Docente: Pablo Millones

Escuela: Odontologa
Facultad: Ciencias de la Salud
Ciclo: IV

Discrasia sangunea es una condicin patolgica de la sangre, que

generalmente incluye los trastornos de los elementos celulares de la sangre.
Enfermedades de los rganos hematopoyticos. En la mayora de los casos, se
trata de enfermedades de la mdula sea, pero tambin puede implicar el
bazo y / o el hgado.

VOLMEN:
Puede disminuir por:
hemorragias,
deshidratacin, destruccin
de eritrocitos, etc.

ADULTO SANO: 5 Litros sangre

2 litros pertenecen a eritrocitos,
leucocitos y plaquetas.
3 litros, pertenecen al plasma

VALORES NORMALES:
Eritrocitos 4 a 5 millones/mm3
Leucocitos 5 a 10 mil/mm3
PMN Neutrfilos 43 a 77% (3,000 a 7000)
PMN Eosinfilos 1 a 4% (0 a 300)
PMN Basfilos 0 a 2% (0 a 100)
Linfocitos 25 a 35% (1000 a 3500)
Monocitos 2 a 6% (100 a 600)
Plaquetas (trombocitos) 150 a 450 mil/mm3
Hemoglobina 14 g/100cm3 ( hombres) y 12 g/100 cm3
(mujeres)
Hematcrito 41% (hombres) 36.5 % (mujeres)

FACTORES
ACTIVADORES
DE LA
COAGULACIN

Su objetivo principal es mantener un delicado equilibrio entre la coagulacin y la fibrinlisis para preservar apropiadamente la estructura y funcin de los
vasos y la fluidez de la sangre; la alteracin de dicho equilibrio favorece la formacin de hemorragias o trombos.
La cascada est controlada con inhibidores para evitar la solidificacin de toda la sangre del cuerpo.

Prevencin prdida de sangre

LESION VASCULAR
HEMOSTASIA PRIMARIA
(Cese provisional del sangrado)
3-5 minutos
Vasoconstriccin
Adhesin y agregacin de plaquetas
Formacin del tapn plaquetario

COAGULACION
(Cese definitivo del sangrado)

5-10 minutos

Polimerizacin de fibrina
Formacin del cogulo

48-72 horas

FIBRINOLISIS

Pueden ocurrir trastornos si existe alteracin de cualquiera

de estos factores, adems del incremento de la fragilidad
capilar
En todas estas enfermedades o insuficiencias, el cuadro
bucal general es el de hemorragia espontanea en los
dientes, petequias, equmosis, y hemorragias profusas y
prolongadas, despus de la menor intervencin quirrgica
en la boca.

Enfermedades
que
afectan
a
los
leucocitos:
Leucemias , agranulocitosis.
Enfermedad que afecta a los eritrocitos:
Policitemias , anemias.
Afecciones hemorrgicas:
1. Deficiencia plaquetaria
2. Deficiencia de protrombina
3. Deficiencia de fibrinogeno
4. Deficiencia de protenas especificas
5. Aumento de la fragilidad capilar

SNTOMAS:
1.- Los problemas de sangrado debido al
mal funcionamiento de las plaquetas o de
reduccin de plaquetas, o la prdida de
ciertas protenas corporales llamados
"factores de coagulacin.
2.- Debilidad o color de piel plida debido al
mal funcionamiento de los glbulos rojos o
disminucin del nmero de los
glbulos rojos.
3.- Infecciones frecuentes debido al mal
funcionamiento de las clulas blancas de la
sangre o disminucin del nmero de clulas
blanca
de
la
sangre.

EVALUACIN
PREOPERATORIA DE
LA HEMOSTASIA

HISTORIA CLINICA

La historia clnica
Base para el estudio de la hemostasia.
las principales pistas diagnsticas en paciente
con sangrado las da el interrogatorio y la
exploracin fsica.
Las preguntas bsicas son las siguientes:

El paciente que ya
tuvo sangrados
importantes en
cirugas previas,
tiene riesgo de
volver a sangrar.

