ANEXO - CAPTULO III - Modelo de Publicao

BALANO PATRIMONIAL - ATIVO

ATIVO
ATIVO CIRCULANTE
Disponvel
Realizvel
Aplicaes Financeiras
Aplicaes Vinculadas a Provises Tcnicas
Aplicaes No Vinculadas
Crditos de Operaes com Planos de Assistncia Sade
Contraprestao Pecuniria/Prmio a Receber
Crditos de Operaes de Administrao de Benefcios
Operadoras de Planos de Assistncia Sade
Outros Crditos de Operaes com Planos de Assistncia Sade
Crditos de Oper. Assist. Sade No Relacionados com Planos de Sade da
Operadora
Despesas Diferidas
Crditos Tributrios e Previdencirios
Bens e Ttulos a Receber
Despesas Antecipadas
Conta-Corrente com Cooperados
ATIVO NO CIRCULANTE
Realizvel a Longo Prazo
Aplicaes Financeiras
Aplicaes Vinculadas a Provises Tcnicas
Aplicaes No Vinculadas
Crditos Tributrios e Previdencirios
Ttulos e Crditos a Receber
Despesas de Comercializao Diferidas
Ativo Fiscal Diferido
Depsitos Judiciais e Fiscais
Outros Crditos a Receber a Longo Prazo
Conta-Corrente com Cooperados
Investimentos
Participaes Societrias Avaliadas pelo Mtodo de Equivalncia Patrimonial
Participaes Societrias - Operadora de Planos de Assistncia a Sade
Participaes Societrias em Rede Assistencial No Hospitalar
Participaes Societrias em Rede Hospitalar
Outros Investimentos
Imobilizado
Imveis de Uso Prprio
Imveis - Hospitalares / Odontolgicos
Imveis - No Hospitalares / Odontolgicos
Imobilizado de Uso Prprio
Hospitalares / Odontolgicos
No Hospitalares / Odontolgicos
Imobilizaes em Curso
Outras Imobilizaes
Intangvel
TOTAL DO ATIVO

200Y
200X
Contas
12
121
122+123+124+125+126+127+128+129
122
1221
1222
123
1231
1232
1234
1233+1239
124
125
126
127
128
129
13
131
1311+1312
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
132
1321
13211
13212
13213
13214+13215+13231+13241+13281
133
1331
13311
13312
1332
13321
13322
1333
1334
134
12+13

ANEXO - CAPTULO III - Modelo de Publicao

BALANO PATRIMONIAL - PASSIVO
PASSIVO
PASSIVO CIRCULANTE
Provises Tcnicas de Operaes de Assistncia Sade
Provises de Prmios / Contraprestaes
Proviso de Prmio / Contraprestao No Ganha - PPCNG
Provisa de Insuficincia de Prmios
Proviso para Remisso
Proviso de Eventos/Sinistros a Liquidar para SUS
Proviso de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Servios
Assistenciais
Proviso para Eventos / Sinistros Ocorridos e No Avisados (PEONA)
Outras Provises Tcnicas
Dbitos de Operaes de Assistncia Sade
Contraprestaes / Prmios a Restituir
Receita Antecipada de Contraprestaes / Prmios
Comercializao sobre Operaes
Operadoras de Planos de Assistncia Sade
Dbitos de Operaes de Administrao de Benefcios
Outros Dbitos de Operaes com Planos de Assistncia Sade
Dbitos com Operaes de Assistncia Sade No Relacionadas com Planos de
Sade da Operadora
Provises
Proviso para IR e CSLL
Provises para Aes Judiciais
Tributos e Encargos Sociais a Recolher
Emprstimos e Financiamentos a Pagar
Dbitos Diversos
Conta-Corrente de Cooperados
PASSIVO NO CIRCULANTE
Provises Tcnicas de Operaes de Assistncia Sade
Proviso de Prmio / Contraprestao No Ganha - PPCNG
Proviso de Insuficiencia de Prmios
Proviso para Remisso
Proviso de Eventos / Sinistros a Liquidar para o SUS
Proviso de Eventos e Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Servios
Assistenciais
Proviso para Eventos / Sinistros Ocorridos e No Avisados (PEONA)
Outras Provises Tcnicas
Provises
Provises para Tributos Diferidos
Provises para Aes Judiciais
Tributos e Encargos Sociais a Recolher
Tributos e Encargos Sociais a Recolher
Tributos e Contribuies
Parcelamento de Tributos e Contribuies
Emprstimos e Financiamentos a Pagar
Dbitos Diversos
PATRIMNIO LQUIDO / PATRIMNIO SOCIAL
Capital Social / Patrimnio Social
Adiantamento para Futuro Aumento de Capital
Reservas
Reservas de Capital / Reservas Patrimoniais
Reservas de Reavaliao
Reservas de Lucros / Sobras / Reteno de Supervits
Ajustes de Avaliao Patrimonial
(-) Aes em Tesouraria
Lucros / Prejuzos - Supervits / Dficits Acumulados ou Resultado
TOTAL DO PASSIVO

