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ISSN 1982-3541

2013, Vol. XIV, n 1, 36-49

Revista Brasileira
de Terapia Comportamental
e Cognitiva

Terapia Cognitivo-Comportamental para


Transtornos Alimentares: A Viso de
Psicoterapeutas sobre o Tratamento
Cognitive-Behavioral Therapy for Eating Disorders: Psychotherapists
View about the Treatment

Letcia Langlois Oliveira *


Doutora em Psicologia pela UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul) e professora visitante da FURG
(Universidade Federal do Rio Grande)
Carolina Peixoto Deiro
Psicloga, especialista em Terapia cognitivo-comportamental pela UFRGS

RESUMO
Os transtornos alimentares (TA) constituem uma rea de crescente interesse dos profissionais da sade. Todavia,
ainda h poucos estudos brasileiros sobre o tratamento dessas patologias pela Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC). O presente artigo se prope a investigar como se d o tratamento dos TA na viso de quatro terapeutas especializados nessa abordagem. O delineamento utilizado foi o de Estudos de Caso Mltiplos e as informaes foram
obtidas atravs de entrevistas abertas. Os resultados mostraram consenso sobre a importncia do vnculo teraputico, da interdisciplinaridade e do envolvimento familiar no tratamento. Entre as vantagens da TCC foram citadas a
resposta rpida e a eficcia das tcnicas. Quanto s limitaes, foram mencionados aspectos como pouca motivao
dos pacientes e questes econmicas. O principal critrio de alta um funcionamento global adequado. Finalmente,
todos concordam em que novas pesquisas na rea so importantes. Salienta-se especialmente a necessidade de novas
investigaes no contexto nacional.
Palavras-chave: Tratamento; Transtornos alimentares; Terapia Cognitivo-comportamental.

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leticiaproffurg@yahoo.com.br

ABSTRACT
Eating disorders (ED) is an area of growing interest for health professionals. However, there are few Brazilian studies on the treatment of these pathologies by Cognitive-Behavioral Therapy (CBT). This article aims to investigate
the treatment of ED by four therapists experts in this approach. The design used was the Multiple Case Studies. The
information was collected through interviews. Consensus between the results were the importance of the therapeutic
bond, interdisciplinarity, and family involvement in treatment. Among the advantages of CBT were cited: rapid and
effective techniques. About the limitations were mentioned aspects such as low motivation of patients and economic
issues. The main discharge criterion was a high properly functioning. Finally, all agree that further researches in the
area are important. It should be noted especially the need for further research in the national context.
Key Words: Treatment; Eating disorders; Cognitive-Behavioral Therapy.

I. INTRODUO

eating. Estes so acompanhados de mtodos compensatrios inadequados para o controle de peso, como: vmi-

Transtornos alimentares: Breve histrico do tratamento pela Terapia CognitivoComportamental (TCC)

Os transtornos alimentares so quadros caracterizados

tos autoinduzidos, medicamentos (diurticos, laxantes e


inibidores de apetite) usados para a perda de peso, dietas, exerccios fsicos e/ou abuso de drogas (Espndola
& Blay, 2006).

por aspectos como o medo mrbido de engordar, reduo voluntria do consumo nutricional, ingesto macia

Estudos mostram um aumento da incidncia desses trans-

de alimentos seguida de vmitos e uso abusivo de laxan-

tornos nas ltimas duas dcadas (Doyle & Briant-Waugh,

tes e/ou diurticos. So patologias graves e de prognsti-

2000), principalmente entre adolescentes e adultos jovens

co reservado (American Psychiatric Association, 2003),

do sexo feminino, com maior incidncia entre os 13 e 20

que trazem aos pacientes grandes prejuzos biopsicos-

anos de idade (cerca de 1% nessa populao) (American

sociais e elevados ndices de letalidade (Cords, 2004).

Psychiatric Association,2003). Alm disso, a prevaln-

A anorexia nervosa uma patologia do comportamento

cia de indivduos que no preenchem todos os critrios

alimentar caracterizada por limitaes dietticas autoim-

diagnsticos, mas que tm traos anorxicos, bulmicos

postas, padres bizarros de alimentao com acentuada

ou distrbios no especificados bem mais alta. So as

perda de peso autoinduzida e mantida pelo paciente as-

chamadas sndromes parciais, e esto presentes em 5% a

sociada a um temor intenso de ganhar peso. um dis-

10% da populao (Abreu & Cangelli Filho, 2005).

trbio grave que leva a limitaes fsicas, emocionais e


sociais (Abreu, 2002).

Ainda hoje a etiologia dessas enfermidades no totalmente conhecida, e a maioria dos especialistas trabalha

J a bulimia nervosa caracterizada por grande ingesto

com um modelo multidimensional de tratamento, que

de alimentos de forma rpida e com a sensao de perda

reconhece fatores individuais, genticos, sociais e fa-

de controle os chamados episdios bulmicos ou binge

miliares (Abreu & Cangelli Filho, 2005). Mas a clnica


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Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares: A Viso de Psicoterapeutas sobre o Tratamento

dos transtornos alimentares passou por muitas mudanas

es que favorecem o desenvolvimento e manuteno

durante as ltimas dcadas. Inicialmente, o repouso aca-

das alteraes cognitivas e comportamentais. Para este

mado, a alimentao nasogstrica e uma variedade de

referencial, o sistema de crenas de um indivduo exer-

farmacoterapias eram as principais intervenes, dirigi-

ce papel determinante em seus sentimentos e comporta-

das principalmente para a recuperao do peso.

mentos (Duchesne & Almeida, 2002).

A psicanlise passou a dominar o entendimento e trata-

Para os transtornos alimentares, os programas de tra-

mento a partir dos anos 40 (Oliveira, 2004), e, nas dca-

tamento da TCC baseiam-se principalmente nas tcni-

das seguintes, um regime baseado no reforo para o ga-

cas para a reduo da ansiedade, automanejo do com-

nho de peso tornou-se popular com o aparecimento dos

portamento e modificao de cognies desadaptadas.

programas de tratamento comportamental (Bachrach,

Comparados com a terapia para alguns transtornos por

1975) e verses mais ou menos formais deste permane-

exemplo, a depresso os componentes comportamen-

cem em uso para pacientes com peso muito abaixo do

tais dos transtornos alimentares recebem maior nfase no

normal (Agras,1987). A maioria dos regimes de ganho

tratamento. Isto ocorre porque as perturbaes compor-

de massa corporal razoavelmente efetiva em curto pra-

tamentais (como jejuns ou vmitos) so fatores centrais

zo, mas a taxa de recada alta, e, mesmo se o peso

dessas doenas que devem ser controlados (Channon &

restabelecido, muitos pacientes continuam mostrando

Wardle, 1994).

disfunes em suas atitudes relativas alimentao e


forma fsica (Morgan & Russell 1975).

