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> SALARI DE LA BRANCHE DES HTELS, CAFS, RESTAURANTS

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANT


souscrit auprs de Malakoff Mdric Prvoyance

Vous tes salari dune entreprise appliquant la Convention


collective nationale des Htels, Cafs, Restaurants.
A ce titre, vous bnficiez du rgime obligatoire de frais
de sant mis en place depuis le 1er janvier 2011.
Dans le cadre du dispositif HCR Sant, vous avez la
possibilit de souscrire des garanties complmentaires
pour couvrir votre famille et amliorer votre niveau
de couverture. Vous avez la possibilit de le faire en
remplissant le bulletin de souscription ci-joint.

Des garanties adaptes vos besoins ...


MDECINE COURANTE
de 30 % 300 % pour
les consultations gnralistes
et les spcialistes conventionns

HOSPITALISATION
de 110 % 450 % pour
les frais (honoraires et frais
de sjour)

DENTAIRE
de 200 % 450 % pour les
prothses dentaires

de 25 120 pour la
chambre particulire

OPTIQUE
de 100 180 pour les
montures
de 126 300 par an
pour les lentilles

GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour
la souscription, le remboursement des prestations et le prlvement des cotisations.
GPS - 41207 ROMORANTIN CEDEX - tel. 02 54 88 38 15
gestion@gpam.fr - www.gpam.fr

Les contrats individuels salari HCR sont directement lis au rgime professionnel
dont vous bnficiez en qualit de salari dune entreprise appliquant la Convention collective nationale des Htels, Cafs, Restaurants. Ils sont assurs par Malakoff
Mdric Prvoyance.
MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prvoyance du Groupe Malakoff Mdric rgie
par le Code de la Scurit Sociale, 21 rue Laffitte, 75009 Paris

POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS


SOUSCRIRE DES GARANTIES COMPLMENTAIRES FACULTATIVES ?
Vous pouvez souscrire un contrat de frais de sant titre personnel pour les personnes ci-dessous dsignes en contrepartie dune (des) cotisation(s) supplmentaires(s) en fonction des
contrats choisis :
Vous-mme, au titre dune amlioration des garanties Surco
1, 2, 3 ou 4 ;
Et / ou votre conjoint, la personne laquelle vous tes li par un
pacte civil de solidarit (PACS) ou votre concubin, charge ou
non au sens de la Scurit sociale. Le concubin doit vivre sous le
mme toit que le Participant, tous deux tant libres de tout lien
conjugal et de tout lien de PACS ;
Et/ ou vos enfants clibataires ou ceux de votre conjoint :
considrs par la scurit sociale comme votre charge ou
celle de votre conjoint, en application de larticle L.313-3 du
Code de la Scurit sociale ;
gs de moins de 28 ans sils justifient de la poursuite de leurs
tudes, y compris dans lUnion Europenne, et sont affilis un
rgime obligatoire de protection sociale au titre du rgime des
tudiants ou des assurs volontaires ;
gs de moins de 28 ans, sous contrat dapprentissage ;
gs de moins de 26 ans condition quils soient la recherche
dun premier emploi, inscrits au Ple Emploi, et quils soient fiscalement charge ;
handicaps, quel que soit leur ge, sils sont titulaires avant leur
21me anniversaire de la carte dinvalide civil.

LES CONDITIONS DU BNFICE DES OPTIONS


Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans loption retenue
la souscription, sauf changement de situation familiale ou chmage
total du salari (Cf. Cessation / Rsiliation des garanties).
Lamlioration de garantie est possible tout moment.
Le changement pour une option infrieure nest possible qu
lissue dune priode de 2 ans (date date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chmage total du salari.
Dans ces deux cas le changement est pris en compte compter
du 1er jour du mois qui suit la rception du bulletin de souscription et des justificatifs ou lissue de la priode de 2 ans.

Tous les ayants droit bnficient du mme contrat.


NB : la souscription dun rgime individuel pour un nouveau salari
ne peut prendre effet, au plus tt, qu compter du 1er jour du mois
suivant un mois civil complet danciennet dans lentreprise.
Pour une souscription amliorant les garanties du salari et/ou
de ses ventuels ayants droit :
Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la rception de la demande de souscription par GPS, lexception des
postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur
lissue dun dlai de carence fix un mois.

DURE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT


Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la rception
du bulletin de souscription par GPS (sous rserve que le dossier soit
complet).
Le contrat expire le 31 dcembre suivant la date de souscription et
se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque anne.

CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES


Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants :
Cessation des garanties du rgime de base professionnel en cas
de :
rupture du contrat de travail ;
de cessation du maintien des garanties au titre de larticle 14 de
laccord national interprofessionnel du 11 janvier 2008.
Dans ces deux cas le contrat souscrit titre personnel prend fin la
mme date que les rgimes viss ci-dessus.
NB : pour continuer bnficier des garanties, lancien salari peut
souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Sant.
Dfaut de paiement des cotisations, conformment aux dispositions dcrites dans les conditions gnrales.
Rsiliation volontaire la date dchance du contrat (31 dcembre de chaque anne).
la seule initiative du souscripteur, il est possible de rsilier par
anticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhsion un rgime obligatoire
frais de sant dentreprise directement ou par lintermdiaire du
conjoint).
A noter : toute rsiliation empche une ventuelle nouvelle adhsion pendant deux ans.

DATE DEFFET DES GARANTIES ET DES


CHANGEMENTS DOPTION (sous conditions)
Pour une souscription au bnfice dayant(s) droit :
Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la
rception du bulletin de souscription par GPS, lexception des
postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur
lissue dun dlai de carence fix un mois.
La souscription pour un nouveau bnficiaire (conjoint/enfant) est
considre comme une nouvelle souscription et entrane lapplication du dlai de carence dun mois sur loptique et le dentaire.

Pour souscrire,
retournez votre bulletin
de souscription,
votre RIB, et autres justificatifs :
GPS - 41207 ROMORANTIN CEDEX
Tlphone : 02 54 88 38 15
gestion@gpam.fr
www.gpam.fr

MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prvoyance du Groupe Malakoff Mdric rgie par le Code de la Scurit Sociale, 21 rue Laffitte, 75009 Paris

Contrats Frais de Sant facultatifs individuels de la Branche des Htels-Cafs-Restaurants

TABLEAU DES GARANTIES


NATURE DES FRAIS

BASE CCN

(en complment de la SS)

BASE CCN +
SURCO 1

BASE CCN +
SURCO 2

BASE CCN +
SURCO 3

BASE CCN +
SURCO 4

450% BRSS

(en complment de la SS) (en complment de la SS) (en complment de la SS) (en complment de la SS)

HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE


- Frais et honoraires chirurgicaux

110% BRSS

200% BRSS

400% BRSS

400% BRSS

- Frais de sjour

110% BRSS

200% BRSS

400% BRSS

400% BRSS

400% BRSS

100% des frais rels

100% des frais rels

100% des frais rels

100% des frais rels

100% des frais rels

- Forfait hospitalier
- Chambre particulire

25 par jour

35 par jour

50 par jour

80 par jour

120 par jour

- Frais de lit accompagnant

15 par jour

20 par jour

30 par jour

50 par jour

80 par jour

- Consultations, Visites de
gnralistes et spcialistes
- Actes de chirurgie, Actes
techniques mdicaux
- Analyses mdicales

30% BRSS

50% BRSS

80% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

30% BRSS

50% BRSS

80% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

40% BRSS

40% BRSS

40% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

- Radiologie

30% BRSS

30% BRSS

30% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

- Auxiliaires mdicaux

40% BRSS

40% BRSS

40% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

- Prothses autres que dentaires

65% BRSS

65% BRSS

65% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

- Petit appareillage

100% BRSS

100% BRSS

100% BRSS

150% BRSS

300% BRSS

20 / consultation
(limit 80 / an)

20 / consultation
(limit 80 / an)

20 / consultation
(limit 80 / an)

25 / consultation
(limit 100 / an)

30 / consultation
(limit 120 / an)

100% du ticket
modrateur

100% du ticket
modrateur

100% du ticket
modrateur

100% du ticket
modrateur

100% du ticket
modrateur

MEDECINE COURANTE

- Ostopathie, chiropractie,
tiopathie

PHARMACIE
- Frais pharmaceutiques

DENTAIRE
- Soins dentaires

30% BRSS

30% BRSS

30% BRSS

30% BRSS

100% BRSS

- Inlays, Onlays

200% BRSS

250% BRSS

300% BRSS

350% BRSS

450% BRSS

- Prothses dentaires prises en


charge par la SS
- Prothses dentaires non prises en
charge par la SS (pilier de bridge sur
dent saine, lexception des implants)
- Orthodontie accepte par la SS

200% BRSS

250% BRSS

300% BRSS

350% BRSS

450% BRSS

200% BRSS
reconstitue sur la
base dun SPR 50
166% BRSS

250% BRSS sur la base


dun SPR 50

300% BRSS sur la base


dun SPR 50

350% BRSS sur la base


dun SPR 50

450% BRSS sur la base


dun SPR 50

216% BRSS

266% BRSS

300% BRSS

450% BRSS

- Orthodontie non prise en charge


par la SS (assur de moins de 25
ans)
- Implantologie - forfait par implant

100% BRSS
reconstitue sur la
base dun TO 90
Non remboursable

150% BRSS sur la base


dun TO 90

200% BRSS sur la base


dun TO 90

300% BRSS sur la base


dun TO 90

400% BRSS sur la base


dun TO 90

Non remboursable

Non remboursable

500 (2 / an et par
bnficiaire)

700 (2 / an et par
bnficiaire)

3,5% PMSS

3,5% PMSS

3,5% PMSS

3,5% PMSS

4% PMSS

OPTIQUE
- Verres (par verre)
+ en fonction de la correction du verre:

Unifocaux
(selon la dioptrie)

-
-
-
-

de 0 4 : + 1,75% PMSS
de 4,25 6 : + 2,65% PMSS
de 6,25 8: + 3,50% PMSS
partir de 8,25 : + 5,25% PMSS

Multifocaux
(selon la dioptrie)

-
-
-
-

de 0 4
: + 4,40% PMSS
de 4,25 6 : + 5,60% PMSS
de 6,25 8 : + 5,95% PMSS
partir de 8,25 : + 6,30% PMSS

- Monture
- Lentilles correctrices prises en
charge par la SS (y compris jetables)
- Lentilles correctrices non prises
en charge par la SS (y compris
jetables)

100 tous les 2 ans /


bnficiaire
126 / an /
bnficiaire
126 / an /
bnficiaire

140 tous les 2 ans /


bnficiaire
140 / an /
bnficiaire
140 / an /
bnficiaire

160 tous les 2 ans /


bnficiaire
190 / an /
bnficiaire
190 / an /
bnficiaire

160 tous les 2 ans /


bnficiaire
250 / an /
bnficiaire.
250 / an /
bnficiaire.