200Y
Contas
21
211
21111901 + 21112901
211119011+211129011
211119012+211129012
211119013+211129013

211119021 + 211129021
21111903+21112903
21111904+21112904
21111908+21112908
213
2131
2132
2134
2135
2136
2138
214
215
2151
2153
216
217
218
219
23
2311
231119011+231129011
231119012+231129012
231119013+231129013
23111902+23112902
23111903+23112903
23111904+23112904
23111908+23112908
235
23531
23532
236
2364
23641
23642
237
238
25
251
252
253
2531
2532
2533
254
255
256
21+23+25

200X

ANEXO - CAPTULO III - Modelo de Publicao

DEMONSTRAO DO RESULTADO
200Y
Contas
Contraprestaes Efetivas / Prmios Ganhos de Plano de Assistncia Sade 31+321
Receitas com Operaes de Assistncia Sade
31
Contraprestaes Lquidas / Prmios Retidos
311
Variao das Provises Tcnicas de Operaes de Assistncia Sade
312
Receitas com Administrao
313
Receita com Resseguro
314
(-) Tributos Diretos de Operaes com Planos de Assistncia Sade da Operadora 321
Eventos Indenizveis Lquidos / Sinistros Retidos
41
Eventos / Sinistros Conhecidos ou Avisados
411
Variao da Proviso de Eventos / Sinistros Ocorridos e No Avisados
414
Despesa com Resseguro
415
RESULTADO DAS OPERAES COM PLANOS DE ASSISTNCIA SADE
SUBTOTAL
Outras Receitas Operacionais de Planos de Assistncia Sade
331
Receitas de Assistncia Sade No Relacionadas com Planos de Sade da
Operadora
332
Receitas com Operaes de Assistncia Mdico-Hospitalar
33211
Receitas com Operaes de Assistncia Odontolgica
33212
Receitas com Operaes de Assistncia Mdico-Hospitalar (SUS)
33213
Receitas com Operaes de Assistncia Odontolgica (SUS)
33214
Outras Receitas de Prestao de Servios de Asministradora de Benefcios
33215
Receitas com Administrao de Intercmbio Eventual - Assistncia Odontolgica
33216
Receitas com Administrao de Intercmbio Eventual - Assistncia Mdico Hospitalar33217
Outras Receitas Operacionais
33218
(-) Tributos Diretos de Outras Atividades de Assistncia Sade
34
Outras Despesas Operacionais com Plano de Assistncia Sade
441
Outras Despesas de Operaes de Planos de Assistncia Sade
4413
Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
4415
(-) Recuperao de Outras Despesas Operacionais de Assistncia Sade
4416
Proviso para Perdas Sobre Crditos
4419
Outras Despesas Oper. de Assist. Sade No Relac. com Planos de Sade da
Operadora
442
RESULTADO BRUTO
SUBTOTAL
Despesas de Comercializao
43
Despesas Administrativas
46
Resultado Financeiro Lquido
35-45
Receitas Financeiras
35
Despesas Financeiras
45
Resultado Patrimonial
36-47
Receitas Patrimoniais
36
Despesas Patrimoniais
47
RESULTADO ANTES DOS IMPOSTOS E PARTICIPAES
SUBTOTAL
Imposto de Renda
6111
Contribuio Social
6112
Impostos Diferidos
6119
Participaes sobre o Lucro
612
RESULTADO LQUIDO
3+4+61

200X

ANEXO - CAPTULO III - Modelo de Publicao

NOTAS EXPLICATIVAS
Nota Explicativa n XX:
A distribuio dos saldos do quadro auxiliar de EVENTOS MDICO HOSPITALARES ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR do
Documento de Informaes Peridicas DIOPS do 4 trimestre de 20XX est em conformidade com Ofcio Circular DIOPE n 01, de
01/11/2013, referente aos planos individuais firmados posteriormente Lei n 9.656/1998, com cobertura mdico-hospitalar e
modalidade de preo pr-estabelecido.

EVENTOS MDICO HOSPITALARES

ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR
(Preenchimento com valores lquidos de Glosas, Recuperao por Co-Participao e Outras Recuperaes

Cobertura Assistencial com Preo Pr Estabeleciado - Carteira de Planos Individuais / Familiares ps Lei 9.656/1998

Consulta
Mdica

Exames

Terapias

Internaes

Outros
Atendimentos

Demais
Despesas

TOTAL

Rede Prpria
Rede Contratada
Reembolso
Intercmbio
Eventual
TOTAL
O total geral deve ser equivalente ao total da conta 41111102