Um dos principais representantes do modelo cognitivo-comportamental para os transtornos alimentares

Isto levou ao desenvolvimento de teraputicas dirigidas

Fairburn (1991). Sua abordagem relaciona pensamen-

s perturbaes cognitivas e comportamentais especfi-

to, emoo e comportamento manifesto, e o tratamento

cas que caracterizam estes pacientes (Cooper & Fairburn,

tem como objetivo fazer com que o paciente examine a

1984). Embora sua histria seja recente, os procedimentos

validade de suas crenas no presente e mude compor-

de tratamento amplamente baseados no enfoque cogniti-

tamentos disfuncionais. Os processos cognitivos mais

vo-comportamental provam ser populares e aceitveis aos

frequentes nestes quadros (abstrao seletiva, superge-

pacientes e tm aberto novos caminhos para essas difceis

neralizao, magnificao, pensamento dicotmico, per-

doenas (Fairburn, Phil & Beglin,1990).

sonalizao e pensamento supersticioso) so definidos e


examinados cuidadosamente, a fim de modificar os pen-

Assim, a TCC tornou-se aceita como uma das principais

samentos e pressupostos automticos.

abordagens para o tratamento dos transtornos alimentares (Duchesne & Almeida, 2002). Mas mesmo ampla-

Por exemplo, esses pacientes tendem a pensar em termos

mente utilizada atualmente, esse ainda um referencial

incondicionais e extremos (pensamento dicotmico).

relativamente novo, especialmente no Brasil (Rang,

Assim, adotam regras dietticas rgidas e inflexveis, nas

Falcone e Sardinha, 2007).

quais pequenos desvios so percebidos como evidncia


de fracasso e autocontrole pobre e podem ser seguidos

A TCC uma abordagem de interveno semiestrutu-

de um abandono temporrio do domnio sobre a alimen-

rada, objetiva, que busca identificar e corrigir as condi-

tao. No raro que eles pensem: se no estou com-

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Letcia Langlois Oliveira Carolina Peixoto Deiro

pletamente com o controle, isso significa que perdi todo

le, tornando-se um reforador por si prprio (Fairburn et

o controle, que est tudo perdido e que posso ento me

al., 1997).5

fartar. Em geral, em vez de perceber que so as regras


que esto distorcidas e considerar outras situaes em

Destaca-se tambm o esquema cognitivo da magreza,

que demonstram bom autocontrole, atribuem as falhas

que na viso dos pacientes fundamental para que seus

de autocontrole a deficincias pessoais, reforando, en-

problemas sejam solucionados. As pessoas magras se-

to, a baixa autoestima (Fairburn, 1991).

riam bem-sucedidas e as gordas, infelizes e malsucedidas. Com esta significao atribuda esbeltez, fica fcil

Essa panplia de crenas perpetuada por vrias ten-

entender o humor deprimido e o sentimento de vergonha

dncias disfuncionais de raciocnio. Uma das tendn-

e fracasso associados aos episdios de comer compulsi-

cias frequentemente encontradas nos pacientes a de

vo (Fairburn et al., 1997).

atentar seletivamente para os subsdios que confirmam


pem a elas. Tal tendncia uma das responsveis pela

1.2 Algumas estratgias da TCC para o tratamento dos transtornos alimentares

manuteno do sistema de crenas, pois os dados que

Atualmente, as estratgias sugeridas pela TCC para o

poderiam question-las so desconsiderados. Esta situa-

tratamento dos transtornos alimentares tm como obje-

o pode ser agravada pelo fato de que, medida que o

tivo a diminuio da restrio alimentar, da compulso

transtorno alimentar se desenvolve, os pacientes podem

alimentar, dos episdios bulmicos e da frequncia de

se tornar progressivamente isolados do convvio social.

atividade fsica, a diminuio do distrbio da imagem

suas crenas, ignorando ou distorcendo as que se contra-

corporal, a modificao do sistema disfuncional de crenAdemais, na TCC dos transtornos alimentares, as altera-

as associadas aparncia, peso e alimentao e o au-

es na cognio que levam a sentimentos de angstia

mento da autoestima (Duchesne & Almeida, 2002).

e resultam em comportamentos disfuncionais so consideradas essenciais para o tratamento. A perda de peso

O processo desenvolvido ao longo de trs etapas, cada

pode ser vista como alvio para a angstia e inquietao,

uma com oito entrevistas realizadas duas vezes por se-

e assim, obter uma tentativa de controle sobre os outros

mana. O compromisso do paciente com a terapia o ob-

e sobre si mesmo (White & Freeman, 2003). Outro es-

jetivo principal no comeo do tratamento e pode ser di-

quema central de raciocnio para o desenvolvimento e a

vidido sinteticamente nos seguintes objetivos: expectati-

manuteno dessas enfermidades o que inflige valor

vas, intenes e esperana. Salienta-se a importncia de

pessoal ao peso e a forma corporal, ignorando outros

construir as expectativas positivas sobre a terapia, tanto

parmetros. A magreza para esses pacientes est asso-

sobre o papel (o que esperado do terapeuta e do pacien-

ciada ao autocontrole, competncia e superioridade, tor-

te) como sobre os resultados (Gilbert & Leahy, 2007).

nando-se assim intrinsecamente associada autoestima.