180 tous les 2 ans /


bnficiaire
300 / an /
bnficiaire
300 / an /
bnficiaire

100% du ticket
modrateur

100% du ticket
modrateur

100% du ticket
modrateur

130% du ticket
modrateur

230% du ticket
modrateur

8% PMSS / enfant

8% PMSS / enfant

8% PMSS / enfant

10% PMSS / enfant

12% PMSS / enfant

1,5% PMSS / jour

1,5% PMSS / jour

2% PMSS / jour

2,5% PMSS / jour

3% PMSS / jour

35% BRSS

35% BRSS

35% BRSS

35% BRSS

35% BRSS

1% PMSS / an /
bnficiaire

1% PMSS / an /
bnficiaire

1% PMSS / an /
bnficiaire

3% PMSS / an /
bnficiaire.

4% PMSS / an /
bnficiaire.

80 / an / bnficiaire

90 / an / bnficiaire

95 / an / bnficiaire

pris en charge au
titre du poste dont ils
relvent

pris en charge au
titre du poste dont ils
relvent

pris en charge au
titre du poste dont ils
relvent

120 / an /
bnficiaire
pris en charge au
titre du poste dont ils
relvent

150 / an /
bnficiaire
pris en charge au
titre du poste dont ils
relvent

CURES THERMALES
acceptes par la SS, y compris
transport et hbergement

MATERNITE
- Allocation de naissance ou
adoption
- Chambre particulire (8 jours
maximum)

AUTRES REMBOURSEMENTS
- Transport accept
- Pilule et patch contraceptif non
rembourss

ACTES DE PREVENTION
- Sevrage tabagique (patch inscrit
sur la liste de la SS)
- Remboursement des actes de
prvention en application de lart.
R.871-2 du Code de la Scurit
sociale

BRSS : Base de remboursement de la Scurit sociale - PMSS : Plafond mensuel de la Scurit sociale, soit 3 170 au 01/01/2015 - SS : Scurit sociale
Dans le cas o le niveau de prestations prvu savrerait infrieur lobligation minimale de couverture rsultant du caractre responsable du contrat, la prestation effectivement verse sera augmente due concurrence. Les prestations ne peuvent
excder le montant des frais restant la charge du participant ou des bnficiaires ci-dessus viss, aprs les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors allocation de naissance ou adoption). Les actes non remboursables inscrits la
CCAM et/ou non inscrits la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spcialits caractre thrapeutique (cf. Conditions gnrales). Les prestations sont exprimes en complment
du remboursement effectu par le rgime de base de la Scurit sociale, tant prcis quelles sont ajustes pour le rgime local Alsace Moselle, de sorte que tout assur bnficie globalement dun niveau de couverture strictement identique.

Les cotisations sont intgralement la charge du souscripteur et prleves sur son compte bancaire
(salari dune entreprise relevant de la CCN HCR)

COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE

Applicables compter du 01.01.2015 sous rserve dvolution au moment de la souscription


Salari de la Branche HCR
Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN salari seul ou salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTIONS

Rgime Alsace Moselle

SALARI

OPTIONS

SALARI

Surco 1

7,90

Surco 1

6,55

Surco 2

13,09

Surco 2

10,49

Surco 3

31,24

Surco 3

28,66

Surco 4

44,46

Surco 4

41,89

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN + SURCO 1 salari seul ou salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTIONS

Rgime Alsace Moselle

SALARI

OPTIONS

SALARI

Surco 2

5,18

Surco 2

5,18

Surco 3

27,57

Surco 3

27,57

Surco 4

41,12

Surco 4

41,12

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN + SURCO 2 salari seul ou salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTIONS

Rgime Alsace Moselle

SALARI

OPTIONS

SALARI

Surco 3

21,06

Surco 3

21,06

Surco 4

34,61

Surco 4

34,61

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN + SURCO 3 salari seul ou salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTION
Surco 4

Rgime Alsace Moselle

SALARI
13,56

OPTION

MODALITS DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES


Les cotisations ci-dessus sont prleves davance sur votre compte bancaire
le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le dlgataire de gestion GPS
Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de lorganisme assureur.
Toute dclaration de changement de situation (changement de contrat,
ajout ou retrait dun bnficiaire, rsiliation,) non communique avant
lappel de cotisations, ne sera prise en compte quau titre de lappel de
cotisations suivant.

SALARI
13,56

Surco 4

!
Joignez le relev didentit
bancaire dun compte courant.
Les prlvements bancaires
ne peuvent pas tre effectus
sur un compte pargne.

Cotisation & Souscription en ligne : Pour avoir une estimation de votre cotisation individuelle et pour souscrire
au contrat en simplifiant vos dmarches, connectez-vous votre Espace assur sur www.gpam.fr (rubrique Offres
individuelles).
Pour ce faire, utilisez votre n dadhrent et votre mot de passe joints votre carte de Tiers payant et disponibles sur
demande GPS.

MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prvoyance du Groupe Malakoff Mdric rgie par le Code de la Scurit Sociale, 21 rue Laffitte, 75009 Paris

Les cotisations sont intgralement la charge du souscripteur et prleves sur son compte bancaire
(salari dune entreprise relevant de la CCN HCR)

COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE

Applicables compter du 01.01.2015 sous rserve dvolution au moment de la souscription


Ayants droit
Rgime en place dans lentreprise : Salari seul (CCN, Surco 1, 2, 3, 4)
Rgime Gnral de la Scurit sociale
FORMULES

CONJOINT

Rgime Alsace Moselle


ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Base CCN

54,83

76,82

32,60

Base CCN +Surco 1*

63,97

89,54

Base CCN +Surco 2*

70,53

98,68

Base CCN +Surco 3*

91,54

Base CCN +Surco 4*

105,10

FORMULES

CONJOINT

ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Base CCN

37,92

53,10

23,59

37,92

Base CCN +Surco 1*

45,82

64,11

27,30

40,89

Base CCN +Surco 2*

51,01

71,39

30,13

128,10

50,36

Base CCN +Surco 3*

74,84

104,74

39,60

147,07

57,81

Base CCN +Surco 4*

88,18

123,42

47,06

* La famille ntant pas couverte par le rgime souscrit par lentreprise les options Surco comprennent le niveau de garanties Base CCN

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN salari + ayants droit


Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTIONS

CONJOINT

Rgime Alsace Moselle


ENFANT

OPTIONS

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Surco 1

7,90

12,72

4,69

Surco 1

Surco 2

13,09

21,86

7,90

Surco 2

Surco 3

31,24

49,98

18,74

Surco 3

Surco 4

44,46

69,82

26,68

Surco 4

CONJOINT

ENFANT

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

6,55

11,00

3,94

10,49

18,27

6,29

28,66

45,86

17,20

41,89

65,71

25,14

- de 62 ans

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN + SURCO 1 salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTIONS

CONJOINT

Rgime Alsace Moselle


ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Surco 2

5,18

9,15

3,20

Surco 3

27,57

42,74

Surco 4

41,12

65,79

OPTIONS

CONJOINT

ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Surco 2

5,18

9,15

3,20

16,55

Surco 3

27,57

42,74

16,55

24,67

Surco 4

41,12

65,79

24,67

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN + SURCO 2 salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTIONS

CONJOINT

Rgime Alsace Moselle


ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Surco 3

21,06

33,69

12,64

Surco 4

34,61

55,38

20,77

OPTIONS

CONJOINT

ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

Surco 3

21,06

33,69

12,64

Surco 4

34,61

55,38

20,77

Rgime en place dans lentreprise : niveau CCN + SURCO 3 salari + ayants droit
Rgime Gnral de la Scurit sociale
OPTION
Surco 4

CONJOINT

Rgime Alsace Moselle


ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

13,56

21,69

8,13

OPTION
Surco 4

CONJOINT

ENFANT

- de 62 ans

62 ans et +

(gratuit
au 3e enfant)

13,56

21,69

8,13

MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prvoyance du Groupe Malakoff Mdric rgie par le Code de la Scurit Sociale, 21 rue Laffitte, 75009 Paris

Comment complter le bulletin de souscription ?

1 - Remplissez vos coordonnes.


