ANLISIS CAUSA RAZ.

FACILITADOR: CARLOS PARRA.

1999.

INTRODUCCIN........................................................................................................3
1.1 Objetivos.....................................................................................................................3
1.2 Cambiodeparadigma.................................................................................................4

1.2.1

Problemasbasadosenreglas...............................................................................5

1.2.2

Problemasbasadoseneventos............................................................................5

METODOLOGA.......................................................................................................10
2.1 Definicindelproblema............................................................................................11
2.1.1

Qu?................................................................................................................11

2.1.2

Cundo?...........................................................................................................12

2.1.3

Dnde?............................................................................................................12

2.1.4

Importancia.......................................................................................................12

2.2 Herramientas.............................................................................................................14
2.2.1

AnlisisdeCambios[3]....................................................................................15

2.2.2

AnlisisdeBarreras[3].....................................................................................16

2.2.3

DiagramaCausa/Efecto[1,34]........................................................................20

2.2.4

AnlisisdeTareas[3].......................................................................................24

2.2.5

EspinasdePescado(DiagramadeIshikawaCausaEfecto)[3,56].................26

2.2.6

rboldeFalla[3]..............................................................................................29

SOLUCIONES............................................................................................................31

TRABAJOENEQUIPO............................................................................................31

REFERENCIAS..........................................................................................................33

INTRODUCCIN

Elpresentetrabajotienecomofinalidadservircomomaterialdeapoyoenlaaplicacinde
lastcnicasdeAnlisisCausaRaz(ACR)aproblemasenfocadosdesdeelpuntodevista
tcnicoaunquenoesnecesariamenteexcluyenteparaotrosdediversandole.ElACRse
fundamentaenlanecesidadderesolverproblemas,loscualessongeneralmenteentendidos
comounavicisitudquesedeseavencer. Enrealidad,comosediscutirenelpresente
trabajo, los problemas son enfrentados a travs del control sobre las causas que los
originan. En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores soluciones son
generalmentelasquenohansidovistasyquedespusdeunabrevereflexinparecen
obvias,loqueconduceahacerselasiguientepregunta:porqunosemeocurriam?.Es
apartirdelapreguntaanteriorqueseprocedeaexplorarmuchasdelassolucionesefectivas
que estn en espera de ser descubiertas para un grupo particular de causas (a veces
numeroso).Elprocesodedescubrimientorequieredeuncambiodepensamientodondese
debeabandonarelanterior,aestoselahallamadocambiodeparadigmaelcualesel
fundamentodelACR.
Existenenlabibliografadiversastcnicasyautoresquehanabordadoloquehoyrecibeel
nombre de ACR, cuyo propsito ha sido el de buscar soluciones efectivas. Muchas
personasintuitivamenteyaatacanproblemasconlafilosofadepensamientoqueinvolucra
ACR.Sinembargo,otrosdebenserrecordadosdelosprocesosqueinvolucracuestionarno
slolasideasdeotrossinolaspropias.Lasmetodologasutilizadassirvenestepropsito:
recordaralosanalistasdeproblemasquepasosserecomiendaseguiryqueconsideraciones
debentomarseparalaobtencindesolucionesefectivas.Comoellectorpuedeanticipar,
noexistendosproblemasexactamenteiguales,sinembargo,dentrodeunmarcodepasos
generalesqueconservanciertaflexibilidad,sepuedenestablecerciertasreglas.Eseneste
punto donde juegan roles importantes las metodologas las cuales se describen en el
presentedocumento.Algunasintervienenendistintospasos,otrasabarcanlatotalidaddel
proceso.

Laintencindelpresentedocumentoesquesirvacomomaterialdeapoyoeinstructivoen
la aplicacin de la(s) metodologa(s) y forma parte de un taller para la formacin de
facilitadoresdelatcnicadeACR.LaaplicacindeACResuntrabajodeequipoycomo
talrequieredeciertapericiaparavencerlosparadigmasyencontrarcausasysoluciones
efectivas. Con la informacin suministrada en este trabajo, el lector debe estar en la
capacidaddeaplicarlosmtodossinmayoresdificultades.
1.1

Objetivos

Unavezledoeldocumento,ellectordebeestarenlacapacidadde:

Mejorar la confiabilidad de los procesos a travs del anlisis de incidentes e

identificacindecausassistemticascomunes.

SercapazdeentenderlosconceptosdeACR.

Sercapazdedefinirunproblemacreandounpanoramanicobasadoenhechos.

Entenderlasbondadesylimitacionesdecadaunadelasherramientas.

Reconocerlascaractersticasfundamentalesdesolucionescreativas.

TenerelconocimientonecesarioparaconvertirseenfacilitadordeACR

1.2

Cambio de paradigma

Existenmuchostiposdeproblemasymuchasformaspararesolverlos.Enmuchoscasos
losproblemashansidoresueltosmediantelaaplicacindereglas.Desafortunadamente,el
mundoestbasadoeneventosyenmuchoscasosestosnosiguenreglas.Laimposicinde
reglasaproblemasbasadoseneventoshageneradoelespacioquehoydaocupalainfame
leydeMurphy.Sinembargo,ACRatacaesavisinyreconocequelosproblemaspueden
agruparseenestasdoscategoras[1].

Considreselasiguienteafirmacin,lacualesgeneralmenteaceptada:
Unproblemaesgeneralmenteentendidocomoalgunadificultadosituacinquerequiere
deunasolucin.
La oracin anterior posadificultades enfuncin del tipo deproblema del cual se est
hablando.Parapodercuestionarlamisma,considrenselassiguientesdefiniciones:
1.2.1

Problemas basados en reglas

Comosunombremismoloindica, sonaquellos basadosenconvenciones yreglas que

dictanunarespuestacorrectanica,comoporejemplo:lasumadedosnmeros(2+2=4),el
comerseunaluzroja(lareglaestablecequeunapersonaqueincurraenellopudieraser
multada),tresstrikesparahacerunoutenbaseball,procedimientosescritosque
requieren de un cumplimiento, etc. Est categora es la que abarca la definicin de
problemamostradaenelprrafoanterior.

1.2.2

Problemas basados en eventos

Sonaquellosquedependendelasleyescausayefectodondeexistemsdeunasolucin,
comoporejemplo:cmodirigirsealacasadelaabuela?(seguramenteexistemsdeun
camino,ova(carro,autobus,avin,etc.)),culeslasolucinaladesnutricin?,cmo
ganarselavida?,porqufallaunabomba?,cmopreveniraccidentes?,etc.
Alignorarlasdiferenciasintrnsecasentreestasdosdefiniciones,seintentaresolver
problemasbasadoseneventosconsolucionesque nicamenteaplicanalosbasadosen
reglas. Esta es una de las principales causas de la inefectividad de soluciones
implementadas. Ya tomado este punto, vale la pena mencionar algunas otras de las
caractersticas comunes en la resolucin de problemas de la actualidad que evitan que
organizacioneseindividuosbusquensolucionesefectivas:

Elignorarladefinicindelproblema:comosevermsadelante,ladefinicindel
problemaesunparmetroimportantedentrodelanlisisyengeneralsiemprequese
presentauno,sebuscaunasolucininmediata sindetenerseenloseventosquelos
causaronconsuficientedetalle.

