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Divinópolis, MG
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
Out. 2004
ÉRIKA CRISTINA TAVARES
SALOMÓN BARZOLA TABRAJ
SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA
Divinópolis, MG
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
Out. 2004
DEDICATÓRIA
Aos portadores de Distúrbio do Déficit de Atenção, como estímu-
lo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores e
demais familiares, para que compreendam suas emoções, atitu-
des e comportamentos.
Identificação da obra:
v
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE ANEXOS
vi
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9
2 RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO
TRATAMENTO.......................................................... 37
2.1 Família: sistema, sociedade, instituição ........................................... 37
2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA ..................................... 39
2.3 Aos adultos DDA ..................................................................................... 42
2.4 Tratamentos para DDA ......................................................................... 44
2.4.1 Medicações estimulantes e antidepressivas ..................................... 45
2.4.2 Perspectiva Neurolingüistica .............................................................. 46
2.4.3 Psicoterapia ........................................................................................ 48
2.4.4 Intervenção nutricional ...................................................................... 48
2.4.5 Música e sons ................................................................................... 50
2.5 Corrigindo sem críticas .......................................................................... 51
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 70
ANEXOS ................................................................................................................. 79
viii
INTRODUÇÃO
Crianças agitadas, desatentas, que quebram com freqüência seus brinquedos ou coi-
sas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estímulos, pro-
pensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingüísticas e de espaço, além de
pouca coordenação motora; são desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitárias e impulsi-
vas ilustram o quadro clínico geral do Déficit de Atenção/Hiperatividade-impulsividade,
que afeta também adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e em
diferentes modos.
ções e conseqüências desse distúrbio (SILVA, 2003) – para outros, transtorno (ROHDE & MA-
TOS, 2003). A incompreensão ou intolerância causa prejuízos não só ao portador, mas a todos
que com ele convivem, interferindo na sua vida pessoal afetiva e familiar e comprometendo
sua capacidade social. E é na família que as atitudes e o comportamento de um DDA mais se
fazem sentir, causando estresse, desentendimentos e constrangimentos, porque grande parte
das pessoas pensam que DDA é um problema de caráter e, não, psiconeurológico, que pode
ser controlado ou ter seus efeitos minimizados (MATTOS, 2003:57)
A escolha da TCC, como objeto deste estudo, justifica-se no fato de que o DDA é uma
doença psiquiátrica (que deve ser tratada por médico com ajuda de medicamentos), mas pode
beneficiar-se de uma reestruturação cognitiva, em que as crenças, atitudes e suposições pessoais
podem ser alteradas para melhor, e ainda enriquecidas com técnicas para minimizar os sintomas.1
1
A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual “as emoções e comportamentos
das pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos” (BECK, 1997). Esta hipótese abre
possibilidades para a família e para o próprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar
com pensamentos disfuncionais e automáticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, além de
planejar e programar as diversas atividades pessoais, domésticas e sociais. E ainda que a TCC traga
pouca melhora nos casos graves de DDA (R OHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela
pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols.
(2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de atenção, com a impulsividade e
com a velocidade da atividade física e mental próprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no
relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).
11
bio com características de desatenção. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Trans-
tornos do Déficit de Atenção/Hiperatividade.
Uma visão sistêmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos he-
misférios cerebrais introduz elementos para a compreensão do DDA, que se desenvolve a
partir de alterações nas bases da razão e da emoção: distração, impulsividade e hiperativida-
de, às quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clínico de
DDA, adotou-se os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção/hiperativi-
dade, segundo o sistema classificatório DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994),
que evoluiu da CID-10, da Organização Mundial de Saúde (1993), além de outros, igual-
mente eficientes, porém complementares.
O estudo dos sintomas e implicações de DDA nas relações familiares mereceu deta-
lhada investigação de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo método
cognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) – que pode auxiliar o auto-
conhecimento, a reconstrução da auto-estima, a libertação do potencial criativo e o aprovei-
tamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme propõe Ana
Beatriz B. SILVA (2003) – conjugado com as intervenções da Terapia Cognitivo-Comporta-
mental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003).
Por último, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em família, não excluiu os
reflexos domésticos do desempenho escolar e da convivência social – eventos transversais
que influenciam o desenvolvimento das relações familiares e podem acentuar ou atenuar os
sintomas do déficit de atenção.
Uma espécie de tomografia cerebral chamada PET-SCAN3, que utiliza material ra-
dioativo, foi empregada por Alan ZAMETKIN, em 1990, nas pesquisas do National Institute of
Mental Health, ocasião em que se avaliou o metabolismo cerebral, durante a realização de
tarefas que demandavam atenção e vigilância em indivíduos portadores de DDA. O pesqui-
sador observou que a redução da captação de glicose radioativa era maior na região do lobo
frontal, sugerindo que essa redução afetava sua principal função: a de filtrar e bloquear estí-
mulos ou respostas impróprias, oriundas das diversas regiões cerebrais, que alteram a elabo-
ração de ações (ou atos) apropriados (apud SILVA, 2003:95).
2
A maioria dos trabalhos científicos apresenta evidências de o DDA ser um distúrbio neurobiológico
com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o déficit funcional de certos neurotransmissores, (de
base neurobiológica/farmacológica), e noutro, o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do
córtex pré-frontal (de base neuropsicológica).
3
A utilização do PET-SCAN ainda é restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT –
semelhante, que pode complementar o diagnóstico de pacientes com traços de DDA, conforme sugere
a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).
14
tais, que envolvem, geralmente, raciocínio para tomada de decisões, emoções e sentimentos: a) a
região ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de caráter social ou
pessoal; b) a região somatossensorial, localizada no hemisfério direito do cérebro, responsável
pela sinalização básica do corpo (taquicardia, tremores, contração muscular, sudorese etc.); c) a
região dorsolateral, localizada no hemisfério esquerdo, que, da mesma forma, influência o
raciocínio, as decisões e emoções e está envolvida com as operações cognitivas gerais ou
específicas (fala, números, objetos ou espaço). (DAMASIO, 1996:57)
“[...] a) a atenção;
b) a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas;
c) a capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo (...) sem
perder a energia e o interesse;
d) a capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas;
e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo confor-
me o desejado e modificá-los se for o caso;
f) a capacidade de ‘filtrar’ as coisas que não interessam para aquilo que se
está fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou
internas (pensamentos);
g) a capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os atos
motores;
h) a capacidade de controlar impulsos;
i) a capacidade de controlar as emoções e não permitir que elas interfiram
muito no que se está fazendo;
j) a memória que depende da atenção.” (MATTOS, 2003:45)
Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuição
do fluxo sanguíneo contendo glicose nas regiões frontais de portadores de DDA, o pesquisa-
dor H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidência. Observou
que a redução dessa glicose era mais claramente definida no hemisfério direito do cérebro.
(apud Silva, 2003:96).
Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA,4 como comple-
mento para diagnósticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conheci-
mento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitórias, possibilita
4
As hipóteses de hiperfuncionamento do lobo frontal/hemisfério direito, responsável pela capacidade
criativa de fundo emocional em DDA, são abordagens exploratórias de base empírica, conforme ressalta a
psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prática médica diária, longe de se constituir em certeza
absoluta sobre o tema.
15
uma atividade aumentada em todas as áreas do hemisfério direito, que tem conexão direta
(ou indireta) com sua região frontal.
