UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE CIRUGIA

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

SHOCK HIPOVOLMICO
El shock hipovolmico es uno de los tipos ms frecuentes de shock y una de las
principales causas de muerte en pacientes quirrgicos y en pacientes de trauma. A
pesar del conocimiento y manejo del sangrado masivo, el shock hipovolmico da
cuenta de la mayora de las muertes potencialmente prevenibles, del 80% de las
muertes intraoperatorias y de la mitad de las muertes en el primer da de
hospitalizacin despus de un trauma. El trauma es la principal causa de muerte a
edades entre 1 y 44 aos.
El manejo del shock requiere una aproximacin multidisciplinaria y un trabajo en
equipo coordinado. La hemorragia masiva puede sobrepasar todos los
mecanismos compensadores, llevando a la isquemia tisular, falla de rganos,
isquemia miocrdica y muerte.
La hipotensin est asociado con el choque que puede ser causado por una o
mltiples causas dependiendo del tipo de choque, que puede incluir disfuncin
biventricular, hipovolemia intravascular y los efectos vasculares de la respuesta
inflamatoria.1
La hipovolemia es una condicin producida por una rpida y significativa prdida
de volumen intravascular provocando consecuentemente inestabilidad
hemodinmica, disminucin de la perfusin tisular, del intercambio gaseoso,
hipoxia celular, dao a rganos y la muerte. 2
El volumen intravascular disminuido da lugar a una replecin ventricular
inadecuada y a una reduccin del volumen minuto. En el paciente que sangra la
preocupacin principal es la intolerancia del organismo humano a la prdida de
volumen sanguneo. La perdida aguda de un 35% de la volemia puede ser fatal. 1

CLASIFICACIN
Por hemorragias
Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras macizas, complicaciones del
embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin

291
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras, vrices), traumatolgicas, renal

(infecciones, tumores)
Por deplecin de fluidos
Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras, poliurias
(diurticos, Diabetes)
Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas generalizados
por quemadura.

Fases o estadios del shock hipovolmico

a) Fase de shock compensado:
En la etapa precoz de shock hipovolmico actan mecanismos compensadores
para la recuperacin total con escasa mortalidad. Existe la presencia de los
siguientes signos y sntomas en este estado de shock.
Desaparicin progresiva de las venas, frialdad, palidez, sequedad de mucosas,
debilidad muscular, P.A. normal.
El sistema circulatorio tiene mecanismos para mantener la perfusin tisular, de
modo que las variaciones de la volemia despiertan reflejos que mantienen la
perfusin de los tejidos y son los que se detallan a continuacin:
Mecanismos renales: Cualquier disminucin en la presin y flujo sanguneo de la
arteria renal produce vasoconstriccin de la arteria renal, lo cual resulta en
disminucin del filtrado glomerular y la reduccin del gasto urinario, que a su vez
activa el sistema renina- angiotensina-aldosterona, liberando ste por un lado
aldosterona que produce retencin de agua y sodio, y angiotensina II, que es un
potente vasoconstrictor.
Mecanismo simpticos: la disminucin de la tensin arterial activa el sistema
simptico nervioso y la medula suprarrenal, los barorreceptores en el seno
carotideo y en las grandes arterias torcicas captan los cambios de presin en las
paredes, todo esto da como resultado la liberacin de catecolaminas, estas
ltimas estimulan las cuatro propiedades del corazn y produccin sucesivamente
en piel y tejido subcutneo, despus en musculo esqueltico y por ultimo en la
292
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

circulacin esplnica, el corazn y el cerebro tienen mecanismos propios de

autorregulacin (mientras el resto de la economa durante la hipovolemia est en
vasoconstriccin, en estos organos hay vasodilatacin), de tal forma que toda la
economa en beneficio de organos nobles como el corazn y cerebro.
Llenado transcapilar: Durante la hora posterior al comienzo de la perdida de
sangre el liquido intersticial inicia su trnsito hacia los capilares. Este cambio o
llenado transcapilar contina durante 36 a 40 horas pudiendo alcanzar un volumen
de un litro.
La disminucin de la presin hidrosttica a nivel capilar permite un predominio de
la presin coloidosmtica (hiptesis de Starling) lo cual favorece la atraccin de
lquidos hacia el interior del espacio vascular y de esta forma mejora el volumen
sanguneo circulante.
Reflejo venoso generalizado: este produce constriccin venosa y aumento de la
presin de llenado cardiaco.

