Revisin bibliogrfica: Dolor inducido por isquemia

Al hablar del tratamiento del dolor en los pacientes afectados de isquemia arterial perifrica, se ha de
tener en cuenta que el dolor es un sntoma principal por el que se acude al mdico y a travs del cal se
realiza
el
diagnostico.
La isquemia es la detencin o falta de circulacin en un tejido u rgano. Pueden ser de tamao largo
(aorta, cartida, tronco braquioceflico, etc.), de tamao medio (ramas anteriores, fuera del trax y
abdomen) y de tamao pequeo (micro circulacin: con las arteriolas y capilares). La inervacin de los
vasos incluye fibras sensoriales aferentes (nociceptores) y fibras eferentes simpticas
(vasoconstrictoras).
La enfermedad arterial isqumica aterooclusiva se asocia con unos factores de riesgo evidentes , como
el tabaquismo, la diabetes, la hipertensin, la dislipidemia y la hiperviscocidad sangunea, entre otros.
Suele afectar a las extremidades inferiores, pero tambin aparece en las superiores. Esta patologa
puede coexistir con enfermedad cerebral en un 20-60% de casos, con enfermedad renal en un 20-40%
de casos y con la presencia de enfermad coronaria en un 10-30% de casos.
La isquemia vascular perifrica es una de las manifestaciones de la enfermedad vascular perifrica, la
cual engloba un concepto ms amplio de patologas vasculares de diferente etiologa:
Patologa arterial : Arteroesclerosis, Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger. Embolias.
Trombosis. Traumatismos. Aneurismas arteriales . Sndromes compartimntales. Colangiopatas.
Aneurismas arteriovenosos congnitos. Enfermedades por frio. Enfermedad vasoespasticas (Raynaud,
acrocianosis,
ergotismo,
etc.).
Eritromegalia
Patologas venosas y linfticas: Oclusin aguda venosa. Enfermedad venosa profunda. Oclusin venosa
crnica. Sndrome postraumtico y posflebitico. Sndrome varicoso. Linfedema, linfangitis
Ulceras vasculares: Arteriales (por arterioesclerosis , tromboangeitis, hipertensin o diabetes). Venosas.
Secuelas postquirrgicas: Dolor de mun y del miembro fantasma. Sndrome de revascularizacin o
compartimental.
Neuropata
y
ciruga
de
varices.
La presentacin clnica puede ser asintomtica o sintomtica. En cuanto al tratamiento mdico puede ser
conservador
o
realizar
un
tratamiento
de
revascularizacin.
La isquemia arterial aguda es la disminucin brusca de la perfusin sangunea en una extremidad que
causa la posible amenaza de la viabilidad de esta. Se acompaa de dolor, palidez, ?perdida de pulso,
parestesia y parlisis. La etiologa suele ser trombosis de vaso nativo o de reconstruccin de injerto,
embolias traumatismos o aneurismas. La clnica puede aparecer unas 2 emanas tras el episodio de la
alteracin de la perfusin. La presencia de dolor puede ser variable. Dentro del tratamiento el objetivo
fundamental es evitar la propagacin de los trombos y el agravamiento de la isquemia: anticoagulacion
inmediata con heparina, trombolisis endovascular, trombocitopenia percutnea, embolectoma, ciruga de
revascularizacin,
amputacin

Sndrome compartimental: Ocurre por un aumento de la permeabilidad capilar que conlleva edema local
e hipertensin compartimental, lo que conduce a una obstruccin de la vnula, disfuncin de los nervios,
obstruccin capilar, arteriolar e infarto muscular. Cursa con dolor desproporcionado, parestesia y edema.
El diagnostico es clnico, adems de poder analizarse por el aumento de la presin intracomprtimental
(>20
mmHg).
El
tratamiento
consiste
en
realizar
una
fasciotomia.
Rabdomiolisis. Cursa con una destruccin muscular importante, con la presencia de mioglobinuria en un
20% y un aumento de la creatinfosfocinasa >5.000 UI. Puede producir insuficiencia renal
Isquemia arterial crnica. Es la exposicin clnica del deterioro progresivo del flujo arterial en las
extremidades. Puede presentarse sintomtica, claudicacin intermitente, isquemia critica.
El mecanismo de la produccin del dolor en la isquemia es por la inadecuada perfusin, adems por los
cambios secundario debidos a ulceras y gangrenas, espasmos arteriales y por la afectacin del retorno
venoso. En la claudicacin intermitente el dolor aparece con el ejercicio, depende del nivel de la oclusin
y puede producirse un sndrome compartimental crnico. El diagnostico diferencial del dolor de isquemia
arterial crnica debe realizarse con los pacientes que presentan estenosis de canal, sobre todo a nivel
lumbar, compresin nerviosa secundaria a hernia discal, con los sndromes venosos compartimntales,
con el dolor por artritis de cadera o del pie, las citicas, neuropatas i el sndrome regional complejo tipo1.
Es importante hacer un examen fsico para detectar factores de riesgo y patologa arterial en los grandes
vasos, aorta y/o cartida, la palpacin de los pulsos perifricos y hacer una valoracin de estado de la
piel
y
de
los
cambios
trficos.
La isquemia critica en la extremidad es una manifestacin de la enfermedad arterial perifrica crnica
que describe a los pacientes con dolor en reposo isqumico crnico, ulceracin o gangrena, para
asegurar que la isquemia critica de una extremidad se debe a arteriosclerosis debe observarse
una presin arterial sistlica en tobillo <50 mmHg o un presin arterial sistlica en el primer dedo del pie
<30mmHg. La isquemia crtica se produce cuando las lesiones arteriales deterioran el flujo sanguneo.
En la microcirculacion aparece una disfuncin endotelial y alteracin hemorreologica con activacin de
los leucocitos e inflamacin, que conlleva a una mala distribucin de la microcirculacion de la piel
adems
de
la
reduccin
del
flujo
sanguneo.
El