Como se sabe, o cérebro humano é constituído por dois hemisférios (direito e esquer-
do), separados por uma estrutura chamada corpo caloso – uma espécie de ponte que torna possí-
vel a comunicação entre os dois lados – uma região formada por um feixe de duzentos milhões
de fibras nervosas, interligando regiões extremamente especializadas. É uma área secreta, de
segurança, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para além das funções sen-
sórias e motoras. (GARDNER, 1996)
QUADRO 1
Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais
É de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfério, não existe rela-
ção de dominância entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos mi-
lhões de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constante
interação entre si. O conceito de especialização hemisférica se confunde com o de lateralidade
– algumas funções são representadas em apenas um dos lados, outras no dois – e de assimetria
– um hemisfério não é igual ao outro. (LENT, 2002)
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provocaria exacerbação desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os cére-
bros DDA. Com esses elementos, podemos, então, considerar que o hemisfério direito e o
lobo central são as regiões de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distúrbios
do déficit de atenção e como tratá-los.
Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imenso
banco de imagens espalhadas por todo o cérebro.5 A mente possui a capacidade de gerar
imagens internas, de organizá-las e de utilizá-las na formação de pensamentos, que, por sua
vez, têm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. “Daí, se obterá, então, um
raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada de deci-
são refletida em um comportamento”, como esclarece SILVA (2003).
São elas que dão ao indivíduo a capacidade de desempenhar ações voluntárias, in-
dependentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envol-
vem todos os processos responsáveis pela focalização, direção, regulamento, gerenciamento
e integração das funções cogntivias, emoções e comportamentos.
5
A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que “mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros símbo-
los (como notas musicais) também se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras,
frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente.” (S ILVA, 2003, p.100).
18
Esse modelo teórico está de acordo com a abordagem de FUSTER (1997), que atribui
ao córtex pré-frontal a capacidade de organizar, temporalmente, aspectos distintos da per-
cepção e da ação corrente (em pensamento, discurso ou comportamento final) direcionados
a metas específicas. (FUSTER, 1997 apud MATTOS e cols. 2003)
Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clínico do déficit de aten-
ção fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e
1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianças afetadas com o
de outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alterações de conduta.
Nas décadas seguintes, essa condição recebeu inúmeras denominações, ate que a
sofisticação cibernética dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas de
déficit de atenção com ou sem hiperatividade e das características de comportamentos em cri-
anças, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.
19
1.4.1 D ESATENÇÃO
• não conseguir acompanhar instruções longas e/ou não terminar as tarefas escola-
res ou domésticas;
• mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência;
• costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;
• atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqüências de sua ação;
A hiperatividade mental ou psíquica pode ser definida como um ruído cerebral (SIL-
VA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicações:
“[...] É o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, que
muda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que não
dorme à noite, porque seu cérebro fica agitado a tal ponto que não conse-
gue desligar. (...) pode causar incômodos cotidianos, principalmente se ele
precisar adequar-se ao ritmo não tão elétrico dos não-DDAs. Para um
hiperativo, até mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinônimo de tor-
tura.” (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim)
1.4.3 I MPULSIVIDADE
• têm dificuldade de aguardar a sua vez ou de seguir regras nos jogos e brincadeiras;
• gostam de jogar;
• falam o tempo todo. (SILVA, 2003, pp. 35-25. Passim e COSTA, 2002, p. 881)
A mente de uma pessoa impulsiva, cuja função inibidora é deficiente, funciona como
um receptor altamente sensível que, ao menor sinal, reage automaticamente sem dar tempo
para avaliações sobre as características do estímulo ou do objeto gerador do sinal recebido.
A maioria dos estudos com portadores de DDA, na fase adulta, relacionam alguns
sintomas secundários, subtipos apresentados por essas pessoas que, pelo menos em parte, são
as conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos, gerados pelas
características peculiares do distúrbio. O fato é que, esses traços secundários podem tornar-
se mais intensos que os sintomas centrais (desatenção, hiperatividade e impulsividade), o
que, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA, 2004) confirma a idéia
que o DDA é um distúrbio que precisa ser tratado como doença.
Até bem pouco tempo, o DDA era visto como um transtorno predominantemente
masculino, numa freqüência de três a quatro meninos para uma menina (3-4:1). Recente-
mente, no Brasil, BARBOSA e cols. (1997) descobriram que essa taxa é bem equilibrada,
chegando a 1,7:1. (GAIÃO & BARBOSA, 2003; ROHDES e cols. 1999). Esses autores sugerem,
entretanto, que o quadro clínico de DDA feminino é mais grave e com maior comprometi-
mento funcional do que aquele observado em meninos (GLOW, 1981; TAYLOR, 1991; GOLFETO,
1997 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003).
As meninas apresentam maior chance de ter DDA do tipo desatento, menos comorbida-
de com transtorno do aprendizado e menos problemas na escola ou no seu tempo de lazer que os
meninos. Apresentam também menos comorbidade com depressão maior, transtorno de conduta
e transtorno desafiador de oposição. (BIEDERMAN e cols., 2002 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003)
24
1.7 C OMORBIDADES
1.7.2 D EPRESSÃO
Uma opinião favorável sobre si mesmo, o mundo e as pessoas que o cercam não é
comum em portadores de DDA, pois, nas suas fases críticas não dispõe de reforços sociais,
ou porque não os recebeu ou porque os recebeu, mas desconsiderou ou minimizou. Para ele
é difícil avaliar o impacto que causa nas pessoas e no ambiente.
cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episódio depressivo [em crianças] dura em
média sete meses e meio, com risco de recorrência (72%) num período de cinco anos.
O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas síndromes envol-
vem muita energia e atividade com intensa variação de humor. O que diferencia uma da outra
é a amplitude dessas mudanças súbitas.
“O bipolar sempre desce mais fundo e alça vôo mais alto. A amplitude
entre os estados de humor extremos é bem maior que no DDA. Um DDA
pode ser visto como agitado, entusiasmado e ‘elétrico’, e ter justamente
seus pontos fortes em características tais como essas, sendo admirado por
isso com freqüência. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja em
fase eufórica, dificilmente será vista da mesma forma. (...) A pessoa em
crise eufórica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tópico a outro sem
nenhuma conexão aparente ou plausível entre os assuntos, assim como
costuma discursar sobre a importância de si mesma. Pode tornar-se irritadiça
e até agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de di-
nheiro que muitas vezes não tem, coloca-se em empreitadas arriscadas,
perde a noção do perigo. Ela não tem limites” (SILVA, 2003, p. 136)
A estreita e perigosa relação do DDA com o uso abusivo de drogas é objeto de inúmeros
estudos neurocientíficos, que tentam entender os seus mecanismos psicológicos e biológicos. No
aspecto psicológico, trabalha-se com a hipótese de automedicação, postulada por E. KHANTZIAN
([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a intenção de tratar
sentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicação seria uma forma de melhorar
o rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentos
desconfortáveis.6 Aplicando essa hipótese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato de
muitos deles se tornarem dependentes de substâncias psicoativas como álcool, nicotina, cafeina,
maconha, cocaína, anfetaminas, açúcares (principalmente em chocolates), tranqüilizantes e anal-
gésicos. Outro aspecto psicológico relevante é o fato de que algumas características no comporta-
mento DDA são semelhantes ao de personalidades inclinadas à dependência. O DDA também
possui uma estrutura interna frágil, grande insegurança pessoal, baixa auto-estima, impaciência,
baixa tolerância à frustração e intensa impulsividade.
6
Na visão de SILVA (2003), a hipótese de KHANTZIAN não foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas
pelos DDAs, mas sua aplicação no campo da psicopatologia dos Distúrbios do Déficit de Atenção e sua
relação com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnóstico.