Elllenadodereportesyformatos:enelreatcnicaesdeusocomnlautilizacinde
listasdechequeo,llenarespaciosenblancoycategorizarcausas.Estaactividad,noes
enrealidadparticularmentemala,sinolascaractersticasdelformato,esdecir,sisteno
contemplatodoslospuntosquedebenserconsideradosenelanlisis,lainformacin
requeridapuedeserpasadaporalto.

Lautilizacindenarrativayfbula: estaesunaprcticacomnqueentorpecela
bsquedadeinformacinsisetomanlosrelatoscomohechos.Estoobedeceaquela
informacin en muchos casos no posee la calidad necesaria. En general y salvo
especficasexcepciones,loshechossonaquellosquepuedensermedidosyverificados.
Enelprocesoderecoleccinlasnarrativasyfbulassonimportantescomoguaspero
nocomoverdadeshastaquepuedanserverificadas. Silainformacinnopuedeser
verificada, entonces el anlisis pudiera estar incompleto adems de que pudiese
ocasionarquelasolucinimplementadanosealacorrecta.Paraevitarloanterioren
accionesfuturasserecomiendaquesetomenlasprevisionesnecesariasparagenerarel
mecanismoquepermitamedirencasodequeocurranuevamenteunaeventualidad.En
estecasovalelapenamencionarelparadigmadeproductividad[2]:

Paramejorarproductividad,sedebegerenciar,
paragerenciarefectivamente,sedebecontrolar,
paracontrolarconsistentemente,sedebemedir,
paramedirconvalidez,sedebedefinir,
paradefinirprecisamente,sedebecuantificar
Parareforzarestosconceptos,considereelsiguienteejemplo:

EjemploTpicodeunReportedeunIncidente
Fechadelincidente:10/28/94 Hora:0817 Fechadelreporte:1/7/95

Unidad:Oeste

MiembrosdelEquipo:LCT,JMG,JLG,JAS,MST,MAM

Descripcindelincidente:
EnOctubre28,1994unempleadodeunacontratista(FCT)seencontrabaconduciendouna
inspeccinderutinaenunascensor(ELH23)enTCH3675cuandoocurriunadescarga
elctrica.ElelectricistadeFCTnecesitabachequearlapuertadelmotorylosinterruptores
que se encontraban en la parte superior del ascensor, requiriendo que el mismo se
mantuvieraconelectricidadenestadifcilactividaddemantenimiento. Cuandoestose
efectuaba,unmensajerodelaoficinadecorreos(CMR3)presionelbotndellamadadel
ascensordesdeelprimerpisoignorandolasealizacindefueradeservicioubicadosobre
elpaneldebotonesdellamada. ElelectricistadeFCToyunaalarmayfuecapazde
apartarse de las partes del motor ubicadas en la parte superior del elevador antes de
lesionarse,perounaccidentepudohaberocurrido.Elelectricistafuecapazdecontrolarel
ascensordesdelapartesuperiordelmismo,loquelepermitipararloysalirsesinmayores
eventualidades.Elfusibleprincipalsequemyelascensorsedetuvo.
Debido a las mltiples partes envueltas en este accidente, se han efectuado extensas
discusionesylagerenciahavisitadoelsitioparaparticiparenellas.Estohacausadoalgo
deretraso.
TipodeFalla:
Esperada

Falla

Fallapordaosecundario

OtraX

DescripcindelaCausa:
UnareuninfuesostenidaenNoviembre30,1994enellugardondeocurrieronloshechos.
EL electricista de FCT que particip en el incidente proporcion informacin de las
accionespasoapasoantesdeefectuarlaactividaddemantenimiento. Lainvestigacin
concluyconqueelproblemaeraunerrorhumanoyquesedeberantomaraccionespara
prevenirlarecurrenciadeesteproblemanuevamente.
AccionesCorrectivas:
1. Proveerreentrenamientoatodoslosempleadosrealzandolaimportanciadesealesde
prevencin.
7

2. Incluirmejorescontactosypuentesparamedircontactoselctricos.
3. Revisar planos elctricos para mostrar el circuito completo de los controles del
ascensor.
4. Laposicindelosinterruptoreshasidoordenadaparamonitorearlalongituddelcable.
Conelcumplimientodeestoscambios,elproblemanoocurrirnuevamente.
CausaRaz:Repuestodefectuoso
Approbado:

BLB

Firma:

Existenvariasobservacionesquedebenresaltarseconrespectoalejemploanterior,entre
lasmsresaltantesseencuentran:
DescripcindelIncidente:Utilizalanarrativaenformasecuencialparaestablecercomo
ocurrielproblema.Establececlaramentequelaculpafuedelcarteroquienignorlaseal
defueradeserviciodelascensor.
TipodeFalla: Seutilizancuatrocategoras(confusas,ej.quesunafallaesperada)
dondeeltipodefallaobservadanoclasificaenningunadetresdelascuatromostradassino
enotra.Claramente,unamalacategorizacindetiposdefalla.
DescripcindelaCausa:Existeunadiferenciagrandeentrelafechadelincidenteyladel
reporte. nicamente se describe la informacin suministrada por el mantenedor
(electricista)sintomarencuentalaversindelcartero.
AccionesCorrectivas: Seenumerancuatroquenonecesariamenteresuelvenalgo,yala
causanohasidodebidamente identificada. Es posible queparaalguienexperto enel
mantenimientodeascensoresreconozcaconfacilidadalgunadelasaccionescorrectivas.
CausaRaz: Totalmenteendesacuerdo,yaquereponiendoelrepuestodefectuosono
prevendralarecurrenciadelafalla,cualquieraqueestafuera.
Delejemploanteriortambinpuedendeducirsetresaspectosresaltantesyquesoncomunes
enlasdificultadesenfrentadasalahoraderesolverproblemas.Elprimero,correspondea
lacreenciadequetodosvenlascosascomounolasve. Estosindudaalguna,esuna

prcticacomnqueimpidequelainformacinfluyaenambasdirecciones,omejoranse
citalafrmuladeproductividadenlacomunicacincomoejemploilustrativo[2]:
Pr oductividad

