgico: Doxiciclina 200 mg VO inicial de 100mg/da durante 10 das. Frmaco
alternativo
metronidazol
la
eritromicina.
133
4.3.4 NEOPLASIAS UTERINAS BENIGNAS
Leiomioma del tero (fibromiomas o fibroides)
Los miomas uterinos (tambin llamados leiomiomas, fibromiomas o fibroides) son los tumores
que con mayor frecuencia afectan a las mujeres, y en particular las solteras y a las mujeres sin
hijos.
4.3.4.1 Etiopatogenia:
Se inician bajo forma de pequeos ndulos, que van aumentando muy lentamente. En
la mayor parte de los casos, los ndulos se encuentran en el cuerpo del tero (en el 95% de los
casos), y slo mucho ms raramente en el cuello o en el istmo. Los que se localizan en la
pared del tero, se clasifican como fibromiomas intersticiales o intramurales; si se encuentran
bajo la mucosa, son fibromiomas submucosos; finalmente, los que se encuentran bajo
el peritoneo que recubre la superficie externa del tero, se denominan los fibromiomas
subserosos.
Tanto los fibromiomas subserosos como los submucosos pueden desplazarse, al cabo
de un cierto tiempo hacia la superficie externa del tero, en el primer caso, o hacia la cavidad,
en el caso segundo, permaneciendo unidos al rgano slo por medio de un pednculo; reciben
entonces el nombre de fibromiomas pedunculados.
El aspecto macroscpico del tumor vara segn su edad: los tumores ms recientes se
presentan como ndulos de color rosado, de consistencia slo ligeramente ms dura que la
musculatura que los rodea; con el tiempo, una parte del tejido muscular que los constituye es
destruida y sustituida por tejido conjuntivo, que les confiere un color ms blanco y una
consistencia mucho ms dura.
134
4.3.4.2 Clasificacin:
Se distinguen varios subtipos algunos de los cuales son muy poco frecuentes:
Leiomioma
celular: formado por densos fascculos de clulas de msculo liso con poco
colgeno intercalado.
Leiomioma
la lesin.
Leiomiomaepiteloide:
mixoide:
contiene
una
entre
las
clulas
musculares.
Leiomioma
vascular: leiomioma que contiene una gran proliferacin de vasos con paredes
135
En ocasiones, el tumor, por las dimensiones que alcanza, puede comprimir diversos rganos
que se encuentran prximos, como la vejiga, determinando trastornos de la expulsin de la
orina, o el intestino, produciendo hinchazones y varices en los miembros inferiores, o en las
ramas nerviosas del plexo sacro, provocando neuralgias. Al presentarse la menopausia, el
crecimiento del tumor se detiene, y se puede observar en l una regresin
4.3.4.4 Diagnstico:
El diagnstico del leiomioma es sencillo a partir de la historia clnica y de la palpacin
o tactacin del tumor (exploracin fsica). El hallazgo al tacto de un tumor esfrico con uno a
varios ndulos asentado en el tero es expresin de un mioma. La ecografa permite detectar
miomas de mucho menor tamao de lo que se consigue con el tacto, tambin se puede notar
por medio de una Resonancia Magntica.
4.3.4.5 Tratamiento:
En las mujeres de edad superior a los 40 aos, se pueden obtener discretos resultados
con la sola terapia mdica: se suministran hormonas andrgenos que reducen la actividad
endocrina del ovario en la primera mitad del ciclo menstrual. A ellas se asocian frmacos de
accin antihemorrgica. Son tiles los anlogos de la LHRH que frenan la secrecin de
gonadotropinas y la secrecin de estrgenos, lo que determina la detencin del crecimiento del
tumor. Sin embargo, dado que ocasionan una menopausia artificial, estn contraindicados en
las mujeres jvenes. Si con esta terapia no se obtienen resultados satisfactorios y si, por
cualquier razn, no es posible la intervencin quirrgica (por enfermedades de corazn o
renales, diabetes, tuberculosis), se puede recurrir a la terapia con rayos X: se irradian el tumor
y los ovarios, hasta la castracin; se obtiene as el cese de las prdidas de sangre y de la
funcin menstrual, y las dimensiones del tumor disminuyen notablemente.
La terapia que da mejores resultados, sin embargo, es la quirrgica: consiste en la
extirpacin del tumor solo (miomectoma) o bien, cuando no es posible hacer esto, del tumor y
del tero a la vez (histerectoma).
136
En el primer caso, es posible la conservacin completa del aparato genital y, por consiguiente,
de la capacidad de procrear; en el segundo, por el contrario, la funcin reproductora se pierde.
La eleccin del procedimiento quirrgico depende del tipo de mioma, de la edad de la mujer y
del estado del cuello uterino. En los ltimos
aos, la miomectoma laparoscpica
adquiriendo
una
gran
importancia
est
en
el
parto,
es
oportuna
su
137
4.3.5 PLIPOS ENDOMETRIALES
Los plipos endometriales son crecimientos hiperplsicos localizados de las glndulas y del
estroma endometrial, que forman una proyeccin ssil o pediculada desde la superficie del
endometrio. Pueden ser nicos o mltiples y medir desde pocos milmetros a centmetros. Son
raros en mujeres menores de 20 aos. La incidencia aumenta directamente con la edad, siendo
mayor en la quinta dcada de la vida y declina gradualmente despus de la menopausia.
4.3.5.1 Etiopatogenia:
La causa de la formacin de plipos es desconocida, se ha observado que existen
factores genticos que influyen en la formacin de estos, tales como anomalas en los
cromosomas 6 y 12, lo que resulta en un crecimiento excesivo del endometrio y la formacin
de plipos. En el caso de los estrgenos y la progesterona, parece que ambos contribuyen al
alargamiento de las glndulas, estroma y las arterias espirales, lo cual le da el aspecto
caracterstico de tumores polipoides (Ilustracin 4).
4.3.5.2 Sntomas y signos:
La metrorragia es el sntoma ms frecuente en mujeres
con plipos endometriales, hacindose sintomticos en cerca
de la mitad de los casos. La histerosonografa es la modalidad
no invasora ms til para la evaluacin de los plipos en
mujeres con metrorragia. Sin embargo es la histeroscopia con
extraccin dirigida lo ms ampliamente recomendado por la
literatura, ya que los plipos pequeos y otras anomalas
estructurales pueden pasar por alto si se compara con
procedimientos como el legrado, entre otros.
138
Los plipos endometriales tienen una alta prevalencia entre las mujeres estriles (15.6%-32%),
pudiendo ser la causa de la misma y de aborto de repeticin, y en este caso, la restauracin de
una cavidad normal es indispensable. El mecanismo por el cual pueden dificultar la gestacin
y su evolucin posterior no se conoce. Podran afectar al desarrollo del endometrio al provocar
sangrados o propiciar una zona poco apropiada para la implantacin, junto con una
disminucin en la receptividad endometrial. Adems se ha encontrado en estas pacientes un
incremento de los niveles de glicodelina, protena que inhibe la unin entre el vulo y el
espermatozoide.
Aunque es muy poco frecuente, tanto la hiperplasia atpica como el cncer de
endometrio pueden originarse sobre un plipo endometrial. Para que el plipo se considere el
origen del cncer, tanto la base como el endometrio deben ser benignos. Entre las mujeres con
plipos endometriales, el sangrado uterino anormal y la menopausia se asocian con un
aumento del riesgo de neoplasia endometrial muchos autores abogan por la extirpacin de
estas lesiones en mujeres en edad reproductiva y en mujeres asintomticas, puesto que en
todos los grupos se han descrito casos de malignizacin.
La obesidad, diabetes e hipertensin arterial que son factores de riesgo para el
carcinoma de endometrio, han sido propuestas como pre disponentes al desarrollo de cncer
sobre plipo. Las mujeres obesas, tienen niveles elevados de estrgenos circulantes, lo que
resulta un estmulo para la produccin de plipos y que estos malignicen, aun as, son mayora
los trabajos publicados al respecto que no han podido establecer esta asociacin, al igual que
ocurre, con la diabetes y la hipertensin. El tamao del plipo no parece ser un factor predictor
independiente de malignizacin del mismo.
La excresis del plipo es el nico mtodo para descartar malignidad con certeza, de
modo que cualquier plipo detectado por histeroscopia debe extirparse ya que ni el nmero de
plipos, ni el tamao ni el aspecto del plipo son suficientes para garantizar que se trate de una
lesin benigna, no siempre es posible llevarla a cabo en el transcurso de la histeroscopia.
139
Los plipos se consideran histeroscpicamente atpicos cuando se observan una o ms de las
siguientes caractersticas: superficie irregular, vascularizacin atpica y reas blanquecinas
engrosadas.
Con respecto a la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, slo un trabajo
encuentra asociacin con la degeneracin neoplsica de los plipos. Tampoco el tratamiento
anticonceptivo se relaciona con el cncer sobre plipo e incluso se ha postulado como factor
protector en el desarrollo de los mismos.
140
4.3.6 SARCOMA UTERINO
Los sarcomas uterinos son tumores raros que representan hasta un 4% de los tumores uterinos,
afectando a msculos y tejidos que sostienen al tero, ya que hay unos cambios sarcomatosos
en los tejidos mlleriano, incluyendo el estroma endometrial, sarcoma del tejido de apoyo
tales como vasos linfticos y el miometrio. Los sarcomas mixtos mlleriano incluyen
elementos impropios del tracto genital como cartlago o hueso. Su etiopatogenia es
desconocida.
4.3.6.1 Signos y sntomas:
El sntoma ms comn es el sangrado transvaginal, acompaado de dolor en abdomen
inferior, fetidez o sntomas de presin plvica; otros pueden ser crecimiento rpido del tero
(Ilustracin 5).
4.3.6.2 Los factores de riego:
Edad (40 a 60 aos), la raza (afroamericana), por
consumir anticonceptivos orales.
Radiacin plvica: La radiacin puede daar el ADN de las
clulas, aumentando algunas veces el riesgo de padecer un
segundo tipo de cncer.
Raza: afroamericana
Cambios en el gen RB: en las mujeres que hayan padecido un
tipo de cncer ocular llamado retinoblastoma.
4.3.6.3 Diagnstico:
Puede utilizarse
Biopsia endometrial
Histeroscopa
Imagenologa: Radiografa, la ecografa vaginal o sonohisterografa.
141
4.3.6.4 Tratamiento:
Ciruga: exploracin quirrgica con histerectoma, salpingo-oforectoma bilateral, examen
citolgico del abdomen y diafragma.
Radioterapia: utiliza radiacin de alta energa (por ejemplo, rayos X) para destruir las
Clulas cancerosas
Quimioterapia: algunos medicamentos son (vincristina, actinomicina D y ciclofosfamina), los
dos ltimos tratamientos tienen muchos efectos adversos.
4.3.6.5 Recomendaciones:
Realizarse exmenes ginecolgicos cada tres meses los primeros tres aos a partir del
cuarto ao cada seis meses y despus del quinto ao anual, exploracin fsica cada tres a seis
meses por dos aos despus de forma anual.
142
4.3.7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA
Proliferacin anormal de los elementos estromales y glandulares del endometrio con una
alteracin caracterstica en la arquitectura histolgica de los tejidos. La hiperplasia simple
constituye la forma menos significativa de alteracin; la hiperplasia compleja representa, en
cambio, la forma ms significativa (Ilustracin 6).
4.3.7.1 Etiopatogenia:
1.-
Edad
predominante:
Edad
frtil
edad
menopusica temprana.
2.- Causas: Desconocidas.
3.- Factores de riesgo: Estimulacin estrgenica no
compensada
tratamiento
del
tero
(anovulacin
crnica,
estrgenico),
nulipariedad,
diabetes,
143
4.3.7.5 Manejo y tratamiento:
1. No farmacolgico: Valoracin temprana.
2. Tratamiento farmacolgico:
144
4.3.8 CNCER ENDOMETRIAL
La incidencia de los tumores de endometrio es ms frecuente entre los 55 y 65 aos de
edad, aunque pueden aparecer en la perimenopausia. Las mujeres con cncer endometrial a
menudo presentan obesidad, ciclos menstruales alterados, infertilidad, menopausia tarda y
hemorragia postmenopusica (ilustracin 7).
4.3.8.1 Estadios del cncer endometrial:
1.- El cncer se encuentra en el tero y cuello uterino.
2.- Diseminacin fuera del tero, puede comprometer los ganglios linfticos en la pelvis.
3.- Diseminacin hacia la superficie inferior
del
145
4.3.8.4 Tratamiento:
El tratamiento va a depender del estadio en la que se encuentre el cncer, stas
pueden ser: Quirrgico cuando la enfermedad se encuentra en el estadio I y II mediante una
histerectoma
abdominal
ovario-salpingectoma
bilateral;
radioterapia
es
146
4.3.9 ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
El centro de control de enfermedades (por sus siglas en ingles CDC) la define como un
sndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al
endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y
cavidad pelviana). Generalmente es consecuencia de una infeccin ascendente desde el
crvix: a partir de una infeccin de transmisin sexual (ITS) o infecciones polimicrobianas
en relacin con vaginosis (con ruptura de barrera cervical) o interacciones oportunistas de
flora comensal perineal/vaginal sobre una ITS primaria.
4.3.9.1 Factores de riesgo:
1. Edad inferior a 25 aos.
posteriores
manipulacin.
3. ITS.
4. No utilizacin de mtodos de barrera.
5. Historia previa de EPI.
la
insercin
por
la
8. Abortos.
9.
Instrumentacin
uterina,
ciruga
cervical.
6. Historia de vaginosis-cervicitis.
7. Dispositivos intrauterinos. Solo tiene
10.
Trmino
de
embarazo.
E. coli
Mobiluncus
Streptococcus spp.
Bacteroides
Gardnerella vaginalis
Prevotella
Mycoplasma hominis
Peptoestreptococcus
Ureaplasma
Actinomyces
urealyticum
Haemophilus
spp
147
4.3.9.3 Clasificacin:
En relacin con uso de dispositivos intrauterinos (DIU) (infeccin crnica abscedada):
Actinomyces spp., Salpingitis granulomatosa en pases en desarrollo:M. Tuberculosis,
Schistosoma spp y Coccidioides immitis en reas endmicas.
CLASIFICACIN DE LA EPI
Evolucin
clnica
Crnica
Etiologa
Origen
Estadios clnicos
Exgena
(transmitida
sexualmente)
Primaria
ascendente
Salpingitis
con
reaccin peritoneal,
sin masas anexiales
Aguda
Endgena
Secundaria o por
continuidad
Absceso
tuboovrico
o
absceso central del
ovario
Peritonitis difusa
Caractersticas
laparoscpicas
Leve: Eritema, edema,
las trompas se mueven
libremente. No hay
exudado purulento
Moderada:
Eritema,
edema ms marcado,
material
purulento
evidente.
No
hay
movimiento libre de las
trompas. La fimbria
puede no ser evidente
Grave: Presencia de
pioslpinx y/o absceso
148
4.3.9.5 Diagnstico:
El diagnstico clnico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad y poca sensibilidad
de la historia clnica y los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y
tratamiento puede producir secuelas importantes por tal situacin los siguientes datos clnicos
son de vital importancia para el diagnstico oportuno de esta enfermedad.
Sntomas
Signos
Datos de especificidad
-Dolor
abdominal
bajo
(incluyendo
dolor
anexial,
dispareunia). Es el sntoma ms
frecuente (95 %).
- Aumento del flujo vaginal, flujo
de caractersticas anormales (74
%).
-Sangrado
anormal
(intermestrual, poscoital) (45 %).
- Sntomas urinarios (35 %).
- Vmitos (14 %).
- Es posible la ausencia de
sntomas.
Criterios mayores
Criterios menores
Criterios de ingreso
a)
a)
b)
c)
Requieren
ingreso
hospitalario
las
pacientes con EPI en estadio II, III y IV,
y en estadio I cuando concurra alguna de
las siguientes circunstancias:
Falta de respuesta a la antibioterapia
despus de 48 h.
Sospecha de incumplimiento teraputico.
a) Temperatura > 38C.
b) Diagnstico incierto.
c) Riesgo quirrgico.
d) Nauseas y/o vmitos.
e) Intolerancia oral.
f) Embarazo.
g) Signos de reaccin peritoneal alta.
b)
c)
d)
Dolor
en
abdomen
inferior.
Dolor a la movilizacin
del cervix.
Dolor
anexial
a
la
exploracin
abdominal.
Historia
de
actividad
sexual en los ltimos
meses.
Ecografa no sugestiva de
otra patologa.
d)
149
Pruebas complementarias:
Hemograma con diferencial: Leucocitosis 10, 5 o ms.
Eritrosedimentacin elevada.
Protena C reactiva elevada.
Cultivos cervicales y vaginales (coloracin Gram)
Otros estudios de laboratorio:
Hemocultivo (muy baja rentabilidad en EPI).
Prueba de embarazo:
Descartar embarazo ectpico como causa de los sntomas.
EPI en gestantes es indicacin de ingreso hospitalario.
Pruebas para diagnstico de otras ITS:
Serologa, VIH, VHB
Estudio de Infecciones del tracto urinario (sedimento y cultivo).
Pruebas de imagen:
Ecografa plvica (transabdominal o transvaginal): Permite detectar la presencia de una
masa, un ATO, colecciones, hidroslpinx o pioslpinx o lquido en el Douglas.
TAC abdominal o RM: aumenta la sensibilidad respecto a US.
Laparoscopia
Diagnstico diferencial:
Debe hacerse un diagnstico diferencial con: Enfermedades urolgicas: ITU,
clico reno-ureteral. Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: amenaza de aborto,
embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste de ovario, endometriosis, plipos
neoplasias
ginecolgicas,
sndrome
adherencial
por
ciruga
previa. Enfermedades
150
4.3.9.5 Tratamiento:
Ante la sospecha de EPI se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico. Debe
realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en
casos de infeccin leve.
Tratamiento domiciliario: En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso
hospitalario se prescribir tratamiento ambulatorio con:
Rgimen A: Ceftiraxona 250 mg IM(dosis nica) o Cefixima 400 mg via oral dosis
nica + Doxiciclina 100 mg/12 h, durante 14 das.
Rgimen B: Levofloxacino 500mg/24 h. va oral +
151
4.3.9.6 Secuelas de la EPI:
1. Esterilidad: se observa en el 15 a 20 % de las pacientes que han sufrido un episodio de
EPI y hasta en un 40 % de las pacientes que tienen recidivas de EPI.
2. Embarazo ectpico: el riesgo de padecerlo es 4 a 10 veces mayor que en la poblacin
general, sobre todo si hubo confirmacin de Chlamydia trachomatis en la etiologa de la
EPI.
3. Dolor crnico abdminopelviano, con o sin dispareunia. Es directamente proporcional a la
presencia de adherencias.
4. Predisposicin a recurrencias. Despus de un primer episodio hay un 25 % de
posibilidades de padecer otro. Ello se debe a la alteracin de la arquitectura de la pared
tubaria y la consecuente alteracin de los mecanismos de defensa.
1. Mortalidad. Es rara, pero puede existir en casos de peritonitis difusa consecutiva a rotura
de abscesos tuboovricos y en embolias spticas consecutivas a tromboflebitis pelvianas
spticas.
4.3.9.7 Informacin a la paciente y familiares por parte del personal de enfermera:
A todas las pacientes y familiares en el momento del ingreso y en su transcurso, se les
explicar la conducta teraputica a seguir as como los resultados de las investigaciones
realizadas y de las acciones mdicas para tratar de evitar posibles complicaciones. En los
casos en que sea necesario hacer alguna investigacin u proceder mdico que implique un
riesgo para la paciente se le pedir el consentimiento informado. Se les explicar de manera
detallada a la paciente y sus familiares la evolucin y el pronstico de la enfermedad plvica
inflamatoria y las recomendaciones especficas al alta mdica. Adems de otorgar educacin
sexual.
152
4.3.10 REFERENCIAS
Cataln, A.; Corvaln, J. & Pantoja, V. (2007). Plipos Endometriales: Manejo con
Histeroscopa Quirrgica y Correlacin Histolgica. Servicio y departamento de
obstetricia y ginecologa. Universidad de Chile.
Gonzlez, J. (2012). Plipo Endometrial. Ginecologa y Obstetricia. Recuperado el 19 de
octubre de 2014. Desde http://drjosegonzalez.com/TranstornosM/polipo-endometrial.
Gonzlez, P. A.; Rodrguez, O. A. & Aguilar, R. T. (2011). Plipos Endometriales.
Recuperado
el
19
de
octubre
de
2014.
Desde
http://www.hvn.es/servicios_
asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2013_gine_06_polipos_endometrial
es._siempre_tratar.pdf.
Gua de Prctica Clnica. (2010). Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina. Gua
de referencia rpida. Secretaria de Salud.
Ladewig, P., London, M., Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermera maternal y del recin
nacido (5a ed.). Madrid, Espaa: McGraw-Hill.
Tango. (2014). Clnica DAM: Prolapso uterino. Recuperado el septiembre de 2014, de
http://www.clinicadam.com/salud/5/001508.html.
153
ANEXOS
154
Valoracin de Marjory Gordon
IX.- Patrn sexualidad/reproduccin
Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad y el patrn reproductivo.
Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o los informes de trastornos en su
sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o
postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
Secreciones
Infestaciones
Tumefaccin
Inflamacin
Presencia de secrecin.
Dolor en la mama.
Tipo de pezn.
Plano.
Invertido.
Presencia de plipos:
Si.
No.
Normal
Localizar cuadrante.
Estudio
10/10/14
Cultivo
Resultado
cervical
de
N. Positivo
Gonorrhoeae
Mujer
Menarqua
1 3
Partos
Mtodos anticonceptivos
28
- m
0 1 1 0 1 4
Abortos
3,
Cesreas
155
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8) Otros:
____________________________________.
Prctica de citologa vaginal.
Si
No
Por qu?
____________________________
___________________________________________________________________________
Cirugas genitourinarias o mamarias previas.
Si
No
Por qu?
__________________
____________________________________________________________________________
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: cervical para C. Trachomatis y
N.
Gonorrhoeae
__________________________
____________________________________________________________________________
Valoracin
La paciente refiere menarqua a los 13 aos, das por ciclo 28 por 5, con una fecha de
ltima menstruacin el da 01/10/14. Utiliza como mtodo anticonceptivo el DIU y al realizar
la exploracin de mamas no se encuentra anormalidad en ambas. Niega antecedentes
heredofamiliares de importancia y patolgicos personales.
156
Dominio 9
Afrontamiento/ tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuestas de
afrontamiento
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por agentes
patgenos.
Etiqueta (problema) (P): 00004 Riesgo de infeccin
Factores relacionados (causas) (E)
Alteracin de las defensas primarias.
Aumento a la exposicin a patgenos.
Destruccin tisular
Caractersticas definitorias (signos y sntomas).
Resultado
(NOC)
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta
de
salud
Clase:
(S)
Conocimiento
sobre salud.
Resultado:
(1814)
Conocimientos:
procedimiento
teraputico
Indicador
(181401) Procedimiento
teraputico (2) (4)
(181402) Explicacin del
propsito
del
procedimiento (3) (4)
Escala de Medicin
(1) Ningn conocimiento
(2) Conocimiento escaso
(3) Conocimiento moderado
(4). Conocimiento sustancial
(5) Conocimiento extenso
Puntuacin
Diana
Mantener a: 5
Aumentar a: 8
157
Dominio 9
Afrontamiento/ tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuestas de
afrontamiento
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de
una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es
desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo.
Etiqueta (problema) (P): 00146 Ansiedad
Factores relacionados (causas) (E)
Cambios en el estado de salud.
Amenaza en el estado de salud.
Contagio interpersonal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas).
Inquietud,
Temor
Irritabilidad
Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimiento vitales.
Resultado
(NOC)
Dominio: Salud
psicosocial
Clase:
(N)
Adaptacin
psicosocial
Resultado:
1302
Afrontamiento
de problemas
Dominio: Salud
psicosocial
Clase:
(M)
Bienestar
psicosocial
Resultado:
1211 Nivel de
ansiedad
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin
Diana
(130205)
Verbaliza
aceptacin de la situacin
(3) (4)
(130210)
Adapta
conductas para reducir el
estrs (2) (4)
(1) Nunca
demostrado
(2) Raramente
demostrado
(3) A veces
demostrado
(4) Frecuentemente
demostrado
(5) Siempre
demostrado
Mantener a: 5
(121106) Tensin
muscular (3) (4)
(121108) Irritabilidad (2)
(4)
(1) Grave
(2) Sustancial
(3) Moderado
(4) Leve
(5) Ninguno
Mantener a: 5
Aumentar a: 8
Aumentar a: 8
158
Dominio: 12 confort
Clase : 1 confort
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales
trminos y con duracin menor a 6 meses.
Etiqueta (problema) (P) : 00132 Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E):
Agentes lesivos.(biolgicos qumicos, fsicos y
psicolgicos)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Alteraciones del tono muscular
Observacin de evidencia de dolor
Informe verba de dolor.
Resultado
(NOC)
Dominio: salud
percibida (V)
Clase:
sintomatologa (V)
Resultado
Severidad de los
sntomas (2103)
Nivel de dolor
(2102)
Indicador
(210301) Intensidad
del sntoma (2) (3)
(210302) Frecuencia
del sntoma (2) (3)
(210303)
Persistencia de
sntoma (2) (4)
(210201) Dolor
referido (1) (4)
(210206) Expresiones
faciales del dolor (2)
(4)
Escala de Medicin
(1) Grave
(2) Sustancia
(3) Moderado
(4) Leve
(5) Ninguno
Puntuacin
Diana
Mantener: 9
Aumentar: 18
159
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Estado en que la persona experimenta un cambio en la
funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo,
excitacin y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no
gratificante o inadecuado.
Etiqueta (problema) (P): (00059) Disfuncin sexual.
Factores relacionados (causas) (E):
Alteracin de la funcin corporal (anomalas, procesos
patolgicos).
Alteracin de la estructura corporal (anomalas, procesos
patolgicos)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Limitaciones reales impuestas por la enfermedad.
Resultado
(NOC)
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta de
salud.
Clase: (T)
Control del
riesgo y
seguridad.
Resultado:
(1905) Control
del riesgo:
Enfermedades
de transmisin
sexual.
Indicador
(190501) Reconoce el
riesgo individual de
enfermedades de
transmisin sexual. (2)
(4)
(190510) Utiliza mtodos
para controlar la
trasmisin de
enfermedades de
trasmisin sexual. (2) (4)
(190511) Reconoce los
signos y sntomas de
enfermedades de
trasmisin sexual. (2) (4)
Escala de Medicin
(1) Nunca demostrado.
(2) Raramente demostrado.
(3) A veces demostrado.
(4) Frecuentemente demostrado.
(5) Siempre demostrado.
Puntuacin
Diana
Mantener a: 6
Aumentar a: 12
160
CONTENIDO
4.4.1 GENERALIDADES
4.4.2 TCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGA
CERVICAL
4.4.3 CERVICITIS
4.4.4 PLIPOS CERVICALES
4.4.5 QUISTES DE NABOTH
4.4.6 CNCER DE CRVIX
4.4.7 REFERENCIAS
160
161
4.4.1 GENERALIDADES
El cuello del tero es una de las ms frecuentes zonas de localizacin de patologas en la
mujer. Fuera del carcinoma existe una variedad de patologas algunas de ninguna peligrosidad
y otras que corresponden a lesiones precursoras del cncer.
Gracias a la realizacin del Papanicolaou y la colposcopia de rutina stas se descubren en
forma temprana pudiendo as tratarse rpidamente. Con el Papanicolaou es posible reconocer
alteraciones incluso no visibles en el cuello uterino, mientras que la colposcopia permite
visualizar cambios en el color de su mucosa generando imgenes que orientarn a un
diagnstico o bien el lugar exacto para tomar una biopsia y determinar la causa de las mismas.
4.4.2 TCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGA CERVICAL
Este es un estudio que se realiza a las mujeres de 25 a 64 aos de edad, en quienes nunca se lo
ha realizado o tengan los siguientes factores de riesgo:
4.4.2.1 Indicaciones:
Desnutricin
aos
Deficiencia de antioxidantes
Promiscuidad
Nunca
Antecedentes de ETS
Tabaquismo
haberse
practicado
una
citologa cervical
4.4.2.2 Contraindicaciones:
Presencia de sangrado menstrual
4.4.2.3 Personal encargado de la toma de la citologa cervical:
Personal de enfermera y Mdicos
161
162
4.4.2.4 Material y equipo:
El material y equipo para la toma de la citologa cervical se exponen en la tabla 1:
Material
Hoja de solicitud y reporte de resultados de
citologa cervical
Portaobjetos
Lpiz marcador (punta de diamante)
Esptula de Ayre
Hisopo
Equipo
Espejo vaginal de Graves
Guantes
Fijadores:
Alcohol etlico 96%
Citospray
Alcoholes: metanol 100%, propanolol 80% e
isopropanol 80%
Mesa de exploracin
Fuente de luz
Mesa mayo
4.4.2.5 Procedimiento:
Colocacin de guantes
Rotular la laminilla
Colocacin de la usuaria
A. TOMA CON ESPTULA DE AYRE: Se toma una muestra del endocervix y otra del
exocrvix.
1. Toma Exocervical:
a. Deslizar la esptula de Ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio cervical
b. Girar a la derecha 360 haciendo ligera presin
c. Extender en la laminilla y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol al 96%
2. Toma endocervical:
a. Introducir la esptula por la parte en forma cnica en el orificio del canal cervical
b. Girar a la izquierda 360 haciendo presin
c. Extender en la laminilla y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol al 96%.
162
163
B. TOMA CON CEPILLO ENDOCERVICAL O HISOPO: Indicado para pacientes en
periodo de climaterio, premenopausia o postmenopusica, adolecentes.
1. Se introduce el cepillo o hisopo con suavidad en el orificio cervical realizando un giro a la
derecha
2. Retirar para hacer el extendido
Tcnica de extendido muestra endocervical y exocervical
1. Tomar la muestra endocervical y extenderla en el
portaobjetos de manera longitudinal de forma
continua, delgada y uniforme
2. Tomar la muestra den exocervix invertir la esptula
y tomar de endocervix e inmediatamente extender
Tcnica
de
extendido
muestra
con
cepillo
endocervical o Hisopo
Se realiza de forma lineal y con un
movimiento
de
rodamiento
deslizarlo
163
164
4.4.3 CERVICITIS
Estas son alteraciones inflamatorias del cuello
uterino.
Se
denominan
exocervicitis
si
Ilustracin 3 Cervicitis
identificar el agente causal y luego instaurar un tratamiento con antibiticos por va bucal.
(Ver ilustracin 3). Incidencia Del 10-40% de las mujeres.
4.4.3.1 Etiopatogenia:
Endocervical: Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae
Ectocervical: herpes simple, VPH, trichomonasvaginalis y mycoplasma.
4.4.3.2 Factores de riesgo:
Exposicin a infecciones de transmisin sexual
Mltiples parejas sexuales y sexo inseguro
Mujeres con inicio de vida sexual activa a temprana edad
4.4.3.3 Manifestaciones clnicas:
Puede ser asintomtica
Secrecin mucopurulenta (Leucorrea)
Eritema o edema cervical
Ulceracin
Irritacin vulvar y vaginal
Dolor abdominal bajo y de espalda
Dismenorrea
164
165
4.4.3.4 Diagnstico:
Diagnstico diferencial: Vaginitis, neoplasia cervical, eversin cervical, metaplasia cervical.
Estudio y valoracin: Cultivo cervical, tincin de Gram de material cervical y ELISA.
4.4.3.5 Tratamiento:
Sin gonorrea: doxicilina 100 mg V.O. 2 veces al da durante 7 das o Azitromicina 1g V.O.
Con gonorrea: Ceftriaxona 125 mg I.M o como dosis nica mas doxicilina 100mg V.O. 2
veces al da durante 7 das.
4.4.4 PLIPOS CERVICALES
Tumores carnosos benignos que provienen de la clula del
canal Endocervical o Ectocervical (Ver ilustracin 4).
4.4.4.1 Incidencia:
La mayora de los casos se trata de plipos benignos. Solo
el <1% sufren transformacin maligna.
4.4.4.2 Factores de riesgo:
Mayor frecuencia en mujeres multparas
165
166
4.4.5 QUISTES DE NABOTH
Quistes de retencin del crvix, a partir de clulas
columnares endocervicales, producida por el cierre
de una abertura, tnel o hendidura glandular debido
a un metaplasma escamoso, es una formacin
benigna (Ver ilustracin 5).
A medida que se acumulan las secreciones,
se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la superficie del cuello uterino.
Cada quiste aparece como una elevacin blanca y pequea (parecida a una espinilla), que
puede aparecer sola o en grupo y no se considera como amenaza para la salud de la mujer,
generalmente miden de 2 a 10 milmetros de dimetro. Son comunes en las mujeres en edad
reproductiva y principalmente en aquellas que han tenido hijos.
No hay sntomas observables, para diagnosticarse se puede emplear la Colposcopia, y
suele detectarse en aquellas mujeres que asisten a revisin ginecolgica peridicamente. En
cuanto a su tratamiento no es necesario, aunque no suelen desaparecer espontneamente,
aunque para curarse con facilidad y mayor rapidez, se realiza electro cauterizacin o
Crioterapia.
En raras ocasiones, los quistes pueden ser tan numerosos o grandes que el cuello
aumenta de tamao, situacin que requiere de asistencia mdica. Debido a que no se conoce su
causa, no hay mtodos para la prevencin.
166
167
4.4.6 CNCER DE CRVIX
Es la alteracin morfolgica del epitelio cervical en el que todo el espesor del epitelio cervical
en el que todo el espesor del epitelio es reemplazado por clulas displsicas (Ver ilustracin
6).
4.4.6.1 Etiopatogenia:
Causas desconocidas.
4.4.6.2 Factores de Riesgo:
Actividad sexual precoz
Mltiples parejas sexuales
Infeccin cervical por el VPH
Anticonceptivos orales
Multiparidad
Maternidad temprana
Inmunosupresin
Tabaquismo
Ilustracin 7 Papilomas del crvix
167
168
4.4.6.4 Diagnstico:
Exmenes Complementarios:
colposcopia.(Ver ilustracin 8)
168
169
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes
con fines teraputicos (teleterapia y braquiterapia), su
xito depende de:
a) Mayor sensibilidad de las clulas cancerosas en
comparacin con las clulas del tejido normal.
b) Mayor capacidad de recuperacin posirradiacin
Ilustracin 10 Radioterapia
Las complicaciones de la radioterapia pueden ser locales, como: cistitis, flujo vaginal y
sangrado durante varios meses (de 1 a 3), procititis a largo plazo, fstulas vesicovaginales,
uterovaginales y flebitis.
4.4.6.6 Seguimiento:
Seguimiento del examen citolgico cervical a intervalos de 3 a 5 meses durante un ao,
cada 6 meses durante 1-2 aos y posteriormente cada ao.
Prevencin: reducir o evitar los factores de riesgo conocidos.
Posibles complicaciones: avance o recidiva de la enfermedad. Puede preverse que una
enfermedad no tratada progresar a carcinoma invasivo en 12-86 meses en el 15-40% de
las pacientes.
169
170
4.4.7 REFERENCIAS
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC
Clasificacin de Intervenciones de
170
171
ANEXOS
171
172
VALORACIN DE MARGORY GORDON
La valoracin siguiente est basada en el modelo de atencin de MARGORY GORDON el
cual incluye doce patrones funcionales. Para ello se decide elaborar un proceso de atencin de
enfermerahaciendo enfoque en el patrn IX que corresponde a la sexualidad/reproduccin, ya
que esta va acorde a nuestra temtica de enfermedades que presenta la mujer, haciendo
hincapi en el crvix.
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con
la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o
los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer
(premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5
2 Infestaciones
3 Tumefaccin
4 Inflamacin
Otros: ___________________________________________________________
2 Presencia de secrecin
3 Dolor en la mama
Tipo de pezn.
1 Plano
2 Invertido
Presencia de plipos:
1 Si
2 No
3 Normal
Localizar cuadrante.
172
173
Fecha
Estudio
Resultado
Mujer
Menarqua
10
Partos
Mtodos anticonceptivos
__4
15-10-14
0 2 Abortos
Si
1Cesreas
0 2
, No
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No
informacin y pudor
Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si
2 No
Por qu?
______________________________
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: VPH.
173
174
RESUMEN CLINICO
Paciente femenino A.L.S.D, de 40 aos de edad, procedente de San Pedro el Alto refiere
queentre sus antecedentes Gineco-obsttrico est: iniciode su menarca a los 10 aos, indica
que tuvo 5 gestas: 2 partos, 2 cesreas y 1 aborto, Indica uso de anticonceptivos hormonales
inyectables como mtodo de planificacin familiar. La paciente manifiesta que se le realizo
una citologa cervical,
cncer de crvix tipo NIC 3. Para ello le realizaron una histerectoma radical, la cual tiene
como lapso de 1 semana. Debido a la intervencin quirrgica, acude al servicio de urgencias
por manifestar dolor agudo e inflamacin a nivel plvico, presencia de secreciones serosas
anormales en crvix.
Tras una valoracin minuciosa del estado de salud de la paciente se prosigue a realizarle una
serie de planes de cuidados individual, para poder brindarle una atencin de calidad de
acuerdo a sus necesidades de la paciente.
Dentro de los planes de cuidado que se le realizaron estn los siguientes: dolor agudo, retraso
en la recuperacin quirrgica, riesgo de infeccin, riesgo de sangrado, disconfort y baja
autoestima situacional, dichos diagnsticos fueron jerarquizados de acuerdo a la prioridad de
atencin que esto requiere.
A continuacin se muestran los siguientes PLACES que se elaboraron a la paciente.
174
175
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del crvix
Dominio: 12 Confort
Clase:
Confort
Fsico
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
(160502)
Reconoce
Dominio:
Conocimiento
y conducta de
comienzo
dolor
salud (IV)
Escala
Puntuacin
deMedicin
Diana
Nunca
el demostrado 1
del
Raramente
demostrado 2
A
veces
Nivel 2
demostrado 3
Clase:
Frecuentemente
Conducta
de
salud (Q)
Nivel 3
(160501)
Encontrado en 2
demostrado 4
Reconoce
Siempre
factores
demostrado 5
Aumentar a 8
causales
Control
del
dolor (1605)
175
176
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Actividades
Actividades
analgsicos correspondientes.
el dolor.
conlleven discapacidad
176
177
11
Seguridad/
Clase: 2 lesin
fsica
proteccin
Diagnstico de Enfermera
Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definicin:
Nivel 1
Aumento
del
postoperatorio
requeridos
por
Salud
Indicador
bienestar.
Clase:
Respuesta
teraputica (AA).
(2)(4)
Ambulacin
(2304)
quirrgica: convalencia
importante,
prolongado y dolor.
Caractersticas definitorias (signos y Nivel 1
11
Desviacin
sustancial del rango Aumentar a:
20
Desviacin
quirrgica
quirrgico
Diana
normal
(2)(4)
Procedimiento
Puntuacin
(230420)
Nivel 2
Escala deMedicin
Recuperacin
rango normal
177
178
sntomas)
Dominio:
funcional (I)
Salud
(031114Utiliza
Nivel 2
Clase: Autocuidado (D)
personal
rango normal
(2)(4)
(031107)
Nivel 3
los
alta:
independiente
un 4
vida
tratamientos
prescritos
(2)(4)
Describe
Nunca demostrado
1
Raramente
demostrado
2
A veces demostrado
3
Frecuentemente
demostrado
4
Siempre demostrado
5
178
179
Intervenciones (NIC): (1400) Manejo del dolor
Actividades
Actividades
Explorar
con
el
paciente
los
factores
que
alivian/empeoran el dolor.
correspondientes.
Actividades
Actividades
Monitorizar
las
caractersticas
de
la
herida,
cuidados de la herida.
179
180
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del crvix
Dominio:
proteccin
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Resultado
Indicador
(NOC)
Escala
Puntuacin
deMedicin
Diana
Grave
1 110116 Lesiones
Dominio: Salud de la membrana
Sustancial
fisiolgica (II)
Moderado
3 Encontrado en 3
(00004) Riesgo de
infeccin
Factores
Clase: 110118
Nivel 2
relacionados
(causas)
(E):
procedimientos invasivos
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Mucosa
Integridad
cutneos
tisular (L)
110105
Nivel
piel
Leve 4
Ninguno 5
Pigmentacin
anormal
Integridad
tisular:
Canceres
Aumentar a: 12
membranas
mucosas (1101)
180
181
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Actividades
Actividades
quirrgica.
clulas malignas
localizada.
infecciones
manos
edematosas
prescrito
181
182
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del Crvix
Dominio:
Clase:
Indicador
(NOC)
Definicin: Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Nivel 1 Salud
041301 Perdida de
comprometer la salud.
sangrado
(3)
2
r (E)
Nivel
Puntuacin
deMedicin
Diana
Grave 1
Nivel
Escala
Sustancial
visible Moderado 3
2 Encontrado en
3
Leve 4
Hemorragia
Severidad
de
postoperatoria(3)
perdida
de
041310 Palidez de
sangrado 0413
Aumentar
la
a:
12
membrana
cutnea y mucosa
(3)
182
183
Intervenciones (NIC):Disminucin de la hemorragia 4020
Actividades
183
184
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del Crvix
Dominio: 12 Confort
Clase : 1
Confort fsico
Diagnstico de Enfermera
Resultado
(NANDA)
Definicin:
Percepcin
Indicador
(NOC)
de
falta
de Dominio Salud
Nunca demostrado
130004
dimensiones
Demostracin
fsica,
psicoespiritual,
psicosocial (N)
relacionados
(causas)
del autorrespeto
positivo (2)
Clase: Adaptacin
Resultado:
de salud (1300)
130017Se adapta
al cambio en el
estado de salud
(2)
definitorias
(signos
Raramente demostrado 2
A veces demostrado
Encontrado
en:4
Frecuentemente demostrado
Aumentar a:
Caractersticas
Diana
Puntuacin
Escala deMedicin
Siempre demostrado
suspiros
184
185
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Actividades
Actividades
Campo: 3 Conductual
Campo: 3 Conductual
y respeto
claramente
las
expectativas
del
enfermedad
Establecer
185
186
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Cncer del Crvix
Dominio: 6
Clase : 2
Autopercepcin
Autoestima
Diagnstico de Enfermera
Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definicin: Desarrollo de una percepcin Dominio: Salud
120501
Nunca positivo
Verbalizacin de la
Raramente positivo 2
autoestima (2)
A veces positivo
Clase: Bienestar
00120 Baja
autoestima situacional
Factores
relacionados
(causas)
Indicador
Puntuacin
Diana
Encontrado
en: 3
Escala deMedicin
1
psicolgico (M)
Frecuentemente positivo
Resultado:
Autoestima (1205)
Siempre positivo
(E):
Perdida
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas): Expresa que la situacin actual
desafa si vala personal
Dominio: Salud
130502
psicosocial (1305)
Mantenimiento de la
Nunca demostrado
Clase: Adaptacin
autoestima (1)
Raramente demostrado 2
psicosocial (N)
Resultado:
Modificacin
psicosocial: cambio
A veces demostrado
Aumentar a:
8
Frecuentemente demostrado
4
Siempre demostrado
de vida (1305)
186
187
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Actividades
Actividades
Campo: 3 Conductual
Campo: 3 Conductual
la situacin
187
188
Referencias bibliogrficas y electrnicas:
Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificaciones. Espaa: Elsevier.