29
7
1.6.7 DDA COM OUTRAS COMORBIDADES
Pânico
7
A investigação das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO
(2003), a partir dos achados científicos das recentes décadas de 80 e 90, mostrou evidências suficientes
para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas
de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)
30
Tiques
Alimentos e bebidas
Fobias
Sono
Existe uma relação íntima, documentada em vários estudos, entre DDA e distúrbios
do sono como a Síndrome das Pernas Inquietas, Síndrome dos Movimentos Periódicos dos
Membros e Apnéia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, que
dificultam o relaxar e o dormir.
“Para os DDAs, o assunto não é só importante, mas, acima de tudo, vital, uma
vez que para eles a alteração qualitativa ou quantitativa resulta em um aumen-
to de desatenção e da hiperatividade. Como conseqüência, também estarão
afetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentos
pessoais e o estado geral de saúde física e mental.” (SILVA, 2003, p. 161)
Linguagem
Aprendizagem
1.8 D IAGNÓSTICOS
8
Os critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical/Manual of Mental Disorders) são adotados
consensualmente pela comunidade médica internacional, por ela permitir o diagnóstico tanto em
adolescentes quanto adultos, mesmo que estes não preencham mais os critérios infantis. Segundo
lembra Silva (2003) “os sinais e sintomas listados nessa classificação sãos os mesmos para crianças,
adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o ‘colorido’ (intensidade), encontrado na
infância, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivíduos”.
V. Anexo A, íntegra do Quadro 10.1, Critérios... da DSM-IV.
V. também ANEXO A.1, onde foi incluído uma versão do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda
VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliação pré-diagnóstica.
33
Além das avaliações propostas pelo critérios do DSM-IV, o diagnóstico pode envol-
ver investigações complementares com outros profissionais e especialidades médicas, que
possam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, além de alguns procedimentos
especiais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desatenção, a
hiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores e
colegas; b) avaliação neurológica, para exclusão de patologias neurológicas; c) avaliação
neuropsicológica da atenção e concentração; d) avaliação psicopedagógica ou pedagógica.
9
Também são utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si
Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Código de Observação sobre a Interação Mãe-filho, de SUSSAN
CAMPBELL (1986); Código de Observação em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de
Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distração da Cor, de
SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestáltico Visomotor, de BENDEL . O Teste Discriminativo Neuro-
lógico Rápido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurológico. (C OSTA, 2002)
10
A Escala de Avaliação Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos médicos especializados,
que fogem do âmbito desta monografia. O que destacamos são apenas elementos para uma auto-
avaliação, que pode iniciar-se com uma checagem do córtex pré-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO
C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianças e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de
Hiperatividade e Atenção (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.
34
Mesmo que os critérios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em rela-
ção aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois à medida que os adolescentes
ingressam na vida adulta, ocorre uma modificação quantitativa (redução) e qualitativa dos
sintomas nucleares, de modo que crianças DDAs manterão o distúrbio na vida adulta.
Segundo MATTOS e cols. (2003), freqüentemente, adultos não relatam com proprie-
dade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser explorado
por meio de entrevistas com cônjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode ser
difícil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados há muito tempo, considerando
os problemas de memória que enfrenta. Nesses casos, se não houver familiares disponíveis
para fornecer informações, o diagnóstico torna-se mais difícil, senão impossível, segundo o
DSM-IV, que adota o critério de idade (7-12 anos) para o surgimento do distúrbio.
O diagnóstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (não contem-
plados no DSM-IV), que frequentemente são observados nessas pessoas, conforme relação de
MATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS,
1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolência diurna; c)
irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manhã e iniciar o dia;
f) adiamento crônico das coisas a fazer; g) mudança de interesse o tempo todo; h) intolerância a
situações monótonas ou repetitivas; i) busca freqüente por coisas estimulantes ou simplesmente
diferentes; j) variações freqüentes de humor.
Por fim, entre os vários sistemas e critérios de diagnósticos já propostos para DDA em
adultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, três deles merecem destaque:
• Critérios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo áreas críticas
de DDA, como capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção da atenção;
manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de administração da interferência do
afeto; e integridade da memória de trabalho (operacional) e de recuperação;
• Critérios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqüenta itens sugeridos
para a população adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situações decorrentes
dos sintomas nucleares do DDA (desatenção, hiperatividade e impulsividade) e situações secun-
dárias, que surgem do próprio desgaste do cérebro DDA e das dificuldades crônicas que essas
pessoas têm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional.11
11
A Tabela dos 50 Critérios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na íntegra, no ANEXO B, ao
final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traços mais comuns de DDA, como instrumento
de pré-diagnóstico.
36
e os diversos processos diagnósticos, é oportuno fazer uma rápida revisão etiológica do distúrbio,
procurando sintetizar os principais achados.
Apesar dos inúmeros estudos realizados, ainda não se conhece bem as causas do DDA,
admitindo-se a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversas
evidências farmacológicas, bioquímicas e neurobiológicas apontam para o envolvimento dos genes
de neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologia
do DDA. Segundo KORNETSKY (1970) – cuja hipótese foi formulada com base em observação
clínica – estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notáveis efeitos terapêuti-
cos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixa
produção ou subutilização desses sistemas neuroquímicos (apud Silva, 2003)
Por outro lado, “acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis
por vulnerabilidade (ou susceptibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam diferentes
agentes ambientais.” (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares,
discórdia marital severa, presença de transtornos mentais nos pais (principalmente na mãe),
criminalidade dos pais, colocação em lar adotivo, classe social baixa e família numerosa são
algumas adversidades que podem ter participação importante no surgimento e manutenção
da doença. Também as complicações e adversidades na gestação (abuso de álcool ou nicoti-
na) ou no parto (toxemia, eclampsia, pós-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia pré-
parto, má saúde materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta
podem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols.,
1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim)
RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO
2.1 F AMÍLIA
Neste estudo de DDA, tomou-se por base a família nuclear como um sistema ideal de
ordenação da vida doméstica – uma instituição, diga-se de passagem, com significado simbólico
para a grande maioria das pessoas no Brasil (BILAC, 1991) – em que os laços emocionais e a
história compartilhada reforçam a ligação afetiva e a relação de cuidados entre seus membros.
Essa afeição familiar, como tudo no mundo, tem a sua contraparte, que é o conflito
entre seus integrantes, fato comum no ambiente doméstico, causado pela constante definição
de limites, de desafios e de outras formas de pressão, mesmo quando apoiam. Para ROMANELLI
(2000, p. 76), a ação da família, em grupo de convivência, é dinâmica e intensa, demandando de
seus integrantes “um constante exercício de repensar o presente e o futuro, o que os leva a reorga-
nizarem continuamente suas estratégias”.
Voltando os olhos para o indivíduo – unidade menor desse sistema familiar – vemos que
ele também contribui para a formação de padrões familiares e, ao mesmo tempo, tem sua persona-
lidade e seu comportamento moldados pelo que a família espera e permite, o que é confirmado por
MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999):
12
Este modelo de família, que não elimina a diversidade na composição da instituição doméstica e em
suas relações internas, tem os seguintes atributos básicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/
pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; divisão sexual do trabalho bastante rígida,
com separações de tarefas e atribuições masculinas e femininas; afetividade entre cônjuges e entre
estes e a prole, com maior proximidade entre mãe e filho; controle da sexualidade feminina e dupla
moral sexual. O modelo da família nuclear pode apresentar-se, em certas circunstâncias (divórcio,
viuvez, união consensual etc.), alterações em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade
em relação ao trabalho, sem perder as suas características predominantes.
39
meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, são descrições parciais, lineares, “apenas
uma parte da questão”, que envolve um processo circular associado ao comportamento, en-
tão mantido por todos os participantes.