Total Geral

ANEXO - CAPTULO III - Modelo de Publicao

DEMONSTRAO DOS FLUXOS DE CAIXA - DFC

20YY

20XX

ATIVIDADES OPERACIONAIS
(+) Recebimento de Planos Sade
(+) Resgate de Aplicaes Financeiras
(+) Recebimento de Juros de Aplicaes Financeiras
(+) Outros Recebimentos Operacionais
(-) Pagamento a Fornecedores/Prestadores de Servio de Sade
(-) Pagamento de Comisses
(-) Pagamento de Pessoal
(-) Pagamento de Pr-Labore
(-) Pagamento de Servios Terceiros
(-) Pagamento de Tributos
(-) Pagamento de Contingncias (Cveis/Trabalhistas/Tributrias)
(-) Pagamento de Aluguel
(-) Pagamento de Promoo/Publicidade
(-) Aplicaes Financeiras
(-) Outros Pagamentos Operacionais

Caixa Lquido das Atividades Operacionais

ATIVIDADES DE INVESTIMENTOS
(+) Recebimento de Venda de Ativo Imobilizado Hospitalar
(+) Recebimento de Venda de Ativo Imobilizado Outros
(+) Recebimento de Venda de Investimentos
(+) Recebimento de Dividendos
(+) Outros Recebimentos das Atividades de Investimento
(-) Pagamento de Aquisio de Ativo Imobilizado Hospitalar
(-) Pagamento de Aquisio de Ativo Imobilizado Outros
(-) Pagamento Relativos ao Ativo Intangvel
(-) Pagamento de Aquisio de Participao em Outras Empresas
(-) Outros Pagamentos das Atividade de Investimento

Caixa Lquido das Atividades de Investimentos

ATIVIDADES DE FINANCIAMENTO
(+) Integralizao de Capital em Dinheiro
(+) Recebimento Emprstimos/Financiamentos
(+) Ttulos Descontados
(+) Outros Recebimentos da Atividade de Financiamento
(-) Pagamento de Juros Emprstimos/Financiamentos/Leasing
(-) Pagamento de Amortizao Emprstimos/Financiamentos/Leasing
(-) Pagamento de Participao nos Resultados
(-) Outros Pagamentos da Atividade de Financiamento

Caixa Lquido das Atividades de Financiamento

VARIAO LQUIDA DO CAIXA
CAIXA Saldo Inicial
CAIXA - Saldo Final
Ativos Livres no Incio do Perodo (*)
Ativos Livres no Final do Perodo (*)
Aumento/(Diminuio) nas Aplic. Financ. RECURSOS LIVRES

OBSERVAO: Em conformidade com o CPC - 03 do Comit de Pronunciamentos

Contbeis, dever constar em notas explicativas a conciliao entre o lucro lquido e o fluxo
de caixa lquido das atividades operacionais.
Fundamentao: CPC 03 - Item 22.

(*) Refere-se ao saldo das contas 'Caixa' e 'Bancos Conta Depsito', mais o montante de
aplicaes financeiras no vinculadas s provises tcnicas e/ou vinculadas a garantias
judiciais, isso , aplicaes sem clusula restritiva de resgate.

ANEXO - CAPTULO III - Modelo de Publicao

DEMONSTRAO DAS MUTAES DO PATRIMNIO LQUIDO / PATRIMNIO SOCIAL
DOS EXERCCIOS FINDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200X E 200Y
Reservas
Prej. /
Reservas de Lucros Reserva Ajustes de
Capital/
Deficits
de
Avaliao
Patrimni de Capital / / Sobras /
TOTAL
Acumulad
o Social Patrimoniai Retene Reavalia Patrimonia
os
s
s
o
l
SALDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200W
Ajustes de exerccios anteriores
Efeitos da mudana de critrios contbeis (nota x)
Retificao de erros de exerccios anteriores (nota y)
Aumento de Capital / Patrimnio Social com lucros e reservas e em espcie
Reverses de Reservas
Reservas de Capital / Patrimoniais (detalhar)
Reserva de Reavaliao:
Realizao
Baixa
Ajustes de Avaliao Patrimonial
Lucro / Supervit / Prejuzo Lquido do Exerccio
Proposta da destinao do lucro / supervit:
Reserva Legal
Reservas Estatutrias
Outras Reservas de Lucros (detalhar)
Dividendos / Juros Cap. Prprio / Lucros / Sobras a distribuir (detalhar):
R$ ...... por ao / cota

SALDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200X

Ajustes de exerccios anteriores
Efeitos da mudana de critrios contbeis (nota x)
Retificao de erros de exerccios anteriores (nota y)
Aumento de Capital / Patrimnio Social com lucros e reservas e em espcie
Reverses de Reservas
Reservas de Capital / Patrimoniais (detalhar)
Reserva de Reavaliao:
Realizao
Baixa
Ajustes de Avaliao Patrimonial
Lucro / Supervit / Prejuzo Lquido do Exerccio
Proposta da destinao do lucro / supervit:
Reserva Legal
Reservas Estatutrias
Outras Reservas de Lucros (detalhar)
Dividendos / Juros Cap. Prprio / Lucros / Sobras a distribuir (detalhar):
R$ ...... por ao / cota

SALDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200Y

OBSERVAO: A Operadora dever adequar este modelo de acordo com as situaes especficas do CPC 26.