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

El sangrado despus de heridas triviales y, sobre todo,

la equimosis o hematomas con pequeos golpes,
pueden indicar una coagulopata.
S in embargo, 10 a 40 % de los individuos sanos (sobre
todo mujeres) pueden referir equimosis o hematomas
sin tener una coagulopata.

Los sangrados de mucosas (epistaxis, gingivorragia o

melena) pueden estar ocasionados por
trombocitopenia, trombocitopatas o enfermedad de
von Willebrand.

Este tipo de sangrado que forma hematomas en

msculos o hemartrosis es caracterstico de defectos de
la hemostasia secundaria, tales como la hemofilia
congnita.

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

Dehiscencia de
heridas quirrgicas
o pobre
cicatrizacin?

Familiares con
antecedentes de
sangrado?

Las coagulopatas ms
comunes (como la enfermedad
de von Willebrand o la
hemofilia) tienen patrones de
herencia caractersticos.

Adems de sangrado,
algunas coagulopatas
como la deficiencia del
factor XIII y las
disfibrinogenemias
pueden originar
deficiente cicatrizacin
de heridas quirrgicas
dehiscencias

La ausencia de antecedentes
familiares no excluye las
coagulopatas congnitas, ya
que algunos casos representan
mutaciones de novo (como 30
% de los nuevos casos de
hemofilia)

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

Varias enfermedades tienen

asociacin con defectos en la
hemostasia, por ejemplo, el
sndrome de anticuerpos
antifosfolpido.

Debe interrogarse sobre falla

renal (que ocasiona
trombocitopata), falla heptica
(que provoca deficiencia en la
sntesis de factores,
disfibrinogenemia y
trombocitopenia por
hiperesplenismo), amiloidosis
sistmica (con disminucin de
factor X), mala absorcin
intestinal (con dficit de
vitamina K).

 Los anticoagulantes y antiagregantes obviamente aumentan el riesgo de sangrado. Los

antibiticos como la cefalosporinas, la trimetoprina/sulfametoxazol o las quinolonas,
afectan la absorcin de vitamina K al reducir las bacterias intestinales productoras de
menaquinona.
Varios compuestos que contienen los medicamentos alternativos se han relacionado
con tiempo de sangrado prolongado como las grandes cantidades de vitamina E y
vitamina C, los cidos grasos omega 3, la hierba china, el ajo y el jengibre.
En la valoracin preoperatoria de la hemostasia, la exploracin fsica debe dirigirse a
buscar evidencias de sangrado (sangrado activo, prpura, petequias, equimosis,
etctera), as como buscar signos de otras enfermedades que puedan afectar la
hemostasia.

Vargas-Ruiz A. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia. Revista Medica Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Mexico Seguro Soc. 2012; 50 (3): 261-266.

Acetaminofn

Azatioprina

Alopurinol

Antitiroideos

Amiodarona

Carbamazepina

Clopidogrel

Rifampicina

AINEs

Vitamina K

Metronidazol

Haloperidol

Macrolidos

Anticonceptivos orales

Hormona tiroidea

Barbitricos

Ciprofloxacina

Penicilinas

Cefalosporina

Inhibidores selectivos de la
serotonina

Omeprazol

Tabla II. Interacciones comunes de los frmacos anticoagulantes

Cedeo J., Rivas N., Tuliano R. Pautas para el manejo odontolgico de pacientes bajo terapia con
anticoagulantes: revisin de la literatura . Academia Biomdica Digital. Facultad de Medicina Universidad
Central de Venezuela. N 49. Enero-Marzo 2012.

CLASIFICACIN DE TRANSTORNOS DE LA
HEMOSTASIA

Primaria
Prpuras
vasculares

Prpuras
plaquetarias

Secundaria

Alteraciones
congnitas

Alteraciones
adquiridas

Quintero E, Sabater M, Chimenos E, Lpez J. Hemostasia y tratamiento odontolgico.

Avances Odontoestomatol gicos. 2004; 20(5): 250-257.