2 - Inscrivez la date deffet souhaite de votre
contrat.
3 - Choisissez la garantie complmentaire
pour vous-mme.
4 - Et / ou choisissez la garantie complmentaire
pour lensemble de vos ayants droit.
5 - Inscrivez les ayants droit.
6 - Datez et signez le bulletin

PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE


Le mandat SEPA complt et sign (OBLIGATOIRE)
Votre relev didentit bancaire (OBLIGATOIRE)

A joindre uniquement si vous navez pas encore communiqu ces documents GPS :

Copie de lattestation de Scurit sociale dlivre avec la carte VITALE (la vtre et celle de vos
ayants droit)
Concubinage : attestation sur lhonneur de vie maritale (sur papier libre)
Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarit.
Pour les bnficiaires, selon leur qualit : certificat de scolarit, copie du contrat dapprentissage,
copie de lattestation vitale dlivre par le rgime tudiant,

BESOIN DAIDE ?
Contactez votre conseiller

02 54 88 38 15

SOUSCRIPTION EN LIGNE : Pour simplifier vos dmarches, vous pouvez

souscrire ce contrat directement depuis votre Espace assur sur www.gpam.fr


(rubrique Offres individuelles).
Pour ce faire, utilisez votre n dadhrent et votre mot de passe joints votre carte
de Tiers payant et disponibles sur demande GPS.

et sur les
sites ddis
www.gpam.fr
www.hcrsante.fr

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> SALARI

DE LA BRANCHE DES HTELS, CAFS, RESTAURANTS

BULLETIN DE SOUSCRIPTION - CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANT


souscrit auprs de Malakoff Mdric Prvoyance
A retourner GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complt lencre noire et en majuscule,
accompagn des pices justificatives listes au verso

INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR

(Salari de la Branche des Htels, Cafs, Restaurants)


Cadre rserv

(Mentionn sur votre carte de tiers payant)

N dassur GPS
NOM
Prnom
N Voie

Voie

Complment dadresse
Code Postal

Ville

Tlphone

E-mail -----------------------------------------------------@----------------------------------------------------------------
N de Scurit Sociale :

Date de naissance
N de Siret de lemployeur :

Raison sociale de lemployeur :

SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS

(cochez les cases correspondant votre choix)


Je demande souscrire :

Date deffet :

Pour les personnes charge


listes ci-dessous:

Pour moi-mme

Base CCN

Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez imprativement connatre


la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre rgime individuel vient
en complment de celui dont vous bnficiez au sein de votre entreprise.
Le contrat prend effet au plus tt le premier jour du mois civil suivant la rception
du bulletin de souscription.

Base CCN +Surco 1


Base CCN +Surco 2
Base CCN +Surco 3
Base CCN +Surco 4

Mon contrat prend effet la date indique sur le certificat dadhsion que je vais recevoir aprs lenregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose
dun dlai de 30 jours de rflexion suivant la date deffet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intgral
de la cotisation verse, il me suffit dadresser dans ce dlai : GPS - 41207 ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommande avec avis de rception)
avec la mention : Je dclare renoncer ladhsion au contrat Sant individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que jai verse
. Le remboursement sera effectu dans les 30 jours suivant rception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations mont t accordes, elles
devront tre pralablement et intgralement restitues.

PERSONNES CHARGE COTISANTES


Nom

(voir conditions dans la brochure)

Prnom

N(e) le

N de Scurit Sociale

Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
Jautorise le transfert dinformations entre la Scurit sociale et GPS afin de bnficier de la transmission automatique des dcomptes (tltransmission - NOEMIE).
Important : Si jy renonce au systme NOEMIE, je devrai envoyer les dcomptes originaux de ma caisse de Scurit sociale GPS pour bnficier des prestations
complmentaires. Pour refuser je dois le notifier par crit ci-dessous en inscrivant la mention Je ne souhaite pas bnficier de la tltransmission :

<<.............................................................................................................................................................................................................>>
Je reconnais avoir reu un exemplaire des Conditions gnrales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur compter du 01/04/2014 sous rserve dvolution au
moment de la souscription.
Jatteste lexactitude des renseignements contenus dans ce document et mengage en signaler toute modification.

Fait

le

Signature du souscripteur :

Votre assureur pour ce contrat : MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE


Institution de Prvoyance du Groupe Malakoff Mdric rgie par le Code de la scurit sociale
21 rue Laffitte, 75009 PARIS

V 5.00

BSI2002

Les informations recueillies dans le prsent formulaire sont indispensables lenregistrement des contrats souscrits. Conformment la loi Informatique
et Liberts n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie par la loi du 6 aot 2004, lassur peut demander la communication, la rectification et, le cas chant, la
suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier lusage de lassureur, de ses rassureurs et mandataires. Sauf opposition
crite de sa part, ces informations peuvent tre communiques aux organismes de retraite ou dassurance du groupe Malakoff Mdric ainsi qu leurs
filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Le droit daccs, de rectification et dopposition peut tre exerc auprs de sgil@
malakoffmederic.com ou Malakoff Mdric Ple Informatique et Liberts - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex .

Souscription en ligne : Pour simplifier vos dmarches, vous pouvez souscrire ce contrat directement depuis votre Espace assur sur www.gpam.fr (rubrique
Offres individuelles). Pour ce faire, utilisez votre n dadhrent et votre mot de passe joints votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande GPS.

PIECES FOURNIR POUR SOUSCRIRE


Le mandat SEPA complt et sign (OBLIGATOIRE)
Votre relev didentit bancaire (RIB) (OBLIGATOIRE)
A joindre uniquement si vous navez pas encore communiqu ces documents GPS
Copie de lattestation de Scurit sociale dlivre avec la carte VITALE (la vtre et celle de vos ayants droit)
Concubinage : attestation sur lhonneur de vie maritale (sur papier libre)
Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarit.
Pour les bnficiaires, selon leur qualit : certificat de scolarit, copie du contrat dapprentissage, copie de lattestation vitale dlive
par le rgime tudiant,

RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES


Les cotisations ci-dessous sont prleves davance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le dlgataire
de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de lorganisme assureur.

Joignez le relev didentit bancaire dun compte courant. Les prlvements bancaires ne peuvent pas tre effectus sur un
compte pargne.

Toute dclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait dun bnficiaire, rsiliation,) non communique
avant lappel de cotisations, ne sera prise en compte quau titre de lappel de cotisations suivant.

COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE -

Applicables compter du 01.01.2015 sous rserve dvolution au moment de la souscription

Le salari
Rgime en place dans lentreprise

Rgime Gnral de la Scurit sociale

Rgime Alsace Moselle

OPTIONS

SALARI

OPTIONS

Surco 1

7,90

Surco 1

6,55

Surco 2

13,09

Surco 2

10,49

Surco 3

31,24

Surco 3

28,66

Surco 4

44,46

Surco 4

41,89

Surco 2

5,18

Surco 2

5,18

Surco 3

27,57

Surco 3

27,57

Surco 4

41,12

Surco 4

41,12

Surco 3

21,06

Surco 3

21,06

Surco 4

34,61

Surco 4

34,61

Surco 4

13,56

Surco 4

13,56

Niveau CCN salari seul ou salari


+ ayants droit

Niveau CCN + SURCO 1 salari seul


ou salari + ayants droit

Niveau CCN + SURCO 2 salari seul


ou salari + ayants droit
Niveau CCN + SURCO 3 salari seul
ou salari + ayants droit

SALARIE

Les ayants droit


Rgime en place dans lentreprise
La famille nest pas couverte par le
rgime entreprise

La famille est couverte par le rgime


entreprise

Niveau CCN, salari + ayants droit

Niveau CCN + SURCO 1 salari +


ayants droit

Niveau CCN + SURCO 2 salari +


ayants droit
Niveau CCN + SURCO 3 salari +
ayants droit

Rgime Gnral de la Scurit sociale


FORMULES

CONJOINT
Moins de 62 ans

62 ans et plus

Rgime Alsace Moselle


ENFANT

FORMULES

(Gratuit au 3e enfant)

CONJOINT
Moins de 62 ans

Base CCN

54,83

76,82

32,60

Base CCN

37,92

Surco 1

63,97

89,54

37,92

Surco 1

Surco 2

70,53

98,68

40,89

Surco 2

Surco 3

91,54

128,10

50,36

Surco 4

105,10

147,07

57,81

OPTIONS

CONJOINT
Moins de 62 ans

62 ans et plus

ENFANT

62 ans et plus

ENFANT
(Gratuit au 3e enfant)

53,10

23,59

45,82

64,11

27,30

51,01

71,39

30,13

Surco 3

74,84

104,74

39,60

Surco 4

88,18

123,42

OPTIONS

CONJOINT
Moins de 62 ans

(Gratuit au 3e enfant)

62 ans et plus

47,06
ENFANT
(Gratuit au 3e enfant)

Surco 1

7,90

12,72

4,69

Surco 1

6,55

11,00

Surco 2

13,09

21,86

7,90

Surco 2

10,49

18,27

3,94
6,29

Surco 3

31,24

49,98

18,74

Surco 3

28,66

45,86

17,20

Surco 4

44,46

69,82

26,68

Surco 4

41,89

65,71

25,14

Surco 2

5,18

9,15

3,20

Surco 2

5,18

9,15

3,20

Surco 3

27,57

42,74

16,55

Surco 3

27,57

42,74

16,55

Surco 4

41,12

65,79

24,67

Surco 4

41,12

65,79

24,67

Surco 3

21,06

33,69

12,64

Surco 3

21,06

33,69

12,64

Surco 4

34,61

55,38

20,77

Surco 4

34,61

55,38

20,77

Surco 4

13,56

21,69

8,13

Surco 4

13,56

21,69

8,13

Pour consulter le dtail des garanties, reportez-vous la brochure.