oir
hablar

Delaecuacinanterior,sededucequelaproductividaddependeprcticamenteensaberor
ytratardeentenderaotrosconunmnimodeintervencin.
Elsegundopuntoamencionarestrelacionadoconquelapercepcindelmundovarade
acuerdoalindividuo, loquehacepsicolgicamente imposible quedos personas tengan
exactamenteelmismopuntodevista.Parailustrarestepuntorecordemosporejemplola
lecturadeunlibro,digamosDoaBrbaradeRmuloGallegos.Alleerlo,cadalectorse
haceunaimagenmentaldelospersonajesydellugardondesedesenvuelvenloshechos.
Lainterpretacinparticular,deporejemplo,lascaractersticasdelahaciendadependerdel
niveldeconocimientoquetengaunapersonaacercadehaciendas perse. Esdecir,un
individuoquehayavistounahaciendaenMrida,noidentificarexactamentelosmismos
elementosdeotrapersonaquehayavistounaqueestubicadaenValledelaPascua.Por
esoalleerellibro,cadaquienseformaunaimagenostoryboarddelatrama.Estoestan
ciertoqueenguionesdecine,televisinyteatro,eseldirectorquienrenealosactoresy
lesinformadelstoryboardydelsettingparaquetodostenganenmentelamisma
imagen,ypuedaninterpretarlosrolesacordealoconcebidoporste.
Porltimo,existeunproblemaalreferirsealsentidocomndeunapersonayconvertir
laspercepcionesindividualesenrealidades.Elsentidocomnvaraentrelaspersonasyla
cultura. Paracitarunejemplo,elsentidocomndelamayoradeloscomerciantes y
vendedoresdecomidaenelEstadoZuliaaadenaungrannmerodesusplatossalsa
rosadacomoaderezo,esalgointrnsecoynoesperanmenos.Siunzuliano,setrasladaala
capitalesperaexactamentelomismocuandovaacomerenlacalle,porloquepudiera
atribuirelatropelloalafaltadesentidocomn(esteejemploesreal).Conrespectoalas
percepciones, aunque nosonmalas del todo(porlomenos enelproceso inicial en la
bsquedadesoluciones)hayquetomarunospasosmsparaavanzaryconvertirlas en
hechos,loscualespordefinicinsonposiblesdemediryverificar.

Todoslosfactoresdiscutidosanteriormente,incidennegativamenteenlaefectividaddelas
solucionesdeproblemasyaqueladefinicindelproblemaestincompleta(creenciadeque
todosvemoslomismo),lasrelacionescausa/efectoentrehechossedesconocen(utilizacin
denarrativatipofbulaymalacategorizacin)yaqueelproblemabuscaunasolucin
inmediata sin detenerse en detalles o anlisis (bsqueda de la solucin favorita y con
prejuicio).

10

METODOLOGA

Antesdeabordarladescripcinmetodolgica,esnecesariohacerselasiguientepregunta:
ycmopuedenresolverselosproblemas efectivamente?. Deacuerdoconunadelas
referencias[1]debentomarsecuatropasosconsecutivossencillostalcomosemuestranen
laFig.1:Definicindelproblema,anlisisdelproblema,identificacindesolucionese
implementacindelasmismas.

Analoga
Crimen y evidencia

Definicin del
Problema

Identificar
soluciones
efectivas
Deliberacin

Sospechosos, autopsia, confesin,

enjuciamiento, juicio

Efectuar anlisis del

problema (ACR)

Implementacin
de soluciones
Sentencia

Fig.1.Loscuatropasosparalaresolucindeproblemas
Enlamismafiguratambinseindicaelpasogeneralmenteseguidocuandosecreehaber
definidounproblema(identificar solucionessinunanlisis detalladodelmismo). Los
cuatropasostambinpuedenrelacionarseconcuatroelementospresentesenunjuiciolos
cualesguardanilacinysecuencia,esdecir:uncrimenylaevidencia,elprocesodeanlisis
delamisma(juicio),ladeliberacindejuradoenfuncindelanlisis(soluciones)yla
sentencia(implementacin).Enestecasoeselequiponaturaldetrabajo(jurado)esquien
deliberayargumentaenfuncindelainformacinquetienealamano(verporejemplola
pelculadocehombresenpugna(eningls:12angrymen)).

11

2.1

Definicin del problema

Antesdeabordarladefinicindelproblemahayquereflexionaracercadelossiguientes
puntos:

Quesunproblema?

Fallamosaldefinirproblemas?

Todosvemoselproblemaigual?

Hemosdefinidoproblemasentrminosdenuestrarealidad?

Tenemosexperienciasdistintasyprofesiones?

Entendemosnuestraignoranciayprejuicios?

Trabajamosenelproblemaequivocado?

Trabajamosenlossntomasoenlascausas?

Para definir apropiadamente un problema un equipo de trabajo debe responder cuatro

preguntasbsicamente:

Qu?:Qufueloqueocurri?

Cundo?:Cundoocurri?,aqunosoloseincluyelafechaylahorasinotambinel
contexto.

Dnde?:Dndeocurrielproblema?,aquseagrupanlasinstalacionesypermite
visualizarsihaydiversosproblemasensubgrupo.

Importancia?: Lo que representa el problema en impacto al ambiente, personas,

daoseconmicos,etc.

Lassiguientespreguntasnodebenefectuarseduranteladefinicindelproblema:

Quin?:Elobjetivodelanlisiseslaprevencinynolabsquedadeunculpable.

Porqu?:Noaplicaenladefinicinsinoenelanlisisdelproblema.

Cmo?:Noaplicaenladefinicinsinoenelanlisis

2.1.1

Qu?

Elqueselefectoprimario,esloquequiereevitarseocontrolarse.Durantelaprimera
sesinunequipodedicadoaresolverunproblemadiscutirparadefinirelproblema y
12

diferentespuntosdevistasrelucirncomoconsecuencia. Nohayquedetenerseaelegir
culdetodoslosproblemasplanteadoseselcorrecto,cundoseempiezaaarmarelrompe
cabezas,generalmenteseencuentraculesdelosefectosesrealmenteelprimario.
Caberesaltarquepuedehabermsdeunefectoprimarioyesenestepuntodndehayque
hacerselapreguntaporqu?paracorrelacionarlos(loculformapartedelanlisisperse).
Elefectoprimarioeselpuntodepartidayesdndesecomienzaapreguntarporqu?.
Asmismo,noesuniversalmenteconocidoportodoslosmiembrosdelequipoydepende
decada perspectiva individual. Algunos ejemplos dequ?: la falla deuna bomba,
prdidadeproduccin,retrasoalllegaraltrabajo,etc.

2.1.2

Cundo?

Enestepuntohayqueestablecerlafechayeltiempoylaexactituddedichainformacin.
A veces es importante el control preciso del tiempo como en plantas y sistemas
automatizados,estoporsupuestodependerdelcaso. Tambinserefierealcontexto,
comoporejemplosilafallaocurrienelarranquedeunsistema.Ejemplodecundo:El
28/07/1998alas4:32PM,despusdelarranquedelsistema.

2.1.3

Dnde?

Precisalaubicacindelproblema.Enestesegmentohayqueserespecficoparaprevenir
confusiones. Ejemplo de dnde: Estado Zulia>Divisin Occidente>Lago de
Maracaibo>Plantas Compresoras de Gas>Planta TJ1>Sistema de Compresin>Cadena
A>BombaDC1.