Outro objetivo desta primeira fase consiste no controle

Inicialmente, o comportamento de fazer dieta apro-

da ingesto. Para evitar que o paciente faa o movimen-

vado pelas pessoas prximas e pela prpria sociedade.

to pendular de passar de uma dieta restritiva que lhe

Posteriormente, a experincia de exercer controle sobre

provoque fome para um episdio bulmico, indicado

o corpo e sobre a alimentao positivamente reforada

um programa alimentar fixo, com tcnicas comporta-

por um sentimento de conquista, de sucesso e de contro-

mentais, como evitar as situaes de estresse, contextos


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Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares: A Viso de Psicoterapeutas sobre o Tratamento

de hbito ou de tentao, geralmente precipitadores dos

da demonstrao de entendimento e empatia pelos senti-

empanturramentos (Fairburn, 1991).

mentos do paciente, principalmente em relao ao terror


deste de vir a perder o controle sobre seu peso. Aceitar

A segunda fase voltada para a reestruturao cogniti-

as crenas como genunas para o doente tambm fun-

va, e consiste em procurar modificar as crenas irracio-

damental para o bom relacionamento (Fairburn, 1991).

nais que mantm e reforam os padres disfuncionais.

Ainda neste ponto, a TCC tem defendido a importncia

Exploram-se ento mtodos alternativos de soluo de

de estabelecer uma forte relao colaborativa entre as

problemas. Segundo Fairburn (1991), para estas pessoas

duas partes, onde o profissional tem um papel ativo.

os valores e crenas no so apenas sintomticos, mas


essenciais para a manuteno deste transtorno. Dessa

Entretanto, essa no uma tarefa simples. A insatisfao

forma, modific-los pr-requisito para a evoluo e re-

com o vnculo o motivo mais frequente pelo abando-

cuperao do paciente (Hercovici & Bay, 1997).

no da relao e para uma no-conformidade (Gilbert &


Leahy, 2007).

Tambm fundamental que os pacientes entendam a interao entre seus pensamentos, sentimentos e disfun-

Diversos autores identificaram as dificuldades do traba-

es de comportamentos. Devem compreender que o

lho de um terapeuta com pacientes com transtorno ali-

peso no o problema real, mas que outros problemas

mentar. Os pesquisadores sugerem que estes indivduos

mais importantes esto dirigindo e mantendo o transtor-

tendem a produzir reaes emocionais fortes no terapeu-

no alimentar (White & Freeman, 2003).

ta que podem levar a dificuldades importantes durante


o processo teraputico. Essas reaes podem assumir

Por fim, a terceira etapa se preocupa em manter as con-

diversas formas. Uma recusa teimosa em comer frente

quistas das fases anteriores e fazer um plano de preven-

a um emagrecimento ameaador vida pode ser vista

o de recadas, por meio de antecipao e preparao

pelo terapeuta como um insulto pessoal. importante,

para o enfrentamento de situaes de estresse que ante-

nessa situao, sentir empatia pelo grau de terror que o

riormente ativavam os padres disfuncionais (Hercovici

paciente pode estar experienciando diante do prospecto

& Bay, 1997). Mas alm do seguimento adequado de

de uma mudana, assim como suas dificuldades na acei-

um plano de tratamento, a TCC considera a qualidade

tao de auxlio ou de pessoas confiveis (Channon &

da relao teraputica, ou seja, o vnculo entre paciente

Wardle, 1994).

e terapeuta, como fundamental. J em um primeiro momento importante deixar claro para o doente que h

Em relao ao papel da famlia no tratamento, a parti-

um interesse autntico em ajud-lo, que no se vai enga-

cipao desta pode ajudar a criar uma estrutura de cola-

n-lo e que os sintomas podem ser manejados (Fairburn

borao em que os pais/cnjuges tornem o meio facili-

& Cooper, 1991).

tador de mudanas. Discutir a funo que a enfermidade


desempenha no sistema familiar colabora para as mu-

Katzow e Safran (2007) sugerem que os terapeutas de-

danas no padro de interao dos membros. Tanto na

vem ser empticos para que estabeleam um bom vncu-

anorexia nervosa quanto na bulimia nervosa, o objetivo

lo com quem os procura, para que consigam desenvolver

teraputico de aumentar a capacidade de comunicao

objetivos e tarefas para casa. Enfatiza-se a importncia

entre os membros, corrigir suas percepes distorcidas,

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Letcia Langlois Oliveira Carolina Peixoto Deiro

melhorar as estratgias de soluo de conflitos (o ensaio

& Scherrer, 2004). Tal eficcia confirmada por vrios

comportamental pode ajudar) e faz-los estabelecer jun-

estudos empricos atuais (Barreto & Elkis, 2004, Butler,

tos novos limites com a aceitao das diferenas indivi-

Chapman, Forman & Beck, 2006, Juruena, 2004).

duais e busca da autonomia (Hodes, Eisler e Dare, 1991,


Sargent, Liebman e Silver, 1985).

As pesquisas tm demonstrado que a abordagem cognitivo-comportamental a que obteve maior populari-

Ainda na mesma linha, outro objetivo o restabeleci-

dade nos ltimos vinte anos (Robins, Gosling & Craik,

mento de uma hierarquia familiar adequada, com os pais

1999) e a mais importante e melhor validada entre as de-

no papel de autoridade e possibilitadores de dilogo.

mais abordagens (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis,

Portanto, deve-se ajudar o paciente a gradualmente al-

2005). Sries no controladas de casos e estudos cruza-

canar a liberdade, de acordo com a idade e capacidades

dos comparando dois tratamentos constituem as princi-

(Fagan & Andersen, 1992).

pais evidncias para a eficcia dessas tcnicas (Cooper


& Fairburn, 1984).