Mandat de Prlvement SEPA


Zone rserve GPS
MANDAT
Rfrence unique du mandat
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service envoyer des instructions votre banque pour dbiter
votre compte et votre banque dbiter votre compte conformment aux instructions de GPS.
Vous bnficiez du droit dtre rembours par votre banque selon les conditions dcrites dans la convention que vous avez passe avec elle. Une
demande de remboursement doit tre prsente :
- dans les 8 semaines suivant la date de dbit de votre compte pour un prlvement autoris,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prlvement non autoris.

Type de paiement :

Paiement rcurrent / rptitif

Paiement ponctuel

CREANCIER
Nom du crancier

GPS Gestion Prestation Service SAS


Nom du crancier

Adresse

ROMORANTIN CEDEX

4 1 2 0 7
Code Postal

Ville

France
Pays

Identifiant Crancier
SEPA

F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7
ICS

A complter par ladhrent

PAYEUR
Votre nom / prnom
Nom / Prnom du dbiteur

Votre adresse
Numro et nom de la rue

Ville

Code Postal

Pays

Les coordonnes
de votre compte

Numro didentification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)

Code international didentification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)

Le

Sign
Lieu

Signature

Date : JJ/MM/AAAA

veuillez signer ici

Important : Merci de nous retourner ce mandat de prlvement SEPA complt, sign et accompagn dun Relev dIdentit Bancaire (RIB).
Nous vous rappelons que les prlvements sur compte-pargne ne sont pas accepts.

GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital 37 000 - R.C.S. Paris b 490 527 199 - N ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

CONDITIONS GNRALES
VALANT NOTICE DINFORMATION
GARANTIE FRAIS DE SANT
INDIVIDUELLE
SALARIS, ANCIENS SALARIS
ET AYANTS DROIT

dition : 1er janvier 2012

Malakoff Mdric Prvoyance Institution de prvoyance rgie par le Code de la scurit sociale - 21 rue Laffitte 75317 Paris cedex 09
Une institution de prvoyance du groupe Malakoff Mdric malakoffmederic.com

H T E L S C A F S R E S TA U R A N T S - G A R A N T I E F R A I S D E S A N T I N D I V I D U E L L E S A L A R I S , A N C I E N S S A L A R I S E T AYA N T S D R O I T

H T E L S C A F S R E S TA U R A N T S - G A R A N T I E F R A I S D E S A N T I N D I V I D U E L L E S A L A R I S , A N C I E N S S A L A R I S E T AYA N T S D R O I T

SOMMAIRE

PRAMBULE

PRAMBULE ........................................................................................................................................................................................................................ 3

Vous tes salari dune entreprise qui adhre au rgime conventionnel HCR frais de sant mis en
place par la Convention collective nationale des Htels Cafs Restaurants (accord du 6 octobre
2010).

DFINITIONS ...................................................................................................................................................................................................................... 4

Vous pouvez souscrire un contrat individuel :


Si vous tes en activit, cela vous permet de complter la couverture sant dont vous bnficiez
titre obligatoire par lintermdiaire de votre entreprise, pour vous-mme et/ou vos ayants droit.
Article 1 - Cadre juridique Objet .................................................................................................................................................................. 5
Article 2 - Souscription du contrat volution .................................................................................................................................... 5
Article 3 - Bnficiaires ............................................................................................................................................................................................... 6
Article 4 - Conditions de souscription .......................................................................................................................................................... 7
Article 5 - Prise deffet et cessation des garanties Changement de formule ...................................................... 9
Article 6 - Rsiliation du contrat ........................................................................................................................................................................ 10

Si vous ntes plus en activit (suspension ou rupture du contrat de travail), sous certaines conditions, cela vous permet ainsi qu vos ayants droit de continuer de bnficier dune couverture sant
en relais de la priode de garantie au titre de lentreprise.
galement, la souscription de ce contrat individuel est possible pour vos ayants droit, dans le cas o
ils souhaiteraient continuer de bnficier de la garantie frais de sant suite votre dcs.
Les diffrentes formules qui vous sont proposes dans le cadre de ce contrat individuel sont
ddies votre branche professionnelle ; elles sont proposes et mises en oeuvre lidentique par
chacun des groupes de protection sociale auxquelles appartiennent les Institutions dsignes pour
assurer le rgime conventionnel HCR frais de sant.
Votre adhsion individuelle est obligatoirement enregistre auprs de lInstitution ayant recueilli
ladhsion de votre entreprise ou ancienne entreprise (ou mutuelle appartenant au mme groupe),
cest--dire :
Malakoff Mdric Prvoyance, Institution de prvoyance relevant du Code de la Scurit sociale,
ayant son sige social 21 rue Laffitte 75009 PARIS, ci-aprs dnomme lorganisme assureur.

Article 7 - Cotisation ..................................................................................................................................................................................................... 10

Lorganisme assureur a dlgu la gestion administrative des contrats individuels, ainsi que la gestion
des prestations de frais de sant, :

Article 8 - Prestations ................................................................................................................................................................................................... 11

GPS Gestion Prestation Service SAS, immatricule au RCS de Paris sous le n 490 527 199, ayant son
sige social

Article 9 - Prescription ................................................................................................................................................................................................ 14

51 avenue Hoche, 75008 PARIS ;


Site administratif : 5 avenue du Marchal de Lattre de Tassigny 41200 Romorantin Lanthenay
Adresse postale : GPS 41207 Romorantin CEDEX

Article 10 - Territorialit ............................................................................................................................................................................................. 14


Article 11 - Contrle de lorganisme assureur Rclamation Informatique et liberts .............................. 14

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

H T E L S C A F S R E S TA U R A N T S - G A R A N T I E F R A I S D E S A N T I N D I V I D U E L L E S A L A R I S , A N C I E N S S A L A R I S E T AYA N T S D R O I T

H T E L S C A F S R E S TA U R A N T S - G A R A N T I E F R A I S D E S A N T I N D I V I D U E L L E S A L A R I S , A N C I E N S S A L A R I S E T AYA N T S D R O I T

ARTICLE 1
CADRE JURIDIQUE - OBJET
DFINITIONS
Bnficiaire / assur ........................................ Personne couverte par le contrat individuel.
Garantie ....................................................................... Engagement de lorganisme assureur, en contrepartie du paiement de la cotisation prvue au contrat, de verser une prestation en cas de dpenses de frais de sant couvertes par le
contrat, engages au cours dune priode dassurance.
Organisme assureur ......................................... Institution de prvoyance ou Mutuelle auprs de laquelle est
souscrit le contrat individuel.
Prestation ................................................................... Excution de la garantie par lorganisme assureur ayant recueilli
le contrat individuel.
Scurit sociale ..................................................... Organisme gestionnaire dun rgime de base obligatoire : rgime gnral, rgime Alsace Moselle, Mutualit Sociale Agricole, rgime des tudiants.
Souscripteur ............................................................ Salari ou ancien salari dune entreprise adhrente au rgime
conventionnel frais de sant mis en place par la branche HCR,
souscrivant titre individuel le prsent contrat ; le cas chant,
layant droit du salari ou ancien salari venant dcder.

Le prsent contrat individuel, rgi par le Livre IX,


Titre III, du code de la Scurit sociale (articles
L.932-14 et suivants), est souscrit auprs de
Malakoff Mdric Prvoyance, Institution de prvoyance rgie par le Code de la Scurit sociale,
ci-aprs dnomme lorganisme assureur.
Il a pour objet, en contrepartie du paiement des
cotisations, dassurer aux bnficiaires dfinis
larticle 3 le remboursement de tout ou partie des
frais de sant pris en charge par le rgime gnral
de la Scurit sociale (ou autre rgime de base)
au titre de lassurance maladie
; toutefois, les
conditions de garanties peuvent prvoir le remboursement de certains actes non pris en charge
par la Scurit sociale, sous rserve quil sagisse
de spcialits ou actes caractre thrapeutique.
Peuvent souscrire exclusivement:
les salaris bnficiant du rgime conventionnel HCR (contrat collectif souscrit par lemployeur), pour eux-mmes et/ou leurs ayants
droit,
les salaris en suspension de contrat de travail cessant pendant cette priode de bnficier du rgime conventionnel HCR, pour euxmmes et/ou leurs ayants droit,

les anciens salaris bnficiant du rgime
conventionnel HCR (contrat collectif souscrit
par lemployeur) la date de cessation ou rupture du contrat de travail, pour eux-mmes
et/ou leurs ayants droit,
les ayants droit qui taient garantis du chef
dun salari ou ancien salari venant dcder (cest-- dire les ayants droit garantis au
titre dun contrat collectif souscrit par lentreprise, ou garantis au titre dun contrat individuel souscrit par le salari ou ancien salari),
Les souscripteurs ainsi dfinis deviennent
membres participants de Malakoff Mdric Prvoyance.
Le contrat est souscrit obligatoirement auprs de
lorganisme assureur qui a recueilli ladhsion de
lentreprise au rgime conventionnel HCR frais
de sant, entreprise au sein de laquelle exercent
les salaris ou ont exerc les anciens salaris.
Le prsent contrat rpond aux critres qualifiant
les contrats de responsables par rfrence aux
articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de
la scurit sociale.

