AIEPI - ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

FECHA: DA_________ MES___________ AO__________ HORA: ___________

N HISTORIA CLNICA
____________________________
INSTITUCION____________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS
_________
MUNICIPIO_____________________________________________________________
CONSULTA INICIAL _________ CONTROL
_________
NOMBRE: ______________________________________________________________
EDAD: AOS _______MESES_______ SEXO
(F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAANTE___________________________________________
PARENTESCO
____________________________________ DIRECCIN (Barrio o vereda) ___________________________________________
TELFONO FIJO/CELULAR_________________________
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS IMPORTANTES:
Cmo fue el embarazo? Y Cunto duro?_____________________________________________ Cmo fue el parto?
___________________ PESO al nacer __________gr. TALLA al nacer __________cm. Present algn problema neonatal?
_________________________________
Enfermedades previas y hospitalizaciones:
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA _____C FC ______/min. FR ______/min. TALLA ________cm. PESO _________Kg PC: _________cm.
IMC __________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
ENFERMEDAD MUY GRAVE
No puede beber o tomar del pecho
Letrgico o inconsciente
vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
CRUP GRAVE
SI___ NO ___
BRONQUIOLITIS GRAVE
Desde hace _____das
Respiraciones por minuto______ Respiracin
SIBILANCIA (RECURRENTE)
Rpida
GRAVE
Primer episodio de sibilancias: SI ___ NO___ Tiraje subcostal
Sa0 2 <92% (90% altura
CRUP
>2.500msnm)
BRONQUIOLITIS
Sibilancias recurrentes:
SI ___ NO___ Tiraje supraclavicular
SIBILANCIA
Cuadro gripal ltimos 3 das: SI ___ NO___ Estridor
Sibilancias
(RECURRENTE)
Antecedente prematuridad: SI___ NO___
Apnea
Incapacidad para hablar o beber
NEUMONA GRAVE
OBSERVACIONES:
Somnoliento
Confuso
Agitado
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA?
DESHIDRATACIN GRAVE
SI___ NO___
ALGN GRADO
Desde hace______ das
Letrgico o comatoso
DESHIDRATACIN
Hay sangre en las heces? SI___ NO___
Intranquilo o irritable
ALTO RIESGO
Tiene vmito?
SI___ NO___
Ojos Hundidos
DESHIDRATACIN
# Vmitos en las ltimas 4h. __________
Bebe mal o no puede beber
SIN DESHIDRATACIN
#Diarreas en las ltimas 24 h.__________
Bebe vidamente con sed
DIARREA PERSISTENTE
#Diarreas en las ltimas 4 h. __________
Pliegue cutneo: Inmediato
Lento
Muy
GRAVE
Lento
DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES
DISENTERA

TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
ENF. FEBRIL DE RIESGO
Desde hace ______das
Rigidez de nuca
Apariencia de enfermo grave
ALTO
Si >5 das: Todos los das SI___ NO___
Manifestaciones de sangrado
Aspecto txico
ENF. FEBRIL RIESGO
Fiebre >38C SI___ NO___
Respuesta social: Normal
Inadecuada
Sin
INTERMEDIO
respuesta
ENF. FEBRIL DE RIESGO
Fiebre >39C SI___ NO___
Piel: Plida
Moteada
Cenicienta
Azul
BAJO
Vive o visito en los ltimos 15 das
Erupcin cutnea generalizada
Dolor
abdominal
MALARIA COMPLICADA
Zona Dengue (altura <2.200m)SI___
Cefalea
Mialgias
Artralgias
Dolor retroocular
MALARIA
Zona Malaria: Urbana ___ Rural ____
Postracin P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia
Disminucin diuresis: SI___ NO___
Pulso rpido y fino
Llenado capilar>2 seg. Ascitis
DENGUE GRAVE
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000
<4.000
Neutrfilos >10.000
Plaquetas
DENGUE CON SIGNOS ALARMA
<100.000
PROBABLE DENGUE
Parcial de Orina compatible con infeccin Gota gruesa positiva______________
OBSERVACIONES
TIENE PROBLEMA DE ODO?
MASTOIDITIS
SI ___ NO___
OTITIS MEDIA CRNICA
Tiene dolor de odo?: SI___ NO___
Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja
OTITIS MEDIA
Tiene supuracin?: SI___ NO___ Hace ____das
Tmpano Rojo y Abombado
RECURRENTE
N episodios previos:______ en ______meses
Supuracin de odo
OTITIS MEDIA AGUDA
OBSERVACIONES:
NO TIENE OTITIS
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA?
FARINGOAMIGDALITIS
SI ___ NO ___
ESTREPTOCCICA
Tiene dolor de garganta?:SI___ NO___
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
FARINGOAMIGDALITIS
OBSERVACIONES:
Amgdalas eritematosas
VIRAL
Exudado blanquecino-amarillento en
NO TIENE
amgdalas
FARINGOAMIGDALITIS
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL
CELULITIS FACIAL
Tiene dolor al comer-masticar? SI___ NO___
Inflamacin dolorosa del labio No involucra
ENFERMEDAD BUCAL
surco
GRAVE
Tiene dolor en diente? SI___ NO___
Enrojecimiento Inflamacin enca
Localizado
Trauma en cara o boca? SI___ NO___
TRAUMA BUCODENTAL
Generalizado
ESTOMATITIS
Tienen padres/hermanos caries? SI___ NO___ Deformacin contorno de enca
Exudado-pus
Cundo le limpia boca? Maana SI___ NO___ Vesculas lceras Placas: enca lengua paladar
ENFERMEDAD DENTAL Y
Medio da: SI___ NO___ Noche: SI___ NO___
Fractura
Movilidad
Desplazamiento
GINGIVAL
Cmo supervisa limpieza? Le limpia los
Extrusin
Intrusin
Avulsin
Dientes: SI___ NO___ Nio solo SI___ NO___
Herida: mucosa bucal
enca
lengua
ALTO RIESGO DE
Qu utiliza? Cepillo: SI___ NO___
Manchas blancas
Cafs
ENFERMEDAD BUCAL
Crema: SI___ NO___ Seda: SI___ NO___
Caries cavitacionales
Placa bacteriana
BAJO RIESGO DE
Utiliza chupo o bibern? SI___ NO___
OBSERVACIONES_________________________________
ENFERMEDAD BUCAL
Cundo fue la ltima consulta odontolgica: __________
_________________________________
VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciacin visible SI___ NO___
Peso/Edad: DE:_____
<3 Desnutricin global severa
Edema en ambos pies SI___ NO___
(Solo en menores 2 aos)
<2 a 3 Desnutricin global
Apariencia:____________________
<1 a 2 Riesgo de
Desnutricin
OBESO
1 a 1 Peso adecuado
para edad
SOBREPESO
IMC/Edad:________ DE ________
Talla/ Edad: DE:____
<2 Desnutricin crnica o
>2 Obesidad
Retraso crecimiento
DESNUTRICIN SEVERA
>1 a 2 Sobrepeso
2 a <1 Riesgo DNT con
bajo P/T
DESNUTRICIN
1 Talla adecuada /edad
Tendencia Peso: Ascendente
Peso/Talla: DE:_____
<3 Desnutricin Aguda Severa
RIESGO DESNUTRICIN
Horizontal
3a<2 DNT Aguda-Peso
bajo/Talla
ADECUADO ESTADO
Descendente
2 a <1 Riesgo DNT con
NUTRICIONAL
bajo P/T
1 a 1Peso adecuado
para Talla
OBSERVACIONES:
>1 a 2 Sobrepeso
>2 Obesidad

VERIFICAR SI TIENE ANEMIA

Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses:
Cundo? _______ Cunto tiempo? _______
OBSERVACIONES:

Palidez palmar:
Intensa
Palidez conjuntival: Intensa

Leve

ANEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

Cmo se produjeron las lesiones?
Lesiones en crneo: Fracturas - Hematomas
______________________________________
Hemorragias retinianas
El nio relata maltrato? SI____ No____
Quemaduras: reas cubiertas por ropa
Cul? Fisico__ Sexual__ Negligencia__
Patrn simtrico, lmite bien
demarcado
Testigo relata maltrato? Si___ No___
Denota el objeto con que fue
MALTRATO FSICO MUY
quemado
GRAVE
Cul? Fsico__ Sexual__ Negligencia__
En espalda, dorso manos o nalgas
Quin?______________________________
Equimosis - Hematomas - Lasceraciones Hay incongruencia para explicar un
Mordiscos - Cicatrices lejos de la prominenciaoseo
Trauma significante? SI___ NO___
Con patrn del objeto agresor Diferente
ABUSO SEXUAL
evolucin
Existe incongruencia entre lesion edad
En nios que no deambulan Sugestivas de
maltrato
- desarrollo del nio?Si___ No___
Fracturas: Costillas Huesos largos - Espirales
MALTRATO FSICO
Hay diferentes versiones? Si___ No___
Oblicuas - Metafisiarias Esternon
Es tarda la consulta? Si___ No___
Escpula - Menor de 5 aos
Conqu frecuencia se ve obligado a
Trauma visceral Trauma grave
Pegarle a su hijo? ____________________
Lesin fsica sugestiva
SOSPECHA ABUSO
______________________________
SEXUAL
Qu tan desobediente es su hijo que se
Sangrado vagnal o anal traumtico
ve obligado a pegarle?______________
Trauma genital: Laceracin aguda o equimosis himen
Comportamiento anormal de los padres:
Laceracin perianal desde esfinter
Desespero - impaciencia - intolerancia
Ausencia himen
Himen
MALTRATO EMOCIONAL,
cicatrizado
NEGLIGENCIA O
Agresividad en la consulta
Cicatriz navicular
Ano dilatado
ABANDONO
Esta descuidado el nio es su salud?
Hallazgo semen
Flujo genital
Si ___ No __ Por:______________________
Cuerpo extrao en vagina o ano
Esta el nio descuidado en: Higiene
Vesculas o verrugas en genitales
Proteccin Alimentacin Nio de calle
Juego con contenido sexual - boca en genitales
NO HAY SOSPECHA
Factor de riesgo: Discapacitado
VIH - Gonorrea - Sfilis - Trichomona vaginalis
MALTRATO
>1a
Hiperactivo, ___________________________
Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis
Actitud anormal del nio? Si___ No___
Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueo
Trastorno alimentario - Problemas psicosomticos - Conductas regresivas - Desarrollo
estancado
Violencia intrafamiliar Familia catica - Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO
Tiene algn antecedente importante
Realiza 1
2
3
4 condiciones para la edad
PROBABLE RETRASO
Para el desarrollo;______________________
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad
DESARROLLO
________________________________________
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo
RIESGO PROBLEMA
anterior
DESARROLLO
Tiene algn factor de riesgo:____________
Permetro ceflico: _____cm ____DE
<-2DE
DESARROLLO NORMAL
>+2DE
CON FACTOR DE RIESGO
________________________________________
Alteraciones fenotpicas:_____________________________
DESARROLLO NORMAL
OBSERVACIONES:
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN (Marque con una X las dosis ya aplicadas) Vacunas pendientes;
BCG 1
Hepatitis B: RN 1 2 3
DPT: 1
2
3
R1
R2
VOP 1 2 3 R1 R2
Haemophilus influenza tipo b: 1
2
3
R1
R2
Prximas vacunas:
Rotavirus: 1 2
Streptococo Neumoniae:
1
2
3
Influenza: ltima dosis:______________
SRP: 1 2
Fiebre Amarilla:
Edad___________
A los
(mesesOtras vacunas:
aos)

