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FECHA: ______________________
I.
FICHA DE IDENTIFICACIN.
a. Nombre:____________________________________________________________
_ Sexo:______________
Fecha y lugar de nacimiento:
___________________________________________
Edad:
_______________________________________________________________
Domicilio:
___________________________________________________________
Tel: _________________________________________________________________
Jardn de nios:
_______________________________________________________
b. Motivo de consulta:
( ) Aprendizaje
( ) Lenguaje
( ) Psicomotor
( ) Conducta
Otros, Cul?:
_____________________________________________________________________
Descripcin del problema:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Actitud de la familia ante el problema:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
II.
ANTECEDENTES PERSONALES.
a. Nmero de embarazos:_____________ Gesta:
_____________________________
Abortos:
_____________________________________________________________
Causa de los abortos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Situacin social, econmica y afectiva de la madre al embarazarse:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. El embarazo fue planeado?
SI ( )
NO ( )
) Intoxicaciones
) Radiaciones
) Incompatibilidad
) Sobrepeso
) Hipertensin arterial
f. Tiempo de gesta:
_____________________________________________________________________
g. Lugar del parto:
( ) Sanatorio
( ) Casa ( ) Otro
Cul?:______________________________________________________________
_
h. Mtodo de anestesia:
( ) General
( ) Bloqueo
( ) Ninguno
Tiempo de trabajo de parto:
____________________________________________
i. Cmo l fue parto?
( ) Espontneo ( ) Inducido
( ) Utilizacin de frceps
) Cesrea
) Otro Cul?
III.
) Si ( ) No
En qu consiste?
____________________________________________________
Lateralidad:(
definido
) Diestro
) Zurdo (
) Ambidiestro (
) No
) Pesadillas
Edad y motivo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Edad del aprendizaje del control de esfnteres.
Diurno________________
Nocturno___________________________________________
Describa el mtodo utilizado.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Padecimientos que ha sufrido el nio
( ) Convulsiones
( ) Deficiencias visuales.
( ) Problemas de audicin
( ) Dolores de cabeza.
( ) Problemas de ojo, odo y garganta.
( ) Fiebres altas.
( ) Glndulas del cuello inflamadas
( ) Cardiopatas
( ) Def. Pulmonares y bronquiales.
huesos
( ) Asma
( ) Problemas del estomago.
( ) Estreimiento
( ) Diarrea
( ) Hernia
( ) Alergias
( ) Obesidad
( ) Bajo peso
( ) Anemia
( ) Deficiencias renales
( ) Deformacin de
( ) Dermatitis
( ) Falta de coordinacin
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre
Quin?
Madre
Otro
Alcoholismo
______________
Drogadiccin
______________
Epilepsia
______________
Def. Mental
______________
Diabetes
______________
Enf. Venreas
______________
Hipoacusia
______________
(
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
e. Convivencia
Sexo
Edad
Escolaridad
Observacion
es
b. Adaptacin en general.
Conducta durante el juego:
__________________________________________________
Actitud del nio hacia los padres:
_____________________________________________
Relacin con hermanos y amigos:
_____________________________________________
Describa qu hace el nio durante sus horas libres:
______________________________
c. Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del nio.
Madre
Padre
( )
Hostilidad (Castigos)
( )
( )
Afecto (Comprensin)
( )
( )
Restriccin (Regaos)
( )
( )
Permisibilidad
( )
( )
(Tolerancia)
( )
Indiferencia
VIII. CONDUCTA
a. Describa cmo es el nio fsica y emocionalmente:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
b. El nio ha presentado alguna de las
cierta frecuencia, inicio y duracin.
( ) Berrinches ________________
(
( ) Agresividad_______________
(
( ) Autoagresin _____________
(
( ) Enuresis __________________
(
( ) Coprofagia________________
(
( ) Alimentacin compulsiva___
(
Llanto excesivo________________
Encopresis ____________________
Onicofagia ____________________
Succin del pulgar ______________
Movimientos estereotipados_____
Ecolalia _______________________
( ) Corporal Cul?
____________________________________________________________________
( ) Amenazas
Cul?
____________________________________________________________________
( ) Verbal Cul?
____________________________________________________________________
( ) Encierro
Cul?
____________________________________________________________________
( ) Explicaciones Cul?
____________________________________________________________________
( ) Privaciones Cul?
____________________________________________________________________
( ) Otro
Cul?
____________________________________________________________________
X. ASPECTOS SOCIECONMICOS
a. Tipo de vivienda y tiempo de vivir en ella.
( ) Casa _____________________________
( ) Rentada
( ) Departamento ____________________
( ) Sin renta y viviendo en
( ) Cuarto __________________________
familia
( ) Propia
b. Otras personas que viven en la casa.
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Por qu?
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Ingreso mensual.
Padre __________________________
Madre _________________________
Otros __________________________
Total ___________________________
d. Con qu servicios cuenta su colonia?
( ) Luz
( ) Agua potable
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Pavimento
Servicios mdicos
Vigilancia
Telfono
Transporte
Escuelas
Cine
X. COMENTARIOS FINALES
a. Quin y/o quienes asistieron
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
b. Actitud que manifestaron
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________
Lugar _____________________________________
____________________________________________________