b) Fase de shock descompensado

Cuando los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados, se entra en una
segunda fase en la que ya se aprecia disminucin del flujo a rganos vitales e
hipotensin, que clnicamente se traduce en deterioro del estado neurolgico,
pulsos perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer arritmias
y cambios isqumicos en el ECG. En esta fase los signos de hipoperfusion
perifrica se hacen ms evidentes, la diursis disminuye an ms y la acidosis
metablica progresa. De no corregirse rpidamente, el shock se acompaa de una
elevada morbilidad y mortalidad.
En modelos experimentales de shock hemorrgico se ha relacionado el inicio de la
irreversibilidad con la relajacin de los esfnteres precapilares. Como el tono del
esfnter postcapilar se mantiene inicialmente, la presin hidrosttica aumenta en el
capilar y se extravasa lquido al espacio intersticial, lo que agrava el dficit de
volumen circulante.
Otros mecanismos que contribuyen al fallo de la microcirculacin son la formacin
de agregados intravasculares de neutrfilos, mediada por las selecticas e
integrinas, el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada con formacin de
trombos intravasculares y la prdida de la deformabilidad eritrocitaria.
293
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

c) Fase de shock irreversible

Si el shock no se corrige, las posibilidades de que sobreviva el paciente se
reducen drsticamente y finalmente se entra en una fase irreversible, donde la
resucitacin es difcil y aunque inicialmente se consiga, el paciente desarrollar un
fallo multisistemico y fallecer.

Cuadro clnico del shock hipovolmico

Los pacientes con choque hipovolmico generalmente presentan alguno de los
siguientes signos clnicos indicativos de inestabilidad hemodinmica y/o bajo
gasto: Hipotensin arterial, taquicardia, hipotermia, palidez de tegumentos por lo
tanto la historia clnica y el examen fsico continan siendo el arma principal del
clnico. Solamente en pacientes con baja reserva cardiovascular (infarto previo,
fases terminales de la Insuficiencia cardiaca, uso de beta bloqueadores calcioantagonistas pueden no ser evidente la taquicardia.3

294
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

DIAGNOSTICO
El choque hipovolmico se diagnostica con facilidad cuando existen signos de
inestabilidad hemodinmica y es evidente el origen de la disminucin de volumen.
El diagnstico resulta ms difcil cuando la fuente de la hemorragia permanece
oculta, como en el tubo digestivo, o cuando slo existe disminucin del volumen
plasmtico.
Despus de una hemorragia aguda, los valores de hemoglobina y de hematcrito
no se modifican hasta que se han producido los desplazamientos de lquido
compensadores o se han administrado lquidos exgenos. Por tanto, un
hematcrito inicial normal no excluye una prdida de sangre importante.
Las prdidas de plasma provocan hemoconcentracin, y la prdida de agua libre,
hipernatriemia. Estos hallazgos deben sugerir la presencia de hipovolemia.
Es esencial distinguir entre el choque hipovolmico y el cardiognico porque el
tratamiento definitivo es muy diferente. Las dos formas se asocian a disminucin
del gasto cardiaco y a una respuesta compensadora, caracterizada por taquicardia
y aumento de la resistencia vascular sistmica, mediada por el sistema simptico.
Sin embargo, los hallazgos de distensin venosa yugular, estertores y un galope
S3 en el choque cardiognico lo diferencian del choque hipovolmico e indican
que no resulta conveniente la expansin de volumen. 7
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE
La traduccin hemodinmica del choque hipovolmico incluye: PVC baja menor
8cm/H2O PCP baja menor de 8mm/Hg RVS elevadas normales (mayor 1500
dinas/min/cm) PAM baja menor 70 mm/Hg trabajo sistlico de Ventrculo izquierdo
bajo. 4
Los estudios de laboratorio estn encaminados a la identificacin de
complicaciones orgnicas como: fallo renal, fallo heptico, estudios hematolgicos,
por lo tanto es importante solicitar Biometra Hemtica, Qumica Sangunea
completa, Tiempos de Coagulacin y marcadores de CID.
Estudios de gabinete se solicitan de acuerdo al juicio del mdico tratante en busca
de la causa principal del choque entre los cuales se menciona, Rayos X,
Tomografa, ultrasonidos, ecocardiograma, medicin de parmetros

295
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

hemodinmicas invasivos por lo tanto se recomienda lnea arterial, medicin de

PVC, colocacin de catter Swan Ganz.