COMPLETAR EXAMEN FSICO:

OTRO PROBLEMA
DETECTADO
DIAGNSTICO:

DIAGNSTICOS
CDIGO
_______________________________________________
_____________
_______________________________________________
EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS
NIOS MENORES DE 2 AOS y los
clasificados como ANEMIA y/o CUALQUIERA
DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
_____________
Recibe leche materna?____ Cuantas veces en
24
horas?_____ Recibe pecho en la noche?_____
_______________________________________________
PROBLEMA DETECTADO:
Se extrae la leche? _____ Cmo la guarda y administra?________________________________________
_____________
El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos?____ Cules?
_______________________________________________
________________________________ Cuntas veces?_____
Con qu? _____________________ Quin le
da de comer? ________________
_____________
El nio mayor de 6 meses recibe:
Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer?_______________________________________
TRATAMIENTO
De qu tamao son las porciones que recibi ayer?________________________________________
(Describa
plan
de
tratamiento,
medicamentos, dosis y tiempo y
Cuntas comidas de consistencia espesa recibi el da de ayer?___________________________
RECOMENDACIONES:
cualquier recomendacin adicional
necesaria)
Comi alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
________________________________________________________________________
Consumi ayer productos lcteos?_________________________________________________________
________________________________________________________________________
Comi legumbres o semillas ayer?__________________________________________________________
Comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer?
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
Agrego una pequea cantidad de aceite a la comida
del nio ayer?___________________________
Quin le dio la comida ayer al nio?_________________________________________________________
________________________________________________________________________
El nio come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?______________________________
________________________________________________________________________
El
nio
recibe
alguna
suplementacin
de
vitaminas
y
minerales?
_________________________________
________________________________________________________________________
SI ESTA ENFERMO: Qu ha comido durante la enfermedad?_____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
SI ES OBESO: Son los padres o hermanos obesos?___________________________________________
________________________________________________________________________
El nio hace ejercicio?_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Est asistiendo a un programa nutricional?__________________________________________________
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1. Signos de alarma:

________________________________________________________________________

_________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Cundo volver a consulta de

________________________________________________________________________
NOMBRE Y CDIGO

Control: _____________________________
_____________________________________
Dnde: _____________________________
3. Cundo volver a consulta de nio
Sano o crecimiento y desarrollo:
_____________________________________
_____________________________________
4. Referido a consulta de:
_____________________________________
_____________________________________
5. Recomendaciones para el desarrollo:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
6. Recomendaciones de buen trato:
______________________________________
______________________________________
__________________________________ ____
7. Recibi Vitamina A en los ltimos 6 m.:
Si___ No___ Prxima dosis: ______________
8. Recibi Albendazol en los ltimos 6 m.:
Si____ No____ Prxima dosis: ____________
9. Recibi Hierro en los ltimos 6 meses:
Si___ No ___ Cundo___________________
Debe volver a recibir en: ______________
10. Requiere recibir Zinc: Si____ No ____
Por cunto tiempo?_________________
Inicia: ________________________________