RESUMEN

Se define la importancia del pronstico y su lugar como parte imprescindible del trabajo mdico,
destacndose sus componentes, los factores que influyen en l y las bases en que nos apoyamos
para establecerlo. Se hacen las consideraciones finales, enfatizando que el Mdico de Familia, por
su experiencia y el conocimiento de sus pacientes, tiene las condiciones necesarias para realizar los
pronsticos ms exactos.
Palabras clave: Pronstico.
Corresponde a Hipcrates el mrito de haber sido el primer mdico que trat de una forma detallada
y profunda el pronstico de los enfermos que atenda. Una de las partes ms importantes de
la ColeccinHipocrtica habla extensamente sobre este tema,1 concedindole gran importancia al
pronstico, del que deca: "Me parece que lo mejor que puede hacer el mdico es preocuparse de la
capacidad de prever", aadiendo que: "El mdico puede predecir la evolucin de una enfermedad
mediante la observacin de un nmero suficiente de casos".
La opiniones de Hipcrates expresaban los puntos de vista de la Escuela de Cos, que le daba una
mayor importancia al pronstico, al contrario de sus vecinos de la Escuela de Cnido, que concedan
ms relevancia al diagnstico. Con el desarrollo de la medicina, la sistematizacin y clasificacin de
las enfermedades en grupos y tipos adquiri gran importancia, y la preocupacin por el diagnstico
super a la concedida al pronstico, con el argumento de que al realizarse el diagnstico ya el
pronstico se haca automticamente, pues quedaba incluido en aquel. Sin embargo, el pronstico es
lo que ms interesa a los pacientes y sus allegados. 2,3
En tiempos no muy lejanos el xito del mdico se valoraba, en gran parte, por el acierto conseguido
en el pronstico;4 si acertaba en sus previsiones sobre el curso ulterior de una enfermedad, o dentro
de lmites razonables, en el tiempo de vida que le quedaba a una persona, su fama corra de boca en
boca. La sabidura popular valora mucho el pronstico porque conoce sus dificultades y
limitaciones. La clsica aseveracin de "ms vale sentencia de mdico que de juez", es producto de
muchos fracasos en la actividad pronstica.4
El pronstico
El pronstico es la previsin del surgimiento, el carcter del desarrollo y el trmino de la
enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patolgicos.
El pronstico se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que
ocurran. Es una preocupacin inherente a la clnica. En la prctica mdica es constante el ejercicio
de la prediccin del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta
previsin puede ser importante para la decisin de tratar a un paciente y cmo tratarlo, reducir su
ansiedad, as como promover determinadas conductas en las personas que atendemos. 5,6
Adems de ser el pronstico algo indispensable para un tratamiento exitoso, si es correcto, aumenta
la autoridad del mdico y la confianza del enfermo en este. Lo primero que interesa al mdico y al
paciente es si es o no mortal la enfermedad, y si es mortal, cunto tiempo va a vivir el enfermo. Lo
segundo es, si se curar o no por completo, si la afeccin va a dejar secuelas o incapacidades, qu
tiempo va a durar, cmo va a transcurrir la enfermedad al principio y en lo posterior, si hay
recidivas o remisiones; y si es una enfermedad crnica, qu limitaciones va a producir en la vida del
paciente, cules son las complicaciones de la enfermedad, y cules son los efectos de los
tratamientos existentes en el curso de ella.
Todos estos aspectos deben ser de dominio del mdico para optimizar el tratamiento y su relacin
con el paciente y la familia.
Factores que influyen en el pronstico

En primer lugar, el pronstico de una enfermedad depende de su diagnstico exacto y completo, y