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificacin de resultados de enfermera
Barcelona:Elsevier
Participantes:
Elabor :Hernndez Ramrez Diana Pamela, Jimnez Hernndez Arcelia, Lpez Castro Sonia Itandehui, Ruiz Nicols Silvia, Vicente
Daz Luis Gerardo
Revisin y validacin: M.E. Muoz Livas Jess Fernando
188
189
EJECUCIN
Una vez identificados los patrones disfuncionales priorizando a los ms importantes, que en
este caso fue el patrn sexualidad/reproduccin por ser una mujer que presentaba cncer de
crvix por lo cual se procedi a la elaboracin de los PLACES.
Al elaborar los diagnsticos de enfermera se hizo nfasis a las intervenciones que
llevaremos a cabo y las cuales en este caso nos interesan ms para poder darle un seguimiento
al proceso de salud-enfermedad y as mejorar el bienestar de la paciente.
189
190
EVALUACIN
Con relacin a las intervenciones realizadas se logr prevenir el riesgo de complicaciones, as
como el riesgo de infecciones y de sangrados posteriores a la ciruga realizada. Del mismo
modo se pudo apoyar a la paciente por el estado de salud-enfermedad que presenta, dndonos
cuenta que fue de suma importancia la elaboracin de PLACES.
Gracias al caso de la paciente se pueden reformar los conocimientos adquiridos y
explicados en el marco terico sobre la patologa que presenta. Se logr comprender que
diagnsticos e intervenciones podemos llevar a cabo en este caso.
190
191
CONTENIDO
4.5.1 GENERALIDADES
4.5.2 DEFINICIN DE CNCER DE MAMA
4.5.3 INCIDENCIA
4.5.4 FACTORES DE RIESGO
4.5.5 ANATOMA PATOLGICA Y EVOLUCIN NATURAL
4.5.6 CLASIFICACIN
4.5.7 CUADRO CLNICO
4.5.8 DIAGNSTICO
4.5.9 TRATAMIENTO
4.5.10 COMPLICACIONES
4.5.11 PREVENCIN YACCIONES DE ENFERMERA
4.5.12 REFERENCIAS
192
4.5.1 GENERALIDADES
Segn Ladewig, London, Moberly y Olds (2006), las mamas o glndulas mamarias,
consideradas accesorios del aparato reproductor, son glndulas sebceas especializadas, tienen
forma cnica y se encuentran dispuestas simtricamente a ambos lados del trax. Por debajo
de cada mama discurren los msculos pectoral mayor y serrato anterior. Para sostener las
mamas existe tejido fibroso, que recibe el nombre de ligamentos de Cooper, que se extienden
desde las fascias profundas del trax hasta la piel que recubre la mama. Con frecuencia, la
mama izquierda es mayor que la derecha.
En el centro de cada mama desarrollada
se encuentra el pezn, una protuberancia de unos
0.5 a 1.3 cm de dimetro. Esta formado
principalmente por tejido erctil, que se vuelve
ms rgido y prominente durante el ciclo
menstrual, con la excitacin sexual, el embarazo
y la lactancia (ver ilustracin 1). El pezn se
encuentra rodeado por la arola, intensamente
pigmentada, que mide de 2.5 a 10 cm de
dimetro. Tanto la superficie del pezn como la
de la arola son rugosas con la presencia de
pequeas
papilas
llamadas
tubrculos
de
193
La mama se divide en (Socorrs, 2009):
1.- Cuadrante superior externo.
2.- Cuadrante inferior externo.
3.- Cuadrante superior interno.
4.- Cuadrante inferior interno.
Con relacin a la funcin de la mama (Socorrs, 2009):
1.- Glndula de secrecin externa.
2.- Lactancia materna (vital para garantizar la salud del bebe).
3.- Es parte del rgano reproductor femenino.
Sistema ductal
De acuerdo a Schorge et al. (2009), la porcin glandular de la mama comprende de 12 a 15
sistemas ductales independientes y cada uno desemboca aproximadamente en 40 lbulos.
Cada lbulo consta de 10 a 100 cinos productores de leche que desembocan en pequeos
conductos terminales. Los conductos terminales vierten su contenido en conductos colectores
ms grandes que se fusionan para formar conductos ms grandes que poseen una dilatacin
justo bajo el pezn llamada seno lactfero.
En general, en la superficie del pezn solo se observa seis u ocho orificios que
desembocan en los sistemas ductales dominantes, que corresponden a 80% del volumen
glandular de la mama. Los conductos menores terminan bajo la superficie del pezn o se abren
en la areola cerca de la base del pezn. La areola misma contiene numerosas glndulas
sebceas llamadas glndulas de Montgomery, que a menudo se ven como punto prominentes.
194
Drenaje linftico
El drenaje linftico aferente de la mama proviene del sistema drmico, subdrmico,
interlobular y pectoral. Cada uno de estos se puede considerar como un sistema de conductos
sin vlvulas que se conectan con los dems sistemas y que
finalmente desembocan en uno o dos ganglios linfticos
axilares (ganglios centinelas) (ver ilustracin 2). Puesto que
todos estos sistemas se encuentran conectados entre s, la
mama drena como unidad y la inyeccin de un coloide
colorante en cualquier porcin de la mama y a cualquier
nivel provocar la acumulacin del colorante en los mismos
ganglios linfticos centinelas axilares. Los ganglios
linfticos axilares reciben la mayor parte de la linfa proveniente de la mama y, por tanto, son
los ganglios que reciben con ms frecuencia metstasis del CAMA (Schorge et al., 2009).
4.5.2 DEFINICIN DE CNCER DE MAMA
El CAMA es una enfermedad neoplsica maligna del tejido mamario, es el tumor ms
frecuente en la mujer de mediana edad, se cree que el CAMA, progresa por acumulacin de
Ilustracin 2 Ganglio centinela
195
4.5.4 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se pueden agrupar bajo los encabezamientos generales de factores
genticos y familiares, hormonales, dietticos, ambientales y enfermedad benigna de la mama
(Socorrs, 2009; Kasper et al., 2011).
Antecedentes genticos y familiares
De las mujeres que desarrollan un CAMA, del 20 al 30% tienen antecedentes familiares de
esta enfermedad (Berek, 2012). El riesgo de CAMA de trasmisin gentica vara con la edad
de comienzo, 33% de las mujeres diagnosticadas son portadoras de un gen anormal.
1.- Edad ( 65 aos, aunque el riesgo aumenta en todas las edades hasta los 80 aos).
2.- CAMA hereditario, debido a la herencia de una mutacin de un gen supresor (el gen es
BRCA1 y BRCA2).
3.- Mujeres con varios familiares con CAMA, ms de 3.
4.- Antecedentes personales de CAMA.
5.- Densidades nodulares observadas en la mamografa ( 75% del volumen de la mama).
6.- Hiperplasia atpica.
7.- Dosis elevadas de radiacin ionizante aplicadas sobre el trax.
8.- Ovarios no extirpados quirrgicamente antes de los 40 aos de edad.
9.- Nivel socioeconmico alto.
10.- Residencia urbana.
11.- Factores reproductivos:
a) Ciclos ovulatorios
b) Embarazo
c) Mastopata proliferativa benigna y antecedentes heredofamiliares.
12.- Factores hormonales:
a) Mujeres con menarqua antes de los 12 aos o menopausia despus de los 55 aos.
b) Primer embarazo despus de los 30 aos o nulpara.
c) Mujeres que no lactan.
196
d) Estrgenos utilizados como paliativo de los sntomas menopusicos, anticonceptivos
orales.
13.- Obesidad posmenopusica.
14.- Factores dietticos.
15.- Antecedentes personales de cncer de endometrio, ovario y colon.
Modelo de Gail
Testa (2010), explica que el modelo de Gail es un modelo que puede valorar el riesgo
individual de desarrollo de CAMA a partir de los llamados modelos predictivos del riesgo.
Los factores de riesgo considerados por el modelo de Gail son (Ver tabla 1):
El modelo de Gail est pensado como una orientacin clnica inicial, basada en elementos
simples, fcilmente recogidos en una consulta clnica. Este tipo de modelo puede servir de
gua para el consejo de las pacientes con una historia de CAMA, ya que su uso es sencillo,
econmico y rpido.
197
diseminacin (Gibbs et al., 2009) (ver ilustracin 3). El CAMA puede surgir en los conductos
de tamao intermedio, en los terminales o en los
lobulillos. El cncer puede ser in situ (carcinoma ductal
in situ o carcinoma lobulillar in situ) o invasor
(carcinoma ductal o carcinoma lobulillar infiltrantes)
(Berek, 2012; Rozman y Cardellach, 2012).
Carcinoma in situ
De acuerdo a Berek (2012), Schorge et al. (2009) y
Gibbs et al. (2009), dentro de los carcinomas in situ,
tanto el carcinoma ductal como lobulillar pueden estar
confinados a la membrana basal de los conductos. Estos
carcinomas no invaden los tejidos circundantes y, en teora, carecen de la capacidad de
diseminarse.
198
El carcinoma ductal in situ es una enfermedad en la que las clulas cancerosas rellenan
varias porciones del sistema de conductos mamarios sin invadir ms all de la membrana
basal, es ms frecuente en mujeres posmenopusicas. Las clulas del carcinoma ductal in situ
han acumulado una serie de cambios del DNA que comparte el CAMA invasor, pero carecen
de ciertos cambios crticos que les permitiran persistir fuera del conducto (Kasper et al.,
2011).
Puede manifestarse como una tumoracin palpable, pero se detecta en la mamografa como
microcalcificaciones pleomrficas agrupadas, o ramificadas, o en forma de Y. Las pacientes
con carcinoma ductal in situ desarrollan un cncer ductal infiltrante dentro de la misma mama
si solo se tratan con biopsia escisional. Algunas veces se necesita una mastectoma cuando el
carcinoma es extenso o si existe alguna contraindicacin para conservar la mama (Longo et
al., 2013).
Carcinomas invasores
El carcinoma infiltrante (el ms frecuente) se presenta microscpicamente como un ndulo
duro, ptreo, de bordes espiculados, superficie de corte de color blanco grisceo, granular y
surcado por estras blanco-amarillentas. Microscpicamente, la proliferacin tumoral se
dispone en nidos o cordones que invaden el estroma, con grados variables de diferenciacin
tubular (Testa, 2010). El carcinoma ductal infiltrante es el responsable del 80% de todos los
tumores infiltrantes, y el 20% restante se reparte entre el carcinoma lobulillar y las variedades
especiales del carcinoma ductal infiltrante (Berek, 2012).
199
El
carcinoma
lobulillar
infiltrante,
segundo
en
frecuencia,
se
caracteriza
Estadios
Una vez establecido de manera definitiva el diagnostico de CAMA, debe de determinarse el
estadio de la enfermedad. El estadio clnico se basa en la exploracin fsica y los hallazgos
radiogrficos, mientras que el estadio patolgico lo est en las medidas reales del tumor y el
estudio histopatolgico de los ganglios linfticos despus de la ciruga primaria. La
estadificacin quirrgica del CAMA se basa en el TNM, que comprende tamao del tumor
primario (T), la presencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales (N) y de
metstasis a distancia (M) (Schorge et al., 2009; Kasper et al., 2011).
200
4.5.7 CUADRO CLNICO
Socorrs (2009), Berek (2012), Testa (2010), Papadakis y McPhee (2012), Rozman y
Cardellach (2012), mencionan las siguientes manifestaciones clnicas:
1.- Ndulo mamario generalmente no doloroso (fijo o libre).
2.- Se puede observar retraccin del pezn.
3.- Erosin, edema y ulceracin de la piel.
4.- Secreciones sanguinolentas por el pezn.
5.- Sensacin de pesadez.
6.- Presencia de una masa tumoral axilar (ganglios supraclaviculares o infraclaviculares).
7.- Induracin generalizada de la piel (ver ilustracin 4).
8.- Dolor local en estadios avanzados.
9.- Prurito (carcinoma de Paget).
201
4.5.8 DIAGNSTICO
La localizacin ms frecuente del CAMA es el cuadrante superior externo, donde en
proporcin hay mas tejido mamario. Las tcnicas de mamografa y la exploracin fsica, son
complementarias. Cuando se encuentra una tumoracin mamaria dominante, debe
considerarse la presencia de un carcinoma y realizar una biopsia para establecer un
diagnostico histolgico (Berek, 2012).
Socorrs (2009), Gibbs et al. (2009), Longo et al. (2013), comentan que para realizar el
diagnstico hay que recoger datos de la anamnesis: menarqua, embarazos, menopausia,
antecedentes familiares, uso de hormonas, intervenciones quirrgicas y traumatismos
mamarios previos. Realizar el examen clnico de las mamas, que consiste en:
202
4.5.8.1 Exploracin mamaria:
La exploracin fsica de la mama
comienza,
de
acuerdo
con
Papadakis
McPhee
203
Palpacin mamaria
Despus de la inspeccin, la palpacin de la mama
concluye con la mujer en decbito y con una mano
por arriba de la cabeza para extender el tejido
mamario sobre la pared torcica (ver ilustracin 6).
La exploracin abarca el tejido mamario limitado
por la clavcula, el borde esternal, la lnea
inframamaria y la lnea mesoaxilar. Dentro de esta
Ilustracin 6 Tcnica de palpacin recomendada,
en la que se utilizan las yemas de los dedos y un
movimiento circular
4.5.8.2 Ecografa:
El carcinoma se presenta ecogrficamente como un ndulo irregular hipoecoico (por la
absorcin tumoral de ecos) de aspecto solido y con sombra acstica posterior (Testa, 2010). La
ecografa de la mama permite distinguir entre mamas solidas y qusticas. Tambin se utiliza
para evaluar una masa focal identificada en una mamografa o una masa palpable, y como
ayuda para obtener biopsias (Gibbs et al., 2009).
204
4.5.8.3 Mamografa:
Es el mtodo ms eficaz en la pesquisa del CAMA. El objetivo principal de la mamografa es
el cribado de las mujeres asintomticas para detectar el CAMA en un estadio inicial. Los
canceres de crecimiento lento pueden identificarse con mamografa al menos dos aos antes
que alcancen un tamao detectable por palpacin. Para una correcta evaluacin mamogrfica
es imprescindible disponer de un mamgrafo, realizar dos proyecciones (oblicua mediolateral
y craneocaudal) y verificar que todo el tejido mamario est presente en la placa (referencia en
el plano posterior del musculo pectoral mayor). Los estudios mamogrficos deben incluir una
descripcin precisa de los hallazgos anormales y el especialista deber estimar el nivel de
sospecha de cncer que conlleva est determinada anomala. Las imgenes sugerentes de
carcinoma son (Testa, 2010; Gibbs et al., 2009; Kasper et al., 2011:
1.- Ndulo denso espiculado o de contornos irregulares.
2.- Distorsin de la arquitectura.
3.- Microcalcificaciones agrupadas, heteromorfas e irregulares.
Las indicaciones para mamografa son las siguientes (Papadakis y McPhee, 2012): 1)
deteccin de intervalos regulares en mujeres asintomticas con alto riesgo de sufrir CAMA; 2)
valoracin mamaria cuando se ha establecido el diagnostico de un cncer posiblemente
curable y a intervalos anuales despus; 3) valoracin de una malformacin mamaria dudosa o
mal definida; 4) bsqueda de un CAMA oculto en una mujer con enfermedad metastsica en
los ganglios axilares u otro sitio cuyo tumor primario se desconoce; 5) identificacin de
mujeres antes de operaciones estticas o de la biopsia de un tumor, en busca de una neoplasia
maligna no sospechada; 6) vigilancia de las pacientes con CAMA tratadas por operaciones de
conservacin mamaria y radiacin y 7) vigilancia de la mama contralateral en las personas con
cncer tratado con mastectoma.
205
4.5.8.4 Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF):
Resulta extremadamente til porque permite un anlisis citolgico de una masa
mamaria palpable (ver ilustracin 8). En muchos engrosamientos palpables y en todas las
mamas dominantes permite diferenciar entre masas solidas y qusticas (Gibbs et al., 2009).
Esta tcnica suele realizarse sobre lesiones palpables o bajo control ecogrfico, utilizando una
aguja de dimetro 20 o 22. Se utiliza la BAAF para el diagnostico definitivo (Berek, 2012).
4.5.9 TRATAMIENTO
4.5.9.1 Tratamiento quirrgico:
En la mayora de las pacientes con tumores
pequeos,
ganglios
linfticos
clnicamente
206
En las pacientes con estadio clnico III o IV debe
realizarse un estudio seo y heptico (Berek, 2012).
Segn Socorrs (2009), Papadakis y McPhee (2012),
los tratamientos quirrgicos ms frecuentes son los
siguientes:
1.- Mastectoma radical (ver ilustracin 9).
Tabla 2 Frmacos de uso frecuente para el tratamiento hormonal del CAMA metastsico
207
4.5.9.2 Estrategias teraputicas:
Las estrategias teraputicas consisten en (Socorrs, 2009; Testa, 2010):
1.- Radioterapia: se utiliza junto con la tumorectoma en las mujeres que optan por conservar
la mama (Gibbs et al., 2009).
2.- Quimioterapia adyuvante: los esquemas de quimioterapia habitualmente utilizados son:
CMF o el AC o EC (adriblastina o epirrubicina con ciclofosfamida).
4.5.9.3 Seguimiento:
El seguimiento postratamiento debe respetar el siguiente patrn (Testa, 2010; Smith, 2005;
Kasper et al., 2011):
1.- Historia clnica y examen fsico cada 4 a 6 meses los 3 primero aos, cada 6 meses los 2
aos siguientes y luego anuales.
2.- Mamografa y ecografa mamaria anual.
3.- Examen ginecolgico anual.
4.- Ecografa ginecolgica transvaginal solamente si hay metrorragia, aun en las que reciben
tamoxifeno.
5.- Ecografa ginecolgica anual asociada a determinacin de CA-125 en las pacientes con alto
riesgo de desarrollar cncer heredofamiliar.
4.5.10 COMPLICACIONES
Menciona Smith (2005), que las posibles complicaciones son linfedema posquirrgico,
seroma, infecciones de la herida o dehiscencia. La quimioterapia est asociada con nauseas,
vmitos, alopecia, leucopenia, estomatitis, fatiga e infecciones. El tratamiento con tamoxifeno
est asociado a sofocos, irregularidades menstruales, hiperplasia endometrial o carcinoma. La
radioterapia est asociada con fibrosis y cicatrices, neuropata braquial y fibrosis pulmonar.
208
4.5.11 PREVENCIN Y ACCIONES DE ENFERMERA
Segn, los mtodos de prevencin de cncer de mama son (Schorge et al., 2009; Smith, 2005;
Papadakis y McPhee, 2012):
1.- La actividad fsica regular.
2.- Mayor vigilancia.
3.- Quimioprevencin.
4.- Ciruga profilctica.
El personal de enfermera, de acuerdo con Socorras (2009), que labora con pacientes
portadores de enfermedades ginecolgicas malignas debe de conocer todo lo relacionado con:
sintomatologa clnica, factores de riesgo, pruebas diagnosticas, estado emocional y fsico para
poder trazar estrategias y un plan de cuidados que feliciten realizar una preparacin y
recuperacin optima en un tiempo prudencial; que le posibilite incorporarse a la actividad
social y laboral lo ms rpido posible con una buena calidad de vida.
El personal de enfermera tiene un papel vital en la difusin de informacin sobre los
programas de diagnostico precoz, en el control de las pruebas citolgicas, su realizacin, y
todas las acciones de educacin y orientacin a la poblacin sobre el autocuidado. En el
mbito hospitalario, el personal de enfermera debe de estar junto a la paciente para orientarla,
prepararla para las diferentes pruebas diagnosticas que requieren preparacin y las diferentes
conductas teraputicas, como son: ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Este personal debe de tener en cuenta:
1.- Sntomas generales de alerta y sospecha, sugestivos de cncer.
2.- Exposicin a los factores de riesgo especficos para cada cncer.
3.- Antecedentes patolgicos familiares.
4.- Sntomas generales: astenia, anorexia y prdida de peso.
209
4.5.12 REFERENCIAS
Ahued, R., Del Castillo, C. y Bailn, R. (2003). Ginecologa y obstetricia aplicadas.
Mxico: Editorial El Manual Moderno.
Berek, J. (2012). Berek y Novak Ginecologa (15a ed.). China: Editorial Assistant &
Design.
Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. y Nygaard, I. (2009). Obstetricia y ginecologa de
Danforth (10a ed.). Barcelona, Espaa: Lippincott Williams & Wilkins.
Kasper, D., Braunwald, E., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, L. e Isselbacher, K.
(2011). Harrison. Principios de medicina interna. Mxico: McGraw Hill
Interamericana Editores.
Ladewig, P., London, M., Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermera maternal y del
recin
Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J. y Loscalzo, J. (2013). Harrison.
Manual de medicina interna. Mxico: McGraw Hill Interamericana Editores.
Papadakis, M. y McPhee, S. (2012). Diagnostico clnico y tratamiento. Mxico: McGraw
Hill Lange.
Rozman, C. y Cardellach, F. (2012). Medicina interna (17a ed.). Barcelona, Espaa:
Elsevier.
Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Hoffman, B., Bradshaw, K. y Cunningham, F.
(2009).
210
ANEXOS
211
Infestaciones
Tumefaccin
Inflamacin
Otros: ninguno___________________________.
Presencia de alteraciones en las glndulas mamarias:
Simetra en las mamas.
Presencia de secrecin.
Dolor en la mama.
Tipo de pezn.
Plano.
Invertido.
Presencia de ndulos:
Si.
No.
Normal
Localizar cuadrante.
Estudio
Resultado
Mujer
Menarqua
29
Cesreas
212
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8) Otros: __________________________________.
No
____________________________________________________________________________
Cirugas genitourinarias o mamarias previas. Si
No
____________________________________________________________________________
Enfermedades
de
transmisin
sexual
que
padece
ha
padecido:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Valoracin de enfermera
Paciente femenino de 67 aos de edad, que reside en San Luis Amatlan perteneciente a la
ciudad de Miahuatlan de Porfirio Daz, asiste al hospital IMSS de Miahuatlan el da ___ de
enero del 2015 referida del centro de salud de su localidad con el Dx: probable de Plipo
Mamario y con una solicitud en mano de exmenes de ultrasonido mamario y mamografa. La
paciente manifiesta que se realizo una exploracin mamaria y siente un bulto doloroso en la
mama izquierda que fue el motivo de su consulta. Se realizo a la paciente una anamnesis sobre
sus antecedentes familiares refiriendo que su madre y hermana padecieron cncer de mama.
Dentro de sus antecedentes personales manifiesta que nunca ha tenido hijos, durante 6 aos
consumi pldoras anticonceptivas, adems acudi a radioterapia hace 8 aos dado que
presento cncer de pulmn por fumar y consumir demasiado alcohol. La paciente refiere que
comenz a menstruar a los 9 aos y termino de menstruar a los 52 aos de edad.
213
Posteriormente, ya realizada la exploracin mamaria, se procedi a realizarle un ultrasonido de
mama con la finalidad de observar si el ndulo percibido es liquido o solido y ver sus
dimensiones. De igual manera se realizo una mamografa observando un ndulo denso de
contornos irregulares, distorsin en la arquitectura y microcalcificaciones agrupadas arrojando
como Dx: Cncer de Mama. Para confirmar el diagnostico se realizo una Biopsia por
Aspiracin con Aguja Fina (BAAF) con el objetivo de analizar citolgicamente la masa
mamaria palpable y efectivamente se estableci el diagnostico definitivo Dx: Cncer de
mama, por lo tanto la paciente se tuvo que hospitalizar.
Despus la paciente estuvo bajo observacin 4 das en el hospital y fue dada de alta
junto con su tratamiento farmacolgico que consiste en Tamoxifeno 20 mg diarios durante 5
aos. Adems, la paciente debe acudir diariamente por 3 meses a quimioterapia para evitar
recidivas.
Diagnsticos de enfermera
Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas,
como enfermedades o lesiones.
Diagnstico:
(00043)
Proteccin
ineficaz
relacionado
con
cncer,
y tratamiento
214
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesin tisular
real potencial.
Diagnostico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por conductas
expresivas, observacin de evidencia del dolor, informe verbal del dolor y marca facial.
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 2: Autoestima
Definicin: Riesgo de desarrollar una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a su
situacin actual.
Diagnstico: (00153) Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con enfermedad
fsica, perdida de una parte del cuerpo, alteracin de la imagen corporal y falta de
reconocimiento.
215
(NANDA)
(NOC)
Indicador
Dominio: (4)
Conocimiento
y conducta de
salud.
Clase: (T)
Control del
riesgo y
seguridad.
Resultado:
(1917) Control
del riesgo:
cncer.
(191701) Busca
informacin adicional
sobre la prevencin del
cncer. (3) (4)
(191702) Evita
exponerse a
carcingenos conocidos
o probables. (3) (4)
Puntuacin
Escala de Medicin
(1) Nunca demostrado.
(2) Raramente demostrado.
(3) A veces demostrado.
(4) Frecuentemente
demostrado.
(5) Siempre demostrado.
Diana
Mantener a: 14
Aumentar a: 24
Actividades
Actividades
216
Dominio 11: Seguridad/proteccin
Diagnstico de Enfermera
Clase 1: Infeccin
Resultado
(NANDA)
(NOC)
Indicador
Dominio: (4)
Conocimiento y
conducta de salud.
Clase: (T) Control
del riesgo y de la
seguridad.
Resultado: (1902)
Control del riesgo.
(190201) Reconoce
factores de riesgo. (3)
(4)
(190209) Evita
exponerse a amenazas
para la salud. (3) (4)
Escala de Medicin
(1) Nunca demostrado.
(2) Raramente demostrado.
(3) A veces demostrado.
(4) Frecuentemente
demostrado.
(5) Siempre demostrado.
Actividades
Actividades
Puntuacin
Diana
Mantener a: 14
Aumentar a:
24
217
(NANDA)
(NOC)
Indicador
Dominio: Salud
psicosocial(III)
Clase:
Bienestar
psicolgico (M)
Resultado:
Imagen corporal
(1200)
(120003) Descripcin de
la parte corporal afectada
(3)(4)
(120005) Satisfaccin
con el aspecto
corporal(2)(4)
(120006) Satisfaccin
con la funcin corporal
(2)(4)
(120007) Adaptacin a
cambios en el aspecto
fsico(3)(4)
(120014) Adaptacin a
cambios corporales por
ciruga (3)(4)
Escala de Medicin
(1) Nunca positivo
(2) Raramente positivo
(3) A veces positivo
(4) Frecuentemente
positivo
(5) Siempre positivo
Puntuacin
Diana
Mantener a: 13
Aumentar a: 20
Actividades
Actividades
218
Dominio 6: Autopercepcin
Diagnstico de Enfermera
Clase 2:Autoestima
Resultado
(NANDA)
(NOC)
Indicador
Dominio: (3)
Salud
psicosocial
Clase: (M)
Bienestar
psicolgico
Resultado:
(1205)
Autoestima.
Resultado:
(1200) Imagen
corporal.
(120502) Aceptacin de
las propias limitaciones
(2)(4)
(120511) Nivel de
confianza (2)(4)
(120001) Imagen
interna de s mismo
(3)(4)
(120003) Descripcin
de la parte corporal
afectada.(2) (4)
(120009) Adaptacin a
cambios en el estado de
salud. (2)(4)
Escala de Medicin
(1) Nunca positivo.
(2) Raramente positivo.
(3) A veces positivo.
(4) Frecuentemente positivo.
(5) Siempre positivo.
Puntuacin
Diana
Mantener a: 11
Aumentar a: 20
Actividades
Actividades
219
Dominio: 12 Confort
Clase : 1 Confort
fsico
Diagnstico de Enfermera
(NANDA).
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionado por una lesin tisular real potencial.
Etiqueta (problema) (P): Dolor agudo (00132).
Factores relacionados (causas) (E):
- Agentes lesivos (biolgico).
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
- Conductas expresivas.
- Observacin de evidencias de dolor.
- Informe verbal de dolor.
- Marca faciales.
Indicador
Escala de Medicin
(201001) Control de
sntomas (2)(5)
(201002) Bienestar
fsico. (2)(4)
(201004) Posicin
cmoda. (3)(4)
(210201) Dolor referido
(2)(4)
(210206) Expresiones
faciales de dolor.(2)(4)
(210208) Inquietud.
(2)(5)
(210209) Tensin
muscular. (3)(4)
(1) Gravemente
comprometido
(2) Sustancialmente
comprometido
(3) Moderadamente
comprometido
(4) Levemente
comprometido
(5) No
comprometido
Puntuacin
Diana
Mantener a: 16
Aumentar a: 30
220
Ejecucin
Para la realizacin de los planes de cuidados de enfermera (PLACES), primeramente tuvo
lugar la entrevista realizada a la paciente. Al mismo tiempo se le realizo la valoracin
utilizando la exploracin fsica y la anamnesis, con ello se logr obtener los diagnsticos de
enfermera de acuerdo a los patrones funcionales de Marjory Gordon, utilizando una
comunicacin asertiva con la paciente cuidando en todo momento su integridad.
221
Evaluacin
Los objetivos generales como especficos planteados al inicio de la elaboracin del proceso
enfermero se cumplieron en un 60% aproximadamente, ya que el tiempo disponible no fue
suficiente para cubrir al cien nuestras expectativas. Con respecto a las intervenciones
realizadas acorde a nuestras metas preestablecidas en los PLACES, se logr persuadir a la
paciente para que acudiera a quimioterapia y se realice la autoexploracin mamaria, lo
informacin que se brind en la pltica sobre el tema de higiene de la herida fue asimilada por
la paciente, y se practic un ejercicio en enfrente de ella, y lo volvi a repetir de forma
correcta.
223
224
CONTENIDO:
5.1.1 GENERALIDADES
5.1.2 FRECUENCIA
5.1.3 ETIOLOGA
5.1.4 DIAGNSTICO
5.1.5 TRATAMIENTO
5.1.6 CERCLAJE
5.1.7 REFERENCIAS
225
5.1.1 GENERALIDADES
Es la incapacidad del cuello uterino para mantener su rigidez propia, necesaria para la
mantencin del embarazo. Con dilatacin indolora
contracciones uterinas, con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsin del feto
inmaduro en el segundo trimestre
5.1.2 FRECUENCIA
Su frecuencia es de 0.05% al 1% de todos los embarazos y entre el 15 y 20% de ellos
presentan un aborto en el segundo trimestre.
5.1.3 ETIOLOGA
Las causas no siempre estn claras, pero algunas de ellas se pueden ilustrar en las siguientes
imgenes:
Congnitas:
tero tabicado
tero bicorne
tero didelfo
Adquiridas o multifactoriales
226
Funcionales
Contracciones uterinas
Embarazos mltiples
5.1.4 DIAGNSTICO
Se puede diagnosticar mediante diferentes mtodos diagnsticos, los cuales pueden ser
detectados durante dos etapas o periodos diferentes de la gestacin.
Diagnostico dentro de la gestacin:
1. Historia de abortos espontneos o partos prematuros repetidos: descartando las causas
de cada uno de stos porque puede tener otra etiologa (anomalas del huevo, infeccin,
disminucin hormonal, alguna cromosomopata).
2. Vigilancia clnica de la paciente con palpacin cervical para valorar la presencia de la
dilatacin cervical progresiva con abultamiento de las membranas a travs del orificio
con aspecto cristalino como el de un vidrio y/o acortamiento sin actividad uterina.
3. La protrusin de las membranas en medio del cuello dilatado sin contraccin.
4. Ultrasonografa: permite
cuello uterino incompetente. Con un canal menor de 25 mm medido entre las 14-20
semanas de edad gestacional tienen un 70% de riesgo de parto prematuro (menor a 35
semanas), en tanto este porcentaje se reduca a un 14% si la longitud cervical es mayor
a 25 mm.
227
Diagnostico fuera de la gestacin:
1. Dilatacin indolora del crvix: durante el segundo trimestre e inicios del tercero, puede
ocasionar prolapso o protrusin de las membranas a travs del crvix para alojarse en
la vagina, causando sensacin de cuerpo extrao.
2. Prueba de incompetencia cervical utilizando el dilatador de Hegar No 8 a travs del
orificio cervical interno sin dolor ni dificultad alguna.
3. Sonda Foley a travs del canal cervical a la que se le inyecta 1 ml de agua; se realiza
una traccin inferior a 600ml y cuando existe incompetencia istmo cervical la sonda
sale fcilmente.
4. Histerosalpingografa en donde la dilatacin del canal cervical es de 6 mm o ms.
5.1.5 TRATAMIENTO
Encontramos dos tipos de tratamiento como se muestra a continuacin en las siguientes
imgenes:
Tratamiento no quirrgico: Reposo absoluto y Abstinencia sexual.
Tratamiento quirrgico: Se utilizan el cerclaje, por medio del cual se realiza una
sutura alrededor del cuello uterino, durante la semana 10 y 18 de gestacin, pero nunca
despus de la semana 24 de gestacin, se retira a las 38 semanas de gestacin, la sutura
se retira inmediatamente si aparecen signos de trabajo de parto, rotura de membranas,
metrorragia e infeccin intrauterina. Los dos principales cerclajes que se utilizan son el
de Shirodkar y Mcdonal.
228
5.1.6 CERCLAJE
Las contraindicaciones principales del cerclaje cervical
son:
Diagnstico dudoso
Rotura de membranas
Hemorragia vaginal
229
TCNICAS DE CERCLAJE:
Tcnica de Shirodkar:
Se caracteriza por la toma del labio anterior y del posterior con pinzas de anillos para
traccionarlos. Se aplica solucin de xilocana con epinefrina al 1% en la unin
vesicocervical de la mucosa vaginal anterior y posterior, para realizar posteriormente una
incisin de aproximadamente 2 cm, que toque la mucosa vaginal y ligamento vesical para
disecarlo y rechazar la vejiga para llegar de este modo al orificio cervical interno o lo ms
cercano al mismo. Se realiza otra incisin de la mucosa posterior y se coloca una cinta de
mersilene de la porcin anterior a la posterior del crvix para que quede el nudo en la cara
posterior. La cinta queda entre el crvix y los ligamentos cardinales.
Se introduce el dedo ndice al orificio cervical interno para estar seguros de que ste
se ocluy y que las membranas se redujeron por completo. Se suoria turan los bordes de la
mucosa con material absorbible tipo Monocryl o Vicryl 00 a 000. El sangrado que se
obtiene es mnimo y en la mayora de los casos cede cuando se termina de suturar la vagina.
Como se muestra en la ilustracin.
230
Tcnica de McDonal:
Despus de la preparacin de la regin vulvoperineal, se toma el crvix tanto del labio
anterior como posterior con pinzas de anillos para poder iniciar la sutura en el borde
anterior del cuello de derecha a izquierda del cirujano, se exterioriza la guja y se vuelve a
introducir en la cara lateral derecha del cuello y posteriormente en la cara posterior para
continuar en la cara lateral izquierda para que quede el nudo en posicin anterior del crvix.
231
5.1.7 REFERENCIAS
232
CONTENIDO
5.2.1 ANTECEDENTES
5.2.2 GENERALIDADES
5.2.3 ETIOLOGA
5.2.4 CLASIFICACIN
5.2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
5.2.6 DIAGNSTICO
5.2.7 MANEJO Y TRATAMIENTO
5.2.8 COMPLICACIONES
5.2.9 REFERENCIAS
233
5.2.1 ANTECEDENTES
Zenteno (siglo XX-XXI): Seala que en estos siglos se describen los factores de riesgo,
conductas teraputicas, surge el mnimo acceso que permite menos dao con el mayor
xito del tratamiento quirrgico, se intentan tratamientos medicamentosos, se logra
disminuir la mortalidad, pero la infertilidad aumenta como secuela.
5.2.2 GENERALIDADES
En condiciones normales el blastocito se implanta en el revestimiento endometrial
El riesgo de morir por un embarazo extrauterino es mayor que por el embarazo que
termina en un hijo nacido vivo o que se interrumpe de forma intencional.
234
5.2.3 ETIOLOGA
Son factores favorecedores todos aquello que retrasen el transporte del ovulo hacia
la cavidad endometrial ya que la implantacin se produce del 5-7 da pos fecundacin y se
produce all donde se encuentre el blastocito.
Factores de riesgo: Elevado, Moderado y Bajo
Uso de DIU
Tabaquismo
Ducha vaginal
Mujeres multparas
Causas: Lesin tubarica o movilidad alterada que favorece que el huevo fertilizado sea
transportado impropiamente y se implante fuera de la cavidad uterina. La causa ms
frecuente es una salpingitis aguda (50%). Pero en la mayora de las dems pacientes (40%)
no existe un factor de riesgo aparente. Puede verse favorecido por el desarrollo de un
embrin anormal.
235
5.2.4 CLASIFICACIN
Por su localizacin
a) EMBARAZO TUBARIO:
El ovulo fecundado se puede alojar en cualquier porcin de la trompa y originar un
embarazo tubario ampollar, stmico o intersticial. En casos raros, el ovulo fecundado se
implanta en la fimbria. El sitio ms frecuente es el mpula, seguida del istmo. La rotura casi
siempre es espontanea pero en ocasiones ocurre despus del coito o la exploracin
bimanual. Casi siempre se acompaa de sntomas y con frecuencia con signos de
hipovolemia.
Un aborto se puede llevar acabo con frecuencia pero esto depender de la parte del
sitio de implantacin. Es frecuente en los embarazos ampollares, en el caso de los
embarazos stmicos es ms frecuente la rotura. El embarazo intersticial y cornual son ms
raros y juntos componen el 2-3%.
b) EMBARAZO OVRICO
Es raro que se presente. Los factores de riesgo son los mismos que para los dems
embarazos ectpicos. Si bien el ovario se implanta con mayor facilidad que la salpinge al
embarazo en crecimiento, la consecuencia ms comn es que se rompa en las primeras
semanas. Es probable que esto suceda en embarazo ovrico gemelares.
Diagnstico: Hallazgos similares a los del embarazo tubario o una hemorragia del
cuerpo lteo. Durante la ciruga, a menudo el embarazo ovrico incipiente se confunde con
un quiste o hemorragia del cuerpo lteo. Gracias a la ecografa transvaginal ahora se
diagnostica con mayor facilidad y el diagnstico oportuno permite abordarlo de manera
mdica.
236
Tratamiento:
Quirrgico. La hemorragia de lesiones pequeas se corrige Por medio de reseccin ovrica
en cua o quistectomia. Cuando se trata de una lesin grande se lleva a cabo una
oforectomia o una laparoscopia para extraer o realizar una ablacin con lser. Tambin se
utiliza el metotrexato.
c) EMBARAZO CERVICAL
La implantacin del cigoto en el cuello uterino es rara, pero su frecuencia ha aumentado
por el uso de las tcnicas de reproduccin asistida. Cerca del 90% de las mujeres con una
enfermedad cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora, en 33% de estas la hemorragia
es extensa. Solo 25% refiere dolor abdominal con la hemorragia.
Tratamiento: Anteriormente era necesario realizar una histerectoma por la
hemorragia tan abundante que acompaaba a los intentos por extirpar el embarazo cervical.
Se ha utilizado metotrexato como otros medicamentos de manera satisfactoria como
tratamiento de los embarazos cervicales.
237
d) EMBARAZO ABDOMINAL
Implantacin en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario, ovrico o intra-ligamentario.
Si bien el cigoto puede atravesar la trompa e implantarse en la cavidad peritoneal desde el
principio se cree que la mayora de estos embarazos abdominales son secundarios a la
rotura de la salpinge o a un aborto.
Diagnstico: Se necesita un alto ndice de sospecha en los embarazos extrauterinos
avanzados por que los sntomas suelen ser vagos o inespecfico.
Signos y sntomas:
Dolor abdominal
Nausea y vomito
Hemorragia
Movimientos fetales reducidos o ausentes
Mujeres asintomticas
Incremento de la fetoprotena a srica materna.
Estudios:
Ecografa: no ofrecen un diagnstico certero. El oligohidramnios es frecuente pero
inespecfico.
Imgenes por resonancia magntica: se utiliza para confirmar el diagnstico de
embarazo abdominal despus de obtener una ecografa sospechosa.
Tomografa computarizada: se considera que es mejor, que la resonancia magntica
pero su aplicacin es limitada por la inquietud que genera las radiaciones en el feto.
238
Tratamiento: El embarazo abdominal pone en riesgo la vida y el tratamiento depende
de la edad gestacional en el momento del diagnstico. Esperar hasta que el feto sea viable,
vigilando a la paciente dentro del hospital si el embarazo es detectado despus de las 24
semanas. Lo indicado es interrumpir el embarazo desde su diagnstico y antes de las 24
semanas, en muy rato optar por el tratamiento conservador.
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESREA
Larsen y Solomon fueron los primeros en describir la implantacin de un embarazo normal
en la cicatriz uterina de una cesrea previa hace ms de 30 aos. El tamao de estos
embarazos en variable y de muchas maneras es similar a la placenta increta con su
tendencia a causar una hemorragia profusa.
Cuadro clnico: Vara con la edad gestacional, que puede ser de cinco a seis
semanas hasta el segundo trimestre del embarazo. Los datos ms frecuentes son dolor y
hemorragia, pero casi el 40% de las mujeres cursa asintomtica y el diagnostico se
establece durante una ecografa de rutina (puede generar un embarazo abdominal).
Diagnstico y tratamiento: Solo se necesita un alto ndice de sospecha ante la
mujer con una cesrea previa. Ya que el diagnostico no es certero. El tratamiento depende
de la edad gestacional y comprende metotrexato, legrado, reseccin histeroscpica,
reseccin con la conservacin del tero por laparotoma o laparoscopia o bien una
histerectoma.
5.2.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas normales en el embarazo (amenorrea, tero blando)
Dolor abdominal agudo (vago, espasmdico o clico)
Indicios de hemorragia intraabdominal, incluyendo hipotensin y colapso
Masa anexial (con o sin molestias)
Hemorragia vaginal
Signos de irritacin peritoneal
239
Ausencia de saco embrionario en la ecografas con niveles de b-gonadotrofina humana
corinica (b-hCG) >2500 mUI/ml
El embarazo abdominal puede ser asintomtico hasta el final de la gestacin
5.2.6 DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial: Apendicitis, fibrosis degenerativa, hemorragia uterina
disfuncional, endometriosis, gastroenteriritis, trombosis mesentrica, ovulacin, rotura de
un quiste del cuerpo lteo, salpingitis, aborto sptico, amenaza de aborto o aborto
incompleto y torsion de masa anexial.
Trastornos asociados: Enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad y aborto de
repeticin.
Estudios y valoracin:
Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la
movilizacin cervical, con masa anexial dolorosa.
B-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores >
a 1000UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de
gestacin ectpica.
Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en desuso
Laparoscopia y anatoma patolgica. Dan el diagnostico de certeza. Debe practicarse
ante dudas diagnsticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se observa
decidua con ausencia de vellosidades coriales, altamente sugestivo de gestacin
ectpica.
240
5.2.7 MANEJO Y TRATAMIENTO
Medidas generales: Rpida valoracin y tratamiento general si existe una hemorragia
intraabdominal.
Medidas especficas: diagnostico urgente. Intervencin quirrgica, pacientes
sintomticas
(salpingostomia,
salpingectomia).
Tratamiento
mdico,
pacientes
241
5.2.9 REFERENCIAS
Fernandez, C. (2010). El embarazo ectpico se incrementa en el mundo. Recuperado el
2 de
noviembre
de
2014.
Desde
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=
sci_arttext&pid=S0138-600X2011000100010.
Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. (2009). Manual bsico de ginecologa y
obstetricia.
Madrid: Ingesa.
242
CONTENIDO
5.3.1 DEFINICIN
5.3.2 CLASIFICACIN
5.3.3 FACTORES PREDISPONENTES
5.3.4 CUADRO CLNICO
5.3.5 DIAGNOSTICO
5.3.6 TRATAMIENTO
5.3.7 REFERENCIAS
243
5.3.1 DEFINICIN
Cuadro caracterizado por nuseas y vmitos durante el embarazo que persiste ms all del
primer trimestre. El vmito es un sntoma frecuente en el embarazo; a menudo aparece
durante el primer trimestre y no requiere tratamiento especfico y desaparece
espontneamente. En algunos casos estos sntomas se exacerba y se prolonga, lo cual
provoca la hipermesis gravdica.
5.3.2 CLASIFICACIN
244
245
Exmenes de laboratorio
Se solicitaran exmenes de orina y sangre, dentro de los cuales se debe evaluar lo siguiente:
Dar preferencia a los alimentos fros y slidos; evitar los lquidos y calientes.
246
5.3.7 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
247
CONTENIDO
5.4.1 DEFINICIN
5.4.2 MOLA HIDATIFORME
5.4.3 EMBARAZO MOLAR GEMELAR
5.4.4 CORIOCARCINOMA
5.4.5 REFERENCIAS
248
5.4.1 DEFINICIN
La enfermedad gestacional del trofoblasto (EDT) agrupa un conjunto de alteraciones
proliferativas del trofoblasto, con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia
o disminucin de vasos corinicos y produccin aumentada de
hormona gonadotropina
El carcinoma
El embarazo molar
CLASIFICACIN:
Si el tejido trofoblstico de cualquier tipo de embarazo, reconocido o no, se mantiene o
prolifera tras la finalizacin del mismo se origina una enfermedad trofoblstica persistente o
metastsica. En esta situacin clnica, que generalmente deriva de un embarazo molar.
Existen tres cuadros clnicos:
5.4.2 MOLA HIDATIFORME
Se caracteriza por la degeneracin hidrpica y el edema del estroma vellositario, la
ausencia de vascularizacin en las vellosidades coriales y la proliferacin del epitelio
trofoblstico, pero conservndose la estructura diferenciada vellositaria.
Epidemiologia:
Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola
en un embarazo posterior y es el factor de riesgo ms influyente para la enfermedad. Si una
mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar es de
1 cada 6.5 embarazos.
249
Tipos:
Completa:
Existe
hiperplasia
difusa,
tanto
de
elemento
citotrofoblsticos
como
Nauseas, vomito.
250
5.4.4 CORIOCARCINOMA
Es la proliferacin atpica del trofoblasto, comprende tanto al citotrofoblasto como al
sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables de anaplasia y
pleomorfismo, es tpico que la lesin est formada por un rea central de tejido necrtico,
rodeada por un anillo perifrico de tejido tumoral (a diferencia del embarazo molar, no existen
vellosidades corinicas), va a ser una neoplasia maligna ya que llega a hacer metstasis.
El coriocarcinoma gestacional, con frecuencia se manifiesta con niveles de HCG
elevado persistente o en ascenso, en una paciente despus de un embarazo molar.
Causas:
En 50 % de las ocasiones puede ser consecutivo de una mola hidatiforme, en un 25% a un
aborto o embarazo normal y en un 3% un embarazo ectpico. Invade con rapidez el miometrio
y vasos uterinos, y la metstasis sistmica provoca embolias hematgenas.
Incidencia:
La mitad de los casos de coriocarcinoma estn precedidos por una mola hidatiforme:
un 25% despus de un aborto; un 22,5% despus de una gestacin normal, y un 2,5% despus
de un embarazo ectpico.
Signos y sntomas:
251
Diagnstico:
Ecografa: tero mayor que amenorrea, cavidad ocupada por multitud de ecos de baja
amplitud y quistes tecalutenicos.
Tratamiento:
Estudio ecogrfico.
Para que la paciente pueda volver a embarazarse se debe posponer tanto como el tiempo
necesario para la negativizacin de la HGC y la regresin de los quistes tecalutenicos. Es
decir, se debe posponer un embarazo durante los siguientes 12 meses, para tener mayor
proteccin para la paciente.
5.4.5 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Merc, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO).
Espaa: Graficas Marte, S. L.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:
Masson.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.
252
CONTENIDO:
5.5.1 GENERALIDADES
5.5.2 ETIOLOGA
5.5.3 FISIOPATOLOGA
5.5.4 AMENAZAS DE ABORTO
5.5.5 ABORTO ESPONTNEO
5.5.6 ABORTO FALLIDO, DIFERIDO O RETENIDO
5.5.7 ABORTO SPTICO
5.5.8 ABORTO RECURRENTE
5.5.9 ABORTO INDUCIDO
5.5.10 ASPECTOS LEGALES SOBRE EL ABORTO INDUCIDO
5.5.11 REFERENCIAS
253
5.5.1 GENERALIDADES
El aborto, es decir, la expulsin del producto de la
concepcin cuando todava no es capaz de sobrevivir
fuera del seno materno (Ver Ilustracin 1), es tan
antiguo como la propia humanidad y ha sido objeto
permanente de estudio desde diferentes puntos de vista.
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-007SSA2-1993 el aborto es la expulsin del producto de la
concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20
semanas de gestacin. Este puede ser precoz, si ocurre
antes de las 12 semanas, y tardo, si se presenta entre las
semanas 12 y 20 de gestacin.
Ilustracin 1: Aborto completo.
5.5.2 ETIOLOGA
Factores fetales: Posibles causas fetales de aborto pueden ser atribuibles a anomalas
en la implantacin del huevo y anomalas congnitas del cordn que estadsticamente son
mayores que las adquiridas.
Factores maternos: Las infecciones maternas son las de mayor riesgo para el embrin
durante la etapa de desarrollo. De las cuales las virales son capaces de causar malformaciones
congnitas o aborto al infectar al feto. Las ms importantes causantes de trastornos son los
virus de la rubeola, citomegalovirus y, con menos frecuencia, el virus del herpes simple y otras
infecciones como la toxoplasmosis. Asimismo, tienen una importancia primordial las
alteraciones anatmicas de la cavidad uterina (tero bicorne, tero doble con un solo crvix, el
didelfo con doble crvix).
254
Factores inmunolgicos: La incompatibilidad AB0 entre los padres parece asociarse a mayor
nmero de casos de aborto; se ha detectado la presencia de hemolisinas circulantes en un
elevado nmero de mujeres con abortos asociados a incompatibilidad AB0, por lo cual se ha
atribuido que las hemolisinas son las causas del mismo. Se han detectado asimismo
anticuerpos contra la zona pelcida, tejido endometrial y placentario, as como clulas
ovricas y suprarrenales secretoras de esteroides. Se encuentra una incidencia aumentada de
abortos en pacientes con enfermedades autoinmunes; por ejemplo el lupus eritematoso
sistmico, donde la tasa de abortos vara entre el 40 y el 70%. Anticuerpos nucleares y otros
hallazgos serolgicos no especficos se han identificado en el 29% de abortadoras recurrentes,
as como anticuerpos antifosfolpidos, la anticardiolipina y el anticoagulante lpico como
causa de aborto y de aborto recurrente.
Factores ambientales: Gran cantidad de factores txicos ambientales son capaces de
producir toxicidad sistmica en la mujer embarazada y ser causa de abortos y de
malformaciones congnitas; los agentes ms frecuentemente relacionados son tabaco, alcohol,
gases anestsicos, radiaciones, as como estudios de gabinete, solventes orgnicos, como
mercurio, plomo, pesticidas. Asimismo, tiene importancia el uso de txicos cada vez ms
utilizados como la cocana, marihuana, herona.
5.5.3 FISIOPATOLOGA
La mayora de los abortos espontneos ocurren pocas semanas despus de la muerte
del embrin o del anlogo rudimentario. Inicialmente se produce una hemorragia hacia la
decidua basal, con necrosis e inflamacin de la regin de implantacin. El saco gestacional
esta parcial o totalmente desprendido. Las contracciones uterinas siguientes y la dilatacin del
cuello uterino provocan la expulsin de la mayora o de todos los productos de la concepcin.
255
Cuando el saco se abre, con frecuencia se encuentra lquido alrededor de un pequeo embrin
macerado, aunque el embrin puede ser no visible. Histolgicamente, es habitual encontrar
una degeneracin hidrpica de las vellosidades placentarias causada por la retencin de
lquido hstico.
5.5.4 AMENAZAS DE ABORTO
El diagnstico clnico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece una secrecin
hemtica o hemorragia vaginal a travs del orificio cervico-uterino cerrado durante la primera
mitad del embarazo, como se muestra en la Ilustracin 2. No se produce dilatacin o
borramiento del cuello uterino, ni se expulsan los tejidos.
Entre un 20 a 25% de las mujeres manifiesta manchado vaginal o
un sangrado un poco ms abundante al principio del embarazo,
que en ocasiones persiste durante varios das o semanas y
normalmente precede a calambres uterinos o dolor en la parte
baja de la espalda. El sangrado vara desde una secrecin
pardusca hasta un sangrado rojo brillante.
El diagnstico diferencial incluye embarazo ectpico,
embarazo molar, ulceraciones vaginales, cervicitis con sangrado,
erosiones cervicales, plipos y carcinoma. A las mujeres que
acuden con una amenaza de aborto espontaneo se les debe
practicar una ecografa para determinar la localizacin, la
viabilidad y la edad gestacional. Cuando el diagnstico es
Ilustracin 2: Amenaza de
aborto.
256
Esto incluye explicar con delicadeza el proceso patolgico y el pronstico favorable en caso
de que el embarazo sea viable. Resulta prudente usar una estrategia optimista pero cautelosa,
pues algunas de estas mujeres sufrirn una muerte embrionaria o fetal posterior. Adems se
debe recomendar reposo relativo, abstinencia de relaciones sexuales y en caso de que aumente
la metrorragia o el dolor, acudir al servicio de urgencias.
En la tabla 1: Atencin de paciente con amenaza de aborto se presentan los pasos a
seguir cuando se presenta una paciente con las caractersticas clnicas de amenaza de aborto.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
257
5.5.5 ABORTO ESPONTNEO
258
ABORTO INCOMPLETO
Se habla de aborto incompleto cuando solo se evacua una
parte del producto de la concepcin. Los tejidos que
permanecen en el tero contienen parte de las membranas
fetales o de la placenta como se muestra en la Ilustracin 4.
La hemorragia y los clicos persisten y se intensifican. La
retencin prolongada de los tejidos predispone a la paciente
a sufrir infeccin, por lo que se requiere intervencin
mdica inmediata.
En algunas mujeres es necesario dilatar un poco ms
el cuello antes de realizar el legrado. En muchos casos, el
tejido placentario retenido simplemente yace en el conducto
cervico-uterino, lo que facilita su extraccin con pinzas. El
tratamiento adicional.
259
En los casos dudosos la exploracin ecogrfica resultara til para confirmar que el tero est
vaco. A veces puede ser necesario realizar un legrado para asegurarse de que el tero est
completamente evacuado. La eliminacin de los restos de la decidua necrtica reduce la
incidencia de sangrado y acorta el tiempo de recuperacin. Se debe recomendar a las mujeres
con un aborto completo volver a urgencias si aumenta la metrorragia o dolor, control por su
gineclogo de rea, y administrar gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.
En la tabla 2: manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto se presentan los
pasos a seguir cuando se presenta una paciente con las caractersticas clnicas antes expuestas.
Tabla 2: Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto
Historia clnica.
Examen fsico:
Toma de Signos Vitales: TA, FC, FR y temperatura.
Evale estado de conciencia.
Evaluacin obsttrica:
o Busque FCF (Si el embarazo es mayor 12 semanas)
o Examen con espculo vaginal: Evale severidad del sangrado, dilatacin cervical, salida de lquido
amnitico, expulsin de restos ovulares.
o Tacto vaginal: Estime tamao uterino
3. Si hay signos clnicos de choque hipovolmico, estabilice a la paciente segn protocolo de atencin.
4. Informe a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Brndele apoyo emocional. Explquele los pasos
a seguir.
Aborto inminente:
1.
2.
5.
260
Continuacin de la tabla 2 Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto
Aborto incompleto:
8. En caso de aborto incompleto:
Canalice 1 2 vas endovenosas con catter # 18
Enve muestras sanguneas para realizacin de exmenes de laboratorio.
Cumpla uterotnicos si el sangrado es profuso:
o Solucin de Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV
o Misoprostol 4 tabletas va rectal
Prescriba analgsicos: Diclofenaco 1 ampolla IM # 1
Realice legrado por aspiracin (AMEU) o instrumental.
Transfunda hemoderivados, si el caso lo amerita.
9.
261
5.5.6 ABORTO FALLIDO, DIFERIDO O RETENIDO
Se habla de aborto diferido o retenido cuando el feto muere
dentro del tero (Ver Ilustracin 6) pero permanece en su
interior, junto con la placenta y los dems tejidos
gestacionales. Los sntomas del embarazo en las pacientes
suelen remitir, los valores cuantitativos de -HCG bajan y
no se detecta movimiento cardiaco fetal por ultrasonido,
pero prosigue la amenorrea.
Aunque la mayora de las pacientes al final abortan
5.
Manejo:
Control semanal con exmenes de laboratorio.
Realizar legrado por (Aspiracin Manual Endouterina) AMEU o instrumental al expulsar producto.
Instruya sobre signos de alarma.
262
Continuacin de la Tabla 3: Tratamiento de aborto fallido
Si la mujer selecciona el manejo activo:
6. Manejo:
Ingreso
Dieta corriente. Suspender va oral cuando inicie expulsin de restos.
Reposo relativo
Misoprostol (Tableta 200 microgramos):
o tero menor de 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas #3
o tero 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber
dilatacin y reblandecimiento cervical.
Analgesia: Diclofenaco o Ibuprofeno (una tableta va oral cada 8 horas)
Exmenes de laboratorio.
Brinde tratamiento si existe IVU, sfilis o infecciones vaginales.
Realice legrado, por AMEU o instrumental, al expulsar producto de la concepcin.
7.
Indicaciones para legrado, pos-legrado y al dar de alta (consultar en Tabla 2: Manejo del aborto inminente,
inevitable e incompleto)
263
Tabla 4: Manejo de aborto sptico
Historia clnica.
Examen fsico:
Tome signos vitales: TA, FR, FR Y temperatura.
Evalu estado de conciencia
Estado abdominal: irritacin peritoneal puede estar presente en caso de perforacin uterina secundaria
a maniobras abortivas o colecciones plvicas.
Evaluacin obstetricia.
3. Si hay signos clnicos de choque sptico, estabilcela.
4. Informe a la paciente y su familiar sobre condiciones. Aclare sus dudas. Explique pasos a seguir.
Aborto sptico grado 1
Manejo:
Monitoreo de signos vitales.
Canalice 1 va endovenosa con catter # 18. Use soluciones cristaloides: Solucin de Hartman 1 litro
IV a 40 gotas por minuto.
Tome exmenes de laboratorio.
Si hay fiebre (Temperatura 38 C) aplique medios fsicos y prescriba antipirticos.
Anticoagulacin profilctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas.
Antibiticoterapia: Cumpla uno de los siguientes antibiticos
o Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas
o En pacientes alrgicas a la Penicilina:
Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas
Amikacina 500 mg IM cada 12 horas
Realice legrado endouterino.
Vigile aparecimiento de complicaciones.
Verifique si est vigente el esquema de vacunacin antitetnica. Si es necesario, inicie esquema o
actualcelo.
Aborto sptico grado 2:
Manejo:
Monitoreo de signos vitales cada hora
Sonda vesical permanente ms colector
Balance hdrico y diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora)
Canalice 1-2 vas endovenosas. Use soluciones cristaloides: Solucin de Hartman 1 litro IV, 500 cc a
chorro, resto a 40 gotas por minuto.
Tome exmenes de laboratorio.
Si hay fiebre (Temperatura 38 C) aplique medios fsicos o antipirticos.
Anticoagulacin profilctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas.
Antibiticoterapia:
o 1er escoge: Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas
o 2 escoge: Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas ms Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas
Amikacina 500 mg IM cada 12 horas.
1.
2.
264
Continuacin de Tabla 4: Manejo de aborto sptico
Aborto sptico grado 3 y 4
Manejo:
Monitoreo de signos vitales.
Evale si existen signos clnicos de choque sptico: Hipotensin, taquipnea, oliguria, confusin mental
Canalice 2 vas endovenosas con catter # 18.
Realice expansin volumtrica. Use soluciones cristaloides: Hartman, SSN.
Solicite exmenes de laboratorio.
Brinde soporte ventilatorio, si es necesario.
Coloque sonda vesical permanente + colector
Realice balance hdrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora)
Cumpla primera dosis de antibitico:
Ceftriaxona 1 gramo IV ms Metronidazol 500 mg IV
Mantener Antibiticos por 10 das posterior a cada de fiebre.
265
ABORTO PROGRAMADO (VOLUNTARIO)
La interrupcin del embarazo antes de la viabilidad por solicitud de la mujer, ms no por
razones mdicas, se denomina por lo general aborto programado o voluntario. Este es el
procedimiento que ms se realiza en la actualidad y aproximadamente en un embarazo se
interrumpe en forma electiva por cada cuatro nacidos vivos en Estados Unidos. El Executive
Board del American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) apoya el derecho legal
de la mujer a obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y se considera que este es un tema
mdico entre la mujer y su doctor.
5.5.10 ASPECTOS LEGALES SOBRE EL ABORTO INDUCIDO
El cdigo penal para el estado libre y soberano de Oaxaca, en el libro segundo, titulo
decimosexto: delitos contra la vida y la integridad corporal, capitulo VII; establece lo
siguiente:
Artculo 313. Al que hiciere abortar a una mujer, se le aplicara de uno a seis aos de prisin,
sea cual fuere el medio que empleare, siempre que lo haga con consentimiento de ella. Cuando
falte el consentimiento, la reclusin ser de tres a ocho aos; y si mediare violencia fsica o
moral, se impondrn al infractor de seis a diez aos de prisin.
Artculo 314. Si el aborto lo causare un mdico, cirujano, comadrona o partera, adems de las
sanciones que le correspondan conforme al artculo anterior, se le suspender de dos a cinco
aos en el ejercicio de su profesin.
Artculo 316. No es punible el aborto en los siguientes casos:
I. Cuando el aborto sea causado solo por imprudencia de la mujer embarazada.
II. Cuando el embarazo sea resultado de una violacin y decida la vctima por s o por medio
de sus representantes legtimos la expulsin del correspondiente producto, con intervencin
mdica y dentro de los tres meses, contados a partir de esa violacin.
III. Cuando de no provocarse el aborto, la mujer embarazada corra peligro de muerte, a juicio
del mdico que la asista, oyendo ste el dictamen de otro mdico, siempre que esto fuere
posible y no sea peligrosa la demora.
266
IV. Cuando el aborto se deba a causas eugnesicas graves segn el previo dictamen de dos
peritos.
5.5.11 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Merc, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO).
Espaa: Graficas Marte, S. L.
Berek, J. S. (2012). Ginecologa. (15 ed.). Mxico: Lippincott & Wilkins
Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, A. F. & Nygaard, I. E. (2011). Obstetricia y ginecologa
de Danforth. (10 ed.). Espaa: Wolters Kluwer.
Mcphee, S. J. & Papadakis, M. A. (2011). Diagnstico clnico y tratamiento. (50 ed.).
Mxico: Mc Graw-Hill.
Ministerio de salud de el salvador. (2012). Guas clnicas de ginecologa y obstetricia. El
salvador: ministerio de salud.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: Trillas.
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecologa. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.
Secretaria de Salud. (1993). Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos y procedimientos para la prestacin del servicio. Mxico: Diario
Oficial de la Federacin.
Secretaria de Salud. (2009). Diagnstico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial
de aborto recurrente Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona,Espaa: Masson.
Socarrs, N. (2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Cuba: Editorial ciencias mdicas.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia
ginecologa.
Espaa:
SEGO.
267
ANEXOS
268
Valoracin de Marjory Gordon
IX.
Patrn sexualidad/reproduccin
Infestaciones
Tumefaccin
Inflamacin
Presencia de secrecin.
Dolor en la mama.
Tipo de pezn.
Plano.
Invertido.
Presencia de plipos:
Si.
No.
Normal
Localizar cuadrante.
Estudio
5-11-14
Prueba
Resultado
inmunolgica
de -hCG (-)
embarazo
5-11-14
Biometra hemtica
Hb 10 mg/dl
Leucocitos
mg/dl
Mujer
Menarqua
1 3
- m
28
10000
269
Fecha ltima de menstruacin
Gestaciones
0 0
Partos
Mtodos anticonceptivos
0 1 0 9 1 14
0 0
Abortos 0 0 Cesreas 0 0
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8) Otros:
____________________________________.
Prctica de citologa vaginal.
Si
riesgo_______________________________________________________________________
_.
Cirugas genitourinarias o mamarias previas.
Si
No
Por qu?
__________________
____________________________________________________________________________
_.
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: ___Ninguna____________
____________________________________________________________________________
Valoracin de enfermera
Paciente femenino de 16 aos de edad, estudiante de nivel medio superior, estado civil soltera,
sin hijos, profesa religin Testigos de Jehov por intereses familiares. Reside en Santa
Catarina Cuixtla, Miahuatln, Oaxaca. Refiere menarquia a los 13 aos con un ciclo regular de
28 x 4. Niega haber padecido alguna enfermedad de trasmisin sexual o alteracin en la esfera
genital hasta antes de presentarse al servicio.
Se presenta el da 5 de octubre al centro de salud de su comunidad por presentar
sangrado transvaginal moderado, los siguientes signos vitales: temperatura 38.5, tensin
arterial 100/60, frecuencia cardiaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, dolor en
hipogastrio y un poco letrgica. Al interrogatorio refiere que tuvo un retraso en ciclo
menstrual de 5 das por lo que se realiza prueba casera de embarazo obteniendo un resultado
positivo. Menciona que por miedo a sus padres decide introducir objeto extrao a travs de su
tero en un intento de abortar el da 4 del presente.
270
A la exploracin fsica se observa vulva edematizada, con laceraciones, se observa
sangrado moderado proveniente del tero. Lesiones en crvix y dolor a la exploracin. Por lo
tanto es referida al hospital rural 024 de Miahuatln de Porfirio Daz para recibir atencin
oportuna, en donde le practican una aspiracin manual endouterina despus de estabilizarla y
se mantiene en observacin con tratamiento antipirtico, antibiticos y lquidos por va
intravenosa.
Diagnsticos
00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (fsicos) manifestado por conducta
expresiva (inquietud, gemidos, llanto e irritabilidad), observacin de evidencias de dolor,
expresin facial y expresa dolor.
00007 Hipertermia relacionada con traumatismo e infeccin manifestado por aumento de la
temperatura corporal por encima del lmite normal y calor al tacto.
00046 Deterioro de la integridad cutnea relacionado con hipertermia, factores mecnicos
(introduccin de cuerpo extrao en aparato reproductor), cambios en la pigmentacin, cambios
en la turgencia y deterioro de la sensibilidad manifestado por alteracin de la superficie de la
piel e invasin de las estructuras corporales.
00093 Fatiga relacionado con ansiedad y anemia manifestado por somnolencia, aumento de
quejas fsicas y letargo.
00205 Riesgo de shock relacionado con infeccin e hipovolemia.
00206 Riesgo de sangrado relacionado con trauma, efectos secundarios del tratamiento y
complicaciones relacionadas con el embarazo (aborto).
00172 Riesgo de duelo complicado relacionado con inestabilidad emocional, falta apoyo
social y muerte de una persona significativa.
00151 Automutilacin relacionado con adolescencia, afrontamiento ineficaz, impulsividad,
incapacidad para expresar verbalmente la tensin y falta de confidente familiar manifestado
por insercin de objetos en los orificios corporales.
271
00126 Conocimientos deficientes relacionado con mala interpretacin de la informacin, falta
de exposicin y poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin manifestado
por informa del problema.
272
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 12: Confort
Diagnstico de Enfermera(NANDA)
Resultado(NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin Diana
Dominio: Salud
210201 Dolor
1. Grave
Mantener a: 13
percibida (V)
2. Sustancial
210204
3. Moderado
Gemidos y gritos
4. Leve
(3) (4)
5. Ninguno
Clase: (V)
Sintomatologa
Resultado: 2102
Nivel del dolor
210206
Expresiones
(3) (4)
210208
Aumentar a: 20
273
Intervenciones (NIC): 1400 Manejo del dolor
Actividades
274
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 11
Clase: 6
Seguridad/proteccin
Termorregulacin
Resultado (NOC)
Indicador
Dominio: Salud
080017 Frecuencia
fisiolgico (II)
Clase: (I)
Regulacin
metablica
infeccin.
080001 Temperatura
1. Gravemente
(4).
.
3. Moderadamen
Termorregulacin
te
(0800)
(3).
comprometido
.
4. Levemente
comprometido
.
5. No
080007 Cambios de
coloracin cutnea (2)(4)
Diana
Mantener a:
2. Sustancialmen Aumentar a:
te
19
comprometido
Puntuacin
comprometido 10
Resultado:
Caractersticas definitorias (signos y sntomas):
Escala de Medicin
comprometido
275
Intervenciones (NIC) : 3740 Tratamiento de la fiebre
Actividades
Actividades
Actividades
Actividades
276
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 11:
seguridad/proteccin
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin Diana
Dominio: Salud
fisiolgico (II)
Clase: (L)
Integridad tisular
Resultado: 1103
Curacin de la
herida por
segunda intencin.
110320 Formacin
de la cicatriz (1)(4)
1.
2.
3.
4.
5.
Ninguno
Escaso
Moderado
Sustancial
Extenso
Mantener a: 28
Aumentar a: 48
1.
2.
3.
4.
5.
Extenso
Sustancial
Moderado
Escaso
Ninguno
110321
Disminucin del
tamao de la
herida (2)(4)
110306 secrecin
sanguinolenta
(3)(4)
110307 Eritema
cutnea
circundante (2)(4)
110322
inflamacin de la
herida (2)(4)
070307 Fiebre
(2)(4)
277
Dominio: Salud
fisiolgico (II)
Clase: (H)
Respuesta inmune
Resultado:
0703 severidad de
infeccin
070333 Dolor
(2)(4)
070334
Hipersensibilidad
(2)(4)
1.
2.
3.
4.
5.
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: (T)
Control del riesgo
y seguridad
Resultado: 1924
Control del riesgo:
proceso infeccioso
192402 Reconoce
las consecuencias
asociadas a la
infeccin (3)(4)
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemen
te demostrado
5. Siempre
demostrado
192403 Reconoce
conductas
asociadas al riesgo
de infeccin (3)(4)
192405 Identifica
signos y sntomas
de infeccin (2)(4)
192424 Utiliza los
servicios sanitarios
de acuerdo a sus
necesidades (2)(4)
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
278
Intervenciones (NIC): 2316 Administracin de medicacin tpica
Actividades
279
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio 4:
Actividad/Reposo
Clase 3: Equilibrio
de la energa
Diagnstico de Enfermera(NANDA)
Resultado(NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin Diana
Dominio: (I)
Salud funcional
Clase: (A)
Mantenimiento de
la energa
Resultado: 0001
Resistencia
000113
Hemoglobina
(3) (4)
1. Gravemente comprometido
Mantener a: 12
Aumentar a: 16
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
000114
Hematocrito (3)
(4)
000111 Letargo
(3) (4)
000118 fatiga
(3) (4)
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
280
Intervenciones(NIC): 5250 Apoyo a la toma de decisiones
Actividades
281
Intervenciones (NIC): 0180 Manejo de la energa
Actividades
Determinar los dficits del estado fisiolgico del paciente que producen fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo.
Corregir los dficits del estado fisiolgico (anemia) como elementos prioritarios.
Ayudar en las actividades fsicas, coherente con los recursos energticos del paciente.
Instruir al paciente y/o alegados sobre la fatiga, sus sntomas comunes y recidivas latentes.
Instruir al paciente y/o los allegados a avisar al profesional sanitario si los sntomas persisten.
282
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: ABORTO SPTICO
Dominio
Clase
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin Diana
Dominio: Salud
fisiolgica (II)
1. Grave
Mantener a: 16
2. Sustancial
Aumentar a: 25
Clase: Respuesta
inmune (H)
3. Moderado
Resultado: 0703
Severidad de la
infeccin
070326 Aumento
de leucocitos (3)
(4)
5. Ninguno
Dominio: Salud
fisiolgica (II)
041301 Prdida
sangunea visible
(3) (5)
Clase:
Cardiopulmonar
(E)
Resultado: 0413
Severidad de la
prdida de sangre
041307 041307
Sangrado vaginal
(3) (4)
041316
Disminucin de la
hemoglobina
(Hgb) (3) (4)
4. Leve
283
Intervenciones(NIC): Prevencin de shock
Actividades
de la prdida de sangre.
284
Participantes:
Elabor: Carreo Prez Asuncin, Cruz Mndez Cynthia, Jurez Hernndez Jos Manuel y Lpez Santiago Luis Alberto.
Revisin y validacin: M. E. Jess Fernando Muoz Livas
Fuente: Lineamiento general para elaboracin de planes de cuidados de enfermera, Secretara de Salud, 2012
Conclusin
Al finalizar la elaboracin del proceso de atencin de enfermera, se logr entender que esta metodologa no es una herramienta ms en
la prctica de la profesin, por el contrario ofrece una amplia gama de posibles intervenciones a efectuar en un paciente, por ello es de
suma importancia que los profesionales de enfermera. De igual manera al emplearlo en la patologa de aborto sptico permite
establecer un manejo del paciente ms adecuado y evitar la aparicin de complicaciones que pongan en peligro la vida de la paciente.
286
pueden
ser
alteraciones
del
liquido
amniotico,
poli-
287
CONTENIDO
6.1.1 GENERALIDADES
6.1.2 PLACENTA PREVIA
6.1.3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMO INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
6.1.4 ACRETISMO O ADHERENCIA PLACENTARIA
6.1.5 REFERENCIAS
288
6.1.1 GENERALIDADES
Una hemorragia obsttrica grave se define como la prdida sangunea de origen obsttrico,
con presencia de alguno de los siguientes criterios: prdida del 25% de la volemia, cada del
hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de
150ml/min.
6.1.2 PLACENTA PREVIA
6.1.2.1 Definicin:
Complicacin obsttrica cuando la implantacin placentaria se realiza al nivel del segmento
uterino y cubre el orificio cervical interno parcial o total, obstruye el paso del feto.
6.1.2.2 Incidencia:
La incidencia global de la placenta previa oscila entre 1/150 y 1/300 pacientes (3- 6/1000).
La placenta previa se ha informado que resulte en muerte materna en 3 / 1000 de los casos.
6.1.2.3 Factores de riesgo:
Multiparidad
Tabaquismo
6.1.2.4 Clasificacin:
Insercin baja: Borde placentario inferior a 2cm del orificio cervical interno.
Central parcial: La placenta cubre orificio cervical interno cuando el cuello est
cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3cm slo cubre
parcialmente el orificio cervical interno.
Central total: La placenta cubre totalidad del orificio cervical interno aun con
289
dilatacin.
Comienzo sbito
6.1.2.7 Diagnstico
Ultrasonografa
Tiempos de coagulacin
Grupo y factor RH
290
6.1.2.8 Manejo y tratamiento
Hospitalizacin
Reposo absoluto
tero inhibicin con indometacina 100mg va rectal cada 8 horas, 3 dosis antes de
las 32 semanas de gestacin.
6.1.2.9 Complicaciones
MATERNAS
Accidentes tromboemblicos
Acretismo placentario
Anemia
Choque hipovolmico
Histerectoma obsttrica
Morbilidad infecciosa
Muerte materna
FETALES
Premadurez
Restriccin en el crecimiento fetal
Muerte perineal.
291
6.1.3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE)
6.1.3.1 Definicin:
Separacin parcial o total de la placenta normo inserta (DPPNI) en la cavidad uterina, 20
SDG, antes del tercer periodo de trabajo de parto.
6.1.3.2 Incidencia
Se presenta 1 de cada 200 embarazos, cuando se presenta cauda el 10% de nacimientos
pretrminos.
6.1.3.3 Factores de riesgo
Trastornos hipertensivos
Traumatismo abdominal
Miomatosis uterina
292
Corioamnioitis
6.1.3.4 Clasificacin
no afecta al feto. El
diagnostico
hace
se
despus
del
hipertona,
F.C.F.
normal
taquicrdicos.
Grado III: Hematoma muy grande, incorpora caractersticas del grado II, pero
existe muerte fetal. Se subdivide: sin Coagulopata y con Coagulopata.
Sangre obscura
293
Nuseas y vomito
Petequias
Lumbalgia
Hipotensin
6.1.3.7 Diagnstico
Ultrasonido
Pruebas de coagulacin
Grupo sanguneo y RH
Instalar venoclisis con Hartman en carga rpida de 300 ml y 700 ml para 4 horas,
continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia.
294
6.1.3.9 Complicaciones
Muerte fetal
Muerte fetal
Transfusin fetomaterna
Choque hemorrgico
Falla renal
6.1.4.1 Definicin
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta,
con ausencia total o parcial de la decidua basal y
anormalidad de la caduca verdadera con penetracin de
las vellosidades coriales al miometrio.
6.1.4.2. Incidencia
Ilustracin 4. Acretismo Placentario
Multiparidad
Tabaquismo
Leiomiomas
295
6.1.4.4. Tipos de acretismo placentario
6.1.4.5. Clasificacin
Clasificacin por su extensin
6.1.4.7. Diagnstico
Ultrasonografia
Quirrgico: histerectoma
Remocin de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio
el AP.
Histerectoma
deber
ser
rpida
mientras
se
administran
ocitcicos
296
generosamente.
6.1.4.9. Complicaciones
Reacciones transfusionales
Aloinmunizacin
Sobrecarga de lquidos
Infeccin
Histerectoma
Hemorragia preparto
Transfusin sangunea
Septicemia
Tromboflebitis
297
6.1.5 REFERENCIAS
Cunningham, G. F.; Leveno, J. K.; Bloom, L. S. y Hauth, C. J. (2011). Obstetricia. (23
ed). Mxico: McGraw-Hill.
Centro Nacional de Equidad en Gnero y Salud Reproductiva. (2009). Lineamiento
Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de Hemorragia Obsttrica. (1 ed.).
Mxico.
Gua de prctica clnica. (2009). Diagnstico y tratamiento de la hemorragia
obsttrica de la segunda mitad de embarazo y puerperio inmediato. Mxico.
Gua de prctica clnica. (2009).Diagnstico y Tratamiento de las Anomalias de la
insercin placentaria y vasos sanguneos fetales. Mxico.
298
CONTENIDO
6.2.1 GENERALIDADES
6.2.2 POLIHIDRAMNIOS
6.2.3 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS)
6.2.4 REFERENCIAS
299
6.2.1 GENERALIDADES
El volumen de lquido amnitico es un indicador importante utilizado frecuentemente en el
control prenatal debido a que ciertas alteraciones de lquido amnitico se asocian con un
pobre pronstico del embarazo, ya que pueden mostrarnos distintos defectos anatmicos, a
continuacin mencionaremos dos de las alteraciones ms comunes.
1. Polihidramnios
2. Oligohidramnios
La gestacin humana se divide en tres periodos o trimestres con una duracin de 12-13
semanas cada uno, se sabe que la fecundacin ocurre alrededor del da 14 del ciclo
menstrual. El ovulo es fecundado en las trompas de Falopio y conforme el paso del tiempo
se forma la cavidad amnitica la cual va a contener el lquido amnitico, este va a tener
diferentes cambios a lo largo del proceso los que deben al proceso de intercambios de
flujos entre el feto y madre. A continuacin en la tabla 1 se presentan lo valores normales
que el lquido amnitico debe tener en determinado tiempo de gestacin.
Cantidad
Semanas de gestacin
200- 300ml
( 16 sem )
400-1400ml
(26 sem)
300-2000ml
(34 sem)
300- 400ml
(40 sem)
Composicin del lquido amnitico: Los solutos principales en el lquido amnitico son:
Agua de 98-99%
300
Componentes orgnicos
Descripcin
Protenas
Aminocidos
Componentes nitrogenados no
proteicos
Lpidos
Carbohidratos
Vitaminas
Enzimas y Hormonas
6.2.2.1 Definicin:
El poli hidramnios se define como acmulo de lquido amnitico secundario a un
aumento en la produccin o deficiencia en la eliminacin. Es cuando el volumen de lquido
amnitico (LA) sobrepasa los 2000 ml en el segundo trimestre de la gestacin. El 20 % de
los poli hidramnios son de causa fetal (anomalas del sistema nervioso central o
gastrointestinales), 20 % de causa materna y 60 % idiopticos. Entre el 0,9 y el 1,6% de
mujeres embarazadas que presentan esta alteracin.
301
6.2.2.2 Clasificacin:
Existen dos tipos de poli hidramnios el crnico y el agudo. En el poli hidramnios crnico el
LA puede acumularse a lo largo del tiempo es el ms frecuente, aumenta gradualmente y
alcanza su grado mximo al final del embarazo mientras que el agudo su crecimiento es
rpido y ms frecuente al inicio de la gestacin.
6.2.2.3 Cuadro clnico:
Dentro de sus manifestaciones clnicas encontraremos tamao uterino mayor de lo
normal para el estado de la gestacin, aumento del lquido amnitico medido mediante
ecografa, disnea, edema vulvar y de extremidades inferiores, pesadez abdominal, amenaza
de parto pre trmino, dificultad para palpar las partes fetales y escuchar los tonos cardiacos
fetales.
6.2.2.4 Diagnostico:
El diagnstico de las alteraciones del volumen del lquido
amnitico se basa en:
1. Palpacin abdominal.
2. Medicin de la altura uterina.
3. Examen ultrasonogrfico.
Ilustracin 2 Amniocentesis
6.2.2.5 Tratamiento:
Para su tratamiento no farmacolgico la amniocentesis teraputica puede emplearse
para aliviar transitoriamente los sntomas maternos y largar la gestacin: este mtodo
consiste en extraer LA en una cantidad de 500-1000 ml de LA repitiendo el procedimiento
cada 2 o 3 das si se produce reacumulacin del lquido LA. En la figura nmero 3 se
observa el tratamiento de amniocentesis.
302
La indometacina se ha empleado en los ltimos aos en el tratamiento del poli hidramnios,
pero se ha observado que recurre despus de suspender el tratamiento. Los efectos del
medicamento sobre el feto hacen que su administracin se limite a tratamiento por 48
horas y a no administrarla despus de las 32 semanas de gestacin siendo su dosis de 1,53,0 mg/kg.
6.2.3 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS)
Se le distingue como oligohidramnios a la disminucin
acentuada de la cantidad de lquido amnitico (Mondragn, 1999). Al
cual se le considera a una cantidad de lquido amnitico menor a 250
ml (Ramrez, 2002) como se observa en la figura No.2. La incidencia
es de 0.85% (Aller & Pags, 1999), que una mujer embarazada presente
esta alteracin. Es de causa desconocida, pero existe la relacin con
atresia del aparato urinario fetal, atresia u obstruccin en algn sitio del
aparato digestivo o alguna otra patologa fetal (Mondragn, 1999).
6.2.3.1. Etiologa:
En la siguiente tabla se muestran otras causas:
Ruptura prematura de
membranas
Restriccin del
crecimiento intrauterino
Sndrome de transfusin
intergemelar
Desprendimiento
prematuro de la placenta
Infecciones congnitas
Embarazo cronolgicamente
prolongado
Inducido por
medicamentos
Enfermedad hipertensiva
del embarazo
6.2.3.2 Diagnostico:
El diagnstico se realiza con ayuda de un ultrasonido, el cual debe repetirse las
veces que sean necesarios para confirmar el diagnstico.
Otro estudio que se realiza es un radiolgico en este se aprecia hiperflexin del producto,
303
con una imagen muy ntida y el contorno fetal, casi en contacto con la pared uterina; con
cierta frecuencia, pueden apreciarse malformaciones fetales.
6.2.3.3 Tratamiento:
Hidratacin materna simple
Manejo anteparto: perfil biofsico y estudio Doppler semanal hasta la semana 36 y a
partir de la semana 37 cada 72 horas. Estimacin de peso fetal cada dos semanas.
Manejo del parto: se debe realizar monitorizacin continua. Realizar amnioinfusin en
aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa comprobacin de estado cidobase si est indicado) y/o aguas meconiales.
Finalizacin de la gestacin: se mantendr una conducta expectante hasta las 40
semanas de gestacin si el control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37
semanas ante condiciones cervicales favorables valorar la finalizacin de la gestacin.
Se dan las siguientes recomendaciones para el personal de salud: Hospitalizar a la paciente
o mandarla a casa con reposo absoluto al menos ocho semanas antes del trmino del
embarazo, para determinar si con el reposo aumenta la cantidad de lquido amnitico.
6.2.3.4 Complicaciones:
Las complicaciones que se presentan son: Hipoplasia pulmonar (Aller & Pags,
1999), malformaciones fetales, trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prolongado y
Hipoxia fetal intraparto (Mondragn, 1999).
Se recomienda el empleo de estos agentes en las mujeres con (RPM) antes de las
semanas 30 a 32 de la gestacin en ausencia de infeccin intraamniotica.
6.2.4 REFERENCIAS
304
CONTENIDO
6.3.1 HIPERTENSIN CRNICA
6.3.2 HIPERTENSIN GESTACIONAL
6.3.3 PREECLAMPSIA
6.3.4 ECLAMPSIA
6.3.5 SNDROME DE HELLP
6.3.6 REFERENCIAS
305
6.3.1 HIPERTENSIN CRNICA
Existe hipertensin crnica cuando la TA es de 140/90mmHg antes del embarazo o de
140/90mmHg antes de la semanas 20 de la gestacin y persiste ms de 6 semanas despus del
nacimiento. Si una mujer ha presentado hipertensin crnica no tratada o mal controlada por
varios aos puede presentar signos de enfermedad vascular hipertensiva. (Jean & Lang, 1999)
Ocurre hipertensin crnica en 0.5 a 4% de los embarazos (promedio 1.5 por cien).
Cerca de 80% de los casos de hipertensin crnica son idiopticos y en 20% el problema se
debe a enfermedad renal. Las mujeres con hipertensin crnica tienen riesgo de 10 a 20% de
desarrollar preeclapmsia. (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.1.1 Clasificacin:
La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en:
1. Moderada: tensin arterial menor o igual a 169/109 mm Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente.
2. Severa: tensin arterial igual o mayor de 170/110 mm Hg.
3. Preeclapmsia sobre impuesta: hipertensin arterial ms proteinuria.
6.3.1.2 Factores de riesgo:
Ms de 30 aos de edad
Obesidad
Mujeres multparas
Diabetes sacarina
Raza no blanca
Antecedentes familiares con hipertensin
6.3.1.3 Signos:
Hipertensin comprobada antes de la concepcin
Hipertensin antes de la semana 20 de la gestacin o despus de seis semanas del periodo
postparto.
306
6.3.1.4 Valoracin de laboratorio
Las pacientes hipertensas deben someterse a una valoracin tan pronto como se pueda
durante el embarazo. Se recomiendan los siguientes estudios de referencia en el laboratorio.
1. Anlisis secuencial mltiple de 6 a 12 pruebas
2. Urocultivo y sensibilidad a los antibiticos
3. Obtencin de orina de 24 hrs para pruebas de depuracin de la creatinina y de protenas
totales.
