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Anatoma del tobillo: Huesos

El tobillo est conformado por la tibia, peron, astrgalo y calcneo, divididos en dos
articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina.
La articulacin tibioastragalina est compuesta por tibia, peron y astrgalo. La
articulacin subastragalina est formada por el astrgalo y el calcneo, que estn
separados del escafoides tarsal, cuboides y cuas por la articulacin mediotarsiana o de
Chopart.
La tibia y el peron estn unidos por una membrana intersea y la sindesmosis; sta
ltima estabiliza la articulacin tibioperoneoastragalina tambin llamada mortaja.
En la parte posterior del astrgalo se identifica el tubrculo del astrgalo o proceso
posterior, se divide en dos tubrculos, uno medial y otro lateral; son un buen marcador
anatmico porque entre ellos trascurre el tendn flexor del primer dedo y, justo en el
tubrculo lateral, se inserta el ligamento peroneoastragalino posterior. El cuello del
astrgalo forma el techo del seno tarsiano y el piso el calcneo, aqu se localizan los
ligamentos astragalocalcneo y cervical. El calcneo es el hueso ms grande, largo y
fuerte del pie. En la cara medial se identifica el sustentaculum tali, es el sitio de insercin
de uno de los fascculos del ligamento deltoideo y por debajo de ste se localiza el tendn
flexor del primer dedo en los cortes coronales.

Anatoma del tobillo: Ligamentos


Los ligamentos del tobillo estn divididos en cuatro grupos: ligamentos colaterales
mediales (tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los tibioperoneos.

Los ligamentos peroneos estn constituidos por el ligamento peroneoastragalino anterior,


peroneoastragalino posterior y el peroneocalcneo.
El ligamento peroneoastragalino anterior es el ms dbil, se identifica como una banda
delgada de 20 mm de largo y de 2 a 3 mm de grosor.3 Tiene origen en el margen anterior
del malolo lateral y se inserta en la regin anterior del astrgalo a nivel del cuello.
El peroneoastragalino posterior es el ms fuerte del compartimento lateral, tiene forma de
abanico y patrn estriado, se origina en el extremo ms distal del peron, a nivel de la
fosa retromaleolar, y se inserta en el tubrculo lateral del astrgalo, se identifica mejor en
el plano axial en el 100% de los casos.
El ligamento peroneocalcneo es extraarticular, se extiende del pex del malolo lateral y
desciende verticalmente hacia un pequeo tubrculo en el calcneo, en los cortes
coronales se ve como una banda hipointensa, profunda y anterior a los tendones
peroneos.

Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es un


complejo ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos superficiales, que de anterior
a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring, tibiocalcneo y uno profundo: el
tibioastragalino. En conjunto tienen morfologa triangular o de abanico, todos se originan
en el malolo tibial, ya sea en su tubrculo anterior o posterior, y sus inserciones son en
cuatro sitios diferentes, todas son seas como su nombre lo indica a excepcin del
tibiospring. Todos son profundos al tendn tibial posterior y al retinculo flexor, son
marcadores anatmicos confiables para ubicarlos tanto en las imgenes axiales como en
las coronales.
El ligamento tibioastragalino es el ligamento ms fuerte, su insercin proximal se inicia
en la punta del tubrculo anterior del malolo tibial y se extiende hasta el tubrculo
posterior, se inserta en el tubrculo medial del astrgalo.
El tibioescafoideo se origina del borde anterior del tubrculo anterior del malolo tibial y
se inserta en la superficie medial del escafoides.
El ligamento tibiocalcneo se origina en el tubrculo anterior del malolo tibial,
desciende verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali
El ligamento tibiospring se origina en la parte anterior del tubrculo anterior del malolo
tibial y sus fibras se insertan en el fascculo superomedial del ligamento Spring o planto
calcaneoescafoideo; el mejor plano para identificarlo es el coronal.