Todavia, em muitos casos a famlia rgida e resistente a


mudanas, com dificuldades para se ajustar s demandas

Alm disso, alguns estudos controlados sobre bulimia

maturacionais de seus membros. Quando acontece de

nervosa (Agras et al., 2000; Wilson, 1999) encontraram

os familiares se recusarem a participar do tratamento, o

boas evidncias da sua eficcia (Agras et al., 1994; Ricca

paciente deve aumentar seu entendimento desse funcio-

et al., 2000) e consideram a TCC um tratamento promis-

namento grupal e modificar suas expectativas em relao

sor (Fairburn, 1991). Neste transtorno, a abordagem se

ao mesmo, aprendendo a funcionar de maneira mais in-

mostrava eficaz pela remisso de episdios de compul-

dependente (Duchesne & Appolinrio, 2001).

so alimentar e mtodos purgativos; reduo da restrio


diettica; diminuio da preocupao com o peso e o

Mas o tratamento dos transtornos alimentares no deve

formato corporal; melhora da autoestima e do funcio-

se dar somente atravs da TCC. Nessas doenas a equipe

namento social e reduo de sintomas psiquitricos em

interdisciplinar fundamental devido possvel neces-

geral. J a eficcia no tratamento da anorexia nervosa

sidade de hospitalizao, ganho urgente de peso, pro-

precisa ser melhor investigada, embora tenham se ob-

blemas fsicos causados tanto pela restrio como pe-

servado vrios benefcios como: diminuio da restrio

las orgias alimentares e purgaes. Hoje se sabe que os

alimentar; aumento do peso; reduo de pensamentos

melhores resultados so alcanados atravs das equipes

disfuncionais acerca do peso e da comida; melhora do

multiprofissionais (Whisenant & Smith, 1995). ideal

funcionamento sexual; melhora de sintomas depressi-

que participem desta equipe: educadores fsicos, enfer-

vos; aumento da adeso ao tratamento nutricional e cl-

meiros, dentistas, mdicos clnicos, nutricionistas, psi-

nico e reduo da recada (Duchesne, 2007).

clogos, psiquiatras, entre outros.


Porm, existem relativamente poucos estudos controla-

1.3 Transtornos alimentares e TCC: Investigaes atuais

dos determinando o resultado do tratamento com a TCC.

O reconhecimento da eficcia da TCC tem aumentado a

a identificao dos ingredientes crticos dos programas

sua popularidade na rea da psicologia clnica (Dobson

de atendimento, com o objetivo de melhorar o impacto

Incontestavelmente, necessita-se de mais trabalhos para

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Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares: A Viso de Psicoterapeutas sobre o Tratamento

teraputico e a possvel identificao das caractersticas

para a anlise dos dados emergiram das entrevistas e

individuais associadas a um resultado eficaz (Channon

das respostas dos participantes. So elas: Vantagens;

& Wardle, 1994). Neste contexto, visando a contribuir

Limitaes; Vnculo; Famlia importncia e par-

com o desenvolvimento da rea, o objetivo do presente

ticipao; Equipe importncia e participao;

estudo foi investigar a viso de psicoterapeutas cogniti-

Abordagem da etiologia; Critrios de alta e Sugestes

vo-comportamentais sobre a utilizao deste referencial

de novos estudos.

no tratamento dos transtornos alimentares.


A seguir sero apresentados e discutidos aspectos co-

II. MTODO

muns e discordantes entre os participantes, com base nas


categorias de anlise. Concomitantemente, os achados

Neste trabalho utilizou-se o delineamento de Estudo de

sero relacionados literatura da rea.

Casos Mltiplos (Yin, 1993). Participaram quatro psicoterapeutas especializados em TCC, que haviam aten-

III. RESULTADOS E DISCUSSO

dido, at o momento do contato inicial com a pesquisadora, no mnimo cinco casos de transtornos alimentares,

3.1. Vantagens da TCC

tendo utilizado a abordagem cognitivo-comportamental

Quanto s vantagens da TCC no tratamento dos trans-

para o tratamento.

tornos alimentares, os Terapeutas 1 e 2 acordam que


a terapia tem resposta rpida, em concordncia com a

Os cuidados referentes conduta tica na pesquisa

literatura, que diz que este um dos focos desta abor-

com seres humanos foram considerados, atendendo

dagem (Duchesne & Almeida, 2002, Wilson, 1999).

Resoluo 016/2000 do Conselho Federal de Psicologia

Os Terapeutas 1 e 4 argumentaram que a utilizao de

e Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade.

um plano de preveno recada uma vantagem da

Assim, para manter o anonimato, os entrevistados so

TCC, concordando com os autores da rea (Duchesne &

aqui chamados de Terapeuta 1, Terapeuta 2, Terapeuta

Almeida, 2002, Fairburn & Cooper, 1991, Hercovici &

3 e Terapeuta 4.

Bay, 1997). Nesse sentido, alguns especialistas ampliam


esta ideia enfatizando que o foco no fim do tratamento

Estes responderam individualmente a uma entrevista

deve ser na preveno de recada (Spangler, 1999).

(desenvolvida para o presente estudo) com oito questes


abertas, que tinham como intuito investigar: vantagens

O Terapeuta 1 ainda v como benefcio os efeitos a

e limitaes do tratamento dos transtornos alimentares

longo prazo, descritos amplamente por autores da rea

atravs da TCC; como se d o vnculo paciente-terapeuta;

(Fairburn & Cooper, 1991, Fairburn et al, 1993, Fairburn

como a famlia influencia e se envolve no processo tera-

et al, 1995), que alegam ter observado uma boa manu-

putico; participao em equipe interdisciplinar; aborda-

teno dos resultados mesmo com o passar do tempo.

gem da etiologia da doena ao longo da terapia; critrios

Tambm concordando com a literatura, o Terapeuta 1

de alta e necessidade de mais trabalhos cientficos na rea.

salienta a importncia da psicoeducao e instruo dos


mtodos de enfrentamento. Uma srie de pesquisadores

As entrevistas foram analisadas atravs da Anlise de

indica que um componente crucial da TCC a nfase no

Contedo Qualitativa (Bardin,1997). As categorias

oferecimento de informaes e psicoeducao sobre a

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Letcia Langlois Oliveira Carolina Peixoto Deiro

doena e o tratamento tanto para o paciente quanto para

e Cangelli Filho (2005) e Cords, Guimares e Abreu

a famlia (Ricca et al, 2000).

(2003).

Alm disso, os terapeutas 2 e 3 relataram que as tcnicas,

Para o Terapeuta 4, a falta de colaborao de alguns

estratgias, planos e tarefas da TCC para mudanas de

familiares no tratamento um aspecto limitante, as-

hbitos sociais e do dia a dia so eficazes no tratamento

sim como descrevem Duchesne e Appolinrio (2001) e

dos transtornos alimentares. Tal afirmao partilhada

Hodes, Eisler e Dare (1991). Alm disso, este entrevista-

por autores como Duchesne e Almeida (2002), Fairburn

do relatou que, embora no seja uma limitao exclusiva

e Cooper (1991) e Hercovici e Bay (1997).

da TCC, a falta de motivao de alguns pacientes prejudicial ao processo (Duchesne & Appolinrio, 2001).