PRIMARIA

VASCULOPATAS CONGNITAS

Telangiectasia hemorrgica hereditaria o

enfermedad de Rendu - Osler.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS

Produccin de plaquetas.
Distribucin de plaquetas.
Destruccin anormal de plaquetas.
Trombopenias

VASCULOPATAS ADQUIRIDAS
TRASTORNOS CUALITATIVOS

Prpura por exceso de ingesta de corticoides.

Prpuras vasculares inmunopticas.
Prpuras idiopticas.
Prpura escorbtica.

Trastornos de adhesin de las plaquetas.

Trastornos de agregacin.
Trastornos adquiridos.

PRPURAS VASCULARES

VASCULOPATAS CONGNITAS

TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITARIA

MANIFESTACIONES CLNICAS:
-

Pacientes
propensos
a
hemorragias
localizadas.
- Lesiones de manchas color rojo vinoso, tamao
vara entre la cabeza de un alfiler y una lenteja.
- Se localizan mayormente en la frente,
pmulo, nariz, mentn, faringe, paladar
y
lengua.

MANIFESTACIONES ORALES:
- Lesiones que se localizan en la piel alrededor de
los labios y en la lengua, enca, mucosa bucal y con
menos frecuencia en el paladar.

TRATAMIENTO
Medidas antihemorrgicas, plicacin de trombina.
Las telangiectasias con hemorragia copiosa deben
cauterizarse con nitrato de plata o cido crmico.

MANEJO ODONTOLGICO
- Tto protsico o periodontal puede ser

necesaria la excresis de estas lesiones.

- El lser con CO2 se indica como
tratamiento ideal para los tumores
vasculares, ya que disminuye la hemorragia
evitando el riesgo de aspiracin as como
trasfusiones.
- Se recomienda uso profilctico de
antimicrobianos.

PRPURAS PLAQUETARIAS

TRASTORNOS CUANTITATIVOS

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

TRATAMIENTO
Se centra principalmente en la administracin
de corticoides y/o la esplenectoma.

PRPURAS PLAQUETARIAS

T. ADHESIN
PLAQUETARIA

Se da por defectos de
adhesin plaquetaria por
deficiencia o disminucin
de los receptores como
los de la glicoprotena,
dado en el sndrome de
Bernard-Soulier.

TRASTORNOS CUALITATIVOS

T. AGREGACIN
PLAQUETARIA

Sean defectos por

anomalas en el tamao,
cantidad. Otros defectos
de liberacin y/o
almacenamiento.

TRASTORNOS
ADQQUIRIDOS
Pueden dar lugar
frmacos y muchas enf.
sistmicas. Frmacos
como la Aspirina, ciertos
alimentos, y vitaminas.
Disfuncin plaquetaria
en pacientes: con
uremia, disfuncin
heptica, procedimientos
de desvos coronarios,
sepsis/infecciones,
leucemia.

PRPURAS PLAQUETARIAS

TRASTORNOS CUALITATIVOS

SNDROME DE BERNARD-SOULIER

SECUNDARIA

ALTERACIONES CONGNITAS

ALTERACIONES ADQUIRIDAS

ALTERACIONES
CONGNITAS

MANIFESTACIONES CLNICAS:
- La gravedad del cuadro hemorrgico est relacionada
con la actividad funcional del factor IX circulante.
- Las manifestaciones de la enfermedad de Christmas
son idnticas a las de la hemofilia A; el tiempo de
tromboplastina parcial (TTP) est prolongado, el
tiempo de protrombina (TP) y el
tiempo de sangra son normales, y los anlisis de
factores especficos confirman el diagnstico.
- Las manifestaciones orales se correlacionan con las
de la hemofilia A.