4. Radiografa en el trax (para descartar cardiomegalia porque las mujeres que tienen
aumento de tamao de corazn estn en mayor peligro de sufrir preeclapmsia sobrepuesta,
edema pulmonar y arritmias.
5. Electrocardiograma (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.1.5 Tratamiento
No farmacolgico: Reposo en cama, dieta hiposdica y suprimir el hbito de fumar.
Farmacolgico: Si TA aumenta en forma paulatina. Va Oral: Betabloqueantes:
Amlodipina, Alfametildopa. Si TA aumenta en forma brusca. Va Parenteral: Labetalol,
Hidralazina, Clonidina. Si hay sntomas (independientemente de la TA). Sulfato de
Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia. (Voto, 2014).
307
6.3.2 HIPERTENSIN GESTACIONAL
6.3.2.1 Definicin:
Se diagnostica en mujeres cuya presin arterial alcanza 140/90 mmHg o ms por
primera vez durante el embarazo, pero en quienes no se identifica proteinuria. La hipertensin
gestacional tambin se le denomina hipertensin transitoria si no aparece preeclapmsia y la
presin arterial normal ha vuelto hacia las doce semanas postparto. Algunas mujeres con
hipertensin gestacional pueden presentar ms otros datos de preeclapmsia por ejemplo los
sntomas como cefalea o dolor epigstrico, proteinuria o trombocitopenia.
6.3.2.2 Control de la enfermedad materna:
Exmenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensin leve o segn necesidad.
Proteinuria en orina de 24 horas. La uricemia es el nico parmetro bioqumico que ha
demostrado ser ms predictivo del deterioro producido por la enfermedad; valores superiores a
6 mg% estn relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal.
Hematolgicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas, LDH,
coagulograma con fibringeno.- Funcin heptica: TGO, TGP, FAL.
Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva.
Examen cardiolgico. Electrocardiograma con evaluacin cardiolgica, en una sola
oportunidad.
Diagnstico por imgenes: Ecografa heptica, TAC (segn necesidad).
6.3.2.3 Control de la vitalidad fetal
Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria.
Ecografa obsttrica para curva de crecimiento y valoracin del lquido amnitico, cada
tres semanas.
Velocimetra de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetal, y arterias
uterinas maternas.
Solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar tanto el pronstico como el
tratamiento de la enfermedad. (Voto, 2014)
308
6.3.3 PREECLAMPSIA
6.3.3.1 Definicin:
La Preeclampsia, contina siendo una importante causa de morbi-mortalidad materna fetal,
por los efectos y consecuencia que ocasiona en rganos y sistemas como el nervio central,
hgado, corazn, rin y en la coagulacin. Es un sndrome multisistmico del embarazo y
puerperio que se presenta despus de las semana 20 de gestacin y se caracteriza por
hipertensin arterial 140/90 mmHg y proteinuria, cefalea acufenos, fosfenos, edema y
dolor abdominal. Su incidencia es de 5 % de los partos 250.000 casos /aos que provocan
150 muertes maternas (18%), 3,000 muertes fetales al ao (Clnica, 2010).
6.3.3.2 Factores de riesgo:
Preeclampsia previa
Antecedentes
mdicos:
historial
con
Diabetes
Embarazo gemelar
Mujeres >35 aos
Primigestas
Mola hidatiforme
Hidropesa fetal
Trombocitopenia
Oliguria
Hemoconcentracin
Edema pulmonar
Aumento de peso
Nuseas y vomito
Dolor abdominal
Dolor de espalda
Alteraciones visuales
309
6.3.3.4 Triada clsica: Ver Tabla de a continuacin:
Proteinuria
Hipertensin
Edema
Moderados
Ms de kg a la semana hay
presencia de edema por
encima de la cintura.
Diastlica ms de 90 se queja
de cefalea letargo y fatiga
Proteinuria de ms de 1 o ms
de 2. Orina escasamente
concentrada
Nivel en aumento
Graves
Ganancia exagerada de peso cara
hinchada.
Sistlica 100 y diastlica 110 o
superior cefalea aparecen las
posibles convulsiones puede
experimentar amnesia de hasta 48
horas antes de la convulsin.
Proteinuria de ms de 3 y ms de 4.
Oliguria: 800 ml menos en 24 hrs.
Hematocrito elevado.
Descenso de las plaquetas a menor
100.000/mm cbicos
cido rico por encima de 6 mg/dL
Edema: edema de pupila e isquemia
de la retina.
Los lactantes pueden presentar
malnutricin o ser pequeos para la
edad gestacional debido a las
alteraciones placentarias.
310
6.3.3.7 Estudios de gabinete:
Ultrasonografa obsttrica de alta resolucin con perfil biofsico.
Cardiotocografia anteparto semanal a partir de las 32 semana de gestacin.
6.3.3.8 Manejo:
El manejo debe estar basado en la conservacin y prolongacin de la gestacin si no
existe agravamiento a una edad gestacional en la que se pueda interrumpir el embarazo con
un mnimo de riesgo para la madre.
Reposo absoluto
Disminucin de sodio en la dieta
No prolongar el embarazo ms de la semana 38
6.3.3.9 Tratamiento:
Preeclampsia leve:
Mayor de 37 semanas: interrumpir embarazo
Alfametildopa antihipertensivo de primera eleccin
250 mg VO c/8hrs (dosis mnima) 500 mg VO c/6
horas (dosis mxima)
Vigilancia materno fetal
Trasladar a un segundo nivel de atencin esquema de
maduracin pulmonar fetal
Dexametasona 6mg IM
Preeclampsia severa
TAS mayor 160 mmHg intervalo de 15 minutos
TAD mayor 110 mmHg
Oliguria menor 0.5 ml/K/ horas
Proteinuria mayor 2g/24 horas
Creatinina srica mayor 1.2 mg/dl
TGO o AST mayor 70
TGP o ALT mayor 70
6.3.3.10 Vigilancia:
Todas las pacientes en las que se establece el diagnostico de preeclampsia severa deben ser
hospitalizadas inmediatamente y debern determinarse los parmetros clnicos, como son:
Curva de tensin arterial
Volumen urinario
Estado de conciencia
Petequias
311
6.3.3.11 Parmetros laboratoriales:
Biometra hemtica completa
Glucosa, urea, creatinina y cido rico
Protenas en orina
6.3.3.12 Manejo:
En el caso de que no exista una urgencia obsttrica o trabajo de parto se deben vigilar:
1. Tensin arterial cada hora
2. Ultrasonografa
3. Pruebas en funcin renal en orina de 24 horas semanal
4. Biometra hemtica
5. Creatinina y cido rico cada 24 horas.
6.3.3.13 Tratamiento para prevenir convulsiones:
Sulfato de magnesio (1 ra eleccin) Impregnacin: 4 gr diluidos en 250 ml de solucin
glucosada al 5 % a pasar en 20 min. Mantenimiento: 900 ml sol. glucosada 5% mas 10
g SO/Mg, 100 ml = 1gr /hrs
Fenobarbital adm 33 mg IV c/ 12 hrs
Defenilhidantoina sdica: impregnacin 10-15 mg/k IV. mantenimiento 5-6 mg/k IV
dividido en tres dosis.
6.3.3.14 Interrupcin del embarazo
Conforme se prolonga el embarazo mejora el pronstico fetal pero aumenta la
morbilidad y mortalidad materna.
Estabilizar a la paciente en las primeras 4 horas e interrumpir la gestacin en las
prximas 2 horas.
312
6.3.4 ECLAMPSIA
6.3.4.1 Definicin:
Paciente que presenta signos de preeclampsia y experimenta crisis convulsiva o de coma
entre la vigsima semana del embarazo y el final de la sexta semana eclampsia ocurre en un
0.2 a 0.5 % la cual se divide en:
Eclampsia preparto: cerca del 75 %
Eclampsia posparto: se producen dentro de las 48 hrs posterior a la preparto en un 50%
6.3.4.2 Signos y sntomas:
Las pacientes no suelen tener un aura y experimentan una o varias convulsiones con un
intervalo variable. Las convulsiones son de tipo tococlonicas y se caracterizan por
apnea. Despus de la convulsin es frecuente la ocurrencia de hiperventilacin.
A menudo la paciente se muerde la lengua.
Otras complicaciones serian traumatismo craneoenceflico, fracturas Oseas y
desprendimiento de retina.
6.3.4.3 Datos de laboratorio:
Radiografa: descartar presencia de aspiracin
Exmenes esenciales: exploracin oftalmoscopia
6.3.4.4 Medidas generales:
Re-hospitalizar a la paciente
No deben trastornarse a la paciente con procedimientos innecesarios
Se tendrn a la mano sangre total
Pruebas de laboratorio
313
Exploracin fsica
Se lleva a cabo un control de lquidos
Es indispensable el parto
Puede emplearse anestesia epidural o caudal (despus del parto de administra anestesia
con tiopental)
Se prosigue con la administracin posparto de sulfato de magnesio durante 24 a 48 hrs.
6.3.4.5 Complicaciones:
Edema cerebral
Edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Hematoma heptico
314
6.3.5 SNDROME DE HELLP
6.3.5.1 Definicin:
El sndrome de Hellp fue primeramente definido en 1982 por Weinstein. Es definido como
la presencia de hemolisis, la elevacin de las enzimas hepticas que traduce dao heptico
y la baja cuenta plaquetaria en pacientes con preeclapmsia. HELLP proviene de las iniciales
en ingls: H: hemolysis, EL: elevanted liver enzimes y LP: low platelets. Es una variante de
la hipertensin inducida por el embarazo y la preeclampsia, en la que predominan cambios
hepticos y hematolgicos. (Ahued & Fernndez, 2003)
La incidencia del sndrome de Hellp es del 6 a 8% de los embarazos y se presenta
en edad frtil, sin patrn gentico. Sabai hace mencin que 66% de los sndromes surgen
antes del parto, de este porcentaje 10% se diagnostica antes de las 27 semanas, 20%
despus de las 37 semanas y la mayora 70% entre 27 y 37 semanas , 33% se diagnstica
despus del nacimiento. (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.5.2 Clasificacin:
Tipo l: cuando la cuenta plaquetaria es menor a 50000 clulas/ mm.
Tipo ll: cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 50000 y 100000 clulas/ mm
Tipo lll: cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 100000 y 150000 clulas /mm
Tipo IV: cuando el sndrome aparece en el puerperio. (Ahued & Fernndez, 2003)
6.3.5.3 Etiopatogenia
Causas: desconocidas,
placentaria, inmunolgicas.
315
6.3.5.4 Factores de riesgo:
Nulparas
Edad > 40 aos
Raza negra
Antecedentes familiares de estados hipertensivos del embarazo
Enfermedad renal
Sndrome anti fosfolpido
Diabetes mellitus
Gestacin multiples
316
Pruebas especficas: valoracin de la maduracin pulmonar fetal, pero si la enfermedad
materna es grave.
Procedimientos diagnsticos: determinacin de la tensin arterial confirmacin de
laboratorio. (Smith, 2005 )
6.3.5.8 Criterios de laboratorio:
Hemlisis: Esquistocitos en sangre perifrica LDH > 600UI/L Bilirrubina total: >
1,2mg/dl
Disfuncin heptica: TGO TGP > 70 ui/l
Trombocitopenia: Plaquetas < 100.000/mm3
6.3.5.9 Manejo y tratamiento:
El manejo ptimo para los pacientes con preeclapmsia severa-eclampsia sndrome
de Hellp requiere el traslado a un centro de referencia de tercer nivel con unidades de
cuidados intensivos para manejar urgencias hepatolgicas, hematolgicas y obsttricas, las
medidas generales incluyen reposo absoluto, control estricto y monitorizacin frecuente de
la presin arterial sangunea, glucemia, estado de coagulacin y equilibrio acido- base
No farmacolgico:
Medidas generales
Medidas especificas
Dieta
Actividad
Valoracin, apoyo y
preparacin para el
parto.
El nica tratamiento
verdadero es el parto
No se indican
modificaciones especificas
en la dieta
Sin restricciones
Farmacolgico:
Todas las mujeres embarazadas o purperas con Sndrome Hellp debern recibir
Sulfato de Magnesio IV, para prevenir de eclampsia.
El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla: Corticoides en altas dosis:
Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs durante 48 hrs o hasta mejora del Recuento
Plaquetario. (Clnica, 2010)
317
6.3.6 REFERENCIAS
318
CONTENIDO
6.4.1 DIABETES MELLITUS
6.4.2 HIPERTIROIDISMO
6.4.3 HIPOTIROIDISMO
6.4.4 REFERENCIAS
319
6.4.1 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO
6.4.1.1 Generalidades:
La diabetes mellitus es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo; afecta al 2-3%
de las pacientes. La diabetes es reversible, aunque estas pacientes presentan mayor
incidencia de intolerancia a la glucosa en embarazo sucesivos o con la edad. El lactgeno
placentario humano, es producido en abundancia por la placenta promoviendo la lipolisis y
disminuye la recaptacin de glucosa y la gluconeognesis. Los estrgenos, la progesterona
y las insulinas placentarias complican, ms el manejo de la diabetes. Haciendo ms
frecuente la cetoacidosis diabtica. (Netter)
6.4.1.2 Diagnstico:
El
diagnstico
de
la
diabetes
provoca
niveles
mayores
de
320
Test de OSullivan:
Consiste en la extraccin de sangre perifrica a la gestante para la medicin de glucemia
basal, posteriormente se administra una carga de 50 gramos de glucosa por va oral y se
valora la glucemia una hora despus con una segunda extraccin.
El punto limtrofe superior es de 140 mg/100 ml. (Garca)
Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realizacin de la curva de tolerancia a la
glucosa de tres horas por va oral.
Cuidados de enfermera: El personal de enfermera debe asegurarse de que la dosis de
glucosa prescrita ha sido ingerida, as miso debe informar sobre: La hora de segunda
extraccin, que no podr desayunar hasta terminada la prueba y la posible aparicin de
nuseas y vmitos.
Curva de tolerancia a la glucosa:
Despus de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinacin de glucosa
en plasma si es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100
gr. por va oral. Posteriormente se realizarn extracciones para determinacin de glucosa en
suero al cabo de una, dos y tres horas (cuatro las extracciones). A continuacin se muestran
los resultados esperados.
Muestra
Basal
1 horas
2 horas
3 horas
Suero
105 mg/100mL
190 mg/100mL
165 mg/100mL
145 mg/100mL
321
una carga de 25 gramos en caso de que la mujer embarazada presenta nuseas y vmitos
(Harold).
6.4.1.3 Tratamiento:
La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas
en relacin a la formacin de anticuerpos anti insulina. Se usa insulina humana de accin
intermedia en 2 o 3 dosis/da, y correcciones con insulina de accin rpida, cuando es
necesario (Almirn, Gamarra, Gonzlez).
Dieta
50% de carbohidratos: 1050 Kcal/4.1Kcal/g = 256g
25% de protenas = 525 Kcal/4.1Kcal/g = 128g
25% de grasas = 525Kcal/9.3Kcal/g= 56g
Ejercicio
Insulina
6.4.1.4 Complicaciones maternas y fetales:
Cetoacidosis diabtica
Preclamsia/eclampsia
Embarazos posteriores con diabetes mellitus
Macrosoma
Malformaciones congnitas
322
6.4.2 HIPERTIROIDISMO
Las pruebas de funcin tiroidea cambian durante el embarazo
debido a la influencia de dos hormonas principales: la
gonadotropina corinica humana (HCG) y el estrgeno
(Ilustracin 2). La HCG puede estimular la tiroides en forma
leve y los niveles altos circulantes de HCG, pueden resultar en
una TSH ligeramente disminuida. El estrgeno aumenta la
cantidad de protenas ligadoras de hormona tiroidea en el
suero, lo cual aumenta los niveles totales de hormona tiroidea
en la sangre, ya que ms del 99% de estas hormonas en la
Ilustracin 2 Hipertiroidismo
323
6.4.2.2 Diagnstico:
El diagnstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y elevadas de T3 o
T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH con valores de referencia para
la gestacin, debido a que el estmulo de la secrecin de hormonas tiroideas por la HCG
causa supresin fisiolgica de la TSH (Pernoll)
6.4.2.3 Tratamiento:
Propanolol se utiliza para aliviar los sntomas 10- 40 mg 3 veces al da
6.4.2.4 Complicaciones maternas y fetales:
Mayor incidencia de eclampsia
Insuficiencia cardaca congestiva
Edema pulmonar agudo
Mayor frecuencia de aborto espontneo
Prematurez
Bajo peso al nacer
Malformaciones
(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)
324
6.4.3 HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo se define como una concentracin baja de
tiroxina (T4) libre y un aumento en la concentracin de la
hormona estimulante de tiroides (TSH) en plasma. La
prevalencia es del 2 al 3% en la embarazada (Ilustracin 3). El
hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la
presentacin inicial de la tiroiditis de Hashimoto, tratamiento
inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo
de una variedad de causas, o por sobre tratamiento de una
mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas.
Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrn una
Ilustracin 3 Hipotiroidismo
Fatiga
Sensacin de frialdad
Estreimiento
Cansancio
325
6.4.3.3 Tratamiento:
Levotiroxina: Dosis de 0.05 a 0.1g
6.4.3.4 Complicaciones maternas y fetales:
Pre eclampsia
Insuficiencia cardiaca
6.4.4 REFERENCIAS
posgrado
VI
Catedra
de
medicina
recuperado
de
http://med.unne.edu.ar/revista/revista152/7_152.pdf
326
CONTENIDO
6.5.1 GENERALIDADES
6.5.2 INCIDENCIA
6.5.3 ETIOLOGA
6.5.4 CLASIFICACIN
6.5.5 MANIFESTACIONES CLNICAS
6.5.6 DIAGNOSTICO
6.5.7 EVOLUCIN
6.5.8 COMPLICACIONES
6.5.9 MORBIMORTALIDAD PERINATAL
6.5.10 MORBILIDAD MATERNA
6.5.11 TRATAMIENTO
6.5.12 REFERENCIAS
327
6.5.1 GENERALIDADES:
La ruptura prematura de membranas (RPM) consiste en la rotura espontanea de las
membranas con liberacin del lquido amnitico antes del comienzo del parto. La (RPM)
pretermino (RPMP) es la rotura que se produce antes de las 37 semanas de gestacin.
6.5.2 INCIDENCIA:
La ruptura prematura de membranas ocurre entre un 7 y un 12% y la ruptura
prematura de membranas pre trmino ocurre en un 2% de los embarazos.
6.5.3 ETIOLOGA:
Factores externos: Se asocia a Infecciones del tracto urinario, antecedentes (RPM),
poli hidramnios, gestacin mltiple, amniocentesis, placenta previa, traumatismos,
incompetencia cervical, metrorragia durante la gestacin.
Factores internos: Insuficiencia de cuello uterino, dilatacin prematura, distencin del
segmento, desproporcin cefalopelvica y presentaciones anormales.
Factores propios de las membranas: Adelgazamiento y poca elasticidad.
6.5.4 CLASIFICACIN:
Ruptura prematura de membranas fetales pre trmino pre viable, (menos de 23
semana)
Ruptura prematura de membranas fetales pre trmino lejos del trmino (desde la
viabilidad hasta Aproximadamente 32 semanas de gestacin)
Ruptura prematura de membranas fetales pre trmino Cerca al trmino,
(aproximadamente 32-36 semanas de gestacin).
La rotura prematura de membrana se denomina prolongada cuando tiene una duracin
de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento.
Muy prolongada cuando supera una semana.
328
6.5.5 MANIFESTACIONES CLNICAS:
Se manifiesta por la aparicin brusca y espontanea de lquido amnitico por los genitales
que sale en forma intermitente.
En la exploracin se puede encontrar:
Vagina hmeda.
Salida de lquido a travs del cuello uterino.
Salida del lquido por los genitales al presionar en el fondo uterino.
6.5.6 DIAGNOSTICO:
Mtodos indirectos:
Se basan en la deteccin de cambios del pH del contenido vaginal, ya que el
lquido produce una reaccin alcalina.
Mtodos directos:
Cristalizacin de lquido: amnitico que consiste en detectar la presencia de lquido
amnitico.
Prueba de la flama o mtodo de lanneta.
Citologa vaginal.
Ecosonografia.
Diagnstico diferencial:
Expulsin del tapn cervical mucoso.
Secrecin vaginal por una infeccin.
Hidrorrea
Leucorrea
Perdidas urinarias.
El bienestar fetal se valora mediante un registro de la frecuencia cardiaca fetal, la edad
gestacional fetal se calcula para decidir el plan teraputico.
329
6.5.7 EVOLUCIN:
El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto
espontaneo est en relacin inversa con la edad del embarazo; cuanto ms prematura es la
ruptura, mas tarda el trabajo de parto en instalarse.
6.5.8 COMPLICACIONES:
Prematurez
Prolapso del cordn umbilical.
Mayor frecuencia de presentacin plvica.
Infeccin amnitica.
La ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas se considera
complicada con infeccin.
6.5.9 MORBIMORTALIDAD PERINATAL:
Se relaciona con el tiempo de evolucin de la ruptura. Las complicaciones mas
frecuentes son:
Sepsis del recin nacido por infeccin ascendente.
Problemas de presentacin
Sndrome de dificultad respiratoria.
Prolapso del cordn umbilical.
Piodermitis.
Inmadurez o prematurez.
Hemorragia cerebral por hipoxia
Gastroenteritis
Aspiracin del lquido amnitico.
330
6.5.10 MORBILIDAD MATERNA:
La infeccin amnitica est considerada como la complicacin ms grave, ya que
ocasiona: Endometritis puerperal, infecciones abdominales, anexitis, parametritis y
corioamnionitis (infeccin intraamniotica debida a la entrada de bacterias antes del parto).
6.5.11 TRATAMIENTO:
Cuando existen signos y sntomas de infeccin evidentes en la embarazada se
inicia con un tratamiento:
Antibitico (va intravenosa).
En ausencia de infeccin y cuando la gestacin es inferior a 37 semanas de gestacin el
tratamiento es conservador.
Se hospitaliza a la mujer para reposo en cama.
Se solicita un hemograma completo para determinar la protena C reactiva.
Anlisis de orina.
Se inicia una monitorizacin electrnica fetal.
La frecuencia cardiaca fetal, el pulso y la temperatura de la madre se miden cada 4
horas.
Evitar exploraciones vaginales para reducir la probabilidad de infeccin.
Cuando la gestacin es de 34 semanas estn indicados estudios de la madurez del
pulmn fetal.
La administracin de cortico esteroides para favorecer la maduracin del pulmn
fetal y prevenir el sndrome de dificultad respiratoria.
Se recomienda el empleo de estos agentes en las mujeres con (RPM) antes de las semanas
30 a 32 de la gestacin en ausencia de infeccin intra-amnitica.
331
6.5.12 REFERENCIAS
333
334
CONTENIDO
7.1.1 DEFINICIN
7.1.2 FRECUENCIA
7.1.3 ETIOLOGA
7.1.4 FISIOPATOGENIA
7.1.5 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS Y
BIVITELINOS
7.1.6 CUADRO CLNICO
7.1.7 DIAGNSTICO
7.1.8 ATENCIN OBSTTRICA
7.1.9 ASISTENCIA EN ENFERMERA
7.1.10 PRONSTICO
7.1.11 REFERENCIAS
335
7.1.1 DEFINICIN
Se entiende por embarazo mltiple al hecho de que en el interior de la cavidad uterina se
desarrollan dos o ms fetos (Ver ilustracin 1).
7.1.2 FRECUENCIA
Es un acontecimiento raro ya que se presenta un
embarazo
gemelar
por
cada
200
embarazos,
7.1.3 ETIOLOGA
Ilustracin 1.
Embarazo Gemelar
Univitelino
fertilidad.
7.1.4 FISIOPATOGENIA
Las teoras que explica como ocurre el embarazo gemelar son las siguientes:
1.3.1 Embarazo univitelino
a) El ovulo fecundado tiene dos ncleos, y
dos
espermatozoides
los
fecundan
Ilustracin 3.
Fecundacin de un
ovulo normal por un
espermatozoide bicfalo
Ilustracin 2.
Fecundacin de un
ovulo binucleado por
dos espermatozoides
336
Embarazo bivitelino:
Es cuando ocurre la fecundacin de dos vulos, existen tres mecanismos:
a) Que los dos vulos se originan en un mismo folculo del ovario (Ver ilustracin 4)
b) Que los vulos procedan de la ruptura de los folculos diferentes de un mismo ovario
(Ver ilustracin 5)
Ilustracin 4. Ruptura
folicular sencilla
c) Que los vulos procedan de folculos diferentes que se encuentran en ambos ovarios.
Impregnacin:
Cuando dos vulos son fecundados en forma simultnea por espermatozoides procedentes
de la misma eyaculacin.
Superimpregnacion:
La fecundacin de los vulos ocurre en dos coitos diferentes; puede ser que los vulos se
produzcan en mismo ciclo (superfecundacion) o que correspondan a dos ciclos distintos
(superfetacin)
337
7.1.5 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS Y
BIVITELINOS (Ver Tabla 1).
Univitelinos
El
desarrollo
corporal
Bivitelinos
y
la
El parecido psquico y fsico entre ellos es El parecido es igual al que tienen hermanos
muy grande
Siempre
tienen
de partos distintos
igual
sexo,
sanguneo y factor RH
Las huellas plantares y digitales son muy Las huellas plantares y digitales siempre
parecidas
son distintas
El feto con corazn ms vigoroso impulso Cada feto tiene circulacin independiente
mayor cantidad de sangre a su gemelo,
ocasionando que este se desarrolle ms. Al
producto grande se le llama transfundido y
al pequeo transfusor.
Un solo corion envuelve a ambos fetos; Cada feto tiene su propia bolsa (2 coriones
puede haber un solo amnios, o cada feto y 2 amnios). El lquido amnitico es
puede tener su porpia envoltura amnitica.
338
7.1.6 CUADRO CLNICO
1er trimestre: tendencia a la aparicin de gestosis
2do trimestre molestias maternas ms acentuadas (edema, compresin de rganos vecinos,
disnea)
3er trimestre mayor frecuencia de complicaciones, infecciones urinarias, poli hidramnios,
hemorragia posparto, alteraciones de la dinmica uterina
7.1.7 DIAGNSTICO
Interrogatorio
Inspeccin
Gran aumento del volumen abdominal, edema supra pbico piel con
aspecto de naranja, movimientos fetales evidententes
Medicin
Palpacin
Auscultacin
Tacto vaginal
Ultraecosonograma
339
7.1.8 ATENCIN OBSTTRICA
1. El parto del primer producto generalmente es eutcico. Hay que cuidar que el
segundo gemelo quede en situacin longitudinal.
2. Despus del nacimiento ocurre un periodo de reposo de 20 a 30 minutos para
expulsar el segundo gemelo. Cuando queda en situacin transversa hay que realizar
versin por maniobras internas.
3. El alumbramiento no ofrece dificultad. Primero sale una placenta y luego la otra
(bivitelino) o minultaneamente (univitelino)
4. La hemorragia del alumbramiento generalmente es ms copiosa
5. Es frecuente la inercia uterina secundaria, por lo que se recomienda administrar
ocitocicos.
7.1.9 ASISTENCIA DE ENFERMERA
Atencin primaria:
La enfermera puede ayudarla a planificar sus comidas para cubrir sus necesidades
crecientes. Para lograr el aumento de peso y el crecimiento fetal ptimos se recomienda una
ingesta diaria de 4000 kcal y 135 gr de protenas, adems tomarse cada da un suplemento
de vitaminas y 1 mg de cido flico hasta el parto. En embarazos mltiples se ha
recomendado un aumento de peso de 18-23 kg en total, con 7-9 kg en la semana 20.
Planificar periodos de reposo frecuente a lo largo del da en decbito lateral para aumentar
el flujo sanguneo tero-placentaria.
Asistencia de enfermera hospitalaria:
Durante el parto monitoriza la FCF, los fetos s e monitorizan minuciosamente durante toda
la dilatacin y el parto por va vaginal o hasta el momento en que se efecta la cesrea, se
duplicara el equipo y material para la atencin del recin nacido.
340
7.1.10 PRONSTICO
Aumenta la frecuencia de distocia y maniobras obsttricas (versin, extraccin
podlica).
Aumenta las complicaciones durante el parto: atona, ruptura uterina, laceraciones.
Aumenta las complicaciones posparto (hemorragia por atona, retencin de
membranas).
Aumenta la morbimortalidad fetal: luxaciones, fracturas, Prematurez, engatillamiento
de los fetos.
7.1.11 REFERENCIAS
Ladewig, P. W., London, M. L., Moberly, S., Olds, S. B. (2006). Enfermeria maternal
y del recien nacido. Madrid, Espaa: McGraw-Hill Interamericana.
Mondragon, H. C. (2006). Obstetricia basica ilustrada . Mexico: Trillas.
341
CONTENIDO
7.2.1 DEFINICIN
7.2.2 ETIOPATOGENIA
7.2.3 FISIOPATOLOGA
7.2.4 CUADRO CLNICO
7.2.5 DIAGNSTICO
7.2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
7.2.7 TRATAMIENTO
7.2.8 REFERENCIAS
342
7.2.1 DEFINICIN
El termino incompatibilidad Rh alude a dos
individuos
con
factor
Rh
diferente
Ilustracin 8 paso de
anticuerpos a la circulacin fetal
343
Los anticuerpos formados son:
Anticuerpos salinos: Son molculas de gran tamao que aparecen primero en la sangre
materna; habitualmente no atraviesan fcilmente la placenta.
Anticuerpos albuminoides: Quedan suspendidos en plasma, suero o albumina y por su
pequeo tamao molecular atraviesan fcilmente la placenta.
7.2.3 FISIOPATOLOGA
La presencia de los anticuerpos anteriormente producido en el primer embarazo produce
alteraciones cuando ocurre alguna afeccin vascular en el sitio de contacto entre la decidua
y las vellosidades coriales pasando los anticuerpos anti-D a la circulacin fetal en la que se
desencadena una reaccin antgeno-anticuerpo en el que es el punto de partida del problema
hemoltico del feto por el cual se produce una anemia hemoltica caracterizada por los
factores que muestra en el siguiente esquema:
Hipoxia
Lesiones
parenquimatosas
y vasculares
Ictericia
Estasis biliar
intrahepatica
Ictericia absoluta
Petequias
(esqueimosis)
Bilirruminemia
indirecta
Eritroblastosis
Aritropoyesis
extramedular
Lesiones
hepticas
Hipoproteinemia
Lesiones
irreversibles
Ictericia nuclear
Muerte del
recin nacido
Edema
generalizado
344
7.2.4 CUADRO CLNICO
En los casos graves de isoinmunizacion se puede presentar dependiendo si es con la madre,
la placenta o en feto en el caso del feto el dao va a depender de la cantidad de anti-D que
haya en la circulacin fetal.
En la madre
Aumento de lquido
amnitico
Incremento del peso
corporal
Edema de miembros
inferiores o abdomen
Hipertensin arterial
Disminucin de la
actividad fetal
En la placenta
Aumento de peso de la placenta
En el feto
Anemia
Edema placentario
Eritropoyesis
compensatoria
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Hydrops fetalis
de ambos intervellosos
Bilirrubinemia
kernicterus
7.2.5 DIAGNSTICO
El diagnostico se llevara a cabo mediante una
Anamnesis
345
7.2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hemonoglobinopatia
7.2.7 TRATAMIENTO
Prevencin:
Para la prevencin se debe realizar la aplicacin de la gammaglobulina segn el siguiente
cuadro:
Indicaciones de la gammaglobulina anti-D en la mujer gestante Rh negativa o sensibilizada
Rutina:
A las 28 SDG (en primigestas)
Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es RH positivo
Despus de tcnicas de diagnstico prenatal invasivas
Biopsia corial
Amniocentesis
Funiculocentesis
Embarazo ectpico
Aborto espontaneo o teraputico
Mola hidratante
Sangrado anteparto
Amenaza de aborto
Sospecha de abruptio placentae
Traumatismo directo al abdomen
Versin ceflica externa
Tabla 2 Indicaciones de la gammaglobulina anti-D
346
7.2.8 REFERENCIAS
Dickason, E. J., Silverman, B. L., Kaplan. J. A. (1999). Enfermeria materno infantil.
Madrid: Harcourt Brace.
Ladewig, P. W., London, M. L., Moberly, S., Olds, S. B. (2006). Enfermeria maternal
y del recien nacido. Madrid, Espaa: McGraw-Hill Interamericana.
Mondragon, H. C. (2006). Obstetricia basica ilustrada . Mexico: Trillas.
347
CONTENIDO
7.3.1 GENERALIDADES
7.3.2 CAUSAS
7.3.3 MEDIDAS GENERALES
7.3.4 SIGNOS Y SINTOMAS
7.3.5 DIAGNSTICO
7.3.6 ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFEMRERA
7.3.7 COMPLICACIONES
7.3.8 REFERENCIAS
348
7.3.1 GENERALIDADES
El parto es aquel proceso en la cual el feto pasa por el interior de la cavidad uterina hasta el
exterior del organismo materno. Se sabe que el desencadenamiento del trabajo de parto se
da por varios mecanismos, tanto bioqumicos como estructurales. El parto se caracteriza por
la aparicin de contracciones uterinas rtmicas y progresivamente intensas y dolorosas, que
implican una dilatacin del cuello uterino, y consiguen la expulsin del feto a travs de la
vagina y la vulva. La expulsin del feto va seguida al poco y despus la de los anexos
fetales.
El proceso de parto se viene preparando desde la segunda mitad de la gestacin, con
la formacin del segmento uterino primero y la acomodacin de la presentacin fetal
despus. Las contracciones uterinas, discretas y dbiles, que ocurren al final del embarazo,
tienen como finalidad terminar de desplegar el segmento uterino, facilitar la acomodacin
o la orientacin de la presentacin fetal frente al estrecho superior de la pelvis e iniciar la
maduracin del cuello uterino (Gonzalez.J.M. & Sol.J.R., 2001).
En general, se acepta que el parto se inicia cuando existe una actividad uterina
rtmica, progresiva y dolorosa, son un mnimo de 2 contracciones uterinas de mediana
intensidad cada 10 minutos, y con un cuello uterino borrado en ms del 50% y con 2cm de
dilatacin.
El trabajo de parto prematuro es aquel que se define como las contracciones
regulares del tero que dan lugar a cambios en el cuello uterino, y que comienzan antes de
las 37 SDG.
349
7.3.2 CAUSAS
La causa del parto pretrmino no se conoce, pero existen varias circunstancias
relacionadas con esta. Se han dividido en 4 grupos que renen las principales condiciones
maternas y fetales, estos son:
1. Condiciones o enfermedades de la madre o el feto:
a) Anomalas en la implantacin de la placenta.
b) Enfermedad hipertensiva.
c) Hematoma retro-placentario.
d) Infecciones crvico-vaginales y urinarias.
e) Sangrado vaginal en las primeras 12 semanas.
f) Anemia.
g) Incompetencia cervical.
h) Anomalas uterinas.
i) Polihidramnios.
j) Cardiopatas.
k) Diabetes mellitus.
l) Rotura prematura de membranas ovulares.
m) Nefropatas.
n) Hepatitis.
o) Enfermedad de la glndula tiroides.
2. Sin causa evidente: alrededor de 50 % de los casos son de causa desconocida, aunque se
pueden encontrar factores como:
a) Partos pretrmino espontneos anteriores.
b) Edad: es ms frecuente en las menores de 20 aos y mayores de 35 aos.
c) Malas condiciones socioeconmicas.
350
d) Bajo peso y sobrepeso materno.
e) Baja talla (relacionada con la nutricin materna durante la niez).
f) Hbito de fumar (influye fundamentalmente en el peso del recin nacido)
g) Perodos intergensicos cortos (menores de 2 aos) o largos (mayores de 6 aos).
h) Abortos espontneos previos, fundamentalmente los producidos durante el segundo
trimestre).
i) Abortos inducidos previos.
j) Muerte fetal.
3. Relacionados con el embarazo mltiple: alrededor de 10 % de los embarazos mltiples
terminan en parto pretrmino (antes de las 34 semanas).
4. Inducidos o programados: cuando se realiza la extraccin fetal porque se encuentra en
peligro la vida de la madre o de ambos.
351
8) Educacin sanitaria sobre los signos y sntomas de trabajo de parto, amenaza y alerta
de parto prematuro.
9) Proscripcin de fumar.
10) Preparacin psico-profilctica para el parto.
11) Ingreso domiciliario o en el hogar materno.
12) A partir de la semana 28 reevaluar el riesgo de parto pretrmino.
13) Diagnstico precoz de la preclampsia, gestacin mltiple, sangrado y modificaciones
precoces del cuello uterino.
14) Examen por ultrasonido.
Se debe tener presente adems, cules son los signos de alarma de la amenaza de parto
prematuro para hacer un diagnstico precoz, estos signos son:
1) Alteraciones del patrn contrctil.
2) Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de contracciones.
3) Rotura prematura de membranas sin dinmica uterina.
4) Modificaciones cervicales y rotura prematura de membranas en presencia de
contracciones.
7.3.4 SIGNOS Y SNTOMAS
Clicos abdominales
Presin plvica indolora
Presencia de flujo vaginal (lquido amnitico), escaso
7.3.5 DIAGNOSTICO
USG
BH
EGO
352
7.3.6 ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFERMERA
El tratamiento mdico consiste en:
1. Ingreso en la sala de cuidados especiales perinatales cuando presenta signos de alarma de
parto pretrmino.
2. Evaluacin del patrn contrctil (durante 1 h).
a) Si no existen contracciones o patrn contrctil normal: el tratamiento indicado es:
reposo, observacin y valoracin del traslado a la sala de gestantes o se le da el alta
hospitalaria.
b) Si presenta dinmica uterina:
Sedacin cuando sea necesario.
Expansin volumtrica: se hace con el objetivo de disminuir la hormona antidiurtica y
la liberacin de oxitocina. Se suministra una venoclisis con solucin electroltica a
razn de 120 mL/h, si el patrn contrctil es irregular; si ya est establecido es de 160
mL/h.
3. Realizar exmenes complementarios: hemograma, eritro-sedimentacin, exudado vaginal
con cultivo y urocultivos.
4. Ultrasonido.
5. Se deben buscar adems, signos de insuficiencia placentaria, infeccin, madurez
pulmonar y placentaria, tamao fetal y respuesta a la expansin del volumen plasmtico.
6. Si las contracciones no cesan, si tienden a regularizarse o si se incrementan se deben
utilizar los toco-lticos para frenar la actividad uterina anticipada.
353
Indicaciones para el uso de los tocolticos:
Los tocolticos se indican cuando exista una amenaza de parto pretrmino con un patrn
contrctil alterado.
Cuando sea necesario detener el trabajo de parto pretrmino para utilizar madurantes
pulmonares.
Para detener el trabajo de parto a trmino por sufrimiento fetal.
En el tratamiento de las alteraciones de la contractilidad uterina.
Las contraindicaciones de los tocolticos son las siguientes:
Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 35 (salvo que haya sufrimiento
fetal).
Dilatacin de 5 cm o ms.
Preeclampsia leve.
Eclampsia.
Muerte fetal.
Crecimiento intrauterino retardado.
Hemorragias severas.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Anomalas congnitas graves.
Intolerancia a los tocolticos.
Enfermedades cardacas.
Tocolticos:
Atosiban: Bolo inicial: 6-15 mg seguido de 300 mcg en 3 horas. 100 mcg por minuto
hasta a completar 48 hrs.
Indometacina: D.I: 100 mg VR. D.M:25-50 mg VO O VR. Por un mximo de 48 hrs.
354
Nifedipino: 10 mg VO c/15 minutos. Por la primera hora hasta que se detengan las
contracciones uterinas. D.Mx: 40 mg.
Terbutalina: 0.25 mg SC c/20 minutos por 3 horas
Glucocorticoides: Se utilizan simultneos al tratamiento con los tocolticos, para inducir la
madurez pulmonar fetal. Entre los ms utilizados se encuentran:
Betametazona: 8 mg cada 8 h, hasta 24 mg en total, o 12 mg cada 12 h hasta 24 mg en
total.
Hidrocortisona: 500 mg en sol. de dextrosa a 5 % a durar 4 o 6 h. Se puede repetir a las
12h.
Dexametazona: 5 mg cada 12 por va intramuscular, administrar 4 dosis.
7.3.7 COMPLICACIONES
Ictericia
Hemorragia e isquemia del SNC
Enterocolitis necrosaste
Sx de distres respiratorio
Retinopata
Displasia broncopulmonar
Raquitismo
Retardo en el crecimiento
7.3.8 REFERENCIAS
Gonzalez, J.M., & Sol.J.R., &. D. (2001). Obstetricia. Barcelona: Masson.
355
CONTENIDO
7.4.1 GENERALIDADES
7.4.2 ETIOLOGA
7.4.3 MANIFESTACIONES CLNICAS
7.4.4 COMPLICACIONES
7.4.5 DIAGNSTICO
7.4.6 TRATAMIENTO
7.4.7 REFERENCIAS
356
7.4.1 GENERALIDADES
Existen tres tipos de nombres con los que se puede reconocer a ste tipo de embarazo, entre
ellos tenemos los conceptos: Postrmino, prolongado y postmaduro, sin embrago, es
conveniente utilizar slo los conceptos postrmino y prolongado, puesto que postmaduro,
como lo abordaremos ms adelante, solo hace referencia al sndrome fetal en el que el
lactante manifiesta fsicamente el embarazo prolongado. Finalmente, los trminos antes
mencionados intentan indistintamente describir a un embarazo prolongado (EP).
La definicin internacional emitida por el American College of Obstetricians and
Gynecologist (2004) aprueba como embarazo postrmino a todo aquel cuya duracin es
mayor de 294 das o 42 semanas completas. Su frecuencia de presentacin segn los
reportes de la literatura fluctan entre el 4-14% y algunas otras referencias mencionan su
incidencia hasta en un 19% para las 42 semanas y entre 2-7% para las 43 semanas de edad
gestacional.
7.4.2 ETIOLOGA
Los elementos esenciales para el parto normal son multifactoriales requirindose
una secuencia de cambios que empiezan por el feto: madurez cerebral, pulmonar y renal,
funcionamiento adecuado de su sistema hormonal (hipfisis, hipotlamo, adrenales),
funcionamiento placentario y continan con la madre con la funcin de la decidua, el
miometrio y los procesos para la madurez cervical. Desde ese punto de vista, las principales
causas del embarazo prolongado son:
357
7.4.3 MANIFESTACIONES CLNICAS
Es posible agrupar el cuadro clnico en cuatro grandes manifestaciones que explican
perfectamente el comportamiento fisiopatolgico de un embarazo postrmino, estas se
explican brevemente en la siguiente tabla:
ALTERACIN
Sndrome de posmadurez
Disfuncin placentaria
Sufrimiento fetal y
oligohidramnios
Restriccin del crecimiento
fetal
FISIOPATOLOGA
SIGNOS Y SINTOMAS
Piel arrugada en placa y descamativa en palmas de las manos
y plantas de los pies
Emaciacin
Ojos abiertos
Uas largas
Peso mayor al de la edad gestacional
Apoptosis placentaria
Disminucin de oxigenacin fetal
Compresin del cordn umbilical
Frecuencia cardiaca anormal durante el parto
Meconio viscoso
Sndrome de broncoaspiracin de meconio
Alteraciones en el recin nacido
Lactantes con peso al nacer con percentil = < 3
7.4.4
COMPLICACIONES
Ilustracin 1 Sndrome de
posmadurez
358
Cabe mencionar que una complicacin con alto nivel de importancia es el oligohidramnios
puesto que es un hallazgo de importancia clnica que da lugar a la mayora de las
complicaciones que se mencionaron en el prrafo anterior. Otra complicacin es la
macrosoma misma que se puede mitigar con la induccin del parto, aunque sta prctica
solo est indicada en mujeres con diabetes cuyo producto pesa ms de 5000 g.