2.1.4

Importancia

El rubro de Importancia dentro de la definicin debe responder la pregunta: por qu

estamostrabajandoenesteproblema?.Elsegmentodeimportanciaayudaapriorizarlos
incidentes.Estambinposiblequeunincidentepequeoporsisolotengapocoimpacto.
Sinembargo,sisufrecuenciaesaltalahistoriaesotra.Enestaseccindebenincluirselos
13

objetivosdelaorganizacinydelnegocio,debesermedible.EjemplosdeImportancia:
Seguridad: No hubo heridos pero pudo haber; Ambiental: Viola las regulaciones del
Ministerio de Ambiente; Produccin: Paro de planta no programado de 4 horas, se
producen3000Bls/hyseprocesan400MMPCD;Mantenimiento:costodemateriales3000
US$ylabor1000US$;yFrecuencia:2vecesen1998,7en1997.
Leacuidadosamenteeltextoquesemuestraacontinuacinydefinaelproblemaenlatabla
anexa:

Ejemplotpicodeunadefinicindeunproblema
DespusqueJuanyPedrofinalizaronlainstalacin,ambosseencontrabana5metrosde
dondeseencontrabaelequipo. Elcuartodecontrolarrancelequiporemotamente. El
equipo empez a hacer mucho ruido. Mientras que Juan trataba de diagnosticar el
problemaacercndosealamquina,seescuchunaexplosinseguidaporladestruccin
inmediatadeunacoplamientodeseguridad.UnpedazodelacoplamientogolpeaPedro
justoensucadera.Perforlapielyfuellevadoalserviciomdico.Nohuboningnotro
herido.Elequiposehabaatascadodebidoauntapn(slug)delquidoquepasabaporla
mquina. Las lneas de entrada no fueron desalojadas adecuadamente despus de la
reparacin. La reparacin de la mquina tiene un costo equivalente al del reciente re
acondicionamiento.Elcostodereacondicionamientoesde125.000US$incluyendosobre
tiempo.Estafallaeslasegundadeestetipoenlosltimos7aos.Laparadainmediatade
la planta caus que un mechurrio se activara por 35 minutos. Esto fue reportado al
ministeriodeambiente.Laplantaestarsintrabajarpor3semanasmientrassecompletael
trabajo.Elproductoestbajoeninventarioloqueubicaelprecioen0,22US$porlibra.
Laplantaproduce250.000lbsaldacuandoseencuentraensucapacidadmxima.
Qu:
Cundo:
Dnde:
Importancia:
Seguridad:
Ambiental:
Produccin:
Mantenimiento:
14

Frecuencia:

2.2

Herramientas

Lapresenteseccinmuestralasdiversastcnicasquepuedenserutilizadasenelprocesode
anlisis una vez que los problemas hayan sido debidamente definidos. Las tcnicas
(herramientas)seaplicanendiversospasosdelprocesoynonecesariamenteexisteunaen
particularquegaranticequecubratodoelanlisis.Antesdecontinuarconladescripcin
delasmismasesnecesarioeninvertirunosminutosendescribirloqueseestbuscando.
Enestedocumento(hastaelmomento),nosehaemitidounadefinicindecausarazan
cuandoelconceptosehaconvertidoenlaactualidadenunodeusocomn. Segnla
literatura[1,34]lasdefinicionespuedenagruparseenlassiguientes:

Se refiere a la(s) causa(s) ms bsica(s) que puede(n) ser razonablemente

identificada(s)yquelagerenciatienecontrolparaprevenir.

La razn ms bsica para una falla, problema, deficiencia que si es corregida

prevendrlarecurrencia.

A simple vista, la primera definicin parece engorrosa y complicada, de hecho, la

definicinmscomneslasegunda.Sinembargoparaentenderelconceptodecausaraz
consideremoseltringulodefuegomostradoenlaFig.2.Paraqueexistaunfuegodeben
combinarsesimultneamentelostresfactores:unafuentedecalor,unmaterialcombustible
yunafuentedeoxgeno. Sialgunodeestostreselementosseencuentraausenteenun
momentodado,unfuegonoocurrira.Esdecir,existenalmenostrescausassimultneas
paraqueunincendioseagenerado.Aplicandolasdefiniciones(a)y(b)nosdamoscuenta
quelasegundaquedacompletamentedescartada,porquenoexisteunacausaraznicasino
tres.Todaspuedensercontroladasylaausenciadealgunadeellasevitaraunincendio.
Ladefinicin(a),aunqueunpocomscompleja,incluyealastrescausas.Sinembargo,
habladeltrminorazonableelcualpretendeindicarquestaestdentrodenuestros
lmites.Porejemplo,unadelascausasqueunavinsecaigaduranteunvueloeslael
campogravitacional,perolagravedadesdifcil(notequenoseusoeltrminoimposible)
de controlar por lo que no es razonable hablar del trmino. El segundo punto est

15

relacionadoconelprimeronuevamente,yaquelagerenciadeAvensa,porejemplo,no
puedeprevenirlaaccingravitacional(porlomenoshastaahora).

calor

combustible

oxgeno
Fig.2.Tringulodefuego
2.2.1

Anlisis de Cambios [3]

ElAnlisisdeCambiosnoesmsquelacomparacinentredossituacionesunadeseada
yotraconconsecuenciasindeseables.Valehacerselasiguientepregunta:Quesdiferente
ahoraqueocasionaquealgoanteriormenteexitosoocurramal?. LaFig.3muestraun
esquemaparaefectuarelAnlisisdeCambios pararesponderlapreguntaanterioryse
resumeenlossiguientespasos:
1)

Eventoconconsecuenciasindeseables:

2)

Eventosinconsecuenciasindeseables

3)

Comparacinentreeventos

4)

Identificacindediferencias

5)

Anlisisdediferencias

6)

Determinacindelfactorcausal

16

Parailustrarlosepuedeefectuarunatablacomolaquesemuestraacontinuacin. Cabe
resaltarqueenelejemploelanlisisseefectadesdeelpuntodevistadelequipoA.
Comoseobservaenlatabla,selistanendoseventoslasdiferenciasquepudieronhaber
ocasionadoelincidente.Asmismoseevalanloscambiosycualfueelimpacto.Enel
ejemploselistanlasdiferenciasentrelosencuentros,lashorasalascualesseefectuaron,la
iluminacin,losjugadorespresentes,loslanzadores,etc.Esteejemploesrealydeutilidad
parallevarestadsticascomoocurreenelbaseball.
Entrelasventajasydesventajasdeestatcnicaencontramoslosiguiente:

Enloscomienzosdeunainvestigacin,losfactorescausalespuedenserdifcilesde
identificar. El Anlisis de Cambios ayuda al analista de problemas a comenzar a
recolectarinformacin.

ElAnlisisdeCambiosresaltadiferenciasentreescenariosconysinerror,ademse
queesadecuadaparacondicionesrelativamentesimples. Esimportanteresaltarque
estatcnicapudieranoidentificarcambiosqueocurrenenperodosdetiempolargo
(comoeldesgastedeunrodamiento).

Anlisis de Cambios
1. Identificacin de

2. Identificacin de

un evento con
consecuencias
indeseables

un evento similar
sin consecuencias
indeseables

4. Compare las
diferencias

5. Analice las
diferencias que
afectan las
consecuencias

3. Compare las
dos actividades

6. Identifiacin de
que accin
especfica ocasion
la consecuencia
indeseable

Fig.3.PasosaseguirduranteelAnlisisdeCambios

17

2.2.2

Anlisis de Barreras [3]

Estaherramientaserefierealaidentificacindebarrerasinexistentesoaaquellas

quehansidovioladasloquepermitequeexistaunpeligroolaamenazadequeocurraun
accidenteaaquelloquedeseaprotegerse.Engeneral,AnlisisdeBarrerasevalapeligros
quepuedencausardaos,personasuobjetosquesonvulnerablesapeligros,ausenciade
barrerasycontrolesentreotros.Existenvariostiposdebarreras:

Lasquepromuevenbuendiseo,identificacin,instruccionesyprocedimientos.