J a resposta do Terapeuta 3, de que a abordagem dos

Finalmente, considera as questes econmicas como

problemas de forma direta um aspecto positivo, com-

desvantagem desta abordagem. Freitas (1998) enfatiza o

partilhada por Duchesne e Appolinrio (2001). Esses

curso geralmente longo dos transtornos alimentares, os

autores acreditam na possibilidade de alguma modifi-

custos da internao e a no cobertura pelos seguros de

cao do sistema de crenas. A resposta do Terapeuta

sade, aspectos estes que geram dificuldades econmi-

4, que considera vantajosa a estrutura da interveno e

cas muitas vezes impeditivas do tratamento.

o enfoque inicial no combate dos sintomas, tambm


descrita como uma vantagem pela literatura (Duchesne

3.3. Vnculo

& Appolinrio, 2001).

Em relao ao vnculo terapeuta-paciente, h um consenso na literatura sobre a importncia da confiana,

3.2. Limitaes da TCC

principalmente no incio do tratamento (Greenberg,

Em relao s limitaes da TCC, apenas o Terapeuta

2007, Hercovici & Bay, 1997), como salientado pelos

3 no identificou nenhuma. O Terapeuta 1, por sua vez,

terapeutas 1, 2 e 3. Como referem Fairburn e Cooper

criticou a falta de uma abordagem padronizada que inte-

(1991), a confiana no vnculo fundamental para o su-

gre a famlia no tratamento.

cesso do tratamento. Segundo os autores, deve-se deixar


claro que h um interesse genuno em ajudar aquele que

Outro aspecto negativo para o primeiro entrevistado seria

est doente.

a limitao biolgica do peso corporal, ou seja, muitos


pacientes no aceitam a realidade da sua estrutura cor-

Sobre este assunto, o Terapeuta 2 diz que os pacien-

poral, o que complicado especialmente para aqueles

tes so muito resistentes. Abreu e Cantelli Filho (2005)

geneticamente determinados a ter peso acima da mdia

e Fairburn e Cooper (1991) tambm mencionam que

(Hercovici & Bay, 1997). Este Terapeuta, assim como

estes so resistentes e desafiadores, principalmente

o Terapeuta 2, acredita na dificuldade de alcanar uma

aqueles com anorexia nervosa, que aumentam a auto-

cura total e reverso da distoro psictica da imagem

estima a cada quilo perdido. J a resposta do Terapeuta

corporal apenas com a TCC (Wilson,1996). O Terapeuta

4 de que deve haver um investimento no vnculo e

2 citou ainda como limitao a falta de ndices de efeti-

na empatia. Fairburn (1985) e Johnson, Cohen, Kasen

vidade exemplares (ndices de no adeso ao tratamento

e Brook (2002) acreditam que mostrar empatia pelos

e mortes ainda so elevados), corroborando com Abreu

sentimentos do paciente facilita a relao. Alm disso,


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Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares: A Viso de Psicoterapeutas sobre o Tratamento

cao do paciente em relao sua doena. Tanto ele

3.5. Equipe interdisciplinar importncia e


participao

quanto o terceiro entrevistado salientam que o vnculo

Em relao equipe interdisciplinar, a literatura especia-

deve se dar por meio de abordagens claras e objetivas,

lizada e os quatro entrevistados afirmam que este traba-

que o paciente deve ter participao ativa e que se deve

lho conjunto fundamental (Duchesne & Appolinrio,

despertar sua colaborao.

2001, Whisenant & Smith, 1995). Embora apenas os

o Terapeuta 4 salienta que deve haver uma psicoedu-

Terapeutas 2 e 4 tenham dito que participam deste mo-

3.4. Famlia importncia e participao no


tratamento

delo de atendimento, os Terapeutas 1 e 3 trabalham tam-

H um consenso entre os terapeutas entrevistados e a li-

buscando formar assim uma equipe a cada caso recebido.

teratura sobre a importncia da colaborao e participa-

o da famlia no tratamento (Fagan & Andersen, 1992,

3.6. Abordagem da etiologia

Hodes, Eisler & Dare, 1991, Oliveira, 2004, Sargent,

Quanto abordagem dos fatores etiolgicos do trans-

Liebman & Silver, 1985), inclusive no que se refere

torno alimentar durante o tratamento pela TCC, os qua-

psicoeducao dos familiares e seu envolvimento nas ta-

tro entrevistados e os autores da rea concordam com

refas comportamentais do paciente, servindo como uma

a necessidade de trat-los. Hercovici e Bay (1997),

rede de apoio, conforme citaram os Terapeutas 2, 3 e 4.

Duchesne e Appolinrio (2001), e Beck (1976) falam da

A resposta do Terapeuta 1, que considera a famlia muito

importncia de trabalhar com as cognies que podem

importante mas acredita que empiricamente no existem

representar temas ou esquemas centrais subjacentes ao

parmetros tericos na TCC sobre a participao da fa-

sistema de crenas do paciente. O Terapeuta 1 explica

mlia na sesso, no foi encontrada entre autores na rea.

que as causas das patologias so entendidas como as

bm com profissionais (de escolha deles ou do paciente)

crenas mais profundas.


Os Terapeutas 1 e 3 anuem que na maioria dos casos a
famlia chamada para algumas sesses, enquanto o

Quanto ao momento correto, os Terapeutas 1 e 4 traba-

Terapeuta 4 considera essa participao fundamental para

lham as causas aps a atenuao dos sintomas, proce-

a boa evoluo do quadro. Segundo os terapeutas 3 e 4 es-

dimento este que compartilhado com Hercovici e Bay

sas sesses so realizadas com a participao do paciente

(1997) e Johnson et al. (2002), que dizem que se deve

(conforme citado por Fairburn & Cooper, 1991).

abord-las aps os objetivos mais urgentes: tratar a inanio e o controle da ingesto.

Para o Terapeuta 3, o grupo familiar funciona como psiclogo, monitorando o doente no que for necessrio.

