Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Pengkajian
Biodata atau Identitas Klien :
Nama
: An.I
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 10 Tahun
Status Perkawinan
:-
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat
Nomor Register
: 41304012498
Tanggal MRS
: 3 Juni 2013
biasa terjadi pada anak-anak lainnya seperti siang hari dan malam
hari.Sebelum jam 9 malam harus tidur dan kejadian itu terjadi setiap hari secara
berulang
Saat MRS
mengatakan
bahwa
hal-hal
yang
mempermudah pasien tidur sebelum MRS itu biasanya minum susu melalui dot
sama ditepasi dengan kipas yg terbuat dari tikar,atau bisa menonton televise
sampai ketiduran dengan ditambah dot susu dimulutnya
Saat MRS
:Keluarga
pasien
mengatakan
bahwa
hal-hal
yang
bahwa
hal-hal
yang
Saat MRS
:Keluarga
pasien
mengatakan
bahwa
hal-hal
yang
mempermudah pasien bangun biasanya saat mau buang air kecil dan buang air
besar serta gigitan nyamuk.
B. Pola Eliminasi
1. BAB(Buang Air Besar)
Sebelum MRS
Saat MRS
pemberian makanan saat MRS itu pada waktu pagi hari,siang hari dan sore hari.
3. Jumlah dan Jenis Cairan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam jumlah dan
jenis cairan itu bebas,kalau pasien haus y minum.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam jumlah dan
jenis cairan saat MRS itu dan cairan luida DS ns dengan glukosa 5% + NaCl
0,225% ditambah susu formula yang di hasilkan dari pasien tersebut.
4. Waktu Pemberian Cairan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam pemberian
cairan saat dirumah kalalu haus ya minum terutama susu yang memakai dot.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu
pemberian cairan saat MRS berupa cairan luida DS NS,susu formula dan obatobatan injeksi cairan lainnya.
5. Pantangan
Sebelum MRS
:Keluarga
pasien
mengatakan
bahwa
pasien
sebelum
perut
pasien
merasa
tidak
nyaman
yang
E. Pola kegiatan atau Aktivitas latihan lain (dirumah dan dirumah sakit) :
1. Kemampuan merawat diri dirumah
5
SKOR
0
1
AKTIVITAS
Mandi
Berpaakaian
Eliminasi
Pindah
Ambulasi
Naik Tanggi
Belanja
Memaksa
Merapikan rumah
Mandi
SKOR
2
Berpakaian/Berpakaian
Eliminasi
Pindah
Ambulasi
Naik Tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Perlu dibantu orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung atau tidak mampu sama sekali
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien berbicara
dengan lancer dan tidak ada keluhan saat berbicara.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa bicara dengan orang
yang dikenal,kalau masih asing orangnya maka dia akan diam malah menangis .
B. Orang yang paling dekat dengan pasien
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien dekat
dengan keluarga diantaranya si bapaknya yang lebih dekat dengan pasien.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien
yaitu bapaknya.
C. Rekreasi
- Hobby
Sebelum MRS
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa ketaatan beibadah pasien sebelum
MRS cukup rajin dalam beribadah.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa ketaatan beribadah pasien saat
MRS tidak bisa menjalankan sholat karena tidak bolek banyak gerak.
B. Keyakinan terhadap sehat atau sakit :
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa motivasi sebelum MRS tujuannya
hanya satu keinginannya keras untuk cepat sembuh saat nanti di rawat di RS(rumah
sakit).
Saat MRS
Saat MRS
penyakit saat MRS sangat tinggi atau berinignan keras untuk cepat sembuh dan
pulang kerumah.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan atau keadaan umum
-Pasien tampak lemas dan pucat
B. Tanda-tanda vital pasien pukul 16.00 tanggal 03 juni 2013 :
Suhu tubuh
: 37,5 C
Nadi
: 126x/menit
RR
: 23x/menit
BB(Berat Badan)
:34 kg
TD(Tekanan Darah) : 110/80 mmHg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan Rambut
a. + Bentuk kepala
_ Simetris,tidak ada benjolan (massa)
+ Ubun-ubun
_ Normal (Normal dalam bentuk Cembung
+Kulit kepala
_Bersih ,tidak berminyak
b. Rambut
+Penyebaran dan Keadaan Rambut
_Lebat dan sehat,tidak ada ketombe serta tidak berminyak
+Bau
_Kecut
+Warna
_Hitam Pekat
c. Wajah
+Wajah kulit
_cokelat tua
+Struktur wajah
_Bulat tetapi agak lonjong
10
2. Mata
a. +Kelengkapan dan keseimetrisan
_+Kelopak mata (palpebral)
_sehat (normal),tidak ada cedema
+Konjunctiva dan sclera
_Konjuctiva merah muda dan sclera putih serta normal
+Pupil
_Normal dengan diameter 2,5 mm dan isokor
+Kornea dan iris
_Terlihat sehat (normal)
+Ketajaman Penglihatan /visus
_Normal,tidak ada visus
+tekanan bola mata
_tekanan bola mata sehat(normal) tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
+Tulang hidung dan posisi septum nasi
_Tulang hidung dan septum nasi bentuknya seperti huruf m kecel,agak lunak,tidak
terdapat rasa sakit pada saat nyeri tekan,simetris dan tidak ada secret
+Lubang hidung
_Lubang hidung bentuk seperti huruf m kecil,simetris,tidak ada senmen,tidak
terdapat nyeri tekan,kembapan normal ,bersih dan tidak ada polip.