18

Tabla1.EjemplodeAnlisisdeCambios
Descripcindelevento:DosequiposdebaseballinfantilAyBseencontraronendosocasiones,unoelviernesdondeA
derrotaB11por5yotroelsbadosiguientedondeBderrotaA10portres
Evento1
Evento2
Cambio
8:00PMviernes
8:00AMsbado
Horariomstemprano

Impacto
Jugadorescansados

Iluminacinartificial

Iluminacinnatural(sol)

Diferenciadeluminosidad Jugadoresmscansados

Pitcherderecho:Juan

Pitcherzurdo:Pedro

Diferentepitcher

Ellineupsemantuvo

Nuevobateador

ElequipoBesmsefectivoconPedro

19

Las que previenen acciones errneas y hacen fsicamente imposible hacer algo
inadecuado(dispositivosdeseguridad).

Lasquedesanimancomoavisosysmbolos,instruccionesdurantereunionesdetrabajo.

Lasquedetectan acciones errneascomolistas dechequeo,inventarios,balancede

masa,rondasdeoperadoresyelmtodoPPAR(ParePienseActeRevise).

LaFig.4muestralostrespasosaseguirparaaplicarelanlisisdebarreras.

Anlisis de Barreras

1. Se define un
problema y un
objetivo

2. Se investiga la
secuencia de hechos
que ocasionaron el
problema

3. Se identifican las
barreras inefectivas
que lo ocasionaron

Cuestionario/check list
Fig.4.PasosaseguirduranteelAnlisisdeBarreras
ParaidentificarcomofuncionalaherramientaveamoselejemplodelaTabla2. Enla
mismaseidentificaunsujetoquenoesmsqueloquesequiereproteger(enestecaso
unnio)yseidentificaunpeligro(enesteejemplouncarro).Aunquenoseconocenlos
detalles delproblemaesevidentequeestrelacionadoconalgunaactividaddetrnsito
(peatonal).
Tabla2.EjemplodeAnlisisdeBarrera
Peligro
Carro

Barrera

Causas
Nocruzenlaacera
Bombilloquemado
Nio

sin

Acera
Luzdecruce
Entrenamiento
Certificacin
conductor

entrenamiento
del Sinlicencia

Sujeto
Nio

Asmismo,selistanlasbarrerasexistentesqueevitaranqueunniofueraarrolladoporun
carro. Porejemplo,laaceraesunabarreraqueevitaqueuncarroarrollealnii. As
mismo,laluzdecruceleindicaaotrosconductoresypeatonesacercadelamaniobra,sin
embargo, si la luz est quemada o el conductor falla al utilizarla, pudiera haber un
accidente.Unniotambinrecibeentrenamientoacercadelasnormaspeatonales,siste
lasdesconoceentoncespudieraocurrirunaccidente.
Engeneral,esmejortenerpocasbarrerasqueseanefectivasquetenermuchasbarrerasque
seanmedianamenteefectivas. Parasolventarloanterior,lossiguientespasosdebenser
tomadosencuentaparaelanlisisdebarreras:diseo,dispositivosdeseguridad,avisosde
peligro,procedimientos,entrenamiento,ynotificacinalagerenciaderiesgos.
Elanlisisdebarrerasesparticularmentedeutilidadparafallasquenosonfrecuentespero
tieneladesventajaquesilapersonaqueefectaelanlisisnoreconocetodaslasbarreras,
peligrosy/osujetoselanlisisestaraincompleto(existenmuchasbarrerasimplcitasen
diseoquesondifcilesdeidentificar).
Enmuchoscasosunabarreraquefallenoesnecesariamenteunacausaraz,elanalista
debeirmsalldelabarreraparadeterminarlasrazones(causas)delafalla(comoenel
ejemplodelreportedelcarteroqueactuelascensor).

2.2.3

Diagrama Causa/Efecto [1, 3-4]

EstatcnicaesdeampliousoenlabsquedadesolucionesenelAnlisisCausaRaz.As
mismo existen variantes de la misma. Sin embargo, no debe ser confundida con el
diagramadeIshikawa(espinasdepescado(Fishbonecharts))aunqueenalgunostextos
es referido con el nombre de Causa/Efecto [5,6] ya que este por s mismo es una
herramientaqueserdiscutidaposteriormente.
El diagrama Causa/Efecto (excluyendo el de Ishikawa), en la esencia de todas sus
versiones, provee una representacin pictrica de todas las causas en el tiempo
guardandolasecuenciadelasactividadesquecondujeronaunafallaoproblema. Los
diversosnombresconquehasidoidentificadoson:DiagramaCausa/Efecto[1],Diagrama
EventoyFactorCausal[3]yLneadeTiempo[4].Delastresversioneslamssencillaes

22

la propuesta por Apollo RCA, ya que requiere del menor nmero de reglas para su
aplicacin.
Elprincipiodeldiagramasebasaenquecausasyefectossonlomismoperovistosdesde
perspectivasdiferentes.Unavezquesehadefinidoelproblemayqueseconoceelefecto
principal,unoempiezaapreguntarporqu?alefectoynosrespondemosconcausas.Los
efectosseconviertenencausasamedidaquesepregunteporqu?detalmaneraquese
tieneunacadena.Porejemplo,unalesinescausadaporunacada,ylacadaescausada
porunasuperficiehmedaounavlvulaquegotea,locualescausadopormantenimiento
inadecuado.Enesteproblemasehaidentificadounefectoprincipal(lesin)yatravsde
las relaciones entre causas y efectos se pueden identificar la soluciones a la causa(s)
raz(ces)comomejorarelprogramademantenimientodelasvlvulas(evitaraelgoteode
la vlvula y por ende la lesin). La Fig. 5 muestra como se construye un Diagrama
Causa/Efecto.

Esquemas Causa/Efecto
Causa accin

Efecto principal
Causa condicin

Causado
por
Causa condicin

Causa condicin
Fig.5.PasosaseguirenelDiagramaCausa/Efecto[1].
Pasosaseguirparalaaplicacindelaherramienta:

23

Sedefineunproblemayseubicaunefectoprimario.Puedeexistirmsdeunefecto
primario,sinembargocomoseverenunejemplo,ladinmicadelaherramientaayuda
aestablecerculeselmsgeneral.

Alefectoprimarioselehacelapreguntaporqu?yselistantodaslascausasposibles
(anaquellasqueparezcanobvias).Existendostiposdecausas:accinycondicin.
Enel ejemplo del tringulo defuego (Fig. 2)enelcual el fuego serael efecto
principal, al preguntar por qu ocurre un fuego?, la respuesta emite tres causas
(condiciones):oxgeno,combustibleycalor.Sinembargo,lastrescondicionespueden
coexistiryannogenerarseunfuegoyaquesenecesita,porejemplo,dequealguien
enciendaunfsforo(causaaccin).