TRAMIENTO DE SHOCK HIPOVOLEMICO

La reanimacin volmica se inicia con la infusin rpida, a travs de vas
intravenosas de calibre grueso, de solucin salina isotnica, si bien debe tenerse
cuidado de evitar acidosis hiperclormica por prdida de capacidad de
amortiguamiento de bicarbonato y reposicin con cloro excesivo o de una solucin
de sal equilibrada, como la de Ringer con lactato. No se ha demostrado un
beneficio claro al emplear coloides, en pacientes traumatizados, su uso se vincula
con mayor mortalidad, en particular en pacientes con traumatismo enceflico.
Para la reanimacin inicial se debe utilizar soluciones isotnicas electroliticas
como el lactato de Ringer o una solucin salina normal:
Se administra un bolo inicial calentado rpidamente como sea posible. La
dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml para un paciente
peditrico. Esto requiere a menudo aplicacin de bombas al equipo de
administracin de lquidos. 8
La persistencia de la inestabilidad hemodinmica implica que no se ha corregido el
choque, que se mantienen las prdidas de sangre o de volumen, o ambas cosas a
la vez. La prdida continua de sangre, con una concentracin de hemoglobina que
disminuye a <100 g / L (10 g/100 mi) o menos, debe motivar la transfusin de
sangre, preferiblemente con pruebas cruzadas completas.

CRISTALOIDES
Son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos o azcares en diferentes
proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al
plasma.
Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de
sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico
entre los compartimentos extravasculares e intravascular. As, las soluciones
296
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fluido

extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los
60 minutos de la administracin permanece slo el 20% del volumen infundido en
el espacio intravascular.
Se emplean soluciones salina de cloruro de sodio (ClNa 0.9%) y de Ringer Lactato
que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato
como buffer.
Solucin salina al 0.9%, es la sustancia cristaloide estndar, levemente
hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. Contiene 9 gramos
de ClNa por litro, 154 mEq de cloro y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una
osmolaridad de 308 Osm/L.
La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal,
aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el
espacio vascular e intersticial de esta solucin, despus de la infusin de 1 litro de
suero salino slo un 20- 30% del lquido infundido permanecer en el espacio
vascular despus de una hora.
Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces
el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos
deseados.
Con las soluciones isotnicas de ClNa: el volumen y la osmolaridad intracelular no
se alteran; permanece la solucin en el espacio extracelular; no ingresa agua en la
clula; el sodio acumulado en el espacio extracelular, provoca arrastre de agua
intracelular y expansin secundaria del lquido intersticial.
Ringer Lactato la mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto
pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de
los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato
contiene 45 mEq/L de cloro menos que la solucin salina, causando slo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis, por ello es de
preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones
cristaloides.
La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose
ver incrementado este tiempo a 4 o 6 horas en pacientes con shock.

297
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

Solucin salina hipertnica las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han

comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la
reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos demuestran que
el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas
situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos,
es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico.
En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas
experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante
aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su
duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se
produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del
ndice cardaco y del flujo esplnico.
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento
de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al
infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular.
La solucin recomendada es al 7.5% con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L 3 a 4
ml/Kg, una sola vez y en la actualidad se est trabajando con la solucin
hipertnica al 10%.(9)

COLOIDES
Utilizados como expansores plasmticos mejoran gasto cardiaco y contractibilidad,
menor volumen de perfusin, mejoran transporte de oxgeno, sin embargo
predisponen a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar y tienen mayor
ndice de reacciones anafilcticas.
Albmina la albmina se produce en el hgado y es responsable de
aproximadamente un 70-80% de la presin onctica del plasma, constituyendo un
coloide efectivo. La albmina se distribuye entre los compartimientos intravascular
(40%) e intersticial (60%).
Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente
en 18 ml, y 100 ml de albmina al 20% incrementan el volumen plasmtico una
298
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE CIRUGIA

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

media de ms o menos 435 47 ml, comparado con los 194 18 ml que aumenta
tras la administracin de 1L de Ringer Lactato.
Las soluciones de dextrn utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven
tras su infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de
la afluencia del lquido intersticial al vascular. Puesto que el volumen intravascular
aumenta con mayor proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido
infundido, los dextrn pueden considerarse como expansores plasmticos.

DERIVADOS SANGUINEOS
Plasma Fresco: es efectivo como expansor volumtrico, no activa las numerosas
vas de lesin celular.
Sangre Fresca: es el ms efectivo en la restauracin de volumen en pacientes con
choque hemorrgico est indicado en pacientes con prdidas superiores al 30%
de volumen sanguneo, la reposicin se debe realizar en una relacin 1:1 con
respecto a las prdidas. El uso de este es controversial en aquellos pacientes con
estabilidad hemodinmica y hemoglobinas mayores de 8gr/dl ya que presenta
mayor riesgo de enfermedades infecciosas.