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

ARTICLE 2
SOUSCRIPTION DU CONTRAT EVOLUTION
2.1. Formation du contrat
Le contrat est compos de deux parties indissociables:
les prsentes Conditions gnrales valant
Notice dinformation, dfinissant les conditions
dassurance,
les obligations rciproques des parties,
le Certificat dadhsion valant Conditions particulires mis par lorganisme assureur ou pour
son compte par lorganisme ayant reu dlgation, dfinissant la date deffet de ladhsion,
les bnficiaires, la formule de garanties choisie par le souscripteur, le montant mensuel de
la cotisation correspondante. et le cas chant
des avenants y affrant.
Le contrat prend effet la date indique au
Certificat dadhsion et expire au 31 dcembre
suivant; il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque anne,
sauf rsiliation, dans les conditions de forme et
dlais exposes larticle 6.

2.2. Formules de garanties frais de sant


proposes et articulation avec le contrat
collectif de lentreprise
Les formules proposes par le contrat sont:
formule TM, soit un niveau minimal de prestations (ticket modrateur)
formule base CCN, soit un niveau de garanties identique celui de lentreprise (conventionnel HCR),
formule surcomplmentaire choisir parmi
plusieurs options, permettant un remboursement complmentaire au rgime base CCN
sur certains postes de soins.
Ladhsion la formule surcomplmentaire est
possible, exclusivement, en complment du
rgime de base (conventionnel HCR ou base
CCN); ladhsion nest pas possible en complment de la formule TM.
Lorsque lentreprise a souscrit un contrat collectif obligatoire comportant un niveau de
garanties surcomplmentaire, ladhsion individuelle une formule surcomplmentaire suprieure sentend pour le diffrentiel de pres-

CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

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tations entre ces deux niveaux de garanties;


le montant de la cotisation est adapt en
consquence.

ment en cas de modification du contrat accepte


par le souscripteur.

Le salari et ses ayants droit peuvent bnficier


dune formule diffrente. En revanche, tous les
ayants droit dclars doivent obligatoirement
bnficier de la mme formule, cest--dire, soit
TM, soit base CCN, soit base CCN complte dune option surcomplmentaire.

2.5. volution du contrat

2.3. Formalits de souscription

2.6. Environnement lgislatif et


rglementaire

Le souscripteur, cest--dire le salari ou ancien


salari, ou en cas de dcs de ce dernier layant
droit, doit remplir un bulletin de souscription sur
lequel il dclare les bnficiaires et choisit la formule de garanties frais de sant; ces dclarations
servent de base ltablissement du Certificat
dadhsion.
Les choix effectus par le souscripteur simposent aux bnficiaires.
Pour que la demande de souscription puisse tre
prise en compte, elle doit comporter toutes les
pices justificatives concernant les bnficiaires
dclars, conformment aux indications prcises sur le bulletin de souscription (attestation
carte vitale, justificatif de la qualit dayant droit,
), une autorisation de prlvement bancaire,
ainsi quun relev didentit bancaire (RIB). Le
souscripteur doit obligatoirement tre titulaire
ou co-titulaire du compte bancaire, ce compte
devant obligatoirement tre domicili en France.

Les modifications apportes au contrat prennent


effet la date deffet prcise par lavenant ou
le nouveau certificat dadhsion adress au souscripteur par lorganisme assureur ou pour son
compte par lorganisme ayant reu dlgation.

Le niveau des garanties ainsi que le montant de


la cotisation ont t dfinis en fonction de la
lgislation et de la rglementation en vigueur
la date de leur prise deffet. Lengagement de
lorganisme assureur est acquis pour autant
que ce cadre perdure.
En cas dinstauration ou de modification par
les Pouvoirs publics de taxes, contributions ou
charges de toute nature et/ou en cas de modification de la lgislation ou de la rglementation,
l organisme assureur est fond modifier le
contrat afin dapporter les amnagements ncessaires, selon le cas, au niveau des cotisations et/
ou au niveau des prestations.

ARTICLE 3
BENEFICIAIRES

2.4. Facult de renonciation

3.1. Dfinition des bnficiaires

Le souscripteur dispose de la facult de renoncer


au contrat, dans un dlai de 30 jours calendaires
rvolus compter de la date deffet du contrat.

Selon le contrat souscrit, peuvent tre bnficiaires:


- le salari ou ancien salari, tels que dfinis
larticle 1;
- les ayants droit tels que dfinis ci-aprs.

Cette renonciation doit tre faite par lettre recommande avec accus de rception adresse
au sige de lorganisme assureur ou lorganisme ayant reu dlgation, suivant le modle
suivant:
Je soussign . dclare renoncer la souscription du contrat individuel HCR frais de sant n
ayant pris effet le . et demande le
remboursement de la cotisation dj verse.
Le remboursement intgral de la cotisation verse sera effectu dans les 30 jours suivant la
rception de ce courrier. Toutefois, si des prestations ont t accordes, les sommes perues
par les bnficiaires devront tre pralablement
et intgralement restitues.
Les mmes dispositions sappliquent ultrieure-

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

Les ayants droit pris en charge par le contrat


sont, sous rserve davoir t dclars:
Le conjoint du salari (ou ancien salari), le
vocable conjoint tant utilis pour dsigner:
- le conjoint (non divorc),
- la personne lie par un PACS (pacte civil de
solidarit),
- le concubin, les deux concubins devant vivre
sous le mme toit (ladresse retenue par la Scurit sociale faisant foi) et tre libres de tout
lien conjugal ou de PACS.
Les enfants clibataires du salari (ou ancien
salari) ou de son conjoint:
- considrs par la Scurit sociale comme
CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

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charge du salari (ou ancien salari) ou de son


conjoint,
-
gs de moins de 28 ans sils justifient de
la poursuite de leurs tudes y compris dans
lUnion europenne et sont affilis un rgime obligatoire de scurit sociale au titre
des tudiants ou des assurs volontaires,
- gs de moins de 28 ans sous contrat dapprentissage,
- gs de moins de 26 ans condition quils
soient la recherche dun premier emploi,
inscrits au Ple Emploi, et quils soient fiscalement charge du salari (ou ancien salari) ou
du conjoint (entrant dans le calcul du quotient
familial ou bnficiant dune pension alimentaire dductible du revenu imposable),
- handicaps, quel que soit leur ge, sils sont
titulaires avant leur 21e anniversaire de la
carte dinvalide civil.

3.2. Affiliation et radiation de bnficiaires


Il appartient au souscripteur de dclarer:
les nouveaux bnficiaires quil souhaite adjoindre au contrat (mariage, naissance ), pour
prise en compte au 1er jour du mois suivant la
rception de la demande;
les bnficiaires qui ne remplissent plus les
conditions requises (divorce, enfant cessant
dtre charge), et ce sans dlai, afin dviter
que des prestations soient indment verses;
Indpendamment de la radiation de lensemble
des bnficiaires rsultant de la rsiliation du
contrat (cf. article 6), il est prcis que la radiation de lun des bnficiaires peut tre demande par le souscripteur:
 lchance annuelle du contrat: la demande
doit tre adresse au plus tard le 31 octobre, la
radiation prenant effet au 31 dcembre,

dlai de 24 mois, sauf changement de situation


(changement de situation de famille, cessation
de lobligation daffiliation un rgime dentreprise) tel quvoqu ci-dessus.

ARTICLE 4
CONDITIONS DE SOUSCRIPTION
4.1. Salaris en activit
Tout salari bnficiant titre obligatoire du
rgime conventionnel HCR frais de sant par lintermdiaire de son entreprise, et tant que cette
condition est remplie, peut souscrire au prsent
contrat, comportant:
pour lui-mme: une adhsion une formule
surcomplmentaire,
et/ou au bnfice de ses ayants droit non couverts par le rgime collectif dentreprise base
CCN:
- une adhsion la formule base CCN, complte le cas chant dune option surcomplmentaire,
- ou une adhsion la formule TM.
et/ou au bnfice de ses ayants droit couverts par le rgime collectif dentreprise base
CCN:
- une adhsion une formule surcomplmentaire,
Les dispositions applicables en cas de suspension ou cessation du contrat de travail du salari
sont exposes aux deux articles suivants.

4.2. Salaris dont le contrat de travail est


suspendu

en cas de changement de situation de famille,


de chmage total du souscripteur ou en cas
daffiliation un rgime obligatoire dentreprise (souscripteur ou conjoint); pour tre recevable, la demande doit tre adresse dans les
30 jours suivant lvnement, la rsiliation prenant effet au dernier jour du mois de la rception de la demande.

Lorsquun salari et le cas chant ses ayants


droit cessent temporairement de bnficier des
garanties du rgime mis en place par lentreprise* (cest--dire rgime HCR des salaris et
ventuelle extension aux ayants droits), du fait
de la suspension de son contrat de travail, celuici peut, afin de bnficier dune continuit de la
couverture frais de sant, souscrire lune des formules du prsent contrat pour une dure dtermine, cest dire:

Laffiliation de layant doit ainsi radi ne pourra


tre nouveau recevable qu lexpiration dun

du 1er jour du mois civil suivant la date de suspension des garanties du rgime dentreprise

* Pour mmoire, il est rappel que les garanties du rgime dentreprise sont suspendues en cas de suspension du
contrat de travail, sauf pendant les priodes donnant lieu maintien de rmunration par lemployeur ou indemnisation de la Scurit sociale.
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CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

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jusquau dernier jour du mois civil prcdant la


reprise dactivit.

dlai de 6 mois est report lissue de la priode


de portabilit.