Por outro lado, o Terapeuta 2 explanou que aborda as

Ele cr que os membros devem ser treinados para ali-

causas do transtorno desde o princpio, para que o pa-

viar sua culpa e ansiedade, e fortalecidos para suportar

ciente entenda sua doena e seu funcionamento cogni-

os transtornos de conduta do paciente. O Terapeuta 4,

tivo e assim possa engajar-se nas tcnicas. Na mesma

por sua vez, finaliza salientando que em alguns casos

linha, Beck (1976) diz que o trabalho pode comear pela

deve ser indicada a terapia familiar paralela ao trata-

obteno de cognies que representem temas ou esque-

mento individual do paciente, assim como proposto pela

mas centrais subjacentes ao sistema de crenas. J para o

American Psychiatric Association (2003).

Terapeuta 3, a pesquisa da etiologia importante porque

44

Letcia Langlois Oliveira Carolina Peixoto Deiro

todos os dados que ajudem no entendimento e na resolu-

O primeiro entrevistado sugere mais estudos sobre o

o dos sintomas devem ser explorados.

papel da famlia no desenvolvimento e manuteno dos


transtornos, o papel dos fatores de ordem cultural na for-

O Terapeuta 4 considera tambm um mito a ideia de que

mao da doena, e como os pacientes lidam com esses

a TCC trata apenas os sintomas atuais. Na verdade, esse

fatores. O Terapeuta 3 indica pesquisas sobre a estrutura

referencial trabalha na identificao e quando possvel

das sesses e a participao dos pais no tratamento e o

na reverso dos fatores predisponentes, desencadeado-

Terapeuta 2 considera que so necessrias pesquisas em

res e mantenedores. Essa ideia apoiada por Duchesne

todos os mbitos, desde as epidemiolgicas at os ensaios

e Appolinrio (2001), Scott, Williams e Beck (1994) e

clnicos. Hercovici e Bay (1997) concordam em que h

Hercovici e Bay (1997), que concordam quanto rever-

poucos estudos epidemiolgicos na rea e Fairburn e

so dos fatores causadores e mantenedores do transtorno.

Cooper (1991), Freitas (1998) e Garner e Bemis (1982

e 1985), enfatizam que faltam estudos em estratgias da

3.7. Critrios de alta

TCC, especialmente para a bulimia nervosa.

Em relao aos critrios de alta, os quatro terapeutas


consideram fundamental a remisso dos sintomas, mas

Finalmente, o Terapeuta 4 aponta a necessidade de maio-

tambm exigem que o paciente tenha um bom funcio-

res avanos em estudos que possam demonstrar quais tc-

namento global antes do fim do tratamento. O Terapeuta

nicas esto mais indicadas para cada um dos transtornos

1 espera acontecer um estressor na vida do indivduo

alimentares. Na mesma linha, Ghaderi e Scott (2001) con-

para verificar como este vai lidar com a situao antes

firmam que o uso de diferentes tcnicas parece ser eficaz

de lhe dar alta. Tal ideia compatvel de Johnson et al.

para a terapia, mas o uso simultneo destas estratgias na

(2002), que sugerem reservar um tempo para observar

maioria dos protocolos da TCC impede a determinao de

como o paciente vai reagir a eventuais problemas.

qual de seus componentes o mais efetivo.

J os Terapeutas 2 e 4 fazem um plano de preveno de


recada antes da alta total. Na mesma linha, Fairburn

V. CONSIDERAES FINAIS

(1985), Fairburn e Cooper (1991) e Hercovici e Bay


(1997) alegam que a preveno de recada deve ser con-

O presente estudo buscou expor a viso de terapeutas

siderada um critrio indispensvel para a finalizao da

no que se refere s vantagens e limitaes da TCC, o

terapia. Ainda em relao alta, o Terapeuta 3 considera

vnculo paciente-terapeuta, a importncia e a participa-

nesse ltimo momento as mudanas ocorridas (relativas

o da famlia no processo, a importncia e participa-

aos conflitos identificados) e busca identificar comporta-

o dos profissionais em uma equipe interdisciplinar, a

mentos mais adaptativos.

abordagem da etiologia, os critrios de alta e sugestes

de estudos na rea. Embora sejam pontos fundamentais

3.8. Sugestes de novos estudos

e muito utilizados no tratamento da anorexia nervosa e

Quando questionados sobre o que deveria ser mais estu-

da bulimia nervosa, h pouca literatura que se aprofunde

dado no tratamento dos transtornos alimentares atravs

nesses aspectos. Os prprios entrevistados, embora te-

da TCC, os terapeutas tiveram respostas variadas. Tal fato

nham a mesma linha de trabalho, apresentaram opinies

pode ser demonstrativo do quanto ainda so necessrias no-

e dvidas variadas e at mesmo algumas formas distintas

vas investigaes sobre diversos aspectos desta abordagem.

de manejo do tratamento.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2013, Vol. XV, n 1,36-49

45

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares: A Viso de Psicoterapeutas sobre o Tratamento

Ressalta-se o reduzido nmero de investigaes que


determinem o resultado do tratamento com a TCC, especialmente para anorexia nervosa. H tambm poucos
estudos empricos e tericos nacionais sobre esta abordagem, sobretudo o estudo do vnculo, dos critrios de
alta, das limitaes e das vantagens da TCC no trata-

REFERNCIAS
Abreu, C. N. (2002). Psicoterapia Construtivista: o novo paradigma dos modelos cognitivistas. In Rang, B. (Ed.), Atualizaes em terapia cognitivo-comportamental.
Porto Alegre: Artes Mdicas.

mento dos transtornos alimentares. Alm disso, embora

Abreu, C.N. & Cangelli Filho, R. (2005). Anorexia nervosa e bu-

seja sabida a importncia da famlia e da interdiscipli-

limia nervosa: A abordagem cognitivo-construtivista de

naridade no tratamento destes transtornos, necessrio

psicoterapia. Psicologia: Teoria e Prtica, 7(1),

saber se estas duas formas conjuntas de trabalho esto

153-165.

ocorrendo na prtica.

Agras, W. S., Telch, C. F., Arnow, B., Eldredge, K., Wilfley, D.