dolor

por

isquemia

arterial

perifrica

puede

presentarse

de

forma:

Aguda: de reciente comienzo, con duracin limitada y temporal, y en relacin con la enfermedad. Su
aparicin conlleva la puesta en marchade todos los cambios endocrinometabolicos al estrs, adems de
cambios psicolgicos como ansiedad, insomnio, etc. Por sus caractersticas se puede presentar como
neuropatico agudo, con una incidencia de 1-3%, el cual aparece sobre todo en ciruga y tras el
traumatismo.
Crnico: cuando persiste ms de 3-6 meses. El tratamiento a de ser rpido, eficaz y especfico, ya que
si no se trata puede implicar el riesgo hacia formas de dolor tipo crnico. Se han descrito una serie de
factores que se relacionan con evolucin hacia la cronicidad del dolor como preoperatorios,
intraoperatorios, postoperatorios. La etiopatogenia del dolor en la isquemia arterial ocurre por:
inadecuada perfusin de los tejidos, cambios secundarios a las ulceraciones, gangrena y trastornos
trficos de la piel, ruptura e vasos grandes, empeoramiento del retorno venoso.
Los mecanismos del dolor pueden ser mltiples: por una parte se deben a la hipoxia, la acidosis, la

acumulacin de metabolitos y al dao tisular debido al dficit de irrigacin y, posiblemente, a una

desregulacin del tono simptico. A ello se le puede sumar la presencia de neuropata isqumica del
miembro, que produce dolor neuropatico, el cual puede exhibir signos de centralizacin en los pacientes
con grados severos de isquemia. Por lo tanto se puede distinguir dos componentes en el dolor de la
enfermedad
arterial
perifrica:
Dolor nociceptivo, que a su vez puede diferenciarse en: a) profundo, referido a tejidos musculares,
exacerbado con el ejercicio y que puede considerarse como un equivalente anginoso. Es el principal
componente de dolor en la claudicacin intermitente, y b) superficial, generado en las ulceras y en los
bordes de las zonas gangrenosas en los casos con trastornos trficos presentes. Este componente del
dolor puede aliviarse con opioides y analgesia convencional sistmica. Asimismo, tambin responde a la
neuroestimulacion elctrica epidural, a diferencia del dolor nociceptivo puro generado por otras
etiologas.
Dolor neuropatico: es un dolor en reposo, frecuentemente referido a zonas superficiales del miembro. Se
ha evidenciado que los pacientes con isquemia crtica de extremidades puntan ms alto en
cuestionarios de dolor neuropatico en los descriptores de dolor neuropatico. Con la neuro estimulacin
elctrica epidural el dolor neuropatico de otros orgenes pude obtener alivio evidente a los 10 minutos de
iniciar la neuroestimulacion, mientras que en los casos de dolor por enfermedad arterial perifrica atero
oclusiva el aliviop puede tardar hasta dos das. Este comportamiento del dolor podra relacionarse con la
vasodilatacin inducida por la neuroestimulacion epidural medular ya que en los casos de isquemia
vasospastica el alivio es ms rpido. Las crisis irruptivas de dolor, que fueron descritas por Portenoy y
Hagen, son frecuentes en los pacientes con isquemia arterial perifrica. Esta crisis pueden estar
provocadas por estmulos o independientes de estos (continuas o episdicas). En el postoperatorio de
ciruga vascular en pacientes con isquemia perifrica, el dolor espontaneo irruptivo se puede precipitar
por los movimientos, la tos, la respiracin profunda pudiendo aparecer fenmenos de hiperalgesia y
alodinia. El mecanismo del dolor neuropatico irruptivo se debe a una lesin de los nervios que producir
una alteracin en los canales de calcio, produciendo una hiperexitabilidad de las neuronas con aumento
de la actividad ectpica de las terminales nerviosas y un descenso en el umbral del estimulo doloroso.
Las descargas ectpicas se correlacionan con una distribucin de los canales de sodio, y tambin con la
liberacin de noradrenalina desde el terminal simptico de los nervios. Se produce una sensibilizacin
central debida a las continuas descargas de las fibras C hacia la medula espinal, interviniendo en los
procesos los receptores N-metil D aspartato (NMDA). El descenso de esta inhibicin segmentaria,
despus de ocurrir un dao nervioso, puede facilitar la transmisin del dolor. La activacin del sistema
inmunitario tras producirse la lesin nerviosa perifrica, junto con la activacin de la clulas de la glia,
promueven la liberacin de citocinas (interleucinas I y II y factor de necrosis tumoral), lo cual sugiere que
estos mecanismos podran estar implicados en la hiperexitabilidad neuronal observada en el dolor
irruptivo.
El tratamiento del dolor en la isquemia aguda requiere una valoracin clnica individual de cada paciente
cuando se diagnostica, bien antes de realizar el tratamiento de revascularizacin o mientras se le realiza
las pruebas para confirmar el diagnostico, en estos casos de isquemia aguda se ha de tener presente la
posible aparicin del sndrome compartimental y la rabdomiolisis, que complican tanto el tratamiento
como la evolucin de la enfermedad. Se debe realizar la modalidad analgsica, ms eficaz y ms
adecuada al estado clnico del paciente. La analgesia ideal debera de ser multimodal. Al valorar el dolor
por isquemia arterial perifrica es importante determinar en l la localizacin, distribucin, duracin, su
interferencia en la calidad del sueo y los factores que lo agravan o alivian, la necesidad de terapia
coadyuvante, as como la presencia de terapias antiagregantes y/o anticoagulantes dentro del contexto
global del paciente. El dolor por isquemia vascular perifrica afecta con frecuencia a personas mayores