La demande doit tre faite au plus tard dans les


15 jours suivant la date deffet de la suspension
du contrat de travail.

EN PRSENCE DUN CONTRAT INDIVIDUEL


SOUSCRIT PENDANT LA PRIODE DACTIVIT

EN PRSENCE DUN CONTRAT INDIVIDUEL


SOUSCRIT PENDANT LA PRIODE DACTIVIT
En gard la nature complmentaire du prsent
contrat, la suspension des garanties du rgime
de lentreprise rappele ci-dessus, sapplique
obligatoirement, pour la mme priode, au
contrat individuel souscrit par le salari pendant
sa priode dactivit (article 4.1), tant pour luimme que pour ses ventuels ayants droit.
Toutefois, afin de bnficier dune continuit de
couverture, le salari peut complter son contrat
individuel par une adhsion temporaire la formule correspondant au rgime de son entreprise
(cest--dire base CCN et le cas chant surcomplmentaire), ceci pour la dure de suspension des garanties du rgime dentreprise.

4.3. Cessation du contrat de travail


anciens salaris
Tout salari bnficiant titre obligatoire du
rgime conventionnel HCR frais de sant par
lintermdiaire de son entreprise peut, en cas de
cessation ou rupture du contrat de travail, souscrire un contrat individuel comportant:
au bnfice de lui-mme et de ses ayants droit
- une adhsion la formule base CCN, complte le cas chant dune option surcomplmentaire,
- ou une adhsion la formule TM.
La formule bnficiant lancien salari et ses
ayants droit peut tre diffrente. En revanche,
il est rappel que les ayants droit doivent tous
bnficier de la mme formule.
Ladhsion au bnfice des seuls ayants droit
nest pas possible.
Pour tre recevable, la souscription doit tre
demande dans les 6 mois qui suivent la cessation ou rupture du contrat de travail. Toutefois, lorsque lancien salari est indemnis par
le rgime dassurance chmage et bnficie du
dispositif de portabilit* par lintermdiaire de
son ancienne entreprise, le point de dpart de ce

Si pendant sa priode dactivit le salari avait


souscrit un contrat individuel dans les conditions
vises larticle 4.1, les dispositions suivantes
sappliquent:
en cas de contrat souscrit par le salari son
seul bnfice, une formule surcomplmentaire, lancien salari peut:
- adhrer la formule base CCN et, soit
maintenir,

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de travail. Cette adhsion cesse de plein droit


avant lexpiration de ce dlai de 12 mois en cas
de reprise dactivit, au dernier jour du mois
de la reprise dactivit.
Toutefois, en cas de reprise dactivit au sein
dune entreprise relevant de la branche HCR
pour une dure infrieure 1 mois civil complet
(condition pour bnficier du rgime conventionnel HCR), le contrat ne sera pas rsili avant
lexpiration du dlai de 12 mois.
Il appartient aux intresss dapporter la justification du caractre saisonnier de leur contrat de
travail.

soit rsilier loption surcomplmentaire,


- ou adhrer la formule TM, ce qui entrane
de plein droit la rsiliation de loption surcomplmentaire,
- dfaut le contrat est rsili de plein droit.

Au plus tard lexpiration de ce dlai de 12 mois,


lancien salari saisonnier nayant pas repris dactivit professionnelle pourra demander souscrire dans les conditions vises ci-dessus pour les
autres anciens salaris.

en cas de souscription du salari au bnfice de


ses ayants droit, quelle que soit la formule retenue: le contrat ne peut perdurer que si lancien
salari complte son contrat par une adhsion
pour lui-mme (mme formule que les ayants
droit ou formule diffrente); dfaut, le contrat
est rsili de plein droit.

4.4. Ayants droit garantis du chef dun


salari ou ancien salari dcd

Si lancien salari ne souhaite pas tre couvert


dans le cadre du prsent contrat individuel,
le contrat souscrit pendant sa priode dactivit sera rsili de plein droit la mme date
deffet que la cessation des garanties au titre
du rgime conventionnel HCR frais de sant
appliqu par lentreprise, tant pour luimme
que pour ses ayants droit.
CAS PARTICULIER: LES SAISONNIERS
Les salaris disposant dun contrat de travail
caractre saisonnier, conformment aux dispositions de larticle 14 de la convention collective,
dans la mesure o ils peuvent tre appels
reprendre une activit au sein de la Branche dans
le cadre dun nouvel emploi saisonnier et afin
dviter une rupture de leur couverture sant,
peuvent souscrire un contrat individuel dans les
conditions susvises, et ce quils soient ou non
indemniss par le rgime dassurance chmage.

Les ayants droit garantis du chef dun salari ou


ancien salari dcd, que le bnfice de cette
garantie soit issu du contrat collectif souscrit par
lemployeur ou du contrat individuel souscrit
dans le cadre des prsentes conditions gnrales
par le salari ou ancien salari (articles 4.1 et 4.3),
peuvent demander souscrire un contrat comportant:
la formule base CCN, complte le cas
chant dune option surcomplmentaire ,

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.ARTICLE 5
PRISE DEFFET ET CESSATION
DES GARANTIES CHANGEMENT
DE FORMULE
5.1. Prise deffet des garanties
En prambule, il est prcis que la prise deffet
des garanties ne peut en aucun cas tre antrieure celle du rgime dentreprise (conventionnel HCR), notamment lorsque laffiliation
ces deux rgimes intervient simultanment.
Les bnficiaires dclars lors de la souscription
du contrat bnficient au plus tt des garanties
de la formule choisie:
 compter du 1er jour du mois civil qui suit la
rception de la demande de souscription complte* (bulletin de souscription et pices justificatives), lexception des postes optique et
dentaire,
et compter du 1er jour du 2e mois civil suivant
la rception susvise pour les postes optique et
dentaire (carence dun mois).
La mme rgle est applique en cas de dclaration postrieure dun nouveau bnficiaire, les
dates deffet tant dtermines en fonction de la
date de rception de la demande*.
Toutefois, aucune carence nest applique dans
les cas suivants:

Il est rappel que les ayants droit doivent tous


bnficier du mme niveau de garanties.

en cas de souscription dune formule de garanties dun niveau identique la couverture antrieure (suspension ou rupture du contrat de
travail, dcs du salari ou de lancien salari),

Pour tre recevable, la souscription doit tre


demande dans les 6 mois qui suivent le dcs.

en cas de changement de formule pour un niveau de garanties moins lev.

ou la formule TM.

dfaut de souscription en leur nom, les ayants


droit cessent de bnficier des garanties au dernier jour du mois au cours duquel est survenu
le dcs du salari ou ancien salari, le contrat
souscrit par ce dernier tant rsili de plein droit

cet effet, ils pourront souscrire un contrat individuel dure dtermine de faon permettre
quils soient couverts pendant 12 mois maximum
compter de la date de cessation de leur contrat

* cf. notice dinformation du rgime dentreprise : maintien temporaire des garanties en cas de cessation du contrat
de travail ouvrant droit indemnisation par le rgime dassurance chmage

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5.2. Modalits de changement de formule


Le changement de formule vers un niveau de
garanties plus lev (TM vers base CCN,
ajout ou modification de loption surcomplmentaire) est possible tout moment; le changement
prend effet au 1er jour du mois civil suivant la
rception de la demande, avec application dune
carence dun mois pour les postes optique et
dentaire (cf. article 5.1).

* Le souscripteur peut, sur le bulletin de souscription, demander une prise deffet une date postrieure, qui sera
en tout tat de cause le 1er jour dun mois civil (avec une carence dun mois pour les postes optique et dentaire).
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Le changement de formule vers un niveau de


garanties moins lev est possible uniquement
aprs 24 mois dadhsion de date date; le
changement prend effet au 1er jour du mois civil
suivant la rception de la demande.

en cas de contrat souscrit pour une priode


dtermine, au terme prvu lors de la souscription, conformment aux dispositions exposes aux articles 4.2 (salaris en suspension de
contrat de travail) et 4.3 (saisonniers);

Cependant, en cas dvolution de la situation


familiale du souscripteur (mariage, divorce,
naissance ), ainsi quen cas de chmage total,
celui-ci peut changer de formule, sous rserve
den faire la demande dans les 30 jours suivant
lvnement. La modification prend effet au 1er
jour du mois civil suivant la rception de la demande.5.3. Cessation des garanties

en cas de dcs du souscripteur.

Les garanties cessent pour chaque bnficiaire


la date laquelle il ne rpond plus aux conditions requises au sens du contrat (cf. dfinitions
larticle 3.1).
Pour les ayants droit, les garanties cessent en
outre la date de leur radiation demande par
le souscripteur, conformment aux dispositions
de larticle 3.2.
Les garanties cessent en tout tat de cause, pour
lensemble des bnficiaires, la date de rsiliation du contrat.
Lorsque les droits garanties cessent, le souscripteur a lobligation de restituer la carte de
tiers payant et daviser les professionnels de
sant auxquels lui et/ou ses ayants droit bnficiaires font habituellement appel afin que ceuxci mettent jour leurs fichiers informatiques
servant au processus de tltransmission.
Les prestations qui savreraient avoir t indument verses feront lobjet dune rptition
de lindu.