E., Raeburn, S. D. et al. (1994) Weight loss, cognitive-

Ao mesmo tempo, a produo cientfica est concen-

behavioral, and desipramine treatments in binge eating

trada em poucos pases desenvolvidos, o que pode

disorders: an additive design. Behavior Therapy 25:

gerar dados culturalmente orientados. Devido ao surgimento tardio da abordagem cognitivo-comporta-

225-238.

mental no Brasil, chama ateno a pouca quantidade

Agras, W. S., Walsh, T., Fairburn, C. G., et al. (2000) A mul-

de trabalhos publicados nesta rea. Assim, mais estu-

ticenter comparison of cognitive-behavioral and interper-

dos so necessrios, especialmente no contexto bra-

sonal psychotherapy for bulimia nervosa. Arch Gen

sileiro, para que se possa ajudar melhor os pacientes

Psychiatry 57: 459-466.

(Espndola & Blay, 2006).

Agras, W.S. (1987). Eating disorders Management of


obesity, bulimia and anorexia nervosa. New York:

Em relao s sugestes de estudos, concorda-se com os


entrevistados em que novas pesquisas na rea so importantes para a consolidao e ampliao deste importante
referencial terico e principalmente para melhorar os resultados do tratamento. Para isso, considera-se muito
importante o desenvolvimento de pesquisas qualitativas
que tenham como objetivo compreender como trabalham
os terapeutas cognitivo-comportamentais e sua avaliao, baseados na prtica clnica, dos aspectos positivos
e contraproducentes deste referencial terico. Estudos
quantitativos tambm devem ser desenvolvidos. Estudos
clnicos sobre os efeitos das intervenes baseadas em
TCC em grupo podem trazer avanos importantes para o

Pergamon Press.
American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR, Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais (4a Ed.). Porto Alegre: Artes Mdicas.
Bachrach, A. J. (1975). Introduo Pesquisa Psicolgica. So Paulo: EPU.
Bardin, L. (1997). Anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes.
Barreto, E. M. P. & Elkis, H. (2004). Esquizofrenia. In P. Knapp (Ed.)
Terapia cognitivo-comportamental na prtica
psiquitrica (pp. 328-339). Porto Alegre: Artmed.

conhecimento nessa rea de pesquisa, alm de contribuir

Beck, A. T. (1976) Cognitive therapy and the emo-

para o avano da atuao clnica no tratamento de trans-

tional disorders. New York: International Universi-

tornos alimentares.

ties Press

46

Letcia Langlois Oliveira Carolina Peixoto Deiro

Butler, A. C.; Chapman, J. E.; Forman, E. M. & Beck, A. (2006).


The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review,
26, 17-31.
Channon, S. E & Wardle, J. (1994). Transtornos alimentares. In J.
Scott, J. Williams, A. Beck & cols. (Eds.), Terapia cognitiva na prtica clnica: um manual prtico (pp.
155-191). Porto Alegre: Artes Mdicas.
Cooper, P.J. & Fairburn, C.G. (1984). Cognitive behavior therapy
for anorexia nervosa: Some preliminary findings. Journal
of Psychosomatic Research, 28(6), 493-499.
Cords, T. A. (2004). Transtornos alimentares: classificao
e diagnstico. Revista de Psiquiatria Clnica,
31(4), 154-157.
Cords, T. A.; Guimares, D. B. & Abreu, C. N. (2003). Great
Expectations, yet Anorexic Results. In Maj, M.; Halmi, K.;
Lpez-Ibor J.J. & Sartorius, N. (Eds.) Eating disorders: Evidence and experience in psychiatry
VI (pp.372-377). Wiley: NY.
Cottraux, J. & Matos, M. G. (2007). Modelo europeu de formao e superviso em Terapias Cognitivo-Comportamentais (TCC) para profissionais de sade mental. Revista
Brasileira de Terapias Cognitivas, 3, 49-61.
Dattilio, F. M. & Padeski, C. A. (1995). Terapia cognitiva
com casais. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Dobson, K. S. & Scherrer, M. C. (2004). Histria e futuro das
terapias cognitivo-comportamentais. In P. Knapp (Ed.)
Terapia cognitivo-comportamental na prtica
psiquitrica (p.p. 42-57). Porto Alegre: Artmed.

cognitivo-comportamentais: um dilogo com a


psiquiatria (pp. 317-322). Porto Alegre: Artmed.
Duchesne, M. & Almeida, P. E. M. (2002). Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares. Revista
Brasileira de Psiquiatria, 24(Supl III), 49-53.
Duchesne, M. (2007, junho). Abordagem psicoterpica dos
transtornos alimentares. Trabalho apresentado no VII Congresso Brasileiro de Transtornos Alimentares e Obesidade.
Novas perspectivas: Comorbidades e tratamento. Rio de
Janeiro, Brasil.
Espndola, C. R. & Blay, S. L. (2006). Bulimia e transtorno da compulso alimentar peridica: reviso sistemtica e metassntese. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do
Sul.28(3), 265-75.
Fagan, P. F. & Andersen, A. E. (1992). A sexualidade e os Transtornos da Alimentao na Adolescncia. In Sugar, M. D.
(Ed.), Adolescncia Atpica e Sexualidade (pp.
102-117). Porto Alegre: Artes Mdicas.
Fairbum, C. G. & Cooper, P. J. (1991). Eating disorders. In K.
Hawton, P. M., Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems
(pp. 277-31). New York: Oxford University Press.
Fairburn, C. G., Jones R., Peveler, R. C., Hope R. A., O Connor M. (1993) Psychoterapy and bulimia nervosa: the long
term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy and cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 50, 419-428.
Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch S. L., O Connor M., Doll
H. A., Peveler R. C. (1995) A prospective study of outcome

Doyle, J. & Bryant-Waugh, R. (2000). Epidemiology. In B. Lask & R.

in bulimia nervosa and the long-term effects of three psy-

Bryant-Waugh (Eds.). Anorexia nervosa and related

chological treatments. Archives of General Psychi-

eating disorders in childhood and adolescence.

atry, 52, 304-312.

Psychology Press (pp. 41-61). UK: East Sussex.