Hemofilia B
TRATAMIENTO
- Es similar al sealado para la
hemofilia A.
- En este caso, los productos son los
concentrados plasmticos, sometidos
a inactivacin vrica, de complejo
protrombnico
o
concentrados
especficos de factor IX.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO
HEMOFILIA A Y B
- Explicar al paciente cmo un buen cuidado dental minimiza el riesgo de la
intervencin. Tto dental dirigido a la prevencin, comenzando por la
educacin tanto del paciente.
- El uso de fluoruros, sellantes de fisuras, consejos en la dieta para restringir el
consumo de azcar y una inspeccin dental.
- La hemorragia inicial se puede controlar con presin o medidas
hemostticas, como trombina o colgeno fibrilar.
- La aplicacin de enjuagues de cido tranexmico, son de gran utilidad, ya
que estos inhiben la fibrinlisis.
- La desmopresina como medida profilctica para la ciruga dental ofrece
buenos
resultados.
- No se deben prescribir analgsicos que contengan Aspirina.

ALTERACIONES CONGNITAS

ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAMD

MANEJO ODONTOLGICO
-

Enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso de

cido aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puede
reducir la hemorragia preoperatoria.
- El cido tranexmico (AMCA), es otro agente antifibrinoltico
sistmico; la dosis recomendada en ciruga oral es de 15-25
mg/ kg, tres veces al da. Otras dosis recomendadas
recientemente son del EACA, 60 mg/kg cada 4 a 6 horas y del
AMCA 20-25 mg/kg cada 8-12 horas; pueden ser
administrados por va oral, intravenosa o tpica.

MANIFESTACIONES
ORALES:
- Hemorragias orales espontneas y las
hemorragias prolongadas tras extracciones
dentales u otras intervenciones quirrgicas
bucales.

Quintero E, Sabater M, Chimenos E, Lpez J. Hemostasia y tratamiento odontolgico.

Avances Odontoestomatol gicos. 2004; 20(5): 250-257.

 Trabajar

en

equipo

con

el

hematlogo.
Antes de la intervencin ,la cifra de

plaquetas debe estar por encima de

100 000 plaquetas por mm3.
Terapia de sustitucin en estos
trastornos es el concentrado de

plaquetas.

El rgimen de tratamiento anticoagulante se cumple en pacientes :

Con enfermedad al corazn o de los vasos sanguneos, Reposicin de vlvulas
protticas, o enfermedad vasooclusiva (deficiente circulacin, obstruccin de las
arterias).en cualquier regin del organismo.
Entre los frmacos anticoagulantes se encuentran:
LAS HEPARINAS (Fraccionada y de bajo peso molecular)
LOS ANTICOAGULANTES ORALES. ( acenocumarol y la warfarina). La duracin
del efecto anticoagulantes tras la suspensin del tratamiento es de 2 das para
el acenocumarol, y de 2 a 5 das para la warfarina.
El Odontlogo ante un paciente que recibe tratamiento anticoagulante, deber
realizar una interconsulta con el mdico que lo controla y conocer el rango de
anticoagulacin.
El nivel de anticoagulacin en un paciente deber estar entre 1.5 y 2 veces el tiempo
de PT normal antes de realizar procedimientos dentales de riesgo moderado y alto.
la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso del INR (Razn Internacional
Normatizada). Su valor indica el grado de anticoagulabilidad obtenida con
anticoagulantes.
Si el resultado de la INR antes de la exodonia o ciruga oral es superior a
3,5 no realizarla, y esperar que el hematlogo baje la INR a un nivel con
menor riesgo de sangrado.
En pacientes portadores de vlvulas cardacas mecnicas, el nivel debe
estar entre 2,5 y 3,5.
En otras patologas con menor riesgo, la INR se sita entre 2 y 2,5.