Com esta noção essencial sobre família, sua dinâmica e as relações entre seus inte-
grantes, fica mais fácil entender a situação do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção/
Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, ações e recursos terapêu-
ticos que podem reduzir os conflitos e as implicações do comportamento inadequado. São
recomendações para pais e/ou cuidadores, pessoas de relação íntima ou afetiva e para o pró-
prio portador do distúrbio, que começam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO &
MINUCHIN (1999), em proposta de reflexão sobre as desavenças familiares, quando “todos os
membros devem negociar suas diferenças e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos”.
“[...] É preciso determinar até que ponto seus métodos são eficientes; até que
ponto são importantes para resolver os problemas; até que ponto são satisfatórios
para os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitáveis para a
expressão da raiva. [...] As famílias às vezes se fragmentam porque não conse-
guem encontrar uma saída entre as desavenças, mesmo que se importem uns
com os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28)
Outro fato familiar relevante é que, freqüentemente, os irmãos (na cômoda posição de
filhos normais) a transforma em bode expiatório da família, culpando-a pelo surgimento de con-
fusões e brigas no ambiente doméstico, e até dificultando seu tratamento.
Para o psiquiatra Paulo MATTOS (2003), as atitudes que os pais e/ou cuidadores têm em
relação à criança não causam o DDA, mas contribuem para acentuar os comportamentos inade-
quados que ela apresenta, conforme se depreende do Quadro 3, a seguir.
13
O texto refere-se apenas a crianças, mas as recomendações se estendem também aos adolescentes,
portadores de DDA, cujos sintomas são semelhantes e merecem os mesmos cuidados.
40
QUADRO 2
Comportamentos de pais e/ou cuidadores
S IT U A Ç Ã O E XE M P L O IM P L IC A Ç Ã O
Pais com dificuldade em O pai diz que não se deve gritar A criança fica sem parâmetro em
estabelecer normas clara e dentro de casa, mas ele sua conduta.
definidas. mesmo grita quando briga com
a mãe ou com outra pessoa.
Os pais discordam muito entre O pai coloca a criança de A criança fica sem saber o que
si sobre como educar os filhos, castigo por algo que ela fez e a será realmente exigido dela.
tornando as regras familiares mãe, sentimental, a retira de lá
confusas. pouco tempo depois, sem que
cumprisse a punição.
Um estilo de educação muito A criança fica correndo e A criança não é treinada para lidar
permissivo e tolerante. fazendo bagunça numa sala ou com limites.
restaurante, mas os pais apenas
pedem, repetidas vezes, para
ela não fazer isso, sem tomar
nenhuma providência concreta.
Família muito exigente, que não Esquecimentos, trocas, O excessivo rigor pode aumentar
admite nem pequenos erros palavrões etc. a ansiedade, a sensação de
frustração e a irritação da criança.
1) Os pais e/ou cuidadores devem obter conhecimento sobre o problema de seu filho,
para que possam enxergar o mundo pelos olhos da criança, sabendo como e por que acontece, o
que o deflagra e quando ela se comporta de forma indesejável. Na maioria das vezes a criança não
tem a intenção ou consciência de seus comportamentos inadequados. Conhecendo a condição da
criança, os pais e/ou cuidadores podem agir de forma preventiva e controlar seus próprios acessos
de raiva em relação à criança.
3) Os pais e/ou cuidadores devem dar ordens positivas, em vez de apenas reagir aos
comportamentos da criança com ordens negativas, proibitivas. Devem dar instruções específicas
sobre como as coisas devem ser e recompensá-la quando agir de acordo. Nunca se esquecer de
que elogios, incentivos e demonstrações de amor são cruciais para a vida de DDA, e devem ser
oferecidos imediatamente.
5) Os pais e/ou cuidadores devem manter diálogo franco com a criança e ouvir suas
opiniões sobre seu modo de agir ou de se comportar. Devem ajudá-la a entender as suas dificulda-
des e a descobrir as atitudes necessárias para diminuir os impactos da desatenção, hiperatividade
e impulsividade, que podem muito bem ser administrados. (MATTOS, 2002) A criança DDA neces-
sita de monitoração constante dos pais para se adaptarem aos limites que a vida em sociedade
impõe. Caso contrário, em função de suas dificuldades de atentivas, ela estará sempre extrapolando
os limites e sempre sujeita a punições por não respeitar as regras.
6) Outro aspecto que deve ser avaliado é a qualidade do ambiente de estudos da criança
DDA. O ambiente ideal, segundo MATTOS (2003), deve ser o mais silencioso possível, com o
mínimo de objetos coloridos ou outros distratores visuais. Para esse autor, o método de estudo em
casa deve ser orientado para:
• Respeitar a opinião da criança acerca de horário e local que ela considera ideal para
estudar ou fazer os deveres de escola.
• Ser tolerante com as maneiras excêntricas de estudar, sem deixar de incentivar a postu-
ra normal.
• Alternar tarefas apreciadas pela criança com outras que ela não gosta.
• Evitar que o estudo venha competir com outras atividades prazerosas de lazer, fazendo
um planejamento semanal e flexível.
• Colocar em local visível o programa de estudo, para ficar claro o que se espera da
criança.
42
Ainda direcionadas aos pais, existem outras dicas práticas para o cotidiano da criança
DDA, que podem também contribuir com a melhoria da qualidade de vida familiar: praticar
alguma atividade física, se possível, diariamente; evitar ficar o tempo todo em casa, na rotina,
principalmente nos fins de semana e feriados; não cobrar resultados, mas empenho; estimular o
uso diário de uma agenda; manter um contato regular com os professores para acompanhar me-
lhor o desempenho e o comportamento escolares.
QUADRO 3
Problemas comuns de adultos com DDA
P ROBL E M A S IT U A Ç Ã O E XE M P L O
P r ó -a t i v a ç ã o Dificuldade de ativar-se para Sentir-se excessivamente
tarefas, de forma espontânea, estressado ou impressionado por
necessitando de estímulo de tarefas fáceis do cotidiano
outra pessoa
Todo portador de DDA deve praticar atividades físicas, diárias ou semanais, como
ginástica, esporte, andar de bicicleta ou caminhar (ou correr). Deve reservar também um
tempo para ficar sozinho com seus pensamentos, pois a privacidade fortalece a estrutura
interna das pessoas e estimula a criatividade. É uma maneira de recompor as energias
dispendidas em excessos e de recuperar o bom humor e a disposição.
Como as crianças e adolescentes, o adulto DDA deve descobrir como funciona sua
mente e seu corpo, no estudo e no trabalho, estabelecendo pequenos intervalos durante as
atividades. Deve evitar o envolvimento simultâneo em coisas e projetos diferentes, para não
se sobrecarregar ou se estressar e ainda sair frustrado por não ter alcançado os objetivos.
Por fim, o adulto DDA deve utilizar-se de recursos e artifícios para atenuar suas
dificuldades e resolver de imediato (e, não, depois) os compromissos e fazeres cotidianos.
Em uma agenda (eletrônica ou de papel), a ser consultada regularmente, poderá manter a
relação de telefones úteis, datas de aniversários, compromissos assumidos, listas de coisas a
fazer e espaço para anotações e observações. E, sobretudo, deve ser vigilante, para não a
perder ou a esquecer em algum lugar.
Existem várias terapêuticas para o DDA, mas o tratamento com medicamentos é o mais
indicado, devendo ser complementado com a terapia cognitivo-comportamental e ajuda de outros
recursos como modelagem neurolingüística, dietas especiais e musicoterapia.