de los xitos del tratamiento de esa dolencia en la etapa actual. 2 Hay enfermedades que se curan sin
mucha intervencin del mdico, y otras son fatales o dejan secuelas a pesar de los modernos
adelantos de la teraputica. La evolucin de la medicina ha permitido que, por ejemplo,
enfermedades como la neumona neumoccica y la anemia perniciosa, para solo citar 2 ejemplos,
hayan cambiado radicalmente su pronstico con la introduccin de los antibiticos y la vitamina B
12 en nuestro arsenal teraputico. Siempre est latente la posibilidad de que lo que puede ser mortal
hoy, maana se puede curar si se descubre un tratamiento efectivo.
Muchos factores dependientes de la enfermedad como su gravedad y extensin, el
comprometimiento de rganos vitalmente importantes, el grado de trastorno en las funciones
orgnicas y la posibilidad de reversibilidad de los cambios funcionales y morfolgicos del
organismo, la frecuencia y gravedad de sus complicaciones y la duracin de la enfermedad, influyen
grandemente en el pronstico, y deben ser conocidos y evaluados.
Otros factores dependientes del paciente como la edad, el sexo, el estado de salud previo, las
enfermedades que padece, la herencia, el nivel cultural, la disposicin y posibilidades de cooperar
con el tratamiento, y el estado fsico y psquico tambin son muy importantes en el pronstico. Hay
que tener en cuenta la multimorbilidad previa, si los pacientes son muy ancianos, los debilitados, los
que no cooperan con el tratamiento, los que tienen una enfermedad crnica previa y se les agrega
una enfermedad aguda. Por ejemplo, un diabtico con una infeccin aguda, tienen un pronstico
peor.
La valoracin de cada sntoma tiene importancia para la previsin. Si bien el diagnstico principal
de la enfermedad, su etiologa y la esencia del proceso patolgico permiten orientarse en el
pronstico general de curacin o de enfermedad incurable y en su duracin media, los signos de la
enfermedad dan una nocin ms concreta sobre su gravedad y el grado de amenaza para la vida,
permitiendo prever el transcurso ms cercano de la afeccin en un paciente, y permiten establecer el
pronstico individual.2
El estado general del paciente, su mirada, el timbre de su voz, su fuerza al movilizarse, el estado de
los signos vitales, y su respuesta a la enfermedad, son recursos de orientacin; como por ejemplo, la
fiebre como manifestacin de defensa ante una infeccin, comparado con su ausencia ante la misma
infeccin en casos de individuos debilitados, nos puede orientar en el pronstico. Determinados
signos, como el ritmo de galope, testimonian un debilitamiento grave en la funcin de un rgano.
Cada signo aislado solo puede obtener valor pronstico cuando permite juzgar sobre las
particularidades funcionales del rgano y el estado funcional del organismo. Cada enfermedad tiene
factores especficos que influyen en su pronstico.
En los pacientes que se encuentran deprimidos, o que han sufrido la prdida de un ser querido, hay
un aumento en la predisposicin a sufrir enfermedades o agravarse las que ya padecan. 7
En las personas sanas el poseer determinados factores de riesgo permite prever la aparicin ulterior
de una enfermedad, aunque los factores de riesgo se diferencian de los factores pronsticos de una
enfermedad, como podemos ver en el siguiente ejemplo: 8
Los factores de riesgo para sufrir un infarto del miocardio son la edad avanzada, el sexo masculino,
el hbito de fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial, el sedentarismo, etc; y los
factores pronsticos (de mal pronstico) para los individuos que han sufrido un infarto agudo del
miocardio son la edad avanzada, el sexo femenino, el hbito de fumar, la diabetes, la hipotensin, el
infarto anterior, la insuficiencia cardiaca congestiva y la arritmia ventricular.