ARTICLE 6
RSILIATION DU CONTRAT
Le contrat est rsili de plein droit au dernier
jour du mois civil au cours duquel les conditions
de souscription cessent dtre runies, cest-dire dans les cas suivants:
le salari ou ancien salari souscripteur cesse
de bnficier du rgime conventionnel HCR
frais de sant par lintermdiaire du contrat
collectif de lentreprise, sous rserve des dispositions des articles 4.2 et 4.3 (suspension /
cessation du contrat de travail);
en cas de contrat souscrit au bnfice des seuls
ayants droit, lorsque le dernier dentre eux
cesse dtre garanti (cf. article 5.3);

10

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Le contrat peut tre rsili linitiative du souscripteur, par lettre recommande avec accus
rception adresse au sige de lorganisme assureur ou de lorganisme ayant reu dlgation,
dans les cas suivants:
 lchance annuelle du contrat: la demande
doit tre adresse au plus tard le 31 octobre, la
rsiliation prenant effet au 31 dcembre;
en cas de changement de situation de famille,
de chmage total du souscripteur ou en cas
daffiliation un rgime obligatoire dentreprise (souscripteur ou conjoint); pour tre recevable, la demande doit tre adresse dans les
30 jours suivant lvnement, la rsiliation prenant effet au dernier jour du mois de la rception de la demande;
dans le cadre de la facult de renonciation au
contrat expose larticle 2.4.
En cas de rsiliation linitiative du souscripteur, celui-ci ne pourra demander souscrire
nouveau un contrat dans le cadre des prsentes conditions gnrales avant lexpiration
dun dlai de 24 mois, sauf si la demande fait
suite un changement de situation tel quvoqu ci-dessus (changement de situation de famille, cessation de lobligation daffiliation un
rgime dentreprise)
Le contrat peut tre rsili linitiative de lorganisme assureur, en cas de non paiement des
cotisations par le souscripteur (cf. article 7.3).

ARTICLE 7
COTISATION
7.1. Montant de la cotisation
La cotisation, exprime sous forme de forfait
mensuel non proratisable, est fixe au Certificat
dadhsion. Son montant est fonction:
du nombre de bnficiaires dclars, selon une
structure de cotisation Adulte / Enfant;
pour les salaris, anciens salaris et ayants
droit, selon leur ge au 1er janvier de lanne
(moins de 62 ans ou 62 ans et plus);
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du rgime de Scurit sociale dappartenance


(rgime gnral ou Alsace Moselle).
Le montant de la cotisation ainsi fixe inclut les
taxes et/ou contributions obligatoires en vigueur.
Dans le cadre des dispositions de larticle 4 de la
Loi n 89-1009 du 31 dcembre 1989 (Loi Evin) et
du dcret n 90-769 du 30 aot 1990, il est prcis que les tarifs ne peuvent tre suprieurs de
plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux
salaris en activit (pour une garantie identique),
pour les bnficiaires suivants: anciens salaris
bnficiaires dune allocation verse par le rgime dassurance chmage (Ple Emploi), dune
rente dincapacit ou dinvalidit ou dune pension de retraite, ainsi que les ayants droit garantis
du chef dun salari dcd.

7.2. volution de la cotisation avis


dchance annuelle
Le montant de la cotisation est ajust chaque
chance annuelle, en fonction notamment de
lvolution de la consommation mdicale (indice
CMT), des taxes et/ou contributions ventuellement modifies, des rsultats techniques du primtre de mutualisation constitu des contrats
individuels souscrits dans le cadre des prsentes
Conditions gnrales, auprs de lun des trois
organismes assureurs dsigns par la branche
HCR.
Lorganisme assureur ou pour son compte lorganisme ayant reu dlgation, adresse au souscripteur un avis dchance annuelle.
Si lavis dchance est adress au moins 15
jours avant le 31 octobre, le souscripteur souhaitant dnoncer son contrat devra le faire
dans les conditions de dlai et de forme exposes larticle 6.
Si lavis dchance est adress moins de 15
jours avant le 31 octobre ou postrieurement, le souscripteur souhaitant dnoncer
son contrat disposera dun dlai de 20 jours
compter de lenvoi de lavis, dans les conditions de forme exposes larticle 6; la rsiliation prend alors effet au 31 dcembre ou
postrieurement au dernier jour du mois de la
rception de la demande.

7.3. Paiement de la cotisation


La cotisation est payable mensuellement, pour
le mois en cours (terme choir), par prlvement sur un compte bancaire ouvert en France,
le 5me jour du mois ou le 1er jour ouvr qui suit.
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dfaut du paiement de lintgralit de la cotisation dans les conditions ci-dessus, une mise en
demeure est adresse au souscripteur par lettre
recommande avec compte par lorganisme
ayant reu dlgation.
En cas de non paiement persistant, le contrat
est rsili sans nouvel avis au terme dun dlai
de quarante jours compter de lenvoi de la
mise en demeure.

ARTICLE 8
PRESTATIONS
8.1. Contrat responsable
Le rgime frais de sant rpond aux critres qualifiant les contrats de responsables par rfrence
aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du code
de la Scurit sociale.
DANS LE RESPECT DU PARCOURS DE SOINS:
Le contrat prvoit le remboursement des frais
occasionns par le mdecin traitant ou le mdecin correspondant, hauteur dun minimum de:
30 % du tarif opposable des consultations,
30 % du tarif servant de base au remboursement de la Scurit sociale pour les mdicaments prescrits et pris en charge par cet organisme hauteur de 65 %,
35 % du tarif servant de base au calcul des
prestations de la Scurit sociale pour les frais
danalyses ou de laboratoire prescrits.
Le contrat prend en charge lintgralit des dpassements dhonoraires encadrs sur les actes
techniques pratiqus par les mdecins exerant
titre libral une spcialit chirurgicale, obsttricale ou danesthsie-ranimation ayant opt
pour loption de coordination ( compter du 23
mars 2012).
EN CAS DE NON RESPECT DU PARCOURS DE
SOINS:
Le contrat ne compense pas la rduction par la
Scurit sociale du taux de sa prise en charge
et ne rembourse pas les dpassements dhonoraires autoriss, en cas de non respect du parcours de soins, cest--dire dans les cas suivants:
absence de dsignation de mdecin traitant,
consultation dun autre mdecin sans prescription du mdecin traitant, sauf cas o un accs
direct est autoris par la rglementation (urgence, consultation de certains spcialistes )

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refus par le patient daccs son dossier mdical


par le professionnel de sant qui en aurait fait la
demande (lorsque le processus sera gnralis).
DANS TOUS LES CAS:
Le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire mise la charge de lassur:
pour les consultations ralises par un mdecin
en ville, en tablissement ou en centre de sant
(hors hospitalisation) et les actes de biologie
mdicale.
pour les mdicaments dlivrs hors hospitalisation, les actes effectus par un auxiliaire en ville
ou en tablissement ou centre de sant (hors
hospitalisation), les transports effectus en
vhicule sanitaire terrestre ou en taxi lexception des transports durgence.
Le contrat prend en charge, au minimum au niveau du ticket modrateur la participation des
assurs pour lensemble des actions de prvention figurant sur la liste fixe par arrt ministriel, auxquelles peuvent effectivement prtendre
les bnficiaires dfinis au prsent contrat, soit
lors de la mise en oeuvre du rgime frais de
sant:
scellement prophylactique des puits, sillons et
fissures ralis avant le 14e anniversaire (1er et
2e molaires, une fois par dent),
dtartrage annuel complet sus et sous-gingival
effectu en 2 sances maximum,
bilan du langage oral et/ou bilan daptitudes
lacquisition du langage crit, condition quil
sagisse dun premier bilan ralis chez un enfant de moins de 14 ans,
dpistage de lhpatite B,

cination contre les infections invasives pneumocoques pour les enfants de 18 mois.

8.2. Frais de sant pris en charge


Le contrat nintervient pas pour les actes nayant
pas fait lobjet dune prise en charge de la Scurit
sociale, sauf indication contraire figurant au tableau
des prestations, concernant en tout tat de cause
des spcialits ou actes caractre thrapeutique.
La formule surcomplmentaire intervient uniquement en cas de reste charge aprs intervention
de lun des contrats de base conventionnel
HCR ou base CCN.
Pour les postes faisant lobjet dune prise en
charge par la Scurit sociale, le niveau des prestations est tabli en fonction de la codification
des actes mdicaux, du montant de base du remboursement et de la lgislation ou rglementation en vigueur la date des soins.
Les frais doivent avoir t engags pendant la
priode de garantie (la date de dbut des soins
figurant sur le dcompte de la Scurit sociale
doit tre comprise dans ladite priode). La date
des soins et le montant des dpenses engages sont ceux retenus par la Scurit sociale et
figurant sur le dcompte de cet organisme (ou,
pour les actes non pris en charge par la Scurit
sociale, figurant sur la facture dlivre par le professionnel de sant).
En aucun cas lorganisme assureur ne prend en
charge les dpassements dhonoraires ne faisant
pas lobjet dune dclaration la Scurit sociale.
Concernant les spcialits mdicales non rembourses par la Scurit sociale: les actes dostopathie,

dpistage une fois tous les 5 ans des troubles


de laudition chez les personnes ges de plus
de 50 ans, pour lun des actes suivants: audiomtrie tonale ou vocale, audiomtrie tonale
avec tympanomtrie, audiomtrie vocale dans
le bruit, audiomtrie tonale et vocale, audiomtrie tonale et vocale avec tympanomtrie,

de chiropractie et dtiopathie sont rembourss,


dans la limite du montant prcis au tableau de
garanties, sous rserve que les praticiens exerant ces spcialits puissent justifier:

acte
dostodensitomtrie
remboursable
par lassurance maladie obligatoire, pour les
femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6
ans,

pour les chiropracteurs, dtre titulaire dun


diplme dlivr par une cole en France dont
la formation est conforme aux exigences de
lUnion europenne de Chiropracticiens ou par
un institut agr par lUnion europenne de
Chiropracticiens et tre membres de lAssociation Franaise de Chiropratique (AFC);

vaccinations seules ou combines: diphtrie


ttanos et poliomylite, coqueluche avant 14
ans, hpatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans,
rubole pour les adolescentes qui nont pas t
vaccines et les femmes non immunises dsirant un enfant, haemophilus influenzae B, vac-

12

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

pour les ostopathes, dtre titulaire du titre


dostopathie dans le respect des lois et dcrets qui rgissent cette profession;

pour les tiopathes, tre reconnus professionnellement et habilits raliser de tels actes.
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Les demandes de prestations sont prescrites


lexpiration dun dlai de deux annes suivant
la date des soins ainsi dfinie.