Los ligamentos del seno del tarsiano son los astragalocalcneos, corresponden con el
ligamento astragalocalcneo y el ligamento cervical, que son extracapsulares. El
ligamento cervical se origina en el cuello del astrgalo a nivel del tubrculo inferolateral y
se inserta en la superficie ventral y medial del calcneo, es un ligamento aplanado cuya
funcin es limitar la inversin.
El ligamento astragalocalcneo es ms pequeo e interno que el cervical, se localiza
entre los surcos del astrgalo y el calcneo como un tabique fino y oblicuo en los cortes
coronales. Tiene un papel importante en la estabilidad de la articulacin subastragalina.
Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior se evalan en los cortes axiales. Se
ven como bandas cortas, una anterior y dos posteriores. Estos, junto con los ligamentos
intermaleolar y transverso, contribuyen a mantener la sindesmosis y las relaciones de la
mortaja. Al conjunto se le llama complejo ligamentario sindesmtico tibioperoneo distal.

Anatoma del tobillo: Tendones


Los tendones del tobillo son trece y todos, a excepcin del tendn de Aquiles, tienen una
direccin vertical a nivel del tercio distal de la pierna, la cual cambia en el pie a horizontal
creando as un sistema de poleas. Los recubrimientos de sinovial tienen dos
localizaciones estratgicas, la primera en los sitios de mayor friccin y la otra en los sitios
donde existe un cambio de direccin del tendn; el lquido sinovial facilita el
deslizamiento.

El estudio de los tendones requiere de una visualizacin tridimensional de la articulacin


que se logra haciendo uso de todos los planos. Los planos coronales y axiales son tiles
para evaluar el descenso de los tendones y los planos sagitales para ver el trayecto
longitudinal tanto en el tobillo como en el pie.

Los tendones son flexores y extensores. Los extensores ocupan el compartimento anterior
y son el tendn tibial anterior, el extensor del primer dedo y el extensor comn de los
dedos. Los flexores estn divididos en tres compartimentos: medial, lateral y posterior. En
el compartimento medial se encuentra al tendn tibial posterior, flexor comn de los dedos
y flexor largo del primer dedo; en el lateral al peroneo corto y largo y, por ltimo, en el
posterior se localiza el tendn de Aquiles.

Extensor del primer


dedo

Tibial anterior

Extensor comn de
los dedos

El tendn de Aquiles es el tendn ms fuerte y grande de todo el sistema


musculoesqueltico. Se origina de la confluencia de los tendones de los msculos
gemelos y sleo, tiene una orientacin vertical y se inserta en la parte posterior del
calcneo, carece de vaina sinovial y en su lugar le rodea tejido conjuntivo con la misma
funcin que se denomina peritenon.