7.4.5 DIAGNSTICO
La condicin para un adecuado diagnstico es la confiabilidad de la edad gestacional
de producto. Se debe recordar que la ecografa gestacional del tercer trimestre no es til
para realizar el diagnstico de embarazo prolongado y con respecto a la edad gestacional
por amenorrea se deben tener en cuenta los criterios de no confiabilidad como son: Ciclos
menstruales irregulares, antecedente de consumo de anticonceptivos orales durante los tres
meses previos a la fecha de la ltima menstruacin y fecha de la ltima menstruacin
durante la lactancia. Una ecografa gestacional precoz sirve para calcular adecuadamente la
edad gestacional.
7.4.6 TRATAMIENTO
El tipo de intervencin y el momento de aplicacin no son unnimes puesto que es
necesario decidir entre realizar la induccin del parto o solo llevar a cabo la vigilancia fetal,
as pues, los factores pronstico para la induccin satisfactoria se basan en la presencia de
un cuello uterino desfavorable, la maduracin cervicouterina y la estacin de vrtice.
Tomando en cuenta los factores antes mencionado, es posible optar por cualquiera
de las siguientes opciones de tratamiento:
Cuello maduro a las 41 ms semanas de gestacin: inducir el trabajo de parto.
Cuello inmaduro: madurar cuello con oxitocina o manejo expectante con pruebas de
bienestar fetal e inducir el trabajo de parto.
Resultado de las pruebas de bienestar fetal: Es obvio que si existe alguna alteracin en
359
las pruebas de bienestar fetal se debe terminar el embarazo por la va mejor indicada
independiente de la edad gestacional y la madurez cervical.
A continuacin se muestra en la Ilustracin 8 un resumen las recomendaciones
teraputicas de una manera ms ilustrativa:
7.4.7 REFERENCIAS
Guzmn, J. (2008). Embarazo prolongado. Espaa: Asociacin espaola de pediatra.
Recuperado el 22 de noviembre de 2014 desde www.aeped.es/protocolos.
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
360
ANEXOS
361
VALORACIN DE MARJORI GORDON
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin
con la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del
individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa
reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que
prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5
2 Infestaciones
3 Tumefaccin
4 Inflamacin
Otros: ___________________________________________________________
2 Presencia de secrecin
3 Dolor en la mama
Tipo de pezn.
1 Plano
2 Invertido
Presencia de plipos:
1 Si 2
3 Normal
2 No
Localizar cuadrante.
Fecha
Estudio
Resultado
362
Mujer
Menarqua
Gestaciones
0 3
Partos
Mtodos anticonceptivos
0 3
Si
Abortos 0
1 Cesreas
0 0
, No
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No
2 No
Por qu?
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido: Niega ETS pero acepta
haber padecido vaginosis bacteriana reciente
Resumen de valoracin clnica:
Paciente femenino de 25 aos de edad que refiere menarca a los 13 aos con un ciclo
menstrual normal de 30/3-5 das, durante su vida reproductiva ha presentado dos gestas de
parto fisiolgico, y un aborto por incompetencia istmico cervical. . Actualmente se
mantiene en estado de gravidez con 35 semanas de gestacin. Refiere no haber llevado
control prenatal. Ingresa al servicio de tocociruga por presentar contracciones uterinas
dolorosas, ruptura de membranas con secrecin vaginal lquida, adems, lumbalgias.
Se valora a la paciente, identificando contracciones de 4 en 20 min y 8 en 60 min,
dilatacin del cuello uterino de ms de 1 cm y borramiento del cuello uterino en un 85%.
363
Para poder llevar a cabo la atencin adecuada a la paciente valorada y diagnosticada con
parto prematuro, se le realiz un plan de cuidados individualizado, jerarquizando sus
necesidades para establecer los siguientes diagnsticos de enfermera:
POSIBLES DIAGNSTICOS
1. Dolor
2. Ansiedad
3. Temor
3. Proceso de maternidad ineficaz
4. Conocimientos deficientes
5. Lactancia materna ineficaz
6. Impotencia
7. Riesgo de alteracin de la diada materno fetal
364
365
Dominio: 8:
sexualidad
Clase: 3: reproduccin
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: riesgo de tener un proceso de embarazo y
parto y de cuidado del recin nacido que no coincide
con el contexto ambiental, las normas y las
expectativas.
Etiqueta (Problema) (P): 00227 Riesgo de proceso de
maternidad ineficaz.
Factores relacionados (Causas) (E): visitas de salud
espordicas durante el embarazo, falta de visitas de
salud prenatales.
Caractersticas definitorias (Signos y sntomas):
Resultado
(NOC)
Dominio: IV
Clase: S
Resultado:
1822
Conocimiento:
salud materna
en la concepcin
Indicador
Escala de Medicin
(3)
(5)
Puntuacin
Diana
1.Ningn conocimiento
2.Conocimiento escaso
3.Conocimiento
moderado
4.Conocimiento
182206 Factores de
riesgo materno
(2)
(5)
sustancial
5.Conocimiento extenso
Mantener a:5
Aumentar a:10
366
367
Clase: 3: reproduccin
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: riesgo de alteracin de la diada
simbitica materno fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el
embarazo
Etiqueta (Problema) (P): 00209 Riesgo de alteracin
de la diada materno fetal
Factores relacionados (Causas) (E): complicaciones
del embarazo, compromiso del transporte de oxigeno
Caractersticas definitorias (Signos y sntomas):
Resultado
(NOC)
Dominio: IV
Clase: S
Resultado:
Conocimiento:
parto y
alumbramiento
Indicador
181703 Signos y
sntomas del parto
181710 Posibles
complicaciones del parto
Escala de Medicin
(2)
(2)
Puntuacin
Diana
(5)
(5)
1.Ningn conocimiento
2.Conocimiento escaso
3.Conocimiento
moderado
4.Conocimiento
sustancial
5.Conocimiento extenso
Mantener a:4
Aumentar a:10
368
Participantes:
Elaboraron: Barradas Ramrez Bibiana, Garca Clemente Ana Laura, Garca Vsquez ngeles Berenice, Gregorio Ramrez Deysi Patricia, Mndez Martnez
Fernando y Ramrez Hernndez Georgina
Revisin y validacin: Jess Fernando Muoz Livas
370
371
CONTENIDO:
8.1.1 HEMORRAGIA
8.1.2 ATONA UTERINA
8.1.3 LESIONES TRAUMTICAS EN EL CANAL DE PARTO
8.1.4 INVOLUCIN UTERINA ANORMAL O INVERSIN
UTERINA
8.1.5 RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS
PLACENTARIOS
8.1.6 RUPTURA UTERINA
372
8.1.1 HEMORRAGIA
Se conoce como hemorragia a la salida de sangre que fluye por cualquier estructura, rgano o
parte anatmica del cuerpo humano; esta puede ser originada por alguna lesin o traumatismo
directo en alguna parte fsica; tambin por alguna enfermedad, que la libere como parte de su
cuadro clnico de signos y sntomas, pero a su vez, depender de la perdida de cantidad de
sangre para que esta sea catalogada como tal, una hemorragia. A lo largo del texto, se
planteara el tema de hemorragias durante el trabajo de parto o post-parto.
Dentro de las complicaciones durante el trabajo de parto o en el puerperio, existen las
catalogadas hemorragias puerperales o simplemente conocidas como hemorragias uterinas; la
hemorragia durante o despus del trabajo de parto, son consideradas como la perdida de una
cantidad de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, tras el parto vaginal o un
sangrado mayor a 1000 ml tras una cesrea.
Se debe prestar atencin a las causas etiolgicas de la misma, donde se puede aplicar la
regla de las 4 T: Trauma, desgarros o inversin uterina; Tejidos, restos de tejido placentario;
Trombopatas, alteraciones de la coagulacin; Tono, atona uterina. Existen diversas etiologas
que pueden desencadenar una hemorragia
en el trabajo de parto o posterior a este;
estas causas pueden dar origen a una alta
incidencia de casos de mortalidad materna;
se pueden identificar en el cuadro que se
presenta a continuacin en la Ilustracin 1.
La causa ms frecuente de muerte
materna, es la hemorragia que ocurre en el
Ilustracin 1: Causas que pueden dar origen a la muerte
materna
que tiene una incidencia del 5 al 15 % de los casos. Muchas veces resulta impredecible y es
ms peligrosa en los embarazos que cursan con cuadros clnicos de anemia (Mortalidad
materna, OMS, 2012).
373
La mortalidad materna, se pude presentar de acuerdo a su incidencia como se muestra a
continuacin:
Pases desarrollados: 27 Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos. 25% por
hemorragia post-parto.
Pases en vas de desarrollo: 480 Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos (con
cifras mayores en algunas regiones).
La Hemorragia post-parto es la segunda causa de mortalidad materna, despus de las
b)
374
y esto protege a la mujer de la prdida hemtica en el trabajo de parto.
Un nacimiento disminuye inmediatamente el volumen sanguneo en cantidad, casi
igual a la prdida del parto (existen cambios mnimos del hematocrito o hemoglobina); los
niveles normales durante el embarazo de hemoglobina y hematocrito son los siguientes:
a) Hto. en promedio 37 + - 5 %
b) Hgb. 12 - 14 g/dl mujeres, en promedio desde 12 a 16 g/dl es lo normal.
Los mecanismos compensatorios que entran en accin en el inicio de una hemorragia durante
el intra o post-parto son los siguientes:
1. Aumento de contraccin miocrdica
2. Taquicardia
3. Aumento de resistencia vascular perifrica en venas post-capilares.
Todos estos
cambios
375
Para poder diagnosticar una hemorragia post parto, se deben tener algunas consideraciones
adicionales tales como:
1. Conocer valores previos de tensin arterial, frecuencia cardiaca (datos muy importantes en
la hipertensin arterial materna).
2. Presencia de anestesia de conduccin (por bloqueo simptico, atona uterina o anestesia en
el trabajo de parto).
3. Cambios inducidos por el dolor y el miedo.
Una hemorragia durante el trabajo de parto o post parto, puede llegar a desencadenar
un cuadro de shock hemorrgico o hipovolmico, los cuales se pueden evidenciar en la tabla 1,
que se presenta a continuacin:
Ahora, si bien se debe buscar la etiologa que desencadena una hemorragia post parto,
se debe identificar muy bien la causa que la est originando; muchas de las veces el
diagnostico va a ser clnico, pero se deben evaluar los siguientes puntos que se muestran a
continuacin en la siguiente tabla 2:
376
Vulva
El Tratamiento de las HPP (hemorragias post-parto), debe de ser inmediato; se deben de seguir
las siguientes indicaciones:
1. Establecer un diagnostico precoz (la primera hora es la llamada Hora de Oro, ya que en
esta se pueden prevenir la mayora de las muertes maternas).
2. Establecer las primeras medidas (signos vitales, vas endovenosas permeables, solicitud de
377
sangre a laboratorio, etc.).
3. Solicitar ayuda.
4. Movilizar al personal de salud disponible.
5. Actuar en forma metdica y ordenada
Dentro de la asistencia y los cuidados especficos a
la paciente, que presenta la hemorragia se debe:
a) Valorar
hemorragia.
b) Identificar factores que modifican la capacidad
para tolerar la hemorragia.
c) Buscar signos de hipovolemia.
d) Identificar la causa que desencadena la hemorragia.
e) Restaurar el volumen sanguneo y su capacidad de transporte de oxgeno.
El tratamiento general, va a consistir en:
1. Medicin y registro de signos vitales cada 30 minutos.
2. Solicitar e identificar grupo RH, niveles de hematocrito.
3. Instalacin de 1 a 2 catteres endovenosos gruesos cuanto antes.
4. Cateterismo vesical con sonda de Foley (para cuantificar ingresos y egresos).
5. Oxigenoterapia (importantsimo para el transporte adecuado de oxigeno).
6. Reposicin de sangre entera, ministracin de soluciones cristaloides, Hartman o
cloruro de sodio, y albmina para conservar una diuresis de 30-60 ml/h.
A continuacin se muestra un flujo grama sobre la atencin de las hemorragias post-parto,
resaltando el tratamiento de cada una de las posibles causas que desencadenan la hemorragia:
378
De la misma forma, cuando se tiene un diagnostico confirmatorio de hemorragia post-parto,
esta pude recaer en un cuadro agudo de shock hemorrgico obsttrico (o shock hipovolmico),
tal y como se muestra en el siguiente flujo grama de atencin y tratamiento:
379
El manejo integral de una hemorragia durante o posterior al trabajo de parto, es de vital
importancia, ya que este tipo de incidencia marca niveles muy altos de mortalidad materna y
es aqu donde los profesionales de la salud, deben estar atentos ante cualquier anomala o dato
clnico que pueda desencadenar una complicacin tan grave y mortal.
8.1.1 Referencias:
Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Barcelona, Espaa:
Masson.
Socarrs, N. (2009). Enfermera Ginecoobsttrica. Cuba: Editorial ciencias mdicas.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.
380
8.1.2 ATONA UTERINA
Se da el nombre de atona uterina al cuadro
que se caracteriza por falta de contractilidad
adecuada de las fibras miometrales despus
de un parto o una operacin cesrea, que
impide se realice una hemostasia fisiolgica.
Pinard mencion que la hemostasia
del tero posparto se lograba mediante la
contraccin de las fibras uterinas que colapsan los vasos del miometrio cuando existen
factores normales de coagulacin. Se observa hemorragia en el 5% de partos.
8.1.2.1 Factores de riesgo:
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Hidrocefalia.
Tumores fetales.
Fibromatosis uterina.
Desnutricin de la paciente.
Toxemia gravdica.
Placenta previa.
381
8.1.2.3 Diagnstico:
Cuadro clnico
Ruptura uterina
CoagulopataVarices vulvares
382
8.1.2.5 Estudios y valoracin:
Laboratorios
383
Medidas especficas: Agente uterotnicos, exploracin uterina, ligadura de arteria
hipogstrica, taponamiento uterino e histerectoma.
Farmacolgico:
Oxitcica 10-20 U/I de suero: 100- 300ml administrados en infusin rpida hasta
restablecer el tono uterino, despus de 100-150ml/hr durante las siguientes horas
(puede usarse concentraciones de hasta 20-40 U/I).
384
8.1.2.7 Contraindicaciones:
El tratamiento con prostaglandinas est contraindicado en pacientes asmticas. La
metilergonovina no debe usarse si existe hipertensin y no debe administrarse por va
intravenosa.
8.1.2.8 Complicaciones:
Histerectoma
Shock hemorrgico
Colapso cardiovascular.
8.1.2.9 Bibliografa:
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
385
8.1.3 LESIONES TRAUMTICAS EN EL CANAL DE PARTO
A pesar de que el parto es un acto fisiolgico en la vida reproductiva de la mujer, con
frecuencia resulta traumtico y produce lesiones diversas en las estructuras blandas que
recubren la pelvis. Dichas lesiones se localizan con mayor frecuencia en perin, vulva, vagina,
vejiga, recto y crvix.
8.1.3.1 Definicin:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de
estas lesiones vara de acuerdo con su extensin. Pueden ser desde una pequea solucin de
continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.
8.1.3.2 Lesiones perineales:
Las lesiones perineales, mal llamadas desgarros perineales en la prctica corriente de la
obstetricia, se clasifican segn el grado de extensin que tengan las laceraciones de primero,
segundo y tercer grado, como se explica en la Tabla 1.
8.1.3.2.1 Factores predisponentes:
Primer embarazo
Paciente de edad avanzada con mayor fibrosis perineal
Presentaciones anormales como la presentacin de cara
Aplicaciones de frceps
Extraccin manual de la placenta
Atencin del parto plvico
Partos con periodo expulsivo violento no controlado
Macrosoma fetal con distocia de hombros
8.1.3.2.2 Diagnostico:
386
Tabla 1. Clasificacin de los desgarros perineales
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
perin
8.1.3.2.3 Tratamiento:
El tratamiento de las lesiones perineales consiste en efectuar la reconstruccin quirrgica, con
las recomendaciones que se especifican en la Tabla 2:
Tabla 2. Tratamiento de las lesiones perineales
Primer grado
Segundo grado
epidural
Practicar
asepsia
antisepsia
ano
Tercer grado
Suturar
la
vagina
con
del
ano
los
puntos separados o en X
con catgut 00
atraumtica
separados
con
atraumtico 000
catgut
387
8.1.3.2.4 Indicaciones posoperatorias:
Dieta blanda
recomienda
lo
siguiente
(Ver
Ilustracin 1):
Colocar una sonda Nelaton para
no suturar la uretra
Suturar la mucosa con puntos
separados con catgut 000
Dejar drenaje con Penrose en
caso de que se forme un hematoma de
Ilustracin 5: Reparacin de laceracin vulvar
tamao considerable
8.1.3.4 Lesiones de la vagina:
Los sitios de la vagina en que ocurren con mayor frecuencia las lesiones son las paredes
posteriores y laterales, a nivel de los fondos de saco. La aplicacin de frceps, sobre todo el de
Kjielland, es la causa ms frecuente de estas lesiones.
La revisin cuidadosa del canal de parto es el mejor mtodo para apreciar la existencia de la
lesin vaginal y suturarla con puntos de X con catgut 0.
388
8.1.3.5 Lesiones vesicales:
Este tipo de lesiones que se presentan durante el parto, tienen ms importancia debido a las
secuelas que pueden provocar.
Tabla 3. Mecanismo de produccin de las lesiones vesicales
Tipo
Descripcin
Traumatismo directo Son las ocasionadas por instrumentos, como cucharas de frceps,
sobre todo rotadores, instrumentos punzantes (amnitomo), tijeras, o
por la distensin brusca del perin producida al salir el producto
Compresin
prolongada
389
8.1.3.6 Lesiones del recto:
La lesin del recto ocurre ms frecuente en su porcin terminal (Ver Ilustracin 2), cerca del
ano. Sin embargo, en ocasiones el recto puede lesionarse a un nivel ms alto, como
consecuencia de la aplicacin poco cuidadosa de frceps o de algn otro instrumento.
390
8.1.3.7 Lesiones cervicales
El crvix es uno de los sitios en los cuales se presentan con ms frecuencia las lesiones
traumticas durante el parto, ya que al ser sometido el crvix a una dilatacin mxima, est
ms expuesto a una lesin. Existen, adems, las siguientes circunstancias anormales durante el
parto que favorecen la aparicin de estas lesiones, como:
Tactos repetidos
Edema cervical
Pujo de la paciente en presencia de dilatacin incompleta
Dilatacin manual del crvix
Periodo expulsivo mal controlado
Versin y parto plvico
Aplicacin de frceps
391
8.1.3.7.3 Tratamiento:
Suturar la lesin con puntos en X con catgut crmico nmero 0 con aguja atraumtica
8.1.3.7.4 Complicaciones:
Incompetencia istmo-cervical
8.1.3.7.5 Prevencin:
Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma)
Valoracin del incremento del peso durante la gestacin. Ingreso de la paciente a la sala de
labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obsttricos.
8.1.3.8 Referencias:
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Gua prctica de urgencias en
obstetricia y ginecologa. Espaa: SEGO.
392
8.1.4 INVOLUCIN UTERINA ANORMAL O INVERSIN UTERINA
La inversin uterina se define como la salida del fondo uterino a travs de la vagina,
frecuentemente ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto.
8.1.4.1 Involucin uterina normal:
El tero, una vez expulsada la placenta, se contrae y disminuye
rpidamente de tamao. La causa de la involucin uterina es un
proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contraccin y retraccin del
propio tero).
La contraccin del tero permite que se cierren los vasos
vasculares de la zona de insercin de la placenta mediante las
ligaduras de Pinard, formndose un globo de seguridad que garantiza
una correcta homeostasia (en las 12 primeras horas el tero se contrae
para expulsar los cogulos y asegurar la homeostasia, estas
contracciones por lo general son indoloras y reciben el nombre de
Ilustracin 8.Involucin
uterina
entuertos).
En el proceso normal de la involucin, a las doce horas, el tero se desplaza hacia el
hipocondrio derecho. A las 24 horas se palpa el fondo del tero a nivel del ombligo
descendiendo a travs de dedo por da, para llegar al dcimo da a nivel del pubis, quedando
as escondido detrs de ste.
Loquios: Exudado uterovaginal, constituido por hemates, clulas deciduales y de la capa de
descamacin del endometrio y del crvix. Su cantidad, composicin y aspecto vara a lo largo
del proceso. La evolucin de los loquios presenta las siguientes caractersticas:
Lochia rubra: cuatro primeros das. La secrecin es predominantemente hemtica de color
rojo, formada por partculas de desecho celular decidual y trofoblstico.
Lochia serosa: hacia el dcimo da de secrecin. La prdida aparece mezclada con suero
volvindose rosada. Su composicin consta de hemates, tejido necrtico, leucocitos y
bacterias.
393
Lochia alba: los loquios se transforman en una prdida entre blanca y amarillenta. Estn
formados por suero, leucocitos, pequeas cantidades de moco y bacterias. Al finalizar la
tercera semana desaparecen, aunque puede observarse la persistencia de una secrecin de
color amarronado.
La observacin de los loquios es esencial para identificar un proceso infeccioso o de lentitud
en la involucin.
Peso del tero: El peso del tero se reduce de forma progresiva, pasando de 1,5 kg despus
del parto hasta los 100 g a las seis semanas del puerperio.
Involucin del cuello uterino
Inmediatamente despus del parto est blando y dilatado. El cuello uterino vuelve a su tamao anterior
despus de la primera semana. El orificio cervical interno se cierra, pero el externo presenta una dehiscencia
(separacin).
Involucin de la vagina
La vagina se repliega y vuelven a aparecer las rugosidades. La mucosa vaginal permanece edematosa
(acumulacin excesiva de lquido en el tejido) con riesgo de sangrado; su elasticidad favorece una rpida
recuperacin, volviendo a la normalidad a la quinta a la sexta semana y a la octava en las mujeres que
lactan. Este retraso es debido a la falta de estrgenos, lo que ocasiona con frecuencia molestias en las
relaciones sexuales, por la escasa lubricacin vaginal que se recupera una vez iniciada la menstruacin.
Involucin perineo-vulvar
La vulva permanece edematosa durante unos das posteriores al parto; si se ha practicado episiotoma
(incisin en el perin de la mujer) o si se ha producido un desgarro. Si no aparecen complicaciones, cicatriza
a los seis o siete das.
394
8.1.4.1.2 Peso corporal: La prdida de peso en el puerperio puede hacer que la mujer regrese
a su peso anterior (descendiendo hasta entre 10 y 13 kg). Esta prdida se compone del peso de:
Feto y placenta.
Lquido amnitico y prdida hemtica.
Elevada transpiracin durante la primera semana.
Involucin uterina y loquios.
Poliuria
La mujer que lacta no llega a su peso normal hasta que cesa la lactancia.
8.1.4.1.3 Cuidados maternos posteriores al parto:
Nivel de comodidad.
Control de la presin arterial.
Control de frecuencia cardiaca.
Valoracin de altura del fondo uterino.
Valorar las caractersticas de los loquios.
Medidas de curacin perineal.
Control de la temperatura corporal.
Control de que no hay presencia de infecciones.
8.1.4.2 Inversin uterina o involucin uterina
anormal:
La inversin uterina se define como la salida del
fondo
uterino
travs
de
la
vagina,
395
El tero completamente invertido forma un bulto piriforme que ocupa la parte superior del
canal vaginal, es liso, color rojo oscuro y usualmente propenso a sangrar con la palpacin; los
orificios de las trompas de Falopio rara vez pueden distinguirse. Se palpa un anillo de
constriccin alrededor del cuello de la protuberancia que representa el orificio externo, y
revela que el canal cervical no est completamente invertido. Si el cuello uterino est
completamente invertido, no se palpa anillo de constriccin y el dedo pasa sobre la superficie
lisa del fondo de saco vaginal.
8.1.4.2.1 Incidencia: Es muy poco frecuente, se presenta de cada 20000 partos fisiolgicos se
presenta un caso.
8.1.4.2.2 Clasificacin:
Clasificacin de la inversin uterina segn la extensin
Grado
Caractersticas
Grado I
Grado II
Protrusin del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el
orificio vaginal.
Grado III
Grado IV
Total o prolapso. Vagina invertida con el tero por debajo del orificio vaginal.
396
8.1.4.2.3 Factores de riesgo:
Edad joven.
Inercia uterina
Traccin del Cordn umbilical
Placenta fundida
Acretismo placentario
Calidad de la pared uterina
Ligamentos y pared abdominal.
Baja paridad.
Placenta creta
Frmacos relajantes
8.1.4.2.5 Diagnstico:
Examen fsico: Inspeccin de una masa roja que obstruye la vagina.
La palpacin abdominal no se encuentra el fondo del tero.
La palpacin bimanual revela la ausencia del cuerpo uterino en su posicin normal.
El mtodo recto abdominal es el ms recomendado ya que la vagina est ocupada por el
tero invertido.
397
En la palpacin bajo anestesia, de los bordes de la inversin pueden ser reconocidos y son
tiles para la reduccin de la misma.
Ecografa plvica
TAC
Resonancia magntica.
8.1.4.2.6 Diagnstico diferencial:
Prolapso de mioma uterino submucoso.
Tumor mulleriano o prolapso de sarcoma uterino
pediculado.
Cncer de cuello uterino.
Prolapso tero vaginal.
(F2 o
398
O Sullivan describi una tcnica no quirrgica para la reposicin del tero invertido
que consiste en conectar a la vagina una ventosa que genera una presin hidrosttica
graduada y progresivamente va reduciendo el tero invertido.
399
8.1.4.2.8 Complicaciones:
8.1.4.3 Referencias:
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecologa. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.
400
8.1.5 RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS
Estas dos complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto, tienen un principio en
comn, pero son diferentes en cuanto a su tiempo de aparicin y magnitud de la hemorragia.
8.1.5.1 Retencin Placentaria:
Se define como la permanencia de toda la placenta despus del parto (retencin placentaria o
encarcelamiento) o de una parte de la misma (retencin parcial o de restos placentarios).
Como se muestra en la siguiente ilustracin 1.
8.1.5.1.1 Clasificacin:
Se muestran dos clasificaciones:
La primera es segn el grado de la penetracin de
las vellosidades coriales en los tejidos maternos
como se presenta en la ilustracin 2:
1. Placenta acreta: las vellosidades coriales
llegan al miometrio, pero sin invadirlo.
2. Placenta increta: la invasin es mayor,
afectando al espesor miometral.
3. Placenta percreta: las vellosidades perforan
el miometrio, llegan a la serosa y pueden
extenderse a estructuras vecinas.
401
Segn la extensin de la placenta:
1. Retencin total: Es cuando transcurren ms de 15 minutos despus de la expulsin del
producto y no sale la placenta; por la falta de contraccin y retraccin uterina
adecuada, impidiendo el desprendimiento de la placentario. Toda la superficie
placentaria presenta algn grado de invasin.
2. Retencin parcial: Es cuando existe adherencia de uno o ms cotiledones por ausencia
o atrofia de la decidua
8.1.5.1.2 Factores de riesgo:
Los factores de riesgo asociados a la retencin de la placenta se muestran en la tabla 1, aunque
hay que destacar que en ocasiones no se puede justificar su aparicin
Factores de riesgo asociados con la retencin placentaria
Factores de riesgo mayores
Placenta previa
Aborto recurrentes
Multiparidad
Malformacin uterina
Gestacin mltiple
Miomas submucosos
Legrados reiterados
Endometritis
La retencin placentaria puede producir dos complicaciones: Hemorragia la cual lleva a una
anemia aguda o un cuadro de choque hipovolmico y la infeccin que puede ocasionar una
endometritis posparto. Est es una urgencia obsttrica, ya que el sangrado es abundante y
existe la posibilidad de que exista un acretismo placentario.
8.1.5.1.3 Diagnstico:
En el diagnstico el personal de salud debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones
para establecer un diagnstico de retencin placentaria:
1. Si despus de los 15 minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del
cordn umbilical o el uso de oxitcica no se logra el alumbramiento.
402
2. S al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o varios
cotiledones o fragmentos de membranas, se puede hacer el diagnstico de
alumbramiento incompleto.
8.1.5.1.4 Tratamiento:
Cuando hay una retencin placentaria, se debe intentar el despegamiento de sta, siguiendo los
siguientes pasos:
1. Realizar un masaje suave sobre el tero y colocar sonda vesical.
2. Administrar oxitocina
3. Realizar maniobra de Cred, ejerciendo una presin intensa sobre el tero. Esta
maniobra se puede repetir dos o tres veces si es necesario, con anestesia general, en
caso de que la paciente no tenga catter para anestesia epidural.
4. Si hay un fracaso de las maniobras anteriores, es necesaria la extraccin manual de la
placenta.
Extraccin manual de la placenta consiste en que el mdico debe introducir una mano dentro
del tero, insinuando la punta de los dedos en el borde placentario de despegamiento y con la
otra mano encima del abdomen, a nivel del fondo uterino, realizar presin y masaje para
facilitar simultneamente la expulsin placentaria y la contraccin uterina, una vez extrada se
debe revisar la integridad de la placenta como se muestra en la siguiente ilustracin 3:
403
8.1.5.1.5 Medios necesarios para el traslado de la paciente:
Disponibilidad de 2 venas permeables (catter del # 18).
Carbetocina: administrar un mpula de 100 g, intravenosa DU (se recomienda
administrar antes de la oxitocina).
Agregar en otra va con vena permeable 40 Unidades de oxitocina en 1000 ml de
solucin cristaloide pasar en una hora.
Aplicar 1gramo de gluconato de calcio, aforado en 20 ml de solucin glucosada al 5%,
administracin lenta y vigilar la frecuencia cardiaca de la paciente.
Ligar el cordn umbilical y realizar un taponamiento vaginal
Realizar un vendaje abdominal compresivo.
Mantener vas areas permeables.
Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales.
Mantener a la paciente en decbito lateral izquierdo.
Registrar signos vitales cada 15 minutos.
8.1.5.2 Retencin de restos placentarios:
La retencin de restos placentarios es el alumbramiento incompleto de la placenta que puede
presentarse despus de un parto y con menor frecuencia en una cesrea.
8.1.5.2.1 Diagnstico:
De igual manera su diagnstico requiere de una revisin cuidadosa de la cavidad uterina, en
forma manual al igual que el canal de parto. Las pacientes tambin pueden presentar las
siguientes caractersticas que sern de ayuda para sospechar de una retencin de restos
placentarios:
Sangrado transvaginal con cogulos
Sub-involucin uterina acompaada de olor ftido
Fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto.
404
8.1.5.2.2 Tratamiento:
Cuando se tenga pacientes con sospecha de retencin de restos placentarios se sugiere
administrar lo siguiente:
Administracin de 20 UI de Oxitocina en 500 ml de solucin glucosada al 5% durante 4
horas.
Gluconato de calcio 1gr aforado en 20ml de solucin glucosada al 5%, pasar de manera
lenta y estar vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente.
Administrar antibiticos
Una vez confirmado el diagnstico se realizan los siguientes procedimientos:
Legrado uterino: si se aprecia la retencin de fragmentos o membranas, hasta estar
seguros que no quedaron restos placentarios
Histerectoma en caso de presentarse una dificultad para el desprendimiento de la
placenta, por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario
8.1.5.3 Bibliografa:
Abab, L., Bajo, J. Calaf, J. (2003). Tratado de Ginecologa obsttrica y Medicina de la
Reproduccin. (1ra edicin). Argentina, Editorial Medica Panamericana.
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: Trillas.
Secretaria de Salud. (2001). Manual de Atencin Urgencias Obsttricas en Unidades de
primer nivel. Mxico: Direccin General de Salud Reproductiva.
405
8.1.6 RUPTURA UTERINA
Se define como la solucin de continuidad supra
cervical que ocurre en el tero grvido lo cual se
refiere a la separacin total de la incisin uterina
antigua, pudiendo incluir mayor extensin que la
propia incisin. La ruptura uterina es una
complicacin grave del embarazo, que condiciona
sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto.
8.1.6.1 Etiologa:
La rotura uterina puede presentarse en embarazos
tempranos por:
Cesrea
Operacin de Strassmann
406
Hidrocefalia
8.1.6.2 Clasificacin:
Las rupturas uterinas se clasifican de acuerdo con diversos criterios. Es importante conocer los
diversos tipos de ruptura, porque tanto el cuadro clnico y pronstico como el tratamiento,
pueden variar considerablemente en cada una de ellas.
Clasificacin de la ruptura uterina
Segn el momento en que se
Anteparto
presentan
Intraparto
Segn el mecanismo de
Espontanea
produccin
Traumtica
Por dehiscencia de cicatriz previa
Segn su localizacin
Fndica
Corporal
Segmentaria
Cervical
Segn su trayectoria
Lineal
Anfractuosa
Completa
Incompleta
407
8.1.6.3 Cuadro clnico:
Sntomas: El estado de choque que se manifiesta por:
Hipotensin
Taquisfigmia
Palidez
Diaforesis
Escalofros
Visin borrosa
Prdida de conciencia.
Dolor intenso que aparece despus de una contraccin uterina.
Signos:
Sufrimiento fetal agudo hasta ausencia de foco fetal
Partes fecales cercanas a la pared abdominal
Presencia de anillo de retraccin patolgica
Desviacin acentuada del crvix
Segmento uterino muy sensible a la presin
Localizacin del polo inferior del producto en un nivel ms alto.
Presencia de sangrado va vaginal, sin que exista una causa aparente
Lquido amnitico de aspecto hemtico.
8.1.6.4 Diagnstico diferencial:
El principal diagnstico diferencial es con desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta y placenta previa entre otras encontramos como la dehiscencia uterina, prolapso
del cordn umbilical y embarazo abdominal.
8.1.6.5 Tratamiento:
El mejor tratamiento consiste en vigilar adecuadamente la evolucin del trabajo de parto, para
evitar que esta complicacin se presente y, en caso de que ocurra, diagnosticarla lo ms pronto
posible.
408
Medidas Generales: Las medidas generales a seguir en estos casos consisten en:
a) Mantener una vena permeable con catter de polietileno.
b) Efectuar los anlisis de laboratorio necesarios:
Grupo sanguneo
Factor Rh
Biometra hemtica
Pruebas cruzadas
Cuantificacin de glucosa en sangre.
c) Transfundir liquidos segn lo requiera la paciente:
Soluciones glucosadas
Solucin de Hartmann
Expansores del plasma
Plasma o sangre
d) Administrar analgsicos para suprimir el dolor y disminuir el choque neurgeno.
e) Contar con la anestecia adecuada.
Medidas especificas:
a) Practicar de inmediato una laparotomia con histerotomia, afin de extraer el producto.
b) Contar con los elementos para atender al recien nacido en estado critico.
c) Realizar la tecnica quirurgica especifica en cada caso, tomando en cuenta los factores
siguientes:
Sitio de la ruptura
Extension
Trayectoria
Edad y paridad de la paciente
Severidad del estado de choque
Habilidad del cirujano
Instalaciones hospitalarias
409
Tecnica quirurgica: La tecnica quirurgica puede consistir en:
1.-Histerorrafia: En casos de ruptura ntida o dehiscencias de operacin cesrea anterios en
que se desee conservar la fertilidad de la paciente, se puede practicar sutura de la lesin con
catgut atraumtico num. 1 en surjete continuo.
En estos casos se debe practicar una nueva operacin cesrea en el embarazo siguiente antes
de que se inicie el trabajo de parto.
Ilustracin 19.- Reparacin de una ruptura uterina con histerorrafia y oclusin tubaria bilateral
410
3.-Histerectomia.En caso de que ocurran amplias soluciones de continuidad con trayectorias
mltiples, que involucren grandes vasos en su recorrido y que originen hematomas disecantes
en parametrios, o comprometan gravemente la evolucion de la paciente, se debe realizar
histeroctomia abdominal.
8.1.6.6 Complicaciones:
La ruptura uterina puede condicionarnar las
complicaciones que enseguida se mencionan:
Anemia aguda
Choque hipovolemico
coagulacin sanguinea
Ilustracin 20.- Ruptura uterina de trayecto irregular
histerectoma
urter, rectopor
o intestino
Infeccin porquirrgica
Tromboflebitis
Eventraciones posquirrgicas
Muerte materna.
8.1.6.7 Referencias:
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: El Servier
Masson.
411
CONTENIDO
8.2.1 GENERALIDADES
8.2.2 SUFRIMIENTO FETAL CRNICO
8.2.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
8.2.4 FACTORES PREDISPONENTES
8.2.5 ETIOLOGA
8.2.6 FISIOPATOLOGA
8.2.7 REFERENCIAS
412
8.2.1 GENERALIDADES
Se define como cualquier alteracin en la fisiologa fetal. Puede ser crnico o agudo:
Sufrimiento fetal crnico o insuficiencia placentaria es la que se presenta durante el embarazo
y produce hipoxia fetal moderada y sostenida, generalmente acidosis metablica pura.
El sufrimiento fetal agudo ocurre durante el trabajo de parto y traduce hipoxia fetal sbita, de
intensidad variable. El feto tiene propensin a caer en acidosis
metablica (pH menos de 7.20), que tolera bastante bien. La
hipoxia lo recompensa con:
Taquicardia
Policitemia
Gluclisis anaerobia
413
8.2.2 SUFRIMIENTO FETAL CRNICO
Cuando la placenta no es capaz de sintetizar, utilizar o transformar los elementos
qumicos y nutritivos necesarios para que ocurra el crecimiento normal del feto, sea por
alteraciones propias o por la existencia de alguna enfermedad coincidente con el embarazo.
Se produce el cuadro llamado insuficiencia o disfuncin placentaria (sufrimiento
fetal crnico) al no llegar al producto oxgeno suficiente y las sustancias necesarias para su
desarrollo, aparece el cuadro de sufrimiento fetal crnico, que se manifiesta en el periodo
prenatal.
La insuficiencia placentaria puede ser primaria o secundaria.
Primaria: se designa como insuficiencia primaria cuando la hipoplasia del trofoblasto existe
desde antes que ste se implante en el endometrio. Esto se debe a una hipoplasia del
endometrio en s, como ocurre en los casos de aborto.
Secundaria: Es la que se desarrolla en enfermedades coincidentes con el embarazo, sean
fetales como en la eritroblastosis fetal o maternas como en los casos siguientes:
Embarazo prolongado
Enfermedades cardiacas
Diabetes
Desnutricin
Retardo en el crecimiento
414
Sntomas de hipoxia
Signos de hipermadurez (crecimiento de uas, piel seca y arrugada, mayor viveza que
otros nios)
8.2.2.2 Diagnstico
El diagnostico con insuficiencia placentaria se efecta con base en el cuadro clnico y en los
resultados que aporten las pruebas de laboratorio. Clnicamente se puede encontrar:
1. Crecimiento uterino menor que el correspondiente a la amenorrea.
2. Peso corporal materno con incremento menor que el correspondiente a curva ponderal
normal.
3. Reduccin de la cantidad de lquido amnitico al disminuir la funcin de la placenta.
El auxiliar ms confiable para valorar la funcin placentaria es la cuantificacin seriada de
estriol urinario despus de la vigsima semana de embarazo. En caso de sufrimiento fetal
crnico los valores obtenidos son bajos. Cuando las cifras de estriol urinario se encuentran
por debajo de 0.3 mg en 24 horas se considera que el producto se encuentra en grave peligro
de muerte. Si las cifras de estriol urinario son inferiores a 0.1 mg en 24 horas, la disfuncin
placentaria se considera irreversible.
8.2.2.3 Tratamiento
1. Tratar la causa directa que motiva el sufrimiento fetal.
2. Valorar la interrupcin del embarazo por la va que ofrezca mayor seguridad al feto en
los casos en que exista viabilidad del mismo con existencia de madurez pulmonar.
8.2.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Se manifiesta durante el trabajo de parto y obedece a alguna condicin que ocasione
una baja sbita del aporte de oxgeno al feto, como desprendimiento prematuro de placenta,
circular de cordn umbilical que se tensa, hipertona uterina sostenida.
415
8.2.3.1 Cuadro clnico
El sufrimiento fetal agudo clnicamente se traduce en:
I.
II.
III.
Presencia de meconio
IV.
Presencia de acidosis
8.2.3.2 Tratamiento
Detectar los signos clnicos del mismo, con objeto de evitar la causa que lo produce o
interrumpir de inmediato el embarazo; como medidas inmediatas se recomienda:
1. Intentar diagnosticar la etiologa
2. Mejorar el ingreso de oxgeno a la madre
3. Corregir la hipotensin materna en caso necesario
4. Vigilar la dinmica uterina y suspender la administracin de oxitocina si se est
empleando.
5. Aplicar soluciones glucosadas para mejorar el aporte calrico y la hidratacin de la
madre
6. Colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la comprensin de los grandes
vasos
7. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal
8. Valorar el avance del trabajo de parto
9. Practicar amniotoma para observar las caractersticas del lquido amnitico
10. Cuantificar de forma seriada el ph sanguneo fetal
416
8.2.4 FACTORES PREDISPONENTES
8.2.5 ETIOLOGA
Las causas del sufrimiento fetal son mltiples como se observa en la tabla 1.
Tabla 1. Causas del sufrimiento fetal
Maternas
Fetales
Placentarias
Situaciones anormales
Placenta previa
etiologa.
Desprendimiento
Insuficiencia cardiaca
normoinserta
Insuficiencia respiratoria
Anomalas fetales
Placenta
Anemia
aguda
de
cualquier
Estado de choque
de
placenta
circunvalada
estracorial
Hipertona uterina
Tabla 2. Alteraciones metablicas del recin nacido
Tipo de alteracin
Bicarbonato
cido
carbnico
Ph
(H2CO3)
Acidosis metablica
Bajo
Normal
Bajo
Alcalosis metablica
Elevado
Normal
Elevado
Acidosis respiratoria
Normal
Elevado
Bajo
Alcalosis respiratoria
Normal
Bajo
Elevado
8.2.6 FISIOPATOLOGA
Se han descrito cuatro mecanismos que explican la disminucin de oxgeno en el feto:
Hipoxia anmica. Disminucin del nmero o calidad de eritrocitos maternos o fetales.
Hipoxia histotxica. Disminucin del intercambio tisular en la madre o en el feto.
Hipoxia por estasis. Disminucin de la velocidad circulatoria materna o fetal
417
Hipoxia anxica. Falta de oxgeno en la fuente de aprovisionamiento de oxgeno de la madre.
Las acciones ms importantes para garantizar el bienestar fetal, son la monitorizacin
de la frecuencia cardiaca fetal, la realizacin de un parto vaginal asistido, el tratamiento de las
distocias de presentacin y el manejo del lquido teido en meconio para esto se hablara a
continuacin de cada una de las clasificaciones.
Embarazo prolongado
Preeclampsia
hipertensin
arterial esencial
Enfermedades cardiacas
Diabetes
Desnutricin
418
8.2.4.1Cuadro clnico
Retardo en el crecimiento
Sntomas de hipoxia
Signos de hipermadurez (crecimiento de uas, piel seca y arrugada, mayor viveza que
otros nios)
8.2.4.2 Diagnostico
El diagnostico con insuficiencia placentaria se efecta con base en el cuadro clnico y en los
resultados que aporten las pruebas de laboratorio. Clnicamente se puede encontrar:
4. Crecimiento uterino menor que el correspondiente a la amenorrea.
5. Peso corporal materno con incremento menor que el correspondiente a curva ponderal
normal.