con toda la patologa mdica y social que de ellas se deriva, asimismo, tambin es importante valorara el
beneficio
de
aplicar
tcnicas
de
rehabilitacin
del
paciente
La va epidural usada para analgesia se ha demostrado eficaz en el alivio del dolor por isquemia arterial,
bien sea mediante bolos, perfusin continua o a travs de sistemas de analgesia controlada por el
paciente. Los frmacos ms usados son los anestsicos locales, adems de coadyuvantes. La
neuroestimulacion epidural es un tratamiento intervencionista en los pacientes con enfermedad arterial
perifrica en los estadios grado III y IV de La Fontaine en los que no se puede realizar revascularizacin,
que resulta eficaz en cuanto al alivio del dolor, mejorando la calidad de vida, la microcirculacion y
disminuyendo
el
consumo
de
analgsicos.
Analgesia epidural para el dolor de isquemia perifrica: descrita en 1885 por Corning. Permite una
analgesia de mayor calidad y permite realizar una terapia multimodal. La incidencia de complicaciones
adversas aparece en 1:1000 procedimientos: Neuropatas: 10%, Hematomas epidurales: <0.05% de los
casos, Absceso epidural: <0.1%, complicaciones neurolgicas: entre un 0.004 y un 0.036% de los casos.
Los efectos adversos ms frecuentes son Hipotensin, nauseas y vmitos (7%), sedacin (10%), prurito
(2%), depresin respiratoria (7%), necesidad de intubacin de la va area (0.08%), cefalea pos puncin
(0.4-24%)
Neuroestimulacion epidural medular en isquemia arterial perifrica: tcnica intervencionista usada para el
tratamiento crnico de dolor y, a diferencia de las tcnicas de neuroablacion, es reversible y
mnimamente invasiva. Consiste en la implantacin subcutnea de un neuroestimulador, o generador de
impulsos elctricos, que estimulan a nivel de torcico bajo, en el caso de la isquemia de miembros
inferiores, el cordn posterior de la medula espinal mediante un electrodo co0locado en el espacio
epidural, produciendo parestesias en el rea del dolor. Su implantacin se realiza en quirfano, con
sedacin intravenosa, asepsia y control fluoroscopico. Una vez obtenida la parestesia en el rea con el
dolor que hay que tratar, el electrodo generalmente se conecta a una batera externa temporal, con la
cual se realiza un test de prueba de 1-2 semanas para asegurar una adecuada estimulacin del rea
doloras que hay que tratar. Si la analgesia es adecuada, se coloca un generador interno definitivo en un
segundo
tiempo.
Hay varias teoras sobre la estimulacin medular: la primera es la teora de la ?puerta de entrada de
Melzack y Wall. Una segunda teora propone que la estimulacin antidromica de la medula espinal
provoca que las fibras nerviosas liberen mediadores que causan vasodilatacin, como la sustancia p,
prostaciclina y el ?pptido relacionado con el gen de la calcitonina. Una tercera teora sugiere que la
participacin de los neurotransmisores, como pptido intestinal vasoactivo, serotonina, sustancia P,
CGRP, acido gamma aminobutirico, prostaglandinas y oxido ntrico. Una cuarta teora indica una
estimulacin e la medula espinal afecta el sistema nervioso autnomo e inhibe la vasoconstriccin
conservada simpticamente por medio de receptores ganglionares alpha-adrenergicos 1 y nicotnicos.
Estudios recientes sugieren que la estimulacin medular induce vasodilatacin mediante la va del
receptor
vaniloide-1
(VR-1)
que
contienen
las
fibras
sensoriales.
Bibliografa

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