+Cuping hidung
_Tidak ada cuping hidung.
4. Telinga
a. Bentuk telinga
Ukuran telinga
ketegangan telinga
b. Lubang telinga
c. Ketajaman Pandangan
: Normal
6. Leher
Posisi trakea
Tiroid
Suara
Kelenjar lymphe
: posisi simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: suara jelas
: Tidak ada kelainan
11
: normal
: tidak ada
: Cokelat
:Kecut
: Tidak ada
: Tidak ada
2. Pemeriksaan paru
Palpasi gerakan suara (vocal fremitus)
Perkusi
Auskultasi
3. Pemeriksaan Jantung
a. Infeksi dan palpasi
Palpasi
Ictus Cordis
sinstra
b. Perkusi
Batas-batas Jantung :
12
=trikospidalis
=Bikospialis
= Ventrikel
= Katub
c. Auskultasi
Bunyi jantung I
Bunyi Jantung II
Bunyi Jantung tambahan
Bising
Frekuensi denyut jantung
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Abdomen
Benjolan/massa
b. Auskultasi
Peristaltik usus
2013
Bunyi Jantung anak
c. Palpasi
Tanda-tanda nyeri tekan
Benjolan/Massa
Tanda-tanda asutes
Hepar
Lien
Titik Mac Burney
d. Perkusi
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan Ascites
: Lup
: Dup
: Tidak terkaji
: Tidak ada
: Normal (24x/menit dengan cukup kerap)
: Tidak terkaji
:Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: Tidak ada nyeri lepas
: Timpani
:-
: Tidak ada
: Normal
a.
b.
c.
d.
e.
Kesimetrisan otot
: Normal(simetris)pada otot,tidak ada kelainan
Pemeriksaan Oedema
: Normal,tidak ada oedema
Kekuatan Otot
: 5 (lima)
Kelainan* pda ekstremitas dan kuku : Tidak ada
Nyeri dan patah tulang
: Tidak ada
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)
membuka mata dengan normal semua anggota gerak tubuh normal bisa
digerakkan.
b. Tanda* rangsangnan otak (meningeal sign)
kepala
c. Syaraf otak ( Nervus cranialis)
XII
d. Fungsi motoric
Gerak
:
Gerak
motoric
mengikuti
sensori
mengikuti
14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa medis
: thypoid
B. Hasil lab atau laboratorium :
Nama
Tanggal
Waktu
Abnormal WBC POP
WBC 2,8
1 L10 /UL
NE % 68,5
%
LY % 25,5
%
MO % 5,8
%
TO % 0,2
%
BA % 0,0
%
NE % 1,9
10 /UL
LY % 0,7
L 10 /UL
MO % 0,2
10 / UL
EO % 0,0
10 / UL
BA %0,0
10 / UL
15
Normal Ranges
RBC M 4,70 - 6,0 F
HGB M 11,0 18,0 F
HGB M 42,0 52,0 F
MCV MF 80,0 94,0 F
MCH MF 27,0 31,0
MF # MF 2,2 4,8
LY # MF 1,3 2,9
MO # MF 0,3 0,8
EO # MF 0,0 0,2
BA # MF 0,0 0,1
LABORATORIUM PATOLOGIS
Nama : An.M.Ilyas Arief Syahputra
Alamat: Jln.Kelud IX/II
Umur : 10 tahun
Dokter
Tanggal
: dr.Vita,SPa
: 3 juni 2013
Hasil
Positif 1/80
Positif
Nilai Normal
Negatif
Negatif
16
= PA
= PB
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif
Negatif
Hasil
Nilai Normal
1015
6.10
Positif Lemah
+
+
Positif Lemah
-
1.01
7.0
-
0-1/t
0-1/t
<a 0 vat ++
-
0-1/Lpk
t-1 /Lpk
2-1/Lpk
-
17
18
ANALISA DATA
Nama : An.I
NO
1
No.Register:41304012498
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
Ds : Keluarga pasien mengatakan mual dan Kekurangan
PROBLEM
Gangguan
muntah.