Les pices justificatives sont les suivantes:

Pour les assurs relevant du rgime de base Alsace Moselle, le niveau de prestations est ajust
afin de garantir un niveau de couverture global
(rgime de base + formule souscrite) identique
pour tout assur en France, quel que soit son
rgime social dappartenance.

- les dcomptes originaux de remboursement


de la Scurit sociale,

Concernant les prestations exprimes sous forme


de forfait pour une priode donne (une anne,
deux annes), le forfait non atteint ou non utilis sur une priode nest pas report lors de la
priode suivante.

8.3. Principe indemnitaire


Le total des remboursements au titre du prsent
contrat, de la Scurit sociale et de tout autre
organisme complmentaire le cas chant, ainsi
que les pnalits financires, la contribution forfaitaire et les franchises mdicales, ne peut excder le montant des dpenses engages.
Les assurs bnficiant auprs dun autre organisme assureur de garanties de mme nature
peuvent obtenir une indemnisation au titre du
prsent contrat, dans la limite des frais restant
charge. cette fin, les dcomptes de remboursement tablis par un autre organisme assureur
doivent tre communiqus par lassur.
Lorsque les prestations sont exprimes sous
forme de forfait ou de pourcentage du plafond
mensuel de la Scurit sociale (PMSS), cellesci sentendent dans la limite des frais restant
charge.
Ces dispositions ne sappliquent pas au cas particulier de lallocation de naissance ou dadoption.

8.4. Modalits de remboursement


Lorsque les frais engags ont fait lobjet dune
prise en charge de la Scurit sociale avec tltransmission du dcompte par cet organisme,
lassur na pas envoyer loriginal de ce dcompte, ni aucune pice justificative manant
de ltablissement de soins ou du professionnel de sant. Lassur doit toutefois conserver
lensemble de ces pices (dont liste infra), qui
peuvent lui tre demandes lors du traitement
du dossier de remboursement.
Lorsque les frais engags nont pas fait lobjet
dune tltransmission par la Scurit sociale,
lassur doit adresser tous les justificatifs correspondants.
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Quelle que soient la nature des dpenses engages:

-
le cas chant, le dcompte original dune
autre mutuelle ayant dj procd un remboursement partiel.
En cas dhospitalisation:
- la facture acquitte de ltablissement hospitalier mentionnant les frais engags, la participation de la Scurit sociale ainsi que, le cas
chant, la codification de lacte opratoire;
- le reu du ticket modrateur indiquant la nature des soins et la participation de la Scurit
sociale.
Pour lorthodontie:
- la facture dtaille prcisant le semestre de
traitement concern ainsi que les dates de
dbut et de fin de semestre;
- la notification ventuelle de refus de prise en
charge de la Scurit sociale et ventuellement
celle relative un traitement de contention.
Pour les prothses dentaires:
- loriginal de la facture dtaille et acquitte
des frais engags prcisant la codification en
lettres-cl des travaux effectus.
Pour loptique:
- pour les lunettes: la facture de lopticien indiquant les frais rellement engags pour les
verres et la monture (facturs distinctement);
- pour les lentilles de contact correctrices, la
facture dtaille des frais engags, ainsi que
la prescription mdicale datant de moins de
deux ans.
Pour la cure thermale:
- la (les) facture(s) dtaille(s) avec les frais dhbergement, de transport, de soins et dhonoraires des mdecins.
Pour les prestations non prises en charge par la
Scurit sociale:
- la facture dlivre par le professionnel de sant (lentilles correctrices, ostopathie, chiropractie...).
Pour lallocation de naissance ou dadoption:
- 
un acte de naissance de lenfant nouveaun. Ce forfait est vers autant de fois que
denfant(s) n(s).

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Il est tendu aux cas dadoption plnire sur prsentation du jugement dfinitif dadoption.

8.5. Subrogation
Lorganisme assureur est, pour le remboursement des prestations, subroge dans les droits et
actions de lassur, contre les tiers responsables
dun accident ayant expos lassur des dpenses de sant, dans la limite des sommes verses. Dans cette hypothse, lassur doit fournir
lorganisme assureur, dans les meilleurs dlais,
tous les lments ncessaires la mise en oeuvre
de la procdure.

8.6. Expertise mdicale


Lorganisme assureur peut avoir recours une
expertise mdicale effectue par son mdecin
conseil ou tout autre professionnel de sant, en
cas de dpenses anormalement leves et/ou rptes ou encore en cas de suspicion de fraude
Les rsultats de lexpertise sont communiqus
lassur par lettre recommande. Lassur qui
conteste ces rsultats devra, faute de quoi il est
rput les avoir accepts, communiquer sous
trente jours les coordonnes du mdecin charg
de le reprsenter dans une entrevue amiable
avec le mdecin conseil de lorganisme assureur.
En cas de dsaccord, il sera form une commission darbitrage comprenant, outre ces deux
mdecins, un troisime dsign par leurs soins
ou, sils nont pu saccorder, dsign par le prsident du tribunal de grande instance de la rsidence de lassur sur requte de la partie la plus
diligente. Chaque partie supporte les honoraires
de son mdecin, ceux du troisime mdecin sont
supports parts gales entre les deux parties.
En cas de refus de lassur de rpondre ce
contrle ou de communiquer les coordonnes
de son mdecin, ainsi quen cas de dsaccord
persistant sur les rsultats du contrle, il appartient lassur de demander la nomination
dun expert judiciaire, tant prcis que le
paiement des prestations en cause sera suspendu tant que ninterviendra pas une dcision
judiciaire irrvocable.

ARTICLE 9
PRESCRIPTION
Toutes les actions relatives aux garanties souscrites sont prescrites par un dlai de deux ans

14

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

compter de lvnement qui y donne naissance,


dans les conditions et sous les rserves prvues
larticle L. 932-13 du code de la Scurit sociale.

ARTICLE 10
TERRITORIALITE
La garantie est acquise pour les frais de sant
engags sur le territoire franais y compris les
dpartements doutre mer. Elle sexerce cependant dans le monde entier en cas de sjour
ltranger nexcdant pas trois mois hors pays
formellement dconseills par le Ministre des
Affaires trangres ainsi quen cas de dtachement du salari par son entreprise au sens de la
lgislation de la Scurit sociale franaise.
Pour les soins dispenss hors de France, les
dpenses relles prises en considration pour le
calcul des prestations complmentaires peuvent,
aprs avis du mdecin conseil, tre plafonnes
hauteur du prix habituellement pratiqu normalement en France pour des actes et soins quivalents, et ce que la Scurit sociale ait ou non
accord sa prise en charge sur la base de son tarif
de responsabilit.

H T E L S C A F S R E S TA U R A N T S - G A R A N T I E F R A I S D E S A N T I N D I V I D U E L L E S A L A R I S , A N C I E N S S A L A R I S E T AYA N T S D R O I T

tre saisi uniquement aprs puisement des procdures internes de traitement des rclamations,
tant prcis que certains litiges ne relvent pas
de sa comptence (ex. la rsiliation du contrat,
laugmentation de la cotisation ou encore les
procdures de recouvrement).

11.3. Informatique et liberts


Le souscripteur et ses ventuels ayants droit bnficiaires sont protgs par la loi n 78-17 du 6
janvier
1978 relative linformatique, aux fichiers et aux
liberts.
Ils peuvent demander, en justifiant de leur identit,
communication, rectification, opposition et suppression de toute information les concernant, qui
figurerait sur tout fichier utilis par lorganisme
assureur, ses mandataires et ses rassureurs, ainsi qu tous ceux intervenant dans la gestion et
lexcution du contrat.
Le droit daccs, de rectification, dopposition et
de suppression peut tre exerc en sadressant
au sige social de lorganisme assureur.

ARTICLE 11
CONTRLE DE LORGANISME
ASSUREUR - RECLAMATION INFORMATIQUE ET LIBERTES
11.1. Contrle
Lorganisme assureur est soumis au contrle de
lAutorit de Contrle Prudentiel, 61 rue Taitbout
75009 PARIS.

11.2. Rclamation relative lapplication du


contrat
En cas de difficults dans lapplication du
contrat, le souscripteur et ses ventuels ayants
droit bnficiaires, doivent sadresser en priorit
lorganisme assureur.
Si un diffrend persistait aprs rponse de lorganisme assureur, et sans prjudice du droit dagir
en justice, le souscripteur et ses ventuels ayants
droit bnficiaires peuvent sadresser au Mdiateur du Centre Technique des Institutions de
Prvoyance (CTIP), ladresse suivante: 10 rue
Cambacres - 75008 Paris. Le Mdiateur peut
CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

CONDITIONS GNRALES N 5181

1ER JANVIER 2014

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