MEDIDAS GENERALES
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10
Va area permeable. Si necesario, intubacin del paciente
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se necesita:
Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de pulso si disponible
Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara con reservorio o catter nasal si
disminuye la saturacin medida (recordar que los pacientes en shock tienen
incrementadas sus demandas de oxgeno)
Monitorizar:
Tensin arterial
299
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE CIRUGIA

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad)

Frecuencia respiratoria
Temperatura
Estado neurolgico
Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario.
Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con signos de hemorragias y
control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de
contener sangrado.
Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas perifricas cortas y gruesas desde
que se reconoce el cuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnitud del cuadro
realizar abordaje venoso profundo.
Sondaje vesical y medir diuresis horaria.
Sonda de Levine abierta a frasco.
Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en cuenta que:
Baja indica necesidad de administracin de volumen (valor normal: 8-12 cm H2O)
PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y
requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems aumentar la
administracin de volumen
Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente presenta fiebre (presente en
deshidrataciones hipertnicas).

MEDIDAS ESPECFICAS
Si el paciente no mejora oxigenacin con la oxigenoterapia y presenta dificultad
respiratoria o depresin respiratoria, intubar para ventilacin mecnica. Tener en
cuenta: Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia
respiratoria aguda (PaO2 < 60, relacin PaO2 /FiO2 <200 y/o retencin de PCO2 )
o signos de fatiga muscular.
300
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE CIRUGIA

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

Correccin de alteraciones del equilibrio cido bsico sobre todo de la acidosis

metablica. Si acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar bicarbonato de
sodio: 0,3 meq x kg x EB de la gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y
repetir gasometra para valorar necesidad de administrar resto de lo calculado
Uso de pantaln antishock, si lo dispone, teniendo en cuenta:
Si hay shock y traumatismo torcico el uso de este puede agravar la hemorragia y
aumentar la posibilidad de muerte.
Es muy til en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que puede
estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal.

REPOSICIN DE LA VOLEMIA:
Se utilizan de inicio las soluciones cristaloides para luego agregar coloides y
hemoderivados. Es de destacar que aunque imprescindible no deja de tener
efectos adversos, se ha demostrado que la fluido terapia de reanimacin
tradicional se asocia a trastornos en la coagulacin, acidosis e hipotermia en
pacientes con prdida masiva de sangre, lo que constituye la llamada trada
mortal en el trauma.
Al inicio se debe administrar 1-2 litros de solucin salina a goteo rpido; la infusin
posterior depender del grado de respuesta y las caractersticas del paciente.
Choque Hipovolmico clase I y II:
Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de
cristaloides por cada 100 ml de sangre perdida) donde el volumen de cristaloide
de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea calculada.
Choque Hipovolmico clase III y IV:
Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea.
Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco.
Por cada 10 unidades de glbulos rojos se debe administrar 5 unidades de
plaquetas. Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre.

301
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

Si existen vmitos o diarreas administrar volumen de solucin salina 0,9 % a razn

de 50-70 ml/kg/da y tratar causa del cuadro (infeccin bacteriana, viral, etc.). Para
los pacientes con deshidratacin severa (prdida de peso > 10 % o alteraciones
del sensorio), el Ringer lactado es el deseable para reposicin de volmenes
elevados. Como alternativa puede utilizarse una combinacin con la adicin a una
solucin de cloruro de sodio hiposalino, bicarbonato y cloruro de potasio. Como
regla general en deshidratacin severa recibirn 100 ml/kg (unos 7l para un
adulto) rpidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay shock.

BIBLIOGRAFIA
1. N Engl Med 362;9 marzo 2010
302
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Dr. GUILLERMO PEREZ M.

CATEDRA DE CIRUGIA

2. Critical Care 2004, 8:373-381

3. Gua Mexicana para diagnstico y manejo del choque Vol 27; sept 2004
4. Fisiopatologa Smith/Thier 3ra edicin
5. Sug. Clin N Am 87; 2007; 55-72
6. Critical Care 2008, 12:305
7. Medicina interna Harrison 17 edicin
8. Manual ATLS 8 edicin - pgina 103
9. Farmacologa para anestesilogos y urgencistas mdicos - pgina 565

303
AO LECTIVO 2014-2015

KARINA LAINEZ QUINDE