Plaza A, Silvestre F. Odontologa en Pacientes especiales. Espaa: Maite Simn; 2007

Los pacientes bajo tratamiento con warfarina sdica y que requieren

extraccin dental necesitan ser manejados de manera que permitan
realizar el tratamiento sin omitir la terapia anticoagulante oral, sin inducir
una gran hemorragia post-operatoria, ya que, cuando se suspende se
corre el riesgo de reaparicin de eventos trombticos.
Ante una exodoncia; el procedimiento puede realizarse con el menor
trauma posible, y limpiar bien la zona quirrgica; sta se puede irrigar con
el contenido de una ampolla de cido tranexnico.
Se recomiendan que inmediatamente despus de la exodoncia se aplique
una gasa empapada en cido tranexmico (250mg disueltos en 10ml de
agua), con compresin local durante unos minutos y posteriormente
enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 das.
Si se produce un sangrado excesivo tras una extraccin, habr que
realizar un relleno con material hemosttico, como las esponjas de Fibrina
o la celulosa oxidada y regenerada (surgicel), y se aplicar un apsito de
gasa embebida en media ampolla de cido tranexmico.
Otras opcin: para controlarlo se puede utilizar Gelfoam con trombina, el
oxycel, surgicel o colgeno microfibrilar en lugar del gelfoam.
Si existiese infeccin, este procedimiento debe ser suspendido hasta que
la infeccin haya sido tratada.
Cuando no exista infeccin aguda y el INR es menor de 3,5, la ciruga
puede ser realizada.
Si existe dolor, el analgsico recomendado es el parecetamol; debemos
evitar la prescripcin de aspirina y AINES.

Bernardoni C, Benito M, Benito M, Pereira S, Bracho M. Manejo Odontolgico del paciente con trastornos hemorrgicos.
Rev. Ciencia odontolg. 2004; 1: 60- 70.

El tratamiento de pacientes con hemofilia A B, requiere el reemplazo de los factores de coagulacin

deficientes mediante infusin intravenosa, ya sea para controlar o prevenir Hemorragias.

Una posible complicacin adicional de la terapia de reemplazo de factor es el desarrollo de anticuerpos o

inhibidores de los factores VIII IX.

La dosis de terapia de reemplazo de factor puede disminuirse si se utiliza un enjuague oral a base de un
antifibroltico (cido tranexmico), despus de una exodoncia dental.

La desmopresina incrementa el nivel de factor VIII, en algunos pacientes con hemofilia A, leve o moderada o
enfermedad von Willebrand; no todos los pacientes responden al medicamento, verificar antes de realizar
cualquier intervencin quirrgica.

Brewer A, Correa M. Directrices para el tratamiento odontolgico de pacientes con trastornos de la

coagulacin hereditarios. Rev. Fed.Mund. Hemofil. 2006; vol. 40: 13 pg.

Depende de factores diferentes:

Cepillos(pasta fluoruro), aditamentos de limpieza
(hilo dental, cepillos interproximales.
Dieta bajo contenido azucares o cidos, visitas
peridicas al dentista (c/6meses)

Evitar dao accidental a la mucosa oral,

evitando lesiones.

Tejido periodontal sano es indispensable para evitar hemorragias y prdida de pzas. Dentales.
Si hay mala higiene oral, iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, para evitar mayores
daos al tejido periodontal.
En casos enfermedad periodontal grave, requiere un raspado supragingival inicial, acompaado de
instruccin sobre higiene oral.
El raspado subgingival se realiza luego de la disminucin de la inflamacin.
El tto. Puede realizarse en varias visitas a fin de evitar prdida de sangre, adems utilizar un
enjuague de gluconato de clorhexidina para controlar problemas periodontales.
La prdida de sangre de todo tipo puede controlarse de manera local mediante presin directa o
apsitos periodontales con o sin agentes antifibrinolticos tpicos.
La ciruga periodontal debe considerarse como intervencin de alto riesgo, con riesgo importante
de prdida de sangre. El paciente debe recibir explicacin completa de sus riesgos.
Solo deber realizarse cuando el tto. Conservador ha fracasado y la higiene oral es buena.

Los pacientes con trastornos de coagulacin pueden

utilizar dentaduras, siempre que sean cmodas, si fuera
parcial, conservar la salud periodontal de la pzas
dentales restantes.

Pueden utilizarse aparatos ortodncicos fijos

y removibles, con asesora preventiva y
terapia higinica peridica.
Asegurarse de no daar las encas al
momento de colocar los aparatos.