Seutilizanpasospequeosentrecausas. Engeneral,mientrasmscomplejoseael
problema,serequieredeunniveldedetallemayor.

Laaplicacindeestatcnicarequieredelautilizacindeevidenciasparasoportarcada
causa. Estonoimplica quedurantelaelaboracin deldiagrama nosepuedanutilizar
suposiciones,sinoquedebensercomprobadasconinstrumentosquepermitansumedicin
yverificacin.Lautilizacindesuposicionespuedellevarasolucionesinefectivasconlo
queelanlisisestaraincompleto.Estohacausadomuchainquietudentrelosanalistasde
problemasyaquenosiempresedisponedelaevidencia,yavecessehacemuydifcil
comprobarconhechos. Enestoscasosserecomiendautilizarlaintuicinperocreando
mecanismosqueenelfuturopermitanmedirparacorroborarlossupuestos.
Vaseelsiguienteejemplodondenoseconocenlosdetallesdeloqueocurriperose
puedeninferirdelainformacinydeldiagramahechoapartirdesta.
Qu:
Cundo:
Dnde:
Importancia
Seguridad:
Ambiental:
Produccin:
Mantenimiento:
Frecuencia:

Prdidadeproduccin,hornofueradeservicio
28/08/1998encondicionesdeoperacinnormal
DivisinCA>Planta5>Unidad2>HornoH3D
Sinaccidentes
Sinimpacto
Prdidadeproduccin,1/7delacapacidad
Materialesa18000US$,labora15000US$
4vecesen1997,1en1998

24

El efecto principal es el Qu, en este caso prdida de produccin y horno fuera de

servicio(pudiesenhabermasdependiendodeloquehayadecididoelequiponaturalde
trabajo).Paraidentificarlosehacelapregunta:porquhuboprdidadeproduccin?Yla
respuestaes:porqueelhornoseencontrabafueradeservicio. Assecompruebaqueel
efectoprincipalmsgeneraleslaprdidadeproduccinyqueincluyeaqueelhornoest
fueradeservicio(vaseFig.6).

Efecto principal

Prdida de
produccin

c
cp

No haba flujo cp
de aceite

cp
Horno fuera cp Prdida de
de servicio
aceite en horno

Datos del computador

A
c

Caudal aceite cp Medidor de flujo

pareca OK
media flujo positivo
Medidor de flujo

Supervisor cerr vlvulas de aceite

Lnea tapada

Vlvula de purga
estaba abierta
Consenso de grupo

a
cp

Medidor de flujo

Depsitos
Observados

No se han sacado cp
beneficios de
otras fallas
Consenso de grupo

cp

No siempre se cp
han seguido
procedimientos
Personal no notific este
problema

Varias
Cnsola de
cp
filas y
vlvulas est
colum. de
congestionada
vlvulas
Consenso de grupo
Diseo en revisin

Fig.6.EjemplodelospasosdelDiagramaCausa/Efecto
Eneldiagramaaparecenidentificadaslassiguientessiglas:cpqueindicacausadopor,
cqueindicacausacondicinyacausaaccin,asmismodebajodealgunascasillas
aparecededondelafuentedeinformacin.Elcitadoejemploseleeraas:Laprdidade
produccin fue causada por el horno fuera se servicio; el horno fuera de servicio fue

25

causadoporprdidadeaceiteenelhorno;laprdidadeaceitefuecausadaporquenohaba
flujo(estolosoportalaevidenciasuministradaporlosdatosdelcomputador),laausencia
deflujoesdebidoatrescausas:porqueelcaudaldeaceiteparecaestarbien(medidorde
flujo)porquelalneaestabatapada(comoloindicelmedidor)yporquenosehansacado
beneficiosdeotrasfallas(estoesporconsenso).Acadaunadelascausasanterioresseles
siguepreguntandoporqu?ysesiguenlistando.Hayquehacernotarqueenelejemplo
delaFig.6sehaincluidoinformacinquenocalificadentrodelacategoradehechos
comolaindicadaenlacasillanosehansacadobeneficios deotrasfallasyqueest
soportadaporelconsensodegrupo.Sibienesciertoqueelanlisisseefectabuscandoel
consensodelequipoestedebeestarfundamentadoenevidencia(medibleyverificable)no
encreenciasyaquepudieraconduciralasolucinequivocada,aresolverunproblema
inexistente.LacalidaddelosdatossemuestraenlaFig.7:

Buenacalidaddedatos
Hechos:
Inferencia:
Suposicin:
Opinin:
Creencia:
Rumor:
Adivinanza:
Fantasa:

Preciso,exacto,medibleyverificable
Deduccinlgicabasadaenhechos
Hiptesislgicaquedeserverdadexplicahechos
Intuicinyexperiencia
Opinionesdeotros
Informacinde2da,3ray4tamano
Educada,salvaje,premonicin
Sinbaseydistorsin

Malacalidaddedatos
Fig.7.Degradacindelacalidaddelainformacin.

2.2.4

Anlisis de Tareas [3]

Estatcnicaesutilizadaparaasistiralanalistaenelaprendizajeacercadeprocesosenel
trabajorelacionadosconeldesempeodelaspersonas.Elanalistaaprendecmolastareas
(procedimientos)sonefectuadasycomodebanhabersidoejecutadas.Elobjetivoesseguir
26

yanalizarlospasosdeunprocedimiento.Enestecasoserecomienda,dentrodeloposible,
quecuandoseefecteunarevisindeprocedimientosehagaensitiomientraselejecutor
efecta la tarea, esto simplifica el anlisis y permite incluir observaciones que de lo
contrarionoseranincluidasdentrodelnuevoprocedimiento. Latcnicaseilustraenel
ejemplodescritoenlaTabla3.

Tabla3.EjemplodeAnlisisdeTareas
PasosdelProcedimiento
1. Ubicartrampadedrenaje

Anlisis
PreguntasyConclusiones
Trampa de drenaje no Existe una poltica de

2. Despresurizarlnea

indentificada.

identificacin?

Medidor de presin ms

porquelmedidorest

cercanoa50pies.

tan lejos?, ha sido

El resto de las trampas

modificado?

5. Llenartomamuestra

tienen medidores cerca

Todoslospasossonmuy

6. Cerrarlnea

delatomademuestra.

generales.Cmosabeel

3. Verificacin

de

despresurtizacin
4. Abrirvlvula

7. Represurizarlnea

operador cmo los tiene

quehacer?