Tibial posterior

Flexor comn de
los dedos

Tendn de
Aquiles

Flexor del primer


dedo

En los cortes axiales se estudia la forma, tamao, grosor, en este plano tiene forma
cncava anterior y convexa posterior, su dimetro anteroposterior se considera normal
hasta 7 mm. En el plano sagital se identifica el trayecto como una banda delgada e
hipointensa que permite evaluar la extensin longitudinal del tendn y la retraccin en
caso de ruptura completa.
En el compartimento medial, de anterior a posterior en el plano axial, se localizan el
tendn flexor del tibial posterior, el tendn flexor comn de los dedos y el tendn flexor del
primer dedo. El origen de las masas musculares de estos tendones es en la pierna,
siendo para el tibial posterior a nivel de la cara posterior de los dos tercios proximales de
la tibia, el peron y de la membrana intersea, este desciende hasta formar la unin
miotendinosa a unos centmetros por arriba del tobillo; el tendn se inserta en la cara
medial del escafoides, cara plantar de la cua media, calcneo y base del segundo al
cuarto metatarsiano. Es el principal estabilizador del pie y es responsable de los
movimientos de inversin y de la plantoflexin.
La masa muscular del tendn flexor comn de los dedos se inicia en la cara posterior y en
el tercio medio de la tibia por debajo del soleo, el tendn se inserta en la cara plantar de
las falanges dstales del segundo al quinto dedo, flexiona los dedos y supina el tobillo.
El msculo flexor del primer dedo nace de la cara posterior de la mitad proximal de la tibia
y peron, su tendn cursa por detrs del tendn tibial posterior y del tendn flexor comn
de los dedos, en el tobillo pasa entre ambos tubrculos del proceso posterior del
astrgalo, contina su descenso quedando justo por debajo del sustentaculum tali, donde
contina su curso paralelo a la fascia plantar hasta llegar a su insercin en el primer dedo.
Su funcin es la de flexionar el primer dedo y el tobillo.
El compartimento lateral est conformado por los tendones flexores peroneo largo y corto,
la masa muscular del peroneo largo se origina en la cabeza y en los tercios superior y
medio de la superficie lateral del peron, en tanto que la del corto se origina en los tercios
medio e inferior, ambos tendones descienden de forma conjunta y comparten una sola
bursa, al llegar al malolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean
al malolo por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulacin
> 45. En este nivel los tendones se separan y siguen una direccin diferente, con bursas
independientes. El tendn peroneo corto se inserta en la apfisis estiloides del quinto
metatarsiano y el peroneo largo cambia de nuevo su trayecto, hace una curva quedando
por debajo del cuboides, contina hasta llegar a la base del primer metatarsiano y de la
cua media. Su funcin es la eversin del pie y tiene una accin dbil en la flexin plantar.
El compartimento anterior est integrado por el tendn extensor tibial anterior, el tendn
extensor comn de los dedos y el extensor del primer dedo, estn sostenidos por los
retinculos extensores superior e inferior que intervienen en la dosiflexin.
El tendn del tibial anterior se origina en el cndilo femoral lateral, regin lateral de la tibia
y membrana intersea y se inserta en la cara medial de la cua media y base del primer
metatarsiano.
El msculo extensor del primer dedo se origina en la superficie anterior del peron en el
tercio medio y membrana intersea, su tendn se inserta en la falange distal del primer
dedo en la cara dorsal.

El msculo extensor comn de los dedos tiene su origen en el cndilo lateral de la tibia y
en las tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peron y de la membrana
intersea, forma un fuerte tendn que corre por detrs del ligamento anular junto con el
tendn flexor del primer dedo y se divide en cinco tendones que se insertan en la cara
dorsal de las falanges del segundo al cuarto dedo y en la cara lateral de la difisis del
quinto metatarsiano.
El msculo peroneo anterior o tertius es inconstante, su frecuencia vara entre 81 y 94%,
es ms frecuente en hombres que en mujeres. Se origina en la superficie anterior del
tercio inferior del peron, desciende y pasa por debajo del ligamento anular y se inserta
en el dorso de la base del quinto metatarsiano.
Tnel tarsiano: es un espacio que se encuentra entre el retinculo flexor y el malolo tibial
por donde pasan los trayectos de los tendones flexores, el nervio tibial posterior, la arteria
y la vena tibial posterior. El retinculo flexor tiene una forma casi triangular, sus fibras
tienen una orientacin vertical, se extiende desde el malolo medial hacia la superficie
posterosuperior del calcneo.

Peroneo corto

Peroneo largo

Fisiologa del tobillo: Flexoextensin

El tobillo se puede considerar como una trclea, por lo tanto tiene


slo un grado de libertad, lo que limita sus movimientos.
Posicin de referencia: La planta del pie se encuentra perpendicular
al eje de la pierna (A en el diagrama). A partir de este punto
tendremos dos movimientos: flexin y extensin. Para poder saber
de cul de las dos se trata se puede medir el ngulo que se crea
entre la planta del pie y el eje de la pierna, tomando como
referencia el centro de la articulacin tibiotarsiana.

Flexin del tobillo, tambin llamada flexin dorsal o


dorsiflexin, es el movimiento en el cual el dorso del pie se
aproxima a la cara anterior de la pierna (B), se produce
cuando el ngulo entre la planta del pie y el eje de la pierna
es agudo, encontrndose entre los 20 y 30 (10 de
amplitud)
Extensin: tambin llamada flexin plantar, es el movimiento
en el cual el dorso del pie se aleja de la cara anterior de la
pierna(C), mientras que el pie tiende a situarse de la
prolongacin de la pierna. Se produce cuando el ngulo
entre la planta del pie y el eje de la pierna es obtuso,
encontrndose entre los 30 y 50 (es mayor, con 20 de
amplitud.