45
O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultanea-
mente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). O
DDA não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades
em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos
estudos. (ABDA, 2004)
Os medicamentos acessórios, termo utilizado por SILVA (2003), designa algumas subs-
tâncias que são pouco utilizadas no tratamento de DDA ou de suas comorbidades, mas que podem
ser eficazes em duas circunstâncias: para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal ou
46
para tratar certos aspectos isolados que não obtiveram melhora com o medicamento principal.
São eles: lítio, ácido valpróico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina.
• A medicação, ainda que eficaz para a maioria absoluta dos casos, é apenas uma
etapa no processo global de tornar a vida das pessoas mais confortável e produtiva.
• Se os medicamentos não são eficazes ou se eles não podem ser utilizados por
motivos clínicos, outras formas de tratamento, como as estudadas a seguir, também podem
trazer grandes benefícios.
14
Tratamentos alternativos estão sendo pesquisados e um deles, atualmente investigado por Don A.
BLACKERBY, Ph.d., é o uso da Programação Neurolingüística (PNL). Ela é descrita como um conjunto de
procedimentos sistematizados que permite o estudo do processamento mental e os comportamentos
resultantes. A pesquisa em curso, que está sendo feita desde 1994, com estudantes de grau médio dos
Estados Unidos, e ainda não concluída, estuda as maneiras de alterar a experiência interna com o uso de
varias técnicas e processos da PNL, e, com isso, evitar a necessidade de drogas indesejáveis. Um relatório
parcial desta pesquisa foi publicado pela Anchor Point (2004), disponível em <www.golfinho.com.br>
47
Algumas das mais importantes experiências internas que interagem nos portadores de
DDA, segundo o pesquisador, podem ser assim descritas:
2.4.3 P SICOTERAPIA
A intervenção nutricional proposta por AMEN (2004) é uma dieta alta em proteínas e
baixa em carboidratos e gordura, que pode ter efeito estabilizador nos níveis de açúcar no sangue
e influenciar a disposição psicossomática e a concentração em DDA desatentivo. Segundo o mé-
dico, os carboidratos refinados ou microprocessados (waffles, panquecas, biscoitos, tortas, bolos,
doces e cereais) reduzem os níveis de dopamina e elevam os de serotonina, substância relaxante.
“É importante observar, no entanto, que essa dieta não é ideal para pessoas
com problemas no cíngulo ou de concentração excessiva, que geralmente
se originam de uma relativa deficiência de serotonina. O nível de serotoni-
na aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa.” (AMEN, 2004)
Suplementos nutritivos podem também surtir efeito positivo nos níveis de dopami-
na do cérebro e melhorar a atenção e a disposição. Tomar uma combinação de tirosina (500
a 1.500 miligramas duas ou três vezes ao dia); sementes de uva OPC (oligomeric procyanidius)
ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos naturais (meio miligrama por quilo do
peso do corpo); e gingko biloba (60 a 120 miligramas duas vezes ao dia) pode ajudar a
aumentar o fluxo de dopamina e o fluxo sanguíneo no cérebro. (AMEN, 2004)
Segundo o autor, muitos dos seus pacientes relatam que esses suplementos ajudam
na energia, na concentração e no controle de impulso. Mas, de toda forma, ele alerta: suple-
mentos vitamínicos ou substâncias psicoativas só devem ser usados com o conhecimento e
aprovação médicos.
Nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra Mundial, médicos e psicólogos do go-
verno notaram que os pacientes dos hospitais, onde havia música ambiente, se recuperavam mais
rapidamente do que os demais, de outros hospitais. Surgia ali a musicoterapia, que foi introduzida
no Brasil, em 1972, pelo Hospital Central do Exército e o Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
O psicólogo de família John TAYLOR (2004), presidente da Sun America Seminar ( Oregon,
EUA), desenvolveu uma prática terapêutica voltada para o fortalecimento dos laços familiares,
por meio da correção sem crítica (correcting without criticizing) que pode ser empregada com
proveito por pais, professores, orientadores, líderes de grupos de jovens quanto por qualquer
adulto responsável pela supervisão e cuidado de crianças e adolescentes, portadores de DDA.
Para TAYLOR (2004), ajustar as expectativas familiares em relação aos filhos, auxiliá-
los na medida da necessidade, estar informado sobre o processo de desenvolvimento pessoal,
discutir com freqüência as habilidades e progresso escolar e avaliar os resultados de eventu-
ais tratamentos são atitudes próprias de uma sadia convivência familiar.
Segundo o autor, o confronto com a criança ou adolescente (e até mesmo com o adulto)
deve ocorrer em ambiente especialmente preparado, isto é, os pais devem abrir o canal da comu-
nicação, estabelecer um clima emocional e começar uma conversa confortável, observando qua-
tro fatores principais:
• cortesia – tratar a pessoa com dignidade: focalizar no que a pessoa está falando e evitar
pensar em outras coisas durante a conversa; nunca começar um confronto acusando a criança de
ter feito uma coisa ruim ou errada; nunca interromper a criança quando ela está contando o inci-
dente e falar em tom de voz como se estivesse conversando com uma pessoa dez anos mais velha;
• • •
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
Embora deva ser estruturada para cada caso, alguns princípios gerais devem nortear a
aplicação da terapia cognitiva, segundo S. BECK (1997)15, considerando-se que ela
Em uma reportagem científica de Erica GOODE para o jornal The New York Times,
traduzida e publicada pelo jornal O Estado de São Paulo (2000), fica evidente que a terapia
cognitiva, desenvolvida por Beck, depois que o psiquiatra abandonou a psicanálise, é uma das
poucas formas de tratamento estudadas em testes clínicos e em larga escala, sendo o ramo da
psicologia que mais se expande no mundo. A matéria relata uma apresentação de Aaron T. Beck,
na comemoração dos 40 anos de pesquisas do Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitivas
(Filadélfia), ressaltando o fato de que muitas dificuldades psicológicas dos pacientes não se en-
contram nas profundezas do inconsciente, mas em “problemas de raciocínio, muito próximos da
percepção consciente”.
15
Este estudo conceitual da terapia cognitiva foi elaborado à luz do manual básico de terapia cognitiva
de Judith S. B ECK, Ph.D., filha de Aaron T. BECK, supervisor da obra : Terapia Cognitiva, - Teoria e
Prática. Trad. Sandra Costa . Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1997.
Os princípios assinalados em itálico orientaram a presente exploração teórica da obra , permitindo
extrair de seu material as informações essenciais sobre a terapia cognitiva, que podem ser aplicadas
pelas pessoas emgeral, mas principalmente pelos portadores de DDA e familiares com problemas
secundários.
56
Comentando o processo terapêutico, BECK diz que seu método é “simples e prosai-
co”, por desconsiderar as lembranças da infância que se perderam, o exame minucioso dos
desmandos dos pais e a busca de significados ocultos, e focalizar apenas “os problemas do
bom senso das pessoas”, incentivadas a testar a opinião que têm de si mesmas e dos outros,
como se fossem também cientistas testando hipóteses. (GOODE, 2000). Entretanto, sua práti-
ca é complexa, dependendo de uma aguçada percepção do terapeuta e de técnicas e progra-
mas adequados para cada caso.
O maior interesse para a terapia cognitiva, segundo a autora, está “no nível de pen-
samento que opera simultaneamente com o nível mais óbvio e superficial de pensamento”,
ou seja, com os pensamentos automáticos, avaliativos e rápidos, que não decorrem de delibe-
ração ou raciocínio.
As emoções têm primazia na terapêutica cognitiva, que, segundo BECK (1997), deve
procurar reduzir a aflição emocional relacionada a interpretações errôneas de uma situação.