Ntesequesehaceunadescripcindelprocedimientoen7pasos.Duranteelanlisis,se
identificanvariospuntosdeatencinyfinalmentesehacenlaspreguntasquedebenser
respondidasparapodermodificarelprocedimiento.Elejemploilustraclaramentequelos
pasossonmuygeneralesyquerequierendeunniveldedetallemayorparaevitarerrores.
Enmuchoscasos,sehabladeescribirprocedimientosapruebadetontos.
Engeneralloserroresqueinvolucranapersonassurgenporqueexistendiferenciasentre
lasdemandasdelsistemaylacapacidadhumana. Asmismo,noexisteelsentidode
pertenencia(nomedueleporquenoesmo)oporqueelenfoqueenlaresolucindelos
problemassehacentradoenlapolticadebuscarculpables,conlacreenciaquesison
removidos impiden la recurrencia de problemas. Con esta ltima aseveracin no se
pretendeeximirapersonasquepudieranactuarirresponsablementeenunmomentodado,

27

sinomsbienreflexionaracercadelnmerodepersonasqueviolanreglasapriori.Como
ejemplopudiramoscitarlapoblacincarcelariadeunpaslacualreflejaelnmerode
individuosquenoobedecereglasyqueestnfueradelcontextosocial.Laprobabilidadde
que exista un operador, mantenedor, etc., que decida ejecutar una accin errnea con
premeditacinesbastantebaja,porlocuallosesfuerzosdebenhacerseenlaverdadera
bsquedadesolucionesypreguntarseporquocurri?.
Parailustrarlavisinsistemticadelerror,refirmonosalaFig.8[4].

Visin sistemtica del error

Tendencias
al error

Errores
Significativos

Ambiente que
no perdona

Ambiente que
induce al error
Fig.8.Visinsistemticadelerror[4].
Loserroressignificativosocurrenporlacombinacindetresfactores:tendenciasalerror
(es una tendencia humana), ambiente que induce al error (un diseo deficiente, por
ejemplo),ambientequenoperdona(lafalladeunequipoqueocasioneunasbitaparadade
planta).Sialidentificarproblemasnosetomanencuentaestosfactores,anbuscandoaun
culpablelosproblemaspersistirnindependientementedelindividuoqueejecutelalabor.
Laspreguntasquehayquehacerseenvezdequin?Son:Cmodisminuirtendenciasal
error?,Cmopuedomodificarelambientequeinduceyquenoperdonaelerror?.

28

2.2.5

Espinas de Pescado (Diagrama de Ishikawa Causa Efecto) [3,5-6]

Esparticularmenteimportanteparalaclasificacindecausasencategorasdefinidasporlos
miembrosdeunequipo.Eldiagramaseefectasiguiendoestospasos(verFig.9y10):
1. Sedefineunefectoprincipal,estoesaquelloquesedeseamejorarocontrolar.
2. Seescribeelefectoaunextremodelaespinaprincipal.
3. Despusseescribenlasespinassecundarias(categoras)quepudieranestarcausandoel
efecto principal. Generalmente, se recomienda que todas las posibles causas sean
agrupadas en categoras, como por ejemplo: materiales, herramientas, inspeccin,
individuos,etc.TambinsehabladelascincoM(Mquina,Manodeobra,Medio
Ambiente,MtodoyMateriaprima)[6].
4. En cada una de las ramas secundarias, se escriben los factores detallados que se
considerencausas. Enestepuntosepuedengenerarsubcategoras(ramasterciarias,
etc.).
La manera de construir las ramificaciones es hacindose la pregunta por qu? y al
respondersecolocannuevasramificaciones.Ntesequeestediagramaseparecemuchoal
Causa/Efecto,peronomantieneunasecuenciahiladaeneltiempodelascausascomoenel
casoanterior.

29

Espinas de Pescado
Equipos

Procedimientos

Efecto
primario

Procesos

Humanos/Sistema

Fig.9.DiagramadeIshikawa(EspinadePescado,CausaEfectoIshikawa).
Lasespinasdepescadosonexcelentes paralarecoleccindedatosysonampliamente
conocidasenlasaplicacionesdecalidad.

30

Fallan bombas
Holgura inadecuada

Falta
cesta

Falla iny .
Cl2
Falla
Pericia
Caracolesclorinacin

Corrosin

Rotura lmina
de huecos

Mal armado
Falta tubos

Falta Cl2 Fuga Cl2

Pescados

Falta agua

Mal balance
de agua

Holgura excesiv a

Falla en rutina
de inspeccin

Material tubos
Pelo de oso
Falla
Magnecida

Calidad del
Agua

Dis eo
Enfriador

Alto H2S

Alto H2O

Flujo de agua
discontinuo

Corrosin
Externa Falta Apertura/Cierre
pericia de v lv ula

Mala Operacin
Fallas Enfriadores
Atmosfricos

Calidad del
Gas
Alto CO2

Falla Mecnic a
Caja

Acceso
riesgoso

Vlv ula
sin v olante

Dobladura lmina
de huecos

Calibre tubos

Materia orgnica

Vlv ula
trancada

Limo

Dis eo
Vertedero Batea
Faltan canales
de distribucin

Ubicacin
inadecuada

Muy corta

Existen ngulos
transv ersales
Patas sobresalen
borde de caja
Faltan huecos
zona caliente

Mantenim iento
Inadecuado

Dis eo de Caja
de Dis tribucin
Huecos muy
grandes

Limpieza caja
de distribucin

Caja muy corta

Lminas coralux
mal instaladas

Desniv el

Ventanas abiertas

Caja de distribucin
mal instaladas

Posicin

Falta abertura en
zona caliente
Existe parrilla bajo
zona de huecos

Faltan cestas
bomba de lev antamiento
Limpieza lateral del enf riador
durante paro de mquinas

31

Fig.10.Ejemplodelaaplicacindeunaespinadepescado[7].

32

ExisteunavariantedeestediagramapropuestoporeljaponsNakahima[6]dondeutiliza
lametodologadenominadaFenmenodeMecanismoapartirdeldiagramadeIshikawa.
Nakahimaatacaproblemasdemltiplescausas(policastico)locualcontrastaconelde
Ishikawaqueestudiaunacausaalavezsinestudiarlasinterelacionesquepudieranexistir
conotras.Lospasosparalametodologasonlossiguientes[6]:
1. Definicindelproblema(efectoprincipal).
2. EfectuarAnlisisdelosprincipiosfsicos(causas)delosfenmenos. Losdefectos
identificadosdebensertraducidosatravsdelosprincipiosfsicosquelodescriben(ej.:
undefectodecentrifugadodependedelafuerzacentrfuga(magnitud)ydelavelocidad
degiro)estosdebenmedirseycuantificarse.
3. Definir las condiciones que producen el principio fsico (causa). No es ms que
investigarlasposiblescondicionesnecesariasparaproducircausas.Lacausanoesms
que aquello que produce un defecto o fenmeno que guarda proporcionalidad o
semejanzaconlyquesehallaenlosmecanismos.Lacondicinnoesmsqueel(los)
elemento(s)ocircunstanciasfavorecedorasdelacausa.Enelejemploanterior,varias
condicionespropicianlavariacindelavelocidaddegirodelacentrfuga:aflojamiento
delascorreas,tensinelctrica,sobrecargadeslidos,etc.
4. Definirlosfactores deunacondicincomolas causasquepertenecen aunadelas
categorasdelaespinadepescado(ej.Las5M,Mquina,Manodeobra,Medio
Ambiente,MtodoyMateriaprima).Losnicosfactoresdel5Mquecontribuyenala
condicinaflojamientodecorreasson:anclajeyasentamiento(Mquina),faltade
vigilancia(Manodeobra)yhumedaddeltiempo(MedioAmbiente).
5. Investigarcadafactor.Seestableceunmtododeestudioparacuantificarcadafactor
delaetapaanterior. Enelejemploanterior,elfactordeanclajeyasentamientose
investigamidiendocotasverticales,longitudinales,comprobandoperpendicularidades.
6. Encontraranormalidadesespecficas.Estasyahansidoidentificadasparacadafactor.
Sinembargo,esnecesariobuscaraquellasocultas.
7. Establecermejoras. Sebuscarespuesta(corregir)atodoslosdefectosseleccionados,
tantoevidentescomoocultos.