6. Reduccin de la cantidad de lquido amnitico al disminuir la funcin de la placenta.
El auxiliar ms confiable para valorar la funcin placentaria es la cuantificacin seriada de
estriol urinario despus de la vigsima semana de embarazo. En caso de sufrimiento fetal
crnico los valores obtenidos son bajos. Cuando las cifras de estriol urinario se encuentran
por debajo de 0.3 mg en 24 horas se considera que el producto se encuentra en grave peligro
de muerte. Si las cifras de estriol urinario son inferiores a 0.1 mg en 24 horas, la disfuncin
placentaria se considera irreversible.
8.2.4.3 Tratamiento
3. Tratar la causa directa que motiva el sufrimiento fetal.
4. Valorar la interrupcin del embarazo por la va que ofrezca mayor seguridad al feto en
los casos en que exista viabilidad del mismo con existencia de madurez pulmonar.
419
8.2.5 Sufrimiento fetal agudo
Se manifiesta durante el trabajo de parto y obedece a alguna condicin que ocasione
una baja sbita del aporte de oxgeno al feto, como desprendimiento prematuro de placenta,
circular de cordn umbilical que se tensa, hipertona uterina sostenida.
8.2.5.1Cuadro clnico
VI.
VII.
Presencia de meconio
VIII.
Presencia de acidosis
8.2.5.2 Tratamiento
Detectar los signos clnicos del mismo, con objeto de evitar la causa que lo produce o
interrumpir de inmediato el embarazo; como medidas inmediatas se recomienda:
1. Intentar diagnosticar la etiologa
2. Mejorar el ingreso de oxgeno a la madre
3. Corregir la hipotensin materna en caso necesario
4. Vigilar la dinmica uterina y suspender la administracin de oxitocina si se est
empleando.
5. Aplicar soluciones glucosadas para mejorar el aporte calrico y la hidratacin de la
madre
6. Colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la comprensin de los grandes
vasos
7. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal
420
8. Valorar el avance del trabajo de parto
9. Practicar amniotoma para observar las caractersticas del lquido amnitico
10. Cuantificar de forma seriada el ph sanguneo fetal
8.2.7 REFERENCIAS
Mondragn, H. C. (1999). Obstetricia bsica ilustrada. Mxico: trillas.
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno
421
CONTENIDO
8.3.1 GENERALIDADES
8.3.2 DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO
8.3.3 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL
8.3.4 REFERENCIAS
422
8.3.1 GENERALIDADES
423
Las distocias de contraccin puede manifestarse clnicamente por la presencia de:
1. Trabajo de parto de evolucin lenta o muy precipitada
2. Cuadro de hemorragia posparto
3. Complicaciones obsttricas:
Ruptura uterina
Sufrimiento fetal
8.3.2.1.1 Nomenclatura
Definiremos algunos trminos empleados en clnica relacionados con la contraccin
a) Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:
424
8.3.2.1.2 Clasificacin de las distocias de contraccin.
Con conservacin del triple
gradiente descendente
Por
alteracin
cuantitativa:
Por
alteracin
cualitativa
contracciones
aisladas
intensidad
irregulares
Ondas
incoordinacin uterina
Inercia secundaria
localizadas
gradiente descendente
Inversin de intensidad o de
propagacin y duracin.
Aparece durante el TP
Polisitolia
frecuentes
contracciones
ms
425
8.3.2.2.1 Etiologa
Las causas ms frecuente de las distocias por estrechez plvica son la disminucin del
tamao de la pelvis y las deformaciones de la misma que pueden ser congnitas o adquiridas:
Raquitismo
Fracturas de la pelvis
Osteomalacia
Diagnostico
El DX de la estrechez plvica se realiza con base a los siguientes datos:
Dimetros plvicos reducidos de tamao a la pelvimetria interna
Presentacin libre en paciente primigestas al trmino del embarazo o al inicio del TP.
Falta de descenso de la presentacin en el TP a pesar de la actividad uterina es normal
Presencia de alteraciones de la FCF intraparto.
El diagnostico se confirma con radiocefalopelvica o un ecosonograma
426
8.3.2.4 Disminucin del estrecho medio
Se encuentra marcada por las espinas citicas y se considera de tamao menor cuando el
dimetro biespinoso es inferior a 9.5 cm. Ver ilustracin 3
Diagnstico
Se efecta con base a la exploracin por va vaginal apreciando las espinas citicas ms
prominentes.
8.3.2.5 Disminucin del estreche plvico inferior
Cuando el dimetro biisquiatico es menor de 8 cm. Esta anormalidad puede producir una
distocia cuando coincide con disminucin del dimetro sagital posterior del estrecho inferior.
Diagnstico
Esta se basa en la exploracin por va vaginal y valorando la forma del rea subpubica. Una
forma prctica para conocer la amplitud del dimetro consiste en tratar de introducir la mano
empuada entre las dos tuberosidades isquiticas si esto no es posible hay evidencia de que
existe estrechez plvica en el estrecho inferior.
427
8.3.2.6 Desproporcin cefalopelvica
Falta de armona entre las dimensiones de la pelvis materna y las de la cabeza fetal que impide
que ocurra el nacimiento por va vaginal esta parte de la armona puede originarse por
alteraciones de las dimensiones o la morfologa de la cabeza fetal y de la pelvis materna.
8.3.2.7 Etiologa
a) Causas maternas
b) causas fetales
hidrocefalia
macrosomia fetal
c) causas mixtas
Variedades de presentacin ceflica con dimetros biespinoso reducido.
428
8.3.2.8 Diagnostico
Se puede realizar con base en la exploracin clnica y en los estudios auxiliares especficos
como la Cefalopelvimetria radiolgica y el ecosonograma.
8.3.2.9 Cefalopelvimetria
Perdomo de la sierra (1995) difundi la siguiente frmula para valorar el estrecho superior de
la pelvis.
Ilustracin 5. Cefalopelvimetria
Permite medir con exactitud los dimetros del polo ceflico fetal y de la pelvis materna,
calcular el volumen de la cabeza fetal y pronosticar la realizacin del parto.
429
Ilustracin 6 Ultraecosonograma
430
Requisitos para efectuar la prueba
TP efectivo
Interpretacin de la prueba
Se considera prueba de trabajo de parto positiva cuando durante un tiempo de observacin
progresa la dilatacin y/o desciende la presentacin. La prueba ser negativa si en cuatro horas
permanece estacionario el TP.
8.3.3.1 Distocias de partes blandas
Se define a la dificultad para que ocurra el parto ocasionado por alguna anomala de las
estructuras blandas de la pelvis o alguno de los rganos vecinos al canal de parto.
431
8.3.3.2 Vulva y perin
Tumores benignos
8.3.3.3 Vagina
a) defectos congnitos
Tabiques anulares
Tabiques longitudinales
b) cicatrices fibrosas
432
8.3.3.6 Ovarios
Cuando las tumoraciones ovricas ocupan algn fondo de saco de la pelvis puede hacer las
veces de tumor previo y condicionar una distocia.
8.3.3.7 Vejiga y recto
Cuando se encuentran distendidos pueden dificultar el descenso del polo ceflico al hacer las
veces de tumor previo
Manejo obsttrico de las distocias de las partes blandas
El tratamiento ser especfico para cada situacin y puede contemplar el parto vaginal si se
corrige la causa que origina la distocia.
8.3.3 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL
Las distocias son las causas ms comunes de cesrea, todo aumento en el volumen del
producto puede producir distocias fetales porque impide su paso a travs del canal de parto.
Estas se derivan de la existencia de factores mecnicos que alteran la relacin feto plvica:
actitud del feto, presentaciones, posiciones anormales y malformaciones, etc.
8.3.3.1 Clasificacin
Distocias en presentacin ceflica por:
situacin transversa
situacin oblicua
433
c) distocias por actitud el cuerpo fetal en:
presentaciones compuestas
Localizado
General
434
Diagnstico
El diagnstico de estas variedades se efecta al encontrar:
Al tacto vaginal, la fontanela anterior del polo ceflico orientada hacia la parte anterior
de la pelvis
Ilustracin 9. Ausencia de
rotacin
435
Si existe cualquiera de las variedades
occipito
sospechar
existencia
de
una
436
casos de: pelvis plana, embarazos mltiples, productos prematuros, anencefalia y muerte fetal.
La presentacin de cara puede ser primaria cuando existe desde antes del inicio de trabajo de
parto o lo que es ms frecuente, secundaria cuando es resultado de una modificacin durante
el mismo como consecuencia de la dinmica uterina.
Mecanismo del parto
En el caso de la presentacin de cara el mecanismo de parto es el sig.
-
seguir procedimientos para solucionar este problema dependiendo de la habilidad del obstetra.
-
Realizar deflexin manual del polo cefalico por via intrauterina convirtiendo la
presentacin de cara en presentacin de vrtice. La cual es un procedimiento de alto
riesgo y est obsoleto.
437
-
La
presentacin
plvica
438
Etiologa
Dicha presentacin ocurre con mayor frecuencia cuando existe algn factor mecnico que
altera la capacidad uterina, de acuerdo con la Ley de Pajot que dice cuando un continente
solido tiene un contenido solido tambin el contenido trata de adaptar su forma a la del
continente.
Esta ley explica por qu durante el primer trimestre con gran frecuencia el feto se
encuentra en presentacin plvica, debido a que su volumen mayor lo constituye el polo
ceflico y porque en el final del embarazo gira para quedar en presentacin ceflica, ya que en
ese momento el volumen mayor lo que constituyen la pelvis con los miembros inferiores
flexionado. Ilustracin 14.
Diagnostico
En la presentacion pelvicaLa presencia de un producto en presentacin plvica se puede
detectar clnicamente mediante:
Palpacin
Presencia de un polo fetal en la parte superior del abdomen con
las siguientes caractersticas: Redondo, Regular, Resistente .
existencia de un polo fetal voluminoso en la parte inferior del
abdomen, de consistencias irregulares que corresponden a la
pelvis y miembros inferiores del producto. Ilustracin 15.
439
Auscultacin
Localizando el sitio donde se escucha con mayor intensidad los
latidos cardiacos fetales en unos de los cuadrantes superiores del
abdomen, cerca de la lnea media en las variedades anteriores.
Ilustracin 16.
Tacto
A travs de la dilatacin cervical,
identificando las partes fetales
como:
cccix,
ano,
genitales
el
polo
plvico
orienta
su
dimetro
440
cual el feto reduce su volumen al acentuar la
flexin.
Descenso. Una vez orientado el producto
desciende hasta el piso plvico de la madre y
realiza la rotacin interna girando 45, para
colocar el dimetro bitrocantereo en el
dimetro
Ilustracin
anteroposterior
19.
de
Rotacin
del
la
pelvis.
dimetro
441
-
Etiologa
Como causas de la situacin transversa tenemos: estrechez plvica, multiparidad,
malformaciones del tero.
Manejo obsttrico
Es estos casos siempre se debe practicar la cesrea, ya que
no es posible el nacimiento por va vaginal ya que esta
situacin carece de mecanismo de trabajo de parto.
Situacin oblicua
Esta situacin se caracteriza porque el eje longitudinal del producto se encuentra oblicuo con
el eje longitudinal de la madre, esta situacin se considera como transitoria ya que al iniciarse
la actividad uterina se convierte en longitudinal o en transversa ilustracin 22. Evolucin de la
situacin oblicua en el trabajo de parto, de longitudinal a situacin transversa.
Manejo obsttrico
El parto puede ser vaginal si dicha situacin se convierte en presentacin ceflica y operacin
cesrea si se convierte en situacin transversa.
Versin
Se le llama si a la maniobra obsttrica que consiste en producir la rotacin intrauterina del
producto con el objetivo de cambiar su posicin desfavorable del feto para el parto. Esta se
clasifican en:
442
-
Versin por maniobras internas: se debe introducir una mano por la vagina a la cavidad
uterina, mientas la otra mano colocada en el vientre materno, ayuda desde el exterior a
modificar la posicin fetal, y se debe hacer nicamente durante el parto.
Indicaciones
Las versiones por maniobras externas actualmente ya no se recomiendan por que expone a las
siguientes complicaciones:
-
ruptura uterina
Requisitos
Para realizar una versin por maniobras externas se requiere de:
-
membranas integras
ausencia de hipertona
ausencia de oligoamnios
443
Presentaciones compuestas
Se le llama a si cuando los miembros del producto
participan en la presentacin, la ms frecuente es la
de cabeza y mano (Ver Ilustracin 23). Pro cbito y
procidencia de miembros fetales.
Cuando los miembros superiores o inferiores
Ilustracin
24
desproporcin
pacientes
444
Manejo obsttrico
En estos casos el manejos siempre
debe
ser
especifico
desproporcin
feto
si
plvica
hay
o
8.3.4 BIBLIOGRAFA
Mondragn, C. H. (1999). Obstetricia Bsica Ilustrad. Mxico: Trillas.
445
CONTENIDO
8.4.1 DEFINICIN
8.4.2 CLASIFICACIN
8.4.3 ETIOLOGA
8.4.4 CUADRO CLNICO
8.4.5 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA EXPULSIN DEL
FETO
8.4.6 DIAGNSTICO
8.4.7 TRATAMIENTO
8.4.8 COMPLICACIONES
8.4.9 CUIDADOS DE ENFERMERA
8.4.10 REFERENCIAS
446
8.4.1 DEFINICIN
Se considera as a la muerte fetal intra-uterina que ocurre en cualquier edad gestacional y se
le designa esta definicin, cuando hay existencia de fetos
viables o no, de ms de 500 grs. de peso.
Muerte Fetal=Muerte Intra Uterina=Muerte Perinatal
Sucede en un 1 a 2 % de los embarazos antes de que
se inicie un trabajo de parto.
Generalmente se presenta despus de las 20 SDG.
8.4.2 CLASIFICACIN
Este tipo de mortalidad, siempre se va a especificar de acuerdo a la edad y tiempo en el cual
transcurri el embarazo, tal y como se pude enunciar a continuacin:
1. Cuando ocurre la muerte del producto antes del trabajo de parto o durante el mismo, se
designa como muerte prenatal o antenatal (MUERTE PERINATAL).
2. Al producto sin vida se le llama mortinato.
3. RN que fallece al 1er mes se denomina muerte postnatal o postparto.
Tambin se pude clasificar de una manera ms sencilla, en el cuadro que se presente
enseguida:
447
En la siguiente imagen, se puede sealar que tipo de clasificacin (de mortalidad fetal) se le
8.4.3 ETIOLOGA
Existen diferentes causas, que en su mayora son de origen desconocido, las que
pueden ser los causantes de una muerte perinatal; en la siguiente grafica se pueden observar
los orgenes de la misma:
448
De forma ms especfica, la siguiente tabla nos puede mostrar algunas de las causas
principales de la mortalidad perinatal y las cuales se clasifican en maternas, fetales y
ovulares:
449
Existen diferentes caractersticas fsicas, que va a presentar el feto muerto u bito dentro de
la cavidad uterina, las cuales se pueden enunciar en la ilustracin 2.
450
de esta
451
1.- Desalojar el tero
a) Maduracin cervical (oxitcica)
b) Induccin del trabajo de parto
c) Vigilancia del sangrado
d) Control de fibringeno
e) Cesrea (en caso de no haber TP)
f) Histerectoma en bloque (por infeccin)
g) Uso de prostaglandinas
8.4.8 COMPLICACIONES
452
una terapia psicolgica para superar este momento complicado
8.4.10 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno.
Ladewig P., et. al. (2002). Enfermera maternal y del recin nacido. (Quinta edicin) Mxico:
Mc Graw Hill-Interamericana.
Mondragn, H. (2006). Obstetricia bsica ilustrada. (4ta Ed). Mxico: Trillas.
453
CONTENIDO
8.5.1 DEFINICIN
8.5.2 DESCRIPCIN DEL FRCEPS
8.5.3 TIPOS DE FRCEPS
8.5.4 FUNCIONES DEL FRCEPS
8.5.5 INDICACIONES PARA APLICAR UN FRCEPS
8.5.6 TCNICA
8.5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
8.5.8 ACCIONES DE ENFERMERA
8.5.9 REFERENCIAS
454
8.5.1 DEFINICIN
El instrumento ideado por Chamberlein (1640) para sujetar y fraccionar la cabeza fetal y
extraer el producto por va natural, sin afectar a la madre ni al producto. Son instrumentos
quirrgicos diseados para facilitar el nacimiento de un feto mediante la traccin o la rotacin
de la cabeza fetal en posicin occipital anterior. El parto con frceps se conoce tambin como
parto instrumental o parto vaginal operatorio.
8.5.2 DESCRIPCIN DEL FRCEPS
Consta de dos partes o ramas: izquierda y derecha. La rama izquierda se toma con la
mano izquierda y se aplica del lado izquierdo de la cabeza fetal. La hoja derecha se empua
con la mano derecha y se coloca en el lado derecho del polo ceflico.
8.5.2.1 Partes de que consta una rama de frceps
1. Mango
2. Articulacin
3. Tallo o pedculo
4. Cuchara: parte del frceps que se aplica sobre la cabeza fetal. Parte ms importante del
frceps. Posee dos curvaturas: una que se adapta a la cabeza fetal, curvatura ceflica, y
otra que sigue la curva del canal plvico, curvatura plvica. Ambas son
perpendiculares
entre s.
5. Pico
455
8.5.3 TIPOS DE FRCEPS
Frceps clsicos
Tipo
Caractersticas
Elliot
Tienen
Tucker
curvatura
Utilizacin
redonda y corta
Mclane
Las
Simpson
poseen
Simpson
curvatura ms a
de lee
largada
Tarnier
Frceps
kjielland
Especiales
La articulacin es
deslizable y
carece de
curvatura plvica.
Barton
con bisagra en la
456
8.5.4 FUNCIONES DEL FRCEPS
Prensin: si la aplicacin es correcta, las cucharas se apoyan en la parte sea del crneo
(parietomalar), por lo que no causan dao al producto. Una presin excesiva del
frceps puede causar lesiones en el encfalo del feto.
Rotacin: Hacer rotar el polo ceflico del feto dentro de la pelvis, siguiendo para ello
el mecanismo de trabajo de parto normal sin producir traumatismos a la madre. Los
frceps que tienen curvatura plvica, al girar, pueden lesionar las partes blandas de la
pelvis materna (vejiga, recto y vagina).
Traccin: Mediante la traccin ejercida con el frceps se logra que el polo ceflico se
proyecte hacia fuera de la pelvis el promedio de traccin requerido es de 12 a 18Kg.
Tracciones mayores pueden producir lesiones en el feto o en la madre.
8.5.5 INDICACIONES PARA APLICAR UN FRCEPS
Aplicaciones teraputicas.
1. Cuando existe una complicacin en la mecnica del parto (rotacin y/o descenso
del producto).
Aplicaciones profilcticas.
1. Para evitar complicaciones maternas como: cesreas previas, cardiopatas,
tuberculosis, pulmonar, preeclampsia grave, agotamiento materno, falta de
cooperacin materna,
2. Tratar de disminuir el traumatismo obsttrico al producto como; alteracin del
bienestar fetal, expulsivo prolongado y casos dc prematurez.
Aplicaciones electivas.
1. Para reducir el trauma fsico y emocional de la madre.
2. Disminuir la perdida sangunea.
3. Proteger la integridad del piso plvico
4. Cuidar al feto de lesiones cerebrales.
457
8.5.5.1 Aplicacin de los frceps segn la altura que guarda la cabeza fetal
1. Frceps medio: el dimetro biparietal se encuentra por debajo del estrecho superior de
la pelvis, y la parte ms baja de la presentacin est debajo de las espinas citicas. Se
puede visualizar el cuero cabelludo del feto
2. Frceps medio bajo: el dimetro biparietal se encuentra a nivel o por debajo de las
espinas citicas y la parte ms baja de la presentacin a un travs de dedo por arriba
del piso perineal.
3. Frceps bajos: Se aplican cuando la cabeza fetal esta encajada.
8.5.5.2 Factores donde los frceps se aplican de manera errnea:
Asinclitismo marcado
Asimetra plvica.
458
8.5.6 TCNICA
8.5.6.1 Recomendaciones generales.
1. Se debe considerar como un acto quirrgico y se debe contar con todas las normas de
asepsia y antisepsia posibles: campos, aseo, lavado quirrgico.
2. Siempre se debe presentar el frceps en el espacio comprendido delante de la pelvis,
para efectuar una aplicacin imaginaria.
3. Todas las aplicaciones deben ser en presentacin ceflica y el instrumento se debe
colocar lo ms exacto posible.
4. La aplicacin de las cucharas en el crneo fetal debe ser parietomalar y simtrica.
5. La fontanela posterior debe quedar a unos 2 cm arriba del plano del pedculo de las
cucharas.
6. La penetracin de las cucharas solo debe permitir la introduccin de la punta del dedo.
7. Todas las maniobras realizadas al aplicar el frceps deben ser cuidadosas.
8. Cada posicin y variedad de posicin requiere tcnicas diferentes para aplicar el
frceps.
8.5.8.2 Tcnica de aplicacin de frceps Simpson.
1. Presentar el frceps articulado enfrente de la pelvis del a madre, haciendo una toma
imaginaria y determinando en qu posicin deben quedar los mangos para su sujecin.
2. Introducir la rama posterior del frceps (izquierda), tomando el mango con los dedos
ndice y pulgar de la mano izquierda; para lo cual se debe colocar la punta de la
cuchara en la vagina a nivel de la horquilla vulvar deslizndola suavemente al interior
de la cavidad plvica, al mismo tiempo con la mano derecha se protege el perin.
3. Introducir la rama derecha, la cual se toma con la mano derecha en la misma forma que
se hizo con la cuchara izquierda.
459
4. Una vez colocada las dos ramas del frceps, articular ste y despus verificar si la toma
es correcta, mediante la localizacin de la fontanela posterior de la cabeza fetal,
calculando que la distancia entre ambos tallos sea equidistante, y que la distancia entre
la cabeza fetal y los tallos sea de 2 cm.
5. Practicar episiotoma medio lateral.
6. Traccionar el frceps aplicando la fuerza en un plano perpendicular al de la pelvis y
girando 45 a la izquierda de los mangos.
7. Aumentar gradualmente la fuerza de traccin durante la contraccin uterina, alternando
con periodos de descanso durante la fase de relajacin uterina. La fuerza de traccin
solo debe ser la que ejerza el antebrazo del obstetra, quien debe mantener sus codos
cercanos al tronco y nunca emplear el peso del cuerpo.
8. Auscultar a intervalos el foco fetal durante la aplicacin del frceps.
9. En el momento en que la cabeza fetal inicia su extensin, siguiendo la curva de Carus
del canal del parto, se deben elevar los mangos hasta que formen un ngulo de 45 en
relacin con el plano horizontal. Con la mano derecha se debe proteger el perin en ese
momento.
10. Para retirar el frceps se debe quitar primero la rama derecha, llevando el mango hacia
la regin inguinal opuesta de la madre y luego retirar la rama izquierda.
11. Terminar la extraccin de la cabeza presionando el piso perineal para favorecer la
extensin de la cabeza (Maniobra de Rittgen).
8.5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA UTILIZACIN DE FRCEPS.
8.5.7.1 Ventajas:
Se evita la cesrea cuando se puede lograr con seguridad el parto vaginal empleando
asistencia mecnica.
Se protege la cabeza vulnerable del feto pretermito durante la segunda etapa de trabajo
de parto.
460
8.5.7.2 Desventajas
1. Maternos
2. Fetales.
Equimosis
Lesiones drmicas.
Lesiones oculares.
Parlisis facial.
Parlisis braquial.
8.5.8 ACCIONES DE ENFERMERA
461
8.5.9 REFERENCIAS
Ladewig,P; London, M; Moberly S. y Olds, S.(2006).Enfermera Maternal y del Recin Nacido. (5 ed.)
McGraw Hill Interamericana.
Mondragn, H.C. (2004). Ginecologa bsica ilustrada. (3. Ed). Mxico: Trillas.
462
CONTENIDO
8.6.1 DEFINICIN
8.6.2 ANTECEDENTES HISTRICOS
8.6.3 TCNICA
8.6.4 INCIDENCIA
8.6.5 INDICACIONES PARA REALIZAR LA CESREA
8.6.6 TIPOS DE ANESTESIA
8.6.7 COMPLICACIONES
8.6.8 INSTRUMENTAL QUIRRGICO DE LA CESREA
8.6.9 INDICACIONES POST-QUIRURGICAS
8.6.10 REFERENCIAS
463
8.6.1 DEFINICIN
Una cesrea, es un tipo de parto en el cual se
practica una incisin quirrgica en el abdomen
(laparotoma) y el tero (histerotoma) de la
madre para extraer uno o ms bebs. Suele
practicarse cuando un parto vaginal podra
conducir a complicaciones mdicas.
Existen muchos tipos de cesreas:
La incisin clsica, es longitudinal en la lnea media como se ve en la ilustracin 1, lo
que permite mayor espacio para el parto. Se usa rara vez, porque es ms susceptible de
complicaciones.
464
Una cesrea-histerectoma, es el parto mediante cesrea y posterior extraccin del tero, que
se puede realizar en casos de sangrado intratable o cuando la placenta no se puede separar del
tero. Algunas veces se han practicado otros tipos, como la extra peritoneal.
8.6.2 ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA CESREA
Las cesreas eran ya conocidas y practicadas en la antigua Roma, tal y como se
contemplaba en la Lex Caesarea: una mujer que muriese durante el embarazo tardo deba ser
sometida a esta intervencin con la finalidad de salvar la vida del feto. El primer dato que se
tiene de una mujer que sobrevivi a una cesrea fue en Alemania en 1500: Se cree que Jacob
Nufer, un castrador de cerdos, le hizo esta operacin a su esposa tras una prolongada labor. La
mayora de las veces, el procedimiento tena una alta mortalidad. En Gran Bretaa e Irlanda la
mortalidad en 1865 era del 85%. Las medidas claves en la reduccin de la mortalidad fueron:
a) Acogida de los principios de la asepsia.
b) La introduccin de la suturacin uterina por Max Snger en 1882.
c) Cesrea extraperitoneal y despus mudanza a la incisin transversal baja (Krnig, 1912).
d) Avances en la anestesia.
e) Transfusin de sangre.
f) Antibiticos.
Viajeros europeos en la regin de los grandes lagos de frica observaron durante el siglo
XIX secciones cesreas que eran efectuadas de forma regular. La madre expectante era
normalmente anestesiada con alcohol y se usaba una mezcla de hierbas para mejorar la
recuperacin. Dada la naturaleza bien desarrollada de los procedimientos empleados, los
observadores europeos concluyeron que haban sido empleados durante algn tiempo.
El 5 de marzo de 2000, Ins Ramrez se hizo la cesrea a s misma y sobrevivi, as como
su hijo, Orlando Ruiz Ramrez. Se cree que ella ha sido la nica mujer que se ha practicado la
cesrea a s misma y ha sobrevivido.
465
8.6.3 TCNICA
Existen 4 tcnicas bsicas para realizar la cesrea:
1. Cesrea tipo Clsica o corporal: En esta se practica una incisin vertical sobre la cara
anterior del cuerpo uterina cerca del fondo. Por las inconvenientes tcnicas que representa
una ruptura uterina y por el peligro de que esto suceda en un prximo embarazo, no se
emplea en la actualidad.
2. Cesrea Segmentara Transversal (Operacin tipo Kerr): En esta se practica una incisin
transversal semilunar a nivel segmento inferior del tero. En la actualidad es la tcnica de
eleccin por las ventajas que ofrece.
3. Cesrea Segmentara Longitudinal (Operacin tipo Beck): Es parecida a la anterior para
la incisin segmentara es longitudinal. Se indica en casos de anillo de retraccin o cuando
el producto est en situacin transversa. Con frecuencia en esta operacin se prolonga la
incisin uterina y se convierte en segmento corporal.
4. Cesrea extraperitoneal: actualmente resulta obsoleta; se realizaba ante el deseo de
disminuir posibilidad de una infeccin posquirrgica.
8.6.4 INCIDENCIA
La Organizacin Mundial de la Salud estima que la tasa de cesreas entre todos los
nacimientos en los pases desarrollados est entre el 10% y el 15%, comparado con cerca de
20% en el Reino Unido y 23% en Estados Unidos. En 2003, la tasa de cesreas en Canad fue
de 21%, con variaciones regionales.
En aos recientes se han generado preocupacin porque la operacin se realice
frecuentemente por otras razones diferentes a la necesidad mdica. Por ejemplo, a los crticos
les preocupa que las cesreas se realicen porque econmicamente dan ms utilidad para el
hospital, o porque una cesrea rpida es ms conveniente para un obstetra que un largo parto
vaginal. Se han formado organizaciones para aumentar la conciencia pblica sobre las
cesreas y su incidencia que crece considerablemente.
466
Los partos atendidos por parteras y fuera del hospital se asocian a una tasa mucho menor de
cesreas, controlada por todos los indicadores maternales y fetales relevantes.
8.6.5 INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE UNA CESREA
Los gineclogos recomiendan la cesrea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado para el
nio o la madre. Algunas posibles razones son:
1. Parto complicado prolongado o distocia: pelvis anormal, agotamiento materno,
malformaciones uterinas, posicin fetal anormal, asinclitismo, hidrocefalia, pelvis
demasiado estrecha.
2. Sufrimiento fetal aparente
3. Sufrimiento maternal aparente
4. Complicaciones como pre-eclampsia o eclampsia
5. Embarazos mltiples
6. Mala colocacin del producto (cabeza hacia arriba en lugar de hacia la pelvis)
7. Presentacin anormal
8. Induccin del trabajo de parto fallida
9. Parto instrumental fallido
10. Macrosoma
11. Placenta muy baja o placenta previa
12. Pelvis contrada
13. Evidencia de infeccin intrauterina
14. Algunas veces, cesrea previa
15. Problemas de curacin del perin o derivados del parto.
Sin embargo, diferentes especialistas pueden diferir en cuanto a sus opiniones sobre la
recomendacin de una cesrea. Un obstetra puede sentir que una mujer es muy pequea para
parir a su beb, pero otro puede estar en desacuerdo.
467
De forma similar, algunos proveedores de cuidado pueden determinar que el parto no progresa
ms rpidamente que otros. Estos desacuerdos ayudan a explicar por qu las tasas de cesreas
son diferentes entre hospitales y mdicos.
8.6.6 TIPOS DE ANESTESIA QUE SE UTILIZAN EN LA CESREA
La madre generalmente recibe anestesia regional (espinal) o epidural, lo que le permite
estar despierta durante el parto y evita la sedacin del infante. En la prctica moderna, la
anestesia general para la cesrea es cada vez ms rara puesto que se ha establecido
cientficamente el beneficio de la anestesia regional tanto para la madre como para el beb.
8.6.7 COMPLICACIONES O RIESGOS DE UNA CESREA
Las estadsticas de los noventa sugieren que menos de una mujer por cada 2.500 que
tengan cesrea morir, comparado con una en 10.000 para el parto vaginal. La mortalidad
sigue en descenso, y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido declar que el riesgo de
muerte es tres veces el de un parto vaginal. Sin embargo, no es posible comparar directamente
las tasas de mortalidad de los partos vaginales y por cesrea porque las mujeres que tuvieron la
ciruga tenan mayor riesgo.
Los bebs nacidos por cesrea suelen tener problemas iniciales para respirar. Adems
puede ser difcil la alimentacin porque tanto la madre como el beb estn afectados por la
medicacin para el dolor. Una cesrea es una ciruga mayor, con todos los riesgos y eventos
que conlleva. El dolor en la incisin puede ser intenso, y la recuperacin completa de la
movilidad puede tomar semanas.
Los partos vaginales despus de cesrea, no son infrecuentes hoy en da. En el pasado
se usaba una incisin vertical para la cesrea que cortaba las fibras musculares del tero. Las
cesreas modernas generalmente se practican con una incisin horizontal siguiendo el
recorrido de las fibras musculares. El tero mantiene entonces mejor su integridad y puede
tolerar las fuertes contracciones del alumbramiento futuro.
468
Por razones estticas, la cicatriz de las cesreas modernas est por debajo de la lnea
del bikini. Cabe sealar que este tipo de incisin no es recomendable para la salud, ya que,
tarda mucho ms tiempo en sanar porque naturalmente, nuestra piel sigue una especie de
secuencia que es vertical, por lo que inclusive, nunca sana completamente.
Actualmente no se admite el viejo aforismo de despus de cesrea, siempre cesrea.
A menos que la causa que origin la primera cesrea se mantenga, por ejemplo placenta previa
o pelvis estrecha, la conducta aceptada es la de dejar evolucionar el parto y actuar segn la
evolucin. Otro punto en que se ha desatado una intensa controversia es sobre el derecho de la
gestante a elegir la va del parto, es decir, embarazada que desea, sin causas objetivables que
le sea practicada cesrea.
8.6.8 EQUIPO O INSTRUMENTAL QUIRRGICO DE LA CESREA
a) 1 c/u hoja de bistur no. 3, 4 y 21
l) 4 Pinzas herinas
b) 1 electrocauterio
n) 1 separador de Farabeu
o) 1 cnula de Yankahuer
e) 1 pinzas Babcock
p) 1 vaso metlico
f) 4 pinzas Allis
q) 1 bandeja rin
r) 1 charola Mayo
s) 1 funda Mayo
i) 2 Porta agujas
u) Toallas
compresas
469
8.6.9 INDICACIONES POST-QUIRRGICAS DE LA CESREA
1. Dieta absoluta x 4 horas, despus iniciar con ligera.
2. Hidratacin endovenosa por 24 hrs continuas.
3. Oxitocina 10-20 ui; infusin continua en 500 ml (todas deben tener despus del
alumbramiento).
4. Analgesia con AINES.
a) Endovenoso el primer da.
b) Oral a partir del segundo.
5. Retiro de sondaje vesical dentro de las primeras 12-24 hrs.
6. Antibiticos IV cada 8 hrs x 3 dosis (cefazolina, ceftiraxona o clindamicina, ampicilina) la
1era antes de la incisin y las 2 sig. en el post parto.
7. Vigilancia de STV o de herida.
8.6.9.1 RECUPERACIN
La estada promedio en el hospital despus de una cesrea es de 2 a 4 das y la recuperacin se
demora un poco ms de lo que tardara por un parto vaginal; la paciente debe caminar a su
alrededor despus de la cesrea para acelerar la recuperacin. Los analgsicos tomados por va
endovenosa u oral pueden ayudar a aliviar cualquier dolor.
470
471
472
8.6.10 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y Obstetricia
aplicada. (2 ed.). Mxico: Manual moderno
Mondragn, H. (2006). Obstetricia bsica ilustrada. (4ta Ed). Mxico: Trillas.
Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecologa y salud de la mujer. Espaa: El Servier
Masson.
473
CONTENIDO
8.7.1 GENERALIDADES
8.7.2 CLASIFICACIN DEL RIESGO FETAL
8.7.3 TERO-INHIBIDORES
8.7.4 PRE-INDUCTORES
8.7.5 REFERENCIAS
474
8.7.1 GENERALIDADES
La prescripcin de frmacos es una de las competencias especficas del mdico, la enfermera
(o) es responsable de colaborar con el profesional en la administracin de frmacos a la
paciente. Las competencias de la enfermera (o) respecto de esta actividad asistencial no se
limitan slo al suministro del frmaco, sino que incluyen la realizacin de actividades de
informacin, educacin y asesora con el fin de hacer que la mujer tome conciencia de las
ventajas y desventajas relacionadas con el consumo de frmacos, en particular en aquellos
casos en los que se trata de programar un embarazo, debido a los diversos problemas que
pueden surgir ante la presencia del embrin y el feto.
Luego de una valoracin profunda de los posibles efectos embriotxicos se prescribe la
terapia slo en caso de que exista una necesidad real, en tanto se valora la relacin riesgobeneficio. Por tanto, resulta fundamental el suministro de frmacos donde los efectos sobre el
nio que va a nacer sean bien conocidos. En la eleccin de la dosificacin se toman en cuenta
las modificaciones farmacocinticas inducidas por el embarazo para asegurar la eficacia del
medicamento. En la gestacin se modifican los mecanismos de absorcin, transporte,
metabolismo y excrecin farmacolgicos.
En mujeres en edad frtil que pretenden embarazarse a corto plazo no se debe
comenzar ninguna terapia farmacolgica. Si no se puede evitar, hay que informarle de manera
adecuada sobre los riesgos y sugerirle que evite la concepcin. En caso de que ya est
embarazada se debe buscar con el mdico la prescripcin farmacolgica ms adecuada para su
estado de gravidez.
Son varias las razones por las que las embarazadas deben consumir frmacos: por la
presencia de enfermedades preexistentes (diabetes, cardiopatas, epilepsia, neurosis,
hipertensin, distiroidismo), enfermedades asociadas (influenza, enfermedades infecciosas),
patologas tpicas del embarazo (hipertensin gestacional, amenaza de parto pretrmino) o por
terapias antibiticas profilcticas durante el trabajo de parto. Por tanto, son dos los problemas
de mayor relevancia en relacin con la administracin de frmacos en el embarazo:
475
1. Prescribir una dosis eficaz, al tomar en cuenta las variaciones de la farmacocintica en
gestantes
2. Elegir el frmaco idneo para evitar efectos perjudiciales en el embrin y el feto.
Si fuera obligatorio que la embarazada siguiera un tratamiento es importante elegir
frmacos que, con la misma eficacia, sean menos perjudiciales. Dado que cualquier mujer en
edad frtil pudiera quedar embarazada, es imperativo brindar una informacin oportuna sobre
los posibles efectos teratgenos de los frmacos consumidos. Al superar la barrera placentaria
o los vasos sanguneos de la decidua (pasaje paraplacentario), los frmacos ejercen dos efectos
sobre el producto de la concepcin:
1. Teratgenos
Tiene lugar entre la concepcin y la finalizacin de la organognesis (fase de la embriognesis
o periodo embrionario)
2. Fetotxicos
8.7.2 CLASIFICACIN DEL RIESGO FETAL
La Food and Drug Administrattion (FDA) clasifica a los frmacos en cinco categoras en
funcin de los riesgos potenciales de teratognesis (ver tabla1).
Categora A
En estudios en seres
humanos no se han
demostrado riesgos
para el feto por su
consumo durante el
primer trimestre del
embarazo
(vitaminas)
Categora B
Categora C
Categora D
No existen estudios
Confiables en seres
humanos.
Con base en el uso
frecuente
y
las
caractersticas
farmacolgicas
se
deduce
que
la
sustancia
no
es
teratgena, ya que no
se han observado
efectos nocivos sobre
el feto (posibilidad
remota de dao fetal)
En
estudios
con
animales
se
encontraron efectos
txicos sobre el feto
(teratgenos
o
embriotxicos). Sin
embargo, no hay es
tudios controlados en
mujeres embarazadas.
Se trata de frmacos
que se prescriben
si
los
posibles
beneficios justifican
el riesgo potencial
para el feto
Categora X
Frmacos
teratgenos
en animales y seres
humanos.
El riesgo supera los
posibles beneficios.
Su uso debe
prohibirse en el
embarazo
y en mujeres que
tratan
de
embarazarse
476
8.7.3 TEROS INHIBIDORES
Definicin
Los uteroinhibidores son sustancias dirigidas a inhibir las concentraciones del miometrio.
Estos agentes incluyen Antagonistas de los receptores de oxitcica, agonistas de los
receptores de Betaadrenrgicos, inhibidores de la sntesis de Prostaglandinas y sulfato de
magnesio. (ver tabla 2,3,4,5) (Ortiz, Matute & Rodrigo, 2010)
8.7.4 PRE INDUCCIN
Definicin
Se refiere a la maduracin cervical provocada con alguno de los mtodos disponibles
(actualmente casi siempre con frmacos, cuya aplicacin reproduce los cambios fisiolgicos
de la maduracin cervical), con el objetivo de mejorar los resultados de las finalizaciones
electivas de gestacin (ver tabla 6, 7, 8).
477
Utero-Inhibidores
Antagonistas de los receptores de oxitcica
Frmaco
Atosibn
Posologa y Va de Administracin
Se lleva a cabo en tres etapas
sucesivas:
Se administra en forma de
bolo intravenoso de 6.75 mg
en un minuto
Seguido inmediatamente de
18 mg/h (300 g/min) en
infusin intravenosa por tres
horas
Finalmente 6 mg/h (100
g/min) hasta por 45 horas.
La dosis total no debe
exceder 330 mg.
La infusin se continuar por
lo menos seis horas despus
del cese de las contracciones
uterinas hasta un mximo de
12 horas.
La vida media plasmtica en
la mujer embarazada es de 18
minutos.
Se ha demostrado que este
agente se transfiere en
mnimas cantidades a travs
de la placenta.
Contraindicaciones
Complicaciones
No existen
Efectos adversos fetales y/o
contraindicaciones neontales:
absolutas maternas. A pesar de los pocos estudios
que se tienen del atosibn, no
se ha observado efecto que
altere los gases en cordn
umbilical ni efectos
antidiurticos en el recin
nacido. Por lo que su uso en
una edad gestacional temprana
puede prolongarse por das sin
tener efectos fetales
colaterales importantes.
Efectos maternos
Se han descrito reacciones
en el sitio de la inyeccin,
cefalea, nusea, dolor torcico
e hipotensin.
Varios estudios aleatorizados
han mostrado que el atosibn
es tan efectivo como los
agonistas betaadrenrgicos,
pero con menos efectos
colaterales maternos
Riesgo
478
Agonistas de los receptores de Betaadrenrgicos
Posologa y Va de
Administracin
Frmaco
Ritodrina
Comenzar con la
infusin IV (inicial:
0,1mg/min, que
pueden incrementarse
hasta 0,35mg/min de
ser necesario) y pasar a
la administracin oral
treinta minutos
despus de
interrumpida la
infusin IV,
(10mg va oral cada
dos horas el primer
da, luego 10 a 20mg
cada 4 o 6 horas)
Contraindicaciones
Complicaciones
Administracin IV
Alteraciones en el ritmo
cardaco, tanto fetal como
materno, y en la presin
sangunea materna
Elevacin pasajera de la
glucosa e insulina, que
Antes de la semana 20
retornan a la normalidad
del embarazo
tras 48 a 72 horas de
Hemorragia preparto
infusin
Eclampsia y
Reduccin transitoria del
preeclampsia severa
potasio srico
Muerte fetal intrauterina
Palpitaciones
Corioamnionitis
Temblores
Enfermedad cardaca
Nuseas
materna
Vmitos
Hipertiroidismo materno
Dolor de cabeza
Diabetes mellitus
Eritema (10%-15%)
descompensada
Nerviosidad
Hipersensibilidad a la
Ansiedad
ritodrina.
Neonato
Puede presentar
hipoglucemia e leo
Administracin Oral
Alteraciones del ritmo
cardaco y la presin arterial
Tambin palpitaciones y
temblores
Riesgo
479
Inhibidores de la sntesis de Prostaglandinas
Frmaco
Posologa y Va de
Administracin
Indometacina
Se inicia con
50-100 mg por va
oral (VO) o 100 a
200 mg por va
rectal,
Se contina con 25
a 50 mg cada cuatro
a seis horas por 48
horas.