57
QUADRO 4
Modelo cognitivo do comportamento16
C RENÇ A C ENTRAL
Eu sou incompetente
C RENÇ A INTERMEDIÁRIA
SITUAÇ ÃO PENSAMENTOS AUTOMÁTIC OS
REAÇ ÕES
EMOC IONAL C OMPORTAMENTAL FISIOL ÓGIC A
16
Os conceitos de crenças centrais, crenças intermediárias , pensamentos automáticos, emoções e
imagens mentais, compilados de S. Beck (1997), estão articulados no ANEXO F, ao final.
58
A tarefa de casa, adequada ao caso, é uma parte integral, não opcional, da terapia
cognitiva, que proporciona oportunidades para o paciente educar-se, colher dados sobre seus
pensamentos, sentimentos e comportamentos, testar seus pensamentos e as suas crenças, pra-
ticar as técnicas cognitivas e comportamentais e experimentar comportamentos novos.
É uma técnica do modelo cognitivo de Beck, que pode ser perfeitamente aplicada
no tratamento de DDA, sendo ferramenta ideal para o manejo de aspectos da auto-estima e
de algumas comorbidades com transtornos de internalização (GREENBERGER& PADESKY,
1999). O RDP é uma minuta que ajuda pacientes a responder mais efetivamente aos pensa-
mentos automáticos e a reconhecer a relação entre situações ambientais ativadoras, pensa-
mentos disfuncionais, emoções e reações comportamentais. É um quadro de seis ou mais
colunas, destinadas a registrar data/hora do evento, a situação, o pensamento automático
ocorrido, a emoção, a resposta adaptativa e seu resultado, segundo S. BECK (1997).
É uma das estratégias mais utilizadas nos tratamentos cognitivos do DDA, por sua
intervenção no comportamento inibitório deficitário (hiperatividade-impulsividade) que leva
a pessoa a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Além da ponderação, o
treino em solução de problemas pode minimizar a típica ruminação ansiosa na qual os DDAs
mergulham, diante de tarefas a cumprir ou de problemas a resolver (SILVA, 2003). Em geral,
estes treinamentos envolvem cinco etapas: 1) reconhecer o problema; 2) gerar alternativas
possíveis; 3) examinar as conseqüências possíveis de cada alternativa; 4) escolher uma das
alternativas; 5) implementar a alternativa escolhida e avaliar os resultados obtidos.
O treino em habilidades sociais tem como objetivo melhorar a qualidade das interações
sociais do DDA, amenizando o impacto de atitudes e falas impulsivas e irrefletidas, que dificul-
tam, os relacionamentos. O treinamento inclui exercícios de assertividade, que consiste na defesa
dos próprios pontos de vista e direitos, porém com respeito e ponderação.
Automonitoramento e auto-avaliação
Reestruturação cognitiva
Tarefas de casa
Essencial para o tratamento de DDA, sua função é permitir que a pessoa exercite
sua compreensão do distúrbio. Como a realização de tarefas em casa tem uma certa resistên-
cia por parte do DDA, é decisivo que elas estejam relacionadas a reforçadores de comporta-
mento, como no sistema de pontos.
Sistema de pontos
los constantes para que consiga dar continuidade a tarefas repetitivas e entediantes. Inicial-
mente esses estímulos devem ser externos, provenientes de um menu de recompensas defini-
das com a própria pessoa. O objetivo é conduzir o DDA a sentir-se capaz de realizar tarefas
e desfazer o círculo vicioso das reprimendas, brigas e rebaixamento da auto-estima, que
acompanha as tarefas não-realizadas.
O sistema de pontos é muito parecido com o sistema de pontos utilizado pelos bancos
(para liberação progressiva de cobrança de serviços) ou pelos cartões de crédito ou de fidelidade,
que também empregam os mesmos princípios da contingência. Quanto mais se comporta adequa-
damente, mais pontos a pessoa ganha, podendo com esses pontos, a partir de certo patamar,
escolher o reforçador desejado e a recompensa. Nesta abordagem, é fundamental que pais e/ou
cuidadores também participem do trabalho terapêutico de avaliação. Aliás, a terapia cognitivo-
comportamental para DDA, seja individual ou em grupo, sempre tem que ser associada a sessões
paralelas em que os pais e/ou cuidadores participem, para educarem-se sobre o transtorno, apren-
derem sobre a resolução de problemas e sobre o uso das fichas em casa.
Custo da resposta
Punições
Só são válidas para atos muito perturbadores como a agressão física e outros com-
portamentos diruptivos.
Parafraseando CAPRA (2002, p. 375), dir-se-ia que uma pessoa tratada só com medica-
mentos poderia estar livre dos sintomas, mas não considerada mentalmente saudável, pois os
sintomas de DDA representam elementos congelados de um padrão experimental que precisa ser
completado e integrado por uma terapia cognitivo-comportamental (MATTOS, 2003). Assim, em
vez de suprimir sintomas com drogas psicoativas, o tratamento de DDA pode combinar técnicas
psicológicas e físicas para que as experiências pessoais possam ser integradas, “com suas formas
ordinárias de consciência”, no processo de crescimento interior, no desenvolvimento espiritual e
na auto-realização.|
Pelo visto, o DDA é uma doença mental incurável, mas que pode muito bem ser
administrada por uma terapêutica mista, envolvendo substâncias psicoativas, técnicas de
desenvolvimento pessoal e estratégias de planejamento existencial. Mas essa visão é prove-
niente de uma abordagem patológica, restrita, que não enfatiza as qualidades e virtudes de
um DDA, como a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo, que podem ampliar a com-
preensão do distúrbio e realçar seus aspectos transcendentais.16
16
Nesse sentido, a obra da psiquiatra Ana Beatriz Barbosa SILVA (Mentes Inquietas. 10a. ed. São Paulo:
Editora Gente, 2003), recorrente nesta monografia, é uma das primeiras no Brasil a sintetizar os diferen-
ciais positivos do DDA.
65
DDAs, a ação final estará prejudicada pela impulsividade e/ou hiperatividade; ou pela desa-
tenção, provocadas pelos constantes estímulos da mente, que aceleram a dinâmica cerebral.
Para SILVA (2003, p. 93), não é só o cérebro veloz o aspecto mais positivo do DDA, mas
também a impulsividade, o hiperfoco e a hiper-reatividade, presentes no processo criativo:
17
Para conhecer algumas dessas personalidades, supostamente DDAs, ver A NEXO G, ao final
67
• Subtipo Desbravador – “é uma pessoa com muita energia mental e que possui um
grande poder de idealizar novos caminhos e possibilidades”, como os arquitetos, cientistas,
engenheiros, físicos, médicos. Normalmente, estão insatisfeitos com o presente.
• Subtipo Acionista – “vive hiperfocado em agir dentro da área de atuação que seu
impulso elegeu”, como os viciados em trabalho (workaholic), os desportistas obsecados pela
auto-superação e os apaixonados pelo viver perigoso e em situações de grande risco.
• Subtipo Artístico – “aquele cujo impulso criativo irá concentrar-se em seus senti-
mentos e sensações”, expressos na obra de arte musical, na pintura, escultura, canto, poesia,
dramaturgia etc.
Como se sabe, essencialmente, os DDAs têm um profundo amor pela vida e passam
a maior parte de seu tempo buscando emoções, aventuras, projetos, amores, enfim, tudo o
que pode levá-lo a uma vida mais intensa e, às vezes, até perigosa. O reconhecimento dessas
particularidades dos portadores de DDA levam a uma reflexão sobre as suas possibilidades
reais, que devem ser aproveitadas, não só em termos pessoais, de relações familiares ou de
vocação profissional, mas também na terapêutica cognitivo-comportamental. Conhecendo-
se, aprendendo a controlar ou redirecionar seus próprios impulsos e consciente de seu poder
criativo, os DDAs podem dar outro significado às suas existências.