Es mucho ms difcil prever el resultado y el curso de una enfermedad crnica, que el de una aguda.
Adems, el tratamiento condiciona casi por completo el pronstico de algunas enfermedades
incurables al compensar sus manifestaciones patolgicas, por ejemplo, la hipertensin arterial y la
diabetes mellitus.2
El temperamento y el carcter del enfermo son tambin esenciales para el pronstico del curso de la
enfermedad y la capacidad laboral despus de la convalecencia. 2 Unos enfermos se convierten en
invlidos a causa de insignificantes trastornos, y otros luchan valientemente contra su mal y tienen
un estilo de vida activo.
Otro factor muy importante en el pronstico es la precocidad de diagnstico y el tratamiento. No es
lo mismo el pronstico de una meningitis bacteriana o una apendicitis aguda diagnosticadas y
tratadas precoz y adecuadamente, que diagnosticadas y tratadas tardamente. El grado en que la
enfermedad ha afectado el estado previo del paciente, la evolucin del enfermo hacia la mejora o el
empeoramiento que nos permite juzgar la duracin del proceso patolgico, son tambin factores a
tener en cuenta a la hora de establecer un pronstico individual.
Cmo establecer el pronstico?
Las preguntas de nuestros pacientes o sus familiares sobre el curso futuro de la enfermedad son muy
frecuentes: cuntos das va a estar enfermo mi hijo con esa hepatitis viral que adquiri?, cul es la
probabilidad de recurrencia de la convulsin que sufri mi hija?, cunto tiempo va a vivir mi ta
que fue operada de un cncer de mama?, dejar secuelas el accidente cerebrovascular que tuvo mi
padre?, cul es la probabilidad que tengo de sufrir otro edema agudo del pulmn?, podr trabajar
despus de haber tenido un infarto del miocardio?, morir mi amigo de la leptospirosis que le
diagnosticaron?, cules son las complicaciones y el riesgo de sufrirlas?, o nos pregunta un
diabtico preocupado por su enfermedad recin diagnosticada.
Estas y otras interrogantes surgen a menudo en nuestros pacientes y sus familiares, por lo que los
mdicos deben estar preparados para contestarlas, apoyados en un profundo conocimiento de las
enfermedades, su curso, evolucin y los factores que influyen en el pronstico de cada una.
Los estudios de cohortes prospectivos-con captacin precoz del paciente, seguimiento de la gran
mayora de los casos iniciales (de preferencia ms del 80 %) durante el tiempo suficiente para
desarrollar el evento que se pesquisa, tomando una muestra representativa, que el evento final sea
claramente expuesto antes del inicio del estudio, y que los pacientes sean analizados sin que el
investigador conozca si eran o no portadores del o los factores pronsticos pesquisados-son las
investigaciones que proporcionan las evidencias ms slidas para orientarnos en el establecimiento
del pronstico de nuestros pacientes.5,6
Preguntas en relacin con la sobrevida en un nmero especfico de aos, letalidad de una
enfermedad, remisiones o recurrencias de una afeccin, respuesta al tratamiento y otros aspectos
inherentes al pronstico, pueden ser contestadas por estas investigaciones. 8-15 En los estudios de
cohortes se aslan las variables de posibles valor pronstico, y por anlisis estadsticos se
determinan las de mayor peso o el grupo de variables que caracterizan grupos pronsticos
completos; pero debemos sealar que todas estas tcnicas son probabilsticas, o sea, no ofrecen una
seguridad absoluta. Para el pronstico de un caso aislado o especfico su valor es solo aproximado,
porque es difcil aplicar los resultados obtenidos en grandes grupos a un solo paciente, que puede
diferir de aquellos que fueron investigados.
Una de las bases para la determinacin del pronstico es la experiencia mdica, el recuerdo de un
nmero considerable de enfermos atendidos con el mismo diagnstico que el caso que ahora nos
ocupa. El arte clnico derivado de una prolongada experiencia, que en ocasiones, nos permitir

sobre todo establecer el pronstico individual, y descubrir matices de importancia que hayan podido
escapar a los anlisis matemticos ms complejos. 4
La observacin duradera de los enfermos, desde el inicio hasta el final de la enfermedad, es valiosa
para adquirir la experiencia en la previsin del transcurso del proceso. Por eso, los Mdicos de
Familia dan con frecuencia pronsticos ms exactos que los especialistas consultantes; 2 adems, el
mdico, al conocer las particularidades individuales del enfermo, puede prever con ms facilidad el
carcter de su reaccin a uno u otro proceso morboso.
Cmo decirle el pronstico al paciente?
Cuando el pronstico es favorable, no hay ningn problema, se debe decir sin esperar la pregunta de
los pacientes. El problema surge cuando es una enfermedad incurable, que va a dejar secuelas, o
sobre todo, si es fatal o se acompaa de sufrimientos prolongados. Tradicionalmente el pronstico
desfavorable no se comunicaba al paciente y solo se haca a los familiares o amigos ms
preparados. Hoy da esta conducta est cambiando, 16 y se ha sealado que se debe informar a los
pacientes, pero respondiendo a sus necesidades y teniendo en cuenta elementos tales como una
buena calidad de la relacin mdico-paciente, las caractersticas de la personalidad del enfermo, la
existencia o no de apoyo familiar y social, entre otros factores. 17,18
El doctor Jorge Grau Abalo en un artculo escrito en 1998 sobre comunicacin en salud, con motivo
de un taller celebrado en La Habana en agosto de ese ao, profundiza sobre este aspecto,
particularmente en pacientes con cncer, realizando consideraciones importantes y apoyado en una
amplia bibliografa.
CONSIDERACIONES FINALES
Establecer el pronstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la
prctica mdica, y el que ms interesa a nuestros pacientes y familiares. El mdico para establecer
el pronstico debe tener un profundo conocimiento del problema de salud del paciente, as como los
factores que pueden influir en la evolucin del caso.
Los estudios prospectivos de cohorte proporcionan evidencias valiosas para determinar el
pronstico de nuestros pacientes. Estas evidencias deben ser combinadas con las experiencias del
mdico actuante, y con un profundo conocimiento del paciente, para obtener un grado mayor de
exactitud en la previsin que vamos a realizar.
El Mdico de Familia est en una posicin privilegiada para realizar un pronstico ms exacto en
sus pacientes, por el profundo conocimiento que tiene de estos y por la experiencia ganada con su
prctica atendiendo casos similares.