Va vaginal se
administra un
supositorio de 100
mg en fondo de
saco posterior cada
12 horas (dos dosis)
Contraindicaciones
Complicaciones
Maternas
Hipersensibilidad a agentes
no esteroideos, alteraciones
de la coagulacin, funcin
heptica, funcin renal,
enfermedad ulcerativa
gastrointestinal y asma en
las pacientes sensibles a la
aspirina
Riesgo
480
Sulfato de Magnesio
Frmaco
Posologa y Va de
Administracin
Contraindicaciones
Complicaciones
Sulfato de
Magnesio
Se administra un
bolo de 4-6 g en 20
minutos, seguido de
2-3 g/h.
Pacientes con
miastenia gravis,
con alteraciones
renales o
compromiso
miocrdico
Riesgo
481
Inductores
Frmaco
Dinoprostona
Tabla 6 :Inductores
Posologa y Va de
Administracin
Oral
Induccin del
parto a trmino.
Inicial con 0,5
mg seguido de
0,5-1 mg/h hasta
actividad
deseada
Mx. 4-5 mg.
Tpico vaginal
(gel)
Dilatacin y
maduracin
cervical previo
Induccin del
parto. Aplicar
dentro del canal
cervical y
permanecer en
posicin dorsal
10-15 min: 0,5
mg, repetir a las
6 h, si es
preciso.
Mx. 1,5
mg/da.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
Historial de cesrea o ciruga mayor
uterina
Desproporcin cefaloplvica
Sospecha o evidencia clnica de
sufrimiento fetal preexistente
Historial de parto difcil y/o
traumtico
Multparas con 6 o ms embarazos
anteriores a trmino
Embarazo mltiple
Riesgo cardiaco del feto indica un
riesgo incipiente para el mismo
Presentacin no ceflica
Secrecin vaginal inexplicable y/o
hemorragia uterina irregular
Placenta previa o herpes genital activo
Enf. cardiaca o pulmonar activa
Embolismo de lquido amnitico
Preeclampsia grave o eclampsia)
Adm.simultnea de oxitocina u otros
estimulantes de contracciones uterinas
Complicaciones
Mujer
Nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal
Hipotensin, bradicardia,
rubefaccin
Mareo, sncope, cefalea
Tos, disnea,
broncoespasmo,
sensacin de opresin;
sensacin de calor en la
vagina
Hipertermia transitoria,
escalofros
Dolor de espalda
Hipersensibilidad
Contractilidad uterina
anormal, ruptura uterina,
ruptura prematura de
membranas, amnionitis
Feto
Alteracin del ritmo
cardiaco
Sufrimiento fetal
Acidosis fetal
Sepsis fetal intrauterina
Sufrimiento neonatal.
Riesgo
482
Frmaco
Posologa y Va de
Administracin
Maduracin
cervical e induccin
del parto a trmino,
en casos
de cuello uterino
inmaduro (25 mcg).
Misoprostol
Dilatacin del
crvix de tero no
grvido previa a
una histeroscopia u
otrosprocedimientos
ginecolgicos que
requieran acceder a
la cavidad uterina
(200 mcg).
Tpico vaginal.
Comp. vaginal: 25 mcg a
intervalos no < de 4-6 h;
400 mcg de 2 a 8 h antes,
en teros sin historial de
cesrea previa o cicatrices
uterinas y de 2 a 4 h antes,
en teros con historial de
cesrea previa o cicatrices
uterinas.
Tabla 7: Inductores
Contraindicaciones
Complicaciones
Riesgo
En comp. 25 mcg:
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Dolor
abdominal
483
Frmaco
Oxitcina
Tabla 8: Inductores
Indicaciones y dosis
Indicaciones
mejoramiento de las
concentraciones uterinas
presentacin
solucin inyectable, 1UI en una
ampolleta
Dosis
5 a 10 U.I. (1 a 2 ml) de oxitcina
en una solucin fisiolgica a una
velocidad inicial de perfusin se
deber fijar a 1-4 mU/min (2-8
gotas por min), Puede acelerarse
gradualmente a intervalos no
inferiores a 20 minutos
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
al frmaco
Hipertona de las
contracciones
uterinas
Sufrimiento fetal
Embarazos mltiples
Antecedente de
ciruga anterior
incluyendo la
cesrea
Complicaciones
Arritmia cardiaca
materna
Nuseas
Vmito
Hipertonicidad en el
tero
Espasmos
Contraccin tetnica
Ruptura uterina
Riesgo
484
8.7.5 REFERENCIA
Guana.M. (2009). Enfermera Gineco-obsttrica. (2da.Ed).Mxico: McGraw Hill.
Vademecum. (2011). Informacin y Principios Activos. Recuperado el 10-12-14, de:
http.www.vademecum.es.
Ortiz, R. M, E; Matute. L. . & Ayala, Y. R. (2010). Uteroinhibidores Actuales para el
manejo de parto Pretrmino. (Vol. 55 ). Mxico: Anales Mdicos
485
ANEXOS
486
Valoracin
Paciente femenino de 22 aos de edad quien profesa la religin catlica, de estado civil
casada, originario de Santa Lucia Miahuatln, acude el da 5 de enero del 2015 al hospital
rural # 024 de Miahuatln de Porfirio Daz por presentar ausencia de movimientos fetales ,
nauseas, escalofros, sensacin de cuerpo extrao en el abdomen y desaparicin de los
sntomas del embarazo. Durante la exploracin fsica encontramos ausencia de ruidos fetales,
disminucin del permetro abdominal y del peso corporal materno, las mamas se encuentran
en simetra normal y el tipo de pezn esta normal y pigmentado. Al interrogatorio menciona
tener 30 SDG segn la fecha de ultima menstruacin, refiere que no ha subido de peso en los
ltimos meses .Se le toman signos vitales: FC: 80 LxM, T/A: 90/60 mmHg, FR: 20 y un IMC:
28.
487
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 5: Infeccin
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por
organismos patgenos.
Severidad de la
(NOC)
Nivel 1
Indicador
Escala de Medicin
1.
Grave
2.
Sustancial
3.
Moderado
4.
Leve
5.
Ninguno
Nivel 2
Clase : H Respuesta Inmune
488
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin
Diana
1. Grave
2. Sustancial
Mantener: 5
3. Moderado
Aumentar: 9
4. Levemente
5. Ninguno
Actividades
Actividades
489
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de enfermera:
Dominio 4: Actividad/reposo
ase 4: Respuesta
cardiovascular/pulmonar
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medicin
Puntuacin
Diana
1. Grave
2. Sustancial
Mantener: 9
3. Moderado
Aumentar: 12
4. Levemente
5. Ninguno
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin dela respuesta del paciente
al dolor.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que ese esperan debido a
los procedimientos.
490
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Resultado (NOC)
Indicador
la
Escala de Medicin
1. Nunca demostrad
2. Raramente
demostrad
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Puntuacin
Diana
Mantener: 8
Aumentar:13
491
Formato para la documentacin del plan de cuidados
Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermera
Plan de cuidados de enfermera:
Dominio:6 autopercepcin
Clase: 2 Autoestima
Resultado (NOC)
Indicador
120501 Verbalizaciones
de auto aceptacin
(3)(5)
120519Sentimientos de
su propia persona.
(4)(5)
Escala de Medicin
6.
7.
8.
9.
Nunca demostrad
Raramente demostrad
Mantener: 7
A veces demostrado
Frecuentemente
Aumentar:10
demostrado
10. Siempre demostrado
Actividades
Puntuacin
Diana
493
494
CONTENIDO:
9.1.1 DEFINICIONES
9.1.2 FIEBRE PUERPERAL
9.1.3 INFECCIN PUERPERAL
9.1.4 SEPSIS Y SHOCK OBSTTRICO
9.1.5 REFERENCIAS
495
9.1.1 DEFINICIONES
El tema que se tratara a continuacin es de suma importancia conocerlo, ya que en obstetricia
es uno de los factores que tiene gran importancia para poder disminuir los altos ndices de
mortalidad materna a nivel tanto estatal como al nacional, es por ello que abordaremos puntos
importantes de un las complicaciones o trastornos de un puerperio patolgico.
Infeccin: fenmeno microbiolgico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia
de microorganismos o a la invasin en tejidos normalmente estriles del husped.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre confirmada por medios de cultivo y
que puede ser transitoria.
Septicemia: La septicemia se produce cuando existe una gran cantidad de agentes infecciosos
en la sangre.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: es una respuesta inflamatoria diseminada
ante una variedad de insultos clnicos severos, que puede ser infecciosos o no, que incluye dos
o ms de los siguientes signos:
1) temperatura mayor a 38 C o menor de 36C
2) frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto
3) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PC02 menor a 32 mmHg, o
4) leucocitosis superior a 12,000 leucocitos/L o menor a 4,000/L.
496
9.1.2 FIEBRE PUERPERAL
Se Define como el aumento en la temperatura por encima de 38 mantenida durante 24 horas,
o que recurre durante el periodo de tiempo que transcurre desde el final del primer dia hasta el
dcimo dia posparto (CIE-10)
9.1.2.1 Clasificacin:
9.1.2.2 Incidencia:
La fiebre puerperal causa hasta 75,00o muertes maternas cada ao, especialmente en paises en
desarrollo, genera una mortalidad del 5-10% de las mujeres que dan a luz.
La incidencia vara segn la via del parto.Hay mayor incidencia cuando es por cesarea.
9.1.2.3 Factores de riesgo:
1-Factores asociados
Nutricin pobre
Primiparidad
Anemia
Obesidad
Falta de controlprenatal
Bacteriuria
2-Durante el parto
Hemorragia posparto
497
9.1.2.4 Causas:
Endometritis puerperal
Mastitis puerperal
9.1.2.5 Tratamiento
1-Antibiotico ambulatorio: En los casos de fiebre puerperal sin foco dar AMOXICILINA
CLAVULANICO 875 mg/8h va oral durante 5-7 dias
Alergia a penicilina:
498
9.1.3 INFECCIN PUERPERAL
Enfermedad causada por invasin directa de microorganismos patgenos a los organos
genitales externos e internos, antes, durante o despues del aborto, parto o cesrea, y que se ve
favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestacin.
Se caracteriza clnicamente por fiebre de 38C o ms, en 2 o mas registros de la
temperatura, despes de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros dias del posparto y
poscesrea. La infeccin del utero posparto es la causa ms comun de fiebre puerperal.
El rango de incidencia de EPP vaginal es de 0.9-3.9% y de cesrea superior al 10%.
9.1.3.1 Fiebre despus del parto
Mujer que presenta fiebre de 38C o ms, que se procude ms de 24 hrs despues del parto.
9.1.3.2 Factores de riesgo
GENERALES
Anemia
ESPECFICOS
Durante el embarazo
Control
Durante el parto
prenatal
T.P. Prolongado
Durante la cesrea
Tcnica Qx inadecuada
deficiente
Desnutricin
Aborto inducido
Exploraciones
vaginales
Tiempo Qx prolongado
mltiples
Obesidad
IVU
Corioamnionitis
Cesrea de urgencia
Enfermedades crnicas
Infecciones
Parto
debilitantes
cervicovaginales
(utilizando frceps)
de 1000mL
Pobreza
Procedimientos invasivos
Desgarros cervicales
RPM de ms de 6 hrs
instrumentado
de la cavidad uterina
Condiciones sanitarias
e higiene deficiente
RPM
bito fetal
499
factores predisponentes, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales
de resistencia disminuida en el husped, aumentan exponencialmente la virulencia y
patogenicidad de estos grmenes, dando lugar a la infeccin puerperal.
Anaerobios
Otros
Estreptococos (A, B, D)
Bacteroides spp.
Ureaplasma urealyticum
Enterococos
Peptostreptococcus spp.
Mycoplasma hominis
Escherichia coli
Clostridium
Chlamydia trachomatis
Klebsiella
Fusobacterium
Staphylococcus aureus
Gardnerella vaginalis
Heteroinfeccin
Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior a travs de las
manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y
del instrumental mal esterilizado.
9.1.3.5 Formas clnicas
Infeccin puerperal localizada:
Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad del perineo, vulva, vagina y
500
cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin
cesrea o en el endometrio (endometritis).
Infeccin puerperal propagada:
Comprometen generalmente varios rganos genitales internos y el peritoneo, y si no se
las trata oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de choque sptico a travs de
diferentes vas de propagacin de la infeccin.
9.1.3.6 Prevencin
Fiebre/ escalofros.
Laboratorio de sangre
501
9.1.3.9 Tratamiento especfico
Administrar antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas.
Los antibiticos orales no son necesarios despus de suspender los antibiticos IV.
502
9.1.4 SEPSIS Y SHOCK OBSTTRICO
9.1.4.1 Definicin
Es la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales, durante o
despus del parto, favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas
etapas.
9.1.4.2 Epidemiologia
La sepsis es una condicin clnica frecuente y mortal. Junto con el choque sptico (CHS)
representa lacomplicacin ms grave de los procesos infecciosos.El CHS ocurre en cerca del
40% de los pacientes consepsis. La tasa de mortalidad de la sepsis se ha mantenido de manera
general entre el 20 y 30%, aumentando a un 40-50% para loscasos de sepsis grave y de 50 a
60% en pacientes con choque sptico.
A nivel mundial, el CHS se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte entre
la poblacingeneral. LA OMS estimo que en embarazadas la incidencia es de 0.96 a 7.1 por
cada 1,000 mujeres gestantesentre los15 a 49 aos, y una mortalidad de 0.01al 28.5 por
100,000 embarazadas de 15 a 49 aos a nivel mundial. En Mxico 1992-2001 en el Instituto
Mexicano del Seguro Social, la sepsis puerperal present el 6.3%del total de casos de muerte
materna.
9.1.4.3 Etiologa
La infeccin puerperal despus de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de
implantacin de la placenta, a la decidua y el miometrio, o a las laceraciones de cuello
uterinoy vagina.La patogenia de la infeccin uterina despus de una cesrea corresponde a la
de una incisin quirrgica infectada. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina
llegan hasta el lquido amnitico durante el trabajo de parto y despus del parto invaden el
tejido uterino desvitalizando.
La sepsis en obstetricia es causada por bacterias Gram negativas, pero tambin
puedeser ocasionada por bacterias Gram positivas, hongose incluso virus.En cerca del 50% de
los pacientes con choque sptico (CHS) no se identifica la etiologade la infeccin; en los
503
pacientes con aislamiento delagente etiolgico, los bacilos Gram negativos se identifican entre
el 30 y 80% de los casos, mientrasque las bacterias Gram positivas se aslan slodel 5 al 25%
de los casos. En pacientes obsttricas la sepsis, en la mayora de ocasiones, se desarrolla
secundaria ainfecciones del aparato genital y en otros casos, la infeccin grave puede tenersu
origen en vas urinarias, tracto gastrointestinal,vas biliares y aparato respiratorio.
9.1.4.4 Agentes etiolgicos
Origen bacteriano
Origen viral
Escherichiacoli
Influenza
Klebsiellapneumoniae
AH1N1
Enterobactersp
Herpes
Enterococcusfaecalis
Varicela
Proteussp
VIH
Staphylococcusaureus
Malaria
Streptococcuspneumioniae
504
Factores de la paciente
Origen obsttrico
Origen no obsttrico
Obesidad
Cerclaje cervical
Apendicitis Aguda
Alteraciones en la tolerancia a la
Ruptura
Colecistitis Aguda
Infarto intestinal
Pancreatitis necrotizante
glucosa
Diabetes mellitus
Alteraciones inmunolgicas
de
membranas
prolongadas
Trabajo
de
parto
prolongado
inmunosupresores
urinario
Pielonefritis (absceso
Desnutricin y anemia
Trauma vaginal
perirrenal, clculos
Infecciones cervicovaginales
Amniocentesis
renales)
Endometritis posparto
Insuficiencia renal
Aborto sptico
Insuficiencia heptica
Tromboflebitis plvica
Neumona
sptica
amplio espectro
Infeccin de herida de
cesrea
Infecciones de episiotoma
505
9.1.4.8 Cuadro clnico
El cuadro clnico est dado por los sntomas y signos siguientes:
Fiebre
Diaforesis
Nuseas o vmitos
Oliguria o anuria
Escalofros
Taquisfigmia
Hipotension arterial
Subinvolucin uterina
Loquios ftidos
Leucocitosis o leucopenia
Hipoxemia
Trombocitopenia
Acidosis metablica
pH arterial bajo
506
Tomar laboratoriales
507
Gasto urinario 0.5 mL/kg/h.
Saturacin venosa mixta de oxgeno 65% o Venosa central 70%. Grado de
recomendacin: 1B.
2) Durante la resucitacin se debern disminuir las cifras de lactato srico grado de
recomendacin 2C
en Px con sepsis grave o shck sptico se inicia en la primera hora con sol.
Cristaloides =30ml/kg en carga o 500- 10000ml (mejorar la precarga,
postcargay contractibilidad cardiaca)
508
seleccionados (taquiarritmias o bradicardias)
5) Noradrenalina: disminuye niveles de lacto y aumenta la duracin de la presis
orara)
D) Terapia con inotrpicos
1) Se recomienda el uso de dobutamina hasta 20mcg/kg/min para la administracin junto
con el vasopresor cuando haya:
a) Disfuncin del miocardio (elevacin de las presiones de llenado cardiaco y baja
salida de eyeccin)
b) Signos de hipoperfusin a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y
adecuada TAM
2) No se recomienda el uso de la dobutamina como estrategia para incrementar el ndice
del gasto cardiaco
E) Diagnostico
1) Obtener cultivos antes de la terapia microbiana en 45 minutos
F) Antibiticos
1. El inicio de la administracin del esquema de antibiticos deber de ser dentro de la
primera hora.
2. El tratamiento emprico con antibiticos debe incluir uno o ms frmacos con
actividad contra todos los probables patgenos.
3. Los patgenos ms frecuentes que causan CHS son bacterias Gram negativas.
4. El rgimen antimicrobiano debe ser revalorado diario para prevenir el desarrollo de
resistencia bacteriana y reducir la toxicidad y los costos.
5. Se debe llevar a cabo un esquema de desescalamiento de la terapia antibitica tan
pronto se conozca el perfil de susceptibilidad.
G. Control de las fuentes de infeccin
1. Se recomienda el diagnstico anatmico especfico para el control de una infeccin,
as como la intervencin para el control de la fuente de la infeccin dentro de las
primeras 12 horas.
509
2. Se recomienda utilizar la va quirrgica percutnea para el drenaje de fuentes de
infeccin.
3. Si los dispositivos son la posible causa de la sepsis severa o CHS, debern de ser
removidos lo ms pronto posible y establecer otro acceso vascular.
Fase de mantenimiento
Control de la glucemia,
La profilaxis tromboembolica
510
9.1.4.12 Profilaxis
1. Tratamiento correcto de la anemia
2. Atender el estado nutricional de la gestante
3. Atencin prenatal optima
4. Abstinencia del coito en el ltimo mes
5. Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales
6. Eliminar focos spticos extragenitales
7. Proscribir irrigaciones vaginales y baos de inmersin en las ltimas semanas
8. Evitar y tratar la constipacin
9. Proscribir la amnioscopia, y realizar amniocentesis solo con indicaciones muy precisas y
con todas las medidas de asepsia y antisepsia
10. Movilizacin y deambulacin precoz en el puerperio.
11. Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia
12. Cumplir las normas de asistencia al parto
13. Evitar la deshidratacin
14. Disminuir las manipulaciones intravaginales a las estrictamente necesarias, sobre todo
cuando ocurre la rotura prematura de las membranas ovulares.
15. Evitar heridas del tracto genital y de ocurrir, suturarlas correctamente
16. Realizar tcnica correcta de la cesrea, y cumplir las normas de asepsia y antisepsia
17. Anestesia general
18. Intervencin obsttrica con un especialista
19. Tener presente las caractersticas de urgencia y la duracin de la intervencin para el
tratamiento adecuado
20. Reponer perdidas de sangre
21. Esperar el alumbramiento espontaneo
22. Realizas episiotoma, segn lo indicado
23. Antibioticoterapia segn la clasificacin de la operacin: limpia, limpia contaminada,
contaminada o sucia
511
9.1.4.13 Evaluacin fetal
La frecuencia cardiaca fetal a menudo revela taquicardia fetal como respuesta al episodio
febril materno.El monitoreo tocodinmico puede revelar taquisistolia como resultado de la
irritacin del miometrio por miometritis infecciosa. Las pacientes con infeccin aguda durante
el embarazo pueden desarrollar contracciones uterinas, con o sin modificaciones cervicales
como resultado de la liberacin de endotoxinas.
La mayora de las pacientes respondern a la hidratacin y las contracciones se
resolvern despus del tratamiento. Sin embargo, en ocasiones se puede desarrollar un
verdadero trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical, lo que requiere la indicacin de
un tratamiento tocoltico pero en las pacientes hay un riesgo de desarrollar edema pulmonar.
La reduccin de la temperatura corporal de la madre con paracetamol o medios fsicos,
reducir la necesidad del feto de dispersar el calor a travs de la circulacin de la placenta, lo
que reduce la frecuencia cardiaca fetal basal, mejorando as el estado metablico fetal.
La resolucin del embarazo debe basarse en la edad gestacional, lagravedad del estado
de salud de la madre y las condiciones fetales. La inclinacin natural es la de proceder a la
resolucin del embarazo; sin embargo, antes de proceder a la intervencin cesrea, es
imprescindible estabilizar hemodinmicamente a la madre. Una vez que la madre se encuentra
estable, el estado fetal igualmente suele mejorar.
Las embarazadas complicadas con sepsis y/o choque sptico (CHS) estn en riesgo de
un rpido deterioro, tanto del estado materno como fetal, de manera secundaria al consumo de
oxgeno aumentado y a una capacidad residual reducida del embarazo, por lo que lo ideal es
que la cesrea se lleve a cabo en la sala de operaciones; sin embargo, debe preverse la
posibilidad de que cuando el transporte del paciente no sea seguro o rpido, se necesite
realizar la cesrea en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
En caso de paro cardiorrespiratorio, el parto por cesrea se realizar en el lugar de la
reanimacin cardiopulmonar, a travs de una incisin en la lnea media.
512
9.1.5 REFERENCIAS
Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera. (4ta ed.). Espaa, Barcelona: Elsevier.
Cunningham, F.G, et al., (2006). Williams Obstetricia. (23a. Ed). Espaa: Mc GRAWHILL INTERAMERICANA.
Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y
clasificaciones. Espaa: Elsevier.
Meja, A., Moreno, A., Tellz, G., Turcios, F., (2013), Gua Clnica de la Federacin
Latino Americana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia, Guatemala.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificacin de resultados de
enfermera (3ra ed.). Espaa, Barcelona:Elsevier
Mosby. (2007). Diccionario de Medicina Ocano Mosby.
Espaa: Ocano.
Nares, M. A., Hernndez, J. A., Estrada, A., et al. (2013). Manejo de sepsis y choque
sptico en el embarazo. Consultado el dia 28/12/14 desde:
www.scielo.org.mx/pdf/prh/v27n4a8.pdf
Nares, M. A., Hernndez, J. A., Estrada, A., et al. (2013). Manejo de sepsis y choque
sptico en el embarazo. Consultado el dia 28/12/14 desde:
www.scielo.org.mx/pdf/prh/v27n4a8.pdf
513
ANEXOS
514
PROCESO ENFERMERO
VALORACIN DE MARGORY GORDON
La valoracin siguiente est basada en el modelo de atencin de MARGORY GORDON el
cual incluye doce patrones funcionales. Para ello se decide elaborar un proceso de atencin de
enfermera haciendo enfoque en el patrn IX que corresponde a la sexualidad/reproduccin,
ya que esta va acorde a nuestra temtica de las complicaciones del puerperio.
IX. Patrn sexualidad/reproduccin: Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin con
la sexualidad y el patrn reproductivo. Incluye la percepcin de satisfaccin del individuo o
los informes de trastornos en su sexualidad. Tambin recoge la etapa reproductiva de la mujer
(premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado fsico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones
5
2 Infestaciones
3 Tumefaccin
4 Inflamacin
2 Presencia de secrecin
3 Dolor en la mama
Tipo de pezn.
1 Plano
2 Invertido
Presencia de plipos:
3 Normal
1 Si
2 No
Localizar cuadrante.
515
Fecha
Estudio
Resultado
Mujer
Menarqua
12
5/30
Partos 0
2-04-14
Abortos
Mtodos anticonceptivos S
Cesreas
0 1
No
1) Pldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No
informacin y pudor
Cirugas genitourinarias o mamarias previas 1 Si
______________________________
Enfermedades de transmisin sexual que padece o ha padecido:
2 No
Por qu?
516
Resumen clnico
Se trata de paciente femenino S.A.P.I, de 31 aos de edad que se encuentra en el rea de
obstetricia, originaria de Miahuatln de Porfirio Daz Oax. A la valoracin refiere inicio de
menarca a los 12 aos de edad con un ciclo de 5/30, indica que tuvo 3 gestas; en las cuales
menciona: una cesrea y dos partos fisiolgicos, como mtodo de planificacin familiar refiere
haber utilizado el preservativo.
En sus APP: presenta DM2 con tres aos de evolucin, y un IMC de 27, relata que padeci
infeccin a nivel plvico con una anterioridad de 8 meses anteriores al embarazo para lo cual
fue tratada con antibiticos de amplio espectro y durante el transcurso de su embarazo
presento IVU.
En el puerperio mediato tras el seguimiento de los signos vitales 24h posteriores al parto se
observaron los siguientes datos; FC: 110 X1, T/A: 90/70, FR: 32 X1, To: 38.5 oC, adems
manifiesta; piel fra, escalofros, dolor a nivel plvico, vomito precedido de mareos, a la
valoracin del sangrado obsttrico se observa loquios ftidos. Destacando que durante el
trabajo de parto se le realizo episiotoma Con el diagnstico de Sepsis puerperal de acurdo al
cuadro clnico que presenta y tras la evaluacin de estudios laboratoriales
Tras una valoracin minuciosa del estado de salud de la paciente se prosigue a realizarle una
serie de planes de cuidados individual, para poder brindarle una atencin de calidad de
acuerdo a sus necesidades de la paciente.
517
518
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 12 Confort
Indicador
Escala deMedicin
(160502)
Nunca demostrado
Reconoce
el
comienzo
del
(NOC)
Dominio:
Conocimiento y
conducta
de
dolor
Diana
1
Raramente
Encontrado en 2
demostrado 2
salud (IV)
A veces
demostrado 3
Nivel 2
de salud (Q)
Nivel 3
Frecuentemente
(160501)
Reconoce
factores causales
Puntuacin
del
demostrado 4
Siempre
demostrado 5
Aumentar a 8
519
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Actividades
Actividades
correspondientes.
dolor.
conlleven discapacidad
520
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 11
Seguridad/proteccin
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Resultado
Indicador
(NOC)
Definicin: lesin de la membrana mucosa, Nivel 1
(070303)
Escala deMedicin
Puntuacin
Diana
Grave 1
Supuracin ftida
Dominio:
Salud
Nivel 2
Clase: Respuesta
la circulacin
inmune (H)
Sustancial 2
(070307) Fiebre
Moderado 3
(070330)
Leve 4
Encontrado en 12
Inestabilidad de la
temperatura
Ninguno 5
Nivel 3 (0703)
(070333) Dolor
Severidad de la
infeccin
(070331) Letargia
(070326) Aumento
de leucocitos
Aumentar a 25
521
Actividades
Actividades
522
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 11
Clase: 2 lesin
Seguridad/proteccin
fsica
Riesgo de
Clase: (E)
shock (00205)
cardiopulmonar
Factores
relacionados
hipotensin,
(causas)
hipoxemia,
(E):
hipoxia,
infeccin y sepsis
Caractersticas
sntomas)
definitorias
(signos
Indicador
(042101)
Disminucin de la
Medicin
Grave 1
de Puntuacin
Diana
Encontrado en: 15
Sustancial 2
presin arterial
sistlica
Moderado 3
(042102)
Leve 4
Aumentar a: 25
Disminucin de la
presin arterial
diastlica
Nivel 3
Escala
(042103) aumento
sptico (0421)
(042111) Aumento
del temperatura
corporal
(042118)
disminucin de la
diuresis
Ninguno 5
523
Intervenciones (NIC): Prevencin del shock (4260)
Actividades
524
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 11
Clase: 2 lesin
Seguridad/proteccin
fsica
Indicador
(NOC)
Definicin:riesgo
de
disminucin
del Nivel 1
(251103) Presin
(problema)
(P):
Riesgo
Factores
cardiaca apical
Nivel 2
(causas)
(E):
Clase:
Estado de
salud
de
miembros
los
de
la
familia (Z)
Caractersticas
sntomas)
definitorias
(signos
Desviacin grave 1
Nivel
materno:
(2511)
Desviacin moderada 3
Encontrado
en: 14
(251107)
Caractersticas de los
relacionados
Diana
Desviacin sustancial 2
de
sangrado (00206)
(251104) Frecuencia
familiar (VI)
.Etiqueta
Puntuacin
arterial
Dominio:
la salud
Escala de Medicin
loquios
(251124) Color de los
loquios
(251112) Temperatura
Estado
puerperio
corporal
(251114) Eliminacin
urinaria
(251121) Recuento
leucocitario
Desviacin leve 4
Sin desviacin 5
Aumentar a 30
525
Nivel 1
Dominio:
Salud
Sustancial 2
vaginal
Clase:
Estado de
salud
de
miembros
los
de
la
familia (Z)
(2511)
(251126) Fatiga
Hemorragia
Nivel 2
materno:
Grave 1
Encontrado en
3
(251127)
familiar (VI)
Nivel
(251113) Infeccin
Estado
puerperio
Moderado 3
Aumentar a 12
Leve 4
Ninguno 5
526
Actividades
edema,
equimosis,
supuracin
aproximacin
Controlar el perin
527
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio:
seguridad/proteccin
11 Clase:
Termorregulacin
Resultado
Indicador
(NOC)
(192401)
(IV)
conocimiento
Nivel 2
riesgo personal
de infeccin
(192405)
Identifica signos
Puntuacin
Diana
Nunca demostrado 1
Reconoce e
Dominio:
Escala de Medicin
seguridad
del
riesgo:
A veces demostrado 3
Encontrado en
9
Frecuentemente
demostrado 4
y sntomas que
indican un riesgo
Siempre demostrado 6
potencial
(192416)
Nivel 3 control
Raramente demostrado 2
practica
estrategias de
proceso
control de
infeccioso (1924)
infeccin
Aumentar a 12
528
Intervenciones (NIC): (3740) Tratamiento de la fiebre
Actividades
Actividades
central continua
Hto
hipo/hipertermia
fiebre
Administra O2
529
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo
Indicador
(NOC)
la salud
Dominio:
(II)
Salud fisiolgica
(230001)
glucosa
Diana
Desviacin sustancial 2
Desviacin moderada 3
Encontrado en
4
Desviacin leve 4
(a)
Concentracin
sangunea de
Puntuacin
Desviacin grave 1
Escala deMedicin
(230007)
Sin desviacin 5
Glucosa en orina
Aumentar a 8
530
Intervenciones (NIC): Manejo de la hiperglucemia (2120)
Actividades
Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin
borrosa o jaquecas.
531
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
PLACE: Sepsis puerperal
Dominio: 9
afrontamiento /
tolerancia al estrs
Clase: 2
Resultados de enfermera (NOC)
respuestas
deafrontamiento
Resultado
(NOC)
Dominio: Salud
anticipacin al peligro.
.Etiqueta (problema)
(P):
Ansiedad
Case: Regulacin
metablica (I)
(00146)
Nivel 3
Factores
relacionados
(causas)
(E):
exposicin a toxinas
Caractersticas
definitorias
(signos
sntomas)
Indicador
(080201)Temperat
ura corporal
(080202)Frecuenci
Escala deMedicin
Puntuacin
Diana
Desviacin grave 1
Desviacin
Encontrado en: 12
sustancial 2
Signos vitales
arterial sistlica
(0802)
(080206)Presin
arterial diastlica
Desviacin
moderada 3
Desviacin leve 4
Sin desviacin 5
Aumentar a: 25
532
(6680)
Actividades
Controlar
peridicamente
presin
Actividades
sangunea,
pulso,
diferencias,
miedos.
pulso.
533
Conclusin
De acuerdo a lo ya mencionado nos podemos dar cuenta que muchas de las causas de la sepsis
en obstetricia es por iatrogenias del personal sanitario, aunque como se present en el
respectivo trabajo tambin puede ser causado por mala higiene por parte de la mujer. El
objetivo del profesional de Enfermera tiene como mayor prioridad el enfatizar el cuidado que
deben de llevar las mujeres embarazadas y con ello tener un control durante todo su embarazo
y as poder disminuir el nmero de mortalidad materna e infantil. De igual manera todo
profesional de la salud debe de brindar cuidados de calidad y siempre estar actualizados a los
procedimientos a realizar y actuar a tiempo y en el momento que se requiere.
535
y el
536
CONTENIDO:
10.1.1 GENERALIDADES
10.1.2 DEFECTOS CONGNITOS CAUSADOS POR FACTORES
GENTICOS
10.1.3 ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DE LOS
CROMOSOMAS
10.1.4 MALFORMACIONES CONGENITAS CAUSADAS POR
ALTERACIONES AMBIENTALES
10.1.5 MALFORMACIONES CONGENITAS CAUSADAS POR
HERENCIA MULTIFACTORIAL
10.1.6 REFERENCIAS
537
10.1.1 GENERALIDADES
La teratologa es la rama de la ciencia que estudia las causas, los mecanismos y los patrones
de las alteraciones del desarrollo. Hasta la dcada de 1940 se consideraba, en trminos
generales, que el embrin humano est protegido frente a los agentes ambientales como
medicamentos, virus y productos qumicos debido a sus membranas extraembrionarias y
fetales.
En 1941 se publicaron los primeros casos
que demostraban que un agente ambiental podra
causar defectos congnitos graves, como cataratas,
problemas cardiacos y sordera, cuando la madre
presentaba la infeccin durante el periodo crtico del
desarrollo embrionario de los ojos, el corazn y los
odos. En la dcada de 1950 se demostr la
aparicin de defectos graves en los miembros, as
como otras malformaciones importantes, en los hijos
de mujeres que haban consumido un sedante
538
Las malformaciones congnitas pueden ser nicas o mltiples, y su significacin clnica es
muy variable. Las malformaciones congnitas nicas y de gran menor se observan en
aproximadamente el 14% de los recin nacidos.
10.1.2 DEFECTOS CONGNITOS CAUSADOS POR FACTORES GENTICOS
Los factores genticos son la causa ms importante de las malformaciones congnitas.
Estos factores originan aproximadamente la tercera parte de todos los defectos congnitos.
Cualquier mecanismo de gran complejidad, como la mitosis o la meiosis, puede presentar
alteraciones ocasionales en su funcionamiento. Muchos de estos embriones tempranos
anmalos llegan a experimentar la divisin normal para convertirse en blastocitos.
Muchos cigotos, blastocitos y embriones de 3
semanas
de
edad
anmalas
experimentan
aborto
en
las
dotaciones
estructurales.
Los
cromosmicas:
cambios
pueden
numricos
afectar
y
los
539
10.1.2.1 Alteraciones en el nmero de cromosomas:
Las aberraciones en el nmero de los cromosomas se
deben generalmente a la falta de disyuncin, un error en la
divisin celular en el que un par de cromosomas o dos
cromatidas de un cromosomas que no se separan durante
la mitosis o la meiosis. El resultado es que el par de
Ilustracin 3 Sndrome de Turner
componentes.
La falta de disyuncin puede tener lugar durante la gametognesis materna o
paterna. Normalmente, los cromosomas de las clulas somticas estn emparejados, y los
miembros de cada pareja se denominan cromosomas homlogos. Las mujeres sanas poseen
22 pares de autosomas ms dos cromosomas X, mientras que los hombres
sanos poseen
540
10.1.2.3 Trisoma de los autosomas:
La presencia de tres copias de un cromosoma en un par cromosmico concreto se denomina
trisoma. La causa habitual de este error en el nmero de cromosomas es la ausencia de
disyuncin en la meiosis, con la aparicin de un gameto que tiene 24 cromosomas en vez
de los 23 cromosomas normales, y con la evolucin posterior hacia un cigoto con 47
cromosomas. Las trisomas de los autosomas se asocian a tres sndromes principales como
se muestra en la (Tabla 1)
Aberracin
cromosmica/sndrome
Incidencia
Trisoma 21 (Sndrome de
Down)
1:800
Sndrome de la trisoma 18
(Sndrome de Edwards)
1:8.000
Sndrome de la trisoma 13
(Sndrome de Patau)
1:12.000
541
Dotacin
Cromosmica
47, XXX
Sexo
Incidencia
Femenino
1:1.000
47, XXY
Masculino
1:1.000
47, XYY
Masculino
1:1.000
Caractersticas Habituales
Aspecto normal; generalmente son frtiles; el 15-25%
muestran una deficiencia mental de grado leve
Sndrome de Klinefelter; testculos pequeos, hialinizacin
de los tbulos seminferos; aspermatognesis; a menudo son
altos
y
presentan
miembros
inferiores
desproporcionadamente largos; su inteligencia es inferior a
la de sus hermanos normales. Aprox. 40% de estos pacientes
presentan ginecomastia
Aspecto normas; generalmente son altos; presentan
comportamiento agresivo
alteraciones cromosmicas.
10.1.2.7 Mosaicismo:
Trastorno en el que l bebe nace con 69 cromosomas en lugar de 56 en este comnmente se
va a presentar el sndrome de Down (trisoma 21), el sndrome de Turner mosaico y el
sndrome de klinefelet mosaico. (Ver ilustracin 4).
10.1.2.8 Tetraploida:
La duplicacin del nmero diploide de los cromosomas, desde 46 hasta 92 (tetraplioda),
542
ocurre durante la primera divisin del cigoto.
10.1.3 ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA DE LOS CROMOSOMAS
La mayor parte de las alteraciones en la estructura de los cromosomas se debe a una
rotura cromosmica seguida de la reconstitucin con una combinacin anmala. La rotura
cromosmica puede estas causada por diversos factores ambientales:
Radiacin ionizante
Infecciones vricas
Frmacos o sustancias
Productos qumicos
543
10.1.3.3 Microdeleciones y microduplicaciones:
Las tcnicas de bandas de alta resolucin han permitido la
deteccin de deleciones intersticiales y terminales de tamao
muy pequeo en una tcnica convencional de bandas
cromosmicas revela la existencia de 550 bandas por cada
conjunto haploide. Las tcnicas de bandas con alta resolucin
revelan hasta 1300 bandas por cada conjunto haploide. Dado
que la deleciones abarca varios genes contiguos estos trastornos
se denominan Sndromes de genes contiguos:
Sndrome de Prader-Willi (SPW): Trastorno de aparicin
espordica que cursa con estatura baja, deficiencia mental grave, obesidad, hiperfagia,
hipogonadismo. (Ver ilustracin 5).
Sndrome de Angelman (SA): Deficiencia mental intensa, microcefalia, convulsiones y
movimientos atxicos de los miembros y el tronco.
La SPW y SA se asocian a menudo de una delecion visible de la banda q12 del
cromosoma 15. Si la delecin proviene de la madre se produce el SA, y si procede del
padre se resenta el fenotipo de SPW.
10.1.3.4 Citogentica molecular:
Identificacin de los cromosomas a travs de:
Citogentica clsica con la tecnologa del ADN.
Hibridacin in situ con fluorescencia (FISH, flourescent in situ hybridization): en las
que las sondas del ADN con especificidad cromosmica se pueden unir a regiones
complementarias localizadas en cromosomas concretos, mejorando la identificacin de
la localizacin y el nmero de los cromosomas en las clulas en metafase o en
interfase.
544
genmica
comparativa
(CGH,
genoma.
Las duplicaciones son alteraciones pueden estar representadas por la duplicacin de una
parte de un cromosoma, dentro de un cromosoma que se une a un cromosoma o bien que
aparece en forma de un fragmento separado. No se produce perdida de material gentico.
10.1.3.5 Malformaciones congnitas causadas por mutaciones genticas
El 7-8% de las malformaciones congnitas se deben a alteraciones de los genes. Una
mutacin que generalmente implica la prdida o malformacin de un gen es cualquier
cambio permanente transmisible en la secuencia del ADN genmico.
La acondroplasia es un ejemplo de malformacin congnita hereditaria que se debe
a una mutacin del gen receptor del crecimiento fibroblastico 3 que se localiza en el
cromosoma 4. Otros defectos como la hiperplasia suprarrenal congnita y la microcefalia.
(Ver ilustracin 6).
El sndrome del cromosoma X frgil es la causa hereditaria ms frecuente de la
deficiencia mental de grado moderado, constituye una parte importante del conjunto de
personas de sexo masculino con deficiencia mental existentes en la poblacin general. El
diagnostico de este sndrome se puede demostrar mediante el anlisis cromosmico con
demostracin del cromosoma X frgil o bien en estudios del ADN con demostracin de
545
expansin de nucletidos CCG en una regin especifica del gen FMR-1.
Los genes especficos son expresados en momentos determinados y por parte de las
clulas concretas, y definen los centenares de tipos celulares distintos que constituyen el
organismo humano. Un aspecto esencial de la biologa del desarrollo es la regulacin de la
expresin gentica. Dicha regulacin depende a menudo de factores de transcripcin que se
unen a los elementos reguladores o promotores genticos especficos.
La regulacin epigentica es el conjunto de cambios por el fenotipo o en la
expresin gentica causados por mecanismos distintos a los correspondientes a los cambios
en la secuencia del ADN subyacente. Hay varios defectos congnitos que pueden ser el
resultado se la alteracin de la expresin gentica a consecuencia del efecto de factores
ambientales, como el estrs o la alteracin de la nutricin, ms que el resultado de los
cambios del ADN. La imprimacin gentica es un proceso epigentico en que las lneas
gremiales masculina y femenina confieren una marca con especificidad sexual en una
subregin de un cromosoma, de manera que en los descendientes solo est activo el alelo
paterno o el alelo materno de un gen.
10.1.3.6 Desarrollo de las vas de sealizacin:
La embriognesis normal est causada por varias cascadas de sealizacin complejas. Las
mutaciones o alteraciones a estas vas de sealizacin pueden dar lugar a defectos
congnitos. Muchas vas de sealizacin son autnomas respecto a las clulas y solo
afectan a la diferenciacin de la clula concreta. Otros factores de transcripcin actan
modificando el patrn de transcripcin gentica de las clulas adyacentes. Estas seales de
control de rango pueden actuar como simples interrupciones de activacin y desactivacin,
otras, denominadas morfgenos, inducen muchas respuestas que dependen de su nivel de
expresin en las dems clulas.
Una de estas vas de sealizacin relacionadas con el desarrollo es la iniciada por la
protena Sonic hedeghog, la cual activa puna secuencia de acontecimientos en las clulas
546
diana que da lugar a la activacin y represin de dichas
clulas por efecto de los factores de transcripcin de la
familia Gli. Las alteraciones en la regulacin de esta va es
la causa de diversas enfermedades en el ser humano
incluyendo tumores malignos y defectos congnitos. (Ver
ilustracin 7).
10.1.4 MALFORMACIONES CONGNITAS
547
10.1.4.1 Fundamentos de la teratognesis:
Al considerar la posible teratogenicidad de un agente hay que tener en cuenta:
1. Los periodos crticos del desarrollo.
2. La dosis del medicamento o del producto qumico.
3. El genotipo (constitucin gentica) del embrin.
En diversos periodos crticos en la que se encuentra el desarrollo de un embrin
determina su susceptibilidad el teratgeno. El periodo ms crtico del desarrollo es el
correspondiente en el que la divisin celular, la diferenciacin celular y la morfognesis
estn en sus niveles mximos.