18
Mais informações obre os subtipos de Silva (2003) estão no ANEXO H, ao final.
69
Aliás, a adaptação do DDA sempre foi bem sucedida no campo das artes, onde
predomina a informalidade, em que pode criar e inovar, sem se ater a horários, rotinas, re-
gras rígidas e todas as exigências da maioria dos tipos de trabalho. E como um trabalho carac-
terizado como repetitivo e sem novidades não é apropriado para quem tem funcionamento DDA,
infere-se que a nova organização do trabalho, orientada pela informação e o conhecimento, é a
ideal para essas pessoas, porque as deixarão mais à vontade para mostrar o que têm de melhor e
“deixar para trás a época em que eram chamados de desorganizados, esquecidos, estabanados,
indisciplinados e tantos outros adjetivos negativos pelo fato de não serem tão adaptáveis às
funções burocráticas”. (SILVA, 2003, p. 213)
Essa característica de informalidade, tão atrativa para os DDAs, vai sendo admitida
também em outras áreas profissionais que necessitam de criatividade e inventividade para
lidar melhor com seus fazeres, o que deve ampliar o campo de trabalho propício aos DDAs e
suas perspectivas pessoais.
• • •
nóstico. In: ROHDE, L. A.; MATTOS, P. & cols (org.). Princípios e práticas
em TDAH .Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade. Porto Ale-
gre: Artmed, 2003.
CONSULTAS INDIRETAS
ELLIS, A. Reason and emotion ikn psychotherapy. New York: Lyle Stuart,
1962.
KOLKO et al. MPH and behavior modification in children with ADHD and
comorbid ODD or CD: main and incremental effects across settings. J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v.38, n.5, 1999.
ANEXO A
DES AT ENÇ Ã O
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de seis
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades
a)
escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência, tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
com freqüência, não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas
d) ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de
comprteender instruções
com freqüência, evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exigem
f)
esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
com freqüência, perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas
g)
escolares, lápis, livros ou outros materiais)
HIP ER AT IVIDA DE
2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de seis
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera
b)
que permaneça sentado
e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezesage como se estivesse "a todo vapor"
Im p u l s i v i d ad e
1
80
ANEXO A (cont.)
Quadro 10.1 B.
Quadro 10.1 C .
Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex.,
na escola (ou trabalho) e em casa.
Quadro 10.1 D.
Quadro 10.1 E .
N o t a p ar a a co d i f i cação
Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não
mais satisfazem todos os critérios, especificar "Em Remissão Parcial"
FIM.
Fonte: DSM-IV-TR
2
81
ANEXO A.1
TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO
DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE
Baseado no M anual d e Di agnó s t i co e E s t at í s t i ca - E d i ção IV ( DSM -IV , 1 9 9 4 )
da AMERIC AN PSY C HIATRIC ASSOC IATION (1994) e desenvolvido por V AISSMAN (2004)
Identificação Data
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
C R ITÉR IO A
1
82
TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO
DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE
Desenvolvido por V AISSMAN (2004)
R e s p o n d a S IM o u N â o
C R IT É R IO B S IM N ÃO
C R IT É R IO C
C R ITÉR IO D
C R ITÉR IO E
C o m o s us p e i t ar d o d i agnó s t i co
• Pelo menos seis sintomas marcados com () e menos que seis sintomas marcados com ():
T D AH - T i p o P r e d o m i nant e m e nt e D e s at e nt o
1
• Pelo menos seis sintomas marcados com () e menos que seis sintomas marcados com ():
T D A H - T i p o P r e d o m i n a n t e m e n t e H i p e r a t i v o -Im p u l s i v o
Seis ou mais sintomas marcados com () e seis ou mais sintomas marcados com ():
T D AH - T i p o C o m b i nad o .
P ar a ad ul t o s
2
83
ANEXO B
M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .
Tem dificuldade em prestar atenção à fala dos outros. Numa conversa com
2
outra pessoa tende a captar apenas "pedaços" soltos do assunto.
Está sempre mexendo com os pés ou as mãos. São os indivíduos que têm os
pés "nervosos", girando suas cadeiras de trabalho, ou que estão sempre com
11
suas mãos ocupadas, pegando objetos, desenhando em papéis ou ainda
ajeitando suas roupas ou seus cabelos.
1
84
ANEXO B (cont.)
M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .
G R U P O II . . . S IM N ÃO
Baixa tolerância à frustração. Quando quer algo não consegue esperar, se lança
1 8 impulsivamente numa tarefa, mas, como tudo na vida requer tempo, tende a
se frustrar e desanimnar facilmente.
ANEXO B (cont.)
M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .
GR UPO III . . . S IM N ÃO
Baixa auto-estima. Em geral, o DDA sofre desde muito cedo uma grande carga
de repreensões e críticas negativas. Sem compreender o porquê disso, ele
35
tende, com o passar do tempo, a ver-se de maneira depreciativa e passa a ter
como referência pessoas externas e não ele próprio.
Demora excessiva para iniciar ou executar algum trabalho. Tais fatos ocorrem
3 9 pela combinação nada produtiva de desrganização aliada a uma grande
insegurança pessoal.
CONTINUA ...
3
86
ANEXO B (cont.)
M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .
GR UPO IV . . . S IM N ÃO
C A R A C T E R IZ A Ç Ã O
Pense na possibilidade de caracterizar um funcionamento DDA se, pelo menos, 35 das opções
forem positivas (coluna SIM). Abaixo desse número, o indivíduo apresenta somente traços ou
sintomas leves de DDA. Em todo caso, a decisão pelo tratamento deve basear-se em um
cuidadoso exame do nível de desconforto experimentado pelo indivíduo e da solicitação das
exigências ambientais ao redor.
4
87
ANEXO C
Identificação Data
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
P o r f av o r, l e i a e s t a l i s t a d e co m p o r t am e nt o s e cl as s i f i q ue - s e ( o u as p e s s o as q ue v o cê
e s t i v e r av al i and o ) e m cad a co m p o r t am e nt o cat al o gad o .
U s e a e s cal a e co l o q ue o núm e r o ap r o p r i ad o ao l ad o d o i t e m .
3 Dificuldade em ouvir.
6 Distração.
12 T é d io .
1 4 L etargia.
1 8 Busca de conflito.
1
88
ANEXO C (cont.)
2
89
ANEXO D
Identificação Data
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
Ab ai x o , v o cê v e r á d e s cr i çõ e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a
d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c ê e r a C R IA N Ç A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r ,
e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s úl t i m o s s e i s m e s e s .
CONTINUA ...
1
90
ANEXO D (cont.)
Identificação Data
___________________________________________________________________________________ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _
Ab ai x o , v o cê v e r á d e s cr i çõ e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a
d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c ê e r a C R IA N Ç A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r ,
e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s úl t i m o s s e i s m e s e s .
CONTINUA ...
2
91
ANEXO D (cont.)
Identificação Data
___________________________________________________________________________________ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _
SEÇ ÃO III
P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e ç õ e s I e II
caus ar am p r o b l e m as p ar a v o cê , nas ár e as m e nci o nad as a s e gui r ,
na s ua i nf ânci a ( ant e s d o s 1 2 ano s ) .
1. Na escola (por ex., ser punido várias vezes, tirar notas baixas, dificuldades se lidar com
os deveres escolares, trocar de escola, serem os pais chamados para conversarem na
escola sobre seu comportamento).
2. Em casa (por ex., ser muito punido, gritarem freqüentemente, sentir-se mal consigo
mesmo por não poder fazer o que se esperava que fizesse).