Este tto. Es de bajo riesgo. La intervencin

debe
realizarse
cuidadosamente,
sin
sobrepasar el pice del canal radicular.
El dolor puede controlarse con analgsico menor como paracetamol (acetaminofn).
No debe utilizarse aspirina (cido acetilsaliclico), debido a su efecto inhibidor de la agregacin
plaquetaria.
No usar AINES, tienen efecto en la agregacin plaquetaria.
No hay restricciones al tipo de anestsico local, los vasoconstrictores pueden proporcionar
hemostasia local adicional.
La infiltracin bucal se utiliza sin necesidad de reemplazo de factor.
El tto. De molares mandibulares (bloqueo nervio alveolar inferior), este tipo de anestesia solo
aplicar despus de incrementar los niveles de factor de coagulacin mediante la terapia
reemplazo adecuada, debido al riesgo de hemorragia muscular, junto con el probable
compromiso de las vas areas debido al hematoma en la regin retromolar.

Instruir al paciente para sentarse y morder

una torunda de gasa hmeda durante por lo
menos 10 minutos.
Utilizar una solucin de cido tranexnico
al 10% remojar la torunda o como enjuague
bucal en caso de haya problemas para
detener la hemorragia.
Vigilar la presin del paciente, ya que
puede elevarse debido a la preocupacin y
al dolor.
Si tuviera dolor (analgsico adecuado), no
dolor;
una
pequea
dosis
de
benzodiazepina o una sustancia similar
ayudar a disminuir la ansiedad y la presin
arterial.
Si persiste la hemorragia, considerar el uso
de concentrado de factor adicional.

Los antibiticos deben considerarse para

todos los pacientes con trastornos de la
coagulacin hereditarios, ya que las
intervenciones quirrgicas deben evitarse
en la medida de lo posible.
Penicilina utilizado para el tto. Primario de
infecciones dentales. (penicilia V).
Metronidazol puede combinarse con la
penicilina para lograr buena cobertura de
bacterias aerobias y anaerobias.
La dosis pueden variar., continuando el
tratamiento durante 5 a 7 das.
En pacientes alrgicos a la penicilina, se les
receta eritromicina y clindamicina.

TRATAMIENTO TPICO

Uso de enjuague antibacterial, son valiosos como

auxiliares en la fase de tto. Higinico.
Los ms comunes son:
Gluconato de clorhexidina (enjuague bucal, aerosol y gel
dental)
Yodopovidina (enjuague, uso para ttos. periodontales
agudos.) Precaucin durante el embarazo.
EMERGENCIAS ODONTOLGICAS:
Pueden ocurrir en cualquier momento; recordar que no
debe administrarse ningn tratamiento sin una
planeacin previa, para evitar problemas.
Los problemas dentales ms comunes son dolor(caries)
y hemorragias de los tejidos periodontales.
El dolor (caries) puede tratarse con antibiticos o
mediante pulpectoma a fin de permitir tiempo para
planeas la exodoncia.
La hemorragia de tejidos periodontales; se controla con
antibiticos.

 Es imprescindible el conocimiento de las diversas

patologas
hemorrgicas
hereditarias
o
adquiridas, incluidas aqullas de riesgo como lo
es la terapia anticoagulante, ya que el profesional
de la odontologa en todo momento activa el
proceso hemosttico en sus pacientes y puede
llegar a descubrir alteraciones durante los
procedimientos odontolgicos quirrgicos.
Adems, debe familiarizarse con el manejo de
stos pacientes, que requieren del trabajo en
equipo multidisciplinario, con el fin de brindar la
mejor atencin y minimizar las complicaciones
propias de su condicin.

BIBLIOGRAFA :

Benito M , Benito M,Morn A,Bernardoni C,Pereira

S,Bracho M,et al. Manejo odontolgico de pacientes

con

enfermedades

hemorrgicas

anticoagulante: Revisin

terapia

bibliogrfica. Act odontol

venez [serie en internet]. 2004 [citada 2012 Nov 16

];42(2):[Alrededor de 12 pantallas ].disponible en :

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&

pid=S0001-63652004000200014&lng=es&nrm=is