33

2.2.6

rbol de Falla [3]

Estatcnicaeslamscomplejaentrminosdeconocimientoyaqueparaunproblemaen
particularpuedecomplicarsebastante.Enmuchoscasosestatcnicaesutilizadaenforma
proactivaparadirigiralanalistaamodosdefallapotencialespreviamenteidentificadosy
conocidosparaunsistema.Unaventajadeestatcnicaesquelaexperticiatcnicanoes
necesariayaquelaspreguntashansidogeneradasprevioalainvestigacin.Sinembargo,
esconducidaporeventoslocualhacequeelanlisisseextienda.Estatcnicatambines
utilizada enel rbollgico dedecisin para Mantenimiento Centrado enConfiabilidad
(MCC).
LatcnicaseparecealaEspinadePescado,peroincluyeconectoreslgicosdelalgebra
Booleana(Y(and)yO(or)). Elrbolestcompuestodeeventosidentificados
comoinputsyoutputs.Eleventoprincipalseubicaeneltopeyeselpuntodepartida
para el analista. El analista usa el rbol y sigue una ruta definida tan lejos como la
informacindisponibleselopermita,esenestepuntodondeelanalistasehacelapregunta
deporqunopuedeavanzarenelrbol. Elanalistatrabajahastaencontrarlosltimos
eventosyapartirdeellosdeterminala(s)causa(s)raz(ces).
Elanalista quedesarrolle unArboldeFalla debe asegurarunbalance apropiadoentre
comprensin,niveldedetalleyprcticoparadeterminarfallasasociadasconcomponentes
oequipos,erroreshumanos,ocualquiermododefallaymecanismopertinentequepudiera
conducirauneventonodeseado. Engeneral,tresreglasasociadasconeldesarrollode
rbolesdeFalla:
1. Todosloseventosdebenestarconectadosporpuertas.
2. Nosepermitenconexionesentrepuertas
3. Debeexistirunmnimode2inputsporcadaoutput.
Adicionalmente,existencuatropasosusandorboldeFallas:
1. Elanalistadebeenfocarseenunafallaenparticular
2. Sedebendeterminartodoslosposiblesescenariosdefalla

34

3. Lasprobabilidadesdefalladecadaescenariodebeninvestigarse
4. Debedeterminarseelcaminocrticoqueconducealafalla
ElrboldeFallapermiteidentificarcausasrelacionadasconequipos,erroreshumanoso
procesos. Asmismo,esdeutilidadparabuscarmltiplesmecanismosdefallaparaun
mismoevento.Sinembargo,esrelativamentecomplejocomparadoconotrastcnicas.
3

SOLUCIONES

Hasta el momento, se han descrito herramientas que permiten efectuar el anlisis sin
mencionarcomodebenserlassoluciones.Estasdebensatisfacerloscriteriosdefinidospor
elanlisisydebencontemplarcostos,facilidaddeejecucin,responsables,etc.Otropunto
importante es que deben ser especficas, en general, la utilizacin de trminos con
condicinfuturacomo:revisar...,analizar...,investigar...,sonindicadores deanlisisde
problemasincompletos. Labsquedadesolucionesrequierede creatividad ycomotal,
estaideaserefuerzaenelcambiodeparadigmaquesemencionenlaintroduccindonde
hayquepensarenformanoconvencional.
Para mejorar el pensamiento hay que retar paradigmas como el sentido comn, el
convencionalismoycreenciaspropiasentendiendoquealreconocerignoranciaseabrenlas
puertas del entendimiento y de la creatividad. La sinergia de grupo es indispensable,
cuando alguien ofrece una solucin, es recomendable fomentar discusin y or con
detenimiento.Enmuchasocasiones,alejarsedelproblemaporunratoayudaaincrementar
lacreatividadyaquecuandoesabordadonuevamente,setienelamentefresca.
4

TRABAJOENEQUIPO

Unadelaspartesmscomplejasdurantelaaplicacindelametodologaeseltrabajoen
equipo. Unavezquesehaconstituidoelmismo,serecomiendaestablecerciertasreglas
parapodermantenerladinmicayllegararesolverproblemas. Lossiguientes puntos
debensertomadosenconsideracin:

Establecercompromisosconpropsitosymetas:estodebeestablecersedesdeelinicio
paramanteneralgrupoalineadoconunnortecomn.

Destrezascomplementarias:ladiversidaddeopinionesypuntosdevistaevitaessesgo
eincrementalaposibilidaddeencontrarsolucionesquesatisfaganloscriterios.
35

Formarunequipodehasta7personas:engeneral,mientrasmsgrandeelgrupo,ms
difcil se hace manejarlo. As mismo, cuando existen numerosos miembros en un
grupo,sedeleganresponsabilidadesenotros.

Establecer responsabilidades y buscar apoyo mutuo: cada vez que se efecten las
reunionesdelanlisisdebengenerarsecompromisosparalaprximareunin.Paraello,
serecomiendadiscutirtodoslospuntosquedebenseranalizadosenlaprximareunin
enformadeagenda,dondecadamiembroconozca,unavezquesehayanpuestode
acuerdo,loquetienequehacer.Enmuchoscasos,serequerirdemsdeunmiembro
paraejecutarunatarea.

Recordarloscompromisosmanteniendoelenfoquecomndeltrabajo:estopermitira
losmiembrosreorientarseenlosmomentosenqueelgrupotiendeadispersarse.

Tambinserecomiendaaliniciodelaconformacindelgrupoestablecernormas.Sibien
escierto,queenestepuntodebeserdiscutidoporcadagrupoenparticular,serecomiendan
lassiguientes:

Establecerelespaciodetiempodelareuninyceirsealmismo.

Abstenersedellamadastelefnicas(incluyendocelulares).

Buscarsolucionesdiscutidasporconsenso.

Cumplirconlasasignacionesytareas.

Respetaropiniones.

Serpuntual.

Participarentodaslasreuniones(elausentedelegaenlosdemsmiembroslatomade
decisiones,tareasyasignaciones).

36

REFERENCIAS

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http://www.apolloas.com.
2. J.L.Riggs,ProductivitybyObjectives,PrenticeHall,NewJersey(1983).
3. D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance
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4. J.Goodacre,RootCauseAnalysis,CursocortodelaempresaconsultoraWoodhouse.
5. K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second
Edition(1984).
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deMantenimiento,UniversidaddelosAndes(ULA),Septiembre1999.
7. J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C. Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J.
Snchez, L. Torres, Anlisis Causa Raz de la Problemtica de los Enfriadores
AtmosfricosdelasPlantasCompresorasdeGas,PDVSAINTEVEP(2000).

37