P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e ç õ e s I e II
caus ar am p r o b l e m as p ar a v o cê , nas ár e as m e nci o nad as a s e gui r ,
no s úl t i m o s s e i s m e s e s .
3
92
ANEXO E
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3
0 1 2 3
8 Apresenta tremores
1 1 T e m v ô m ito s
1 9 Tem amigos
2 1 Briga constantemente
23 Aprende na escola
2 4 Gosta de ir à escola
CONTINUA ...
1
93
ANEXO E (cont.)
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3
0 1 2 3
3 5 Distrai-se facilmente
CONTINUA ...
2
94
ANEXO E.1
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3
0 1 2 3
5 É muito ativo
6 É excitável e impulsivo
9 É excessivamente sensível
1 3 Grita facilmente
1 8 É destruidor
2 0 É mentiroso
1
95
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3
0 1 2 3
A n t e a a u t o r i d a d e m o s t r a -s e :
3 0 Submisso
3 1 Desafiante
3 2 Descarado (sem-vergonha)
33 T ím id o
3 4 M e d ro s o
3 6 Obstinado
3 8 C ooperativo
2
96
ANEXO F
1 AS CRENÇAS CENTRAIS
“[...] algumas crenças centrais típicas na categoria desamparo [...] incluem ser
pessoalmente desamparado (sou impotente, ou vulnerável, estou sem saída,
estou fora de controle, sou fraco, sou carente) e não estar à altura em termos de
conquistas (sou um fracasso, sou inferior, não sou bom o suficiente, sou
perdedor, sou desrespeitado).
“[...] as crenças centrais típicas na categoria do não ser amado (não ser queri-
do) [...] incluem ser indigno, indesejável e não estar à altura (não em termos de
* Este material teórico é uma compilação estruturada dos temas essenciais da terapia cognitiva, de forma
que os conceitos e as informações apresentadas (passim) por Judith S. Beck (1997) mantenham-se autênti-
cas e inalteradas, posto que são extraídas dos autores originais, pai e filha da terapia cogntiva. Ao final de
cada trecho, entre colchetes sobrescritos, assinala-se a página de onde foi retirado. [p. xx]
1
97
“É importante para [o] paciente entender o seguinte sobre sua crença central:
“• Que ele pode, com convicção, acreditar nisso, até mesmo ‘sentir’ que
é verdade e ainda assim que ela seja, em grande parte ou inteiramente, não-
verdadeira.
2 AS CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS
“[...] As pessoas tentam extrair sentido de seu ambiente desde os seus pri-
meiros estágios desenvolvimentais. Elas precisam organizar a sua experi-
ência de uma forma coerente para funcionar de forma adaptativa (Rosen,
1988). Suas interações com o mundo e com outras pessoas conduzem a
determinados entendimentos ou aprendizagens, suas crenças, as quais po-
dem variar em precisão e funcionalidade. O mais importante [...] refere-se
às crenças disfuncionais, que podem não ser apreendidas, e às novas cren-
ças mais embasadas na realidade e funcionais, que podem ser desenvolvi-
das e aprendidas através da terapia. [p.31]
3 OS PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
peculiares a pessoas com angústia; eles são uma experiência comum a todos
nós. A maior parte do tempo, nós mal estamos cientes desses pensamentos,
embora com apenas um pouquinho de treinamento possamos facilmente trazer
esses pensamentos à consciência. Quando nos tornamos cientes dos nossos
pensamentos, podemos automaticamente fazer uma checagem de realidade
quando não estamos sofrendo de disfunção psicológica. [p. 87]
“[...] podem ser avaliados de acordo com sua validade e sua utilidade. O
tipo mais comum de pensamento automático é distorcido de algum modo e
ocorre apesar de evidências objetivas em contrário. Um segundo tipo [...] é
preciso, porém a conclusão que o paciente extrai pode ser distorcida. Por
exemplo, ‘Eu não fiz o que prometi’ é um pensamento válido, mas a con-
clusão ‘Portanto, eu sou uma má pessoa’ não é. Um terceiro tipo [...] é
também preciso, porém decididamente disfuncional. Por exemplo, [o paci-
ente] estava estudando para um exame e pensou: ‘Eu vou levar horas para
terminar isso. Eu ficarei acordado até as três da manhã’. Esse pensamento
foi sem dúvida correto, entretanto aumentou sua ansiedade e reduziu sua
concentração e sua motivação. Uma resposta razoável a esse pensamento
seria abordar sua utilidade. [..] Avaliar a validade e/ou utilidade de pensa-
mentos automáticos e adaptativamente responder a eles em geral produz
uma mudança positiva de afeto. [p. 89]
“Às vezes, os pacientes falham em captar o conceito quando [se] usa ape-
nas a palavra ‘imagem’. Alguns sinônimos podem incluir: quadro mental,
devaneio, cena, fantasia, imaginação ou memória. [p. 236]
3.2 A S EMOÇÕES
“[...] a terapia cognitiva visa reduzir a aflição emocional que está relacio-
nada a interpretações errôneas de uma situação. Emoções negativas ‘nor-
mais’ são tanto uma parte da riqueza da vida quanto emoções positivas e
servem a uma função tão importante quanto a dor física, nos alertando para
um problema potencial que pode precisar ser abordado. [p. 103]
4
100
ANEXO G
N OM E T RAÇ OS OBRAS
ANEXO H
Classificação Impulso-Vocacional
Elaborada por Ana Beatriz B. Silva (2003)
RECOMENDAÇÕES
1. Tentar dividir o projeto original em etapas e pensar na possibilidade de contar com a ajuda de outras
pessoas [para] concluí-las. As idéias precisam materializar-se, sob pena de não cumprirem sua função.
2.Tentar relaxar de vez em quando e aproveitar esses momentos para analisar o que já construiu. Evitar
entrar no ciclo contínuo de reinventar-se o tempo todo.
CONTINUA ...
1
102
ANEXO H (cont.)
Acionista
RECOMENDAÇÕES
1.Administrar melhor seus horários no trabalho de maneira a produzir mais com menos tempo e gasto
energético. Tentar ser menos controlador.
2. Impor-se limites. Reservar tempo para o lazer, a família e os amigos.
3. Todo excesso tem conseqüências. Se for um workaholic , pensar na falta de identidade que se poderá
vivenciar, quando seu trabalho acabar ou for interrompido por alguma razão. Se for um desportista pro-
fissional, lembrar-se de que sua vida é muito mais longa que sua carreira. Refletir no que fazer após esse
período. Se gostar de viver perigosamente, envolvendo-se em situações de grande risco, lembrar-se de
que viver bem é viver com saúde e liberdade de ir e vir.
RECOMENDAÇÕES
1. Ter em mente que os seus sentimentos e sensações funcionam acima da média. Sentimenrtos intensos
são o seu meio de criar e não de ser infeliz.
2. Intimidade requer sinceridade [que] gera autoconfiança e condição de enfrentar eventuais problemas
surgidos em uma relação afetiva.
3. Atrás de sua obra está o artista, cuja fonte é sua essência mais verdadeira.
RECOMENDAÇÕES
1. Desencadear emoções nas pessoas é um talento especial. Evitar utilizá-lo para encobriur suas fragilida-
des ou simplesmente ser aprovado pelos outros.
CONTINUA ...
2
103
ANEXO H (cont.)
Performático
RECOMENDAÇÕES
2.Perguntar a si mesmo o porquê das várias performances. Isso é fundamental para o autoconhecimento
e apçrendizado em direção à utilização apropriada da vocação e conseqüente melhoria da auto-estima.
3. Reservar momentos de intimidade consigo próprio ou com alguém especial. Procurar alguém com
quem se possa se abrir e exercitar a difícil arte de ser feliz, [autenticamente].