Duchesne M., & Appolinrio, J.C. (2001). Tratamento dos transtornos alimentares. In Rang, B. (Ed.). Psicoterapias

Fairburn, C. G., Phill, M. & Beglin, S. J. (1990). Studies of the


epidemiology of bulimia nervosa. American Journal
of Psychiatry, 147, 401-408.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2013, Vol. XV, n 1,36-49

47

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares: A Viso de Psicoterapeutas sobre o Tratamento

Fairburn, C.G. (1991). The heterogeneity of bulimia nervosa and

Herscovici, C. R. & Bay, L. (1997). Anorexia nervosa e bu-

its implications for treatment. Journal of Psychosso-

limia: Ameaas autonomia. Porto Alegre: Artes

matic Research, 35(1), 3-9.

Mdicas.

Fairburn, C.G., Welch, S.L., Doll, H.A., Davies, B.A. & OConnor,

Hodes, M., Eisler, I., Dare, C. (1991) Family therapy for anorexia

M.E. (1997). Risk factors for bulimia nervosa: A commu-

nervosa in adolescence: A review. Journal of the Roy-

nity-based case-control study. Archives of General

al Society of Medicine, 84(6), 359-362.

Psychiatry, 54(6), 509-517.

Johnson, J. P., Cohen, P., Kasen, S. & Brook, J. S. (2002) Child-

Freitas, S. R. (1998). Curso e Prognstico dos Transtor-

hood adversities associated with risk for eating disorders

nos Alimentares. In M. A. Nunes, J .C., Appolinrio,

or weight problems during adolescence or early adulthood.

, A. L. Galvo & W. Coutinho (Eds.). Transtornos

American Journal of Psychiatry, 159, 394-400.

Alimentares e Obesidade (pp.111-119). Porto


Alegre: Artmed.
Garfinkel, P. E., Kennedy, S. H. & Kaplan, A. S. (1995). Views on
classification and diagnosis of eating disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 40, 445-446.

Juruena, M. F. (2004). Transtorno afetivo bipolar. In P. Knapp (Ed.)


Terapia cognitivo-comportamental na prtica
psiquitrica (pp. 317-327). Porto Alegre: Artmed.
Katzow, A. & Safran, J. (2007). Recognizing and resolving ruptures in the therapeutic alliance. In P. Gilbert & R. Leahy

Garner, D. M. & Bemis, K. M. (1985) Cognitive therapy for ano-

(Eds), The therapeutic relationship in the cog-

rexia nervosa. In Handbook of Psychotherapy for

nitive behavioral psychotherapies (pp. 90-105).

anorexia nervosa and bulimia. Edited by D. M.

London and New York: Routledge.

Gamer, P. E. Garfinkel. New Your, Guilford.

Morgan, H.G. & Russell, G.F. (1975). Value of family background

Garner, D. M. (1985). Iatrogenesis in anorexia nervosa and bu-

and clinical features as predictors of long-term outcome in

limia nervosa. International Journal of Eating Dis-

anorexia nervosa: Four-year follow-up study of 41 patients.

orders, 4, 701-726.

Psychological Medicine, 5(4), 355-71.

Ghaderi, A. & Scott, B. (2001). Prevalence, incidence and pro-

Oliveira, L. L. (2004). Padres disfuncionais de inter-

spective risk factors for eating disorders. Acta Psychi-

ao em famlias de adolescentes com ano-

atrica Scandinava, 104(2),122-130.

rexia nervosa. Dissertao de Mestrado. Programa de

Gilbert, P. & Leahy, R. (2007). Introduction and overview: Basic


issues in the therapeutic relationship. In In P. Gilbert & R.

versidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS.

Leahy (Eds), The therapeutic relationship in the

Rang, B. P., Falcone, E. M. O. e Sardinha, A. (2007). Histria e

cognitive behavioral psychotherapies (pp. 3-23).

panorama atual das terapias cognitivas no Brasil. In Re-

London and New York: Routledge.

vista brasileira de terapias cognitivas, 3(3). Re-

Greenberg, L. (2007). Emotion in the therapeutic relationship inemotion-focused therapy. In P. Gilbert & R. Leahy (Eds).

48

Ps-Graduao Em Psicologia do Desenvolvimento. Uni-

trieved in ocotober, 19, 2008, from http://pepsic.bvs-psi.


org.br/pdf/rbtc/v3n2/v3n2a06.pdf.

The therapeutic relationship in the cognitive

Ricca, V., Mannucci, E., Zucchi, T., et al. (2000) Cognitive-be-

behavioral psychotherapies (pp. 43-62). London

havioural therapy for bulimia nervosa and binge eating dis-

and New York: Routledge.

order: a review Psychother Psychosom 69: 287-295.

Letcia Langlois Oliveira Carolina Peixoto Deiro

Robins, R. W.; Gosling, S. D. & Craik, K. H. (1999). An empirical


analysis of trends in psychology. American Psychologist (APA), 54, 117-128.
Salkovskis, P. M. (2005). Prefcio. In P. M. Salkovskis (Ed..).
Fronteiras da terapia cognitiva (pp. 15-16). So
Paulo: Casa do Psiclogo.
Sargent, J. Liebman, R. & Silver, M. (1985) Family therapy. In D.
M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds). Handbook of psychoterapy for anorexia nervosa and bulimia.
New York: Guilford Press.

tion and research. Journal of the American Dietetic Association, 95(10), 1109-1112.
White, J. R. & Freeman, A. S. (2003) Terapia cognitivocomportamental em grupo para populaes e
problemas especficos. So Paulo: Roca.
Wilson, G. T. (1999) Cognitive behavior therapy for eating disorders: progress and problems. Behavior Research
Therapy 37 (suppl 1): S79-S95.
Wooley, S. C. & Wooley, O. W. (1985) Intensive outpatient and
residential treatment for bulimia. In D.M. Garner & P.E.

Spangler, D.L. (1999). Cognitive-Behavioral Therapy for Bulim-

Garfinkel (Eds.). Handbook of psychotherapy for

ia Nervosa: An Illustration. Journal of Clinical Psy-

anorexia nervosa and bulimia (pp.391-430). New

chology, 55, 699-713.

York: The Guilford Press.

Whisenant, S. L. & Smith, B. A. (1995). Eating disorders: Current


nutrition therapy and perceived needs in dietetics educa-

Yin, R. K. (1993). Applications of case study research.


Newbury Park: Sage.

Recebido em 16 de junho de 2012


Revisado em 25 de agosto de 2012
Aceito em 29 de agosto de 2012

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2013, Vol. XV, n 1,36-49

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