Las alteraciones ambientales que tienen lugar dentro de las tres primeras semanas
desde la fecundacin pueden interferir con la divisin del cigoto y la implantacin del
blastocisto, causando fallecimiento temprano y aborto prematuro del embrin, los
teratgenos que afectan durante las primeras dos semanas destruyen el embrin.
Durante el periodo embrionario (3-8 SDG) el producto llega a presentar anomalas
congnitas importantes
En el periodo fetal (9-40 SDG) el feto presenta defectos funcionales y anomalas
menores.
Durante el embarazo en un promedio de 50-60% tienen contacto con al menos un
medicamento, y esta va a depender de la dosis que se utilice y el momento o periodo crtico
en el que se encuentre la gestante. En la siguiente tabla (tabla. 3) se muestran algunos
frmacos que son altamente teratgenos y produce malformacin en el feto.
548
Agentes
cido valproico
Alcohol
Aminopterina
Androgenos
y
progestgenos en dosis
elevadas
Cocana
Dietilestilbestrol
Fenitoina
Treponema pallidum
Virus de la encefalitis
equina venezolana
549
Infecciones
Virus de la rubeola
CIR, retraso del crecimiento posnatal, alteraciones cardiacas y de los grandes vasos,
microcefalia, sordera neurosencitiva, cataratas, microftalmia, glaucoma, retinopata
pigmentaria, deficiencia mental, hemorragias en el recin nacido, osteopatas,
defectos dentales
Virus de la varicela
Radiacin
Niveles elevados de
radiacin ionizante
cataratas
550
10.1.4.3 Factores mecnicos como teratgenos:
El lquido amnitico absorbe las fuerzas mecnicas protegiendo de esta manera al embrin
frente a la mayora de los traumatismos externos. La cantidad significativamente reducida
de lquido amnitico puede dar lugar a deformidades de origen mecnico en los miembros,
por ejemplo, hiperextensin de la articulacin de la rodilla.
Las amputaciones intrauterinas y otras anomalas causadas por la constriccin local
durante el crecimiento fetal pueden deberse a las bandas amniticas, que son anillos que se
forman como resultado de la rotura del amnios durante las fases tempranas del embarazo
10.1.5 MALFORMACIONES CONGNITAS CAUSADAS POR HERENCIA
MULTIFACTORIAL
Las malformaciones congnitas ms frecuentes (labio hendido con o sin paladar hendido)
muestran una distribucin familiar congruente con la herencia multifactorial. (Ver
ilustracin 8).
La herencia multifactorial puede estar representada
por un modelo en el que la susceptibilidad frente a un
trastorno es una variable continua determinada por una
combinacin de factores genticos y ambientales, con un
umbral del desarrollo que separa a los individuos que sufren
el defecto de los individuos que no lo sufren.
Ilustracin 8 Labio leporino
551
10.1.6 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Broadrilbb, V.R.N. (1985). Enfermera pedratica. (3. Ed.). Mxico: Harla.
Moore, K. L., Persaud, T.V. N &Torchia, M.G. (2013). Embriologa clnica. (9. Ed.).
Espaa: ELSEVIER Saunders.
Moore, K. L., & Persaud, T. V. N. (2000). Embriologa bsica. (5 Ed.). Mxico:
McGraw-Hill Interamericana.
Sadler, T. W. (2007). Embriologa mdica. (10. Ed.). Estados Unidos: Mdica
Panamericana.
552
CONTENIDO
10.2.1 ASISTENCIA BSICA APLICADA
10.2.2 CONSULTAS PRENATALES
553
554
Objetivos de la asistencia prenatal al feto:
Identificar y tratar trastornos del comportamiento que puedan conducir a la desatencin del
nio y a violencia familiar.
En las mujeres que pertenecen a categoras de alto riesgo (las que tienen antecedentes de
555
Es importante in traducir estas evaluaciones en una base de datos permanente. El aspecto final
de la vista es la informacin, el asesoramiento y el apoyo a la paciente y su familia.
10.2.2 CONSULTAS PRENATALES
Tipo de consulta
Fecha oportuna
La
madre
debe
solicitarla en cuando
sospeche
que
Entre
las
semana 4 y 6
est
embarazada
Consultas subsecuentes
Es conveniente
efectuarlas a las
30, 33, 36 y 37
semanas
556
Ultima consulta
Entre las semanas 38 y 39
uterino
El tero grvido puede comprimir la vena cava cuando la mujer se coloca en decbito
supino, provocando el sndrome de hipotensin supina.
Durante la gestacin puede producirse una anemia fisiolgica dado que el volumen
plasmtico total aumenta ms que el nmero total de hemates. Esta diferencia conlleva un
descenso del hematcrito.
La piel experimenta algunos cambios, como la aparicin del cloasma; la lnea negra; la
pigmentacin de los pezones, las arolas y la vulva; las estras gravdicas; y las araas
vasculares.
557
Durante la gestacin aumentan las necesidades de insulina. Una mujer con una deficiencia
latente puede responder a las mayores demandas que soportan los islotes de Langerhans
desarrollando una diabetes gestacional.
Los signos subjetivos (de presuncin) de embarazo son los sntomas que experimenta y
refiere la mujer, como amenorrea, nuseas y vmitos, cansancio, polaquiuria, cambios
mamarios y movimientos fetales.
Los signos objetivos (probables) de gestacin pueden ser percibidos por el examinador,
pero pueden deberse a otros trastornos, adems de al embarazo.
normales
de
la
embarazada
embarazada
Cuenta de leucocitos
4 500 a 10 000/mm3
15 000 a 18 000/mm3
Cuenta de eritrocitos
Hemoglobina
12 a 16 g/100 ml
Valor hemtico
Del 36 al 46%
Volumen corpuscular
80 a 95 m medio
El mismo
Concentracin
hemoglobina
media
corpuscular
de 32 a 36 g/dl
El mismo
El mismo
450 mg/dl
558
Tiempo de protrombina
11 a 12s
El mismo
Reticulocitos
0.5 a 1.5 %
Incrementados
Velocidad
de
sedimentacin 0 a 15 mm/h
No es vlido en el embarazo
globular
Hierro srico
50 a 150 0 g-dl
El mismo
Electrolitos
Sodio
135 a 148mEq/l
Potasio
Lo mismo
Cloruro
98 a 108 mEq/l
Calcio
Incrementado
Fosfato
Lo mismo
Albumina
(HCG)
del embarazo)
temprana)
10 000 a 20 000 mUI/ml (fase tarda)
Creatinina srica
Hormona tiroidea T3
Hormona tiroidea T4
Incremento de 5 a 10 %
559
Historia del intervalo transcurrido
Cada visita prenatal se inicia con la recogida de informacin. Se pregunta a la paciente sobre
su salud general, su dieta, sus horarios de sueo y el movimiento fetal. Tambin el apropiado
preguntar sobre los signos de aviso, tales como sagrado, contracciones, perdidas de fluido,
cefalea o trastornos de la visin. De especial importancia es dar a la paciente la oportunidad
de que haga sus propias preguntas y manifieste sus inquietudes.
Exploracin fsica
Se pesa a la paciente y se evalan el aumento total del peso y las tendencias observadas. Se
toma la tensin arterial y se observa su tendencia para detectar una posible hipertensin
inducida por el embarazo.
Se mide la altura del fondo del tero con una cinta mtrica desde la parte superior de
la snfisis del pubis, por encima de la curva uterina, hasta la parte superior del fondo. En
mujeres obesas puede ser necesario evaluar la forma peridica el crecimiento fetal mediante
ecografa.
Para explorar por palpacin el tero y su contenido, se pueden utilizar las siguientes
maniobras conocidas como maniobras de Leopold:
A) Primera maniobra: se coloca la mano izquierda abierta en el fondo del tero, y la derecha
en el polo inferior. Con esto, se pretende precisar lo siguiente:
Altura de la presentacin
B) Segunda maniobra: Se coloca la palma de ambas manos en el abdomen, una a cada lado
del tero. Esta maniobra permite:
560
C) Tercera maniobra: las palmas de las manos se apoyan en el hipogastrio para localizar el
polo inferior del producto, o sea, la presentacin, lo cual permite conocer lo siguiente:
Actitud de la presentacin
Grado de encajamiento.
561
ndice de riesgo y factor de riesgo.
La epidemiologa diferencia:
Los factores de riesgo: se refieren a las variables
enfermedad. Los ndices de riesgo: se relacionan a las variables que permiten la identificacin
de los grupos de sujetos en condicin de alto riesgo, dentro de una poblacin especfica para
los ndices de riesgo no hay medidas preventivas, sino que suele controlarse a ciertos grupos
de alto riesgo que podran beneficiarse de mayores cuidados prenatales.
562
independiente, responsable de los lineamientos gua nacionales para la promocin de la buena
salud, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades.
En 2003, el NICE desarroll, con el National NCCWCH, los lineamientos gua en el
mbito de la asistencia prenatal bsica para la mujer embarazada sana
Recomendaciones principales segn el NICE (2003)
Centralidad
mujer
de
la
decisin
informada
El modelo
asistencial prenatal
especialistas, con el fin de solucionar los casos que necesiten asistencia particular. la
asistencia prenatal es preciso abrir un expediente que recopile los datos que
constituyen la historia clnica.
Determinacin
del
periodo
de
embarazo
Los estilos de vida
Gestin
de
lossntomas
comunes
embarazo
del
563
10.2.7 Exploracin obsttrica del estado de salud materno fetal.
Consiste en la identificacin de los factores de riesgo, a travs de la semitica obsttrica: la
anamnesis, el examen fsico obsttrico y la interpretacin de los diagnsticos.
10.2.7.1 Anamnesis en el embarazo.
Una recopilacin adecuada y completa de los datos de anamnesis permite identificar el riesgo
con suficiente precisin y planificar el nivel de asistencia. La anamnesis tradicional o mdica
pretende recopilar la historia de la grvida para comprobar la existencia de factores de riesgo
El riesgo obsttrico puede determinarse antes de la concepcin, porque un diagnstico y una
intervencin tempranos pueden influir positivamente en el resultado del embarazo.
10.2.7.2 Anamnesis personal y psico-socio-demogrfica
Debe investigarse:
1. El estado socioeconmico: Los factores relacionados entre ellos, como la escolaridad,
el estado conyugal, los ingresos y la ocupacin.
2. La baja condicin socioeconmica corresponde un riesgo ms elevado de mortalidad y
morbilidad perinatales.
3. La edad es un factor de riesgo en las mujeres con edad inferior a los 16 aos y superior
a los 40. (viven una condicin de desventaja, en la que se observan una escasa madurez
psicosocial, mala nutricin, uso de narcticos, estilo de vida y modelos malsanos,
actividad sexual promiscua con el riesgo de contagio de enfermedades de transmisin
sexual.
4. Factores de riesgo de la mujer demasiado adulta son:
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Placenta previa.
564
El peso insuficiente.
diabetes,
enfermedades
565
particular en el mbito sexual y reproductivo:
La historia de su nacimiento.
La primera denticin.
El comienzo de la deambulacin.
La poca de la pubertad.
El comienzo de la actividad funcional del aparato reproductor: Los caracteres del flujo
menstrual (ritmo, cantidad, duracin, calidad del flujo, presencia o ausencia de
dismenorrea).
Patologa renal.
Patologa cardiaca.
Patologas tiroideas.
Colagenopatas.
Enfermedades hematolgicas.
Patologas genticas.
Hay que identificar en la etapa temprana las anomalas genticas maternas, porque el
embarazo puede comprometer la salud maternofetal- neonatal.
566
10.2.7.6 Anamnesis obstetricoginecolgica
La anamnesis reproductiva materna posee un valor predictivo hacia la formacin de posibles
complicaciones.
1. La paridad:
4. La muerte perinatal anterior (intrauterina fetal o neonatal); puede estar relacionada con
patologas que se identificaron durante la gestacin.
Hijo anterior con peso superior a 4 500 g; un hijo macrosmico previo puede indicar
una intolerancia glucdica desconocida e incontrolada, que puede relacionarse con las
siguientes complicaciones.
7. Hijo anterior con un peso inferior a 2 500 g; un neonato con peso insuficiente es un
567
dato que puede estar relacionado con patologas mdicas, drogadiccin, parto
anticipado, edad materna inferior a los 16 aos.
8. Anomalas congnitas; el riesgo aumenta si ya hay otros hijos afectados por anomalas
congnitas.
9. Embarazo ectpico; el riesgo es ms elevado en caso de anamnesis positiva. Por lo
tanto, es indispensable un examen ecogrfico transvaginal en la sexta semana, para
identificar el lugar del implante.
10. Cesreas hay que informarse acerca de las causas y del nmero de las complicaciones
quirrgicas, como la infeccin de la herida, de la hemorragia que prev una transfusin
y del riesgo de transmisin del VIH o de la hepatitis B (HBV). Otro factor de riesgo
que acompaa a la cesrea es la placenta creta.
11. Metrorragia, en caso de anamnesis positiva, el riesgo aumenta durante el embarazo.
12. Hipertensin en la gestacin (preeclampsia y eclampsia). El riesgo aumenta en las
mujeres que ya experimentaron un embarazo complicado por hipertensin.
13. Precedente ciruga del aparato reproductivo (miomectoma, reseccin del tero,
conizacin, cerclaje cer vical);
14. Malformaciones, uterinas, fibromas.
15. Isoinmunizacin maternofetal, si hubo inmunizacin contra los antgenos eritrocitarios,
los anticuerpos pueden pasar al feto, determinando una enfermedad hemoltica. Las
causas posibles de sensibilizacin son:
embarazo ectpico.
RH negativa.
568
(EPP).
2. Cuando aparecen los fenmenos simpticos.
3. Los primeros movimientos fetales que se mantienen constantes.
4. Prestar particular atencin a sntomas como.
Leucorrea.
Hidrorrea.
hematoqumicos y urinarios.
Ecografas.
Es aquel en el cual la madre u el perinato estn o estarn en peligro (de morir o sufrir
complicaciones graves) durante la gestacin o el intervalo entre puerperio y periodo neonatal.
La mayora de las defunciones perinatales se relacionen con pre madurez o anomalas
congnitas. Estas se acompaan de 5 complicaciones obsttricas: presentacin podlica,
desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia y eclampsia, embarazo mltiple e
infeccin de vas urinarias. Hay otras complicaciones menos frecuentes como prolapso de
cordn que produce tambin una proporcin extraordinariamente elevada de perdidas
perinatales, por , lo tanto el embarazo de bajo riesgo no est en peligro por las complicaciones
actuales o esperadas pero puede convertirse en uno de alto riesgo en cualquier momento.
569
10.2.8 Preparacin para el parto
Pocos son los estudios empricos que han examinado el efecto de la preparacin para ale parto
sobre el curso clnico perinatal. Sus objetivos son ensear y aclarar dudas en el ambiente
propicio para el nuevo estado de la mujer, de manera que la paciente y su compaero tengan
la oportunidad de disminuir su grado de ansiedad y aumentar sus conocimientos.
El contenido de los cursos prenatales varia, pero suelen incluir temas como el de las
contracciones del parto y el parto normal, la anestesia, tcnicas de respiracin
concentraciones, complicaciones e intervenciones obsttricas
de
y operaciones obsttricas.
Muchos instructores animan a las paciente a que hagan un plan para el nacimiento, lo ponga
por escrito y lo comparta con el mdico, este puede facilitar la comunicacin entre la pareja y
entre la paciente y el facultativo.
Referencias
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecologa. (1a ed.). Mxico: Mc Graw Hill.
570
CONTENIDO:
10.3.1 GENERALIDADES
10.3.2 ULTRASONIDO
10.3.3 REFERENCIAS
571
10.3.1 GENERALIDADES
La incidencia basal de malformaciones congnitas en la poblacin general es de 2 a 3%. El
diagnstico prenatal est indicado cuando los riesgos de tener un nio afectado exceden esta
cifra o cuando se ha identificado un factor
de riesgo especfico para una anomala
congnita.
a) Procedimientos disponibles para el
diagnstico
prenatal:
procedimientos
sin
los
penetracin
1)
Los
penetracin
ecocardiograma
procedimientos
corporal
incluyen
con
el
esterilizacin,
adopcin,
572
10.3.2 ULTRASONIDO
10.3.2.1 Funciones:
a) Valorar la madurez de la placenta, como se muestra en la Ilustracin 2,
correlacionndolo con el ndice de lecitina, esfingomielina en embarazos de altos
riesgos.
b) Registrar las imgenes provenientes de los rganos internos del cuerpo mediante la
captacin de los ecos de un haz ultrasnico.
c) Gran aplicacin clnica en la medicin del dimetro biparietal del producto, que
permite calcular con gran certeza la edad del embarazo y el peso aproximado del
producto.
d) Calcular si el crecimiento del producto es normal.
10.3.2.2Sistemas ecosonogrficos:
Actualmente se emplean tres sistemas:
a) Sistema unidimensional (A Scan): Se usa para detectar interfases simples que se
encuentran en ngulo recto; mide la posicin y amplitud de los ecos. Este sistema se
emplea en cardiologa.
b) Sistema bidimensional (B Scan): Este mtodo se utiliza cuando hay una gran
complejidad de planos que requieren ser explorados en mltiples ngulos como ocurre
en ginecoobstetricia. Produce imgenes en proyeccin de graficas bidimensionales,
separa los rganos plvicos y expone su estructura interna sin que requiera de medios
de contraste; constituye el medio ms confiable para diferenciar neoformaciones
slidas y qusticas.
c) Sistema en movimiento: (M Scan): es tambin un mtodo unidimensional como el A
Scan, pero registra, adems, el movimiento de los ecos. Se emplea en cardiologa.
10.3.2.3 Tipos de ultrasonido
1. Ecografa llamada estndar (bsica)
573
Realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. Incluye una evaluacin de la
presentacin, posicin y situacin fetal como primera instancia; posteriormente se observa la
frecuencia cardiaca fetal (FCF), la ubicacin de la placenta e insercin del cordn umbilical
(con sus tres vasos); se evala el ndice de lquido amnitico (LA), y posteriormente se
procede a realizar la biometra fetal.
2. Ecografa limitada
Realizado cuando se desea evaluar una condicin especfica del embarazo, por ejemplo en
una emergencia obsttrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro
ejemplo comn es la valoracin del crvix en una paciente con amenaza de parto pretrmino o
la valoracin del LA en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas.
3. Ecografa especializada o de detalle
Se refiere a la ecografa de detalle anatmico, indicada cuando existe sospecha (por historia
clnica, por marcadores bioqumicos o por deteccin en un examen ecogrfico bsico o
limitado) de anomala fetal.
10.3.2.4 Indicaciones
A medida que el procedimiento demuestra su utilidad y ante la evidencia de que no afecta al
producto, cada vez se ampla ms el nmero de casos en que se indica como auxiliar en el
diagnstico, sus indicaciones son las siguientes:
1. Aplicaciones obsttricas:
a) Estudio del saco gestacional:
Diagnstico de embarazo
Embarazo molar
lo est)
Embarazo ectpico
Comprobar presencia de
Contorno
dispositivos intrauterinos
574
Posicin
nico o mltiple
Latido fetal
Longitud craneocaudal
Longitud femoral
Placenta previa
gestacional
Desprendimiento placentario
c) Valoracin placentaria:
Grosor placentario
d) Lquido amnitico
Hidramnios
Oligohidramnios
intrauterina
e) Anomalas fetales:
bito
Eritroblastosis
Hernias diafragmticas
Obstruccin intestinal
Ascitis
Onfalocele
Hemangiomas
Hidronefrosis
Linfangiomas
Riones poliqustico
Edema
Agenesia renal
Teratomas
Anencefalia
Alteraciones cardiacas
Microcefalia
Derrame pleural
Hidrocefalia
Malformacin adenomatosa
Encefalomeningocele
qustica
575
Mielomeningocele
Espina bfida
2. Aplicaciones ginecolgicas
Plipos endometriales
Tumores uterinos
Tumores ovricos
Cncer uterino
Quistes ovricos
Cncer ovrico
Cicatrices uterinas
Estudios de infertilidad
conducto de Mller
Valoracin de DIU
Patologa endometrial
gestacional
Anatoma intracraneal
Proyecciones laterales
576
El peso fetal
577
12-20
19-44
20-46
21-48
23-50
24-52
21
45
47
49
51
54
22-32
46-78
47-82
50-83
52-84
55-86
33-40
81-86
83-90
85-92
87-93
89-99
Edad
gestacional
(Semanas)
gestacional
Longitud
del
(mm) P-5
(semanas)
fmur
Longitud
del
(mm) P-50
fmur
Longitud
del
(mm) P-95
11
12
13-21
6-27
12-36
19-45
22-32
29-53
39-62
46-67
33-40
56-66
64-75
71-85
fmur
578
c) Se valora la ubicacin de la placenta
d) El volumen del lquido amnitico
3. Ultrasonido del tercer trimestre
Se realiza por va transabdominal y se valora el peso fetal.
1. Si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional, el feto es pequeo para la edad gestacional. Se sospecha restriccin del
crecimiento intrauterino.
2. Si el peso fetal calculado se encuentra por arriba del percentil 90 para la edad
gestacional, el producto es grande para la edad gestacional y se sospecha macrosoma
fetal.
10.3.2.6 Ecocardiografa fetal
Este estudio ultrasonogrfico detallado del corazn es til para la deteccin, diagnstico y
vigilancia de cardiopatas y arritmias fetales. Por lo general se realiza entre las semanas 20 a
22 y las indicaciones incluyen:
1. Factores de riesgo para cardiopatas congnitas
2. Sospecha de cardiopatas congnitas en el estudio ultrasonogrfico
3. Sospecha de arritmias fetales en el estudio ultrasonogrfico o detectado con Doptone
4. Otras anomalas congnitas detectadas con el examen ultrasonogrfico
5. Hidropesa fetal no inmunitaria
10.3.3 REFERENCIAS:
Ahued, J. R., Fernndez del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecologa y
Obstetricia
579
CONTENIDO:
10.4.1 RIESGO OBSTTRICO
10.4.2 EMBARAZO DE BAJO RIESGO
10.4.3 EMBARAZO DE ALTO RIESGO
10.4.4 IDENTIFICACIN DE FACTORES ESPECFICOS DE RIESGO
OBSTTRICO
10.4.5 NIVELES DE DETECCIN DE RIESGO
10.4.6 REFERENCIAS
580
10.4.1 RIESGO OBSTTRICO
En obstetricia, el riesgo adquiere una dinmica porque: la madre o el feto o neonato, o
ambos, se ven involucrados durante el proceso de nacimiento (embarazo, parto y
puerperio); el mismo riesgo, en relacin con la poca del embarazo, no condiciona
necesariamente el buen resultado de la gestacin o del parto. Tampoco interfiere
forzosamente en el estado de salud materna o fetal (o de ambos), o neonatal. Teniendo en
cuenta estas premisas podemos afirmar que el riesgo obsttrico necesita ser evaluado
constantemente. Durante la gestacin, para identificar con prontitud anomalas e
Imperfecciones que puedan convertirse en patologa.
La comprobacin del riesgo permite al obstetra determinar su nivel de
responsabilidad y autonoma profesional, realizar un plan de asistencia adecuado, decidir si
debe pedir la colaboracin de especialistas, e identificar el lugar adecuado para el parto.
10.4.2 EMBARAZO DE BAJO RIESGO
Un embarazo puede empezar presentando un riesgo bajo y convertirse en un
embarazo de alto riesgo o hasta patolgico; en cambio, un embarazo que se presenta con un
riesgo elevado puede seguir regularmente, sin interferir en la salud maternofetal.
10.4.2.1 Incidencia:
85% de embarazos de bajo riesgo.
15% de embarazos de alto riesgo.
Del 15 al 45% de los embarazos normales desarrolla factores de riesgo maternos y
fetales, durante la gestacin o el parto.
La asistencia debe adecuarse al nivel de riesgo obsttrico, para evitar la medicacin
excesiva o la falta de control, y asegurar el rpido reconocimiento de posibles anomalas o
patologas, respetando los derechos de la mujer. La evaluacin peridica del riesgo permite
adaptar de manera dinmica y continua el tipo de asistencia segn las necesidades de la
581
mujer y teniendo en cuenta el periodo de gestacin, hasta el momento del parto.
Embarazo de bajo riesgo se define del que puede resultar un porcentaje de
mortalidad perinatal y materna ms bajo con respecto a la poblacin general, sin un exceso
de intervenciones obsttricas o peditricas.
10.4.3 EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El concepto de embarazo de alto riesgo indica slo una probabilidad de situaciones
potencialmente patolgicas para la madre y para el feto que no siempre se manifiestan y
que exigen cierto control del embarazo, del parto y del puerperio. En el pasado, el riesgo
relativo (RR) se atribua mediante una clasificacin arbitraria que resultaba del clculo del
riesgo relativo de mortalidad y morbilidad perinatales.
Factores de un embarazo de alto riesgo segn la Organizacin Mundial de la Salud
Embarazo
actual
Embarazo mltiple.
Edad materna inferior a 16 aos.
Edad materna superior a 40 aos.
Isoinmunizacion Rh en el embarazo actual o anterior.
Perdidas hemticas vaginales.
Presencia de masa plvica (leiomiomas).
Presin diastlica igual o superior a 90 mmHg.
Anamnesis
general.
Anamnesis
obsttrica
582
10.4.4 IDENTIFICACIN DE FACTORES ESPECFICOS DE RIESGO
OBSTTRICO
Valoracin inicial:
Factores biolgicos
Alto riesgo
Cierto riesgo
Edad mrbida
Mala nutricin
Neoplasias ovricas
Trastornos genticos o familiares:
- cuello uterino insuficiente
- malformacin cervical
- malformacin uterina.
Anomalas congnita
Anomalas de vas genitales
Historia obsttrica:
Alto riesgo
Paridad > o =8
Tres o ms abortos
Productos nacidos muertos o perdida neonatal
Embarazo previo con:
- Trabajo de parto prematuro
- Peso al nacer < 2500 g
- Peso al nacer > 4000 g
- Trastorno gentico
- Anomala congnita
- Isoinmunizacion
- Eclampsia
- Lactante con lesin del nacimiento
- Cuidados neonatales especiales
- Terminacin del embarazo por indicacin
medica
- Gestacin molar
Cierto riesgo
Paridad 5
Trabajo de parto prolongado o distocia
Esterilidad
Incompatibilidad ABO previa
Mala presentacin fetal previa
HIE previa
Infecciones de vas genitales
Virus del papiloma humano HPV
Herpes
Gonorrea
Chlamydia
Streptococcus del grupo B
583
Antecedentes mdicos y quirrgicos:
Alto riesgo
Hipertensin (moderada a grave)
Enfermedad renal grave
Hipertensin leve
Diabetes gestacional
Bajo riesgo
Neumopatia
Tabaquismo
Hepatopata
Pielonefritis recurrente
Enfermedad del tubo digestivo
Cierto riesgo
Infeccin de vas urinarias que no reaccionan al
tratamiento
Posible gestacin ectpica
Aborto fallido
Isoinmunizacion
Anemia grave
Gestacin mltiple
Anomalas fetales
Insuficiencia cervical
Exposicin teratolgica
Hidropesa no inmunolgica
Agenesia renal de Potter
Cierto riesgo
Embarazo mayor de 42 SDG
Presentacin podlica
Placenta previa
Inicio prematuro del trabajo de parto <36 SDG
Rotura prematura de membranas <38 SDG
Pielonefritis crnica o aguda
Posicin fetal anormal
584
Valoracin intraparto:
Alto riesgo
HIE grave o eclampsia
Hidramnios u oligohidramnios
Amnionitis
Rotura prolongada de membranas >24 hrs
Rotura uterina
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Meconio en el lquido amnitico
Presentacion anormal
Peso fetal < 1500 g
Peso fetal >4 000 g
Patrones anormales de la FCF
Parto en presentacion podlica
Prolapso de cordn
Acidosis fetal
Cierto riesgo
HIE leve
Rotura de membranas <12 hrs
Trabajo de parto disfuncional primario
Paro secundario de la dilatacin
Trabajo de parto >20 hrs
Tetania uterina
Induccin del trabajo de parto
Frceps operatorio
Extraccin al vaco
Anestesia general
Signos vitales maternos anormales
Presentacion fetal que no desciende con el trabajo
Distocia de hombros
Sufrimiento materno
585
frecuencia cardiaca fetal, prueba de estmulo de contraccin, determinaciones bioqumicas
y entre otros. Controles tan diversos como la medicin de la altura del fondo uterino,
somatometria ecogrfica en sospecha de crecimiento intrauterino restringido, el uso de
Velocimetra doppler en caso confirmados de crecimiento intrauterino, test biofsico,
medicin de la presin arterial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infecciones
por estreptococos agalactie han demostrado su utilidad en al objetivacin del riesgo
gestacional.
10.4.6 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Paolo, A. M., Pellegrini, M., Piga, M. D. & Vicario, M.
(2009). Enfermera Ginecoobstetrica. (2 edicin) .Mxico: McGraw-Hill Companies.
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Arenas, B., Melchor, M. & Merce, (2007). Fundamentos de obstetricia. Madrid.
586
ANEXOS
587
Preguntas de Deteccin para el Diagnstico Prenatal
Nombre de la Paciente: _________________________________ Fecha: ______________
Marque la Respuesta Correcta
1. Tendr usted 35 aos o ms cuando nazca su beb?
Si
No
Si
No
Si
No
c).- Hemofilia
Si
No
Si
No
3. Usted o el padre del beb ha tenido algn hijo que naciera muerto o Si
No
No
mental?
Si
es
as,
mencione
la
causa
si
la
conoce_____________________________
5. Usted, el padre del beb o un familiar cercano de cualquiera tiene
alguna enfermedad gentica o cromosmica hereditaria no Si
No
mencionada antes?
6. Usted o una esposa anterior del papa de este beb han
Si
No
No
es
as,
indique
los
prueba:_____________________
resultados
quin
se
hizo
la
588
CONTENIDO
10.5.1 GENERALIDADES
589
10.5.1 GENERALIDADES
La asistencia general y perioperatoria est determinada en tres tiempo, preoperatoria,
transoperatoria y postoperatoria. Los cuidados perioperatorios al paciente requieren el
desarrollo de un plan asistencial y la identificacin de los resultados esperados a travs de la
aplicacin de los procesos de enfermera.
Preoperatorio
Mediato
Transoperatorio
Enf. Circulante
Inmediato
Enf. Instrumentista
Post-operatorio
Mediato
Inmediato
590
Intervenciones
Presentarse con el paciente en su habitacin o donde se
considere que el estar ms cmodo
Verificar el expediente clnico del paciente para obtener
informacin acerca de su historia clnica, estado fsico, y
psquico
Determinar las consultas y pruebas de laboratorio que
sern necesarias
Reducir
la
ansiedad
del
paciente
facilitar
su
recuperacin.
Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes
(ayuno, medicamentos necesarios, catteres, sangre y sus
derivados
Obtener el consentimiento debidamente informado, ya sea
por el paciente si se encuentra con sus facultades mentales
intactas
Verificar la higiene general del paciente
Colocar bata de algodn, instalar venoclisis
Comprobar en el expediente que se encuentre la solicitud
de ciruga, consentimiento informado, solicitud de sangre
y sus derivados, expediente radiolgico.
Tomar signos vitales al paciente y anotar en la hoja de
enfermera
Verificar que el paciente no haya consumido ningn
alimento
Retirar alhajas, prtesis, que no lleve uas pintadas
Pedir al paciente que orine y evacue antes de pasarlo a la
camilla
Se comprobara que se encuentren todos los medicamentos
y material necesarios
Trasladar al paciente en carro o camilla al quirfano
591
Periodo inmediato
Cuidados que se proporcionan a los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente,
desde que llegan al rea de pre anestesia hasta que son llevados al quirfano.
Intervenciones
Recibir al paciente en el rea de transfer con su expediente
clnico para realizar su identificacin.
592
593
594
Al terminar el turno, entregar la sala de operaciones limpia y en
orden, conjuntamente con el personal de enfermera instrumentista
595
Entregar al personal de enfermera circulante la pieza
anatomopatolgica, en caso necesario
Verificar con el personal de enfermera circulante la cuenta de
compresas, gasas e instrumental
Preparar el apsito final para cubrir la herida con base en el
procedimiento de curacin
Lavar y contar el material utilizado
10.5.1.3Periodo posoperatorio
El periodo posoperatorio es el lapso que transcurre desde que finaliza la intervencin
quirrgica hasta que el paciente es dado de alta, ya sea recuperado totalmente o para continuar
la recuperacin en su domicilio.
Este periodo igual que el preoperatorio se lleva a cabo en dos fases: mediato e inmediato.
Periodo inmediato
Desde la colocacin del apsito en la herida quirrgica hasta la estabilizacin de los signos
vitales del paciente.
596
Actividades
Preparar la unidad de recuperacin
Caractersticas de la ciruga
Tcnica anestsica utilizada
Frmacos administrados
Balance hidroelectroltico
Complicaciones
Drenes y apsitos instalados
Proceso patolgico (si presenta).
Oxigenacin adecuada
Observar la cantidad de aire inhalada
Tranquilizar al paciente
Ausencia de dolor
Evitar complicaciones posanestsicas
Aseo personal
597
Periodo mediato
A partir de la estabilizacin de los signos vitales del paciente hasta que es dado de alta o se
logre recuperacin total.
Actividades
Control y registro de los signos vitales
hasta que se estabilicen.
Participar
en
la
administracin
de
lquidos parenterales
Tranquilizar al paciente
Atencin en la diuresis
598
Complicaciones de la ciruga ginecolgica
Posoperatorias precoces
Hemorragias, hematomas
(0-72 h)
Infecciones y fiebre
Linfocele, linfedem
Tromboembolia
Posoperatorias tardas
Complicaciones urinarias
(luego de 72 h)
Complicaciones gastrointestinales
Dehiscencia de la herida
Secuelas neurolgicas
Intraoperatorias
Cuidados especficos
quirrgica
Histerectoma
Evitar levantar peso, los lavados vaginales y el coito hasta que se lo diga el
medico
599
Mastectoma
Colocar almohada o cojn debajo del codo, del brazo operado, a 45o por encima
de la axila para facilitar el drenaje linftico del brazo a la axila.
Legrado
10.5.3 REFERENCIAS
Hernndez, G.G & Aguayo, B.R. (2003). Tcnicas quirrgicas en enfermera. Mxico:
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Ed.). vol. 1. Espaa: PEARSON.
Conclusin
A lo largo de la historia, la humanidad ha estado implicada en una serie de procesos que se
deben llevar a cabo para la supervivencia de las generaciones humanas, dichos procesos han
ido evolucionando de manera continua junto con los avances tecnolgicos. Sin embargo, a
pesar de la naturaleza de los organismos y su adaptacin al medio ambiente, el ser humano ha
estado envuelto en un gran nmero de complicaciones desde el embarazo hasta en el
crecimiento y desarrollo. Por esta razn, la atencin a la mujer es esencial en las distintas
etapas de la vida, adems que en ella se lleva a cabo el desarrollo de un nuevo ser, dando una
figura de amor y proteccin en las distintas culturas.
Debido a lo mencionado anteriormente, fue necesario obtener los conocimientos de los
principales padecimientos que puede tener una mujer desde los primeros aos de vida,
haciendo nfasis en problemas relacionados desde el inicio con la etapa reproductora hasta
llegar al estudio de padecimientos posteriores a la menopausia, que han tenido un alto nivel de
incidencia de morbilidad en los ltimos aos.
Una vez obtenida la teora sobre la fisiologa as como los mecanismos de la
fisiopatologa de los diversos padecimientos, los estudiantes de enfermera como futuros
profesionales del rea de la salud y miembros del equipo multidisciplinario tienen que obtener
los conocimientos necesarios para hacerles frente a las diversas situaciones, conociendo las
distintas intervenciones para otorgar cuidados de calidad con fundamento cientfico. As
fomentando la participacin social mediante la educacin, brindando informacin oportuna
como adecuada para la salud implementando el autocuidado, enfocada a la poblacin
femenina, previniendo los distintos padecimientos como complicaciones, detectando
anormalidades en su estructura corporal como funcional.
Por otra parte este manual se elabor con el objetivo de gua referencial en algn
momento dado, ya que se hace alusin a los padecimientos ms comunes que se recopilaron
durante el semestre 2014-2015, mencionando las principales complicaciones que se presentan
durante los distintos trimestres del embarazo y puerperio, tanto en la mujer como en el
producto de la concepcin, como en aquellas patologas que son causadas por distintos
factores genticos, biolgicos, fsicos, qumicos y ambientales.
VI
VII
Glosario
Ablacin: Amputacin, extirpacin de cualquier parte del cuerpo, o de una masa de
crecimiento.
Adenosis vaginal: Enfermedad de cualquier glndula y en especial de los ganglios linfticos.
Anaplasia: Es un cambio en la estructura de las clulas y en su orientacin entre s,
caracterizado por la prdida de diferenciacin y por la regresin a una forma ms primitiva. La
anaplasia es caracterstica de las enfermedades malignas.
Anexitis: Inflamacin de los rganos anexiales del tero, como son los ovarios o las trompas
de Falopio.
Asinclitismo: Presentacin durante el parto de la regin parietal de la cabeza fetal en el
orificio de salida de la pelvis, hallndose la sutura sagital paralela al dimetro transverso de la
pelvis, pero en situacin anterior o posterior al mismo.
Aura: Sensacin a modo de luz o calor, que puede preceder a una migraa o a una crisis
epilptica.
Autoinfeccin: Infeccin por organismos patolgicos ya presentes en el cuerpo, pero que se
estn desarrollando en otra parte diferente del cuerpo.
Biopsia: Extraccin de una pequea pieza de tejido vivo de un rgano u otra parte del cuerpo
para, mediante el examen microscpico, confirmar o establecer un diagnstico, estimar un
pronstico o seguir el curso de una enfermedad.
Carcinoma: Neoplasia epitelial maligna que tiende a invadir los tejidos circundantes y a
metastatizar a distancia. Aparece con ms frecuencia en la piel, intestino grueso, pulmones.
Cefalopelvimetra: Medida radiogrfica de la cabeza fetal in tero
Cetosis: Acumulacin anormal de cetonas en el organismo, como resultado de la insuficiencia
o la inadecuada utilizacin de los carbohidratos.
VIII
Citotrofoblasto: Capa celular interna del trofoblasto de los embriones de mamferos a partir
de la cual se origina la capa externa y las vellosidades corinicas
Colposcopia: Exploracin de la vagina y del cuello uterino con un colposcopio.
Conducto de gartner: Uno de los dos conductos cerrados, residuales, que discurren paralelos
a las trompas de Falopio
Conizacion: Extirpacin de una muestra de tejido de forma cnica, como una biopsia cnica.
Corioamnionitis: Reaccin inflamatoria de las membranas amniticas ocasionada por la
presencia de microorganismos en el lquido amnitico.
Crioterapia: Tratamiento mediante la aplicacin de fro como medio de destruccin de
algunas lesiones cutneas frecuentes.
Culdocentesis: Utilizacin de una aguja de puncin o de una incisin a travs de la vagina
para eliminar lquido intraperitoneal, incluido el material purulento.
Dehiscencia: Separacin de una incisin quirrgica o rotura del cierre de una herida.
Desvitalizado: Perteneciente a los tejidos con un escaso suministro de oxgeno y flujo
sanguneo.
Disfuncin placentaria: Insuficiencia placentaria
Dispaurenia: Trastorno de la mujer, en el que la relacin sexual se acompaa de dolor
Escoliosis: Curvatura lateral de la columna, anomala frecuente en la infancia. Entre sus
causas se encuentran malformaciones congnitas de la columna, poliomielitis, displasias
esquelticas, parlisis espstica y diferente longitud de las piernas.
Estomatitis: Proceso inflamatorio de la boca. Puede deberse a una infeccin por bacterias,
virus u hongos, exposicin a determinados productos qumicos o frmacos, dficit de
vitaminas o enfermedades inflamatorias generalizadas.
IX
Excoriaciones vulvares: Lesin de la superficie de la piel u otra parte del cuerpo producida
por rascado o abrasin
Fenotipo: Rasgo gentico poco frecuente relacionado con la expresin fenotpica de los
grupos sanguneos ABO.
Fistula: Comunicacin anormal desde un rgano interno hasta la superficie corporal o entre
dos rganos internos.
Gonadotropina cornica: Sustancia qumica presente en la orina de mujeres embarazadas.
Esta hormona glicoprotena es secretada por las clulas trofoblsticas de la placenta.A
Heteroinfeccin: Infeccin por un microorganismo originado fuera del cuerpo.
Hiperplasia: Aumento del nmero de clulas de una parte del cuerpo (anormales).
Hipoplasia: rgano o tejido incompleto o subdesarrollado, habitualmente como resultado de
una disminucin en el nmero de clulas.
Hipoxia: Tensin de oxgeno celular inadecuada, disminuida, caracterizada por cianosis,
taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin perifrica, desvanecimiento y confusin mental
Histerosalpingografa: Imagen radiogrfica del tero y de las trompas de Falopio que forma
parte del diagnstico de las anomalas del tracto reproductor de una mujer no embarazada
Histeroscopia: Inspeccin visual directa del conducto cervical y de la cavidad uterina a travs
de un histeroscopio realizada para examinar el endometrio, para obtener una muestra para
biopsia, para retirar un dispositivo intrauterino o para extirpar plipos cervicales.
Ingurgitacin: Distensin o congestin vascular de los tejidos corporales, como es la
ingurgitacin mamaria producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que precede a la
lactancia.
Lactgeno: Frmaco u otra sustancia que mejora la produccin y secrecin de leche.
Leiomioma uterino: Neoplasia benigna del msculo liso uterino. El tumor es tpicamente
duro, bien circunscrito, redondeado y blanco-grisceo.
Leucopenia: Descenso anormal del nmero de leucocitos, por debajo de 5.000 por milmetro
cbico.
Mamografa: Radiografa de los tejidos blandos de la mama que permite identificar diversos
procesos neoplsicos benignos y malignos.
Mastectoma: Extirpacin quirrgica de una o ambas mamas, realizada para eliminar un
tumor maligno.
Mastopata: Cualquier enfermedad de la mama ya sea benigna o no.
Metstasis: Proceso por el que las clulas tumorales se diseminan hacia localizaciones
distantes del organismo.
Metrorragia: Hemorragia uterina diferente a la menstruacin.
Neurosis: Forma inadecuada o ineficaz de comportarse ante ansiedad o conflicto interno, que
normalmente conlleva el uso de un mecanismo defensivo inconsciente, y que finalmente
puede conducir a procesos neurticos..
Parametritis: Trastorno inflamatorio del tejido uterino o de las estructuras que rodean al tero
Parnquima: Tejido de un rgano diferente al tejido de sostn o conectivo.
.
Patogenicidad: Relativo a la capacidad de un agente patgeno para producir una enfermedad.
Pedculo: Conducto, tallo o tubo estrecho de tejido unido a un tumor, colgajo cutneo u
rgano.
Petequias: Manchas diminutas de color violceo o rojo que aparecen en la piel como
consecuencia de mnimas hemorragias en la dermis o en la submucosa
XI
XII
XIII
Referencias bibliogrficas
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Amaya Bautista Olga
Revisado por:
M.E. Jess Fernando Muoz Livas