intake nutrisi
Do : - TTV : TD = 110/80mmHg ,N =126x/menit
RR = 23x/menit ,
S =37,5
BB= 34 kg
-Nafsu makan menurun
-Porsi makan menurun
pamenuhan
makananya
Ds : Keluarga
pasien
Habis
mengatakan
BAB Peningkatan
orang
lain)unutk
misalnya :
+ Berpakaian
+
aktivitas
Eliminasi
+ Pemberian obat
*Pemeriksaan Fisik Abdomen
-Bentuk abdomen : rata,simetris
-Peristaltik usus : 16 x/menit tanggal 3 juni 2013
*Tanda-tanda Diare :
-Pucat
-Lemas
-Tidak focus
19
nutrisi
semua
(dua)
(perlu
kebutuhan
Gangguan
Eliminasi Alvi
No.Register:41304012498
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TTD
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat
3 juni 2013
mual,muntah.
Defisit volume cairan b/d peristaltic usus
20
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An.I
NO
HARI/TANGGAL
1.
No.Register:41304012498
DX
KEPERAWATAN
Resiko
NOC
Tujuan :
-Nutrisi
ketidakseimbangan
Status
nutrisi kurang dari
:Pemasuka
kebutuhan tubuh
n makanan
b/d intake kurang
dan
akibat
minuman
mual,muntah
Kriteria
Hasil:
-Adanya
peningkata
n BB sesuai
NIC
-Kaji
TTD
adanya
alergi makanan.
-Kolaborasi
dengan
ahli
gizi.
-Ajakrkan
pasien
meningkatkan
intake
fe,protein,vitam
in C.
-Yakinkan
diet
tujuan
yang dimakan
-BB ideal
tinggi serat.
sesuai
-Monitor
tinggi.
jumlah nutrisi
-Tidak ada
dan kandungan
tanda
kalori.
malnutrisi
-Berikan
-Porsi
informasi
makan
tentang
menurun
kebutuhan
nutrisi.
-BB
pasien
dalam
batas
normal.
-Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan
selam
makan.
21
tidak
jam
-Monitor
kulit
kering,turgor
kulit.
-Monitor kadar
albumin
total
problem Hb dan
Kadar Ht.
22
2.
Senin,3
2013
juni Defisit
volume Tujuan :
-Keseimbangn
cairan
b/d
Cairan
peristaltic usus
Kriteria Hasil:
- Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
BB,BJurine
+Managemen
cairan
-Tanda-tanda
vital.
-Monitor
masukan
makanan atau
cairan
dan
normal,HT normal,
hitung intake
-Tekanan
kalori harian.
darah,nadi,suhu
tubuh dalam batas
Kolaborasikan
normal.
peberian
-Tidak ada tandacairan IV.
tanda
-Monitor
dehidrasi,elastisitas
status nutrisi
tugor kulit baik -Kolborasikan
membrane mukosa dengan dokter.
lembab,tidak
rasa
haus
berlebihan.
ada
yg
+Hypovolemia
management:
-Monitor
status
cairan
termasuk
intake
dan
output cairan.
-Pelihara IV
line
-Monitor
tingkat Hb dan
hemalokrit.
-Monitor
tanda vital.
-Monitor
respon pasien
terhadap
penambahan
23
cairan.
-Monitor berat
badan
24
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An.I
NO HARI/TANGGAL
1.
No.Register 41304012498
Dx
KEPERAWATAN
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
IMPLEMENTASI
TTD
1.Monitor TTV
-TD: 110/80mmHg, S=3;7,5
C
-N
126x/menit,
tubuh
RR=23x/menit
b/d intake kurang 2. Observasi Keadaan pasien
akibat
mual,muntah
dan keluhannya.
3. Memberikan
informasi
sesuai
volume 1.Monitor TTV
-TD : 110/80 mmHg ,S =37,5
cairan
b/d
%
peristaltic usus
-N
:126X/MENIT, RR
Defisit
=23X/menit
2.Observasi keadaan pasien
dan keluhannya
3.Memberikan
makanan
25
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An.I
NO TANGGAL
1
3 Juni 2013
08.00
No.Register 41304012498
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosa
ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
kebutuhan
intake
tubuh
kurang
mual,muntah
PERKEMBANGAN
TTD
S = Keluarga pasien
mengatakan muntah saat
dari diberi
makan
nafsu
Intervensi
dilanjutkan
-Infus DS NS tiap tets
24/menit
-Injeksi Ceftriaxone 2x1
gr IV
-Injeksi Ranindene 2x35
2
3 juni 2013
16.00
mg IV
Defisit vokume cairan b/d S = Keluarga pasien
peristaltic usus
mengatakan
BAB
k/u
Lemas,pucat,gelisah
A = Masalah teratasi
sebagian
P
=
Intervensi
dilanjutkan
-Oral pct 3x350 mg/po
26